Грыжа пищевого отверстия диафрагмы симптомы лечение. Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

В норме органы, расположенные под диафрагмой в брюшной полости, не могут попасть в грудной отдел. Этому препятствуют особенности анатомии. Связочные структуры, образованные волокнами соединительной ткани, укрепляют пищеводное диафрагмальное отверстие. Поддерживает его также жировая ткань, которая находится непосредственно под диафрагмальной перегородкой. Перемещение части желудка, пищевода и даже петель кишечника в грудную полость называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы . Особую сложность представляет диагностика данного заболевания, так как его симптомы очень схожи с проявлениями холецистита, гастрита и язвы желудка. Пациент может долго лечить эти болезни, не зная, что у него грыжа пищевода .

Существует несколько вариантов такого рода грыж:

• Аксиальная – характеризуется выпадением части пищевода, желудка и кардии в область грудной полости, которые могут возвращаться через растянутую пищеводную щель в диафрагме. Как правило, такое состояние возникает при интенсивном кашле или во сне.
• Параэзофагеальная – ей характерно проникновение отдела желудка через отверстие в пищеводе прямиком в грудной отдел. Грыжа располагается возле пищевода, но при этом под диафрагмой остается кардия и абдоминальная часть.
• Смешанная – в такой ситуации отмечается сочетание двух вышеперечисленных грыж.

Причины

Описываемое заболевание может быть врожденным, развиваться у детей вследствие эмбриональной патологии - укороченной пищеводной трубки, и приобретенным. Причины развития грыжи связаны с дистрофическими изменениями в структуре соединительной ткани, потере ее эластичности и атрофии. Поэтому грыже пищеводного отверстия часто сопутствуют и другие грыжевые выпячивания: пупочная , паховая и грыжа белой линии живота .

Способствовать образованию и развитию грыжи могут частые или внезапные изменения внутрибрюшного давления. Из-за нагрузок, травм, ожирения, асцитов, запоров, метеоризма, длительного кашля при бронхиальной астме или бронхитах органы брюшной полости давят на все окружающие ее стенки и обнаружив слабое место, выходят.

Нередко причиной развития этого вида грыж становятся сопутствующая им желудочная язва, хронический холецистит, панкреатит, гастродуоденит.

Вследствие перенесенного рефлюкс-эзофагита, пептической язвы или ожога, как химического, так и термического, пищевод становится короче.

Из-за различных процессов, приводящих к ослаблению диафрагмы, пищеводное отверстие в этой перегородке значительно расширяется. Оно становится грыжевыми воротами, через которые кардиальный (верхний) отдел желудка и абдоминальная (расположенная в брюшном отделе) часть пищевода поднимаются в грудную клетку.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симптомы

Заболевание может протекать бессимптомно, никак не проявляя себя. Иногда клинические проявления присутствуют, но выражены весьма слабо. Это зависит от степени развития грыжи и индивидуальных особенностей пациента. Типичными симптомами являются:

• боль в эпигастральной области, которая может распространяться на спину и опоясывать, как при панкреатите;
• загрудинная боль может по ошибке в диагностике привести пациента к кардиологу;
• боль может возникать после приема пищи или физического напряжения, при кишечном метеоризме и после глубокого вдоха;
• изжога, жжение в горле, икота, приступы тошноты, позывы к рвоте, охриплость;
• цианоз, рвота с кровью говорят об ущемлении грыжи.

При диагнозе грыжа диафрагмы, симптомы могут обмануть. Поэтому для уточнения проводят рентгенографическое исследование органов пищеварительной системы и грудной клетки, дуоденальную фиброгастроскопию.

В половине случае болезнь протекает бессимптомно. Иногда проявление симптомов настолько незначительно, что человек даже не подозревает о развитии серьезных проблем со здоровьем. Поэтому нередко поставленный врачом диагноз просто шокирует пациента, который пришел на диагностику совершенно другого заболевания.

Главным симптомом, указывающим на развитие грыжи, является тупая боль, которая сосредотачивается преимущественно в подложечной области. Также она может распространяться на пищевод и межлопаточную область. Зачастую болевой синдром дает о себе знать после переедания, при поднятии тяжестей, кашле и вздутии живота. Боль может временно исчезать на момент глубокого вдоха или отрыжки. Еще уменьшению болезненных ощущений иногда способствует смена положения тела.

В большинстве случае симптомы, присущие грыже пищеводного отверстия диафрагмы, очень схожи с проявлением сердечных заболеваний. По этой причине возникают трудности с постановкой точного диагноза. Ведь подозревая проблему кардиологического характера, лечение может не давать результатов из-за ошибочного определения заболевания.

Подавляющее большинство больных страдают от болей со стороны сердца и нарушения сердечного ритма. Болезненность в грудине может появиться из-за ущемления грыжи в области диафрагмы.

В таком случае боли часто отдают в зону между лопаток. Аналогичные симптомы сопровождают приступы стенокардии, а также инфаркт миокарда.

Распространенными явлениями при грыже являются изжога и регургитация. Иногда длительное пребывание в пищеводе желудочного сока приводит к появлению язвенных образований и кровотечений. Это, в свою очередь, становится причиной анемии, которая вызвана снижением в крови уровня эритроцитов.

В ночное время может беспокоить повышенное слюноотделение, которое провоцирует возникновение кашля и приступы удушья. Наутро голос может осипнуть.

Диагностика

Начальным этапом диагностики заболевания является объективный врачебный осмотр, в процессе которого собирается анамнез пациента и его жалобы.

Далее больной в обязательном порядке должен пройти рентгенологической обследование. Для лучшей информативности применяют трахоскоп, при этом пациента переводят в лежачее положение. Рентгеноскопия с использованием приемов, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления, показана при незначительных диафрагмальных грыжах.

При необходимости производится взятие биоматериала для дальнейшего морфологического исследования. Это проводится для определения характера сопутствующих болезней пищевода.

Благодаря такому исследованию, удается распознать воспалительный процесс или опухолевое заболевание.

В некоторых случаях требуется проведение эзофагоманометрии, с помощью которой можно:

• определить длину пищевода;
• проверить состояние кардиального сфинктера;
• изучить перистальтическую активность пищевода;
• оценить глоточно-пищеводный сфинктер;
• выявить хиатальные грыжи.

Но при диагностике параэзофагеальных грыж этот способ не достаточно информативен. В таком случае обычно проводится pH-мониторинг, позволяющий определить частоту и особенности забросов содержимого желудка в пищевод. При наличии у больного пептической язвы пищеварительного тракта, делается фракционный анализ функций желудка.

Когда в придачу к грыже диафрагмы у пациента имеется желчнокаменная болезнь, ему необходимо пройти ультразвуковой исследование брюшной полости. Поскольку диафрагмальная грыжа часто сопровождается симптомами, схожими с признаками сердечных заболеваний, дополнительно придется сделать электрокардиографию. В любом случае, исследования назначаются индивидуально с учетом особенностей организма пациента и собранного анамнеза.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечение

Консервативная терапия носит симптоматический характер. Необходимо устранить признаки гастроэзофагиального рефлюкса. Для этого применяют:

• антациды: альмагель, маалокс и др.;
• антисекреторные препараты - блокаторы протоновой помпы: декслансопразол, омепразол и др.;
• ингибиторы рецепторов гистамина: ранитидин.

Очень важно избегать нагрузок и соблюдать щадящую диету. Питание должно быть дробным, а последний прием пищи должен проходить за несколько часов до сна.

Как правило, лечение грыжи диафрагмы на 99% идентично тактике лечения рефлюкс-эзофагита. На самом деле все действия направлены исключительно на устранение симптоматики. Пациент может принимать назначенные врачом препараты, соблюдать специальную диету, и придерживаться всех предписаний доктора. Во время такого лечения состояние больного сравнительно удовлетворительное. Но как только оканчивается курс терапии, все симптомы вновь возвращаются. В такой ситуации пациент начинает задумываться о том, чтобы решиться на хирургическое вмешательство.

Специалисты отмечают, что консервативному лечению подлежат пациенты с нефиксированными грыжами незначительных размеров, но при условии, что назначенные препараты они готовы принимать всю жизнь.

Сложные формы течения грыжи лечат хирургическим путем.

Дыхательная гимнастика

Выполняют дыхательную гимнастику не раньше, чем через 3 часа после еды. Эффективными признают следующие упражнения:

• Больной поворачивается на правый бок и располагает ноги таким образом, чтобы они были чуть ниже головы. Затем необходимо сделать вдох и максимально ослабить живот, чтобы произошло его выпячивание, после чего следует выдох без втягивания живота. Очередной повтор упражнения способствует углублению дыхания. Проводить его нужно каждый день по 10 минут четырежды в день. По прошествии 7 дней упражнение можно усложнить – на выдохе необходимо втянуть живот.
• Опустившись на колени, следует осторожно наклониться сначала в одну сторону, а затем в другую. При наклоне делают вдох, а при возврате в исходное положение – выдох. Далее это упражнение проводят стоя.
• Больной ложится на спину и поочередно поворачивается в разные стороны, стараясь контролировать дыхание. Регулярное выполнение этих упражнений позволяет улучшить состояние пациента примерно через 3 месяца.

Польза лечебной физкультуры

Если говорить о безоперационном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то обязательной мерой является выполнение лечебной гимнастики. Делают ее натощак, приблизительно за полчаса до еды. Упражнения проводят сначала в положении лежа, а потом – сидя.

• Больной должен лечь на спину так, чтобы верхняя часть тела оказалась на подушке. Средний вместе с указательным пальцем рук нужно положить под ребра на центральной линии живота. Сначала кожа смещается в правый бок и вверх. При выдохе пальцы плавно погружаются в полость брюшины так глубоко, насколько это возможно. Разгибательными действиями пальцев желудок стараются сместить в левый бок и вниз, причем, это следует делать исключительно при опущении диафрагмы, то есть при выдохе. Упражнение проводят 5-6 раз. Если во время гимнастики появилось тянущее ощущение в горле и уменьшились боли, значит, вы выполняете все правильно.
• Необходимо принять сидячее положение с небольшим прогибом позвоночника в грудном отделе. Проводится упражнение в расслабленном состоянии. Под ребрами нужно расположить пальцы рук, при этом большие пальцы должны упираться один в другой через кожу. Остальные пальцы сосредотачивают напротив срединной линии живота. При вдохе кожу, которая находится под контролем больших пальцев, стараются сместить вверх в сторону головы, а при выдохе необходимо оказывать давление к спине и ногам в течении 5-8 секунд. Повторить упражнение 3-6 раз.

• Поддерживать массу тела в пределах нормы.
• Соблюдать режим питания и следить за тем, чтобы промежутки между каждым приемом пищи были не меньше 3 часов.
• Отдыхать с приподнятым изголовьем, на правой стороне или полусидя.
• Отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение).
• Исключить чрезмерные физические нагрузки, особенно сопровождающиеся наклонами тела вперед.
• Носить удобную одежду, избегать ношения корсетов, бандажей и тугих ремней, которые сдавливают живот.
• Употреблять негазированную минеральную воду (например, Боржоми) по половине стакана за час до еды.
• Предотвращать запоры, наладив работу кишечника.

