Общая характеристика сердечно-сосудистой системы (строение и функции). Возрастные особенности. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Возрастные особенности сердечно сосудистой системы Возрастные особенности сердечно сосудистой и кровеносной систем

В процессе развития ребенка в его сердечно-сосудистой системе проис­ходят существенные морфологические и функциональные изменения. Формирование сердца у эмбриона начинается со второй недели эмбриогенеза и четырехкамерное сердце образуется уже к концу третьей недели. Кровооб­ращение плода имеет свои особенности, связанные прежде всего с тем, что до рождения кислород поступает в организм через плаценту и так называе­мую пупочную вену.

Пупочная вена разветвляется на два сосуда, один питает печень, дру­гой соединяется с нижней полой веной. В результате в нижней полой вене происходит смешивание крови, богатой кислородом (из пупочной вены) и крови, оттекающей от органов и тканей плода. Таким образом, в правое пред­сердие попадает смешанная кровь. Как и после рождения, систола предсердий сердца плода направляет кровь в желудочки, оттуда из левого желудочка она поступает в аорту, из правого - в легочную артерию. Однако предсердия плода не обособлены, а соединяются с помощью овального отверстия, по­этому левый желудочек направляет в аорту кровь частично и из правого предсердия. По легочной артерии в легкие попадает весьма незначительное количество крови, так как легкие у плода не функционируют. Большая же часть крови, выбрасываемой из правого желудочка в легочной ствол, по вре­менно функционирующему сосуду - боталлову протоку - попадает в аорту.

Важнейшую роль в кровоснабжении плода выполняют пупочные ар­терии, отходящие от подвздошных артерий. Через пупочное отверстие они выходят из организма плода и разветвляясь, образуют в плаценте густую сеть капилляров, от которой берет начало пупочная вена. Кровеносная система плода замкнута. Кровь матери никогда не попадает в кровеносные сосуды плода и наоборот. Поступление кислорода в кровь плода осуществляется пу­тем диффузии, так как его парциальное давление в материнских сосудах пла­центы всегда выше, чем в крови плода.

После рождения пупочные артерии и вена запустевают и превращают­ся в связки. С первым вдохом новорожденного начинает функционировать малый круг кровообращения. Поэтому обычно боталлов проток и овальное отверстие быстро зарастают. У детей относительная масса сердца и общий просвет сосудов больше, чем у взрослых, что в значительной степени облег­чает процессы кровообращения. Рост сердца находится в тесной связи с об­щим ростом тела. Наиболее интенсивно сердце растет в первые годы жизни и в конце подросткового периода. С возрастом меняются также положение и форма сердца. У новорожденного сердце шаровидной формы и расположено значительно выше, чем у взрослого. Различия по этим показателям ликвиди­руются только к десяти годам. К 12-летнему возрасту исчезают и основные функциональные различия в сердечно-сосудистой системе

Частота сердцебиений (табл. 5) у детей до 12 - 14 лет больше, чем у взрослых, что связано с преобладанием у детей тонуса симпатических центров.

В процессе постнатального развития тоническое влияние блуждающего нерва постоянно усиливается, а в подростковом периоде степень его влияния у большинства детей приближается к уровню взрослых. Задержка в созревании тонического влияния блуждающего нерва на сердечную деятельность ожег свидетельствовать о ретардации развития ребенка.

Таблица 5

Частота сердцебиений и дыхания в покое у детей разного возраста.

	Частота сердцебиений (Уд/мин.)	Частота дыхания (Вд/мин)
Новорожденные
Мальчики

Таблица 6

Величина артериального давления в покое у детей разного возраста.

	Систолическое АД (мм рт. ст.)	Диастолическое АД (мм рт. ст.)
Взрослые

Кровяное давление у детей ниже, чем у взрослых (табл. 6), а скорость кровообращения выше. Ударный объем крови у новорожденного составляет всего 2,5 см3, за первый год после рождения он увеличивается в четыре раза, затем темпы прироста снижаются. К уровню взрослого (70 - 75 см3) ударный объем приближается только к 15 - 16 годам. С возрастом увеличивается и минутный объем крови, что обеспечивает сердцу возрастающие возможности адаптации к физическим нагрузкам.

Биоэлектрические процессы в сердце также имеют возрастные особен­ности, поэтому электрокардиограмма приближается к форме взрослого к 13- 16 годам.

Иногда в пубертатном периоде возникают обратимые нарушения в дея­тельности сердечно-сосудистой системы, связанные с перестройкой эндок­ринной системы. В 13 - 16 лет могут наблюдаться учащение сердечного рит­ма, одышка, спазмы сосудов, нарушения показателей электрокардиограммы и т.д. При наличии дисфункций кровообращения необходимо строго дозиро­вать и предупреждать чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки подростка.

Под ред. Л. И. Левиной, А. М. Куликова

Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде
В пубертатном периоде рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится, прежде всего, к сердечно-сосудистой системе. Так, в этот период отмечается отставание объема сердца от объема тела. Если у взрослого человека отношение объема сердца к объему тела составляет 1:60, у подростка - 1:90. Установлено также, что, если объем сердца подростков четко коррелирует с ростом и массой тела, такая корреляция отсутствует с поперечником крупных сосудов (Калюжная Р. А., 1975). Следовательно, подростковому периоду свойственно опережение нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета крупных сосудов. Это является одним из важных факторов, способствующих повышению АД и появлению систолического шума в период полового созревания.

Различная интенсивность роста наблюдается также со стороны мышечной и нервной ткани миокарда, поскольку рост нервной ткани значительно отстает от быстро нарастающей массы миокарда, что может вызывать временно возникающие нарушения ритма и проводимости.

В этот период происходит рост коронарных артерий, увеличивается их просвет, что способствует хорошей васкуляризации сердца и росту мышечных клеток миокарда.

Рост, развитие и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы завершается только к 19–20 годам. К этому времени основные показатели гемодинамики становятся такими же, как у взрослых. Гармонично развитые подростки имеют высокую корреляцию объема сердца и диаметра магистральных сосудов с размерами тела, сочетающуюся с хорошим функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

В пубертатном периоде начинают четко проявляться половые различия, касающиеся как массы сердца, так и функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. У юношей в 17 лет ударный объем сердца больше, лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптация к физической нагрузке по сравнению с девушками (Беренштейн А. Г. и др., 1987; Фарбер Д. А.и др., 1988).

В 6,5 % случаев наблюдаются отклонения в процессе возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы в сторону гипоэволюции или гиперэволюции сердца (Калюжная Р. А., 1975).

Гипоэволюция сердца, т.е. отставание от нормальной динамики развития, включает в себя два морфологических варианта: малое гипоэволютивное сердце и гипоэволютивное сердце митральной конфигурации. К гиперэволюции сердца относится юношеская гипертрофия миокарда.

Малое гипоэволютивное сердце характеризуется малыми размерами и встречается преимущественно у подростков высокого роста при наличии дефицита массы тела, имеющих длинные конечности и узкую грудную клетку. Эти подростки обычно предъявляют жалобы астеновегетативного характера: на сердцебиение, одышку, слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца, обморочные состояния и др. Развитию гипоэволютивного сердца способствуют: хронические токсикоинфекции, частые инфекционные заболевания, неполноценное питание, хроническое переутомление, низкая физическая активность и др.

Гипоэволютивное сердце митральной конфигурации наблюдается в тех случаях, когда не завершился поворот сердца вперед и влево. Поэтому, хотя размеры сердца нормальны, на фронтальной рентгенограмме оно имеет митральную конфигурацию за счет дуги легочной артерии, которая выходит за левый контур сердца в области талии. Подростки с таким сердцем, как правило, жалоб не предъявляют. Однако этот вариант гипоэволютивного сердца считается крайним вариантом физиологического развития (Медведев В. П., 1990).

Юношеская гипертрофия сердца наблюдается обычно у подростков с гармоничным развитием, особенно занимающихся физической культурой и спортом. Такое сердце имеет хорошие показатели функционального состояния.

Пубертатный период характеризуется активной гормональной перестройкой организма и совершенствованием функции вегетативной нервной системы (ВНС). В этом периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции. Эти нарушения, как правило, исчезают к концу полового созревания, но в ряде случаев они являются основой развития таких заболеваний как нейроциркуляторная дистония (астения) и гипертоническая болезнь.

В возрасте 16–17 лет наблюдается неэкономичность функции системы кровообращения, особенно у девушек. Минутный объем крови у юношей превышает должные величины на 28–35%, а у девушек - на 37–42 % (Беренштейн А. Г., 1987). Этим объясняется низкая физическая работоспособность в 60 % случаев у нетренированных подростков, (Ташматова Р. Ю. и др., 1988).

У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу - СИ (табл. 2.1).

В большинстве случаев (50–60 %) у здоровых подростков встречается эукинетический тип гемодинамики.

Таблица 2.1 Определение типа гемодинамики у подростков в зависимости от сердечного индекса (л/мин* м2) Типы гемодинамики Пол
юноши девушки
Гипокинетический 3,0 и менее 2,5 и менее
Эукинетический 3,1–3,9 2,6–3,5
Гиперкинетический 4,0 и более 3,6 и более

2.1.1. Данные объективного исследования

При осмотре области сердца и крупных сосудов часто можно видеть верхушечный толчок в V межреберье на 0,5–1,0 см кнутри от срединноключичной линии. Визуализация верхушечного толчка у подростков обусловлена тонкой грудной клеткой, нередко также хорошо видна пульсация сонных артерий, особенно при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.

При пальпации верхушечный и сердечный толчок не усилены, пульс нормального наполнения и напряжения. В покое при нормотоническом типе вегетативной регуляции частота пульса колеблется от 65 до 85 уд/мин, ваготоническом и симпатикотоническом типах его частота соответственно меньше 65 и более 85 уд/мин. Однако в течение суток может отмечаться лабильность пульса, главным образом у подростков с вегетативной дисфункцией.

При перкуссии. Границы относительной сердечной тупости обычно нормальные. При малом гипоэволютивном сердце они уменьшены, а при юношеской гипертрофии левая граница сердца не выходит за пределы срединноключичной линии в пятом межреберье.

При аускультации I тон на верхушке либо нормальной звучности, либо усилен. Усиление I тона на верхушке наблюдается у подростков с тонкой грудной клеткой и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции. Физиологическое расщеплениеI тона встречается редко и связано с асинхронным захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, выслушивается это расщепление непостоянно и зависит от фаз дыхания. На основании сердца часто выслушивается физиологическое расщепление II тона, что наблюдается при асинхронном окончании систолы правого и левого желудочков при относительной узости аорты или легочной артерии. Это расщепление II тона носит непостоянный характер и к концу пубертатного периода полностью исчезает. Акцент II тона над легочной артерией может наблюдаться при относительной ее узости и также исчезает к концу пубертата.

Более чем у половины подростков на верхушке и в точке Боткина сразу после II тона выслушивается физиологический III тон, который возникает вследствие вибрации желудочков при быстром их наполнении в протодиастоле. III тон обычно звучит глуше II тона, вследствие преобладания низких частот в его звучании.

Стоя и во время физической нагрузки III тон, как правило, исчезает. Физиологический IV тон встречается редко и при аускультации воспринимается как раздвоение I тона, поскольку он возникает в пресистоле непосредственно перед I тоном. Его появление связано с усилением систолы предсердий, поэтому он называется предсердным. IV тон чаще встречается у ваготоников при наличии брадикардии. По-видимому, увеличение кровенаполнения предсердий при брадикардии вызывает усиление их систолы. IV тон так же как и III исчезает в положении стоя, во время и после физической нагрузки.

Следует иметь в виду, что III и IV тоны могут быть патологическими и встречаются у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Поэтому в этих случаях важна дифференциальная диагностика между физиологическим и патологическим генезом дополнительных тонов.

У здоровых подростков часто выслушивается систолический шум с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины (50–60 %). По звучанию он мягкий, короткий, значительно уменьшается или исчезает в положении стоя и усиливается после физической нагрузки. Генез шума может быть различным - это усиление кровотока в результате относительного сужения просвета магистральных сосудов, дисфункция папиллярных мышц при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции, наличие ложных хорд и т.д. У большинства подростков к концу пубертатного периода систоличекий шум исчезает. Сохраняется шум при наличии аномалии развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца.

При аускультации сердца почти у всех подростков определяется дыхательная аритмия. Эта аритмия становится особенно выраженной, если попросить подростка медленно и глубоко дышать. При этом на вдохе ритм учащается на выдохе урежается вследствие повышения тормозящего влияния блуждающего нерва на ритм сердца в момент выдоха.

АД у подростков зависит от пола, возраста и соматотипа (табл. 2.2). Цифры АД, располагающиеся между 3 и 90 центилями, свидетельствуют о нормальном уровне артериального давления, между 90 и 97 - пограничной артериальной гипертензии, а значения свыше 97 центиля указывают на артериальную гипертензию.

Соматотип и возраст (лет) Систолическое АД, центили Диастолическое АД, центили
3 90 97 3 90 97
Мальчики
Микросоматический тип
11–13 76 110 114 34 67 72
14-15 82 112 116 34 68 74
16–17 90 118 124 36 74 78
Мезосоматический тип
11–13 80 111 118 35 66 72
14–15 86 120 120 35 68 80
16–17 94 130 130 38 76 84
Макросоматический тип
11–13 84 121 132 36 72 80
14–15 96 126 136 36 74 80
16–17 98 139 154 38 80 84
Девочки
Микросоматический тип
10–11 75 111 119 34 67 70
12–13 82 114 124 34 67 70
14–15 85 120 128 36 74 80
16–17 85 122 128 37 77 84
Мезосоматический тип
10–11 76 111 120 34 67 72
12–13 84 114 126 36 71 78
14–15 86 120 130 44 75 80
16–17 86 122 130 46 78 84
Макросоматический тип
10–11 82 118 126 38 71 76
12–13 85 123 128 38 72 80
14–15 90 126 132 46 78 82
16–17 90 129 136 48 82 87

2.1.2. Данные инструментальных методов исследования

После физикального исследования подростка нередко приходится прибегать к инструментальной диагностике, особенно в тех случаях, когда подросток предъявляет те или иные жалобы на сердечно-сосудистую систему, возникает подозрение на гипоэволютивное сердце или юношескую гипертрофию миокарда, выслушиваются дополнительные тоны, систолический шум и т.д.

В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между особенностями сердечно-сосудистой системы подростка и заболеваниями, а также предпатологическими состояниями, которые могут протекать скрытно. С этой целью используют, в первую очередь, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и др.

2.1.2.1. Рентгенография грудной клетки. У здоровых подростков 16–17 лет при нормально протекающей эволюции и нормальной конфигурации сердца все дуги хорошо выражены, а поперечник сердца составляет не менее 11 см.

Для малого гипоэволютивного сердца характерно срединное его положение, узость сердечной тени (поперечник сердца 8,5–9,5 см) и удлинение сердечных дуг. Если малое гипоэволютивное сердце сочетается с выбуханием дуги легочной артерии, оно приобретает митральную конфигурацию вследствие сглаженности сердечной талии. В последнем случае приходится проводить дифференциальный диагноз с митральным пороком сердца, что требует комплексной оценки клинико-диагностических данных.

При юношеской гипертрофии миокарда наблюдается увеличение левого желудочка, округлость его верхушки, поперечный размер сердца увеличен до 12–14 см.

В пубертатном возрасте одиночно рожденные дети по кардиометрическим параметрам опережают своих сверстников из моно- и дизиготных близнецовых пар (Кухар И. Д., Коган Б. Н., 1988).

2.1.2.2. Электрокардиография. ЭКГ подростков приближается к ЭКГ взрослых, но имеет ряд характерных особенностей. К ним относятся выраженная синусовая (дыхательная) аритмия и более короткие по сравнению со взрослыми интервалы. Так, продолжительность интервала PQ составляет 0,14–0,18 с, длительность комплекса QRS 0,06–0,08 с, электрическая систола желудочков в зависимости от частоты сердечных сокращений - 0,28–0,39 с.

У большинства подростков наблюдается полувертикальная или промежуточная позиция сердца, реже вертикальная, полугоризонтальная и горизонтальная (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986; Сарана В. А. и др., 1989).

