Проблемы после височной лобэктомии при эпилепсии. Операция при эпилепсии, виды хирургического вмешательства, восстановление после операции. Хирургическое лечение эпилепсии

Предхирургическое обследование

Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.

Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.

Эпилепсия - это болезнь, возникающая в результате чрезмерной патологической электрической активности отдельных частей головного мозга, что приводит к периодическим судорожным припадкам. Припадки могут быть различными. Некоторые люди просто застывают на месте на несколько секунд, у других же наблюдаются полноценные судороги.

Эпилептический припадок – состояние, которое связано с чрезмерными гиперсинхронными электрическими разрядами нейронов головного мозга.

Приблизительно у 2 из 100 человек в Украине неспровоцированные припадки возникают хотя бы раз в жизни. Однако одиночные припадки не означают, что человек страдает эпилепсией. Для постановки диагноза эпилепсии, как правило, необходимо наличие хотя бы двух неспровоцированных припадков .

Даже наличие незначительных припадков требует лечения, так как они могут быть опасны во время вождения автомобиля и других транспортных средств, плавания, работ на высоте, под водой, электротехнических работ и др.

Лечение обычно включает в себя медикаментозную терапию. Однако при ее неэффективности применяют хирургическое лечение. Хирургическое лечение эпилепсии - одно из последних достижений современной медицинской науки.

Симптомы

Поскольку эпилепсия вызывается аномальной электрической активностью клеток головного мозга, в припадок могут включаться любые процессы, контролируемые мозгом. Например:

Нарушение речи и произношения
Временная заторможенность
Спазмы мимической мускулатуры
Неконтролируемые подергивания рук и ног
Потеря сознания или его нарушение

Симптомы варьируют в зависимости от типа припадка. В большинстве случаев припадки почти не отличаются друг от друга.

Два анамнестических признака наиболее специфичны для эпилептических припадков – аура, связанная с фокальным началом приступа, и послеприпадочная спутанность сознания или сон, развивающиеся после генерализованного тонико-клонического припадка.

Аура – начальная часть припадка, предшествующая утрате сознания, о которой у пациента сохраняются некоторые воспоминания. Аура иногда бывает единственным проявлением эпилептического припадка.

Принято классифицировать припадки на фокальные и генерализованные , в зависимости от того, как припадок начинается.

Фокальные (парциальные) припадки

Это припадки, появляющиеся в результате аномальной активности в одной определенной части мозга. Эти припадки делятся на две подкатегории:

Простые парциальные припадки.

Эти припадки не приводят к потере сознания. Они могут изменять эмоции или изменить то, как мы видим вещи, обоняем, чувствуем, слышим. Они могут также привести к непроизвольным подергиваниям частей тела или же спонтанным чувствительным симптомам, таким как покалывание, головокружение.

Простые парциальные припадки бывают стереотипными (одинаковыми) и вызываются одним фокальным очагом патологической активности.

Джексоновские двигательные припадки возникают вследствие раздражения предцентральной извилины коры и проявляются клоническими подергиваниями мышц лица, руки или ноги с возможным распространением на другие области (марш).

В случае адверсивных припадков (раздражение лобного адверсивного поля ) голова и глаза поворачиваются в противоположную от очага сторону.

Фонаторные припадки возникают при локализации очага в области Брока (речевой центр). Больной не может говорить или выкрикивает отдельные искаженные слова.

Сенсорные припадки возникают в виде слуховых, зрительных, обонятельных галлюцинаций.

Соматосенсорные припадки возникают при разрядах в постцентральной извилине и проявляются местными расстройствами чувствительности (парестезии).

Вегетативно-висцеральные припадки возникают при разрядах в височной доле и лимбической системе. Так возникают приступы болей в животе, дыхательные расстройства (одышка, затруднение дыхания), сердцебиение и фаринго-оральные приступы со слюнотечением, непроизвольным жеванием, чмоканием, облизыванием т.д

Известны приступы нарушения психических функций и мышления .

Сложные парциальные припадки.

Начинаются они как простые, с последующим нарушением сознания и неадекватным мировосприятием. Основным отличием их является запоминание припадка в искаженной форме как следствие отсутствия полного отключения сознания.

Эти припадки могут влиять на сознание, что приводит к его спутанности на определенный период времени. Сложные парциальные припадки часто приводят к таким нецеленаправленным движениям, как потирание рук, жевание, глотание или ходьба по кругу.

Возникновение сложных парциальных припадков связано с формированием вторичных и даже третичных очагов эпилептической активности, которые клонируются за пределами первичного очага. Сначала вторичные очаги функционально зависят от первичного очага, а с течением времени они могут функционировать независимо. Распространение эпилептических очагов – причина прогрессирования болезни и изменения ее проявлений.

