При каких заболеваниях кишечника возникает асимметрия живота. Пальпация сигмовидной кишки. Принципы глубокой скользящей пальпации

Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку – симптом Валя – является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана).

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика - симптом Шланге – более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжение мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкого кишечника. Иногда при пальпации живота иногда удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Наличие этого симптома свидетельствует обычно о запущенности заболевания и является показанием к операции.

При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» - симптом Спасокукоцкого-Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли – выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно определить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком, характерным для низкой кишечной непроходимости, является атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге-Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 – 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

Смотрите также

Психопатии
Психопатии - это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к...

Возбудитель диплококковой инфекции
Str. pneumoniae был выделен в 1871 г. Л. Пастером из слюны ребенка, погибшего от бешенства. В чистой культуре пневмококки выделили в 1886 г. Френкель и Вексельбаум, которые установили роль пневмокок...

Скрининг
Клинический полиморфизм отклонения от классической картины, возможность проведения эффективного лечения при своевременной диагностике, диктует не­обходимость проведения скрининга. Целью скрининга я...

При осмотре обращают на форму живота, симметричное (несимметричное) его увеличение или втяжение (западение), рубцы брюшной стенки, наличие подкожных вен, грыжи, характер перистальтики кишечника, участие живота в дыхании.

За пациентом, страдающим острой болью в животе соматического генеза, следует некоторое время понаблюдать - обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений. Отечественные педиатры, чтобы составить впечатление о возможном диагнозе у малыша с подозрением на острый живот ориентировались на поведение ребенка в «естественной среде»: для этого врач, образ которого у детей неизменно связан с негативными ассоциациями (инъекции, прививки и пр.), длительное наблюдает за ребенком через приоткрытую дверь.

Н.Н. Крылов (2007) предлагает, знакомясь с пациентом, обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений - все это может подсказать много важного. Например, при кашле больные с диффузным (распространенным) перитонитом придерживают живот руками или стараются сдерживать кашель из-за болей. Пациенты ходят, слегка наклоняясь, чтобы защитить определенные отделы живота. Мы наблюдали молодого пациента - студента с запущенным диффузным перитонитом аппендикулярного генеза - который из-за выраженного болевого абдоминального синдрома самостоятельно передвигался по приемному отделению на каталке. Такие больные садятся на стул, ложатся на кровать, приподнимаются на постели осторожно, опираясь на руки.

Обследование начинают в положении пациента лежа на спине (при переводе его в дальнейшем в вертикальное положение лучше выявляются имеющиеся изменения).

Вначале следует обратить внимание на лицо больного, его кожные покровы. Втянутые щеки, запавшие глаза, желтушность и бледность конъюнктив век и глазного яблока (как проявление печеночной недостаточности, анемии), сухость слизистых оболочек полости рта (как симптом выраженных электролитных нарушений) являются признаками «абдоминального лица». Детально оценивают состояние кожных покровов, частоту дыхания, пульса, величину АД с целью выявления признаков возможного SIRS. Врач, сидя на стуле слева от пациента с острой болью в животе, должен попросить его повернуться на один бок, потом на другой, покашлять, глубоко вздохнуть (старые авторы описывали это как «брюшной разговорный феномен»),

Опыт экстренной хирургии говорит о необходимости обнажить живот и грудную клетку пациента, чтобы его тело осмотреть до верхней трети бедер. Это требование должно неукоснительно соблюдаться в условиях неотложной хирургии, чтобы в дефиците времени не пропустить у больной, например, с подозрением на острый панкреатит, запущенный рак молочной железы или ущемленную паховую грыжу. Пациента с низкой локализацией боли в животе для смещения внутренностей кверху необходимо осмотреть в положении Тренделенбурга, когда таз находится выше головы.

При местном осмотре живота вначале определяют его внешний вид.

Форма (конфигурация) живота зависит от пола пациента или типа телосложения.

Причинами высокого (выше грудины) расположения брюшной стенки - равномерного выпячивания живота являются: скопление свободной жидкости в брюшной полости, выраженный пневматоз кишечника (диффузный перитонит, низкая обтурационная непроходимость), беременность, значительное отложение жира.

Чрезмерное скопление свободной жидкости в брюшной полости увеличивает живот и давление в нем настолько, что конфигурация живота вне зависимости от положения пациента почти не меняется; при этом тело самого больного является, как образно заметил В.М. Мыш, «как бы придатком растянутого живота».

При небольшом количестве транссудата в брюшной полости (особенно при отсутствии внутрибрюшинных сращений) жидкость, свободно перемещаясь по животу, занимает определенные его отделы в зависимости от положения пациента. Поэтому у лежащего на спине больного она распирает боковые отделы уплощающегося при этом живота (лягушачий живот); у вставшего больного стекающая книзу жидкость увеличивает переднезадний размер свисающего кпереди и книзу живота. В коленно-локтевом положении пациента транссудат скапливается в наиболее провисающем участке брюшной полости - мезогастральной (пупочной) области.

У лиц с недостаточно развитым подкожным жировым слоем живот иногда становится впалым. Только у худощавых мускулистых субъектов отмечается белая линия (tinea alba) в виде неглубокой борозды от мечевидного отростка до лона.

