Национальные рекомендации ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия Ибс стабильная стенокардия клинические рекомендации

Ишемическая болезнь сердца – распространенная сердечно-сосудистая патология, возникающая вследствие нарушения кровоснабжения миокарда.

Ишемическая болезнь сердца наиболее распространена в России среди всех сердечно-сосудистых заболеваний.

В 28% случаев именно она является причиной обращения взрослых людей в лечебные учреждения.

При этом только половина больных ИБС знает о наличии у них этой патологии и получает лечение, во всех остальных случаях ишемия остается нераспознанной, а первым ее проявлением является острый коронарный синдром или инфаркт миокарда .

↯ Больше статей в журнале

Диагнозы по МКБ-10

1. I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
2. I20.8 Другие формы стенокардии
3. I20.9 Стенокардия неуточненная
4. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение сердечной мышцы, связанное с нарушением кровотока по коронарным артериям.

Это нарушение, в свою очередь, бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

В первом случае основной причиной ИБС является стенозирующий атеросклероз. Факторами функционального поражения коронарных артерий являются спазмы, преходящая агрегация тромбоцитов, а также внутрисосудистый тромбоз.

Понятие «ишемическая болезнь сердца» включает в себя как острые преходящие (нестабильные), так и хронические (стабильные) состояния.

Чаще всего основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция.

Основные факторы риска ишемической болезни сердца:

1. Высокий уровень холестерина в крови.
2. Сахарный диабет.
3. Артериальная гипертония.
4. Малоподвижный образ жизни.
5. Табакокурение.
6. Избыточная масса тела, ожирение.

✔ Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических методов, скачать таблицу в Системе Консилиум.

Скачать таблицу

Кроме того, факторами риска ИБС, на которые нельзя оказать влияние, являются:

• принадлежность к мужскому полу;
• возраст;
• отягощенная наследственность.

Кроме того, существуют социальные факторы риска, увеличивающие частоту ИБС сред населения развивающихся стран:

• урбанизация;
• индустриализация;
• экономическая отсталость населения.

Ишемия у человека развивается тогда, когда потребность сердечной мышцы в кислороде превышает возможность его доставки с кровью по коронарным артериям.

Механизмами развития ИБС являются:

• снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
• первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность сердечной мышцы в кислороде определяется тремя факторами:

1. Напряжение стенок левого желудочка.
2. Сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребность миокарда в кислороде.

Величина коронарного кровотока зависит от:

• сопротивления коронарных артерий;
• частоты сокращений сердца;
• перфузионного давления (так называют разность между диастолическим давлением в аорте и им же в левом желудочке).

Стенокардия

Стенокардия – самая распространённая форма ишемии сердца. Ее частотность увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Ежегодная летальность от ИБС составляет порядка 1,2-2,4%, а от фатальных сердечно-сосудистых осложнений каждый год умирает 0,6-1,4% пациентов, в то время как процент нефатальных инфарктов миокарда – 0,6-2,7 в год.

Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска эти значения могут быть иными.

Больные с диагностированной стабильной стенокардией погибают от ишемии в 2 раза чаще, чем пациенты без этого диагноза. Эпидемиологических данных по микрососудистой и вазоспастической стенокардии на данный момент нет.

Реваскуляризация сердечной мышцы с целью купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и повышения качества жизни рекомендована всем больным стенокардией при наличии коронарного стеноза >50 процентов с документированной ишемией миокарда или фракционный резерв кровотока (ФРК) ≤ 0,80 в комплексе со стенокардией (и/или ее эквивалентами), рефрактерной к медикаментозной терапии.

Нужно сказать, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (документированная ишемия миокарда, в том числе по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда или определение ФРК).

Реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза основной патологии показана всем больным при наличии обширной зоны ишемии (>10% в левом желудочке), а также всем пациентам при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50 процентов.

Операция на коронарных артериях улучшает прогноз больных с обширной зоной ишемии.

О большой зоне поражения сердечной мышцы можно судить по наличию гемодинамически важного поражения крупной коронарной артерии:

• ствола левой коронарной артерии;
• проксимального отдела передней нисходящей артерии;
• двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка;
• единственного сохранившегося коронарного сосуда.

При выборе метода необходимо учитывать такие факторы, как:

1. Анатомические особенности поражения коронарных артерий.
2. Сопутствующие заболевания и возможные риски.
3. Согласие больного на конкретный метод хирургического лечения.

В том случае, если возможно проведение и АОШ, и ЧКВ со стентированием, и пациент согласен на любой тип вмешательства, выбор методики определяется анатомическими особенностями поражения коронарного русла.

Ишемическая болезнь сердца: лечение

В основе консервативного лечения стабильной ишемии сердца лежит устранение факторов риска, на которые можно повлиять, а также комплексное медикаментозное лечение. Пациент должен быть проинформирован обо всех рисках и о стратегии лечения.

При сборе анамнеза и обследовании необходимо обращать снимание на сопутствующие патологии, особенно если речь идет об артериальной гипертонии, сахарном диабете и гиперхолистеринемии.

Устранение факторов риска – сложная и неопределенно долгая задача. Важнейшую роль здесь играет информирование и обучение пациента, так как только осведомленный и обученный больной будет четко следовать врачебным рекомендациям и сможет в дальнейшем принимать важные решения в зависимости от симптоматики.

• обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного лечения, так и хирургического вмешательства;
• оговорить необходимость и периодичность прохождения инструментальных и лабораторных исследований;
• рассказать о наиболее распространенных симптомах нестабильной стенокардии, ОИМ, подчеркнуть важность скорейшего обращения к специалистам при их возникновении;
• дать четкие рекомендации по ведению ЗОЖ, подчеркнуть важность лечения сопутствующих болезней.

Лекарственная терапия направлена на устранение клинических проявлений ИБС, а также на профилактику осложнений со стороны сердца и сосудов. Рекомендовано прописывать больному как минимум один препарат для устранения симптомов стенокардии в комплексе с профилактическими препаратами.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

• со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
• с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
• больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

• обструкцию эпикардиальных артерий,
• локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
• микроваскулярную дисфункцию,
• дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

• исключения альтернативной причины стенокардии;
• выявления нарушений локальной сократимости;
• измерения фракции выброса (ФВ);
• оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

• для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
• для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

• для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ <50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
• пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
• у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
• для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400).

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

Коронароангиография

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

Микроваскулярная стенокардия

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

• стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
• трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
• КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

Вазоспастическая стенокардия

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала серьезной социальной проблемой, ведь большая часть населения планеты имеет те или иные её проявления. Стремительный ритм жизни мегаполисов, психоэмоциональное напряжение, употребление большого количества жиров с пищей способствуют возникновению болезни и поэтому не удивительно, что жители развитых стран больше подвержены этой проблеме.

ИБС представляет собой заболевание, связанное с изменением стенки артериальных сосудов сердца холестериновыми бляшками, что в итоге приводит к нарушению равновесия между потребностями сердечной мышцы в необходимых для обмена веществах и возможностями их доставки по сердечным артериям. Заболевание может протекать хоть остро, хоть хронически, имеет множество клинических форм, отличающихся симптоматикой и прогнозом.

Несмотря на появление различных современных методов лечения, ИБС по-прежнему занимает лидирующее положение по числу смертей в мире. Зачастую ишемия сердца сочетается с так называемой ишемической болезнью мозга, которая также возникает при атеросклеротическом поражении сосудов, обеспечивающих его кровью. Достаточно часто встречающийся ишемический инсульт, иначе говоря, инфаркт мозга – прямое следствие атеросклероза церебральных сосудов. Таким образом, общие причины этих серьезных заболеваний обусловливают и частую их сочетаемость у одного и того же больного.

Главная причина болезни коронарных сосудов

Для того, чтобы сердце могло своевременно доставлять кровь во все органы и ткани, оно должно иметь здоровый миокард, ведь там происходит множество биохимических превращений, необходимых для выполнения такой важной функции. Миокард снабжен сосудами, называемыми коронарными, по которым ему и доставляются «пища» и дыхание. Различные воздействия, неблагоприятные для коронарных сосудов, способны привести к их несостоятельности, что повлечет за собой нарушение движения крови и питания сердечной мышцы.

Причины ишемической болезни сердца современная медицина изучила достаточно хорошо. С увеличением возраста, под влиянием воздействия внешней среды, образа жизни, особенностей питания, а также при наличии наследственной предрасположенности, происходит поражение коронарных артерий атеросклерозом. Говоря иными словами, на стенках артерий происходит отложение белково-жировых комплексов, со временем превращающихся в атеросклеротическую бляшку, которая и суживает просвет сосуда, нарушая нормальный приток крови к миокарду. Итак, непосредственная причина развития ишемии миокарда – атеросклероз.

Видео: ИБС и атеросклероз

Когда мы рискуем?

Факторы риска – это такие условия, которые создают угрозу развития заболевания, способствуют его возникновению и прогрессированию. Основными факторами, приводящими к развитию ишемии сердца можно считать следующие:

• Повышение уровня холестерина (гиперхолистеринемия), а также изменение соотношения различных фракций липопротеидов;
• Нарушение питания (злоупотребление жирной пищей, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов);
• Гиподинамия, низкая физическая активность, нежелание заниматься спортом;
• Наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголизм;
• Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы);
• Артериальная гипертензия;
• Возрастной и половой фактор (известно, что ИБС чаще встречается у пожилых людей, а также у мужчин чаще, чем у женщин);
• Особенности психоэмоционального состояния (частые стрессы, переутомление, эмоциональное перенапряжение).

Как видно, большинство приведенных факторов достаточно банальны. Каким же образом они влияют на возникновение ишемии миокарда? Гиперхолестеринемия, нарушение питания и обмена веществ представляют собой предпосылки образования атеросклеротических изменений в артериях сердца. У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, на фоне колебания давления происходит спазм сосудов, при котором повреждается их внутренняя оболочка, а также развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца. Венечным артериям сложно обеспечить достаточное кровоснабжение увеличенной массы миокарда, особенно, если они сужены накопившимися бляшками.

Известно, что одно только курение способно увеличить риск смерти от сосудистых заболеваний примерно наполовину. Это объясняется развитием у курильщиков артериальной гипертензии, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением свертывания крови, а также усилением атеросклероза в стенках сосудов.

К факторам риска относят также психоэмоциональный стресс. Некоторые особенности личности, имеющей постоянное ощущение тревоги или гнева, которые легко могут вызвать агрессию в отношении окружающих, а также частые конфликты, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, неизбежно приводят к повышенному артериальному давлению, увеличенной частоте сердечных сокращений и, как следствие, возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Видео: возникновение и течение ишемии

Всё ли зависит от нас?

Существуют так называемые немодифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы никак повлиять не можем. К ним относят наследственность (наличие различных форм ИБС у отца, матери и других кровных родственников), пожилой возраст и пол. У женщин различные формы ИБС наблюдаются реже и в более позднем возрасте, что объясняют своеобразным действием женских половых гормонов, эстрогенов, препятствующих развитию атеросклероза.

