Консервативное лечение паралитической кишечной непроходимости. Паралитическая кишечная непроходимость. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Напрячься или расслабиться? Вот в чём вопрос…

Звуки отходящих газов у больного после операции - лучшая музыка для хирурга

Пять дней назад вы удалили этому больному перфорированный аппендикс; он получал антибиотики в течение 2-3 дней; вы рассчитываете, что сегодня он начнет есть и выпишется домой. Вместо этого ваш пациент лежит в постели с осунувшимся лицом, вздутым животом, время от времени у него возникает рвота желчью . В чем проблема?

Определения и механизмы послеоперационного илеуса

Использованный в этой книге термин илеус (в повседневной практике «паралитический илеус») противоположен понятию «механический илеус» (синоним кишечной обструкции). Последний термин в сущности означает прекращение нормального пассажа по кишечнику, в то время как первый - что пассаж затруднен, так как кишечник стал «ленивым ».

Из предшествующих статей вы уяснили, что парез тонкой, толстой кишки или той и другой одновременно может быть вторичным вследствие большого числа внутрибрюшинных (например, острый аппендицит), забрюшинных (гематома) или внебрюшинных (гипокалиемия) причин, угнетающе действующих на кишечную перистальтику. После операций на брюшной полости парез, однако, является «нормальным» феноменом - выраженность его прямо пропорциональна объему операции. В общем, чем больше вы «копаетесь» в животе и чем больше там манипулируете, тем более выраженным оказывается послеоперационный илеус.

Илеус

В отличие от механической кишечной непроходимости, которая обычно вовлекает какой-либо сегмент тонкой или толстой кишки, послеоперационный илеус относится ко всей длине ЖКТ - от желудка до прямой кишки. Как указано в нашей статье, физиологический послеоперационный илеус постепенно разрешается самостоятельно. Активность тонкой кишки восстанавливается почти немедленно, затем, через 1-2 дня, следует желудок, а последней восстанавливается толстая кишка («самая ленивая»).

Выраженность послеоперационного илеуса коррелирует с объемом выполненного вмешательства, а также зависит от основного и сопутствующих заболеваний.

Большие рассечения тканей, длительное перемещение и обнажение кишечника, обнаженная и воспаленная брюшина, резидуальные интра- или ретроперито-неальные скопления гноя или сгустков крови - все это ассоциируется с длительными проявлениями паралитического илеуса . Например, если после простой аппендэктомии по поводу недеструктивного аппендицита илеус почти не проявляется, то после лапаротомии по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты можно ожидать длительного и упорного послеоперационного пареза. Общими факторами, усугубляющими парез после операции, являются применение опиатов и электролитный дисбаланс. Послеоперационный «физиологический» парез кишечника обычно бывает «диффузным», в то время как непроходимость кишечника вследствие послеоперационных осложнений может быть локальной.

Классическим примером локального илеуса является послеоперационный абсцесс, который «парализует» прилежащий сегмент кишки.

Динамическая кишечная непроходимость

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Паралитический илеус (K56.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)- состояние, обусловленное прогрессирующим снижением тонуса и пе-ристальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы желудочно-кишечного тракта или локализуется в одном его участке (более редко - в нескольких) .
Паралитический илеус не является самостоятельным заболеванием, но может осложнять ряд тяжелых состояний различного генеза и локализации.

Примечание 1

Непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника (K55.1);
- мекониевый илеус (E84.1).

Примечание 2. В некоторых источниках данное заболевание описывается как синдром Огилви (острый нетоксический мегаколон, острая псевдообструкция толстой кишки) - внезапное расширение толстой кишки (более редко - всего кишечника) при отсутствии механической обструкции. К настоящему времени термин считается устаревшим.

Классификация

Формы паралитической кишечной непроходимости:
1. Острая форма.
2. Хроническая форма. Характерные признаки:
- рецидивирующая кишечная непроходимость в течение последних 6 месяцев;
- вздутие живота и/или боль в предыдущие 3 месяца;
- наличие свидетельств непроходимости кишечника при выполнении рентгенографии;
- отсутствие доказательств анатомических /структурных аномалий кишечника.

Этиология и патогенез

Этиология
Заболевания и патологические состояния организма, с которыми может быть связано развитие паралитической кишечной непроходимости:
- перитонит;
- опухоли;
- гематома и воспалительный процесс в забрюшинном пространстве;
- моче-каменная болезнь;
- травма брюшной полости;
- инфаркт миокарда;
- плевропневмония;
- повреждение нервных образований, сопровождающееся недостаточным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках;
- мета-болические нарушения (дефицит калия, магния);
- отравление ядами;
- диабет (диабетический ацидоз).