В ходе исследования отмечают симметричность живота, равномерное или неравномерное его выпячивание (втяжение), патологическую пульсацию. Зачастую асимметрия живота , обусловленная выпячиваниями в разных его областях, отмечается при вздутии петель кишечника в случае кишечной непроходимости, абсцессах брюшной полости, больших кистах и опухолях органов брюшной полости. Так, большие кисты брыжейки кишечника в зависимости от их локализации вызывают асимметричную деформацию передней брюшной стенки: киста брыжейки тонкой кишки сопровождается выбуханием околопупочной области, брыжейки сигмовидной - левой подвздошно-паховой области, поперечной ободочной кишки - левой подреберной области.

Симметричное вздутие живота отмечается при непроходимости терминальных отделов подвздошной кишки и при динамической паралитической непроходимости (наибольшее вздутие в мезогастральной, пупочной области Г. Мондор называл «центральным»). Асимметрия живота, характерная для толстокишечной непроходимости, в первую очередь зависит от уровня препятствия: может быть вздута только восходящая ободочная кишка или вся ободочная. При непроходимости на уровне сигмовидной кишки (заворот) вздутие вышележащих кишечных петель сопровождается довольно специфической асимметричной «яйцевидной» деформацией (так называемый «косой живот») с максимальным выбуханием брюшной стенки («широкий конец овоида» - Г. Мондор) в гипогастрии и правой подвздошной области.

Представители отечественной хирургии традиционно дифференцировали новообразования брюшной стенки и опухоли, локализующиеся в брюшной полости, на основании особенностей их перемещения при дыхании. Так, в положении больного на спине «брюшностеночная опухоль движется в вертикальном направлении, поднимаясь вверх (к потолку) при вдохе и опускаясь при выдохе; подвижная же опухоль полости живота, и именно верхнего и среднего его отделов, проделывает в ритм дыхания движения в направлении длинника тела, т. е. от головы к ногам (при вдохе) и обратно (при выдохе)».

Втянутый живот наблюдают при резком напряжении мышц в начальной стадии перфоративного перитонита.

При осмотре кожи живота отмечают послеоперационные рубцы, рубцы беременности, особенно у многорожавших, зоны пигментации (следствие частого применения грелок), расширенную подкожную венозную сеть. В ряде случаев рубцы, расположенные по направлению кожных складок, трудно различить. Поэтому врач, исходя из анамнестических указаний на чревосечение, должен искать их целенаправленно. Иногда пациент вспоминает о перенесенной операции лишь после того, как хирург обнаружит послеоперационный рубец.

Расположение рубцов позволяет сделать заключение о виде проводившегося оперативного вмешательства, которое не всегда известно больному. Так, след верхней срединной лапаротомии может свидетельствовать о выполненной операции; средней срединной лапаротомии - о вынужденной лапаротомии при неясном диагнозе острого живота; нижней срединной лапаротомии - об операции на сигмовидной кишке, органах малого таза.

Из доступа в паховой области выполняют грыжесечение, вмешательства на семенном канатике. Рубец после люмботомии свидетельствует, как правило, об операции на почке; разрез с продлением книзу - о забрюшинном доступе к мочеточнику. Из разреза типа «мерседес» выполняют комбинированную гастрэктомию (например, по поводу кардиоэзофагеального рака), резекцию печени, панкреатодуоденальную резекцию.

Вид рубцов позволяет сделать заключение о послеоперационном течении. Неровный, широкий, обезображивающий рубец указывает на бывшее нагноение брюшной стенки, возможно, с расхождением краев раны. Рубцы, лежащие по направлению кожных складок, как правило, бывают очень узкими, часто едва заметны. Рубцы, расположенные перпендикулярно к складкам кожи, напротив, всегда очень заметны. При склонности к чрезмерному образованию рубцовой ткани (особенно у молодых людей, а также после ожогов) появляются келоидные рубцы. Они представляются опухолевидными, твердыми при пальпации, безобразно заживающими.

Оценивая послеоперационные свежие рубцы, главным образом устанавливают расхождение краев раны, нагноение. Свежие послеоперационные рубцы из-за повышенной васкуляризации в течение нескольких недель остаются красными (белеют, только когда запустевают сосуды). Если рана заживает без осложнений, говорят о гладком ее заживлении первичным натяжением; заживление инфицированной раны происходит вторичным натяжением.

Для исключения грыж передней брюшной стенки обращают внимание на возможное появление припухлости (выпячивания) в характерных для локализации грыж местах - так называемые слабые места брюшной стенки, или «грыжевые точки». Для лучшего выявления выпячивания (грыжевого) в указанных точках стоящего больного просят покашлять.

Одна из редких разновидностей грыж брюшной стенки - грыжа полулунной линии.

Местом выхода поясничных грыж является:

• треугольник Лесгафта-Гринфельта;
• треугольник Пти.

При обнаружении подкожной венозной сети следует предположить патологические изменения верхней, нижней и полой вен. Подчеркнем, что поверхностное грудобрюшное венозное сплетение при физиологических условиях кровообращения почти не содержит крови, при этом вены сплетения в большей части находятся в спавшемся состоянии.

