Сравнительная перкуссия легких у детей норма таблица. Как определить подвижность нижнего края органа? Границы сердца у детей

1. Перкуссия легких спереди над ключицами (плессиметр расположен параллельно ключице)

2. Перкуссия по ключице

3. Перкуссия подключичной области до 4 ребра (плессиметр – параллельно ключице)

4. Перкуссия подмышечных областей по передней подмышечной линии

5. Перкуссия надлопаточной области (плессиметр – горизонтально)

6. Перкуссия межлопаточного пространства (плессиметр расположен вертикально), руками ребенок обнимает себя

7. Перкуссия подлопаточной области по лопаточной линии (плессиметр расположен горизонтально)

АУСКУЛЬТАЦИЯ легких у детей имеет большое значение. Положение при этом такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки легких с обеих сторон. При проведении аускультации определяется характер дыхания, характер и локализация патологических дыхательных шумов – хрипов.

Характер дыхания: везикулярное – хорошо слышен глубокий вдох с буквой «Ф» и начало выдоха с буквой «х». Прослушивается у здоровых детей старше 6 лет. До 6 месяцев у детей грудного возраста прослушивается ослабленное везикулярное дыхание. Пуэрильное

(детское) – глубокий вдох с буквой «ф» и хорошо слышен почти весь выдох с буквой «Х». Прослушивается у детей с 6 месяцев до 3-5 лет. При заболеваниях характер аускультативных данных меняется: жесткое дыхание – жесткий с усиленной амплитудой вдох и жесткий с буквой «х» выдох. Выслушивается при уплотнении стенок бронхов. Бронхиальное дыхание – небольшой вдох с буквой «х» и глубокий выдох с буквой «х». Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается: над гортанью; над трахеей; в межлопаточном пространстве на уровне Т3-Т4.

Амфорическое дыхание – бронхиальное дыхание приобретает дующий характер. Указывает на наличие инкапсулированной полости, связанной с бронхом. Ослабленное физиологическое дыхание выслушивается: у недоношенных детей, при избыточном развитии подкожно-жирового слоя. Патологическое ослабление дыхания над участком легочного поля отмечается при: пневмотораксе, экссудативном плеврите, переломе ребер, при уменьшении просвета бронхов за счет накопления мокроты.

Хрипы являются добавочным шумом и образуются при передвижении или колебании в воздушных полостях секрета, слизи, отечной жидкости и др. хрипы бывают сухие и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Сухие хрипы выслушиваются при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются при: бронхиолите; пневмонии; застое крови в малом круге кровообращения.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при отлипании мокроты на вдохе от стенок крупных бронхов.

Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.

Подвижность нижнего легочного края:

Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.

Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.

Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.

Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.

Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца:

Конфигурация сердца– нормальная.

Талия сердца– в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена

Ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца : Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках

Система пищеварения.

Осмотр полости рта : При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

Исследования живота : Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота : Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.

Аускультация органов брюшной полости : перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско :

Сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.

Исследование желудка : нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.

Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.

Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.

Система мочеотделения.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.

Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.

Половая система

Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.

Психическое состояние.

Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.

Предварительный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015

Общий осмотр

ОБЩИЙ ОСМОТР

Последовательность проведения общего осмотра:
– общее состояние;
– положение;
– сознание;
– походка;
– осмотр по частям тела с оценкой телосложения, типа конституции, осанки;
– физическое развитие;
– нервно-психическое развитие.

1. Оценка общего состояния

Объективное исследование ребенка начинается с характеристики общего состояния, которое оценивается по данным внешнего осмотра (положение в постели, сознания, активности поведения) и всего комплекса объективного исследования больного. При оценке общего состояния учитываются жалобы ребенка. Окончательное заключение об оценке состояния больного делается по окончании объективного осмотра, однако при описании его статуса эта характеристика оценки объективного исследования ставится на первое место.
Общее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Об удовлетворительном состоянии говориться тогда, когда не выявляется значимых жалоб больного, а при объективном исследовании симптомов, свидетельствующих о состоянии декомпенсации жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и субкомпенсации признаков функции жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, может наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности и декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.
Параллельно оценивается самочувствие ребенка с учетом настроения (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное или подавленное, неустойчивое), его реакции на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

2. Оценка положения

Положение ребенка может быть: активным, пассивным и вынужденным. Под активным понимают такое положение ребенка, при котором он может произвольно изменять свою позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи ребенок не может изменить своего положения. Наконец, если для облегчения своего состояния ребенок принимает какое-то особенное положение (поза „легавой собаки“ при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы и т.д.), то оно оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

3. Оценка сознания

Сознание может быть: ясное, сомнолентное (оглушенность, ступор), сопорозное, коматозное (отсутствие сознания). Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднения отвечает на вопросы.
При сомнолентном сознании реакция на окружающее замедленна, ребенок на раздражение реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло, невпопад. При сопорозном состоянии сознание затуманено, реакции на окружающее нет, но сохраняется реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания – кома (коматозное состояние). Рационально определить степень комы. При I степени комы – отсутствуют сознание и произвольные движения; роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При III степени комы – наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и сердечной деятельности, цианоз, гипотермия.
Чрезмерно возбужденное сознание с нереальностью ощущений, галлюцинациями и психомоторным возбуждением называется делирием.