Зубец Р в I и II стандартных отведениях положителен, и отношение высоты зубца Р к высоте зубца Т в этих отведениях составляет 1:8–1:10, продолжительность зубца Р колеблется от 0,05 до 0,10 с (в среднем 0,08 с). В III стандартном отведении зубец Р может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. В отведении AVL зубец Р часто двухфазный или отрицательный при вертикальной и полувертикальной позиции сердца. В правых грудных отведениях (V1-2) зубец P может быть заостренным, сглаженным или отрицательным.

Комплекс QRS часто полифазный в III стандартном отведении (в виде буквы М или W). В правых грудных отведениях преобладает амплитуда зубца S, а в левых - зубца R, переходная зона комплекса QRS чаще находится в отведении V3. В отведении V1-2 может регистрироваться зазубренность зубца S или R при нормальной продолжительности комплекса QRS и времени внутреннего отклонения. Такие изменения характерны для синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка и являются вариантом нормы. Этот синдром встречается у подростков в 20–24% случаев, а у подростков, занимающихся спортом - до 35,5% (Сарана В. А. и др., 1989; Козьмин-Соколов Н. Б., 1989; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989). У подростков с тонкой грудной клеткой в грудных отведениях часто регистрируются высокой амплитуды зубцы комплекса QRS. В этих случаях может оказаться положительным показатель Соколова-Лайона Sv1 + Rv5 35 мм и более, который характерен для гипертрофии левого желудочка.

Сегмент ST во всех отведениях находится на изоэлектрической линии, его смещение на 1–2 мм выше изолинии наблюдается преимущественно в грудных отведениях с V2 по V4 у подростков с ваготоническим типом вегетативной регуляции.

Депрессия сегмента ST косовосходящего характера может наблюдаться как в стандартных, так и в грудных отведениях у подростков с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции на фоне тахикардии.

Зубец Т может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным в отведении V1 реже V2, а также в III стандартном отведении, при этом в отведении AVF он должен быть положительным. Если зубец Т в III и AVF отведениях отрицательный, это свидетельствует о нарушении процесса реполяризации в области задней стенки левого желудочка. При вертикальной и полувертикальной позиции сердца часто наблюдается отрицательный зубец Т в AVL отведении, что является вариантом нормы.

Зубец U регистрируется сразу за зубцом Т, чаще в грудных отведениях (V2-4) и встречается у 70% здоровых подростков (Медведев В. П. и др., 1990). Этот зубец отражает реполяризацию сосочковых мышц, в норме он положительный, но по амплитуде значительно меньше зубца Т.

Из нарушений ритма сердца у подростков наиболее часто встречаются синусовая аритмия, а также синусовая тахи- и брадикардия соответственно с симпатикотоническим и ваготоническим типом вегетативной регуляции. Вариантом нормы является миграция водителя ритма по предсердиям, которая чаще наблюдается у подростков с вегетативной дисфункцией. При этом в стандартных и усиленных отведениях от конечностей регистрируется разный по амплитуде и продолжительности зубец Р, так же могут быть различными по продолжительности интервалы PQ и RR.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) часто встречается в препубертатном и пубертатном периодах (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986). Этот синдром характеризуется подъемом сегмента ST с выпуклостью, направленной книзу, наличием точки j (зазубрины или волны соединения на нисходящем колене зубца R или восходящем колене зубца S), поворотом электрической оси сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. Данные изменения особенно четко регистрируются в грудных отведениях. Существует много гипотез электрофизиологического обоснования СРРЖ. Наиболее доказанной является точка зрения, что СРРЖ возникает в результате наложения вектора запаздывающей деполяризации отдельных участков миокарда на начальную реполяризационную фазу желудочков (Сторожаков Г. И. и др., 1992; Mirwis D. M.и др., 1982). СРРЖ может быть как вариантом нормы, так и проявлением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Скоробогатый А. М. и др., 1990; Сторожаков Г. И. и др., 1992). Этот синдром часто встречается при первичной дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка и др.); гипертрофической кардиомиопатии, дополнительных атриовентрикулярных путях, вегетативной дисфункции, электролитных нарушениях и т.д. Поэтому выявление СРРЖ требует исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Воробьев Л. П. и др., 1991).

Физическая нагрузка (велоэргометрия) у здоровых подростков дает следующие изменения ЭКГ. На фоне повышения частоты сердечных сокращений до субмаксимальных возрастных величин (150–170 уд/мин) отмечается умеренное увеличение вольтажа зубца Р, снижение зубца R, уменьшение или увеличение зубца Т, сегмент ST либо остается на изолинии, либо отмечается его восходящая депрессия, но не более 1,5 мм. Такие изменения ЭКГ при физической нагрузке выявляются у 60–65% подростков (Сарана В. А. и др., 1989).

2.1.2.3. Эхокардиография. Основные морфофункциональные ЭхоКГ-показатели у здоровых подростков приближаются к показателям взрослого человека и зависят от соматотипа. В возрасте 15–17 лет диаметр полости левого желудочка в диастолу составляет 43–46 мм, в систолу 28–32 мм, конечный диастолический объем левого желудочка 106–112 мл, систолический - 26–30 мл. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки составляет 8–10 мм. Диаметр полости правого желудочка в диастолу колеблется в пределах 12–14 мм, а левого предсердия 24–26 мм.

ЭхоКГ-исследование обязательно следует проводить подросткам, у которых выслушивается систолический шум.

В работах последних лет показано, что у здоровых подростков с наличием систолического шума, при ЭхоКГ-исследовании в большинстве случаев обнаруживаются различные вентрикулосептальные, хордальные, папиллярные особенности внутрисердечного строения, а также позиционные особенности камер сердца и его магистральных сосудов. Наиболее часто встречаются: ложные хорды левого желудочка и подвижная хорда митрального клапана, смещение сосочковых мышц и их расщепление, добавочная сосочковая мышца, выраженная трабекулярность полости желудочков и др. Среди здоровых подростков с систолическим шумом в 35,5% случаев отмечается сочетание указанных аномалий, что обусловливает сложный механизм шумообразования с участием как «шума изгнания», так и «шума регургитации». Гиперкинетический тип гемодинамики является разрешающим фактором появления шума.

Такие особенности внутрисердечного строения (малые аномалии) чаще протекают благоприятно и не снижают функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Однако в ряде случаев подростки начинают предъявлять жалобы на боли в области сердца, перебои, сердцебиение и др., что требует их более детального обследования и лечения.

2.1.2.4. Ритмографическое исследование. Несовершенство нейрогормональной регуляции, свойственное пубертатному периоду, может приводить к развитию вегетативной дисфункции и нарушению адаптации организма к окружающей среде. Это, в свою очередь, способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы (НЦА, гипертонической болезни и др.).

О функциональном состоянии ВНС можно судить по исследованию дыхательной периодики ритма сердца, так как при дыхании происходит последовательное торможение и возбуждение ядра блуждающего нерва, которое передается к синусовому узлу через соответствующие нервные окончания. При этом происходит укорочение кардиоинтервалов на вдохе и удлинение их на выдохе. Дозированное дыхание (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) при нормальной вегетативной регуляции ритма сердца вызывает усиление дыхательной периодики, т.е. укорочение и удлинение продолжительности кардиоинтервалов становится более выраженными. При вегетативной дисфункции эти закономерности нарушаются.

Одним из простых и надежных методов исследования дыхательной периодики является метод кардиоинтервалографии (КИГ), который представлен в автоматизированном комплексе «Кардиометр» (выпускается ТОО «Микард»). С помощью этого метода можно оценить функциональное состояние ВНС по трем параметрам: вегетативный тонус (тип вегетативной регуляции), реактивность отделов ВНС и вегетативное обеспечение сердечной деятельности. В покое (после 15–20 минутного отдыха) и в момент проведения дыхательной пробы (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) записывается по 100 кардиоциклов, по которым автоматически рассчитываются следующие показатели вариабельности ритма сердца: RRмакс. - максимальное значение интервалов RR (c), RRмин. - минимальное значение интервалов RR (c), RRcp. - среднее значение интервалов RR (c) и? RR - показатели вариабельности ритма сердца (разность между RRмакс. И RRмин. (с). Исследование должно проводиться только в утренние часы.

Исследование вариабельности ритма сердца в покое позволяет определить тип вегетативной регуляции (Баевский Р.М., 1979). При нормотоническом типе вегетативной регуляции значения RRср. составляют от 0,70 до 0,90 с, а?RR - от 0,10 до 0,40 с, при ваготоническом и симпатикотоническом типах эти показатели составляют соответственно: RRср. более 0,90 с при?RR более 0,40 с и RRср. менее 0,70 с при?RR менее 0,10 с.

Дыхательная проба позволяет исследовать реакцию (реактивность) ВНС на физиологические воздействия. В зависимости от того на какую величину происходит прирост RRмакс. и снижение RRмин. в момент проведения пробы по сравнению с покоем, оцениваются реактивность соответственно парасимпатического и симпатического отделов ВНС (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).

При нормальной реактивности парасимпатического и симпатического отделов (ПСО и СО) ВНС показатели увеличения RRмакс. (?RRмакс.) и уменьшения RRмин. (?RRмин) находятся в интервале от 0,05 до 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы осуществляется за счет обоих отделов ВНС. При повышении реактивности (гиперреактивности) ПСО и (или) СО ВНС эти показатели соответственно превышают 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы избыточно либо за счет одного из отделов, либо равномерно избыточно за счет обоих отделов ВНС. При снижении реактивности (гипореактивности) ПСО и (или) СО ВНС показатели?RRмакс. и?RRмин составляют менее 0,05 с. Это свидетельствует о низком вегетативном обеспечении пробы либо за счет одного из отделов, либо оно равномерно низкое за счет обоих отделов ВНС. Вместе с тем, могут определяться парадоксальные реакции, которые характеризуются уменьшением (вместо увеличения) показателя?RRмакс. и (или) увеличением (вместо уменьшения) показателя?RRмин.

В зависимости от состояния реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС выделяется 5 типов вегетативного обеспечения (ВО) у подростков:

Нормальное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с, уменьшение?RRмин. от 0,05 до 0,10 с);
избыточное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. более 0,10 с, уменьшение RRмин более 0,10 с);
низкое равномерное ВО со стороны обоих отделов ВНС (увеличение?RRмакс. менее 0,05 с, уменьшение RRмин менее 0,05 с), парадоксальные реакции;
ВО преимущественно за счет ПСО ВНС (увеличение?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с и более, уменьшение?RRмин менее 0,05 с или парадоксальная реакция);
ВО преимущественно за счет СО ВНС (уменьшение?RRмин на 0,05–0,10 с и более, увеличение?RRмакс. менее 0,05 с или парадоксальная реакция).
Вегетативное обеспечение сердечной деятельности может быть нормальным, а также протекать с адаптацией и дезадаптацией (Щеглова Л. В., 2002). Нормальное вегетативное обеспечение сердечной деятельности чаще всего встречается у подростков с нормотоническим типом вегетативной регуляции и нормальным равномерным ВО за счет обоих отделов ВНС (72,9%).

Для вегетативного обеспечения с адаптацией характерно повышение активности (тонуса) одного из отделов ВНС, что сопровождается увеличением реактивности другого отдела. Это создает динамическое вегетативное равновесие, обеспечивая адекватную реакцию ритма сердца в ответ на физиологическое воздействие. Так, при ваготоническом типе вегетативной регуляции вегетативное обеспечение происходит за счет симпатического отдела ВНС, а при симпатикотоническом - соответственно парасимпатического. Такое вегетативное обеспечение встречается у здоровых подростков в 20,3% случаев. Таким образом подключение компенсаторных механизмов регуляции приводит к сохранению вегетативного гомеостаза, что создает адекватное реагирование на физиологические воздействия. Такие реакции можно расценивать как пограничные, стоящие на грани нормы и патологии.

При дизадаптации вегетативного обеспечения (вегетативная дисфункция) нарушается динамическое равновесие, так как повышение активности (тонуса) одного отдела сопровождается повышением реактивности того же отдела ВНС. Так, при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно симпатического отдела ВНС уже при исходной тахикардии в ответ на физиологические воздействия происходит еще более выраженное учащение ритма сердца. При ваготоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно парасимпатического отдела ВНС в ответ на физиологические воздействия наблюдается неадекватный прирост частоты сердечных сокращений. Это свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Равномерно высокое и равномерно низкое вегетативное обеспечение также является патологическим и относится к дизадаптационным реакциям. Равномерно высокое вегетативное обеспечение за счет обоих отделов ВНС резко увеличивает вариационный размах и способствует появлению нарушений ритма сердца (миграция водителя ритма, экстрасистолия). Поэтому этот вариант вегетативного обеспечения считается аритмогенным. При равномерно низком вегетативном обеспечении (вегетативная недостаточность) имеет место наклонность к ригидному ритму, при этом значительно снижены адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. Дизадаптация вегетативного обеспечения у здоровых подростков встречается редко (6,8%).

Проведение подобных исследований позволит оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы и выявить нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Знание особенностей сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте дает возможность врачу правильно трактовать те или иные отклонения и рано выявлять предпатологические состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы. Это позволит своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, что будет способствовать оздоровлению молодого поколения.

2.2. Нейроциркуляторная дистония (астения)

Л.И. Левина, Л.В. Щеглова, С.Н. Иванов

Определение. Нейроциркуляторная астения (НЦА) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев. Эти нарушения приводят к развитию вегетативной дисфункции, которая в свою очередь вызывает появление сердечно-сосудистых расстройств.

В 50-е годы XX века Н. Н. Савицкий ввел в клиническую практику термин НЦД для обозначения заболевания, возникающего в результате дистонии центрального нервного аппарата, регулирующего функцию кровообращения, и протекающего по кардиальному, гипо- и гипертензивному типу.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков 75% составляют вегетативные расстройства сердечной деятельности (Левина Л. И., 1994). По международной классификации болезней МКБ-10 эти расстройства входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. Для обозначения соматоформной вегетативной дисфункции, протекающей преимущественно с кардиоваскулярными расстройствами, в нашей стране принят термин, предложенный Н. Н. Савицким, «Нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе №123, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 применяется термин нейроциркуляторная астения.

НЦА относится к функциональным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, однако это понятие является условным, поскольку известно, что нарушение функции всегда связано со структурными изменениями, которые могут возникать на клеточном и субклеточном уровне и не всегда выявляются при использовании даже современных методов исследования.

Распространенность. При обследовании подростков в возрасте от 15 до 21 года НЦА определяется в 12,4% случаев, одинаково часто у девушек и юношей (Антонова Л. Т.и др., 1989). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦА у подростков встречается в 3 раза чаще по сравнению с органическими заболеваниями - соответственно: 75 и 25% (Левина Л. И. и др., 1994).

Этиология и патогенез. По этиологии НЦА может быть первичной и вторичной. Первичная НЦА является самостоятельной нозологической формой заболевания. Этиологическими факторами в развитии первичной НЦА являются неврозы, пубертатно-юношеская и конституционально-наследственная вегетативная дисфункция. Развитию вегетативной дисфункции способствует незавершенность морфологического и функционального формирования ЦНС, свойственная пубертатному периоду.

Работами Ф. З. Меерсона и соавт. (1990) показано, что у больных с НЦА наблюдается неполноценность физиологических механизмов, лимитирующих стрессорную реакцию, и, как следствие, наблюдается чрезмерное увеличение адренергического компонента этой реакции. Действительно у большинства подростков с НЦА определяется повышение реактивности симпатического отдела ВНС.

Вторичная НЦА является синдромом, который возникает при различных заболеваниях и часто носит преходящий характер. В благоприятно протекающих случаях циркуляторные нарушения являются временными и при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания стихают. К заболеваниям у подростков, при которых наиболее часто развивается НЦА относятся (Нестеренко А. О. и др., 1994):

соединительнотканная дисплазия;
очаги хронической инфекции;
интоксикации (в том числе профессиональные);
астенический синдром после перенесенных инфекций, оперативных вмешательств, травм;
воздействие ионизирующей радиации и т. д.
Среди подростков первичная и вторичная НЦА встречается с одинаковой частотой. Наиболее значимыми этиологическими факторами у больных с первичной НЦА являются неврозы (особенно астеновегетативный невроз), которые встречаются в 34,7% случаев. Вторичная НЦА у подростков чаще всего развивается при очагах хронической инфекции (особенно хроническом тонзиллите) в 40% случаев (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).