Основные типы коллатерального венозного кровообращения.

• При препятствии кровообращению в области верхней полой вены (трахеобронхиальные опухоли) грудные подкожные, грудино-надчревные, поверхностные надчревные вены расширяются и выпячивают кожу. Расширенные вены обнаруживаются в первую очередь на передней брюшной стенке. Это форма коллатерального кровообращения по типу верхней полой вены, при ней направление кровотока краниокаудальное, значительная часть венозной крови поступает в нижнюю полую вену.
• При препятствии кровообращению в системе нижней полой вены (значительных размеров опухоли брюшной полости, длительно существующий туберкулезный перитонит) отмечается значительное развитие венозной сети ниже пупка. Эта форма называется кровообращением по типу нижней полой вены, в этом случае направление кровотока каудокраниальное, при ней отток венозной крови осуществляется по направлению к верхней полой вене.

Синдром «головы Медузы» может отмечаться и при незаращенной пупочной вене, анастомозирующей с системой воротной вены с образованием видимых и/или пальпируемых варикозно-расширенных вен в области пупка. Данная аномалия развития носит название синдрома Крювелье- Баумгартена .

Возможно возникновение флебита то-ракоабдоминальных подкожных вен, который определяют как болезнь Мондора .

Эндофлебит торакоэпигастральных вен, отмечаемый чаще у женщин после гриппа, травмы, операции (может сопровождать также злокачественные новообразования, являясь одним из первых их проявлений), характеризуется развитием плотного, болезненного шнуроподобного утолщения (в виде тяжа), идущего от соска к реберной дуге. В клинической картине преобладают боль и ощущение жжения, гиперемия. После купирования вышеописанного патологического процесса сохраняется пигментация кожи.

Внимательно наблюдая за брюшной стенкой, обнаруживают (как проявление непроходимости кишечника) перистальтику ЖКТ в виде быстро возникающих, приподнимающих брюшную стенку валов, исчезающих и вновь появляющихся в других местах. При изучении распространения перистальтики у исхудавших больных с субкомпенсированным стенозом привратника отмечаются периодические медленные, идущие слева направо волнообразные движения.

Наблюдаемая усиленная перистальтика, указывает на явления кишечной непроходимости. Приведем цитату: «Метеористически растянутый живот у пожилого субъекта, страдающего с некоторого времени запорами, чередующимися с поносами, при наличности бурной и болезненной перистальтики дает основание заподозрить раковый стеноз дистального отдела толстой кишки, даже в отсутствие доступной прощупыванию опухоли».

Большое диагностическое значение, имеют при кашле болевых ощущений. С этой целью просят больного усиленно покашлять. Появление или усиление при кашле болевых ощущений в правом подреберье чаще свидетельствует об остром воспалительном процессе в желчном пузыре, в правой подвздошной области - об остром аппендиците, в надлобковой области - о сальпингите. Опыт практической медицины показывает, что клиницисту в выборе наиболее вероятного диагноза надо указывать наиболее часто встречаемое заболевание. Например, усиливающаяся при кашле боль в правой подвздошной области заставляет в первую очередь предположить наличие деструктивного аппендицита как наиболее частую причину местного неотграниченного перитонита. Следует иметь в виду, что и более редкие заболевания (осложненное течение дивертикула Меккеля и болезни Крона, воспаление органов малого таза, нарушенная внематочная беременность, перфорация рака слепой кишки) способны стать причиной возникновения острой абдоминальной (соматической) боли в этой зоне.

При исследовании больного в вертикальном положении врач сидит на стуле, лучше так, чтобы свет из-за его спины падал на стоящего лицом к нему больного с совершенно обнаженным животом.
Исследование брюшной полости в вертикальном положений начинают с осмотра живота - первоначально с определения его формы. Следует помнить, что форма живота в значительной степени определяется принадлежностью данного человека к определенной конституциональной группе.

Так, у лиц с астенической конституцией обычно небольшой живот, с малой по размерам эпигастральной областью вследствие острого эпигастрального угла, иногда с небольшим выпячиванием живота в нижнем его отделе. Напротив, у лиц с гиперстеническим типом телосложения обычно большой живот, с большой эпигастральной областью (эпигастральный угол, как известно, у них значительно превышает прямой) и часто равномерным выпячиванием живота кпереди.

Помимо того, при осмотре выявляют и другие особенности формы живота - западения, втяжения либо, напротив, выпячивание, выступание вперед. При этом как в первом случае (запавший живот), так и во втором (выпяченный живот) обращают внимание, насколько симметрично эти изменения захватывают обе половины живота. При неравномерном и несимметричном выпячивании живота чаще всего наблюдается увеличение внутренних органов или развитие в брюшной полости опухолей и т. п.

