Гной в щеке. Травматические язвы во рту. Лечение больного средней тяжести

Абсцессы и флегмоны верхнего отдела дна полости рта (подъязычной области, расположенной выше челюстно-подъязычной мышцы) развиваются в результате проникновения инфекции от нижних больших и малых коренных зубов. Челюстно-подъязычная мышца (диафрагма дна полости рта) служит дном клетчаточного пространства, от полости рта оно отделено только слизистой оболочкой. Боковыми стенками являются внутренние поверхности тела нижней челюсти и расположенные здесь подъязычные слюнные железы; клетчаточное ложе сpeдинным швом разделено на две симметричные половины, чему способствуют также две пары мышц, расположенные близко к средней линии - подбородочно-язычные и подбородочно-подъязычные, но это разделение неполноценное, вследствие чего гнойник может распространяться и на другую сторону. Задней стенкой пространства служат мышцы, отходящие от шиловидного отростка: шиловидно-язычная, шиловидно-подъязычная и шиловидно-глоточная; здесь же эту стенку дополняют прикрепляющиеся к подъязычной кости заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычно-язычная мышца. Подъязычная область сообщается с несколькими соседними клетчаточными пространствами, вследствие чего гнойник может распространиться вдоль слюнного протока в подчелюстной треугольник, по протяжению в челюстно-язычный желобок, почти беспрепятственно также по протяжению в межмышечное щелевидное пространство корня языка и по ходу сосудов и нервов в дистальном отделе диафрагмы дна полости рта в окологлоточное пространство. Клиническое течение флегмоны подъязычной области характеризуется тяжелым общим состоянием больного, значительно выраженной интоксикацией; рот полуоткрыт, дно рта выбухает, язык сухой, покрыт белым налетом, "хотя и почти не увеличен, но значительно оттеснен кверху, движения его болезненны, изо рта вытекает слюна; речь невнятная, глотание нарушено, голос хриплый. В подподбородочной области небольшой отек, инфильтрации тканей нет. При значительном распространении гнойника в дистальном направлении возможны признаки затрудненного дыхания из-за отека надгортанника. Хирургическое вскрытие флегмоны подъязычной области рта сложное, так как дренирование через разрез слизистой оболочки, как правило, недостаточное, ввиду того что уровень гнойника остается ниже разреза, и только неглубокие гнойники (абсцессы) могут быть вскрыты со стороны полости рта. Подход к гнойнику через срединный разрез кожи в подподбородочной области также не всегда приводит к желаемым результатам: только ограниченный гнойный очаг, располагающийся ближе к срединной линии дна полости рта, может быть вскрыт этим подходом. Раневой канал глубокий, проходит через мышцы, поэтому полноценное дренирование может быть осуществлено только объемным дренажем, трубкой. При разлитом характере флегмоны можно рекомендовать только широкие разрезы параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины, вплоть до «воротникового» с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон. При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим «воротниковым» разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной кожной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. В целях получения косметически полноценного рубца на 7-10-е сутки после операции, после прекращения гнойной экссудации, можно наложить вторичные швы с оставлением резиновых полосок-дренажей. Абсцессы челюстно-язычного желобка. Челюстно-язычный желобок является частью подъязычной области и ограничен телом нижней челюсти и мышцами корня языка на уровне больших коренных зубов, дистально ограничен спускающимися мышцами шиловидной группы, спереди он свободно открывается в подъязычную область. От полости рта отделен слизистой оболочкой, дном его является диафрагма дна полости рта (челюстно-подъязычные мышцы). Инфекция проникает в челюстно-язычный желобок при обострении периапикальных очагов воспаления нижних моляров или при обострении воспалительных осложнений при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости. Несмотря на небольшие размеры желобка, клиническое течение абсцесса нельзя охарактеризовать как легкое. Это связано с тем, что клетчатка его широко сообщается почти со всеми окружающими клетчаточными пространствами, чем объясняется быстрая всасываемость токсинов и возможность быстрого распространения гнойника на подчелюстной треугольник, корень языка, зачелюстную ямку.

