Инвазивные методы исследования сердца: внутрисердечные измерения. Инвазивные методы исследования сердца. Ультразвуковое и эхокардиографическое исследование сердца и сосудов
Неинвазивные методы диагностики
Многие нарушения в работе сердца можно определить с помощью неинвазивных способов обследования, т. е. не требующих проникновения внутрь организма. Описанные ниже методы диагностики безопасны, редко вызывают ощущение дискомфорта и почти не имеют побочных эффектов. Как правило, они дешевле инвазивных исследований. Некоторые врач может провести прямо у себя в кабинете, другие потребуют посещения больницы или другого медицинского учреждения. Если вы нервничаете, потому что не знаете, чего ожидать, или просто испытываете любопытство, попросите специалиста объяснить вам суть процедуры и вкратце описать принцип действия механизма. О результатах тестирования вам расскажет кардиолог или терапевт.
Рентгенография грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) – рядовые процедуры, назначаемые по разным причинам, в том числе в рамках планового медицинского обследования или при подготовке к госпитализации или хирургической операции. Рентгенография грудной клетки позволяет понаблюдать за размером и состоянием сердца в течение какого-то промежутка времени и определить наличие таких нарушений, как сердечная недостаточность, хотя для этого обычно требуются дополнительные тесты. Электрокардиография – наилучший способ диагностики аритмии, он используется для наблюдения за пациентами в больницах. С его помощью можно определить протекающий в данный момент или недавно перенесенный сердечный приступ, а также установить, не требуется ли пациенту с симптомами сердечного заболевания дополнительное обследование. Амбулаторная электрокардиография проводится при подозрении на аритмию и необходимости расширенного наблюдения. Проба с физической нагрузкой помогает диагностировать болезнь сердца при наличии тревожных симптомов; при положительном результате могут быть рекомендованы катетеризация сердца, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная ангиография. Иногда врач направляет на обычный тредмил-тест с регистрацией ЭКГ для исключения ишемической болезни сердца у пациентов с невысоким риском. Пробы с физической нагрузкой в сочетании с эхокардиографией, радионуклидным обследованием или МРТ дают более точный результат и проводятся в дополнение к нагрузочным пробам с регистрацией ЭКГ. Пробы с физической нагрузкой также используются для оценки эффективности лечения и способности пациента с диагностированной болезнью сердца переносить нагрузки.
Эхокардиография проводится при наличии признаков или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и может быть использована для диагностики различных нарушений в работе сердца и сосудов, в том числе сердечной недостаточности и клапанного порока сердца. Ультразвуковое исследование сонной артерии применяется для определения атеросклеротического поражения крупных сосудов шеи, в исследовании ARIC оно позволяло с большей точностью предсказать сердечно-сосудистый риск. Обследования с использованием радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансного сканирования отличаются высокой чувствительностью и обычно назначаются в тех случаях, когда результаты предыдущих обследований требуют дополнительной информации о состоянии сердца. Радионуклидные исследования для оценки кровоснабжения сердца, или перфузии миокарда, будут особенно полезны для определения состояния пациента при ишемической болезни сердца или риске ее развития. Ангиография с КТ и МРТ, в обоих случаях позволяющая врачу заглянуть внутрь коронарных артерий, является неинвазивной альтернативой катетеризации сердца и обычно используется для исключения болезней сердца у пациентов с низким риском. Исследования показывают, что КТ-ангиография более точно определяет и исключает ишемическую болезнь сердца, чем МРТ. КТ-сканирование и МРТ также применяются в больницах для обследования пациентов с инсультом. Наконец, сканирование коронарных артерий с использованием КТ назначается пациентам с болями в груди или со средним риском сердечного приступа.
Рентгенография грудной клетки
Что это такое? Изображение сердца, легких и костных структур грудной клетки.
Для чего назначается? Для определения положения и размера сердца и кровеносных сосудов, а также имплантированных устройств, таких как кардиостимулятор. Изменение размеров или положения сердца может указывать на целый ряд нарушений, в том числе на сердечную недостаточность, врожденный порок сердца и клапанный порок сердца. Рентгенография грудной клетки может показать скопление жидкости вокруг сердца или в легких. Она позволяет выявить дефекты крупных кровеносных сосудов вблизи сердца, например аневризму (местное расширение) аорты. С ее помощью также можно обнаружить кальциевые отложения на клапанах сердца и в коронарных артериях – возможный признак атеросклероза или другого заболевания.
Где проводится? В медицинском центре или в рентгенологическом отделении клиники.
Сколько времени длится? Примерно пять или десять минут.
Вас попросят встать перед рентгеновским аппаратом и снять с себя все ювелирные украшения. Обычно делается два изображения: вид сзади и вид сбоку. Вам придется на несколько секунд задержать дыхание. Процедура не вызывает никакого дискомфорта, и уровень облучения очень низок, сравним с дозой фонового облучения за десять дней в процессе обычной жизнедеятельности. Если вы беременны, сообщите об этом врачу, прежде чем проходить рентгенографическое обследование.
Электрокардиография (ЭКГ)
Что это такое? Графическая регистрация биоэлектрических импульсов работающего сердца.
Для чего назначается? Для определения электрической активности сердца. Результаты данного обследования позволяют врачу диагностировать и отслеживать аритмию, сердечный приступ (протекающий, зарегистрированный в анамнезе или перенесенный незаметно), увеличение размера отдельных участков сердца и ишемическую болезнь сердца. Также используется для наблюдения за работой сердечной мышцы при плановом медицинском обследовании.
Где проводится? В медицинском центре.
Сколько времени длится? Около десяти минут. Непосредственно запись занимает от трех до пяти минут.
Аппарат ЭКГ состоит из трех основных компонентов: электродов, осциллографа и самописца. Сначала оператор электрокардиографа наносит электропроводящий гель на электроды – маленькие самоклеящиеся подушечки, считывающие электрические импульсы сердца, после чего размещает их на груди, руках и ногах пациента. Осциллограф представляет собой монитор, отображающий электрические импульсы сердца. Эти импульсы передаются на самописец, который выдает их графическое изображение на бумажной ленте. Каждый импульс записывается в виде волны, разделенной на сегменты Р, QRS и T в соответствии со стадиями сокращения сердечной мышцы (см. рис. 3.2). Сетка на бумажной ленте для самописца дает врачу возможность измерить скорость (время) и электрическое напряжение импульса, проходящего через сердце. ЭКГ может выявить нарушения ритма или темпа сердечных сокращений и определить повреждения сердечной мышцы вследствие атеросклероза. Однако у 50 % пациентов с ишемической болезнью сердца отмечаются абсолютно нормальные результаты электрокардиографии.
Рисунок 3.2. Электрокардиограмма (ЭКГ) графически регистрирует биоэлектрическую активность проводящей системы сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Амбулаторная электрокардиография / холтеровское мониторирование
Что это такое? Длительная регистрация работы сердца с помощью портативного аппарата ЭКГ, называемого холтер-монитором.
Для чего назначается? Для оценки сердечного ритма за длительный период времени. Метод также используется для наблюдения за эффективностью лечения препаратами от аритмии и для оценки работы кардиостимулятора.
Где проводится? Вне медицинского учреждения.
