Фармакологические аспекты дезогестрела.клинические особенности применения препаратов новинет и регулон компании «гедеон рихтер» а.о. Лекарственный справочник гэотар

Арзамасцев А.П., Садчикова Н.П.
Кафедра фармацевтической химии
ММА им. И.М. Сеченова

В последние годы меняется отношение населения Российской Федерации к применению средств контрацепции, в особенности к оральным гормональным контрацептивам, внедрение которых в медицинскую практику произошло 40 лет тому назад. Впечатляющие успехи в синтезе новых женских половых стероидных гормонов, а также всесторонние клинические и доклинические исследовании их контрацептивной надежности и безопасности позволили создать низкодозированные препараты, обеспечивающие наиболее удобный метод контрацепции для большинства женщин. По подсчетам специалистов, в мире противозачаточные таблетки принимают около 20% всех женщин детородного возраста, при этом если полностью отказаться от оральных контрацептивов и пользоваться только презервативами, то возникнет 690 000 незапланированных беременностей.

Полагают, что примерно 50% всех беременностей сопровождается или абортами, или нежелательными родами. Самое главное преимущество контрацепции – это улучшение здоровья женщин. Вместе с тем контрацепция помогает решать и важнейшую социальную проблему, связанную с рождением нежеланных детей.

Создание новых более безопасных контрацептивных средств и обеспечение ими населения привело к снижению за последнее десятилетие числа абортов в России c 3 млн 596 тыс. в 1991 г. до 961 тыс. - в 2000 г. Кроме того, применение гормональных контрацептивов сопровождается рядом положительных неконтрацептивных эффектов, выражающихся в снижении риска развития рака яичников и эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез, воспалительных заболеваний тазовых органов, возникновения внематочной беременности, железодефицитных анемий, дуоденальных язв и ревматоидного артрита, а также вероятности развития предменструальных симптомов, дисменореи, эндометриоза и др.

При выборе методов контрацепции учитывают их эффективность, переносимость, безопасность и стоимость. Поэтому важно иметь достоверную и научно доказанную информацию о каждом методе контрацепции. Все контрацептивные средства можно разделить на следующие группы.

1. Комбинированные оральные контрацептивы.
2. Контрацептивы, содержащие только гестаген.
3. Спермицидные контрацептивы.
4. Контрацептивные спирали.
5. Барьерные средства контрацепции.

Гормональная контрацепция – это наиболее эффективный метод осуществления контроля фертильности (табл. 1).

Таблица 1. Надежность основных методов контрацепции
Надежность	Метод	Индекс Перла
Очень высокая		0,031,0 *
	Инъекционные гормоны	0,030,9
	Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система	0,1
	Стерилизация	0,1
Высокая	Минипили	0,44,3
	Внутриматочные спирали	0,35,0
Средняя	Мужской презерватив	714
	Диафрагма	629
	Диафрагма + спермициды	225
	Температурный метод	3
	Спермициды	512
Низкая	Прерванный половой акт	18
	Метод Кнауса-Огино	1440
Отсутствие	Нет контрацепции	>80
* Количество беременностей у 100 женщин/лет, применяющих определенный метод контрацепции. Индекс Перла, равный 0,2, означает, что за год у 1000 женщин возникнут 2 беременности или у 500 женщин за 10 лет - 10 беременностей.

Комбинированные оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген (син. прогестаген, прогестин), представляют собой наиболее эффективные препараты для общего использования. К числу их основных преимуществ относятся:

• надежность;
• защита от абортов;
• защита от внематочной беременности;
• уменьшение смертности, связанной с беременностью.

К дополнительным преимуществам оральной контрацепции относятся:

• уменьшение интенсивности предменструального синдрома - 25%;
• уменьшение воспалительных заболеваний органов малого таза - 50%;
• уменьшение анемии, вызванной недостатком железа, - 25%;
• снижение частоты возникновения доброкачественных опухолей молочной железы - 50%;
• снижение частоты возникновения доброкачественных опухолей яичника - 80%;
• снижение частоты возникновения рака эндометрия и яичников - 50%;
• улучшение состояния кожи (в частности, при андрогенизации);
• уменьшение потери костной массы с возрастом (профилактика остеопороза) и частоты переломов бедра (25%).

Несмотря на то, что история клинического применения оральных контрацептивов насчитывает всего 40 лет, в этой группе препаратов как ни в какой другой наблюдается значительный прогресс, что требует постоянного внимания к новым разработкам. За этот период содержание гормональных веществ в оральных контрацептивах удалось снизить более чем в 10 раз, не уменьшая при этом их контрацептивную надежность. Если практически все комбинированные оральные контрацептивы в составе эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол (в редких случаях его предшественник местранол) и отличаются только по его дозе, то их гестагенный компонент по своей структуре различен. При классификации этих препаратов, исходя из структуры гестагена, в 80х годах было предложено разделять комбинированные оральные контрацептивы на препараты 1-го (норэтинодрел, нортестостерон, этинодиол, линестренол), 2-го (левоноргестрел) и 3-го (дезогестрел, гестоден, норгестимат) поколения. Однако эта классификация не включает некоторые другие стероиды с гестагенной активностью, применяющиеся с контрацептивной целью. Более того, в последнее десятилетие появились новые оригинальные гестагены - диеногест, дроспиренон - с принципиально новыми свойствами.

Поэтому лучше всего разделять гестагены по химической структуре, которая определяет характер их фармакодинамики и фармакокинетики. Спектр фармакологической активности любого гестагена определяется не только величиной собственно гестагенного эффекта, но и дополнительными влияниями вследствие наличия или отсутствия частичной андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активности (табл. 2).

Таблица 2. Фармакологические свойства прогестерона и некоторых синтетических гестагенов
Гестаген (название препарата, его содержащего)	Гестагенная активность	Андрогенная активность	Антиандрогенная активность	Антиминералокортикоидная активность	Кортикоидная активность
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Дроспиренон (Ярина)	+	-	+	+	-
Ципротерона ацетат (Диане35)	+	-	+	-	(+)
Дезогестрел (Марвелон, Мерсилон)	+	(+)	-	-	-
Диеногест (Жанин)	+	-	+	-	-
Гестоден (Логест, Фемоден)	+	(+)	-	(+)	-
Левоноргестрел (Микрогинон, Минизистон, Триквилар, Тризистон, Микролют, Мирена)	+	(+)	-	-	-
Норгестимат (Силест)	+	(+)	-	-	-
+ - наличие эффекта; (+) - незначительный эффект в терапевтических дозах; - отсутствие эффекта.

О наличии или отсутствии перечисленных в табл. 2 дополнительных эффектов гестагенов в сравнении с прогестероном судят по их способности ингибировать или активировать внутриклеточные рецепторы андрогенов, глюкокортикоидов или минералокортикоидов. Из указанных эффектов наиболее важное практическое значение имеют антиандрогенный и антиминералокортикоидный. Первый из них весьма важен для женщин с андрогенизацией и одновременно нуждающихся в контрацепции.

В настоящее время в России разрешен к медицинскому применению только один гестаген с прямым антиандрогенным эффектом - ципротерона ацетат (этот гестаген по конкурентному механизму вытесняет андрогены из участков их связывания с внутриклеточными рецепторами, опосредующими развитие андрогенных эффектов), который в составе комбинированного контрацептивного средства Диане35 позволяет устранить или заметно уменьшить выраженность таких признаков гиперандрогении, как акне, себорея, алопеция и гирсутизм. Кроме того, Диане35 позволяет решать не только косметические проблемы, но и оказывает профилактическое и лечебное действие при синдроме поликистозных яичников, патогенез которого также связан с гиперандрогенемией.

Не менее важное физиологическое значение имеет антиминералокортикоидная активность у некоторых гестагенов (в этом отношении уникален новый гестаген дроспиренон), механизм которой состоит в блокировании связывания эндогенного стероидного гормона альдостерона с минералокортикоидными рецепторами. Эти рецепторы принимают участие в синтезе белков клеток почек, осуществляющих транспорт ионов натрия (следовательно и воды) из первичной мочи обратно в кровеносное русло. В результате нормализации функциональной активности этих рецепторов уменьшается задержка жидкости в организме, что очень важно при приеме комбинированных оральных контрацептивов, так как эстрогенный компонент, наоборот, способствует удержанию воды в организме.

Удачное сбалансированное действие этинилэстрадиола и дроспиренона в составе препарата Ярина на водный обмен способствует стабилизации массы тела или даже ее снижению, а также уменьшает частоту возникновения напряжения молочных желез, отеков и выраженность предменструального синдрома. Кроме того, антиминералокортикоидное действие дроспиренона проявляется дополнительно в ингибировании ренинангиотензиновой системы, что особенно благоприятно для женщин, склонных к гипертонии. Если учесть, что дроспиренону присуща также и определенная антиандрогенная активность, то следует считать, что Ярина в наибольшей степени соответствует физиологии женского организма и способствует сохранению отличного самочувствия и уверенности в себе.

Среди современных гестагенов, разрешенных к применению в России, наиболее сильным и избирательным по своему специфическому фармакологическому действию является гестоден; его создание позволило снизить дозу гестагенного компонента до самой низкой величины и разработать такие комбинированные оральные контрацептивы, как Логест и Фемоден.

Наличие у гестодена некоторого антиминералокортикоидного действия, повидимому, может объяснить меньшую частоту возникновения таких побочных эффектов, как напряжение молочных желез, головные боли, по сравнению с дезогестрелсодержащими контрацептивами.