4. Походка

Для выявления изменений походки больному предлагают пройти по комнате. В норме походка ровная, уверенная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные. Нарушения походки могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов или магистральных артерий нижних конечностей, а также заболеваниями головного и спинного мозга.

5. Осмотр по частям тела

Описание отдельных частей тела проводится в определенной последовательности: голова, шея, туловище (передняя, задняя поверхность), верхние конечности, нижние конечности. При проведении осмотра по частям тела необходимо описать форму, симметричность отдельных частей тела, а также наличие малых аномалий развития, или признаков дизэмбриогенеза (приложение 2). Диагностическое значение имеет обнаружение 5 и более малых аномалий.

Оценивается телосложение, тип конституции и осанка.
Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей. Различают правильное и неправильное телосложение. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.

Тип телосложения необходимо указать с учетом возрастных особенностей. Принято различать пять типов телосложения, которые указаны в приложении 3.
Конституция определяется у детей школьного возраста. По М.В. Черноруцкому принято различать три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический, астенический.

Нормостенический тип – средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы также умеренно конститурируются, ход ребер умеренно косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:1, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке.

Гиперстенический тип – невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея короткая и толстая, конечности непропорционально короткие и широкие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая; эпигастральный угол тупой. Передне-задний размер грудной клетки приближается к поперечному. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ключицы контурируются плохо, ход ребер ближе к горизонтальному, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 2:1, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астенический тип – высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея длинная и тонкая, конечности длинные и тонкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Эпигастральный угол острый. Передне-задний размер грудной клетки уменьшен по отношению к поперечному. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы хорошо контурируются, ход ребер косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:2, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки.

Чтобы оценить осанку, ребенка просят встать, опустить руки вдоль туловища. Для выявления нарушений осанки необходимо спереди сравнить уровень стояния плеч (одинаковый или разный), ключиц, выраженность над- и подключичных ямок, уровень стояния сосков, а также относительную длину конечностей (верхних и нижних). Далее проводится осмотр сзади: также оценивается уровень стояния плеч, углов лопаток, степень прилегания лопаток к грудной клетке, симметричность треугольников талии.

При помощи сантиметровой ленты измеряют расстояние от позвоночника до угла лопаток справа и слева. Далее необходимо описать выраженность физиологических изгибов позвоночника – шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Затем просят ребенка наклониться вперед (руки свободно опущены) и врач пальпаторно (по остистым отросткам) оценивает ход позвоночника. Если определяются искривления, то необходимо указать в каком отделе позвоночника: шейном, грудном, поясничном. Виды осанок указаны в приложении 4.

6. Оценка физического развития (по алгоритму)

7. Оценка нервно - психического развития (для детей до 3-х лет)

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Исследование кожи и ее дериватов проводится в определенной последовательности:
цвет;
чистота;
влажность;
эластичность;
температура.

Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый, розовый, смуглый. Патологическим является цвет бледный, гиперемированный, желтушный (иктеричный), цианотичный (акроцианоз, цианоз тотальный, региональный), землисто-серый, бронзовый (темно-коричневый).

Чистота кожи. Описывается характер патологических изменений на коже. К ним относятся сыпи (экзантема), очаговые депигментации и гиперпигментации, усиление сосудистого рисунка, сосудистые опухоли, рубцы, мацерации.

Схема описания патологических элементов:

– локализация;
– размер;
– характер – воспалительный, невоспалительный (при надавливании на элемент);
– количество (единичные, множественные);
– спаянность с подлежащими тканями.

У детей особое внимание следует уделять осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках и области пупка у новорожденных.

Исследование дериватов кожи (волосы, ногти).

Характеристика волосяного покрова головы: толщина волоса, густота, ломкость, сухость, блеск, состояние жироотделения, перхоть, гнездное или диффузное облысение, уровень роста волос.

Волосяной покров тела: повышенное оволосение (гипертрихоз), тип оволосения (нормальный – соотвествующий полу и возрасту, гирсутизм, верилизация).

Характеристика ногтей: форма, цвет, исчерченность, ломкость, состояние околоногтевого валика.

Исследование видимых слизистых оболочек – полости рта, коньюнктив, склер. Отмечается степень их кровенаполнения и изменение цвета (бледность, цианотичность, гиперемия, желтушность). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования.