Условно причины возникновения заболевания можно разделить на:
- инфекционно-токсические;
- метаболические;
- рефлекторные (в том числе "Послеоперационная кишечная непроходимость" - K91.3);
- нейрогенные;
- ишемические (см. "Сосудистые болезни кишечника" - K55).

Патогенез

Выделяют три основные фазы развития пара-литической кишечной непроходимости:
1. Под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника.
2. Возникает кишечный стаз, характеризующийся нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления.
3. Появляются и быстро прогрессируют интоксика-ция, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.

Локализация
В силу анатомических особенностей поражается чаще всего слепая кишка. Такие причины как висцеральная миопатия, нейропатия, коллагеновые сосудистые болезни вызывают динамическую непроходимость как тонкого, так и толстого кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1

Паралитическая кишечная непроходимость, не связанная с оперативным вмешательством, развивается в 8-25% случаев острой абдоминальной патологии. Менее часто непроходимость связана с острой патологией сердца или легких. Часто возникает на фоне эндогенной интоксикации, инфекций (в младшем возрасте).
В структуре консультаций хирурга патология составляет около 0,2% от всех хирургических пациентов (все разделы хирургии).

В клиниках западных стран паралитическая кишечная непроходимость считается патологией, наиболее соответствующей пожилому возрасту. 39% взрослых пациентов было госпитализировано с клиникой паралитической непроходимости в возрасте старше 75 лет, 33% - в возрасте 60-75 лет, 28% - в возрасте 15-59 лет.

Существенных различий по полу и расе не выявлено.

У детей. Паралитическая непроходимость кишечника является одной из наиболее распространенных причин непроходимости у младенцев и детей. Ее частота превышает частоту инвагинацииИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
кишечника, как причины острой непроходимости в этой возрастной группе.

Факторы и группы риска

- прием препаратов, подавляющих моторику кишечника;
- водно-электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- тяжелая интеркуррентнаяИнтеркуррентный - привходящий, случайный, осложняющий течение другой болезни.
патология.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Вздутие живота, запор, рвота, тошнота, субфебрильная лихорадка, уменьшение перистальтики кишечника, тахикардия, тахипноэ, пустая ампула прямой кишки, олигоурия

Cимптомы, течение

Симптоматика паралитической кишечной непроходимости включает:

1. Боли в животе - 80% случаев. Боль локализуется по всему животу, носит распирающий характер, не иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
.

2. Тошнота и рвота - 80% случаев. Рвота чаще многократная, вначале желудочным, а позднее кишечным, содержимым. В случае диапедезного кровотеченияДиапедезное кровотечение - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов
из стенки желудка и кишечника, острых язв пищеварительного тракта рвотные мас-сы носят геморрагический характер.

3. Запор - 40% случаев. Более чем у 40% пациентов может иметь место небольшое отхождение газов или кала уже после развития клиники непроходимости.

4. Лихорадка - 37% случаев. Лихорадка более характерна для осложненного течения (прободенияПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
) или основной воспалительной патологии, явившейся причиной паралитического илеуса.

Физикальное обследование:
1. Вследствие выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания.
2. Тахикардия.
3. Снижение артериального давления.
4. Сухость во рту.
5. ОлигоурияОлигурия - выделение очень малого по сравнению с нормой количества мочи.
.

6. Живот больных с острой паралитической кишечной непроходимостью равномерно вздут. При пальпации в начальной стадии заболевания он мягкий, безболезненный, а при перитоните наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-БлюмбергаСимптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания
. Перистальтика кишечни-ка вялая или полностью отсутствует. Резко положителен симптом ЛотейссенаСимптом Лотейссена - полное отсутствие перистальтики и проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных тонов
.

Чувствительность выявляемых признаков:
1. Вздутие живота - 90-100%. Измерение окружности живота (талии) в динамике, как теста наблюдения и отклика на проводимую консервативную терапию, обсуждается.

2. Умеренная или слабая боль при пальпации - 64%. Боль отмечена как у пациентов с прободением и ишемией кишечника, так и у пациентов с нормальной стенкой кишки.

3. Уменьшение перистальтики, кишечные шумы высокой тональности или отсутствие кишечных шумов - 60%.
4. Нормальная перистальтика при аускультации кишечника или усиление кишечных шумов - 40%.