У новорожденных, маленьких детей и подростков практически не наблюдается признаком ишемии миокарда, в особенности, вызванных атеросклерозом. В раннем возрасте ишемические изменения в сердце могут возникнуть в результате спазма коронарных сосудов либо пороков развития. Ишемия у новорожденных и вовсе чаще касается головного мозга и связана она с нарушениями течения беременности или послеродового периода.

Вряд ли каждый из нас может похвастаться отличным здоровьем, постоянным соблюдением режима питания и регулярными занятиями спортом. Большие нагрузки на работе, стрессы, постоянная спешка, невозможность питаться сбалансированно и регулярно – частые спутники нашего ежедневного ритма жизни.

Считается, что жители мегаполисов больше склонны к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, что связано с высоким стрессовым уровнем, постоянным переутомлением и недостатком физической активности. Однако хорошо бы хоть разок в неделю посещать бассейн или спортивный зал, но ведь большинство из нас найдёт массу отговорок этого не делать! У кого-то нет времени, кто-то слишком устал, да и диван с телевизором да тарелочкой домашней вкусной еды в выходной день манит с невероятной силой.

Многие не придают существенного значения образу жизни, поэтому врачам поликлиник необходимо своевременно выявлять факторы риска у пациентов из группы риска, делиться информацией о возможных последствиях переедания, ожирения, малоподвижного образа жизни, курения. Пациент должен ясно представлять исход, к которому может привести игнорирование коронарных сосудов, поэтому как говорится: предупрежден – значит вооружен!

Виды и формы ишемической болезни сердца

В настоящее время известно множество видов ишемической болезни сердца. Классификация ИБС, предложенная в 1979 году рабочей группой экспертов ВОЗ, по-прежнему остается актуальной и используется многими врачами. Она основана на выделении самостоятельных форм заболевания, которые имеют своеобразные характерные проявления, определенный прогноз и требуют особого вида лечения. С течением времени и появлением современных способов диагностики, были подробно изучены другие формы ИБС, что нашло свое отражение в других, более новых классификациях.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ИБС, которые представлены:

1. Внезапной коронарной смертью (первичная остановка сердца);
2. Стенокардией (здесь выделяют такие ее формы как стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия);
3. Инфарктом миокарда (первичный, повторный, мелкоочаговый, крупноочаговый);
4. Постинфарктным кардиосклерозом;
5. Недостаточностью кровообращения;
6. Нарушением сердечного ритма;
7. Безболевой ишемией миокарда;
8. Микроваскулярной (дистальная) ИБС
9. Новыми ишемическими синдромами («оглушение» миокарда и др.)

Для статистического учета заболеваемости ишемической болезнью сердца используется Международная классификация болезней Х пересмотра, с которой хорошо знаком каждый врач. Кроме того, следует упомянуть, что заболевание может протекать в острой форме, например, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Хроническая ишемическая болезнь сердца представлена такими формами как кардиосклероз, стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

Проявления ишемии миокарда

Симптомы ишемии сердца разнообразны и определяются той клинической формой, которую они сопровождают. Многим известны такие признаки ишемии, как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке. В случае появления подобных жалоб, а также при наличии факторов риска у человека, его следует детально расспросить об особенностях болевого синдрома, выяснить, что чувствует больной, какие условия смогли спровоцировать приступ. Обычно пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании и могут достаточно чётко описать причины, частоту возникновения приступов, интенсивность болевых ощущений, их продолжительность и характер в зависимости от физической нагрузки или приема определенных лекарственных препаратов.

Внезапная коронарная (сердечная) смерть – это смерть больного зачастую в присутствии свидетелей, наступающая внезапно, мгновенно или в течение шести часов с момента возникновения сердечного приступа. Проявляется она потерей сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности, расширением зрачков. Это состояние требует неотложных лечебных мероприятий, и чем раньше они будут оказаны квалифицированными специалистами, тем больше вероятности спасти жизнь больного. Однако, даже при проведении своевременных реанимационных мероприятий, частота летальных исходов при этой форме ИБС достигает 80%. Такая форма ишемии может наблюдаться и у молодых людей, что чаще всего обусловлено внезапным спазмом коронарных артерий.

Стенокардия и её виды

Стенокардия – это, пожалуй, одно из самых распространенных проявлений ишемии миокарда. Возникает, как правило, на фоне атеросклеротического поражения сердечных сосудов, однако в генезе её немаловажную роль играет склонность сосудов к спазму и повышение агрегационных свойств тромбоцитов, что влечёт за собой образование тромбов и закупорку ими просвета артерии. Даже при незначительных физических нагрузках пораженные сосуды не в состоянии обеспечить нормальный приток крови к миокарду, в результате нарушается его метаболизм, а это и проявляется характерными болевыми ощущениями. Симптомы ишемической болезни сердца при этом будут таковыми:

• Приступообразная интенсивная боль за грудиной, отдающая в левую руку и левое плечо, а иногда – в спину, лопатку или даже в область живота;
• Нарушение ритма сердца (учащение или, наоборот, урежение частоты сердечных сокращений, появление экстрасистол);
• Изменение показателей артериального давления (чаще его повышение);
• Появление одышки, беспокойства, бледности кожных покровов.

В зависимости от причин возникновения, выделяют различные варианты течения стенокардии. Это может быть стенокардия напряжения, возникающая на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Как правило, при приеме нитроглицерина или в покое боль уходит.

Спонтанная стенокардия – такая форма ишемии сердца, которая сопровождается появлением болевых ощущений без видимых на то причин, при отсутствии физического или эмоционального напряжения.

Нестабильная стенокардия – это форма прогрессирования ишемической болезни сердца, когда происходит усиление интенсивности болевых приступов, их частоты, при этом значительно возрастает риск развития острого инфаркта миокарда и смерти. Больной при этом начинает потреблять большее количество таблеток нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении его состояния и утяжелении течения болезни. Такая форма требует особого внимания и неотложного лечения.

Подробнее о всех видах стенокардии и её лечении читайте по ссылке.

Инфаркт миокарда, что значит это понятие?

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из наиболее опасных форм ИБС, при которой происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате внезапного прекращения снабжения сердца кровью. Инфаркт чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, и эта разница больше выражена в молодом и зрелом возрасте. Такое различие может быть объяснено следующими причинами:

1. Более позднее развитие атеросклероза у женщин, которое связано с гормональным статусом (после наступления менопаузы эта разница начинает постепенно уменьшаться и к 70 годам окончательно исчезает);
2. Бóльшая распространенность вредных привычек среди мужского населения (курение, алкоголизм).
3. Факторы риска инфаркта миокарда те же, что и описанные выше для всех форм ИБС, однако в данном случае, помимо сужения просвета сосудов, иногда на значительном протяжении, как правило, происходит еще и тромбоз.

В различных источниках при развитии инфаркта миокарда выделяют так называемую патоморфологическую триаду, которая выглядит следующим образом:

Наличие атеросклеротической бляшки и увеличение ее размеров с течением времени могут привести к ее разрыву и выходу содержимого на поверхность сосудистой стенки. Повреждению бляшки могут способствовать курение, увеличение артериального давления, интенсивные физические упражнения.

Повреждение эндотелия (внутреннего слоя артерии) при разрыве бляшки вызывает усиление свертывания крови, «прилипание» тромбоцитов к месту повреждения, что неизбежно ведет к тромбозу. По данным разных авторов, встречаемость тромбоза при инфаркте миокарда достигает 90%. Вначале тромб заполняет бляшку, а затем и весь просвет сосуда, при этом полностью нарушается движение крови в месте тромбообразования.

Спазм коронарных артерий происходит в момент и в месте формирования тромба. Он может происходить и на всем протяжении венечной артерии. Коронароспазм ведет к полному сужению просвета сосуда и окончательной остановке движения крови по нему, что и вызывает развитие некроза в сердечной мышце.

Кроме описанных причин, в патогенезе инфаркта миокарда важную роль играют и другие, которые связаны:

• С нарушением со стороны свертывающей и противосвертывающей систем;
• С недостаточным развитием «обходных» путей кровообращения (коллатеральных сосудов),
• С иммунологическими и метаболическими нарушениями в месте повреждения сердечной мышцы.

Как распознать инфаркт?

Какие же симптомы и проявления имеет инфаркт миокарда? Как не пропустить эту грозную форму ИБС, столь часто приводящую к смерти людей?

Зачастую, ИМ застает больных в самых разных местах – дома, на работе, в общественном транспорте. Важно вовремя выявить эту форму ИБС, чтобы тут же начать лечение.

Клиника инфаркта хорошо известна и описана. Как правило, больные жалуются на острую, «кинжальную», загрудинную боль, которая не прекращается при приеме нитроглицерина, перемене положения тела или задержке дыхания. Болевой приступ может продолжаться до нескольких часов, при этом появляется беспокойство, чувство страха смерти, потливость, синюшность кожных покровов.

При самом простом обследовании быстро выявляются нарушения в ритме сердца, изменения артериального давления (снижение вследствие нарушения насосной функции сердца). Встречаются случаи, когда некроз сердечной мышцы сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм), а также так называемая «безболевая» ишемия миокарда. В этих случаях диагностика может быть затруднена и требует применения дополнительных методов обследования.

Однако при своевременно начатом лечении становится возможным спасти жизнь пациенту. В этом случае на месте очага некроза сердечной мышцы появится очаг плотной соединительной ткани – рубец (очаг постинфарктного кардиосклероза).

Видео: как работает сердце, инфаркт миокарда

Последствия и осложнения ИБС

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный кардиосклероз – одна из форм ишемической болезни сердца. Рубец в сердце позволяет прожить больному еще не один год после перенесенного инфаркта. Однако с течением времени, в результате нарушения сократительной функции, связанной с наличием рубца, так или иначе начинают появляться признаки сердечной недостаточности – еще одной формы ИБС.

Хроническая недостаточность сердца

Хроническая недостаточность сердца сопровождается возникновением отеков, одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также появлением необратимых изменений во внутренних органах, что может стать причиной смерти больного.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность может развиться при любых вариантах ИБС, однако, наиболее часто она встречается при остром инфаркте миокарда. Так, она может проявляться нарушением работы левого желудочка сердца, тогда у больного будут признаки отека легких – одышка, цианоз, появление пенистой розовой мокроты при кашле.

Кардиогенный шок

Другое проявление острой недостаточности кровообращения – кардиогенный шок. Он сопровождается падением артериального давления и выраженным нарушением кровоснабжения различных органов. Состояние больных при этом тяжелое, сознание может отсутствовать, пульс нитевидный или совсем не определяется, дыхание становится поверхностным. Во внутренних органах в результате недостатка кровотока развиваются дистрофические изменения, появляются очаги некроза, что приводит к острой почечной, печеночной недостаточности, отеку легких, нарушению функции центральной нервной системы. Эти состояния требуют принятия незамедлительных мер, потому что непосредственно представляют собой смертельную опасность.

Аритмия

Нарушения ритма сердца достаточно распространены среди больных с сердечной патологией, часто они сопровождают и выше перечисленные формы ИБС. Аритмии могут, как существенно не влиять на течение и прогноз заболевания, так и значительно ухудшать состояние больного и даже представлять угрозу для жизни. Среди аритмий наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и брадикардия (учащение и урежение частоты сокращений сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сокращений), нарушения проводимости импульсов по миокарду – так называемые блокады.

