Топографическая анатомия области бедра. «Топографическая анатомия задней поверхности бедра и области голени. Топография сосудисто-нервных пучков и оперативные доступы к ним Кровеносные и лимфатические сосуды

Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Операции на сосудах нижней конечности

Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-

ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При

варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.

Ноги – часть тела, представляющая собой сложное сочетание нервов, мышечного аппарата, костей, покрытых оболочкой – кожей. Их правильное и патологическое (в силу различного рода травмирований) расположение – особый раздел в медицине, успешному изучению которого уделяется большое внимание.

Понятие топографии

В дословном переводе греческий термин употребляется как «описание местности». В начале 19 века слово стало использоваться в медицинской терминологии. Оно указывает на область знаний, рассматривающую правильное размещение внутренних органов и частей человеческого тела, их взаимосвязь и взаимодействие между собой.

Понимание устройства конечности, всех этапов протекания деструктивных процессов в мышечно-связочном аппарате, нарушений функционирования нервной системы позволяет определить характер и степень полученных повреждений, оперативно среагировать на них путем постановки точного и достоверного диагноза, сформировать тактику дальнейшего лечения. Большое значение подобные сведения имеют в хирургии.

Различие между обычной и топографической анатомией

Анатомия топографическая отличается:

• особым подходом к описанию строения организма: рассматривается взаиморасположение органов и их взаимная связанность, структурируются и приводятся сведения о каждом из них в единую систему знаний;
• определением степени протекания деструктивных процессов при нарушении анатомически верного размещения тканей и органов.

Благодаря таким сведениям находятся слабые места, создается четкое понимание того, как должны располагаться и функционировать различные структуры.

Аспекты, изучаемые топографией

Медицинская (хирургическая) дисциплина исследует послойную организацию тела, воспринимая его в разных проекциях. Помимо этого, наука обращает свое внимание на следующие аспекты:

• движение крови по кровеносным сосудам;
• физиологически правильное расположение его составляющих относительно позвоночника и всего опорно-двигательного аппарата;
• мышечная иннервация, работа нервной системы, патологические изменения в чувствительных волокнах;
• индивидуальные особенности организма, исходя из его возрастных, конституциональных характеристик, половой принадлежности.

Наука выделяет и анализирует:

• голову – оценивается совокупность головного мозга, зрительных, слуховых и обонятельных рецепторов, ротовой полости, языка; они воспринимаются как система функционирующих органов;
• шею – отдел, который служит для соединения головы с телом; в ней проходят жизненно важные нервы и мышцы, сосуды, берут свое начало гортань, пищевод, трахея, спинной мозг;
• туловище – здесь концентрируются главные составляющие элементы организма;
• конечности – посредством них осуществляются движения, становится осуществимым перемещение человека в пространстве, обеспечивается активность и нормальная жизнедеятельность.

Топография нижних конечностей

В сфере ее интересов находятся:

• иннервация каждой зоны ног: конкретное местонахождение всех нервных волокон, участвующих в обеспечении чувствительности того или иного отдела;
• кровоснабжение и питание тазовой области, мышечных тканей, сухожилий, связок и суставов.

Благодаря максимально подробному описанию топографии всех частей, взятых по отдельности, представляется возможным корректное проведение лабораторных диагностических исследований, хирургических операций.

Нога образуется свободной конечностью (состоит из бедра, колена, голени, стопы, пятки, фаланг пальцев) и ее поясом (включает в себя ягодичные мышцы).

Кровоснабжение ягодиц осуществляет артериальный сосуд бедра, дополняется сосудистая сетка глубокими и поверхностными венами, чувствительность данного района обеспечивают кровеносные русла поясницы и крестца. Границами ее сверху являются подвздошный гребень, снизу – ягодичная складка, с внутренней стороны – крестцовая и копчиковая серединные линии, внешняя начинается от переднего подвздошного основания и оканчивается большим вертелом бедренной кости.