5. Пустая прямая кишка при пальцевом исследовании - 94%.

Диагностика

Диагностика основывается на:
- констатации клинического факта кишечной непроходимости;
- исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках);
- установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса.

Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография (чувствительность - 60%).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе - в латеропозиции, выявляют:
- равномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой ки-шок;
- превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных чаш КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
);
- закругление концов кишечных арок (симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имеющих высокую четкость изображения;
- отсутствие механических препятствий (теней кишечных конкрементов, безоаровБезоар - инородное тело в желудке, образованное из проглоченных неперевариваемых частиц пищи; может симулировать опухоль желудка
, рентгенологических признаков инвагинации и т.д.).

Крайне редко могут встречаться кишечный пневматозПневматоз - 1) патологический процесс, характеризующийся вздутием тканей и органов (клетчатки, мышц, кишечной стенки и др.) вследствие образования в них пузырьков газа (при гнилостном воспалении) или проникновения воздуха извне; 2) в рентгенологии - избыточное содержание газа в кишечнике
и следы воздуха в воротной вене (признак тяжелой патологии). При отсутствии воздуха в тонком кишечнике признаки динамической кишечной непроходимости могут не определяться.
В связи со вздутием живота может быть отмечено высокое стояние диафрагмы и некоторое уменьшение воздушности легких.

2. УЗИ (чувствительность - 86%) определяет растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости.

3. КТ с контрастированием (чувствительность и специфичность колеблются в районе 91-98%). Метод позволяет исключить в качестве причины механическую обструкцию и выявить иные заболевания брюшной полости.
КТ - более точный метод при измерении диаметра кишечника, позволяющим лучше оценить состояние слизистой для определения ее воспаления и жизнеспособности. На ишемию и некроз кишки могут указывать утолщение стенки, отек подслизистого слоя и, при прогрессировании некроза, наличие интрамурального газа.

4. Электрокардиография традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.

5. Колоноскопия считается более предпочтительным диагностическим методом по сравнению с ирригоскопиейИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
.

6. Ирригоскопия (чувствительность - 96%, специфичность - 98%). Признаком паралитического илеуса считается достижение контрастом слепой кишки через 4 часа. Более длительное время или негативный результат считаются признаками механической непроходимости.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных признаков паралитического илеуса не существует. Тесты направлены на:
- выявление сдвигов в водно-электролитном балансе;
- поиск вероятной этиологической причины (инфекционного агента, маркеров повреждения миокарда, поджелудочной железы и прочего);
- идентификацию лабораторных признаков значительного воспалительного процесса.

Общий анализ крови:
1. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (непостоянный признак). Значительный лейкоцитоз в сочетании с признаками раздражения брюшины или выраженной абдоминальной болью свидетельствует о серьезной абдоминальной патологии.
2. Возможна гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
(вследствие рвоты).

Биохимический анализ:
1. Выявляемые иногда гиперазотемия, повышение уровня креатинина и мочевины могут быть связаны с обезвоживанием.
2. Возможные гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз могут быть связаны со рвотой. В тяжелых случаях отмечается метаболический ацидозАцидоз метаболический - нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, возникающие при нарушениях обмена веществ, сопровождающихся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот (молочной, пировиноградной, ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.)
.
3. При паралитическом илеусе описаны как гипо- так и гипермагнезиемия. Последняя связана с лечением сердечно-сосудистой патологии препаратами магния, которые могут вызвать динамическую кишечную непроходимость при повышении уровня в плазме выше 5,5-8,0 mg/dl.
4. Уровень альбумина (преальбумина) указывает в основном на исходную недостаточность питания.
5. Амилаза, липаза, трансаминазы, тропонины должны быть определены с целью дифференциальной диагностики.

Примечание. Как правило, в лабораторной картине преобладают признаки основной патологии, вызвавшей паралитический илеус.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика с заболеваниями, перечисленными ниже, проводится на основании комплексного обследования:
1. Методы визуализации позволяют исключить механическую кишечную непроходимость.
2. Ректальное обследование осуществляется для исключения копростаза.
3. Лабораторная диагностика позволяет исключить инфекционные заболевания и связать динамическую непроходимость с вероятным этиологическим фактором.
4. Анамнез позволяет исключить послеоперационную непроходимость, а также установить вероятную причину паралитического илеуса.

