Лекция №2

Расспрос - важнейший метод исследования пациента, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование пациента посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях пациента и поэтому носит название анамнеза (греч. - воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений пациента, т.е. жалобы.

Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача - слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить.

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоя­тельствам). Слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений . В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса:

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о жалобах пациента, о его ощущениях и переживаниях.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) - расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования пациента. 4. Анамнез жизни (anam­nesis vitae) - расспрос о предшествовавшей жизни пациента.

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли.

Паспортная часть - является преддверием или введением в расспрос пациента. Состоит из следующих пунктов:

Фамилия, имя, отчество. Возраст. Семейное положение. Пол. Национальность.

Образование. Место постоянного жительства. Место работы. Профессия (должность).

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.

Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

Жалобы пациента. После получения паспортных данных пациенту задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать пациента можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность пациента свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к пациенту, это и начало доверия пациента к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) - наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.

Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) - встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.

Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела - отеки, опухоль);

жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма - одышка, понос);

жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) - боль, плохое самочувствие.

Когда пациент уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог пациента в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. Необходимо уточнить основные и общие жалобы, их детализировать, провести расспрос по системам.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi) . При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:

Начало болезни - когда, где и как она началась, внезапно или пос­те­пенно, каковы были ее первые проявления;

Дальнейшее течение болезни - прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии);

Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия;

Какое лечение проводилось, его эффективность;

Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные об­стоятельства, предшестовавшие заболеванию.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) .

1. Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные забо­левания.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Харак­теристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

3. Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество про­живающих на ней лиц. Характер питания - питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

4.Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти).

5. У женщин - начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

6. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний - начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

7. Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение - с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.

8. Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

9. Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).

10. Экспертный анамнез (продолжительность временной нетру­доспо­собности до поступления в клинику и в течение года).

Общий осмотр (inspectio) . Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличие от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение - дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном по­ло­жении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела, показателями температуры, АД, пульса, ЧД..

Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, по­дав­ленность.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конс­титуция, рост и масса тела больного.

Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклон­ность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наб­людается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью тело­сло­жения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание - аортальный порок.

Осмотр лица. Одутловатое лицо - при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности - отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) - гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” - проказа, “Лицо Гиппократа” - запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота - при перитонитах, ассиметрия лица - последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

Осмотр глаз и век. Отечность - при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом - при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель - при микседеме. Пучеглазие - при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий - при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков - при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

Осмотр носа. Увеличен - при акромегалии, провалившийся - при гуммозной форме сифилиса.

Осмотре видимых слизистых(губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

Цвет и локализацию изменений их окраски;

Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы);

Влажность, сухость слизистых.

Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депиг­ментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи - ногти, волосы.

Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

Состояние подкожной клетчатки:

Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное)

Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

Если имеются отёки, то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа. Пастозность.

Наличие подкожной крепитации.

Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шей­ные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болез­ненность, состояние кожи над ними.

Молочные железы у женщин.

Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.

Кости. Деформация. Акромегалия. “Барабанные палочки” - акро­патии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы.

Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощу­пы­вание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрус­тящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).

Пальпация - ощупывание.

Правила пальпации живота:

Пациент должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен;

Дышать пациент должен ровно и спокойно, лучше через рот;

Исследующий садится с правой стороны от пациента, лицом к нему, на одном уровне с постелью, руки должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация - исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот пациента и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения мышц и болезненность.

Глубокую скользящую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, проводится в определенной последовательности.

Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку.

Затем пальпируют почки. Для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Перкуссия - выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором - по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу 9палец). .

При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.

Руки врача должны быть теплыми.

В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).

При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.

Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.

В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.

Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.

Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).

Виды перкуторного звука:

Ясный легочный - громкий, продолжительный, низкий звук, выслушивается над здоровой легочной тканью;

Тупой - тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями (печенью);

Коробочный (тимпанический) сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком, выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником).

Сравнительная перкуссия - строго на симметричных участках грудной клетки, применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Топографическая перкуссия - применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником.

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Общие правила аускультации.

В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.

Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.

