Лечение межпозвоночной грыжи: что необходимо знать пациенту? Как лечить воспаление межпозвоночной грыжи. Миорелаксанты и вспомогательные препараты

Грыжевым воспалением называется состояние, при котором тот или иной воспалительный процесс распространяется на грыжевой мешок, на его содержимое или и на то, и на другое, одновременно. Причины воспаления грыжи часто инфекционные. Симптомы воспаления грыжи – это крайне неприятное и опасное заболевание, способное повлечь за собой тяжелые, необратимые последствия, поэтому при обнаружении первых его симптомов и признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Домашнее лечение заболеваний подобного рода недопустимо.

Причины воспаления грыжи

Нередки случаи, когда симптомы воспаления возникают в результате попадания болезнетворных бактерий в грыжевой мешок с поверхности кожи. В данном случае, воспаление грыжи может начаться из-за наличия на поверхности кожи

расчесов,
трещин,
фурункулов,
или флегмоны мягких тканей.

Кроме того, грыжевой мешок нередко инфицируется и изнутри. Возможные причины воспаления грыжи: прободение язв желудка, ущемление кишок, острый аппендицит и иные причины. Помимо всего перечисленного, спровоцировать воспаление грыжи может и само содержимое грыжевого мешка (например, придатки матки, кишка, сальник).

Симптомы воспаления грыжи

Основные симптомы воспаления грыжи:

покраснение кожных покровов в зоне грыжи;

увеличение размеров самой грыжи;

увеличение болезненности грыжи;

Гноеродные бактерии как причины воспаления

Воспаление грыжи, вызванное гноеродными бактериями или острой гнилостной инфекцией, протекает крайне тяжело: во-первых, значительно ухудшается общее состояние больного человека, во-вторых - повышается температура его тела, появляются рвота, озноб, икота, иногда - длительная задержка стула и газов, отек, болезненность, воспаление и инфильтрация кожи. Воспаление грыжи требует безотлагательного операционного вмешательства.

В целом же, воспаление грыжи встречается крайне редко, и встречаются не чаще, нежели один случай на сотню больных обычной грыжей. Кроме того, чаще всего воспаление грыжи бывает с незначительным серозным выпотом. Больных могут беспокоить постоянные, но слабые боли в грыжевом мешке, которые значительно усиливаются при его вправлении или пальпации. В таком случае воспаление грыжи лечат строгим постельным режимом приблизительно на неделю, местным прикладыванием холода, а также сульфаниламидами и антибиотиками.

Медикаментозное лечение грыжи позвоночника проводится при незначительных размерах выпячивания хрящевого диска. В такой ситуации не происходит сильного давления на спинной мозг, нервные корешки, а воспалительные изменения окружающих тканей не настолько сильные, чтобы прибегать к операции.

Ликвидация причины (этиотропная терапия);
Устранение симптомов (симптоматическая терапия);
Блокада звеньев патологического процесса (патогенетическая терапия).

Основные принципы этиотропного лечения межпозвоночной грыжи

Устранение причинного фактора приносит значительное облегчение, но заболевание нередко возникает из-за сочетания множества патологических состояний в организме. В этом случае сложно добиться стойкой ремиссии (отсутствия обострений).

Наиболее частая причина выпячивания хрящевого диска – нарушение кровоснабжения в позвоночнике. На этом фоне ткани не получают достаточное количество необходимых питательных веществ и жидкости. Хрящевые диски утрачивают эластичность, что увеличивает вероятность разрыва их фиброзного кольца с выпадением студенистого ядра. Для устранения данных звеньев патологического процесса применяются:

Нормализация образа жизни и рациона питания: ежедневные гимнастические упражнения, включение в ежедневное меню молочных продуктов и свиных хрящей, восстановление осанки и борьба с ожирением;
Возвращение функциональности позвоночника – проводится с помощью массажа, мануальной терапии, методов остеопатии, физиотерапии, иглорефлексотерапии. Нормализация тонуса мышечной системы на данном этапе предполагает применение миорелаксирующих препаратов (мидокалм), а устранение болевого синдрома – с помощью лечебных блокад (новокаин с карипазимом);
Лекарственная терапия назначается с целью устранения воспаления, укрепления анатомической структуры хрящевой ткани, улучшения кровоснабжения позвоночника.

