Рак ободочной кишки выживаемость. Международная классификация рака ободочной кишки. Информативное видео: рецидив рака ободочной кишки

Ободочная кишка – это отдел желудочно-кишечного тракта, относящийся к толстому кишечнику, который является продолжением слепой кишки и продолжается затем в сигмовидную. Непосредственного процесса пищеварения в ней не происходит, т.к. он завершается ранее, но идет активное всасывание полезных веществ, электролитов, жидкости и формируются каловые массы. Рак ободочной кишки (обозначается аббревиатурой РОК) – это появление в каком-либо отделе кишки злокачественной опухоли, которое сопровождается соответствующей клинической картиной и течением заболевания.

Статистические данные

Чаще данный недуг диагностируют у жителей Северной Америки и в Австралии, ниже эти показатели в Европейских странах, и наиболее редко встречается в Азии, Южно-Американских и Африканских странах. Рак ободочной кишки составляет 5-6% в общем количестве выявляемых онкологических болезней, а среди всех злокачественных опухолей ЖКТ – занимает 2 место.

Более 70% пациентов, имеющих рак ободочной кишки, обращаются за помощью уже достигнув последних стадий (3-4), что затрудняет лечение. При этом выяснено, что если производить оперативное вмешательство и химиотерапию, когда процесс еще локализован, то выживаемость в течение пяти лет наблюдается у 92% больных. Если лечение проведено при уже имеющихся региональных метастатических очагах – пятилетняя выживаемость составляет 63%, с отдаленными метастазами – лишь 7%.

Причины патологии

Условиями для любого ракового заболевания зачастую являются процессы, приводящие к длительному воспалению в тканях, частому их травмированию, токсическому поражению. В данном случае считается, что рак ободочной кишки может провоцироваться следующими факторами:

• Наследственно обусловленная предрасположенность, приводит к раннему появлению опухоли в кишке. Если у Вас есть родственники, столкнувшиеся с РОК не достигнув 50 лет, этот факт скорее всего указывает на высокий риск развития заболевания и наследственную отягощенность.
• Нерациональное несбалансированное питание с доминирующей ролью животных жиров и рафинированных продуктов, а также с пониженным содержанием клетчатки, приводит к нарушению перистальтики в кишке, содержимое слишком долго в ней находится и теряет воду, формируются плотные конкременты с острыми краями.
• Длительные запоры, т.к. в этом случае кал становится твердым и способен серьезно повреждать стенку кишки. Повреждения ведут к воспалительным реакциям и повышенному делению клеток эпителия, что увеличивает вероятность появления раковой опухоли.
• Наличие заболеваний кишки, называемых предраковыми, то есть также часто преобразующихся со временем в раковые опухоли: болезнь Крона, НЯК, железистые полипы, дивертикулез, семейный полипоз и др.
• Преклонный возраст, когда в кишечнике ухудшается кровообращение, часта атония (понижение сократительной способности мускулатуры стенок кишки, приводящее к запорам), накапливаются патологические изменения в тканях.

Частота обнаружения рака ободочной кишки увеличивается после 40 лет и достигает максимума в 60-75 лет. Также заболевание может быть вызвано такими факторами как:

• ожирение, особенно у мужской части человечества;
• работа во вредных условиях, связанная с производственными интоксикациями;
• курение и любовь к алкоголю.

Классификация

МКБ 10 - злокачественная опухоль ободочной кишки обозначается кодом С18 (С18.1, С18.2, С18.3, С18.4, С18.5, С18.6, С18.7).

Под термином «Рак поперечной ободочной кишки» выделяют несколько разновидностей опухолей в зависимости от их происхождения (из какого вида клеток они получили развитие) и морфологии (приведенная классификация важна при гистологическом исследовании тканей новообразования):

• Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака ободочной кишки, происходит из атипично измененных эпителиальных клеток ее внутренней поверхности.
• Слизистая аденокарцинома – происходит из железистого эпителия стенки кишки, выделяющего слизь, соответственно сама всегда сильно покрыта ею.
• Перстневидно-клеточная карцинома – представлена перстневидными клетками, содержащими слизь в цитоплазме, видима как скопление пузырьков, которые не связаны друг с другом.
• Плоскоклеточный рак – образуется из плоскоклеточного эпителия, при микроскопии видны мостики и гранулы кератина, выявляется достаточно редко.
• Железисто-плоскоклеточная опухоль – объединяет в себе качества плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
• Недифференцированный рак – клетки, составляющие опухоль, не выделяют слизь и не являются составляющими желез, образуют тяжи, которые отделяются соединительно-тканной стромой.
• Неклассифицируемый рак – ставится, когда опухоль не соответствует ни одному из перечисленных вариантов.

В зависимости от того, как относительно стенок кишки растет опухоль, существует три формы:

1. Экзофитный рост – если опухоль выступает внутрь просвета кишки;
2. Эндофитный рост – рак начинает врастать в стенку кишки, может распространяться на окружающие органы и ткани;
3. Переходная форма – есть признаки обеих форм.

Стадии рака ободочной кишки

Стадии определяют тяжесть процесса, насколько рак распространился в пределах кишки и окружающих тканей:

• 0 стадия – опухолевые клетки находятся в пределах слизистой кишечника и пока не распространились на более глубокие ее слои и в лимфоузлы;
• 1 стадия – затрагивается также подслизистая оболочка стенки кишки;
• 2А стадия – рак ободочной кишки распространяется на мышечный слой ее стенки, на прилегающие ткани, закрывает просвет кишки на половину или более, метастического распространения нет.
• 2В стадия – происходит прорастание рака в плевру, метастаз нет;
• 3А стадия – выше перечисленное и метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 3В стадия – рак поражает подсерозный слой кишки и рядом находящиеся ткани, может затрагивать другие органы и плевру, есть метастазы в не более чем 3 регионарных лимфоузла;
• 3С стадия – метастазы распространяются в более чем 4 регионарных лимфоузла, закрывается просвет кишки;
• 4 – появляются отдаленные метастазы в другие органы.

Стадия заболевания определяет прогноз.

Симптомы и клинические проявления

То, какие симптомы будут сопровождать развивающийся рак ободочной кишки, часто коррелирует с локализацией процесса. Рассмотрим это подробнее.