Подкожная клетчатка отлично определяется, включает в себя два наслоения: поверхностное и глубокое (перетекает в поясницу).

Собственная фасция представлена пластиной плотной структуры, образованной соединительно-тканными волокнами. Вверху она поднимается к пояснице, опускается на бедро. Кожный слой толстый, снабжен большим количеством сальных желез.

Тазобедренная область

Анатомия топографическая изучает тазобедренный сустав как составную часть ягодичной области и включение передней бедренной части. Сочленение образовано вертлужной впадиной кости таза и головкой бедренной. Все оно покрывается мышечными волокнами.

Снаружи полости сустава расположены два вертела. В момент, когда осуществляются сгибательные движения ногой на данном участке, верхний отдел большого перемещается на линию, общую для передней подвздошной кости и вершины седалищного бугра. Если наблюдается переход вертельного пика с данной границы, то это может свидетельствовать о том, что имеет место быть вывих в сочленении или перелом бедренной шейки.

Передняя область бедра

Топографическая анатомия бедра изучает послойное строение передней и задней области.

Первая сверху отделяется паховой связкой, которую внизу отграничивает горизонтальный отрезок, проводимый несколько выше коленной чашечки. С наружной стороны зона выделяется вертикальным отрезком, проведенным от верхней передней ости к наружному мыщелку бедренной кости, а изнутри – границей, идущей от лобкового сочленения к расположенному внутри мыщелку. Покрывается широкой фасцией бедра. Включает в себя бедренный, запирательный и приводящий каналы, проводящие главные кровеносные сосуды и иннервирующие волокна.

Чувствительность отдела обеспечивает крупный седалищный нерв, проходящий по всей длине поверхности бедра, поясничное нервное сплетение.

Разветвления бедренной артерии, размещенной на линии Кена, питают мужские и женские половые органы. Они берут свое начало в районе (он отделен портняжной мышцей, длинной приводящей, паховой связкой; здесь имеются сосредоточения кровеносных артерий, питающих ноги), им сопутствуют соответствующие вены.

Задняя область бедра

Берет свое начало в поперечной ягодичной складке и заканчивается границей, мысленно проведенной на 6 см выше колена. Мышечный аппарат составляют двуглавая мышца бедра, полусухожильная, перепончатая. Волокна тянутся от седалищного бугра, сбоку размещается длинная головка, соединяющаяся с короткой и образующая с ней единое сухожилие. Ближе к серединной части бедра пролегает m. semitendinosus, m. semimembranosus. Мышечные окончания перемещаются внутрь большой берцовой кости (на ее поверхность). В области подколенной ямки волокна рассоединяются, отделяя ее верхний угол.

Обеспечивают чувствительность данного отдела п. cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, п. cutaneus femoris posterior. Здесь же идет и седалищный нерв, разветвления глубокой бедренной артерии. С внешней стороны сосуда проходит бедренное иннервирующее волокно. Кожный покров утонченный, соединен с клетчаткой.

Область коленного сустава

Отправной точкой области вверху является прямой отрезок, проведенный выше коленной чашечки, нижней служит tuberositas tibiae, боковые – это вертикальные границы, проведенные от мыщелков бедренной кости (с их заднего края).

Над надколенником пролегает сухожилие четырехглавой мышцы, под ним находится его собственная связка, сбоку – крыловидные складки. К передней поверхности крепится двуглавая. Изнутри колена обнаруживаются серединные мыщелки большеберцовой и бедренной кости.

Данная область включает в себя синовиальные сумки:

• подкожную преднадколенную;
• поднадколенниковую;
• бугристостей большой берцовой кости.

Впереди надколенника размещается кровеносная сетка. Чашечка образуется окончаниями тех артерий, которые участвуют в создании коленной суставной сети, в его состав входят ветви, направленные от бедренного кровеносного русла, передняя большеберцовая возвратная артерия и сосуд, который огибает малоберцовое костное основание.

В подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. Благодаря ему осуществляется иннервация мышечных волокон:

• икроножного;
• камбаловидного;
• подошвенного;
• подколенного.

Боковой и срединный (латеральный и медиальный) нервы соединяются между собой и образуют икроножный. В более глубоких слоях пролегают подколенные вена и артерия. Рядом с последней сосредоточены лимфоузлы, собирающие лимфатическую жидкость из соответствующих кровеносных путей и выполняющие роль своеобразного буфера, главной целью которого является дополнительная очистка крови.

Кожное покрытие на данном участке подвижное, тонкое.

Голеностопная область

Внешней границей, разделяющей переднюю и заднюю область голени, называют борозду, проходящую через малоберцовые и икроножные мышцы, внутренней – линию, проведенную по медиальному краю большой берцовой кости.

Кровоснабжение участка обеспечивают v. saphena magna и ее ответвления, проходящие снаружи и в серединном участке области. Сопутствующим кровеносным сосудом здесь является п. saphenus. Питают кожу и мышцы также п. cutaneus surae lateralis. Серединную и последнюю треть голеностопной области иннервирует поверхностный малоберцовый нерв.

В последней голенной части есть переднее и наружное фасционно–мышечное ложе (одно включает большую берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев; второе состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц, на этом участке происходит разделение общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный). В переднем фасциальном ложе располагается передняя большеберцовая артерия, две вены, имеющие то же название, глубокий малоберцовый нерв.

Через заднюю область пролегает крупный венозный сосуд, на выходе из отдела он вливается в подколенную вену и сопровождается далее веткой большеберцового нерва. Снаружи размещен латеральный нерв, являющийся частью n. peroneus communis, образуя в районе лодыжки икроножный нерв.

Мышечный корсет в конечном разделе создается поверхностным и глубоким листами мышц. Первый участвует в создании футляра для трехглавой мышцы, второй служит для выделения трехглавой мышцы от сгибателей, размещенных в глубоких слоях задней части голени. Этот участок отделен костями и межкостной перегородкой, с обратной стороны его ограждают глубокий листок фасции голени. Сверху пролегает икроножная мышца с двумя головками и мышцами (камбаловидной и непостоянной). Их сухожилия участвуют в создании единого (ахиллова) сухожилия, прикрепленного к пяточному бугру. Их разделяет синовиальная сумка.

Кожный слой в передней части тонкий, характеризуется отсутствием подкожной клетчатки, легко травмируется. Задний район эпителия подвижный, собирается в складку.

Стопа

Стопу от голеностопа отграничивает отрезок, движущийся от лодыжечных вершин к подошве. Отдел образуется костями, являющимися составными для продольного (плюсны и предплюсны) и поперечного (включает ладьевидную, клиновидные и кубовидные кости) сводов. Для их укрепления служит подошвенная связка.

Мускульный аппарат образован продольными, косыми и поперечными волокнами, включает в себя длинный сгибатель пальцев ноги и стопы (сгибатель приводит в движение все мышечные волокна).

В отделе выделяют тыл, пальцы, подошву (она имеет поверхностное и глубокое клетчаточное пространство). Первый кровоснабжается сосудами, проходящими через средний мышечный слой: тыльной артерией стопы, венами с аналогичным названием, иннервируется участок глубоким малоберцовым нервом.

Кожа верхней части ступни тонкая, с нижней стороны значительно утолщена.

Профилактика повреждений нижних конечностей

Предупреждение травм ног обеспечивает сохранность их анатомической целостности.

