О том, как необходимо беречь здоровье, знает каждый. Между тем, современный образ жизни – это, прежде всего, стрессы, плохая экология и неправильное питание. На этом фоне развиваются различные заболевания, среди которых – язвенная болезнь. Если ее не лечить, она непременно приведет к тому, что возникнут опасные осложнения язвы желудка. Какими они бывают, и как с этим справиться?

Желудок выполняет функцию переваривания пищи, и если в нем начинаются проблемы, они захватывают все прилегающие к нему органы пищеварения. К ним относится и 12-перстная кишка, иначе называемая ДПК. Ее роль для организма неоценима, но, к сожалению, она подвержена серьезным заболеваниям, среди которых чаще всего встречается язва.

Если болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не лечить или делать это неправильно, вялотекущее состояние может перейти в агрессивную форму.
Одним из осложнений язвы в острой стадии является кровотечение. Как правило, при таком состоянии поражаются крупные сосуды, и в течение короткого времени человек теряет много крови.

Причины кровотечения могут быть следующими:

• разрыв стенки сосуда с патологиями, который оказался наиболее хрупким;
• нарушения процесса свертывания крови;
• тромбоцитопения;
• сочетание нескольких осложнений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика

Обычно симптомы очень яркие, поэтому в случае их появления можно заподозрить кровотечение, возникшее в желудке. В историю болезни можно внести следующие:

• кровавая рвота;
• кал черного цвета;
• общая слабость как результат обильной кровопотери.

Рвота красного цвета, как правило, появляется при большом количестве выделяемой крови.

Стул приобретает кашицеобразную текстуру и угольный цвет. Резкий запах может говорить о взаимодействии сероводорода и гематина. В некоторых случаях в кале содержится примесь крови.

Во время кровотечения больной испытывает слабость, тошноту, вялость. У него отмечается понижение артериального давления, а вскоре возможно развитие геморрагического шока. У пациента может также отмечаться отек мозга и интоксикация всего организма.

Самое опасное в кровотечении – риск большого количества кровопотери, что может привести к смерти больного в случае отсутствия медицинской помощи.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится на основе гастроскопии. Она позволяет выявить источник кровотечения.

Как правило, необходима срочная госпитализация. Уже во время процедуры гастроскопии можно остановить кровотечение специальным раствором. Также используются скрепки, которыми зажимается кровоточащий сосуд.

Основная помощь врача при данной болезни заключается в хирургическом вмешательстве. В зависимости от степени кровотечения применяются те или иные методики. Все они направлены на остановку кровопотери и стабилизацию состояния пациента. В случае если кровотечение не является обширным и степень поражения невелика, применяются щадящие хирургические вмешательства. Это эндоскопические методы, такие как лазерная коагуляция (прижигание раны током). Если же кровотечение не удается остановить малоинвазивными методами, требуется полостная операция, которая подразумевает удаление части желудка (резекцию) с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Прогноз обычно зависит от того, как быстро и грамотно была оказана медицинская помощь, а также учитывается, насколько интенсивным было кровотечение.
Профилактика направлена на своевременное лечение язвы с целью не допустить осложнений.

Перфорация

При наличии у пациента язвенной болезни нередки случаи, когда возникает такое опасное осложнение, как прободение. Это и есть перфорация. Она заключается в том, что в стенке желудка образуется сквозная дыра, которая грозит больному тяжелейшими последствиями. Обычно при прободении язвы содержимое желудка и 12-перстной кишки оказывается в брюшной полости, вызывая общее отравление организма.

В результате попадания в брюшину масс из желудка, примерно через 10-12 часов развивается перитонит (воспаление). В истории болезни врачи очень часто упоминают это осложнение, которое вызвано перфорацией.

Причины могут быть различными:

• язва в острой стадии;
• аутоиммунные процессы;
• нарушение кровообращения на месте появления язвы;
• некроз стенки желудка или ДПК.

Симптомы

Клиническая картина выглядит весьма пугающе: у больного развивается сильнейшая желудочная боль, которая напоминает удары кинжалом. Среди прочих симптомов в историю болезни записывают:

• холодный пот, озноб;
• повышение температуры тела;
• напряжение передней брюшной стенки;
• боль при пальпации;
• снижение артериального давления, общая слабость, чувство недомогания;
• сухость во рту;
• задержка стула;
• в редких случаях возможно открытие кровотечения;
• бледность кожных покровов;
• возможна единичная рвота.

Как правило, пациент не в состоянии двигаться, а лишь лежит в позе «эмбриона». Жалобы на сильнейшую боль позволяют заподозрить прободение язвы в области желудка или 12-перстной кишки и необходимость немедленной врачебной помощи.

Диагностика

Обычно резкая боль в животе характерна для аппендицита, острого холецистита, панкреатита и других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому с целью дифференциации заболеваний проводится гастрография, фиброгастроскопия и ультразвуковое исследование. Они дают возможность оценить всю степень возникшего в желудке и двенадцатиперстной кишке осложнения и позволяют врачу определиться с дальнейшим ходом лечения.

Следует также отметить, что есть еще один вариант перфорации, которая называется прикрытой. В этом случае симптомы могут быть похожими, но при дифференциации можно отметить, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки прикрыта кусочком пищи, кожи, прилежащего органа, что несколько затрудняет постановку диагноза.

Прободение язвы желудка или ДПК предполагает исключительно хирургическое вмешательство. Консервативное лечение может быть предложено в случае отказа пациента от операции и направлено на устранение симптомов болезни. В течение 4-5 дней пациенту вводят назогастральный зонд с целью удалить желудочно-кишечное содержимое из брюшной полости, а также назначают противовоспалительную терапию.

Если операция является единственной возможностью спасти больного, то прибегают исключительно к ней. В течение пары часов проводится противошоковая терапия, включающая в себя введение растворов на основе глюкозы, после чего назначается оперативное вмешательство. Оно может заключаться в удалении язвы, дренировании полости брюшины от желудочных масс или же частичной (а иногда и полной) резекции желудка. Обычно двенадцатиперстная кишка сохраняется.

Прогноз благоприятен после органосохраняющих операций, а также в случае правильно оказанной медицинской помощи. Возможны рецидивирующие прободения, поэтому больной должен регулярно обследоваться у лечащего врача.

Профилактика заключается в своевременном лечении язвы желудка и ДПК, соблюдении диеты в острой и хронической стадии, а также отказе от пищи, повышающей кислотность.

Видео “Какие последствия гастрита?”

Пенетрация

Еще одно опасное осложнение язвенной болезни – пенетрация. Это также сквозное отверстие в желудке или 12-перстной кишке. В отличие от прободения, пенетрация наблюдается в прилежащих органах – печени, селезенке, малом сальнике, некоторых отделах кишечника. Зачастую пациентами являются мужчины в возрасте 40 лет, с тяжелым язвенным анамнезом.