Рак восходящей ободочной кишки. Чаще всего пациенты с опухолями такой локализации страдают болями, которые объясняются тем, что пассаж содержимого из тонкой кишки в слепую нарушается, из-за закрытия просвета опухолью. Переваренная пища сократительными движениями кишечника постоянно проталкивается вперед и встречает сопротивление, на этом фоне возникают схваткообразные боли, появляются , нарастает интоксикация. Часто опухоль возможно ощутить сквозь стенку живота, как твердый патологический узел в кишке.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки. В этом месте быстро происходит закрытие просвета кишки с ростом опухоли, часто возникают сложности с введением специального приспособления – эндоскопа, применяемого для осмотра патологического очага и взятия биопсийного материала из опухолевых тканей. Данные трудности вызываются из-за сильного отека слизистой и снижения подвижности кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Рак поперечно ободочной кишки в целом проявляется так же – в связи с нарушенным продвижением каловых масс по кишке, могут возникать резкие боли как основной симптом, развивается непроходимость кишечника, начинают всасываться токсины. Если же рост рака эндофитный, то болей может не быть, пока опухоль не распространится на окружающие ткани.

Опухоль печеночного угла ободочной кишки. В данном случае основную роль в развитии симптомов играет анатомическая близость к петле двенадцатиперстной кишки, то есть опухоль может распространяться и на нее, вызывать стеноз, нарушать отделение желчи в ее просвет. При росте опухоли, ее распаде, метастазировании, происходит реакция на процесс в других отделах кишечника и органах брюшной полости. Это проявляется в обострении хронических заболеваний и возникновении острых: , аднексит, холецистит, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка и др. Также не нужно забывать про развитие непроходимости, а иногда и образование свищей в прямую кишку, или в двенадцатиперстную.

Раковые опухоли нисходящего отдела ободочной кишки. Грозят в общем тем же, что и опухоли печеночного угла ободочной кишки. Различие в месте обнаружения при пальпации, локализации болей и особенностях лечения.

В общем можно описать течение рака ободочной кишки, выделив основные формы, синдромы, появляющиеся при рассматриваемом недуге. Симптомы рака ободочной кишки в различных клинических случаях могут сочетаться, но обычно можно вычленить преобладающие:

• опухолевидная форма рака – когда больной ничего не ощущает, но во время пальпации опухоль чувствуется;
• обтурационная – когда ход по кишке закрывается и симптоматика развивается в основном из-за нарушенного пассажа пищи. Появляются схваткообразные боли, живот вздувается, появляются патогномоничные для непроходимости кишечника симптомы (шум плеска, симптом падающей капли, симптом Обуховской больницы и т.д.), мучает рвота, идет интоксикация;
• токсико-анемическая – снижается гемоглобин, на фоне чего пациент становится бледным, сонным, вялым, слабеет, теряет толерантность к физическим нагрузкам, испытывает головокружение, одышку, перед глазами возникают мушки, темные пятна и т.д;
• псевдовоспалительная – имитирует воспалительный процесс в животе, пациент испытывает боли в животе, небольшие диспепсические расстройства, повышается температура, СОЭ, лейкоциты крови;
• энтероколитическая – как следует из названия в картине заболевания наблюдаются понос или запоры, вздутие, урчание, боли, кал со слизистым, кровянистым, гнойным отделяемым;
• диспепсическая – может развиться отвращение к определенным продуктам, пациенты испытывают тошноту, рвоту, часты отрыжка, тяжесть, боли в эпигастрии, в кишке скапливаются газы.

Такова бывает общая картина. Если вы обнаружили у себя симптомы рака ободочной кишки, то срочно обратитесь в больницу. Как видно, опухоли ободочной кишки могут давать симптомы, проходящие и для других болезней, поэтому всегда надо быть на стороже.

Методы диагностики

Во-первых всегда общий осмотр врача. Оценивается внешний вид больного: состояние кожи, слизистых, конституция. Заподозрить наличие рака можно при пальпации (ощупывании), если есть довольно большие опухоли, так же выявляют увеличение поверхностных лимфоузлов. В то же время, используя перкуссию (постукивание), можно определить наличие жидкости в брюшной полости, которое косвенно может указывать на опухолевый процесс.

Во-вторых, лабораторные исследования. Общий анализ крови выявит повышенное СОЭ и лейкоцитоз, которые указывают на имеющееся воспаление в организме. Анализы на специфические онко-маркеры дают уже практически точный результат. Анализ кала на скрытую кровь при положительном результате также косвенно выступает за наличие рака, но только вкупе с другими достоверными признаками.

В-третьих, инструментальные методы. Сначала это обзорная рентгенография, затем уже рентгенография с контрастом, колоноскопия, ректороманоскопия, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Все исследования назначает врач после оценки клинической картины.

В-четвертых, изучение биоптатов. Диагноз рака является точным только после проведения биопсии (забор тканей опухоли) и изучения полученных материалов под микроскопом. При обнаружении четких признаков злокачественной опухоли, выставляется диагноз Рак ободочной кишки, при сомнительном результате проводят еще и иммуно-гисто-химическое исследование биоптата.

Особенности лечения: видео операции, рецидивы

Перед выбором тактики врачом тщательно оценивается стадия опухолевого процесса, его распространение, состояние организма больного – сопутствующие патологии, возраст. Наиболее эффективным является радикальное (полное) удаление всех опухолевых клеток, метастаз, пораженных лимфоузлов с адъювантной (то есть проводимой после хирургического вмешательства против рака) химиотерапией и/или лучевой терапией. Однако то, насколько это осуществимо, в каждом конкретном случае лимитируется запущенностью процесса и общим состоянием организма.

Если опухоль появилась справа, то реализуется правосторонняя гемиколонэктомия, когда удаляется слепая кишка, восходящая ободочная кишка, 1/3 поперечной ободочной кишки и конечная часть подвздошной. Регионарные лимфоузлы также убирают, т.к. там могут остаться опухолевые клетки, которые в будущем вызовут новое появление рака.

Напоследок формируется анастомоз (сшивание) тонкой и толстой кишки «конец в конец».
При опухоли, наличествующей в левых частях ободочной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию, где убирается дистальная 1/3 поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная, частично сигмовидная кишка, плюс прилегающая брыжейка и лимфоузлы. По окончании сшивают кишку конец в конец, либо (зависит от условий) формируют колостому, и уже потом, через месяцы, на следующей операции, сшивают оба конца.