Следует отметить ряд неблагоприятных факторов, которые предрасполагают к заболеванию НЦА и ухудшают течение и прогноз. К таким факторам, в первую очередь, относятся курение, употребление алкоголя и наркотиков, частота которых за последние годы значительно возросла. Из других неблагоприятных факторов следует отметить дефицит массы тела (16,6%) и нарушение менструального цикла у девушек (20,8%), вплоть до аменореи. Увеличение частоты НЦА связано также с низкой физической активностью подростков, так как большинство из них не занимается физической культурой и спортом.

В патогенезе НЦА основная роль принадлежит вегетативной дисфункции, которая вызывает нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такой срыв адаптации приводит к появлению неадекватных сосудистых реакций, нарушению сердечной деятельности и деятельности других внутренних органов.

Клиника. Поставить диагноз НЦА - очень ответственная и нелегкая задача, поскольку врач должен полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, неполноценное обследование подростков приводит к тому, что под флагом НЦА нередко скрываются серьезные органические заболевания.

Так, среди больных, поступающих в клинику с диагнозом НЦА, в 65% случаев выявляются те или иные органические заболевания сердечно-сосудистой системы.

Обычно диагноз НЦА ставят в тех случаях, когда имеются жалобы на боли в области сердца, головные боли, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «нехватки воздуха», лабильность пульса и АД при отсутствии кардиомегалии и сердечной недостаточности. Однако, хорошо известно, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы органической природы имеют подобную клиническую картину, особенно на ранних стадиях своего развития. При наличии хороших компенсаторных возможностей молодого организма эти заболевания могут длительное время протекать без кардиомегалии и сердечной недостаточности. Своевременное выявление и раннее лечение таких заболеваний у подростков позволяет приостановить их прогрессирование, а в ряде случаев добиться регресса патологического процесса.

Клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Одни больные предъявляют только одну жалобу, например на боли в области сердца или сердцебиение, другие - массу самых разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску, которая чаще встречается в тех случаях, когда НЦА развивается у больных с неврозами.

Наиболее частой жалобой являются боли в области сердца, которые носят характер кардиалгии. Они чаще колющие, кратковременные (несколько секунд) с локализацией в области верхушки сердца или ноющие, длительные (несколько часов) с локализацией в прекардиальной области. Иррадиация болей, как правило, отсутствует, редко боли отдают под левую лопатку. Иногда отмечается сочетание колющих болей в области верхушки сердца и ноющих - в прекардиальной области. Боли проходят самостоятельно или купируются приемом седативных средств (корвалол, валериана, валокордин). Интенсивные боли в области сердца могут сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, потливостью.

Больные предъявляют также жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нередко потерю сознания, чаще при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Замечена связь этих жалоб с нервным и физическим перенапряжением.

У некоторых подростков периодически наблюдается повышение АД, которое, как правило, не превышает 150/90 мм рт. ст. или наоборот - его снижение ниже 100/60 мм рт. ст. При этом как в том, так и в другом случае появляются головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость. Как повышение, так и понижение АД часто связано с нервным и физическим перенапряжением.

Некоторые подростки жалуются на похолодание конечностей, слабость, снижение физической работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, изжога, отрыжка воздухом и др.).

При объективном обследовании могут наблюдаться пятна гиперемии неправильной формы в области лица, шеи, передней поверхности грудной клетки - усиленный смешанный дермографизм, особенно выраженный у девушек. Кожа на конечностях имеет мраморный вид за счет участков синюшного и бледного цвета. Наблюдается потливость ладоней рук, подмышечных впадин, конечности на ощупь холодные, влажные.

Размеры сердца не изменены, иногда пальпируется усиленный сердечный и верхушечный толчок. При аускультации сердца тоны не изменены, иногда повышенной громкости, может определяться расщепление I и (или) II тона. Часто выслушивается систолический шум, как правило, он мягкий с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины. Причиной систолического шума является в одних случаях гиперкинетический тип гемодинамики с ускорением скорости кровотока и развитием дисфункции папиллярных мышц, в других - миокардиодистрофия. В 10–15% случаев наблюдается систолический шум более грубого звучания. Такой шум обусловлен пролабированием или прогибанием в систолу одной или обеих створок митрального клапана, что связано с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии сердца (см. соединительнотканные дисплазии сердца).

В течение дня выявляется выраженная лабильность пульса и АД. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, миграция водителя ритма и экстрасистолия. Появление этих нарушений ритма также может быть связано с нервным и физическим перенапряжением.

Патологических изменений со стороны других органов и систем при физикальном исследовании не выявляется. Иногда при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области.

Течение заболевания. При НЦА можно выделить несколько типов клинического течения заболевания. Первый тип протекает преимущественно с нарушением сердечной деятельности (по Н. Н. Савицкому - НЦА по кардиальному типу). При этом типе наблюдается два клинических варианта: кардиалгический и аритмический. В первом случае ведущей в клинике является кардиалгия, во втором - нарушения ритма и проводимости.

Второй тип протекает с клиникой сосудистой дистонии по гипертензивному, гипотензивному (Савицкий Н. Н., 1957) и регионарному (ангиодистоническому) типу. Последний может возникать на любом участке сосудистой системы: артериальном, венозном и микроциркуляторном (синдром Рейно, вертебробазилярная недостаточность, венозная недостаточность, капилляропатия и др.).

Третий тип - смешанный, он включает в себя любые варианты первых двух типов в различных комбинациях и обычно характеризуется тяжелым течением.

Среди всех типов клинического течения наиболее часто встречаются гипертензивный и кардиальный (соответственно: 42 и 32%). Причем гипертензивный тип чаще наблюдается у юношей, а кардиальный у девушек (Щеглова Л. В., 1993).

По тяжести течения НЦА делят на легкую, среднюю и тяжелую.

Легкое течение характеризуется тем, что при наличии жалоб и симптомов вегетативной дисфункции, трудоспособность существенно не страдает, толерантность к физической нагрузке - удовлетворительная. При среднетяжелом течении больные предъявляют многочисленные жалобы, выражена кардиалгия, сочетающаяся с гипо- или гипертензией, а также нарушениями ритма и проводимости, при этом снижены толерантность к физической нагрузке и трудоспособность. Тяжелое течение сопровождается множественностью и стойкостью проявлений болезни, появлением осложнений, низкой толерантностью к физической нагрузке и утратой трудоспособности.

Осложнения. Из осложнений НЦА на первом месте стоит миокардиодистрофия (34,5%), которая свидетельствует об органическом поражении миокарда. Наиболее часто миокардиодистрофия развивается при сочетании НЦА с хроническими очагами инфекции и высокой активностью симпатического отдела ВНС (нейродистрофия). Из других осложнений значительно реже встречаются симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы (соответственно: 5,7 и 5,6%).

Симпатоадреналовый криз характеризуется появлением сердцебиения, дрожи во всем теле, выраженной потливостью, болями в области сердца, учащением дыхания, повышением АД.

Вагоинсулярные кризы протекают с выраженной брадикардией, гипотензией, при этом появляются головная боль, резкая слабость, головокружение, иногда обморочные состояния.

Из других осложнений, которые встречаются у подростков с НЦА, особенно по кардиальному типу, следует назвать нарушения ритма сердца - экстрасистолию (20,8%), возникающую преимущественно у больных с миокардиодистрофией на фоне хронической очаговой инфекции.

Классификация НЦА у подростков построена по этиологическому патогенетическому и клиническому принципам, а также тяжести течения заболевания и наличию осложнений.

По этиологии:
первичная:
конституционально-наследственная вегетативная дисфункция;
пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция;
неврозы.
вторичная:
хроническая очаговая инфекция;
заболевания центральной и периферической нервной системы;
соединительнотканные дисплазии;
инфекции и интоксикации;
физическое и нервное перенапряжение;
прочие.
По патогенезу:
с адаптацией вегетативного обеспечения;
с дизадаптацией вегетативного обеспечения.
По клинике:
нарушение сердечной деятельности (кардиальный тип):
кардиалгический вариант;
аритмический вариант.
нарушение сосудистого тонуса:
гипертензивный тип;
гипотензивный тип;
регионарный тип;
смешанный.
Осложнения:
дистрофия миокарда;
симпатоадреналовые кризы;
вагоинсулярные кризы;
нарушения ритма и проводимости.
По тяжести течения:
легкая;
средняя;
тяжелая.
Диагностика. Показатели клинического и биохимического исследования крови не выходят за пределы нормальных величин, что исключает поражение сердца воспалительного генеза.

При рентгенологическом исследовании размеры сердца и крупных сосудов соответствуют возрасту, что является важным при проведении дифференциальной диагностики с пороками сердца.

При ЭКГ-исследовании изменения чаще отсутствуют, могут наблюдаться признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая является вариантом нормы и связана с замедлением возбуждения правого наджелудочкового гребешка, что часто встречается в подростковом возрасте. В 34,5% случаев выявляются нарушения процесса реполяризации в виде снижения, сглаженности и инверсии зубцов Т, свидетельствующие о развитии миокардиодистрофии. Эти изменения нестойкие, и они исчезают при проведении фармакологических проб с вегетотропными препаратами (обзиданом и атропином) и калия хлоридом. Обзидан следует использовать в тех случаях, если изменения конечной части желудочкового комплекса сочетаются с высокой активностью и реактивностью симпатического отдела ВНС, носящей название симпатикотонического (гиперкинетического) синдрома. Доза обзидана составляет 40–60 мг, применяется сублингвально с регистрацией ЭКГ до пробы и через 1 и 1,5 ч после приема препарата.

Атропин применяется при сочетании нарушения на ЭКГ процесса реполяризации с высокой активностью и реактивностью парасимпатического отдела ВНС. Атропина сульфат вводят внутривенно 0,1% раствор 0,5–1,0 мл, ЭКГ регистрируется через 30 мин и 1 ч после введения.

Нормализация на ЭКГ процесса реполяризации при проведении этих проб свидетельствует о нейродистрофии, обусловленной вегетативной дисфункцией, и является важным признаком в дифференциальной диагностике с миокардитом.

Проба с калия хлоридом является более информативной при сочетании НЦА с хронической очаговой инфекцией, так как у этих больных чаще развивается калийдефицитная миокардиодистрофия. После исходной записи ЭКГ больному дают 6 г калия хлорида (запивать томатным соком) и повторную регистрацию ЭКГ проводят через 1 и 1,5 ч после приема препарата. Нормализация ЭКГ свидетельствует о калийзависимой миокардиодистрофии.

При велоэргометрии в 80% случаев на ЭКГ наступает нормализация процесса реполяризации (Вечеринина К.О. и др., 1996).

Из нарушений ритма сердца у подростков с НЦА наиболее часто встречаются синусовая тахикардия (33,4%), миграция водителя ритма (29,1%), экстрасистолия (20,8%) и синусовая брадикардия и брадиаритмия (16,7%) (Левина Л.И., 1993). Эти нарушения ритма зависят от характера вегетативной дисфункции. Так, синусовая тахикардия чаще всего наблюдается у больных с высокой активностью симпатического отдела, миграция водителя ритма - парасимпатического отдела, а экстрасистолия - обоих отделов ВНС.

В 4,2% случаев у больных с НЦА выявляются синоатриальная и атриовентрикулярная (I степени) блокады. Эти блокады наблюдаются на фоне синусовой брадикардии или брадиаритмии и обусловлены высокой активностью парасимпатического отдела ВНС с развитием вагусной дисфункции синусового узла и замедлением атриовентрикулярной проводимости. Вагусная дисфункция синусового узла может сопровождаться головокружением и обморочными состояниями, особенно при развитии вагоинсулярных кризов.

Для выявления вегетативной дисфункции простым и информативным методом является ритмографическое исследование (кардиоинтервалография). Этот метод позволяет оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности, которое может протекать с адаптацией и дизадаптацией (см. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде, раздел ритмографическое исследование). У подростков с НЦА первичного генеза дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности встречается в 46% случаев, а вторичного генеза - 63%, адаптационные реакции наблюдаются соответственно в 38 и 27% случаев и только в 16 и 10% случаев вегетативное обеспечение находится с пределах нормы (Щеглова Л. В., 2002).

При тяжелом течении заболевания показатели толерантности к физической нагрузке при проведении велоэргометрии в большинстве случаев оказываются низкими и соответствуют низкой физической работоспособности, особенно у больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У этих больных резко снижены резервные возможности миокарда.

При исследовании центральной гемодинамики у больных НЦА вдвое чаще, чем у здоровых, наблюдается гипо- и гиперкинетический типы гемодинамики. При этом тип гемодинамики, как привило, соответствует состоянию активности отделов ВНС. Так, при высокой активности симпатического отдела ВНС наблюдается гиперкинетический тип гемодинамики сердечный индекс - СИ более 4,0 л/(мин м?), а при высокой активности парасимпатического отдела ВНС - гипокинетический тип гемодинамики - СИ менее 3,0 л/(мин м?).

При эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) толщина миокарда и полости сердца не изменены, сократительная функция не нарушена, при гиперкинетическом типе гемодинамики фракция выброса превышает 70%. ЭхоКГ-исследование позволяет исключить клапанный порок сердца или другие поражения сердца органической природы.

Диагностика периферических сосудистых расстройств осуществляется с помощью тепловидения конечностей и капилляроскопии.При тепловизионном исследовании верхних и нижних конечностей определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах кистей и стоп, тяжелых случаях вплоть до термоампутации, тепловой рисунок симметричен, при проведении пробы с нитроглицерином наблюдается полное восстановление теплового рисунка.

При обследовании психологом у большинства больных с НЦА первичного генеза определяется высокий уровень тревоги, невротичности и низкая стресс-устойчивость, что свидетельствует о нарушении социально-психологической адаптации.

У больных с НЦА с диспепсическими расстройствами при фиброгастроскопии часто наблюдаются патологические рефлюксы с явлениями гастрита, дуоденита, эзофагита, развитие которых также обусловлено вегетативной дисфункцией.

Для решения вопроса о первичном или вторичном генезе НЦА необходимо провести консультации со специалистами:

Оториноларингологом с целью выявления очагов хронической инфекции;
психологом и невропатологом для диагностики невроза или заболеваний центральной и периферической нервной системы;
окулистом для исследования сосудов глазного дна у больных с гипо- и гипертензией;
по показаниям с другими специалистами (хирургом, эндокринологом, гинекологом, гастроэнтерологом и др.).
Критерии диагноза. Основными критериями диагноза являются:
множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы;
астенический синдром, психоэмоциональные нарушения; нарушения социально-психологической адаптации;
признаки вегетативной дисфункции (клинические и по данным ритмографических исследований);
нарушение процесса реполяризации на ЭКГ с его восстановлением при применении фармакологических проб с вегетотропными препаратами и калия хлоридом;
снижение толерантности к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании;
выявление периферических сосудистых расстройств при тепловизионном исследовании;
благоприятное течение без развития кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Структура и примеры диагноза. Клинический диагноз формируют согласно классификации. Приводим пример формулировки клинического диагноза.

Основной диагноз: НЦА по кардиальному типу, дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, средняя тяжесть течения. Астеноневротический синдром.

Осложнение: дистрофия миокарда, миграция водителя ритма.

Дифференциальный диагноз. У подростков НЦА следует дифференцировать со многими синдромосходными заболеваниями, и в первую очередь, неспецифическим (инфекционно-аллергическим) миокардитом, ревматизмом и тиреотоксикозом.

В отличие от НЦА при инфекционно-аллергическом миокардите заболевание протекает с увеличением размеров сердца и снижением его сократительной функции, а в тяжелых случаях развитием сердечной недостаточности. Из нарушений ритма, если при НЦА встречаются преимущественно миграция водителя ритма и желудочковая экстрасистолия, при миокардите - экстрасистолия как предсердная, так и желудочковая, часто протекающая по типу аллоритмии, а также пароксизмальная тахикардия. Нарушения реполяризации на ЭКГ при миокардите не исчезают при проведении фармакологических проб, улучшение реполяризации наблюдается в процессе лечения, отмечаются положительные показатели острофазовых реакций (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, ЛДГ и др.).