Равномерное выпячивание- живота встречается при чрезмерном развитии подкожно-жирового слоя, который в возрасте после 35-40 лет в первую очередь и начинает откладываться в области живота при усиленном питании. Такое выпячивание может быть обусловлено метеоризмом, а также асцитом. При этом небольшие по величине асциты нередко обусловливают выпячивание живота преимущественно в нижнем его отделе. Большое скопление жидкости в брюшной полости приводит к значительному выпячиванию живота, притом вследствие значительного повышения давления внутрибрюшной полости нередко наблюдается выпячивание пупка. Необходимо иметь в виду возможность беременности при обнаружении выпячивания живота у женщины, о чем всегда в таких случаях следует дополнительно осведомиться. Выпячивание живота только в нижнем его отделе - так называемый отвислый живот обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости. Это явление иногда отмечается у многорожавших женщин. Выпячивание живота в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем.

Несимметричные выпячивания живота, когда особенно выделяется одна его область, как уже говорилось выше, встречаются при увеличении отдельных органов, например печени, селезенки, почек, при развитии опухолей, исходящих как из этих органов, так и из других органов брюшной полости - желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также сальника. К местным выпучиваниям приводят, кроме того, большие опухоли или кисты, исходящие из генитального аппарата.

Особенно значительные асимметричные выпячивания живота наблюдаются при больших кистах, исходящих из яичников, поджелудочной железы. Большие асимметричные выпячивания встречаются при некоторых опухолях почек, а также при значительных спленомегалиях, в особенности при миелолейкозах.
Втянутый живот встречается в первую очередь при общем истощении больных, например, при раковой кахексии, гипофизарном истощении, сильных поносах.

В некоторых случаях при значительных сужениях привратника, большей частью доброкачественного порядка (на почве язвенной болезни), удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки, которое не остается неподвижным, а в результате мощной желудочной перистальтики передвигается слева направо. На глазах у исследующего выпячивание из левой части верхнего отдела живота постепенно перемещается вправо и иногда несколько книзу. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики и лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Изредка видимая желудочная перистальтика может наблюдаться у многорожавших женщин с дряблой мускулатурой брюшного пресса при отсутствии сужения привратника. Однако в последнем случае она вялая. Больные, как правило, не испытывают при этом никаких неприятных ощущений. При наличии препятствий в каком-либо из отделов преимущественно толстого кишечника (например, сдавление опухолью, пережимание натянувшимися внутрибрюшными спайками, заворот кишок и т. п.) отмечается вздутие живота по ходу кишки, расположенной выше препятствия. В подобных случаях иногда отчетливо из-под брюшной стенки выступают контуры раздутой кишки, нередко к тому же периодически слабо перистальтирующей.

При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, свойства брюшной стенки и движение как самой брюшной стенки, так и видимых через нее органов и патологических образований в брюшной полости.

Форма живота .

У здорового человека живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок не выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. В зависимости от конституции нормальное выпячивание живота может быть выражено больше (у гиперстеников) или меньше (у астеников); у астеников живот может быть слегка даже втянут.

В патологических условиях может наблюдаться изменение формы живота с сохранением его симметричности или с нарушением ее. Первое выражается в общем увеличении или уменьшении живота, второе - в выпячивании или западении отдельных его участков.

Общее увеличение живота наблюдается при ожирении вследствие избыточного отложения жира в подкожной клетчатке брюшной стенки и в брюшной полости, при отечности брюшной стенки, скоплении газов в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пневмоперитонеум, наблюдающийся в случае прободения стенки содержащего газ органа брюшной полости). К общему увеличению живота ведут накопление воспалительной или отечной жидкости в брюшной полости (асцит), развитие больших кист в брюшной полости (например, кист яичников или поджелудочной железы), опущение органов брюшной полости (спланхноптоз), наблюдающееся у людей исхудавших, с вялой брюшной стенкой.

Наиболее частыми причинами общего увеличения живота являются метеоризм, асцит и ожирение.

С патологическим общим увеличением живота не следует смешивать физиологическое увеличение его при беременности.

Для выяснения причин общего увеличения живота приходится, как правило, дополнять результаты осмотра данными перкуссии и пальпации, применяя последние при необходимости как в лежачем, так и в стоячем положении больного.

При ожирении живот увеличен, главным образом, в средней своей части. При ощупывании стенка живота утолщена и слегка неравномерной плотности вследствие прощупывания в ней отдельных жировых долек. Пупок втянут, так как из-за неподатливости его соединительнотканной основы жир в нем не откладывается, и ожиревшая брюшная стенка приподнимается вокруг него. При перкуссии живота в случае значительной толщины брюшной стенки нормальный тимпанический звук оказывается притуплённым.

Увеличение живота вследствие отечности его стенки, при котором пупок также втянут, распознается по тестоватой консистенции кожи, на которой надавливание пальцем оставляет длительно не исчезающую ямку, по преимущественному развитию отека на боковых и нижних частях живота и по наличию отеков в других областях тела.