Для того чтобы максимально снизить риск начала развития деструктивных процессов в этой части тела, следует:

• Избегать травмоопасных ситуаций, соблюдать меры предосторожности и технику безопасности (в быту, во время спортивных соревнований, тренировок, на производстве и т.д.).
• Регулярно выполнять физические упражнения, заниматься гимнастикой. Занятия укрепят весь опорно-двигательный аппарат, сделают его более выносливыми, помогут развить активность, поддержать хорошую форму.
• Вести здоровый образ жизни, организовать сбалансированный и полезный рацион: дополнить его необходимым количеством белков и витаминов, микроэлементов по мере требования.
• Поддерживать оптимальный питьевой режим.
• Организовать каждодневный полноценный отдых организма (ночной сон человека должен быть не менее 8 часов в сутки).
• По мере возможности не допускать (минимально снизить риск появления) стрессов, физических и эмоциональных перегрузок.

Топографическая анатомия нижней конечности изучает нормальный порядок расположения всех тканей, пути прохождения нервных волокон и сосудов, иннервацию и питание ими конкретных участков ноги. Отличное знание топографических подробностей строения организма дает возможность успешно и оперативно осуществлять сложнейшие хирургические операции.

Кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
Дисциплина «Топографическая
анатомия и оперативная хирургия»

Нижняя конечность
(membrum inferius)
состоит из
фиксированного пояса
нижней конечности и
свободной нижней
конечности.

Пояс нижней
конечности
представлен тазовой
костью, состоящей из
трёх сросшихся
костей: подвздошной,
седалищной
и лобковой с
образованием
вертлужной впадины.
К поясу нижней
конечности относится
ягодичная область.

Свободная нижняя
конечность включает в
себя бедро, колено,
голень и стопу.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область
ограничена
сверху - гребнем
подвздошной кости,
снизу - ягодичной
складкой,
латерально - линией,
соединяющей
верхнюю переднюю
подвздошную ость с
большим вертелом,
медиально - крестцом
и копчиком.

Ягодичная фасция в
верхнелатеральном отделе
образует для средней
ягодичной мышцы ложе,
замкнутое сверху и
имеющее сообщение
спереди с
подфасциальным
пространством передней
поверхности бедра, а сзади
с надгрушевидным
отверстием.

Расщепляясь на
поверхностный и глубокий
листки, фасция образует
для большой ягодичной
мышцы футляр. От
поверхностного листка
фасции
отходят к мышце
многочисленные
фиброзные перегородки.

Надгрушевидное
отверстие (2)
расположено между
нижним
краем средней
ягодичной мышцы (1)
и верхним краем
грушевидной мышцы
(3).

Через
надгрушевидное
отверстие проходят
верхние ягодичные
артерия, вена и
нерв.

Подгрушевидное
отверстие
расположено между
нижним
краем грушевидной
мышцы и верхним
краем крестцовоостистой связки.

Проекция
подгрушевидного
отверстия – линия,
соединяющая верхнюю
заднюю подвздошную
ость с наружным краем
седалищного бугра,
точка
между нижней и
средней третью этой
линии

Через подгрушевидное
отверстие проходят
нижние ягодичные
артерия вена и нерв,
седалищный нерв,
задний кожный нерв
бедра, и внутренние
половые артерия, вена
и половой нерв.

Осложнение перелома головки бедра

ОБЛАСТЬ БЕДРА

Верхняя граница бедра
спереди – линия,
идущая от верхней
передней
подвздошной ости к
лобковому бугорку.
Сзади – ягодичная
складка и линия,
являюшаяся её
продолжением

Нижняя граница –
круговая линия,
проходящая на 4 см
выше основания
надколенника
(непосредственно
выше верхнего
заворота коленного
сустава).

По бокам линия
располагается на 4 см
выше верхнего края
мыщелков бедренной
кости, сзади на 10-12
см выше нижней
поперечной
подколенной кожной
складки.

Выделяют переднюю и
заднюю области бедра
линиями,
проведёнными от
медиального
надмыщелка бедра к
лобковому симфизу и
от латерального
надмыщелка бедра к
верхней передней
подвздошной ости.

Подвздошно-гребешковая дуга делит все пространство,
заключенное между паховой связкой и костями таза, на два
отдела: наружный - мышечную лакуну и внутренний сосудистую лакуну.