Сколько времени длится? Обычно от 12 до 24 часов или дольше.
Холтеровское мониторирование позволяет выявить нарушения сердечного ритма, периодически возникающие вне медицинского учреждения, например после физического напряжения. Электроды крепятся к грудной клетке и подсоединяются к устройству размером примерно с пейджер, который можно носить на поясе или на ремне через плечо. Холтер-монитор работает от батарей и записывает данные на магнитную ленту (в более современных моделях – на флэш-память).
Пациент должен заниматься обычной повседневной деятельностью (если не получил иных инструкций) с одним исключением: устройство нельзя мочить, поэтому придется временно отказаться от принятия душа и ванны. Во время исследования пациент ведет специальный дневник, куда записывает свою деятельность, эмоциональный стресс и симптомы, чтобы врач мог соотнести любые нарушения в работе сердца с обстоятельствами их возникновения.
Если понадобится более длительное наблюдение, будет использован петлевой регистратор ЭКГ, который можно носить в течение нескольких недель или месяцев. Существуют разные типы петлевых регистраторов. Некоторые ведут запись безостановочно, другие активируются самим пациентом при возникновении симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, учащенное сердцебиение, боль в груди или одышка. Петлевые регистраторы бывают с электродами и без них.
Проба с физической нагрузкой
Что это такое? Запись ЭКГ во время физической нагрузки. Пробы с физической нагрузкой также проводятся с применением других технологий, таких как эхо-кардиография, МРТ и радионуклидное обследование (смотрите соответствующие разделы данной главы).
Для чего назначается? Для установления причины болей в груди и симптомов, возникающих при физическом напряжении. Также может использоваться для оценки безопасности новой программы тренировок или в рамках курса реабилитации после сердечного приступа.
Где проводится? В медицинском центре или в спортивной лаборатории.
Сколько времени длится? Обычно от получаса до часа.
Проба с физической нагрузкой – это расширенный вариант ЭКГ. Помимо регистрации кардиограммы через электроды на груди, руках и ногах на руку надевается манжета тонометра, автоматически наполняющаяся воздухом с интервалом в несколько минут (см. рис. 3.3). Большая часть проб с физической нагрузкой проводится на беговой дорожке (тредмил-тест) или велотренажере. Если упражнения на тренажерах опасны для пациента, ему внутривенно вводится специальный препарат, например добутамин, имитирующий воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу.
Рисунок 3.3. Во время пробы с физической нагрузкой на беговой дорожке отслеживается артериальное давление (справа) и регистрируется ЭКГ (слева). Фотография Герберта Р. Смита
Во время пробы с физической нагрузкой ее интенсивность постепенно увеличивается, что заставляет сердце все больше напрягаться. Нагрузка прекращается при достижении целевой частоты сердечных сокращений или при возникновении симптомов. Пульс пациента отслеживается еще какое-то время после прекращения нагрузки. Пациенту рекомендуется надеть удобную спортивную одежду и обувь. Три или четыре часа перед обследованием необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости, особенно это касается продуктов и напитков, содержащих кофеин. Спросите у врача, следует ли вам прервать прием прописанных препаратов. Если во время обследования почувствуете боль или давление в груди, одышку, боль в ногах, головокружение, спутанность сознания, незамедлительно сообщите об этом медицинскому работнику. У женщин чаще случаются ложноположительные результаты (т. е. проба показывает наличие болезни сердца при фактическом ее отсутствии), возможно, из-за меньшего размера коронарных артерий, что может повлиять на точность показаний.
Эхокардиография
Что это такое? Создание динамического изображения сердца и кровеносных сосудов с помощью звуковых волн (ультразвука). Изображение получается намного более детальным, чем рентгенограмма грудной клетки, и позволяет получить представление о направлении и скорости кровотока по артериям.
Для чего назначается? Для диагностики различных нарушений в работе сердца, в том числе снижения его функции, увеличения размера, клапанных пороков. Эхокардиограмма отображает размер и форму сердца, его сократительную функцию, имеющиеся повреждения сердечной мышцы и нарушение кровотока в сердце. На ней также будут видны случаи закупорки сосудов, пораженных атеросклерозом. Эхокардиограмма часто используется для определения фракции выброса , т. е. доли объема крови в желудочках, выбрасываемой за одно сокращение.
Где проводится? Как правило, в диагностической лаборатории для амбулаторных больных кардиологического отделения медицинского учреждения.
Метод эхокардиографии основан на применении высокочастотных, не воспринимаемых человеческим ухом звуковых волн, называемых ультразвуком. Метод возник еще в 1950-х годах и с тех пор был значительно усовершенствован; в настоящее время возможно получение четких двухмерных (и даже трехмерных) изображений. В них обычно включены данные, полученные с помощью особого типа ультразвукового исследования (допплеровской системы), показывающего скорость кровотока в сердце и кровеносных сосудах. Стандартные ультразвуковые системы обычно дают двухмерную черно-белую картинку сосудов, тогда как допплеровский аппарат позволяет получить цветное изображение. Эхокардиография совершенно безболезненна и не имеет известных рисков и побочных эффектов.
Трансторакальная эхокардиография
Стандартная эхокардиография называется трансторакальной. Датчик, передающий и принимающий ультразвуковые колебания, обрабатывается специальным гелем для улучшения проводимости звука и прижимается к груди пациента (см. рис. 3.4). Излучаемые датчиком звуковые волны не слышны и не чувствуются. К телу пациента также крепятся электроды для одновременной регистрации электрокардиограммы. Пациент лежит, дышит медленно, задерживает дыхание по просьбе медработника, проводящего процедуру. Звуковые сигналы, отражающиеся от поверхности сердца, преобразуются в двухмерное изображение, которое выводится на монитор. Процедура может занять до сорока пяти минут. Также существует метод чреспищеводной эхокардиографии; это инвазивная процедура, дающая более четкое изображение сердца и нередко используемая для обнаружения тромбов в отделах сердца (подробнее об этой процедуре читайте в соответствующем разделе данной главы).
Рисунок 3.4. Пациент, проходящий процедуру трансторакальной эхокардиографии, смотрит на монитор, в то время как оператор прижимает датчик к его груди. Фотография Герберта Р. Смита
Стресс-эхокардиография
Нагрузочная эхокардиография, или стресс-эхокардиография, похожа на традиционную пробу с физической нагрузкой (обсуждалась ранее). Сначала снимается стандартная эхокардиограмма. Затем подключенный к аппарату ЭКГ пациент выполняет упражнения с возрастающей интенсивностью, обычно на беговой дорожке. Сразу же после этого он ложится на кушетку и еще раз проходит процедуру эхокардиографии, чтобы врач мог сравнить динамику сердца до и после физической нагрузки. Вся процедура занимает от полутора до двух часов. Стресс-эхокардиография иногда проводится с применением препаратов для стимуляции сердца, если физическая нагрузка может быть небезопасна для пациента.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
УЗИ широко применяется для обследования сонных артерий на предмет образования атеросклеротических бляшек. В частности, оно используется для измерения толщины стенки сосудов (этот показатель называется толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) и для определения скорости кровотока в артерии. ТКИМ указывает на возможное поражение сонных артерий атеросклерозом, определяет вероятность будущего коронарного события или инсульта и улучшается при снижении уровня ХС ЛНП. Скорость кровотока в артерии позволяет врачу определить локализацию атеросклеротической бляшки, поскольку возрастает при сужении просвета сосуда вследствие атеросклероза.