Формирование носа и кожи губ

Вторая причина плохой переносимости больными абсцесса челюстно-язычного желобка - быстрое включение в воспалительный процесс корня языка и боковой стенки глотки: движения языка и глотание резко болезненны с самого начала заболевания, боль усугубляется сдавленней и раздражением гноем язычного нерва, ствол которого проходит по всему длиннику желобка. Непосредственный контакт внутренней крыловидной мышцы с очагом воспаления и болевой рефлекс приводят к возникновению воспалительной контрактуры, затрудняющей осмотр и обследование очага. Хирургическое вскрытие абсцесса производят внутри-ротовым путем. Рот больному открывают постепенным, медленным разведением челюстей. Если этого сделать не удается, то можно прибегнуть к анестезии по Берше - Дубову, причем эта блокада одновременно является и лечебной. Разрез производят по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки, где иногда удается определить упругую флюктуацию, направление скальпеля в сторону тела нижней челюсти. В связи с поверхностным расположением в этой области язычного нерва и наличием густой сети венозных сосудов разрез не должен быть глубже 5 мм. Абсцессы и флегмоны нижнего отдела дна полости рта (подподбородочной области, расположенной ниже челюстно-подъязычной мышцы) возникают в результате проникновения инфекции из области нижних больших и реже малых коренных зубов.
Границами клетчаточного пространства являются передние брюшки двубрюшных мышц, подбородочный отдел нижней челюсти и подъязычная кость; верхней границей является глубокий листок собственной фасции шеи, покрывающий нижнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы; нижнюю границу составляет поверхностный листок этой фасции. В переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости располагаются лимфатические узлы, при воспалении которых, особенно у детей, может возникнуть аденофлегмона в этих же границах. Топическая дифференциальная дагностика флегмоны подподбородочной области основана на следующих признаках: лицо удлинено за счет свисания тканей подподбородочной области, но кожа в процесс вовлекается значительно позднее; инфильтрат снизу ограничен подъязычной костью, так как фасции клетчаточных пространств с ней сращены; язык слегка приподнят, в размерах почти не увеличен, но движения его несколько болезненны, так как мышцы корня языка у места прикрепления к подъязычной кости находятся в непосредственном контакте с воспалительным инфильтратом

Причины абсцесса полости рта

Наиболее часто абсцесс полости рта возникает как осложнение стоматологических патологий, например, пародонтита или запущенного пародонтоза. Эти заболевания характеризуются разрушением зубодесневых соединений и образованием так называемых пародонтальных карманов, в которых происходит интенсивное размножение патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс. Абсцесс полости рта может формироваться в результате занесения инфекции в ранку при нарушении целостности слизистой оболочки, например, иглой шприца при анестезии или в случае механической травмы. Причиной, провоцирующей развитие патологии, могут служить фурункулы в области лица, стрептококковые и стафилококковые ангины. Замечено, что абсцессы полости рта нередко возникают на фоне гриппа или других общих инфекционных болезней, ослабляющих иммунитет. В большинстве случаев абсцесс полости рта бывает вызван инфекцией включающей более 3-5 микроорганизмов. Наиболее частыми этиологическими агентами выступают стафилококки, стрептококки и грамотрицательная анаэробная флора (Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis, Enterobacteriaceae spp. и др.).

Классификация абсцессов

В зависимости от локализации различают несколько видов абсцессов полости рта:

Симптомы абсцесса полости рта

Формирование абсцесса полости рта, как правило, происходит довольно быстро. Вначале могут появляться болевые ощущения, напоминающие симптомы периодонтита – боль локализуется в области конкретного зуба и усиливается при надкусывании. Вскоре после этого в месте развития патологического процесса возникает болезненная и плотная на ощупь припухлость. Внешне она представляет собой округлое образование на десне, которое в некоторых случаях может достигать величины грецкого ореха. Абсцесс языка развивается стремительно – в толще органа появляется быстро нарастающая боль, он быстро увеличивается в объеме; пациент испытывает затруднения с процессами жевания и глотания, а в тяжелых случаях возникает удушье. При локализации воспаления под слизистой мягких тканей полости рта, а также ближе к поверхности кожи (лица или подчелюстной области), при осмотре можно наблюдать покраснение и опухоль в месте очага инфекции. Кроме того, любой абсцесс полости рта, как правило, протекает на фоне ухудшения общего самочувствия, повышения температуры тела, нарушений сна и аппетита. Прогрессирование патологии может приводить к прорыву гнойника. Выход гноя приносит пациенту значительное облегчение: уменьшается боль, спадает опухоль, снижается температура, улучшается общее самочувствие, однако это не должно являться поводом для успокоения. Опасность состоит в том, что воспалительный процесс может продолжаться, перетекать в хроническую форму и распространяться на близлежащие ткани. Абсцесс полости рта грозит многими тяжелыми последствиями, например, потерей одного или нескольких зубов, развитием флегмоны и сепсиса. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо как можно скорее обратиться к врачу, который назначит правильное лечение.

Диагностика

Абсцесс полости рта диагностируется специалистом на основании визуальной оценки состояния слизистой оболочки во время стоматологического осмотра. Совершенно недопустимо ожидание самопроизвольного вскрытия абсцесса полости рта или самостоятельное применение антибактериальных средств. Для облегчения симптомов до обращения к доктору можно использовать обезболивающие препараты и полоскать ротовую полость теплыми растворами антисептиков.