Способы диагностики ишемической болезни сердца

В настоящее время существует множество современных и разнообразных способов обнаружения нарушений коронарного кровотока и ишемии сердца. Однако не следует пренебрегать и самыми простыми и доступными, такими как:

1. Тщательный и детальный расспрос больного, сбор и анализ предъявляемых жалоб, их систематизация, выяснение семейного анамнеза;
2. Осмотр (выявление наличия отеков, изменения цвета кожных покровов);
3. Аускультация (выслушивание сердца с помощью стетоскопа);
4. Проведение различных проб с физической нагрузкой, при которых происходит постоянный контроль деятельности сердца (велоэргометрия).

Эти простые методы в большинстве случаев позволяют достаточно точно определить характер заболевания и определить дальнейший план обследования и лечения пациента.

Инструментальные методы исследования, помогают более точно определить форму ИБС, тяжесть течения и прогноз. Наиболее часто используют:

• электрокардиографию – весьма информативный способ диагностики различных вариантов ишемии миокарда, так как изменения ЭКГ при различных состояниях изучены и описаны достаточно хорошо. ЭКГ можно также сочетать с дозированной физической нагрузкой.
• биохимический анализ крови (выявление нарушений липидного обмена, появление признаков воспаления, а также специфических ферментов, характеризующих наличие некротического процесса в миокарде).
• коронарографию, которая позволяет путем введения контрастного вещества определить локализацию и распространенность поражения коронарных артерий, степень их сужения холестериновой бляшкой. Этот способ также позволяет отличить ИБС от других заболеваний, когда диагностика с помощью других методов затруднена или невозможна;
• эхокардиографию (выявление нарушения движения отдельных участков миокарда);
• радиоизотопные методы диагностики.

На сегодняшний день электрокардиография представляется достаточно доступным, быстрым и, вместе с тем, весьма информативным методом исследования. Так, достаточно достоверно с помощью ЭКГ можно выявить крупноочаговый инфаркт миокарда (снижение зубца R, появление и углубление зубца Q, подъем сегмента ST, принимающего характерную форму дуги). Депрессией сегмента ST, появлением отрицательного зубца Т или отсутствием каких-либо изменений на кардиограмме будет проявляться субэндокардиальная ишемия при стенокардии. Следует заметить, что сейчас даже линейные бригады скорой помощи укомплектованы аппаратами ЭКГ, не говоря уже о специализированных.

Методы лечения различных форм ишемии миокарда

В настоящее время существует много различных способов лечения ишемической болезни сердца, которые позволяют не только продлить жизнь больного, но и значительно улучшить ее качество. Это могут быть консервативные (применение лекарственных препаратов, лечебная физкультура) и хирургические методы (операции, восстанавливающие проходимость коронарных сосудов).

Правильно питание

Немаловажную роль в лечении ИБС и реабилитации больного играет нормализация режима, устранение имеющихся факторов риска. В обязательном порядке следует объяснить пациенту, что, например, курение способно свести к минимуму все усилия врачей. Так, важно нормализовать питание: исключить алкоголь, жареные и жирные блюда, продукты, богатые углеводами, кроме того при наличии ожирения необходимо сбалансировать количество и калорийность потребляемой пищи.

Диета при ишемической болезни должна быть направлена на уменьшение потребления животных жиров, увеличение доли клетчатки, растительных масел в пище (овощи, фрукты, рыба, морепродукты). Несмотря на то, что таким больным противопоказаны значительные физические нагрузки, правильная и умеренная лечебная физкультура помогают адаптировать пораженный миокард к функциональным возможностям сосудов, его кровоснабжающих. Очень полезны пешие прогулки, дозированные физические упражнения под контролем специалиста.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия различных форм ИБС сводится к назначению так называемых антиангинальных препаратов, способных устранять или предупреждать приступы стенокардии. К таким препаратам относятся:

При всех острых формах ИБС необходима быстрая и квалифицированная помощь с применением эффективных обезболивающих препаратов, тромболитиков, возможно, потребуется введение плазмозамещающих препаратов (при развитии кардиогенного шока) или проведение дефибрилляции.

Операция

Хирургическое лечение ишемии сердца сводится к:

1. восстановлению проходимости коронарных артерий (стентирование, когда в месте поражения сосуда атеросклерозом вводится трубочка, препятствующая дальнейшему сужению его просвета);
2. либо к созданию обходного пути кровоснабжения (аорто-коронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование).

При наступлении клинической смерти очень важно вовремя начать реанимационные мероприятия. При ухудшении состояния больного, появлении выраженной одышки, нарушениях ритма сердца уже поздно бежать в поликлинику! Подобные случаи требуют вызова «скорой», поскольку может потребоваться быстрейшая госпитализация больного.

Видео: лекция специалиста о лечении ишемии

После выписки из стационара

Лечение народными средствами может быть эффективно только в сочетании с традиционными методами. Наиболее распространено применение различных трав и сборов, таких как цветки ромашки, трава пустырника, настойка из листьев березы и др. Такие настои и фиточаи способны оказывать мочегонное, успокаивающее действие, улучшать кровообращение в различных органах. Учитывая тяжесть проявлений, высокий риск смертельного исхода недопустимо применение сугубо нетрадиционных средств воздействия, поэтому искать любые средства, которые могут быть порекомендованы людьми невежественными, крайне нежелательно. Любое применение нового лекарства или народного средства должно быть оговорено с лечащим врачом.

Кроме того, когда самое страшное уже позади, чтобы не допустить повторения, больному следует принять как должное назначение препаратов для коррекции липидного состава плазмы крови. Замечательно будет разбавить медикаментозное лечение физиотерапевтическими процедурами, посещением психотерапевта и получением санаторно-курортное лечения.

Видео: ишемическая болезнь сердца в программе «Жить здорово!»

Анализы при гипертонии: обследование при гипертонической болезни

Высокое артериальное давление достаточно распространенная проблема, особенно среди женщин и мужчин старше 40 лет. Как заболевание повышенное давление проявляется медленно.

Симптомы начинаются со слабости, головокружения, нарушения сна, быстрой утомляемости, онемения пальцев рук, приливов.

Эта стадия продолжается в течение нескольких лет подряд, но пациент может ее игнорировать, списывая симптоматику на банальное переутомление.

На следующем этапе в организме пациента начинаются опасные изменения, которые затрагивают почки, сердце и головной мозг. Если в это время не предпринять серьезных действий, не заниматься лечением, высокое давление станет причиной опасных последствий, вплоть до:

• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• летального исхода.

На сегодня гипертоническую болезнь выявляют у многих пациентов, но к ней, к сожалению, не принято относиться серьезно. Как показывает медицинская статистика, примерно 40% людей страдают от высокого давления и это число неуклонно растет.

Причины и виды гипертонии

Существует 2 вида гипертонии: гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия. В первом случае пациент страдает хроническим заболеванием сердца и сосудов.

Причины скачков уровня артериального давления – это в первую очередь стресс и постоянные нервные переживания. Чем больше человек переживает, нервничает, тем выше риск повышения давления.

Помимо этого, гипертоническая болезнь развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к ней, особенно если более трех близких родственников уже болеют гипертонией. При условии своевременного лечения:

1. заболевание можно контролировать;
2. вероятность опасных осложнений существенно снижается.

Бывает, что перепады давления случаются у абсолютно здорового человека. Однако при этом АД не достигает кризисных отметок и не несет никакой опасности для здоровья и жизни. Но все равно не помешает сдать анализы для исключения проблем.

Очень часто причиной высокого артериального давления становится работа, требующая постоянной сосредоточенности и эмоционального напряжения. А еще гипертонией страдают люди:

• кто ранее перенес сотрясение мозга;
• мало двигаются;
• имеют вредные привычки.

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, с течением времени у него диагностируют атеросклероз. При сильных спазмах сосудов нарушается доступ крови к жизненно важным органам. Когда на стенках сосудов есть бляшки, сильный спазм может спровоцировать инфаркт, инсульт. Поэтому сдавать анализы нужно даже в целях профилактики заболевания.

У женщин причинами проблем с давлением станет гормональная перестройка организма во время климакса.

Другими предпосылками высокого артериального давления станет употребление чрезмерно большого объема кухонной соли, болезненное пристрастие к алкогольным напиткам, кофеину, курению.

Не последнюю роль в формировании патологии отведено избыточной массе тела. Чем больше лишних килограммов, тем выше риск гипертонии.

Какие анализы нужно сдать

Для выявления гипертонической болезни применяется клиническое и лабораторное обследование организма. Для начала нужно пройти первичный прием у терапевта, доктора-кардиолога, который проведет визуальный осмотр пациента, изучит документацию, историю болезни.

После этого требуется сдать анализы, поскольку они помогут подтвердить гипертонию или выявить другие причины высокого артериального давления. Важно пройти электрокардиографию (ЭКГ), процедура позволяет выявить осложнение гипертонии, например, инфаркт миокарда или стенокардию. К

роме этого ЭКГ поможет определить текущую стадию заболевания и назначить адекватную терапию.

Дополнительно проводят УЗИ сердца, какое установит наличие:

• структурных аномалий;
• изменений клапанов;
• пороков развития.

Для гипертоника крайне важно знать степень гипертрофии левого желудочка, наличие или отсутствие диастолической дисфункции. Исследование также способствует определению стадии патологии сердца и сосудов.

Исследование жесткости сосудистых стенок, степени их поражения атеросклерозом поможет выявить компьютерная сфигмоманометрия. Аппарат оценит возраст судов, просчитает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, поможет скорректировать лечение.

Для определения насыщенности крови кислородом проводят пульсоксиметрию. Это обследование необходимо для выявления так называемых синих пороков сердца.

При гипертонической болезни проводят лабораторные исследования и анализы:

1. анализ мочи (белок, плотность, эритроциты, глюкоза);
2. общеклинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула);
3. биохимический анализ крови (креатинин, калий, кальций, мочевая кислота, холестерин, глюкоза).

Названные биохимические показатели необходимы для определения точной причины высокого давления, степени поражения органов-мишеней, контроля безопасности медикаментов, отслеживания динамики заболевания.

Особенности проведения ЭКГ

Электрокардиография – это метод регистрации токов, которые возникают в сердце. Снятие данных электрокардиограммы процедура достаточно простая, поэтому такие анализы делают в любом лечебном учреждении, карете скорой медицинской помощи или даже в домашних условиях.

Основные показатели, позволяющие оценить ЭКГ:

1. функции приводящей системы;
2. определение ритма сердечной деятельности;
3. диагностика степени увеличения отделов сердца;
4. оценка состояния коронарного кровоснабжения;
5. выявление поражения сердечной мышцы, ее глубины и времени возникновения.

При повышении артериального давления сократительные функции сердца на ЭКГ будут видны лишь косвенно.

Для проведения процедуры пациенту необходимо раздеться до пояса и оголить голени. В идеале при гипертонической болезни исследование проводят не раньше, чем спустя 2 часа после приема пищи и после 15 минут отдыха. Электрокардиограмму записывают, когда пациент находится в горизонтальном положении.

