Острый живот. «Нехирургические» причины абдоминальной боли

Термин «острый живот » — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь.

Термин «острый живот » не следует рассматривать как медицинский жаргон (А.А. Гринберг, 1988). Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедленной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и т.д. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время.

Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане.

В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит; механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или пере крута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериальных сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д.

Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и т.д. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром.

Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др.

Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз.

С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного.

В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.

При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия.

Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др.

Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и т.д.

Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаще локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности.

Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота , которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника.

Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхождение газов , которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока.

При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание.

Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска.

Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость.

Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуоденальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК.

Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.

Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щеткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота).

Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке).

Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, дугласова пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических.

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики.

При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического АД. В норме этот показатель составляет 0,5.

Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 уд./мин и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд./мин, систолическое АД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и т.д. не вызывает сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно.

Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование . При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа.

Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцентеэ. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости.

При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию . Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.

Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством.

Предпочтительным считается общее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мышц, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр.

Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости.

При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический перитонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа.

В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др.

При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости.

Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентериальных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит).

Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания.

В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты.

Следует отметить, что внутрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза.

Во вторую группу включают многочисленные заболевания, прн которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевропульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д.

В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ.

В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.

Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют:

1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез;
2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк;
3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокалиемия;
4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия;
5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостероиды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии (А.А. Гринберг, 1988).

Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар.

В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки.

С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия.

– комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.

МКБ-10

R10.0

Общие сведения

Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.

Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.

Причины острого живота

К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии , травматологии , абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением , которое может сопровождать внематочную беременность , апоплексию яичника , травму живота , перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери .

Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов , ущемленной грыже , кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника , некрозе миоматозного узла , перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом . При таких заболеваниях, как острый аппендицит , холецистит , острый панкреатит , сальпингоофорит , характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.

Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз , гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете , гемохроматоз , повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда , плеврите и плевропневмонии.

Симптомы острого живота

В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекрозе . Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, детей, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. д.

При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.

Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве , мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.

Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.

Диагностика острого живота

В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).

Во время обследования уделяют пристальное внимание состоянию сердечно-сосудистой системы (ЧСС, уровень артериального давления) для своевременного диагностирования кровотечения, шока. При осмотре живота оценивается его форма (запавший или ладьевидный, напряженный - при перфорации желудка , кишечника; перераздутый и асимметричный – указывает на непроходимость кишечника), выявляются рубцовые изменения и грыжевые дефекты. Пальпация позволяет обнаружить критерии раздражения брюшины, объемные образования в животе, локализовать источник боли. При перкуссии можно определить расширение границ печени, наличие свободного газа или выпота в полости живота. При выслушивании живота кишечные шумы или значительно усиливаются (в начальных фазах непроходимости кишечника) или вообще не выслушиваются (в фазе разгара непроходимости).

Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.

Лабораторные анализы при остром животе неинформативны, выявляют гнойно-воспалительные изменения, анемию. Однин из самых простых и доступных методов верификации катастрофы в животе - обзорная рентгенография ОБП . Пациентам в крайне тяжелом состоянии снимки производятся в горизонтальном положении (в боковой проекции), в остальных случаях исполняется рентгенография в вертикальном положении. На снимках визуализируется свободный газ в полости живота, затемнение в отлогих местах (экссудат), арки и уровни в петлях кишечника, газ в забрюшинной клетчатке. Расширенный диагностический поиск включает рентгенконтрастные исследования: в желудок или кишечник вводится газ, контрастное вещество. Если воздух или контраст попадают в свободную брюшную полость, это свидетельствует о перфорации полого органа. Если при контрастировании желудка отмечается его смещение кпереди, можно думать о панкреонекрозе. Иногда может потребоваться специализированное рентгенологическое исследование (целиакография , мезентерикография).

Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких , плеврит, пневмоторакс , мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.

Лечение острого живота

Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.

Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.

Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.

Прогноз острого живота

Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.