Лечение абсцесса полости рта

Лечится абсцесс полости рта исключительно путем хирургического вмешательства. В целях устранения очага инфекции и недопущения распространения воспалительного процесса хирургом-стоматологомпроизводится вскрытие гнойника, дренирование и антисептическая обработка полости. Наложение швов после такой операции обычно не требуется, так как размер надреза невелик. После удаления гноя, как правило, у пациента наблюдается улучшение самочувствия, боль стихает, спадает опухоль, восстанавливаются нормальные очертания лица, но если абсцесс полости рта успел развиться значительно, то окончательное выздоровление может несколько затянуться. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, антигистаминные средства, иммуностимуляторы и витаминно-минеральные комплексы. В некоторых случаях для скорейшего излечения используются физиотерапевтические процедуры, например, флюктуоризация или УВЧ-терапия. Также после операции рекомендуется избегать твердой пищи и придерживаться полноценного питания.

Прогноз и профилактика

В целом успешность лечения абсцессов полости рта зависит от своевременности обращения к врачу и общего состояния организма пациента. Очень важно начать лечебные мероприятия как можно раньше - в этом случае прогноз, как правило, благоприятный. Если хирургическая операция проведена вовремя и отсутствуют осложнения, абсцесс полости рта полностью излечивается в течение 1–2 недель. Для профилактики абсцесса полости рта необходимо соблюдать правила гигиены, избегать травм слизистой оболочки, а также при наличии заболеваний пародонта своевременно проводить их лечение.

Абсцесс щечной области (absoessus regionis bucealis). Возникновение абсцесса щечной области связано обычно с предшествующим воспалительным процессом в области верхних или нижних больших или малых коренных зубов. В большинстве случаев экссудат, разрушив надкостницу, проникает в клетчатку щечной области, в результате чего здесь образуется гнойник; реже гнойный процесс распространяется через неповрежденную надкостницу по лимфатическим путям.

Границы щечной области следующие: сзади - передний край жевательной мышцы, спереди - губная и подбородочная область, сверху - подглазничная и скуловая область, снизу - нижний край нижней челюсти.

Интенсивность развития воспалительного процесса накладывает отпечаток на всю клиническую картину заболевания. Так, при остром процессе отмечаются сильные пульсирующие боли, усиливающиеся при раскрывании рта и жевании, появляется значительный отек окружающих тканей, увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы, главным образом под краем нижней челюсти и в околоушной области. При вялом течении воспаления все явления выражены менее резко и протекают медленно.

В начале развития абсцесса в толще щеки обозначается плотный инфильтрат, спаянный с альвеолярным отростком. По истечении 4-5 дней обычно намечается размягчение в центральных отделах этого инфильтрата и иногда появляется флюктуация.

Нередко образуется несколько сообщающихся друг с другом очагов размягчения. Вскоре на месте флюктуации происходит самопроизвольное вскрытие гнойника и через образовавшийся ход на коже или со стороны слизистой оболочки выделяется значительное количество гноя. После этого процесс начинает идти на убыль.

Если течение процесса вялое, то иногда гнойник развивается на протяжении 2-3 недель; при этом инфильтрат, постепенно распространяющийся по направлению к коже, проникает в промежутки между расположенными здесь мышцами. После вскрытия гнойника оперативным путем или после самопроизвольного прободения истонченных тканей выделяется небольшое количество гноя, полость же абсцесса оказывается выполненной вялыми грануляциями.

Развивающийся щечный абсцесс необходимо отличать от острого гнойного периостита. Следует иметь в виду, что при поднадкостничном гнойнике (периостите) наблюдается сглаженность и даже выбухание переходной складки на протяжении нескольких зубов; при появлении флюктуации она наиболее отчетливо определяется со стороны свода преддверия рта.

В отличие от этого при щечном абсцессе выбухания и флюктуации в области переходной складки, как правило, не обнаруживается. При ощупывании удается установить расположение воспалительного очага в толще щеки.

В начальных стадиях развития инфильтрата в толще тканей щеки показано медикаментозное лечение и тепло, приводящее в ряде случаев к ликвидации воспалительных явлений.

Оперативное лечение абсцесса щечной области заключается в разрезе, проводимом на месте наибольшего размягчения инфильтрата, предпочтительно со стороны полости рта. Однако это не всегда дает возможность хорошо вскрыть гнойник, в силу чего, особенно при нескольких очагах размягчения, нужно делать разрез со стороны кожи.

Не следует дожидаться истончения кожи и самостоятельного вскрытия гнойника, так как это очень затягивает течение и приводит к гибели более значительных участков тканей. Кроме того, после этого образуется рубец, который в косметическом отношении гораздо хуже следа, остающегося после аккуратно проведенного разреза.

Разрез для вскрытия гнойника со стороны кожи проводят обычно через участок наиболее отчетливо выраженной флюктуации, принимая во внимание при этом анатомические особенности того или другого отдела области (ветви лицевого нерва, сосуды), а также косметические соображения.

