Метастатические поражения головного и спинного мозга - лечение в германии. Метастатические опухоли, поражающие спинной мозг Метастатические поражения спинного мозга

Метастазы представляют собой вторичные очаги новообразования, которые могут образовываться практически из любой злокачественной опухоли в определенной стадии своего развития. Наиболее часто злокачественные опухоли передают патологические клетки в лимфатические узлы, печень, легкие, кости, спинной мозг. Чаще всего такое происходит при раке легких, предстательной и молочных желез, почке, миеломе. Если рассматривать метастазы в спинном мозге, следует особо отметить их множественность.

Когда онкологическое заболевание доходит до стадии метастазирования, диагностические и терапевтические меры должны выполнятся как можно быстрее. Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» в Москве предоставляет услуги быстрой и качественной диагностики с последующим лечением, при проведении которого используется современное оборудование и многолетний опыт врачей.

Причины и признаки метастазов в спинном мозге

О наличии метастазов в спинном мозге свидетельствует ряд симптомов, важнейшим из которых является боль в пораженном участке позвоночника. Чаще всего она носит тупой характер и появляется в ночное время. Болевые ощущения со временем нарастают.

При наличии опухоли и/или метастазов в спинном мозге может возникать раздражение нервных окончаний, позвоночник при этом нестабилен, нервные корешки подвергаются сдавлению, отсюда возникают не только боли, но и:

• парезы;
• параличи;
• проблемы со стулом и мочеиспусканием.

Диагностика заболевания и способы терапии

Специалисты проекта «ОнкоСтоп» в Москве понимают, насколько важна своевременная и грамотная диагностика, поскольку ее результаты обосновывают последующие способы лечения. Для определения местоположения метастазов, их размеров и других особенностей чаще всего используется магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография.

В случае, когда диагностированы метастазы в спинном мозге, их лечение может быть проведено несколькими способами:

• хирургическое вмешательство;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• альтернативный метод - стереотаксическая лучевая терапия на аппарате «КиберНож».

Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.

Метастатические поражения позвоночника и спинного мозга относятся ко вторичным злокачественным новообразованиям и встречаются намного чаще, чем первичные опухоли данной локализации. Они являются очагами отсева онкологических образований, локализующихся, в другой, нередко очень отдалённой, части тела.

Наиболее часто в позвоночный столб и спинной мозг метастазирует рак молочной железы, лёгких и простаты (предстательной железы). Реже - рак органов пищеварения, щитовидной железы и почек. В детском возрасте особенно распространены метастазы в спинной мозг при злокачественных опухолях головного мозга (при медуллобластоме, герминоме и т.д.). У взрослых иногда может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы.

Молодым мужчинам, которых беспокоит боль в спине, необходимо обязательно проходить обследование с целью исключения рака яичек, так как иногда она вполне может стать самым первым симптомом данной патологии, причём даже раньше, чем визуализируемые метастазы проникнут в область позвоночника.

Болевые ощущения являются основным клиническим признаком любого метастического поражения позвоночника. Их отличительной особенностью, например, от болей при межпозвонковых грыжах, является их стойкость и большая продолжительность, они практически не прекращаются и буквально изматывают человека. Отдых в постели не приносит пациентам никакого облегчения, боли не только беспокоят их изо дня в день, но и неуклонно увеличивают свою интенсивность.

Если больного не лечат, и злокачественная опухоль продолжает свой беспрепятственный рост, она может также вызвать и онемение конечностей, появление слабости в них, привести к нарушению функции внутренних органов. Так, при метастатическом поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника будет страдать функция тазовых органов: возникнет недержание мочи и кала, может развиться импотенция.

Следует учитывать, что клинические проявления метастазов позвоночника и спинного мозга в большинстве случаев дают знать о себе раньше, чем первичная опухоль. В этой связи нужно иметь в виду вероятность бессимптомного течения некоторых вариантов рака. Кроме того, обнаружение у пациента остеохондроза либо межпозвонковой грыжи не является основанием для исключения возможности присутствия у него и другой патологии, в том числе и серьёзных онкологических заболеваний, которые, в свою очередь могут осложниться метастазированием в позвоночник, спинной мозг.

Исходя из этого, лицам, страдающим от болей в спине и впервые обратившимся по их поводу в клинику, нужно пройти тщательное обследование, в которое, в зависимости от конкретной ситуации, может войти магнитно-резонансная и компьютерная томография (с миелографией или без неё), рентгенография позвоночника, лёгких, ультразвуковое исследование внутренних органов, щитовидной железы, остеоденситометрия (измерение оптической плотности костной ткани), скелетная сцинтиграфия (сканирование кости с использованием короткоживущих радиоактивных веществ), широкий спектр лабораторных анализов и др.

Причины метастазов в позвоночнике? Какие симптомы при метастазах в позвоночник? как диагностируют метастаз? какое лечение при метастазах?
Ответ на эти вопросы, а так же полезные для вас ссылки здесь ниже

Причины метастазов в позвоночник

На долю метастатических опухолей позвоночного канала и спинного мозга приходится 13% новообразований. Выделяют располагающиеся внутри спинного мозга и располагающиеся вне спинного мозга опухоли. Последние могут быть расположены под твердой мозговой оболочкой (субдуральные) и находящиеся над твердой оболочкой, кнаружи от мешка твердой мозговой оболочки — (экстрадуральные).

Метастазы опухоли в самой ткани спинного мозга обнаруживаются крайне редко. Чаще всего причиной компрессии спинного мозга у онкологических больных является вторичное поражение эпидурального пространства, за счет перехода процесса с тела позвонков или путем распространения самой околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия. В последнем случае новообразование часто приобретает форму песочных часов. Твердая мозговая оболочка карциномой обычно не разрушается.

Чаще это рак или саркома легких, рак молочной железы, почек, предстательной железы, миеломной болезни, лейкозе, лимфоме. Путь по которому раковые клетки попадают в позвоночник — с током крови (гематогенный).

Симптомы (признаки) метастазов в позвоночник

1. Миелитический синдром - происходит из-за сдавления опухолью спинного. Наибольшее число случаев сдавления опухолью спинного мозга связано с раком молочной железы, с раком легкого, с раком щитовидной железы, с раком простаты. Сдавление СМ может выявляться на любом уровне, но чаще страдает грудной отдел позвоночника. Некоторые авторы ставят в зависимость уровень сдавления спинного мозга от расположения первичного очага, отмечая, что рак толстой кишки более часто отдает метастазы в поясничный отдел позвоночника, а рак легкого и молочной железы - в грудной отдел позвоночника. Явления сдавления опухолью спинного мозга могут развиваться сравнительно медленно, но чаще быстро нарастают, особенно если имеется перелом или смещение позвонков.

В клинической картине первым признаком заболевания, опережающем появление других симптомов на несколько недель или месяцев, является болевой синдром. Боли носят локальный характер, соответствуя уровню опухолевого поражения позвоночника, или распространяются выше, или ниже сдавления опухолью спинного мозга. В случаях нерезко выраженного болевого синдрома, боль может быть спровоцирована механическим раздражением, включая перкуссию позвоночника, сгибание шеи, подъем выпрямленной ноги. При внезапном сдавлении развертывается картина вялого паралича с полной утратой чувствительности проводникового типа. В случаях более медленного развития процесса, длящегося несколько дней или даже месяцев, и расположения опухолевого сдавления спинного мозга выше поясничных отделов, наблюдаются спастические парезы или плегии за счет нарушения лимфо- и кровообращения, повышения сухожильных рефлексов, тонические судороги, неизменно сменяющиеся вялыми параличами. Развитие синдрома половинного сдавления спинного мозга (синдрома Броун-Секара) не характерно для метастатических процессов. Весьма важным прогностическим признаком для больного является сохранение способности самостоятельно передвигаться до начала лечения.

Характерным симптомом поражения бывает местная стойкая боль в спине, простреливающая «как током пробивает при движении» по проекциям корешков боль (при поражении шейного отдела в руки; в грудном отделе — круговая по туловищу; и при поражении пояснично — крестцового отдела в ноги). Прогноз при метастазах в позвоночнике после первой стадии которая длится несколько недель/месяцев появляются признаки сдавления спинного мозга и/или конского хвоста. Промежуток времени между выявлением первичной опухоли и развитием сдавления спинного мозга не одинаков. Иногда он является первым симптомом онкологического заболевания, но чаще развивается в результате прогрессирования основного процесса.
2. Корешковые расстройства характеризуются корешковыми болями, проявляющимися, в зависимости от расположения поражения, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Иногда боли носят опоясывающий характер. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков, положительные симптомы натяжения, Ласега, Нери, Дежерина, положительный симптом посадки Минора, ложный менингиальный симптом Кернига. Перечисленные симптомы у части больных могут сочетаться с нарушениями болевой чувствительности в виде зон пониженной- и повышенной чувствительности по корешковому типу (при поражении шейного отдела в руки полосково продольно; в грудном отделе — круговая по туловищу; и при поражении пояснично — крестцового отдела в ноги полосково продольно), угнетением коленных и ахилловых рефлексов. Характерной является возможность длительных безболезненных промежутков времени, связанных с полным разрушением опухолью соответствующего корешка. Новая атака начинается после проникновения опухолевыми клетками в ранее не пораженные нервные волокна.
3. Полиневропатический синдром проявляется развитием парастезий, пониженной и пониженной чувствительностью по типу перчаток и чулок, повышенной потливостью стоп, кистей, их гиперемией с нарушением питания, угнетением коленных, реже ахилловых рефлексов.

Интрамедуллярные метастазы в спинной мозг составляют менее 4% всех метастатических поражений спинного мозга. Диагноз не вызывает затруднений у больных с локализованной или радикулярной болью, с прогрессирующим двухсторонним парезом, с отсутствием изменений при рентгенографии позвоночника и с расширением спинного мозга, выявленным миелографией, компьютерной томографией или ЯМР.

ПОХОЖИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТАСТАЗАМИ СИМПТОМЫ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ

Различают с острым поперечным поражением спинного мозга при закупорке передней спинальной артерии; сосудистыми аномалиями; поражениями спинного мозга с поперечным поражениями после инфекций; вторичные демиелинизирующие процессы,

Диагностика метастазов в позвоночник

На рентгенографических снимках позвоночника (спондилограммах) видны остеокластические или остеосклеротические изменения в позвонке или в соседних позвонках, при изотопном сканировании костей - накопление в позвонке и\или двух соседних позвонках изотопа. При выявлении метастатических опухолей в позвоночнике из дополнительных методов исследования наиболее информативны спондилография, компьютерная томография (КТ) — и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение при метастазах в позвоночнике

Пациенты нуждаются в лечении симптомов и в уходе (помощи) медицинского персонала и близких людей. Так же кроме, как правило, помогает лучевая терапия и химиотерапия. В части случаев при сдавлении спинного мозга нейрохирурги убирают оперативно дужку позвонка (ламинэктомия) с целью уменьшения давления раковой опухоли на спинной мозг (декомпрессия). Эта операция проводится при одиночном метастазе в позвоночник с последующей рентгенотерапией и химиотерапией. При множественных метастатических очагах в позвоночнике с острым не поддающимся лекарственной терапии болевым синдромом возможна операция хордотомия. Хордотомия это пересечение спиноталамического пути на уровне второго — третьего грудных сегментов спинного мозга на противоположной стороне от болевого синдрома ноге. Возможная цель лечения - продление жизни больного и улучшение качества жизни, что так же очень важно.

Поражение спинного мозга опухолями различных локализаций. Обзор студента

5 курса Мордовского госуниверситета им. Ликунова Евгения. Май. 2004.

Частота метастатического поражения костей, по данным аутопсий при опухолях различных локализаций будет различной. Приблизительно в 95 % клинически важные опухоли спинного мозга являются метастатическими, 60 % являются результатом поражения при множественной миеломе, лимфомах (1).

Классификация опухолей поражающих спинной мозг:

DIV_ADBLOCK72">

Эмбриональные опухоли

Эпендимобластома (WHO тип IV)

Опухоли периферической нервной системы

Шваннома(невринома, неврилемома) (WHO тип I)

Нейрофиброма (WHO тип I)

Злокачественные опухоли периферических нервов (WHO тип III/IV)

Гемопоэтические опухоли

Первичные злокачественные лимфомы

Плазмацитома

Лейкемия

Герминогенные опухоли

Эмбриональная карцинома

Тератома

Смешанные герминогенные опухоли

Опухоли сосудистой оболочки

Менингоэндотелиальные опухоли

Менгиома (WHO тип I)

Атипичная менингиома (WHO тип II)

Анапластическая злокачественная менингиома (WHO тип III)

Мезенхимальные, не менингоэндотелиальные опухоли

Липома Ангиолипома Гибернома

Фибросаркома

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Хондрома, хондросаркома

Остеома, остеосаркома, осеохондрома

Гемангиома Гемангиоперицитома

Меланоцитарные опухоли

Меланоцитома

Злокачественная меланома

Менинигиальный меланоцитоз

Опухоли неясной природы

Гемангиоблатома

Метастатические опухоли

Первичные опухоли костной ткани

Хондрома

Хондросаркома

Фибросаркома

Опухоль из больших клеток

Гемангиома

Гистиоцитозы

Остеоидная остеома

Остеобластома

Остеосаркома

Для некоторых больных с метастазами в спинной мозг и компрессией спинного мозга, эффективными в лечении являются новые хирургические методы, превосходящие ламинэктомию и лучевую терапию. В то время как для большинства больных лучевая терапия остается стандартом в лечении.

В течение 40-месячного периода, в 24 из %) был выставлен диагноз поражения спинного мозга метастазами различных новообразований. В группу исследования были включены, 21 ребенок с метастатической компрессией спинного мозга, 2 больных с поперечной миелопатией (2).

Метастатические опухоли спинного мозга обычно экстрадуральные, они растут вне твердой мозговой оболочки в костях позвонков. Эти опухоли вовлекают в процесс спинной мозг и спинномозговые нервы, вызывая приблизительно в 1/3 случаев компрессию спинного мозга (3).

У 4% больных, у которых, опухоль развивается в ЦНС, при этом происходит циркуляция опухолевых клеток по спинномозговой жидкости. Не-Хожкинская лимфома, мелкоклеточный рак легкого, рак груди, лейкозы, лимфома и меланома имеют наиболее частое распространение. Меньшее количество случаев распространения процесса происходит при остром лимфолейкозе.

Метастазы в спинной мозг происходят в 5% случаев у больных с раком груди, раком простаты и множественной миеломы (4).

Поражение спинного мозга - при не-Ходжкинской лимфоме, возникает чаще в продвинутой стадии заболевания, с системным распространением. Сообщается о случае заболевания у мужчины 71 года, с прогрессирующей мышечной слабостью и отсутствием чувствительности на нижних конечностях. При ЯМР исследовании, выявлялось поражение спинного мозга образованием на уровне пояснично-сакрального отдела. Больному была проведена частичная ламинэктомия на уровне L4 и L5-S1, при анализе материала ткани была выявлены опухолевые клетки лимфомы. Ответ на лечение, достигался только комбинацией лучевой и химиотерапии. Первичное поражение спинного мозга редкий случай. Этот диагноз может быть установлен, а другие причины компрессии спинного мозга могут быть исключены, только при гистологическом исследовании (5).

Плазмоцитома, чаще встречается у людей пожилого возраста, особенно у мужчин. Солитарная плазмацитома, редкая опухоль, встречается в 3% -7% случаев, с частым поражением скелета. Считается, что плазмоцитома, представляет собой ранний этап развития множественной миеломы, при отсутствии миеломных клеток при исследовании костного мозга.

Первичная эпидуральная не-ходжкинская лимфома (NHL) - редкий случай в детской онкологии . Компрессия спинного мозга, фактически, является исходом заболевания.

За последние три десятилетия, системное лечение с профилактикой нейролейкемии были разработаны с улучшением результатов (6).

Был рассмотрен 20-летний опыт лечения NHL с LSA2-L2 протоколом. Среди 256 больных, у 5 развивалась первичная эпидуральная неХоджкинская лимфома (NHL).

Метастазы в спинной мозг возникают чаще при острой лимфоцитарной лейкемией, чем при не - лимфоцитарной лейкемии (ANLL); чаще у детей по сравнению с взрослыми.

У 13 из 102 детей (12 %) наблюдалась саркома, у 6 из%) нейробластома, у 4 из%) лимфома (7).

Локализация опухоли Частота метастазов в кости (в %)

Молочная железа 47-85

Предстательная железа 54-85

Легкие 32-64

Щитовидная железа 28-60

Почка 33-60

Шейка матки 50

Мочевой пузырь 42

Яичники 9

Пищевод 5-7

Прямая кишка 8-13

Особенности метастатического поражения скелета. Локализация метастазов. Частота поражения (в %):

Поясничный отдел позвоночника 59

Грудной отдел позвоночника 57

Кости таза 49

Бедренная кость 24

Шейный отдел позвоночника 17

Плечевая кость 13

Другие отделы скелета 3

Наиболее частой локализацией метастазов являются позвоночник (до 70%), кости таза (40%) и нижних конечностей, в частности область тазобедренного сустава (до 25% больных) (9).

Таким образом, метастазы распространяются преиму­щественно по оси скелета, что в основном отражает осо­бенности распределения красного костного мозга. Это рас­пределение, по мнению R. E.Coleman и соавт., отчасти может быть объяснено анатомически. Опухолевые клетки шун­тируют малый круг кровообращения через венозно-вертебральные сплетения Batson (10). Эти сплетения характеризуют­ся низким давлением, отсутствием клапанов и расположены в позвоночнике, черепе, плечевом и тазовом поясах. Клетка, попавшая в капилляры костного мозга, мо­жет легко мигрировать в кость в связи с отсутствием базальной мембраны в этих капиллярах. Однако только присут­ствия опухолевой клетки в сосудах костного мозга недостаточно для развития собственно метастатического очага, необходимы еще определенные биологические ус­ловия. Одним из важнейших таких условий, известных в настоящее время, является повышенная экспрессия паратгормонподобного белка (PTHrP), который как паратгормон способен активизировать костный обмен. О важней­шей роли в метастатическом процессе этого белка свиде­тельствуют экспериментальные данные с использованием нейтрализующих его анти

Костные метастазы могут быть остеолитическими, остеобластическими и смешанными.
При этом наблюдается повышенная продукция PTHrP, в первую очередь в костной микросреде. Это является след­ствием выделения TGF-b, который в активной форме
выделяется при костной резорбции. Таким образом, об­разуется порочный круг, когда деструкция кости, вызван­ная наличием опухоли, приводит к продукции активной
формы TGF-b, который, в свою очередь, взаимодействуя с опухолевыми клетками, усиливает продукцию PTHrP ; путем прямого разрушения костной ткани опухолью
с помощью секреции коллагеназы и других ферментов.

Результаты гистологических исследований свиде­тельствуют, что, например, при раке молочной железы ко­стная резорбция, в основном, обусловлена первым меха­низмом и сопровождается увеличением числа остеокластов и повышением их активности, т. е. практически кость раз­рушается собственными нормальными клетками больно­го. Прямой остеолиз опухолевыми клетками имеет место редко, преимущественно на поздних стадиях.

Механизм развития остеобластических метастазов малоизучен. Тем не менее, известно, что при этом про­исходит образование новой костной ткани вокруг опу­холевых клеток на поверхности трабекул. Однако сей­час уже очевидно, что происходит не только костеобразование, но имеет место и процесс остеолиза, так как уровень известных маркеров костной резорбции при этом всегда повышен. Из отдельных факторов, сти­мулирующих этот процесс, следует указать эндотелии-1, который является сильным митогенным фактором для остеобластов и продуцируется в больших количествах нормальным эпителием предстательной железы.

Костеобразование при остеобластических метаста­зах носит «ненормальный» характер, и плотность обра­зующейся костной ткани может быть выше нормальной. Подобное увеличение плотности рентгенологически может симулировать остеосклероз.

Особенности метастатического поражения костей при различных опухолях представлены в таблице (12).

Характер опухоли	Остеолити­ческие метастазы	Остеобласти­ческие метастазы
Рак молочной железы
Рак предстательной железы
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
Неходжкинские лимфомы

Остеолитические метастазы с деструкцией костного матрикса могут сопровождаться гиперкальциемией, гиперкальциурией и увеличением экскреции гидроксипро-лин-содержащих пептидов. При этом уровень в сыво­ротке щелочной фосфатазы бывает нормальным или слегка повышенным. Остеобластические метастазы вызы­вают выраженное повышение щелочной фосфатазы и могут сопровождаться гипокальциемией. Необходимо иметь в виду, что при некоторых костных метастазах (на­пример, рака молочной железы) может быть фаза, при которой преобладает остеолиз

(с гиперкальциурией, ги­перкальциемией и нормальным уровнем щелочной фос­фатазы), за которой следует фаза с высоким уровнем ще­лочной фосфатазы и появлением склеротических очагов.

Важную роль в патогенезе спинномозговых нарушений, играет возникновение сосудистой недостаточности спинного мозга, возникающей при компрессии спинного мозга растущей опухолью (13). При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника может повреждаться большая радикуломедуллярная артерия, артерия Адамкевича. При прямой травме спинного мозга – передняя спинальная артерия. Эти артерии является основными кровеносными магистралями спинного мозга, прекращение кровотока в которых приводит к необратимым последствиям.
При исследовании 136 препаратов СМ, изъятых у трупов. Из них 126 мужских и 10 женских, в возрасте от 17 до 71 года. Забор СМ осуществляли путем задней ламинэктомии со скелетизацией 10 ребра и установки, метки на D10, с последующим выделением СМ в твердой мозговой оболочке из спинномозгового канала с уровня C3-D1, до конского хвоста. При исследовании системы кровоснабжения препаратов СМ, изъятых у трупов погибших с указанием на поражение позвоночника без повреждения позвоночного канала, система передней спинальной артерии и афферентных артерий СМ были полностью сохранены. Повреждение позвоночного канала влекло за собой разрыв передней спинальной артерии на соответствующем уровне.
Спинальная ангиография произведенная, по методике проф. (1998).

У всех исследованных больных была получена картина спинального кровоснабжения торако-люмбосакрального отдела. Полностью подтвердилась локализация артерии Адамкевича как первого афферентного сосуда, впадающего каудально в систему передней спинальной артерии. При катетеризации соответствующих межреберной и поясничной артерий, получали традиционное изображение петли и круцитарных ветвей.
Поиск малых передних радикуло-медуллярнных артерий осуществлялся согласно данным, полученным в ходе исследований анатомических препаратов. Знание этих фактов позволило значительно снизить время для проведения исследования а, следовательно, и лучевую нагрузку на больного.
Система передней спинальной артерии торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга является непрерывной на всем протяжении.
Артерия Адамкевича впадает первой каудально в систему передней спинальной артерии при любом типе и варианте системы спинального кровоснабжения.
Передние радикуломедуллярные артерии меньшего диаметра, располагаются только выше артерии Адамкевича.
Повреждение позвоночного канала влечет за собой повреждение системы передней спинальной артерии (14).

Диагностика.

Стандартная рентгенография дает много ценных сведений для диагностики у данной ка­тегории больных, однако чувствительность метода от­носительно невелика, особенно в период начальных клинических проявлений. Метастатическое поражение на рентгенограммах не определяется до тех пор, пока участок деструкции не достигнет 1-1,5 см в диаметре. С помощью миелографии достаточно точно можно оп­ределить уровень поражения, однако, серьезным недо­статком этого метода является инвазивность. Поэтому в последнее время отдается предпочтение более современным и безопасным методам компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитно-резонансной то­мографии (МРТ). Преимуществом радионуклидного исследования является возможность одномоментной оценки состояния всего скелета, однако изменения, определяемые при сцинтиграфии, часто носят неспе­цифический характер (низкая специфичность), у больных с не установленным, сомнительным или неподтвер­жденным диагнозом мы рекомендуем пункционную биопсию под контролем КТ (15).

Клиничес­кая картина.

Зависит от уровня поражения, расположения метастатической опухоли по отно­шению к спинному мозгу, скорости нарастания компрессии спинного мозга, особенностей кровоснабжения спинного мозга в области поражения.

Длительное время метастатические опухоли могут не проявляться клинически. Поражение спинного мозга и, вследствие этого, появление неврологической симпто­матики происходит при прорастании опухоли в экстрадуральное пространство.

Неврологическая симптоматика у больных может быть различной: от локального болевого синдрома, корешковой боли с объективно выявленным расстройством чувствительности, снижением или ис­чезновением рефлексов, локальными парезами с атро­фией мышц соответственно пораженному корешку до симптоматики сдавления всего поперечника спинного мозга с развитием двигательных (парезы и параличи), чувствительных, тазовых и трофических нарушений (16).

МР томография является методом выбора в распознавании спинальных метастазов.

На Т1-взвешенных изображениях определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенных изображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а также количество опухолевых узлов (17).

По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложна при локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала, где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга, сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализация метастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигнала от ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга (18).

Типичные CT признаки поражения спинного мозга. (a) Гемангиома. Образец доброкачественно растущей опухоли. (b) Плазмоцитома. Типичные остеолитические повреждения с участками склероза. (c) Остеобластные метастазы карциномы грудной клетки, и рака предстательной железы. (d) Остеолитические метастазы с выраженным склерозом.. (e) Остеоидная остеома. Характеризуется очагами склероза с участками петрификации в центре. (f) Остеобластома. (g) Полость в кости.

Т2-томограммы выявляют изо - или гиперинтенсивные спинному мозгу участки, окруженные обширным перифокальным отеком. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контраст, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга.

Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенных на уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный канал наиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника (19).

Признаки поражения спинного мозга при лимфогранулематозе.

Сагиттальные срезы дают представление о распространенности процесса вдоль по позвоночнику, демонстрируют инфильтрацию эпидуральной клетчатки и компрессию спинного мозга (при ее наличии). В далеко зашедшей стадии на МРТ выявляется диффузное снижение сигнала от тел позвонков на Т1-взвешенных изображениях.

Лимфогранулематоз относится к злокачественным поражениям лимфоидной ткани с вовлечением в процесс лимфатических узлов и костной системы. Частота поражения отдельных костей представляется в следующем виде: чаще всего процесс захватывает позвоночник, затем грудину, кости таза, ребра, лопатку, ключицы и т. д. Лимфоидная инфильтрация костного мозга вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах - остеолизе и остеосклерозе, что соответствующим образом проявляется на рентгенограммах.

Выделяют очаговую и диффузную формы лимфогранулематоза. МР проявления заболевания отражают характер костного поражения. Остеолизис выявляется как область снижения сигнала на Т1 - взвешенных и повышения сигнала на Т2-взвешенных МРТ. Смешанный характер поражения имеет выраженную неоднородность МРС во всех режимах сканирования. В далеко зашедшей стадии процесса МРТ выявляет пакеты увеличенных паравертебральных лимфатических узлов (20).

Признаки поражения спинного мозга при других новообразованиях.

Диффузное поражение позвоночника при лейкемии и лимфоме сложно диагностируется при обзорной спондилографии. Компьютерная томография также в большинстве случаев оказывается неэффективной, так как не способна выявить существенных различий между нормальной и инфильтрированной опухолью костной структурой. МРТ на Т1-взвешенных изображениях определяется типичное замещение патологической тканью с гипоинтенсивным сигналом нормального костного мозга, яркого в этих условиях за счет жировых включений. При узловой форме лимфомы МР проявления несколько отличаются от лейкемической инфильтрации. В телах позвонков определяются локальные участки снижения сигнала на фоне неизмененного костного мозга. Для лимфомы характерна выраженная инфильтрация эпидурального пространства с компрессией спинного мозга.

Лечение.

Для решения вопроса о выборе методе лечения и радикальности хирургического вмешательства у больных метастазами в позвоночник применяются шкалы качества жизни, с оценкой в баллах. Наибольшее распространение получила шкала Tokuhashi (1990). Используются также модификации Sioutous (1995), Enkaona (1997), Statham (1998), Solberg (1999), Helweg (2000), Tomita (2001). Радикальное удаление опухоли возможно при суммарной оценке 9 и более баллов. При 4 и менее баллах хирургический метод не применяется. При 5-8 баллах возможна операция с паллиативной целью, а также другие методы лечения (лучевая или химиотерапия). С 2001 года стал использоваться метод 3D-реконструкции для более точного планирования объема хирургической резекции, интраоперационного контроля полноты удаления опухолей и установки стабилизирующих систем. В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств (22): декомпрессивные операции (ДО), дексмпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).Ламинэктомия - основная операция при экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, с последующим радикальным её удалением, декомпрессия спинного мозга достигается вскрытием позвоночного канала.

Функциональный результат лучевой терапии, показывает существенное различие между умеренно радиочувствительными опухолями (рак легкого, простаты, шейки матки) и радиочувствительными (лимфома). Лучевая терапия при эпидуральной компресии спинного мозга, не столь же эффективна как лечение компрессии, вне зависимости от радиочувствительности опухоли. Были оценены результаты лечения больных, комбинацией применения лучевой и гормонотерапии.
Однако результаты консервативного лечения остаются весьма неудовлетворительными. Применение хирургического метода в комплексе с химиотерапией и/или лучевой терапией, в частности декомпрессионно-стабилизирующих операций (ДСО), значительно улучшает качество жизни (23).

Рассматриваются больные с поражением грудного и поясничного отделов позвоночника. Грудной отдел позвоночника был поражен у 10 больных, еще 10 больных имели поражение поясничного отдела позвоночника.

У всех больных в предоперационном периоде имелись неврологические проявления заболевания с нарастающей отрицательной динамикой. Состояние пациентов оценивалось по классификации Вiгkе. Согласно этой классификации, пациенты с метастатическими опухолями позвоночника в зависимости от клинической картины распределяются следующим образом (24):

0 группа - отсутствие боли и неврологических симптомов;

I группа - наличие локального болевого синдрома;

II группа - наличие признаков компрессии спинного мозга, больные сохраняют способность к передвижению;

III группа - симптомы компрессии спинного мозга выражены отчетливо, способность больных к передвижению ограничена, больные нуждаются в постороннем уходе;

IV группа - клиническая картина грубой компрессии спинного мозга, больные не могут передвигаться и нуждаются в постороннем уходе.

Исходя из этой классификации, 14 пациентов (70%) отнесено ко II группе и 6 больных (30%) - к III и IV группам.

Для восстановления заднего опорного комплекса позвоночника при ДСО использовались конструкция Харрингтона и транспедикулярный фиксатор CD. Всем больным с солитарными метастазами в позвоночник выполнялись ламинэктомия, удаление опухоли тела позвонка с замещением дефекта костным цементом и задняя фиксация.

Выполнение стабилизации позвоночника в ходе операции у всех 20 больных обеспечило профилактику послеоперационной нестабильности и купирование болевого синдрома. Полный регресс неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде наблюдался у 14 из 20 больных (70%), частичный - у 2 (10%) и отсутствие динамики - у 4 пациентов (20%) (25).

Таким образом, больным с солитарными метастазами в позвоночник и острым вертебромедуллярным конфликтом показаны ДСО задним доступом с использованием транспедикулярных фиксаторов. Мы считаем, что при выборе метода задней фиксации позвоночника транспедикулярный ее вариант является наиболее перспективным методом стабилизации (26).

В случаях, когда хирургическое лечение представляется нецелесообразным из-за диффузного характера роста опухоли, возможно использование лучевой терапии и химиотерапии. В качестве средств химиотерапии I-II линии используют в основном четыре препарата: циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат и доксорубицин, которые составляют основу программ для лечения метастатического поражения спинного мозга(27). В монорежиме используют, как правило, только доксорубицин. Основные схемы полихимиотерапии I-II линии при лечении метастазов в кости:
- CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил); CA (циклофосфан и доксорубицин); CAF(циклофосфан, доксорубицини5-фторурацил);
- CAMF (циклофосфан, доксорубицин, метотрексат и 5-фторурацил);

CAP(циклофосфан, доксорубицин, цисплатин).
В качестве III-IV линии используют митоксантрон, митомицин-с, навельбин в комбинациях: МММ (митомицин-С, митоксантрон, метотрексат); или комбинация митомицин-С с навельбином.
Применение таксанов при метастазах в кости пока не показало преимуществ по сравнению со схемами, включающими антрациклины. Оценка эффективности лечения костных метастазов представляет определенные трудности.

Наряду с системной терапией в лечении костных метастазов РМЖ большую роль играет лучевая терапия. Больные с метастазами злокачественных опухолей, не обладающих гормональной зависимостью или высокой чувствительностью к химиотерапии, в качестве выбора метода паллиативного лечения получают лучевую терапию (28).

Используют укрупненное фракционирование дозы, подводя РОД 4-5 Гр и СОД от 24 до 30 Гр за 5-6 дней. Значительное уменьшение болевого синдрома наступает уже к концу курса лечения или в ближайшие 1-2 нед после его окончания примерно у 70% больных. Репарация же остеолитических очагов поражения наблюдается не ранее чем через 2-3 мес (29). Несомненные перспективы в паллиативном лечении больных с метастазами в кости, особенно остеолитического характера, открывает использование бисфосфонатов.
Бисфосфонаты обладают способностью к ингибированию резорбционных процессов в кости путем снижения активности остеокластов. Подавляя резорбцию кости, бисфосфонаты тормозят высвобождение ростовых факторов, тем самым, блокируя обратную связь с опухолевыми клетками, что способствует снижению активности пролиферации опухолевых клеток (30). Бисфосфонаты могут также снижать адгезию опухолевых клеток к кости, что делает кость менее доступной для них, сдерживая появление новых метастатических очагов.
Изучена эффективность при костных метастазах, нескольких препаратов из группы бисфосфонатов: этидроната, клодроната (бонефоса), памидроната (аредии). Отмечено уменьшение количества переломов костей, позвонков, компрессий спинного мозга (31,32).

Литература.

1.Каллистов опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): Дис… канд. мед. наук. - М., 1999.

2., Тюляндин лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы. - СПб.: Грифон, 1997. - C. 173-190.

3.Тепляков остеосинтез в лечении больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей: Дис. - д*ра мед. наук. - М., 2000.

