Заражение крови у ребенка. Сепсис у детей: причины, признаки, лечение. Патогенетическая и симптоматическая терапия зависит от особенностей клинического течения сепсиса

Как только замечены первые симптомы заражения крови у человека или есть подозрения, что могло явиться причиной, следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы получить грамотные рекомендации по лечению и избежать страшных последствий. Самолечение в подобных ситуациях может быть небезопасным и, вероятно, приведет лишь к усугублению проблемы. Быть внимательным к своему организму очень важно, особенно если вы не исключаете возможность заражения.

Что такое заражение крови

Многие болезни взрослых по тяжести перенесения не разнятся с теми же недугами у ребенка. Зачастую более молодой организм, наоборот, способен стойко бороться с проблемой. Заражение или сепсис крови представляет собой реакцию на попадание в кровоток микроорганизмов и инфекций. Вне зависимости от возраста пациента, такое состояние считается тяжелым и в запущенных случаях может привести к летальному исходу .

Согласно международной классификации заболеваний сепсис указывают сразу под двумя кодами – А40 и А41, что подразумевает под собой стрептококковую и иную септицемию. Наименование для бактериального заражения выбрано неслучайно, ведь возбудителями по большей части являются стрептококки. В иных случаях кровь может быть заражена такими микроорганизмами, как кишечная палочка, стафилококки и пневмококки.

Симптомы

Вследствие различий форм сепсиса крови каких-либо окончательных симптомов он не имеет. Протекание заражения может быть быстрым и, не дав больному опомниться, привести к плачевным последствиям. Нередко заболевание затягивается на 5-7 дней, в течение которых по характерным чертам можно выявить его наличие и обратиться к врачу. Симптомы заражения или сепсиса крови человека могут быть следующими:

появление на губах герпеса;
внезапное развитие гиперпигментации кожи или побледнение;
появление гнойных воспалений на теле;
проблемы с дыханием;
нестабильное психоэмоциональное состояние, апатия;
впадины на лице в области щек.

Первые признаки заражения крови

Молниеносное ухудшение здоровья с бессимптомным протеканием наблюдается лишь у ряда болезней, к которым сепсис крови может относиться. Если вы подозреваете возможное заражение, то прислушивайтесь к собственному организму – он даст вам понять, есть ли повод для беспокойства или нет. Как правило, существенные изменения при заражении происходят уже в первые дни. Признаки заражения могут быть следующими:

повышение или снижение температуры, озноб;
повышенная потливость;
кишечные расстройства;
покраснение кожных покровов, пятна на теле;
потеря сознания.

Причины

Зная о возможной опасности, человек подсознательно пытается ее избежать. Когда речь идет о болезнях, есть смысл запомнить основные причины их возникновения. Уберечься от всего на свете невозможно, но оградить себя от вероятности заражения, вызванного инфекцией в крови, реально. Возбудителями являются различные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки и другие. При попадании в кровь, особенно на фоне снижения иммунитета, они приводят к печальным последствиям. Среди причин заражения можно выделить следующее:

врожденные или приобретенные дефекты иммунной системы;
употребление наркотиков;
несоблюдение правил гигиены в больницах и косметических салонах;
проведение аборта ненадлежащим способом;
попадание в кровь инфекции на фоне лучевой и иных терапий, способствующих угнетению иммунитета;
осложнения при ранах, порезах и ожогах.

Как происходит заражение крови

Признаки сепсиса крови могут проявляться у совершенно здорового человека, но у пациентов со сниженным иммунитетом риск заболеть возрастает в разы. Являясь синдромом системного воспалительного ответа организма, заражение может быть получено следующим образом:

Во время операции. При использовании нестерильных инструментов медики могут занести в кровь через открытые раны инфекцию, которая при слабом иммунитете будет размножаться.
При лечении и удалении зубов. Микроорганизмы легко проникают через открытый канал в кровь при несоблюдении стерильности.
При порезах. Полученный в быту или салоне, например, при обработке ногтей, порез является «воротами» для инфекции.

Заражение крови от зуба

Не многие люди вносят посещение стоматолога в список обязательных ежегодных дел. В этой связи возникают ситуации, когда помочь больному зубу не представляется возможным и удалить – единственный выход избавиться от болезненных ощущений. Одонтогенный сепсис крови – одно из возможных последствий такого решения. Заражение происходит в стыках между твердой частью зуба и десной. Из-за трудностей при диагностике, данное заболевание считается очень опасным, а лечить его приходится длительное время. Однако и после болезни иммунитет не вырабатывается, что грозит рецидивом.

Виды

Классификации заражений очень обширны и подразделяются на категории, в которых разное количество наименований. Две самые большие группы: криптогенный сепсис крови и вторичный. В первом случае входные ворота не определены, во втором же – можно выявить очаг инфекции. Далее обозначается способ, посредством которого произошел сепсис крови: через рану, вследствие операции или при разрыве родовых путей. Однако более важной является классификация по местонахождению очага заражения:

одонтогенный – твердая часть зуба;
кишечный – пищеварительная система;
кожный – кожа;
риногенный – носовые пазухи;
уросепсис – органы мочеполовой системы;
ротовой – полость рта;
отогенный – уши;
тонзиллогенный – миндалины;
эндокардиальный – клапаны сердца.

Стадии сепсиса

Не допустить распространения инфекции и токсинов можно вовремя поняв, на каком этапе находится болезнь . От стадии протекания зависит принцип лечения заражения, его длительность и результаты. Их выделяют несколько:

Начальный этап заражения. Происходит реакция организма на посевы микроорганизмов в крови. Меняется температура тела и цвет кожи, учащается сердцебиение.
Молниеносная. Сопровождается резким ухудшением самочувствия. Такая острая стадия может привести к септикопиемии – образованию гнойников.
Поздняя стадия заражения. Характеризуется нарушением работы жизненно важных органов и гипотензией.
Септический шок. Кровоснабжение органов нарушается, что приводит к летальному исходу.

Как определить заражение крови

Чтобы выявить тот факт, что кровь пациента заражена, должно присутствовать не менее двух критериев, указывающих на это: гипотермия или гипертермия, тахикардия и пониженный уровень лейкоцитов. Кроме того, существует целый комплекс исследований, при помощи которого можно выявить заражение:

анализ мочи (превышение в моче белка может стать подтверждением диагноза);
комплексное исследование показателей внутрисосудистого свертывания крови;
рентген или УЗИ для обнаружения гнойных поражений тела.

Лечение

Чтобы избавить человека от последствий проникновения и распространения в крови опасных бактерий при заражении, медики могут прибегать к радикальным оперативным методам по удалению некрозов или ограничиваться более консервативным лечением. Все зависит от стадии заболевания и состояния конкретного организма, поэтому самолечение здесь неприемлемо. Лечение сепсиса крови может включать в себя:

противовоспалительную и антибактериальную терапии, убивающие микроорганизмы и повышающие сопротивляемость им;
введение водно-солевых растворов внутривенно, для дезинтоксикации организма после заражения;
переливание плазмы от донора в самых запущенных случаях.