Код МКБ-10

Боли в животе приносят немало неприятностей как взрослым, так и детям. Гастрит, язва желудка, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, рак желудка - это одни из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые часто переходят в стадию хронических. Особую опасность представляет синдром острого живота. Неотложная помощь обязательна. Это заболевание не просто вызывает боли, но и непосредственно угрожает жизни человека. Чрезвычайно важным является своевременное обращение за хирургической помощью.

Как возникло определение болезни

Этот термин применяется в медицине для обозначения острых болей, возникающих в брюшной полости и требующих немедленной хирургической помощи. Синдром острого живота может быть вызван закупоркой органов или заболеванием ЖКТ. Этот синдром представляет реальную опасность для жизни пациента.

Определение синдрома «острый живот» появилось в медицинской практике после публикации книги Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот», которая увидела свет в 1940 году. В книге хирург упомянул синоним - «брюшная катастрофа». Именно после этой публикации в медицинской практике стали обсуждать диагностику и лечение такого заболевания, как синдром острого живота. Симптомы и причины начали изучать более основательно.

Генри Мондор был не единственным хирургом, описавшим это заболевание. Российский хирург Н. Самарин изучал это состояние, и в своих книгах он утверждает, что больного этим синдромом стоит доставить в больницу очень оперативно. В своих публикациях, которые издавались несколько раз, он утверждает, что после появления первых симптомов у больного есть всего лишь 6 часов.

Симптомы

Для понимания клинической картины любого заболевания необходимо знать признаки. Когда имеется в виду синдром острого живота, симптомы следующие:

Сильная боль в области живота.
Высокая температура.
Ускоренное сердцебиение.
Рвота.
Кровотечение.

Но главной жалобой пациента остается боль. Исходя из вышеуказанных симптомов, врачи могут ошибаться и приписывать их другим болезням. К примеру, боль может свидетельствовать о генерализованном перитоните, рвота - указывать на пищевое отравление. Результат лечения напрямую зависит от того, как скоро будет установлен правильный диагноз.

Синдром острого живота: причины

Привести к возникновению заболевания могут следующие причины:

Панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит, рак толстой кишки, эмболия, тромбоз сосудов, абсцессы.
Разрывы или кишечника.
Разрывы поджелудочной железы, селезенки, печени, матки, придатков, которые могут сопровождаться кровотечением в брюшную полость.
Кишечная непроходимость.
Заболевание органов, которые расположены вне пределов брюшной полости.

Исходя из перечисленного, существует классификация причин этого заболевания:

Воспалительные заболевания, которые требуют неотложной хирургической помощи.
Острые кровотечения в желудочно-кишечном тракте (синдром Мэллори—Вейса, кровоточащая язва, аноректальное кровотечение, опухоль желудка, геморрагический гастрит).
Травма живота или проникающее ранение, при котором повреждается печень, селезенка, кишечник или поджелудочная железа.
Болезни органов желудочно-кишечного тракта, которые не требуют неотложной хирургической помощи (гепатит, карциноматоз брюшины, гастроэнтерит, иерсиниозы, порфирия печени, печеночные колики, острый холецистит, псевдомембранозный энтероколит).
Гинекологические болезни (дисменорея, болезненный синдром в середине менструального цикла, сальпингит).
Почечные болезни (пиелонефрит, колики, паранефрит, гидронефроз в острой стадии).
Сердечно-сосудистые болезни (аневризма аорты, инфаркт миокарда, перикардит).
Неврологические болезни (грыжа межпозвонкового диска, грыжа Шморля).
Плевролегочные (эмболия легочной артерии, плеврит, пневмония).
Урогенитальные болезни (заворот яичника, острая задержка мочи).
Повреждения спинного мозга (травмы, миелит), позвонков.
Прочие заболевания (интоксикация организма при отравлении мышьяком, свинцом, уремическая кома, лейкемический криз, диабетическая кома, болезнь Верльгофа).

Как выявить заболевание

Независимо от состояния больного врачи проводят диагностику, которая имеет определенную схему. Диагностика синдрома «острый живот» заключается в следующем:

Сбор анамнеза.
Исследование состояния организма пациента.

В анамнез включают прежде всего подобные состояния: язву двенадцатиперстной кишки или желудка, печеночные, почечные колики, проведенные операции, нарушения мочеиспускания или стула, гинекологические нарушения. Врач в первую очередь обращает внимание на время возникновения боли и ее локализацию, диспепсию, температуру, перенесенные заболевания по гинекологии, нарушения менструального цикла. Это является важным, так как синдром острого живота может возникнуть вследствие апоплексии яичника или внематочной беременности. Сбор всех этих факторов может занять долгое время, но они необходимы для правильного установления диагноза.

Исследование органов заключается в осмотре, пальпации, перкуссии, исследовании, проведенном через влагалище, прямую кишку. Врач в первую очередь обращает внимание на адинамию, бледность кожных покровов, выделения, обезвоживание. После осмотра врач назначает следующие лабораторные исследования:

Общий анализ мочи.
Определение группы крови и резус-фактора.
Уровень гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
Энзимы поджелудочной железы и печени.

Лабораторные исследования не являются последней инстанцией, поэтому врач назначает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ необходимо для обнаружения патологий, которые могут не иметь четкой клинической картины. Также врач назначает аускультацию живота для выявления усиленной перистальтики кишечника пациента или отсутствия кишечных шумов. Кроме УЗИ, врач назначает ректальное обследование и вагинальное для женщин. Это является важным, так как эти обследования могут выявить боль в малом тазу, которая может маскироваться под острый живот. Немаловажной является тактика лучевого обследования при синдроме острого живота.

Пальпация в диагностике заболевания

Этот метод диагностики должен проводиться осторожно. Ощупывать необходимо теплой рукой, которая накладывается плашмя на весь живот. Сначала врач обследует безболезненные участки, приучая пациента к неприятным ощущениям. Затем врач пальпирует болезненные участки живота. Врач не должен ощупывать живот рукой под прямым углом. Этот метод диагностики позволяет выявить мышечное напряжение, острую боль, инфильтраты, опухолевые образования и инваганиты.

Инструментальное исследование заболевания

Когда больной поступает в приемное отделение, ему назначают следующие исследования:

Рентген живота и грудной клетки, что необходимо для диагностики состояния диафрагмы (ее подвижность, скопление газа, уровень жидкости в кишечнике).
Рентгеноконтрастное исследование желудка.
Ирригоскопия (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
Лапароскопия (в трудных случаях для диагностики).

Как помочь больному

Первая помощь при синдроме острого живота заключается в немедленной госпитализации пациента. При госпитализации больной сразу должен быть определен в хирургическое отделение.

Влияние препаратов на состояние больного

Помощь при синдроме "острый живот" исключает обезболивающие препараты. Это касается как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков, которые не только смазывают клиническую картину, но и затрудняют диагностику пациента. Кроме того, препараты могут ухудшить состояние больного, отодвинуть сроки хирургической операции, могут вызвать Одди. Также не разрешается употреблять ноотропные, психотропные, слабительные препараты, антибиотики и ставить очистительные клизмы.

Лечение

Если все указывает на синдром острого живота, лечение состоит в следующих действиях. Врач может использовать спазмолитики - раствор 2 мл "Но-Шпы" или 1 мл "Атропина" внутримышечно или внутривенно. Лечением этого заболевания является хирургическое вмешательство, которое является возможным только после стабилизации основных показателей деятельности организма. В зависимости от состояния пациента подготовка к операции может занять определённое время. Пациент, который поступил с кровотечением, в шоковом состоянии, должен быть подготовлен к оперативному вмешательству только после устранения метаболических нарушений. Метаболические нарушения (снижение ОЦК, нарушение водно-солевого баланса, обезвоживание, дисфункция важных органов, нарушение кислотно-основного состояния) обязательно наступают у больных, поступающих в тяжелом состоянии.

Срок подготовки к операции зависит от состояния пациента. В приемном покое больным должны ввести зонд в желу-док для аспирации содержимого. Затем промыть желудок перед гастроско-пией и контролировать кровотечение, если пациент поступил с таковым. В мочевой пузырь вводят катетер, чтобы диагностировать возможные травмы, а главное - контролировать почасовый диурез во время трансфузионной терапии.

В случае необходимости введения препаратов внутривенно, плазмы или эритроцитной массы нужно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, нормализации кислотно-основ-ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь-ного венозного давления.

При этом заболевании показана инфузионная терапия:

Введение раствора глюкозы.
Введение раствора электролитов.
Введение плазмозамещающего раствора.
Введение раствора "Альбумина".
Введение крови, если есть необходимость.
Введение плазмы.
Введение антибиотиков при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию органов.

Чем раньше начали лечение, тем более благоприятным является исход вмешательства. Подготовка к хирургическому вмешательству проходит в одно время с непосредственной операцией.

Синдром острого живота и дети

Болевой синдром у детей может являться симптомом разнообразных заболеваний. Зачастую это может быть раздражение слизистой оболочки, брюшины, а не синдром Симптомы этого заболевания у детей такие же, как у взрослых. Источником может быть не только орган, который находится в брюшной полости.

Причины боли в животе у детей:

Дисбактериоз.
Воспаление пищевода.
Колит.
Энтерит.
Энтероколит.
Гастродуоденит.
Дуоденит.
Гастрит.
Язва желудка.
Рефлюкс-эзофагит.
Язвенный колит.
Запор.
Панкреатит.
Холецистит.
Гепатит.
Глисты, лямблии, аскариды.
Дискинезия желчевыводящих путей.
Кишечная инфекция.
ОРВИ.
Корь.
Ветрянка.
Цистит.
Пиелонефрит.
Мочекаменная болезнь.

В любом случае, если возник синдром - острая боль в животе, даже в качестве симптома любого из вышеперечисленных заболеваний, это является первым «звоночком» для обращения за помощью. Считьается, что если человек достаточно образован и обладает культурой, то он способен определить у себя симптомы хирургического заболевания в острой стадии. Зачастую это не так. Согласно статистике, причиной тяжелого осложнения аппендицита в острой стадии является игнорирование пациентом ранних проявлений заболевания. Неожиданное отсутствие болезненного синдрома - это не причина для радости, так как может указывать на разрыв стенки воспаленной кишки. Во многих случаях, когда больного доставляют поздно, исход хирургического вмешательства зависит от мастерства врача и послеоперационного лечения.

Синдром острого живота - пугающая болезнь, особенно для родителей. Поэтому стоит заметить, что, прежде чем подозревать самое страшное, необходимо знать, что частой причиной боли у детей является аппендицит в острой стадии или воспалительный процесс червеобразного отростка слепой кишки. Важно знать, что при остром аппендиците у маленьких детей болевой синдром слабо выражен. Но ребенок вялый, плохо спит, капризничает. Вскоре появляется жидкий стул, в котором присутствует слизь. Из-за подобного симптома аппендицит путают с отравлением или кишечной инфекцией.

Как отличить аппендицит от отравления или кишечной инфекции? Боль при аппендиците возникает в верхней части или околопупочной области, но никак не в правой подвздошной области (место, где располагается аппендикс). Бывают случаи, когда у маленьких детей аппендикс располагается в области прямой кишки, возле мочевого пузыря. В подобном случае распознать обычный аппендицит может только хирург с большим опытом. Другие сопутствующие симптомы (рвота, тошнота и повышенная температура) могут и не развиться в ряде случаев. В случае развития тяжелого гангренозного аппендицита лейкоциты могут быть не увеличены, а мышечное напряжение брюшной полости может отсутствовать.

Важно знать, что самолечение детей недопустимо. Не только с болевым синдромом нельзя шутить и бездумно давать фармацевтические препараты детям, но и с простой простудой шутки плохи. Клизмы, промывание желудка, прием сорбентов или других препаратов, которые могут назначаться при пищевых отравлениях, интоксикации или кишечной непроходимости, могут только усугубить острый аппендицит или возможный синдром острого живота. Стоит сразу же вызвать скорую помощь, до прибытия не смазать картину и не навести врачей на «ложный след». Ребенку нельзя давать воду или пищу. В случае, когда скорая помощь задерживается, а ребенку становится хуже, то можно позвонить врачу, чтобы он смог проконсультировать по поводу дальнейших действий. Также, в случае наличия транспорта дома, можно отвезти ребенка в приемное отделение больницы.

Острый живот - собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения. Возникает при остром аппендиците, перитоните, внутрибрюшном кровотечении, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, непроходимости кишечника.

Симптомы

Основные симптомы острого живота - это внезапная боль в животе, изменения перистальтики кишечника, нарушающие опорожнение, сильное напряжение передней брюшной стенки, рвота с примесью желчи и крови, иногда высокая температура и симптомы внутреннего кровотечения (шок).

Причины возникновения

Основные заболевания, формирующие причины сильной боли в животе:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Непроходимость кишечника - перекрут или сращение.
Желчнокаменная и мочекаменная болезни, характеризующиеся образованием камней.
Острое воспаление органов брюшной полости, например, поджелудочной железы или аппендикса.
Внематочная беременность.

Заболевания органов брюшной полости могут возникнуть не только при различных воспалительных процессах при проникновении в организм инфекции, но и при закрытых или открытых травмах живота. При разрыве печени, селезенки или кишок повышается вероятность инфекции и шока, возникает угроза для жизни человека.

Диагностика

Человек, оказывающий первую помощь, опираясь на основные симптомы, может предположить наличие у пациента болезни органов брюшной полости или травмы живота. Характерные симптомы острого живота и их характеристика перечислены ниже.

Боль

Повреждение какого органа явилось причиной возникновения боли, обычно установить невозможно, т.к. боль иррадиирует в близлежащие области.

Шок

Проявления шока - это бледно-серого цвета холодная кожа, холодный пот, выступающий на носу и лбу, частый пульс, беспокойство, «пустой» отсутствующий взгляд.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки

При пальпации передней брюшной стенки независимо от воли человека сильно напрягаются мышцы живота, передняя брюшная стенка становится очень твердой.

Тяжелое дыхание

Меняется тип дыхания. Дыхание, осуществляемое брюшными мышцами, как бы останавливается во избежание боли; у больного появляется грудное дыхание.

Первая помощь

Оказание первой помощи человеку с признаками острого живота крайне затруднено. Особенно при наличии внутреннего кровотечения. При симптомах шока и отсутствии сквозного ранения можно предположить наличие сильного внутреннего кровотечения.

Существует немного мер, которые можно применять при острой боли в животе, за исключением сквозного ранения передней брюшной стенки. При оказании помощи необходимо:

Положить пациента на землю, под колени подложить свернутое одеяло, а под голову - подушку.
Лечить шок.
Если больной находится без сознания, то рекомендуется положить его на бок.

При разрыве внутренних органов, во время несчастных случаев пострадавший может истечь кровью, например, при разрыве печени или селезенки человек может потерять до 4 литров крови.

При открытых травмах живота возможно выпадение кишок. Не следует пытаться вернуть их на место. Необходимо наложить на рану стерильную повязку.

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать. Причины острого живота следующие: 1. Повреждения органов брюшной полости. 2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит. 3. Перфорация полого органа. 4. Механическая кишечная непроходимость. 5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. 6. Внутренние кровоточения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины. 7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: 1. боль в животе, анемия, шок. Висцеросоматическая боль при воспалении органа. Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните. Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки). Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость. В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота. Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения. В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс. частота пульса Шоковый индекс = _______________. систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеальный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно- кишечного содержимого - о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз. Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна - Геноха, кишечные инфекции. Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечения - восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации полого органа, кишечной непроходимости. Лечение. Лечение острого живота сводится к хирургическому лечение повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Подробнее остановимся на лечение перитонита. Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны. У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию - доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости. В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально источник инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более, если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно- инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки. Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, фурацилином. Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного дренажа с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращению пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для региональной антибиотикотерапии. Для предотвращение нагноения послеоперационной раны в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков. Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентеральное применение антибиотиков. Борьбу с паралитической непроходимостью кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторики кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и инфузионной терапией. Важной задачей остается коррекция кислотно-щелочного состояния, водоэлектролитного баланса, восполнение кровопотери.