Часто пациенты появляются у онколога с процессом, распространившимся на другие органы. В таком случае по возможности удаляют не только часть кишки, но и все пораженные части органов.

Когда метастазы множественные и отдаленные, радикальная операция не возможна, проводятся паллиативные вмешательства. Например, колостома, делается при непроходимости кишечника из-за обтурации опухолью, чтобы вывести содержимое кишки и облегчить страдания больного, либо формирование свищей.

Лучевую терапию начинают примерно через три недели после операции, она может обусловить тошноту, рвоту, что объясняют повреждающим воздействием на слизистую кишки, и другие многочисленные осложнения, однако необходима для предотвращения рецидивирования.

После лучевой терапии могут возникнуть временные и долговременные осложнения:

• чувство повышенной слабости;
• нарушения целостности кожи в местах воздействия;
• понижение функции половой системы;
• воспаление мочевого пузыря, дизурические расстройства, поносы;
• симптомы лучевой болезни (лейкоз, появление участков некрозов, атрофия тканей).

Борьба против рака долгая, упорная и трудная, однако очень часто не безнадежная.
Химиотерапия обычно проходит легче для больного с появлением современных препаратов.

Раком ободочной кишки называют злокачественное новообразование, образующееся на слизистой клеток толстого кишечника.

Среди всех известных типов опухолей органов пищеварения рак ободочной кишки (РОК) занимает третье место по распространенности, уступая раку желудка и пищевода. Согласно цифрам статистики, раком ободочной кишки болеют около 15% пациентов, имеющих онкологию ЖКТ. Чаще опухоль возникает у пациентов в возрасте 50-75 лет, поражает мужчин и женщин.

Заболевание распространено в развитых странах. Больше всего случаев отмечено в Канаде и Америке, после них в списке лидеров по заболеванию – Россия и страны Европы. Очень редко РОК поражает жителей Африки и стран Азии.

Характерными особенностями злокачественных образований в кишечнике являются: отдаленное метастазирование, продолжительный рост опухоли. Лечением патологии занимаются проктологи, онкологи, специалисты из области абдоминальной хирургии.

Причины появления рака ободочной кишки

По мнению специалистов, злокачественные новообразования в этой области следует считать полиэтиологической болезнью. Важным фактором, влияющим на развитие рака, является несбалансированное питание, в котором преобладают животные жиры, а витамины и грубая клетчатка – в дефиците.

Из-за большого количества потребляемых животных жиров стимулируется продукция печени. В результате микрофлора в толстом кишечнике меняется. При расщеплении животных жиров происходит образование канцерогенов, которые могут вызывать рак ободочной кишки. Животный жир непосредственно влияет на образование пероксидаз, негативно влияющих на слизистую кишечника. При дефиците грубой клетчатки в рационе моторика кишечника становится вялой.

В результате канцерогены долгое время находятся в кишечнике, влияют на слизистую неблагоприятным образом, вызывая злокачественное перерождение клеток. Усугубить ситуацию может дефицит витаминов, застой каловых масс в кишечнике, постоянное повреждение слизистой каловыми массами в областях естественных изгибов кишечника.

Исследования показали, что еще одним фактором, вызывающим рак ободочной кишки, является избыток половых гормонов, в частности прогестерона. Он уменьшает выделение желчных кислот в просвете кишечника.

Другой причиной, увеличивающей риск появления злокачественных новообразований в ободочной кишке, является наличие заболеваний: болезни Крона, полипозов различного происхождения, неспецифичного язвенного колита, дивертикулеза, аденоматозных полипов. Перечисленные заболевания становятся причиной возникновения рака не с одинаковой вероятностью.

Если диагностирован семейный наследственный полипоз, вероятность онкологии велика у всех пациентов, при аденоматозных полипах – у половины пациентов. При дивертикулах кишечника злокачественные опухоли возникают редко.

Виды рака ободочной кишки

По типу роста опухоли выделяют три формы рака. Это:

• экзофитный рак ободочной кишки (узловой, полипообразный, ворсинчато-папиллярный) чаще выделяется в правом отделе кишечника;
• эндофитный (инфильтрирующий, циркулярно-стриктурирующий, язвенно-инфильтративный) рак чаще выделяется в левом отделе кишечника;
• смешанный.

Если принимать во внимание гистологическое строение ракового новообразования, выделяют аденокарциному, солидный, перстневидно-клеточный, скиррозный рак. По уровню дифференцировки новообразование может быть высокодифференцированным, среднедифференцированным, низкодифференцированным. В ходе своего развития рак ободочной кишки проходит 4 стадии:

• 1А – характеризуется узлом диаметром до 1,5 см, не выходящим за пределы слизистого слоя. Вторичных очагов нет;
• 2А – опухоль диаметром более 1,5 см, не выходящая за границы наружной стенки кишки. Вторичных очагов нет;
• 2Б – опухоль указанного выше диаметра, одиночные лимфогенные метастазы;
• 3А – неоплазия занимает больше, чем половину органа, выступает за границы наружной стенки кишки. Вторичных очагов нет;
• 3Б – опухоль может иметь любой диаметр, наблюдается много лимфогенных метастазов;
• 4 – новообразование распространяется на близлежащие ткани, наблюдается большое число лимфогенных метастазов.

Симптомы при раке ободочной кишки

В начале своего развития рак ободочной кишки симптомы не проявляет. В дальнейшем пациенты начинают ощущать боли и дискомфорт в кишках, нерегулярность стула, отмечают наличие слизи и крови в фекалиях. Боль обычно проявляется при поражении правых отделов в кишечнике. Сначала боли носят ноющий характер, по мере прогрессирования болезни болевой приступ становится схваткообразным, резким. Это говорит о кишечной непроходимости. Такое осложнение часто возникает, когда опухоль поражает левые отделы кишечника. Это мешает циркуляции содержимого кишки.

Другие признаки рака ободочной кишки – отрыжка, дискомфорт в животе, нарушение аппетита. Такие симптомы характерны для рака, поразившего нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. При левостороннем злокачественном новообразовании в ободочной кишке пациенты жалуются на диарею и запоры, метеоризм.

При неоплазиях в сигмовидной кишке в кале обнаруживается слизь и кровь. В случае другой локализации рака такие симптомы наблюдаются реже, поскольку выделения успевают переработаться и смешаться с каловыми массами во время движения по кишечнику. При локализации опухоли в правых отделах кишечника врач может обнаружить её при пальпации.

Помимо кишечной непроходимости, рак может сопровождаться перфорацией кишечника по причине прорастания станки ободочной кишки, некроза неоплазии. Очаги распада повышают риск инфицирования, развития гнойных воспалений, сепсиса. В случае прорастания, гнойного расплавления стенки кишки возможно начало кровотечения. Отдаленные метастазы становятся причиной сбоя в работе других органов.

Диагностика рака ободочной кишки

Для диагностики заболевания применяется комплекс лабораторных, эндоскопических, клинических, рентгенологических данных. Сначала врач выслушивает жалобы, осматривает пациента. Для уточнения анамнеза проводится пальпация, перкуссия живота и ректальный осмотр.

При подозрении на онкологию назначается ирригоскопия. Это позволит выявить дефекты наполнения. Если у врача есть подозрение на перфорацию толстого кишечника или непроходимость, он направляет пациента на рентген органов брюшной полости.

Одним из методов диагностики является колоноскопия – относительно новая процедура, позволяющая определить локализацию опухоли, стадию, вид и темп роста новообразования. Во время процедуры показана эндоскопическая биопсия, затем взятый материал направляется на морфологическое исследование. Анализ кала оценивают на наличие скрытой крови.

В анализе крови важным показателем будет уровень гемоглобина (при онкологии возникает анемия), также пациент проходит тестирование на раково-эмбриональный антиген. Чтобы установить, есть ли метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах, проводится УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография.

Лечение рака ободочной кишки

Способ лечения подбирается комплексно, индивидуально для каждого пациента. Основной методикой лечения является хирургический способ. Объем оперативного вмешательства определяется местом поражения, стадией развития болезни, наличием осложнений и метастаз, общим состояние здоровья пациента.

Если осложнений нет, и на данный момент болезнь не дала метастазы, то назначается радикальная операция – удаляется участок кишечника, пораженный опухолью. Также удалению подлежат региональные лимфоузлы.

По мере проведения операции хирург предстоит решить, что делать дальше – выводить колостому или выбрать одномоментное восстановление пассажа по кишечнику. Выведение колостомы чаще выбирают при кишечной непроходимости, перфорации опухоли, кровотечении. Если опухоль признана неоперабельной, выявлены отдаленные метастазы в разных органах, тогда выполняется паллиативная операция, чтобы предотвратить кишечную непроходимость.

Лучевую терапию врачи используют в качестве вспомогательной терапии. Она может назначаться до проведения хирургической операции, чтобы снизить активность злокачественных клеток, уменьшить их метастатическую способность, а с ней минимизировать риск рецидивов. Когда у врача есть сомнения в результативности проведенного хирургического вмешательства, он назначает курс послеоперационной радиотерапии локального характера.

Химиотерапию при раке ободочной кишки редко назначают, как самостоятельную методику лечения. Как правило, прием лекарств назначают после оперативного вмешательства. С целью профилактики химиотерапию назначают для лечения низкодифференцированных новообразований. Цитостатики в правильном соотношении (левамизол, фторурацил, лейковорин) принимают около года.

Что делать до и после операции?

До хирургического вмешательства пациенту объясняются все этапы лечения, меры подготовки и послеоперационные процедуры. Психологический настрой играет важную роль в лечении любых онкологических заболеваний. Пациент должен понимать, что от него требуется, четко соблюдать рекомендованные процедуры и верить в лучшее.

До операции кишечник пациента должен быть очищен. Для этого врач назначает слабительное или очищение (санитары промывают кишечник с помощью раствора, поступающего через специальный зонд). Непосредственно перед операцией делается клизма.

Обязательным условием является соблюдение диеты – овощи и хлеб нужно исключить из питания до операции. Два дня до назначенного срока нужно принимать касторовое масло. За несколько дней до назначенной операции врач назначает пациенту сульфамиды и антибиотики.

Когда операция уже позади, необходимо обеспечить больному полноценный уход, реабилитацию, направленную на скорейшее восстановление. Основными задачами являются: предотвратить интоксикацию, обезвоживание и шоковое состояния организма пациента. В первый день после операции запрещается принимать любую пищу. Во второй день можно пить воду, понемногу пробовать мягкую пищу полужидкой консистенции. Со временем врач разрешит включить в меню бульон, протертые каши, омлет, компот и овощное пюре, чай и сок.

Чтобы избежать запоров, которые очень нежелательны после операции на кишечнике, дважды в день пациенту дается вазелиновое масло. Слабительный эффект масла предотвращается скопление каловых масс, развитие запоров. Благодаря этому можно избежать воздействия на послеоперационные швы.

Диета при раке кишечника

Важно скорректировать рацион больного таким образом, чтобы предотвратить разрастание опухоли, облегчить симптоматику. Врачи рекомендуют принимать пищу 6 раз в день понемногу. В рационе должны быть:

• различные каши;
• обезжиренные кисломолочные продукты (йогурт, простокваша, кефир, ряженка);
• свежие и приготовленные фрукты, овощи, ягоды;
• блюда из птицы, рыбы, мяса, протертые в пюре (готовить нужно на пару);
• кисель, пюре и сок из овощей, фруктов.

Исключить из рациона больного нужно все продукты, которые способствуют чрезмерному газообразованию. Это отруби и бобовые, капуста, сырой луч и чеснок, грибы и грубое мясо, свежеиспеченный и цельнозерновой хлеб, орехи и томаты, цитрусовые и газировка.

Прогноз при опухоли ободочной кишки

Если вовремя обратиться к врачу и поймать болезнь в самом её начале, прогноз будет благоприятным. Точнее, пациенты с опухолью, выявленной на 1 стадии, после лечения могут жить еще около 5 лет.

Процент выживаемости составляет 90-100%. Если речь идет о лечении 2 стадии рака, то после лечения 5 лет проживет около 70% пациентов. При раке 3 стадии с метастазами в лимфатические узлы шанс прожить 5 лет после лечения есть у 30% больных.

Рак можно и нужно лечить, независимо от прогноза, медицина не стоит на месте и уже через год вполне может быть изобретено новое лекарство, позволяющее спасти 100% пациентов. Это повод верить и следить за своим здоровьем.

Если не лечить рак оболочной кишки, возможны следующие осложнения:

• кишечная непроходимость возникает по причине разросшейся опухоли, перекрывшей кишечный просвет. Примерно 15% больных сталкиваются с таким осложнением, но чаще оно обнаруживается при опухоли в левой половине ободочной кишки (в нисходящем отделе);
• воспалительно-гнойный процесс возникает примерно в 10% случаев. Чаще гнойный инфильтрат, флегмоны и абсцессы появляются при раке восходящего отдела ободочной кишки;
• перфорация стенок кишечника диагностируется у 2% пациентов. Столь редкое осложнение, тем не менее, самое опасное – оно заканчивается летально. Разрыв кишечника – результат изъязвления и последующего распада тканей опухоли, после чего содержимое кишечника попадает в брюшную полость, вызывая перитонит. При попадании содержимого кишечника в ткани, расположенные позади кишки, образуется флегмона или абсцесс забрюшинного пространства;
• прорастание опухоли в полые органы приводит к образованию свищей (кишечно-влагалищных и кишечно-мочепузырных).

Как избежать рака кишечника?

Чтобы предотвратить возникновение онкологических заболеваний любой локализации нужно ответственно подходить к своему здоровью. Пациенты, которые попадают в группу риска, должны наблюдаться у врача, чтобы не пропустить ранние симптомы болезни. Предраковые состояния нужно вовремя диагностировать и вылечивать.

Питание нужно скорректировать таким образом, чтобы снизить в рационе количество жирной пищи и углеводов, увеличить продукты с высоким содержанием клетчатки. Важно избегать ожирения, бороться с запорами. Активный образ жизни – хороший друг здоровья.

Вредные привычки нужно бросать категорично, без сожаления. Важно оценить те факторы, которые провоцируют онкологические болезни, постараться исключить их из жизни. Это позволит минимизировать риск любых болезней, не только онкологических, поскольку каноны здорового образа жизни одинаково эффективны от всех недугов.

Рак ободочной кишки — заболевание, которое чаще всего поражает жителей развитых стран запада, на востоке люди болеют таким видом рака реже.

Вероятно, это связано с образом жизни, питанием или экологией, но достоверно этого сказать никто не может.

Классификация и виды рака ободочной кишки

Экзофитная и эндофитная формы рака, одни из распространенных.

Рак ободочной кишки классифицируют по нескольким критериям, которые мы сейчас и рассмотрим в таблице вместе с примерами.

Классификация	Вид рака	Как развивается
По происхождению опухоли и ее морфологического строения	Аденокарцинома	Атипичные клетки внутренней поверхности эпителия формируют опухоль
	Слизистая аденокарцинома	Развитие происходит из железистого слоя эпителия, который также выделяет слизь, полностью покрывающую опухоль.
	Перстневидно-клеточная карцинома	Клетки опухоли напоминают пузырьки перстневидно-клеточной формы не связанные между собой.
	Плоскоклеточный рак	Развитие происходит из плоскоклеточного эпителия.
	Железисто-плоскоклеточный	Клетки плоского и железистого эпителия формируют опухоль.
	Не дифференцированная форма	Опухолевое новообразование при изучении не подходит ни под один из вышеназванных видов рака
По направлению роста опухоли	Экзофитный	Опухоль начинает прорастать в просвет кишечника.
	Эндофитный	Опухоль врастает в стенку кишечника и может распространяться на соприкасающиеся органы.
	Смешанный	Могут совмещаться оба вида роста

Стадии развития рака

После операции в течение суток пациенту запрещено кушать и пить, на следующий день разрешено принимать перетертую пищу небольшими порциями, желательно не менее пяти раз в день. Дальнейшая диета будет назначена врачом индивидуально, но следует понимать, что от большинства продуктов придется отказаться в пользу каш и пюре.

Через месяц после операции больному назначают курс лучевой терапии, а также возможно химиотерапии для предотвращения рецидива болезни.

Видео: Прогноз для больных достаточно оптимистичен. Выживаемость таких больных после операции практически сто процентов при обнаружении рака на первой стадии. После операции человек проживает еще примерно пять лет, а то и больше. А там возможно будут изобретены новые лекарства, которые позволят таким пациентам прожить еще дольше. Поэтому психологический настрой для лечения крайне важен.

Пациент должен помнить, что выздоровление всецело зависит от него, если он будет неукоснительно следовать советам врача, то шансы значительно возрастают.

Если болезнь запускать, не лечить, лечить несвоевременно или с перебоями, забывая о приеме препаратов, то рак ободочной кишки может дать осложнения, которые даже приводят к летальному исходу.

К таким относят:

• перитонит;
• прободение части кишечника;
• воспалительное и гнойное поражение кишечника;
• распространение опухоли на половые органы и на органы мочевой системы, образование свищей.

Поэтому пациентам с диагнозом рак ободочной кишки нужно лечить болезнь не затягивая, и в дальнейшем важно соблюдение здорового образа жизни, так как он помогает в выздоровлении после любого недуга и является одним и залогов долголетия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3 место в структуре злокачественных новообразований ЖКТ и составляет от 4до6 % всей онкологической заболеваемости. Преимущественный возраст заболевших - более 50 лет. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РОК составило 30 814 человек: 12 709 мужчин и 18 105 - женщин. Заболеваемость в 2007 г. в целом по России была 21,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие ее показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Магаданской области (35,9), у женщин - в Чукотском автономном округе (32,1), наименьшие - в Республике Тыва (у мужчин - 4,7, у женщин - 4,8). Смертность мужчин от РОК в России в 2005 г. была 10,1 на 100 тыс. населения, среди женщин - 7,7.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:

1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);

2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;

3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;

4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов)

и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс; 5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К предраковым заболеваниям относятся:

Хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;

Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;

Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):

а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;

б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:

генетически детерминированные:

Семейно-наследственный диффузный полипоз;

Синдром Пейтца-Егерса;

Синдром Тюрка; ненаследственные:

Спорадический полипоз;

Сочетанный полипоз;

Синдром Кронкхайта-Канада;

Семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).

Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь

может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.

Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).

Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.

Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.

Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).

При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Профилактические осмотры необходимы для выявления групп населения повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. Современные автоматизированные скрининги предусматривают использование разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ. Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска с целью последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологическим исследованием биоптатов опухоли).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.

3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.

4. Оздоровление экологической обстановки.

5. У излеченных больных с учетом возможности рецидива или появления второй опухоли, при первично-множественных поражениях показана диспансеризация, включающая периодические активные осмотры с применением рентгенологических, эндоскопических, морфологических и лабораторных методов.

Патолого-анатомическая характеристика

РОК может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией РОК является сигмовидная кишка - 50 %, на 2-м месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдается первично-множественная локализация опухоли.

Согласно клиническому материалу РОНЦ (Кныш В.И. и соавт., 1996), в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 %, т.е. значительно чаще.

Клинико-анатомические формы РОК:

1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);

2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);

3) переходная или смешанная.

Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.

Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный рак. Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.

Приводим Международную морфологическую классификацию

1. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;

б) умеренно дифференцированная;

в) малодифференцированная.

2. Слизистая аденокарцинома:

а) мукоидный рак;

б) слизистый рак;

в) коллоидный рак.

3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.

4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).

5. Неклассифицируемый рак.

Закономерности метастазирования

Метастазирование РОК имеет свои особенности.

Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;

II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Деление на стадии

Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:

Размер и глубина инвазии первичной опухоли;

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы;

Метастазирование в отдаленные органы.

I стадия - опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.

II стадия:

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров; регионарных метастазов нет;

б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - выяснения местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие соответствующей

информации часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.

Для унификации стадирования РОК используется Международная клиническая классификация по системе TNM (2002).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ободочная кишка

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. Восходящая ободочная кишка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Поперечная ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

7. Нисходящая ободочная кишка.

8. Сигмовидная кишка. Ректосигмоидное соединение

Регионарные лимфатические узлы

Ниже представлены основные группы лимфатических узлов для каждой анатомической области.

Червеобразный отросток: подвздошно-ободочные лимфати-

ческие узлы.

Слепая кишка: подвздошно-ободочные и правые

ободочные лимфатические узлы.

Восходящая ободочная кишка: подвздошно-ободочные, правые

ободочные, средние ободочные лимфатические узлы.

Печеночный изгиб: правые ободочные и средние обо-

дочные лимфатические узлы.

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Обратите внимание!

* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани* , ** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

Обратите внимание!

* Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).

** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

Обратите внимание!

Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани

при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Осложнения

К осложнениям РОК относятся:

Обтурационная кишечная непроходимость;

Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

Перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

Кровотечение из опухоли (редко профузное);

Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки

Клинические проявления РОК весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина РОК характеризуется следующими группами симптомов.

1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными - от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, ощущение тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

3. Кишечные расстройства (запор, понос, чередование запора с поносом, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похудением, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным отделяемым, характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой оболочки этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем

не менее пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Основные клинические формы

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.

1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.

2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.

4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).

5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина

может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С учетом тесного взаимоотношения ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки РОК необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это:

1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;

2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;

3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;

4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;

5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;

6) полипоз ободочной кишки;

7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;

8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;

9) внеорганные забрюшинные опухоли;

10) опухоли и кисты яичников.

Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки

Хронический колит чаще бывает следствием перенесенного дизентерийного или амебного колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство.

Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоаллергией на собственную слизистую оболочку толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность; через нее выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул - несколько десятков раз в сутки. Вследствие хронического воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию.

Болезнь Крона - это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться также в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически отмечается чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую».

Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на 3-й и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Такие больные подлежат консервативному лечению - им назначают местно холод, антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную терапию. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости.

После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 мес.

Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, развивается у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической

консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдаются субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.

Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета.

Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.

Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки.

Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и РОК - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика РОК должна быть комплексной, включать клиническое исследование, рентгенологические, эндоскопические лабораторные методы, а также специальные дополнительные методы, в т.ч. эксплоративную лапаротомию.

1. Клинические методы:

Жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;

Сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;

Данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;

Пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.

2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.

Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества - раствора сернокислого бария, который вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не всегда, а по показаниям.

Чаще используют следующую методику: 300-400 мл раствора сернокислого бария вводят в кишечник в положении больного на спине или левом боку и делают 1-й рентгеновский снимок. В этом случае контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Затем приподнимают ножной конец кушетки, на которой лежит больной; в таком положении заполняются селезеночный (левый) изгиб и дистальный сегмент поперечной ободочной кишки. Делают 2-й рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок; при этом заполняется правый изгиб. Больной встает в вертикальное положение - заполняются слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в просвет кишки вводят воздух.

Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.

О состоянии пассажа по ЖКТ можно судить с помощью приема 2-3 глотков густого бария, который в норме через 2 ч должен покинуть просвет желудка, через 6-8 ч - тонкую кишку, а через 15-20 ч достичь прямой кишки. Отклонения от указанных временных показателей свидетельствуют о нарушении пассажа, что может служить основанием к принятию решения об экстренной операции.

3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное

взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 21.1).

4. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);

Коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.

5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

Сканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;

УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы (рис. 21.2).

6. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении РОК. На ее развитие влияет ряд факторов; доминирующие из них: локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.

В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев, после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном их состоянии, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:

1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.

Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, осуществляется только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.

В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются 2 вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).

При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется

3-этапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в случаях, когда имеются явления перитонита. На 1-м ее этапе производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы); 2-й этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника; этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На 3-м этапе, обычно через 2-3 нед после заживления анастомоза, выполненного на 2-м этапе, производится закрытие колостомы.

Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Распространенный РОК остается во всем мире существенной причиной смертности, связанной с раком. У большинства больных выживаемость может повысить химиотерапия. Многие десятилетия с этой целью применяется 5-фторурацил. В качестве монохимиотерапии препарат используется в суммарной дозе 2600 мг/м 2 в виде 24-ча- совой инфузии еженедельно до проявлений токсичности. Стандартом комбинированной химиотерапии РОК является сочетание 5-фтору- рацила с фолиевой кислотой - фторурацил в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15, 22, 29, 36-й дни и лейковорин (фолинат кальция) в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в виде 2-часовой инфузии за 1 ч до введения 5-фторурацила в те же дни.

В последние 10 лет произошла эволюция в лечении РОК с переходом от лечения 5FU/LV к ПХТ: флуоропиримидины с оксалиплатином (FOLFOX, XELOX) или иринотеканом (FOLFIRI, R-IFL) с интеграцией их в терапевтические стратегии, когда хирургическому лечению отводится все более важное место в терапии больных с метастазами. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) - первая комбинация, демонстрирующая превосходство перед 5FU/LV в адъювантном лечении колоректального рака. В корреляции с этим медиана

выживаемости больных с метастатическим раком ободочной кишки находится между 17 и 22 мес. Комбинация 5-фторурацил/фолие- вая кислота + капецитабин или оксалиплатин рассматривается как схема выбора в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака. При добавлении высокодозной химиотерапии оксалиплатином к простому режиму (5-FU/LV 1 раз в 2 мес) как 2-й линии химиотерапии метастатического колоректального рака приводило к удлинению медианы выживаемости от 6,8 до 8,8 мес и увеличению выживаемости до 4,5 мес.

Современные тенденции лечения РОК связываются с использованием методов лечения, специфичных для каждого больного, чему способствуют выявление генетического и молекулярного профиля опухолей и увеличение числа таргетных агентов. Молекулярные факторы прогноза лучше всего изучены при колоректальном раке вследствие его большей распространенности и доступности для исследования и диагностики среди всех солидных опухолей - это опухолевые супрессоры онкогенеза р53, k-ras, DCC, биохимические детерминанты метаболизма 5-фторурацила и дефекты репарации ДНК. Улучшение результатов лечения при распространенных формах рака может быть продолжено в связи с разработкой мультимодальных подходов и внедрением новых таргетных агентов с инновационными комбинациями химиопрепаратов.

Две из наиболее перспективных мишеней в лечении колоректального рака - это эпителиальный рецептор фактора роста (EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Ангиогенез - обязательное условие роста опухоли более 2 мм, так как при этом простая диффузия кислорода не может больше поддерживать быструю пролиферацию злокачественных клеток. Процесс ангиогенеза - это точный баланс между ингибирующими и стимулирующими факторами, знание которых помогает определить мишени для лечения колоректального рака. Ангиогенез в первичных опухолях последовательно запускает каскад молекулярных событий, приводящих к быстрому экспоненциальному росту опухоли. При первичных опухолях метастазы в печень могут развиваться без традиционных путей ангиогенеза, кооптируясь в имеющуюся печеночную сосудистую сеть. Исследование ангиогенеза позволило выявить множество различных мишеней, которые могут атаковаться агентами типа ингибиторов тирозинкиназы. В настоящее время предклиническую оценку проходит множество антиангиогенных агентов, из которых

несколько проходят I и II фазы клинических испытаний. Однако уже сейчас предварительные результаты позволяют заключить, что антиангиогенная терапия может быть важным дополнением к конвенциональной химиотерапии РОК.

Компоненты, которые инактивируют EGFR или связывают VEGF, продемонстрировали клиническую активность как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией во II и III фазах клинических испытаний. Наиболее перспективные из этих компонентов - цетуксимаб, который блокирует связывание EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, который связывает свободный VEGF. Цетуксимаб и иринотекан оценивали в двух клинических исследованиях в США. Изучали результаты применения цетуксимаба у пациентов, рефрактерных к иринотекану, с EGFR-позитивными колоректальными метастазами. В 10,5 % случаев отмечена частичная регрессия, у 22,5 % больных удалось добиться объективной регрессии при использовании цетуксимаба и иринотекана. Другой перспективный агент бевацизумаб - вариант анти-VEGF моноклональных антител. VEGF продуцируется здоровыми и опухолевыми клетками. Установлена его активность к двум рецепторам тирозинкиназы. VEGF-сигнализация - проявление физиологического и патологического ангиогенеза. Бевацизумаб изучался как антиангиогенный терапевтический фактор в качестве самостоятельного агента и в комбинации с химиотерапией у больных с III и IV стадиями РОК. В дополнение к прямому антиангиогенному эффекту бевацизумаб может способствовать более эффективной доставке химиопрепаратов, повреждая опухолевую сосудистую сеть и уменьшая повышенное тканевое давление в опухоли. Добавление бевацизумаба в дозе 5 мг/кг к химиотерапии (5FU/LV) привело к более высокой частоте объективного эффекта (40 вместо 17 %), увеличению времени до опухолевой прогрессии (9 против 5,2 мес) и удлинению медианы выживаемости (21,5 против 13,8 мес). Исследования, направленные на выявление маркерных генов, позволяют спрогнозировать реакцию опухоли на химиотерапию. Цель этих исследований - выявление пациентов, которым необходима химиотерапия, и проведение лечения в соответствии с молекулярным профилем опухоли и больного.

Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А.В. и соавт., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите показатели заболеваемости при РОК.

2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.

3. Приведите патолого-анатомические характеристики РОК.

4. Опишите особенности метастазирования РОК.

5. Как осуществляется деление на стадии?

6. Перечислите основные клинические проявления РОК.

7. В чем особенности течения РОК в зависимости от локализации?

8. Перечислите основные клинические варианты РОК.

9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РОК?

10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики РОК.

11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования?

12. Осветите принципы лечения РОК.

13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?

14. В чем суть паллиативных операций?

15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.

Рак ободочной кишки - это злокачественная опухоль, локализующаяся в одном из отделов ободочной кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает второе место, а в общей структуре онкологических заболеваний составляет 5-6%. Заболевание встречается в равной степени, как у мужчин, так и у женщин в возрасте 50-70 лет. Чаще всего диагностируется рак сигмовидной кишки.

Причины

1. Наследственный фактор. Признаком наследственного рака ободочной кишки является наличие заболевания в молодом возрасте (до 50 лет) у близких родственников.
2. Несбалансированное питание (преобладание большого количества продуктов животного происхождения).
3. Гиподинамия - малоподвижный образ жизни.
4. Хронические запоры. Травмирование калом мест физиологических изгибов кишки.
5. Предраковые заболевания: неспецифический язвенный колит, семейный аденоматозный полипоз, с-м Гарднера, болезнь Крона, дивертикулёз, болезнь Тюрка, единичные и множественные полипы, амебиаз и т.д.
6. Возраст старше 50 лет.
7. Вредные условия труда.

Стадии рака ободочной кишки

Классификация

Поскольку слизистая ободочной кишки представлена железистым эпителием, чаще других онкологических заболеваний встречается аденокарцинома (опухоль из эпителиальных клеток), она составляет 90-95% всех злокачественных новообразований ободочной кишки. Значительно реже встречаются: перстневидно-клеточная карцинома (клетки в виде пузырьков и не объединены между собой), слизистая аденокарцинома (в опухолевой ткани большое количество слизи), плоскоклеточная (основу составляют клетки плоского эпителия) и железисто-плоскоклеточная (опухоль состоит из железистого и плоского эпителия). Кроме того могут встречаться недифференцированная и неклассифицируемая карциномы
.