Возможные осложнения

Если вовремя не предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то вскоре могут появиться серьезные последствия такого безответственного отношения к своему здоровью. Ведь в некоторых случаях заболевание перерастает в рак. Если она существует свыше 5 лет без должного лечения, то появляется риск возникновения злокачественной опухоли. Этому способствует метаплазия эпителия диафрагмы, которая развивается под действием желудочного сока. Также на фоне грыжи пищевода может появиться рак желудка. Подобные последствия влечет за собой систематический прием препаратов, способствующих снижению кислотности желудочного сока (Ранитидин, Омез), в результате чего возникают проблемы с моторикой кишечника. Содержимое с желчью проникает в желудок из тонкого кишечника, что дает толчок развитию метаплазии эпителия желудка.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диета

Принимать пищу нужно маленькими порциями. В день должно быть 4–5 приемов пищи. После еды нежелательно отдыхать в положении лежа. Лучше посидеть или даже походить. Движение простимулирует скорейший проход пищи из желудка в другие отделы пищеварительной системы. Важно не переедать и не употреблять в пищу продукты, повышающие газообразование: капуста, бобовые, виноград, груши, черный хлеб.

Врач может посоветовать придерживаться строгой пищеводной диеты. Подойдет диета № 1. Вся пища должна приниматься в полупротертом состоянии. Можно есть: яйца, сваренные всмятку; протертые каши и супы из овощей; сливочное масло; кисломолочные продукты (сметана, творог); фруктовые кисели и компоты; печеные яблоки; отварное перетертое мясо; рыбу.

Ничего острого, горячего, кислого нельзя. Запрещены газированные напитки, алкоголь, фруктовые соки. Для людей с избыточной массой тела необходима корректировка питания и очень строгое соблюдение разработанного индивидуально для каждого пациента рациона.

Хирургическое лечение грыжи

Если медикаментозное лечение и лечебная гимнастика не дают ожидаемых результатов, то грыжу диафрагмы удаляют хирургическим путем. Оперативное лечение позволяет восстановить анатомическое расположение органов в зоне пищевода и брюшной полости.

Показания к операции:

• безрезультативность медикаментозного лечения;
• дисплазия слизистой оболочки пищевода;
• наличие осложнений;
• околопищеводная скользящая грыжа;
• внушительные размеры грыжи;
• фиксация грыжи в грыжевом отверстии.

В наше время существуют различные виды оперативного лечения грыжи диафрагмы. Все они основаны на создании арефлюксного механизма, который не даст возможности желудочному содержимому возвращаться в пищевод.

Многие специалисты проводят операцию по методу Ниссена. Ее суть состоит в следующем: дно желудка хирургически оборачивается на 350 градусов вокруг пищевода. Это позволяет сформировать манжетку, предотвращающую возврат содержимого желудка в пищевод через диафрагму, что не дает развиться эзофагиту.

Операция по методу Ниссена может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. Правда, стоит упомянуть о некоторых недостатках. Первый – традиционная фундопластика может привести к ухудшению состояния пациента, если у пациента грыжа пищевода существует достаточно долгое время.

Главная проблема заключается в значительном укорачивании пищевода из-за постоянного воспалительного процесса. В конечном итоге он полностью располагается в отделе грудной клетки. В таком случае вместо создания манжетки на пищеводе, ее формирование происходит на самом желудке. Такое положение влечет за собой возникновение клапана в зоне кардии, следствием которого является потеря возможности использовать защитную функцию желудка в виде срыгивания . Это значит, что при приеме газированных напитков, газы не смогут выходить из желудка через кардию и, соответственно, будут способствовать его раздуванию. Боль и ощущение дискомфорта в желудке тоже могут возникать при переедании.

Второй недостаток заключается в том, что традиционная фундопластика производится без фиксирования сформированной манжетки. А это прямой путь к рецидиву, поскольку со временем появляется риск соскальзывания манжеты. Заболевание может вернуться даже спустя 1 год после сделанной операции.

Лапароскопическое лечение грыжи

Применение лапароскопии позволяет четко видеть проблему и контролировать все действия на мониторе. Увеличенное изображение дает прекрасную визуализацию картины заболевания. При помощи лапароскопии можно разглядеть тончайшие образования, начиная от блуждающего нерва, и заканчивая желудочными сосудами.

В процесс операции верхушка желудка и пищевод выводятся из спаек, а затем опускаются в отдел брюшины на необходимый уровень. После этого производится крурография, которая представляет собой нормализацию размеров отверстия диафрагмы. Далее следует фундопликация – формирование манжетки из оболочки желудка, что в дальнейшем будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод.

Преимущества данной методики:

• бережное оперирование;
• создание функционального клапана между пищеводом и желудком;
• восстановление анатомического строения верхушки брюшной полости.

Нередко встречается сочетание грыжи пищевода, желчнокаменной болезни и язвы 12-перстной кишки. Подобное состояние тоже требует хирургического лечения и лапароскопический метод является идеальным вариантом. Хирургу, таким образом, удается одновременно выполнять операции на разных брюшных органах. Длительность хирургического процесса обычно составляет 40-60 минут.

После проведения операции при помощи лапароскопа на животе у пациента остаются следы от разрезов, длина которых может достигать 10 мм. При этом после операции сохраняется возможность самостоятельно передвигаться. В первый день пациенту разрешается вставать, ходить и пить, а на следующий день он уже может употреблять жидкую пищу в теплом виде. Покинуть стены больницы он может на 1-5 день, что зависит преимущественно от степени тяжести заболевания. Вернуться к привычному раскладу жизни пациент может через 3 недели. На протяжении 1,5-2 месяцев потребуется соблюдать строгую диету.

Лапароскопическая операция позволяет быстро провести корректировку существующей проблемы и вернуть пациента в его привычное русло жизни.

Средства народной медицины

Чтобы поддерживать свое здоровье и предотвратить возникновение неприятных симптомов при грыже, следует воспользоваться целебной силой травяных сборов. С их помощью можно уменьшить вздутие живота, избавиться от запоров и справиться с изжогой.

• Соединить 30 капель настойки прополиса и 50 мл молока. Средство принимают дважды в день за полчаса до еды.
• Следующее средство поможет справиться с вздутием живота. Для этого берут 1 ст. л. травяного сбора, состоящего из перечной мяты и плодов фенхеля. Также потребуется добавить тминные и анисовые семена. Все компоненты заливают кипятком (300 мл) и отправляют на плиту на 15 минут. Принимают средство после того, как оно настоится 1 час. Перед употреблением его процеживают. Принимают по половине стакана за полчаса до еды трижды в день.

Cодержание статьи:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это выпячивание органов живота сквозь физиологическое или травматическое отверстие в грудную клетку. Грыжа образуется под влиянием различных негативных факторов. Ее структурными элементами являются ворота, мешок и содержимое. Через мышечный дефект может проходить нижняя треть пищевода, желудок, тонкий или толстый кишечник. Все эти органы покрыты брюшиной, которая образует грыжевой мешок. Патология длительное время протекает бессимптомно, однако может доставлять дискомфорт больному. Своевременная диагностика – залог успеха терапии.

Типы и степени ГПОД

1. Аксиальная (скользящая): эзофагеальная, кардиальная (грыжа начального отдела желудка), кардио-фундальная.
2. Параэзофагеальная: фундальная, пилорическая, кишечная, комбинированная, сальниковая.
3. Гигантская: субтотальная, тотальная.
4. Вариант аномалии развития или травмы: укороченный пищевод I и II.

Выделяют также рентгенологическую классификацию. Разделение позволяет определить степень протрузии (провала) желудка и других органов пищеварения в грудную полость.

Степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• Первая – внутрибрюшная треть пищевода находится над диафрагмой.
• Вторая – к предыдущим изменениям присоединяется выпадение тела желудка в просвет диафрагмы.
• Третья – полное выпадение верхнего отдела ЖКТ в грудную клетку.

Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Фиксированная грыжа имеет стойкое положение в воротах. Нефиксированная – смещаемая. На симптомы влияют размеры выпячивания. При крупных грыжах возможно затруднение дыхания. Скользящая и параэзофагеальная ГПОД, ущемленная в воротах, вызывает симптомы острого живота.

Откуда берется патология

Грыжа пищевода делится на врожденную или приобретенную. Врожденный вариант диагностируют чаще всего в детском возрасте. Причиной служит аномалия развития пищеварительного тракта.

Приобретенные грыжи пищевода характерны для пожилых пациентов. Возрастные изменения приводят к ослаблению мышечных структур и потере эластичности связок.

Кроме того, грыжу диафрагмы вызывают:

• травматизация (повреждения, ушибы, ранения, травмы);
• системные патологии хрящевой ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, красная волчанка);
• генетические заболевания (например, болезнь Дауна).

Образуется грыжа при комбинации факторов риска и патологии диафрагмы.

К провоцирующим факторам относятся состояния, при которых повышается внутрибрюшное давление:

• хронический запор;
• каловые камни;
• обильная рвота;
• вздутие;
• асцит или перитонит;
• поднятие тяжестей;
• надсадный кашель при обструктивной болезни легких, бронхиальной астме и т.д.
• абдоминальное ожирение.

При беременности увеличивающаяся в размерах матка повышает давление в животе, а значит, увеличивает риск появления грыжи пищевода.

Формированию грыжевого мешка способствует нарушение перистальтики. Моторика органов ЖКТ снижается при:

• дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу;
• язве ЖКТ;
• гастрите, гастродуодените;
• панкреатите;
• холецистите;
• раке головки поджелудочной железы;
• синдроме Золлингера-Эллисона.

Спаечная болезнь пищевода способствует формированию ГПОД. Соединительнотканные тяжи «тянут» желудок и нижнюю треть пищевода кверху, в грудную клетку. Спайки формируются вследствие рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина

Диагноз ГПОД выставляется на основании жалоб больного, анамнеза и данных дополнительных клинических исследований. Жалобы пациента – это субъективные признаки болезни, при детальном изучении которых доктор может заподозрить патологию.

Субъективные ощущения

Признаки грыжи пищевода зависят от степени патологии, от длительности ее течения.

Болевой синдром при ГПОД имеет свои особенности. Боль локализуется в верхней части живота, а распространяется по ходу пищеводной трубки.

Проявляется ГПОД следующими симптомами:

• болью различной интенсивности, преимущественно загрудинной локализации;
• чувством комка в горле, дисфагией (трудность при глотании);
• одинофагией (грыжа пищевода болит при глотании);
• усиленным слюноотделением;
• отрыжкой воздухом;
• изжогой;
• кровотечением.

Часто неприятное ощущение в горле отдает в область шеи и затылок. Феномен связан с особенностями иннервации данной анатомической области.