Однако самое уникальное свойство гестодена заключается в его 100% биодоступности, так как в отличие от дезогестрела и норгестимата нет необходимости в его превращении в активные метаболиты. Благодаря этим особенностям фармакологических свойств гестодена обеспечивается более предсказуемая его концентрация в крови и, тем самым, снижается возможный риск передозировки или, наоборот, недостаточной дозировки препарата, особенно у женщин с низкой или высокой скоростью метаболизма. Высокая биодоступность гестодена очень важна также потому, что только стабильный уровень препарата в крови может обеспечить хороший контроль менструального цикла.

Проведенные клинические исследования действительно показали, что препараты, содержащие гестоден в сочетании с этинилэстрадиолом, по сравнению с дезогестрел и норгестиматсодержащими препаратами, лучше обеспечивают контроль менструального цикла и вызывают меньше побочных эффектов, таких как головная боль, меноррагия, тошнота, рвота, напряжение в молочных железах и др. Эти свойства гестоденсодержащих препаратов имеют важное клиническое значение, так как прекращение приема оральных контрацептивов обычно происходит вследствие возникновения нерегулярных маточных кровотечений, повышения массы тела или мастодинии.

По содержанию эстрогенного компонента до начала 90-х годов было принято комбинированные оральные контрацептивы разделять на высокодозированные (доза этинилэстрадиола ≥ 50 мкг) и низкодозированные (≤ 35 мкг). Однако при снижении дозы этинилэстрадиола до 20 мкг комбинированные контрацептивные препараты с таким содержанием эстрогенного компонента стали называть сверхнизкодозированными или микродозированными.

Добавлeние в состав орального контрацептива эстрогенного компонента приводит к усилению контрацептивного эффекта вследствие усиления способности гестагенов ингибировать выработку гонадотропинов и к лучшему контролю цикла. В то же время эстрогены изменяют синтез белков свертывающей системы и влияют на водный баланс в организме, вызывая задержку жидкости. Поэтому стремление снизить дозу эстрогенного компонента в комбинированных контрацептивах обусловлено желанием создать наиболее безопасный и хорошо переносимый препарат, сохранив при этом его контрацептивную надежность.

Основной механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов заключается в ингибировании овуляции (в реализации этого действия эффекты эстрогенного и гестагенного компонента суммируются), что приводит к предотвращению созревания фолликула и подавлению положительной обратной связи между эстрогенами и секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате происходит ингибирование выработки передней долей гипофиза гонадотропных гормонов ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В нормальном менструальном цикле уровень ФСГ и ЛГ в период с 12-го по 14-й день быстро возрастает, приводя к овуляции. Гестагенный компонент контрацептивов, кроме того, обладает периферическими контрацептивными эффектами, выражающимися в увеличении вязкости цервикальной слизи, что затрудняет попадание сперматозоидов внутрь матки, и в уменьшении способности эндометрия к имплантации.

Следует отметить, что контрацептивный эффект может быть достигнут как эстрогенным, так и гестагенным компонентом в отдельности, но только в комбинации гестагена с эстрогеном удается добиться хорошего контроля менструального цикла. При этом гестаген предохраняет от избыточной пролиферации эндометрия, обусловленной эстрогенами.

Важно подчеркнуть, что снижение дозы этинилэстрадиола до 20 мкг в комбинации с гестоденом не уменьшает надежности контрацептивного эффекта комбинированного гормонального средства, но позволяет понизить риск развития эстрогензависимых побочных эффектов – отеков, изменений реологических свойств крови, напряжения молочных желез и др. Этот клинический факт, однако, нельзя переносить на оральные контрацептивы, содержащие другие гестагены.

Для соблюдения женщиной режима приема орального контрацептивного средства и снижения числа отказов от дальнейшего его использования очень важной является способность препарата обеспечить хороший контроль менструального цикла, в особенности низкую частоту межменструальных кровянистых выделений. Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали хороший контроль менструального цикла при назначении препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола в комбинации с 75 мкг гестодена.

На более высокую способность гестодена по сравнению с дезогестрелом обеспечивать контроль цикла указывают данные о статистически достоверном низком уровне прогестерона и эстрадиола в крови женщин, принимавших отмеченные препараты с указанными гестагенами.

Безопасность и высокая эффективность гестоденсодержащих препаратов были доказаны в многочисленных доклинических и клинических испытаниях. Ежедневная пероральная доза гестодена, необходимая для подавления овуляции (основного механизма, обусловливающего контрацептивный эффект), является наименьшей - 0,03 мг/день, по сравнению с другими производными 19-нортестостерoна, используемыми в современных гормональных контрацептивах: дезогестрелом (0,06 мг/день), норгестиматом (0,2 мг/день), левоноргестрелом (0,05 мг/день) и норэтистерона ацетатом (0,5 мг/день). При этом следует подчеркнуть, что именно эти данные, полученные в целом организме, а не в экспериментах in vitro, отражают истинную активность перечисленных гестагенов.

Результаты экспериментов, проводимых in vitro, причем на тканях экспериментальных животных, а не человека, имеют определенное значение лишь для понимания отдельных аспектов механизма действия гестагенов, но их нельзя использовать как обоснование преимущественного выбора того или иного контрацептивного средства, и не только с точки зрения контрацептивной эффективности и их переносимости, но и наличия у них дополнительных лечебных эффектов (терапия андрогензависимых заболеваний, предохранение от злокачественных и воспалительных заболеваний эндометрия и др.).

Последние исследования механизмов противоопухолевого действия гормональных контрацептивов показали, что в его основе лежит способность гестагенного компонента (в частности, левоноргестрела) вызывать апоптоз в эптелиальных клетках яичников, и чем выше гестагенная активность препарата и доза гестагена, тем выше его способность предохранять от развития рака яичников (Habeck M., 2001). Cледовательно, открываются новые возможности в научно обоснованном применении гормональных контрацептивов для борьбы с одним из самых опасных заболеваний у женщин (ежегодно в мире от рака яичников погибает около 100 000 женщин).

В 1995 году в клиническую практику была внедрена новая эстроген/гестагенная комбинация, содержащая в качестве гестагенного компонента диеногест, относящийся к группе эстранов (13-метил-гонанов). Особым преимуществом этого гестагена является его антиандрогенная активность, поскольку другим гонанам присуща противоположная андрогенная активность. В отличие от них, диеногест не ингибирует активность цитохрома Р450 в микросомах печени крыс и не связывается со специфическими транспортными белками крови - глобулинами, переносящими половые стероиды и глюкокортикоиды. Следовательно, диеногест, объединяя в себе наиболее благоприятные свойства прегнанов (наличие антиандрогенной активности) и 19-норстероидов (высокая гестагенная активность), отличается оптимальными фармакокинетическими параметрами (время полувыведения - 9 час) и отличной переносимостью.

В настоящее время в России разрешены для медицинского применения два гормональных препарата, содержащих диеногест, - комбинированный контрацептив Жанин и средство для гормонозаместительной терапии Климодиен.

Жанин - это современный низкодозированный пероральный контрацептив со взаимно уравновешенным соотношением эстрогена и гестагена. Доза 30 мкг этинилэстрадиола гарантирует очень хорошую стабильность цикла. Жанин отличается высокой контрацептивной надежностью и переносимостью благодаря метаболической нейтральности диеногеста. Применение Жанина не приводит к статистически значимым изменениям массы тела. Отсутствие андрогенных эффектов в сочетании с антиандрогенными свойствами диеногеста оказывает влияние на кожу и волосы.

Производные прегнана (прогестерона) обладают гестагенным действием и, как правило, не оказывают ни значимого эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Однако некоторые другие свойства этой группы гестагенов оказались очень важными для их клинического использования. В частности наличие у ципротерона ацетата выраженной антиандрогенной активности, обусловленной прямой блокадой андрогенных рецепторов и ингибированием превращения тестостерона в более активный андроген 5-бета-дигидротестостерон, в дополнение к другим механизмам, свойственным и другим комбинированным контрацептивам (повышение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, ингибирование синтеза андрогенов в яичниках вследствие угнетения секреции гонадотропинов гипофизом), позволило создать комбинированный контрацептивный препарат Диане35, который показан также и для лечения андрогензависимых заболеваний - акне, себореи, алопеции и гирсутизма. У нас в стране, как и во многих странах мира, этот препарат завоевал большую популярность и его применение растет с каждым годом.

Поиск ученых в области новых гестагенов привел к созданию еще одного уникального соединения, названного дроспиреноном, который является аналогом антагониста альдостерона спиронолактона и обладает, также как и прогестерон, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Благодаря этому дроспиренон снижает способность эстрогенов стимулировать действие альдостерона, который вызывает задержку натрия и воды в организме, повышая массу тела. Кроме того, наличие у дроспиренона антиандрогенной активности приводит к снижению проявлений акне, себореи и улучшению состояния кожи.

Поскольку в ходе менструального цикла происходят колебания содержания эстрадиола и прогестерона в крови, ученые попытались разработать такие режимы приема оральных контрацептивов, которые бы в наибольшей степени приближались к физиологическим изменениям гормонального фона. В результате появились двухфазные и трехфазные препараты, из которых достаточно широко распространены лишь трехфазные контрацептивы - Триквилар (синоним ТриРегол), Тризистон, ТриМерси. Однако отсутствие сравнительных рандомизированных клинических исследований этих препаратов не дает оснований утверждать о преимущественном выборе какого-либо из них. Тем не менее следует отметить, что суммарная цикловая доза гормонов у Триквилара (ТриРегола) или Тризистона ниже, чем у ТриМерси. Существующие данные о фармакологических свойствах этих трехфазных препаратов не позволяют говорить о возможности каких-либо преимуществ последнего.