При ревматизме определяется системное поражение соединительной ткани (сердце, суставы, кожа и др.), сопровождающееся в активную фазу положительными острофазовыми показателями и иммунологическими нарушениями. В отличие от НЦА при ревматизме выслушивается характерная мелодия порока сердца или мелодия его формирования. Диагноз уточняется при ультразвуковом исследовании.

Сходная клиническая картина наблюдается у подростков больных НЦА и тиреотоксикозом. Поэтому в неясных случаях надо исследовать функцию щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы и повышение уровня тиреоидных гормонов (трийодтиронина - Т3 и тироксина - Т4) свидетельствует о тиреотоксикозе.

Исходы заболевания. При первичной НЦА излечение подростков происходит при завершении пубертатного периода, а также успешном лечении неврозов и проведении соответствующей психокоррекции, устранении вредных привычек, занятиях физической культурой, нормализации условий труда и отдыха и т.д.

При вторичной НЦА выздоровление подростков наступает при успешном лечении тех заболеваний, которые способствовали развитию НЦА (очаги хронической инфекции, заболевания центральной и периферической нервной системы и т.д.). Реже это заболевание продолжается и во взрослом состоянии.

Прогноз при НЦА благоприятный, однако этих больных, особенно при тяжелом течении заболевания, следует отнести в «группу риска», так как в дальнейшем уже во взрослом состоянии у них чаще, чем в общей популяции, развивается гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (Белоконь Н. А. и др., 1986; Лазарев В. И. и др., 1989; Кухаренко В. Ю. и др., 1990; Маколкин В. И., 1995; Кушаковский М. С., 1996).

Лечение. Лечение НЦА проводят с учетом характера вегетативной дисфункции и ее этиопатогенеза.

При НЦА, протекающей на фоне невроза, показано лечение седативными средствами (препараты валерианы, брома и др.), в более тяжелых случаях - транквилизаторами (феназепам, гидазепам).

Выявление нарушений социально-психологической адаптации подростка требует проведения психологической коррекции у психотерапевта. При наличии очагов хронической инфекции - обязательная их санация (тонзилэктомия, лечение синуситов, отитов, кариеса зубов).

Если при обследовании подростка диагностируются другие заболевания и поражения (энцефалопатии, деформация и остеохондроз позвоночника, деформация грудной клетки, нарушение менструального цикла и т.д.) показано лечение этих заболеваний совместно у терапевта и соответствующего специалиста. Одновременно необходимо проводить общеукрепляющее лечение (витамины, метаболики, адаптогены растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник и др.).

Патогенетическое лечение проводят с использованием вегетотропных препаратов.

При высокой активности и реактивности симпатического отдела ВНС применяются бета-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол) в суточной дозе, не превышающей 50–60 мг.

При высокой активности и реактивности парасимпатического отдела ВНС хороший эффект дают холинолитики (беллоид, белласпон, беллатаминал).

Улучшают функцию ВНС различные физиотерапевтические воздействия и водные процедуры (ультразвук и массаж шейно-воротниковой зоны, циркулярный душ, подводный массаж, обливание), бальнеотерапия (углекислые, родоновые, кислородные, минеральные ванны), иглорефлексотерапия, ЛФК, гипоксическая терапия.

Симптоматическое лечение направлено на ведущие в клинике заболевания синдромы.

При выраженном кардиалгическом синдроме, следует использовать корвалол, валокордин, а при отсутствии эффекта - блокаторы кальциевых каналов (верапамил в суточной дозе 60–80 мг).

При развитии миокардиодистрофии показано назначение препаратов метаболического действия (рибоксин, препараты калия, витамины группы В, милдронат и др.)

Экстрасистолия не требует специального лечения, поскольку при эффективном лечении НЦА она самостоятельно исчезает.

При заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также при наличии регионарных церебральных дистоний лечение должен назначать невропатолог после соответствующего неврологического обследования.

Продолжительность лечения зависит от тяжести течения заболевания и составляет 1–2 мес., однако после улучшения состояния лечение следует продолжить поддерживающими дозами подобранных препаратов еще в течение нескольких месяцев.

При легкой и средней тяжести течения заболевания лечение целесообразно проводить амбулаторно или в условиях санатория-профилактория. При тяжелом течении или необходимости проведения дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы показано обследование и лечение в стационаре.

Критериями эффективности лечения являются: улучшение общего состояния, устранение кризов, исчезновение жалоб, нарушений ритма сердца, нормализация ЭКГ и АД, стабилизация показателей гемодинамики и т.д.

Профилактика заключается в организации рационального физического воспитания подростков, отказе от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), устранении физического и нервного перенапряжения, урегулировании режима труда и отдыха, полноценное питание, предупреждение вредных профессиональных воздействий, лечение заболеваний, вызывающих вегетативные расстройства.

Диспансеризация подростков, больных НЦА, должна строиться индивидуально (Медведев В. П. и др., 1990). При среднетяжелом и тяжелом течении НЦА подростки должны наблюдаться в 3й диспансерной группе (Д-3). Не реже 2 раз в год проводится осмотр подростковым терапевтом и невропатологом с обязательным исследованием ЭКГ, КИГ и велоэргометрии. Подросток может быть снят с диспансерного учета через год с момента улучшения состояния, исчезновения жалоб, нормализации АД и гемодинамики.

Вопросы экспертизы. Подростки, больные НЦА, относятся к 3-й группе здоровья. Вопрос о зачислении в ту или иную медицинскую группу для занятий физической культурой решается с учетом тяжести течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. Подростки с легким течением заболевания и хорошей физической работоспособностью включаются в основную группу. Для средней тяжести течения заболевания и удовлетворительной физической работоспособности показана подготовительная группа, а тяжелого течения с низкой физической работоспособностью - специальная группа. Больные со склонностью к ангиоспазмам, кризам, обморочным состояниям в сочетании с низкой и очень низкой физической работоспособностью должны освобождаться от экзаменов, особенно в период обострения заболевания, и не должны участвовать в трудовых объединениях школьников и студенческих строительных отрядах в каникулярное время.

Для подростков с НЦА следует считать противопоказанными работы, связанные с физическим и нервным перенапряжением, пребыванием в условиях повышенной температуры окружающей среды, наличия токсических веществ, шума и вибрации, резких колебаний барометрического давления, работы на неогражденной высоте, у огня и водоемов (Сердюковская Г. Н., 1979).

При призыве в армию больные НЦА дважды должны проходить обследование в стационаре: первый раз - после приписки, повторно - перед призывом. В зависимости от тяжести течения заболевания и при наличии полного клинического обследования военно-врачебная комиссия решает вопрос о степени годности или негодности к прохождению военной службы.

Создан 07 июн 2007

В образовании сердца можно выделить ряд этапов:

опускание сердечной трубки в грудную полость,

формирование полостей сердца за счет образования перегородок,

разделение общего артериального ствола аорто-лёгочной перегородкой, формирование створок, развитие проводящей системы.

Нарушение какого-либо этапа формирования сердца приводит к развитию того или иного врождённого порока.

С 4 недель сердечная трубка интенсивно растет в длину, S-образно закручивается, каудальная часть перемещается влево и вверх, желудочки к предсердиям занимают типичное положение. Нарушение перемещения сердечной трубки приводит к эктопии или декстракардии сердца.

Формирование полостей, клапанов сердца осуществляется с 4 по 7 недели. Образование межпредсердной перегородки происходит в 2 этапа. Вначале образуется первичная межпредсердная перегородка, в которой затем формируется овальное окно и его створка за счет прорастания вторичной межпредсердной перегородки. Патология формирования сердечных перегородок сопровождается возникновением таких врождённых пороков сердца, как дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок, общий артериальный ствол, общий атриовентрикулярный канал, трёх- или двухкамерное сердце и др.

Проводящая система сердца формируется с 4 по 12 недели. Неблагоприятное действие на развитие проводящей системы сердца могут оказать внутриутробная инфекция, гипоксия, дисмикроэлементозы, приводящие к врождённым нарушениям ритма сердца, являющимся основной причиной синдрома внезапной смерти.

Плацентарное кровообращение

С 10-12 недели и до рождения ребёнка осуществляется плацентарное кровообращение, имеющее отличительные особенности от кровообращения в постнатальной жизни. Кровь, обогащённая кислородом, по пупочной вене в составе пупочного канатика от плаценты поступает через венозный (аранциев) проток в печень плода, откуда по нижней полой вене идет в правое предсердие. Через открытое овальное окно кровь из правого поступает в левое предсердие, где смешивается с небольшим количеством венозной крови из легких. Далее артериальная кровь идет в восходящий отдел аорты, сосуды головного мозга и сердца. Собираясь в верхнюю полую вену, кровь верхней половины туловища поступает в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию, где делится на 2 потока. Небольшая часть венозной крови (не более 10% общей циркулирующей крови) из-за высокого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения кровоснабжает легкие, больший же объем крови через открытый артериальный (Баталов) проток поступает в нисходящую аорту. По пупочных артериям кровь от тканей плода выносится к плаценте. Таким образом, большинство органов и тканей плода получает смешанную кровь. Относительно оксигенированную кровь получают печень, головной мозг и сердце

К факторам адаптации относят:

— высокую скорость плацентарного кровотока и низкую резистентность сосудистого русла плаценты, благодаря чему осуществляется интенсивный газообмен;

— особенности эритропоэза, проявляющегося эритроцитозом с наличием фетального гемоглобина;

— преобладание анаэробных процессов у плода;

— дыхательные движения плода при закрытой голосовой щели, усиливающие приток крови к сердцу.

Частота сердечных сокращений к концу гестации составляет 130-140 ударов в минуту. На сердечный ритм влияют уровень адреналина, ацетил-холина, оксигенация крови. Гипоксия плода сопровождается брадикардией, увеличением ударного объёма сердца, спазмом периферических сосудов. Вот почему у части новорождённых детей, особенно недоношенных в первые месяцы жизни при недостатке кислорода определяется брадикардия, возможны апноэ.

В первые дни жизни ребёнка происходит анатомо-физиологическая перестройка органов кровообращения, заключающаяся в прекращении плацентарного кровообращения, функциональном закрытии фетальных шунтов (овального окна, артериального и венозного протоков), включении в кровоток малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции, увеличением сердечного выброса и давления в большом круге кровообращения. Первый вдох ребёнка сопровождается растяжением грудной клетки, повышением парциального давления кислорода в крови, снижением сопротивления в артериях и артериолах малого круга кровообращения, увеличением кровотока в лёгких. В то же время выключение из кровообращения плаценты приводит к уменьшению ёмкости большого круга и повышению в нём давления, сопровождающегося транзиторным кровотоком из аорты в лёгочную артерию через открытый артериальный проток. В течение 10-15 минут после рождения происходит спазм гладкой мускулатуры артериального протока, в механизме которого имеет значение повышение парциального давления кислорода, уменьшение простагландинов Е, увеличение вазоконстрикторов. Закрытие артериального протока в физиологических условиях может происходить до 48 часов после рождения. Увеличение лёгочного кровотока приводит к повышению притока крови к левому предсердию, повышению в нём давления и закрытию овального окна, осуществляемому в течение 3-5 часов после рождения. Таким образом, большой и малый круги разобщаются.

К синдрому дизадаптации сердечно-сосудистой системы раннего неонатального периода относится лёгочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций.

На первом году жизни условно выделяют три стадии становления гемодинамики.

1. Период ранней постнатальной адаптации – закрытие фетальных коммуникаций и быстрое перераспределение кровотока между большим и малым кругами кровообращения.

2. Период поздней адаптации гемодинамики (первые 2-3 месяца жизни). Полная облитерация фетальных шутов (анатомическое закрытие) происходит в первом полугодии жизни: венозный проток облитерируется к 8 неделе, артериальный – к 6-8, овальное окно полностью закрывается к 6 месяцам постнатальной жизни. Поэтому при определенных условиях (повышение давления в малом круге кровообращения) фетальные коммуникации могут функционировать, что сопровождается уменьшением кровотока в лёгких и гипоксемией.

3. Период стабилизации гемодинамики.

АФО сердечно-сосудистой системы детей

1. Объем сердца ребенка относительно объема грудной клетки значительно больше, положение сердца более горизонтальное, что отражается на положении верхушечного толчка и границ (табл. 21, 22). После двух лет опускается диафрагма и верхушечный толчок смещается вниз и кнутри. С возрастом рост сердца отстает от общего роста организма. Интенсивность роста сердца отмечается в возрасте первых двух лет, 12-14 лет, 17-20 лет. К моменту рождения толщина стенок левого и правого желудочков равна, величина предсердий и магистральных сосудов относительно желудочков больше, чем у взрослых. В постнатальном периоде возрастает сопротивление в большом круге кровообращения, нагрузка на левый желудочек растёт, его размеры и толщина стенок увеличиваются в большей степени, чем правого, и к 15 годам соотношение полостей левого и правого желудочков и толщины их стенок равна 3:1

Миокард к моменту рождения сохраняет эмбиональное строение. Сердечная мышца отличается низкой инотропной активностью, предрасполагающей к быстрой дилатации полостей сердца с развитием сердечной недостаточности при неблагоприятных условиях (гипоксии, повышенной нагрузке). В первые 2 года жизни увеличивается толщина мышечных волокон, уменьшается количество ядер, появляется исчерченность. С 3 до 8 лет идет интенсивное развитие соединительной ткани сердца, утолщаются мышечные волокна. К 10 годам практически завершается морфологическое развитие сердечной мышцы.

Особенностью коронарного кровоснабжения объясняется редкость инфарктов у детей раннего возраста. До двух лет жизни преобладает рассыпной тип кровоснабжения с множеством анастомозов. С 2 до 7 лет диаметр основных коронарных стволов увеличивается, периферические ветви подвергаются обратному развитию. К 11 годам формируется магистральный тип кровоснабжения.

До трёх лет слабо развито вагусное тормозящее влияние автономной нервной системы на сердечный ритм. Преобладающее действие симпатической нервной системы проявляется физиологической тахикардией ребёнка (табл. 23).Вагусная регуляция у ребёнка начинает формироваться после трёх лет и определяется тенденцией к урежению ритма сердца. Окончательное становление вегетативной регуляции сердечного ритма происходит к 5-6 годам. Вот почему у многих детей дошкольного возраста выслушивается и регистрируется на ЭКГ синусовая дыхательная аритмия. Так, при 24-х часовом мониторинге эпизоды умеренной синусовой аритмии выявляются более чем у 70% новорожденных, а приблизительно у 50% – значительная аритмия. У здоровых новорожденных при мониторировании может выявляться экстрасистолия, частота которой увеличивается с возрастом и выявляется у 25% обследуемых подростков.

По мере онтогенетического развития ударный объём сердца увеличивается пропорционально массе тела. Одновременно возрастает минутный объём сердца, но из-за уменьшения частоты сердечных сокращений этот процесс протекает более медленно. Благодаря этому уменьшается средняя интенсивность кровотока на единицу поверхности тела, что соответствует снижению интенсивности метаболических процессов (таблица 24).

В антенатальном периоде в сосудах малого круга кровообращения и легочной артерии определяется высокое давление, на 10 мм рт. ст. превышающее давление в аорте. Поэтому к моменту рождения артерии малого круга кровообращения новорождённого ребенка имеют мощный мышечный слой, гиперплазию эндотелия, просвет аорты меньше просвета легочной артерии. К 10 годам просветы аорты и легочной артерии выравниваются, а в последующие годы диаметр аорты преобладает. В первые месяцы жизни идёт инволюция сосудов малого круга кровообращения с истончением их стенок и увеличением просвета. До 10 лет у детей выслушивается физиологический акцент IIтона над лёгочной артерией, исчезающий в последующем у большинства школьников (табл. 25). Недоразвитием артериовенозных анастомозов в малом круге кровообращения объясняется редкость кровохарканья до 7 лет при застое в лёгких.