Часто пациенты жалуются на то, что боль отдает в плечи, лопатки и руки. Симптомы грыжи пищевода у взрослых зависят от тяжести пептического эзофагита и наличия осложнений. Если ущемляется большой грыжевой мешок, то появляется клиника острого живота.

Косвенные признаки ГПОД

Симптомы при грыже пищевода часто неспецифичны. Нередко их можно спутать с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Внепищеводные признаки:

• загрудинная боль, напоминающая стенокардию;
• различные варианты аритмий;
• хронический кашель, сопровождаемый одышкой.

Патогномоничным (специфическим) симптомом является связь болевого синдрома с приёмом пищи, физической нагрузкой, кашлем и сменой положения тела.

Характерны для ГПОД хрипота, жжение языка, частая икота. При вдыхании желудочного сока развивается тяжелая пневмония с участками некроза.

Что показывают аппаратные и лабораторные исследования

При наличии субъективных симптомов грыжи пищевода необходимо пройти комплексное обследование.

Для дифференциальной диагностики проводят ЭКГ, так как иногда боли в пищеводе неверно принимаются за стенокардию. На электрокардиограмме не обнаруживают патологических изменений.

Перечень диагностических мероприятий при ГПОД:

1. Рентгенограмма. Проводят два типа исследования: с и без контрастирования. Бариевый контраст позволяет детально изучить стенки органа, а также степень грыжевого выпячивания. Язва на снимке выглядит как ниша.
2. Эзофагоскопия. Во время данного исследования обнаруживают эрозивно-язвенные изменения, характерные для пептического эзофагита. При подозрении на опухоль проводят биопсию новообразования с дальнейшим гистологическим исследованием.
3. Кал на скрытую кровь.
4. Пищеводная манометрия. Метод позволяет оценить функцию сфинктеров и моторику пищевода. Нормой являются перистальтические антеградные движения. Для ГПОД же характерны спазмы пищевода.
5. Эзофагеальная рН-метрия. Измеряется кислотность пищевода.
6. Импендансометрия. Уточняет наличие рефлюкса.

Чем опасна грыжа пищевода

Последствия грыжи опасны для здоровья. При подозрении на них пациента госпитализируют в хирургическое отделение для операции. ГПОД у женщин при беременности может угрожать здоровью малыша.

Ущемление

Ущемление грыжи – это острая патология, характеризующаяся сильным болевым синдромом. В результате сокращения мышечных структур орган, находящийся в грыже, ущемляется. Пережимаются нервы и сосуды. Из-за нарушения кровообращения развивается некроз.

Признаки того, что грыжа ущемилась:

• сильная боль;
• кровотечение;
• рвота с прожилками крови;
• одышка;
• тахикардия;
• гипотония.

Если вовремя не оказать помощь, развивается гнойный перитонит с перфорацией пищевода или желудка.

Язва

Язва пищевода развивается на фоне пептического эзофагита. На стенке органа образовывается дефект вследствие влияния соляной кислоты. Пациента беспокоит интенсивная загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Обезболивающие не приносят облегчения, а усугубляют воспаление. Для диагностики применяют эзофагоскопию.

Перфорация

Перфорация – это прободение стенки пищевода с формированием сквозного дефекта. Для данной патологии характерно попадание кислотного желудка в средостение. Развивается гнойный медиастинит. Осложнение протекает тяжело и требует неотложной медицинской помощи.

Кровотечение

Пищеводная грыжа часто осложняется кровотечением. При постоянном воздействии соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода оголяются сосуды. Стенки артерий повреждаются – открывается профузное кровотечение. Остановить кровь из пищеводных артерий сложно. Пациент быстро впадает в геморрагических шок. Давление падает, сердцебиение учащается. Больной находится без сознания. Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

Другие осложнения

ГПОД всегда осложняется эзофагитом. Воспаление пищевода возникает вследствие кислотного рефлюкса. Едкое содержимое желудка разрушает стенки органа. Рефлюкс-эзофагит характеризуется болевым синдромом, нарушением глотания.

При выраженной деструкции формируются спайки, сужающие просвет пищевода. Эти изменения ведут к синдрому Баррета. При его появлении возрастает риск развития рака пищевода в 100 раз.

На фоне нарушения моторики развивается хронический холецистит и холецистопанкреатит. Эти болезни обусловлены застойными явлениями в венозных сплетениях.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей

Детские грыжи часто являются результатом врожденных аномалий. Нарушается внутриутробная закладка пищеварительного тракта и диафрагмы. Выделяют 3 типа ГПОД в педиатрической практике:

• «грудной» тип желудка;
• параэзофагеальная;
• скользящая.

Первый тип грыжи встречается редко. Его особенностью является отсутствие участия брюшины в образовании грыжевого мешка. Изменения при последних двух вариантах совпадают с заболеваниями у взрослой группы пациентов.

Ранний симптом ГПОД у новорожденных – это регулярные срыгивания и рвота. Часто присоединяются дыхательные расстройства. Детей беспокоит кашель и удушье. Регулярное вдыхание кислого содержимого желудка вызывает застойные явления в легких и пневмонию. При такой патологии показаны оперативные вмешательства уже в раннем возрасте.

Как лечить грыжу пищевода

Лечение проводит гастроэнтеролог или хирург. Подход к терапии должен быть комплексным. Назначают диету, ряд лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты

Обычно назначают консервативную терапию. Оперативное вмешательство не показано 90% пациентов. Лечение основывается на приеме лекарственных средств.

Препараты при ГПОД:

1. Ингибиторы протонной помпы. К ним относятся лекарства с действующими веществами омепразол, пантопразол, эзомепразол.
2. Средства, влияющие на перистальтику (Мотилиум, Ганатон).
3. Антациды (Гавискон, Маалокс, Алмагель).
4. Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин).

Лекарства оказывают обезболивающий и противоязвенный эффект. Длительность курса определяет лечащий врач. Самостоятельно назначать терапию не рекомендуется.

Как вылечить грыжу пищевода гимнастикой и дыхательными упражнениями

Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура способствуют выздоровлению. Глубокое дыхание насыщает клетки кислородом, останавливает окислительные процессы.

Дыхательная гимнастика – это особенный вариант ЛФК, способствующий нормализации кровообращения в органах и восстановлению функции ЖКТ. Упражнения снижают брюшное давление, укрепляют мышцы диафрагмы.

Лечебный комплекс дыхательных упражнений:

1. Лежа на боку, голову опереть о руку, согнутую в локте. Сделать глубокий вдох с максимальной силой выдоха. Повторить по 10 раз на каждую сторону.
2. Стоя на коленях, прогнуться в позвоночнике на вдохе. Выпрямляя спину, выдыхать. Повторить 5-7 раз.
3. Лежа на спине, делать повороты вправо и влево. Во время поворотов делать ритмичные вдохи и выдохи. Повторить 10 раз на каждую сторону.

Во время выполнения упражнений сохраняют ритмичное дыхание. Дыхательную гимнастику проводят на полу, так как важно находиться на ровной, твердой поверхности.

После выполнения дыхательной гимнастики переходят на лечебную физкультуру. Упражнения направлены на укрепление диафрагмы и уменьшение внутрибрюшного давления.

Комплекс ЛФК для больных ГПОД:

1. Сесть на пол, ноги согнуть в коленях, туловище наклонить. На каждом выдохе погружать пальцы глубоко под ребра. Сделать 5-10 повторений.
2. Стоять прямо, руки расслабить, спину выровнять. Делать наклоны вправо и влево, скользя руками по бедрам. Двигать только верхней частью тела. Повторить 10-12 раз.
3. Лечь на спину, колени согнуть, руки скрестить в замок за головой. Поочередно правым и левым локтем тянуться к колену с противоположной стороны. Повторить 10-12 раз.

После выполнения ЛФК можно еще раз повторить дыхательную гимнастику. При грыже пищевода полезно заниматься йогой и плаванием. Эти виды нагрузок расслабляют мышцы, насыщают ткани кислородом.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводят при неэффективности консервативной терапии. Показания к хирургическому вмешательству при ГПОД:

• язвенно-эрозивные изменения;
• кровотечение;
• гигантские размеры грыжи;
• пищевод Баррета.

Эффективной является операция по Ниссену. Дно желудка заворачивают вокруг пищевода, создавая желудочную манжету. Последняя препятствует ретроградному движению пищи. После операции абдоминальный отрезок пищевода возвращается в брюшную полость, восстанавливается нормальный пассаж пищи, ускоряется опорожнение желудка.

Сроки реабилитации зависят от характера вмешательства. Если использовалась лапароскопия, то реабилитация длится от 7 до 10 суток. При лапаротомии (открытом доступе) на восстановление уходит несколько недель.

Народные средства

Можно ли вылечить грыжу пищевода с помощью народных средств? Нет, однако можно облегчить состояние больного.

Рецепты фитотерапии при ГПОД:

• По 1 ч.л. тмина, фенхеля и перечной мяты закипятить в 1 л горячей воды. Дать настояться в течение часа. Профильтровать марлей, остудить. Пить по полстакана отвара каждые 3-4 часа.
• По 1 ст.л. семян льна, кунжута и расторопши измельчить на кофемолке. Принимать по 1 ч.л. порошка натощак, запивая стаканом воды.
• 2 ст.л. травы репешка залить стаканом горячей воды. Настаивать 1 час. Выпивать по 1 стакану настоя в день.
• 1 ч.л. овсяной клетчатки добавить в стакан кефира и выпить перед сном. Рецепт устраняет запор, благотворно влияя на здоровье кишечника.

Курс терапии – 2-3 месяца. Перерыв между курсами – 1-2 недели.

Диета

Правильное питание – залог успешного лечения ГПОД. Задачей диеты является механическое щажение пищевода. Из рациона больного грыжей исключают:

• сдобу;
• жирное;
• острое;
• пряное;
• копченое;
• грибы;
• консервацию;
• лимонады, колу;
• какао, в том числе и шоколад;
• кофе и крепкий чай;
• спиртные напитки.

Помните и соблюдайте 5 принципов лечебного питания:

1. Дробность. Объем пищи сократить до 200 мл, а кратность увеличить до 5-6 раз.
2. Правильная осанка. Прямая спина обеспечивает физиологическое положение пищевода.
3. «Золотые» полчаса. 30 минут после приема пищи не ложиться. Именно в этом время пищевой комок достигает пилорического отдела желудка.
4. Щажение. Перед подачей еду измельчать на блендере. Не есть слишком горячую или холодную пищу. Тщательно пережевывать каждый кусочек.
5. Разнообразие. Чтобы диета не надоедала, блюда должны быть вкусными и красивыми.

Полностью избавиться от грыжи с помощью диеты невозможно. Однако остановить прогрессирование эзофагита и ускорить лечение реально.