При метеоризме (как и при очень редко встречающемся пневмоперитонеуме) живот равномерно вздут, имеет форму полушария, не изменяющуюся при переходе больного из лежачего положения в стоячее. Пупок сглажен, иногда слегка выпячен. При пальпации брюшная стенка представляется гладкой и напряженной. Перкуссия дает громкий тимпанический звук по всему животу. Если метеоризм обусловлен возникающим постепенно препятствием к передвижению содержимого желудочно-кишечного тракта (сужение привратника желудка, опухоли кишечника, рубцовые сужения его на почве бывших язв и перитонеальных сращений) или от остро возникающей непроходимостью (перекручивание, инвагинация кишки и т. п.), то вначале вздутие живота ограничивается лишь отдельными участками его. Это происходит от того, что газы накапливаются сначала в том участке желудочно-кишечного тракта, который расположен непосредственно выше сужения. Поэтому можно даже с некоторой долей вероятности определить местоположение препятствия, если только раздутые петли кишок не смещают остальные кишки, тем самым нарушая нормальные топографические отношения. Чем ниже расположено препятствие, тем более диффузным является вздутие живота, а при препятствии, расположенном в прямой кишке, метеоризм оказывается общим.

При постепенно возникающем препятствии мускулатура желудка или кишечника гипертрофируется, ее сокращения усиливаются, поскольку же расширенный желудок или петли кишок теснее прилегают к передней брюшной стенке, сокращения их становятся видимыми (видимая перистальтика желудка или кишок). Эти видимые перистальтические движения наступают периодически и выражаются в появлении ограниченных вздутий живота в виде бугров, которые затем исчезают, давая место возникающим рядом с ними новым вздутиям, в свою очередь сменяющимся следующими, и т. д. Таким образом, происходит как бы волнообразное движение, локализация и направление которого может в известной мере указывать на то, какой именно отдел желудочно-кишечного тракта перистальтирует.

Через тонкую брюшную стенку, например при сильном исхудании, нередко становятся видимыми и нормальные перистальтические движения желудка и кишок. Отличить эту физиологическую перистальтику от патологической можно по следующим признакам:

1. При патологической перистальтике пальпация перистальтирующих кишечных петель или желудка обнаруживает напряжение их стенки, обусловленное гипертрофией их мускулатуры. При физиологической перистальтике этого напряжения нет.
2. При патологической перистальтике выпячивания брюшной стенки гораздо больше по размерам и более четко очерчены.
3. Патологическая перистальтика обычно ощущается больным как «хождение кулаков в животе», причем ощущение нередко болезненно. Этого не бывает при физиологической перистальтике.

Исчезновение видимой перистальтики в тех случаях хронического сужения желудочно-кишечного тракта, в которых она раньше замечалась, указывает на переутомление кишечной мускулатуры и переход ее в паралитическое состояние. Такой же паралич кишечной мускулатуры наблюдается при острых перитонитах, при которых имеется общее вздутие живота вследствие прекращения движения кишечных петель (ileus paralyticus). Аускультация живота не обнаруживает при этом нормально выслушиваемых кишечных шумов, обусловленных перемещением содержимого кишок.

С увеличением живота при метеоризме можно перепутать увеличение его при асците. Это может наблюдаться лишь при накоплении в брюшной полости значительного количества свободной жидкости. Если жидкость осумкована, что может быть при воспалительных процессах в брюшной полости, то увеличение живота ограничивается участком, соответствующим месту накопления жидкости.

Так как свободная жидкость в брюшной полости располагается в наиболее отлогих местах, то форма живота при асците, в отличие от метеоризма, меняется в зависимости от перемены положения больного. В стоячем положении жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости, и живот, особенно при вялых брюшных покровах, приобретает форму наполовину наполненного мешка, выдающегося нижней частью вперед (рис. 112). В лежачем положении жидкость отливает вниз и в стороны, и живот уплощается в средней части, приобретая характерную форму так называемого лягушачьего живота. При поворачивании больного на бок вышерасположенная половина живота немедленно уплощается, а нижерасположенная - вздувается. Такое же изменение формы живота вследствие перемещения жидкости происходит и при отечной брюшной стенке, однако значительно медленнее, чем при асците. Пупок при значительном асците выпячен, чего не бывает при метеоризме.

Важное значение для диагностики накопления свободной жидкости в брюшной полости имеет перкуссия живота. Так как жидкость скапливается в наиболее отлогих местах брюшной полости, в стоячем положении больного тупость определяется в нижних отделах живота. Выше тупости выслушивается тимпанит, обусловленный плавающими на поверхности жидкости содержащими газы петлями кишок. Масса кишок занимает, главным образом, передние отделы брюшной полости, поэтому уровень жидкости оказывается спереди несколько ниже, чем с боков. Ввиду этого верхний уровень тупости в стоячем положении больного постепенно повышается по направлению от середины живота к бокам его, представляя закругленную вогнутую линию. В лежачем положении больного тупость, соответственно размещению жидкости, определяется в боковых отделах живота, в средней же области его вокруг пупка, где над жидкостью располагаются кишки, перкуторный звук тимпанический.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости возможно при накоплении не менее 1,5-2 л жидкости. При меньших количествах иногда удается получить тупой звук, если перкутировать снизу по передней брюшной стенке в области пупка при коленно-локтевом положении больного.