Антибиотики

Инфекция в крови мешает человеку нормально существовать из-за дисфункции его внутренних органов. Антибиотики подавляют рост живых клеток, к которым опасные микроорганизмы тоже относятся. При заражении данный вариант на первых порах и начальных стадиях будет самым действенным. Принимать препарат можно только по рекомендации врача и в комплексе со вспомогательным веществом. Для лечения сепсиса крови используют:

Гентамицин . Нарушает белковый синтез, оказывая воздействие через клеточную мембрану микроорганизмов. Минусом являются побочные действия, связанные с долгим приемом препарата.
Ванкомицин . Замедляет биосинтез стенки бактериальных клеток, что сказывается на них губительно. Противопоказан при почечных заболеваниях.
Амоксициллин . Относится к группе пенициллинов, работает за счет угнетающего воздействия на зараженные клетки. Данная группа очень аллергична.

Последствия

Страшные фото и видео, изображающие осложнения после сепсиса крови, поражают и пугают. Самым опасным последствием является септический шок, затрудняющий кровообращение во внутренних органах. Даже если до данного состояния болезнь не дошла, опасность для здоровья колоссальна, поскольку могут развиваться разные патологии:

сердечная или почечная недостаточность;
поражение тканей печени;
значительное увеличение отдышки;
нестабильность температуры и давления;
появление пролежней;
закупорка сосудов и некроз тканей;
кровотечения.

Профилактика

Предугадать, что у здорового человека вдруг появится какое-либо заболевание, не представляется возможным. Один человек может быть совершенно нечувствителен к какому-либо вирусу в крови, другой же – заболевает мгновенно. Однако существуют профилактические меры, способные снизить риск заражения и оградить себя от тяжелых последствий:

Укрепление иммунитета. Данный комплекс воздействий создаст барьер для заражения. Если ваш иммунитет ослаблен – обратитесь к врачу для подбора терапии.
Соблюдение правил гигиены. Особенно данный пункт относится к введению инъекций, обработке открытых ран.
Аккуратность. Снижение уровня травматизма не даст возможности бактериям проникнуть вовнутрь.

Видео

Каждая женщина с нетерпением ждет появления малыша на свет. Действительно, самое большое чудо, которое встречалось в жизни каждой из нас, это – рождение крохи. Однако, всегда стоит помнить о простых правилах ухода за новорожденным, так как простые действия могут помочь предотвратить развитие серьезных заболеваний.

Сегодня я предлагаю обсудить такую болезнь как сепсис. А именно, давайте поговорим, когда она появляется, что является причиной и какие методы диагностики и лечения могут быть назначены.

Сепсис – одно из тяжелых, инфекционных заболеваний, которое чаще всего атакует детей первого месяца жизни. Возникает данное заболевание в результате того, что кровь разносит токсины и патогенные микробы по всему организму. Сепсис считается основной причиной смерти новорожденных. Так как в случае инфицирования крови смертность достигает 30-40%. Зарубежные ученые утверждают, что примерно у 0,1-0,8% новорожденных диагностируют данное состояние. Чаще всего в группе риска оказываются дети, рожденные раньше планируемого срока, с внутриутробной гипоксией или те, которые находятся в отделениях реанимации. Кроме того, высокий риск существует для тех, которые находятся на искусственной вентиляции легких. Так как аппарат может подавать воздух вместе с бактериями напрямую в легкие.Современная медицина выделяет 3 различные формы заболевания:

Внутрибольничный , то есть кроха может заразиться в результате инфекции, которая находится в стенах роддома. Например, через руки матери, предметы ухода, инструмент медперсонала или при контакте с другим больным. В случае даже малейшего подозрения на сепсис роддома закрывают на карантин, а детей переводят в ближайшее детское отделение. В данном случае очень важно вовремя заметить болезнь и прервать цепочку заражений. В противном случае уберечь детей со слабым иммунитетом от инфицирования не удастся.
Ранняя стадия . Ее можно выявить на 2-5 день после рождения. Скорее всего ребенок мог заразиться еще в утробе матери. Например, в результате заглатывания околоплодных вод, попадания патогенных микроорганизмов через плаценту или вследствие повреждения целостности околоплодной оболочки. Также инфицирование возможно при прохождении родовых путей, если там есть очаги воспаления.
Поздняя стадия проявляется уже после 7-го дня жизни крохи. В таком случае инфицирование могло произойти как во время прохождения родовых путей, так и по приезду домой.

Что провоцирует, причины сепсиса у новорожденного

Наиболее частой причиной развития сепсиса у новорожденного является его заражение тем или иным путем.

Давайте разберем, каким образом кроха может быть инфицирован в стенах родильного дома:

Условно-патогенные или патогенные микроорганизмы, которые могут попасть в организм малыша внутриутробно, в процессе или после родов. На сегодняшний день принято выделять около 40 видов таких микроорганизмов. К наиболее часто встречаемым относят: стафилококк, кишечная палочка, стрептококк и другие анаэробы и грамотрицательные бактерии.
Инфекция может попадать через пуповинную ранку, поврежденную кожу или слизистые.
В то же время заражение возможно через кровь к ребенку от матери. Таким образом, снабжая органы зараженной кровью, возможно развитие в них гнойных заболеваний.
Есть еще несколько способов заражения крохи, к ним относят: при соприкосновении инфицированных половых путей матери с кожей ребенка или же восходящим путем, то есть, бактерии, которые находятся в половых путях поднимаются в матку, а затем попадают к ребенку.

В процессе рождения ребенок тратит очень много сил и энергии, соответственно, его организм подвергается сильнейшему стрессу, что приводит к тому, что кроха становится очень уязвим к любого рода инфекциям.

Патогенез: что происходит во время данного заболевания

Сепсис развивается очень быстро, иногда даже в течение нескольких часов. Чаще всего заболевание сопровождается явными признаками интоксикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Часто оно может сопровождаться повышением температуры до 40-41°. В то же время у недоношенных детей, наоборот, температура тела падает до 34-35°. Появление лихорадки считается ответной реакцией организма крохи на действие микроорганизмов и токсинов, так как именно последние могут нарушать функцию мозга, где расположен центр терморегуляции. Вместе с тем, вы можете наблюдать появление озноба, потливости и учащения пульса. В период разгара заболевания малыша может мучить обезвоживание, сухость кожи, потеря веса. В то же время, может наблюдаться сильная отечность не только конечностей, но и лица. Причиной этого является повышенная проницаемость кровеносных сосудов. При гнойно-септических заболеваниях кожа ребенка приобретает желтовато-землистый цвет. Кроме того, возникает токсическое поражение почек, печени и других органов.

Симптомы

Данное заболевание может развиваться очень быстро, практически молниеносно, поэтому очень важно правильно и своевременно среагировать на появление симптомов, которые свидетельствуют о инфицировании новорожденного. К таким относят:

Подкожные кровоизлияния, бледность и/или желтушность кожных покровов.
Беспокойство, плаксивость.
Лихорадка, частое или редкое сердцебиение, падение артериального давления.
Появление —гнойных прыщей на коже новорожденного—.
Отечность конечностей и лица.
Заострение черт лица и медленная прибавка в весе.
Увеличение размеров печени и селезенки.
Частые и обильные срыгивания, —рвота у ребенка—.
Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, и в результате – появление проблем со стулом.