Ограничения на время болезни и реабилитационный период

ГПОД – это хроническая патология. Чтобы избежать осложнений, пациентам необходимо научиться правильно жить с грыжей. Рекомендации по профилактике осложнений ГПОД:

1. Спросить у лечащего доктора, можно ли заниматься спортом.
2. Отдавать предпочтение щадящим физическим нагрузкам. Больному с ГПОД рекомендуется заниматься йогой, плаванием и пилатесом. Нельзя качать брюшной пресс, заниматься активной аэробикой.
3. Ограничить физический труд. Запрещено поднимать тяжести.
4. Не кушать в положении лежа.
5. Во время сна следить за размером подушки больного. Угол между головой и матрасом должен составлять не менее 45°.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы легче предупредить, чем потом лечить.

Пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхождению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т. д.

Помимо диафрагмально-эзофагеальной связки (связки Морозова-Саввина), французскими авторами описана так называемая мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера, фиксирующая дистальную часть пищевода, а также мышцы Явара и Руже. Эти мышцы подтягивают пищевод кверху.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомо-топографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В происхождении грыж ПОД решающую роль играют как минимум три группы факторов:

• ослабление соединительнотканных структур,
• повышение внутрибрюшного давления,
• дискинезия пищеварительного тракта, в частности пищевода.

Некоторое исключение составляют, пожалуй, лишь диафраг-мальные грыжи детского возраста, обусловленные в основном эмбриональными нарушениями и гастроинтестинальными аномалиями развития. Короткий пищевод и "грудной желудок", лишенный перитонеального покрова, есть результат того, что перитонеальные листки в эмбриогенезе формируются раньше, чем опускаются на свое обычное место желудок и диафрагма. К этому периоду внутриутробного развития уже складывается нормальная синтопия внутренних органов, которые и покрываются брюшиной. Укороченный же пищевод как бы задерживает желудок в грудной полости так, что он остается без эмбрионального покрова и в постэмбриональном периоде.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существование значительной склонности к грыжеобразованию у детренированных и астенизированных людей, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительнотканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или прилегающая часть желудка. В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж ПОД, является повышение внутри-брюшинного давления вследствие, например, сильного метеоризма, резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолей брюшной полости и, наконец, беременности. До 18 % повторно беременных женщин страдают данным заболеванием.

Сильный и упорный кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт. ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50 % случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подобный механизм грыжеобразования (резкое повышение интраабдоминального давления на фоне ослабления соединительнотканных структур ПОД) является по преимуществу пульсионным. Существует еще как минимум одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху. По мнению многих авторов, возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате руб-цово-воспалительной деформации при рефлюкс-эзофагите, пепти-ческой эзофагеальной язве, химическом или термическом ожоге пищевода и др. Последняя в свою очередь усиливает выраженность недостаточности кардии и симптоматики рефлюкс-эзофагита, который вызывает еще большее укорочение пищевода, создавая тем самым порочный круг. Причина и следствие меняются местами.

В качестве второй модели тракционного механизма грыжеобразования следует рассматривать продольные сокращения пищевода в рамках эзофагеальных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пищеварительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. Видимо, именно наличием выраженного эзофагоспазма можно объяснить столь частое сочетание перечисленных выше заболеваний с грыжами ПОД.

Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8 % случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в 52,5 % случаев хронического гастродуоденита, в 15,8 % случаев хронического панкреатита, в 4,5-53,8 % случаев хронического холецистита.

В ряде случаев между тяжестью упомянутых заболеваний и размерами грыж ПОД существует прямая пропорциональная зависимость. Чем длительнее анамнез больного хроническим каль-кулезным холециститом, тем чаще и больших размеров выявляется диафрагмальная грыжа.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезии пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в образовании грыж ПОД.

Диспансерное наблюдение за лицами с грыжами ПОД показывает, что иногда имеется достоверная тенденция к увеличению размеров самих грыж. Из кардиальных они превращаются в кар-диофундальные, субтотально- и тотально-желудочные. Данный процесс происходит под влиянием тех же причин, что и изначальное грыжеобразование. повышение внутрибрюшного давления, нарастающее рубцово-воспалительное укорочение пищевода и продольное сокращение мышечных слоев в результате эзофагоспазма с последующей тракцией желудка в грудную полость.

Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Возникновению и развитию этих грыж способствуют в принципе те же группы факторов, которые обусловливают аксиальные грыжи, однако в этом случае акценты расставлены по-иному. Не отрицая изначальной роли тракционного механизма, данные авторы решающее значение придают расширению ПОД вследствие ослабления образующих его мышечно-связочных структур, а также повышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль последнего может быть настолько велика, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпадают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов имеют много общего. И эта общность обусловливает сходство их клинической картины, где ведущее место занимает симптомо-комплекс недостаточности кардии, т. е. того состояния, с возникновением и развитием которого связано также значительное число осложнений диафрагмальных грыж. Поэтому целесообразно рассмотреть и некоторые вопросы патогенеза недостаточности кардии.

Патогенез (что происходит?) во время Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Нижняя часть пищевода, точнее место его перехода в желудок, называемая кардией, служит своего рода барьером, препятствующим в физиологических условиях забрасыванию желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Условно различают кардию анатомическую и функциональную. Первая заметна лишь со стороны дна желудка (вырезка кардии). По малой кривизне пищеводно-желудочный переход совершается постепенно. Под термином "функциональная кардия" чаще всего понимается так называемый нижний пищеводный сфинктер, представленный круговыми мышцами. Клиницисты считют, что у человека мышечная оболочка пищевода в области его перехода в желудок не утолщается, в силу чего ее нельзя называть кардиальным сфинктером. Тем не менее давление в зоне гастроэзофагеального перехода значительно выше, чем в грудном отделе пищевода, что свидетельствует в пользу концепции о функциональной кардии.

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению данного вопроса, механизм запирательной функции кардии до настоящего времени неясен. Клиницисты выделяют следующие затворы, обеспечивающие ее закрытие:

• нижний пищеводный сфинктер;
• мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;
• розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу;
• диафрагмальный жом;
• внутрибрюшной участок пищевода;
• круговая мышца желудка.

Значение каждого из "затворов" неравнозначно. При определенных условиях любой из них может играть ведущую роль. Помимо всего прочего, на тонус кардии заметно влияют большинство из применяющихся в широкой врачебной практике лекарственных препаратов, а также некоторые гормоны и медиаторы. Все это необходимо учитывать во избежание ятрогенной недостаточности кардии.

В практической медицине термин "недостаточность кардии" имеет еще один, более широкий смысл. Им обозначаются состояния, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости и понижением - в грудной. Не вдаваясь в тонкие патофизиологические нюансы значения каждого из этих факторов, участвующих в запирательном механизме кардии, целесообразно рассмотреть те ситуации, в которых возрастает прессорный градиент в системе "пищевод - желудок". Иными словами, каковы предпосылки возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Единственным естественным состоянием, воздействующим на эту разницу давлений, является акт дыхания. В положении стоя при вдохе обычной глубины давление в брюшной полости превышает таковое в грудной на 14-20 мм рт. ст., а при глубоком форсированном вдохе - на 60-80 мм рт. ст. и более. В этом случае сравнительно маломощный нижний пищеводный сфинктер не "в силах" компенсировать столь значительную разницу давления, поэтому решающая роль здесь принадлежит диафрагме. Ее ножки во время вдоха как бы сдавливают пищевод. Подобное заключение основано на результатах анализа эзофаготонограмм: дыхательные зубцы имеют наибольшую амплитуду на уровне ПОД. Более глубокое дыхание приводит к увеличению этих зубцов.

Особенности места расположения перехода пищевода в желудок (внутрибрюшной участок пищевода, кардиальный сфинктер) также имеют определенное значение для поддержания нормальной запирательной функции кардии. На вдохе давление в абдоминальном участке органа, т. е. под диафрагмой, возрастает, в то время как на выдохе оно снижается. Иными словами, инспира-торное давление в нижнем пищеводном сфинктере выше экспираторного.

Взаимодействие диафрагмального зажима и кардиального сфинктера усиливает противодействие в отношении гастроэзофагеального рефлюкса, и именно этот механизм нарушается под влиянием грыж ПОД в первую очередь. Как упоминалось выше, в подобных случаях отмечается расширение диафрагмального кольца: интенсивность инспираторного сдавливания резко снижается. К тому же кардиальный сфинктер у больных с грыжами ПОД смещается вверх, в грудную полость, где на него воздействует отрицательное внутригрудное давление, особенно низкое в фазе вдоха. Далее, в этот момент диафрагмальные ножки сдавливают уже не абдоминальный отрезок пищевода (он дистопирован вверх), а сам грыжевой мешок, содержимое которого как бы впрыскивается в полость пищевода.

Роль акта дыхания в формировании гастроэзофагеального рефлюкса хорошо иллюстрируется результатами рентгенологического обследования больных с аксиальными грыжами ПОД. При обследовании таких пациентов в горизонтальном положении рефлюкс обнаружен только на вдохе.

Кашель, чиханье и резкое натуживание сопровождаются скачкообразным повышением внутрибрюшного и в меньшей степени внутригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента давления в этих случаях компенсируется тем же механизмом (диафрагмальные ножки и тонус нижнего пищеводного сфинктера), поломка которого в силу указанных выше обстоятельств провоцирует рефлюкс. Так можно объяснить частое появление последнего у лиц с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сочетании с грыжами ПОД.

Ситуации, связанные с сильными наклонами туловища назад, а также с поднятием вытянутых ног в положении лежа (занятия художественной гимнастикой и т. п.), сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки и как следствие - существенным повышением внутрибрюшного давления. В нормальных условиях оно нивелируется все тем же интенсивным смыканием диафрагмальных ножек. Значение нижнего пищеводного сфинктера при этом невелико. Естественно, что у больного с грыжей ПОД такого рода перемена положения тела неизбежно приведет к забросу желудочного содержимого в пищевод.

Повышение внутрибрюшного давления в случае сильной компрессии живота при расслабленной мускулатуре (например, ношение туго затянутых корсетов) компенсируется в основном тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение запирательного механизма последнего в данном случае может вызвать все тот же гастроэзофагеальный рефлюкс.

Аналогичный механизм заброса имеет место в горизонтальном положении или с опущенной верхней частью туловища.

Помимо этого, существует значительное число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипермоторная дискинезия желудка в рамках различных гастроэнтерологических патологий (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, пи-лоростеноз, компрессия чревного ствола и др.), переедание, чрезмерный прием газированных прохладительных напитков и многие другие. Механизм попадания интрагастрального содержимого в пищевод можно объяснить "впрыскивающим эффектом", возникающим вследствие значительной двигательной активности желудка. В данном случае основным компенсаторным барьером также является кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значительно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Само собой разумеется, что гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных выше факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации. Тем не менее выделение этих предрасполагающих моментов имеет, на наш взгляд, определенный практический интерес. Ведь даже не зная истинной причины, порождающей желудочно-пищеводный заброс, врач с помощью соответствующих рекомендаций больному может способствовать устранению если не всех сразу, то хотя бы части из перечисленных провоцирующих рефлюкс факторов. А это в свою очередь должно привести к уменьшению симптоматики заболевания и профилактике его осложнении.