Какие лекарства назначаются при этиотропной терапии позвоночника

НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).

Наиболее часто назначаются в медицинской практике при межпозвоночной грыже. Обширное распространение они получили за счет наличия 3-ех эффектов (противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего), которые рациональны при терапии болезней позвоночника.

Механизм действия НПВС заключается в блокировке фермента циклооксигеназы, который участвует в процессе образования воспалительных медиаторов. Длительное использование таблеток данной группы чревато опасными осложнениями, так как блокада циклооксигеназы в желудочно-кишечном тракте приводит к повреждениям стенки кишечника и желудка, что опасно образованием язвенных дефектов и трещин.

«Диклофенак» при лечении позвоночной грыжи применяется в медицине несколько десятков лет. Препарат является производным фенилуксусной кислоты, которая блокирует все виды циклооксигеназы (I, II и III типа), что обуславливает множество побочных действий препарата, поэтому его не рекомендуется применять больше двух недель.

Врачи часто заменяют «Диклофенак» селективными ингибиторами циклооксигеназы. К примеру, мовалис (мелоксикам) оказывает антивоспалительное действие при более низких дозировках, а на курс лечения иногда достаточно 3 таблетки.

Хондропротекторы и препараты гиалуроновой кислоты.

Призваны укрепить структуру гиалиновых межпозвонковых хрящей и обеспечить их необходимыми компонентами для нормального функционирования. В качестве действующего вещества в состав большинства данных препаратов включается хондроитин сульфат (алфлутоп, структум, терафлекс). Сочетание в комбинированных средствах гликозаминогликанов и протеогликанов предотвращает разрушение позвоночных дисков и останавливает прогрессирование заболевания.

К таким средствам относится «Террафлекс» и его аналоги. Правда, необходимо различать фармацевтические хондропротекторы от биологически активных веществ (БАДов), которые содержат в составе хондроитин сульфат. Последние не проходят официальный контроль качества, поэтому дозировка активного вещества в их составе может отличаться от заявленной производителем.

Средства на основе гиалуроновой кислоты увеличивают содержание жидкости в пульпозном ядре межпозвонкового диска, что усиливает его амортизирующие свойства. Повышение эластичности и вязкости хрящей при насыщении их гиалуроновой кислотой приводит также к устранению болевого синдрома, так как химическое соединение защищает рецепторы от воздействия агрессивных веществ.

Действие Карипаина Плюс основано на способности монотиоловой цистеиновой эндопротеазы (папаина) разрушать нежизнеспособный белок, оставляя нетронутыми здоровые ткани.

В состав препарата входит растительный фермент папаин, антибактериальный агент лизоцим, моногидрат лактозы, бромелайн, коллагеназа и хлорид натрия. Карипаин Плюс выпускают в виде порошка. Смесь физраствора и бальзама с димексидом доставляют к проблемной точке путем электрофореза.

Назначается Карипаин при остеохондрозах, межпозвоночных грыжах, контрактурах, артрите, артрозе, радикулите, келоидных рубцах и спайках.

Существуют клинические исследования, подтверждающие хороший лечебный эффект от Румалона (вытяжка из хрящей и костного мозга животных). Лекарство содержит несколько структурных компонентов, необходимых для нормального функционирования хрящей. Курс лечения состоит из 5-10 подкожных инъекций по 1 мл.

Особым механизмом действия обладают гомеопатические лекарства.

Они вызывают обострение хронических заболеваний. В ответ на это организм усиливает защитные механизмы, которые борются с патологией. Считаются, что гомеопатические средства не имеют побочных действий, но их применение эффективно лишь для профилактики позвоночной грыжи или в комбинации с другими лекарствами (диклофенак, алфлутоп, мидокалм).

Препараты патогенетического лечения выпадения позвоночного диска

Предотвращать и устранять звенья патологической цепи при формировании грыжи призваны антиотечные, ферментные, сосудорасширяющие, гормональные лекарства и миорелаксанты.