Диагностика сепсиса у новорожденного

Для начала врач обязан осмотреть и опросить родителей пациента. Так, например, наличие повышенной или пониженной температуры, а также неестественный окрас кожных покровов может уже о многом сказать доктору. Кроме того, при осмотре пациента врач может обнаружить первичный очаг инфекции, например, если гноится или —кровит пупок у новорожденного—.
Далее для подтверждения предварительного диагноза врач назначает общий анализ крови, в котором важным является показатель уровня лейкоцитов – клеток, которые отвечают за иммунитет. Резкое увеличение или снижение их количества говорит о развитие заболевания у крохи. Кроме того, анализ крови также может показать наличие воспаления в организме малыша.
Посев крови дает возможность диагностировать, что стало возбудителем, и к какому антибиотику он окажется чувствительным.
Посев мочи, спинномозговой жидкости или гноя, который можно снять с поверхности кожи, в зависимости от того, каким путем была занесена инфекция. Взятый материал необходимо посеять на питательную среду и через определенный промежуток времени проанализировать, какие бактерии-возбудители размножились.

Лечение сепсиса у новорожденного

В каждом случае лечение назначается индивидуально врачом в зависимости от состояния новорожденного вида и степени заболевания.

Однако, есть несколько общих правил, которые должны соблюдаться в любом случае:

Лечение больного происходит исключительно в стенах больницы – в отделении патологии или реанимации и интенсивной терапии.
Рекомендуется, чтобы кроха находился в кювезе – специальный аппарат для выхаживания новорожденных детей, в котором поддерживается определенная температура и влажность воздуха.
Что же касается кормления, то преимущество отдается грудному типу, так как с молоком матери ребенок получает необходимые антитела, если же такой вариант невозможен, то его заменяют на парентеральное, то есть введение питательных веществ через вену.
Антибактериальная терапия, направлена на подавление размножения бактерий. На начальных этапах может быть назначен наиболее подходящий вариант препарата согласно проведенного опроса и исследований. А после получения результатов посева крови, назначенная терапия корректируется.
Может быть назначено внутривенное введение иммуноглобулинов, растворов и интерферонов.
Переливание крови и плазмы крови. Проводят для очищения и улучшения клеточного состава крови, нормализации процесса свертываемости крови. Переливание плазмы производится для очищения жидкого элемента крови.

В период проведения терапии за ребенком постоянно ведется наблюдение со стороны медперсонала. Если препараты выбраны правильно, то уже в течение первых 48 часов после их введение кроха чувствует улучшение. Однако полный курс лечения бактериального сепсиса у новорожденного может длиться до 3-4-х недель. Восстановление функций всех органов происходит через 4-6 недель с момента начала лечения.

Профилактику сепсиса необходимо производить во время беременности. Для этого нужно:

Своевременно и правильно лечить инфекционные заболевания, а также тяжелые заболевания, например, сахарный диабет.
Избегать стрессов, переохлаждения и контакта с больными людьми.
Полноценно и правильно питаться. Ваш рацион должен быть наполнен витаминами, минералами, достаточным количеством белков, жиров и углеводов.

После рождения крохи необходимо производить и профилактику развития сепсиса у новорожденного. Для этого:

В процессе родоразрешения или ухода за крохой необходимо использовать только стерильные материалы и инструменты.
Проведение гигиенических процедур, включая купание крохи, обработка кожи и пупочной раны. Кроме того, необходимо регулярно проветривать и проводить дезинфекцию помещения, в котором находятся малыши и роженицы.
Грудное вскармливание. Материнское молоко содержит в себе иммуноглобулины, которые помогают малышу бороться с инфекцией.

К каким докторам следует обращаться если сепсис у новорожденного

В случае подозрения на сепсис, точно диагностировать заболевание и назначить правильное лечение могут:

педиатр;
иммунолог;
инфекционист;
гематолог.

Видео

Я предлагаю вам посмотреть короткий видеосюжет, в котором рассказывается, что такое сепсис новорожденных и какие существуют клинические рекомендации для стабилизации самочувствия.

Все мы знаем о таких детских заболеваниях, как , краснуха или свинка и достаточно спокойно относимся при их проявлениях. Гораздо реже мы слышим о таком заболевании, как сепсис. Действительно, невовремя диагностированное заболевание, неправильно назначенное лечение может привести к летальному исходу. Поэтому всегда стоит внимательно относиться ко всем отклонениям, которые вы замечаете в состоянии новорожденного, и в случае каких-либо сомнений обращаться за помощью к специалистам. Разумеется, не стоит себя накручивать лишний раз и переживать касательно этого вопроса, так как в первый месяц после рождения практически каждую неделю вас проведывает медсестра и ваш участковый педиатр. В случае любого отклонения от нормы они смогут своевременно это диагностировать.

Сепсисом (заражение крови) называют тяжелую общую инфекционную патологию, возникающую у детей вследствие несовершенства иммунитета. При сепсисе инфекция не может иммунными силами быть ограничена одним органом или частью тела, что приводит к распространению ее в кровь и ткани тела. В результате формируются септицемия - нахождение возбудителей в крови и септикопиемия - формирование вторичных инфекционных очагов по всем органам и тканям. Обычно развивается как осложнение разного рода инфекционных заболеваний, гнойных поражений кожи и слизистых, иногда формируется как первичное заболевание.

Причины

Чаще всего сепсис в раннем детском возрасте развивается в результате активизации микробной флоры - это стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протеи и другие возбудители. Могут быть грибковые виды сепсиса. Сепсис может возникать при проникновении микробов в организм при наличии иммунодефицитов или резкого истощения иммунитета, особой агрессивности возбудителя. Чаще всего сепсис развивается в результате гнойного омфалита (пупочный сепсис), поражения кожи детей гнойными процессами (пузырчатка, пиодермия), при отитах, ангинах, пневмониях, бронхитах, пиелонефритах и тд.

Особенно предрасположены к сепсису дети с недоношенностью, незрелые к моменту рождения и перенесшие гипоксию в родах, имеющие хронические патологии, поражения почек и печени, ослабленные частыми простудами.

При резком ослаблении иммунитета происходит снижение барьеров защиты, и инфекция проникает из тканей, где она изначально начиналась, в кровь. Это состояние называют бактериемией (микробы в крови). Это приводит к сильной интоксикации, нарушению обменных процессов, оседанию микробов во внутренних органах с развитием вторичных гнойных очагов. В результате страдает вес организм, резко нарушается его жизнедеятельность, что может приводить к отказу жизненно важных органов.

Симптомы

Сепсис может возникать на фоне гнойных процессов организма, при хирургических вмешательствах, формироваться как осложнение при ненадлежащем лечении или самолечении. Проявления патологии могут быть в двух формах - состояние септицемии (микробы в крови) и состояния септикопиемии (микробы во вторичных очагах инфекции).