Следует остановиться также на роли некоторых других затворов, обеспечивающих адекватное закрытие кардии. Значение розетки слизистой оболочки дистального сегмента пищевода в этом плане чрезвычайно велико. Ригидность складок слизистой оболочки в исходе, например, воспалительного процесса не позволяет им смыкаться столь плотно, как это имеет место в неповрежденном пищеводе. Атрофия слизистой зоны пищеводно-желудочного перехода тоже может приводить к недостаточности кардии Значение так называемого угла Гиса в обеспечении запирательной функции кардии не подлежит сомнению и учитывается хирургами в их практической деятельности при выполнении некоторых типов операций.

Концепция комплексного динамического смыкания кардии вскрьюает физиологический механизм предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса в рамках некоторых естественных и патологических состояний, а также указывает на те условия, которые нарушают этот механизм при грыжах ПОД. Информация подобного рода служит теоретическим фундаментом, лежащим в основе рациональной фармакотерапии недостаточности кар дин во всех ее проявлениях (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы и пептические стриктуры пищевода).

Симптомы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Клиническая картина грыж ПОД чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер.

Для удобства изложения семиологии настоящего заболевания выделяют следующие клинические его формы:

• бессимптомные грыжи ПОД;
• грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;
• грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;
• грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• пара-эзофагеальные грыжи;
• врожденный короткий пищевод.

Имманентная логика подобного разделения довольно проста. Коль скоро грыжа ПОД в большинстве случаев не имеет "своей собственной" клинической картины, в диагностическом плане чрезвычайно велико значение такого симптомокомплекса, проявлением которого может быть такая грыжа. Ниже описаны те ситуации, при которых всякий раз следует активно искать это заболевание. Выделение параэзофагеальных грыж и врожденного короткого пищевода в отдельные группы также имеет свою причину. Первые часто ущемляются, вторые чрезвычайно трудно диагностируются.

• Бессимптомные грыжи

По мнению разных авторов, проявления бессимптомных грыж ПОД в 5-40 % случаев отсутствуют. Подобное возрастание процента обнаружения диафрагмальных грыж в качестве случайных находок обусловлено несколькими факторами, в первую очередь - совершенствованием диагностической аппаратуры и диагностических приемов, а также большей нацеленностью современного практического врача в отношении этой патологии.

Бессимптомное течение свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам, т. е. грыжам небольших размеров. Тщательный анализ таких случаев не позволил выявить признаков недостаточности кардии и рефлкжс-эзофагита.

• Грыжи с синдромом недостаточности кардии

Те или иные признаки недостаточности кардии встречаются в 87,2-88,0 % случаев всех грыж ПОД.

Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва ("царство вагуса") и как следствие некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.

Интенсивность изжоги может существенно варьировать. Одни пациенты страдают ею в столь легкой степени, что привыкают к ней или приспосабливается, принимая на протяжении длительного времени какие-либо антацидные средства (чаще всего гидрокарбонат натрия или молоко). Другим же больным изжога доставляет подчас настоящие мучения, а иногда даже делает их неработоспособными. Мы часто наблюдали больных, у которых ощущение жжения за грудиной было своего рода "профессиональной болезнью" (например, у лиц преимущественно умственного труда, вынужденных значительную часть своего рабочего времени проводить за письменным столом, и др.).

В происхожении изжоги немаловажное значение имеет гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям кислотно-пептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального реф-люкса, забрасьюание дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и т д. В общем интенсивность изжоги определяется, с одной стороны, степенью "агрессивности" перечисленных факторов, а с другой - способностью органа к самоочищению ("эзофагеальный клиренс").

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по "красочности" симптомом грыж ПОД считается боль. По данным различных авторов, она отмечается в 43,9-45,5 % случаев. Следует, однако, заметить, что не все пациенты с достоверностью могут определить свои ощущения, т. е. иногда они путают боль загрудинной локализации жгучего характера с изжогой. Особенностью таких болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога (при перемене положения тела). Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются и регургитацией желудочного содержимого ("симптом шнурка"). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.

Все вышеупомянутое говорит о том, что, по-видимому, между изжогой и жгучей загрудинной болью (при условии, что последняя возникает строго в определенных условиях и не является признаком какого-либо иного заболевания, например, ишемиче-ской болезни сердца) отсутствует резкая граница. Начавшись как изжога, неприятные ощущения могут нарастать, усиливаться и превращаться, наконец, в болевые.

Псевдокоронарные боли (локализуются в области сердца, имеют "типичную" иррадиацию, снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина в течение буквально нескольких минут) отмечены у 10,4-25,0 % таких больных. Часто анамнестически также удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его "эзофагеального" генеза свидетельствует отсутствие характерных электрокардиографических изменений, включая и различные нагрузочные пробы (велоэргометрию, пробу Мастера и др.), а также иных клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Если имеются дополнительные симптомы рефлюкс-эзофагита, то причина таких болей вряд ли вызывает сомнение.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с истинной ишемическои болезнью сердца, тем более что обе они часто встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины.

Следует также заметить, что грыжа ПОД сама по себе способна вызывать коронарные боли, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеро-висцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца. Подобные боли столь сильны, а ситуация столь трагична, что это может закончиться развитием инфаркта миокарда. Отсюда вытекает необходимость вдумчивого отношения при клиническом анализе причин болевого синдрома в каждом случае грыж ПОД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста

Дифференциальной диагностике коронарных и пищеводных болей помогает применение эзофагоманометрии и провокационных проб с перфузией пищевода слабым раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна) и раздуванием в нем резинового баллончика. Регистрация на эзофаготонограмме спастических волн большой амплитуды в момент появления характерного приступа загрудинных болей служит убедительным свидетельством в пользу эзофагеального их генеза. Однако такие совпадения встречаются во врачебной практике не столь часто даже при условии методически грамотного выполнения провокационных проб.

Таким образом, в происхождении загрудинных болей у пациентов с грыжами ПОД ведущее место занимают минимум три фактора: пептическая агрессия со стороны желудочного или дуоденального содержимого, эзофагеальная гипермоторная дискинезия и растяжение пищеводных стенок при гастроэзофагеальном рефлюксе. В соответствии со своеобразием ситуации на первый план может выступить то один, то другой из этих трех факторов. Давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть есть следствие по преимуществу эзофагоспазма, особенно если они сопровождаются пароксизмальной дисфагией. Боли при переедании, вздутии живота, наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении обусловлены в основном рефлюксом, т. е. пептическим фактором и эзофагеальной дискинезией.

Принципиально возможен еще один механизм возникновения загрудинных болей при грыжах ПОД. Он описан хирургами, которые считают, что большие фиксированные грыжи могут вызывать сдавление ветвей блуждающего нерва в ПОД или же их сильное натяжение за счет смещения кардии и грыжевого мешка вверх. Клинически это проявляется болью. Кроме того, в подобных случаях иногда могут наблюдаться и некоторые признаки нарушения в работе сердца - разнообразные аритмии в сочетании с явлениями гиподиастолии (эпизоды бради- или тахикардии, синкопе и коллаптоидные реакции). Данный симптомо-комплекс обозначается как эпифренальный синдром; впервые он был описан Бергманом. У некоторых больных с грыжами ПОД эпифренальный синдром возникал в ночное время или вскоре после еды. Таким образом, в его генезе определенную роль может играть не только неврогенный фактор (механическое раздражение ветвей блуждающего нерва), но и гастроэзофагеальный реф-люкс.

Помимо жалоб на загрудинные боли, больные с грыжами ПОД могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Соффара-Минковского и некоторые другие. Эпигастралгии и боли в гепатопанкре-атодуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреа-титом и т. д. Неприятные ощущения и боли в межлопаточной области, вызванные явлениями эзофагоспазма, могут быть проводными. Следует напомнить, что соответствующие пищеводу зоны Захарьина-Геда располагаются именно здесь, в межлопаточной области.

Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Данное состояние возникает вскоре после еды или при разговоре и доставляет таким больным истинное страдание. Прием спазмолитиков или анальгетиков чаще всего неэффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно. Иногда вслед за отрыгиванием желудочного содержимого могут возникнуть эпигастральные или ретростернальные боли различной интенсивности, купирующиеся приемом антацидных средств.

На степень выраженности отрыжки существенно влияет тип грыж ПОД. Так, например, у лиц с кардиофундальной фиксированной грыжей отмечается значительно большая выраженность данного симптома, чем у больных с фиксированной кардиальной или нефиксированной кардиофундальной грыжей. В происхождении симптома определенную роль играют пилороспазм, антиперистальтика и повышение тонуса желудка, приводящие к росту интрагастрального давления.

Так называемые некупирующиеся отрыжки, пусть даже в "рамках" грыж ПОД, требуют тщательной дифференциации на предмет истерического их генеза.

Регургитация отмечается в 36,8-37,0 % случаев. Она обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. По своему составу срыгиваемые массы представляют собой принятую накануне пищу или кислую жидкость, объем которых в отдельных случаях бывает весьма значительным ("пищеводная рвота"). Такие больные, планируя свое пребывание в общественных или иных местах, стараются носить с собой специальные емкости для срыгиваемых масс. Значительные по объему ночные регургитации могут приводить к развитию аспирационных пневмоний. Срыгива-ние есть симптом в основном кардиофундальных и кардиальных грыж ПОД. Для пищеводных и субтотально-желудочных грыж подобный признак малохарактерен. Иными словами, регургитацией сопровождаются лишь грыжи "средних" размеров. Маленькие или большие грыжи ПОД настоящим симптомом обычно не проявляются. Данная закономерность пока не нашла своего объяснения.

Срыгиванию не предшествует тошнота. При ней обычно не регистрируются сокращения желудка. Пища выбрасывается из пищевода в рот за счет его собственных сокращений, а при перемене положения тела изливается наружу под действием силы тяжести.