Трехмерная эхокардиография
В последние годы более быстрые и мощные компьютерные процессоры создали предпосылки для развития трехмерной эхокардиографии. Технология продолжает развиваться, но на данном этапе она уже позволяет зафиксировать датчик в одном положении, пока вращающаяся головка получает серию двухмерных изображений, которые реконструируются в трехмерный образ на экране или распечатке. Самые современные датчики способны сканировать в трех измерениях, но технология вы ведения этих данных на экран еще нуждается в доработке. Помимо изучения трехмерного изображения врач может выбрать отдельные двухмерные планы для более подробного исследования.
Контрастная эхокардиография
Контрастная эхокардиография – стремительно развивающийся метод диагностики, подразумевающий внутривенное введение контрастного вещества (микроскопических пузырьков) в кровь пациента. Контрастное вещество гораздо лучше отражает ультразвуковые волны, чем ткани организма человека, поэтому при введении в кровоток в малых концентрациях значительно улучшает визуализацию сердца и сосудов. Чаще всего в качестве контраста используется тщательно взболтанный физиологический (солевой) раствор, хотя существуют и другие коммерческие контрастирующие агенты. Контрастная эхокардиография безопаснее и дешевле ряда новейших методов медицинской визуализации с применением радиоактивных веществ или специализированного оборудования. Недостаток данного метода состоит в том, что микроскопические пузырьки недолго сохраняются в кровотоке и относительно небольшое их количество достигает зоны, интересующей врача.
Радионуклидная диагностика
Что это такое? Различные методики получения трехмерных высокоразрешающих изображений кровотока, структуры и функции сердца путем введения в кровь небольшого количества радиоактивных частиц.
Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, обнаружения поврежденных участков миокарда и оценки состояния сердечной мышцы.
Где проводится? В больнице.
Радионуклидная диагностика – высокоспециализированная область исследований. Как правило, только больницы располагают необходимыми ресурсами для приобретения и содержания сложного оборудования и радионуклидов. Радионуклидная диагностика отличается от других методов медицинской визуализации, поскольку дает представление о том, как работает сердце, а не толь ко о том, как оно выглядит. Метод можно сочетать с компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) (подробнее о КТ и МРТ читайте в соответствующих разделах данной главы). Потенциальное преимущество радионуклидного исследования по сравнению со стандартной КТ состоит в том, что оно минимизирует контакт с радицацией. Небольшое количество радиоактивных соединений проникает в организм через иглу, введенную в вену, и попадает в ткани сердца, где создает излучение, обнаруживаемое специальными камерами. Через несколько дней в организме не остается и следа от радиоактивного вещества. Степень радиоактивного воздействия на пациента в зависимости от процедуры составляет от одной до тринадцати годовых доз фонового облучения. Повторные исследования могут увеличить суммарное воздействие радиации. Радионуклидную диагностику также называют радионуклидной ангиографией, радионуклидной вентрикулографией или радионуклидной сцинтиграфией; данные виды обледований показывают деятельность различных камер сердца; выявляют поврежденные ткани и оценивают кровоснабжение сердечной мышцы.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
ОФЭКТ часто используется для проведения специализированных нагрузочных проб, которые еще называют кардиологическими стресс-тестами, радионуклидными стресс-тестами, многовходовой артериографией или таллиевым сканированием сердца. В кровь пациента вводится препарат, меченный радиоактивным химическим элементом типа таллия или технеция. Радиоизотоп проникает в сердечную мышцу и испускает гамма-лучи, регистрируемые специальной гамма-камерой, которая записывает двухмерное изображение. Такие нагрузочные пробы используются для определения перфузии миокарда, т. е. снабжения сердечной мышцы кислородом и питательными веществами, и позволяют обнаружить возможные очаги поражения тканей вследствие ишемической болезни сердца.
Перед процедурой пациент какое-то время должен воздерживаться от курения, приема пищи и напитков, содержащих кофеин. Сначала проводится обычный нагрузочный тест: регистрация ЭКГ при выполнении упражнений на тренажере. Затем пациенту в кровь вводится препарат с радиоизотопом, и он продолжает заниматься в течение нескольких минут, чтобы изотоп достиг сердца. Процедура также может проводиться с применением препарата, имитирующего воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу. Затем проводится сканирование в гамма-камере, и через три-четыре часа пациент возвращается для повторного обследования, на этот раз в состоянии покоя (см. рис. 3.5). Вся процедура занимает в общей сложности около четырех-пяти часов. Сканирование сердца в состоянии покоя можно провести и до теста с нагрузкой, что существенно сократит общую продолжительность процедуры. Возвращаться к обычной деятельности, как правило, можно сразу же после окончания процедуры.
Рисунок 3.5. Пациент во время процедуры таллиевого сканирования лежит неподвижно, в то время как аппарат перемещается вокруг него. Фотография Герберта Р. Смита
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Процедура ПЭТ в чем-то схожа с однофотонной эмиссионной КТ, но вместо излучения непосредственно измеряемых гамма-лучей радиоизотопы для ПЭТ излучают позитроны. Позитроны, по сути представляющие собой антиматерию, в клетках организма соединяются с электронами и аннигилируют, преобразуясь в два гаммакванта, направленных противоположно друг от друга. ПЭТ-сканер представляет собой полое кольцо, регистрирующее гамма-лучи. Данные, полученные с многочисленных противоположно расположенных датчиков, реконструируются в трехмерное изображение. Радиоизотопы для ПЭТ имеют короткий период полураспада, и для их приготовления требуется дорогостоящий аппарат под названием циклотрон , поэтому использование данной технологии ограничено только особыми случаями. ПЭТ также может быть использована для оценки перфузии миокарда, т. е. снабжения сердца кислородом и питательными веществами, и для различения «замершей» (временно не функционирующей, но способной к восстановлению деятельности) и отмершей ткани сердца.
Сверхскоростная компьютерная томография
Что это такое? Метод использования рентгеновских лучей для получения динамического трехмерного изображения сердца и сосудов с возможностью синхронизации данных с показаниями аппарата ЭКГ. Электроннолучевая КТ – разновидность сверхскоростной компьютерной томографии, позволяющая получать семнадцать сканов в секунду. Системы многоспиральной КТ представляют собой самую современную и быструю технологию, дающую еще более детальные динамические изображения.
Для чего назначается? Для оценки риска развития ишемической болезни сердца путем определения кальциевых отложений или атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.
Где проводится? В больнице.
Сколько времени занимает? Около десяти – пятнадцати минут.
Сверхскоростная компьютерная томография весьма полезна для получения очень подробных изображений сердца и коронарных артерий и проведения скрининга коронарного кальция. Скрининг коронарного кальция показывает наличие отложений кальция в коронарных артериях, которые могут быть признаком атеросклероза. Результат скрининга – индекс кальцификации коронарных артерий (ИККА) – помогает оценить риск будущего коронарного события. Новейшие исследования показывают, что ИККА позволяет выявлять пациентов с умеренным риском коронарного события, хотя пациенты, не имеющие симптомов болезни сердца, обычно не проходят данной диагностической процедуры в рамках стандартного обследования. Ее использование в стандартном обследовании – вопрос спорный (отчасти из-за высокой стоимости процедуры). Кроме того, у пожилых людей обширные кальциевые отложения могут быть естественным возрастным явлением, не связанным с атеросклерозом.