Для накопления свободной жидкости в брюшной полости характерны также изменения перкуторного звука при перемене положения больного. Если перкутировать живот при положении больного на спине, то, как уже было указано, тупость определяется в боковых отделах живота. Если теперь попросить больного повернуться набок, то в верхней части живота тупость сменяется тимпаническим звуком, так как наполненные газом кишки всегда располагаются сверху. Если количество свободьой жидкости в брюшной полости невелико, то в лежачем положении тупость выявляется лишь в боковых отделах живота, по средней же линии тела тимпанический звук определяется до самого лобка. Когда больной переходит в сидячее или стоячее положение, то вследствие преобладания высоты брюшной полости над ее шириной и глубиной уровень жидкости поднимается, и тупость определяется и выше лобка, т. е. там, где в лежачем положении определялся тимпанит.

При накоплении жидкости в брюшной полости в результате хронического воспалительного процесса характерное распределение перкуторного звука, так же как изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться. Сращения отдельных петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочение брыжейки и осумкование экссудата могут препятствовать свободному перемещению жидкости и кишок и расположению их согласно закону тяжести.

Определению асцита способствует также обнаружение так называемой флюктуации, или зыбления, жидкости. Для этого исследующий прикладывает ладонь левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, а пальцами правой руки производит короткие толчки или щелчки по боковой поверхности левой половины живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ясно ощущает ее толчки соответственно толчкам пальцев правой руки.

Через жидкость и газы, находящиеся нормально в кишках, флюктуация не передается. Для ее передачи необходимы три условия: значительная масса передающей среды; незначительная потеря энергии толчков в самой среде в результате внутреннего трения; отсутствие препятствий для проведения толчков в одном направлении. Все эти условия имеются при накоплении в брюшной полости больших масс однородной жидкости. Различная же консистенция газов и каловых масс в кишках и разделяющие их стенки не отвечают этим условиям. При сильном напряжении брюшной стенки толчки могут волнообразно передаваться через нее ощупывающей руке и при отсутствии жидкости в брюшной полости. Чтобы отличить эту ложную флюктуацию от настоящей, поступают следующим образом: помощник исследующего или сам больной кладет вертикально по средней линии живота ладонь или книгу ребром. Это препятствует распространению волны на другую половину брюшной стенки, если только в брюшной полости нет жидкости.

Флюктуацию можно определить и при наличии осумкованной жидкости в брюшной полости. При этом ощупывающая ладонь и производящие толчки пальцы кладутся не на боковые поверхности живота, а по краям выпяченного участка, где предполагается накопление жидкости.

Хотя наполненные жидкостью кисты вызывают обычно ограниченные выпячивания живота, однако некоторые (кисты яичника), достигающие огромных размеров, могут иногда вызвать диффузное увеличение всего живота. Кисты могут также давать флюктуацию и тупой звук при перкуссии живота над ними, и большие кисты можно ошибочно принять за асцит. Для отличия могут служить следующие признаки:

1. Поскольку жидкость в кисте заключена в напряженную оболочку, распределение ее не столь подчиняется закону тяжести, как при асците. Поэтому форма живота при большой кисте чаще всего яйцевидная с выпуклостью в средней части, причем изменение положения больного мало влияет на нее.
2. По той же причине при кисте изменения распределения тупого и тим-панического звуков при изменении положения больного не так выражены, как при асците.
3. Киста, обычно фиксированная на ножке, малоподвижна, а иногда и вовсе неподвижна; она располагается в средней части брюшной полости, оттесняя кишки в стороны. Поэтому в противоположность асциту тупость как в стоячем, так и в лежачем положении больного определяется в средней части живота, а тимпанический звук - по бокам.
4. Киста отличается шаровидной или яйцевидной формой, и верхний уровень тупости представляет собой выпуклую линию в противоположность асциту, при котором, как было указано, уровень тупости представляет собой вогнутую линию.

При спланхноптозе увеличение живота яснее всего обнаруживается в стоячем положении больного, причем увеличенной оказывается нижняя часть живота, свисающая наподобие мешка. Одновременно обращает на себя внимание западение в подложечной области. В отличие от асцита перкуссия в области выпяченной нижней части живота дает тимпанический звук. Так как спланхноптоз наблюдается часто у исхудавших людей с тонкими и вялыми брюшными стенками, нередко через переднюю стенку живота видны очертания желудка и кишок, а также их перистальтика (физиологическая видимая перистальтика).

Общее западение живота, при котором емкость брюшной полости уменьшена и живот имеет втянутую ладьеобразную форму, наблюдается, как правило, при недостаточном поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт. Это наблюдается при длительном голодании, при состояниях, сопровождающихся полной потерей аппетита, резком сужении пищевода, длительных заболеваниях полости рта и глотки, препятствующих приему пищи.

Общее западение живота отмечается также при патологических состояниях, сопровождающихся длительными частыми рвотами и поносами, например, при сужении привратника желудка, неукротимой рвоте беременных, нервной рвоте, хронической дизентерии, при алиментарной дистрофии, сопровождающейся поносами.

Во всех перечисленных случаях, кроме недостаточного наполнения желудка и кишечника, западению живота способствует также истончение и вялость брюшной стенки, наступающие в результате недостаточности питания и исчезновения жира из брюшной полости. Общее западение живота бывает также при спастическом сокращении мускулатуры брюшной стенки, а иногда и мускулатуры кишечника. Это наблюдается при остром менингите (чаще всего туберкулезном), при приступах свинцовой колики.