Для получения данных на нижнюю часть голеней и предплечий накладывают салфетки, смоченные в воде, а поверх них располагают металлические пластины электродов. Места, где наложены электроды, предварительно обезжиривают спиртом. Данная процедура помогает улучшить качество ЭКГ, снизить количество наводных токов.

Обследование проводят при спокойном дыхании, а в каждом ответвлении отмечают не меньше 4 сердечных циклов. При гипертонической болезни электроды накладывают в определенном порядке, причем каждый из них имеет свой цвет:

• красный – правая рука;
• желтый – левая рука;
• зеленый – левая нога;
• черный – правая нога.

ЭКГ состоит из интервалов и зубцов, то есть промежутков между зубцами. Во время расшифровки кардиограммы гипертоника доктор оценит форму, величину каждого из зубцов, интервалов. Потребуется установить стабильность, точность повторения.

Следует сказать, что данное обследование при повышенном артериальном давлении имеет ряд недостатков. Так, диагностика является кратковременной и не в состоянии зафиксировать патологии с нестабильной кардиографической картиной. Когда нарушение временное и не дает о себе знать при записи ЭКГ, выявить его не получится.

Электрокардиограмма не отобразит сердечную гемодинамику, не покажет наличие шумов в сердце, пороки развития. Для диагностики названных патологических состояний потребуется пройти дополнительное ультразвуковое исследование (УЗИ).

При всей высокой ценности оценку данных нужно проводить с обязательным учетом всех клинических показателей, поскольку разные патологические процессы могут иметь много сходных изменений.

Как подготовиться к процедуре

Несмотря на утверждение, что не нужно готовиться к проведению электрокардиографии, опытные медики настоятельно рекомендуют подойти к процедуре серьезно. Суть манипуляции в оценке работы сердечной мышцы при обычных условиях. По этой причине крайне важно перед кардиограммой:

• не нервничать;
• не испытывать усталость;
• хорошо высыпаться;
• отказаться от физической нагрузки.

Помимо этого нельзя перегружать пищеварительный тракт, лучше всего проходить диагностику на голодный желудок. Если процедура проводится после плотного обеда, данные могут быть не точные.

Еще одна рекомендация – при наличии повышенного артериального давления и гипертонии в день исследования нужно отказаться от употребления большого количества жидкости. Переизбыток воды негативно скажется на работе сердечной мышцы.

Категорически запрещено в день манипуляции употреблять натуральный кофе, крепкий черный чай, энергетические напитки, поскольку кофеин быстро стимулирует повышение сердечной активности. В результате анализы будут необъективными, потребуется их повторять.

Утром перед электрокардиограммой показано принять душ, но без гигиенических средств. Гели и мыло создадут на поверхности кожи масляную пленку, серьезно ухудшающую контакт электродов с покровами гипертоника.

При постоянном повышении артериального давления и гипертонической болезни есть высокий риск поражения важных органов, а в первую очередь:

• почек;
• печени;
• сердца;
• головного мозга.

Такие проблемы могут стать причиной летального исхода, если пациент при повышении артериального давления игнорирует лечение, в неполной мере выполняет предписания доктора, не сдает необходимые анализы.

Говоря о сердце, чаще всего развиваются болезни: ишемия, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.

Нужно отметить, что длительно повышенное артериальное давление может стать причиной сердечной недостаточности, диффузного кардиосклероза. Грозными осложнениями патологии станут тяжелые поражения головного мозга, почек. В основе болезни прогрессирующее сужение сосудов, постоянное повышение артериального давления.

При гипертонической болезни имеют место необратимые склеротические изменения в почках, когда формируются так называемые сморщенные почки. Органы не могут нормально выполнять свои функции, пациент страдает от хронической почечной недостаточности разной степени.

Если нет контроля артериального давления, больной не сдает необходимые анализы:

• происходит раннее поражение органов;
• без возможности компенсировать их функции.

Профилактика

Какое бы ни было АД, его всегда необходимо контролировать. Для предупреждения гипертонии и артериальной гипертензии показаны регулярные физические нагрузки, которые помогут поддерживать сосуды в тонусе.

Пациенту нужно полностью отказаться от курения, какое провоцирует сужение кровеносных сосудов. Чтобы избежать перенапряжения и скачков АД, рекомендовано соблюдать распорядок дня, правильно чередуя работу и отдых.

Когда трудовая деятельность человека связана с чрезмерными физическими нагрузками, пациенту нужно отдыхать в спокойной обстановке.

Немаловажно периодически:

1. сдавать анализы крови на уровень сахара;
2. измерять артериальное давление;
3. делать ЭКГ сердца.

Измерения кровяного давления и электрокардиограмму в наши дни можно проводить просто в домашних условиях. Это позволит следить за малейшими изменениями в организме и выявить развитие опасных заболеваний, а гипертонической болезни в том числе. Познавательное видео в этой статье поможет вам понять, что делать при и против гипертонии.

на

Медикаментозное лечение стенокардии

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, наблюдаемая при недостаточном его кровоснабжении. Причиной проявления тревожных симптомов заболевания чаще становится атеросклероз сосудов – бляшки сужают просвет артерий, мешая их рефлекторному расширению. Стенокардия проявляется в виде дискомфорта за грудиной – болевые ощущения, сдавливание, давление, жжение, тяжесть. Приступы, длящиеся 1-5 мин, отмечаются пациентом при любых физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Около 80 % больных, обращающихся к кардиологу за помощью, – мужчины 50-60 лет.

Не закрывайте глаза на тревожные симптомы – обратитесь к врачу! После осмотра и опроса пациента, после сдачи необходимых тестов, специалист поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. И терапия невозможна, если не принимать специальные препараты для лечения стенокардии – антиангинальные средства. Медикаментозный подход поможет организму справляться с повышенными нагрузками, нормализует давление, понизит холестерин и вязкость крови.

Наберитесь терпения – лечение предстоит долгое. Иногда пациенты вынуждены «сидеть» на лекарствах всю жизнь, чтобы поддерживать хорошее самочувствие и не довести течение болезни до инфаркта миокарда.

Особенности назначения препаратов

Нет «универсального» медикаментозного средства от стенокардии – каждый пациент должен обследоваться индивидуально. Кардиолог при назначении лекарств учитывает возраст больного, общее состояние его здоровья, факторы риска осложнений заболеваний сердца, результаты анализов и тестов. И если средство подошло одному пациенту, это не означает, что оно подойдет другому – болезнь может протекать по-разному.

Есть 2 подхода, которыми пользуются врачи при назначении пациенту определенных лекарственных средств. Специалисту важно установить, какой из препаратов наиболее эффективен в конкретном случае. Подходы такие:

1. Назначение препаратов основано на особенностях течения и клинических симптомах стенокардии. При этом учитывается и функциональный класс пациента. Это означает, что у больного 2-го функционального класса терапия проходит только одним из видов препаратов – нитратов, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов. А вот тяжелая форма стенокардии будет сопровождаться лечением с назначением лекарств различного механизма действия.
2. Назначение препаратов основано на четкой оценке их фармакодинамической эффективности применительно к конкретному больному. В редких случаях специалисты проводят исследования, чтобы выявить, насколько хорошо те или иные лекарства всасываются организмом пациента. На практике чаще используется другая методика – тест на велоэргометре. Это дозированная физическая нагрузка для пациента со стабильной стенокардией с использованием специального велотренажера. Стабильная работа сердца при пробах на велоэргометре на фоне лечения выбранными медикаментами свидетельствует об эффективности подобранного медикаментозного лечения.

В каждом из случаев обязательно учитывается индивидуальная непереносимость того или иного лекарства, наличие у пациента аллергии на отдельные компоненты средств.

Пациентам с недавно диагностированной стенокардией кардиологи советуют вести дневник. В нем нужно отмечать каждый приступ и принятые для его снятия таблетки. Врач в дальнейшем, оценивая записи больного, составит более полный анамнез, что поможет поставить правильный диагноз и выписать нужные препараты.

Нитраты для лечения стенокардии

Нитраты – эффективные антиангинальные препараты, часто используемые для лечения стенокардии и ИБС. Они снимают напряжение стенки сосудов, уменьшают потребность сердца в кислороде, увеличивают кровоток в коллатералях. Фармакологическая активность нитратов повышается, если активные компоненты проникают в организм через слизистые оболочки.

Список нитратов, часто назначаемых врачом:

1. Нитроглицерин (в таблетках, мази, пластыри). Одно из самых эффективных средств, принимаемых больным для купирования острых приступов стенокардии и в профилактических целях (перед физическими нагрузками). Таблетки принимаются под язык, тем самым обеспечивается быстрый эффект – боль отступает. А вот мази и пластыри, как показывает практика, не настолько практичны – при низкой концентрации нитроглицерина положительное воздействие заметно мало. Если следовать наставлениям врача, принимая нужную дозу нитроглицерина, лекарство не вызовет никаких побочных действий – резкой гипотензии и головных болей.
2. Изосорбида динитрат (изомак, изосорб ретард, нитросорбид). Препарат начинает действовать через 10-20 мин после приема. Таблетка кладется под язык или разжевывается. В аптеках можно найти лекарство в виде аэрозоля – 1 доза, впрыскиваемая на слизистую, соответствует 1,25 мг активного вещества. Препарат начинает «работать» через 2-5 мин после использования.
3. Изосорбида-5-мононитрат – современные препараты, которые можно принимать 1 раз в день для предупреждения приступа.

β-адреноблокаторы для лечения стенокардии

Препараты данного класса врач назначает для снижения потребности миокарда в поступлении кислорода. Действие β-адреноблокаторов основано на нормализации ЧСС и сократимости миокарда. Лекарства эффективны при стенокардии, наблюдаемой вследствие физических нагрузок. В состоянии же покоя они незначительно снижают частоту пульса и давление.

β-адреноблокаторы, часто используемые для стенокардии напряжения, – атенолол, метопролол, бисопролол (конкор). Прием препаратов начинается с малых доз – важно выявить побочные действия. При хорошей переносимости суточную дозу, по рекомендации врача, можно увеличить.

Современные бета-блокаторы во многом лишены побочных эффектов за счет своей избирательности – они действуют только на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов для лечения стенокардии

Медицинские препараты направлены на блокирование кальциевых каналов L-типа – именно они наиболее значимы для сердца и кровеносных сосудов. В результате приема значительно снижается частота сердечных сокращений, расширяются сосуды.

Эффективные блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем. В качестве антиангинального средства врачи чаще назначают пациентам верапамил (более эффективен при вазоспастической стенокардии). Каждое из лекарств допустимо комбинировать с нитратами и адреноблокаторами.

Но в таких случаях нужен осторожный подбор доз – чтобы состояние больного не ухудшилось, важно учитывать имеющиеся симптомы и другие осложнения. К примеру, применение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с нитратами на фоне стенокардии и дисфункции левого желудочка может привести к сердечной недостаточности.