Наиболее распространенные комбинированные контрацептивные гормональные препараты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Монофазные комбинированные гормональные контрацептивы
Торговое название (синоним)	Производитель	Название гормонов и их доза	Комментарии
Логест	Sсhering AG	Гестодена 75 мкг и этинилэстрадиола 20 мкг
Мерсилон (Новинет)*	Organon (Gedeon Richter)	Дезогестрела 150 мкг и этинилэстрадиола 20 мкг	1 таблетка ежедневно в течение 21 дня с последующим 7 дневным перерывом
Фемоден	Sсhering AG	Гестодена 75 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг	1 таблетка ежедневно в течение 21 дня; последующие курсы приема препарата повторяются
Марвелон (Регулон)	Organon (Gedeon Richter)	Дезогестрела 150 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг	1 таблетка ежедневно в течение 21 дня; последующие курсы приема препарата повторяются после 7 дневного перерыва, в течение которого таблетки не принимаются
Минизистон		Левоноргестрела 125 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг	По 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем 7 дневный перерыв
Микрогинон (Ригевидон)	Schering AG (Gedeon Richter)	Левоноргестрела 150 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг	1 драже ежедневно в течение 21 дня; последующие курсы приема препарата повторяются после 7 дневного перерыва
Диане 35	Schering AG	Ципротерона ацетата 2 мг и этинилэстрадиола 35 мкг	Показан женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также страдающим андрогензависимыми заболеваниями: акне, гирсутизмом, себореей, андрогенетической алопецией, синдромом поликистозных яичников. Внутрь по 1 драже в течение 21 дня; затем перерыв на 7 дней
Жанин	Jenapharm компания группы Schering AG	Диеногеста 2 мг и этинилэстрадиола 30 мкг	Особенно полезен женщинам с угревой сыпью (акне), себореей, гирсутизмом и андрогенетической алопецией. Внутрь по 1 драже в течение 21 дня; затем перерыв на 7 дней
Демулен	Searle Pharma	Этининодиола диацетата 1 мг и этинилэстрадиола 35 мкг	1 таблетка в сутки в течение 21 дня; затем перерыв на 7 дней
Силест	Janssen Cilag	Норгестимата 250 мкг и и этинилэстрадиола 35 мкг	1 таблетка ежедневно в течение 21 дня; последующие курсы приема препарата повторяются после 7 дневного перерыва
Нон-Овлон	Jenapharm компания группы Schering AG	Норэтистерона ацетата 1 мг и этинилэстрадиола 50 мкг	Для контрацепции по 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем 7 дневный перерыв и новый цикл. При функциональных расстройствах доза подбирается врачом
Овидон	Gedeon Richter	Левоноргестрела 250 мкг и этинилэстрадиола 50 мкг	Внутрь с целью контрацепции по 1 таб. в течение 21 дня. В лечебных целях дозу и схему лечения подбирают индивидуально
Трехфазные комбинированные контрацептивы
Триквилар (Три Регол)	Schering AG (Gedeon Richter)	6 драже содержат левоноргестрела 50 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг; 5 драже - 75 мкг и 40 мкг; 10 драже - 125 мкг и 30 мкг каждое	Внутрь по 1 драже ежедневно в течение 21 дня (вначале светло коричневые, далее белые, потом драже цвета охры), затем 7 дневный перерыв
Тризистон	Jenapharm компания группы Schering AG	6 драже содержат этинилэстрадиола 30 мкг и левоноргестрела 50 мкг; 6 драже -этинилэстрадиола 40 мкг и левоноргестрела 75 мкг; 9 драже - этинилэстрадиола 30 мкг и левоноргестрела 125 мкг	По 1 драже в сутки в течение 21 дня: первые 6 дней (начиная с первого дня цикла) принимают красно коричневые драже, с 7 по 12 день - белые, с 13 дня - бежевые, затем делают 7 дневный перерыв
Три Мерси	Organon (Gedeon Richter)	7 таблеток содержат 35 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг дезогестрела; 7 таблеток - 30 мкг этинилэстрадиола и 100 мкг дезогестрела; 7 таблеток - 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела	По 1 таблетке в сутки в течение 21 дня, затем делают 7 дневный перерыв

Выбрать тот или иной препарат в каждом случае должен только врач в соответствии с состоянием здоровья женщины, учитывая ее гормональный профиль. Каждой женщине следует выбрать препарат с такими минимальными дозами эстрогена и гестагена, которые обеспечат хороший контроль цикла и будут вызывать минимальные побочные эффекты. В настоящее время самым низкодозированным комбинированным гормональным средством является Логест (20 мкг этинилэстрадиола, 75 мкг гестодена), который наряду с надежным контрацептивным действием отлично контролирует цикл и обладает наименьшим влиянием на обмен липидов и углеводов, а также массу тела. Такие свойства Логеста позволяют рекомендовать его как препарат выбора для подростков и юных женщин для контрацепции после аборта и для женщин позднего репродуктивного возраста, а также при курении и наличии сахарного диабета.

• Препараты, содержащие 20 микрограмм этинилэстрадиола (Логест, Мерсилон), в особенности подходят тучным или немолодым женщинам. Рекомендуется, однако, чтобы комбинированные оральные контрацептивы не применялись женщинами старше 50 лет; им следует использовать альтернативные способы контрацепции.
• Препараты, содержащие 30 или 35 мкг этинилэстрадиола (Жанин, Фемоден, Марвелон, Микрогинон, Минизистон, Диане35, Силест) в монофазных или 30/40 мкг (Триквилар, Тризистон, ТриМерси) - в трехфазных препаратах, подходят для широкого применения, однако порядок приема трехфазных препаратов несколько более сложный посравнению с эквивалентными монофазными средствами, они слабее ингибируют выработку гонадотропинов и их прием может приводить к развитию кист яичников при недостаточности эндогенных женских половых гормонов.
• Монофазные препараты лучше назначать женщинам, имеющим более высокий уровень эндогенных эстрогенов по отношению к прогестерону, а трехфазные средства - женщинам с относительным дефицитом эндогенных эстрогенов.
• Препараты с высоким содержанием активного вещества (50 микрограмм этинилэстрадиола либо 50 микрограмм местранола) обеспечивают высокую контрацептивную надежность (Нон-Овлон, Овидон), но увеличивают возможность появления побочных эффектов. Они используются, главным образом, в случае уменьшенной биодоступности (например, в случае использования в течение длительного периода времени противоэпилептических средств, индуцирующих активность ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества).

Имеются сведения о том, что такие гестагены, как гестоден, дезогестрел и норгестимат, в комбинации с этинилэстрадиолом в меньшей степени влияют на обмен липидов, чем этинодиол, левоноргестрел и норэтистерон в комбинации с этинилэстрадиолом. Гестоден и дезогестрел могут применяться женщинами, у которых наблюдаются побочные эффекты (такие как появление акнеподобных высыпаний, головная боль, депрессивные состояния, увеличение массы тела, мастодиния и нерегулярные маточные кровотечения) гестагенов с выраженной андрогенной активностью. Однако женщинам, которые собираются использовать гормональные препараты, следует обязательно сообщать, что применение современных препаратов, содержащих дезогестрел и гестоден, не исключает риска, связанного с венозной тромбоэмболией при наличии врожденных нарушений в системе свертывания крови.

Среди женщин, использующих оральные контрацептивы, существует повышенный риск развития венозной тромбоэмболии, но степень этого риска значительно меньше, чем, например, степень риска развития венозной тромбоэмболии, вызванной беременностью (приблизительно 60 случаев развития венозной тромбоэмболии на 100 000 беременностей). Во всех случаях риск развития венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом и в присутствии других факторов риска (например, в случае ожирения).

Частота развития венозной тромбоэмболии среди здоровых небеременных женщин, которые не принимают оральные контрацептивы, приблизительно 5 случаев на 100 000 женщин в год. Для тех женщин, которые используют комбинированные оральные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, этот показатель составляет приблизительно 15 случаев на 100 000 женщин, применяющих препараты в течение года. Абсолютное значение степени риска развития венозной тромбоэмболии среди женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов и современные гестагены (гестоден или дезогестрел), очень мало и значительно ниже риска развития венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью. Тем не менее каждая женщина должна быть информирована о существовании относительного риска развития тромбоэмболий, и выбор контрацептивного препарата должен осуществляться врачом, с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.

Среди женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, существует небольшое увеличение степени риска заболеть раком молочной железы; этот относительный риск может быть полностью или частично связан с более ранним диагнозом. Наиболее значимым фактором риска оказывается возраст, в котором прекращается использование контрацептивов, по сравнению с продолжительностью применения; риск заболевания раком молочной железы постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема контрацептивных препаратов, а после 10 лет с момента прекращения приема контрацептивных препаратов никакого повышенного риска не наблюдается. Следует тщательно взвешивать возможность незначительного увеличения риска заболевания раком молочной железы и выгод, связанных с приемом гормональных контрацептивов, в том числе принимать во внимание их защитный эффект от развития раковых образований яичника и эндометрия при выборе терапии или лечения.

В специальной литературе можно найти больше информации о всех аспектах применения гормональных контрацептивов, в первую очередь их лечебном действии. В этой области продолжаются исследования, направленные на уточнение всех деталей их безопасности и положительных свойств для здоровья (защита от внематочной беременности, снижение риска рака яичников, матки, толстой кишки, кист яичников, андрогензависимых заболеваний кожи, воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных заболеваний молочной железы, переломов костей, ревматоидных заболеваний).

Экстренная контрацепция . Для проведения экстренной контрацепции применяют два гормональных метода, в которых применяется либо только левоноргестрел, либо комбинированный препарат, содержащий этинилэстрадиол с левоноргестрелом. Оба способа эффективны, если первая доза препарата принимается в течение 72 часов (3 дней) после полового акта, прошедшего без контрацепции; прием первой дозы необходимо проводить настолько быстро после полового акта, насколько это возможно - чем раньше применяется препарат, тем выше эффективность контрацепции.