Увеличение отдельных участков живота с нарушением его симметричности наблюдается при: значительном увеличении отдельных органов брюшной полости; развитии в брюшной полости или забрюшинно опухолей значительных размеров; наличии в брюшной полости осумкованных экссудатов; развитии в ней абсцессов или воспалительных инфильтратов; расширении отдельных участков желудочно-кишечного тракта выше места возникновения препятствия для продвижения содержимого; иногда при развитии опухоли или воспалительного инфильтрата в толще брюшной стенки; при грыжах брюшной стенки значительной величины, пупочных или паховых.

У исхудавших людей, страдающих запорами, иногда видны бугристые выпячивания в области сигмовидной кишки, обусловленные скоплением в ней каловых комков. Эти выпячивания исчезают после очищения кишечника клизмой или слабительным. Переполненный мочой мочевой пузырь (при парезе его у тяжелых инфекционных либо послеоперационных больных) может вызвать появление над лобком ограниченного выпячивания, дающего при перкуссии тупой звук. Оно исчезает после мочеиспускания или выпускания мочи катетером.

Западение отдельных участков живота встречается редко. В подложечной области наблюдается западение при опущении желудка или при спланхноптозе.

Свойства брюшной стенки.

При осмотре брюшной стенки следует обращать внимание на различного рода сыпи, наблюдающиеся при некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, сыпной тиф и др.), грыжи, венозную сеть на коже живота и ряд других образований.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота (грыжи белой линии, пупочные грыжи, паховые). Нередко грыжи обнаруживаются яснее в стоячем положении больного и в особенности при натуживании. Данные осмотра должны тут же быть подтверждены пальпацией, которая нередко дает возможность прощупать и небольших размеров грыжи, невидимые при осмотре. Послеоперационные грыжи, образующиеся в результате рубцового дефекта в мышцах брюшного пресса, лучше всего обнаруживаются при переходе больного без помощи рук из лежачего положения в сидячее. Повышающееся внутрибрюшное давление обусловливает выпячивание внутренностей при отсутствии сопротивления ставшей более податливой брюшной стенки.

Венозная сеть на коже живота.

При истонченной стенке живота видимая сеть тонких, не возвышающихся над уровнем кожи вен, главным образом, в нижней части живота, не представляет патологического явления. Большое диагностическое значение имеет значительное развитие сети расширенных и несколько выстоящих над уровнем кожи подкожных вен при затруднении для кровообращения в системах нижней полой и воротной вен. Первое встречается при тромбозе нижней полой вены либо при сдавлении ее опухолью, спайками или значительным асцитом. Второе наблюдается при циррозе печени, тромбозе воротной вены, при давлении на нее опухолей, расположенных в области ворот печени. Развитие сети подкожных вен на передней стенке живота наблюдается иногда также при затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены, возникающих, например, при опухолях средостения или при хроническом фиброзном медиастиноперикардите.

Во всех этих случаях расширенные подкожные вены представляют собой коллатеральные пути, по которым кровь, минуя препятствия, устремляется

При сдавлении или закупорке нижней полой вены наблюдаются расширенные, сильно извилистые, возвышающиеся над уровнем кожи, утолщенные вены, направляющиеся продольно на боковых поверхностях живота. Если, накладывая два пальца на какой-либо участок расширенной вены, выжать из него кровь, а затем поочередно приподнимать один или другой палец, то окажется, что кровь течет по направлению снизу вверх. Эти вены представляют собой расширенные vv. epigastricae inferiores, по которым кровь через анастомозы отводится из вен нижних конечностей в систему верхней полой вены.

При затруднениях для кровообращения в системе верхней полой вены коллатеральное кровообращение устанавливается через расширенные подкожные вены, видимые в верхней части живота (vv. epigastricae superiores),- ток крови в них направлен сверху вниз.

О коллатеральном токе крови при препятствиях для кровообращения в системе воротной вены будет сказано ниже.

Стрии.

Так называются красноватые слегка прозрачные полоски, наблюдающиеся обычно на боковых частях живота, а также на внутренней поверхности верхней трети бедер у беременных и многорожавших женщин (striae gravidarum). Иногда такие полоски выявляются у людей, стенка живота которых была длительно растянута (ожирение, асцит, метеоризм). При отечной коже живота такие полоски представляют собой лимфатические пространства, растянутые отечной жидкостью. В других случаях - это рубчики на месте разрывов упругих волокон ретикулярного слоя кожи.

Так как striae обычно остаются и после исчезновения вызвавшей их причины, диагностическое значение их заключается в том, что они указывают на бывший отек кожи живота или на перенесенный асцит.

Послеоперационные рубцы, их местоположение и направление указывают на характер перенесенных больными хирургических операций (косые рубцы в паховой области - на операцию грыжесечения, рубцы в правой подвздошной области - на аппендэктомию, вертикальные рубцы в верхней области живота - на операцию в области желудка и т. д.).