Разновидностью регургитации является руминация: срыгиваемое содержимое попадает в ротовую полость, где пережевывается (зачастую неосознанно), после чего вновь заглатывается. Данный феномен встречается нечасто.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) наблюдаются у 7-40 % больных с грыжами ПОД. По мнению последних цитируемых авторов, дисфагия в подобных случаях требует постоянной онкологической настороженности. У пациентов с неос-ложненными диафрагмальными грыжами нарушения эзофагеального транзита имеют перемежающийся характер и наблюдаются при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, или симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей воды (т. е. зависит от температуры пищи), а также поспешной едой или неврогенными факторами. Нарушение эзофагеального пассажа подобного рода есть следствие гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспаз-ма). Однако дисфагия при грыжах ПОД может быть вызвана и некоторыми другими причинами, что накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления. Например, атония грудного отдела пищевода вызывает нарушение пищеводного пассажа преимущественно в положении больного лежа, когда нивелируется влияние фактора силы тяжести. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии "органический" характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении "плотной" и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости, однако отличается от таковой при ахалазии кардии тем, что стриктуры пищевода, как правило, не дают симптома механического раскрытия кардии под влиянием столба скопившейся в этом органе жидкой пищи (ощущение "проваливания"). Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Иногда нарушения пищеводного транзита сопровождаются сильнейшими загрудинными болями (dysphagia dolorosa). Эти боли возникают в тех случаях, когда грыжи ПОД осложняются развитием выраженного рефлюкс-эзофагита. Нарушение эзофагеального пассажа у таких больных, помимо пищеводных дискинезии, вызвано воспалением и отеком слизистой оболочки пищевода (своего рода "обструкция" пищевода). По мере лечения эзофагита болевые явления и дисфагия уменьшаются.

Кардиальные и кардиофундальные грыжи ПОД чаще сопровождаются описанным выше симптомом.

Икота наблюдается у 3,3 % больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта при этом - большая продолжительность и связь с едой. Авторы указывают, что икота способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддаваясь лечению. В ее генезе, по мнению многих клиницистов, важное значение имеют воспаление диафрагмы (диафрагматит) и раздражение диафрагмального нерва грыжевым мешком. Глоссалгию (глоссодиния - жжение языка) те же авторы выявляли примерно с одинаковой, что и икота, частотой. Происхождение настоящего симптома неизвестно. Однако можно предположить следующее: если жжение языка сопровождается охриплостью голоса, а также имеются признаки рефлюкс-эзофагита, то подобная клиническая картина может быть вызвана забрасыванием желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань ("пептический ожог"). Кроме того, в патогенезе глоссалгии определенное значение имеют состояние полости рта, наличие металлических коронок на зубах, авитаминозы, пищевая аллергия и др.

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюке-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Помимо того, симптоматика грыж зависит и от их размеров.

• Грыжи без синдрома недостаточности кардии

В 12 % случаев аксиальных грыж ПОД отсутствуют какие-либо клинические или инструментальные признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Клиническая картина грыж ПОД без синдрома кардиоэзофагеальной недостаточности определяется в основном явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания. Превалируют ретростернальные, прекардиальные или эпигастральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжестей или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток. Боли хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносят перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды либо иной жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи. По всей видимости, последнее приводит к активации эзофагеального водителя ритма, импульса-ция из которого гасит центры автоматии второго порядка.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа.

Характер болей меняется, если они обусловлены сдавлением грыжевого мешка в ПОД, перивисцеритом, соляритом, т. е. присоединением осложнений. Для солярита характерны упорные эпи-гастралгии, усиливающиеся при надавливании на зону проекции солнечного сплетения и ослабевающие в положении на четвереньках или при наклоне туловища вперед. Прием пищи не оказывает на них особого воздействия, за исключением случаев переедания. Перивисцерит проявляется тупыми, ноющими болями высоко в эпи гастрии или у мечевидного отростка грудины. Нередко можно отметить положительный симптом Менделя и субфебрильную лихорадку. При сдавлении грыжевого мешка в грыжевых воротах пациенты предъявляют жалобы на постоянные, тупые, реже прокалывающие боли в подложечной области и за грудиной, отдающие в межлопаточную зону.

С течением времени при несоблюдении соответствующих профилактических рекомендаций, направленных на предотвращение увеличения размера грыжи, запирательная функция кардии может нарушиться. Появляются симптомы рефлюкс-эзофагита.

• Грыжи в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Грыжи ПОД в 34,9 % случаев сопровождаются различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, хронический холецистит (в том числе калькулезный), панкреатит, дивертикулез кишечника и др.

Подобные ситуации неизбежно ставят перед практическим врачом чрезвычайно важные вопросы относительно причинно-следственных взаимоотношений между грыжами ПОД и перечисленными заболеваниями, а также лечебной тактики. Результаты анализа свидетельствуют, что первое место среди указанных заболеваний занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Считается, что у лиц молодого возраста грыжа ПОД не просто сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, а является как бы осложнением последней. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие "обычную" клиническую картину предсуществовавшего заболевания. Эпигастралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время еды и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности (дисфагия, срыгивание, отрыжка, изжога, ретростернальные боли и др.), нарастающие в положении лежа, при наклонах туловища вперед.

Хронический холецистит и хронический панкреатит также могут иметь патогенетическую связь с грыжами ПОД. Выраженные нарушения двигательной функции пищевода, сопровождающиеся сокращением продольной мускулатуры, могут спровоцировать тракцию кардии в грудную полость. С другой стороны, предсуществую-щая грыжа ПОД способна вызвать висцеро-висцеральный рефлекс на желчевыводящие пути и, как следствие, их дискинезию. Наконец, нет необходимости говорить и о том, что оба этих заболевания могут потенцировать друг друга.

Воздействие диафрагмальной грыжи на экзокринную функцию поджелудочной железы также имеет смысл рассматривать с аналогичных позиций. В этом случае грыжа вызывает более или менее стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что сопровождается нарушением оттока секрета и повреждением паренхимы органа.

В заключение следует еще раз напомнить об одном чрезвычайно важном, на наш взгляд, положении: все лица с различными гастроэнтерологическими заболеваниями должны быть подвергнуты тщательному, квалифицированному обследованию на предмет активного выявления грыж ПОД.

• Параэзофагеальные грыжи

Как упоминалось, параэзофагеальные грыжи составляют 0,4- 1,4 % случаев всех грыж ПОД.

В основном они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо иному поводу. Однако если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия. Последняя имеет черты "органической", т. е. постоянной дисфагии, усиливающейся при употреблении плотной и сухой пищи и плохо поддающейся лечению спазмолитиками. Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма во всех его разновидностях.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной или в эпигастрии. Интенсивность и иррадиация болей могут быть самыми разными в зависимости от того, в каком состоянии находится ущемленный орган и какая часть желудочно-кишечного тракта оказалась блокированной в грыжевых воротах. Субстратом параэзофагеальных грыж могут быть дно и антральный отдел желудка, участок тонкой или толстой кишки, малый сальник. Описаны желудочно-кишечные грыжи.

Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

• Врожденный короткий пищевод

Под общим названием "врожденный короткий пищевод" часто описывают две совершенно различные аномалии. К первой относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах: а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка; б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. Грыжевой мешок как таковой отсутствует в обоих случаях. Данная аномалия развития описана Харрингтоном. При второй разновидности пищевод в дистальнои части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение ("укороченный пищевод с желудочной слизистой", по англоязычным авторам).

Симптоматику подобных состояний трудно отличить от клинической картины аксиальных грыж ПОД с синдромом кардио-эзофагеальной недостаточности. На врожденный характер заболевания указывают лишь данные анамнеза. Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Диагностика Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Исследование двигательной функции пищевода, по нашему мнению, необходимо проводить у каждого больного с грыжами ПОД. Эзофагоманометрия позволяет, во-первых, непосредственно диагностировать данное заболевание; во-вторых, установить характер и степень выраженности сопутствующих эзофагеальных дискинезий; в-третьих, в раде случаев объективно оценить эффективность консервативного лечения.

В ходе регистрации моторной активности пищевода баллонным методом необходимо определить состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера (их тонус, способность расслабляться при глотании, ширину соответствующих им "зон"), а также грудного отдела пищевода на различных уровнях (амплитуду, продолжительность и форму волн сокращений и их характер - перистальтический или спастический).

Манометрическая картина аксиальных грыж ПОД характеризуется расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом методически очень важно правильно определить уровень расположения ПОД, коль скоро он служит ориентиром. Его локализация устанавливается по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные - так называемая реверсия дыхательных волн. Достоверным манометрическим признаком аксиальных грыж является смещение нижней зоны повышенного давления проксимальнее ПОД.

Кардиофундальные и субтотально-желудочные, т. е. диафраг-мальные, грыжи значительных размеров имеют две зоны повышенного давления. Первая зона образуется при прохождении баллона через ПОД и свидетельствует о степени компрессии в нем грыжевого мешка. Вторая зона соответствует расположению проксимально смещенного нижнего пищеводного сфинктера. О размерах грыжи, точнее о длине грыжевого мешка, можно судить по величине расстояния между этими двумя участками.

Эзофагоманометрия является чрезвычайно точным диагностическим методом, позволяющим иногда выявлять даже "рентгено-негативные" грыжи ПОД, а также определять степень надежности запирательного механизма кардии (тонус нижнего пищеводного сфинктера, состоятельность диафрагмальных ножек). В отдельных случаях удается зафиксировать даже гастроэзофагеальный реф-люкс, который графически отображается в виде дополнительной волны небольшой амплитуды.

Параэзофагеальные грыжи манометрически не диагностируются.

• Дифференциальная диагностика

По образному выражению Харрингтона, грыжи ПОД из-за многообразия своей клинической картины являются "маскарадом верхнего отдела живота". Разнообразие симптоматики, обилие осложнений и весьма частое сочетание с другими гастроэнтерологическими заболеваниями - вот те объективные причины, обусловливающие ошибки и трудности в диагностике грыж ПОД. Однако нельзя не учитывать и недостаточное знакомство практических врачей с клинической картиной настоящего заболевания. По нашему мнению, избежать значительного числа диагностических ошибок позволит активный поиск грыж ПОД у каждого больного с гастроэнтерологической патологией. Это правило должно соблюдаться не только при малейшем подозрении на наличие грыжи ПОД, но и при отсутствии каких бы то ни было внешних ее проявлений. Как известно, бессимптомное течение этого заболевания отмечается в 5-40 % случаев. Именно подобные ситуации представляют собой наибольшие сложности для распознавания грыж ПОД. В плане дифференциальной диагностики при этом в первую очередь следует иметь в виду так называемую ампулу пищевода, которая рентгенологически трудно отличима от небольшой аксиальной грыжи.

Ампула пищевода есть фазовое состояние его двигательной функции и выявляется у многих практически здоровых лиц обычно после 40-50 лет. Какие-либо внешние признаки этого состояния почти всегда отсутствуют, зато рентгенологически можно обнаружить непостоянное расширение наддиафрагмального участка пищевода, образующееся на вдохе и при задержке дыхания в горизонтальном положении. В фазе выдоха оно, как правило, исчезает. Его форма округлая или грушевидная, верхняя и нижняя границы заостренные, размер около 3-4 см, контуры четкие и ровные. Складки слизистой оболочки пищевода, проходя сквозь ампулу, определяются в ней в виде тонких продольных полос, которые распространяются далее на абдоминальный его отдел.