Причины развития осложнения:

• наличие язвенных процессов;
• длительное течение острой стадии язвы желудка и 12-перстной кишки;
• спаечные процессы в верхних отделах брюшной полости. Желудок как бы соединяется с прилегающими органами, вследствие чего его содержимое может выливаться за пределы ДПК и органов пищеварения.

Как правило, пенетрация может характеризоваться различными стадиями. В первой наблюдается частичное разрушение стенок желудка и 12-перстной кишки. В дальнейшем можно увидеть глубокое разрушение этих зон, хотя язвенный процесс еще расположен в вышеупомянутых органах. В третьей стадии разрушаются почти все слои желудка, и язвенная болезнь переходит на близлежащие зоны. В последней стадии заболевания структура тканей нарушается, они склерозируются. Сами же желудок и 12-перстная кишка сильно деформируются.

Симптомы

Основным показателем пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются резкие болевые ощущения. Боль носит постоянный и интенсивный характер. При этом она иррадирует в спину, плечо или может быть опоясывающей. Дополнительными симптомами, которые можно внести в историю болезни, являются:

• рвота, не проносящая облегчения;
• отсутствие аппетита после начала осложнения;
• общая слабость, вялость;
• белесость кожных покровов;
• возможен металлический вкус во рту, обильное слюнотечение;
• озноб;
• повышение температуры тела.

Следует отметить, что болевые ощущения невозможно снять с помощью обезболивающих препаратов, что характерно для данного заболевания. Кроме того, отмечается сдвиг формулы крови влево и повышение СОЭ.

Диагностика

С целью дифференциации болезни необходимо провести исследования, которые могут включать в себя гастроскопию и рентген желудка и 12-перстной кишки. Эти процедуры, а также жалобы больного позволяют поставить окончательный диагноз.

После пенетрации язвы в соседние органы, говорить о консервативном лечении бессмысленно, так как оно не несет никакого улучшения. В редких случаях возможны варианты медикаментозной терапии, но только на первой стадии заболевания. Нередки случаи, когда язвенная болезнь, отягощенная осложнениями, переходит в рак, поэтому зачастую единственным правильным решением становится операция. Больным проводится резекция желудка в сочетании с дренированием, после чего наступает облегчение.

Прогноз зависит от правильности постановки диагноза и выполнения хирургического вмешательства. В большинстве случаев он благоприятный, если врачи провели операцию успешно.

Профилактика сводится к правильному образу жизни и необходимости соблюдения диеты. Важно также вовремя распознать язвенную болезнь и заняться ее лечением, чтобы избежать серьезных осложнений.

Стеноз

Серьезным осложнением язвы является непроходимость пищевода. В этом случае затрудняется не только переваривание пищи, но и непосредственно ее прохождение по пищеводу в кишечник из желудка. Такая ситуация может возникнуть как следствие рубцевания язвы, ее переход в 12-перстную кишку или деформация желудка.
Причины появления заболевания связаны с:

• наличием язвенной болезни;
• воспалительными процессами в ЖКТ, которые не лечились;
• раковые опухоли.

Симптомы

Как правило, клиническая картина зависит от степени поражения сфинктера (привратника), который в норме обеспечивает правильную работу желудка, двенадцатиперстной кишки и всех органов ЖКТ. Обычно при небольшом сужении наблюдается тяжесть после приема пищи, отрыжка кислым, ощущение переполненности желудка. В некоторых случаях возможна рвота, после которой наступает облегчение. По мере того, как просвет сужается, симптомы приобретают все более грозный характер.

Пища практически все время задерживается в желудке, и это способствует процессу гниения. В результате у больного наблюдается зловонный запах изо рта, постоянное ощущение тяжести, сильные боли, периодическая рвота. Если болезнь не купировать на ранней стадии, возможно полное нарушение пищеварения и истощение организма.
Диагностика

В истории болезни часто пишут, что сфинктер может быть нарушен и по другим причинам – в частности, раковой опухоли, поэтому для постановки точного диагноза необходимо исследование. Решающую роль здесь играет УЗИ желудка, диагностика двенадцатиперстной кишки и анализ на кислотность, для которого берется желудочный сок. Только после проведения всех исследований возможна максимально точная постановка диагноза.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – распространенное и серьезное заболевание, нуждающееся в комплексном лечении, которым должен заниматься лечащий врач, как правило, гастроэнтеролог. При своевременной диагностике и адекватном лечении осложнения язвенной болезни можно избежать.

У 10% пациентов с данными диагнозами со временем развиваются осложнения, приводящие к плачевным последствиям.

Как правило, язва желудка и ДПК – это самые распространенные заболевания ЖКТ, которые встречаются у 10-15% населения.

Они популярны не только из-за внезапности появления симптомов, но и из-за частоты рецидивов и прогрессирования. Если не лечить заболевания, то обострение может наступить еще на первой стадии.

Осложнения язвенной болезни желудка бывают двух групп :

1. Внезапные, которые могут угрожать жизни человека. Например, кровотечения.
2. Медленно развивающие. Данная группа не так сильно страшна человеку, так как протекает с явными симптомами

Также они бывают множественными, комбинированными и единичными. Например, может появиться у пациента одновременно оба – кровотечение и перфорация.

Если говорить о самых распространенных видах, то вероятность их возникновения следующая :

• перфорация – 22%;
• кровотечение – 15%;
• малигнизация – 15%
• пенетрация – 10%.

Кровотечение

Часто встречающимся и опасным обострением при язве считается внутреннее кровотечение, которое важно своевременно диагностировать.

Если же не приступать к остановке кровопотери, то жизнь человека может закончиться летальным исходом.

Признаки синдрома зависят от количества кровопотери.

Симптомы появления кровотечения :

• кал дегтеобразного цвета («мелена»);
• снижение артериального давления;
• рвота с кровью – «кофейной гущей»;
• липкое потоотделение, обмороки;
• плохое самочувствие пациента;
• снижение гемоглобина.

Если рвота имеет красный оттенок, это означает, что кровотечение сильное и необходима незамедлительная помощь доктора.

Частые причины кровопотери: патология свертывающей системы крови и разрушение стенок сосуда в области язвенного дефекта.

Лечение должно проводиться только в условиях стационара. Оно направлено на остановку кровотечения и восполнение утраченной жидкости.

До прибытия скорой помощи пациенту необходимо оказать первую помощь – уложить его на ровную поверхность и положить на живот холодный компресс для замедления кровотечения. Можно предложить ему проглотить небольшой кусочек льда.

Лечение в больнице зависит от многих особенностей: длительности кровотечения, степени язвы.

Врач может прописать прием нижеперечисленных средств :

• Н2-блокаторы (Циметидин, Ранитидин) – они нейтрализуют соляную кислоту, блокируя ее повреждающее действие в области язвы.
• Аминокапроновую кислоту – кровеостанавливающий препарат, разрешенный для приема внутрь и внутривенного введения.
• Для снятия боли — Новокаин.
• Для нормализации системного давления используют инфузионные растворы: Полиглюкин, Альбумин, Глюкозу.