Это вмешательство проводят под местным обезболиванием. Вскрытый гнойник, чтобы предупредить слипание краев, дренируют обычно на протяжении не более 2-3 дней, вводя в него кусок резиновой трубки или тонкую резиновую полоску.

Зуб, вызвавший воспалительный процесс, удаляют или одновременно со вскрытием гнойника, или в ближайшие дни. Иногда при наличии в околоверхушечных тканях удаляемого зуба значительных изменений, устанавливаемых на рентгенограмме, показано выскабливание костных очагов после предварительной отсепаровки мягких тканей наружной поверхности альвеолярного отростка; это позволяет предупредить рецидивы воспалительных процессов.

Ограниченный воспалительный процесс мягких тканей, обычно принято называть абсцессом. На лицевой области он часто локализуется в области жевательных зубов нижней и верхней челюсти.

Источник инфицирования

В мягкие ткани щеки патогенная микрофлора проникает из очагов инфекции больных зубов. Не исключено заражение и после травмы щеки как с наружи, так со стороны полости рта. При отсутствии лечения воспаление может переходить на соседние области. Наблюдается поражение подглазничной, скуловой, и околоушной области. Даже обычные фурункулы способны вызвать воспаление щеки.

Причины

К заболеваниям зубов, которые способны вызвать абсцесс щеки относят следующие:

• - Гнойные периодонтиты: это патологический процесс в области верхушки корня зуба;
• - Острые и хронические периоститы надкостницы челюсти: при данном заболевании микрофлора быстро переходит на мягкие ткани и за короткий промежуток времени возникает воспаление;
• - Остеомиелит челюстных костей: это тяжелое заболевание, сопровождающееся обильным образованием гнойного экссудата в костной ткани;
• - Тяжелый пародонтит: при нем происходит поражение десен и прилегающей к зубу костной ткани. В запущенной форме образуются пространство между корнем зуба и костью челюсти. Это так называемые пародонтальные карманы. В них начинает формироваться грануляционная ткань с гнойной жидкостью. При дальнейшем расплавлении кости эта жидкость проникает в межклеточные пространства щеки.
• - Абсцесс языка и заглоточный абсцесс;

Основные симптомы

Проявление симптомов абсцесса щеки во многом зависят от причины его возникновения. Если произошла травма снаружи, то обнаруживается нарушение целостности кожных покровов, гиперемия в области раны, асимметрия лица. Появляются боли нарастающего характера. В поздних стадиях повышается температура тела, может появиться свищ с гнойно отделяемым. При пальпации абсцесса появляется резкая боль.

Когда причиной воспаления являются заболевания зубов, то присоединяются новые симптомы. Наблюдается резкое ограничение и болезненность в открывании рта, приеме пищи и разговоре. Со стороны преддверия полости рта в области причинного зуба обнаруживается припухлость мягких тканей. Щека уплотненна, появляется местная гипертермия и резкая болезненность при прикосновении.

Постановка диагноза стоматологом происходит на основании осмотра и жалоб больного. Из анамнеза заболевания не редко выявляются главные причины его возникновения.

Лечение абсцесса щеки

Любое лечение гнойных процессов направленно на полную ликвидацию патологического очага. Методики и схемы обычно подбираются индивидуально. Они зависят от тяжести поражения, сопротивляемости организма, а также особенностей микрофлоры.

Сформированные абсцессы вскрывают и устанавливают дренажную систему. Важно непросто вскрыть очаг поражения, необходимо обеспечить легкий отток гнойной жидкости. Дренаж позволяет некоторое время не зарастать ране. Таким образом, при полоскании полости рта антисептическими растворами, обеспечивается хороший доступ к очагу поражения. Это позволяет ускорить процесс выздоровления. В качестве антисептиков отлично подходят теплые содовые растворы с несколькими каплями йода, а также фурацилина.

Если причиной абсцесса стал больной зуб, то его обязательно удаляют. Лунку оставляют открытой и назначают антибактериальную терапию. Антибиотики при абсцессе мягких тканей требуют тщательного подбора. Препараты могут использоваться в виде внутримышечных инъекций или таблеток внутрь. Подбор антибиотиков производит врач, желательно после исследования микрофлоры на чувствительность. В случае сильных болей принимают анальгетики.

Прогноз заболевания обычно положительный. Выздоровление наступает спустя 6-14 дней. После купирования острых проявлений болезни рекомендуются физиотерапевтические процедуры. Они помогут быстрой регенерации тканей, рассасыванию уплотнений и профилактике образования спаек.

Топографическая анатомия

(рис. 46): верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя - передний край жевательной мышцы m. masseter).

Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы. В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица - a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена - v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва). Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое - между слизистой обо-лочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглаз-ничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):

Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) - некоторое ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области

Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).

2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).

5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока около-ушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).

3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.