При проведении дифференциальной диагностики между ампулой пищевода и аксиальной грыжей следует иметь в виду, что грыжа ПОД характеризуется стойкой задержкой над диафрагмой рентгеноконтрастной взвеси полушаровидной, полуовальной либо цилиндрической формы. Внутри аксиальной грыжи определяются складки слизистой оболочки желудка. Размеры ее обычно превышают 3-4 см и, как правило, не зависят от акта дыхания, а определяются, помимо всего прочего, степенью заполнения ее взвесью сульфата бария или воздухом.

Нижние контуры грыжевого мешка непосредственно переходят в субдиафрагмальную часть желудка, поэтому визуализировать их довольно трудно.

Наличие грыжи ПОД оказывает определенное воздействие на процесс образования самой ампулы. Нарушения эзофагеальной моторики в рамках этого заболевания может нивелировать ее размеры и несколько изменить форму. Из-за продольного укорочения пищевода, обусловленного аксиальной грыжей, ампула оказывается дистопированной кверху. Там проксимальная ее граница определяется в виде так называемого сфинктера Гакера (горизонтальная перетяжка). В дистальной же своей части ампула сначала непосредственно переходит в контуры грыжевого мешка и лишь затем, на заключительном этапе эзофагеального транзита, между ней и диафрагмальной грыжей начинают формироваться перегородки, получившие название колец Сацкого, кольцевидных зарубок и т. п. Эти кольца являются по существу рентгеновски ь изображением смещенной вверх анатомической кардии.

Переход рентгеноконтрастной массы через кардию у здоровых лиц и больных грыжами ПОД осуществляется по-разному и условно может быть разделен на 5 этапов:

• ищевод заполнен взвесью сульфата бария, которая на какое-то время задерживается на уровне 1,5 см вы иге диафрагмы, пищевод и желудок отделены друг от друга наддиа-фрагмальной зоной кардиального сфинктера;
• рентгеноконтрастная масса продвигается ниже, но вновь временно останавливается на уровне диафрагмы, теперь пищевод и желудок "разделены" абдоминальной частью пищевода;
• абдоминальный сег мент пищевода заполнен и выглядит на рентгенограммах в виде неширокой трубки длиной 2-3 см, над ним просматривается "ампулоподобное расширение", проксимальная граница которого выглядит в виде "круговой зарубки";
• "круговая зарубка", исчезает, абдоминальный сегмент пищевода расширяется еще больше;
• в фазе глубокого вдоха абдоминальный сегмент пищевода, соответствующий зоне кардиального сфинктера, сдавливается в диафрагмальном отверстии, до появления очередной перистальтической волны между пищеводом и желудком определяется ампула,

Описанный процесс имеется у здоровых лиц. Небольшие грыжи ПОД изменяют его следующим образом:

• после проглатывания взвеси сульфата бария незаполненными остаются не один, как в норме, а два участка пищевода; первый - на уровне 1,5 см выше пролабированной части желудка - соответствует наддиа-фрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера или ампуле пищевода; второй - на уровне диафрагмы - возникает за счет сдавления грыжевого мешка ее ножками;
• взвесь сульфата бария проходит через зону кардиоэзофагеального соединения;
• между телом пищевода и поддиафрагмальной частью желудка последовательно определяются "круговая зарубка", "ампулоподобное расширение", нижний пищеводный сфинктер и, наконец, само грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна изгоняет рентгеноконстрастную массу из грудного отдела пищевода, видны лишь ампула пищевода и грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна выталкивает взвесь сульфата бария из ампулы, последняя исчезает; четко обнаруживается лишь грыжа ПОД.

Столь подробное описание процесса перехода рентгеноконтрастной массы через область пищеводно-желудочного соединения должно, по нашему мнению, способствовать разрешению тех трудностей, которые иногда могут возникнуть в ходе дифференциальной диагностики ампулы пищевода из грыж ПОД. Еще большую помощь при этом способно оказать грамотно выполненное исследование моторной функции пищевода (эзофагоманометрия). Грыжа ПОД манометрически характеризуется появлением на кривой не одной, а двух зон повышенного давления (первая на уровне но жек диафрагмы, вторая на уровне кардиального сфинктера), реверсией дыхательных зубцов и уменьшением расстояния от передних резцов до кардии. У здоровых людей эзофаготонограмма нормальная.

Иногда грыжи ПОД значительных размеров приходится дифференцировать с релаксацией, или параличом, диафрагмы. Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. По своему происхождению она бывает врожденной (гипоплазия) или приобретенной (диафрагматиты различной этиологии, поражения диафрагмального нерва). Морфологически различают право- и левостороннюю релаксацию, которые в свою очередь подразделяются на полную и ограниченную (частичную). С этим заболеванием не следует путать элевацию, или высокое стояние диафрагмы.

С грыжами ПОД чаще всего приходится дифференцировать расслабление именно левого купола диафрагмы, поскольку в таких случаях вверх перемещаются полые органы брюшной полости (желудок и кишка). Желудок существенно деформируется и дистопируется таким образом, что к диафрагме прилежит большая его кривизна, кардия смещается кзади, а антрум сдвигается влево от позвоночника и кпереди от кардиального отдела. Так образуется своеобразный перегиб органа, напоминающий каскадный желудок.

Долгое время считалось, что релаксация диафрагмы не имеет характерных клинических проявлений и диагностируется лишь случайно при рентгенологическом обследовании. Однако это мнение было опровергнуто. Такие больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, дисфагию, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу, сердцебиение, одышку и сухой кашель. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.

Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.

Для уточнения синтопии желудка и толстой кишки с диафрагмой целесообразно проведение рентгеноконтрастного исследования, в результате которого во всех случаях релаксации толстой кишки удается обнаружить перемещение этих органов (чаще - желудка) в грудную клетку (но не в грудную полость). При этом пищевод, будучи прочно фиксированным в ПОД, оказывается изогнутым влево и вверх.

Контрастирование толстой кишки взвесью сульфата бария демонстрирует, что селезеночный угол расположен в контуре грудной клетки сразу же под диафрагмой и содержит значительное количество газа.

Принципиальным отличием релаксации грудобрюшной преграды от грыжи ПОД является отсутствие в первом случае симптома грыжевых ворот, т. е. вдавлений, втяжений и иных изломов контура желудка или толстой кишки. Грыжа характеризуется изменением уровня и формы диафрагмы при различной степени заполнения этих органов. В особо сложных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно накладывать пневмоперитонеум: у больных с релаксацией газ не проникает в грудную полость через ПОД, а располагается в виде тонкой серповидной полосы под диафрагмой. Значительную помощь при этом может оказать эзофагоманометрия. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, реверсия дыхательных зубцов и двугорбый характер кривой являются достаточно надежными манометрическими признаками грыжи ПОД.

Некоторые симптомы грыж ПОД, например загрудинную боль, приходится отличать от проявлений стенокардии и инфаркта миокарда. Как уже упоминалось, ретростерналь-ные боли являются следствием воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода, а также нарушения его двигательной функции. Однако у лиц пожилого возраста грыжи ПОД иногда могут вызвать стенокардию или даже инфаркт миокарда по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса. Наконец, грыжа ПОД иногда просто сочетается с ишемической болезнью сердца. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо решать весьма сложную дифференциально-диагностическую задачу - определять причину ретростернальных болей. Ее решение следует начинать с тщательного сбора анамнеза: возникновение болей после еды и в горизонтальном положении косвенно указывает на наличие грыжи. Однако этот признак недостаточно надежен, поскольку иногда истинная стенокардия развивается после приема пищи (своеобразный вариант стенокардии напряжения). Вполне достоверным методом верификации ишемической болезни сердца являются неоднократная электрокардиография в состоянии покоя и различные нагрузочные и медикаментозные пробы (ступенчатая проба Мастера, велоэргометрия, проба с нитроглицерином и др.). С другой стороны, если после адекватно проведенного лечения пептического эзофагита частота болевых приступов и их интенсивность существенно уменьшились, то ретроспективно с уверенностью можно предположить эзофагеальный генез болевого симптома.

Особую ценность имеет функциональная провокационная проба с раздуванием введенного в пищевод баллона или перфузия пищевода 0,1 Н раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна). При этом в зависимости от цели можно проводить регистрацию либо эзофаготонограммы, либо электрокардиограммы. Диагноз заболевания устанавливается на основании полученных результатов.

Длительные и сильные загрудинные боли у лиц с грыжами ПОД всегда требуют исключения инфаркта миокарда. В пользу последнего свидетельствуют явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности (общая слабость, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, побледнение кожных покровов и др.) Характерные изменения на электрокардиограмме, повышение активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, наличие зон гипо- и акинезии миокарда при проведении эхокардиографии.

В ряде случаев трудности возникают при определении природы воспалительных поражений слизистой оболочки пишевода при грыжах ПОД. В принципе вполне допустимо их сочетание с эзофагитом любой этиологии (инфекция, травма, ожог), поэтому необходимо установить, имеется ли у больного с грыжей ПОД недостаточность кардии и существует ли патогенетическая связь между ней и эзофагитом. Для этого на основании анализа жалоб, данных анамнеза и результатов рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии и рН-метрии необходимо сделать заключение о наличии рефлюкса.

Решения таких же вопросов требует сочетание аксиальной грыжи с язвой дистального отдела пищевода. Помимо кислотно-пептического фактора, в качестве этиологических моментов изъязвления пищевода могут выступать туберкулез, сифилис, распадающаяся опухоль (рак) и некоторые другие. Диагноз в данном случае верифицируется посредством рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии, рН-метрии, иммунологического, бактериологического и гистологического исследований.

Наличие пептической стриктуры пищевода у больных с грыжами ПОД требует исключения стенозов иной этиологии (опухолевых, ожоговых и др.) или сдавления извне увеличенными в размерах соседними органами.

Лечение Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.

Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение рефлюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.

• Консервативное лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей , осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода "в рамках" рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии зы ходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка)братно в брюшную полость.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антакидных и местно-действующих противовоспалительных препаратов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год.

Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления "ведущей патологии", устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой "ведущей" патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы "второй болезнью", поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что иараэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко.Многие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. Подобная тактика "оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста". Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзо-фагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.

Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34 %, хорошие - у 42%, незначительное улучшение - у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на Г Г группу инвалидности.

• Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона . Доступ - левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.

Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3-5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.

Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.

Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6-10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20-25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.

Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.

Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пищеводного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором - в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД , особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап - сшивание ножек диафрагмы Щ1Я уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя "муфту" вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85-95 % больных.

При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5-10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.

Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси . Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.

Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 -1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.

В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1-2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления рефлюкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.

Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения ("компрессионный синдром"), что также является показанием к операции.

При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.

Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы.

В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.

В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это патология, проявляющаяся вследствие аномального смещения внутренних органов, которые физиологически располагаются под диафрагмой (петли кишечника, кардиальный отдел желудка, абдоминальный отрезок пищевода и прочие элементы). Такое заболевание в медицине встречается довольно часто. Риск прогрессирования данной патологии значительно увеличивается с возрастом пациента. Но стоит отметить, что на данное время медицинская статистика такова, что грыжа этого вида чаще диагностируется у представительниц прекрасного пола среднего возраста.