Влажность. Для определения влажности производят поглаживание кожи тыльной поверхностью кистей на симметричных участках тела в следующей последовательности: лицо шея грудь живот спина ягодицы наружная и внутренняя поверхности верхних конечностей ладони подмышечные впадины нижние конечности подошвы.

Особое диагностическое значение у детей грудного возраста имеет определение влажности кожи на затылке, у детей пубертатного возраста – на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Эластичность. Для определения эластичности кожи указательным и большим пальцами захватывается кожа без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем складка отпускается. Исследование эластичности кожи проводится в местах малого скопления подкожного жирового слоя в следующем порядке: на тыльной поверхности кисти подмышечная впадина локтевые сгибы тыльная поверхность стопы.

Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу же, при сниженной эластичности расправление кожной складки происходит постепенно. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Температура. Температура кожи определяется путем пальпации ладонными поверхностями рук симметричных участков тела в той же последовательности, что и определение влажности кожи, включая крупные суставы и дистальные отделы конечностей. Температура кожи может быть нормальная, повышенная, пониженная.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт, жгут или манжетку на нижнюю треть плеча ребенка на 3-5 минут (симптом жгута, Кончаловского-Румпеля-Лееде), повысив при этом давление в манжетке до уровня систолического давления, пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При повышенной ломкости сосудов после снятия бинта или жгута в месте его наложения, а также в локтевом сгибе и на предплечье появляются мелкие кровоизлияния (в норме не более 4-5 петехий). Можно также захватить кожную складку (проба щипка), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцем и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкость сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм), отмечается также скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ

Методика включает осмотр и пальпацию.

При осмотре оценивается:

* степень выраженности подкожно-жирового слоя (развит удовлетворительно, умеренно, недостаточно, избыточно, отсутствует);
* равномерность распределения (распределен равномерно, неравномерно).

При пальпации оценивается:
* толщина подкожно-жирового слоя – большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку на следующих участках: в области большой грудной мышцы, на животе – на уровне пупка кнаружи от него, на внутренних поверхностях плеча и бедра. У детей старшего возраста вместо внутренней поверхности бедра исследуется складка под углами лопаток. У детей раннего возраста толщина подкожно-жировой складки составляет: на груди - 1,5 - 2,0 см; на животе - 2,0 - 2,5 см; на плече - не менее 1,5 см; на бедре - 3,0 - 4,0 см.

У детей старшего возраста толщина складки оценивается по центильным распределениям.
* консистенция – удовлетворительная, размягчение (пастозная, рыхлая), уплотнение;
* болезненность;
* наличие подкожных образований (опухоли, жировики);
* наличие отеков – исследование отеков в системе подкожной клетчатки проводится в местах слабой ее выраженности – в крестцово-поясничной области, на передней поверхности голеней (над большеберцовой костью) и стоп. Производится мягкое надавливание пальцами в этих областях в течение 5 - 10 секунд и оценивается наличие, глубина и скорость расправления образующейся ямки. У здорового ребенка вдавление не образуется. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; если вдавление исчезает сразу, говорят о слизистом отеке (пастозность).

Тургор мягких тканей определяется путем сдавливания большим и указательным пальцами всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра, при этом оценивается степень сопротивления тканей надавливанию.

Тургор мягких тканей может быть:

* упругим – хорошая степень сопротивления мягких тканей;
* дряблым – плохая (вялая, сниженная) степень сопротивления мягких тканей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Объективное исследование органов дыхания включает следующие методы:

* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию.

Осмотр

1. Верхние дыхательные пути:

Нос – носовое дыхание не затруднено, затруднено (дыхание открытым ртом), участие крыльев носа в дыхании, выделения из носовых ходов и их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, сукровичные); попеременно проверяется участие в дыхании каждого носового хода;
придаточные пазухи (гайморовы, лобные) – изменение кожи в области пазух (гиперемия, отек), наличие болезненности при пальпации и перкуссии;
зев (передние и задние дужки, мягкое небо, миндалины, задняя стенка глотки) – наличие гиперемии, отечности, налетов, состояние лакун и гипертрофия миндалин, наличие зернистости и отделяемого на задней стенке глотки.