Осложнения

1. Прободение (перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
). Риск развития спонтанной перфорации низок (около 3%), но значительно увеличивается при проведении манипуляций (например, колоноскопии).
ПредикторыПредикторы - признаки, указывающие на возможность появления, развития патологического процесса; симптомы-предсказатели.
прободения:
- увеличение диаметра слепой кишки свыше 12 см, определяемое на рентгенографии и/или УЗИ;
- длительность непроходимости более 6 дней.
Двукратное повышение летальности происходит при увеличении диаметра слепой кишки более 14 см и пятикратное увеличение при времени до декомпрессии более 7 дней.
Таким образом, решение о проведении медикаментозной терапии, колоноскопии или хирургического вмешательства основывается на состоянии пациента, размерах слепой кишки и давности заболевания.
Летальность при острой псевдообструкции толстой кишки составляет приблизительно 40% в случае наличия ишемии или перфорации кишки (у пациентов с жизнеспособной кишкой - 15%).

2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии.

3. Пневматоз кишечника . Образование воздушных интрамуральныхИнтрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости.
кист. Чаще всего характерно для стадий ишемии и некроза кишечника.

3. В дальнейшем (редко) возможно образование грыжи и дивертикулаДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
кишечника . Особенно характерно это для хронической непроходимости.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Используемые в настоящее время методы лечения динамической кишечной непроходимости включают:
- базовую терапию;
- фармакологическую стимуляцию;
- колоноскопическую декомпрессию;
- хирургическое лечение.

Базовая терапия

2. Пауза в питании и оральном приеме жидкости до разрешения клиники непроходимости. При длительности состояния более 2-3 дней может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании (частичном или полном).
Жевательная резинка может являться одной из форм мнимого кормления, которая стимулирует желудочно-кишечную перистальтику. Мета-анализ показал, что жевательная резинка может сократить время консервативной терапии и незначительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре.

3. Лечение основного заболевания.

4. Инфузия с коррекцией электролитов и (возможно) КЩС должна быть начата как можно раньше. Предпочтение отдается солевым растворам (Гартмана, Рингер-лактат/ацетат). Осуществляется контроль по величине ЦВД, АД, ЧСС, диурезу, показателям гематокрита.

5. Антибактериальная терапия назначается при установлении инфекционной природы основного заболевания.

6. Данные о влиянии самостоятельного передвижения пациента на скорость восстановления перистальтики противоречивы. Неизменной остается польза ходьбы, как средства профилактики тромбозов, ателектазов и пневмонии.
Возможно придание пациенту колено-локтевого положения для улучшения отхождения газов.

Фармакологическая терапия

1. Прозерин (неостигмин) вводится в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг. Доза для детей должна быть скорректирована приблизительно 0,03 мг/кг. Целесообразен мониторинг пульса. В случае появления брадикардии показано введение атропина.

При неэффективности введение можно повторить через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию с темпом введения 0,4-0,8 мг/час, длительностью не мене 24 часов.
Эффективность введения неостигмина составляет около 76%.

Противопоказания:
- механическая кишечная непроходимость;
- ишемия или перфорация кишечника;
- беременность;
- неконтролируемые нарушения ритма;
- тяжелый активный бронхоспазм;
- почечная недостаточность.

2. Прочие препараты. Имеются единичные описания разрешения непроходимости при применении других препаратов:
- эритромицин;
- цизаприд;
- тегасерод;
- рензаприд;
- прукалоприд.
Имеется небольшой опыт в одновременном применении гуанетидина в сочетании с неостигмином.
Малый опыт применения и наличие потенциально опасных осложнений у некоторых препаратов обуславливает тот факт, что такое применение нельзя рекомендовать как рутинное.

3. Единое мнение по поводу применения клизм и осмотических слабительных (полиэтиленгликоль и электролиты) отсутствует.
С одной стороны применение клизм, особенно сифонных, повышает риск развития осложнений и зачастую не дает никакого эффекта.
С другой стороны, некоторые авторы рекомендуют осмотические слабительные и клизмы с фосфатом натрия для лечения ограниченных групп пациентов. По их мнению применение клизм с фосфатом натрия и/или осмотических слабительных, могут сделать последующую колоноскопию с декомпрессией более эффективной.

4. В некоторых случаях разрешение может быть достигнуто применением спинальной или эпидуральной анестезии, блокирующей симпатическую иннервацию, гиперактивность которой может быть одной из причин обструкции.