Риск развития рака вследствие контакта с радиацией при проведении сверхскоростной компьютерной томографии относительно низок, хотя уровень радиации в данном случае выше по сравнению с электронно-лучевой КТ. Доза радиации при скрининге коронарного кальция сравнима с дозой фонового облучения, получаемой человеком в процессе обычной жизнедеятельности на протяжении одного года. На время процедуры пациент снимает с себя все ювелирные украшения и ложится на подвижный стол, на котором перемещается внутрь большой полой трубы. Голова остается за пределами аппарата. Одновременно с КТ снимается ЭКГ. Оператор аппарата КТ общается с пациентом по внутренней связи и время от времени просит его задержать дыхание. В процессе работы аппарат издает щелкающие и жужжащие звуки.
КТ-ангиография
КТ-ангиография – это относительно недавно разработанная технология, при которой пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, после чего КТ-сканер создает трехмерное изображение сердца. КТ-ангиография считается менее инвазивной альтернативой стандартной коронарной ангиографии, при которой используется катетер (смотрите раздел о катетеризации сердца далее в этой главе). Данная методика применяется преимущественно при жалобах на атипичные боли в груди (возможно, не связанные с сердечным приступом) у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, чтобы исключить из вероятных причин болезненных ощущений заболевания сердца. Кроме того, при наличии симптомов сердечного заболевания и положительных результатов нагрузочного теста у пациента с низким риском болезней сердца КТ-ангиография может быть назначена с целью избежать инвазивной ангиографии. Данный метод диагностики также может использоваться при наличии болезни сердца для определения степени закупорки коронарных сосудов.
Во время процедуры КТ-ангиографии параллельно снимается ЭКГ. Инъекция контрастного вещества может вызывать небольшое повышение температуры или легкую тошноту. Контрастное вещество содержит йод, который иногда вызывает аллергическую реакцию. Перед процедурой рекомендуется воздержаться от употребления пищи и питья, а после нее необходимо пить много жидкости, чтобы вымыть из организма контрастное вещество. Радиоактивное воздействие во время процедуры сопоставимо с дозой естественного фонового облучения за пять лет. Процедура занимает от двадцати минут до часа.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Что это такое? Компьютеризованный метод сканирования с применением радиоволн и мощного магнита.
Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, определения степени поражения миокарда после инфаркта, выявления врожденного порока сердца, кардиомиопатии (увеличения сердца), сердечной недостаточности, заболеваний перикарда (тканевой оболочки, окружающей сердце), опухолей и клапанных пороков сердца.
Где проводится? В больнице или в отделении диагностики медицинского центра.
Сколько времени занимает? От получаса до часа.
Сканер МРТ представляет собой полый цилиндрический аппарат длиной около 180 см с туннелем во всю длину. Сканеры размещаются в специально оборудованных помещениях, экранирующих магнитное поле аппарата. Никаких посторонних металлических предметов в помещении быть не должно, поэтому необходимо заранее предупредить медперсонал о наличии кардиостимулятора, ортопедических штифтов или других металлических имплантатов. Все ювелирные изделия, монеты и одежду с металлическими застежками придется оставить за пределами помещения, где размещен сканер. Кредитные карты также брать с собой не стоит, поскольку сканер может повредить их магнитную ленту. Во время процедуры пациент ложится на стол и заезжает внутрь туннеля. Чтобы не исказить изображение, в процессе сканирования лучше не двигаться и не разговаривать. Будьте готовы к шуму: прибор беспрестанно гудит и щелкает. Если вы замечали за собой склонность к клаустрофобии, заранее сообщите об этом врачу, возможно, вам дадут мягкое успокоительное. Некоторые современные МРТ-сканеры открыты со всех сторон или позволяют проводить вертикальное сканирование.
Сканер создает изображения срезов, обычно более четкие и детальные, чем изображения, полученные при КТ; кроме того, при МРТ возможно создание трехмерных изображений. МРТ в отличие от КТ не требует использования радиоактивных веществ и не несет в себе никакого риска. Для получения более качественного изображения пациенту могут ввести контрастное вещество, например гадолиний, не содержащее йода и способное вызвать легкий озноб. МРТ используется для оценки проб с нагрузкой, при которых пациент получает препарат, стимулирующий воздействие физической нагрузки на сердце. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может применяться для исследования кровеносных сосудов и определения атеросклеротических бляшек. Это неинвазивная альтернатива стандартной ангиографии (смотрите соответствующий раздел данной главы), обычно не входящая в рамки стандартного обследования. Рекомендуется, как правило, юным пациентам, имеющим врожденные аномалии коронарных артерий. В последние годы практикуется экспериментальное использование МРТ высокого разрешения для оценки динамики атеросклеротических бляшек; оно также может применяться для изучения состава бляшек и определения вероятности их разрыва.
ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Методы лучевых исследований сердца и сосудов
Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах. Современные технологии лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связаны с лучевой диагностикой. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов используются следующие лучевые методы исследований:
1. Первичные методы:
− рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях;
− эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерокардиография (ДопКГ).
2. Дополнительные методы (неинвазивные):
− сцинтиграфия, ОФЭКТ или ПЭТ
3. Дополнительные методы (инвазивные):
− вентрикулография;
− ангиография, включая коронарографию.
Для улучшения визуализации могут использоваться ЭхоКГ, КТ и МРТ с усилением – внутривенным введением контрастных соединений.
Методы рентгенологических исследований сердца и сосудов. Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, левой боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается распространенным исследованием, благодаря следующим возможностям:
− оценка состояния легочной гемодинамики;
− определение размеров и конфигурации сердца;
− выявление обызвествлений структур сердца и стенок сосудов;
− исключение патологии других органов, имитирующей клиническую симптоматику заболеваний сердца и сосудов.
Комплексное использование рентгенографии и ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения косых и боковых проекций. Дополнительные рентгенограммы в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев.
Рентгенологическая анатомия сердца . Базовым исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Исследование в боковой проекции проводится с контрастированием пищевода для оценки заднего контура сердца.
В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа (рис. 4.1). Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.
Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек.
Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см. Длина второй дуги до 2 см.
Ушко левого предсердия образует третью дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина до 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев.
Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует четвертую дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее среднеключичной линии, кардиодиафрагмальный угол острый.