В более чем половине случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы никак не проявляет себя, а в некоторых случаях остаётся вовсе не опознанной. Статистика такова, что точный диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», ставят только трети пациентов от общего числа заболевших. Обычно диагностируют патологию случайно, при прохождении ежегодных профилактических осмотров или же во время лечения в больнице, но по совершенно другому поводу.

Довольно часто случается и так, что пациенты с таким недугом лечатся совершенно от других заболеваний. К примеру, от или . Это связано с тем, что все эти болезни имеют очень схожую симптоматику. На самом же деле, если провести полноценную диагностику и назначить правильное лечение, то можно вовсе избавиться от патологии. В основном лечение проводится несколькими несложными операциями и лекарственными препаратами.

Этиология

Появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть связано как с генетической предрасположенностью, так и носить приобретённый характер. Нередко у малышей такая грыжа возникает вследствие часто встречающейся врождённой аномалии - укорочение пищевода. В таком случае лечение одно - немедленное оперативное вмешательство.

К приобретённым причинам относят слабость отверстия диафрагмы в пищеводе. С возрастом этот просвет становится менее эластичным или вовсе атрофируется. Люди с , или намного более подвержены прогрессированию данной патологии.

Не исключено, что данная патология будет прогрессировать одновременно с другими подобными поражениями. Чаще всего патологическому процессу сопутствует или . Факторы, которые могут повышать риск приобретения грыжи:

• , особенно хронические;
• непрекращающаяся рвота или выпускание газов;
• запущенные стадии ;
• тяжёлые условия труда;
• различные травмы живота;
• беременность;
• хроническая форма или .

Эти факторы способствуют ослаблению стенок диафрагмы, что, в свою очередь, и проводит к проваливанию частей пищевода и желудка в грудную полость.

Разновидности

Зависимо от анатомического строения и причины образования, существуют следующие виды грыжи:

• скользящая;
• околопищеводная (постоянная);
• тип грыжи, который совмещает два предыдущих вида.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает довольно часто на фоне всех видов грыж пищевода. Также имеет и другие названия - аксиальная, блуждающая и осевая. При таком типе нижняя часть пищевода и брюшная свободно проникают в грудную полость и без проблем возвращаются в своё анатомическое положение. Происходит это, когда человек меняет положение тела (чаще из сидячего в стоячее). Но не все грыжи могут самостоятельно вправляться. Зачастую из-за своего большого размера и высокой степени присасывания грудной полости, грыжа остаётся там, так как не может пройти обратно.

Для фиксированной (постоянной) грыжи характерно то, что нижняя часть пищевода и желудок вываливаются из отверстия диафрагмы. Такая грыжа сопровождается тошнотой, которая возникает вследствие нарушения процесса прохождения пищи.

При смешанном типе сочетаются проявления двух вышеуказанных видов.

В зависимости от объёма смещения органов в грудную полость, выделяют три степени грыжи пищевода:

• первая – когда проникает только нижний отдел пищевода, а желудок остаётся на месте, но придавливает диафрагму;
• вторая – когда в грудной полости оказывается нижняя часть пищевода, а желудок приподнимается и становится на один уровень с диафрагмой;
• третья – проникает в грудную полость не только часть пищевода, но и дно желудка. Реже - петли тонкого кишечника.

Грыжи разделяются в зависимости от органов, которые формируют мешок. Скользящая делится на:

• пищеводную;
• кардиофундальную;
• желудочную.

Фиксированная бывает только:

• фундальной (только дно желудка);
• антральной. Когда в полость груди попадает конечная часть органа.

Симптомы

Более половины случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают без проявления симптомов. Стоит отметить, что выраженность проявления симптомов напрямую зависит от размеров грыжи. Поэтому, чем она больше, тем сильнее будут давать о себе знать такие симптомы:

• изжога различной степени интенсивности;
• болевые ощущения в желудке, которые могут переходить на спину;
• сердечная боль, которая распространяется по левой стороне тела;
• затруднительное прохождение пищи по пищеводу;
• отрыжка и икота;
• сиплость голоса.

Осложнения

Грыжа пищевода не всегда влечёт за собой появление осложнений. Они носят строго индивидуальный характер, зависящий от того, какие болезни перенёс человек в своей жизни, и от общего уровня иммунитета.

Возможными осложнениями могут быть:

• проблемы с сердцем, вплоть до ;
• язва желудка;
• постоянная отрыжка или срыгивание;
• аспирационная пневмония.

Диагностика

Проводить диагностику без анализов или аппаратов очень затруднительно, потому как симптомы очень разнообразны и имеют схожесть с некоторыми болезнями пищеварительной системы и ЖКТ.

Основными способами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются рентген пищевода с контрастом и измерение кислотности в ЖКТ. Может дополнительно понадобиться прохождение такой процедуры, как эндоскопия.

Лечение

Прежде всего, лечение такой грыжи направлено на устранение симптомов при помощи медикаментозных средств, которые может назначать только врач. Самолечение не является допустимым. Кроме лекарственных средств, план лечения включает в себя:

• диету, которой больной должен строго придерживаться. Она заключается в исключении из рациона питания жаренных и солёных продуктов. Последний приём пищи должен совершаться за три часа до сна;
• уменьшение количества физических нагрузок на организм во время лечения.

В случаях, если лечение препаратами не даёт эффекта или состояние грыжи сильно запущенно, следует предпринимать более серьёзные методы лечения. В таком случае врачи прибегают к операбельному вмешательству. Для решения проблемы грыжи пищевода в медицине существует несколько типов проводимых операционных вмешательств. Возможные варианты хирургического лечения грыжи:

• операбельное вмешательство, суть которого состоит в сшивании отверстия, через которое органы попадают в грудную полость, а также в укреплении стенок пищевода;
• гастропексия. Хирургическим путём проводится фиксация желудка в определённом положении;
• хирургическое вмешательство, которое восстановит правильное соотношение дна желудка с отделом пищевода;
• в некоторых случаях может понадобиться резекционная операция на пищеводе.

Окончательного выздоровев, больные, перенёсшие грыжу пищевода, должны обязательно становиться на учёт к врачу-гастроэнтерологу.

Профилактика

Основным профилактическим средством от грыжи пищеводного канала диафрагмы, является правильная диета. Но также следует придерживаться и таких рекомендаций:

• приём пищи маленькими порциями, но с большей частотой на протяжении дня;
• исключение из рациона продуктов, которые вызывают приступы изжоги;
• полностью отказаться от употребления спиртного и курения;
• не допускать повышения массы тела;
• во время сна голова должна быть выше уровня ног на пятнадцать сантиметров.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Грыжа пищевода, которую также принято определять как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (или ПОД), представляет собой заболевание с характерным смещением того или иного органа, расположенного в брюшной полости к полости грудной через расположенное в диафрагме пищеводное отверстие. Грыжа пищевода, симптомы которой обладают ярко выраженными клиническими проявлениями, связывается также со спецификой собственного образования, что определяет ее врожденный или приобретенный характер, появиться же грыжа может в результате воздействия целого ряда причин.

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. Основные симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следующие:

Жжение и боль за грудиной – наиболее частый симптом, наблюдается в той или иной степени у 90% больных. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи (особенно мучительные после обильной еды), усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

Изжога (30-47%), которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз. Локализуется внизу грудины.

Дисфагия. Встречается у 14-30% больных. Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливой еде. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха) встречается в 18-35% случаев.

Отрыжка пищевых масс во время сна – может вызвать попадание их в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождаемый одышкой и страхом задохнуться, Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость, нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

Известны сочетания ГПОД С другими заболеваниями органов брюшной полости (от 3 до 67%), Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни ДПК, таких больных чаще всего трактуют как страдающих язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом, Триада Сента – ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки, больных чаще расценивают как страдающих ЖКБ или хроническим колитом,

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия),

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют рентгенографическое и эндоскопическое исследования, 24-часовую pH-метрию, манометрию пищевода, сцинтиграфию и ультрасонографию. По показаниям применяют КТ И МРТ.

Рентгенологический метод исследования.

Применяют полипозиционную обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота. Исследование в горизонтальном положении с повышением внутрибрюшного давления особенно показано при небольших скользящих хиатальных грыжах. В этом случае наблюдают прямой признак недостаточности кардии – регургитацию бариевой взвеси. Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

Эндоскопические методы.

На втором месте по информативности стоит ЭГДС, которая позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных. В сочетании с рентгенологическими исследованиями ЭГДС позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.

Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально – 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия. Практическое значение имеют количество и продолжительность эпизодов рефлюкса.

Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т.д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

выраженные клинические проявления (боль, изжога и Т. Д.);

рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса. Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита В 40-70 годах XX В., в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса – их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

Современная хирургия ГПОД основана на принципах оперативных вмешательств, разработанных R Nissen (1961), М. Rossetti (1976), Collis, Toupet, Dor, Б.В. Петровским, А.Ф. Черноусовым. Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический, несоизмеримо менее травматичный (по сравнению с открытыми вмешательствами) при практически том же функциональном результате.

Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала. Для предотвращения соскальзывания в грудную полость желудочную манжету фиксируют отдельными швами к ножкам диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардиоэзофагеальный рефлюкс, не препятствуя прохождению пищи. В лапароскопическом варианте операцию стандартно выполняют с использованием 4-5 троакаров.

Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка. Способ позволяет предотвратить ротацию пищевода и угловые натяжения, что приводит к увеличению абдоминальной порции пищевода, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. У пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома и частота дисфагий.

Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.

Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.

Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

Осложнения

Интраоперационные осложнения – кровотечение (из паренхимы селезёнки, печени, сосудов диафрагмы и желудка); перфорация (пищевода, желудка, плевры, тонкой кишки); повреждение стволов блуждающего нерва.

Послеоперационные осложнения – кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, гастростаз, транзиторная дисфагия, диарея, икота (рефлекторная, может быть связана с ушиванием ножек диафрагмы).

Поздние осложнения – стриктуры пищевода, метеоризм, рецидив ГПОД и рефлюкс-эзофагит (результат прорезывания швов ножек диафрагмы или «распускания» манжеты).

Послеоперационное ведение больных

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток. При развитии осложнений (см. выше) – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

Результаты лечения

По свидетельству большинства рандомизированных исследований, хороший клинический эффект лапароскопических антирефлюксных операций отмечен в 78-97% наблюдений. Рецидивы заболевания наблюдаются достаточно редко (2,5-5%), особенно в незапущенных случаях. При больших ГПОД расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов наблюдается в 8-20%, при укреплении линии крурорафии сеткой этот показатель снижается до 1-3%. Транзиторная (от нескольких дней до 1 мес.) дисфагия наблюдается чаще после фундопликации 360° (5-20%), однако отдалённые результаты этих операций лучше, чем у парциальных методик.