В то же время толщина стенок артерий большого круга кровообращения новорождённого маленькая, мышечные и эластические волокна в ней развиты слабо, сопротивление сосудов низкое. Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых (табл. 26). С возрастом развивается мышечная и эластическая ткань сосудов, повышается сопротивление в них, увеличивается сердечный выброс, давление повышается.

В то же время уровень АД у детей отличается индивидуальностью, что в значительной степени детерминировано генотипом. Кроме того, АД зависит от пола, но наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков является длина и масса тела.

Уже в первые месяцы жизни систолическое давление у девочек увеличивается быстрее, чем у мальчиков. У девочек в более раннем возрасте наблюдается физиологическое снижение диастолического давления, но степень его уменьшения выражена у них слабее, чем у мальчиков. Так, у девочек первые 3 года систолическое давление практически не возрастает, тогда как у мальчиков оно равномерно нарастает. Прямо противоположно в первые 3 – 4 года жизни у мальчиков и девочек изменяется диастолическое давление: у мальчиков не изменяется, а у девочек нарастает.

Следует отметить, что у девочек, в связи с появлением менструального цикла, происходит предменструальный подъём кровяного давления. Величина его приближается к уровню взрослого раньше, чем у мальчиков – примерно через 3 – 3,5 года после появления первой менструации.

В препубертатном и пубертатном периоде вследствие нейроэндокринной перестройки у части школьников диагностируется синдром вегетативной дистонии, проявляющийся эмоциональной лабильностью, неустойчивостью артериального давления, повышенной потливостью, и др. Некоторые дети предъявляют жалобы на сердечные, головные, абдоминальные боли. Только после тщательного обследования подобных пациентов и исключения у них органической патологии ставится диагноз вегетососудистой дистонии.

Таблица 21

Пальпация сердца (определение верхушечного и сердечного толчка)

Таблица 22

Определение границ сердечной тупости

Возрастная группа (по Молчанову)	Границы относительной тупости			Границы абсолютной тупости (правый желудочек)
	Правая (правое предсердие)	Верхняя (левое предсердие)	Левая (левый желудочек)
	Правая парастернальная линия		1-2 см кнаружи от левой сосковой линии	Левая стернальная линия		Левая сосковая линия
	Кнутри от правой парастернальной линии	2 межреберье	1 см кнаружи от левой сосковой линии		3 межреберье
	Правая стернальная линия		Левая сосковая линия			Левая парастернальная линия

Таблица 23

Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей

Таблица 25

Аускультация сердца

Точки выслушивания	Работа клапанов	Соотношение тонов
1. Верхушка сердца	Митрального	Iтон громчеIIтона
2. 2 межреберье справа по парастернальной линии		IIтон громчеI
3. 2 межреберье слева по парастернальной линии	Лёгочной артерии	IIтон громчеI, у детей до 10 лет физиологический акцентIIтона над легочной артерией
4. Основание мечевидного отростка	Трёхстворчатого	Iтон громчеII
5. 3-4 межреберье слева от грудины – точка Боткина	Аорты (точка проекции клапана)

Таблица 26

Ориентировочные формулы оценки показателей артериального давления (АД)

Примечание: на ногах АД на 20-30 мм рт. ст. выше, чем на руках

Характеристика кровообращения. В эмбриональный период (2-8 нед) имеет место желточное кровообращение. Сердце начинает формироваться на 4-й неделе, сначала в форме двухкамерного, к концу 5-й недели становится трехкамерным (два предсердия и один желудочек), а к 7-й неделе - четырехкамерным. Параллельно происходит закладка и формирование сосудов. ЧСС на 6-й неделе составляет 110 уд/мин, а на 8-12-й неделе - 170 уд/мин. К 3-му месяцу кровообращение обеспечивает движение крови в теле эмбриона и желточном мешке. После 3-го месяца кровообращение плода и материнского организма становится раздельным, контакт происходит через плаценту, которая выполняет функции легких, кишечника и почек. Через плаценту протекает примерно 800 мл/мин материнской крови, а к плоду доходит 130 мл/мин/кг массы тела, т.е. -50% крови плода. От плаценты наиболее оксигенированная кровь (НЮ 2 -80%) по пупочной вене оттекает к печени, затем она превращается в венозный проток, впадающий в нижнюю полую вену, в которую также поступает кровь от нижней части тела и печени (НЬ0 2 -25%). В этой связи смешанная венозная кровь полой вены имеет насыщение кислородом около 60%. Кровь из нижней полой вены попадает в правое предсердие. Сюда же поступает кровь из верхней полой вены (НЮ 2 -80%). Поэтому в правом желудочке высокое давление крови.

У плода большая часть крови из правого предсердия через овальное отверстие попадает в левое предсердие, часть крови - в правый желудочек и далее - в легочной ствол. Легочные сосуды в связи с отсутствием дыхания в значительной степени закрыты. Из-за создавшегося сопротивления основная часть крови (2/3) из легочного ствола через артериальный, или боталлов, проток направляется в аорту дистальнее отхождения сосудов сердца, головы и верхних конечностей. Это возможно по причине того, что давление в аорте у плода ниже, чем в легочном стволе. Поэтому указанные отделы тела снабжаются большим объемом крови и быстрее развиваются, чем нижняя часть тела. От подвздошных артерий отходят две пупочные артерии, по которым в составе пупочного канатика большая часть крови возвращается в плаценту (рис. 9.3, б).

Физиологические свойства сердца. Мембранный потенциал покоя в кардиомиоцитах имеет более низкую величину, что связано с малой проницаемостью мембраны для калия и высокой - для натрия.

Рис. 9.3: Изменение структуры системы кровообращения в онтогенезе: а - кровообращение плода; б - движение крови в плаценте; в - кровообращение после рождения;

• 1 - пупочные артерии; 1а - боковые пупочные связки (заросшие артерии); 2 - ворсинки; 3 - мельчайшая артерия, приносящая кровь в ворсинку; 4 - мельчайшая вена, уносящая кровь из ворсинки;
• 5 - промежутки между ворсинками, заполненные материнской кровью поступающей из артерий (6) и вытекающей в вены (7) материнского организма; 8 - пупочная вена; 8а - круговая связка печени (заросшая вена);
• 9 - пупочное кольцо; 10- воротная вена; 11 - печень; 12 - нижняя полая вена; 13 - отверстие между предсердиями; 13а - заросшее отверстие;
• 14 - легочная артерия; 15 - боталлов проток; 15а - заросший боталлов

проток; 76-легкое

(по А.Н. Кабанову, А.П. Чабовской, 1975)

К моменту рождения мембранный потенциал покоя достигает уровня взрослых. Фаза деполяризации потенциала действия имеет низкую скорость в связи с активацией медленных Са 2 /Ыа-каналов.

Активация быстрых Ыа -каналов начинается позже и совпадает по времени с появлением парасимпатической иннервации сердца (после 12-й недели). Кардиомиоциты плода содержат примерно в 2 раза меньше миофибрилл, чем у взрослого человека, поэтому сила сокращения миокарда на единицу поперечного сечения в 2-3 раза меньше. Сокращение кардиомиоцитов плода в большей степени, чем у взрослых, зависит от внеклеточного содержания Са 12 . В последней трети внутриутробного периода величина систолического объема составляет 1-3 мл, минутного объема - 150-450 мл, ЧСС - 130-140 уд/мин. Однако индекс сократимости сердца с учетом массы тела и низким периферическим сопротивлением сосудов не уступает или даже превышает величины взрослых людей. Это свидетельствует о том, что сердце плода работает почти с полным использованием резерва сократимости. На электрокардиограмме (ЭКГ) обычно регистрируется правограмма в связи с относительной гипертрофией правого желудочка. Тоны сердца начинают регистрироваться с 18-20-й недели, сначала систолические, позднее - диастолические.

Регуляция деятельности сердца. Уже у плода появляются внут-рисердечные механизмы регуляции, проявляющиеся в эффекте Старлинга: усиление сокращения сердечной мышцы в ответ на увеличение ее растяжения. Нервная регуляция появляется также довольно рано: сначала появляется парасимпатическая иннервация (с 12-13-й недели беременности), затем - симпатическая (с 20-й недели). С середины беременности активность симпатического отдела начинает превышать активность парасимпатического. В результате гуморальные адренергические механизмы быстрее модулируют сердечную активность плода. Но плотность симпатических нервов в ССС плода очень мала. Что касается парасимпатической системы, то функционально она оказывает очень малое влияние на сердце плода вплоть до самой последней стадии его фетального созревания.

Система кровообращения плода малореактивна, и в этом еще одна ее особенность. Низкая реактивность, возможно, более всего зависит от того, что пупочно-плацентарные сосуды находятся в расширенном состоянии, их тонус крайне низок, что уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Это во многом и обеспечивает гашение сердечно-сосудистых реакций и уменьшает нагрузку на сердце.

Выраженная гипоксемия, гиперкапния или комбинация обоих факторов обычно вызывают повышение ЧСС и АД.

У плода, подобно тому, как это происходит и у взрослых, отмечается перераспределение кровообращения при изменении газового состава крови в соответствии с потребностью тканей в кислороде. Сердце рано начинает реагировать на стресс, вызванный гипоксией или кровопотерей (у человека реакции появляются после 10-й недели беременности), однако рефлексы с баро- и хеморецепторов сино-каротидной зоны и дуги аорты у плода выражены слабо.

Во время движений у плода происходит повышение АД, что обусловлено увеличением ЧСС, но не нарастанием сосудистого тонуса. Артериолы и капилляры полностью или почти полностью раскрыты и общее периферическое сопротивление в этой связи минимально.

В целом же к концу созревания плода в норме устанавливается значительная степень нервного контроля ССС. Системное кровообращение у зрелого плода (как и у новорожденного ребенка) характеризуется нейрогенной гипертензией.

Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы

10.Увеличение массы какого отдела сердца преобладает в процессе его роста у ребенка?К какому возрасту сердце ребенка приобретает основные структурные параметры сердца взрослого человека?

Увеличивается масса левого желудочка. Это можно объяснить тем, что у плода нагрузки на левый и правый желудочки примерно равны, а в постнатальном периоде нагрузка на левый желудочек значительно превосходит нагрузку на правый желудочек. К 7 годам сердце ребенка приобретает основные структурные параметры сердца взрослого.

11. Как изменяется частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей различных возрастных групп?

С возрастом ЧСС (пульс) постепенно уменьшается. У детей всех возрастов пульс более частый, чем у взрослых . Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. У новорожденного ЧСС значительно выше – 140 ударов/мин. Частота сердечных сокращений с возрастом постепенно уменьшается, особенно в первые пять лет жизни: у старших дошкольников (6 лет) она составляет 100–105, а у младших школьников (8–10 лет) – 80–90 ударов/мин. К 16 годам ЧСС приближается к величине взрослого– 60–80 ударов в 1 мин. Волнение, повышение температуры тела вызывают у детей учащение пульса.

12. Чему равна частота сердечных сокращений в возрасте 1 года и 7 лет?

В 1 год 120, в 7 лет 85 уд/мин.

13. Как изменяетсясистолический объемкрови с возрастом?

Количество крови, выбрасываемое желудочком за одно сокращение, называют ударным, или систолическим объемом (СОК). С возрастом этот показатель увеличивается. Количество крови, выбрасываемое в аорту сердцем новорожденного при одном сокращении – всего 2,5 мл; к первому году оно увеличивается в 4 раза, к 7 годам - в 9 раз, а к 12 годам - в 16,4 раза. Левый и правый желудочки в состоянии покоя выталкивают у взрослого по 60– 80 мл крови.

14. Чему равен минутный объем крови у новорожденного ребенка, в возрасте 1 года, 10 лет и у взрослого ?

0, 5 л; 1, 3 л; 3, 5 л; 5л соответственно.

16.Сравните величины относительного минутного объема крови (мл/кг) у новорожденного и у взрослого.

Относительный минутный объем – 150 мл/кг массы тела у новорожденного и 70 мл/кг массы тела у взрослого, соответственно. Это связано с более интенсивным обменом веществ в организме ребенка по сравнению со взрослыми.

15. Каковы особенности развития сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде?

В подростковом периоде имеет место незрелая система кровотока. Отмечается скачок развития сердца: объем его камер ежегодно увеличивается на 25 %, усиливается сократительная функция миокарда, а росткрупных (магистральных) сосудов отстает от увеличения емкости камер сердца, что проявляется функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы (функциональные шумы в сердце). В большинстве случаев эти нарушения проходят. Интенсивно растущее сердце проталкивает большой объем крови по узким кровеносным сосудам, что приводит к повышению артериального давления. В этот период требуется дозирование физических нагрузок. Подросткам необходимо заниматься физической культурой, чередовать учебные нагрузки с отдыхом на свежем воздухе, избегать физических и психоэмоциональных перегрузок.

Регуляция деятельности сердца у детей

1. 
   Что свидетельствует об отсутствии тормозного влияния блуждающего нерва на деятельность сердца ребенка раннего возраста?

Большая частота сердечных сокращений по сравнению с другими возрастными периодами жизни, отсутствие дыхательной аритмии.

2.С какого возраста начинает формироваться тонус блуждающего нерва и когда он достаточно выражен?

Начиная с 3 – 4 месяцев жизни ребенка. После 3 лет он выражен.

3. Как изменяется частота и сила сердечных сокращений у подростка в условиях значительных эмоциональных нагрузок ?

При эмоциональных нагрузках возникает возбуждение симпатической нервной системы и уменьшение тонуса ядер блуждающих нервов. При этом наибольшее значение в регуляции деятельности сердца имеет гормон адреналин. Механизм его влияния на организм осуществляется посредством бета-адренорецепторов: в миокарде стимулируется процесс энергетического обеспечения, повышается внутриклеточная концентрация ионов кальция при возбуждении кардиомиоцитов и усиливаются сокращения сердца, увеличивается ЧСС.

4. Какова реакция сосудов на высокую концентрацию адреналина в крови при психоэмоциональном стрессе у школьника?

Высокие концентрации адреналина, например, при сильном психоэмоциональном стрессе, активизируют альфа и бета-адренорецепторы сосудов. В этом случае преобладает сосудосуживающий эффект.

5. Какие факторы способствуют становлению тонуса блуждающего нерва в онтогенезе?

Рост двигательной активности и усиление потока афферентных импульсов от различных видов рецепторов в процессе развития анализаторов.

6.Какие изменения в механизме регуляции деятельности сердца и сосудов происходят в онтогенезе?Какова роль двигательной активности в становлении тонуса блуждающих нервов у детей?

По мере взросления усиливается тонус блуждающих нервов.У детей с ограничением движений вследствие того или иного врожденного дефекта, частота сердечных сокращений высокая по сравнению со здоровыми детьми. У детей с высокой двигательной активностью частота сердечных сокращений ниже, чем у менее физически активных их сверстников.

7.Как изменяется реакция сердца ребенка на физическую нагрузку с возрастом?

Чем старше дети, тем короче период, в течение которого частота сердечных сокращений возрастает до уровня, соответствующего данной физической нагрузке, продолжительнее период усиленной деятельности сердца, короче время восстановления после окончания работы.

1. 
   Каковы особенности регуляции деятельности сердца и сосудов у подростков?

Центральная система регуляции деятельности сердца и сосудов (сосудодвигательный центр) несовершенна. Могут быть нарушения кровоснабжения мозга, что проявляется в головных болях, головокружении.

Возрастные особенности кровообращения

1. Как изменяется давление в сосудах малого круга кровообращения у ребенка после рождения?Как после рождения изменяется кровоток через легкие?

Резко снижается вследствие уменьшения сопротивления в сосудах легких в связи с расслаблением их гладкой мускулатуры после спазма. При этом повышается напряжение О 2 в тканях легких. Кровоток увеличивается в несколько раз.

2.В какие возрастные периоды наиболее отчетливо проявляются особенности кровообращения у детей?

В период новорожденности, в первые два года жизни и в период полового созревания (14 – 15 лет).

3.Как меняется уровень артериального давления в онтогенезе?Назовите величины систолического и диастолического артериального давления в покое у новорожденных детей, в возрасте 1 года и у взрослого.

Повышается в онтогенезе. 70/34, 90/40, 120/80 мм рт. ст. соответственно.