Мышечная лакуна ограничена: спереди - паховой
связкой, медиально - подвздошно-гребенчатой дугой,
сзади и латерально - тазовой костью.

Через мышечную лакуну на бедро проходят:
подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и
латеральный кожный нерв бедра.

Сосудистая лакуна ограничена спереди - паховой связкой,
сзади - гребенчатой связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, вена
лежит медиальнее артерии. Сосуды окружены общим
влагалищем, артерия отделена от вены перегородкой.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая
промежутку между бедренной веной и лакунарной
связкой, носит название бедренного кольца.

Границы бедренного кольца: сверху и спереди - паховая
связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная
связка, латерально - влагалище бедренной вены.

The relationship of an indirect inguinal and a femoral hernia to the pubic
tubercle; the inguinal hernia emerges above and medial to the tubercle, the femoral
hernia lies below and lateral to it.

Бедренный канал

В случае выпячивания брюшины на месте
бедренного кольца и выхождения
внутренностей образуется бедренная
грыжа. Путь, прокладываемый при этом
грыжей, называется бедренным каналом
(canalis femoralis).
В бедренном канале различают наружное
бедренное кольцо, внутреннее бедренное
кольцо и три стенки.

Бедренный канал

Стенки бедренного канала: сверху и спереди серповидный край широкой фасции, сзади и изнутри гребенчатая фасция, снаружи - влагалище бедренной
вены.

Наружное бедренное кольцо расположено на расстоянии
2-2,5 см книзу от пупартовой связки и представлено
овальной ямкой, которая ограничена верхним и нижним
рогом серповидного края широкой фасции бедра.

Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у
внутреннего края ее подворачивается под паховую
связку, сливаясь с лакунарной связкой.

Нижний рог проходит под большую подкожную
вену и сливается с гребенчатой фасцией.

Овальная ямка покрыта решетчатой пластинкой,
прободая которую v. saphena magna впадает в
бедренную вену.

Внутреннее бедренное кольцо (annulus
femoralis internus) находится со
стороны брюшной полости в самом
нижнем отделе передней стенки
живота, на уровне паховой связки и
лобковой кости.

Углубление кольца ограничено:
спереди - медиальным отрезком
паховой связки, сзади - гребенчатой
связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально – влагалищем
бедренной вены.

На внутренней поверхности брюшной
стенки это кольцо прикрыто
поперечной фасцией, имеющей вид
продырявленной пластинки.

Границы бедренного
(скарповского)
треугольника:
латерально портняжная мышца,
медиально - длинная
приводящая мышца,
основанием служит паховая связка.

Границы бедренного (скарповского) треугольника:
латерально - портняжная мышца (13), медиально длинная приводящая мышца (17),

Мышцы дна бедренного треугольника:
латерально - подвздошно-поясничная мышца (10) и медиально –
гребенчатая мышца (11)

портняжной мышцей, латерально
медиальной широкой мышцей (21),
медиально длинной приводящей мышцей

Передняя борозда бедра ограничена спереди
портняжной мышцей (2), латерально медиальной
широкой мышцей (22), медиально длинной
приводящей мышцей (7)

Приводящий канал (Гунтеров) имеет
трёхгранную форму и следующие стенки:

латеральная – медиальная широкая мышца

медиальная и задняя - большая приводящая
мышца

передняя - межмышечная перегородка между
сухожилием большой приводящей мышцей и
медиальной широкой мышцей

Канал имеет три отверстия: верхнее, нижнее и
переднее.
Через верхнее отверстие в приводящий канал входит
бедренная артерия и подкожный нерв.

Через переднее отверстие приводящего канала в
пластинке, перекинутой между медиальной
широкой и большой приводящей мышцами,
выходят нисходящая коленная артерия, отходящая
от бедренной артерии, и подкожный нерв.