В медицинской практике наиболее распространены следующие средства патогенетического лечения выпадения позвоночного диска: дипроспан, дексаметазон, мильгамма, алмаг, нейромидин, актовегин, мидокалм.

Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды), к которым относится дипроспан и дексаметазон применяются при выраженном воспалении и сильной боли.

Из-за привыкания организма к ним длительно глюкокортикоиды не используются. В условиях стационара иногда необходимо вводить дипроспан или другие его аналоги. В такой ситуации отмена препарата проводится с постепенным снижением дозы.

Обращаем внимание читателей, что длительное использование глюкокортикоидных стероидов оказывает негативное действие на хрящевую ткань, которая становится ломкой, поэтому менее устойчива к внешним нагрузкам.

Миорелаксанты (мидокалм) при межпозвоночной грыже используются для расслабления мышц.

Сокращение мышечной системы приводит к сжатию нервных стволов, что приводит к боли. Иногда для избавления от нее достаточно нескольких внутримышечных инъекций мидокалма.

Эффективно лечение миорелаксантами и в комбинированной терапии патологии при наличии перетяжки мышц воспалительными рубцами. Из-за побочного эффекта в виде снижения давления дозировку мидокалма должен подбирать только врач.

Для улучшения кровоснабжения при позвоночной грыже применяются производные метилксантина (пентоксифиллин, трентал).

Они предотвращают повреждение сосудов путем укрепления их стенок за счет расслабления гладкой мускулатуры артерий головного мозга и конечностей. Курс лечения пентоксифиллином длительный. Часто вместе с данными средствами назначаются витамины (мильгамма), активизаторы мозговой деятельности (нейромидин, актовегин) и биогенные стимуляторы (фибс). Такое лечение нормализует кровоснабжение в позвоночнике и повышает устойчивость тканей к нехватке кислорода.

Ферменты при позвоночной грыже (гидролитические энзимы) применяются с целью устранения образования сгустков крови, отеков позвоночника. В составе с другими лекарствами ферменты улучшают течение заболевания и предотвращают развитие осложнений.

Симптоматическая терапия болезней позвоночника

Симптоматическая терапия направлена на устранение симптомов заболевания. Наиболее часто позвоночная грыжа сопровождается болью. Если болевой синдром появляется редко и лишь при резких поворотах тела, врачи ограничиваются назначением НПВС и хондропротекторов. К примеру, диклофенак + алфлутоп, но с защитой кишечной стенки от повреждения (алмаг, гастал).

Средства для защиты стенки желудка (алмагель, фосфалюгель, алмаг, гастал).

Образуют на поверхности стенки желудка защитную пленку. Она предотвращает воздействие агрессивной среды в полости органа на его слизистую оболочку. Лекарства чаще используются при лечении язвенной болезни, но терапия выпадения межпозвонкового хряща также требует назначения данных препаратов.

Антидепрессанты нового поколения (сертралин, инсидон).

Применяются при бессоннице на фоне заболеваний позвоночника. Они отпускаются исключительно по рецепту врача и применяются лишь при низкой эффективности других медикаментозных средств.

На фоне консервативной терапии болезни не лишними оказываются физиотерапевтические методы, иглорефлексотерапия, массаж и гирудотерапия.

Для предотвращения обострений патологии можно использовать электрофорез новокаина с карипазимом.

Данный препарат содержит компоненты растительного происхождения (химопапаин, папаин), которые увеличивают эластичность синовиальных хрящей и коллагеновых волокон. При местном введении карипазима грыжа размягчается, чего бывает достаточно для расслабления зажатого нерва. Так удается устранить болевой синдром. Эффективность избавления от боли повышается, если одновременно с препаратом внутримышечно вводить мидокалм.

В Европе набирает популярность гомеосиниатрия. Суть метода заключается во введении подкожно гомеопатических средств с помощью тонких игл в места, где расположены рефлексогенные точки. Гомеосиниатрия не имеет противопоказаний.

Эпидуральная анестезия проводится хирургами при сильном болевом синдроме. Методика предполагает введение глюкокортикостероидов (дипроспан, дексаметазон) прямо в эпидуральное пространство спинного мозга. Так удается купировать возбуждение нервных волокон на начальной стадии. Подобная анестезия применяется при радикулите, когда человек принимает вынужденную позу и не может разогнуться.