4. Каковы особенности кровообращения в период новорожденности?

1)Большая частота сердечных сокращений вследствие отсутствия тонуса ядер блуждающих нервов; 2) Низкое артериальное давление, обусловленное слабы периферическим сопротивлением из-за относительно большой ширины просвета, высокой эластичности и низкого тонуса артериальных сосудов.

100 + (0,5n), где n – число лет жизни.

6. Чему в норме равно систолическое давление в легочной артерии у детей в возрасте 1 года, 8 – 10 лет и у взрослого человека?

В возрасте 1 года – 15 мм рт. ст.; 8 – 10 лет – как у взрослого – 25 – 30 мм рт. ст.

7. Как изменяется скорость распространения пульсовой волны с возрастом? Чему равны эти показатели у детей и у взрослых? Увеличивается в связи со снижением эластичности сосудов. У детей – 5–6 м/с, у взрослых – 8 – 9 м/с.

8. Какова интенсивность кровотока через ткани ребенка и взрослого (мл/мин/кг массы тела)?

У ребенка – 195 мл/мин/кг, у взрослых 70 мл/мин/кг. Основная причина интенсивного кровотока через ткани ребенка – более высокий уровень обменных процессов в тканях у детей по сравнению с взрослыми.

9. Что называют кругооборотом крови? Какова его величина в покое и при мышечной интенсивной работе? Какова скорость кругооборота крови у детей 1– 3-х лет и у взрослых?

Время, в течение которого кровь однократно проходит большой и малый круги кровообращения. В покое – 21–23 с, при мышечной работе – до 9 с. У детей до 3 лет – 15 с, у взрослых –22 с.

10. Какие изменения артериального давления отмечаются в период полового созревания?

Повышение артериального давления («юношеская гипертензия») вызвано несоответствием скорости роста сердца и увеличения диаметра магистральных сосудов, а также в связи с повышением гормонального фона.

11. Почему артериальное давление в возрасте 11 – 14 лет у девочек больше, чем у мальчиков?

Это результат более раннего полового созревания девочек и высокой концентрации в крови половых гормонов, адреналина.

12. Какие неблагоприятные факторы способствуют повышению артериального давления у детей и подростков?

Чрезмерная учебная нагрузка, гиподинамия, нарушение режима дня, отрицательные эмоции.

13. Каковы показатели артериального давления у детей в возрасте 1 года, 4 лет, 7лет, 12 лет?

Показатели артериального давления у детей имеют свои особенности. Оно значительно ниже, чем у взрослых. Это обусловлено большей эластичностью стенок сосудов (диастолическое давление) и меньшей силой сокращения миокарда (систолическое давление). Так, к концу первого года жизни систолическое артериальное давление равно 90–100 мм рт. ст. , а диастолическое – 42–43 мм рт. ст. У детей 4 лет систолическое давление составляет 90 –100 мм рт ст. К 7 годам оно равно 95–105 мм рт. ст., а к 12 годам – 100–110 мм рт. ст. Диастолическое давление к 4 годам составляет 45–55, в 7 лет – 50–60, а в 12 лет – 55–65 мм рт. ст. Систолическое артериальное давление становится более высоким в пубертатном возрасте, почти как у взрослого.

14. Каковы половые различия в величине АД в подростковом возрасте ?

Половые различия в величине артериального давления у детей не обнаруживаются; они появляются в подростковом возрасте (12–16 лет). В возрасте 12–13 лет артериальное давление у девочек больше, чем у мальчиков. Это результат более раннего полового созревания девочек по сравнению с мальчиками. В 14–16 лет, наоборот, у мальчиков систолическое давление становится выше, чем у девочек. Эта закономерность сохраняется в течение последующей жизни. Величина систолического давления зависит от физического развития. У детей астенического телосложения артериальное давление более низкое, чем у детей с избыточной массой тела. Воздействие неблагоприятных факторов (гиподинамия, чрезмерная учебная нагрузка) способствует повышению артериального давления у детей в этом возрасте.

Возрастные особенности регуляции тонуса сосудов

1. Когда завершается процесс иннервации сосудов у ребенка? Как проявляется нарушение иннервации сосудов у детей?

К концу 1-го года жизни. Нарушение иннервации сосудов проявляется развитием вегетативно-сосудистой дистонии.

2. Какова реакция сердечно-сосудистой системы ребенка при гипоксии (значительном снижении концентрации О 2 в крови), если ребенок находится в душном или накуренном помещении?.

Увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, вследствие чего возрастает кровоток через все ткани, что компенсирует недостаток кислорода в крови.

3. Как влияет на тонус сосудов у детей симпатическая нервная система? Как изменяется это влияние с возрастом?

Участвует в поддержании сосудистого тонуса. С возрастом ее влияние усиливается.

4. Что можно сказать о зрелости центральных механизмов регуляции тонуса сосудов у ребенка? С какого возраста устанавливается этот процесс? В чем проявляются нарушения регуляторных реакций сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте?

Центральные механизмы регуляции сосудистого тонуса ребенка незрелые. Регуляция сосудистого тонуса устанавливается к концу первого года жизни по мере созревания сосудодвигательного центра продолговатого мозга. В подростковом периоде возможно развитие юношеской гипертензии или гипотензии.

5. Какова изменчивость величины ЧСС у детей и подростков и как этот показатель изменяется при физической нагрузке на уроке физической культуры?

Величины ЧСС и АД у детей и подростков изменчивы в силу повышенной реактивности. Так у первоклассника ЧСС в покое составляет в среднем 88 уд/мин. В 10 лет – 79 уд/мин, в 14 лет – 72 уд/мин. При этом индивидуальный разброс нормальных значений может достигать 10 уд/мин и более. При физической нагрузке в зависимости от ее интенсивности ЧСС увеличивается, и у детей и подростков может достигать 200 уд/мин. У школьников после 20 приседаний наблюдается прирост ЧСС на 30–50 %. В норме через 2–3 мин ЧСС восстанавливается.

6. Каковы величины АД у детей школьного возраста и как они изменяются при физической нагрузке на уроке физической культуры?С чем связывают неустойчивость величины артериального давления у детей?

Артериальное давление (АД) у детей 7–10 лет 90/50– 100/55 мм рт ст; 10–12 лет – 95/60–110/60 ; у 13–14 -летних – 105/60–115/60; у 15–16-летних – 105/60–120/70 мм рт ст. а увеличение систолического АД на 10–20 мм рт ст, но снижение диастолического АД на 4–10 мм рт ст. в норме через 2–3 мин АД восстанавливаются. Резкие сдвиги показателей АД указывают на патологию ССС.Неустойчивость величины АД у детей связана с незрелостью центральных механизмов регуляции, что определяет непостоянство реакций сердечно-сосудистой системы в различных условиях.

7 . Кратко охарактеризуйте изменения регуляции тонуса сосудов в период от новорожденности до половой зрелости?

Они становятся все более устойчивыми. Двигательная активность, занятия физкультурой и спортом ускоряют развитие механизмов регуляции сосудистого тонуса.

8. Назовите факторы, способствующие развитию первичной артериальной гипертензии.

Наследственная предрасположенность, психоэмоциональное перенапряжение, избыточная масса тела, сахарный диабет, избыточное потребление соленой пищи, гиподинамия.

9.Каковы основы профилактикисердечно-сосудистых заболеваний в школьном возрасте?

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний связано с тремя основными факторами: нерациональным питанием, гиподинамией и психоэмоциональным напряжением.

При употреблении большого количества сливочного масла, яиц происходят атеросклеротические изменения сосудов. Существует также зависимость между развитием атеросклероза и потреблением большого количества сахара. Было также доказано, что в развитии сердечно-сосудистой патологии важную роль играет избыточное питание, когда количество потребляемых калорий превосходит их утилизацию в ходе жизнедеятельности. Отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему оказывает гиподинамия – пониженная двигательная активность.

Большое значение для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы имеет перенапряжение нервной системы (психоэмоциональный фактор). Нормальное функционирование сердечо-сосудистой системы зависит от состояния нервной системы. Заболевания сердца и сосудов чаще встречаются у людей, работа которых требует большого напряжения нервной системы. Способствуют развитию заболеваний сердца и сосудов потребление алкоголя и курение. Однако среди множества причин сердечно-сосудистых заболеваний решающее значение имеет несоблюдение гигиены питания (нерациональное питание), нарушение гигиены труда и отдыха. Поэтому велика роль гигиенического воспитания в семье и в школе. С детства надо воспитывать здоровые гигиенические навыки и предупреждать формирование зависимостей (никотиновой, алкогольной и др.). Важно воспитывать у детей и подростков нормы этики поведения, поскольку психоэмоциональные срывы – важный фактор в развитии заболеваний сердца и сосудов.

10 . Какова роль школы в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся?

Педагоги должны научить детей рациональной организации труда и отдыха. Для организма ребенка правильная организация отдыха также важна, как и правильная организация обучения. Однако в школе и дома недостаточная работа проводится по организации физиологически здорового отдыха ребенка, основанного на знании гигиены детского организма. Школьникам нужны активный отдых, двигательная активность. Однако во время перемен дети ограничены в движениях и имеет место гиподинамия. Необходимо в школе уделять внимание проведению перемен на свежем воздухе под присмотром педагогов и воскресному отдыху детей, проводить соответствующий инструктаж по безопасности жизнедеятельности во время каникулярного отдыха.

Возрастные особенности гормональной регуляции функций организма

1. В чем заключается особое значение гормонов для детей и подростков?

Гормоны обеспечивают физическое, половое и умственное развитие детей и подростков.

2. Перечислите гормоны, играющие главную роль в физическом, умственном и половом развитии детей и подростков.

Гормон роста, гормоны щитовидной железы, половые гормоны, инсулин.

3. В чем заключается особенность последствий поражения желез внутренней секреции у детей по сравнению с взрослыми?

У детей наблюдаются более грубые, часто необратимые нарушения физического, умственного и полового развития.

4. Какое влияние на детский организм оказывают гормоны эпифиза? Какие изменения наступают у детей при гипофункции или гиперфункции эпифиза?

Принимают участие в регуляции полового созревания. Гипофункция ведет к раннему половому созреванию, гиперфункция – к ожирению и явлению недоразвития половых желез.

5. До какого возраста интенсивно функционирует вилочковая железа? Что с ней происходит впоследствии? Как проявляются нарушения функции вилочковой железы у детей?

До 7 лет, потом начинается атрофия. В снижении иммунитета и, естественно, в большей подверженности инфекционным заболеваниям.

6. В какой период развития ребенка начинают более интенсивно функционировать надпочечники? Как проявляется гипофункция надпочечников у детей?

В период полового созревания. Нарушение белкового и углеводного обмена, снижение иммунитета.

7. Как проявляется гиперфункция надпочечников у детей?

Ожирение, у мальчиков – преждевременное половое созревание.

8. Какие нарушения отмечаются у детей при гиперфункции щитовидной железы?

Усиленный рост, избыточная прибавка в весе и ускорение созревания организма.

9. Какие нарушения отмечаются у детей при врожденной гипофункции щитовидной железы? Какова специфика умственной деятельности детей, страдающих гипотиреозом?

Врожденная гипофункция ведет к задержке роста и развития организма, особенно нервной и репродуктивной систем, недоразвитию интеллекта. При гипотиреозе отмечаются: апатичность, заторможенность, медлительность. Требуется больше времени для усвоения учебного материала.

10.Каковы особенности влияния гормонов щитовидной железы на подростков?

У подростков уровень энергетического обмена на 30 % выше, чем у взрослых, характерно повышение общей возбудимости, учащение сердцебиений. Под влиянием ТТГ гипофиза стимулируется активность щитовидной железы. Ее тиреоидные гормоны (тироксин, трийодтиронин), как и соматотропин аденогипофиза, влияют на рост тела, интеллект школьника. При резком снижении секреции тиреоидных гормонов развивается кретинизм – наследственное эндокринное заболевание, при котором имеют место умственное и физическое недоразвитие.

11. Какие нарушения отмечаются у детей при гипофункции и гиперфункции околощитовидных желез?

При гипофункции околощитовидных желез – повышение возбудимости центральной нервной системы и мышц, что ведет к тетании (судороги), нарушение развития костей, роста волос, ногтей. При гиперфункции околощитовидных железотмечается повышение уровня кальция в крови, что вызывает избыточное окостенение.

12. В чем проявляются у детей нарушения внутренней секреции поджелудочной железы?

В резком нарушении обмена углеводов: развитие сахарного диабета, истощение, нарушение роста и умственного развития.

13. Как проявляется у детей гипо- и гиперфункция аденогипофиза?

При гипофункции: снижение основного обмена и температуры тела, замедление роста или карликовость. При гиперфункции – гигантизм.

14. Каковы особенности функционирования половых желез у мальчиков и девочек до и с 7 лет?

У мальчиков до 7 лет выработка андрогенов снижается и вновь повышается с7 лет. У девочек до 7 лет выработка эстрогенов крайне мала или отсутствует, с 7 лет увеличивается.

15.Какова роль гипоталамуса в обеспечении жизнедеятельности организма подростка?

Гипоталамус – подкорковый центр регуляции вегетативной деятельности и работы внутренних органов, обмена веществ. В то же время он весьма чувствителен к действию повреждающих факторов (травма, психическое перенапряжение и др.), что приводит в организме старшего школьника к изменению его функциональной активности и разнообразным тяжелым последствиям. Например, нарушения функционирования гипоталамуса могут приводить к повышению температуры тела, гормональному дисбалансу, дисфункциям половой системы и щитовидной железы.

16.Как осуществляется влияние половых гормонов на ЦНС подростка ?

Половые гормоны влияют на деятельность нервной системы и на психические процессы подростка. Андрогены, выделяемые в большем количестве у мальчиков, обусловливают повышенную агрессивность; эстрогены, в большем количестве секретируемые в девичьем организме,– наоборот, отзывчивость, уступчивость, дисциплинированность.

17.Каковы проявления гормонального дисбаланса в подростковом периоде ?

В начале периода полового созревания происходят изменения в работе ЖВС: повышается функциональная активность гипоталамуса и гипофиза, вырабатывающих активно гормоны, а деятельность половых желез еще не достигла необходимого уровня. Отсюда – неустойчивость эндокринной системы, гормональный дисбаланс, приводящие к неуравновешенному состоянию ЦНС и нередко неадекватному поведению.

18. Какие изменения в деятельности ВНС и поведении подростков происходят под влиянием избыточной секреции адреналина ?

Возрастает активность симпатического отдела и, соответственно, концентрация в крови гормона надпочечников адреналина, в результате чего возникает состояние тревоги, напряжения, поведение становится нестабильным и даже иногда агрессивным.

19. Каковы гормональные механизмы регуляции работы репродуктивной системы у девушек?Как избежать сбоев в регуляции работы репродуктивной системы ?

Работа гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в молодом возрасте регулируется гормонами гипофиза: ФСГ, ЛГ, ПЛ – пролактином. При недостаточной продукции ФСГ нарушается или прекращается созревание фолликулов в яичнике и возникает бесплодие. ЛГ принимает участие в овуляции и образовании желтого тела, продуцирующего прогестины (прогестерон). При недостаточной концентрации ЛГ нарушается функция желтого тела, что может приводить к дефициту прогестерона и прерыванию беременности. При повышенной выработке ПЛ прекращается образование фолликулов и наступает бесплодие. Кроме того работа репродуктивной системы регулируется щитовидной железой. Снижение ее функции может привести к выкидышу. Для того, чтобы не допустить подобных сбоев в организме, необходимо: соблюдение рационального режима труда и отдыха, питания, полный отказ от вредных привычек, регулярные занятия физкультурой, создание благоприятного микроклимата в семье и коллективе, устранение стрессовых ситуаций, удовлетворение работой, или учебой, контроль гормонального статуса и других параметров репродуктивного, физического и психического здоровья.

Возрастные особенности дыхательной системы

1. Какой тип дыхания у грудного ребенка и почему?

Диафрагмальный тип из-за горизонтального положения ребер.

2. Чем характеризуются детские трахея и бронхи ?