2. Грудная клетка. При осмотре описываются:

* форма, симметричность грудной клетки; обращается внимание на соотношение передне-заднего и поперечного размеров, особенности положения плечевого пояса, состояние над- и подключичных областей, яремной ямки, ход ребер, ширину межреберных промежутков, эпигастральный угол;
* участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки - симметричное, отставание в дыхании одной из половин грудной клетки;
* участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (трапециевидная, большие грудные, грудино-ключично- сосцевидные, межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса);
* характеристика дыхания:
частота дыхательных движений в одну минуту (в норме у новорожденного 60 – 40; в 6 месяцев 40 – 35; в 1 год 35 – 30; в 2 года 30 – 25; в 5 лет 25 -20; в 10 лет 20; в 15 лет 16-18; при патологии – тахипноэ - учащение частоты дыхания, брадипноэ - урежение).
ритм – правильный, неправильный (вид нарушения),
глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое,
тип – грудной, брюшной, смешанный,
характер – соотношение вдоха и выдоха (в норме 3:1); при патологии диспноэ: инспираторная одышка – удлинен вдох, экспираторная – удлинен выдох, смешанная - затруднены обе фазы дыхания.
* экскурсия грудной клетки - измеряется окружность грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, определяется разница между ними в см.

При пальпации грудной клетки определяется:

* болезненность;
* эластичность (резистентность);
* голосовое дрожание (определяется в тех же областях, что и сравнительная перкуссия, см. ниже).

У маленьких детей голосовое дрожание исследуется во время плача. В норме голосовое дрожание слабое и более выражено справа в верхних отделах грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легких. Ослабление – при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс).

Перкуссия. Различают два вида перкуссии: опосредованная и непосредственная. Непосредственную перкуссию предпочтительнее проводить у детей раннего возраста.

Сравнительная перкуссия позволяет определить фон звучания легкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон, при этом используется удар средней силы.

Точки перкуссии:

По передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* ключицы,
* 2-е межреберье по парастернальной линии,
* 4-е межреберье по срединно-ключичной линии.

По боковым поверхностям грудной клетки (по средней подмышечной линии):
2-е межреберье - глубина подмышечной ямки,
4-е межреберье,
6-е межреберье.

По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - два уровня (палец - плессиметр располагается параллельно позвоночнику),
* под лопатками - один или два уровня (в зависимости от возраста).

При проведении сравнительной перкуссии оценивается характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой и др.) и его симметричность справа и слева.

У детей раннего возраста (до 2-х лет) количество точек сравнительной перкуссии уменьшается:

* по передней поверхности грудной клетки: над- и подключичные области, ключицы, 2-е межреберье;
* по боковым поверхностям: 2-е и 4-е межреберья;
* по задней поверхности грудной клетки точки сравнительной перкуссии остаются те же, что и у детей старшего возраста.

Топографическая перкуссия.

Определение нижних границ начинается с правого легкого. При этом палец-плессиметр ставится параллельно искомой границе. У детей после 3-х лет – перкуссия проводится по семи линиям, до 3-х лет – по трем линиям (срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная).

Таблица 2

Нижние границы легких у детей старше 2-х лет

У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)

Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу.
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.

Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.

Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:

1. по передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье.

2. По боковым поверхностям грудной клетки:
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье,
* 6-е межреберье.

3. По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - 2 уровня,
* под лопатками - 1-2 уровня (в зависимости от возраста).

При проведении аускультации оценивается:

* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.

Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей - так называемые оральные или проводные хрипы.
* бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).

Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Исследование сердечно-сосудистой системы включает:

* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию;
* измерение артериального давления;
* проведение функциональных проб.

Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на:
* окраску кожных покровов;
* наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий);
* набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).

II. Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно.
При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.

Оценка верхушечного толчка

Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Характеристика верхушечного толчка:

* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена);
* характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков);
* ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях);
* высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный);
* сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий);
* смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку;
* ритм: правильный, неправильный (аритмия);
* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).

3. Оценка сердечного толчка

Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.

Характеристика сердечного толчка:

* не определяется визуально, не пальпируется;
* определяется визуально, пальпируется (только при патологии);
* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.

4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)

Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.

Характеристика сосудистого пучка:

* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;
* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.

5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе):
* не определяется визуально, пальпаторно;
* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;

III. Ортоперкуссия сердца

Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев.
Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.

1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:

* правая граница относительной тупости сердца;
* левая граница относительной тупости сердца;
* верхняя граница относительной тупости сердца.

Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.

Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.

Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

эмфиземы;
обструкции бронха;
формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	Не определяется
Среднеключичная	VI межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. эмфизема легких;

2. опущение органов брюшной полости.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. скопление в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

2. сморщивание легкого (пневмосклероз, фиброз);

3. увеличение печени или селезенки;

4. повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, значительное ожирение);

5. обтурационный ателектаз.

Подвижность нижнего легочного края.

Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.

Этапы определения подвижности нижнего легочного края:

Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.

Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.

Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия – 4-6 см;

Среднеподмышечная линия – 6-8 см;

Лопаточная – 4-6 см.

Уменьшение подвижности нижнего края легких наблюдается при следующих заболеваниях:

– эмфизема легких;

– воспалительная инфильтрация;

– застойные явления в нижних отделах легких;

– экссудативный плеврит;

– облитерация плевральных листков.