В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами (рис. 4.2). Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких.
| По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине. В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление. В левой боковой проекции нормальный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардиодиафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений: I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется; II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство; III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него. Левое предсердие в прямой передней проекции образует слегка вогнутую третью дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. При увеличении левого предсердия третья дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см. В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции): I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено; II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто; III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол. В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус). Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника. Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка: I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме − на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%; II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%; III степень – правый атриовазальный угол − на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%. Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки. В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1. Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%; II степень – правопредсердный коэффициент 41-50%; III степень – правопредсердный коэффициент >50%. Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II−III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен. Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации: I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты; II степень – в переднезадней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта; III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»). Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции). КТ не обеспечивает естественного контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда (рис. 4.3) и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%. При КТ с усилением дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты. Для оценки быстропротекающих процессов (параметров сократительной функции миокарда) может использоваться КТ в режиме синхронизации с ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхокардиографией в оценке сократительной функции миокарда. Современная технология КТ обеспечивает трехмерную реконструкцию сосудистого дерева. КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. В отличие от ангиографии метод позволяет визуализировать не только просвет сосуда, но и его тромбированную часть с окружающими тканями. Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Выбор производится в пользу или пространственного разрешения, или изображения большей области интереса. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях. Вентрикулография . Методика исследования полостей сердца с помощью катетера, который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Методом прямого измерения можно определить газовый состав и давление крови в полостях сердца, рассчитать показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, зарегистрировать эндокардиальную ЭКГ, установить наличие и объем шунтирования крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию вентрикулограмм. Катетеризация выполняется при проведении целого ряда интервенционных вмешательств (лечение пороков сердца и нарушений сердечного ритма). Показания: катетеризацию и вентрикулографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью других методов лучевой диагностики и при предстоящей операции на сердце. Противопоказания: катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, при отсутствии жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также: эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия, флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимость йодистых препаратов. Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастных средств. Ангиография является эталонным методом исследования при сосудистой патологии. Для проведения исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры. Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой. Для ангиографического исследования используются: 1. иглы Сельдингера. 2. смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций. 3. проводники. 4. адаптер с трехходовым краном. 5. шприцы с иглами. 6. растворы (0,5% и 0,25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества). Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1,5 мл/кг веса пациента. Диагностическая ангиография проводится для: 1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии. 2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов. 3. Выявления источника кровотечения. 4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров. 5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии. Противопоказания к ангиографическому исследованию: 1. Общее тяжелое состояние больного. 2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний. 3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность. 4. Значительное нарушение свертывающей системы крови. 5. Повышенная чувствительность к йоду. Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов. Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз. Большая часть исследований проводится по модифицированной методике Сельдингера, состоящей из нескольких последовательных этапов (рис. 4.4): 1. Пункция артерии иглой Сельдингера (A). 2. Введение проводника в артерию (B). 3. Секция поверхностных тканей (C). 4. Установка катетера в артерии (D, E). 5. Извлечение проводника (F). Для селективной ангиографии вводится диагностический катетер, который выбирается по диаметру и конфигурации в зависимости от анатомических особенностей исследуемого сосуда (рис. 4.5). Коронарография – метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3 мл). Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения (рис. 4.6). Показаниями к коронарографии являются: 1. Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС). 2. Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии. 3. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких. 4. Постинфарктная стенокардия. 5. Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов. 6. Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет. Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражение паренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения, аллергия. Под контролем коронарографии возможно лечебное воздействие – ангиопластика. Методы ультразвуковых исследований сердца и сосудов. ЭхоКГ является наиболее распространенным лучевым методом исследования сердца и сосудов, благодаря своей доступности и информативности. Сочетание ЭхоКГ и ДопКГ позволяет оценить: − остояние отделов сердца и крупных сосудов; − состояние внутрисердечных структур; − внутрисердечную и центральную гемодинамику; − тотальную и сегментарную сократительную функцию миокарда; − наличие патологических внутрисердечных шунтов; − перфузию миокарда при использовании эхоконтрастных средств. Использование чреспищеводных и эндоваскулярных датчиков позволяет расширить показания к методу. Ультразвуковая анатомия сердца . При исследовании сердца используются стандартные позиции датчика (рис. 4.7): 1. Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины. 2. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка. 3. Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком. 4. Супрастернальный доступ – югулярная ямка. Для оценки основных показателей ЭхоКГ используется М-режим. Исследование проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца с последующим измерением в 3 стандартных позициях (рис. 4.8) на уровне устья аорты – D, створок митрального клапана – C, хорд митрального клапана - B. Для изучения аорты и аортального клапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корня аорты и ее восходящего отдела были максимальными. В этой позиции визуализируются только две створки аортального клапана: правая коронарная и некоронарная. При раскрытии они формируют в просвете аорты картину «коробочки» (рис. 4.4-D).
|
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http :// www . allbest . ru /
СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ СПОРТА И ТУРИЗМА
Кафедра биологических дисциплин
на тему: Современные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Выполнил
Астапович А.С.
Смоленск 2016
1. Субъективные методы исследования
3. Аускультация сердца
4. Электрокардиография и фонокардиография
Заключение
Введение
Болезни сердечно-сосудистой системы довольно широко распространены, однако в силу большой компенсаторной способности сердца далеко не все они проявляются выраженными симптомами. Поэтому существует значительная разница между количеством клинических и патологоанатомических диагнозов болезней сердечно-сосудистой системы.
Сердце в целом и его нервно-мышечный аппарат находится под влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной части нервной системы. Так, раздражение блуждающего нерва снижает частоту сердечных сокращений и их силу, а также тормозит распространение импульсов по проводящей системе. Раздражение симпатического нерва наоборот, учащает сердечные сокращения, увеличивает их силу и ускоряет проведение импульсов. Действие и блуждающего, и симпатического нервов на сердце подчинено влиянию ряда гуморальных факторов и высших отделов коры головного мозга.
Методы исследования сердечно-сосудистой системы можно разделить на субъективные (первичные) и объективные.
К субъективным методам исследования сердечно-сосудистой системы можно отнести:
· Анализ жалоб пациента;
· Анамнез болезни;
· Анамнез жизни пациента;
Объективные методы исследования сердечно-сосудистой системы можно разделить на инструментальные и неинструментальные.
К неинструментальным можно отнести
· Осмотр и пальпацию сердечной области;
· Перкуссию сердечной области;
· Аускультацию сердца;
К инструментальным методам исследования сердечно-сосудистой системы относятся следующие:
· Измерение артериального давления;
· Электрокардиография и фонокардиография.
· Эхокардиография;
· Исследование кровеносных сосудов: оценка артериального пульса, состояние вен.
· Исследование функциональной способности сердечно-сосудистой системы.
При этом используются как общие (осмотр, пальпация, перкуссия) так и специальные (ЭКГ, ФКГ, сфигмография, измерение артериального и венозного кровяного давления, рентгенологические и др.) методы, причём доля последних неуклонно возрастает.
1. Субъективные методы исследования
АНАЛИЗ ЖАЛОБ ПАЦИЕНТА.
Основные жалобы больных с сердечной патологией - одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - головокружение, кашель, кровохарканье.
Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе
фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью этой одышки является ее усиление при нахождении больного в горизонтальном положении, что заставляет его больше находиться в сидячем или полусидячем положении.
Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем.
Удушье, возникающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка, что приводит к значительному повышению
давления и застою в малом круге кровообращения, способствует пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.
Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно - сосудистой патологией. Стенокардитические боли - чаще всего сжимающие, давящие, жгучие. Они носят приступообразный характер. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Боли, связанные с воспалительным процессом в сердце, ноющие, длительные, локализуются в области левого соска.