Трахея у детей имеет узкий просвет, короткая, эластичная, ее хрящи легко смещаются и сдавливаются. У детей часто встречается воспаление слизистой оболочки – трахеит. Его главным симптомом является сильный кашель. Бронхи у детей узкие, мягкие, эластичные, хрящи их легко смещаемые. Слизистая оболочка бронхов богата кровеносными сосудами, но относительно сухая, так как у детей недоразвит секреторный аппарат бронхов, а секрет бронхиальных желез – вязкий. Это способствует воспалению бронхов. С возрастом длина бронхов увеличивается, их просветы становятся шире, совершенствуется секреторный их аппарат и продуцируемый бронхиальными железами секрет становится менее вязким. Возможно, в связи с такими возрастными изменениями, бронхолегочные заболевания у детей старшего возраста встречаются реже.

3. Охарактеризуйтеособенности легких в детском возрасте . У детей раннего возраста частое и поверхностное дыхание, поскольку при дыхании используется только 1/3 всех альвеол. Кроме того относительно большая печень ребенка затрудняет движения диафрагмы вниз, а горизонтальное положение ребер – их поднятие. Альвеолы маленькие и содержат мало воздуха. Объем легких у новорожденного 67 мл. К 8 годам общее количество альвеол соответствует количеству альвеол взрослого (около 500–600 млн). К 10 годам объем легких увеличивается в 10 раз, к 14 – в 15 раз. Легкие полностью завершают развитие к 18–20 годам.

4. Какова частота дыхания у детей?

Новорожденный дышит с частотой 40 дыхательных движений в мин, то есть в четыре раза чаще, чем у взрослого (12–16 в мин). У новорожденного дыхание бывает неритмичное: то ускоряется, то замедляется, то вдруг на короткое время прекращается. Продолжительность пауз между выдохом и вдохом может составлять 6–7 с. С возрастом частота дыхательных движений в минуту уменьшается и дыхание становится равномерным. Чем меньше ребенок, тем чаще он дышит и тем более неравномерное и поверхностное у него дыхание. Если перерывы во время дыхания превышают 10–12 с, то необходимо обследовать ребенка. Наблюдаются возрастные изменения частоты дыхания: в 4 года частота дыхания – 22–28 циклов/мин; в 7 лет – 22–23; 10 лет – 16–20; у подростка 16–18 циклов/мин.

5. Чему равен дыхательный объем у новорожденного ребенка, в возрасте 1 года, 5 лет и у взрослого человека? Какие факторы обеспечивают более быструю диффузию газов в легком у детей?

30, 60 и 240 мл соответственно. У взрослого – 500 мл. Факторы более быстрой диффузии газов в легком у детей: относительно большая, чем у взрослых поверхность легких, большая скорость кровотока в легком, более широкая сеть капилляров в легких.

6. Какова величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у детей 5-, 10- и 15-летнего возраста? Каким путем можно увеличить объем грудной клетки и ЖЕЛ школьника?

ЖЕЛ: 800 мл – 1500 – 2500 мл, соответственно. Физические упражнения увеличивают амплитуду движений в суставах между ребрами и позвонками, что способствует увеличению объема грудной клетки и жизненной емкости легких.

7. Чему равен минутный объем воздуха у детей в возрасте 1 года, 5 лет, 10 лет и у взрослого человека?

У детей: 2, 7 л, 3, 3 л, 5 л. У взрослого человека 6 – 9 л.

8. Как изменяется процентное содержание углекислого газа и кислорода в смеси газов в альвеолах с возрастом? Чему равны эти показатели у ребенка и взрослого человека?

9. Каковы особенности преобразованиядыхательной системы у подростка?

У подростка усиленно развиваются грудная клетка и дыхательные мышцы, параллельно растут легкие и увеличивается их объем, повышается ЖЕЛ и глубина дыхания. В связи с этим снижается в 2 раза по сравнению с маленьким ребенком частота дыхательных движений. Окончательно формируется доминирующий тип дыхания: у мальчиков – брюшной, у девочек – грудной. Все перечисленные выше преобразования дыхательной системы растущего организма направлены на максимальное удовлетворениеего потребности в кислороде. Иногда отмечается неритмичность дыхания в период значительного вытягивания тела.

10. Охарактеризуйте механизмы регуляции дыхания в подростковом периоде? В каком возрасте появляется произвольная регуляция дыхания, с чем это связано?

У подростков еще не эффективно работают механизмы регуляции дыхания. При нагрузках возникают признаки напряжения дыхательной системы, может наступить гипоксия, которую подросток переносит тяжелее, чем взрослый. При гипоксии могут возникать головокружения и обмороки. Поэтому подросткам необходимы аэробные упражнения не менее 35 мин в день, дыхательная гимнастика.С возникновением речи, к 2–3 годам, появляется произвольная регуляция дыхания; она хорошо развита в 4–6 лет.

11. Дети дошкольного возраста, или подростки легче переносят кислородное голодание? Почему?

Дети 1–6 лет переносят легче гипоксию, потому что у них более низкая возбудимость дыхательного центра, и он менее чувствителен к афферентным импульсамот сосудистых хеморецепторов. С возрастом чувствительность дыхательного центра к недостатку кислорода увеличивается, поэтому подростки тяжелее переносят гипоксию.

12. Чем объясняется небольшая глубина дыхания уребенка дошкольного возраста?

Относительно большая печень ребенка затрудняет движения диафрагмы вниз, а горизонтальное положение ребер – поднятие их. У детей до 7 лет грудная клетка имеет конусообразную форму, что ограничивает амплитуду движения ребер. Межреберные мышцы в этот период развиты слабо. В этой связи показатели жизненной емкости легких невысокие. В 4 года ЖЕЛ составляет 900 мл; в 7 лет 1700 мл; в 11 лет –2700 мл. Параллельно увеличивается и МОД (минутный объем дыхания).С 8–10 лет проявляются половые различия дыхания: у девочек преобладает грудной тип дыхания, а у мальчиков – брюшной тип дыхания.

13.Каковы основы профилактики заболеваний органов дыхательной системы у детей?

Педагогу нужно знать гигиенические основы профилактики респираторных заболеваний в детском возрасте:-регулярное проветривание помещения дома и в дошкольном учреждении образования;-частые прогулки на свежем воздухе, двигательная активность во время прогулок, благодаря которой интенсивно функционируют мышечная система, органы дыхания и усиливается доставка кровью кислорода к органам и тканям, -непозволительность контакта ребенка с болеющим человеком, поскольку возможно проникновение инфекции воздушно-капельным путем.

14. Каковы основы профилактики заболеваний ЛОР-органов у ребенка?

Миндалины (небные, язычная, носоглоточная, трубные) развиваются к 6 годам,играют защитную роль в организме, предохраняют его от бактерий, вирусов, поскольку состоят из лимфоидной ткани. У детейболее раннего возраста миндалины недоразвиты, носоглотка не защищена, поэтому у них простудные заболевания часты . Евстахиевы трубы соединяют среднее ухо с носоглоткой, вследствие чего носоглоточная инфекция может вызвать отит –воспаление среднего уха, профилактикой которого у детей является лечение инфекций носа и глотки.Воспаление миндалин (тонзиллит), аденоиды и отсутствие нормального носового дыхания могут приводить к астенизации нервной системы, быстрому утомлению, головным болям. В этом случае ребенку необходимы поддерживающие занятия, помощь отоларинголога и детского невролога.

Возрастные особенности мочевыделительной и половой систем

1. Когда начинают функционировать почки плода? Какова доля их участия в осуществлении выделительной функции у плода? Почему?

Почки начинают функционировать к концу 3 месяца внутриутробного развития. Их выделительная функция у плода незначительна, так как выполняется, в основном, плацентой.

2. Каково отличие клубочковой фильтрации почки у детей раннего возраста от таковой взрослого? Объясните причины.

Клубочковая фильтрация значительно снижена вследствие низкой проницаемости капилляров клубочка, низкого давления в сосудах (почечная артерия), малой фильтрующей поверхности клубочков, сниженного кровотока через почки.Она соответствует уровню взрослых на втором году жизни. Реабсорбция же приближается к уровню взрослых значительно раньше, к 5–6 мес.

3. Какова особенность концентрирования мочи почкой детей 1-го года жизни? Объясните причины.

Недостаточное концентрирование мочи вследствие коротких петель Генле и собирательных трубок, недостаточнойвыработки АДГ, стимулирующего реабсорбцию.

4. Каковы суточные объемы мочи у детей разного возраста?Вследствие чего у детей всех возрастов наблюдается более высокий диурез (на единицу массы тела), по сравнению со взрослыми в 2 – 4 раза?

Новорожденный – до 60 мл; 6 мес – 300 –500мл; 1 год– 750–800 мл; 3–5 лет – 1000 мл; 7–8 –1200мл; 10–12 лет – 1500мл.

У детей более высокий диурез вследствие того, что на единицу массы в организм ребенка поступает с пищей больше воды, чем в организм взрослого. Кроме того, у детей более интенсивный обмен веществ, что ведет к образованию в организме большего количества воды.

5. Какова частота мочеиспускания у детей разных возрастов? Чем объясняется разная частота мочеиспускания у детей в зависимости от возраста? У ребенка или у взрослого человека больше потери воды через кожу (потоотделение и испарение), почему?

В 1 год – до 15 раз в сутки, вследствие малого объема мочевого пузыря, большего потребления воды и большего образования воды на единицу массы тела; в 3–5 лет – до 10 раз, в 7–8 лет – 7–6 раз; в 10–12 лет –5–6 раз в сутки. У ребенка потоотделение больше, вследствие большей поверхности кожи на единицу массы тела.

6. Как происходит становление мочеиспускания в ходе развития ребенка?

Мочеиспускание – процесс рефлекторный. При наполнении мочевого пузыря возникают афферентные импульсы, доходящие до центра мочеиспускания в крестцовой области спинного мозга. Отсюда эфферентные импульсы поступают к мускулатуре пузыря, вызывая ее сокращения, сфинктер при этом расслабляется и моча поступает в мочеиспускательный канал. Непроизвольное мочеиспусканиеимеет место у детей до 2-х лет. Поэтому в данном возрастном периоде необходимо применять педагогические и гигиенические подходы к ребенку. Дети, старше 2-х-летнего возраста, могут произвольно задерживать мочеиспускание, что связано с созреванием у них коркового центра регуляции мочеиспускания. Поэтому гигиенические требования они должны выполнять самостоятельно.

7. Какие функции выполняют органы половой системы?

Репродуктивную функцию (обеспечивают возможность полового акта, оплодотворения, развития зародыша и плода, а также деторождения);определяют признаки пола, развитие и половое созревание.Половые органы продолжают развиваться вплоть до 17 лет. Это обусловливает недопустимость ранних половых связей.

8. Назовите показатели зрелости репродуктивной системы у мальчиков и девочек.

Для мальчиков показателем зрелости репродуктивной сферы и развития организма является появление поллюций (ночных непроизвольных извержений семенной жидкости). Они появляются в подростковом возрасте, в среднем к 15 годам. Для девочек показателем зрелости репродуктивной сферы и развития организма является менархе . В 12–14 лет у девочек-подростков происходит появление менархе , что свидетельствуето сформированности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, регулирующей половые циклы. Примерно за год до наступления менархе отмечается наиболее бурный рост тела (третье вытягивание). С началом же месячных рост тела в длину замедляется, но происходят прибавка массы тела (округление) и бурное развитие вторичных половых признаков.

9. Охарактеризуйте стадии полового созревания

Препубертат, или стадия инфантилизма (9–10 лет) – период перед началом полового созревания, характеризующийся отсутствием вторичных половых признаков и циклических процессов. Начало пубертата, или гипофизарная стадия (11–12 лет) – активация гипофиза, увеличение секреции гонадотропинов (ГТГ) и соматотропина (СТГ), рост наружных и внутренних половых органов инабухание грудных желез под влиянием ГТГ Стадия соответствует скачку роста у девочек. Половые гормоны выделяются в очень малом количестве, вследствие чего отмечается незначительное оволосение лобка и подмышечных впадин. Далее следует пубертат(13–16 лет), включающийдва периода: активизации половых желез и стероидогенеза.В период активизации половых желез (13–14 лет) гормоны гипофиза (ФСГ) активизируют половые железы, поэтому усиливается их функция, появляются циклические процессы и выраженные вторичные половые признаки.Во время стероидогенеза (15–16 лет) интенсивно выделяются стероидные половые гормоны, усиленно развиваются вторичные половые признаки: активное оволосение по мужскому и женскому типам; формируются, соответственно, мужской и женский типы телосложения; у мальчиков завершается ломка голоса; у девочек менструации становятся регулярными.Стадия завершения полового созревания(17–18 лет) – устанавливается характерный для взрослого уровень половых гормонов, благодаря стимуляции половых желез со стороны гипофиза. Вторичные половые признаки выражены полностью.

10. Что такое половая зрелость у человека?

Половая зрелость – стадия онтогенеза, когда человек достигает способности к рождению ребенка. Половая зрелость у человека имеет физиологический и социальный аспекты. Физиологический – способность к зачатию, вынашиванию плода и рождению ребенка, что возможно после овуляции и может произойти даже в подростковом возрасте. Социальный – возможность воспитывать детей в течение длительного периода: (детство, получениеобщего и высшего образования, профессиональная подготовка) и др.

11.Каковы меры профилактики заболеваний органов мочевыделительной и половой систем у школьников?

Очень важно школьнику соблюдать гигиену наружных половых органов, которые необходимо мыть теплой водой с мылом утром и вечером.Несоблюдение правил личной гигиены приводит к воспалению мочевыводящих путей и мочеиспускательного канала, слизистая которых у детей очень ранима. Кроме того, переохлаждение может быть причиной воспаления мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал у девочек короткий, поэтому у них чаще возникают воспалительные заболевания мочевыделительных органов (цистит, пиелонефрит и др.). В этой связи половые органы девочки должны содержаться в чистоте и не подвергаться переохлаждению.

Профилактика воспалительных заболеваний почек – это, прежде всего, предупреждение инфекционных заболеваний половых органов.Существуют также правила поведения девочек-подростков в критические дни .Им нельзя ходить в дальние походы, активно заниматься физкультурой и спортом, загорать, купаться, принимать ванну или ходить в баню (вместо них – теплый душ), принимать острую пищу. В то же время нет необходимости устраивать постельный режим, вести неподвижный образ жизни. Нужно выполнять повседневную работу, уменьшив физические нагрузки.

У мальчиков к моменту рождения яички опущены в мошонку, а половой член закрыт крайней плотью. К году крайняя плоть становится более эластичной, открытие головки осуществляется легко, в связи с чем, требуется соблюдение гигиены (см. фимоз).

12. Как должен вести себя подросток, страдающий энурезом?

От 5 до 10 % подростков 12–14 лет страдают энурезом. Это дети, находящиеся в невротическом состоянии. Им необходимо диетическое питание, без раздражающей, соленой и острой пищи, ограничение приемов жидкости, особенно перед сном, исключение во второй половине дня физических нагрузок и спортивных игр. В осеннее-зимний период из-за охлаждения организма случаи энуреза учащаются. С возрастом энурез, связанный преимущественно с функциональными отклонениями в нервной системе детей, проходит. Способствуют энурезу психические травмы, переутомление (особенно от физических нагрузок), переохлаждение, нарушение сна, раздражающая и острая пища, а также обилие жидкости, принятой перед сном.

Возрастные особенности пищеварительной системы и пищеварения

1. Какими нервными центрами координируется акт сосания ребенка? В каких отделах мозга они расположены? С какими центрами взаимодействуют?

Центрами, расположенными в продолговатом и среднем мозге при взаимодействии с центрами глотания и дыхания.

2. Как изменяется величина рН желудочного сока с возрастом? (сравните с нормой взрослого). Чему равен объем желудка у ребенка после рождения и к концу 1-го года жизни?

Кислотность желудочного сока у детей низкая, она достигает уровня кислотности взрослого лишь к 10 годам. У новорожденных она составляет около 6 у. ед, у детей раннего возраста – 3 – 4 у. ед. (у взрослого – 1,5). Объем желудка –30 мл и 300 мл, соответственно.

3. Каковы возрастные особенности органов пищеварения у детей и подростков?

