Болевой синдром. Индивидуальное восприятие боли

Восприятие боли зависит от возраста. У самых маленьких детей не сформированы механизмы точной локализации боли. Подростки обычно более выносливы к боли, чем взрослые и быстрее к ней адаптируются. Молодые люди остро реагируют на болевое раздражение, но относительно легко к нему приспосабливаются. У стариков болевая чувствительность обычно ниже, чем у молодых.

Восприятие боли зависит от психического состояния. Оно обостряется при напряженном ожидании боли, мнительности, усталости, бессоннице. Боль притупляется при очень сильном утомлении, психо-эмоциональном стрессе, напряженной деятельности. При нарушениях психики болевая чувствительность может быть резко снижена. Наблюдают и врожденную аналогию – отсутствие болевой чувствительности. В ее основе лежит задержка развития путей или центров болевой чувствительности: отсутствие или недоразвитие болевых рецепторов, клеток задних рогов или таламуса.Как различают органы и ткани между собой в отношении болевой чувствительности?

Все поверхностные ткани – кожа и слизистые оболочки – на всем их протяжении чувствительны к болевому раздражению. Самыми восприимчивыми к боли являются роговица глаза и слизистая оболочка носа. Очень чувствительна и болезненна при травме надкостница, пульпа зуба. Вены при проколе не воспринимают болевого раздражения, но введенные химические вещества с рецепторов интимы вызывают боль. У артерий, напротив, нечувствительна интима, но богата болевыми рецепторами наружная оболочка. Сильнейшую боль вызывает внезапный спазм или расширение артерий. Вещество мозга нечувствительно к раздражению. Боль возникает лишь при повреждении мозговых сосудов и нервов. Паренхима легких и покрывающая их висцеральная плевра безболезненна в отличие от париетальной плевры. Безболезнен при механическом воздействии миокард, но воспринимает болевое раздражение перикард и очень болезненны коронарные сосуды. Не отвечают болью на разрез, укол стенки желудка, кишечника, но растяжение и спазм их очень болезненны. Болезненны брыжейка, серозный покров органов брюшной полости и пристеночная брюшина. Безболезненна паренхима печени, но при растяжении лоханок возникает боль.

Главными ноцицептивными воздействиями, которые вызывают висцеральные боли, являются:

1) ишемизация (коронарная недостаточность); 2) спазм гладкой мускулатуры; 3)растяжение половых органов; 4) воспаление; 5) травма, химическое раздражение.

Зоны Захарьина-Геда:

Боль может быть истиной, то есть ощущаться в самом пораженном органе. Она может быть и отраженной, например: при иррадиации болевого возбуждения в пределах сегментов спинного мозга, которые иннервируют как пораженный орган, так и другие части тела, на которых боль «отражается». Границы этих зон, отражающих боль, на коже называют зонами Захарьина-Геда. Так, при болях в сердце они отражаются в левую руку, лопатку, челюсть, в затылок.

ожно ли усмотреть биологическую целесообразность в висцеральных болях?

Несомненно, боль, являющаяся результатом заболевания, имеет приспособительное значение. Боль заставляет давать покой, выключать из активной деятельности заболевшую часть тела, заставляет снижать функциональную нагрузку на заболевшие органы пищеварительной системы, на сердце и сосуды. Например, боль при стенокардии резко снижает нагрузку на миокард, испытывающий гипоксию, и способствует сохранению жизни.

· Иллюстративный материал:

Таблицы:

Б О Л Ь

ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАТОГЕННОЕ

БОЛЬ = субъективное ощущение + комплекс болевых реакций функциональных систем.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА АНТИНОЦЕЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Лимбическая система

Ретикулярная формация ДОРСОМЕДИАЛЬНЫЙ ГИПОТАЛАМУС

Зрительный бугор

Опиатный рецептор

Спинномозговой узел

ноцицептивное алкогольные

Раздражение вещества

возбуждение

рецепторов

· Литература:

- основная:

1. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И. Патофизиология учебник. //Москва. – 2005г

2. Новицкий В.В. Уразова О.И Патофизиология, руководство к практическим занятиям

Москва-2011г

3. Адо А.Д. Патологическая физиология, учебник Томск 2000г

4. Шанин В.Ю. Патофизиология Санкт- Петербург 2005г

5. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патофизиология в 3 х томах Москва-2006г

6. Литвицкий П.Ф.Патофизиология « ГЭОТАР- Медиа» - 2007г

7. Зайко Н.Н., Быць Ю.В. Патологическая физиология учебник- М,

МЕД Пресс-информ. 2006г

8. Фролов В.А. Патологическая физиология МИА, 2003г

9. Ә Нурмухамбетов Патологиялык физиология. // Алматы 2011 ж.

10. Ә.Нурмухамбетов Клиникалық патофизиология. // Алматы 2010 ж.

- дополнительная:

1. Тель Л.З., Серебровская И.А. учебник по физиологии и патофизиологии в вопросах и ответах. Алматы. т. 2.

2. Даленов Е., Нурмахамедов. Патологиялык физиология. Алматы. 1995г.

3. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии Петербург. “Элби- СПБ”. - 1999. – 470 с.

4. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии // М., “Медицина”-

5. Тель Л.З., Серебровская И.А. Избранные лекции по патологической физиологии// Алматы.- 1995.

6. Тель Л.З., Серебровская И.А. Физиология человека и общие механизмы болезней

/Алматы”Казахстан”.- 1994. - Ч.1-2. – 344 с, 167с.

7. Петленко В.И. Философские вопросы теории патологии.// Л., “Прогресс”. 1971.

· Контрольные вопросы (обратная связь):

боль, понятие и общая характеристика
виды боли, механизм возникновения боли
патологическая боль периферического и центрального происхождения.
генераторные механизмы патологии нервной системы
генераторы патологически усиленного возбуждения в механизме развития боли, условия их образования, особенности деятельности и патогенетическое значение
значение патологической детерминанты, патологической доминанты, патологической системы в развитии боли
нейрохимические механизмы боли
антиноцицептивная система.

Боль является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения (IASP).

Согласно теории специфичности боли (Р. Декарт), имеются болевые рецепторы, передающие импульсы раздражения по афферентным путям к мозгу. В соответствии с теорией интенсивности (Goldscheider) любое сенсорное ощущение, достигшее определенной интенсивности, воспринимается мозгом как боль. Современный этап в изучении причин и механизмов развития боли характеризуется глубоким изучением ее нейрофизиологических аспектов. Боль представляет собой ощущение, возникающее в результате обработки ноцицептивных раздражителей на релейных станциях. Нейрофизиологические механизмы боли реализуются при участии периферических, сегментарных, надсегментарных структур.

Переживание боли в обычных условиях, несомненно, зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. С силой и длительностью болевого раздражителя связано представление об адаптации к боли. Единого мнения по указанному вопросу в литературе нет. По-видимому, в тех случаях, когда раздражения, вызывающие болевое ощущение, не интенсивны и действуют длительно, может наблюдаться уменьшение боли вследствие адаптации. Качество раздражителя также может влиять на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли индивидом зависит не только от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), но и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих, в свою очередь, от ряда факторов, в том числе и психологических.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, необходимо выделить следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния, особенности личности – стойкость и выносливость к боли, общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления.

Сильное влияние на болевые процессы оказывают когнитивные процессы, жизненный опыт. Зависимость порога болевой чувствительности от психологических и эмоциональных факторов дает основание характеризовать боль как психофизиологический процесс. О роли психического фактора в перцепции боли свидетельствует уменьшение интенсивности боли при положительных эмоциях, аутотренинге, гипнозе, а также возможность плацебоаналгезии, внушения боли или ее появления при отсутствии реальных болевых факторов.

В настоящее время доказано, что эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли обеспечивается системой ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы, осуществляющей переработку ноцицептивной информации. Зависимость возникновения боли от определенной фазы сна, ее сочетание с нарушением сна также может свидетельствовать об этом. Нарушение интегративной деятельности неспецифических систем при нервно-психических расстройствах увеличивает вероятность появления болевых и вегетативных нарушений. Повышение восприимчивости к боли при психических нарушениях связано с изменением соотношения активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма. В развитие боли в условиях хронического психоэмоционального напряжения свой вклад вносит сегментарная центральная сенситизация.

Влияние психологических процессов на восприятие боли и на ответную реакцию лучше других смогла объяснить теория «воротного контроля боли», выдвинутая R. Melzack, P. Wаll (1965). Теорией «нейроматрикса» эти авторы объясняют появление болевых ощущений в условиях отсутствия явного соматического раздражения. Согласно этой теории, возникновение в нейронной цепи долго длящейся активности при периферических повреждениях, эмоциональном стрессе, заболевании внутренних органов нарушает работу «нейроматрикса». Г.Н. Крыжановский (1980) возникновение боли без наличия периферической импульсации из очага поражения объясняет образованием «генераторов усиленного патологического возбуждения» в сегментарных и супрасегментарных отделах центральной нервной системы.

В настоящее время критерии психогенной боли предложены в классификации DSM-IV, причем выделяют два основных критерия: 1) преобладание множественных и пролонгированных болей; 2) отсутствие органической причины боли или, при наличии какой-либо органической патологии, жалобы больного, намного превышающие те, которые были бы возможны для данной органической находки; и три дополнительных фактора: а) существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; б) существование боли, предоставляющей пациенту возможность избежать нежелательной деятельности; в) боль, дающая пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

Субъективную оценку боли определяет соотношение нейронной активности спиноталамического и спиноретикулярного путей проведения болевой чувствительности и зависимая от этого соотношения активация антиноцицептивных механизмов. Субъективная оценка боли одним и тем же человеком различается в зависимости от ситуации, при которой возникло повреждение (например, ситуация повседневная или стрессовая).

Изменения значения болевого порога определяются активностью антиноцицептивных структур мозга, обладающих аналгезирующим (обезболивающим) действием.

Баланс между ощущением боли и ее субъективной оценкой устанавливается с помощью лобных областей мозга, участвующих в процессе восприятия болевых стимулов. При поражении лобных долей порог болевой чувствительности не изменяется и поэтому сенсорный компонент болевого восприятия сохраняется неизменным, однако субъективная эмоциональная оценка боли становится иной: она начинает восприниматься как сенсорное ощущение, а не как физическое страдание.

Если говорить о методах исследования болевой чувствительности, то необходимо отметить, что их принято делить на две категории.

К первой относятся субъективные методы, основанные на оценке самим пациентом своих болевых ощущений – от полного отсутствия боли до непереносимой боли. Оценка осуществляется по особой шкале.

Ко второй относятся методы экспериментального определения порога болевых ощущений посредством нанесения на соответствующий участок мозга строго дозируемых раздражений. В зависимости от природы раздражителя различают механо-, термо-, хемо- и электроалгезиметрию.

При этом определяют:

Уже давно замечено, что при постепенном усилении болевого стимула испытуемый чувствует вначале прикосновение, потом давление или жар и только после того, как раздражение достигло пороговой силы, возникает ощущение боли.

Эту восходящую лестницу ощущений подробно изучил английский ученый Бишоп. Он различает три ступени болевого восприятия. Первая ступень - неопределенное чувство прикосновения, вторая - острое, колющее ощущение, не сопровождающееся сколько-нибудь отчетливой эмоциональной окраской. И, наконец, третья степень - боль с отрицательными эмоциями, со стремлением избежать раздражения или активно уклониться от него.

Между ощущением прикосновения и чувством боли существует еще какая-то промежуточная стадия, когда неприятного болевого восприятия еще нет, но безразличное поначалу чувство прикосновения приобретает какой-то специфический характер.

Такое более мягкое, по сравнению с болевым, ощущение Кил назвал метэстезией. Это еще не боль, но уже не прикосновение. Следующая фаза по Килу - алгэстезия, или боль в истинном смысле слова.

Метэстезические ощущения - подпороговые, алгэстезические - пороговые. Как показывают экспериментальные исследования, метэстезический уровень легко переходит в алгэстезический (и наоборот).

Каждый из нас хорошо знает, что одна и та же боль, одно и то же болевое раздражение совершенно различно воспринимается нашим сознанием в зависимости от самочувствия, настроения, физического и психического состояния. Сколько раз мы отмечали, что пустяковая царапина доставляет больше страданий, чем тяжелая, зияющая рана.

Немало времени и сил было потрачено учеными разных стран для того, чтобы проверить роль субъективного фактора в оценке болевого ощущения. По отношению к своей собственной боли я говорю, что чувствую ее; по отношению к боли другого я должен принять к сведению сделанное им заявление, не имея обычно никакой возможности проверить его. Всегда ли болевое ощущение одинаково, от чего зависит его интенсивность, как мы реагируем на одно и то же раздражение в разные периоды дня и ночи, в разных условиях нашего существования?

Тщательные исследования показывают, что у одного и того же человека порог болевого ощущения существенно не меняется в течение длительного времени. Он не зависит от усталости, голода, настроения и держится приблизительно на одном и том же уровне в утренние, дневные и вечерние часы. Конечно, здесь речь идет об экспериментальной боли, вызванной механическими, электрическими, термическими или химическими раздражениями. При этом необходимо различать порог болевого ощущения и реакцию на боль.

В то время как порог отличается необычной стойкостью, реакция - ответ на раздражение - меняется в зависимости от внешних условий и индивидуальных особенностей испытуемого.

В последнее время возникло даже представление о пороге «болевой реакции», резко отличной от порога «болевого ощущения».

У человека можно говорить о пороге ощущения, у животного - о пороге реакции. Это - не одно и то же. Но судить о болевом пороге у животного мы можем только по его реакции. А для психологического восприятия боли человеком реакция имеет большее значение, чем основное заболевание.

В связи с развитием памяти у человека воспоминание о перенесенной боли все больше и больше влияет на реакцию - быть может, в еще большей степени, чем непосредственное ощущение боли.

Применяя некоторые воздействия на организм, удается изменить порог болевого ощущения, т.е. повысить или понизить восприятие боли.

В первую очередь мы имеем в виду всевозможные влияния на рецепторы, периферические нервные пути и центральные нервные аппараты, проводящие и воспринимающие боль (спинной и головной мозг).

Существует огромное количество факторов, определяющих восприятие боли человеком или животным. Среди них и расовые, и половые, и возрастные особенности, и состояние вегетативной нервной системы, и утомление, и условия эксперимента, и обстановка исследования, и порядок раздражений, и множество других физиологических, биохимических, психологических и иных причин, влияющих на пороги болевого ощущения. Советский фармаколог А. К. Сангайло утверждает, что социальные условия в значительной степени определяют восприятие болевого ощущения. По его данным, подростки более выносливы к боли и легче к ней адаптируются, чем взрослые. Лица молодого возраста остро реагируют на болевые раздражения, но легко к ним приспособляются. Старики отличаются несколько сниженной болевой чувствительностью.

Бичер насчитал 27 факторов, определяющих болевое ощущение, но, вероятно, их гораздо больше. Вот почему, изучая в эксперименте боль, необходимо особенно тщательно соблюдать однородность, однотипность условий, в которых проходит исследование. Нередко повышение или снижение температуры и влажности кожи, колебания атмосферного давления, привыкание к обстановке, успокоение, голод или чувство сытости могут полностью перестроить или извратить результаты исследования.

Нервные окончания становятся необычайно чувствительными к восприятию болевого раздражения при некоторых повреждениях и нарушениях целости кожного покрова. Так, например, солнечный ожог значительно повышает болевую чувствительность нервных окончаний. Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и некоторых других обезболивающих веществ делает рецепторы нечувствительными. Перерезка центростремительного нервного волокна почти полностью снимает в соответствующих участках кожи способность воспринимать боль. Однако, как уже говорилось выше, края нечувствительной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реагировать на боль, так как кожные зоны, в которых разветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга.

Сильно изменяются пороги болевых ощущений при различных заболеваниях головного и спинного мозга. При поражениях зрительных бугров, сопровождающихся, как уже указывалось, мучительными, жгучими болями в различных областях кожной поверхности, восприятие боли здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.

Изменения болевой чувствительности при заболеваниях центральной нервной системы подробно изучены как физиологами, так и врачами. Следует помнить, что во всех случаях, когда они возникают, необходимо обратиться к специалисту, так как это может быть связано с серьезными нарушениями деятельности головного и спинного мозга.

Можно считать доказанным, что сила болевого ощущения далеко не всегда соответствует серьезности заболевания или ранения. Нередко больные с тяжелейшими злокачественными опухолями ощущают лишь незначительную боль, а люди с несерьезными и ограниченными повреждениями корчатся в жестоких болевых судорогах. Главный хирург одного медсанбата расспросил 200 тяжело раненных о характере испытываемой ими боли. Несмотря на то, что у большинства из них мягкие ткани груди, живота и головы были сильно повреждены, мышцы размозжены, кости разбиты, лишь 24 человека жаловались на жестокие боли. Остальные считали, что боль «терпима».

«На перевязочных пунктах,- пишет Н. И. Пирогов,- где скопляется столько страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Весьма поучительную статистику опубликовал Бичер. Он обследовал две группы хирургических больных. 1-я группа - солдаты и офицеры, раненные на поле боя и подвергшиеся оперативному вмешательству; 2-я группа - гражданские лица, оперированные в больницах по поводу самых различных заболеваний. Когда больные приходили в сознание после операционного наркоза, их опрашивали о характере испытываемой боли. В 1-й группе 40 человек заявили об отсутствии боли, а 43 - о тяжелой боли. Во 2-й группе лишь 11 человек не жаловались на боль, а 54 заявили о тяжелой боли. 83% во 2-й группе требовали морфин. В 1-й группе морфин просили только 32%. Автор считал, что в оценке испытываемой боли имеется определенная «установка», обусловленная воспитанием, средой, факторами внешней среды и т.д. Наличие или отсутствие болевого страдания зависит не столько от тяжести поражения, сколько от болевого восприятия. Американский хирург Фолдс на Конгрессе анестезиологов в Праге сообщил о своих наблюдениях над послеоперационными больными. Он считает, что 36-44% пациентов вообще не страдают от болей после хирургических вмешательств. При брюшных и грудных операциях этот процент снижается до 15-27%, а при поверхностных операциях достигает 58%. Возникновение послеоперационных болей зависит от разных причин. Наиболее тяжелые боли наблюдаются в тех случаях, когда операционная рана расположена на участках тела, не подчиненных нашей воле, например: на грудной клетке, на сфинктерах кишечных, заднепроходном и т.п. Размозженные ткани даже после оперативного удаления еще долго хранят «память боли». По мнению Фолдса, послеоперационные боли связаны с настроением пациента, усталостью, страхом, обстановкой в палате и т.д., т.е. с целым рядом нервно-эмоциональных моментов. Они сильнее, если разрез велик и слабее при небольших размерах операционной раны.

В выступлении на симпозиуме 1959 г., посвященном нервным механизмам боли и зуда, Кил подчеркнул, что люди по-разному переносят боль. Вариаций гораздо больше, чем обычно полагают. Около 5% больных с инфарктом миокарда переносят боль, не жалуясь на нее. Женщины, по мнению западногерманского хирурга Геншеля, легче переносят боль, чем мужчины. Более выносливы к боли дети и старики.

Огромное значение для восприятия неоперационной боли имеет психическое состояние испытуемого. Ожидания и опасения усиливают болевое ощущение; усталость в бессонница повышают чувствительность человека к боли. Однако каждый знает по личному опыту, что при глубоком утомлении боль притупляется. Холод усиливает, тепло ослабляет болевое ощущение.

Порог болевой реакции резко повышается при анестезии, при употреблении алкоголя, особенно при опьянении. Обезболивающее действие морфина хорошо известно, но далеко не все знают, что морфин снимает сильные боли и почти не действует на слабые. Установлено, что тяжелые раны, вызывающие мучительные болевые реакции, становятся безболезненными при введении малых доз морфина. И в то же время боль, не имеющая сколько-нибудь серьезной основы, почти не поддается действию этого препарата.

Большое значение для восприятия боли имеет наше отношение к ней. Было время, когда люди считали боль неизбежным злом и мирились с нею. Религиозные верования всех народов учат, что боль «ниспослана богом в наказание за наши грехи». Современный человек не может мириться с болью, он знает, что боль вовсе не неизбежна. Ее можно снять, ее можно предотвратить. Вот почему мы так обостренно воспринимаем боль, требуем помощи, принимаем энергичные меры для ликвидации болевого ощущения.

Т. Шац говорит о стратегическом значении боли как для человека, сообщающего о ней, так и для окружающих его родных, друзей, знакомых. Поэтому при оценке боли следует учитывать социальную обстановку, субъективные особенности страдающего человека, реакцию близких ему людей. Для подтверждения этой мысли Шац приводит пример человека, приспособившегося к постоянному ощущению боли и не желающего, чтобы его боли исчезли или даже ослабели. Неблагодарная задача в подобных случаях перед психиатром, который не знает, чьи боли он должен облегчать - больного, добровольно избравшего удел homini dolorosi (человека, постоянно страдающего от боли), или сочувствующих ему родственников.

Большое влияние оказывает на характер боли время дня и ночи. Боли, связанные с судорожными сокращениями гладкой мускулатуры (желудка, кишок, желчного пузыря, почечных лоханок), обычно обостряются ночью.

В ночное время усиливаются также боли при гнойных воспалительных очагах в области кистей рук и пальцев, при заболеваниях сосудов конечностей, связанных со спазмом сосудов. Неврастенические головные боли, боли при хронических поражениях суставов сильнее всего по утрам, к полудню они ослабевают. Боли, связанные с лихорадкой, усиливаются к вечеру по мере повышения температуры. В ночные часы человек особенно остро чувствует боль. Это объясняется и отсутствием отвлекающих впечатлений, и приливом крови, вызванным расширением сосудов, и усилением протопатической чувствительности, наступающей при сонном торможении коры головного мозга.

Некоторые виды боли обостряются в определенное время года. Так, например, боли при язве желудка или 12-перстной кишки усиливаются осенью или весной.

Тяжелые психические переживания, горе, радость, гнев нередко подавляют чувство боли. Состояние нервно-эмоционального стресса может оказать решающее влияние и на экспериментальную, и на патологическую боль. Известно немало случаев, когда профессор, читая лекции, хирург, оперируя, адвокат, выступая в суде, забывали о мучительной боли, которая их терзала дома, во время отдыха, в постели. Эмоции не влияют на болевой аппарат, но могут изменить реакцию на болевое раздражение. И благодаря этому они снимают или облегчают чувство боли.

Хорошо известно, что в лабораторных условиях порог болевой чувствительности резко повышается (т.е. восприятие боли уменьшается), если испытуемый чем-либо отвлечен или заинтересован. Боль ослабевает при возбуждении рецепторов осязания, слуха и зрения.

Было предпринято немало попыток воздействовать на болевые ощущения при помощи гипнотического внушения. Особенно часто применялся гипноз при обезболивании родов. Описаны случаи полной потери болевой чувствительности при хирургических операциях под гипнозом.

Примером гипнотического обезболивания может служить опыт, поставленный на молодом враче-хирурге. Прежде всего, было установлено, что после кратковременного сжимания хирургическим зажимом кожи на передней поверхности предплечья вокруг травмированного участка образуется зона повышенной чувствительности.

После этого испытуемый был погружен в гипнотический сон и на его левой руке был зажат небольшой кусочек кожи. При этом молодому хирургу было внушено, что он не чувствует боли. Одновременно к симметричному участку правой руки был приложен тупой конец карандаша и было внушено, что произведен ожог раскаленным железом. Испытуемый вздрагивал и корчился от боли. Затем вокруг точки, к которой прикладывался карандаш, с особой осторожностью обводилась пальцем широкая зона и испытуемому делалось внушение, что она целиком болезненна. Обе руки забинтовывались. После пробуждения испытуемый утверждал, что во всей обведенной зоне правой руки он испытывает боль, в то время как кожа левой руки совершенно безболезненна. Интересно было наблюдать его поведение после того, как была снята повязка. Испытуемый видел, что кожа левой руки травмирована, но боли он не чувствовал. В то же время кожа правой руки была резко болезненна, хотя никаких признаков повреждения на ней нельзя было обнаружить.

В следующий раз под гипнозом был введен под кожу новокаин и было внушено, что вся обезболенная область отличается крайней болезненностью. И действительно после пробуждения испытуемый начал жаловаться на сильнейшие боли в области, фактически лишенной чувствительности.

В первом случае созданный внушением доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга подавлял все болевые импульсы, поступавшие по нервным путям в соответствующие чувствительные зоны. Во втором случае очаг возбуждения создавался в определенной чувствительной области коры мозга, и испытуемый проецировал боль в неповрежденную и даже обезболенную область. Длительность этих «ложных» ощущений зависела от стойкости созданного словесным внушением очага возбуждения в головном мозгу. На одном из заседаний Конгресса анестезиологов в Праге шведский ученый Финер выступил с большим докладом, в котором сообщил о полном обезболивании методом гипнотического внушения при операциях, родах и стойких хронических болях, вызванных самыми различными причинами.

Надо полагать, что восприятие и преодоление боли в немалой степени зависит от типа высшей нервной деятельности. Когда Лериш говорит: «Мы неравны перед лицом боли», это в переводе на язык физиологии значит, что разные люди различно реагируют на одно и то же болевое раздражение. Сила раздражения и порог его могут быть одинаковы, но внешние проявления, видимая реакция сугубо индивидуальны.

Тип высшей нервной деятельности в значительной степени обусловливает поведение человека в ответ на болевое раздражение. У людей слабого типа, которых И. П. Павлов относил к меланхоликам Гиппократа, при этом быстро наступает общее истощение нервной системы, а иногда, если вовремя не наступило охранительное торможение,- полное нарушение высших отделов нервной системы.

У людей возбудимых, безудержных внешняя реакция на боль может принять чрезвычайно бурный, аффективный характер. Слабость тормозного процесса приводит к тому, что предел работоспособности клеток больших полушарий оказывается перейденным и развивается крайне болезненное наркотическое или психопатическое состояние. В то же время люди сильного, уравновешенного типа, по-видимому, легче подавляют реакции и умеют выйти победителями в борьбе с тяжелейшими болевыми раздражениями.

Боль - субъективна, она отличается от всех других чувств, Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире (мы видим предметы, слышим звуки, обоняем запахи). Боль же ощущаем в самих себе. О наличии болей у другого человека можно судить лишь по косвенным признакам. Наиболее показательно обычно расширение зрачков. Этот признак говорит о напряжении симпатической нервной системы и значительном выбросе адреналина надпочечниками в кровь. Другие методы исследования (кожно-гальванический рефлекс, реакция сосудов, определение кожной температуры, запись электроэнцефалограммы и т.д.) не всегда доказательны.

Не все головные боли одинаковы. Некоторые относительно слабы, другие очень сильны. Часть из них является результатом страха или голода, другая часть связана со скрытой или появившейся болезнью, например артериальной гипертензией. Ниже следует краткое описание различных головных болей. Некоторые из них будут более подробно обсуждаться в последующих главах. Только врач может сказать, от какого типа головной боли вы на самом деле страдаете, однако это описание даст вам представление о различных типах головной боли и основные ключи к разгадке, какой из этих типов, вероятнее всего, беспокоит вас.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения является, по-видимому, самой распространенной. Ее вызывает напряжение мышц головы и шеи. Головная боль напряжения ощущается как генерализованная тупая боль или как будто голова зажата в тиски, а не как пульсирующая боль. Она не связана ни с какими скрытыми болезнями. Головные боли напряжения могут быть или острыми (эпизодическими), или хроническими (периодически повторяющимися). Острые головные боли напряжения могут вызываться недавним стрессом или переутомлением. Хронические же могут быть результатом глубоко укоренившейся депрессии или других психологических проблем.

Гипертоническая головная боль

Гипертонические головные боли обнаруживаются у людей с высоким кровяным давлением. Они обычно сильнее всего по утрам и затихают в течение дня. Боль – сжимающая или генерализованная, иногда вызывает ощущение плотной повязки на голове.

Мигрень

Васкулярная головная боль (т. е. связанная с расширением кровеносных сосудов).

Симптомы мигрени не ограничиваются болью в голове. Ее приступы могут включать также тошноту, рвоту, головокружение, онемение и зрительные расстройства. Мигреневые головные боли поражают только одну сторону или одно специфическое место головы, например глаз или висок. Никто не понимает до конца причину мигрени, однако это широко распространенное заболевание. Женщины составляют 75 % страдающих мигренью. Предрасположенность к мигрени, по-видимому, передается по наследству, так как подавляющее большинство страдающих мигренью имеют родственников, тоже мучающихся от нее.

Кластерная головная боль

Кластерные головные боли обычно поражают мужчин, которые составляют 90 % страдающих. Боль чрезвычайно мучительна. Большинство жертв кластерной головной боли – курящие. Подобно мигрени, кластерные головные боли локализованы и имеют тенденцию поражать только одну часть головы. Они могут ограничиться, например, только областью глаза. Интенсивность и характер боли, однако, отличаются от боли при мигрени. Она бывает жгучей, сверлящей или мучительной, пульсирующей. Нос закладывает или появляется насморк, затрагивающий только одну ноздрю. Один глаз наливается кровью и слезится. Кластерные головные боли могут продолжаться всего лишь 20 мин, но возобновляться несколько раз в сутки, и так день за днем неделями. Боль может внезапно исчезнуть и не появляться очень долго, а вернуться лишь спустя несколько месяцев или даже лет. Нет никаких предварительных симптомов, предупреждающих человека о приближающемся приступе кластерной головной боли.

Головная боль, связанная с менструальным циклом.

Данный вид головной боли похож на мигрень. Она случается в начале, во время или после овуляции и исчезает по мере продолжения или по окончании менструального периода. Регулярное ежемесячное появление является самым важным признаком этого типа головной боли.

Головная боль усилия

Головная боль усилия появляется после некоторых видов физических нагрузок, возможно, включая секс. У некоторых людей кашель или смех также могут вызывать головную боль усилия. Около 10 % людей, мучающихся ею, на самом деле страдают от скрытой физической болезни, например опухоли или аневризмы (ослабленного кровеносного сосуда) мозга и должны немедленно обратиться к врачу.

Синусная головная боль

Синусные головные боли вызываются закупоркой околоносовой пазухи, утратившей способность к дренированию вследствие инфекции.

Височный артериит

Височный артериит поражает главным образом людей в возрасте около 50 лет и старше и вызывается воспаленными артериями головы и шеи. Боль ощущается как жгучая или пронзающая. Височный артериит – редкая, но потенциально опасная болезнь, которая может привести к параличу или слепоте. Она требует незамедлительного лечения.

Головная боль синдрома дисфункции ВЧС

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВЧС) – это болезнь, связанная с височно-нижнечелюстным суставом (местом, где нижняя челюсть соединяется с черепом) и его мышцами. Причиной болей могут быть неровная линия зубного ряда, неправильный прикус или зубное трение. Дисфункция ВЧС может вызывать различные симптомы и боли. Головные боли – одни из самых распространенных среди них.

Головная боль похмелья

Головная боль похмелья связана с употреблением алкоголя, расширяющим кровеносные сосуды мозга и окружающих тканей. Пульсирующая боль имеет сходство с болью мигрени. Головные боли похмелья часто сопровождаются чувством тошноты.

Головная боль аллергического характера

Появление подобной головной боли предвещается слезящимися глазами и заложенным носом. Аллергия, которая вызывает эти головные боли, обычно сезонная, например на пыльцу, а не пищевая.

Головная боль синдрома отмены кофеина

Кофеин – вещество, находящееся во многих продуктах и напитках, сужающее кровеносные сосуды. Многие люди, не выпив утром своей обычной чашки кофе или других напитков, содержащих кофеин, страдают затем от головной боли, вызванной привыканием к кофеину. Ее причиной является эффект бумеранга: кровеносные сосуды расширяются в ответ на нехватку кофеина. Это расширение и вызывает головную боль.

Невралгия тройничного нерва (болезненный тик)

Невралгия тройничного нерва – относительно редкая болезнь, затрагивающая проведение нервных импульсов, и обнаруживается главным образом у женщин старше 55 лет. Страдающие этой болезнью испытывают короткие, кинжальные боли в лице, и им следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Головная боль, сопутствующая опухолевым процессам в организме

В то время как почти каждый, страдающий от головной боли, немедленно начинает подозревать в ней возможный признак опухоли мозга, на самом деле это бывает редко. Только у 0,1–0,5 % пациентов, жалующихся на головные боли, обнаруживаются скрытые опухоли мозга. Симптомы головной боли при опухоли мозга включают усиливающуюся со временем боль, часто сочетающуюся с неудержимой рвотой, нарушениями речи и зрения, проблемами координации и равновесия, припадками.

Другие головные боли

Другие типы головных болей, которые поражают людей, связаны с травмами, голодом, лихорадкой, артритом и астенопией (быстрой утомляемостью глаз).

Травматическая головная боль (вызываемая ушибом головы) может казаться похожей на мигрень, но она стойко держится ежедневно и плохо поддается лечению.

Голодные головные боля приурочены к времени обычного приема пищи, когда уровень сахара в крови понижается и в ответ происходит расширение кровеносных сосудов.

Лихорадочная головная боль является результатом воспаления кровеносных сосудов головы.

Артрит может быть причиной головной боли вследствие воспаления суставов и мышц шеи. Боль усиливается при движении.

Астенопическая головная боль обычно вызывает тупую (ломящую) боль в передней части головы и связана с проблемами зрения, например астигматизмом.

Мозг сам по себе является относительно нечувствительным к боли, но его покровы, включая оболочки, артерии и нервы, могут воспринимать боль. Сила боли, которую ощущает страдающий головными болями, зависит не только от интенсивности собственно головной боли, но также и от того, как человек воспринимает и реагирует на боль, что известно как порог болевой чувствительности.

Не существует 2 таких людей, которые имеют одинаковый порог болевой чувствительности. Он может изменяться на протяжении жизни человека и зависит от психологических и физических факторов. Обычно счастье и благополучие способствуют большей сопротивляемости боли, в то время как депрессия понижает порог болевой чувствительности. Причиной его понижения в периоды депрессии может быть снижение уровня эндорфинов в организме. Эндорфины – это химические соединения, которые вырабатываются мозгом и имеют болеутоляющие свойства.

Медицинское наблюдение

Не при каждой головной боли следует обращаться к врачу. Однако если ваши головные боли – более чем временное недомогание, очевидно, вам надо обсудить их с врачом. Есть много различных головных болей, при которых требуется медицинское наблюдение.

Вы не должны стесняться искать медицинскую помощь по беспокоящему вас вопросу здоровья. Не стоит страдать из-за своего предположения, что ваша головная боль не угрожает жизни. Как правило, следует обращаться к врачу, как только вы чувствуете, что головные боли становятся достаточно частыми и беспокоящими.

Медицинское наблюдение крайне необходимо, если вы испытываете любые из следующих головных болей:

– внезапная чрезвычайно сильная головная боль, которая отличается от вашей обычной головной боли. (Иногда это является признаком аневризмы);

– головная боль, которая становится постоянной и усиливается (это может быть, хотя и редко, признаком опухоли);

– головные боли с повышающейся частотой;

– головная боль в сочетании с неврологическими симптомами, включая слабость в конечностях, онемение или нарушения зрения;

– головная боль, сопровождающаяся жаром, воспаленным горлом, одышкой, болями в ухе и так далее (это может указывать на все, что угодно: от менингита до болезней сердца);

– головные боли, появляющиеся после 55 лет, что может быть признаком височного артериита, невралгии тройничного нерва и других опасных болезней;

– головная боль, вызванная травмой головы, особенно если сопровождается спутанностью сознания, невнятной речью, онемением, лихорадкой, прозрачной жидкостью или кровью, выделяющимися из носа или ушей;

– головная боль, сопровождающаяся болью в глазах или ушах.

– головная боль, впервые испытываемая ребенком;

– головные боли, не поддающиеся лечению;

– изнурительная головная боль;

– головные боли, мешающие вашим отношениям в семье, работе и жизни;

– Изменения в характере головной боли;

– головные боли, заставляющие вас принимать болеутоляющие лекарства ежедневно.

Немедленно вызывайте скорую помощь, если подозреваете прорыв аневризмы, или удар (невыносимая боль в сочетании с трудноподвижной шеей, двоением в глазах, а также возможной потерей сознания), или менингит (головная боль, сопровождающаяся жаром, болью в суставах, воспаленным горлом), или в случае, если вы получили серьезную травму головы.

Различает три ступени болевого восприятия.

Неопределенное чувство прикосновения.
Острое, колющее ощущение, не сопровождающееся сколько-нибудь отчетливой эмоциональной окраской.
Боль с отрицательными эмоциями, со стремлением избежать раздражения или активно уклониться от него.

При этом необходимо различать порог болевого ощущения и реакцию на боль.

В то время как порог отличается необычной стойкостью, реакция - меняется в зависимости от внешних условий и индивидуальных особенностей человека.

Существует огромное количество факторов, определяющих восприятие боли человеком. Среди них - расовые, половые, возрастные, утомление, психическое состояние, ожидание, опасение, осталось, холод, и бессонница повышают чувствительность человека к боли и т.д.

Порог болевой реакции резко повышается при анестезии, при употреблении алкоголя, особенно при опьянении. Обезболивающее действие морфина хорошо известно, но не все знают, что морфин снимает сильные боли и почти не действует на слабые.

Большое значение для восприятия боли имеет наше отношение к ней. Было время, когда люди считали боль неизбежным злом и мирились с нею. Современный человек не может мириться с болью, он знает, что боль вовсе не неизбежна. Ее можно снять, или ее можно предотвратить.

Боль для человека иногда имеет социальное стратегическое значение. Большое влияние оказывает на характер боли время дня и ночи. Боли, связанные с судорожными сокращениями гладкой мускулатуры, гнойными воспалительными очагами в области кистей рук и пальцев, при заболеваниях сосудов и связанных со спазмом сосудов усиливаются обычно к ночи. Неврастенические головные боли, боли при хронических поражениях суставов сильнее всего по утрам, к полудню они ослабевают. Боли, связанные с лихорадкой, усиливаются к вечеру по мере повышения температуры.

В ночные часы человек особенно остро чувствует боль. Это объясняется и отсутствием отвлекающих впечатлений, и приливом крови, вызванным расширением сосудов, и усилением протопатической чувствительности, наступающей при торможении коры головного мозга.

Эмоции не влияют на болевой аппарат, но могут изменить реакцию на болевое раздражение, и благодаря этому они усиливают или облегчают чувство боли. Суггестация во сне и наяву может усилить или ослабить чувство боли.

Восприятие и преодоление боли в немалой степени зависит от типа высшей нервной деятельности.

У людей возбудимых, реакция на боль может принять чрезвычайно бурный, аффективный характер.

Слабость тормозного процесса приводит к тому, что предел работоспособности клеток больших полушарий оказывается перейденным и развивается крайне болезненное наркотическое или психопатическое состояние.

Люди сильного, уравновешенного типа, легче подавляют боль и умеют выйти победителями в борьбе с тяжелейшими болевыми раздражениями.

Боль субъективна. Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире. Боль же ощущаем в самих себе. О наличии болей у другого человека можно судить лишь по косвенным признакам. Наиболее показательно обычно расширение зрачков. Этот признак говорит о напряжении симпатической нервной системы и значительном выбросе адреналина надпочечниками в кровь. Другие методы исследования не всегда доказательны.
^

Повышенная чувствительность к боли

У одних людей в обычном состоянии, у других - при различных заболеваниях наблюдается повышенная чувствительность к боли - гипералгезия. Болевой порог у этих людей снижен, и они реагируют на не значительные раздражение и повреждение кожи. Иногда повышенная чувствительность ограничивается отдельными участками поверхности тела,

Чаще всего наблюдается повышенная чувствительность к температурным воздействиям. Порог высокой температуры для среднего человека – 45 градусов, низкой 3 градуса.

У людей с повышенной чувствительностью температура в 40° вызывает сильное болевое ощущение. При охлаждении воды до 10-15° они испытывают сильную, напоминающую ожог, боль.

Лица, страдающие повышенной чувствительностью, ощущают боль иногда даже при отдаленных воздействиях, т.е. когда раздражающий предмет только приближается к коже, даже не касаясь ее поверхности. Это зависит от образования условных рефлексов на болевое раздражение.

В основе повышенной чувствительности лежат либо болезненные изменения кожных рецепторов или чувствительных нервных волокон, либо нарушения деятельности центральной нервной системы. (опухоль и т.д.) или требует вмешательства психиатра.