Через нижнее отверстие приводящего канала,
расположенное между сухожилием большой
приводящей мышцы и бедренной костью, в
подколенную ямку выходит бедренная артерия и
заходит из подколенной ямки бедренная вена.

Задняя поверхность бедра

Седалищный нерв выходит из таза через
подгрушевидное отверстие, лежит строго по
средней линии в желобке между длинной
головкой двуглавой мышцы с заднелатеральной
стороны, полусухожильной и полуперепончатой
мышцами с заднемедиальной стороны и большой
приводящей мышцей - спереди.

Запирательный канал

Содержимым запирательного канала являются
запирательные сосуды и запирательный нерв, где
кнутри и кзади от нерва лежит артерия, а кнутри
от артерии вена.
Проекция наружного отверстия запирательного
канала на кожу бедра соответствует уровню ее
расположения на 2-2,5 см кнаружи от лонного
бугорка и на 1-1,5 см книзу от паховой связки.

Область колена

Колено ограничено сверху поперечной линией,
расположенной на 4 см выше верхнего края
надколенника, а снизу проходит на уровне
бугристости большеберцовой кости. Две
вертикальные линии, проведённые по задним
краям мыщелков бедренной кости, отделяют
переднюю область колена от задней области
колена

Медиально и сверху
подколенную ямку
ограничивают
полуперепончатая и
полусухожильная
мышцы,

латерально и сверху двуглавая мышца
бедра,

снизу латерально и
снизу медиально соответственно
латеральная и
медиальная головки
икроножной
мышцы

- planum popliteum - треугольная площадка на
бедренной кости, ограниченная расходящимися по
направлению к мыщелкам губами шероховатой
линии;

Дно подколенной ямки образуют:
- задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей
ее;
- подколенная мышца.

Наиболее
поверхностно, по
срединной линии,
проходит
большеберцовый
нерв

глубже и кнутри от
него лежит
подколенная вена

еще глубже кнутри,
ближе всего к
кости, подколенная
артерия.
Сосуды и нерв уходят
в
голеноподколенны
й канал.

Общий
малоберцовый
нерв лежит
латерально.

ГОЛЕНЬ

Верхней границей
служит условная
поперечная линия,
проведенная на уровне
бугристости
большеберцовой кости.
Нижняя граница
определяется
поперечной линией,
проходящей на уровне
основания лодыжек.

Между мышцами
передней и
латеральной групп в
мышечнофасциальных каналах
расположены сосуды
и нервы

Голеноподколенный канал

Голеноподколенный канал расположен в задней
области голени между поверхностными и
глубокими сгибателями.
Канал имеет четыре стенки и три отверстия.

Передняя стенка канала образована задней
большеберцовой мышцей.

Медиальная стенка канала образована
длинным сгибателем пальцев.

Латеральная стенка канала образована длинным
сгибателем большого пальца стопы.

Задняя стенка канала образована глубоким
листком фасции голени и прилегающей к
ней сзади камбаловидной мышцей.

Верхнее отверстие канала ограничено спереди
подколенной мышцей, а сзади - сухожильной дугой
камбаловидной мышцы. Через верхнее отверстие из
подколенной ямки в канал входят подколенная
артерия и большеберцовый нерв, и выходит в
подколенную ямку подколенная вена.

Переднее отверстие расположено на 1-2 см ниже
предыдущего в пределах верхнего отдела
межкостной мембраны. Через него передняя
большеберцовая артерия выходит в переднее
мышечное ложе, располагаясь на межкостной
перегородке, а большеберцовая вена, наоборот,
входит.

Нижнее отверстие расположено на границе
нижней и средней трети голени и открывается
из-под медиального края камбаловидной
мышцы. Из нижнего отверстия выходят задняя
большеберцовая артерия и большеберцовый
нерв, а в него входит задняя большеберцовая
вена.

В голеноподколенном канале подколенная
артерия делится на переднюю и заднюю
большеберцовые артерии.