При септицемии микробы проникают в кровь и активно в ней размножаются, что дает проявления сильнейшей интоксикации вплоть до шока. Это проявляется тяжелым общим состоянием, ильной вялостью вплоть до нарушения сознания, головными болями, тошнотой, высокой лихорадкой до критических цифр. На фоне интоксикации сильно снижается давление, нарушается кровоснабжение внутренних органов, кожа и слизистые становятся бледными с серым оттенком. Происходит формирование вздутия живота, неустойчивость стула, поносы и рвота. На фоне лихорадки могут возникать судороги, резко увеличивается селезенка и печень, возникают тахикардия с сильной одышкой.

При септикопиемиии на фоне всех описанных симптомов также выявляются гнойные очаги с развитием клиники поражения органов - пневмонии при очагах в легких, пиелонефита при поражении почек и тд. Температура тела при таком виде сепсиса волнообразная, дополняется симптомами других патологий. Такая форма длится дольше и неблагоприятна в плане прогноза.

Диагностика сепсиса у ребенка

Диагноз сепсис ставят на основании клинических проявлений с обязательным лабораторным подтверждением, только при обнаружении возбудителя в крови. Обязательно проведение общего анализа крови в котором будет лейкоцитоз со сдвигом, ускорение СОЭ и признаки анемии. Проводят посевы крови на стерильность с выявлением возбудителя, делают посевы всех сред организма - мочи, кала, гноя. Проводят рентген легких, УЗИ почек, брюшной полости, биохимию крови и другие показатели.

Осложнения

Основными последствиями сепсиса становятся развитие анемии и снижение веса, гипотрофия и задержки роста и развития, нарушения обмена кальция и фосфора. Самым опасным и тяжелым осложнением будет летальный исход, который возникает при тяжелом течении сепсиса. Если ребенок вышел из сепсиса, могут оставаться пораженными внутренние органы с инвалидизацией малыша.

Лечение

Что можете сделать вы

Никаких лечебных мер самостоятельно проводить нельзя, это смертельно опасно. Дети лечатся в условиях реанимации.

Что делает врач

Ребенка госпитализируют в стационар, в изолированный бокс реанимации. Все предметы ухода должны быть индивидуальными, стерильными и одноразовыми. Важен тщательный туалет всех слизистых ребенка, чтобы не увеличивать микробную нагрузку на организм. Кормят детей специальными смесями, после года адаптированным питанием по возрасту. Пища должна быть легкой и калорийной, с повышением количества белка и витаминных компонентов. Необходимо много жидкости для выведения токсинов и борьбы с инфекцией, обезвоживание при сепсисе крайне опасно.

Медикаментозное лечение это применение сразу двух антибиотиков, один из которых вводится в мышцу, другой внутривенно. До результатов посева это антибиотики широкого спектра действия, а затем с поправкой на посевы. Курс лечения не менее 2 недель. Также после курса антибиотиков применяют противогрибковые препараты.

Совместно с антибиотиками применимы препараты для восстановления микробной флоры кишечника, а также антигистаминные препараты для предупреждения негативных реакций на лекарства.

Обязательно проводят детоксикацию внутривенными вливаниями растворов, могут применяться антистафилококковая плазма, гипериммунная плазма или обычная, показаны общеукрепляющие препараты, витамины, кальций, препараты для нормализации метаболизма. При тяжелом течение применим плазмаферез, очистка крови от токсинов и микробов, а также симптоматические препараты - обезболивающие, жаропонижающие, противовоспалительные. Показана обработка очагов инфекции на коже. За ребенком длительно наблюдают после перенесенного сепсиса.

Профилактика

Основа профилактики - полноценный уход за ребенком и своевременное лечение всех микробных и грибковых инфекций. Нужно укрепление иммунитета и поддержание здоровья всего организма. При любых гнойных заболеваниях немедленно нужно обращаться к врачу.

Общепринятого определения сепсиса нет. В настоящее время, с учетом данных последнего десятилетия, понятие «сепсис» можно сформулировать так:

Сепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Целесообразность включения в определение сепсиса понятия «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО) - systemic inflammatory response syndrome (SIRS) в настоящее время доказана обнаружением в крови больного с сепсисом переизбытка провоспалительных цитокинов (см. ниже), хотя также очевидна и неспецифичность ССВО. Последний может быть при любом экстремальном состоянии: шоке, ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, травмах. В 1996 г. R.C.Bone, предложивший в начале 90-х годов понятие SIRS, ввел термин «компенсаторный антивоспалительный ответ» - compensatory antiinflammatory response syndrome (CARS) и обосновал представление о септическом процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Превалирование SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной компрометацией (септический шок, коллапс, стимулированный апоптоз). Превалирование CARS-компонента ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. По образному выражению C.Moggi и соавт. (1996), при сепсисе наблюдается «цитокиновый шторм», т.е. неконтролируемая продукция цитокинов и того, и другого профиля.

Термин «иммунокомпромиссный» следует понимать не только как иммунодефицитное состояние, но и как возможность избыточного, часто неуправляемого и/или извращенного, иммунного ответа макроорганизма при сепсисе.

Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, что обусловлено:

1. Недостаточностью (точнее, несформированностыо по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифических барьерных механизмов как слизистых оболочек, так и иммунитета (незавершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низких их резервных возможностей в период становления биоценоза.

2. Дисбалансом, недостаточной контролируемостью выброса цитокинов и других медиаторов, поскольку сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии (в какой-то мере мы все родились с элементами ССВО). Например, уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем в крови взрослых.

3. Физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к внеутробному.

4. Особенностями рождения и раннего постнатального периода жизни, представляющими собой цепь экстремальных воздействий (родовой стресс - болевой, оксидантный, холодовой, антигенный и др.), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.

5. Индивидуальной реактивностью организма новорожденного, обусловленной сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными дефицитами питания матери, хронической антенатальной гипоксией и т.д.

6. Сочетанием, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку , вызванной инфекционным процессом.

7. Отсутствием общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и , септического шока у новорожденных.

Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции

1. Сниженный хемотаксис

2. Низкая бактерицидность фагоцитов

3. Низкий уровень пропердина

4. Низкий уровень СЗ

5. Слабая экспрессия молекул HLA-2 класса -> незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками

7. «Наивные» Т-хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрослых

8. Склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуцирующих IL4, IL13

9. Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию - одна из причин малой продукции IL-2 и ylF

10. Низкая продукция 1L-2 и ylF Т-клетками, пониженная клеточная цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина

П. Низкая продукция TNFa, GM-CSF, M-CSF

12. Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток)

14. Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственных за неот-вечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствительность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями)

Частота.

По данным J.O.Klein, M.Marsy (1995), заболеваемость сепсисом составляет менее 0,1% у доношенных и около 1% - у недоношенных детей (16% - у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, в том числе 10% - с массой 1200-1500 г и 33% — с массой тела 500-750 г). B.J.Stoll и соавт. (1996) диагностировали рано начинающийся сепсис у 2% и поздно начинающийся сепсис - у 25% детей с массой тела при рождении 500-1000 г.

В России регистрация сепсиса не всегда объективна. Например, по официальным данным, в Омске и Омской области многолетний показатель заболеваемости сепсисом составил 0,28 на 1000 живорожденных: среди доношенных 0,1%о, среди недоношенных- 3,48%о (Кривцова АА и др., 2003).

