Методы обследования детей в стоматологии детского возраста. Методы обследования детей раннего возраста у стоматолога. Наружное обследование челюстно-лицевой области

Обследование хирургического больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37-38 о С), фебрильную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое). В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфекцию также осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др. Обследование ЧЛО включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др. Осмотр больного проходит в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение или на столе в перевязочной. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах ЧЛО следует обратить свое внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее. Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей. Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует отмечать границы патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета, наличие свищей. Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации. При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной сустав: головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, в стороны. Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности.

Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощущениями противоположной стороны - кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей водой. Проверяют чувствительность конъюнктивы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ, переходных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двигательных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном исследовании боли могут усиливаться, может развиться приступ. Обследование может выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гиперестезии).

При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы. Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануальную пальпацию. В случае пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли. При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боли, выделения из полости носа, заложенность носового хода на верхней челюсти и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-подбородочных, шейных, лицевых и др. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные - II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади - к переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально - пальцами правой руки со стороны полости рта и левой - снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области - в толще слюнной железы и бимануально - по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2-3 пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу - к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла или пакета их может свидетельствовать об остром воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных» абсцессов характерны для хронического воспаления и могут быть при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, неподвижность, спаянность с подлежащими тканями должны насторожить: возможно наличие злокачественного новообразования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся общими симптомами: лихорадкой, диареей, снижением массы тела - должны вызвать подозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и СПИДа. При деформации лица необходимо отметить ее локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани и определить характер изменений (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протяженности деформации.

Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия рта, собственно полости рта, глотки. Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени). Ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в височно-нижнечелюстном суставе, толчкообразными его движениями, смещением нижней челюсти в сторону наблюдается при поражении височно-нижнечелюстного сустава. Ограничение открывания рта, связанные с рубцовыми изменениями жевательных мышц, возникают после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний соединительной ткани. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущаются их подвижность и степень качательных и боковых движений. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении височно-нижнечелюстного сустава. Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразования, чаще злокачественного, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы. Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Собственно полость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью лобного рефлектора или стоматологического зеркала с вмонтированной в него лампочкой. Осматривают десны (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, небных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя, выбухании грануляций при помоши зонда исследует ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости. Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.

Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периоста-льное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность. Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляются нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-челюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небноязычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая язык, зев, необходимо помнить о возможности заболеваний языка, миндалин, глотки. Их диагностика очень важна как для разработки тактики общего лечения, так и для распознавания первых проявлений острых инфекционных заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, скарлатины, кори, а также симптомокомплекса ВИЧ-инфекции. К стоматологу часто обращаются пациенты с жалобами на проявления различных общих заболеваний: боли, жжение в языке и слизистой оболочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при осмотре важно диагностировать как самостоятельные заболевания, так и симптомы других болезней: желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и др. При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.

В последние годы в диагностике патологических процессов, главным образом верхнечелюстной пазухи, применяют эндохирургическую технику. Она помогает клинической диагностике и визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи. Местами для введения аппаратуры являются медиальная стенка пазухи и непосредственно нижний носовой ход, передняя стенка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней челюсти. Помимо визуального осмотра пазухи и верхней челюсти изнутри, эндоскопические инструменты позволяют осуществить соскоб, пункцию, биопсию для последующего цитологического и морфологического исследований. Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта. При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна. Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.

Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зеркало и острый зонд, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии. Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомлектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов. Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III. При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер. При подвижности зубов следует уточнить, локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти. Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова- Володкиной и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.

Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации. Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они даюг искажения по величине, что может вести к гипер- или гиподиагностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим. Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.

Рентгенологическое исследование зубов , челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др. Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов, особенно ретенированных, имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе. Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.

Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей. Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография. При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-графию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки, дающие послойное изображение более толстых срезов. В диагностике также используют электрорентгенографию, которая очень эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.

При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимые контрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0-2,5 мл, для поднижнече-люстной слюнной железы - 1,0-1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зоногра-фию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра-фией, дигитальной субтракционной сиалогра-фией, радиометрией, сцинтиграфией. Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи. При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию . После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка. Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, подхода к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям. Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографии, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию. Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.

Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ) , позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге. В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и МРТ также определяют возможность интероперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области.

Электроодонтодиагностика. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях - возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА - об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторное исследование при диагностической необходимости включает большое число различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограничено. Как правило, производят общие анализы крови и мочи, определение содержания в них глюкозы, цитологические и морфологические исследования. В базовых стоматологических и общих поликлиниках могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, биохимические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования крови на RW, ВИЧ-инфекцию, наличие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимости и других показателей крови, мочи, кала. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; производят ЭКГ, флюорографию; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным бывает необходимо исследование кала на наличие кишечной флоры. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с моноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реография, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов. Реография показывает графически пульсовые колебания электрического сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта. Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей. Полярография устанавливает уровень оксигенации тканей.

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме, после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии. Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях. В стационаре в ходе обследования и лечения могут усложняться диагностические исследования. При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва. Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии - иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства производят экстренную биопсию (экспресс-биопсия). Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д.

В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.

Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их патогномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики расширяет возможности распознавания заболеваний. Диагностика как научная дисциплина основывается на методологических принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней. Специалист в ходе диагностического процесса - анализа и синтеза полученных фактов должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики. Единый аналитико-мыслительный процесс на основании всех данных обследования пациента должен послужить основанием для установления клинического диагноза: в первые 1-2 дня - в поликлинике, 1-3 дня - в стационаре, у ургентных больных - в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных случаях, но не угрожающих жизни больного, после завершения обследования ставят окончательный диагноз. Результаты перечисленных методов обследования вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы. Соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики и лечения хирургического стомалогического больного.

Н.А. Юдина, В.И. Азаренко

Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача - стоматолога

Учебно-методическое пособие

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от

к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., доц.В.И. Азаренко

Рецензенты:

Зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко.

Юдина Н.А., Азаренко В.И.

Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, В.И. Азаренко – Мн.: БелМАПО, 2006. - с.

ISBN 985-499-033-8

В учебно-методическом пособии изложены основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного, приведены алгоритмы обследования в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения. Уделяется внимание описанию критериев индексной диагностики кариеса и болезней периодонта, даны иллюстрации в виде схем и рисунков, а также фотографий. Пособие поможет преодолеть трудности в работе с пациентами на этапах обследования и диагностики стоматологических заболеваний

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов.

УДК 616.31

ББК 56.6

ISBN 985-499-033-8 Ó Юдина Н.А., Азаренко В.И. 2006

Оформление БелМАПО, 2006

Введение

Правильная диагностика стоматологических заболеваний – важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики – оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта)

Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

При обследовании стоматологического пациента используются основные и дополнительные методы. К основным относятся: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация. К дополнительным – высушивание, окрашивание, использование специальных аппаратов для диагностики (рентген, ЭОД, лазерный прибор "Дагнодент"), лабораторные методы диагностики (микробиологическое, цитологическое, иммунологическое, биохимическое и др. исследования).

Начинается обследование пациента со сбора данных анамнеза и жалоб.

Сбор данных анамнеза жизни включает:

1 аллергологический анамнез .

В первую очередь регистрируются заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии.

· Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)

· Лекарственная аллергия

· Непереносимость местных анестетиков

При подозрении на аллергию пациент направляется в клинику для проведения РДТК – реакция дегенерации тучных клеток.

2 анамнез общих заболеваний (наличие и диагноз) .

Регистрируется общее состояние пациента, имеющиеся и перенесенные заболевания. С этой целью проводится тщательный опрос. Можно использовать специальные вопросники или анкеты. Желательно чтобы пациент удостоверил подписью полноту и правильность сведений о себе:

Эндокринные дискорреляции (заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;

Проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие.

Наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе.

Пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций.

Обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет.

Прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.

Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительность лечения

· Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).

· Эпилепсия

· Затрудненное открывание рта

Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов.

Состояния с высоким риском развития инфекционных эндокардитов.

· после протезирования клапанов сердца;

· с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);

· ранее перенесшие инфекционный эндокардит;

· с врожденными пороками сердца (до и после операции);

· с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;

· с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;

· находящиеся на хроническом гемодиализе;

· с имплантированным электрокардиостимулятором.

· наркоманы

Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.

3. выявление факторов риска или отягощающих факторов:

Курение;

Алкоголь;

Наследственная предрасположенность.

Специальный анамнез – заключается в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области.

Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний.

Большинство пациентов обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на зубную боль или по поводу кровоточивости десен. Частыми причинами посещения стоматолога являются отломы или выпадения пломб, плохо функционирующие протезы, эстетические дефекты. Задавая целенаправленные вопросы пациенту, стоматолог уточняет и направляет изложение пациентом своих жалоб для постановки правильного диагноза.

Ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические. Пульсирующая боль свидетельствует о проходящих в пораженных зубах гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли. Тупые боли и чувствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки. Боли от холодного, от химических раздражителей (например, от сладкого за счет изменения осмотического давления) – говорят о наличии кариозного процесса.

Кроме жалоб отмечаются привычки гигиенического ухода, питания, использования фторидов. У пациента выясняют, проходил ли ранее лечение по поводу стоматологических заболеваний, результат лечения, были ли обострения и другие данные.

Данные анамнеза необходимо дополнить результатами объективного обследования.

Похожая информация.

При обследовании стоматологического больного применяют основные и дополнительные методы обследования:

К основным методам относятся:
- опрос;
- осмотр;
- пальпация;
- перкуссия;
- зондирование.
- окрашивание:

Дополнительные методы обследования:
- термометрические;
- электрометрические (электроодонтодиагностика);
- гистологический и гистохимический;
- цитологические;
- бактериологические;
- исследования крови и кроветворения;
- рентгенологические;
- сиалография;
- серологические;

1. Расспрос больного
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза.
Расспрос должен вестись по следующей схеме:
* паспортные сведения;
* жалобы больного (основные);
* история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
* история жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.

2. Жалобы
После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.

При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
* непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
* общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).

При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).

При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1 - условия, при которых эти боли возникли;
2 - их характер;
3 - их интенсивность;
4 - их продолжительность;
5 - их иррадиацию;
6 - от каких мероприятий они уменьшаются и др.

Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).

Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1 - органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке,
кровохарканье и т. д.);
2 - кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3 - пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4 - мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5 - нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6 - органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).

Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например, инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).

3. Анамнез болезни (аnamnesis morbi)
При расспросе выявляют:
- когда началось заболевание;
- как оно началось;
- как оно протекало;
- какие проводились исследования, их результаты;
- какое проводилось лечение и какова его эффективность.

В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (

Детского возраста

Лекция (методическая разработка)

Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология

ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.

ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Периоды развития стоматологии детского возраста

2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.

3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.

4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс. Гасанова Л. Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»

Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)

Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.

Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия Н. И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.

Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.

В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.

В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.

Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла Т. Ф. Виноградова, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.

В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.

Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.

Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.

Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.

«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., С. Ф. Хотовицкий в своем труде «Педиятрика».

Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.

Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.

Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.

Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.

Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.

Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.

Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.

В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.

Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.

Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.

Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.

Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).

Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.

Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста

Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.

1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.

У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.

2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр

Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.

Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.

Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)

Осмотр :

Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.

Состояние региональных лимфоузлов

Осмотр полости рта:

Состояние губ и приротовой области

Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)

Состояние десневого края

Состояние гигиены полости рта

Форма зубных рядов и соотношения челюстей

Состояние слизистой оболочки полости рта

Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)

Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.

Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.

Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).

Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.

В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).

Дополнительные методы исследования при кариесе

1.Зондирование, перкуссия, пальпация

2. Температурные пробы

3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)

4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)

5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)

6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)

7. Люминесцентное исследование

8.Электроодонтрометрия (ЭОД)

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.

ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.

Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В. К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.

9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.

Рентгенографический метод исследования позволяет определить:

Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);

Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество

пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);

Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);

Положение зубов;

Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;

Состояние височно-нижнечелюстных суставов.

В стоматологии используется рентгенография:

Внутриротовая:

а) близкофокусная контактная;

б) контактная в прикус.

Внеротовая:

а) панорамная;

б) ортопантомография;

в) томография;

г) контрастная рентгенография.

Радиовизиография (цифровая рентгенография).

10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).

11. Лабороторные методы исследования

Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.

Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?

В 1963г. В ММСИ

А. А.Колесов

2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?

Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания

3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?

4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?

Одонтобласты

5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»

Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости

ЛИТЕРАТУРА.

1. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.

2.Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста М. «Медицина» 2003.

3.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.

4. Ткачук О. Е. Стоматология детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.

5. Кисельникова Л. П., Страхова С. Ю. Детская терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психическом качестве, в связи с чем возникает необходимость выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов или этапов развития. Среди этапов онтогенеза самым важным являются два: внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство.

Постнатальный этап имеет следующие возрастные периоды:

новорожденности (до 3-4 нед.);

грудного возраста (с 3-4 нед. до 12 мес.);

преддошкольный (от 1 года до 3 лет);

дошкольный (с 3 до 6 лет);

младший школьный (с 7 до 11 лет);

средний школьный (с 11 лет до 14 лет);

старший школьный (с 14 лет до 18 лет).

У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может в определенной степени от возраста его сверстника.

Для каждого возрастного периода характерны свои особенности, обусловленные строением и функцией системы жизнеобеспечения организма, и определенные критерии физиологического состояния зубочелюстной системы ребенка. Для каждого периода существует свой порядок осмотра, свои диагностические приемы, с одной стороны, адаптированные к возрасту ребенка, с другой – направленные на выявление или исключение патологии, встречающейся наиболее часто именно в этом возрасте.

Кроме периодов развития ребенка в целом, в стоматологии принято выделять периоды развития зубочелюстной системы ребенка. Выделяют 6 периодов развития зубочелюстной системы:

внутриутробное развитие;

«беззубый рот», от рождения ребенка до начала прорезывания временных зубов (до 6-8 мес.);

прорезывание временных зубов (от 6-8 мес. до 20-30 мес.);

сформированный прикус временных зубов (от 20-30 мес. до 5-6 лет), в котором различают:

а) относительный покой (от 20-30 мес. до 4- 4.5 лет),

б) подготовку к прорезыванию постоянных зубов (от 4-4.5 до 5-6 лет);

прорезывание постоянных зубов (от 5-6 лет до 12-13 лет), в котором различают:

а) первый, ранний или начальный этап (от 5-6 до 8-9 лет),

б) второй, поздний этап (от 9-11 до 12-13 лет),

сформированный прикус постоянных зубов (с 12-13 лет).

Таким образом, сопоставляя периоды развития детского организма в целом и периоды развития детского организма в целом и периоды развития ЗЧС ребенка, видно, что:

период «беззубого рта» ЗЧС приходится на период новорожденности и часть грудного периода;

прорезывание временных зубов начинается в грудном периоде и заканчивается в преддошкольном периоде;

сформированный прикус временных зубов приходится на конец преддошкольного и большую часть дошкольного периода;

4) прорезывание постоянных зубов начинается в дошкольном возрасте, продолжается в младшем школьном возрасте и заканчивается в среднем школьном возрасте.

Анатомо-физиологическая характеристика здорового ребенка в различные периоды развития зубочелюстной системы

Период «беззубого рта» , или период развития ЗЧС ребенка до прорезывания временных зубов.

У новорожденного кости мозгового отдела черепа больше лицевого. Лицевой скелет характеризуется в последующем активным ростом от рождения до 6 мес. Кожа ровная, бледно-розовая или смуглая, нежная, бархатистая на ощупь, с хорошим тургором, умеренно влажная. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты, дыхание носовое во время бодрствования и сна. Нос у ребенка относительно мал. Верхние дыхательные пути, носовые ходы очень узкие. Нижний носовой ход у новорожденных отсутствует.

Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Зубные валики имеют полукруглую форму, зубной валик нижней челюсти относительно зубного валика верхней челюсти смещен кзади на 1-1.5 см. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно влажная или сухая, чистая. Язык в покое «относительно большой», подвижный и располагается за десневыми валиками. Небо плоское или незначительной глубины с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жировой ткани (комочки Биша, или жировые тела щек)

Сформирован рефлекс сосания, сосание активное, глотание свободное; спит с закрытым ртом.

У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, короткая, широкая; относительно большой альвеолярный отросток содержит фолликулы 18 зубов (10 временных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Нижняя челюсть новорожденного содержит 18 фолликулов зубов, имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней тело челюсти. Ветви короткие, но сравнительно широкие, углы челюсти очень тупые (140°). Тип глотания – инфантильный.

Ребенок рождается с хорошо развитым рефлексом глотания и достаточной активностью языка. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками. Благодаря сокращению губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе и отрицательному в полости рта ребенка, молоко поступает в его рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, располагаясь между десневыми валиками и, отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку.

Период прорезывания временных зубов начинается с прорезывания центральных резцов нижней челюсти в 6-8 мес. С этого времени слюноотделение значительно усиливается и слюна может непроизвольно вытекать изо рта (физиологическое слюноотделение).

В этом периоде лицо соразмерно своду черепа. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты, ребенок свободно дышит через нос во время бодрствования и сна. Кожные покровы от бледно-розового до смуглого цвета, кожа мягкая, упругая, умеренно влажная. Челюсти имеют полукруглую форму. Нижняя челюсть перемещается вперед, соотношение челюстей меняется до нейтрального положения и к 2-3 годам соотношение временных зубов во фронтальном участке – ортогнатическое.

Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая, влажная. Слюноотделение к окончанию прорезывания временных зубов уменьшается. Язык соответствует полости рта, подвижный, при широко открытом рте достает до шеек резцов верхней челюсти, при высовывании кончик языка острый; уздечка языка тонкая, подвижная. Небо принимает куполообразную форму.

Прорезывание временных зубов характеризуется определенными сроками, симметричностью, парностью, последовательностью. Первыми прорезываются центральные резцы нижней челюсти, затем на верхней челюсти, следующими появляются боковые резцы, далее первые моляры, клыки и, в последнюю очередь, вторые моляры. Зубы гладкие, блестящие, правильной формы, эмаль белого цвета с голубоватым оттенком, имеют выступообразное утолщение эмали в области шейки.

Сроки прорезывания, формирования и рассасывания временных зубов (по А.А. Колесову, 1991)

	Начало минерализации (внутриутробный период), мес.	Сроки прорезывания, мес.	Конец формирования корня, год	Начало рассасывания корней, год

К концу 1-го года жизни функция сосания практически угасает. Активно формируется функция жевания. С появлением зубов инфантильный тип глотания сменяется соматическим. При глотании язык в стадии отправного толчка упирается в твердое небо и передние зубы. Мышцы губ при этом не напряжены. Дыхание носовое (рот во время сна закрыт). Вредные привычки отсутствуют. Вслед за прорезыванием зубов идет процесс формирования корней зубов, продолжается минерализация коронок прорезывающихся зубов.

С прорезыванием последнего временного зуба (второй временный моляр верхней челюсти) наступает период сформированного прикуса временных зубов. Начало этого периода соответствует возрасту ребенка от 1 года 8 мес. до 2.5 лет.

При осмотре кожа лица ребенка бледно-розового цвета (или смуглая), упругая, умеренно влажная. Лицо симметрично, пропорционально, губы сомкнуты во время бодрствования и сна. Носогубные и подбородочная складки не выражены. Дыхание в покое носовое, при физической нагрузке может быть ротовым. Глотание свободное, соматическое: язык при глотании находится за зубами, зубы и губы сомкнуты без напряжения. Рот открывается свободно, безболезненно, плавно, без шумовых явлений в области суставов.

Слизистая оболочка преддверия полости рта чистая, влажная, бледно-розового цвета. Уздечка верхней губы прикрепляется выше уровня шеек центральных резцов. Уздечка нижней губы прикрепляется ниже уровня шеек центральных резцов, глубина преддверия не меньше 5 мм. Маргинальная десна плотно охватывает шейки зубов, десневые сосочки полностью заполняют межзубные промежутки. Язык соответствует полости рта, розовый, влажный, сосочки хорошо выражены, без отпечатков зубов на боковых поверхностях, без складок и других патологических образований. Движение языка свободное, в полном объеме; уздечка языка прикрепляется на расстоянии от его кончика, основание уздечки заканчивается на дне полости рта. Небо куполообразной формы, средней глубины. Зубы временные, количество – 20. Эмаль всех зубов бело-голубого цвета с блеском, гладкая; форма зубов соответствует их локализации. По функции временные зубы разделяются на резцы, клыки и моляры; временных премоляров нет. Зубы плотно контактируют апроксимальными поверхностями, образую зубные дуги в форме полуокружности. Зубные дуги верхней и нижней челюсти в состоянии множественного контакта (центральной окклюзии) образуют ортогнатический прикус.

В фазе «относительного покоя» сформированного прикуса временных зубов продолжается интенсивное развитие зубочелюстной системы: совершенствуется функции глотания и жевания, дыхания и речи. В зависимости от функциональной активности мышц реализуется генетическая программа роста челюстей: совершенствуется гистоархитектоника костной ткани челюстей, идет формирование корней зубов, завершается окончательная минерализация эмали коронок временных зубов, увеличиваются продольные и поперечные размеры челюстей, создается место для прорезывания постоянных зубов.

Интенсивно продолжаются увеличиваться верхнечелюстные пазухи; в период от 2.5 до 4 лет интенсивно растет нижняя челюсть. В фазе «относительного покоя» в каждой челюсти имеются зачатки 14 постоянных зубов на различных стадиях минерализации.

Развитие ЗЧС ребенка из фазы «относительного покоя» непосредственно переходит вфазу подготовки к прорезыванию постоянных зубов и смене временных зубов.

Темпы роста и развития в целом, и ЗЧС в частности, у детей различны. Поэтому у одних детей признаки второй фазы, предшествующей прорезыванию постоянных зубов и смене временных зубов, появляются раньше, у других – позже, чаще они наблюдаются у детей после достижения ими 4 лет.

В этом возрасте у здорового ребенка дыхание носовое, глотание соматическое, губы спокойно и плотно сомкнуты, язык в процессе речевой артикуляции находится за зубами. Совершенствуются функции жевания и речи. Лицо симметрично, пропорционально.

Продолжается рост и развитие зубочелюстной системы. Свидетельством роста челюстных костей и подготовки ЗЧС к прорезыванию постоянных зубов являются следующие признаки:

физиологические диастемы на обеих челюстях и тремы (щели) между зубами.

значительная (физиологическая) равномерная стираемость режущих краев резцов и бугров клыков и моляров.

величина перекрытия нижних резцов верхними уменьшается вплоть до отсутствия перекрытия, т.е. резцы контактируют режущими краями встык (прямой прикус).