Колоноскопическая декомпрессия

Нехирургические подходы к механической декомпрессии:
- постановка декомпрессионных трубчатых зондов под рентгенологическим контролем;
- колоноскопия с установкой или без установки декомпрессионной трубки;
- чрескожная (пункционная) цекостомия под комбинированным эндоскопически-радиологическим контролем.

Предпочтительным подходом среди этих инвазивных нехирургических методов лечения является колоноскопическая декомпрессия .

Показания к декомпрессии толстой кишки (начальный метод выбора):
- выраженное расширение толстой кишки (более 10 см);
- значительная длительность (более 3-4 дней) при отсутствии улучшения после 24-48 часов терапии;
- при наличии противопоказаний или при неэффективности фармакологической терапии неостигмином.

Колоноскопию выполняют для предотвращения ишемии кишечника и перфорации. Она противопоказана при явном перитоните или признаках перфорации.

Пациентам с ишемией слизистой оболочки, обнаруженной при колоноскопии, может быть предпринята попытка консервативного ведения, если у них нет перитонеальных симптомов и колоноскопическую декомпрессию удалось успешно выполнить.

Общая клиническая успешность колоноскопической декомпрессии оценивается приблизительно в 88%. В случаях когда декомпрессионную трубку не устанавливали, успешность метода составила только 25%. Однако, следует заметить, что постановка трубки не полностью эффективна в предотвращении осложнений. Частота перфораций кишки при декомпрессионной колоноскопии составляет приблизительно 3%.

Чрескожная (пункционная) цекостомия , выполненная через комбинированный эндоскопически-радиологический доступ, может быть использована у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.
В настоящее время чрескожная цекостомия должна быть зарезервирована для больных без признаков ишемии или перфорации, которые имеют высокий риск для хирургического вмешательства и у которых не было получено эффекта от неостигмина и колоноскопической декомпрессии.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с признаками ишемии толстой кишки или ее перфорации, а также тем, у кого попытки эндоскопического и фармакологического лечения не имели успеха.

Операция выбора - цекостомия , что обуславливается ее высокой эффективностью, небольшими осложнениями и возможностью выполнения под местной анестезией.

В случаях ишемии или перфорации кишки показаны сегментарная резекция или субтотальная колэктомия, либо с колостомой или с экстериоризацией первичного анастомоза.

В послеоперационном периоде следует избегать препаратов, тормозящих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Следует стремиться к замене опиоидов на НПВС с целью обезболивания.

Прогноз

Прогноз при паралитическом илеусе существенно варьируется для различных групп пациентов. Наиболее тяжелый прогноз у пациентов прободением кишечника. Летальность в этой группе колеблется от 18 до 30% (по некоторым данным, в группе с прободением кишечника смертность составляет 30-40%).
Возможны рецидивы паралитического илеуса (хроническая непроходимость), которые у пациентов старше 65 лет могут достигать 20%.

Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Непроходимость кишечника, или паралитический илеус (код по МКБ-10 см. ниже), представляет собой довольно тяжелое патологическое состояние, при котором вещества намного хуже выводятся из кишечника. Как правило, от подобного недуга обычно страдают люди, которые предпочитают полностью отказаться от мяса. Именно у вегетарианцев подобная патология диагностируется чаще всего.

Кишечная непроходимость бывает динамической или механической. Однако, независимо от типа патологии, при первых ее признаках необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. Он проведет необходимые диагностические исследования и назначит соответствующее лечение. Если человеку не оказать своевременную врачебную помочь, то существует риск летального исхода.

Основные сведения

Паралитический илеус (МКБ-10 приписывает этому заболеванию код К56.0) не является самостоятельной патологией. Как правило, этот синдром развивается на фоне других заболеваний. Поэтому кишечную непроходимость справедливее считать симптомом того или иного недуга. Если говорить о том, насколько критическим является это состояние, то более чем у 3 % людей действительно наблюдались довольно серьезные осложнения, которые могли привести к смертельному исходу.

Однако, как правило, человек довольно быстро определяет, что у него в организме происходят определенные негативные изменения, и обращается к хирургу. По большому счету паралитический илеус является синдромом, который обусловливается огромным количеством причин. Также существуют разные формы этой патологии.

Чтобы избавиться от недуга, необходимо своевременно обратиться к специалисту и пройти курс лечения.