Задняя большеберцовая артерия, сопровождаемая
двумя одноимёнными венами и большеберцовым
нервом, выходит из голеноподколенного канала
через нижнее отверстие, расположенное на
границе нижней и средней трети голени, проходит
под глубоким листком фасции голени
направляется к лодыжковому каналу в области
медиальной лодыжки.

Малоберцовая артерия направляется вниз и
латерально, на уровне средней трети голени
проникает в нижний мышечно-малоберцовый
канал. Канал ограничен: латерально малоберцовой костью, сзади - длинным
сгибателем большого пальца ноги, спереди задней большеберцовой мышцей.

Верхний мышечно-малоберцовый канал

Верхний мышечно-малоберцовый канал расположен
между малоберцовой костью и длинной
малоберцовой мышцей.

В canalis musculoperonaeus superior общий
малоберцовый нерв делится на поверхностный и
глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв в пределах
canalis musculoperonaeus superior спускается до
уровня середины голени, где прободает фасцию
голени, выходит в толщу жировых отложений.

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Между удерживателем сухожилий сгибателей и пяточной
костью расположен медиальный лодыжковый канал.

От удерживателя сухожилий сгибателей к пяточной кости отходят
фиброзные перемычки, разделяющие медиальный лодыжковый
канал на четыре костно-фиброзных канала, пропускающие на
подошву сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок.

В первом канале, тотчас за медиальной лодыжкой,
проходит окружённое синовиальным
влагалищем сухожилие задней большеберцовой
мышцы (т. tibialis posterior), которое тянется до
ладьевидной кости.

Во втором канале, расположенном позади
предыдущего, проходит окружённое

сгибателя пальцев, которое тянется до уровня
ладьевидной кости.

В третьем канале кзади, между сухожилиями т. flexor
digitorum longus и т. flexor hallucis longus проходит
сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят
задние большеберцовые сосуды и большеберцовый
нерв.

Отдав пяточные ветви, артерия и нерв по выходе из
канала или выше делятся на конечные ветви - аа. и пп.
plantares medialis и lateralis. Последние вместе с
сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного
сгибателя большого пальца переходят на подошву в
пяточный канал.

В четвёртом канале, сзади огибающем опору
таранной кости, располагается окружённое
синовиальным влагалищем сухожилие длинного
сгибателя большого пальца стопы, которое
тянется до уровня основания I плюсневой кости.

Стопа

Медиальный лодыжковый канал является связующим звеном
между глубокими клетчаточными пространствами задней
области голени и подошвы. Сообщение между обоими
пространствами осуществляется по ходу сухожилий и
посредством клетчатки, сопровождающей vasa tibialia
posteriora и n. tibialis.

Пяточный канал расположен между
пяточной костью и m. abduсtor hallucis. В
нём проходят те же образования, что и в
медиальном лодыжковом.

Подошвенный канал является продолжением
пяточного и представляет собой проксимальную
часть глубокого среднего ложа подошвы. Канал
располагается между длинной подошвенной
связкой и глубокой фасцией подошвы.
Содержимое – длинная мышца, сгибающая
пальцы и подошвенные сосудисто-нервные
пучки.

Подошвенный
апоневроз
начинается от
пяточного бугра,
идёт вперёд, до
головок
плюсневых костей

Мышечные ложа подошвы
I, II, III, IV, V - соответствующие кости плюсны. 1 - кожа; 2 - подкожная
клетчатка; 3 – поверхностный листок подошвенного апоневроза; 4 межкостная фасция; 5 - медиальная межмышечная перегородка; 6 латеральная межмышечная перегородка; 7 - среднее мышечное ложе; 8 –
медиальное мышечное ложе; 9 - латеральное мышечное ложе; 10 - ложе
межкостных мышц.