Генерализованные припадки

Генерализованные припадки характеризуются потерей сознания и возникают тогда, когда в патологический процесс включается весь головной мозг. Припадки бывают первично генерализованными, когда возбуждение возникает одновременно в обеих полушариях головного мозга, либо вторично генерализованными, как следствие парциальных припадков. В этом случае аурой такого припадка служит парциальный припадок.

Существует шесть основных видов генерализованных припадков:

Абсансы (малые эпилептические припадки) .
Тонические судороги .
Клонические судороги .
Миоклонические судороги .
Атонические судороги .
Тонико-клонические судороги (так звані великі епілептичні припадки ).

Когда следует немедленно обратиться к врачу

Следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если припадок сочетается с любым из следующих событий:

Припадок длится более пяти минут.
Нормальное дыхание и сознание не возвращаются после окончания припадка.
После окончания одного припадка сразу начинается следующий.
Припадок сочетается с высокой температурой.
Вы испытали тепловой удар.
Вы беременны.
У вас диабет.
Вы получили травму во время приступа.

Причины возникновения

В половине случаев не удается установить причины возникновения эпилепсии. В другой половине случаев эпилепсия может быть вызвана различными факторами, например:

Факторы риска

Определенные факторы могут увеличить риск эпилепсии.

Возраст . Наиболее распространенным временем начала эпилепсии является раннее детство и возраст после 65 лет.
Пол . У мужчин чуть больше риск развития эпилепсии, чем у женщин.
Семейная история эпилепсии .
Травмы головы .
Инсульт и другие сосудистые заболевания .
Инфекции нервной системы . Инфекции, такие как менингит, который вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга, могут увеличить риск развития эпилепсии.
Частые судороги в детском возрасте . Высокая температура в детском возрасте иногда может вызывать судороги, что в последующем может привести к развитию эпилепсии в более позднем возрасте, особенно если имеет место семейная предрасположенность к эпилепсии.

Осложнения

Иногда припадок может привести к обстоятельствам, которые представляют опасность для больного или окружающих лиц.

Падение . Если вы падаете во время припадка, вы можете травмировать голову или сломать себе что-то.
Утопление . Люди, страдающие эпилепсией, тонут в 13 раз чаще во время купания или плавания, чем остальная часть населения из-за возможности наступления припадка в воде.
Автомобильные аварии . Наступление припадка во время вождения автомобиля может привести к аварии.
Осложнения во время беременности . Судороги во время беременности представляют опасность для матери и ребенка. Прием некоторых противоэпилептических препаратов повышает риск врожденных аномалий у детей. Если вы больны эпилепсией и планируете беременность, посоветуйтесь со своим врачом. Большинство женщин с эпилепсией могут забеременеть и иметь здорового ребенка. Но очень важно консультироваться с доктором при планировании беременности.
Эмоциональные проблемы со здоровьем . Люди, страдающие эпилепсией, более склонны иметь психологические проблемы, в частности депрессию.

Другие опасные для жизни осложнения эпилепсии встречаются реже:

Эпилептический статус . Во время эпилептического статуса больной находится в состоянии постоянной судорожной активности продолжительностью более пяти минут, или же у него частые повторяющиеся один за другим эпилептические припадки, между которыми он не приходит в полное сознание. Люди с эпилептическим статусом, имеют повышенный риск необратимого повреждения мозга и смерти.
Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии . Люди с плохо контролируемой эпилепсией также имеют небольшой риск внезапной необъяснимой смерти. В целом, менее чем 1 из 1000 больных с эпилепсией (особенно при генерализованных тонико-клонических припадках) может внезапно умереть.

Методы обследования и диагностика

Врач может использовать целый ряд методов обследования для диагностики эпилепсии, от неврологических исследований до таких сложных методов визуализации, как МРТ.

Неврологические и поведенческие методы обследования . Врач проверяет двигательные способности пациента, его поведение и интеллектуальный потенциал, чтобы выяснить, как приступы влияют на него.

Анализы крови . Образец крови исследуется на наличие признаков инфекции, электролитного дисбаланса, анемии или диабета, с которыми могут быть связаны эпилептические припадки.

Консервативное лечение

Лечение эпилепсии начинают с помощью лекарств. При их неэффективности предлагают операцию или другой вид лечения.

Большинство больных эпилепсией живут без приступов, используя один из противоэпилептических препаратов. Другие препараты могут уменьшить частоту и интенсивность эпилептических приступов. Более половины детей с медикаментозно контролируемой эпилепсией в конечном итоге могут прекратить прием лекарств и жить без приступов. Многие взрослые также могут прекратить лечение после двух или более лет без приступов. Поиск подходящего лекарства и дозировка могут быть сложными. Сначала назначают один препарат в относительно низких дозах, увеличивая дозу постепенно при необходимости для контроля приступов.

Все противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты . Более мягкие побочные эффекты включают усталость, головокружение, увеличение веса, потерю плотности костной ткани, кожные высыпания, потерю координации, проблемы с речью.

Более тяжелые, но редкие побочные эффекты включают депрессию, суицидальные мысли и поведение, расстройства функции почек, поджелудочной железы или печени, нарушение кровеобразования.

Для достижения лучшего контроля над приступами эпилепсии с помощью лекарств необходимо:

принимать лекарства строго по назначению;
всегда сообщать врачу о переходе на медикаменты-генерики или приеме других рецептурных лекарств, патентованных препаратов или травяных средств;
никогда не прекращать принимать лекарства, не посоветовавшись с врачом;
сообщать врачу о появлении или усилении чувства депрессии, суицидальных мыслей или необычных изменениях в настроении или поведении.

По крайней мере, половина людей, которым впервые поставлен диагноз эпилепсии, живут без приступов, принимая первое назначенное противоэпилептическое лекарство. При неэффективном медикаментозном лечении больному предлагают операцию или другие виды терапии.

Keтогенная диета . Некоторые дети с эпилепсией в состоянии уменьшить приступы, поддерживая строгую диету с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. Эта диета называется кетогенной диетой, заставляя организм расщеплять жиры вместо углеводов для получения энергии. Некоторые дети могут прекратить такую диету через несколько лет без приступов.

Проконсультируйтесь с врачом, если вы или ваш ребенок решили использовать кетогенную диету. Важно убедиться, что ребенок не становится истощенным при использовании диеты. Побочные эффекты богатого жирами рациона могут включать обезвоживание, запоры, замедление роста из-за дефицита питательных веществ и накопление мочевой кислоты в крови, что может вызвать почечные камни. Эти побочные эффекты встречаются редко, если диета используется должным образом и под наблюдением врача.

Хирургическое лечение эпилепсии

Операция при эпилепсии назначается в тех случаях, когда исследования показывают, что приступы возникают в небольших, четко определенных участках мозга, которые не нарушают жизненно важных функций, таких как речь, язык или слух. При этих операциях удаляют участки мозга, которые вызывают приступы. Хирургическому лечению подлежат 20% больных эпилепсией.

Целью хирургического лечения является значительное уменьшение частоты приступов и улучшение качества жизни таких больных.

Показания к операции:

Мезиальный темпоральный склероз;
Парциальные припадки с аурой (вначале приступа сознание сохранено);
Парциальные припадки с вторичной генерализацией и потерей сознания;
Дроп-атаки (атонические приступы) (внезапные падения больных без судорог).

Хирургическому лечению не подлежат первично генерализованные припадки с первичной потерей сознания .

Половина всех хирургических случаев касается удаления опухолей головного мозга. Вторая часть хирургической эпилепсии чаще всего связана со склерозом гиппокампа височной доли (мезиальный склероз). Темпоральная лобэктомия - метод выбора при лечении таких пациентов. Операции при локализации очагов эпилепсии вне височной долей (экстратемпоральные операции) требуют длительного до- и послеоперационного ЭЭГ мониторинга с использованием электродов, установленных прямо на коре головного мозга. Удаление патологически функционирующих участков коры больших полушарий головного мозга - главная задача таких операций.

Если приступы возникают в участках мозга, которые не могут быть удалены, врач может рекомендовать разного рода операции, в которых хирурги делают серию надрезов в мозге, предотвращающих распространение припадков на другие части мозга (комиссуротомия мозолистого тела, функциональная гемисферэктомия).

У многих больных после операции эпилепсия исчезает навсегда. Однако, даже после успешной операции некоторым больным по-прежнему нужны лекарства, чтобы предотвратить редкие приступы, хотя дозы могут быть значительно меньше. В небольшом числе случаев хирургическое вмешательство при эпилепсии может вызвать осложнения, связанные с удалением функционирующих участков коры головного мозга.

Образ жизни

Правильно принимайте лекарства . Не корректируйте дозировку лекарств самостоятельно. Вместо этого поговорите с врачом, если чувствуете, что что-то должно быть изменено.

Правильный сон . Лишение сна является мощным пусковым механизмом (триггером) приступов. Получайте адекватный отдых каждую ночь.

Носите медицинский браслет . Это поможет вам при оказании медицинской помощи.

Неконтролируемые судороги и их влияние на жизнь могут время от времени приводить к депрессии. Важно не допустить, чтобы эпилепсия изолировала вас от общества. Вы можете вести активную общественную жизнь.

Человек, болеющий эпилепсией, его друзья и члены его семьи должны знать об эпилепсии и понимать состояние больного. Изучите эпилепсию, пользуйтесь научными, а не фантастическими представлениями об этой болезни.

Постарайтесь исключить негативные эмоции и сохранить чувство юмора.

Живите самостоятельно, насколько это возможно , продолжая работать, если это возможно. Если вы не можете ездить из-за ваших припадков, используйте варианты доступного вам общественного транспорта.

Найдите хорошего врача , который вам поможет и с кем вы чувствуете себя комфортно.

Постарайтесь не думать о припадках .

Если приступы являются настолько серьезными, что вы не можете работать за пределами дома, вы можете использовать другие варианты, например работу на дому путем использования специальных компьютерных программ. Найдите себе хобби и свяжитесь через Интернет с другими людьми, которые заинтересованы в том же. Работайте активно в поиске друзей и контактов с другими людьми.

Первая помощь при эпилептическом припадке

Аккуратно поверните больного на бок.
Положите что-то мягкое под него и под голову.
Ослабьте плотно прилегающие части галстука.
Не пытайтесь пальцами открыть рот. Никто и никогда не "проглотил" своего языка во время приступа - это физически невозможно.
Не пытайтесь поднять больного, кричать или трясти его.
Если вы наблюдаете судороги, уберите опасные предметы, которые могут его травмировать.
Оставайтесь с больным до прибытия медицинского персонала.
Наблюдайте за больным, чтобы можно было представить подробную информацию о том, что произошло.
Определите время начала и длительность припадка.
Сохраняйте спокойствие и успокойте других поблизости.

Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.

Заболевание известно очень давно. Его описания встречаются у египетских жрецов (около 5000 лет до н.э.), врачей тибетской медицины, арабоязычной медицины и т.д. Эпилепсия в России получила название падучей болезни, или просто падучей Заболевание встречается часто: 3–5 случаев на 1000 населения.

Этиология и патогенез. Несмотря на длительный срок изучения, этиология и механизмы заболевания изучены недостаточно.

У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекционными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как следствие лихорадки – фебрильные судороги. У 5 % детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков.

В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно мозговая травма, при этом следует помнить о возможности развития судорог как в остром, так и в более позднем периоде. У лиц старше 20 лет, особенно при отсутствии в анамнезе эпилептических припадков, возможной причиной эпилепсии является опухоль головного мозга.

У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии следует прежде всего указать сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6–10 % больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания.

Важно подчеркнуть, что у 2/5 больных причина заболевания не может быть установлена с достаточной очевидностью. В этих случаях эпилепсия расценивается как идиопатическая. Генетическая предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Больные с семейным анамнезом эпилепсии имеют более высокий риск развития припадков, чем в популяции в целом. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии.

В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие патологических факторов становится чрезмерной, периодичной. Характерной является внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге, которая либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо приобретает генерализованный характер. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата – и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМ К.

Патоморфология. В мозге умерших больных эпилепсией выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, кариоцитолиз, клетки тени, нейронофагия, гиперплазия глии, нарушения в синаптическом аппарате, набухание нейрофибрилл, образование «окон» запустевания в нервных отростках, «вздутие» дендритов. Эти изменения в большей степени отмечаются в двигательной зоне коры полушарий большого мозга, чувствительной зоне, извилине гиппокампа, миндалевидном теле, ядрах ретикулярной формации. Выявляются также резидуальные изменения в мозге, связанные с перенесенными инфекциями, травмами, пороками развития. Указанные изменения не являются специфическими.

Клинические проявления. В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период. Следует подчеркнуть, что в межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием (черепно мозговая травма, инсульт и т.д.). Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой эпилептический припадок. Обычно он начинается внезапно, и начало его не связано с какими либо внешними факторами. Реже можно установить отдаленные предвестники припадка. В этих случаях за 1–2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У большинства больных припадок начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. По прошествии ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу же появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты Тоническая фаза припадка продолжается 15–20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2–3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Нередко, выходя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон. По окончании припадка больше жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят.

Характер эпилептических припадков может быть различным. Согласно Международной классификации эпилептических припадков, выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки. Парциальные припадки далее подразделяются на простые, сложные происходящие с нарушением сознания и вторично генерализованные.

Симптоматика при парциальных припадках определяется синдромом раздражения какой либо зоны коры больного мозга. Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие: с моторными признаками; с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами (звуки, вспышки света или молнии); с вегетативными симптомами или признаками (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекция, мидриаз); с психическими симптомами.

Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, больной частично понимает происходящее вокруг. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.

К сенсорной ауре относят разнообразные нарушения восприятия. Зрительная аура, возникающая при поражении затылочной доли, обычно проявляется видением ярких искр, блестящих шаров, лент, ярко красным окрашиванием окружающих предметов (простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации). Меняются размеры предметов (макро– или микропсия). Иногда выпадают поля зрения (гемианопсия), возможна полная потеря зрения (амавроз). При обонятельной ауре (височная эпилепсия) больных преследует «дурной» запах, часто в сочетании со вкусовыми галлюцинациями (вкус крови, горечь металла и др.). Слуховая аура характеризуется появлением различных звуков: шума, треска, шелеста, музыки, криков. Для психической ауры (при поражении теменно височной области) типичны переживания страха, ужаса или блаженства, радости, своеобразное восприятие «уже виденного». Вегетативная аура проявляется изменениями функционального состояния внутренних органов: сердцебиением, болями за грудиной, усиленной перистальтикой кишечника, позывами на мочеиспускание и дефекацию, болями в эпигастрии, тошнотой, слюнотечением, ощущением удушья, ознобом, побледнением или покраснением лица и др. Моторная аура (при поражении сенсомоторной области) выражается в различного рода двигательных автоматизмах: запрокидывании или повороте головы и глаз в сторону, автоматизированных движениях конечностей, которые имеют закономерный характер распространения (нога – туловище – рука – лицо), при этом появляются сосательные и жевательные движения. Речевая аура сопровождается произнесением отдельных слов, фраз, бессмысленных восклицаний и др. При сенситивной ауре больные испытывают парестезии (ощущение холода, ползания мурашек, онемения и т.д.) в тех или иных участках тела. В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу – при этом развивается вторично генерализованный припадок.

При первично генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария большого мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков:

Абсансы и атипичные абсансы;

Миоклонические;

Клонические;

Тонические;

Тонико клонические;

Атонические.

У детей с эпилепсией часто наблюдаются абсансные припадки, которые характеризуются внезапным и очень кратковременным прекращением деятельности (игры, разговора), замиранием, отсутствием реакции наоклик. Ребенок не падает и через несколько секунд (не более 10) продолжает прерванную деятельность. На ЭЭГ больных во время абсанса, как правило регистрируется характерная пик волновая активность частотой 3 Гц. Больной не осознает и не помнит о припадке. Частота абсансов порой достигает нескольких десятков в день.

Международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов следует отличать от классификации эпилептических припадков, так как в ряде случаев V одного и того же больного, особенно с тяжелой эпилепсией имеются различные припадки.

Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый заключается в том, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной; второй – определяется ли в мозге больного (по данным МРТ, КТ исследований и др.) какая либо патология; соответственно выделяют симптоматическую или идиопатическую эпилепсию.

Иногда припадки происходят так часто, что развивается угрожающее жизни состояние – эпилептический статус.

Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико клонический эпилептический статус.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При наличии припадков с потерей сознания независимо от того, сопровождались они судорогами или нет, всем больным необходимо провести электроэнцефалографическое обследование.

Одним из основных методов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография. Наиболее типичными вариантами эпилептической активности являются следующие: острые волны, пики (спайки), комплексы «пик–медленная волна», «острая волна–медленная волна». Часто фокус эпилептической активности соответствует клиническим особенностям парциальных припадков; применение современных методов компьютеризированного анализа ЭЭГ позволяет, как правило, уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности.

Отчетливой взаимосвязи между паттерном ЭЭГ и типом припадка не отмечено; в то же время генерализованные высокоамплитудные комплексы «пик волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность, как правило, отмечается на энцефалограммах, зарегистрированных во время припадка. Достаточно часто она определяется и на так называемой межприступной ЭЭГ, особенно при проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Следует подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии. В последние годы стали применять так называемый многочасовой ЭЭГ мониторинг, параллельный видео– и ЭЭГ мониторинг.

При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТ исследование; целесообразны исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография, особенно у лиц пожилого возраста.

В последние годы метод регистрации вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна стал применяться как дополнительный для изучения состояния путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией. Были выявлены специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк волна».

Лечение. Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах и ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противоэпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного – клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ– или МРТ исследования. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть информированы как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах.

Современная тактика лечения больных эпилепсией включает следующее:

Выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т.д.);

Исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия);

Правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии;

Назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной);

Внимание к образованию, трудоустройству, отдыху больных, социальным проблемам больного эпилепсией.

Принципы лечения эпилепсии:

Соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии);

По возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).

Консервативное лечение. Начинать лечение следует с назначения небольшой дозы противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии.

Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков в целом. При парциальных припадках эффективными являются карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600–1200 мг в день, вальпроатов – 1000–2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2–3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1–2 раза в сутки (депакин хроно, финлепсин петард, тегретол ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди.

При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках.

В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью.

Лечение эпилепсии – процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2–5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.).

При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1–5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5 10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.

Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.).

Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга.

Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге.

В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах.

Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах).

Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга.

Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической активности этих структур. С этой же целью могут применяться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа.

Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления.

В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь возможность контролировать состояние больного и не вызвать повреждения функционально значимых участков мозга (двигательная, речевая зоны).

При фокальной эпилепсии, возникшей после черепно мозговой травмы, разделяются оболочечно мозговые сращения, удаляются кисты, глиальные рубцы из мозговой ткани, соответственно зоне расположения эпилептогенного очага, производится субпиальное удаление коры.

Одной из частных форм очаговой эпилепсии, подлежащей хирургическому лечению, является височная эпилепсия, в основе возникновения которой нередко лежит родовая травма с формированием очагов глиоза в области гиппокампа и медиальных отделов височной доли.

Основу височной эпилепсии составляют психомоторные припадки, появлению которых часто предшествует характерная аура: больные могут испытывать чувство необоснованного страха, неприятные ощущения в эпигастральной области, ощущать необычные, часто неприятные запахи, переживание «уже виденного». Припадки могут иметь характер двигательного беспокойства, неконтролируемых движений, облизывания, насильственного глотания. Больной становится агрессивным. Со временем наступает деградация личности

При височной эпилепсии длительное время с определенным успехом применялась резекция височной доли. В последнее время применяется более щадящая операция – избирательное удаление гиппокампа и миндалевидного тела. Прекращение или ослабление припадков может быть достигнуто в 70–90 % случаев.

У детей с врожденным недоразвитием одного из полушарий, гемиплегией и не поддающейся медикаментозной коррекции эпилепсией в отдельных случаях возникают показания для удаления всего пораженного полушария (гемисферэктомии).

При первично генерализованной эпилепсии, когда не удается выявить эпилептогенный очаг, показано пересечение мозолистого тела (каллезотомия). При этой операции разрываются межгемисферные связи и не происходит генерализации эпилептического припадка. В отдельных случаях применяют стереотаксическое разрушение глубинных структур мозга (миндалевидный комплекс, поясная извилина), являющихся звеньями «эпилептической системы».

Профилактика. Рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Показаны молочно растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.

Трудоспособность. Часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются командировки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещается работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, с быстрым ритмом, нервно психическим напряжением и частым переключением внимания.

Дата публикации : 29.09.2016

C 26 по 29 сентября 2016 года на базе Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проведен обучающий курс, посвященный хирургическому лечению эпилепсии, в котором приняли участие врачи-нейрохирурги и неврологи из различных регионов Российской Федерации.

Руководители курса

- академик РАН, профессор, д.м.н., директор Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Кусково), заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации Владимир Викторович Крылов .

- заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, д.м.н., директор научно-практического психоневрологического центра им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов Алла Борисовна Гехт .

Организаторы: кафедра нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения России, кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, научно-практический психоневрологический центр им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г.Москвы, отделение неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Центр радиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ООО «Интегрити».

Во время курса врачами-специалистами эскпертного класса были прочитаны 22 лекции, охватывающие различные аспекты диагностики и лечения эпилепсии: классификация и клинические проявления различных форм этого недуга, методы обследования пациентов и подбор больных для хирургического лечения, анатомия проводящих путей головного мозга, височной доли и гиппокампа, оперативные доступы и техника резекционных вмешательств, VNS и DBS терапии, гамма-ножа в хирургическом лечении эпилепсии, послеоперационные осложнения и тактика ведения оперированных больных, патоморфология эпилептогенных поражений.

Во время практических занятий проводили обучение навыкам резекции височной доли и амигдалогиппокампэктомии, диссекции белого вещества полушарий головного мозга на блок-препаратах. Проведены 3 демонстрационные операции с подробным разбором этапов лечения:

передняя медиальная лобэктомия,
установка VNS
радиохирургическое вмешательство при эпилепсии (Гамма-нож)

Для нейрофизиологов продемонстрированы техника интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга, TMS.

Другие новости

Доктора урологического отделения Университетско...

18.03.2019

Доклад сотрудников Университетской Клиники МГМС...

18.03.2019

В случаях, когда прием препаратов против эпилепсии не дает эффекта или плохо переносится пациентом, для борьбы с недугом рекомендуется проводить хирургическое лечение эпилепсии.

Что влияет на результативность хирургических методов при лечении эпилепсии

Отмечается связь успешности хирургического лечения с факторами:

грамотное предоперационное обследование;
расположение очага, вызывающего приступы;
наличия или отсутствия патологического очага, приводящего к возникновению приступов;
длительности течения болезни.

Статистические данные говорят, что результативность оперативных методик лечения у больных эпилепсией с локализацией патологического участка в височной зоне достигает 75%, а у людей с экстратемпоральной эпилепсией составляет 50-60%.

Успешность хирургического лечения пропорциональна срокам заболевания. В ситуациях, когда использование нескольких противоэпилептических лекарственных средств не помогает справиться с приступами, нужно немедленно провести предхирургическую диагностику для заключения о возможности проведения операции.

Обследование перед операцией

Предоперационная диагностика имеет большое влияние на благополучный исход хирургического лечения эпилепсии. Главным образом, это определяется наличием опытных врачей, умеющих вести пациентов, как до операции, так и после нее. Итогом диагностических мероприятий становятся объемные и максимально развернутые данные о патологии пациента, что помогает группе специалистов принять решение о необходимости оперативного вмешательства, а также сопоставить возможные риски с преимуществами метода.

Главной целью обследования перед операцией является выявление эпилептогенной зоны и определение ее расположения относительно важных функциональных структур коры. Эпилептогенной зоной называют участок головного мозга, производящий импульсы, которые приводят к приступу. Устранение эпилептогенной зоны ведет к прекращению приступов.

Здоровье. Эпилепсия. Современные методы лечения.(15.10.2017)

Хирургическое лечение эпилепсии. ⛅ Как лечат эпилепсию хирургическим путем. НМХЦ им Н И Пирогова

К сожалению, ни один из методов предоперационной диагностики, даже с учетом их комбинации, не позволяет со стопроцентной уверенностью определить эпилептогенный очаг. Оперативное вмешательство представляется возможным в случае согласования информации, полученной в ходе предоперационного исследования. Когда данные не согласованы, проводится отсрочка хирургического лечения эпилепсии до того времени, пока не проведут дополнительные исследования для получения новых данных.

Внутричерепная регистрация ЭЭГ

Электроэнцефалография (ЭЭГ), проводимая инвазивным путем, дает возможность получить информацию о наличии или отсутствии эпилептогенного участка, а также предположить его локализацию. Способ, которым будут располагаться внутричерепные электроды, зависит от расположения предполагаемого места инициации приступов.

Электроды используются для записи нейрофизиологических данных и для стимуляции, с помощью которой проводят оценку соотношения эпилептогенного участка и функционально важных частей коры головного мозга. Располагаются электроды в ткани головного мозга, а также над и под твердой мозговой оболочкой.

На сегодняшний день стереотаксические методы имеют в своем распоряжении компьютерную и магнитно-резонансную томографию для определения целей внутри черепа. Использование МРТ при введении глубинных электродов позволяет подобрать самый безопасный путь и уменьшить вероятность мозговых кровотечений за счет высокой разрешающей функции метода. Электроды в количестве 6-8 контактов с промежутком в 1 см располагаются радиально или ортогонально, что допускает регистрацию импульсов на различной глубине до поверхности коры головного мозга.

Возможности актуальных систем нейронавигации допускают проведение манипуляции без использования больших стереотаксических рам, что, таким образом, уменьшает время проведения процедуры и делает ее проще.

Операция по введению электродов проводится под общим наркозом, после чего электроды подключают к электроэнцефалографу и регистрируют импульсы на протяжении 5-10 дней. Длительность мониторинга во многом определяется частотой приступов, успешностью стимуляции и состоянием пациента. Проведение инвазивной ЭЭГ может быть прервано в любое время при возникновении значимых побочных эффектов, к которым относится образование гематомы внутри черепа или попадание инфекции через электроды. Для предупреждения последнего осложнения практикуют назначение антибактериальных средств.

Нужно учесть тот факт, что не всем больным, которые прошли инвазивное электроэнцефалическое наблюдение, будут рекомендовать оперативное вмешательство. В основном это обусловлено тем, определение расположения эпилептогенного участка было выявлено неточно или очаг обнаруживается в функционально важной зоне коры.

Какие операции проводят для лечения эпилепсии

Оперативные методы для лечения эпилепсии одинаково практикуются во всех возрастных категориях пациентов. Различают две группы хирургии эпилепсии:

резективная. Ее задачей выступает устранение патологически активной зоны с целью купирования приступов;
функциональная. Проводится в качестве паллиативного метода, когда использование резекции не представляется возможным ввиду нецелесообразности или высокого риска послеоперационных осложнений.

По итогам обследования перед операцией делают вывод о наличии возможных рисках и преимуществах операции для конкретного пациента, после чего ему сообщают суть и основные моменты будущего вмешательства. Только после подписи пациента или его родственников письменного согласия на процедуру врач имеет право провести хирургическое лечение эпилепсии, при наличии четко поставленной клинической цели и тактики.

Резекция патологического образования

Эпилептические приступы могут быть спровоцированы нейроэпителиальными опухолями, фокальными дисплазиями коры, каверномами, гетеротопиями и другими поражениями головного мозга. С помощью увеличенного разрешения МРТ предоставляется шанс обнаружить источники поражения коры мозга, которые вызывают эпилептическую активность.

Успешность оперативного лечения при удалении участка, расположенного вне височной зоны, зависит от качества резекции эпилептогенного очага. Дело в том, что результаты нейровизуализации не дают представления об участии прилежащих к очагу тканей в процессе эпилептогенеза. Объем адекватного удаления окружающих тканей зачастую определяют уже в процессе операции с помощью осмотра или электрокортикографии.

После проведенной резекции пациент проводит ранний послеоперационный период в реанимационной палате, после чего его переводят в нейрохирургическое отделение. При отсутствии осложнений, выписку больного домой осуществляют через 4-6 дней. Устранение патологического процесса дает 80% возможности отсутствия приступов в будущем.

Проведение резекции височной доли и гиппокампа

Это хирургическое лечение недуга, которое применяют при расположении эпилептогенной зоны в височной доле, а также при имеющемся гиппокампальном склерозе. Используется передняя височная лобектомию и удаление гиппокампа (гиппокапмпэктомия).

Передняя височная лобетомия предусматривает выборочную резекцию мозга в височной зоне, а гиппокапмэктомия – гиппокампа внутренней части височного отдела. В практике хирурги по большей части сочетают эти две техники.

Положительный эффект от операции наблюдается у 75% пациентов. Послеоперационный период больной проводит в палате интенсивной терапии с последующим наблюдением в нейрохирургическом отделении. Выписку проводят спустя 3-5 суток.

Проведение гемисферэктомии

Операция таким методом используется у больных с тяжелой формой заболевания, когда число приступов достигает несколько десятков и сотен в сутки. Метод также показан при типе эпилепсии, которая не поддается медикаментозной терапии и сопровождается нарушениями поведения.

Успешность операции определяется основным заболеванием, и имеет положительный прогноз для энцефалита Расмуссена и фокальных инфарктов. Менее благоприятный прогноз для пациентов с гемимегаэнцефалией.

В первую ночь после оперативного вмешательства пациента помещают в реанимационную палату, из которой в дальнейшем переводят в нейрохирургию. Выписаться для прохождения домашней реабилетации можно спустя 5-10 суток.

Проведение каллозотомии

Эта методика функциональной процедуры при лечении эпилепсии основана на проведении рассечения мозолистого тела. В основном она показана при атонических дроп-атаках, но может применяться у пациентов с другими видами эпилепсии.

Основой метода является предупреждение поступления импульсов из эпилептогенного очага с одного полушария мозга на другое. В ходе манипуляции делают частичное рассечение мозолистого тела – структуры, которая осуществляет сообщение между двумя полушариями. Хирургическое вмешательство производят максимально щадящим методом, чтобы не нарушить целостности сосудов.

Каллозотомия может осложняться синдромом раннего или позднего разобщения полушарий, что сопровождается несогласованностью движений конечностей. Также возможны слабость, повышенная утомляемость и проблемы с памятью.

Чтобы предотвратить или снизить риск синдрома разобщения полушарий, коллозотомию проводят в два этапа. При первой процедуре рассекают две трети мозолистого тела, при второй – только заднюю треть.

Исключением являются дети в возрасте до 12 лет, которым операцию проводят в один этап по причине низкого риска развития данного синдрома. По завершению процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии со следующим пребыванием в нейрохирургическом отделении и выпиской через 4-6 суток.

Операция по нанесению множественных субпиальных насечек

Это хирургическое лечение эпилепсии применяют в ситуациях, когда устранить эпилептогенный очаг не представляется возможным или он локализован в двигательной зоне и речевом участке коры головного мозга.

В ходе операции врач делает маленькие насечки кругом эпилептогенного участка, что предупреждает распространение импульсов на близлежащие функционально важные зоны коры. Операция не повреждает кровеносные сосуды и не влияет на функции коры.

Выписку больного проводят спустя 3-5 суток после наблюдения в палате интенсивной терапии и нейрохирургическом отделении.

Проведение стимуляции блуждающего нерва

Введение стимулятора блуждающего нерва показано пациентам, которым нельзя проводить резекцию.

В ходе манипуляции в шейную область на блуждающий нерв между общей сонной артерией и внутренней яремной веной имплантируют электрод, который стимулирует вегетативные нервные пути. Метод позволяет снизить частоту приступов до 45%.

Побочными эффектами процедуры во время стимуляции являются кашель, охриплость голоса и дискомфорт в шее.