Частота выявления сепсиса у умерших новорожденных в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов прошлого века увеличилась по сравнению с концом 80-х годов втрое (с 3-4% до 10%; среди 578 умерших новорожденных в 1995-1999 гг. сепсис был диагностирован у 57 детей) на фоне резкого снижения неонатальной смертности за это же время (неонатальная смертность в Санкт-Петербурге в 1985-1990 гг. — 13,8-14,0%о; в 1997-1999 гг. — 4,5-4,0%о; в 2002 г. — 2,8%о). При этом среди новорожденных, у которых на аутопсии был диагностирован сепсис, детей с массой тела при рождении менее 1000 г было 32%, 1000-2000 г - 42%, 2000-3000 г — 16%, более 3000 г — 10%. Таким образом, среди умерших от сепсиса преимущественно были недоношенные дети.

Этиология.

Различают две группы больных сепсисом - с ранним и поздним началом.

При раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, IB, 1С, II и III), коагулаза-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсульный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк).

Предрасполагающие факторы

Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров - многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.

Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к , внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; и другие наследственные аномалии обмена веществ.

Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой - бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая в частности возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при манипуляциях, «групповой» гнойно-септической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные процессы у матери в момент или после родов. Например, согласно данным Дж.Сигела и Г.Мак-Кракерна (1991), наличие у матери доказанной инфекции в околоплодных водах увеличивает риск сепсиса у доношенных детей с 0,1 до 5%.

Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.

Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена белков.

Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

1. Многочисленные аборты в анамнезе.

5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

6. Безводный промежуток более 12 ч.

7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.

8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).

12. СДР I типа и отек легких.

13. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ (т.е. скорее всего - хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери).

14. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

15. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

16. Внутриутробные инфекции.

17. Наследственные иммунодефицита; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. жизни.

18. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза.

19. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

20. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.

Патогенез

Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у новорожденных могут быть: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, редко - легкие и очень редко - среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.

Источниками инфекции могут быть мать, персонал, другой больной ребенок.

Путями передачи инфекции - родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.

Г.Н.Сперанский выделял следующие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, септикопиемия.

Кровь у больного сепсисом является не только транспортером бактерий, но и местом их размножения, т.е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Этим септицемия и отличается от бактериемии.

Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием

(ИДС). Последнее может быть фоновым, т.е. имевшимся в организме до начала инфекционного процесса, а также закономерно возникающим в ходе его как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии. Выше уже говорилось, что сепсис практически всегда возникает у ребенка с каким-либо фоновым состоянием, которое, как правило, сопровождается ИДС. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) любого генеза вызывает и/или сочетается с вторичным ИДС.

РОЛЬ особенностей микробов.

Эндотоксины грамотрицательных бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактат-ацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнажением при этом рецепторов адгезии (Е-селектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости и меньшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мо-нонуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО - узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми). ДВС-синдром - закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.

Согласно современной парадигме пищеварения, сформулированной выдающимся отечественным физиологом академиком AM.Уголевым (1985), в организм в процессе пищеварения поступает по крайней мере 7 энтеральных потоков различных веществ: поток нутриентов, балластных веществ, поток гормонов и других физиологически активных веществ, поток бактериальных метаболитов и др. АМ.Уголев подчеркивал, что, с одной стороны, поток бактериальных метаболитов и токсинов необходим для развития иммунной системы организма, с другой - при дефиците потока нутриентов массивность потока бактериальных токсинов кишечной флоры увеличивается с соответствующими последствиями. Именно поэтому отсутствие энтерального питания - фактор риска развития ИДС и тяжелых инфекционных процессов при минимальном инфицировании. Более того, отечественные педиатры и детские хирурги уже давно обсуждают вопрос о возможной транслокации кишечной флоры при прогрессировании сепсиса (Маслов М.С., 1956; Долецкий С.Я., 1976; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Самсыгина ГА, 2003).

Стафилококковый энтеротоксин является суперантигеном, неспецифически стимулирующим Т-хелперы и таким образом гиперпродукцию интерлейкина 2 с последующим развитием и даже клиникой комы.

5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки ССВО инфекционного генеза:

1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфоцитопения.

3. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни - более 2000 в 1 мкл).

4. Токсическая зернистость нейтрофилов.

5. Индекс иммунологической реактивности - менее 2,5 и лейкоцитарный индекс интоксикации - более 3,5 .

6. Тромбоцитопения.

7. Анемия.

8. Внезапно возникшее укорочение или удлинение или ПТВ.

9. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков.

10. Бактериемия.

11. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (глюкоза 5-6 мг/кг/мин).

11. Гиперкалиемия более 7,0 ммоль/л.

12. СОЭ более 10 мм/ч.

Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска (2 и более) и клиническими признаками ССВО + 4лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза.

При диагностике сепсиса применяют дополнительные исследования: бактериологические, иммунологические, общеклинические.

Бактериологические посевы необходимо делать повторно из любого «материала», который может быть получен у больного - крови, мочи, гноя, слизи из зева, стула, цереброспинальной жидкости (если делается ) и др. Все посевы желательно делать до начала антибиотикотерапии и с обязательным использованием сред для выделения грамотрицательных микробов, грибов, анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не менее 2 раз в количестве не менее 1 мл и отношении кровьхреда для посева - 1:10. Засеянная среда должна быть сразу же помещена в термостат. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов. При околоплодных водах с запахом рекомендуется делать посев желудочного содержимого ребенка в первые полчаса - час жизни, посев из наружного слухового прохода. При срочном решении вопроса об антибиотикотерапии могут помочь бактериоскопия желудочного содержимого ребенка, мокроты или слизи из дыхательных путей, лейкоцитарного концентрата крови. Минимальное количество лейкоцитов для лейкоконцентрата можно получить после исследования гематокритного показателя. Для сепсиса характерны: прежде всего повторные высевы резистентных ко многим антибиотикам микробов из крови и других биологических жидкостей, гноя. Вместе с тем необходимо помнить, что при дальнейшем даже патологоанатомически подтвержденном сепсисе частота высева микроба из крови не превышает 60%.

Недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно нужно обследовать на наличие внутриутробных инфекций (как минимум на цитомегалови-русную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

В сыворотке крови в разгар сепсиса обнаруживаются гипопротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и увеличением ар и аг-глобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение активности печеночных ферментов, уровня билирубина, сиаловых кислот. Диагностического значения изменения показателей не имеют, но низкие уровни у-глобулинов, А-, М-, G-, В-клеток, резкое увеличение числа О-лимфоци-тов характерны для тяжелого сепсиса. При гиперергическом сепсисе обычно выявляются высокие уровни М-, А-, В-лимфоцитов. Характерными для сепсиса являются нарушения функции нейтрофилов - незавершенный , дефекты хемотаксиса, низкий уровень катионных белков, плазменного фибронектина.

Дифференццальный диагноз.

Абсолютного симптома или лабораторного признака, характерного лишь для сепсиса, нет. От любой тяжелой и даже генерализованной инфекции сепсис отличается отсутствием эффекта от лечения идентифицированного инфекционного процесса, прогрессированием его на фоне комплексной терапии с привлечением адекватных антибиотиков.