Как и в предыдущей фазе – временных зубов 20, зубные дуги сохраняют форму полуокружности. Во второй фазе периода сформированного временного прикуса начинается рассасывание корне временных зубов. В конце этой фазы может наблюдаться физиологическая подвижность центральных резцов нижней челюсти.

Период прорезывания постоянных зубов и смены временных зубов начинается в 4.5-6 лет с появлением первого постоянного моляра. Существует определенная последовательность прорезывания постоянных зубов: вначале шестые, затем первые, вторые зубы, причем раньше на нижней челюсти, а затем на верхней. Прорезыванием постоянных первых моляров и резцов заканчивается ранний или первый этап периода прорезывания постоянных зубов.

Дыхание носовое. Глотание соматическое. Язык при речевой артикуляции может быть виден во фронтальном участке вследствие выпадения центральных резцов. Произношение звуков речи при этом может быть искаженное.

Второй этап прорезывания постоянных зубов включает в себя прорезывание постоянных клыков, премоляров и вторых моляров и характеризуется определенной последовательностью и симметричностью.

Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов у детей (по данным кафедры стоматологии детского возраста НГМА)

	Сроки закладки фолликула	Начало минерализации	Сроки прорезывания, год
	8-й мес. внутриутробного развития
	8-й мес. внутриутробного развития
	Сроки закладки фолликула	Начало минерализации	Сроки прорезывания, год	Сроки формирования корней, год
	5-й мес. внутриутробного развития	9-й мес. внутриутробного развития
				не ограничен

После смены последнего временного зуба наступает период прикуса постоянных зубов.

Лицо симметрично, пропорционально. Носогубные и подбородочные складки слабо выражены. Высота нижнего отдела лица соответствует высоте среднего отдела лица. Височно-нижнечелюстной сустав без особенностей: открывание рта свободное, плавное, без щелчков и т.п., пальпация безболезненная. Кожа лица чистая, бледно-розовая или смуглая. Нос хорошо развит, носовые отверстия округлые. Рот закрыт, губы сомкнуты плотно, спокойно, линия смыкания губ параллельна зрачковой линии. Мышцы губ и подбородка не напряжены. Слизистая оболочка губ розовая, чистая.

В преддверии полости рта слизистая оболочка розовая, блестящая, влажная, чистая. Маргинальная десна плотно охватывает зубы, десневые сосочки полностью заполняют межзубные промежутки. Дубликатуры слизистых, включая уздечки губ, прикрепляются минимум на уровне шеек зубов, глубина преддверия полости рта 10 мм (минимум 5 мм). В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, влажная, небо куполообразной формы. Небные миндалины не выходят из-за передних небных дужек. Язык ровный, без пятен десквамации, без налета, сосочки выражены, складчатость, и отпечатки зубов на боковых поверхностях отсутствуют. Уздечка языка прикрепляется на расстоянии от кончика языка, заканчивается на дне полости рта. Язык подвижный, свободно выдвигается вперед, образуя острый кончик без раздвоения, и при широко открытом рте свободно касается твердого неба в области фронтальных зубов верхней челюсти. Постоянных зубов 32.

Постоянные зубы обычно ровного белого цвета с множеством оттенков (от голубоватого до желтоватого). Эмаль имеет живой блеск, особую прозрачность. Целостность эмали не нарушена. Зубная дуга верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней челюсти – параболы. Прикус физиологический.

Дыхание носовое, глотание соматическое, речь и артикуляция языка не нарушены, тонус жевательных мышц (пальпаторно) на обеих сторонах одинаков. Отсутствуют вредные привычки.

В периоде прикуса постоянных зубов менее интенсивно, чем в предыдущем периоде, продолжается рост челюстных костей, процессы созревания эмали и формирования корней прорезавшихся зубов, минерализации коронок имеющихся зачатков третьих моляров. Прорезывание третьих моляров происходит в возрасте 12-18 лет. У некоторых людей зачатки третьих моляров отсутствуют.