Гастроскопия – метод, который способен выявить причину кровопотери и остановить ее. В более тяжелых случаях лечение сводится к оперативному вмешательству и лигированию поврежденных сосудов.

Прогноз осложнения напрямую связан с количеством потерянной крови, и насколько быстро была оказана помощь доктора.

Перфорация язвы

Второй по популярности патологией обострения язвы является перфорация или прободение.

Характеризуется такими симптомами :

• острая «кинжальная» боль в верхней половине живота;
• бледность кожи;
• напряжение мышц живота;
• падение давления и учащение пульса.

Перфорация заключается в образовании отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, через которое содержимое попадает в брюшную полость. Спустя несколько часов после прободения язвы развивается перитонит, при котором состояние больного значительно ухудшается.

Проявления перитонита :

• учащенный пульс, гипотония;
• лихорадка, боль при пальпации живота;
• отсутствие отхождения газов;
• сухость языка, выступление пота;
• задержка стула и мочи;
• рвота – редко;
• напряжение живота;
• кишечная непроходимость;

При таких проявлениях больному человеку сложно передвигаться, поэтому большую часть времени он лежит в вынужденной позе, приведя ноги к животу. При перфорации доктор направляет пациента на рентген, который позволяет обнаружить дефект на стенке желудка. Если не прооперировать больного, может наступить летальный исход. Чаще лечение заключается в ушивании прободного отверстия или частичном удалении пораженного органа.

Причины появления перфорации :

• обострение язвенной болезни;
• нарушение кровообращения в месте поражения;
• усугубление аутоиммунных процессов;

Совет! При первых подозрениях на прободение нужно вызвать скорую помощь, самостоятельно лечиться категорически запрещено. Нельзя греть или охлаждать живот.

Ярко выраженным симптомом перфорации является невыносимая боль, схожая с появлением аппендицита, панкреатита, холецистита. Поэтому для постановки диагноза необходимо провести комплексную диагностику.

Меры выявления перфорации :

• гастрография;
• фиброгастроскопия.

Подробно о прободной язве читайте

Пенетрация

Распространенным осложнением является пенетрация, которая характеризуется распространением язвы на другие органы и ткани.

Пенетрация имеет стадии :

1. Стадия проникновения, которая поражает все слои желудка и 12-перстной кишки. Наблюдается частичное поражение внутренних органов.
2. Стадия сращения язвы с пораженным органом.
3. Проникновение в ткань нового органа. Происходит разрушение желудка, язва переходит на соседний орган.

Болезнь носит воспалительный характер, при её развитии могут появиться фиброзные спайки, постепенно увеличивающиеся в размере.

Пенетрация имеет следующие симптомы :

• постоянная боль, независящая от приема пищи;
• тошнота, повышенное слюноотделение;
• привкус железа во рту, периодическая рвота;
• повышение температуры;
• возможность прощупать воспаленный орган.

Отличительной особенностью пенетрации являются болевые ощущения, которые не удается снять с помощью обезболивающих препаратов. Для предотвращения развития болезни и сохранения жизни пациента медицинская помощь просто необходима. Как правило, требуется хирургическое вмешательство, поскольку медикаментозная терапия бессильна.

Важно! Язвенная болезнь с пенетрацией может привести к развитию рака желудка.

Желудочный стаз и поддиафрагмальный абсцесс

Чаще всего развивается у молодых людей с язвенной болезнью.

Прогрессирует желудочный стаз быстро и протекает с выраженными симптомами :

• частая рвота с кислым содержимым;
• признаки дегидратации (обезвоживания);
• нестерпимые сильные боли в животе.

Также к опасному осложнению относится поддиафрагмальный абсцесс, когда между диафрагмой и рядом расположенными органами скапливается гной.

Данное явление встречается редко и возникает как симптом уже имеющегося осложнения, поэтому в медицинской практике ему уделено мало внимания.

Состояние опасно для жизни человека: если гнойник не вскрыть в течение месяца, произойдет заражение крови, которое в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Основными симптомами поддиафрагмального абсцесса являются :

• высокая лихорадка, слабость, потливость;
• потеря аппетита;
• боль в правом или левом подреберье;

Стеноз привратника

Стеноз привратника – редкая патология, являющаяся осложнением часто рецидивирующей язвы. Заключается в выраженном сужении выводного отверстия желудка и непроходимости пищи в кишечник.

Признаки стеноза :

• давление в эпигастральной области после приема пищи;
• отрыжка;
• ощущение наполненности желудка;
• рвота, после которой появляется облегчение;
• снижение веса.

Обычно боли возникают после приема раздражающей пищи: кислой, соленой, острой. Если провести рентген, на снимке удастся заметить растянутый «мешочек» — желудок. Лечение только хирургическое.

Малигнизация

Язва желудка может привести к раку 12-перстной кишки или желудка. Поэтому пациентам с язвенной болезнью необходимо ежегодно проходить ФЭГДС, которая позволяет на ранних этапах обнаружить признаки озлокачествления.

Малигнизация – осложнение, когда язва перерождается в злокачественную опухоль.

Причины проявления малигнизации мало изучены. Многие доктора полагают, что виной всему наследственная предрасположенность, отсутствие должного лечения во время обострений.

Симптомы малигнизации :

• потеря аппетита;
• тяжесть в желудке, рвота с кровью;
• бледность кожи, слабость;
• интоксикация;
• плохое самочувствие;
• отказ от мясной пищи;
• постоянные боли, не поддающиеся обезболивающим препаратам.

Методика лечения зависит от стадии заболевания. Используют хирургическое вмешательство, полихимиотерапию.

Для диагностирования заболевания используют методы :

• фиброгастродуоденоскопия и биопсия – «золотой стандарт»;
• УЗИ, рентгенография желудка;
• компьютерная томография.
• лапароскопическое обследование.

Профилактика обострений

Чтобы купировать причины обострения, нужно проводить следующие мероприятия :

• Лечиться в санаторно-профилакторных учреждениях.
• Вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.
• Проходить курсы против рецидивного лечения осенью и весной.
• Соблюдать противоязвенную диету.
• Меньше подвергаться стрессам.

Профилактика – самая важная и действенная мера для предотвращения осложнений.

Соблюдение диеты – первое, с чего нужно начинать «язвенникам».

Список разрешенных при язве продуктов :

• молочные продукты;
• мясо и рыба нежирных сортов;
• пюре из овощей;
• овощи, приготовленные на пару;
• супы с крупами, супы пюре.

Отказаться на период болезни нужно от :

• жирного, острого, соленого, жареного;
• маринадов, копченостей, консервов;
• алкоголя;
• газированных напитков.

При соблюдении диеты вместе с пищей в организм должны поступать витамины, жиры, белки, углеводы. Витамины и белки необходимы для укрепления иммунитета, снижения желудочного сока. Жиры помогают восстановить клетки, улучшить передвижение пищи по ЖКТ. Углеводы нужно употреблять в пищу осторожно: при избыточном потреблении могут наоборот спровоцировать сильные боли и другие симптомы осложнений.

Важно! При язве запрещено употребление слишком горячих или слишком холодных блюд, пища должна быть теплой, не раздражающей желудок. Температура приготовленной еды может находиться в интервале 15 – 60 градусов.

При язве возникает немало патологий, угрожающих жизни человека. Важно при проявлении первых симптомов обострения болезни незамедлительно обратиться к врачу и регулярно следить за самочувствием при установленном диагнозе. Симптомы осложнений схожи друг с другом, поэтому без проведения комплексного обследования поставить диагноз точно не получится.

О том, какие последствия может вызвать язва 12-перстной кишки, читайте в

Осложнения язвенной болезни.

1. Язвенное кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Перивисцерит

5. Стеноз привратника

6. Малигнизация

Осложнения ЯБ. В 15 – 20% случаев в течении язвенной болезни наблюдается те или иные осложнения. Выделяют осложнения возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника, малигнизация язвы). Осложнения язвенной болезни требуют особо­го диагностического подхода и лечебной тактики:

Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фикси­руется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-55% всех желудочно-кишечных кровотечений. Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморра­гии, установление его источника и оценку степени кровопотери.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляет­ся симптомами острой кровопотери, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Отмеча­ется обычно при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превра­щением гемоглобина крови под воздействием НСL в гематин, име­ющий черный цвет. Однако при обильном кровотечении НСL не успевает вступить в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих слу­чаях бывает алой кровью.

Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери бо­лее 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. Следует помнить, что черная окрас­ка кала может наблюдаться после приема препаратов железа, вис­мута, карболена, черники и др.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ско­рости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Незначи­тельное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении корот­кого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почеч­ной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровопотерю разделяют на 4 степени: легкую, сред­ней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в

В настоящее время принято в основном ориентировать­ся на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не пре­вышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умерен­ная тахикардия. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 21-30% и появляются отчетливые клиничес­кие признаки кровотечения: состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 120 уд./мин, умеренная гипото­ния. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК 31-40%. Состояние больного тяжелое, пульс свыше 120 уд./мин; си­столическое АД падает до 60 мм рт. ст. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается более чем на 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс могут не определяться (таблица).

Характеристика кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985)

Показатели кровопотери	Степень кровопотери
легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Артериальное давление, мм. рт. ст.	Нормальное или пониженное		90-60	Ниже 60
Частота пульса, уд./мин			Свыше 120	Свыше 120
Гемоглобин, г/л	100-120	80-100	Ниже 80	Ниже 80
Число эритроцитов в л крови	3,5	2,5	Менее 1,5	Менее 1,5
Венозный гематокрит	0,35	0,25-0,30	Менее 0,25	Менее 0,25
Центральное венозное давление, мм. вод. ст.	50-160	Ниже 50	Около 0	Около 0
Дефицит ОЦК, %	До 20	21-30	31-40	Более 40
Приблизительная кровопотеря, мл			Более 1500	2000 и более

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагнос­тировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не ме­нее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается. В таблице ниже приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопи­ческих признаков (по Forrest).

Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встре­чается в 5-20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы пере­дней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее рас­познавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым ухудшением состояния боль­ного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологичес­ки удается определить свободный газ в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы.

При снижении реактивности организма у ослабленных боль­ных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабовыраженными или прак­тически отсутствуют.

Атипичная симптоматика может наблюдаться, если перфоративное отверстие расположено в проксимальной части желудка, вследствие чего в брюшную полость выходит только воздух, а от­верстие вскоре закрывается.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикры­той перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфора­ции заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц пе­редней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пре­делы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружаю­щие ткани и органы. На возможность пенетрации язвы, прежде всего, указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, ка­кой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, от­мечается усиление болевого синдрома и его резистентность к про­водимой терапии. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стен­ки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные орга­ны боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрируют в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривиз­ны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обуслов­ливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, прони­кая до диафрагмы, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

Могут также наблюдаться общие призна­ки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подры­тыми краями и выраженным воспалительным валом. Более инфор­мативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерны­ми признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух), паль­паторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Более точные данные о наличии пенетрации может дать эндосонография, однако этот ме­тод из-за отсутствия аппаратуры не нашел широкого распростра­нения.

ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выде­ляют органический стеноз, обусловленный постязвенными руб­цовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений и отека слизистой оболочки.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается по­стоянным нарушением эвакуаторной функции желудка и ДПК. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженно­сти. Выделяют три степени тяжести стеноза: 1) компенсирован­ный; 2) субкомпенсированный, 3) декомпенсированный.

При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже пос­ле приема небольших количеств пищи. Характерны для этой ста­дии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облег­чение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тя­желым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание. При частой рвоте и потере большого количества жидкости и электро­литов (в первую очередь хлора и натрия) может развиться гипохлоремическая кома.

Клиническая картина функционального сужения такая же, как при органическом стенозе, но в отличие от последнего симптома­тика нарушения проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без наруше­ния эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком далеко зашедшего стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании на область эпигастрия. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выражен­ных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судо­роги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

В целях окончательной диагностики стеноза, его локализации, определения степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопи­ческое исследования. Эндоскопическое исследование с прицель­ной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгеноло­гическое - степень его выраженности.

Малигнизации язвы желудка.Типичный для ЯБ синд­ром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не яв­ляются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные диффе­ренциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачествен­ную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с после­дующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.

Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка представлена в таблице.

В течение язвенной болезни могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения. Наиболее частыми и типичными осложнениями гастродуаденальных язв являются перфорация язвы, кровотечения из язвы.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослого населения прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1,6-3,4%, а по отношению к личному составу армии и флота этот показатель равен 4,5-5,5%. У больных язвенной болезнью перфорация возникает у 5-15% , причем у мужчин в 20 и более раз чаще, чем у женщин.

Этиология

Все причины, обусловливающие возникновение язвы и активацию деструктивных процессов при ее хроническом течении, способствуют в конечном итоге и развитию перфорации, непосредственное возникновение которой часто связано с физическим напряжением, переполнением желудка вследствие обильной еды, острой алкогольной интоксикацией, тупой травмой живота.

Патогенез

Четкого патогенетического обоснования механизмов прободения язвы до настоящего времени нет.

Прободение язвы является особого рода процессом, который в результате воздействия ряда факторов, как правило, в условиях обострения язвенной болезни, обуславливает появление очагов деструкции в области стенки или дна язвы. Предположение об одномоментной деструкции подтверждается характером морфологических изменений в области прободной язвы (перфорационное отверстие имеет форму правильного круга, напоминая дефект, выбитый пробойником), а также тем фактом, что при медленном развитии процесса, как правило, успевают включаться биологические факторы защиты, направленные на предотвращение развития перитонита (сращение с соседними органами, сальником), которые при перфорации не срабатывают.