Антиагреганты для лечения стенокардии

Антиагреганты препятствуют образованию тромбов, расширяют коронарные сосуды, увеличивают объемную скорость кровотока по сердечным сосудам. Выделено 3 группы медикаментозных препаратов этого класса:

• ингибиторы циклоксигеназы (аспирин);
• ингибиторы тромбоцитов (дипиридамол);
• ингибиторы аденозиновых рецепторов (клопидогрел, тиклопидин).

Эффективные препараты для профилактики инфарктов и инсультов – аспирин и клопидогрел. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах предотвращает тромбозы, не вредя при этом желудку. Таблетки действуют через 15 мин после приема. В аптеках много препаратов на основе аспирина – другое название, но суть одна. Клопидогрел часто назначается в комплексе с аспирином. Но если врач запланировал коронарное шунтирование, средство отменяется.

Статины для лечения стенокардии

Статины снижают уровень вредного холестерина в крови. Замечено, что если принимать препараты длительное время, атеросклеротические бляшки могут даже уменьшиться в размерах. Привыкания к лекарствам такого класса не наблюдается, поэтому пациенты их принимают на всем протяжении медикаментозной терапии.

Уровень холестерина после назначения статинов нужно обязательно контролировать – 2-4 раза в год сдавайте кровь на анализ.

В аптеках представлено не так много препаратов этого класса – Зокор, Лескол, Липримар, Крестор. Таблетки принимают перед сном. Среди побочных эффектов возможны боли в мышцах, тошнота и нарушения стула. Статины нельзя принимать пациентам с диагностированными болезнями печени, беременным и кормящим.

Дозировка препаратов

Дозы лекарственных средств назначает только врач! Антиангинальные препараты имеют сильное действие, что при неправильном их приеме скажется на состоянии здоровья пациента. И несмотря на то, что в упаковке ко всем таблеткам есть инструкция с дозировками, перед их применением проконсультируйтесь с кардиологом.

Опасна любая самодеятельность! Внезапная отмена выписанного лекарства, уменьшение или увеличение дозы приведут к ухудшению самочувствия больного и развитию инфаркта миокарда.

Без чего невозможно медикаментозное лечение?

Ишемические заболевания сердца могут сопровождать пациента всю его жизнь. И для предотвращения осложнений лечение должно быть максимально полным! Но одними таблетками при терапии не обойтись – пересмотрите свой образ жизни.

Лекарства лишь затормозят развитие сложных патологий сердца. Чтобы нормализовать его работу и не оказаться на операционном столе, нужен комплексный подход:

1. Правильное питание – поменьше мучного, жареного, консервированного.
2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя.
3. Постоянный контроль за уровнем давления, сахара и холестерина в крови.
4. Дозированные физические нагрузки.

Выписанные врачом лекарства и соблюдение режима помогут избежать в дальнейшем осложнений, связанных с инфарктом.

 Самый важный диагностический метод при жалобах на боль в груди - сбор анамнеза .
  На этапе диагностики рекомендуется проводить анализ жалоб и сбор анамнеза у всех больных с подозрением на ИБС.

 Комментарии. Самая частая жалоба при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
  Рекомендуется расспросить пациента о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах исчезновения.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
  Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса.
  Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
 Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно.
 Встречаются атипичные варианты локализации боли и иррадиации. Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
 Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
 Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
 Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
 Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:
  Боли локализуются попеременно справа и слева от грудины.
  Боли носят локальный, «точечный» характер.
  После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими».
  Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха.
  Боли не изменяются после приема нитроглицерина.
  Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
 Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте - в области грудины. Однако нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.
 Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствующая стенокардии, но возникающая через некоторое время после физической нагрузки, и плохо купирующаяся нитратами, может быть признаком микрососудистой стенокардии.
  При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения рекомендуется определить ее функциональный класс, в зависимости от переносимой физической нагрузки.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Различают 4 функциональных класса (ФК) стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества (табл. 1).
 Таблица 1. Функциональные классы стенокардии.

Функциональный класс I	Функциональный класс II	Функциональный класс III	Функциональный класс IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении	Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов	Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе < 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

  Во время сбора анамнеза рекомендуется уточнить факт табакокурения в настоящее время или в прошлом.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры).
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры).
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется уточнить наличие у пациента ранее записанных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента об известных ему сопутствующих заболеваниях.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).

2,2 Физикальное обследование.

  На этапе диагностики всем больным рекомендуется проводить физикальное обследование.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Обычно физикальное обследование при неосложенной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить признаки ФР: избыточную массу тела и, признаки сахарного диабета (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, перемежающаяся хромота, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании - артериальная гипертония (АГ). Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии (ГХС) при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Диагностическая ценность физикального обследования повышается, когда присутствуют симптомы осложнений ИБС - в первую очередь признаки СН: одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног. Выявление признаков СН при физикальном исследовании обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, а следовательно - диктует необходимость в безотлагательном комплексном лечении, в том числе с возможной реваскуляризацией миокарда.
  Во время физикального обследование рекомендуется провести общий осмотр, исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Во время физикального обследования рекомендуется измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Индекс массы тела рассчитывается по формуле - «вес (кг)/рост (м)2».
  Во время физикального обследования рекомендуется провести аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерить АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, провести подсчет ЧСС и частоты пульса, провести аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, провести пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

2,3 Лабораторная диагностика.

 Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.
  Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов .

  При наличии клинических оснований скрининг для выявления СД 2 типа рекомендуется начинать с измерения уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты неубедительны -дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе .

  Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина .
 Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
  Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП).

 Комментарии. Дислипопротеидемия - нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий ФР атеросклероза. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХсЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО .
  При наличии клинических оснований рекомендуется провести скрининг функции щитовидной железы для выявления заболеваний щитовидной железы.

  У пациентов с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C);
  При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда рекомендуется повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А);
  У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии на фоне приема статинов, рекомендуется исследовать активность креатинкиназы крови.
 Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C);
  При повторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

2,4 Инструментальная диагностика.

 Электрокардиографическое исследование.
  Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое и расшифровать электрокардиограмму.
 Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) ;
  Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется записать ЭКГ в покое.
  При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендована запись ЭКГ во время приступа боли в грудной клетке.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);
 Комментарии. При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя - крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, - вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза динамика ЭКГ во время приступа даже типичной стенокардии может отсутствовать, быть малоспецифичной, или ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной. В подобных случаях врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.
 Эхокардиографическое исследование.
  Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС .
 Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
 Комментарии. Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ - основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции.
 Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое проводится для:
  исключения других причин боли в грудной клетке;
  выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка сердца;
  измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и последующей стратификации риска ССО;
  оценки диастолической функции левого желудочка.
 Ультразвуковое исследование сонных артерий.
  Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного ФР ССО.

 Комментарии. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск ССО на высокий, - даже при умеренной клинической симптоматике.
 Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС.
  На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения заболевания легких.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
  На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
 Комментарий. Рентгенологическое исследование грудной клетки наиболее информативно у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей СН, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия). При атипичных болях в грудной клетке рентгенографическое исследование бывает полезным для выявления заболеваний опорно-двигательного аппарата в ходе дифференциальной диагностики.
 Мониторирование ЭКГ.
  Мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
  Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
  Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
 Комментарий. Метод позволяет определить частоту возникновения и продолжительность болевой и безболевой ишемии миокарда. Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС: 44-81%, специфичность: 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Прогностически неблагоприятные находки при мониторировании ЭКГ: 1) большая суммарная продолжительность ишемии миокарда; 2) эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; 3) ишемия миокарда при невысокой ЧСС (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
 Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС.
  Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по показаниям рентгенологического исследования грудной клетки, ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного мониторирования ЭКГ.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
 Комментарии. После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и ПТВ диагноза стабильной ИБС (табл. 2).
 Таблица 2. Предтестовая вероятность диагноза стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от характера боли в грудной клетке .

Возраст, лет	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боль некоронарного характера
	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

  Рекомендуется у пациентов с ПТВ диагноза ИБС 65% дальнейшие исследования для подтверждения диагноза не проводить, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
  Рекомендуется. Пациентов с ПТВ диагноза ИБС < 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
  Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС (15-65%) направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
 Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой.
  Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии на фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15-65%), не принимающих антиишемические препараты .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
 Комментарии. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не проводится в случае, когда пациент не может выполнить физическую нагрузку, либо если исходные изменения ЭКГ делают ее оценку невозможной.
  Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется у пациентов с установленным диагнозом ИБС и получающих лечение для оценки его влияния на симптомы и ишемию миокарда.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) ;
  Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не рекомендуется проводить у пациентов, получающих сердечные гликозиды, а также с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое 0,1 мВ.
 Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).
 Комментарий. Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест. Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС составляет 40-50%, специфичность 85-90%. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении. Распространенность чреспищеводной электростимуляции предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с велоэргометрией (ВЭМ) и тредмил-тестом. Метод выполняется по тем же показаниям, но является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность). .
 Стресс-методы визуализации перфузии миокарда.
 К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся:
  Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.
  Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором).
  Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором.
  Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой.
 Стресс-ЭхоКГ - один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. При технической возможности.
  Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным с доказанной ИБС для верификации, симптом-связанной КА, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
  При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со стенокардией и изменениями ЭКГ.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С);
  При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ с допплерографическим исследованием левой коронарной артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в введения аденозина - для исследования коронарного резерва кровотока.
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарий. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография) - чувствительный и высокоспецифичный визуализирующий метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов. Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет оценить минутный кровоток в единице массы миокарда и особенно информативен в диагностике микрососудистой стенокардии .
  Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания.
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);
  Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с фармакологической пробой (внутривенное введение добутамина или дипиридамола) рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания при невозможности выполнения пациентом стандартной физической нагрузки (из-за детренированности, заболеваний опорно-двигательного аппарата и/ или нижних конечностей и др).

  Проведение позитронно-эмиссионного томографического исследования перфузии миокарда рекомендуется при диагностике микрососудистой стенокардии.
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);
  Стресс-метод визуализации рекомендуется в качестве начального метода для диагностики стабильной ИБС при ПТВ 66-85% или при ФВЛЖ < 50% у лиц без типичной стенокардии .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B);
  Стресс-метод визуализации рекомендуется в качестве начального метода диагностики, если особенности ЭКГ покоя препятствуют ее интерпретации при нагрузке .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
  Методы визуализации с физической нагрузкой рекомендуются как более предпочтительные, чем методы с фармакологической нагрузкой.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);
  Стресс-метод визуализации рекомендуется как предпочтительный у лиц, с симптомами ИБС, перенесших ранее чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ) .
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B);
  Стресс-метод визуализации рекомендуется как предпочтительный для оценки функциональной значимости промежуточных по выраженности стенозов по данным КАГ .
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) ;
  У пациентов со стабильной ИБС с кардиостимулятором рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии .

  Стресс-метод визуализации для стратификации по риску ССО рекомендуется у пациентов с неинформативными результатами стресс-ЭКГ с физической нагрузкой .

  Стратификация по риску ССО с помощью стресс-ЭКГ или стресс-метода визуализации рекомендуются у пациентов с стабильной ИБС при существенном изменении частоты возникновения и тяжести симптомов .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
  При сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса для стратификации по риску ССО рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с фармакологической нагрузкой .
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
 Инвазивные исследования при стабильной ИБС.
 Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений .
  При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Лупанов В.П.