Специфичность признаков для диагноза сепсис, т.е. отсутствие их при пневмонии, колеблется от 86 до 98%. Среди них наибольшего внимания заслуживают гемостази-ологические параметры, такие как гипокоагуляция, тромбоцитопения, высокая концентрация агантитрипсина и С1-ингибитора, являющиеся одновременно острофазовыми белками, а также легко вычисляемые лейкоцитарные индексы реактивности: высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, низкий индекс иммунореактивности и сдвиг до промиелоцитов. Смещение MCV (среднего объема ) в сторону микроцитоза и, что особенно существенно, несовпадение пика гистограммы со средними значениями MCV (величина пика всегда меньше, чем средняя величина MCV, что свидетельствует о повышенном содержании фрагментированных ) и является характерной чертой .

Однако не все перечисленные признаки, имеющие высокую специфичность, обладают одновременно и высокой чувствительностью. К ним относятся метаболические расстройства в виде гипербилирубинемии (более 205 ммоль/л) и повышения уровня трансаминаз (более 0,7 ммоль/л). Они встречаются менее чем у 50% детей с сепсисом.

Такие признаки, как лейкоцитоз и лейкопения, эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, гиперкалиемия, гипокальциемия и гипопротеине-мия, подвержены существенным колебаниям, связанным с вариантами сепсиса, но во всех случаях являются высоко специфичными и при пневмонии наблюдаются лишь у 3-11% детей.

ЛИИ, предложенный Я.Я.Кальф-Калифом еще в 1941 г., используют и в настоящее время для оценки степени токсикоза при пневмонии и инфекционных заболеваниях. Поскольку он не был предназначен для анализа септического состояния и в его формуле отсутствовала клетка - промиелоцит, мы модифицировали данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5.

ИИР предложен Н.П.Шабаловым и соавт. (2001) для учета клеток-проду-центов цитокинов. Дефицит одного из видов клеток может отражать, по нашему мнению, сдвиги в спектре цитокинов и факторов детоксикации (эозинофилы).

В таблице 14.13 представлены предлагаемые нами критерии дифференци-ровки между двумя клинико-лабораторными вариантами неонатального сепсиса у детей с массой более 1500 г. Часть признаков имеет место лишь в начале процесса или только в разгар. Имеются особенности, связанные с гестационным возрастом - у глубоконедоношенных детей с массой менее 1000 г нам не удалось выделить вариантов сепсиса.

Высоко специфичными и чувствительными дифференцировочными признаками для варианта А являются: гипокоагуляционная направленность гемостаза, тромбоцитопения менее 80 000 в 1 мкл, гипоагрегация тромбоцитов, лейкопения менее 3000 в 1 мкл, длительная эозинопения или полное отсутствие эозинофилов, повышающийся в динамике ЛИИ, сочетающийся с низким ИИР, низкое содержание ФГ, ФН, AT-111, лСИф. Особого внимания заслуживает дефект оси гипофиз - щитовидная железа, выявляемый именно при гипо-ергическом варианте.

Сдвиг до промиелоцитов не является специфичным для какого-либо варианта, но мы заметили особенность его при варианте А: наличие «провала» (отсутствие миелоцитов и «юных» при наличии промиелоцитов), расцененного нами как отсутствие костномозгового резерва нейтрофилов.

Специфичными и чувствительными для варианта Б были: гиперкоагуляционная направленность гемостаза, гиперлейкоцитоз, более высокие значения ИИР и возрастание его в динамике, сдвиг гистограммы распределения по MCV вправо по отношению к гистограмме здорового ребенка, что указывает на присутствие эритроцитов - макроцитов, а, возможно, и агрегатов; отсутствие дефицита белков острой фазы, признаков гипотиреоидизма септического генеза.

Признаком варианта А мы считаем высокое по абсолютным значениям прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР, в то время как при варианте Б повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР, характе-

ризующего пропорцию между клетками-продуцентами цитокинов, повышение синтеза лимфокинов и эозинофилов с их антитоксическими субстанциями. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности мы считаем паттерном стадии разгара при варианте А: ЛИИ более 3,4; ЛИ (лимфоцитарный индекс - отношение количества лимфоцитов к количеству нейтрофилов) менее 0,5; ИИР менее 2,5. Паттерн индексов клеточной реактивности варианта Б: ЛИИ менее 3,4 и ЛИ более 0,6.

Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом характеризует матери и соответственно низкий пассивный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в группе А были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32-36 нед.

В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM, ЦИК при обоих вариантах неонатального сепсиса, но в большей мере - при гиперергическом. Уровень был более высоким при гипоергическом сепсисе и коррелировал с концентрацией агАТ и ФВ. Повышение уровня при сепсисе мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через поврежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой стороны, складывается впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса; так, его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРВ, ФН, агАТ при асептическом воспалении (после операции).

При варианте Б уровни ЦИК, IgM и функциональная активность фагоцитов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при варианте А, возрастая в динамике септического процесса в 3-3,5 раза, а затем снижались, коррелируя с уровнями моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, индексов ЛИ, ИИР. Следует отметить, что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК является неблагоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонатального сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК, по-видимому, связанной с депрессией моноцитарных клеток («эндотоксиновая толерантность»).

Таким образом, сопоставление клинико-лабораторных данных, включающих гемостазиологические, гормональные, иммунологические, клеточные характеристики, а также ряд белков острой фазы подтвердило наши представления о существовании двух вариантов ССВО при неонатальном сепсисе и позволило сформировать 2 различных паттерна соответственно вариантам сепсиса.

Гипоергический вариант ССВО вызывается, как правило, грамотрицатель-ными бактериями и развивается у детей с исходно незрелой гипоталамо-гипо-физарно-тиреоидной системой и низким уровнем пассивного иммунитета, отражающими тяжесть антенатального страдания. Далее присоединяется гипотиреоидизм септического генеза. Статус детей характеризуется низким синтезом белков и слабой энергетической обеспеченностью, лимфоцитопенией и связанным с этим дефицитом цитокинов лимфоцитарного происхождения, эози-нопенией и вытекающей отсюда недостаточностью дезинтоксикационной способности крови новорожденных и низким пролиферативным потенциалом. Баланс медиаторов воспаления при данном варианте смещен в сторону преобладания протеаз плазменного и клеточного (нейтрофильного) происхождения, токсических метаболитов на фоне недостатка противовоспалительных медиаторов. Все это свидетельствует об ограниченности резервов адаптации, обусловливающих гипоергический характер ССВО и может характеризоваться как «дефицитный» вариант.

Гиперергический вариант вызывается, как правило, грамположительными возбудителями и исходно не имеет признаков незрелости гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Он характеризуется высоким пролиферативным, метаболическим иммунологическим и белково-синтетическим потенциалами, высокой продукцией белков острой фазы, что, по-видимому, отражает гиперпродукцию цитокинов при сохранении контроля над продуктами протеолиза за счет антимедиаторов плазмы и клеток. Однако клиническая картина свидетельствует о дисбалансе медиаторов воспаления и в целом может быть охарактеризована как «медиаторный шторм».