4., Аксель злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. - М., 1996. - с. 302.

5.Кондратьев в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение//

Практ. онкол№2. - С. 41-45.

6., Жабина терапия распространенного и метастатического рака молочной железы// Практ. онкол№2. - C. 46-49

7. Dropcho EJ. Remote neurologic manifestations of cancer. Neurol Clin 2002;20 (1):85-122.

van Oosterhout AG, van de Pol M, ten Velde GP, Twijnstra A.

8. Neurologic disorders in 2003 consecutive patients with small cell lung cancer.

Cancer 1996; 77:434-441.

9. Camerlingo M, Nemni R, Ferraro B, et al. Malignancy and sensory neuropathy of unexplained cause: a prospective study of 51 patients. Arch Neurol 1998; 55:981-984.

10. Antoine JC, Mosnier JF, Absi L, et al. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1999;67:7-14.

11. Chalk CH, Windebank AJ, Kimmel DW, McManis PG. The distinctive clinical features of paraneoplastic sensory neuronopathy. Can J Neurol Sci 1992;19:346-351.

12. Sillevis Smitt P, Grefkens J, de Leeuw B, et al. Survival and outcome in 73 anti-Hu positive patients with paraneoplastic encephalomyelitis / sensory neuronopathy.

J Neurol 2002;249:745-753.

13.Zwas ST, Shpilberg O, Huszar M, Rozenman J. Isolated ectopic lung uptake of technetium 99m methylene diphosphonate on bone scintigraphy in primary amyloidosis.

Eur J NuclMed 1990; 17:282-285

14.Hegary JL, Rao VM. Amyloidoma of the nasopharynx: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:215-218

15.Uchuya M, Graus F, Vega F, Rene R, Delattre JY. Intravenous immunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996;60:388-392.

16.Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo) with a combination of immunoglobulins, cyclophosphamide, and methylprednisolone.

J Neurol Neurosurg Psychiatr 2000;68:479-482.

17.Oh SJ, Dropcho EJ, Claussen GC. Anti-Hu-associated paraneoplastic sensory neuronopathy responding to early aggressive immunotherapy: report of two cases and review of the literature. Muscle Nerve 1997;20:.

18.Rosenfeld MR, Posner JB. Paraneoplastic motor neuron disease.

Adv Neurol 1991;56:4

19.Verma A, Berger JR, Snodgrass S, Petito C. Motor neuron disease: a paraneoplastic process associated with anti-Hu antibody and small-cell lung carcinoma.

Ann Neurol 1996;40:112-116.

20.Evans BK, Fagan C, Arnold T, Dropcho EJ, Oh SJ. Paraneoplastic motor neuron disease and renal cell carcinoma: improvement after nephrectomy. Neurology 1990;40:960-962.

21. Forman D, Rae-Grant AD, Matchett SC, Cowen JS. A reversible cause of hypercapnic respiratory failure: lower motor neuronopathy associated with renal cell carcinoma. Chest 1999;115:899-901.

22. Ferracci F, Fassetta G, Butler MH, et al. A novel antineuronal antibody in a motor neuron syndrome associated with breast cancer. Neurology 1999;53:852-855.

23.Gordon PH, Rowland LP, Younger DS, et al. Lymphoprofliferative disorders and motor neuron disease: an update. Neurology 1997;48:.

24.Martinelli P, Patuelli A, Minardi C, et al. Neuromyotonia, peripheral neuropathy and myasthenia gravis. Muscle Nerve 1996;19:505-510.

25.Caress JB, Abend WK, Preston DC, Logigian EL. A case of Hodgkin"s lymphoma producing neuromyotonia. Neurology 1997;49:258-259.

26.Heidenreich F, Vincent A. Antibodies to ion-channel proteins in thymoma with myasthenia, neuromyotonia, and peripheral neuropathy. Neurology 1998;50:.

27.Toepfer M, Schroeder M, Unger JW, et al. Neuromyotonia, myocloni, sensory neuropathy and cerebellar symptoms in a patient with antibodies to neuronal nucleoproteins (anti-Huantibodies). Clin Neurol Neurosurg 1999;101:207-209.

28.Lee EK, Maselli RA, Agius MA. Morvan"s fibrillary chorea: a paraneoplastic manifestation
of thymoma. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1998;65:857-862.

29.Mygland A, Vincent A, Newsom-Davis J, et al. Autoantibodies in thymoma-associated myasthenia gravis with myositis or neuromyotonia. Arch Neurol 2000;57:527-531.

30.Vital C, Vital A, Julien J, et al. Peripheral neuropathies and lymphoma without monoclonal
gammopathy: a new classification. J Neurol 1990;237:177-185.

31.Vallat JM, De Mascarel HA, Bordessoule D, et al. Non-Hodgkin"s malignant lymphomas and peripheral neuropathies-13 cases. Brain 1995;118:.

32.Plante-Bordeneuve V, Baudrimont M, Gorin NC, Gherardi RK. Subacute sensory neuropathy associated with Hodgkin"s disease. J Neurol Sci 1994;121:155-158.