Классификация кишечной непроходимости

Существует несколько разновидностей этой патологии, которые отличаются по анатомическим и клиническим механизмам. В зависимости от типа патологии, специалист назначит ту или иную терапию. Чаще всего во врачебной практике встречается:

• Динамический паралитический илеус. В свою очередь, этот синдром бывает спастическим или паралитическим.
• Механический. В этом случае речь идет о завороте и ущемлении или спаечной непроходимости.
• Сосудистый. В этом случае проблемы появляются на фоне

Причины появления

Непроходимость кишечника может развиться на фоне:

• Ущемления грыжи.
• Формирования или перекрытия просвета спайками. На фоне этого часто происходит так называемое втягивание кишки.
• Рака кишечника или иных новообразований в органах, расположенных неподалеку.
• Заворота кишок.
• Обструкции просвета кишки. В этом случае речь идет не только о каловых массах, но также и о желчных камнях, глистах, инородных телах и т. д.
• Воспалении и

Если речь идет о динамическом паралитическом илеусе, то, как правило, к нему приводит хирургическое вмешательство. Если на брюшной полости проводились операции (особенно при перитоните), то они вполне могли привести к подобному синдрому. Более точно определить причины появления неприятной симптоматики сможет только опытный специалист после проведенных диагностических исследований.

Симптомы паралитического илеуса

Как правило, кишечная непроходимость практически всегда сопровождается довольно сильными болями в животе. Они бывают резкими, схваткообразными или нарастающими. Помимо этого многие пациенты жалуются на тошноту и рвоту. Это объясняется тем, что содержимое кишечника перенаправляется в желудок. Также стоит отметить, что рвотные массы обладают очень ярко выраженным запахом, который напоминает кал. Это объясняется именно содержимым кишечника, которое возвращается обратно в желудок человека.

Одновременно с этим у пациента начинается сильный запор. Если паралитический илеус начал развиваться только недавно, то в этом случае перистальтика кишечника будет некоторое время сохраняться.

Если говорить о наиболее характерных симптомах, то чаще всего к ним относят значительное увеличение живота. У некоторых пациентов брюшная полость и вовсе начинает деформироваться и принимает неправильную форму.

К дополнительной симптоматике можно отнести повышенное сердцебиение, пониженное артериальное давление и появление сухости в ротовой полости. Также некоторые пациенты жалуются на повышение температуры.

Диагностика

Для того чтобы определить, что пациент страдает от данной патологии, специалист в первую очередь проводит пальпацию. Врачу не составит труда заметить изменения в форме и размере живота больного. Однако, чтобы удостовериться в своих предположениях, специалисты чаще всего проводят рентгенологические исследования.

Получив снимок органов брюшной полости, врач внимательно его изучает и определяет патологии внутренних органов. Также проводится анализ крови.

Если говорить о дополнительных диагностических мероприятиях, то выполняется УЗИ.

Также врач обязательно осматривает язык больного. Если на нем обнаружено большое количество белого налета, то это является еще одним подтверждением непроходимости кишечника. Если врач диагностирует острую степень этого синдрома, то в этом случае пациент незамедлительно госпитализируется.

Особенности лечения паралитического илеуса

До того как отправиться на осмотр к врачу, ни в коем случае не стоит давать больному слабительное средство. Также необходимо отказаться от обезболивающих, промывания желудка и использования клизм. Такие мероприятия могут значительно осложнить процесс диагностики.

Если человек попадает в больницу и у него не наблюдается механической непроходимости, то в этом случае врачи выполняют несколько процедур. В первую очередь специалисты отсасывают содержимое желудка и кишечника. Для этого используется тонкий зонд, который вводится через нос больного. Если после этой процедуры перистальтика налаживается, то достаточно пропить курс спазмолитиков и придерживаться специальной диеты при паралитическом илеусе.

Если пациент страдает от механической непроходимости, то консервативная терапия, возможно, не даст никаких результатов. В этом случае выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции производится рассечение спаек, раскручивается заворот или выполняется резекция кишки.

Могут понадобиться и дополнительные мероприятия. После того как прошла операция, пациенту необходимо нормализовать водно-солевой, а также белковый обмен в организме. Для этого вводятся специальные солевые растворы и кровезаменители.

Также врачи часто используют противовоспалительную терапию, которая направлена на то, чтобы стимулировать моторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Особенности питания после операции

Если больной подвергся хирургическому вмешательству, то несколько дней после этого он должен придерживаться постельного режима. Первые 12 часов пациент не должен ничего пить и есть. В этот период времени он получает пищу через специальный зонд.