Фонендоскоп должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.

Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.

Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.

Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.

Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

Различают два вида аускультации:

Непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке);

Посредственную(при помощи фонендоскопа).

А.П. Чехов: “Профессия врача - это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”

Дата публикования: 2015-07-22 ; Прочитано: 9637 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы

сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.01 с) ...

Отключите adBlock!
очень нужно

Тема: Объективные методы обследования пациента.

Лекция №3.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив­ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис­следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Проводится обследование по определœенному плану:

- общий осмотр пациента͵

- измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определœение роста пациента͵ веса, ИМТ,

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделœения, щитовидной желœезы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата͵

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр .

Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определœенному плану.

Вначале производят об­щий осмотр , за­тем - детальный (осмотр участков тела по областям: го­лова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, су­ставы, слизистые оболочки, волосяной покров). Проводится общий осмотр при прямом (для определœения изменения окраски кожи и слизистых, обнаружения различных высыпаний) и боковом (для изучения рельефа поверхности и видимых пульсаций) естественном освещении , а искусственное освещение должно быть ярким. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента͵ жи­вот осматривается в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть симметричным, при этом сравнивается состояние симметричных частей тела.

Общий осмотр. Выясняется состояние сознания. Созна­ние должна быть ясным или нарушенным. Различают не­сколько степеней нарушения сознания.

1)Ступорозное сознание (stuрог) - состояния оглуше­ния.Пациент плохо ориентируется в окружающей обста­новке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2)Сопорозное состояние (sорог) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тор­мошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3)Коматозное состояние (соmа) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в данном случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнооб­разны (должна быть при кровоизлиянии в мозг, должна быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

При общем осмотре параллельно определяется положение пациента в постели:

-активное – свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния (пациент не теряет способность к са­моуходу, он самостоятельно передвигается, меняет поло­жение тела исходя из обстоятельств);

- пассив­ное – наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациент неподвижен, конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати . Пациент не способен к самоуходу;

- вынужденное положение пациент принимает , чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель).

Примеры вынужденного положения: 1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях; 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента : правильное или неправильное ;

кон­ ституциональный тип пациента:

- гиперстенический – преобладают попе­речные размеры , подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая , плечевой пояс ши­рокий, шея, руки, ноги короткие . Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю­чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте­нической конституцией.

- астенический – преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос­кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

- нормостенический – отличаетсяпропорциональностью телосложения . Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

ʼʼЧистыеʼʼ конституциональные типы встречаются ред­ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна­ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за­болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле­роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), делœенная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 - нормальному весу, 25- 29,9 кг/м 2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи­рение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) - 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее - пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента͵ по манере дер­жаться во многих случаях можно судить о его общем то­нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по­ходка, свободные движения указывают на хорошее состо­яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч­но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва­ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику­лит, ишиас, гемиплегия и др.). ʼʼУтинаяʼʼ походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста­вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю­дении внешности, манеры говорить и по другим парамет­рам трактуется норма поведения или его отклонения. На­пример, поза : вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка : прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный- нарушение потребности обще­ния (психические заболевания, дефекты характера и вос­питания); испуганный - страх, фобии, невроз, мнитель­ность; уравнове­шенный - норма поведения.

При детальном осмотре прежде всœего крайне важно фиксировать внимание на открытых частях тела пациента - голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите - характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен­ные - у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе ʼʼкроличьи глазаʼʼ - склеры глаз инъецирова­ны; 3)Лунообразное лицо при болез­ни Иценко-Кушинга; 4) лицо Гиппократа - запав­шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век ʼʼксантомʼʼ. Иктеричность (желтушность) склер - при заболеваниях печени. Отек век (ʼʼмешкиʼʼ под глазами) должна быть признаком заболева­ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век - при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) - признак не­которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль­ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об­ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желœез, зубов. На слизистой обо­лочке обнаруживают пятна Филатова-Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен бывают при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы - источник инфекции. Имеет значение осмотр языка .При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками - при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях; ʼʼлакированныйʼʼ язык - при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной­ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час­ти головы обращается внимание на состояние волос: лом­кие, тусклые, секущиеся - при анемии, микседеме; интен­сивно выпадающие - при эндокринной патологии; локаль­ные облысения - при грибковых заболеваниях (микроспо­рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож­ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желœез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной желœезы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож­ных сосудов, количества и качества пигмента͵ толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши­рением периферических сосудов, что должна быть при ли­хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз должна быть:

- центральный – при легочных заболеваниях;

-периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной желœезы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже бывают различные высыпания:

Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура – большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна;

Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре нужно обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху­дение) встречается при голодании, болезнях органов пище­варения, онкологических заболеваниях и др.
Размещено на реф.рф
Крайняя сте­пень исхудания принято называть кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка­пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость должна быть застойного характера (транссудат) или воспа­лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по­лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всœе­му телу и принято называть анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой­ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объём движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые бывают утолщенными (симптом ʼʼбарабанных палочекʼʼ) при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму ʼʼчасовых стеколʼʼ (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж­ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота͵ участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определœения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определœения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента должна быть:

- удовлетворительным,

- средней тяжести,

- тяжелым,

- крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы­являются выраженные нарушения функций внутренних ор­ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, в случае если есть наруше­ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража­ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - ϶ᴛᴏ клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объёмности .

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

- Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, ʼʼкошачьего мурлыканияʼʼ) и т.п.

- Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, ʼʼурчаниеʼʼ, взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определœения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Οʜᴎ мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы нужно сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента͵ двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Далее проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селœезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio - ʼʼчерез кожуʼʼ) - выстукивание - ϶ᴛᴏ метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного . При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук . В случае если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук , а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный – ʼʼтимпанонʼʼ в переводе с греческого барабан) . Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук . При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук . В случае если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, нужно думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия должна быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

Опосре­дованной (когда подкладываются металлическая плас­тинка или палец врача).

Для исследования сим­метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче­ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определœения границ внутренних органов (сердца, легких, пече­ни и селœезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш­ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии :

- В помещении должно быть тепло и тихо.

- Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

- Положение пациента должно быть удобным. В случае если возможно, пациента нужно усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

- Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

- Удар наносится не всœей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

- При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

- Сравнительную перкуссию крайне важно проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии . Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо - выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово­дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп крайне важно всœей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всœегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определœенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Далее в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание , ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание ,ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве - месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, в связи с этим могут прослушиваться дополнительные , или побочные,дыхательные шумы . К ним относятся - хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы.Возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы.Основ­ным условием их возникновения является сужение просве­та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Οʜᴎ могут воз­никать вследствие колебания вязкой мокроты в просвете бронхов. Οʜᴎ бывают по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие) .

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота͵ отечная жид­кость, кровь) и прохождения воздуха через данный секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за­висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че­рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из­дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи­мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми­нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи­тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, в связи с этим крепитация выслушивает­ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале­нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле­гочного кровообращения.

Шум трения плевры . Листки плевры в физиологичес­ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную ʼʼвлажную смазкуʼʼ, в связи с этим их скольжение при сопри­косновении происходит бесшумно. При различных пато­логических условиях листки плевры становятся шерохо­ватыми и трут друг о друга , создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы - систолический,второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан­ных нужно знать места проекции клапанов на грудную клет­ку - точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места͵ куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания :

1–ая точка - область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка - II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка – II межреберье слева у гру­дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина - у места прикрепления 3-4ребер к грудинœе слева.

Шумы сердца . В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука ʼʼТʼʼ. При некоторых заболева­ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по­мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всœего является деформация створок клапанов: митраль­ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга­нических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце - при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. В случае если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто­рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ­ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. К примеру, в случае если шум лучше всœе­го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па­тологию митрального клапана.

Шумы бывают разнообраз­ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы - чаще грубые, но бывают и мягкие.

Тема: Объективные методы обследования пациента. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Тема: Объективные методы обследования пациента." 2017, 2018.

_____________________

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Учебное пособие для студентов

лечебного, медико-профилактического факультетов

и факультета иностранных учащихся медицинских ВУЗов

Санкт-Петербург

«Медицина изучается у постели больного, а не в классе»

Сэр Вильям Ослер (1849-1919)

Общие правила проведения объективного осмотра здорового и больного ребенка.

Перед началом осмотра ребенка врачу нужно познакомиться с ним и его родителями. При разговоре с пациентом следует быть доброжелательным, чтобы снять тревожное настроение, создать доверие к врачу. Абсолютно недопустимо использование слов и терминов, которые способны вызвать беспокойство ребенка или его родителей относительно неблагоприятного прогноза, неблагополучного течения болезни или нерациональности терапии.

Внешний вид врача должен быть аккуратным. При осмотре ребенка необходимо иметь выдержку и терпение, поскольку во время осмотра маленький пациент должен быть спокоен. Объективное исследование нужно проводить при ярком (лучше дневном) освещении. Ребенок до 3-х лет должен быть полностью раздет; детей старшего возраста следует раздевать постепенно по мере осмотра. При нахождении больного в постели врачу удобнее проводить осмотр, расположившись, справа от пациента. Осмотр зева и другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у больного, должны выполняться в последнюю очередь.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния, о котором можно судить по следующим критериям: положение в постели, сознание, активность поведения, при этом также учитываются жалобы больного и данные, полученные в процессе всего осмотра. При описании объективного статуса оценка общего состояния ставится на первое место. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии можно говорить тогда, когда у пациента отсутствуют жалобы, а при объективном исследовании не выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций жизненно важных органов. Состояние средней тяжести характеризуется наличием серьезных жалоб и признаков субкомпенсации функций отдельных жизненно важных органов и систем. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, а также имеет место декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением расстройств функций жизненно важных органов и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Врач должен обратить внимание на настроение пациента (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое) и интерес к окружающему. Затем проводится оценка положения ребенка в постели, которое может быть активным, пассивным или вынужденным. При активном положении ребенок может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если ребенок не может изменить своего положения без посторонней помощи. Если для облегчения своего состояния ребенок принимает определенные позы, то говорят о вынужденном положении. Оценивая сознание больного, врач принимает во внимание реакцию на окружающее, произвольные движения, рефлексы. Сознание может быть ясным, сомнолентным, сопорозным. При сомнолентном состоянии сознания реакция на окружающее замедлена и понижена, ребенок реагирует плачем на раздражение, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии сознания реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения. Потерю сознания определяют как коматозное состояние (кома).

Вопросы для самоконтроля :

1.При каком освещении нужно проводить осмотр пациента?

2.С какой стороны от пациента должен находиться врач, проводящий объективное исследование, если больной находится в постели?

3.Когда выполняется осмотр зева или какие-либо другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у ребенка?

4.По каким критериям оценивается общее состояние больного?

5.Какими признаками характеризуется состояние средней тяжести больного?

6.Когда говорят о пассивном положении больного?

7.Какими признаками характеризуется сопорозное сознание?

Оценка физического развития.

Оценка основных антропометрических данных осуществляется по таблицам центильного типа (см. приложение 1). Колонки центильных таблиц показывают количественные границы изучаемого признака физического развития (масса, длина тела и др.) у определенного процента (центиля) детей разного возраста и пола. За средние (условно нормальные) величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей, которые располагаются от 25 до 75 центиля. Центильная шкала представлена 6 цифрами, отражающими значения изучаемого признака физического развития, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей определенного возраста и пола. Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы) может быть помещен в определенный «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. Возможны следующие варианты:

а) «коридор» №1 (до 3 центиля) – область «очень низких» величин, встречающихся у здоровых детей не чаще, чем в 3%; ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и обследование;

б) «коридор» №2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей; в таких случаях показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития;

в) «коридор» №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей;

г) «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы;

д) «коридор» №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего», свойственных 15 % здоровых детей;

е) «коридор» №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных 7 % здоровых детей; медицинское решение зависит от изучаемого признака;

ж) «коридор» №7 (от 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных не более, чем 3 % здоровых детей; в таких случаях показано обследование.

Определение соматотипа . Выделяют микросоматический, мезосоматический и макросоматический соматотипы. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров «коридоров» шкалы, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме номеров «коридоров» (баллов) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому.

Определение гармоничности развития. Если разность номеров «коридоров» между любыми двумя из трех показателей (масса тела, длина тела, окружность грудной клетки) не превышает единицы, в таком случае можно говорить о гармоническом развитии. Если разность составляет 2, то развитие ребенка считается дисгармоническим, если же разность превышает 3 и более, имеет место дисгармоническое развитие.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что такое физическое развитие?

2. Каковы основные показатели физического развития?

3.Какова масса тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

4. Какова длина тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

5.Что оценивает индекс Чулицкой?

7.Каким образом определяется гармоничность физического развития ребенка?

Методика исследования костно-суставной системы

Нижние границы легких

Линия тела Справа Слева

Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца,

Отходит от грудины на высоте

VI ребра и круто спускается книзу

Передняя подмышечная VII « VII ребро

Средняя « VIII-IX ребро VII-IX ребро

Задняя « IX « IX «

Лопаточная X « X «

Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:

ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов.

Симптом Кораньи . Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления оступя от грудины – положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания – различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.

У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.

У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет – 34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие признаки дыхательной недостаточности можно выявить у детей?

2. Чему равна частота дыханий в одну минуту у ребенка 5 лет?

3. Каково нормальное соотношение между частотой пульса и дыхания у ребенка 6 месяцев?

4. Укажите высоту стояния верхушек легких у детей школьного возраста?

5. Что такое симптом Кораньи?

6. Какой характер дыхания называется пуэрильным?

7. Укажите норму пробы Генча для ребенка 9 лет.

Приложение 1.

Центильные таблицы.

Приложение 2.

Приложение 3

Центильная таблица артериального давления

Министерство здравоохранения Российской Федерации

_____________________

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Субъективное и объективное обследование.

Субъективное обследование - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

Беседа с родственниками;

Беседа с работниками скорой помощи;

Беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

Активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

Пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

Вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

Сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

Кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь).

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Тщательное выяснение жалоб и анамнеза является первым этапом исследования больного и в большинстве случаев позволяет сразу же выработать диагностическую гипотезу и составить план дальнейшего объективного исследования, в том числе специального.

Жалобы больного с заболеванием легких обычно имеют двоякий характер: одни из них отражают изменения со стороны органов дыхания, другие - общую реакцию организма на патологический процесс. Для поражения органов дыхания характерны / жалобы больного на кашель, сухой или влажный, кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием, одышку, приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания. Следует помнить, однако, что кашель может быть связан и с поражением других органов (рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва опухолью средостения, аневризмой аорты, увеличенным левым предсердием и т. д.). С другой стороны, кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля - сухой и влажный. Сухой кашель характерен для ранней стадии острого бронхита, острой пневмонии и др.

При появлении достаточного количества бронхиального и альвеолярного секрета он может смениться влажным. При влажном кашле диагностическое значение имеет характеристика отделяемой мокроты. Так, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита. Слизисто-гнойная мокрота встречается при большинстве бронхо-легочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.). Гнойная мокрота характерна для абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни. Существенное значение имеет оценка количества отделяемой мокроты. Так, отхаркивание мокроты «полным ртом» наводит на мысль об опорожнении абсцесса легкого.

Выделяемую больным мокроту следует собирать в отдельную банку с хорошо завинчивающейся пробкой, чтобы оценить суточное ее количество, внешний вид, запах и пр. При этом трехслойная мокрота (на дне банки гной, над ним серозная жидкость, вверху слизь) свойственна абсцедированию, гнилостный запах часто свидетельствует о гангрене легкого.

Под кровохарканьем обычно понимают большую или меньшую примесь крови к мокроте. Если количество одномоментно отделяемой крови превышает 50-100 мл, следует говорить о легочном кровотечении. Легочное кровотечение нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищеводного и желудочного. При легочном кровотечении кровь обычно пенится, выделяется с кашлем, имеет ярко-красный цвет, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Однако указанные признаки не имеют абсолютного значения, поскольку кровь из дыхательных путей может непроизвольно заглатываться и потом выделяться со рвотными массами, что изменяет ее внешний вид и реакцию. Кровохарканье встречается при абсцессе легких, бронхоэктазиях, бронхите (субатрофическая форма), грибковом поражении легких (аспергиллез), инфаркт-пневмонии, бронхогенном раке и др. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в груди могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением тканей грудной стенки. Для их распознавания имеют значение тщательные осмотр и пальпация грудной клетки, при которых удается выявить болевые точки или зоны. Боли, связанные с поражением легких, как правило, глубокого характера; они провоцируются дыханием и кашлем. Чаще всего эти боли являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости жидкости, разъединяющей плевральные листки, боли могут стихать.

Плевральные боли обычно появляются при вдохе, часто распространяются в подложечную область и в подреберье («колет в боку»), а при раздражении диафрагмальной плевры - в шею или плечо; они ослабевают и уменьшаются, если сдавить грудную клетку и тем самым уменьшить ее подвижность при дыхании (симптом Ф. Г. Яновского ). В отличие от болей при межреберных невралгиях, усиливающихся при сгибании в больную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как в этом случае улучшаются условия для трения воспаленных плевральных листков. При наличии плевральных болей Crofton и Douglas (1974) советуют просить больного указать пальцем наиболее болезненную точку и тщательно прослушать этот участок для выявления шума трения.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Она может быть лишь субъективным ощущением дыхательного дискомфорта у больных-невропатов или регистрироваться объективно по учащению дыхания. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев больные начинают ощущать одышку, когда резервы дыхания уже серьезно нарушены. Одышка может быть инспираторной, экспираторной или смешанной. Следует также различать одышку при физической нагрузке и в покое, что характеризует различную степень дыхательной недостаточности больного. Нельзя забывать, что одышка может быть и не связана с поражением органов дыхания и наблюдаться при сердечной недостаточности, выраженной анемии и т. д.

Крайнюю степень одышки называют удушьем, которое, подобно одышке, бывает инспираторного, экспираторного и смешанного характера. Часто удушье носит пароксизмальный характер, возникая внезапно. В практической работе терапевта чаще всего встречается удушье, связанное с бронхиальной или сердечной астмой. У тяжелых больных с сочетанной легочной и сердечной патологией астма иногда носит смешанный характер; явления сердечной (обычно левожелудочковой) недостаточности сочетаются

с бронхоспазмом.

Анамнез заболевания помогает проследить в рассказе больного хронологическую последовательность событий. При этом обращают внимание на: 1) начало болезни (когда и как она началась, внезапно или постепенно, с каких первоначальных проявлений?); 2) причину заболевания по мнению больного (например, переохлаждение, реакция на неприятный запах и т. д.); 3) характер дальнейшего течения болезни, в частности на частоту обострений; 4) проводимое лечение и его эффективность.

Необходимо выявить наличие и выраженность различных проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, мигрень, бронхиальная астма) и попытаться установить, с чем они связаны (непереносимость некоторых пищевых продуктов, запахов и пр.), профессионально-производственные вредности (запыленность рабочего места, перепады температуры и пр.). Важное значение имеют сведения об индивидуальной непереносимости некоторых лекарственных веществ (в частности, антибиотиков), особенно если это подкрепляется медицинскими документами. Однако знакомиться с документами желательно в последнюю очередь, после того как сформировалось мнение о больном, так как неверный предшествующий диагноз иногда связывает клиническое мышление врача.

Анамнез жизни больного имеет исключительно важное значение не только для распознавания природы легочного заболевания. Он дает также возможность выявить ряд индивидуальных особенностей заболевшего, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству. Многолетнее курение табака может способствовать развитию хронического бронхита или рака бронхов. Злоупотребление алкогольными напитками также предрасполагает к хроническому поражению бронхов, легких и поддерживает его. Хорошо известна роль наследственного предрасположения к аллергическим реакциям в происхождении бронхиальной астмы и т. п. Важное значение имеют условия работы и жилья (например, многолетняя работа шахтером, газосварщиком, литейщиком; проживание в квартире совместно с больным туберкулезом), перенесенные травмы грудной клетки.