Какие препараты при грыже можно купить без рецепта

Поскольку большинство медикаментозных средств для лечения грыжи позвоночника обладает побочными эффектами, купить их в аптеке без рецепта не получится. Исключением являются лишь парацетамол (ацетаминофен) и некоторые виды НПВС (ибупрофен, аспирин).

Парацетамол обладает умеренным обезболивающим эффектом, но не устраняет воспаление. Эффективность препарата различна у каждого человека, поэтому лекарство практически не назначается врачами при выпадении диска.

Ибупрофен имеет обезболивающее и противовоспалительное действие, но не лишен недостатков, характерных для всех НПВС. Применять его следует осторожно, не более недели.

Все остальные средства продаются в аптеках по рецепту врача, так как обладают серьезными побочными эффектами.

Результирующий итог статьи

В заключение сделаем выводы:

Медикаментозное лечение грыжи позвоночника предполагает использование большого количества лекарств (дипроспан, мильгамма, алфлутоп, мовалис, диклофенак, мидокалм, дексаметазон). Каждое из них обладает своими побочными эффектами, которые суммируются в комбинированных схемах лечения. Назначать лекарства от межпозвоночной грыжи должен только врач
В аптеке без рецепта сможете купить только парацетамол и ибупрофен, которые эффективны лишь в качестве симптоматических средств на начальных стадиях болезни.
В домашних условиях можно применять тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику и народные методы лечения грыжи позвоночника.

Лечение защемления седалищного нерва в домашних условиях

Наш организм состоит из множества нервов, среди которых наибольшие размеры имеет седалищный нерв. Он начинается в районе крестцово-нервного сплетения, а его конец расположен около голени, где он расходится на две части. Когда в седалищном нерве возникает воспаление, это доставляет человеку немало неудобств, в первую очередь болями. Если болезнь прогрессирует, то могут возникнуть осложнения - боль начинает иррадировать в область поясницы и пятку.

Причины воспаления седалищного нерва
- Симптомы
Методы лечения защемления седалищного нерва в домашних условиях
Гимнастика при ишиасе
Массаж при воспалении седалищного нерва
Фитотерапия
Заключение

Сразу следует уяснить, что вылечить седалищный нерв будет не так просто. Часто люди обращаются к помощи народной медицины, у которой имеется немало эффективных рецептов. Но для того, чтобы выбранная методика действительно помогла, нужно вначале выяснить, какие причины способствовали возникновению патологического процесса.

Причины воспаления седалищного нерва

Одной из часто диагностируемых причин является появление в области нижнего отдела позвоночника межпозвоночной грыжи. Она-то и оказывает давление на нервные окончания, провоцируя ущемление седалищного нерва;
Повреждение поясничного отдела и области крестца;
Заболевания вирусного характера, поражающие нервную систему;
Опухолевые состояния, возникающие в позвоночнике;
Артроз;
Остеохондроз;
Переохлаждение;
Болезни инфекционного характера, протекающие с выделением токсинов.

Начинать лечение ишиаса можно лишь после того, как будет определена и устранена основная причина заболевания. Однако у некоторых пациентов виду длительного протекания болезнь может приобрести хроническую форму, в результате часто такой процесс уже невозможно вылечить доступными методами. В этом случае назначают средства, которые помогут устранить симптомы.

Наилучший эффект в лечении обеспечивает комплексный подход, предполагающий одновременное использование медикаментозных препаратов и народных рецептов, которые подтвердили свою эффективность на протяжении столетий их применения.

При лечении защемления седалищного нерва рекомендуется использовать следующие методы:

массаж;
иглоукалывание;
грязелечение;
фитотерапия и др.

Чтобы подобрать наиболее эффективный способ лечения, необходимо принять во внимание причину заболевания, а также особенности его протекания.

Ишиас: симптомы защемления седалищного нерва, лечение в домашних условиях

Симптомы

Приступать к выбору методики лечения защемления седалищного нерва в домашних условиях можно после того, как будет подтвержден диагноз. А для этого необходимо изучить симптомы: для этого недуга характерны боли, возникающие в области крестца или по длине всего нерва от поясницы до стопы.

У многих пациентов ишиас локализуется на одной стороне, хотя известны случаи, когда защемление седалищного нерва приобретает двухсторонний характер.

Обычно при защемлении седалищного нерва пациенты жалуются на появление острой боли в области крестца или ягодицы. Она напоминает собой прострел, следом за которой возникают острые стреляющие боли. Они могут иметь различную силу проявления, начиная терпимой и заканчивая причиняющей страдания. Периоды обострения возникают при физической активности, а в спокойном состоянии самочувствие нормализуется. Причина заболевания влияет на то, как часто боли будут беспокоить человека — периодически или постоянно.

Методы лечения защемления седалищного нерва в домашних условиях

На первой стадии болезни возникает резкая острая боль. При признаках защемления седалищного нерва необходимо как можно скорее приступить к лечению в домашних условиях. В процессе оказания первой помощи больному необходимо помнить о некоторых правилах:

вначале пациенту нужно дать принять комфортное положение, для чего его укладывают на живот. Также не помешает подложить ему под грудь и голову небольшую подушку.
Недопустимо класть на очаг воспаления компрессы и горелки, поскольку это может спровоцировать отек седалищного нерва, ускорив развитие болезни.
Для устранения боли необходимо использовать специальные медикаментозные препараты — диклофенак или ибупрофен.
С появлением главного симптома — острой боли пациент должен строго соблюдать постельный режим. Чтобы больному было комфортно, необходимо положить его на спину, а ноги нужно приподнять. Под поясницу можно положить подушку.

Чтобы в дальнейшем ускорить процесс выздоровления, необходимо соблюдать ряд рекомендаций, которые дают специалисты при лечении защемления седалищного нерва:

Вам достаточно следовать этим нехитрым правилам, и тогда лечение защемления седалищного нерва в домашних условиях пройдет легко и быстро.

Гимнастика при ишиасе

При обострениях физические нагрузки противопоказаны. Необходимо вначале добиться устойчивой ремиссии, но и в этом случае нужно соблюдать меру. Имейте в виду, что больным с подобным диагнозом запрещается совершать резкие движения и подвергать позвоночник большим физическим нагрузкам. Если нагрузка на седалищный нерв будет умеренной, то гимнастика окажется значительный эффект и поможет быстро устранить неприятные симптомы.

Комплекс упражнений

При регулярном выполнении указанных упражнений вы сможете быстро избавиться от воспаления седалищного нерва, а ваше тело станет более гибким и привлекательным.

Массаж при воспалении седалищного нерва

Многие специалисты рекомендуют при лечении заболевания опорно-двигательного аппарата использовать массаж. Не является исключением и защемление седалищного нерва. Но и здесь следует знать некоторые моменты, касающиеся выполнения массажа для лечения седалищного нерва дома.

Массаж — это уникальное средство, которое можно выполнять на любой стадии заболевания. Но нужно быть очень осторожным и не совершать резких и сильных движений. В период обострения разрешается только поглаживание растирание. Таким образом вы улучшите кровоснабжение и расслабите мышцы.

При выборе места проведения массажа необходимо учитывать причину защемления. В тех случаях, когда ишиас стал следствием радикулита или позвоночной грыжи, то манипуляции нужно проводить в пояснично-крестцовой зоне. Если же болезнь связана с другими причинами, то потребуется массировать зоны другие зоны - область стопы, голени, задней поверхности бедра и ягодицы.

Необходимо также правильно выбрать продолжительность массажа: оптимально, когда он проводится не более получаса. В домашних условиях лечение защемления седалищного нерва массажем обеспечивает необходимый эффект после проведения 10 процедур.

Фитотерапия

Давно известно, что травы обладают очень сильным целебным эффектом, помогая в лечении различных заболеваний. Поэтому вы можете с успехом их использовать и для лечения защемления седалищного нерва. В основе терапии народными средствами лежит использование лекарственных растений. Речь идет о применении отваров, настоев и настоек в виде внутренних и наружных средств. В последнем случае на место локализации заболевания укладываются компрессы и примочки. Но имейте в виду, что использовать компрессы, тем более, если они горячие, запрещается на начальной стадии болезни.

За то время, что люди лечат защемление седалищного нерва с помощью народных средств, они смогли накопить немало эффективных рецептов.

Заключение

Защемление седалищного нерва является не таким уж известным заболеванием, о котором знает мало людей. Поэтому немногие представляют, каким образом можно вылечить его в домашних условиях. Обычно ставка делается на использование травяных отваров и настоев. Однако, как и в обычном случае, лечение должно быть комплексным. Очень полезно при подобном состоянии проводить массаж, который поможет быстрее убрать воспаление и боли в месте локализации заболевания. Но, учитывая, что эффект от применения различных лекарственных препаратов может быть различным, перед тем как лечить ими защемление седалищного нерва, необходимо проконсультироваться с врачом.

Острое воспаление грыжи встречается сравнительно редко. Его причиной является инфекция, попадающая в грыжу через кожные покровы при их повреждении (ссадины, трещины, потертости, вызываемые плотно прилегающим бандажом) или распространяющаяся из грыжевого мешка при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, их перфорации. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы в соседних органах и тканях (лимфатические узлы, гнойные заболевания нижних конечностей, матки и ее придатков и др.), при которых инфекция распространяется гематогенно, лимфогенно.

В зависимости от характера экссудата различают следующие виды воспаления грыжи: серозное, серозно-фибринозное, гнойное, гнилостное.

При воспалении грыжи, причиной которого являются воспалительные изменения в органах, находящихся в грыжевом мешке, процесс, как правило, возникает остро, сопровождается резкими болями, повышением температуры тела, инфильтрацией и выраженной болезненностью в участке грыжевого выпячивания. В случаях воспалительных изменений со стороны кожи в области грыжи на первый план выступают местные признаки воспаления: гиперемия, отек и инфильтрация тканей, местное повышение температуры. При обследовании больных с подозрением на острое воспаление грыжи необходимо направить усилия на поиски источника инфекции, который существенно облегчает диагностику этого осложнения. Воспаление грыжи не всегда можно легко дифференцировать от ущемления. Их дифференциальная диагностика представлена в таблице 2.1.

При воспалении, являющемся результатом попадания инфекции в оболочки грыжи, проводится консервативная противовоспалительная местная и общая терапия, лечение заболеваний, ставших причиной воспаления. Хирургическое лечение проводится при воспалении

Таблица 2.1. Дифференциальная диагностика острого воспаления и ущемления грыжи

Симптомы	Остро воспаление грыжи	Ущемление грыжи
	Умеренная	Интенсивная
Вправимость грыжи	Частично вправляется	Не вправляется
Изменение размеров грыжевого выпячивания	Размеры грыжи несколько увеличены	Грыжа увеличена, напряжена, болезненна
Состояние мягких тканей в области грыжи	Гиперемия кожи, отек	Без изменений
Грыжевые ворота	Определяются при осторожной пальпации	Пальпация недоступна
Симптом “кашлевого толчка”	Положительный	Отрицательный
Признаки непроходимости кишки	Отсутствуют	Возникает вздутие живота, задержка газов, стула. Отсутствуют при ущемлении сальника

грыжи, причиной которого являются изменения в органах, находящихся в грыжевом мешке, при переходе воспаления во флегмонозную стадию или стадию нагноения. Объем операции сводится к хирургической обработке гнойника с активным дренированием раны.

Копростаз

Копростаз – скопление кишечного содержимого в петлях кишок, находящихся в грыжевом мешке. Возникает копростаз преимущественно при невправимых грыжах у людей преклонного возраста, чаще у женщин, с продолжительным грыжевым анамнезом. Непосредственное влияние оказывают большие размеры грыжи, широкие грыжевые ворота, ослабленная перистальтика кишечника и невправимость грыжи. Чаще всего копростаз возникает у больных, у которых содержимым грыжи является слепая или сигмовидная кишка.

Клинически копростаз проявляется постепенным увеличением размеров грыжевого образования при сравнительно незначительной интенсивности боли. В дальнейшем грыжевой мешок продолжает увеличиваться в размерах, становится напряженным и болезненным. Когда застойным содержимым переполняется и тонкая кишка, состояние больного ухудшается, боль распространяется на весь живот, появляется тошнота, рвота, общая слабость, то есть развивается клиника механической кишечной непроходимости. В отличие от ущемления, при копростазе боли в участке грыжи менее интенсивные, грыжевое выпячивание мягкой консистенции, уменьшается в размерах при попытке вправления его в брюшную полость; частично удается определить края грыжевых ворот. Положительным остается симптом "кашлевого толчка".

Лечение копростаза консервативное. В запущенных случаях, при невозможности освобождения кишечника от содержимого консервативными методами, показано хирургическое лечение, в ходе которого проводят опорожнение кишечника с дальнейшей интубацией тонкой кишки назоинтестинальным зондом и, при удовлетворительном состоянии больного, выполняют герниопластику.

Межпозвоночная грыжа – серьезная структурная патология дисков между позвонками, при которой в них образуется выпячивание. Развитие грыжи вызывает ущемление спинномозгового корешка и боль. Лечение этой патологии только комплексное, оно направлено на все механизмы развития заболевания и включает противовоспалительную терапию, освобождение корешков и восстановление их нервных волокон.

Механизм развития грыжи

Грыжа диска развивается как следствие нарушенной структуры его хрящевой ткани, которая становится менее прочной. После нагрузки на диск в области самого слабого места фиброзного кольца диска образуется выпячивание (грыжевой мешок), в которое выходит центральная, более эластичная часть – пульпа.

Основная причина дегенерации (изменения структуры и свойств) хрящевой ткани – нарушение ее питания (дистрофия). По мере увеличения грыжевого мешка он ущемляет волокна спинномозговых корешков, выходящие из канала хребта. Развивается воспаление и нарушение иннервации соответствующей корешку области тела. Знание механизма развития грыжи и ее последствий, позволяет наиболее оптимально подобрать адекватное лечение.

Причины

Существует несколько основных причин дегенерации хрящевой ткани дисков между позвонками:

возрастные изменения с преобладанием в хрящевой ткани процессов разрушения над восстановлением;
генетическая предрасположенность – измененная структура хрящей передается по наследству;
длительные повышенные нагрузки на позвоночник приводят к постоянной компрессии (сдавливанию) дисков и нарушение их питания;
перенесенные в прошлом травмы позвоночника – подвывихи, переломы изменяют пропорциональное соотношение высоты дисков и последующую неравномерную нагрузку на них;
врожденное или приобретенное изменение формы (искривление) хребта – приводит к тому, что часть дисков испытывает большую нагрузку и быстрее разрушаются с образованием грыж.

Симптомы

Грыжа межпозвоночного диска имеет несколько характерных признаков, основным из которых является боль. Ее появление может быть резким (в виде прострела) или постепенным. Боль локализуется в области грыжи, может иррадиировать (распространяться) по ходу нерва, сформированного из ущемленного корешка. Кроме боли часто развиваются дополнительные симптомы, связанные с нарушением прохождения импульса по нервным волокнам корешка:

парестезия – ухудшение чувствительности кожи в области, которую иннервирует пораженный корешок. Характеризуется появлением онемения, снижением тактильной и температурной чувствительности;
снижение мышечной силы в тех группах мышц, которые иннервируются ущемленным грыжей корешком;
нарушение работы органов таза (прямая кишка, мочевой пузырь) – развивается при наличии грыжи в поясничном отделе хребта.

Диагностика

Для определения локализации, размера грыжевого мешка, выраженности структурных изменений диска проводится дополнительное обследование, которое включает рентгенографию хребта в 2-х проекциях, магниторезонансную и компьютерную томографию. Особенно важно проводить определение точной локализации грыжи перед тем, как выполнять ее хирургическое лечение.

Лечение межпозвоночной грыжи

Терапия этой патологии является комплексной и длительной. Она преследует обязательное достижение нескольких основных целей:

устранение причины, приведшей к изменению свойств и структуры хрящей межпозвоночных дисков и формированию грыжи;
уменьшение грыжевого мешка;
снижение выраженности воспаления тканей и нервных волокон в области грыжи;
улучшение свойств и структуры хрящевой ткани для предотвращения образования новых грыж;
максимальное освобождение корешка, который сдавливала позвоночная грыжа с помощью расслабления спазмированной (рефлекторное сокращение) поперечнополосатой мускулатуры;
восстановление обмена веществ и целостности нервных волокон пораженного спинномозгового корешка с последующей их функциональной реабилитацией;
реабилитация позвоночника.

Лечение грыжи позвоночника может быть эффективным при соблюдении ряда условий и общих рекомендаций:

не заниматься самолечением, так как это может привести к значительному увеличению грыжевого мешка и усилению сдавливания;
пройти максимально объективное обследование;
дисциплинированно выполнять все рекомендации и назначения врача;
настроится на длительную консервативную терапию;
изменить образ жизни с включением здорового питания, рационального режима сна и отдыха и отказа от вредных привычек.

Консервативная терапия

Этот вид лечения основывается на достижении терапевтических целей без хирургического вмешательства. Для этого используются такие мероприятия:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
лечебная физкультура и реабилитация.

При правильном выполнении рекомендаций и всех терапевтических мероприятий и небольшом размере грыжевого мешка есть возможность обойтись без оперативного вмешательства.

Медикаментозная терапия

Для эффективного лечения грыжи и ее последствий используется несколько групп лекарственных средств:

противовоспалительные нестероидные средства – уменьшают выраженность воспалительного процесса за счет блокирования синтеза главных медиаторов воспаления (простагландины). Медикаментозное снижение воспаления способствует уменьшению интенсивности боли. Эта группа медикаментов применяется в нескольких лекарственных формах – раствор для инъекций (вводится внутримышечно или внутривенно), таблетки (принимаются перорально) и мази или крема (наносятся на кожу в области локализации грыжи). Выбор лекарственной формы проводится индивидуально в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Обычно терапию начинают инъекционным введением препарата, затем по мере снижения воспаления переходят на таблетки. Мазь или крем применяются параллельно с другими лекарственными формами. Основными представителями являются Ревмоксикам, Денебол, Диклофенак, Ортофен;
хондропротекторы – медикаменты, которые улучшают свойства и структуру хряща, восстанавливают их и предотвращают дальнейшее повреждение. Прием препаратов этой группы длительный (больше месяца), к ним относятся Хондроитин, Терафлекс;
витамины необходимы для восстановления нервных волокон. Применяются несколько основных витаминов группы В – В1, В6, В12;
миорелаксанты – помогают снять спазм поперечнополосатой мускулатуры в области грыжи (Мидокалм).

Физиотерапия

Методика лечения грыжи, которая помогает дополнительно уменьшить воспаление и улучшить структуру хрящей. В основном для этого используются:

электрофорез – воздействие электрическим током;
парафиновые аппликации – нанесение на кожу в области грыжи расплавленного парафина с медикаментами;
грязевые ванны – содержат комплекс минеральных соединений, способствующих снижению воспаления, улучшению кровотока и восстановлению хрящей;
массаж – механическое воздействие на кожу и ткани спины.

Реабилитация

С целью восстановления функционального состояния позвоночника и укрепления околопозвоночных мышц проводится лечебная гимнастика, которая включает ряд упражнений. Их подбирают строго индивидуально.

Проводить терапию грыжи диска возможно в домашних условиях. Для этого необходимо полностью пройти обследование, получить назначения и дисциплинированно выполнять все рекомендации. Также дополнительно ко всем методам консервативной терапии можно пользоваться некоторыми народными средствами – настой ромашки или сабельника для приема внутрь, отвар отрубей, массаж с медом. Все эти средства уменьшают воспаление и улучшают кровообращение.

Консервативная терапия в большинстве случаев производит достаточный лечебный эффект. Это возможно при ее своевременном начале и выполнении всех врачебных рекомендаций и назначений. В случае неэффективности этой терапии и большого размера грыжи проводится ее хирургическое иссечение с пластикой грыжевого отверстия.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. Фасциально-апоневротическая
2. Мышечно-апоневротическая
3. Мышечная
4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

рецидивные грыжи
первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

I. Выделение грыжевого мешка
II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. Атипичные варианты ущемления.
6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.