Дальнейшее течение осложнения определяются развивающимся перитонитом, который в начале являются асептическим (химическим) серозным, а затем переходит в гнойный. В зависимости от локализации язвы, размеров дефекта и условий перфорации в последующем развивается разлитой или отграниченный гнойный перитонит и в большинстве случаев без срочного оперативного вмешательства больной обречен на гибель. При перфорации в забрюшинную клетчатку, что наблюдается очень редко, перитонита может не быть, но развивается забрюшинная флегмона.

Если перфорация происходит при пустом желудке или прободное отверстие незначительных размеров, оно может самостоятельно закрыться прилежащими органами (большой сальник, нижняя поверхность печени, желчный пузырь и др.) или плотными частицами пищи, что способствует отграничению воспалительного процесса и формированию отграниченного перитонита нередко в форме воспалительного инфильтрата. Если перфорационное отверстие располагается в двенадцатиперстной кишке или дистальном отделе желудка, а изливающееся из просвета содержимое стекает по правому боковому каналу брюшины в илеоцекальную область с последующим развитием отграниченного или разлитого перитонита в правой подвздошной области, то в ряде случаев создаются трудности дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

Патологическая анатомия

Перфорируют чаще хронические язвы желудка и 12-п кишки, находящиеся в фазе обострения воспалительного процесса. На гистологических срезах небольших мягких перфоративных язв имеется молодая грануляционная ткань с секвестрацией участков некроза и почти неизменённый мышечный слой, что обеспечивает быстрое заживление таких язв после их ушивания. Перфорация язвы наиболее часто происходит при локализации её в пилородуоденальной зоне, особенно на передней стенке 12-п кишки. В желудке чаще перфорируют язвы малой кривизны, значительно реже – кардиального отдела. Диаметр перфорационного отверстия в большинстве случаев не превышает 5 мм.

Классификация

Различают 3 вида перфораций: открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пищевыми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как правило, на задней стенке желудка или 12-п кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка (в зависимости от локализации язвы).

Клиника

Клиническая картина прободения отличается большим динамизмом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (12-п кишки) наступает внезапно, часто на фоне обострения ЯБ, т.к. при внимательном изучении анамнеза более 90% больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошнотой, рвотой в течение последних 4 – 5 дней перед перфорацией. Поэтому каждое обострение в течение язвы желудка или 12-п кишки должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации. Прободение т.н. «немой язвы» встречается лишь в 8 – 10% случаев, а ретроспективный анализ их показывает, что более 60% этих язв является хроническими.

В момент перфорации возникает резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние, нередко с потерей сознания, вследствие чего больной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения локализуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непостоянно. Часто отчётливо проявляется бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, отмечается брадикардия, которая, по-видимому, обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воздействия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре больного обращает на себя внимание ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчётливым рельефом межмышечных сухожильных перемычек прямых мышц. Пальпация живота вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком перфорации полого органа живота считается появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печёночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпанит. Скопление значительного количества излившегося из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости обусловливает укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3 – 6 часов, после чего болевые ощущения могут несколько уменьшится и наступает период «мнимого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период продолжается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача, впервые осматривающего больного, впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значительно отягощает прогноз.

После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающегося гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухудшается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет существенные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнений. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдрома – внезапное или быстрое стихание болей. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлечением, однако чаще всего развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при расположении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (12-п кишки) – кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и 12-п кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчётливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определяется лишь незначительная ригидность её мышц.

Диагностика

Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки основывается на клинико-анамнестических данных, из которых ведущее значение имеют:

наличие ЯБ в анамнезе, особенно признаков её обострения в предшествующие дни (но отсутствие анамнестических данных не исключает наличие перфоративной язвы);

внезапное появление интенсивных («кинжальных») болей в верхнем отделе живота или правой его половине: с иррадиацией в правое надплечье;

неподвижность и резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» втянутый живот с чётко вырисовывающимся рельефом прямых мышц);

положительные симптомы раздражения брюшины (с-м Щёткина – Блюмберга, с-м А.П.Крымова – болезненность при исследовании пупка или наружного отверстия пахового канала кончиком пальца, болезненность в области дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки и др.);

исчезновение печёночной тупости при перкуссии передней брюшной стенки или в положении на левом боку; зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (признак И.К.Спижарного);

задержка стула и газов.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащённое дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спине или на боку с поджатыми к животу ногами; расположение зоны выслушиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка (Guiston), шум трения диафрагмы под рёберной дугой (Brunner и др.). В то же время у некоторых больных может отсутствовать такой кардинальный признак перфоративной язвы, как напряжение брюшной стенки. Этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным у истощённых или длительно голодавших больных, как это наблюдалось в блокированном Ленинграде в ВОВ (Е.С.Драчинская). Этот с-м также может отсутствовать у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой и его очень трудно обнаружить у очень тучных больных.

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффдиагностики. При обзорной рентгенографии брюшной полости характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитониум. Для его обнаружения часто предпочитают лятерографию в положении больного лёжа на левом боку после 15-минутного пребывания в этом положении, когда газ успевает переместиться в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000 –1500 мл воздуха, а затем производится рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужение пищевода и кардиального отдела желудка, препятствующие проведению зонда, и общее тяжёлое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгенконтрастных веществ и последующий рентгенконтроль за возможным истечением их через перфоративное отверстие, что может дать информацию и о локализайии язвы. Использование с этой целью бариевой взвеси нецелесообразно, т.к. проникновение её в свободную брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся инфильтратов и конгломератов.

Из инструментальных методов исследования наибольшую информацию для диагностики перфоративной язвы, особенно при прикрытой перфорации язвы желудка, 12-п кишки, позволяет получитиь фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией желудка. Установлено, что максимальное внутрижелудочное давление при эндоскопии составляет 26 +/- 2 см водного столба, а при кашлевом толчке или натуживании оно возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка и 12-п кишки внутрижелудочное давление не превышает 6 – 8 см водного столба и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10 – 12 см водного столба. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, и появление пневмоперитонеума после ФГДС является абсолютным признаком перыорации, т.к. обнаружение перфоративного отверстия при эндоскопическом обследовании часто не удаётся.

В тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удаётся отвергнуть подозрение на возможность перфорации гастродуоденальной язвы, оправдано применение диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент её вскрытия свидетельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йодная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2 –3 капли р-ра йода. Окрашивание тампона в тёмно-синий цвет свидетельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следовательно и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить признаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Дифференциальная диагностика

Перфоративную язву желудка и 12-п кишки необходимо дифференцировать со всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, острым инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом, пищевыми интоксикациями, острым гастритом. В диффдиагностике перфоративной язвы с острым инфарктом миокарда большое значение имеет оценка данных анамнеза, характера и локализации болей, отсутствия при инфаркте миокарда напряжения передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Решающее значение имеют результаты ЭКГ–исследования.

Для пневмонии, плеврита характерны повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, одышка, гиперемия (а не бледность, как при перфоративной язве) лица. Кроме того, имеются соответствующие патологические изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании органов дыхания. В диффдиагностике в этих случаях может помочь рентген-исследование грудной клетки.

Клиническая картина пищевой интоксикации достаточно характерна: анамнестическая связь с приёмом недоброкачественной пищи, расстройство стула, тошнота, рвота, тахикардия, возможно повышение температуры тела. При проведении дифференциальной диагностики необходимо тщательно проанализировать начало, длительность и характер течения заболевания. Перфоративная язва начинается с выраженного болевого синдрома, сопровождаемого задержкой стула и газов. Пищевая интоксикация обычно проявляется тошнотой, рвотой, расстройствами стула, что нередко является и первыми её клиническими проявлениями. Для токсикоинфекции не является характерным напряжение брюшной стенки и наличие других признаков раздражения брюшины. Кроме того, при пищевой интоксикации, токсикоинфекции, болевой синдром не занимает ведущего положения в клинике заболевания.

Наиболее трудна диффдиагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки с острым аппендицитом, т.к. в обоих случаях боль может возникнуть первоначально в эпигастральной области с последующим перемещением её в правую подвздошную область. Однако, при перфоративной язве резкая боль появляется внезапно, затем, через 4 – 6 часов обычно несколько уменьшается. При остром аппендиците боль усиливается постепенно (исключая обструктивные форма острого аппендицита) и достигает максимума через несколько часов. При перфоративной язве резкое напряжение передней брюшной стенки отмечается в верхней части живота (неподвижный, втянутый «доскообразный» живот), а для острого аппендицита характерен мышечный дефанс в правой подвздошной области. Кроме того, острому аппендициту свойственны признаки воспалительного процесса – повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации – малохарактерны для перфоративной язвы.

В трудных случаях диффдиагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости может помочь лапароцентез и исследование перитонеального экссудата: геморрагический характер экссудата свидетельствует об остром панкреатите, панкреонекрозе или тромбозе мезентериальных сосудов; обилие желчи в экссудате – о гангренозном перфоративном холецистите. При остром аппендиците экссудат может быть гнойным хорозным, со зловонным запахом. Для прободной язвы характерен мутный экссудат без запаха, с примесью слизи, пищи, иногда желчи с положительной йодной пробой (см. выше).

Лечение

На до госпитальном этапе подозрение на перфорацию язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лёжа, санитарным транспортом в ближайший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспортировкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвой для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе с целью уточнения диагноза.

В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием к операции. В сомнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверждении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вмешательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорожнён с помощью толстого желудочного зонда.

Наиболее распространённой операцией по поводу перфоративной язвы желудка и 12-п кишки является ушивание язвы или пластическое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием её большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида натрия или раствором фурацилина. При локализации язвы в 12-перстной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дренирующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произведена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно ограничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.

Консервативное лечение

Консервативное лечение по поводу перфоративной язвы желудка или 12-п кишки проводится крайне редко, главным образом вследствие категорического отказа больного от операции. В основы его положены следующие принципы, соблюдение которых обязательно:

постельный режим;

по местной анестезией 1% р-ом дикаина в желудок вводится толстый зонд для полного удаления желудочного содержимого, а за тем вводится более тонкий желудочный зонд для постоянной активной аспирации в течение 5 – 6 суток;

в течение всего этого времени больной должен быть уложен в постели так, чтобы предполагаемое место локализации перфорировавшей язвы занимало наиболее высокое положение по отношению к остальной части желудка (12 – п. кишки);

коррекция водно-электролитного состояния и полноценное парентеральное питание в течение 7 – 10 дней;

массивная терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение инфузионной терапии (7 – 10 дней).

Аспирация прекращается после истечения указанного выше срока и исчезновения видимой примеси желчи в аспирируемом желудочном содержимом. Перед удалением зонда следует ввести водорастворимый рентгенконтрастный раствор, провести рентгенологическое исследование и убедиться в отсутствии затекания рентгенконтрастного вещества за контуры желудка или 12-п кишки.

Исходы оперативного лечения во многом зависят от сроков выполнения оперативного пособия: так, по данным клиник академии, среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность составляет около 2%, при операциях в сроки от 6 до 12 часов этот показатель повышается до 9%, а при операциях в сроки от 12 до 24 часов после перфорации он составляет 14%, если же операция проводится в более поздние сроки, то погибает от 30 до 45% больных.

Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов.

При язве желудка и 12-п кишки желудочно-кишечное кровотечение возникает у каждого 4 – 5-го больного этими заболеваниями. Примерно у половины умерших от ЯБ желудка и 12-перстной кишки непосредственной причиной смерти было желудочно-кишечное кровотечение.

Этиология

В настоящее время известно более 100 заболеваний человека в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60% приходится на язву желудка и 12-п кишки; остальные 40% на другие заболевания: опухоли желудка (15 – 17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10 – 15%), синдром Меллори – Вейса (8 – 10%), синдром портальной гипертензии (7 – 8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулёз и др. заболевания (7 – 10%).

Патогенез

Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке.

При кровотечении вследствие аррозии стенки крупного кровеносного сосуда в области язвы, возникающей в результате некроза и последующего воздействия желудочного химуса на стенку обнажённого кровеносного сосуда (чаще артерии), разрушение сосудистой стенки и возникновение кровотечения обычно происходит в фазу обострения ЯБ и просвет аррозированного сосуда часто остаётся открытым, т.к. деструкция тканевых структур превалирует над пролиферативными процессами в зоне источника кровотечения. Локальных факторов гемостаза, включая ретракцию сосуда (весьма ограниченную вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки и фиброза окружающих тканей), агрегацию форменных элементов крови, образование тромба оказывается недостаточно для спонтанной остановки кровотечения и оно нередко принимает профузный характер.

При медленно прогрессирующей язве вне фазы обострения продуктивное воспаление сосудистой стенки может препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения. Однако, в стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм в области краёв и дна язвы. Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями.

Менее изучен патогенез кровотечений при микроскопических дефектах в стенках мелких кровеносных сосудов, дна и краёв язвы, но в этих случаях решающее значение в патогенезе кровотечения, по-видимому, имеет прогрессирующий некроз в кратере язвы, свойственный фазе обострения заболевания. Также недостаточно выяснен патогенез кровотечений из слизистой оболочки желудка вне язвы. По данным ряда исследований, основными патогенетическими механизмами таких кровотечений могут быть:

перманентное полнокровие всей сосудистой системы желудка, особенно поверхностных капилляров и вен, обусловливающие гипоксию и нарушение сосудисто-тканевой проницаемости, что приводит к массивному эритропедезу и геморрагиям;

выраженная дистрофия поверхностных слоёв слизистой оболочки и снижения обмена нуклеиновых кислот, способствующие образованию микроэррозий;

накопление нейтральных мукополисахаридов как следствие распада тканевых белково-углеводных соединений и увеличения сосудистой проницаемости;

нарушение ритмов полимеризации деполимеризации кислых мукополисахаридов в стенке кровеносных сосудов, изменение проницаемости гематопаренхиматозных структур;

гиперпластические и дистрофические процессы, перестройка и патологическая регенерация желез всей гастральной системы, нарушающие секреторную деятельность желудка, поддерживающие расширение сосудов и тканевую гипоксию (В.Д.Братусь).

Значительную роль в патогенезе острых гастродуоденальных кровотечений при ЯБ играют и нарушения в системе гемостаза. Они сводятся к снижению и полной утрате аррозированным сосудом способности к ретракции, которой принадлежит весьма существенная роль в механизмах местного спонтанного гемостаза. В кислой среде происходит инактивация тромбина, что приводит к понижению свёртывающей способности крови, и чем выше кислотность желудочного сока, тем более угнетается свёртывающая система крови во внутрижелудочном очаге кровотечения. Одновременно с понижением свёртываемости крови непосредственно в области расположения источника кровотечения под влиянием кислой среды желудочного химуса и содержащихся в нём химически активных протеолитических ферментов повышается фибринолитическая активность. Этому способствуют и трипсины, выделяемые тканью ПЖЖ, если кровоточащая язва пенетрирует этот орган.

По мере нарастания тяжести кровопотери появляются признаки гиперкоагуляции крови, ещё более усиливается её фибринолитическая активность и ухудшаются реологические свойства вследствие прогрессирующей агрегации форменных элементов (В.В.Румянцев).

Дефицит витаминов P,C, K, особенно в зимне-весенний период, когда обострения ЯБ возникают наиболее часто, также нарушает механизмы гемостаза. По этим причинам, несмотря на снижение кровяного давления в кровоточащих сосудах, вследствие гиповолемии и коллапса самосоятельная спонтанная остановка гастродуоденального кровотечения при язве желудка и 12-п кишки всегда проблематично. Как и при любой острой кровопотере, состояние больного характеризуется следующими изменениями: уменьшением массы циркулирующей крови, централизацией кровообращения и нарушением сердечной деятельности, что в конечном счёте приводит к кислородному голоданию прежде всего сердечной мышцы, паренхиматозных органов и головного мозга.

Патологическая анатомия

Наиболее часто морфологические изменения при острых гастродуоденальных кровотечениях из язвы указывают на бурно прогрессирующий некроз, достигающий глубоко расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете.

Классификация

Острые гастродуоденальные кровотечения различаются в основном по двум классификационным признакам: выделяют кровотечения вследствие ЯБ желудка и 12-п кишки и кровотечения неязвенной этиологии. Различают кровотечения также по локализации его источника (желудок, 12-п кишка и их анатомические отделы). Весьма большое практическое значение имеет классификация гастродуоденальных кровотечений по тяжести кровопотери (см. таблицу). Т.о., применение простых классификационных признаков предусматривает установление этиологического и топического диагноза в совокупности с определением и степени тяжести кровопотери, что необходимо для определения лечебной тактики и содержания трансфузионной терапии.

Клиника

Острые гастродуоденальные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне привычного для больного обострения ЯБ или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при ЯБ имевшиеся до этого боли в эпигастральной области исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери – бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15 – 20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий тёмно-коричневый цвет. При обильном кровотечении, особенно если его источник расположен в желудке, излившаяся кровь не успевает прореагировать с желудочным химусом, она сворачивается и образует кровяные свёрки, выполняющие просвет желудка. Эти свёртки по внешнему виду иногда напоминают сырую печень и больные нередко отмечают рвоту «с кусками печени». При очень интенсивном кровотечении переполнение желудка и рвотный акт возникает раньше, чем успевают образоваться кровяные свёртки и возникает рвота алой кровью, что является, как и рвота кровяными свёртками, признаком тяжёлого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения.

При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в 12-п кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться тёмный оформленный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер её содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придаёт таким сгусткам тёмный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дёгтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишнёвого варенья» или состоять из малоизменённой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся только меленой, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с кровотечениями, проявляющимися кровавой рвотой. Самый неблагоприятный прогноз при кровотечениях, проявляющихся кровавой рвотой и меленой.

При легкой степени кровопотери общие её признаки неустойчивы, т.к. они обусловлены не гиповолемией, а рефлекторными реакциями и патологическим депонированием крови. Создание условий физического и психического покоя приводят в ряде случаев к исчезновению этих признаков. Заметные нарушения гемодинамики, обусловленные кровотечениями, обычно появляются при кровопотере более 0,5 литров, т.к. скорость кровотечения даже при аррозии крупного сосуда в язве не превышает скорости кровопотери при эксфузии крови у донора. Кроме того, примерно через 15 минут после кровопотери развивается компенсаторная гидремия, прчём нередко на фоне кратковременной рефлекторной артериальной гипертензии, поэтому в ранние сроки от начала кровотечения гемодинамические изменения могут быть менее выраженными по сравнению с должными при данной степени кровопотери. В последующем, при значительной кровопотери, появляется жажда, сухость слизистых оболочек полости рта, снижается диурез, что указывает на дегидратацию вследствие кровопотери. Эти симптомы обычно возникают уже на фоне гемодинамических изменений – тахикардии, снижения артериального давления, компенсаторного тахипное и др.

757 просмотров

По мнению докторов, язвенная болезнь желудка опасна в первую очередь осложнениями, последствия которых могут быть весьма печальными. Согласно статистике, они ежегодно становятся причиной летального исхода для 6 тысяч россиян. При современном уровне медицины к таким итогам приводит отсутствие незамедлительного лечения недуга. Приведенная выше цифра должна стать предостережением для тех, кто никак не решается обратиться к врачу и хочет просто перетерпеть боль.

Язва как заболевание ЖКТ

Язвенная болезнь – это как раз тот самый случай, когда о типе недуга можно судить по его названию. Ее хроническая неосложненная форма характеризуется небольшими округлыми ранками (язвами) на стенках желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне секреторных и моторных изменений в этих органах. Образуются такие дефекты под воздействием негативных факторов в том случае, если природный защитный барьер на слизистых оболочках этих органов ЖКТ перестает выполнять свои функции.

Важно: если не применять терапевтические меры (медикаментозное лечение, дополненное диетой), то целостность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки нарушается еще в большей мере – в этом случае осложнения язвенной болезни неизбежны.

Кровотечение

Осложнение этого типа специалисты относят к наиболее распространенным и едва ли не самым опасным при язвенной болезни. Кровоточить ранки начинают вследствие увеличения в размерах, когда под воздействием едкого желудочного сока повреждаются стенки кровеносного сосуда.

Иногда патологические процессы проходят в скрытой форме – их диагностируют (а соответственно, лечат) редко. Но намного чаще необходимо срочное принятие мер, ведь в очень немногих случаях кровотечение в желудке (там осложнение этого типа случается чаще всего) бывает настолько сильным, что больной не дожидается приезда скорой помощи и умирает.

Как проявляется кровотечение?

Симптоматика подобного осложнения язвенной болезни желудка такая:

• характерная ноющая боль, которая на первых порах усиливается, а потом (после начала кровотечения) стихает;
• бледность, холодный липкий пот, общая слабость, ухудшение самочувствие вплоть до обморочного состояния;
• кровавая рвота одного из двух типов – темная, напоминающая кофейную гущу, или с неизменившимся цветом крови (при острых кровотечениях);
• стул с примесью свернувшейся крови (его принято называть дегтеобразным из-за характерного черного цвета и маслянистого блеска) либо темно-вишневый, жидкий.

Важно: больному с таким осложнением язвенной болезни необходимо оказать первую помощь перед приездом Скорой. Нужно хотя бы частично остановить кровотечение – для этого его кладут на спину и прикладывают к животу холод (желательно лед).

Тактика лечения

Терапия осложнения чаще всего заключается в приеме кровоостанавливающих средств. В более сложных случаях кровоточащий сосуд прижигают или ушивают во время процедуры ФЭГДС. Далее следует длительное восстановление.

Прободение или перфорация

Еще один крайне тяжелый случай – это когда на месте язвы в стенках пораженных органов образуется сквозное отверстие. Это, возможно, не самое частое осложнение язвенной болезни желудка, но, несомненно, наиболее опасное. Нередко (когда недуг протекает бессимптомно) «прорыв» может стать первичным его проявлением. Статистика свидетельствует, что прободение язвы чаще всего встречается у мужчин молодого возраста, в межсезонье.

Осложнение опасно попаданием в брюшную полость воздуха и содержимого ЖКТ. После этого неминуемо развивается бактериальный перитонит – желудочные массы стремительно разлагаются, что приводит сначала к воспалительным процессам, а далее – к некрозу тканей и смерти.

Симптоматика осложнения

О том, что язвенная болезнь была осложнена перфорацией стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, свидетельствуют такие признаки:

• появляется резкая и очень сильная боль, сравнимая с ударом кинжала – сначала в области желудка (так называемой эпигастральной), после – по всему животу, в большей мере справа;
• тело покрывается холодным потом;
• пересыхает во рту;
• тошнит, позывы иногда переходят в рвоту;
• у больного отсутствует желание двигаться, он укладывается на бок и поджимает к животу колени, чтобы избежать обострения болевого синдрома.

Важно: после первого приступа острая боль может утихнуть, но, через пять–шесть часов появляются начальные признаки перитонита – растет температура, падает артериальное давление, холодеют конечности. Именно поэтому нужно не обращать внимания на мнимое улучшение, а поспешить вызвать Скорую помощь при первом подозрении на осложнение язвенной болезни.

Лечебная тактика

Лечение прободной язвы предполагает только хирургическое вмешательство – как правило, перфорационное отверстие в стенках органов ушивают во время лапароскопии. При своевременном обращении в стационар (не позднее 6 часов после приступа острой боли) летальных случаев практически не наблюдается. Если же затянуть на сутки и более, пациента с большой вероятностью могут не спасти.

Пенетрация

Этот тип осложнений язвенной болезни иногда называют разновидностью перфорации. Дело в том, что прободное отверстие в отдельных случаях может «натыкаться» на прилегающие к желудку и двенадцатиперстной кишке печень, поджелудочную железу, желчные протоки и другие органы, в результате чего деструктивные процессы переносятся на них.

Важно: если пенетрация язвы проецируются на поджелудочную железу, осложнение может проявиться в виде острого панкреатита – чрезвычайно опасного, требующего незамедлительного лечения заболевания.

Симптоматика осложнения

Пенетрация язвы на соседние органы проявляется такими признаками:

• сильной постоянной болью, которая отдает в поясницу и не зависит от принятия пищи и прочих факторов (синдром не купируется консервативным лечением);
• тошнотой и рвотой, после которой не становится легче;
• повышением температуры до субфебрильных значений, снижением массы тела;
• проявлением симптомов заболевания затронутого перфорацией органа.

Как лечить?

Современная медицина предполагает только один вариант лечения такого осложнения язвенной болезни – хирургическое вмешательство. Далее в обязательном порядке подключается терапия органа, который «подвергся атаке» язвой.

Стеноз привратника

Заживление язв, которые расположены в нижнем отделе желудка или в самом начале двенадцатиперстной кишки, может привести к образованию грубых рубцов. Такая деформация тканей приводит к патологическому сужению просвета между этими двумя органами. В результате пища перестает подвигаться по ЖКТ – наблюдается частичная или полная непроходимость, а желудок становится похожим на растянутый мешок.

Как проявляется осложнение

Симптомы стеноза пилорического отдела ЖКТ зависят от того, в какой степени выражено сужение сфинктера:

• на начальной стадии пациенты испытывают чувство переполненности желудка, наблюдается частая отрыжка с кислым привкусом, иногда происходит рвота, в результате которой которой становится значительно легче;
• далее больные начинают чувствовать тяжесть даже после небольшого перекуса, резкую боль в области желудка, слабость, рвотный рефлекс проявляется все чаще, а у отрыжки появляется тухлый запах и привкус;
• в запущенном случае картина ухудшается, она сопровождается полным отказом от пищи, учащением рвоты, потерей массы и признаками обезвоживания.

Важно: стеноз желудка может служить причиной не менее тяжких осложнений, обусловленных постоянной рвотой. В этом случае симптоматика усугубляется мышечными и головными болями, слабостью и нестабильностью состояния психики.

Методы лечения

Такой вид осложнения лечится только хирургическими методами. Тип операции и порядок ее проведения определяют в зависимости от стадии развития патологии.

Малигнизация

Этим термином в медицине обозначают перерождение клеток тканей в злокачественную опухоль. Чаще всего такое осложнение язвы наблюдается у людей пожилого возраста, в значительной мере при поражении желудка.

Признаки онкологии

Ученые не выделяют характерных симптомов малигнизации язвы. Наличие злокачественной опухоли желудка проявляется общей клинической картиной:

• потеря аппетита и отвращение к мясным блюдам;
• постоянная боль с нарастающей интенсивностью без связи с приемом пищи, облегчение не наступает после употребления средств традиционной терапии;
• резкое пожение веса, снижение жизненной активности и трудоспособности.

Важно: современные исследования доказывают, что обычная язвенная болезнь не может перерасти в раковую опухоль и что, скорее всего, на первом этапе заболевания был поставлен неправильный диагноз. По этой причине при обследовании рекомендуется брать пораженные ткани желудка на биопсию.

Лечение

Для лечения раковых заболеваний желудка применяют хирургический метод удаления пораженной части органа. Он прекрасно «работает» на ранних стадиях недуга, но в запущенных случаях редко приносит результат.

Любых осложнений язвенной болезни желудка можно избежать, если проходить регулярное обследование. Оно поможет вовремя определить зачатки опасных для здоровья процессов и предотвратить преждевременную смерть.