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу - более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Ramus femoralis n. genitofemoralis проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной поверхности бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от перед­ней верхней подвздошной ости. Кожу передней и внутренней поверхности бед­ра снабжают rami cutanei anteriores, ветви бедренного нерва. Все указанные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся при­мерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на сере­дине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедрен­ной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а. circumflexa ilium superficialis - латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мо­шонки, а у женщин - кожу больших половых губ. Обычно встречаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна - более глубокая, другая - по­верхностная. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней сто­роне бедра и впадает в v. femoralis, на расстоянии примерно 3 см книзу от па­ховой связки.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхност­ных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья - nodi lymphatici inguinales profundi - глубже, под поверхностным листком ши­рокой фасции (в количестве 3-4).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются парал­лельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинст­во поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.

Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, дос­тигает бедренного кольца. Эти узлы принимают в себя сосу­ды от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наруж­ных подвздошных сосудов.

Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образу­ет влагалище m. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхно­сти бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на на­ружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делит­ся на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гре­бешку лобковой кости, латеральная - к паховой связке.

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди со­судов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри - на гребешковой мышце - сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного - лате­рального и разрыхленного - медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верх­ний рог - cornu superius и нижний - cornu inferius. Верхний рог перекидыва­ется через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под пахо­вую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции - fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленны­ми лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы - m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально) образуют бед­ренный (скарповский) тре­угольник. Вершина его нахо­дится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды - а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. liopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая - к бедренной кости тотчас под малым вертелом.

Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутрибедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле.

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1-1,5 см - бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой - a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь - a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже - три прободающие артерии (aa. perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является п. saphenus, сопровождающий бедренную ар­терию на большей части ее протяжения.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги - arcus iliopectineus (или lig. ilio"pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мы­шечную лакуну - lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну - lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена - изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость, изнутри - arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая, снаружи - arcus iliopectineus, изнутри - lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление - ко­сое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на гори­зонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепон­кой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ни­ми в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него - артерия, кнутри от артерии - вена.

N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в са­мом канале или по выходе из него делится на две ветви - переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.

Границы треугольника:

ü сверху – паховая связка (lig. inguinale) ;

ü латерально – портняжная мышца (m. sartorius) ;

ü медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus) .

Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea) .

В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis) , кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis) , кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis) .

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda externa) . На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) , которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis) . Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.

Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus) .

Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.

3.7 Топография запирательного канала (canalis obturatorius)

В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius ) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus . Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое : запирательный нерв (n. obturatorius) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a. obturatoria) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).

3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalis femoralis)

Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.

Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale) .

Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus) . Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa).

Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) , сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae) , прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.

Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.

3.9 Топография приводящего (Гунтерова) канала (canalis adductorius, seu canalis vastoadductorius, seu canalis Hunteri)

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcus femoralis anterior) , служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту борозду образуют медиальная широкая мышца бедра (m vastus medialis) (латерально) и длинная приводящая мышца (m. adductor longus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей.

В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria , которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра.

Стенки канала приводящих мышц следующие:

ü спереди и латерально – медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septum intermusculare mediale et m. vastus medialis) ;

ü сзади и медиально – большая приводящая мышца (m. adductor magnus) ;

ü медиально и спереди – lamina vastoadductoria .

Канал имеет три отверстия : верхнее, переднее и нижнее.

Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые формируют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв).

Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria . Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей коленной артерии (a. genus descendens) , которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала.

Нижнее отверстие – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus adductorius) . Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где становятся подколенными сосудами.

3.10 Топографическая анатомия задней поверхности бедра (regio femoris posterior)

Границы :

ü сверху – ягодичная складка;

ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;

ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.

Послойная топография:

2) подкожная жировая клетчатка,

3) поверхностная фасция,

4) широкая фасция бедра. Представлена одним листком.

Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра:

ü наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale ), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра;

ü задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior ), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра.

5) Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой (m. semimembranosus) и полусухожильной (m. semitendinosus) (лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps , а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus .

На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал.

Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной.

6) Бедренная кость (femur) .