Оба метода могут применяться и спустя более чем 72 часа после полового акта, прошедшего без контрацепции (неутвержденная схема использования), однако в этом случае гарантии эффективной контрацепции отсутствуют.

Левоноргестрел принимается по следующей схеме. После приема первой таблетки (750 мкг) через 12 часов принимается следующая таблетка. Экстренная контрацепция с использованием гормональных препаратов, содержащих только левоноргестрел, оказывает меньшее число побочных эффектов по сравнению с экстренной контрацепцией с использованием комбинированных препаратов.

При использовании комбинированного гормонального метода контрацепции (метод Юзпе) необходимо принять две таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела, после чего через 12 часов принять еще 2 таблетки.

Для целей экстренной контрацепции выпускается препарат Постинор (Gedeon Richter), каждая таблетка которого содержит левоноргестрела 750 мкг, в упаковке 4 таблетки.

Следует отметить, что в экстренных случаях использование внутриматочных спиралей является более эффективным средством контрацепции по сравнению с гормональной контрацепцией. Медная внутриматочная спираль может быть введена в матку в течение 120 час (5 дней) после незащищенного полового акта.

Контрацептивы, содержащие только гестаген . Эта группа препаратов в свою очередь состоит из 3 подгрупп.

1. Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген.
2. Парентеральные контрацептивы, содержащие только гестаген.
3. Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген.

Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген . Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, являются приемлемой альтернативой в тех случаях, когда применение эстрогенов противопоказано (в том числе для женщин с венозным тромбозом или предрасположенностью к венозному тромбозу). Однако оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, менее надежно предохраняют от беременности (табл. 1), чем комбинированные препараты.

Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, приемлемы для женщин старшего возраста, для много курящих женщин и для тех, которые страдают гипертензией, болезнями сердечных клапанов, сахарным диабетом и мигренью. В случае использования оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, более частым является появление нерегулярности менструальных кровотечений (олигоменорея, меноррагия), но при использовании препаратов в течение длительного времени эта нерегулярность постепенно исчезает.

Самым низкодозированным гестагенным препаратом является Микролют (Schering AG), каждое драже которого содержит 30 мкг левоноргестрела, в блистере с календарной шкалой 35 шт.

В России и некоторых других странах известен также более высокодозированный препарат Эксклютон (Organon), в состав которого входит линистренол (500 мкг).

Парентеральные контрацептивы, содержащие только гестаген . Инъекционная форма гестагена длительного действия медроксипрогестерона ацетата (Депо Провера, Pharmacia; суспензия для инъекции 150 мг/мл, флакон или шприц разовый, 1 мл, либо суспензия для инъекции 500 мг/3,3 мл, флакон 3,3 мл, либо суспензия для инъекций 1000 мг/6,7 мл, флакон 6,7 мл) вводится внутримышечно. Она настолько же эффективна, как и комбинированные оральные препараты, но из за ее пролонгированного действия эту форму контрацептивов никогда нельзя применять без детальной консультации, основанной на рекомендациях изготовителя.

Такая форма гормональной контрацепции может использоваться как для непродолжительной, так и для продолжительной контрацепции для женщин, которые согласны с тем, что после прекращения контрацепции будет высокая вероятность нарушения периодичности менструальных кровотечений и возвращение в фертильное состояние произойдет не сразу, а с возможной задержкой. Более длительное возвращение к фертильному состоянию и нарушения менструального цикла после окончания использования этого вида контрацепции возможны и вероятны, но свидетельств перманентной потери плодовитости нет.

Сообщалось о тяжелых кровотечениях у пациенток, которые использовали медроксипрогестерона ацетат непосредственно в послеродовом периоде (лучше всего первую дозу вводить с задержкой в 5-6 недель после рождения ребенка). Если женщина не кормит грудью, первую инъекцию можно сделать в пределах 5 дней после родов (но она должна быть обязательно предупреждена, что в этом случае возможны сильные и длительные кровотечения).

Имеются сведения о снижении уровня минерализации костного скелета при использовании препарата, содержащего медроксипрогестерона ацетат.

Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген . В настоящее время разработана внутриматочная система (Мирена, Sсhering AG, представляет собой Т-образное пластиковое устройство с полидиметилсилоксановым резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел со скоростью 20 мкг/24 часа, эффективно действует в течение 5 лет), способная высвобождать гестаген левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект по большей части является локальным и включает предотвращение пролиферации клеток эндометрия, сгущение секрета шейки матки, затрудняющее выполнение функций сперматозоидов, а также подавление овуляции у некоторых женщин (в некоторых циклах).

Физическое присутствие системы в матке также оказывает небольшой дополнительный контрацептивный эффект. Фертильность полностью возвращается сразу же после удаления системы.

Система имеет преимущества по сравнению с медными внутриматочными контрацептивами, которые заключаются в отсутствии дисменореи и уменьшении объемов кровопотери, что способствует повышению уровня гемоглобина и запасов железа в организме. Существуют также доказательства того, что при использовании Мирены уменьшается частота воспалительных процессов малого таза (особенно среди самых молодых возрастных групп, у которых риск развития воспалительных заболеваний выше всего) и фиброидных образований.

Установлена высокая эффективность Мирены при лечении гиперплазии эндометрия. Кроме того, поскольку гестаген высвобождается в непосредственной близости от мишеней основного контрацептивного воздействия (цервикальная слизь и эндометрий), обычные побочные эффекты, связанные с применением гестагена, менее вероятны, в частности препараты, индуцирующие активность ферментов, вряд ли будут оказывать сильное влияния на эффект контрацепции. Такой способ контрацепции может быть выбран женщинами, у которых менструация носит очень тяжелый характер. Поскольку возможно образование функциональных кист яичника (обычно бессимптомных и чаще всего спонтанно проходящих), рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль за их возникновением.

Важно подчеркнуть, что стоимость препарата Мирена не выше современных оральных контрацептивов, если рассчитать их стоимость за 5 лет.

Внутриматочные спирали . Внутриматочные спирали подходят для женщин старшего возраста, которые уже рожали, и как метод контрацепции второй линии для молодых женщин, которые должны быть тщательно обследованы, потому что в этом случае имеется повышенный фоновый риск развития инфекционных заболеваний органов малого таза.

Для снижения побочных эффектов были созданы меньшие по размеру спирали. Спирали состоят из пластмассового носителя, прочно связанного с медной проволокой или оснащенного медными полосками; некоторые варианты имеют также центральный стержень, выполненный из серебра, чтобы предотвратить фрагментацию медных частей.

В Российской Федерации разрешены следующие внутриматочные контрацептивные спирали:

• Коппер-Т КУ-380-А (Schering AG, устройство Т-образной формы из гибкого полиэтилена с нанесенным слоем меди общей площадью 380 мм 2 ; размер спирали: вертикальный - 36 мм, горизонтальный - 32 мм; замена каждые 6 лет);
• Мультилоад КУ-375 (Organon, представляет собой внутриматочную спираль, поверхность которой размером 375 мм 2 покрыта медью, с вертикальным стержнем высотой приблизительно 3,5 см; замена каждые 5 лет);
• Нова-T КУ-200-АГ (Leiras, Финляндия, компания группы Sсhering AG, внутриматочная спираль, медная проволока с серебряным ядром, площадь по верхности приблизительно 200 мм 2 , намотана на вертикальный стержень Т-образной несущей конструкции, изготовленной из пластика, содержит сернокислый барий для рентгеноконтрастности; замена каждые 5 лет).

Спермицидные контрацептивы . Спермицидные контрацептивы являются полезным, дополнительным способом контрацепции, однако они не обеспечивают адекватного уровня защиты в случае, если используются самостоятельно (кроме тех случаев, в которых уровень фертильности уже значительно снижен). Они пригодны для использования совместно с барьерными методами. Спермицидные контрацептивы содержат два компонента: вещество, разрушающее сперматозоиды (спермицид), и носитель, который сам по себе также может обладать некоторым ингибирующим действием на активность сперматозоидов. Такие средства, как вазелин, детское масло и приготовленные на масляной основе влагалищные и ректальные препараты, вероятнее всего могут повредить презервативы и контрацептивные диафрагмы, сделанные из латекса каучука, и тем самым могут снизить их протективные свойства как в смысле барьерных методов контрацепции, так и как защитного средства от болезней, передающихся половым путем.

Заключение

Рассмотрев все основные современные методы контрацепции, можно видеть, что выбор их достаточно широк и в каждом случае можно сделать адекватный выбор. Наиболее надежными и удобными контрацептивными средствами в настоящее время остаются оральные гормональные средства. Все расширяющееся применение таких препаратов, несомненно, будет способствовать сохранению здоровья женщин и гармонизации семейных отношений.

Эндометриоз - генетически обусловленное, хроническое, дисгормональное, иммунозависимое заболевание, обусловленное доброкачественным разрастанием ткани, аналогичной по морфологическому строению и функции эндометрию, за пределами слизистой оболочки матки.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин репродуктивного возраста. Являясь одной из наиболее актуальных проблем гинекологии, эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни .
Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10-15% в общей популяции, 25-30% - у женщин с бесплодием и 80% - у больных с синдромом тазовых болей . Кроме того эндометриоз следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением, который формируется и развивается на фоне дисбаланса иммунных, молекулярно-генетических и гормональных механизмов в женском организме .
В последние годы проводится большое количество исследований, посвященных изучению участия факторов роста и цитокинов в развитии наружного генитального эндометриоза. Особая роль в патогенезе эндометриоза отводится таким факторам роста, как васкулоэндотелиальный (VEGF - vasсular endothelial growth factor) и трансформирующий (TGF- β - fibroblast growth factor) и др., которые обнаруживаются в эндометриоидных гетеротопиях, перитониальной жидкости, плазме крови и являются наиболее мощными ангиогенными факторами. При повышении VEGF и снижении TGF- β происходит усиление пролиферации в элементах эндометриоидных гетеротопий, разрастание соединительной ткани, усиление спаечного процесса, что приводит к дальнейшему распространению процесса .
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комплексной терапии, состоящей из 2 этапов: 1) хирургический; 2) медикаментозный.
Целью хирургического лечения является восстановление фертильности при нарушении репродуктивной функции, причиной которого является гетеротопическое разрастание эндометриоидной ткани на яичниках, брюшине, органах малого таза, крестцово-маточных связках. При помощи лапароскопического доступа с использованием разнообразных современных технологий (лазерных, электро- или ультразвуковых) производится полное иссечение всех очагов эндометриоза. Следующим этапом является медикаментозная терапия, направленная на угнетение активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий . С этой целью используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты, активные антиэстрогены либо аГнРГ. В связи с недостаточной удовлетворительной переносимостью у части молодых пациенток и выраженностью таких побочных эффектов, как климактерические симптомы, атрофический кольпит, «приливы» при применении аГнРГ, а также с возникновением риска развития остеопороза в последнее время все чаще используются комбинированные эстроген-гестагенные и прогестагенные препараты в течение 3-6 мес.
Для исследования нами был выбран препарат Чарозетта® («Органон»), который относится к классу чистопрогестагенных контрацептивов и содержит минимальную дозу прогестагена - дезогестрела 75 мкг. В отличие от других контрацептивов, содержащих только прогестагены, основным механизмом действия Чарозетты® является подавление овуляции в 99%. Препарат характеризуется меньшей степенью проявления эстрогензависимых симптомов, таких как головная боль, нагрубание молочных желез, тошнота, свойственных для эстрогенсодержащих препаратов, в большей степени свойственных КОК . Оральный дезогестрел 75 мкг с успехом применяется в составе комплексной терапии ПМС, воспалительных заболеваний органов малого таза, анемии, генитальном эндометриозе. При приеме дезогестрела 75 мкг нет резкого снижения уровня гормонов, и, как следствие, отсутствует кровотечение отмены. Во многих работах описывается положительный лечебный эффект дезогестрела как высокоселективного прогестагена при различных гинекологических заболеваниях: миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, дисменорея, предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия .
Цель исследования. Изучить динамику количественных параметров васкулоэндотелиальногo (VEGF - vasсular endothelial growth factor) и трансформирующего факторов роста (TGF- β - fibroblast growth factor) в плазме крови (как маркеров спаечного процесса), повышение уровней которых характерно для эндометриоза, до и после 6-месячного приема дезогестрела, входящего в состав Чарозетта®, а следовательно эффективности применения препарата Чарозетта® на втором этапе лечения больных эндометриозом. Сравнение данных параметров с параметрами группы контроля, как показателей эффективности терапии.
Материалы и методы
На базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова обследованы 30 пациенток репродуктивного возраста 18-45 лет (средний возраст составил 26,4±6,2), с наружным эндометриозом, преимущественно с наличием эндометриоидных кист одного или обоих яичников, эндометриоза тазовой брюшины, спаечного процесса малого таза. В группу контроля вошли 30 пациенток в возрасте 25-40 лет с наличием спаечного процесса в области малого таза воспалительного генеза, которым проводилась оперативная лапароскопия, хромосальпингоскопия по поводу бесплодия. В данной группе проводился забор перитонеальной жидкости во время проведения оперативной лапароскопии с последующим количественным определением и сравнением показателей факторов роста васкулоэндотелиальногo (VEGF - vasсular endothelial growth factor) и трансформирующего факторов роста (TGF- β - fibroblast growth factor), как маркеров спаечного процесса с показателями этих факторов у больных эндометриозом.
При поступлении у пациенток исследовался гормональный статус, показатели маркера СА-125. Иссле-до-ва-ние гормонов крови, маркера СА-125 проводилось на базе лаборатории OOО «Медсервис/Диагно-стика+» ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. лабораторией А.Н. Ми-халь-цов). До и после применения препарата Чарозетта определялись биохимические показатели крови, общие показатели крови и мочи, а также проводились дополнительные методы исследования - УЗИ органов малого таза на аппарате LOGIQ-3. Оперативное лечение проводилось на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, 18-го гинекологического отделения. Количественное определение в плазме крови факторов роста (VEGF, TGF-

Л.Д. Захурдаева, кафедра акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П.Л. Шупика

Сегодня в цивилизованных странах одним из самых популярных средств предохранения от беременности являются гормональные оральные контрацептивы. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Нидерландах – более 45% женщин данной возрастной группы, а во Франции и Бельгии этот показатель достигает 50% (Прилепская В.Н., 2009).

Боязнь набрать лишний вес – самый распространенный женский страх перед приемом гормональных контрацептивов (ГК). Этот страх необоснован. В подавляющем большинстве случаев (около 97%) увеличение веса объясняется неправильным режимом питания и недостаточной физической активностью, а не влиянием ГК. При корректном подборе современных препаратов, содержащих низкое количество синтетических гормонов, вероятность заметного увеличения массы тела значительно снижается. В 3% случаев возможна незначительная прибавка в весе, но она может быть легко скорректирова- на правильно подобранной диетой и занятиями фитнесом.

Контрацептивы последнего поколения содержат минимальное количество гормонов и безопасны для организма. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал отсутствие доказательств связи между увеличением массы тела и приемом ГК (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2006). Для анализа первоначально было найдено 570 РКИ, в которых сравнивали прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с плацебо или с каким-либо другим ГК. После исключения исследований, в которых наблюдение за пациентками не превышало трех циклов приема препаратов, а также тех, в которых имелось недостаточно данных об изменении веса, в окончательный анализ были включены 44 РКИ. КОК, оцененные в этих исследованиях, содержали 18 видов прогестинов и три вида эстрогенов. Объем выборки составлял от 20 до 5654 пациенток (срединное значение 143). Продолжительность исследований колебалась в пределах 6-12 циклов. Критерии включения в исследования были различными, одна- ко в большинстве случаев участниками их являлись здоровые женщины репродуктивного возраста без противопоказаний к применению оральных контрацептивов (ОК). В трех РКИ не обнаружили доказательств в пользу причинно-следственной связи между использованием КОК или комбинированных контрацептивов (кожных пластырей) и увеличением массы тела. В большинстве случаев при сравнении различных КОК не выявлено существенных изменений в прибавке веса. Несмотря на это, в исследовании, где сравнивали дроспиренон и дезогестрел, была отмечена значительная разница между двумя группами. Комментарий: эта разница вполне может объясняться способностью дроспиренона задерживать жидкость в тканях организма. Тем не менее у большинства женщин в обеих группах колебания веса были в пределах 2 кг от исходного. Частота прекращения приема КОК из-за увеличения веса не различалась при использовании различных контрацептивов. Многие исследователи не использовали строго установленные методики измерения массы тела. Варьирование в градуировке шкалы весов или разница в технике взвешивания могли повлиять на результаты. Аналогичным образом взвешивания в разное время суток, натощак или на сытый желудок, а также количество участников в исследовании могли послужить причиной некоторых различий (Международный центр медицины, основанной на доказательствах , 2008).

Причиной страха значительного увеличения веса является тот факт, что раньше на фоне приема КОК с высокой дозой эстрогенов (50 мкг) и прогестинов возникали такие побочные эффекты, как метаболические нарушения, избежать которых было практически невозможно (Samsioe G., 1990). В дальнейшем, с накоплением клинического опыта, было доказано, что синтетические эстрогены, в особенности этинилэстрадиол (ЭЭ), индуцируют некоторые метаболические изменения, которые являются дозозависимыми (Доброхотова Ю.Э., 2008). Для большинства прогестагенов 1-го и 2-го поколения характерна довольно высокая анаболическая активность (рис. 1). При этом появление гестагенов 3-го поколения (гестодена, дезогестрела), практически не обладающих указанным действием, во многом может определить снижение частоты этого побочного эффекта. Установлено, что при нарушении толерантности к углеводам и развитии гиперинсулинемии ускоряются процессы утилизации энергии в жировые депо и увеличивается накопление жира, преимущественно по абдоминальному типу. Проведенные исследования показали, что высокие дозы эстрогенов и

Рис. 1. Эволюция прогестинов

прогестагенов индуцируют снижение толерантности к глюкозе и повышают концентрацию инсулина в плазме (Rosenbaum H., 1990; Доброхотова Ю.Э., 2008). В дальнейшем при появлении новых КОК с более низкой дозой гормонов удалось добиться минимизации их влияния на углеводный обмен, что подтверждается практически неизмененными уровнями глюкозы и инсулина в крови. Исследованиями последних лет доказано, что при применении высокоселективных прогестагенов 3-го поколения в сочетании с низкими и ультра- низкими (20 и 15 мкг ЭЭ) дозами эстрогенов не выявлено клинически значимых изменений пара- метров углеводного обмена

Подтверждением того факта, что определенное пищевое поведение (употребление более калорийной, жирной пищи) ускоряет процессы накопления жира в организме, являются результаты, полученные L.H. Eck и A.G. Bennet в 1997 г. Ученые проводили сравнительное исследование женщин, принимающих ОК или же не использующих их, по следующим параметрам: основной обмен, физическая активность и профиль диеты, т.е. качественный состав потребляемой пищи. Сравнительный анализ показал, что лица, использующие контрацептивы (трехфазный КОК, содержащий 35 мкг ЭЭ и 0,5-0,75-1 мг норэтиндрона), по сравнению с теми, кто не применял ГК, употребляли в пищу гораздо больше жиров, чем углеводов. При этом показатели основного обмена и физической активности достоверно не различались. Авторы сделали вывод, что поскольку употребление более жирной пищи приводит к более активному увеличению массы тела, то само по себе изменение пищевого поведения, возникающее на фоне приема КОК, может быть причиной повышения процента жиро- вой ткани в организме. В исследованиях Litchfield и Grunvald (1988) установлена абсолютная корреляция дозы эстрогена с показателями массы тела, окружностью бедра и плеча и периферическим распределением жира у молодых женщин (18-26 лет), использующих ОК с различной дозой эстрогенного компонента (Арефьева М.О., 2009).

В Кокрановской базе данных в 2009 г. представлен обзор исследований, посвященных изучению влияния КОК на массу тела (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2008). Данные некоторых клинических испытаний, а именно количественные изменения показателей массы тела в зависимости от состава сравниваемых ГК, представлены в таблице. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что влияние эстрогенного компонента контрацептивов на пищевое поведение и периферическое распределение жира является дозозависимым, а для нейтрализации действия всех метаболических путей набора веса желательно использование контрацептивов с минимальными дозами эстрогенного компонента (15-20 мкг ЭЭ) в сочетании с высокоселективными прогестагенами 3-го поколения (например гестоденом, дезогестрелом).

Таким образом, повышение веса может быть обусловлено действием следующих факторов:

● эстрогенным компонентом (задержка жидкости, метаболический эффект);

● прогестероновым компонентом (метаболический эффект);

● изменением режима и рациона питания, понижением физической нагрузки, стрессовым фактором и т.д.

На основании многолетнего опыта использования ГК были предложены различные методы снижения или же нивелирования действия побочных эффектов, возникающих при их приеме:

● если причиной побочных эффектов является эстрогенный компонент, рекомендуют переход с более высокой дозировки эстрогенов на более низкую (с трехфазных на монофазные, с 30 мкг на 20 мкг);

● если увеличение веса обусловлено задержкой жидкости, рекомендуют КОК с прогестинами с антиминералокортикоидным эффектом (гестоден и дроспиренон). Гестоден обладает мягким антиминералокортикоидным эффектом. Выраженная антиминералокортикоидная активность дроспиренона (3 мг дроспиренона сходны по активности с 25 мг спиронолактона) может способствовать развитию гиперкалиемии (особенно у пациенток с нарушениями функции почек, печени и недостаточностью над- почечников), а также при одновременном использовании калийсберегающих диуретиков. Длительный прием КОК с выраженным антиминералокортикоидным эффектом требует проведения регулярной оценки водносолевого обмена и профилактики гиперкалиемии (Арефьева М.О., 2009);

● если причина кроется в прогестиновом компоненте, рекомендуется назначение КОК с другим типом или в более низкой дозе гестагенов.

Таблица. Изменения массы тела при использовании различных ГК

	Название аналогичных по составу ГК, зарегистрированных в Украине Новинет Линдинет Микрогинон	Изменения веса в 1- й группе по сравнению со 2-й Снижение, более чем на 2 кг Разница в средних пока- зателях массы тела между двумя группами состави- ла 0,7 кг (в 1-й вес незна- чительно увеличивался, во 2-й – уменьшался)	К оэффициент вероятности
20 мкг ЭЭ и 150 мкг дезоге- стрела (Gruber, 2006)	Мерсилон	Разница в средних пока- зателях массы тела между двумя группами состави- ла 0,67 кг (в 1-й вес не- значительно уменьшался, во 2-й – увеличивался)
Влагалищное кольцо, выде- ляющее 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела в сутки, в сравнении с КОК, содержа- щим 30 мкг ЭЭ и 3 мг дро- спиренона (Milsom, 2006)	НоваРинг	Разница в средних по- казателях массы тела между двумя группами составила 0,4 кг (в 1-й вес незначительно увеличил- ся, во 2-й – не изменился)
	Триквилар Тризистон Три-Мерси	Разница в средних пока- зателях массы тела меж- ду двумя группами после окончания исследования составила 1,3 кг (измене- ния по группам не уточ- нялись)

Так же изменялись подходы к пути введения ГК (пероральный, вагинальный, трансдермальный, внутриматочный) с целью снижения побочных эффектов. Однако, согласно данным доказательной медицины, Кокрановского обзора (2007), инструкциям к препаратам, все они имеют практически одинаковое влияние на вес тела.

Влияние КОК на вес тела, которые используются в пролонгированном режиме (24 + 4, 63 + 7 и т.д.), требует дальнейшего изучения. Это связано в первую очередь с тем, что на фоне пролонгированного режима увеличивается суммарная гормональная нагрузка на цикл приема в сравнении с циклическим режимом (21 + 7). Появление КОК с натуральными эстрогенами также требует дальнейшего изучения этого вопроса. На данный момент не выявлено существенной разницы и недостаточно данных, которые показывали бы преимущества ЭЭ над натуральными эстрогенами.

Результаты исследований, проведенных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (Россия) (Simkin- Silverman L.R., Wing et al., 1998), показали, что влияние современных КОК на липидный спектр зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но и от исходного уровня липидов у конкретной пациентки. Это в очередной раз подтверждает существенное влияние факторов наследственности и во многом предопределяет изменение массы тела при назначении КОК.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод, что конституциональный подход при назначении КОК позволяет с наибольшей точностью подобрать пациенткам препарат с учетом всего спектра их генетически определенных особенностей. Такой индивидуализированный выбор КОК для каждой конкретной женщины дает возможность значительно уменьшить количество негативных эффектов препаратов, в т.ч. и возможного влияния их на колебания веса тела.

После обобщения данных общеклинического, гинекологического, психического обследований, анализа анамнестических данных и соматометрических измерений нами были выделены конституциональные типы исследуемых женщин: эндоморфный – с преобладанием эстрогенов, противоположный, мезоморфный – с преобладанием андрогенов и эктоморфный – с преобладанием прогестерона. Гормональный фон подтверждался определением уровня половых стероидов. Пациенток, вошедших в исследование (100 человек), обследовали до начала применения КОК и через 3-6 мес регулярного их использования.

Лицам с эндоморфным конституциональным типом (с преобладанием жирового компонента) мы рекомендуем применять препарат Линдинет 20, в состав которого входит 20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена. Линдинет 20 содержит самое минимальное количество не только эстрогенного компонента (20 мкг), но и прогестинового (75 мкг) в сравнении с другими КОК (рис. 2).

Гестоден, входящий в состав Линдинета 20, является прогестином 3-го поколения и обладает выраженным антиэстрогенным эффектом. Он проявляет первичную активность в плазме крови и имеет стопроцентную биологическую доступность, т.к. не претерпевает метаболического преобразования, что способствует быстрому снижению уровня эстрадиола (рис. 3, 4). Гестоден обладает выраженным антиовуляторным индексом, что приводит к снижению уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, этинилэстрадиола в крови до нормальных показателей, соответствующих ранней пролиферативной фазе менструального цикла. Это единственный гестаген, который не стимулирует активность двух видов эстрогенных рецепторов в культуре клеток СOS-7 (Rabe T., Bohlmann M.K. et al., 2000). Гестоден наиболее сильный и высокоселективный прогестин, не обладающий глюкокортикоидной активностью (Kuhl H., Drugs, 1996; Tyrer L., 1999).

Также гестодену свойствен антиминералокортикоидный эффект, что обусловливает снижение уровня циркулирующего ренина и купирование таких симптомов гиперэстрогении, как напряжение молочных желез, изменение артериального давления и массы тела. Гестоден не нарушает обмена натрия и калия, не влияет на массу тела за счет перераспределения жидкости, не является производным 17-α спиролактона. Это производное 19-нортестостерона, имеющее в данной группе наибольшее сходство антиминералокортикоидного и других фармакологических эффектов с прогестероном (Kirkman R.J.E., 1991; Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б., 2001).

Приведенные фармакологические свойства гестодена и минимальное содержание ЭЭ обосновывают применение препарата Линдинет 20 у лиц с гиперэстрогенией.

В ходе исследования было установлено, что увеличение веса тела до 1 кг наблюдалось в 1% случаев, а уменьшение до 2 кг – в 6%. Увеличение до 1 кг было незначительным, связано с изменением режима питания женщин и не служило причиной отказа от метода контрацепции. Эти данные были подтверждены в польском исследовании по изучению влияния Линдинета 20 на индекс массы тела (ИМТ) (рис. 5). В испытании принимали участие 800 женщин (преобладающий возраст – от 20 до 29 лет), которым на протяжении 6 циклов приема измеряли ИМТ. Повышения ИМТ не наблюдалось, более того, даже была отмечена тенденция к его снижению.

Опасения женщин и врачей о возможных влияниях КОК на вес тела порой преувеличены. При появлении такого побочного эффекта необходима консультация специалиста.

Для нивелирования возможных побочных эффектов КОК можно рекомендовать следующее:

1. В связи с особенностями механизма действия КОК для длительного применения необходимо тщательное изучение анамнеза и определение конституционального типа женщин.

2. Подбирать КОК следует согласно конституциональным особенностям организма. Женщинам с эндоморфным конституциональным типом (преобладание эстрогенов) можно рекомендовать Линдинет 20.

3. Желательно, чтобы «стартовым» являлся препарат с минимальной гормональной нагрузкой на цикл приема, например Линдинет 20.

4. Необходимо определить, относится ли пациентка к категории лиц с избыточным весом или ожирением, а также выявить наличие предрасположенности к нарушению липидного и углеводного обменов.

5. Очень важно предупредить женщину о возможных колебаниях веса и методах решения этой проблемы.

7. При назначении КОК следует отдавать предпочтение препаратам, содержащим низкие дозы гормонов и прогестины последних поколений.

8. Повышение веса тела до 1 кг не является критичным для женщин и может наблюдаться даже без применения КОК. Польза от применения КОК (профилактика рака эндометрия, яичников, колоректального рака, уменьшение про- явлений предменструального синдрома, лечение акне и себореи) намного выше риска незначительного повышения веса тела на фоне применения КОК.