Анализ антенатальных факторов риска выявил в 3 раза большую частоту длительного (более 4 нед.) гестоза, а также наличие эндокринных и аутоиммунных заболеваний матери при гипоергическом варианте неонатального сепсиса.

Сепсис нередко бывает вторичным и развивается на фоне наследственных иммунодефицитов или аномалий обмена, внутриутробных инфекций. Составление родословных, анализ течения беременности и скрупулезное сопоставление клинико-лабораторных данных позволяют заподозрить, а затем и диагностировать те заболевания, которые осложнились наслоением сепсиса.

Сдвиг влево лейкоцитарной формулы при сепсисе иногда может быть настолько выраженным, что в крови появляются даже миелобласты. Если при этом и количество лейкоцитов в крови больного резко повышается, то приходится дифференцировать сепсис с острым лейкозом. Данные миелограммы, отсутствие в крови лейкемического «зияния», типичных клинических проявлений острого лейкоза у больного позволяют поставить правильный диагноз - сепсис.

Лечение. Больной ребенок должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного отделения.

Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или грудным свежесцеженным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1-2 Кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского или донорского молока кормить целесообразно кислыми смесями, содержащими живую молочнокислую флору. Добавление к каждой порции смеси по 10 мг лизоцима уменьшает дисбактериоз кишечника и усиливает колонизационную резистентность.

Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса, профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса. Резко увеличивает эффективность лечения пребывание больного в стерильных боксах, т.е. гнотобиологическое его ведение.

Антибактериальная химиотерапия - важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возрастные дозы двух антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия; назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (при энтеритах, энтероколитах), в полость абсцессов, при помощи электрофореза (на

грудную клетку при пневмониях, пупочные сосуды - при омфалите и др.). Антибиотики в максимальных дозах применяют только на фоне инфузионной терапии.

До получения результатов бактериологического обследования обычно используют комбинации (300-400 мг/кг/сут. на 4-6 введений) с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин по 7,5-10 мг/кг/сут. или по 22,5-30,5 мг/кг/сут. на 3 введения) или цефалоспоринов (200 мг/кг/сут. на 4 введения) с карбенициллином, аминогликозидами. Каждые 7-10 дней антибиотики меняют (при отсутствии эффекта — через 2 дня). Дозы антибиотиков представлены в таблице 12.13. При установлении (высеве) возбудителя антибиотикотерапию корригируют (см. гл. XXVI).

При остеомиелите целесообразен курс линкомицина, гентамицина, зивокса.

В настоящее время считается, что никаких преимуществ эндолюмбальное введение антибиотиков при гнойном менингите по сравнению с внутривенным не имеет, но частые люмбальные пункции могут увеличить риск канди-да-менингоэнцефалитов, поэтому сейчас люмбальных пункций для введения антибиотиков не делают. Лишь при гнойном вентрикулите с частичной блокадой ликворных путей целесообразно использовать интравентрикулярный катетер и вводить через него антибиотик.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне назначения мочегонных (чаще ). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др. Рандомизированных исследований с доказательством полезности их применения при сепсисе у новорожденных в литературе нет.

Инфузионная терапия при сепсисе чаще начинается как парентеральное питание, о котором см. в главе VI.

Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара - заместительная, т.е. создание пассивного иммунитета,- введение препаратов направленного действия при установленном возбудителе. При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10-15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7-10 дней подряд. При грамотрицательной флоре переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в дозе 10-15 мл/кг в течение 3-5 дней ежедневно.

При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических (противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.).

За рубежом имеются гипериммунные препараты против стрептококков группы В, липида А эндоксинов грамотрицательных бактерий; моноклональных как класса G, так и класса М, А к эндотоксинам микробов и корпускулярным их антигенам, С-5А-комплементу; колониестимулирующих гемопоэтических нейтрофильных факторов, которые применяли в ограниченных группах больных сепсисом новорожденных. Однако пока все эти методы лечения лишь изучаются и, бесспорно, их терапевтический эффект не доказан.

За рубежом активно изучается полезность применения пентоксифиллина при сепсисе из-за его способности улучшать мозговой кровоток, снижать легочную гипертензию, уменьшать «склеивание тромбоцитов с эндотелием» и апоптоз (генетически запрограммированную гибель клеток, в том числе и при действии экстремальных факторов). Результаты исследований пока не очевидны.

При неидентифицированном возбудителе в качестве заместительной иммунотерапии можно использовать нормальный иммуноглобулин внутривенно (только специально выпускаемый для внутривенных введений), если уровень IgG в плазме крови менее 2,0 г/л. В других случаях польза от внутривенного введения иммуноглобулина не доказана, за исключением сепсиса у детей с массой тела менее 1500 г. Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобулина), интервалы между введениями 1-3 нед. Однако при этом возникают побочные эффекты внутривенных вливаний иммуноглобулинов: тромбофлебиты, перегрузка жидкостью, гипернатриемия, не только артериальная гипотензия, но и гипертензия, иммунный гемолиз, увеличение риска внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита. Оптимально при сепсисе у новорожденных использовать все же пентаглобин. В таблице 14.14 представлена дифференцированная терапия при различных вариантах сепсиса.

Как видно из таблицы 14.14, особенностью терапии гипоергического варианта сепсиса является более выраженный эффект пентаглобина, а не интрагло-бина, что связывают с повышенным по сравнению с плазмой здоровых людей содержанием в нем IgM, рецепторы для которого имеются на Т-хелперах. Возможность ухудшения состояния ребенка на фоне применения интраглобина может объясняться тем, что рецепторы для Fc-фрагмента IgG имеются на многих типах клеток, продуцирующих , а также киллерах/супрессорах; IgG более сильно агглютинирует с бактериальными антигенами и обладает более выраженной преципитацией, опсонической активностью. Установлено, что , индуцированный IgM, в 1000 раз активнее, чем опосредованный IgG. Одна молекула IgM способна уничтожить одну бактерию, тогда как для такого же результата необходимо 2000 молекул IgG. Кроме того, к грамотрицательным бактериям сконцентрированы в фракции IgM. Это особенно важно учитывать в связи с тем, что класса IgM через плаценту не проходят (Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2001).

Ухудшение при переливании свежей крови и нейтрофильной массы при ги-перергическом варианте, возможно, связано с дополнительным поступлением клеток медиаторов воспаления и прокоагулянтов.

При гипоергическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано переливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррекции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший гранулоци-тарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения факторов свертывания крови и антитромбина III, т.е. терапии ДВС-синдрома.

При гиперергическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпоральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому, уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью, т.е. в качестве заместительной терапии.

В конце прошлого и начале нынешнего века появилось много иммуностимуляторов различного происхождения и механизма действия. Подробнее о них смотри в главе 23 и приложении 4 нашего учебника «Детские болезни» (СПб: Питер, 2002). В отечественной литературе есть работы, в которых сообщается о применении препаратов тимического происхождения, различных цитокинов при лечении новорожденных с инфекционной патологией. Например, о лечении отечественным рекомбинантным человеческим интерлейкином 2 («Ронлекин») новорожденных с сепсисом и лимфоцитопенией. Подчеркнем, что в зарубежной литературе таких работ нет. Мы с осторожностью относимся к этим рекомендациям и применяли в неонатальной клинике в комплексной терапии лишь виферон. Согласно рекомендациям Г.М.Демен-тьевой, виферон 1 (150 000 ЕД в свечах) назначали детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем делали 5-дневный перерыв и повторяли 5-дневный курс. Наше впечатление от такой терапии положительное.