Морфологически и функционально органы пищеварения ребенка недоразвиты. Отличия между органами пищеварения взрослого человека и ребенка прослеживаются до 6–9 лет. Меняются форма, размеры, этих органов, функциональная активность ферментов. Объем желудка от рождения до 1 года увеличивается в 10 раз. У детей дошкольного возраста наблюдается слабое развитие мышечного слоя желудочно-кишечного тракта и недоразвитие желез желудка, кишечника.

4. Каковы особенности пищеварения у детей?

Количество ферментов и их активность в ЖКТ у детей значительно ниже, чем у взрослых. Но на первом году жизни высока активность фермента химозина, под действием которого идет гидролиз белка молока. У взрослых в желудке он не обнаруживается. Активность протеаз и липазы желудочного сока низкая. Активность фермента пепсина, расщепляющих белки, увеличивается скачкообразно: к 3 годам, к 6 годам и в подростковом возрасте – в 12–14 лет. С возрастом активность липаз постепенно увеличивается и достигает максимума только к 9 годам. Поэтому, жиросодержащие продукты,мясо, рыбу, детям до 9 лет следует давать в отварном виде, или тушить с небольшим добавлением растительного масла. Необходимо исключить консервы, жирную, копченую, острую, жареную и соленую пищу. У детей раннего возраста низкая интенсивность полостного пищеварения в тонкой кишке, что компенсируетсябольшей интенсивностью мембранного и внутриклеточного пищеварения.Низкая концентрация соляной кислоты обусловливает слабые бактерицидные свойства желудочного сока у детей, в связи с чем, у них нередки расстройства пищеварения.

5. Каково физиологическое значение микрофлоры кишечника у ребенка ?

1) Является фактором защиты от патогенных кишечных микроорганизмов; 2) обладает способностью синтезировать витамины (В 2 , В 6 , В 12 , К, пантотеновая и фолиевая кислоты); 3) участвует в расщеплении растительной клетчатки.

6. Почему необходимо включать в рацион детей фрукты и овощи?

Овощные и фруктовые соки вводят с 3–4 месяцев жизни. Фрукты и овощи являются важнейшими источниками витаминов А, С и Р, органических кислот, минеральных солей (в том числе важных для роста костей ионов кальция), различных микроэлементов, пектина, а также растительной клетчатки (капуста, свекла, морковь и др.), которая активирует функцию кишечника.

7. Когда начинается прорезывание молочных зубов? Когда прорезываются у ребенка постоянные зубы? Когда заканчивается этот процесс?

С 6 месяцев начинается прорезывание молочных зубов. В возрасте 2–2,5 года ребенок имеет уже все 20 молочных зубов и может употреблять более твердую пищу.В последующие периоды жизни молочные зубы постепенно замещаются на постоянные. Первые постоянные зубы начинают появляться с 5 – 6 лет; заканчивается этот процесс появлением зубов мудрости в 18 – 25 лет.

8. Дайте краткую характеристику функционального состояния печени к моменту рождения ребенка. К какому возрасту завершается развитие печени?

Печень ребенка относительно велика, составляет 4% от массы тела. У взрослого –2,5%. Печень функционально незрелая, несовершенны дезинтоксикационная и внешнесекреторная функции. Развитие ее завершается к 8– 9 годам жизни.

9. Дайте краткую характеристику функционального состояния поджелудочной железы к моменту рождения ребенка. Какие изменения она претерпевает с возрастом?

Морфологически полностью сформирована. Однако внешнесекреторная функция остается еще незрелой. Несмотря на это,железа обеспечивает расщепление веществ, содержащихся в молоке. С возрастом изменяется секреторная ее функция: активность ферментов – протеаз (трипсин, химотрипсин), липаз повышается и достигает максимума к 6–9 годам.

10.Перечислите наиболее распространенные нарушения функций пищеварительной системы у детей и подростков. Чтоспособствует нарушению и сохранению функций ЖКТ?

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка чаще вследствие поражения его слизистой бактериямиHelicobacterpylori и язвенная болезнь (у детей и подростков чаще двенадцатиперстной кишки). Факторами нарушений пищеварительной системы являются: скудное питание, недоброкачественная пища, нарушение режима питания, воздействие никотина, алкоголя, вредных веществ, длительный психоэмоциональный стресс.В учебно-воспитательном процессе школы должны соблюдаться нормы психогигиены, ибодеятельность органов пищеварения контролируется нервной системой и зависит от ее функционального состояния . Педагогам надо приучить детей к строгому режиму питания, поскольку в обеденное время, когда начинается интенсивное выделение желудочного сока, учащиеся должны получать горячие блюда. Поэтому учебно-воспитательный процесс строится так, чтобы не препятствовать выработке желудочного сокав определенное время на прием пищи.

11. Как проявляется голод и аппетит у детей? Какие могут быть нарушения пищевого поведенияу детей и подростков?

Голод – ощущение необходимости приема пищи, организующее соответствующим образом поведение человека. У детей проявляется в виде слабости, головокружения, дискомфорта в подложечной области и др. Регуляция чувства голода осуществляется благодаря деятельности пищевого центра, состоящего из центра голода и насыщения, располагающихся в боковых и центральных ядрах гипоталамуса. Аппетит – ощущение потребности в пище в результате активации лимбических структур мозга и коры больших полушарий. Нарушения аппетита в подростковом и юношеском возрасте могут проявлятьсячаще в виде снижения аппетита (анорексия) или режев виде его повышения (булемия). При невротической анорексии резко ограничивается потребление пищи, что может привести к нарушениям обмена веществ, анемии, заболеваниям щитовидной железы (гипотиреоз), миокардиодистрофии, патологическим изменениям аппетита, вплоть до отказа от мяса, рыбы и др.

12. Каковы основы профилактики заболеваний органов пищеварительной системы у детей?

Организация рационального питания детей является одним из обязательных условий воспитания в школе и профилактики болезней органов пищеварения. Дети пребывают в школах от 6 до 8 ч, а в группе продленного дня еще дольше. За этот период они расходуют много энергии. Поэтому в школах необходима организация питания, соответствующая возрасту и потребностям детей. Они должны быть обеспечены горячими завтраками, а дети в группах продленного дня – не только завтраками, но и обедами. Необходимо выполнение рационального режима питания. Не допустимы однообразное питание, еда всухомятку, наспех и переедание. Необходимо научить ребенка старательно пережевывать пищу, соблюдать гигиену полости рта. Детям, страдающим хроническими заболеваниями ЖКТ, избыточным весом, рекомендуются мясные паровые котлеты, рыба на пару, паровые запеканки, супы на овощных отварах, картофель отварной, овощи и фрукты. Пища детей должна содержать все нутриенты, минеральные соли, воду, витамины. Соотношение этих компонентов должно соответствовать возрасту, массе тела, а у подростков еще и полу. Дети не должны увлекаться сладостями. Пищу принимать необходимо 4 раза в день. Примерное менюшкольника представлено в таблице 13, приложение 1. Для профилактики кишечных инфекций в школе важно соблюдать гигиену санузлов, ежедневно проводить влажную уборку помещений. Школьники и дошкольники должны мыть руки с мылом, коротко стричь ногти, не пить сырую воду, не есть немытые овощи и фрукты. За этим должен следить педагог.Медицинский работник школы составляет список учеников, которым требуется диетическое питание, доводит эти сведения до педагогов, родителей и работников школьной столовой. Педагоги должны систематически контролировать питание детей, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ.

Возрастные особенности обмена веществ

1. Назовите особенности обмена веществ в детском организме

В детском организме обмен веществ протекает интенсивнее, чем у взрослых, причем синтетические процессы (анаболизм) доминируют. Преобладание синтеза (анаболизма) над распадом (катаболизмом) обеспечивает рост и развитие. У детей и подростков повышенная потребность в питательных веществах на единицу массы тела по сравнению с взрослыми, что обусловлено следующими причинами:-у детей наблюдается большой расход энергии (большие энергозатраты);- у них больше отношение поверхности тела к его массе, чем у взрослых;-дети более подвижны, чем взрослые, что требует затрат энергии. Во взрослом организме анаболизм и катаболизм находятся в динамическом равновесии.

2. Каково соотношение величин основного обмена у детей 3 – 4 лет жизни, в период полового созревания, в возрасте 18 – 20 лет и взрослых (ккал/кг/сутки)?

У детей 3 – 4 лет величина основного обмена примерно в 2 раза больше, в период полового созревания – в 1, 5 раза больше, чем у взрослых. В 18 – 20 лет – соответствует норме взрослых (24 ккал/кг/сут).

3. Чем объясняется высокая интенсивность окислительных процессов у растущего организма?

Более высоким уровнем обмена веществ в тканях, относительно большой поверхностью тела (относительно его массы) и большими затратами энергии для поддержания постоянства температуры тела, повышенной секрецией гормонов щитовидной железы и норадреналина.

4. Как изменяются энергетические затраты на рост в зависимости от возраста ребенка: до 3-х лет, до начала полового созревания, в период полового созревания?

Увеличиваются в первые годы после рождения, затем постепенно уменьшаются, а в период полового созревания вновь нарастают, что сказывается на снижении основного обмена в этот период.

5. Как в процентах расходуется энергияв организме у детей на основной обмен, движения и поддержание мышечного тонуса, специфическое динамическое действие пищи по сравнению со взрослыми?

У ребенка: 70% приходится на основной обмен, 20% – на движения и поддержание мышечного тонуса, 10% на специфическое динамическое действие пищи. У взрослого: 50 – 40 – 10% соответственно.

6. Каковы возрастные особенности обмена жиров?

В период интенсивного роста, формирования новых клеток и тканей требуется организму большее количество жиров. С жирами в организм поступают жирорастворимые жизненно важные витамины (А, Д, Е). При употреблении жиров должно быть достаточное количество растительной клетчатки (сложный углевод), так как при ее недостатке происходит неполное окисление жиров и в крови накапливаются продукты обмена (кетоновые тела). Детскому организму необходимы жиры для морфологического и функционального созревания нервной системы, например, для миелинизации нервных волокон, формирования мембран клеток. Наиболее ценными являются жироподобные вещества лецитины, укрепляющие нервную систему, содержащиеся в сливочном масле, яичном желтке, рыбе.Дефицит в организме жиров ведет к сбою обмена веществ, снижению работы иммунной системы и повышению утомляемости. Избыток, как и недостаток в организме жиров, замедляет иммунные реакции.

7. В каком соотношении должны содержаться белки, жиры и углеводы в пищевом рационе детей в возрасте одного года и старше и у взрослых?

В возрасте 1 года и старше соотношение белков, жиров и углеводов –

1: 1, 2: 4, 6, – т. е. как и у взрослых.

8. Назовите особенности обмена минеральных солей и воды у детей.

Особенность минерального обмена у детей – поступление в организм минеральных веществ превышает их выведение. Увеличена потребность в натрии, кальции, фосфоре и железе, что связано с ростом организма. У детей большее содержание воды в организме по сравнению с взрослыми, что обусловлено большей интенсивностью обменных реакций. В первые 5 лет общее содержание воды составляет 70 % от массы тела ребенка (у взрослых около 60 %). Суточная потребность в воде у новорожденного составляет 140–150 мл/кг массы тела; в возрасте 1–2 года – 120–130 мл/кг; 5–6 лет – 90–100 мл/кг; в 7–10 лет – 70– 80 мл/кг (1350 мл); в 11–14 лет – 50–60 мл/кг (1500 –1700 мл), у взрослого – 2000–2500 мл.

9. Какие изменения возникнут в организме при длительном отсутствии в пищевом рационе школьника жиров и углеводов, но при оптимальном поступлении белка с пищей (80 – 100 г в сутки)?

Расход азота превысит его приход (отрицательный азотистый баланс), произойдет потеря веса, поскольку энергозатраты будут компенсироваться в основном за счет белков и запасов жировых депо.

10. Каковы нормы потребления питательных веществ у детей, подростков и взрослых?

При недостаточном поступлении в детский организм питательных веществ нарушаются функции многих органов и систем организма. Поэтому в организм детей и подростков должны в оптимальном соотношении поступать белки, жиры, углеводы. С 4-х-летнего возраста, увеличивается суточная потребность организма в белковом питании – 49–71 г белка в сут, в 7 лет 74–87 г, в 11–13 лет – 74–102 г, в 14–17 лет –90–115 г. Для детей и подростков характерен положительный азотистый баланс, когда количество азота, поступающего с белковой пищей, превышает количество выводимого из организма азота. Это связано с ростом и увеличением массы тела. С возрастом увеличивается абсолютное количество жира, необходимое для нормального развития ребенка. От 1 до 3 лет требуется его 44–53 г в сутки, в 4–6 лет – 50–68 г, в 7 лет 70–82 г, в 11–13 лет – 80–96 г, в 14–17 лет – 93–107. Жировые депо у детей быстро истощаются при недостатке углеводной пищи. С 1 года до 3 лет ребенку в сутки требуется 180–210 г углеводов, в 4–6 лет –220–266 г, в 7 лет – 280–320 г, в 11–13 лет – 324–370 г, к 14–17 годам – 336–420 г. Нормы потребления питательных веществ у взрослых: белки – 110 г, жиры – 100 г, углеводы – 410 г. Соотношение 1: 1: 4.

11. Как изменяется состояние организма при избыточном поступлении жиров?

Развивается ожирение, атеросклероз, которые являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Из-за длительного употребления обильной жирной пищи может нарушиться работа островков Лангерганса. Избыточное потребление жирной пищи в сочетании с малоподвижным образом жизни может также привести к образованию камней в желчном пузыре.

12.Какие факторы способствуют нарушению жирового обмена у детей и подростков?

Факторами, способствующими нарушению жирового обмена и избыточной массе тела, могут быть следующие: избыточное питание ребенка в раннем возрасте; избыточное потребление углеводов, жиров, семейные традиции питания, связанные с перееданием; малоподвижный образ жизни.

13.Как определить должную массу тела у детей и подростков?

Наиболее распространенным методом определения массы тела является индекс массы тела – отношение массы тела (кг) к росту (м 2). Норма ИМТ у детей и подростков – 14,0–17,0.

14.В чем значение углеводов для растущего организма ?

В период роста и развития углеводы выполняют энергетическую функцию, участвуют в окислении продуктов белкового и жирового обмена, и тем самым способствуют поддержанию кислотно-щелочного равновесия в организме. Чувствителен к снижению уровня глюкозы головной мозг. Школьник ощущает слабость, быстро утомляется. Прием 2–3 конфет улучшает рабочее состояние. Поэтому прием ограниченного количества сладостей школьникам необходим, но уровень сахара в крови при этом не должен превышать 0,1 %. При резком эмоциональном возбуждении, например, во время сдачи экзаменов происходит распад глюкозы, вот почему в этом случае рекомендуют употреблять шоколад, мороженое и др.

У детей обмен углеводов совершается с большей интенсивностью, что объясняется высоким уровнем обмена веществ в растущем организме.

15. Каким образом сказывается на организме ребенка дефицит витаминов и минеральных веществ?

Недостаток витаминов и минеральных веществ у детей во многом связан с нерациональным питанием. Пища быстрого приготовления – бутерброды, продукты с консервантами, недостаток животного белка не обеспечивают организм необходимым количеством витаминов, ионов кальция, магния, железа и др. Соблюдение детьми строгих диет может отрицательно повлиять на рост и развитие. Появляются симптомы авитаминоза и недостатка минеральных веществ: сухость и шелушение кожных покровов, губ, выпадение волос, ухудшение зрения, аллергические реакции на коже лица, понижение аппетита и др. Дефицит витаминов и минералов выявляется чаще у детей нерационально питающихся в раннем и дошкольном возрасте, что негативно сказывается на физиологическом состоянии организма, работоспособности в школе и дома. Классный руководитель, социальный педагог, администрация должны помочь ребенку в преодолении таких трудностей, поскольку горячие обеды и завтраки дети из семей с низким социальным статусом могут получать в школе бесплатно.

16. Какие параметры учитывают при гигиенической оценке пищевого рациона школьника?

1. Компенсация энергетических затрат организма. 2– Обеспечение потребностей организма в питательных веществах, витаминах, минеральных элементах, воде. 3 – Соблюдение режима питания.