Медицинские аспекты здоровья женщины № 7(35)’ 2010

Спасибо вам за добавление статьи в:

Формула: C22H30O, химическое название: (17альфа)-13-этил-11-метилен-18,19-динорпрегн-4-ен-20-ин-17-ол.
Фармакологическая группа: гормоны и их антагонисты/ эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты.
Фармакологическое действие: контрацептивное, прогестагенное.

Фармакологические свойства

Дезогестрел способствует сгущению цервикальной слизи, подавляет овуляцию, снижает концентрацию эстрадиола до показателей, которые характерны для ранней фолликулярной фазы. При использовании дезогестрела частота наступления беременности сопоставима с таковой при применении комбинированных эстроген-гестагенных лекарственных препаратов: индекс Перля (число беременностей, которое наступило при использовании метода контрацепции у 100 женщин в течение года) для дезогестрела составляет 0,4, для препаратов, которые содержат 0,03 мг левоноргестрела, - 1,6. Дезогестрел не вызывает значимых изменений со стороны показателей гемостаза, липидного и углеводного обмена.
После приема внутрь дезогестрел быстро всасывается. Дезогестрел быстро и практически полностью биотрансформируется путем дегидрогенизации и гидроксилирования, при этом образуется активный метаболит - этоногестрела, метаболизирующийся путем образования глюкуронидных и сульфатных конъюгатов. Биодоступность дезогестрела составляет 70%. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1,8 часов. Этоногестрел связывается с плазменными белками: с альбумином на 54 - 78 %, со связывающим половые гормоны глобулином на 19 - 43 %. Равновесная концентрация достигается через 4 – 5 дней приема дезогестрела. Дезогестрел выделяется с грудным молоком в соотношении 0,33 - 0,55; новорожденный может получить 0,01 – 0,05 мкг при полном объеме потребляемого молока 150 мл/кг в сутки. На 21-й день, в равновесном состоянии, период полувыведения составляет 20,6 - 35 часов. Этоногестрел и его метаболиты выводятся в виде свободных стероидов и конъюгатов с фекалиями и мочой в соотношении 1/1,5.

Показания

Контрацепция.

Способ применения дезогестрела и дозы

Дезогестрел внутрь, запивая небольшим количеством жидкости, по 0,075 мг в сутки однократно каждый день, в одно и то же время, в течение 4 недель в порядке, который указан на упаковке. Прием каждой последующей упаковки начинается после окончания предыдущей без какого-либо перерыва.
При отсутствии предшествующего (в течение последнего месяца) приема гормональных контрацептивов прием дезогестрела необходимо начинать в первый день менструального цикла (первый день менструального кровотечения); можно начинать прием дезогестрела на 2 - 5 день менструального цикла, но тогда во время первого цикла в течение первой недели приема препарата следует применять дополнительный (барьерный) метод контрацепции.
При переходе с комбинированного орального контрацептива, вагинального кольца или трансдермального контрацептивного пластыря прием дезогестрела необходимо начать на следующий день после приема последней активной таблетки комбинированного орального контрацептива или в день удаления вагинального кольца или контрацептивного пластыря. Прием дезогестрела можно начинать на следующий день после окончания обычного интервала в приеме предыдущего перорального контрацептивного средства или на следующий день после приема плацебо, применении вагинального кольца, контрацептивного пластыря (то есть в день, когда нужно было бы начать прием таблеток из новой упаковки комбинированного орального контрацептива, приклеить новый контрацептивной пластырь или ввести новое вагинальное кольцо), но в течение первой недели приема дезогестрела рекомендуется использовать дополнительный барьерный метод контрацепции.
При переходе с контрацептивов, которые содержат только гестагены (мини-пили, имплантат, инъекционные формы), или при переходе с внутриматочного контрацептива высвобождающего гестаген прием дезогестрела можно начать в любой день - при применении мини-пили; в день, когда должна быть сделана следующая инъекция - при применении инъекционной формы контрацептива; в день их удаления - при использовании имплантата или внутриматочного контрацептива.
После аборта, который сделан в первом триместре беременности, рекомендуется начать прием дезогестрела немедленно.
После родов или аборта, сделанного во втором триместре беременности, прием дезогестрела возможен не ранее 6 недели после родов и не ранее 21 - 28 дня после аборта, сделанного во втором триместре беременности. При начале приема дезогестрела в более поздние сроки необходимо дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первой недели приема препарата. Если у женщины после аборта или родов до начала приема дезогестрел были половые контакты, то до начала использования препарата необходимо дождаться первой менструации или исключить беременность.
Контрацептивная эффективность дезогестрела может снизиться, если перерыв между приемом двух таблеток составит более 36 часов. Если очередной прием дезогестрела задержан менее чем на 12 часов, то необходимо принять препарат, как только женщина вспомнила об этом и использовать последующие таблетки в обычное время. Если очередной прием дезогестрела задержан более чем на 12 часов, то необходимо придерживаться правил приема таблеток, дополнительно применяя в течение последующей одной недели барьерные методы контрацепции. Если прием дезогестрела был пропущен в первую неделю их использования и при этом был половой контакт в течение одной недели, которая предшествовала пропуску таблеток, то необходимо исключить наличие возможной беременности.
При развитии тяжелых желудочно-кишечных расстройств (диарея, рвота) всасывание дезогестрела может снизиться и в этом случае необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Если рвота возникла в течение 3 - 4 часов после приема дезогестрел, то его всасывание может быть неполным. В этом случае следует руководствоваться рекомендациями, которые касаются приема пропущенных таблеток.
Перед применением дезогестрела необходимо тщательно собрать анамнез и провести гинекологическое обследование для исключения беременности. Перед назначением дезогестрела необходимо установить причину нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея и другие), если таковые имеются. Во время применения дезогестрела необходимы контрольные медицинские осмотры не реже одного раза в 6 месяцев. Если дезогестрел может повлиять на существующее или латентное заболевание, то необходимо составить соответствующий график контрольных медицинских осмотров.
На фоне использования пероральных контрацептивов с возрастом возрастает риск развития рака молочной железы, который не зависит от продолжительности применения дезогестрела, а зависит от возраста женщины. Повышенный риск развития рака молочной железы, возможно, обусловлен более ранней диагностикой, биологическими эффектами препарата или комбинацией этих двух факторов.
При развитии тромбоза на фоне применения дезогестрела препарат необходимо отменить. При длительной иммобилизации, которая связана с операцией, травмой или заболеванием, дезогестрел необходимо отменить.
При применении дезогестрела возможно снижение концентрации эстрадиола в сыворотке крови до показателя, который соответствует ранней фолликулярной фазе. Неизвестно, оказывает ли это какое-либо клинически значимое действие на минеральную плотность костной ткани.
Во время приема препарата возможны нерегулярные кровянистые выделения. Если кровотечения достаточно частые и нерегулярные, то следует рассмотреть вопрос о назначении другого контрацептивного лекарственного средства. Если кровотечения продолжаются и после отмены дезогестрела, то необходимо исключить органическую патологию.
При развитии аменореи во время приема препарата необходимо исключить беременность.
При появлении болей и аменорее в процессе приема дезогестрела необходимо помнить о возможности внематочной беременности.
При неэффективности гипотензивного лечения или при значительном повышении артериального давления использование дезогестрела необходимо прекратить.
При развитии нарушений функционального состояния печени женщина должна обратиться к врачу для консультации и проведения обследования.
Женщинам, которые предрасположены к хлоазме, должны избегать продолжительного пребывания на солнце или ультрафиолетового облучения.
Женщины должны быть информированы о том, что дезогестрел не защищает от вируса иммунодефицита человека и других заболеваний, которые передаются половым путем.
Эффективность дезогестрела может быть снижена при пропуске приема препарата, желудочно-кишечных расстройствах или совместном использовании других лекарственных средств.
При приеме индукторов печеночных ферментов (в особенности рифампицин) следует использовать барьерный метод контрацепции на протяжении всего курса терапии и в течение 4 недель после отмены этих препаратов.
Женщинам, которые принимают препараты, индуцирующие печеночные ферменты, в течение продолжительного периода времени, следует прекратить прием дезогестрела и применять негормональные методы контрацепции.
Во время использования содержащих гестагены контрацептивов у некоторых женщин менструальноподобные кровотечения могут стать более редкими или даже полностью прекратиться, а у других эти кровотечения могут стать более частыми или более продолжительными. Оценка нерегулярных кровотечений должна проводиться на основании клинической картины и может включать обследование для исключения беременности или злокачественных новообразований.
При применении дезогестрела размеры фолликулов иногда могут достигать размеров, которые превышают нормальные. В основном они исчезают самостоятельно, но в некоторых случаях отмечается легкая боль внизу живота и требуется хирургическое вмешательство.
Гестагены могут действовать на толерантность к глюкозе и резистентность периферических тканей к инсулину, но отсутствуют доказательства того, что пациентам сахарным диабетом необходима коррекция дозы, однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под медицинским наблюдением в течение всего периода терапии.
Дезогестрел может оказывать влияние на результаты некоторых лабораторных анализов, включая показатели функции щитовидной железы, печени, почек, надпочечников; фракции липидов, липопротеинов; содержание транспортных белков в сыворотке крови (например, глобулин, связывающий кортикостероиды); показатели свертываемости крови, фибринолиза, углеводного обмена. Обычно эти изменения остаются в пределах нормальных значений.
Не выявлено какого-либо действия дезогестрела на способность к выполнению действий, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, тромбоэмболия (в том числе тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени, включая в анамнезе), печеночная недостаточность (включая в анамнезе), тяжелая патология печени (в том числе в анамнезе; до нормализации показателей функциональных проб печени), вагинальное кровотечение неясного происхождения, гормонозависимые опухоли, опухоли печени, рак молочной железы, продолжительная иммобилизация, которая связана с операцией, травмой или заболеванием (риск венозной тромбоэмболии), установленная или предполагаемая беременность.
Ограничения к применению
Неконтролируемая артериальная гипертензия, системная красная волчанка, порфирия, хлоазма (в особенности при наличии хлоазмы во время беременности в анамнезе), сахарный диабет, герпес во время предшествующей беременности.