Другие интерфероны и интерлейкины мы применяли, опасаясь как прямых, так и отдаленных побочных эффектов. В главах III и IV упомянуто, что 3-5% лимфоцитов у новорожденного - материнские, и потому, вводя новорожденному тимические препараты или интерлейкины, мы не можем гарантировать отсутствие стимуляции материнских лимфоцитов, для которых половина ребенка - чужие, отцовские (мужей по антигенам еще никто не выбирал!), а значит, и последствия такой терапии в катамнезе непредсказуемы. Вообще нам кажется роль материнских лимфоцитов, попавших к ребенку, до сих пор не изучена и, по нашему мнению, может быть очень велика, в частности при гиперергическом сепсисе, БЛД. Не стоит тормошить медведя в берлоге!

Местное лечение пиемических очагов педиатр осуществляет совместно. с детским хирургом - вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеомиелита, наложение аппарата активной аспирации и др. В качестве местной терапии при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при гнойных эндобронхитах - промывания антисептическими растворами и др. Физиотерапевтическое лечение на очаг поражения - неотъемлемая составная часть терапии. Назначают вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез антибиотиков.

Патогенетическая и симптоматическая терапия зависит от особенностей клинического течения сепсиса.

Появились работы, указывающие на снижение смертности при неонатальном сепсисе при назначении пентоксифиллина, ингибирующего продукцию фактора некроза опухолей - ТНФ (Zimmerman I.I., Lauterbach R. et al., 1999). При ДВС-синдроме к терапии подключают дезагреганты ( или трентал, ), ингибиторы протеолиза, а затем плазмо- или гемотрансфузии (источники кофактора гепарина антитромбина III, уровень которого в крови при сепсисе снижен).

Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза - необходимый компонент терапии больного сепсисом. В период использования антибиотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день). Селективная бактериальная деконтаминация предполагает назначение внутрь бактериофагов - синегнойного, коли-протейного, стафилококкового или пиофага (по 10 мл 3 раза в день в течение 2-3 нед.). Оптимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).

В заключение хотелось бы обратить внимание на необходимость коррекции терапии сообразно динамике клинико-лабораторных данных.

В восстановительном периоде и периоде выздоровления в качестве неспецифических стимуляторов иммунитета (помимо перечисленных выше) назначают чередующимися курсами нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, метацил, апилак, препараты железа, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк и др.). На этом этапе болезни особенно важны массаж и гимнастика, физиотерапия, прогулки.

Диспансерное наблюдение в поликлинике

После выписки больного из стационара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент минимальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сепсис, в течение полугода показано назначение , или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1-1,5 мес). Полезно также назначение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных анемий, , закаливание, массаж и гимнастика.

Прогноз

Летальность при сепсисе, по данным разных авторов, в зависимости от этиологии колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальности отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепсисе. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика

гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятною течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемических мероприятий - важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелирные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках.

Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабатываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения - очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с , другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных - непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.

Сепсис как медицинский термин имеет несколько расшифровок, но по большому счету он характеризуется в качестве системного воспалительного процесса, в основе которого – доказанная или подозреваемая инфекция. Он может иметь следующее происхождение:

Его можно рассматривать как тяжелое состояние, при котором происходит инфицирование возбудителем крови ребенка или взрослого. Существует определенный риск возникновения такого явления у недоношенных деток, что особенно опасно
для их жизни.

Последние 10-15 лет диагностика этого заболевания достигла определенных высот, и сейчас клинические рекомендации касаются тщательного рассмотрения пороговых значений ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Статистикой замечено, что риск возникновения сепсиса у детей, имеющих сопутствующие заболевания, практически в два раза выше, чем у взрослого населения. В частности, это касается наличия проблем с иммунитетом. В любом случае заболевание относится к категории опасных для жизни и требует применения мер лечения незамедлительного характера.

Основными факторами риска развития могут быть:

Наличие ВИЧ-инфекции, которая становится причиной возникновения пневмококкового сепсиса.
Низкий уровень показателей гемоглобина.
Врожденный порок сердца у детей дает почву для развития такой разновидности, как уросепсис.
Полученные ожоги (обширные площади тела).
Дисфункция селезенки.
Разные формы раковых заболеваний.
Неудачный процесс протезирования.
Процесс лечения курсом интенсивной терапии, сопровождающийся снижением иммунитета.

С точки зрения эпидемиологических данных, характеризуется как одна из причин смертности младенцев и детей до 3-х лет. Активное развитие отмечено в развивающихся странах с низким уровнем медицинского обслуживания. Риск возникновения болезни состоит в обратной связи с возрастом пациента. Чем он старше, тем меньше шансов заболеть этим недугом.

Признаки сепсиса имеют следующую картину:

отмечается резкое повышение температуры с лихорадочным состоянием;
бледность кожных покровов вплоть до землистых оттенков;
дыхание становится учащенным, а иногда и затрудненным;
при дыхании наблюдается существенное раздувание крыльев носа;
язык сухой и обложенный специфическим налетом;
могут возникать приступы тошноты и рвоты;
частичная диарея;
снижение аппетита и постепенное снижение массы тела;
возникновение головных болей, преимущественно с одной части;
развитие анемии;
повышается риск тромбозов как компенсированных, так и некомпенсированных.

Необходимость диагностики и варианты терапевтического воздействия

Своевременное диагностирование является критерием эффективности последующего лечения. Для полноценного получения результатов потребуется применение следующих диагностических мероприятий:

Клинические анализы крови, мочи + серологическое исследование.
Рентгенография грудной клетки.
КТ и МРТ, в некоторых случаях – использование эхокардиографии.
Проведение люмбальной пункции.

Также необходимо использование методов дифференциальной диагностики на выявление бактерий, стрептококковой или энтерококковой инфекции, некротического энтероколита, кандидоза, менингита (асептического или бактериального), надпочечной недостаточности, кишечных палочек, эндокардита грибкового, гриппа, герпеса вирусного и перикардита инфекционного, метаболического ацидоза, ревматизма или туберкулеза.

Процесс лечения основывается на результатах полученных исследований и разных способах терапии. Интенсивная терапия путем применения антибиотиков является важным компонентом исцеления. Именно использование адекватной эмпирическо-антибактериальной терапии позволяет снизить процент развития осложнений и возможность летального исхода. Курс этих препаратов назначается индивидуально с учетом уровня чувствительности к микрофлоре пациента.

Хирургический способ лечения – обязательный этап (при наличии на то показаний). Зачастую проводится дренирование гнойных очагов, ставших причиной развития сепсиса.

Терапевтический курс может содержать:

проведение процедуры искусственной вентиляции легких;
агрессивную инфузионную терапию;
коррекцию лекарственными препаратами метаболических и физиологических процессов;
мониторинг состояния и функционирования жизненно важных систем организма и его отдельных органов.