Пигментация , имеющая вид буроватых сетевидно переплетенных полос, зачастую свидетельствует о длительном употреблении грелок. Локализация этой пигментации говорит о местоположении болевых ощущений. Так, например, такая пигментация в подложечной области говорит о болях в области желудка, пигментация в правой подреберной области - о болях в области желчного пузыря и т. д.

При осмотре живота обращают также внимание на различные движения, которые могут быть обусловлены дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки, видимой через брюшную стенку перистальтикой желудка или кишечных петель и подложечной пульсацией.

Дыхательные движения живота - выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе - лучше всего заметны у мужчин с диафрагмальным, или брюшным, типом дыхания, О диагностическом значении прекращения дыхательных движений брюшной стенки сказано выше. Большое диагностическое значение имеет местное отставание брюшной стенки в акте дыхания на ограниченном участку, указывающее на развитие местного воспаления брюшины (например, при остром аппендиците, остром холецистите и т. п.).

О видимой перистальтике желудка и кишок, наблюдаемой при осмотре живота, уже говорилось. О характере перистальтики отдельных отделов желудочно-кишечного тракта будет сказано ниже.

Подложечная пульсация , видимая иногда при осмотре живота, особенно при спланхноптозе, может быть обусловлена либо пульсацией правого желудочка сердца, либо пульсацией брюшной аорты, либо пульсацией печени. О способах дифференциации этих трех видов подложечной пульсации сказано выше.

Существует множество способов, по которым проводят диагностику состояния организма человека. Вы, возможно, не поверите, но наш живот, вернее его форма, может рассказать очень много о своем хозяине.

Конечно, в организме нет, не чего лишнего. Но, тем не менее, роль брюшной полости невозможно переоценить. Форма живота является индикатором состояния брюшной полости. Здесь находиться депо всех пищеварительных процессов, качество протекания которых, определяет многое в нашем организме.

Учимся диагностировать по форме живота. На что похож ваш живот? Проверить легко, достаточно встать перед зеркалом, и внимательно (анфас и профиль) рассмотреть живот. Вид вашего живота, возможно, заставит вас задуматься или порадоваться за себя.

Если вы получите некоторую информацию, как диагностировать по форме живота, а еще лучше, если взгляните на анатомический атлас, тогда вы легко сами сможете ставить предварительный диагноз, состояния ЖКТ.

Здоровый кишечник, всегда сопровождает нормальный живот. Нормальный живот, не испытывает дискомфорта, при надавливании на него и не меняет свою форму под действием патологий. Знайте, что форму живота искажает патология в ЖКТ.

Познакомимся с методом Ф.К. Майра. Существует несколько распространенных форм живота, которые расскажут знающему человеку много о здоровье человека.

Кривой живот

Название само говорит за себя. Одна половина живота, больше другой. А если точнее – правая больше левой. Это означает, что начался процесс опускания кишечника. Связано это со строением кишечника.

Живот лодка

Другим словами, это живот в виде лодки, который в свою очередь бывает: голодным, не воспаленным и воспаленным.

Голодный живот «лодка», бывает у человека, который очень долго не ел. Его кишечник пуст, уменьшился в размерах, отсюда впалость живота и маленький размер.

Не воспаленный живот «лодка», говорит о том, что человек кушает постоянно некачественную пищу, отравлен или у него инфекция ЖКТ. От голодного живота отличается тем, что он твердый на ощупь.

Воспаленный живот «лодка», говорит о воспалении в кишечнике. Кишечник в результате воспаление двигается вверх, что напрягает мышцы пресса. Если нажать на такой живот, то человек может испытать болевое ощущение. Брюшное дыхание при этом становиться практически невозможным, грудина принимает наклонное положение.

Газовый живот

Причина в пониженном тонусе ЖКТ. В результате, в тонком кишечнике массы перемещаются медленно, и идет процесс брожения. Образуются газы, особенно если кушали много растительной пищи. Петли кишок раздуваются, что выпячивает живот. Он твердый как барабан. Когда человек с газовым животом стоит, давление вздутого кишечника идет на грудину и сердце, что может стать причиной головокружения и сильного сердцебиения.

Каловый живот

Причина такой формы живота, является большое потребления животной пищи, что вызывает процессы гниения. Толстый кишечник буквально забит каловыми массами, идут процессы воспаления. Живот в результате принимает отвислую вялую форму. Когда человек стоит, каловые массы давят вниз и живот опускается. Если человек ложиться, то живот, как правило, исчезает.

Если процесс запущен, живот может быть похож на 6-и месячную беременность, он при этом очень твердый и напряженный. Если надавить на него будет больно. И форма живота не меняется, беременный живот сохраняется при любой позиции тела.

Пивной живот (газово-каловый)

Причина такой формы живота, является проходящие постоянно в ЖКТ процессы брожения и гниения одновременно. В животе полно газов, которые поднимают кишки вверх, а каловые залежи тянут кишки вниз, отсюда специфическая форма живота. Данный человек, скорее всего, кушает часто смешанную пищу и плохо ее жует. Возможно, злоупотребляет пивом.

Жирный живот

Этот вид живота большая редкость, скорее всего люди, называвшие свой живот жирным, были обладателями выше перечисленных животов.

Теперь вы некий знаток животов, насколько эта информация полезна для вас, решать вам.