Симптомы

Симптомы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли и от её макроскопической формы роста, так как правая и левая половины кишки имеют разные физиологические функции. Если опухоль расположена в правой половине кишки нарушается процесс всасывания и как следствие появляется нарушение питания . При поражении левого отдела ободочной кишки симптомы связаны с нарушением проходимости каловых масс по кишке .

Иногда сами пациенты обнаруживают у себя в животе опухоль, это является одним из признаков рака ободочной кишки. Кроме того, для развития заболевания характерны следующие признаки :

• Развитие болевого синдрома.
• Расстройство функции пищеварения, которое проявляется в виде снижения аппетита, отрыжки, чувства тяжести в области живота и урчанием, тошноты, рвоты, вздутия живота, запора, поноса и кишечной непроходимости.
• Примесь крови и слизи в кале.
• Изменение общего состояния пациента: общая слабость и недомогание, быстрая утомляемость, лихорадка, развитие анемии. Эти симптомы характерны для рака правой половины ободочной кишки и развиваются, вследствие всасывания продуктов распада опухоли, что приводит к возникновению интоксикации.

Диагностика рака ободочной кишки

В основе диагностики злокачественного новообразования лежит применение следующих методов:

Лечение рака ободочной кишки

При лечении рака ободочной кишки используется хирургического метод, лучевая и химиотерапия.

Хирургический метод

Существуют определённые принципы проведения радикальной операции для лечение рака ободочной кишки. Заключаются они в том: что края отсечения кишки при микроскопическом исследовании не должны содержать опухолевых клеток. Кроме того, удаляются все регионарные лимфатические узлы. Локализация новообразования и степень его распространённости влияют на объем и характер проводимого оперативного вмешательства.

Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, то осуществляют правостороннюю гемиколонэктомию (удаление части кишки). В результате этой операции, производят удаление слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечно ободочной кишки с частью большого сальника, а также около десяти сантиметров терминального отдела подвздошной кишки. Для соблюдения принципа радикальности необходимо удаление регионарных лимфатических узлов. В завершении операции формируют тонкотолстокишечный анастомоз (соединение тонкой кишки и толстой).

При поражении левой половины ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия (удаление дистальной трети поперечно ободочной кишки). Во время операции удаляют часть поперечно ободочной кишки, селезёночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, треть сигмовидной кишки, регионарные лимфатические узлы, часть большого сальника и брыжейку. В завершении операции формируют толстотонкокишечный анастомоз (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухоль маленькая и находится в средней части поперечно ободочной кишки, выполняют её резекцию совместно с регионарными лимфатическими узлами и большим сальником. Формирование толстотонкокишечного анастамоза является заключительным этапом оперативного вмешательства.

Резекция кишки показана и при локализации опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки. Во время операции удаляют участок сигмовидной ободочной кишки, брыжейку, регионарные лимфатические узлы. Завершающим этапом операции является формирование толстотонкокишечного анастомоза (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухолевый процесс осложнён кишечной непроходимостью или повреждением кишки, выполняется обструктивная резекция ободочной кишки. Восстановление ее непрерывности выполняется через небольшой промежуток времени. Если опухоль распространяется на другие органы и ткани проводят комбинированные операции, а при выявлении метастазов в печени, яичниках и других органах их удаляют.

Паллиативные операции проводят в случае большой распространённости опухолевого процесса и при наличии множественных метастазов. К таким операциям относятся: наложение колостомы, формирование обходного анастомоза.

Лучевая терапия

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия проводится при Т4 стадии рака ободочной кишки. Лечение начинают через 15-20 дней после комбинированного оперативного вмешательства. Суммарная очаговая доза составляет 50-60 Гр, а разовая очаговая доза 2 Гр. Облучению подлежит зона роста опухоли.

В некоторых случаях в результате проведения лучевой терапии могут возникать различные осложнения, возникающие в результате повреждения слизистой кишечника после его облучения. Основными проявлениями их являются: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, появление кишечного отделяемого, содержащего слизь и кровь.

Химиотерапия

Длительное время только фторурацил (5-ФУ) был препаратом, который обладал необходимой эффективностью при лечении рака ободочной кишки. В настоящее время существует множество современных химиотерапевтических препаратов: оксиплатин (препарат платины), иринотекан (ингибитор топоизомеразы 1), капецитабин .

В настоящее время для лечения рака ободочной кишки применяется: таргетная терапия, (точечное воздействие на определенные молекулярные мишени - рецепторы), которые имеют немаловажное значение в жизнедеятельности клетки. Терапия моноклональными антителами к сосудистому фактору роста VEGF (препарат авастин), ингибитор рецептора эпидермального фактора роста EGFR (эрбитукс, панитумумаб).

В результате проведения химио лечения рака ободочной кишки в некоторых случаях возникают побочные эффекты его применения. К основным проявлениям их относят: тошнота, рвота, кожно-аллергические высыпания, развитие лейкопении (снижение уровня лейкоцитов в крови).

Профилактика и скрининг

Для раннего выявления и профилактики рака ободочной кишки применяют скриннинговые программы. До настоящего времени ещё не разработано чётких правил их проведения, однако возможно использование следующих методов:

• Анализ кала на скрытую кровь. Рекомендуется исследование проводить один раз в год.
• Гибкая сигмоскопия. Специалисты рекомендуют проводить исследование один раз в пять лет.
• Колоноскопия. Исследование рекомендуют проводить под общей анестезией один раз 10 лет.

Основой профилактики рака ободочной кишки является сбалансированное питание с преобладанием продуктов растительного происхождения и уменьшение употребления животных жиров. При возникновении воспалительных заболеваний толстого кишечника необходимо их своевременное лечение, а при обнаружении полипов, рекомендуется их удаление.

Прогноз заболевания

Если заболевание обнаруживается на ранних стадиях, прогноз благоприятный, так например пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки I стадии составляет 90-100%, II стадии - 60-70%, III - 30- 50%. На IV стадии заболевания не всегда пациентам предлагается лечение. По жизненным показаниям иногда проводится паллиативная операция, после которой средняя продолжительность жизни составляет от 6 до 12 месяцев.