Применение при беременности и кормлении грудью

Использование дезогестрела противопоказано при беременности. Эпидемиологические исследования не выявили тератогенного эффекта при применении пероральных контрацептивов в ранние сроки беременности и увеличения риска рождения детей с аномалиями. Дезогестрел не влияет на количество или качество грудного молока. Небольшое количество этоногестрела проникает грудное молоко. При количестве потребляемого грудного молока 150 мл/кг в сутки ребенок может получить 0,01 - 0,05 мкг/кг этоногестрела в сутки. При назначении врачом дезогестрел можно применять во время грудного вскармливания, но необходим тщательный контроль развития и роста ребенка.

Побочные действия дезогестрела

Нервная система и органы чувств: изменение настроения, повышенная утомляемость, головная боль, дискомфорт при использовании контактных линз, отосклероз, глухота.
Пищеварительная система: тошнота, рвота, холестатическая желтуха, холелитиаз,
Мочеполовая система: нерегулярные кровянистые выделения, снижение либидо, дисменорея, аменорея, вагинит, вагинальная инфекция, кисты яичников, болезненность молочных желез, выделения из молочной железы, нарушение менструального цикла, эктопическая беременность.
Аллергические реакции: крапивница, сыпь, узловатая эритема.
Кожные покровы: кожный зуд, акне, алопеция, покраснение кожи, крапивница, сыпь.
Прочие: увеличение массы тела, системная красная волчанка, порфирия, гемолитико-уремический синдром, хорея, герпес беременных, гормонозависимые опухоли, хлоазма, венозные и артериальные тромбозы и тромбоэмболии, хорея Сиденгама, наследственный ангионевротический отек.

Взаимодействие дезогестрела с другими веществами

Взаимодействие между дезогестрелом и другими лекарственными препаратами может привести к прорывным кровотечениям или/и снижению эффективности дезогестрела.
При совместном использовании дезогестрела и индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, топирамат, фенитоин, карбамазепин, рифабутин, примидон, окскарбазепин, рифампицин, гризеофульвин и другие) может снижаться эффективность дезогестрела и возрастать риск развития прорывных маточных кровотечений. Обычно максимальный уровень индукции ферментов достигается не раньше чем через 14 – 21 день и может сохраняться до 28 дней после отмены сопутствующего индуктора микросомальных ферментов печени.
В превращении дезогестрела в этоногестрел важную роль играет изофермент CYP2C9 цитохрома P450, поэтому возможно взаимодействие дезогестрела с ингибиторами или субстратами CYP2C9 (например пироксикам, ибупрофен, напроксен, флуконазол, фенитоин, диклофенак, целекоксиб, глипизид, сульфаметоксазол, ирбесартан, изониазид, лозартан, валсартан и других); неизвестна клиническая значимость такого взаимодействия.
Активированный уголь снижает всасывание и контрацептивную эффективность дезогестрела.
Антибиотики (например, тетрациклин, доксициклин, ампициллин и другие) снижают эффективность контрацептивного эффекта дезогестрела.
Дезогестрел может ослаблять эффект глипизида, метформина, может провоцировать гипергликемию; при совместном использовании необходим постоянный контроль уровня гликемии.
Дезогестрел увеличивает фиксацию на тироксинсвязывающем глобулине и снижает эффект левотироксина натрия; при совместном использовании может потребоваться повышение дозы левотироксина натрия.
Невирапин может уменьшать плазменную концентрацию дезогестрела; совместное использование не рекомендуется.
Дезогестрел увеличивает концентрации витамина А в сыворотке крови.

Передозировка

При передозировке дезогестрелом возможно развитие тошноты, рвоты, кровянистых выделений из влагалища.
Необходимо симптоматическое лечение; специфического антидота нет.

Торговые названия препаратов с действующим веществом дезогестрел

Комбинированные препараты:
Дезогестрел + Этинилэстрадиол: Марвелон®, Мерсилон®, Три-Мерси®;
Этинилэстрадиол + Дезогестрел: Новинет®, Регулон.

Дезогестрел – активное вещество, которое входит в контрацептивные гестагенсодержащие лекарственные препараты.

Какое у препаратов с дезогестрел влияние на организм, действие?

Действие противозачаточных таблеток, содержащих в составе вещество дезогестрел, способны подавлять овуляцию, сгущают цервикальную слизь, кроме того, понижают уровень эстрадиола до таких значений, которые обычно фиксируются на ранней фолликулярной фазе.

Лекарственные препараты на основе дезогестрела не вызывают существенного изменения со стороны жирового и углеводного обмена, а также не меняют основные показатели гемостаза.

Контрацептивное средство быстро биотрансформируется за счет гидроксилирования и дегидрогенизации, в результате чего происходит образование этоногестрела, он является активным метаболитом. Биодоступность составляет 70%. Проникает в грудное молоко. Связывается с альбумином, с глобулином. Выводится с мочой и через кишечник в виде конъюгатов и так называемых свободных стероидов.

Показания к применению таблеток с дезогестрел

Противопоказания к применению таблеток с дезогестрел

Контрацептивный препарат противопоказан в следующих ситуациях:

Повышенная чувствительность к веществу дезогестрел;
При установленной беременности;
При тромбоэмболии;
При раке печени;
При печеночной недостаточности;
При наличии гестагензависимых опухолей;
При вагинальном кровотечении неясного происхождения;
При раке молочной железы.

Кроме того, контрацептивный препарат противопоказан при длительной иммобилизации, вызванной каким-либо заболеванием или же связанной с оперативным вмешательством, так как высок риск венозной тромбоэмболии.

Применение и дозировка таблеток с дезогестрел

Контрацептив принимают внутрь, таблетки запивают небольшим количеством воды, обычно доктор назначает дозировку 0,075 мг/сут ежедневно в одно и то же время, при этом медикамент следует использовать в течение 28 дней в таком порядке, который указан непосредственно на упаковке с лекарством.

Противозачаточные таблетки с дезогестрел - побочные эффекты

Лекарственные препараты, включающие дезогестрел в свой состав, вызывают некоторые побочные проявления, среди которых можно выделить такие симптомы: тошнота и рвота, происходит изменение настроения, присоединяется головная боль, часто отмечается повышенная утомляемость, возникают нерегулярные кровянистые выделения, характерна аменорея, кисты яичников, а также снижение либидо, кроме того, развивается вагинит.

Среди прочих проявлений следует отметить некоторые изменения со стороны эндокринной системы, которые будут выражаться в виде болезненности молочных желез, не исключено появление акне, кроме того, увеличение массы тела, а также присоединяется облысение.

Иногда развиваются аллергические реакции, они проявляются узловатой эритемой, присоединяется сыпь, не исключено возникновение крапивницы, кроме того, женщина может испытывать некоторый дискомфорт во время использования контактных линз.

Среди прочих нежелательных эффектов можно отметить: развитие холестатической желтухи, присоединяется кожный зуд, не исключен холелитиаз, возможна порфирия, кроме того, системная красная волчанка, так называемый гемолитико-уремический синдром, герпес беременных, а также отосклероз и даже глухота.

При появлении любых побочных проявлений на контрацептивный препарат, женщина должна своевременно проконсультироваться с квалифицированным специалистом-гинекологом.

Передозировка таблеток с дезогестрел

При передозировке контрацептивных таблеток у женщины возникнет тошнота, рвота, присоединяются кровянистые выделения из влагалища, которые будут носить не очень обильный характер. В этой ситуации рекомендовано симптоматическое лечение.

Особые указания

Возможно назначение подобных контрацептивных препаратов кормящим матерям, а также тем пациенткам, кому противопоказаны эстрогены. Следует помнить, что эффективность лекарственного средства, содержащего дезогестрел, может несколько уменьшиться, если перерыв между употреблением таблеток составит более 36 часов.

На фоне приема контрацептивных средств, с возрастом у женщин может увеличиваться риск развития онкологических процессов злокачественного характера, в частности, рака молочной железы.

Женщины, страдающие сахарным диабетом и одновременно принимающие контрацептивные средства на основе вещества дезогестрел, должны обязательно находиться под медицинским наблюдением во время всего периода употребления таблеток.

При аменорее, а также при возникновении болей в процессе приема контрацептивных таблеток, женщина должна помнить о потенциально возможной внематочной беременности.

Несмотря на регулярное употребление препарата, возможно появление кровянистых выделений из половых путей, если это явление будет достаточно частым, врач должен решить вопрос о назначении пациентке иного контрацептивного средства.

Если же кровянистые выделения будут продолжаться после отмены препарата, содержащего вещество дезогестрел, тогда врачу следует исключить органическую патологию.

Препараты, содержащие дезогестрел

Контрацептивные средства , Чарозетта, кроме того, Марвелон, Мерсилон, Регулон, а также лекарство Три-Мерси содержат в составе активное вещество дезогестрел.

Заключение

Нами рассмотрены противозачаточные таблетки с Дезогестрел, инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты, аналоги, состав, и их дозировка. Контрацептивное средство должно назначаться квалифицированным врачом-гинекологом. Если женщина заметит присоединение каких-либо побочных эффектов, об этом сразу же стоит оповестить доктора.

Будьте здоровы!

Татьяна, www.сайт
Google

- Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.
- Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!