После того как врач разрешит твердую пищу, больной должен придерживаться диеты. Ему запрещено переедать, выпивать в день более 2 литров жидкости. Нельзя употреблять продукты, которые повышают газообразование.

Нужно отказаться от сладостей, бобовых, капусты, газированной воды. Запрещается употреблять алкоголь, жирную, острую, жареную пищу. Все блюда должны быть теплыми. В основе диеты находятся соки, отвары, желе, слизистые каши и слабо концентрированный мясной и куриный бульон.

В заключение

Стоит учитывать, что данный синдром является очень коварным заболеванием. Если своевременно не начать его лечить, то это может привести даже к летальному исходу. Поэтому не стоит халатно относиться к своему здоровью. При появлении первых неприятных симптомов стоит посетить врача.

Паралитическая кишечная непроходимость – вид динамической непроходимости, обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы ЖКТ или локализуется в одном, реже в нескольких его участках.

Этиология:

1.Воспалительные процессы в брюшной полости, ведущие к распространенному перитониту.

2.Невосполительные процессы в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, паранефрит).

3.Воспалительные процессы в самом кишечнике (токсическая дилатация при болезни Крона, НЯК).

4.Травмы органов брюшной полости, в том числе операционные, забрюшинная гематома.

5.Метаболические нарушения (диабетический псевдоперитонит, уремия).

6.Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов при атеросклерозе, васкулитах с развитием ишемии, сегментарного или тотального некроза – гемостатическая непроходимость.

Клиника:

Стадии клинического течения:

1. Начальная стадия - стадия «илеусного крика» - при паралитической ОКН отсутствует эта стадия. Наиболее часто она является проявлением перитонита и протекает с тяжелыми нарушениями гомеостаза.

2.Стадия мнимого благополучия – боль становится постоянной, перистальтика ослаблена, вздутие живота, полная задержка стула и газов, появление признаков нарушения гомеостаза.

3.Стадия запущенной непроходимости (тяжелые нарушения гомеостаза) – живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, возможны перитонеальные симптомы за счет пропотевания кишечного содержимого, некроза либо разрыва стенки кишки. Выраженные признаки нарушения гомеостаза. Прогрессирующие рсстройства гемодинамики, выраженная полиорганная дисфункция.

Жалобы – боль в животе постоянного распирающего характера, тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.

Анамнез – характерен для воспалительных процессов в брюшной полости, приводящих к распространенному перитониту (острый аппендицит, прободная язва, острый сальпингит), воспалительных процессов в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, паранефрит), травмы брюшной полости, в том числе операционные, забрюшинных гематом, воспалительных процессов в самом кишечнике (болезнь Крона), СД, атеросклероз, васкулиты. Осмотр – равномерное вздутие живота.

Пальпация – болезненность во всех отделах, резистентность брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы. Перкуторно – тимпанит. Аускультативно – ослабление или отсутствие перистальтики, шум плеска в раздутых петлях, шум падающей капли.

Тахикардия, гипотония, гиперметрия.

Диагностика:

Рентген –высокое стояние купола диафрагмы, возможны ателектазы, выпот в плевре. Раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, преобладание газа над жидкостью.

УЗИ, КТ – жидкость в свободной брюшной полости, растянутые газом петли кишечника. Внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение её складок.

Лапароскопия - равномерное раздутые гиперемированные петли, мутный выпот, пленки фибрина.

Колоноскопия – не выполняется.

Лечение :

Тактика лечения в зависимости от этиологии:

1. Если причина перитонит (острые хирургические заболевания, травмы органов брюшной полости) – ликвидация источника перитонита, туалет и дренирование брюшной полости.

2. Если причина панкреонекроз, паранефрит (забрюшинный гнойник, крупноочаговый некроз) – вскрытие и дренирование гнойника, этапные некрэктомии.

3. Если причина забрюшинная гематома; длительные операции на органах брюшной полости, в том числе по поводу перитонита и гемоперитонеума; диабетический псевдоперитонит, уремия – консервативное лечение.

4. Если причина мезентериальный тромбоз (гемостатическая непроходимость) – резекция некротизированной ткани.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

1.следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм.

2.необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

3. для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

4. переливание белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.

5. спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаве-рин и др.),

6.инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Паралитическая кишечная непроходи­мость обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и пе­ристальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы ЖКТ или локализуется в одном, ре­же в нескольких его участках.