Сердцебиение является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно связано с повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При изучении настоящего заболевания у больных с сердечно - сосудистой патологией следует определить время появления симптомов заболевания (боли, сердцебиения, одышка, отеки и т.д.). Необходимо выяснить их связь с перенесенными в прошлом ревматизмом, ангиной, переохлаждением. Установить, как началось заболевание и какими первыми симптомами оно проявлялось, в какой последовательности возникали признаки болезни, как они изменялись со временем. Когда больной впервые обратился к врачу, какие проводились исследования, какой установлен диагноз, какое лечение получал больной и был ли эффект от лечения. Уточняются также следующие положения, были ли обострения заболевания, как часто и с чем они связаны.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В анамнезе жизни при расспросе сердечного больного особое внимание обращается на разнообразные причины, которые могут способствовать возникновению сердечно - сосудистой патологии. Необходимо получить данные о всех перенесенных заболеваниях, которые вызывают поражение сердечно - сосудистой системы (ревматизм, дифтерия, частые ангины, сифилис). Выясняют наличие неблагоприятных факторов (нервно - психические перенапряжения, малоподвижный образ жизни, переедание) и вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками). Следует определить наличие наследственной предрасположенности к сердечно - сосудистым заболеваниям. У женщин необходимо узнать, как протекали беременность и роды в связи с данным заболеванием.
Осмотр и пальпация сердечной области
Больные с выраженной сердечной недостаточностью обычно занимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем и пущенными ногами (ортопноэ). В этом положении уменьшается приток крови к правым отделам сердца, в результате чего облегчается одышка. Больные с острой сосудистой недостаточностью лежат на кровати с низким изголовьем. В таком положении приток крови к головному мозгу увеличивается.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых зависит от вида заболевания сердца. Очень часто при сердечной недостаточности наблюдается цианоз (темно - синий) - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек.
У некоторых сердечных больных отмечается утолщение и деформацией концевых фаланг пальцев кисти ("барабанные палочки"), ногти приобретают сферическую форму ("часовые стекла"). Эти признаки могут встречаться при выраженных пороках сердца, значительной сердечной недостаточности, эндокардитах. Подобные изменения связаны с длительной гипоксией и дистрофией тканей.
При тяжелой декомпенсации кровообращения возможно похудание больных вследствие нарушения обмена веществ и дистрофии тканей.
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, -- мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1--1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше -- разлитым.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
2. Перкуссия сердечной области
Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка. пальпация сердечный сосудистый электрокардиография
Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.
Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная -- передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.
При определении истинных границ сердца необходима значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкуторного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о размерах.
Однако следует отметить, что если орган лежит поверхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ участка сердца, не прикрытого легкими, необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.
При перкуссии сердца соблюдают общие и частные правила.
Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние больного) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором -- обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкуссией -- пальцем по пальцу. Однако границы сердца можно определить и непосредственной перкуссией по Образцову. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.
При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.
В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навыков). Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.
При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.
3. Аускультация сердца
Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.
Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.
Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.
Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.
Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.
Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее -- на систолической и в заключение -- на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.
4. Электро кардиография и фонокардиография
Электрокардиография
Электрокардиография -- метод исследования и регистрации электрических полей, возникающей в процессе де- и реполяризации миокарда, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой ценный метод диагностики в кардиологии.
Для записи электрокардиограммы (ЭКГ) используются аппарат называемый электрокардиографом, которые бывают одноканальные или многоканальные. В основном используются Многоканальные аппараты позволяющие регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях (отведением называется каждая из измеряемых разниц потенциалов) а также записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.).
Для регистрации ЭКГ на соответствующие участки тела накладывают смоченные солевым раствором матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки - электроды, соединенные с электрокардиографом.
Электрокардиограмма обычно состоит из зубцов и интервалов. Зубцы обозначаются латинскими буквами -- P, Q, R, S, T, (иногда выделяется зубец U), а интервалы между зубцами PR, QRS, ST, соответственно показывающие работу сердца. Например зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий, интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждений желудочков.
Анализ ЭКГ
При патологии изменяются амплитуда и форма зубцов (зубцы становятся зазубренным, расщепленным). Меняется также интервалы между зубцами. Оценивая форму и амплитуду зубцов P, Q, R, S, T в различных отведениях, отношение этих зубцов к зубцу R, интервалы между зубцами и сопоставляя их с нормой выявляется возможная паталогическая картина заболевания.
Фонокардиография
Наряду с электрокардиографией существенную помощь в диагностике сердечных заболеваний оказывает Фонокардиография (ФКГ) -- графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делая ее более объективной.
Современные фонокардиографы оснащены системой фильтров звука, которые фильтруют тоны и шумы сердца от побочных шумов, выделяют и усиливают нужные звуковые частоты. Места для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации.
Анализ ФКГ
При анализе ФКГ обращают внимание на длительность и характер тонов, форму и амплитуду, расщепления и раздвоения тонов, характеристику шумов сердца и т. д.
Анализ ЭКГ, ФКГ обычно проводят совместно на фоне анамнеза и клинической картины заболевания, сопостовляя графические данные.
Заключение
В настоящее время существует широкий спектр методов исследования сердечно-сосудистой системы человека. Многие из них проверены временем и применяются уже не один год, другие - относительно молодые - только входят в практику кардиологии и сердечной диагностики.
Как средства первичного осмотра и диагностирования применяются неинструментальные методы, среди которых есть как субъективные (анамнез болезни и жизни пациента, анализ жалоб), так и объективные (измерение пульса пациента, осмотр, пальпация и проч.).
На более серьёзных этапах исследования сердечно-сосудистой системы человека применяются более «продвинутые» методы, как то электрокардиография, фонокардиография, УЗИ сердца и многое другое.
На сегодняшний день, благодаря достижениям науки и техники многие сердечно-сосудистые заболевания диагностируются на ранних этапах, что снижает риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Рассмотрение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Изучение клиники врожденных пороков сердца, артериальной гипертензии, гиппотезии, ревматизма. Симптомы, профилактика и лечение острой сосудистой недостаточности у детей и ревматизма.
презентация , добавлен 21.09.2014
Общие сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы человека. Составление алгоритма расспроса и осмотра больных. Описание синдромов, соответствующих основным жалобам. Изучение механизма боли, одышки, отеков. Интерпретация данных перкуссии сердца.
презентация , добавлен 03.12.2015
Графические методы исследования сердца: электро- и фонокардиография. Клиническая оценка нарушений ритма сердца, синдром сосудистой недостаточности. Исследование периферических вен и венного пульса. Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы.
реферат , добавлен 22.12.2011
Общие сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Алгоритм и детализация основных жалоб: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, удушье, кашель, кровохарканье, тяжесть в эпигастральной области, отеки, головная боль, слабость, головокружение.
презентация , добавлен 29.11.2015
Определение сердечно-сосудистой системы. Основные причины, признаки и симптомы при сердечно-сосудистых заболеваниях: одышка, удушье, учащенное сердцебиение, боль в области сердца. Статистика заболеваний ССС по Казахстану. Основные методы их профилактики.
презентация , добавлен 23.11.2013
Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
статья , добавлен 18.07.2013
Особенности клинической диагностики сердечно-сосудистой системы спортсменов. Методы исследования электрической и механической деятельности сердца и сосудов. Систолическое давление в легочной артерии. Обработка результатов диагностических исследований.
курсовая работа , добавлен 06.04.2015
Динамика и структура болезней сердечно-сосудистой системы: анализ данных отчета по отделению за пять лет. Проведение профилактики и внедрение принципов здорового питания с целью снижения количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
реферат , добавлен 06.10.2010
Происхождение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы, их происхождение и места их локализации. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Регулярные профилактические осмотры у кардиолога.
реферат , добавлен 02.06.2011
Методы исследования патологии сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, метод лекарственных проб, метод проб с дозированной физической нагрузкой, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Радионуклидная вентрикулография сердца, ее цели.
Основные методы обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) применяются и для исследования состояния и деятельности сердечно-сосудистой системы.
Расспрос позволяет выявить жалобы больного и симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы например, такие, как боль в области сердца, по характеру которой можно заподозрить стенокардию, инфаркт миокарда, перикардит и другие болезни сердца; ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, характерных для различного рода аритмий; одышка, кровохарканье, которые могут указывать на сердечную недостаточность или иметь особенности, характерные для тромбоэмболии легочных артерий; приступы удушья и кашля по ночам, требующие исключения сердечной астмы; головная боль и сопутствующие ей вегетативные расстройства, позволяющие заподозрить сосудистые кризы, в частности при гипертонической болезни; головокружения и обмороки - возможные проявления сосудистой недостаточности; боли в конечностях, в т. ч. перемежающаяся хромота, возможные при тромбофлебите, облитерирующих поражениях артерий конечностей и др.
При осмотре обращают внимание на цвет кожи (бледность при анемии, акроцианоз при сердечной недостаточности, "митральный румянец" при митральном стенозе, желтушный оттенок при инфаркте легкого или пороках трехстворчатого клапана); на наличие отеков; на форму грудной клетки (в частности, сердечный горб при врожденном или приобретенном в детстве пороке сердца); на патологическую пульсацию (в эпигастральной области при легочном сердце или аневризме брюшной аорты, во втором межреберье справа - при аневризме грудной аорты, во втором межреберье слева - при тромбоэмболии легочных артерий, в прекардиальной области - при аневризме сердца); на выраженность подкожной сосудистой сети (например, в случае портальной гипертензии при осмотре живота и груди нередко определяется сеть расширенных подкожных венозных коллатералей, пропускающих кровь в обход венозного русла).
С помощью пальпации определяют положение, силу и площадь верхушечного толчка сердца, изменяющиеся определенным образом при патологии (например, его усиление и смещение влево и вниз характерны для гипертрофии левого желудочка); наличие систолического дрожания передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье") при митральном и аортальном стенозах; температуру конечностей, отражающую интенсивность кровотока в них. Исследуют пульс на магистральных артериях, отмечая его частоту, наполнение и другие характеристики, по которым судят о сердечной деятельности, о проходимости и состоянии стенок исследуемых артерий и др. Пальпаторно на артериях могут быть обнаружены узелки, позволяющие заподозрить периартериит узелковый. При пальпации вен в них выявляют тромбы, болезненные участки (при тромбофлебите).
С помощью перкуссии устанавливают расширение границ сердца при его гипертрофии или дилатации, экссудативном перикардите; Перкуторно могут быть выявлены гидроторакс, асцит у больных с сердечной недостаточностью.
Путем аускультации оценивают сердечный ритм и сердечные тоны, выявляются диагностически важные шумы сердца, шум трения перикарда, сосудистые шумы.
Важным методом, также является и измерение пульса. Т. К. это один из наиболее простых, доступных и достаточно информативных показателей функционального состояния кровообращения. ЧСС измеряется при прощупывании (пальпации) височной, сонной, лучевой, бедренной артерий, по чревной пульсации и сердечному толчку, а также при аускультации - выслушивании сердца. В настоящее время широко применяются пульсометры.
ЧСС в покое и при небольшом учащении (тахикардии) удобно определять пальпаторным методом на лучевой артерии. Пульс рекомендуется подсчитывать в покое по 10-секундным отрезкам 2-3 раза подряд, чтобы получить достоверные цифры и заметить нарушение сердечного ритма (аритмиии). При недостаточном навыке -- за 30 с (в покое).
Обязательно измеряют артериальное давление (Артериальное давление (АД) -- это давление крови в артериях большого круга кровообращения. Для измерения АД применяются различные аппараты (Сфигмоманометры, тонометры).
Измерение АД позволяет выявить патологическое его повышение или понижение. Во многих случаях целесообразно измерять АД на обеих руках и обеих ногах. Если АД на ногах ниже, чем на руках, можно предположить коарктацию аорты; при разнице систолического АД на верхних конечностях более 20 мм рт. ст. следует исключить атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты или аортоартериит неспецифический. Внезапное значительное снижение АД на одной из конечностей заставляет думать о тромбозе или эмболии соответствующей артерии).
Из специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее распространение имеет электрокардиография . (Электрокардиография - метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. В медицине электрокардиография имеет наибольшее значение для диагностики инфаркта миокарда, аритмий сердца, легочного сердца, для оценки степени коронарной недостаточности в пробах с дозированной физической нагрузкой. Однако изменения ЭКГ отражают лишь характер нарушения электрических процессов и, как правило, не являются строго специфичными для определённой болезни. Изменения ЭКГ могут возникать не только в результате заболевания, но и под влиянием обычной дневной активности, приёма пищи, лекарственного лечения и других причин. Поэтому диагноз ставится врачом не по ЭКГ, а по совокупности клинико-лабораторных признаков заболевания. Диагностические возможности возрастают при сопоставлении ряда последовательно снятых ЭКГ (с интервалом в несколько дней или недель). Электрокардиограф используется также в кардиомониторах (аппаратах круглосуточного автоматического наблюдения за состоянием тяжелобольных) и для телеметрического контроля за состоянием работающего человека -- в клинической, спортивной, космической медицине, что обеспечивается специальными способами наложения электродов и радиосвязью между гальванометром и регистрирующим устройством).
Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2). Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы). При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.
Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.
Амбулаторный монитор для измерения артериального давления Oxford Excel 2
Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.
СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности. СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток). На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток. Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей. Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.
Тредмилл тест- это ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой. Он имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.
Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce. Основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).
Для диагностики пороков сердца широко используют фонокардиографию. (Фонокардиография- диагностический метод графической регистрации сердечных тонов и сердечных шумов. Применяется в дополнение к аускультации (выслушиванию), позволяет объективно оценить интенсивность и продолжительность тонов и шумов, их характер и происхождение, записать неслышимые при аускультации 3-й и 4-й тоны. Синхронная запись фонокардиограммы (ФКГ), электрокардиограммы и сфигмограммы центрального пульса - поликардиография - позволяет определить длительность фаз сердечного цикла, т. е. получить косвенные данные о сократительной способности миокарда).
Важную информацию дает также рентгеноскопия и рентгенография сердца в разных проекциях, помогающая выявить гипертрофию предсердий и желудочков сердца и ряд симптомов, характерных для отдельных пороков сердца и крупных сосудов, а также признаки перикардита, тромбоэмболии легочных артерий, аневризмы сердца или аорты и др.
В условиях крупных больниц и специализированных кардиологических стационаров используют более сложные рентгенологические, а также радио-изотопные, ультразвуковые (например, Ультразвуковое исследование сердца . При по-мощи этого метода осуществляется ультразвуковая диагностика таких патологических состоя -ний, как приобретенные и врожденные пороки сердца, воспалительные поражения (эндокардит, миокардит, перикардит), дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, диагностика кинетической дисфункции миокарда, наличие внутриполостных и околосердечных образований (доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, образования средостения).
(Ангиокардиография - (апgiocardiography) - рентгенологическое обследование полостей сердца после введения в кровь, находящуюся в сердце, рентгеноконтрастного вещества. Контрастное вещество вводится непосредственно в предсердия, желудочки или крупные кровеносные сосуды, подходящие к сердцу, при помощи тонкого стерильного гибкого зонда (сердечного катетера) который вводится через вену или артерию конечности. Контрастное вещество продвигается к сердцу, причем одновременно делается несколько рентгенограмм с использованием рентгеновской или кинопленки (киноангиокардиография). Получаемое на пленке рентгеновское изображение называется ангиокардиограммой (angiocardiogram). Ангиокардиография является важным методом диагностики и планирования хирургических операции на сердце), ангиографии, в частности аортографии, коронарографии (позволяющей выявить нарушения коронарного кровообращения), флебографии . Высокую ценность для диагностики различных болезней сердца и оценки его сократительной функции имеет эхокардиография . (Эхокардиография - это ультразвуковая кардиография, метод исследования сердца при помощи импульсного ультразвука. Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (рис. 1 ). Эхокардиография применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2 ), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью эхокардиографии определяют объёмы левого желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов эхокардиографии и ультразвуковое сканирование позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы)
Рис. 1
Рис. 2
Для исследования сосудов различных областей тела и кровотока в них используют плетизмографию (Плетизмография - метод непрерывной графической регистрации изменений объёма, отражающих динамику кровенаполнения сосудов исследуемых органов, части тела человека или животного. П. пользуются при изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, изменений распределения крови в организме при физической и умственной работе, утомлении, различных эмоциях, а также под влиянием тепла, холода, тактильных и др. раздражителей, гипо- и гипертензивных веществ. В клинике П. служит для оценки тонуса и эластичности сосудов, пульсового объёма крови, состояния центральной нервной системы, для исследования кортико-висцеральных отношений (по реакции сосудов на различные раздражители), реографию (Реография - метод изучения кровенаполнения какого-либо участка тела путём графической регистрации колебаний его электрического сопротивления. Применяется в физиологии и медицине. Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16--300 кгц ) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это даёт возможность судить о состоянии кровообращения в определённой области тела или органе (например, конечности, мозге, сердце, печени, лёгких). На кровенаполнение влияют тонус сосудов и общее количество крови, поэтому реография даёт косвенное представление о периферическом сопротивлении току крови в сосудах и об объёме циркулирующей крови), сфигмографию (Сфигмография - бескровный метод исследования кровообращения человека и животных, основанный на графической регистрации пульса -- колебаний стенок артерий при прохождении пульсовой волны. Для записи пульсовых кривых (сфигмограмм) применяют датчики, которые фиксируют над сонной артерией (сфигмограмма центрального пульса, отражающая главным образом процесс изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту) или поверхностно расположенными артериями конечностей (сфигмограмма периферического пульса, характеризующая особенности распространения пульсовой волны в артериях). Синхронная запись этих кривых позволяет измерить время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному и определить скорость распространения пульсовой волны. Одновременная запись сфигмограммы центрального пульса, электрокардиограммы и фонокардиограммы -- поликардиограмма -- применяется для изучения сердечного сокращения методом так называемого фазового анализа. сфигмографию используют для распознавания некоторых пороков сердца, сосудистых и др. заболеваний), ультразвуковую доплерографию (Ультразвуковая доплерография - это методика ультразвукового исследования сосудов, которая позволяет под контролем экрана монитора исследовать сосуд в режиме еального времени, увидеть просвет сосуда, оценить и измерить параметры кровотока, определить клапанную недостаточность вен).
Состояние системы микроциркуляции позволяют оценить капилляроскопия (Капилляроскопия - метод прижизненного изучения осмотром (под увеличением) капилляров эпителиальных или эндотелиальных покровов животных и человека (кожа, слизистые оболочки и др.). У человека исследуют капилляры кожной складки ногтевого ложа, где они наиболее доступны наблюдению. Для используют микроскоп или специальный аппарат -- капилляроскоп. Увеличение микроскопа в 20--100 раз после нанесения на кожу капли просветляющего масла, хорошее боковое освещение обеспечивают хорошую видимость. Изменения капилляров наблюдаются при нарушениях периферического кровообращения различного происхождения (при сосудистых неврозах, ранних стадиях сердечной недостаточности, облитерирующем эндартериите и др.). Изменения, видимые при капилляроскопии, не являются строго специфичными для того или иного патологического состояния; они возникают как приспособительный механизм при нарушении общего кровотока. Поэтому капилляроскопия является лишь дополнительным диагностическим методом в общеклиническом исследовании), биомикроскопия конъюнктив (Биомикроскопия -- это прижизненная микроскопия тканей глаза. Метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора -- щелевой лампы. Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу) и некоторые радиоизотопные методики.
Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на борьбе с факторами риска. Проведенные в нашей стране и за рубежом крупные профилактические программы показали, что это возможно, и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается в последние годы в некоторых странах, лучшее тому доказательство. Следует особо подчеркнуть, что некоторые из указанных факторов риска являются общими для целого ряда заболеваний.
Основные привычки образа жизни закладываются в детском и юношеском возрасте, поэтому особенно актуальным становится обучение детей здоровому образу жизни, чтобы предупредить развитие у них привычек, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, переедание и другие).
асимметрия мозг нейропсихологии сердечнососудистый
ГЛАВА 179. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс
Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)
Рентгенография
Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об анатомических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях артериального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Расширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и контуров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки желудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незначительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выполняют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очертаниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявления кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить более четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтрастных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.
Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсердие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой проекции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.
Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-межжелудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разрешения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]
Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, расположенного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсердия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади заполненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращивания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудочек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/максимальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.
Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорционален интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утончаются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление кровотока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови справа налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.
Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскулярным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в области легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендикулярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междолевых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек легких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.
Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального давления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обрезанными») .
Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изображение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тканей и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангиографии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных трансплантатов.
Компьютерная томография позволяет получить последовательные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лучей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных проекций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.
Самый древний вид спорта в мире
Владимир Колокольцев: служба в Афгане, борьба с ОПГ и другие факты биографии главы МВД
Чем отличается лук шалот от репчатого лука, можно ли заменять их друг другом отличий от репчатого лука
Все бабы как бабы, а я – дура на миллион И главный вопрос: какой женщиной для этого нужно быть
Эльза скарлетт титания. Перевооружение эльзы. Сердечные тайны Эрзы Скарлетт
Персонаж аниме Эльза Алая: биография, доспехи и интересные факты
Самая популярная аниме героиня