В декабре 2012 г . в Journal of the American College of Cardiology опубликованы новые практические рекомендациям по диагностике и лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) .

В редакционный комитет по подготовке рекомендаций вошли: Американский колледж кардиологии (ACCF), Американская ассоциация сердца (AHA), Американский колледж врачей (АСР), Американская ассоциация по торакальной хирургии (AATS), профилактическая ассоциация медицинских сестер (PCNA), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI), Общество торакальных хирургов (STS). Рекомендации содержат 120 страниц, 6 глав . 4 приложения, список литературы - 1266 источников.

В главе 4 этих рекомендаций рассмотрены вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС. В настоящей статье рассматриваются только вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС.

Рекомендации по лечению стабильной ИБС должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций (I, II, III) и уровнях доказательности (A, B, C) каждого из рекомендуемых вмешательств (табл. 1).

Пациентам со стабильной ИБС должно быть проведено лечение согласно рекомендациям (руководству) направленной медикаментозной терапии - guideline-directed medical therapy (GDMT) (новый термин, означающий оптимальную медикаментозную терапию, как это было определено ACCF/AHA; в первую очередь это относится к I классу рекомендаций).

Диету, снижение веса и регулярную физическую активность;

Если пациент курильщик - отказ от курения;

Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75-162 мг ежедневно;

Прием статинов в умеренных дозах;

Если пациент гипертоник - антигипертензивная терапия до достижения АД<140/90 мм рт.ст.;

Если пациент диабетик - надлежащий контроль гликемии .

Традиционные модифицируемые факторы риска развития ИБС - курение, артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет и ожирение - отмечаются у большинства пациентов и связаны с высоким коронарным риском. Поэтому влияние на основные факторы риска: контроль диеты, физическая нагрузка, лечение диабета, гипертензии и дислипидемии (4.4.1.1), прекращение курения и снижения веса должны быть частью общей стратегии лечения всех больных стабильной ИБС.

4.4.1. Модификация факторов риска

4.4.1.1. Влияние на липиды крови

1. Модификация образа жизни, в том числе ежедневная физическая активность, настоятельно рекомендуется для всех пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности В).

2. Диетическая терапия для всех пациентов должна включать уменьшение потребления насыщенных жиров (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. В дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни следует назначать умеренные или высокие дозы статинов в отсутствие противопоказаний и документированных побочных эффектов (уровень доказательности А).

1. Для пациентов, которые не переносят статины, целесообразно снижение холестерина липопротеинов низкой плотности с помощью секвестрантов желчных кислот (СЖК)*, ниацина** или их комбинации (уровень доказательности В).

Приводим резюме американских клинических рекомендаций, состоящих из медикаментозной терапии с целью предотвращения инфаркта миокарда и смерти (4.4.2) и терапии для облегчения синдромов (4.4.3).

по дополнительной медикаментозной терапии для предотвращения

инфаркта миокарда и смерти

у больных стабильной ИБС

4.4.2.1. Антитромбоцитарная терапия

1. Лечение АСК в дозе 75-162 мг ежедневно должно быть продолжено на неопределенный срок в отсутствие противопоказаний у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности А).

2. Лечение клопидогрелом является разумным в тех случаях, когда АСК противопоказана пациентам со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

1. Лечение АСК в дозах от 75 до 162 мг ежедневно и клопидогрелом 75 мг/сут. может быть разумным у некоторых пациентов со стабильной ИБС высокого риска (уровень доказательности В).

4.4.2.2. Терапия b-блокаторами

1. Терапия β-блокаторами должна быть начата и продолжаться в течение 3-х лет у всех пациентов с нормальной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома (уровень доказательности В).

2. β-блокаторы следует применять у всех больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ≤40%), сердечной недостаточностью или до инфаркта миокарда, если нет противопоказаний (рекомендуется использование карведилола, метопролола сукцината или бисопролола, которые, как было показано, снижают риск смерти (уровень доказательности А).

1. β-блокаторы могут рассматриваться как хроническая терапия для всех других пациентов с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности С).

4.4.2.3. Ингибиторы АПФ и блокаторы

рецепторов ангиотензина

(ренин-ангиотензин-альдостерон-блокаторы)

1. Ингибиторы АПФ следует назначать всем больным со стабильной ИБС, которые также имеют гипертонию, сахарный диабет, ФВ левого желудочка 40% и меньше или хронические заболевания почек, если нет противопоказаний (уровень доказательности А).

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются для пациентов со стабильной ИБС, которые имеют гипертонию, сахарный диабет, систолическую дисфункцию левого желудочка или хроническое заболевание почек и показания для ингибиторов АПФ, но их не переносят (уровень доказательности А).

1. Лечение ингибитором АПФ разумно у пациентов как со стабильной ИБС, так и другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности В).

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина целесообразно использовать и у других пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (уровень доказательности С).

4.4.2.4. Вакцинация против гриппа

4.4.2.5. Дополнительная терапия для снижения риска развития инфаркта миокарда и смерти

Класс III. Польза не доказана.

3. Лечение повышенного уровня гомоцистеина фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12 с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности А).

4. Терапия хелатами (внутривенное введение ЕDТА - ethylene diamine tetraacetic acid) с целью улучшения симптомов или снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).

5. Лечение чесноком, коэнзимом Q10, селеном и хромом с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).

4.4.3. Медикаментозная терапия

для облегчения симптомов

4.4.3.1. Терапия антиишемическими

препаратами

1. β-блокаторы следует назначать в качестве начальной терапии для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

2. Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты следует назначать для купирования симптомов, когда β-блокаторы противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

3. Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты в комбинации с β-блокаторами должны быть назначены для облегчения симптомов в случаях, когда при начальной терапии β-блокаторами отсутствует их эффективность у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

4. Сублингвальный прием нитроглицерина или нитроглицерина спрей рекомендуется для немедленного облегчения стенокардии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

1. Лечение длительно действующими недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) разумно для облегчения симптомов при недостаточной эффективности β-блокаторов в качестве начальной терапии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).

2. Лечение ранолазином может быть полезно, когда назначается в качестве замены для β-блокатора с целью облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС, если начальное лечение β-блокатором приводит к неприемлемым побочным эффектам или является неэффективным, либо первоначальное лечение β-блокатором противопоказано (уровень доказательности В).

3. Лечение ранолазином в комбинации с β-блокаторами у пациентов со стабильной ИБС может быть полезным для облегчения симптомов, когда при начальной монотерапии β-блокатором оно неэффективно (уровень доказательности А).

Рассмотрим антиангинальные препараты, которые применяются либо не одобрены к применению в США в новых американских рекомендациях по лечению стабильной ИБС 2012 г. Различные уровни доказательств эффективности новых фармакологических средств в целом сильно различаются, препараты не лишены побочных эффектов, особенно у пожилых больных и при комбинированном назначении с другими препаратами.

4.4.3.1.4. Ранолазин - частичный ингибитор окисления жирных кислот, у которого установлены антиангинальные свойства. Он является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость, жесткость миокардиальной стенки, оказывает антиишемический эффект и улучшает перфузию миокарда без изменения сердечного ритма и АД. Антиангинальная эффективность ранолазина была показана в трех исследованиях у больных ИБС со стабильной стенокардией (МАRISA, CARISA, ERICA) . Препарат метаболического действия, снижает потребность миокарда в кислороде, он показан для применения в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у тех пациентов, у которых остаются симптомы при приеме традиционных средств . По сравнению с плацебо ранолазин снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке в большом исследовании у пациентов со стенокардией, перенесших острый коронарный синдром (MERLIN-TIMI) .

С 2006 г. ранолазин применяется в США и в большинстве европейских стран. При приеме препарата может происходить удлинение интервала QT на ЭКГ (приблизительно на 6 миллисекунд на максимально рекомендуемой дозе), хотя это не считается ответственным за феномен torsades de pointes, особенно у пациентов, которые испытывают головокружение . Ранолазин также снижает гликированный гемоглобин (HbA1c) у больных с сахарным диабетом, но механизм и последствия этого пока не установлены. Комбинированная терапия ранолазином (1000 мг 2 раза/сут.) с симвастатином увеличивает концентрацию в плазме симвастатина и его активного метаболита в 2 раза. Ранолазин хорошо переносится, побочные эффекты - запор, тошнота, головокружение и головная боль - встречаются редко . Частота синкопе при приеме ранолазина - менее 1%.

4.4.3.1.5.1. Никорандил. Молекула никорандила содержит нитратную группу и остаток амида никотиновой кислоты, поэтому обладает свойствами органических нитратов и активаторов аденозинтрифосфат-зависимых калиевых каналов. Препарат сбалансированно снижает пред- и постнагрузку на миокард. Открывая АТФ-зависимые калиевые каналы, никорандил полностью воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необходимые клеточные изменения в условиях ишемии . Доказано также, что никорандил уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует коронарную бляшку, нормализует функцию эндотелия и симпатическую нервную активность в сердце . Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на ЧСС и АД, проводимость и сократимость миокарда, на липидный обмен и метаболизм глюкозы. Никорандил рекомендуется к назначению в Европейских рекомендациях (2006 г.) и рекомендациях ВНОК (2008 г.) в качестве монотерапии при непереносимости или противопоказаниях к β-блокаторам или антагонистам кальция либо как дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности.

Антиангинальная активность никорандила была продемонстрирована во многих исследованиях . Его прогностическая польза была показана в сравнении с плацебо у пациентов с коронарной болезнью сердца в исследовании IONA . В этом исследовании (n=5126, период наблюдения 12-36 мес.) значительные преимущества в группе лечения (20 мг 2 раза/сут.) были найдены по нескольким составным показателям, в том числе по первичной конечной точке (смерть от ИБС, нефатальный ИМ или незапланированная госпитализация по поводу ИБС: отношение рисков 0,83, 95% доверительный интервал 0,72-0,97; р=0,014). Этот положительный результат был в основном обусловлен снижением острых коронарных событий. Любопытно, что в этом исследовании лечение никорандилом не сопровождалось снижением симптомов, оцениваемых по Канадской классификации.

Основным побочным эффектом при приеме никорандила является головная боль в начале лечения (частота отмены препарата 3,5-9,5%), которой можно избежать путем постепенного увеличения дозы до оптимального уровня. Возможно развитие аллергических реакций, кожной сыпи, зуда, желудочно-кишечных симптомов. Изредка развиваются такие нежелательные эффекты, как головокружение, недомогание и утомляемость. Изъязвления сначала были описаны в ротовой полости (афтозный стоматит) и встречались редко. Тем не менее, при последующих исследованиях было описано несколько случаев ульцерации перианальной области, толстой кишки, вульвовагинальной и паховой области, которые могут быть очень серьезными, хотя всегда обратимыми после прекращения лечения. Никорандил включен в первые российские «Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике»: класс рекомендаций I, уровень доказательности В .

4.4.3.1.5.2. Ивабрадин. Новый класс антиангинальных средств - ингибиторы активности клеток синусового узла (ивабрадин) - обладает выраженной селективной способностью к блокаде If-ионных каналов, которые ответственны за синоатриальный водитель ритма и вызывают замедление ЧСС . В настоящее время ивабрадин является единственным применяемым в клинике пульс-замедляющим лекарственным средством, реализующим свои эффекты на уровне пейсмекерных клеток синоатриального узла, т.е. является истинным блокатором If-токов. Ивабрадин может применяться у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β-блокаторов, так и для совместного применения с β-блокаторами, если последние не контролируют ЧСС (больше 70 уд/мин.), а увеличение их дозы невозможно. При хронической стабильной стенокардии препарат в дозе 5-10 мг/сут. понижает сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде без отрицательного инотропного действия. Продолжаются дальнейшие испытания препарата, в том числе у больных с рефрактерной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Одним из побочных эффектов ивабрадина является индукция фосфен-нарушений световосприятия (светящиеся точки, различные фигуры, появляющиеся в темноте), связанные с изменениями сетчатки глаз. Частота глазных симптомов - около 1%, они проходят самостоятельно (в первые 2 мес. лечения у 77% больных) либо при прекращении приема ивабрадина. Возможна чрезмерная брадикардия (частота появления - 2% при рекомендуемой дозе 7,5 мг 2 раза/сут.). Таким образом, новые фармакологические препараты - ивабрадин, никорандил, ранолазин - могут быть эффективны у части больных стенокардией, однако необходимо провести дополнительные клинические испытания.

4.4.3.1.5.3. Триметазидин. В основе антиишемического действия триметазидина лежит его способность повышать синтез аденозинтрифосфорной кислоты в кардиомиоцитах при недостаточном поступлении кислорода за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь - окисление глюкозы . Это увеличивает коронарный резерв, хотя антиангинальный эффект триметазидина происходит не за счет снижения ЧСС, снижения сократимости миокарда или вазодилатации. Триметазидин способен уменьшать ишемию миокарда на ранних этапах ее развития (на уровне метаболических нарушений) и тем самым предотвращать возникновение ее более поздних проявлений - ангинозной боли, нарушений ритма сердца . снижения сократительной способности миокарда.

B метаанализе, проведенном Coсhrane Collaboration , были сгруппированы сравнительные испытания триметазидина в сравнении с плацебо или другими антиангинальными препаратами у больных со стабильной стенокардией. Анализ показал, что по сравнению с плацебо триметазидин значительно сокращает частоту еженедельных приступов стенокардии, потребление нитратов и время наступления выраженной депрессии сегмента ST при нагрузочных пробах. Антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина, принимаемого в сочетании с β-блокаторами, превосходит таковое действие пролонгированных нитратов и антагонистов кальция. Выраженность положительного эффекта триметазидина возрастает по мере увеличения продолжительности лечения. Дополнительные преимущества терапии препаратом могут быть получены у больных с систолической дисфункцией левого желудочка ишемической природы, в том числе после перенесенного острого ИМ. Использование триметазидина до оперативных вмешательств на коронарных артериях (ЧКВ, АКШ) позволяет уменьшить выраженность повреждения миокарда во время их проведения. Длительное лечение триметазидином после оперативных вмешательств снижает вероятность возобновления приступов стенокардии и частоты госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома, уменьшает выраженность ишемии, улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни. Результаты клинических исследований и их метаанализы подтверждают хорошую переносимость терапии триметазидином, превосходящую переносимость ангиангинальных препаратов гемодинамического действия. Триметазидин можно использовать либо как добавление к стандартной терапии, либо как замену ей при ее плохой переносимости. Препарат не применяется в США, но широко используется в Европе, в РФ и в более чем 80 странах мира.

Заключение

Стабильная стенокардия (с учетом лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда) является одной из наиболее распространенных форм ИБС. Рассчитано, что число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30-40 тыс. на 1 млн населения. В США более 13 млн больных с коронарной болезнью сердца . из них около 9 млн имеют стенокардию .

Основные цели лечения стенокардии - облегчение боли и предотвращение прогрессирования заболевания путем снижения сердечно-сосудистых осложнений.

В американских рекомендациях дается определение успешности лечения. Первостепенными целями лечения больных со стабильной ИБС являются минимизация вероятности смерти при сохранении хорошего здоровья и функции сердца . Наиболее специфическими целями являются: снижение преждевременной сердечной смерти; предупреждение осложнений стабильной ИБС, которые прямо или косвенно ведут к ухудшению функциональной способности, включая нефатальный инфаркт миокарда и сердечную недостаточность; поддержание или восстановление уровня активности, функциональной способности и качества жизни, которые удовлетворяют пациента; полное или почти полное устранение симптомов ишемии; минимизация расходов на сохранение здоровья, снижение частоты госпитализаций и проведения повторных (часто необоснованных) функциональных методов исследования и лечения, уменьшение побочных эффектов излишних назначений лекарственных препаратов и методов обследования.

Врачи привыкли проводить симптоматическую терапию, направленную на снятие приступов стенокардии, уменьшение одышки или отеков, снижение АД или частоты сердечных сокращений до нормальных показателей. Однако необходимо и стратегическое мышление у постели больного: следует думать об отдаленном прогнозе, оценивать риск возможной смерти и тяжелых осложнений болезни . пытаться достичь целевых уровней основных показателей липидов крови, биохимических показателей и маркеров воспаления, нормализации массы тела больных и др. .

Как показано в новых американских рекомендациях, стратегическая терапия с помощью статинов, АСК и, по показаниям, прием β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II как раз и дает реальную и надежную возможность добиться снижения смертности и улучшения течения ИБС. Больным следует определенно знать, что конечной целью применения этих лекарств является предотвращение преждевременной смерти и коренное улучшение течения болезни и прогноза, а для этого необходимо длительно (по крайней мере, в течение 3-5 лет) применять указанные препараты. Индивидуальная терапия пациентов с высоким риском (к которому относятся больные со стенокардией) отличается от населения в целом увеличением усилий по предотвращению факторов риска (от появления до снижения их тяжести).

В последние годы наряду с традиционными классами препаратов, такими как нитраты (и их производные), β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, к лечению ИБС могут быть добавлены другие препараты с различным механизмом действия (триметазидин, ивабрадин, отчасти никорандил), а также новый препарат (ранолазин), недавно утвержденный в США, снижающий ишемию миокарда и являющийся полезным дополнением к лечению. В американских рекомендациях указаны и те препараты (класс III), прием которых не приводит к облегчению течения стабильной ИБС и улучшению прогноза больных.

Литература

1. Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012 . Vol.60 № 24. P. e44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazine for chronic stable angina // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 1335-1341.

3. Stone P.Y. The Anti-Ischemic Mechanism of Action of Ranolazine in Stable Ischemic Heart Disease // JACC. 2010. Vol. 56(12). P. 934-942.

4. Лупанов В.П. Ранолазин при ишемической болезни сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012 . - Т. 8, № 1. - С. 103-109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. еt al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53(17). P. 1510-1516.

6. Di Monaco. Sestito A. The patient with chronic ischemic heart disease. Role of ranolazine in management of stable angina // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. Vol. 16(12). P. 1611-1636.

7. Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Effects of ranolazine on exercise tolerance and HbA1c in patients with angina and diabetes // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 42-48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Update on the medical treatment of stable angina // Arch. Cardiovasc. Dis. 2011. Vol. 104. P. 536-554.

9. Horinaka S. Use of Nicorandil in cardiovascular disease and its optimization // Drugs. 2011. Vol. 71, №. 9. P. 1105-1119.

10. Лупанов В.П. Максименко А.В. Протективная ишемия в кардиологии. Формы кондиционирования миокарда (обзор) // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2011. - № 10(1). - С. 96-103.

11. Лупанов В.П. Применение никорандила - активатора калиевых каналов- в лечении больных с ишемической болезнью сердца // Справочник поликлинического врача. - 2011. - № 8. - С. 44-48.

12. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269-1275.

13. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации ВНОК // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2011. - № 10(6); Прил.2. - С. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Efficacy of I(f) inhibition with ivabradine in different subpopulations with stable angina pectoris // Cardiol. 2009. Vol. 114(2). P. 116-125.

15. Аронов Д.М. Арутюнов Г.П. Беленков Ю.Н. и др. Согласованное мнение экспертов о целесообразности использования миокардиального цитопротектора триметазидина (Предуктала МВ) в комплексной терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца // Кардиосоматика. - 2012. - T. 3, № 2. - C. 58-60.

16. Лупанов В.П. Триметазидин МВ у больных с ишемической болезнью сердца (обзор) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, № 1. - C. 5-11.

17. Сiapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidine for stable angina // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Аронов Д.М. Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Издание второе, переработанное. - М. Триада Х, 2009. - 248 с.

Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии

#image.jpg Скачать в формате.pdf (600 Kb) >>

Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году и утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов 11 октября 2001 г. второй пересмотр Рекомендаций осуществлен в 2004 г.

Комитет экспертов по разработке рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии: Белоусов Ю.Б. (Москва), Боровков Н.Н. (Нижний Новгород), Бойцов С.А. (Москва), Бритов А.Н. (Москва), Волкова Э.Г. (Челябинск), Галявич А.С. (Казань), Глезер М.Г. (Москва), Гринштейн Ю.И.(Красноярск), Задионченко В.С. (Москва), Калев О.Ф. (Челябинск), Карпов Р.С. (Томск), Карпов Ю.А. (Москва), Кобалава Ж.Д. (Москва), Кухарчук В.В. (Москва), Лопатин Ю.М. (Волгоград), Маколкин В.И. (Москва), Мареев В.Ю. (Москва), Мартынов А.И. (Москва), Моисеев В.С. (Москва), Небиеридзе Д.В. (Москва), Недогода С.В. (Волгоград), Никитин Ю.П. (Новосибирск), Оганов Р.Г. (Москва), Остроумова О.Д. (Москва), Ольбинская Л.И. (Москва), Ощепкова Е.В. (Москва), Поздняков Ю.М. (Жуковский), Сторожаков Г.И. (Москва), Хирманов В.Н. (Санкт-Петербург), Чазова И.Е. (Москва), Шалаев (Тюмень), Шальнова С.А. (Москва), Шестакова М.В. (Рязань), Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), Якушин С.С. (Рязань).

Глубокоуважаемые коллеги!

Вторая версия национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, также как и первая — результат совместной работы экспертов из всех регионов России. Настоящие рекомендации составлены с учетом новых данных, появившихся с момента опубликования первой версии в 2001 г. Основанные, главным образом, на результатах крупномасштабных международных исследований, они отражают актуальные вопросы классификации артериальной гипертонии, формулировки диагноза, а также алгоритмы врачебной тактики. Рекомендации представляют собой краткое и четкое изложение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии; они предназначены, прежде всего для использования в практическом здравоохранении. Всероссийское научное общество кардиологов надеется, что внедрение усовершенствованных рекомендаций позволит эффективно изменить к лучшему состояние проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии в России.

Президент Всероссийского научного общества кардиологов,

Академик РАМН

Р. Г. Оганов

Введение

С момента опубликования первых российских рекомендаций в 2001 г по профилактике, диагностике и лечению АГ накопились новые данные, которые потребовали пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе секции артериальной гипертонии ВНОК и при поддержке президиума ВНОК был разработан и обсужден второй пересмотр Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. В них приняли участие известные Российские специалисты. На конгрессе кардиологов в г. Томске второй пересмотр рекомендаций был утвержден официально.

Артериальная гипертензия (артериальная гипертония) в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

В основу второй версии рекомендаций легли Европейские рекомендации по контролю АГ (2003). Особенностью второй версии, как и предыдущей, является то, что в соответствии с современными положениями, изложенными в последнем европейском руководстве, АГ рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно — сосудистого риска. АГ в силу своей патогенетической значимости и возможности регулирования является одной из важнейших составляющих этой системы. Такой подход к пониманию сути и роли АГ как ФР может реально обеспечить снижение ССЗ и смертности в России.

Список сокращений и условных обозначений

А - ангиотензин

АВ блокада - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АИР - агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов

АК - антагонисты кальция

АКС - ассоциированные клинические состояния

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АО - абдоминальное ожирение

АРП - активность ренина в плазме крови

БА - бронхиальная астма

БАБ - бета-адреноблокаторы

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - физическая активность

ФК - функциональный класс

ФН - физические нагрузки

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Определение

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами («симптоматические артериальные гипертензии»). В силу того, что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Диагностика

Диагностика и обследование больных АГ проводятся в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:

— определение стабильности и степени повышения АД;

— исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

— оценка общего сердечно.сосудистого риска;

• выявление других ФР ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;

диагностика ПОМ и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

• повторные измерения АД;
• сбор анамнеза;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования.

  Правила измерения АД

  Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

  Для измерения АД имеют значение следующие условия:

  Обновленные Рекомендации Европейского кардиологического общества (2013 г.) по лечению ишемической болезни сердца и кардиоваскулярной патологии у больных сахарных диабетом

  Резюме. Внесены изменения в стандарты диагностики и лечения пациентов с ишемической болезнью сердца

  Участники Конгресса Европейского кардиологического общества, проходившего с 31 августа по 4 сентября 2013 г. в Амстердаме, Нидерланды, получили возможность кратко ознакомиться с обновленными Рекомендациями по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), а также по тактике ведения пациентов с сахарным диабетом или предиабетом и сопутствующей кардиоваскулярной патологией.

  Оба документа представлены 1 сентября 2013 г. в ходе заседания Европейского кардиологического общества и включают следующую информацию для европейских кардиологов:

  • у пациентов со стабильной ИБС функциональная составляющая поражения коронарных сосудов играет более значимую, чем ранее, роль для проведения стентирования по сравнению с выраженностью ангиографических данных;
  • оценка предтестовой вероятности (ПТВ) диагностики ИБС обновлена с включением более современных показателей по сравнению с расчетной шкалой 34-летней давности Даймонда и Форрестера (Diamond and Forrester Chest Pain Prediction Rule);
  • для пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом и кардиоваскулярной патологией критерии гликемического контроля несколько ослаблены в пользу качества жизни больных;
  • у пациентов с сахарным диабетом и ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов терапией выбора является проведение коронарного шунтирования, однако в случае предпочтения пациентом процедуры стентирования следует устанавливать элютинг-стенты.

  Рекомендации повышают значимость ПТВ для диагностики стабильной ИБС, поскольку разработан «новый комплекс параметров предтестовой вероятности». Как и ранее, они базируются на данных Даймонда и Форрестера 1979 г. однако по сравнению с 1979 г. частота выявления стенозов коронарных артерий у пациентов с клиникой стенокардии значительно снизилась. Тем не менее, новые критерии ПТВ по-прежнему ориентированы на характеристику ангинозной боли (типичная стенокардия против атипичной стенокардии против загрудинной боли неангинозного характера), возраст и пол пациента.

  Например, у пациента с подозрением на ИБС, с применением новых критериев, как представлено в презентации на Конгрессе, при ПТВ <15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85%, устанавливают диагноз ИБС. У пациентов с тяжелой симптоматикой или «клинической картиной, предполагающей коронарную анатомию высокого риска», следует проводить терапию, предусмотренную Рекомендациями.

  Рекомендации также повышают значимость современных визуализирующих технологий, особенно кардиальной магнитно-резонансной томографии и коронарной компьютерной томографии-ангиографии (КТА), однако с необходимостью трезвого критического подхода. По мнению авторов новых Рекомендаций, они старались создать умеренно консервативный документ, однако «не такой консервативный, как Американские рекомендации 2012 г. и не такой прогрессивный, как рекомендации NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence - Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи) 2010 г.».

  Согласно Рекомендациям, коронарную КТА следует рассматривать при стабильной ИБС в качестве альтернативы визуализирующим стресс-технологиям у пациентов с умеренными значениями ПТВ для стабильной ИБС с ожидаемым высоким качеством данных визуализации. Следует также рассматривать применение данного метода у пациентов с умеренными значениями ПТВ для стабильной ИБС после неубедительных данных электрокардиографического исследования с нагрузкой или визуализирующего стресс-теста, а также у пациентов с противопоказаниями к проведению стресс-тестов, если получение полной диагностической картины при проведении коронарной КТА является ожидаемым.

  Члены рабочей группы по подготовке Рекомендаций акцентируют также внимание на наличии трех «запрещающих» рекомендаций (ІІІС): не следует проводить оценку кальцификации у асимптоматических пациентов; не следует проводить коронарную КТА у асимптоматических пациентов в качестве скринингового теста; не следует проводить коронарную КТА с высокой вероятностью кальцификации сосудов.

  Заслуживает внимания также, возможно, более агрессивное по сравнению с Американскими рекомендациями 2012 г. положение об обязательном проведении каждому пациенту, обратившемуся за медицинской помощью по поводу боли в грудной клетке, эхокардиографического исследования в покое при первом контакте.

  Рекомендации констатируют также, что микрососудистая стенокардия и вазоспазм являются гораздо более распространенными причинами стенокардии, чем полагали ранее. Проблема, по мнению авторов, заключается в том, что большинство практикующих врачей считают, что ИБС и, в частности, стенокардия, - это состояния, обусловленные стенозом коронарных артерий. Что, безусловно, является верным, однако не исчерпывает всех возможных причин развития заболевания.

  На Конгрессе представлены также обновленные рекомендации по лечению стабильной ИБС.

  Многих пациентов направляют в катетеризационные лаборатории без каких-либо симптомов ишемии. Катетеризацию сердца как метод, доступный в указанных лабораториях, применяют для измерения кровотока в коронарных артериях - так называемого фракционного резерва кровотока. Метод определения гемодинамически соответствующего поражения коронарных артерий при отсутствии данных, подтверждающих ишемию, относят к классу клинических рекомендаций І, доказательный уровень А. Может быть рассмотрено применение внутрикоронарного ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии (класс клинических рекомендаций ІІ, доказательный уровень В) для характеристики сосудистых поражений и повышения эффективности стентирования.

  Рекомендации также внесли свой вклад в весьма напряженные дебаты между хирургами и интервенционными кардиологами, соперничающими за пациентов, направляемых на коронарную реваскуляризацию. Сформулированы четкие конкретные рекомендации, по большей части базирующиеся на расчетной шкале SYNTAX, которые категоризируют пациентов по тяжести ИБС, обусловленной анатомией поражения коронарных сосудов.

  Например, у пациентов с клинически значимым стенозом основной левой коронарной артерии - с вовлечением лишь одного сосуда - следует проводить перкутанное коронарное вмешательство (percutaneous coronary intervention - PCI) для стволовых или срединных поражений, однако при локализации сосудистых поражений дистальнее бифуркации необходимо консилиумное решение экспертов на предмет выбора PCI или коронарного шунтирования в качестве метода лечения. При мультисосудистом поражении следует применять шкалу SYNTAX, при значениях <32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33 следует проводить коронарное шунтирование.

  В Рекомендациях отсутствуют существенные изменения в отношении медикаментозной терапии стабильной ИБС, за исключением включения трех лекарственных средств, дебютировавших в качестве антиангинальных препаратов: ранолазин, никорандил и ивабрадин - все в качестве препаратов второй линии.

  Новыми в Рекомендациях в отношении пациентов с сахарным диабетом с кардиоваскулярной патологией или высоким кардио­васкулярным риском являются пациенториентированные подходы в терапии: менее агрессивный гликемический контроль у больных пожилого возраста и упрощенная диагностика, во главу которой ставят определение гликозилированного гемоглобина или уровня глюкозы в крови натощак, с резервным применением теста на толерантность к глюкозе лишь в «случаях неопределенности».

  Акцентировано также внимание на преимуществах коронарного шунтирования в качестве метода первого выбора при решении вопроса о проведении реваскуляризации по сравнению с PCI, которому отдавали предпочтение в последние годы.

  Очевидно, что для снижения кардиоваскулярного риска посредством гликемического контроля требуется достаточно продолжительное время. По мнению авторов, при лечении пациентов в возрасте 70–80 лет с множественной сопутствующей патологией врач, намеревающийся несколько ужесточить гликемический контроль у данной группы пациентов, должен четко представлять себе цели, которых он надеется достичь. Ужесточение гликемического контроля часто ассоциируется с повышением частоты эпизодов гипогликемии и ухудшением качества жизни со множеством ограничений в повседневной жизни пациента. Жесткий гликемический контроль, необходимый для кардио- и ретинопротекции, не представляет ценности, если пациенты постоянно пребывают в состоянии гипогликемии.

  Чрезвычайно важным, считают авторы, является индивидуальный подход к пациенту с обсуждением желательности или нежелательности для больного тех или иных ограничений, сопряженных с лечением. Такой подход требует открытого и честного обсуждения с пациентом всех возможных вариантов лечения и путей достижения терапевтических целей. С возрастом больные менее склонны придерживаться жесткого гликемического конт­роля с учетом всех сопутствующих ему сложностей. Качество жизни является категорией, которую практикующим врачам не следует игнорировать.

  Еще одной группой больных, которая выиграет от менее агрессивного гликемического контроля, являются пациенты с длительным течением сахарного диабета и автономной нейропатией. Такие больные, как правило, утрачивают способность ощущать симптомы гипогликемии и в случае развития данного состояния становятся более уязвимыми для ее негативных эффектов. Поэтому жесткий гликемический контроль не компенсирует риска развития гипогликемических состояний у данной категории пациентов.

  В отношении реваскуляризации авторы Рекомендаций считают, что недавно опубликованные результаты исследования FREEDOM убедительно продемонстрировали преимущества коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом с ИБС по сравнению с PCI даже при условии применения элютинг-стентов. Таким образом, изменения в обновленных Рекомендациях касаются преимуществ полной реваскуляризации путем проведения шунтирования с применением, по возможности, артериальных шунтов по сравнению с PCI. Пациент может предпочесть выполнение процедуры PCI, однако в таких случаях больной должен быть проинформирован о различиях в показателях заболеваемости и даже смертности через несколько лет после проведения шунтирования и стентирования.