Этиология. Развитие паралитической кишечной непрохо­димости связано со многими заболеваниями и патологическими состояниями организма: перитонитом, опухолями, гематомой и воспалительным процессом в забрюшинном пространстве, моче­каменной болезнью, травмой брюшной полости, инфарктом мио­карда, плевропневмонией, повреждением нервных образований, сопровождающихся недостаточ­ным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках; мета­болическими нарушениями (дефицит калия, магния), отравлени­ем ядами, диабетом (диабетический ацидоз), эмболией и тромбо­зом мезентериальных сосудов.

Патогенез. Выделяют три основные фазы развития пара­литической кишечной непроходимости. В первой фазе (начальной) под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника. Во второй фазе возникает кишечный стаз. Фаза ха­рактеризуется нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления. В третьей фазе появляются и быстро прогрессируют интоксика­ция, нарушение функционального состояния всех органов и сис­тем организма.

Симптомы паралитической кишечной непроходимости.

Типичны равномерное вздутие живота, рвота, задержка стула и газов. Боль локализуется по всему живо­ту, носит распирающий характер, не иррадиирует. Рвота чаще многократная, вначале желудочным, а позднее кишечным содержимым. В случае диапедезного кровотечения из стенки желудка и кишечника, острых язв пищеварительного тракта рвотные мас­сы носят геморрагический характер. Из-за выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания. У больных определя­ют тихакардию, снижение АД, сухость во рту.

Диагностика паралитической кишечной непроходимости.

Живот больных с острой паралитической кишечной непроходимостью равномерно вздут. При пальпации в начальной стадии заболевания он мягкий, безболезненный, а при перитоните наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечни­ка вялая или полностью отсутствует. Резко положителен сим­птом Лотейссена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе в латеропозиции, находят: 1) разномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой ки­шок; 2) превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных чаш Клойбера); 3) закругление концов кишечных арок (симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имею­щих четкость изображения.

При определяют растяжение кишечных петель с гори­зонтальным уровнем жидкости.

Лечение паралитической кишечной непроходимости.

Лечение на­правлено в первую очередь на устранение причины непроходимости.

Консервативное лечение заболевания включает:

Зондовую чрезназальную постоянную или фракционную декомпрессию желудка и кишечника;

Двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому;

Повторные сифонные клизмы;

Внутримышечное введение аминазина 1-2 мл 2,5%. Препарат оказывает угнетающее влияние на цен­тральные адренергические и дофаминергические рецепторы;

Назначение антихолинэстеразных препаратов: прозерин 1-2 мл 0,5 % подкожно;

Применение активаторов гладкой мускулатуры кишечни­ка — питуитрина 0,5-1 мл подкожно или внутримышечно);

Использование блокаторов периферических дофаминовых рецепторов (мотилиум — 10-20 мг 3 раза в сутки, координакс — 5-40 мг 3 раза в сутки);

Назначение эсмупизана (действущее вещество — симетикон- внутрь 4 раза в день по 80-120 мг). Избыток газа при этом элиминируется или ресорбцируется, что по­зволяет ликвидировать одно из звеньев патогенеза парали­тической кишечной непроходимости;

Внутривенное введение 50 -100 мл 5-10 % натрия хлорида;

Фармакологическую симпатическую блокаду. Ее сущность состоит в поочередном введении больному веществ усиливающих двигательную активность кишечника. Вначале через 3 ч после , а затем через каждые 6 ч внут­римышечно назначается 0,2 мг/кг 2,5 % раствора бензогексония под контролем центрального венозного давления и АД, частоты пульса. Спустя 18 ч после операции и через каждые последующие 12 ч внутримышечно инъецируются пирроксан (аминазин) в дозе 0, 2 мг/кг и обзидан в дозе 0,04 мг/кг. Через 48 ч при появлении перистальтики одновременно с адреноблокаторами назначается внутримышечное введение прозерина в дозе 0,02 мг/кг. Лечение проводится до восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника;

Длительную перидуральную блокаду;

Гипербарическую оксигенацию;

Электростимуляцию кишечника, акупунктуру;

Коррекцию нарушения гомеостаза, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной иммуностимулирующей терапии, парентерального питания по общеизвестным принципам. При безуспешности проводимых консерва­тивных мероприятий у больных с острой паралитической кишечной непроходимостью показано выполнение опера­ции — декомпрессии паралитически измененного кишечника по одному из известных методов, чаще применяется тотальное шинирование. В послеоперационном периоде продолжается комплексное медикаментозное лечение.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург