– внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.

Общие сведения

– внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит , тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.

Классификация

К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза . Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.

При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера , подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов. Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.

К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.

Симптомы

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Плечелопаточный периартрит обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке. Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70-90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом. Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы. Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит . Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста ». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра. Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.

Лечение

Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, фенилбутазона, диклофенака, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК , массажа .

При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами. При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной

Эктопию хрусталиков, подвижные хрусталики, а также наблюдаемые при синдроме Марфана анизокорию, отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм, гидроцефалию, дисплазию мозга, несахарный диабет, вегетативные нарушения, расстройства психики относят к эктодермальным порокам развития, а гипоплазию или гиперплазию кишечника - к эндодермальным порокам. Прогноз заболевания зависит от степени выраженности кардиоваскулярных нарушений. Следует добавить, что развитие аортальной недостаточности может наступить у больных старше 50-80 лет. Иногда развивается подострый бактериальный эндокардит.

Синдром Э л ерса - Данло (гиперэластичность кожи, «разболтанность» суставов, «индийский гуттаперчевый человек») - заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу, обусловлено первичным дефектом синтеза коллагена. Характерны четыре клинических варианта синдрома: 1) ранимая кожа, образование келоидных рубцов вследствие дефицита или отсутствия III типа коллагена; 2) гиперэластичность кожи в сочетании с врожденным пороком сердца при отсутствии разболтанности суставов; 3) гиперэластичность кожи, разболтанность суставов в сочетании с глазными симптомами, сколиозом вследствие частичного аутолиза коллагена, обусловленного дефицитом лизингидроксилазы: 4) гиперэластичность кожи, разболтанность суставов, двусторонний вывих тазобедренных суставов в результате нарушенного процесса превращения проколлагена в коллаген изза снижения активности проколлагенпептидазы.

Клиническая картина болезни зависит от степени влияния описанных выше генетических дефектов соединительной ткани и в общих чертах может проявляться определенными признаками. У пациентов иногда находят выпот в коленных суставах в результате постоянного травмирования или разболтанности суставов. Походка подобных больных напоминает походку больных спинной сухоткой. Описаны привычные подвывихи и вывихи ключичногрудинного сочленения, плечевых суставов, головки лучевой кости, надколенника. У больных как яркие клинические симптомы наблюдаются ненормальная подвижность пальцев в межфаланговых суставах в дорсальном направлении, вывихи пальцев в пястнофаланговых суставах. Из других характерных клинических признаков можно отметить незаращение дужек позвонков, кифосколиоз, genu recurvatum, арахнодактилию, деформацию зубов, грыжи, плоскую или полую стопу, голубые склеры, эктопию хрусталика, кальцифицированные гематомы. Кожа бархатистого вида, напоминает влажную замшу, становится блестящей, истонченной. Отмечена гиперпигментация кожи в области коленных суставов, подбородка, локтевых суставов.

Следует обратить внимание на плохую заживляемость кожных ран, избыточную кровоточивость, хотя данные коагулограммы не показывают отклонений от нормы. Со стороны внутренних органов имеют место эмфизема легких, пневмоторакс, врожденные пороки сердца. С возрастом гиперэластичность кожи и разболтанность суставов уменьшаются.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ

Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим названием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхождению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жировая клетчатка).

Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не

относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследовании 6000 населения они были выявлены у 8% лиц [Астапенко М. Г., Эрялис П. С., 1975]. Поражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34-54 лет, особенно у лиц физического труда.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах различного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, который наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное развитие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периартритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть этиологии и патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболевание околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализуется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификацией. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую нагрузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его сокращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных сумок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолированно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развивается первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фибрознорубцовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полиморфизм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выделяют следующие основные процессы околосуставных тканей.

Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вторичным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.

Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.

Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочного канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов.

Кальцификация - отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.

Б у р с и т - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).

Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований - периоста и серозной сумки - называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще всего это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Поражение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется м и о т е нд и н и т.

Фасциит и апоневрозит-заболевания фасции и апоневрозов - обычно называют общим термином «фиброзит».

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с последующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях - влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей,

машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать периартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо - кисть», тендинит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тканях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у которых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое сочетание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной патологии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосуставных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаговая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосуставных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов.

Клиника. При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления - боль и ограничение движений - наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований - сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изолированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболеваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухожилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели;

как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому расположению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите).

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, наоборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими большую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надостной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тендопериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к наружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендопериостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы - тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается гораздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопоясничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутренней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации дегенеративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апоневроза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реакцией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и

в различных комбинациях.

У 30-40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу пораженного сухожилия, а также периостальная реакция - уплотнение и небольшие остеофиты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Клинические формы. Периартриты. Это дегенеративное поражение сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженном сухожилии и в близлежащих серозных сумках.

По аналогии с дегенеративными заболеваниями суставов поражения инсерций сухожилий и близлежащих тканей следовало бы назвать периартрозами, так как в их основе лежит дегенеративный процесс с последующим небольшим вторичным воспалением. Однако по укоренившейся традиции их продолжают называть периартритами.

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и, по данным Robecchi A. (1952), составляет 80% от числа всех «ревматических» заболеваний плеча. Это обусловлено тем, что сухожилия мышц, прикрепляющихся в области плечевого сустава, постоянно находятся в состоянии большого функционального напряжения (связанного с отведением и ротацией плеча), приводящего к раннему развитию в них дегенеративного процесса.

ПЛП встречается главным образом у женщин старше 40 лет и чаще бывает правосторонним, что связано с большей нагрузкой и микротравматизацией правого плеча, но может быть и двусторонним.

Движение руки в плече осуществляется сложной физиологической системой, в которой, помимо «истинного» плечевого сустава, большая роль принадлежит так называемому второму плечевому суставу. Этот сустав образуется не суставными поверхностями, а капсульносухожильными и костномышечными образованиями. Верхний его слой составляют дельтовидная мышца и акромион, образующие акромиодельтовидный свод над головкой плеча, а нижний слой - сухожилия коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц), которые, вплетаясь в капсулу «истинного» плечевого сустава и покрывая головку плеча, образуют так называемую вращающую манжетку плеча. Пространство между верхним и нижним слоями заполнено рыхлой соединительной тканью и серозными сумками - подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими свободное скольжение обоих мышечносухожильных слоев.при движении плеча (рис. 55).

Патологическая анатомия. Наблюдается поражение инсерций сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается сухожилие расположенной выше других надостной мышцы, которое проходит в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плеча. На втором месте по частоте пораже-

ния стоит длинная головка двуглавой мышцы. Согласно данным Е. Codman (1934),

Рис. 55. Схематическое изображение «истинного» и «второго» плечевого сустава в покое (А) и при движении (Б).

1 - дельтовидная мышца; 2 - большой бугорок головки плечевой кости; 3 - подакромиальная сумка; 4 - акромион; 5 - надостная мышца; 6 - истинный плечевой сустав (остальные объяснения в тексте).

в начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл в инсерции сухожилия

и появляется несколько очагов фибриноидного некроза на его верхней поверхности. В последующем развивается деструкция и прободение влагалища с вскрытием некротического содержимого в субакромиальную и субдельтовидную сумки. В тяжелых случаях может быть тотальный разрыв сухожилия. Все эти изменения сопровождаются реактивным воспалением (тендинит, теносиновит и тендобурсит). При поражении сухожилия двуглавой мышцы оно становится неровным и утолщенным. Наблюдаются гиперемия и отек синовиальной оболочки влагалища с сдавлением сухожилия (острый теносиновит) и последующим ее некрозом и прирастанием к межбугорковой борозде (хронический теносиновит). Иногда может иметь место разрыв сухожилия и вывих его из межбугорковой борозды.

Следствием этого процесса является очаговая (иногда множественная) кальцификация сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумки, где развивается острый или хронический реактивный бурсит. При хроническом бурейте может произойти слипание стенок сумки, что обусловливает затруднение движений в плече.

Может развиться также утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча (ректрактильный, фиброзный капсулит), что значительно ограничивает подвижность плеча.

Возникают и вторичные изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, небольшой остеофитоз в этой области акромиона.

Этиология. В развитии возникновения заболевания имеют значение некоторые предрасполагающие факторы: возраст старше 40 лет, охлаждение, длительное пребывание в сырости, наличие у больного ряда заболеваний - артроза, спондилеза, ишиаса, нервнопсихических нарушений, врожденных недостатков развития верхнего плечевого пояса.

Основным этиологическим фактором являются макро и микротравмы (спортивная, профессиональная). ПЛП может также появиться у больных, имеющих коронарную болезнь (чаще ПЛП развивается во время или в фазе стихания приступа стенокардии) и инфаркт миокарда. По наблюдениям de Seze (1966), ПЛП развивается у 10 !5 % лиц, перенесших инфаркт миокарда, а иногда у больных с гемиплегиями. Причиной ПЛП довольно часто является шейный спондилез с наличием корешкового синдрома, что обусловливает нарушение трофики околосуставных тканей плеча и способствует развитию дегенеративного процесса. По данным G. Vignon (1979), сочетание этих заболеваний наблюдается у 80 % больных ПЛП. Во многих случаях ПЛП начинается без всякой видимой причины.

Патогенез. Чаще всего в начальной стадии ПЛП наблюдаются небольшой очаговый некроз или частичные разрывы фибрилл сухожилия надостной мышцы без какихлибо клинических проявлений. При более выраженных изменениях развивается реактивное воспаление сначала в самом сухожилии (изолированный тендинит), затем в поддельтовидной и подакромиальной сумках (острый тендобурсит) с отеком сухожилия и сумки. Клинически это проявляется сильными болями и ограничением отведения плеча, еще более усиливающих рефлекторный спазм регионарных мышц. В этот патологический процесс вовлекается и капсула истинного плечевого сустава, где развивается ретрактильный капсулит.

При благоприятном течении процесса все эти патологические явления могут постепенно исчезнуть, в других случаях наблюдаются остаточные явления в виде хронического адгезивного бурсита и хронического фиброзного капсулита с исходом в приводящеротаторную контрактуру плеча при интактном истинном плечевом суставе.

Основными клиническими формами ПЛП (они могут быть и этапами болезни) являются: 1) простой ПЛП («простое болезненное плечо» по терминологии зарубежных авторов; 2) острый ПЛП (острое болезненное плечо); 3) хронический анкилозирующий ПЛП (блокированное плечо).

Простой п лечелопаточный п ериартрит - начальная и наиболее частая форма ПЛП. В ее основе лежит изолированный тендинит сухожилий надостной или подостной мышцы (главным образом правосторонний), реже-длинной головки двуглавой мышцы (рис. 56). Клинические проявления заключаются в умеренных болях и небольшом ограничении движении в плече. Локализация болей - передневерхняя часть плеча в месте прикрепления сухожилия коротких ротаторов к большому бугорку. Характернейшим симптомом является возникновение или усиление боли при определенном движении руки - ее отведении и ротации. Обычно больной не может поднять руку вверх, а при попытке заложить руку за спину не может приблизить пальцы к позвоночнику. Остальные движения в плече свободны и безболезненны. Иногда боли появляются ночью, особенно при лежании на больном плече.

При пальпации определяются болезненные точки на передненаружной поверхности плеча (при поражении надостной и подостной мышц) или вдали биципитального желоба (при поражении длинной головки двуглавой мышцы). Весьма характерен признак Дауборна: появление боли при отведении руки до 45-90 °С (в этот момент происходит сдавление поврежденного сухожилия надостной мышцы и серозной сумки между головками плеча и акромионом) и стихание ее после дальнейшего отведения и поднятия руки вверх. При обратном движении повторяются те же симптомы. Боль возникает также при попытке больного сделать движения рукой, когда врач фиксирует ее (напрягается пораженное сухожилие). Поражение надостной мышцы сопровождается болями при отведении плеча, поражение подостной - при наружной ротации, а поражение подлопаточной мышцы - при внутренней ротации плеча. Типичным является и то, что все пассивные движения в плече (в том числе отведение и ротация плеча) остаются безболезненными. Общее состояние больного и все лабораторные показатели нормальные. При рентгенографии патологических отклонений не обнаруживается. Лишь при длительном хроническом лечении болезни выявляется сближение костных выступов (акромиона большого бугорка головки плеча), их небольшой склероз и остеопороз как результат трения друг о друга. Исходом может быть полное выздоровление в течение нескольких дней или недели или редицивирование процесса с переходом в хронический, но без значительного ограничения движения в плече. При неблагоприятном течении может развиться острый плечелопаточный периатрит или хроническая анкилозирующая форма болезни.

Острый плечелопаточный периартрит (острое болезненное плечо). Эта форма ПЛП может быть самостоятельной или осложнением предыдущей. В основе ее лежит острый тендобурсит с кальфицикацией сухожилий. Миграция кальцификатов из сухожилий коротких ротаторов плеча в поддельтовидную сумку с развитом острой воспалительной реакции в самом сухожилии и сумке вызывает гипералгический криз. Внезапно, чаще после физической нагрузки, появляется диффузная нарастающая боль в плече, иррадирующая в шею и заднюю поверхность руки, резистентная к анальгетикам. Боль усиливается ночью. Движения в руке резко ограничиваются. Больной старается держать руку в физиологическом положении - согнутой и

приведенной к туловищу. При пальпации обнаруживаются болезненные точки различной локализации: на передненаружной области плеча (прикрепление коротких ротаторов), на наружной поверхности (поддельтовидная сумка), на передней поверхности (сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Иногда в области этих точек отмечают слабую гиперемию и припухлость с небольшой флюктуацией (выпот в серозную сумку), а также атрофию подострой мышцы. Движения в плече резко ограничены, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движение руки вперед более свободно. Общее состояние больных ухудшается изза сильных болей и вызванной ими бессоницы. Может быть субфебрильная температура и увеличенная СОЭ. На рентгенограмме обычно обнаруживаются кальцификаты в подакромиальной области, в области сухожилия надостной мышцы или, реже, на сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 57).

Острый приступ ПЛП длится несколько дней или недель с последующим уменьшением болей и восстановлением движений. Может наблюдаться и медленное рассасывание кальцификатов. В некоторых случаях исходом острого ПЛП является образование приводящеротаторной контрактуры плеча.

Хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (блокированное плечо)

Это наиболее неблагоприятная форма, в основе которой лежат фиброзный бурсит и капсулит. Обычно она является исходом острого ПЛП, но может развиться и самостоятельно. Вначале наблюдаются тупые боли, усиливающиеся при движениях в плече, с характерной локализацией (болезненные точки в местах прикрепления сухожилий) и иррадиацией. Наиболее характерный симптом - прогрессирующая тугоподвижность плеча. Резко нарушены как боковое отведение плеча (оно осуществляется лишь за счет лопаточногрудинного сочленения, а при фиксации лопатки становится невозможным), так и внутренняя ротация. Отсутствие сокращений мышцаддукторов (большой грудной и зубчатой) при попытке отведения руки, увеличения объема движений в плече при местной инфильтрации обезболивающими средствами свидетельствует о механическом характере блокады плеча.

При пальпации определяется боль впереди акромиона, под ним, вдоль борозды двуглавой мышцы головки плеча и в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Общее состояние больных, температура тела и лабораторные показатели нормальные. На рентгенограмме могут обнаруживаться кальцификаты по ходу пораженных сухожилий.

Значительно реже наблюдаются другие варианты заболевания, возникающие в связи с преимущественным поражением сухожилий подлопаточной, клювовидноплечевой, длинной головки двуглавой и дельтовидной мышц.

Инсерциит сухожилий подлопаточной и клювовидноплечевой мышцы протекает с болью и болевыми точками, локализующимися в области клювовидного отростка на передней поверхности плеча, в то время как подакромиальная область (передненаружная поверхность плеча) и область борозды двуглавой мышцы безболезненны.

Наиболее ограничены наружная ротация и задняя флексия, а отведение плеча, противоположность типичной форме, ограничено лишь частично. На рентгенограмме патологии не отмечается.

Тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает главным образом у мужчин вследствие травмы сухожилия (резкое движение в плече или удар по его передней поверхности). Заболевание проявляется спонтанно возникающей болью на передней поверхности предплечья и болезненностью при пальпации головки плеча. Сгибание и разгибание согнутой в локте руки болезненны, особенно если эти движения производят другие лица, а больной сопротивляется этому движению (проба Эргазона). Боли появляются также при наружной ротации опущенной руки, производимой при тех же условиях (с сопротивлением больного). Эти пробы имеют диагностическое значение. Появление боли связано с натяжением и сдавлением поврежденного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в узкой борозде.

Инсерциит сухожилия дельтовидной мышцы встречается редко, главным образом при спортивной травме («гольфплечо»), и проявляется болью и пальпаторной болезненностью в точке прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности верхней трети плеча.

При коронарной болезни и инфаркте миокарда в 10 % случаев может развиться ПЛП (чаще левосторонний, иногда даже двусторонний) вследствие рефлекторных нейрососудистых нарушений, обусловленных ишемией миокарда, а также ограничением двигательной активности верхнего плечевого пояса, ухудшающим кровообращение в сухожилияхи способствующим развитию дегенераторного процесса в них. В этих случаях ПЛП возникает либо на фоне частых приступов стенокардии, либо через 1-6 нед после инфаркта миокарда. Клиническими проявлениями являются умеренные боли и небольшое ограничение движений

в плече (особенно отведения), что сопровождается ощущением похолодания кисти, ее усиленной потливостью и цианотическим оттенком кожи. На рентгенограмме обнаруживается остеопороз головки плеча и акромиона. Возникновение синдрома ПЛП у этих больных часто ошибочно трактуется как обострение ИБС. При проведении дифференциальной диагностики

в пользу ПЛП свидетельствуют: возникновение боли только при определенных движениях в плече, отсутствие эффекта от сосудорасширяющих средств и корреляции с другими симптомами ишемии миокарда (например, с изменениями на ЭКГ).

Спондилоартроз шейного отдела с вторичным корешковым синдромом довольно часто может сочетаться с ПЛП, что объясняется нейровазомоторными и трофическими нарушениями околосуставных тканей плеча, возникающими вследствие патологического процесса в корешках. Характерны для этого варианта сопутствующие вегетативнососудистые признаки: отек и цианоз кожи руки, ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Альгодистрофический синдром «плечо- кисть» описан V. Steinbroker в 1967 г., характеризуется резкими каузалгиями, выраженными вазомоторнотрофическими симптомами в виде диффузного холодного плотного отека, цианоза кисти и пальцев, истончения кожи, ломкости ногтей, атрофии мышц и подкожной жировой ткани, постепенным развитием стойкой сгибательной контрактуры пальцев (рис. 58). Движения в плече и кисти резко ограничены. Локтевой сустав, как правило, остается интактным. На рентгенограмме обнаруживается выраженный пятнистый остеопороз, перестройка структуры костей кисти и эпифиза лучевой кости. Данные симптомы относятся к группе нейрорефлекторных альгодистрофий, возникающих в связи с органическим повреждением симпатических волокон периферических нервов и протекающих с сильными болями и нарушением трофики тканей.

По данным V. Wright (1979), синдром «плечо - кисть» может быть: идиопатическим (23%), постинфарктным (20%), обусловленным спондилезом шейного отдела позвоночника (20%), посттравматическим (10%), сочетанным (11%), постгемиплегическим (6%) и связанным с другими причинами (10%).

Течение всех альгодистрофий и, в частности, синдрома «плечо - кисть» очень дли-

трофические нарушения. Иногда через несколько месяцев после начала заболевания возникает поражение симметричного плеча и кисти.

При некоторых неврологических процессах (гемиплегия, пар кинсонизм, опухоли мозга) может развиться плечелопаточный периартрит, в генезе которого основное значение принадлежит нейрорефлекторным нарушени ям. При гемоплегиях могут наблюдаться: 1)

	изолированный
	58. Плотный диффузный отек iee и кисти при синдро-
	«плечо - кисть».
	тендинит с клиническими симпто мами простого бо-
	лезненного плеча; 2) ретрактильный капсулит с развитием
	«блокированного плеча»; 3) вторичное растяжение
	ки с разболтанностью плечевого сустава («падающее пле-

Диагноз. Диагностика плечелопаточного периартрита зависит от формы его течения. Для простой формы характерны: 1) боль в верхней части плеча при отведении и ротации руки; 2) болезненные точки

при пальпации передненаружной части плеча или в области межбугорковой борозды; 3) ограничение отведения и ротации; 4) признаки Дауборна (при поражении ротаторов), Эргазона (при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча); 5) рентгенологическое сужение щели между акромионом и головкой плеча, остеосклероз и остеофитоз большого бугорка и акромиона.

Для острого ПЛП характерны: 1) острая диффузная боль в плече с иррадиацией в шею и руку; 2) резкое ограничение движений в плече; 3) резкая болезненность и небольшая припухлость передненаружной поверхности плеча; 4) наличие кальцификатов в области сухожилий и рентгенологическаяинтактность I плечевого сустава.

При хроническом ПЛП отмечаются: 1) умеренные боли той же локализации (главным образом при движении с сопротивлением);

2) значительное прогрессирующее ограничение движений в плече (особенно ротации

и отведения); 3) симптомы «механической блокады»; 4) остеопороз головки плеча, кальцификаты в подакромиальной области, интактность плечевого сустава на рентгенограмме; 5) наличие ретрактильного капсулита при контрастной рентгенографии и артропневмографии.

Дифференциальная диагностика проводится с артритами и артрозами плечевого, акромиальноключичного суставов и шейного отдела позвоночника. Необходимо, однако, помнить о возможности сочетания дегенеративных поражений суставов и периартикулярных тканей.

Периартрит локтевого сустава. Это заболевание развивается в связи с дегенеративными изменениями сухожилий локтя в месте их прикрепления к наружному или внутреннему

надмыщелкам плеча или к локтевому отростку (олекрациону). Обычно возникает и реакция надкостницы, т. е. развивается тендопериостит. Чаще всего поражаются сухожилия, прикрепляющиеся к наружному мыщелку плечевой кости. В соответствии с локализацией различают следующие типы локтевого периартрита.

Наружный эпикондилит плеча (локоть теннисиста) - поражение сухожилий разги-

бателя кисти и пальцев, длинного супинатора предплечья, характеризующееся болями в области наружного надмыщелка (наружная поверхность локтя) и болевым ограничением движений. Заболевание связывают с профессиональной или спортивной травмой у лиц, часто повторяющих стереотипные движения в локте, - разгибание и супинацию предплечья (например, у каменщиков, плотников, теннисистов, массажистов, маляров, лиц тяжелого физического труда).

У мужчин наружный эпикондилит встречается чаще и обычно бывает правосторон-

В патогенезе болезни имеет значение натяжение инсерций сухожилий с частичным отмежеванием некоторых фибрилл от места их прикрепления к кости, а также ущемление сухожилий апоневрозом на костном выступе в момент их сокращения, что приводит к нарушению циркуляции . Развитию эпикондилита способствует также часто сочетающийся с ним цервикоартроз с корешковым синдромом.

Главным симптомом эпикондилита является боль в области наружного надмыщелка, иррадиирующая вверх по наружному краю плеча и вниз до середины предплечья. Боль появляется только при разгибании и супинации предплечья, особенно при комбинации этих движений. Пассивное воспроизведение этих движений болезненно только при оказании больным сопротивления. Боль усиливается при сжатии кисти в кулак с одновременным ее сгибанием (симптом Томпсона). Пальпация наружного надмыщелка локтя болезненна. Сила кисти снижена. Рентгенологически определяются периостальные явления, небольшая кальцификация и оссификация сухожилий вблизи наружного надмыщелка.

Течение болезни хроническое. При создании покоя для пораженных сухожилий выздоровление может наступить через несколько недель или месяцев. Однако в ряде случаев болезнь может продолжаться несколько лет, рецидивируя при повторной профессиональной или спортивной микротравме.

Внутренний эпикондилит плеча, или эпитрохлеит, обусловлен дегенеративными из-

менениями сухожилии сгибателей кисти, пальцев и одной из головок круглого пронатора предплечья. Он встречается редко, развивается главным образом у лиц, выполняющих легкую физическую работу (швеи, машинистки и др.). Основной симптом - боль при сгибании и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края.

Пальпация области внутреннего надмыщелка болезненна. Пассивные движения совершаются свободно. Рентгенологической патологии нет. Течение хроническое, но при создании покоя пораженных мышц может наступить выздоровление.

Олекраналгия характеризуется болями в области локтевого отростка, возникающими вследствие дегенеративных изменений инсерций сухожилий трехглавой мышцы, прикрепляющихся к олекранону. Заболевание может начаться без видимой причины или после травмы. Боль носит постоянный характер и усиливается при разгибании предплечья и надавливании на олекранон. Рентгенологически выявляется небольшая периостальная реакция (тендопериостит).

Течение заболевания хроническое и очень упорное. Диагноз ставят на основании следующих симптомов: 1) болезненности в области наружного надмыщелка при разгибании и супинации предплечья (эпикондилит), внутреннего надмыщелка при сгибании и пронации предплечья (эпитрохлеит), локтевого отростка при разгибании предплечья (олекраналгия); 2) болезненности при надавливании на надмыщелки плеча и олекранона; небольших периостальных явлений в этих областях на рентгенограмме.

Периартрит лучезапястного сустава. Наиболее частым вариантом болезни является лучевой стилоидит. В его основе лежит тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют главным образом женщины 40-60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации.

Патогенез развития стилоидита такой же, как и эпикондилита, - дегенеративные изменения и отрыв некоторых фибрилл наступают при постоянном их напряжении и натягивании вследствие особенностей профессии.

Главный клинический симптом - боль в области шиловидного отростка луча (несколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации предплечья. В этой области обнаруживается небольшая ограниченная припухлость. При пальпации область отростка болезненна. На рентгенограмме выявляются периостальная реакция, истончение кортикального слоя и остеопороз шиловидного отростка.

Течение болезни длительное и упорное (несколько месяцев). Наблюдается резистентность к любому лечению.

Периартрит тазобедренного сустава (трохантерит). В основе заболевания лежат дегенеративные изменения и вторичный воспалительный процесс в сухожилиях средней или малой ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Обычно присоединяется воспаление близлежащих серозных сумок, т. е. развивается тендобурсит. В большинстве случаев поражение одностороннее. Заболевают чаще женщины в возрасте 30- 60 лет. Основными причинными факторами являются травма и физическая перегрузка сухожилия. Развитию заболевания благоприятствует переохлаждение, сидячий образ жизни, ожирение. Перегрузка сухожилий ягодичных мышц может быть следствием статических изменений (сколиоз, лордоз, кифоз), а также атрофии четырехглавой мышцы, асимметрии нижних конечностей. Являясь в большинстве случаев 1.а1уц)Стоятельнь1|У| заболеванием, трохантерит иногда развивается при коксартрозе как вторичный синдром.

Главным клиническим симптомом являются приступы болей в области одного из тазобедренных суставов. Боль локализуется на наружной поверхности ягодицы в области большого вертела или паховой складки и иррадиирует в бедро. Боли усиливаются при ходьбе, в ночное время и затихают в состоянии полного покоя. Развитие приступа носит характер криза, с быстро нарастающей сильной болью, вызывающей значительное ограничение всех движений в суставе. При объективном исследовании обнаруживаются болезненные точки вокруг большого вертела с резким усилением болей при надавливании на его задневерхний угол. На высоте приступа ограничены все движения в суставе, по стихании его - только внутренняя ротация. Боли усиливаются при отведении бедра, особенно при сопротивлении больного данному движению.

В области большого вертела могут возникать небольшая припухлость и гиперемия кожи. Возможно появление лихорадки и увеличение СОЭ.

Рентгенологически в 25 % случаев вблизи большого вертела обнаруживаются кальцификаты (рис. 59). Иногда можно видеть обызвествление сухожилий ягодичных мышц (плотные тяжи, идущие вверх от верхнего края большого вертела, остеофиты в области большого вертела и по верхнему гребню подвздошной кости).

Трохантерит может иметь несколько клинических вариантов. Наиболее типичной формой является кальцифицирующий периартрит, протекающий в виде острого болевого криза, напоминающий острый коксит. Приступы продолжаются несколько дней, затем боли постепенно стихают, движения восстанавливаются, но надолго остаются болезненные точки в области большого вертела и боли при внутренней ротации бедра.

При развитии хронического тендобурсита течение болезни затяжное, рецидивирующее. Рентгенологически обнаруживаются кальцификаты в области сухожилий ягодичных мышц и серозных сумок.

Некальцифицирующий периартрит протекает более легко в виде небольших болевых приступов, возникающих после охлаждения и физической перегрузки. При этом появляются болевые точки с

Рис. 59. Пе-

риартрит тазобедренного сустава. Кальцификаты в области большого вертела.

характерной локализацией и боль при крайних движениях в бедре. Рентгенологической патологии не наблюдается.

В некоторых случаях возникает синдром «пружинящего» или «щелкающего» бедра - кратковременное ощущение препятствия на уровне большого вертела и обусловленное этим прерывистое движение бедра при его сгибании и разгибании. При преодолении этого препятствия ощущаются щелчок и небольшая боль. Это происходит вследствие утолщения и фиброза широкой фасции бедра, мешающей движению большого вертела. Возникновению этого синдрома благоприятствует наличие бурсита и экзостозов в области вертела.

Диагноз трохантерита ставится на основании жалоб больного на внезапные прогрессирующие боли в области тазобедренного сустава, значительные ограничения движений, быстрой благоприятной эволюции болезни.

Болезнь следует дифференцировать от остеохондроза и спондилеза с наличием корешкового синдрома, острого коксита и коксартроза.

Периартрит коленного сустава по своей сущности является тендинитом или тендобурситом сухожилий подсухожильной и полуперепончатой мышц в месте их прикрепления к внутренней боковой связке (так называемые сухожилия гусиной лапки). Заболевание возникает вследствие бытовой, профессиональной или спортивной микротравматизации колена. Вследствие часто повторяющихся сгибаний и наружной ротации коленного сустава проис-

ходит сильное натяжение сухожилий с развитием в них дегенеративных процессов и вторичных воспалительных реакций.

Основным клиническим симптомом является постоянная боль

и болезненность при пальпации внутренней поверхности коленного сустава, возникающая при ходьбе (в момент сгибания ноги в колене) и при длительном стоянии. Возможна местная гиперемия и небольшая припухлость.

Сгибание, разгибание и наружная ротация голени болезненны. Рентгенологической патологии не обнаруживается. В покое и при соответствующем лечении наступает полное выздоровление.

Необходимо дифференцировать заболевание от следующих посттравматических синдромов: 1) посттравматического бурсита, также проявляющегося болью и припухлостью в надколенной области; 2) посттравматического липоартрита (синдром Гоффа). характеризующегося небольшой болью в колене при движении и болезненной опухлостью по обеим сторонам связки надколенника; 3) периартрита Гука - жировой инфильтрации околосуставной и внутрисуставной ткани с увеличением размера сустава, тестоватой консистенцией околосуставных тканей, их уплотнением на рентгенограмме, затруднением движений в суставе; 4) синдрома Пеллегрини - Штиды - посттравматической оссификации околосуставных тканей в области внутреннего мыщелка бедра, проявляющейся болью и образованием очень плотной опухоли. Рентгенологически обнаруживаются большие кальцификаты мягких тканей медиальной поверхности колена. Кроме посттравматических синдромов, периартрит коленного сустава необходимо дифференцировать от ранних форм артритов и артрозов этого сустава.

Периартрит стопы (талалгия, ахиллодиния, шпоры пяточных костей). Часто встречающийся синдром талалгии (боль в пяточной области) возникает вследствие поражения инсерций ахиллового сухожилия, прикрепляющегося к наружной стороне пяточной кости, инсерций сухожилий подошвенных мышц и подошвенного апоневроза, прикрепляющегося с подошвенной стороны пяточной кости.

Поражение сухожильного аппарата стопы могут быть как дегенеративного (первичного), так и воспалительного (вторичного) характера. Дегенеративное поражение ахиллового сухожилия и сухожилий подошвенных мышц возникает вследствие их микротравматизации при ходьбе и беге, когда при постоянном сильном натяжении этих сухожилий с выдергиванием некоторых фибрилл, в них образуются очаги дегенерации с последующими явлениями тендопериостита. При распространении процесса на близлежащие серозные сумки возникают явления надпяточного и подпяточного тендобурсита. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином ахиллодиния.

Патологический процесс заканчивается оссификацией пораженных тканей с образованием экзостозов в месте прикрепления инсерций сухожилий по задней и нижней поверхностям пяточной кости - шпор пяточных костей, которые часто бывают двусторонними. Развитие реактивного воспаления в тканях, окружающих экзостозы, а также наличие тендобурсита и тендопериостита клинически проявляются талалгией.

Прямой корреляции между величиной шпор пяточных костей и интенсивностью талалгии обычно не наблюдается. Помимо постоянной микротравматизации (перегрузка стопы, ношение узкой обуви), поражение сухожилий стопы могут вызвать единичная сильная травма, вазомоторные и трофические нарушения в тканях в области пятки.

Клиника. Характерны боли в пяточной области, возникающие при наступании на _пятку и при сгибании подошвы. В области прикрепления ахиллового сухожилия наблюдается округлая болезненная опухоль (ахиллобурсит), а само сухожилие утолщено и болезненно при пальпации (ахиллпт). Надавливание на пятку со стороны подошвы вызывает сильную боль вследствие наличия подпяточного бурсита. В покое боли отсутствуют.

На рентгенограмме обнаруживаются экзостозы («шпоры») на задней и (или) подошвенной поверхностях пяточной кости и периостальные явления. Симптоматические (вторичные) талалгии возникают чаще всего при системных неинфекционных заболеваниях суста- вов-ревматическом и ревматоидном полиартрите, анкилозирующем спондилоартрите и др. как одно из проявлений общего патологического процесса. При метаболических заболеваниях - подагре, ксантоматозе и амилоидозе талалгия развивается вследствие инфильтрации ахиллового сухожилия уратами, ксантомными или амилоидными массами.

Диагноз. При диагностике пери артрита стопы важно учитывать наличие боли при наступлании и надавливании на пятку, утихающей в покое, ахиллита и ахиллобурсита, шпор пяточных костей, выявляемых на рентгенограмме. Диагностика всех первичных периартритов базируется на наличии общих признаков:

1) боли, возникающие только при определенных движениях, связанных с участием пораженного сухожилия; 2) ограниченная, поверхностная припухлость в месте инверции сухожилия или серозной сумки; 3) строго локальная болезненность при пальпации (болевые точки); 4) ограничение определенных активных движений; 5) нормальный объем пассивных движений, возникновение боли только при сопротивлении больного этим движениям; 6) интактность соответствующего сустава и наличие признаков периартрита (на рентгенограммах небольшой периостит, остеопороз и остеофитоз в месте прикрепления пораженного сухожилия, утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей); 7) отсутствие воспалительных заболеваний суставов.

Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют прежде всего от воспалительных и дегенеративных процессов в суставах. Приводим основные дифференциальнодиагностические критерии (табл. 18).

Лечение. Учитывая склонность всех первичных периартритов к упорному и длительному течению, причиной которого является очень медленное рассасывание очагов дегенерации и кальцификатов,

Таблица 18. Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов

	Периартриты
				Спонтанные			механиче-
				ли, усили-		го типа при всех
				еся при всех		Движениях
Припухлость	Малоболез-			Болезнен-		Отсутствует
	ограниченная			диффузная,
Деформация сус	Отсутствует					Выраженная за
				пыраженная		счет костных раз
						Растании
Болезненность	Локальная					Отсутствует или
				Диффузная,
пальпации	болезненные			раженная		слегка выражена
Повышение кож	Отсутствует			Выражено		Отсутствует
ной температу-	бо выражено			Может быть
Гиперемия кожи	Отсутствует
				раженной
Пассивные дви-				Ограничены		В полном объе-
ния конечности							слабо огра-
Активные движе	Ограничены			Ограничены		В полном объе-
ния конечности	некоторые			движения		или слегка огра
Лабораторные	Отсутствуют			Указывают
						Отсутствуют
казатели актив-

сти воспалитель			тельного
ного процесса	Отсутствие					Признаки артро
Рентгенография			Признаки
	ков артрита и					за: сужение сус
	фикаты и пе-		теопороз			хондральный ос
						теосклероз, ос-

а также обычно продолжающуюся микротравматизацию сухожилия, необходимым условием правильного лечения является его длительность и настойчивость. Основными методами лечения периартритов является разгрузка пораженного сухожилия, применение болеутоляющих и антивоспалительных медикаментозных средств, физических и бальнеологических методов, иногда и хирургического вмешательства. Для создания покоя пораженному сухожилию применяется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достигается путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых деревянных или проволочных шин, ограничивающих подвижность конечности. После нескольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление. В более тяжелых случаях применяется съемная гипсовая лонгета. После уменьшения болей начинают осторожные легкие движения, сначала активные, а потом пассивные. Одновременно применяются анальгетики (ацетилсалициловая кислота, анальгин, бруфен, индоцид, бутадион, реопирин и др.) в обычных дозах.

При упорных болях производится инфильтрация пораженной области новокаином в сочетании с гидрокортизоном. При ПЛП гидрокортизон вводят в подакромиальную или в поддельтовидную область (50-100 мг), при трохантерите-в область большого вертела (30-50 мг), при эпикондилите-в область наружного надмыщелка, при стилоидите - в область шиловидного отростка лучевой кости (20-39 мг), при талалгии - в область прикрепления пяточного сухожилия или в подошвенную часть стопы (20- 30 мг). Инъекции повторяют через 5-10 дней до уменьшения болей. При очень острых болях возможно применение кортикостероидов внутрь (преднизолон или триамцинолон по 2-3 табл. в день с последующим медленным снижением дозы по /4 таблетки за 5 дней).

ГКС быстро уменьшают боли и экссудативные явления в тканях, но не предотвращают развитие тугоподвижности и поэтому являются лишь частью комплексного лечения периартритов.

Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение. При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затянувшемся хроническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны.

Лучшим методом предотвращения блокады плеча при хроническом ПЛП является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких, месяцев. Массаж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий массаж конечности с обходом пораженного участка и только при стихании болей.

При неэффективности всех методов консервативной терапии применяется хирургическое лечение.

Прогноз при периартритах обычно благоприятный. Постепенно наступает рассасывание очагов дегенерации и кальцификатов, исчезновение болей и восстановление подвижности конечности. В затянувшихся и упорных случаях образуются фиброзные сращения пораженных тканей и стойкая функциональная недостаточность.

МИОТЕНДИНИТЫ

Поражение сухожилия в месте перехода его в мышцу (мышечносухожильная связка) носит название миотендинита.

Ввиду меньшей травматизации этой части сухожилия поражение ее встречается гораздо реже, чем периартрит, и возникает лишь при значительной и длительной перегрузке сухожилия - у солдат в период военных учений, у спортсменов при усиленной тренировке, у рабочих тяжелого физического труда. Чаще всего происходит поражение разгибателей кисти и стопы (общий разгибатель пальцев кисти, разгибатель большого пальца, ахиллово суходилие и др.).

Клиника. Типичные признаки: боль при движениях с участием пораженного сухожилия и болезненные точки, локализующиеся в начале сухожилия. Например, при поражении лучевых разгибателей кисти боль, небольшая припухлость и гиперемия кожи локализуются на тыле кисти, при поражении мышц большого пальца - на предплечье несколько выше шиловидного отростка, при поражении ахиллова сухожилия - выше пятки. Для поражения сухожилий мышц большого пальца кисти характерно появление болезненной припухлости в нижней трети предплечья, при пальпации которой во время движений большого пальца ощущается крепитация. При активных движениях с участием пораженных сухожилий возникают сильные боли, в то время как пассивные движения остаются свободными и безболезненными. На рентгенограмме патологии не обнаруживается.

Течение длительное, упорное (до нескольких месяцев). При переходе к обычному труду болезнь может рецидивировать, В покое и при соответствующем лечении наступает выздоровление.

Лечение. Прежде всего необходимо создать покой для пораженных сухожилий, что достигается иммобилизацией конечности в гипсовой шине. Для уменьшения болевого синдрома назначают различные анальгетики, при сильных упорных болях производят инфильтрацию пораженной области гидрокортизоном или рентгенотерапию.

ТЕНДОВАГИНИТЫ (ТЕНОСИНОВИТЫ) И ЛИГАМЕНТИТЫ

Тендовагинит - дегенеративное или воспалительное поражение средней части сухожилий, главным образом тех, которые одеты в сухожильные влагалища и проходят через узкие связочные каналы. Это имеет место в лучезапястной и голеностопной областях. Обычно происходит поражение всех тесно соприкасающихся тканей - сухожилия, его синовиального влагалища и связочного канала. Поэтому термины «тендовагинит», «теносиновит», «лигаментит» часто употребляют как синонимы, тем более что иногда невозможно определить место первичного поражения. Затруднение скольжения сухожилия по связочному каналу может быть обусловлено узловатым утолщением самого сухожилия, пролиферацией и утолщением синовиального влагалища или рубцовым сужением связочного канала. Известно, что тыльная связка запястья имеет 6 связочных каналов. Поражение I канала, через который проходит сухожилие короткого разгибателя и аддуктора большого пальца, ведет к возникновению стенозирующего тендовагинита этих сухожилий (болезнь де Кервена); при поражении VI канала, через которое проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти, развивается стенозирующий тендовагинит или лигаментит этого канала (синоним-локтевой стилоидит).

На ладонной поверхности кисти расположена ладонная связка запястья, под которой находится связочный канал. При развитии патологического процесса в синовиальном влагалище сгибателей пальцев (проходящих через этот канал) происходит сдавление этих влагалищ, а также находящейся здесь же ветви срединного нерва, что клинически проявляется симптомами, обозначаемыми как «синдром запястного канала». В ладонной связке запястья имеется так называемый гуйонский канал, через который проходят локтевой нерв и локтевая артерия. При поражении этого канала и сдавлении нроходящих здесь образований развивается так называемый синдром гуйонского канала. Аналогичным образом развиваются тендовагиниты и лигаментиты семи каналов, находящихся на тыле стопы в голеностопной области, а также на подошвенной поверхности стопы и ее подпяточной части.

Различают три формы патологического процесса при тендовагинитах: 1) легкая, или начальная форма, при которой наблюдается только гиперемия синовиального влагалища с периваскулярными инфильтратами в его наружном слое, подобная картина наблюдается главным образом при повреждении сухожилия разгибателей и сгибателей кисти, стоп и пальцев; 2) экссудативносерозная форма, характеризующаяся накоплением в синовиальном влагалище умеренного количества выпота, а клинически проявляющаяся небольшой округлой припухлостью в этой области;

подобная картина развивается при синдромах запястного, или гуйонского канала, и при тендовагините малоберцовых мышц;

3) хроническая стенозирующая форма со склеротическими изменениями в синовиальных влагалищах, стиранием структуры между отдельными слоями и стенозированием влагалища; проявлением этой формы является, например, стенозирующий тендовагинит де Кервена, «щелкающий палец» и др.

Тендовагиниты могут быть вторичными, сопровождающими различные заболевания суставов, инфекционные или аллергические процессы, или первичные, самостоятельные. Причинами первичных тендовагинитов лучезапястной области чаще всего являются профессиональные или спортивные микротравмы, тендовагиниты голеностопной области - аномалии статики (плоскостопие, косолапость, genu varum et valgum), длительное стояние на ногах, спортивные микро и макротравмы, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, лимфостаз.

В клинической картине тендовагинитов главными симптомами являются боль при движении с участием пораженного сухожилия, локальная болезненность и припухлость сухожилия. В некоторых случаях наблюдается атрофия соответствующей мышцы.

На рентгенограмме иногда обнаруживается утолщение мягких тканей в области пораженного сухожилия. Лабораторные показатели нормальные. Иногда при острых формах может быть несколько ускорена СОЭ.

Основные клинические формы тендовагинитов. Болезнь де Кервена. В основе бо-

лезни лежит тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти или стенозирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья. Сужение I канала ведет к сдавлению сухожилий и их влагалищ, что проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой кости. Причинами развития болезни являются травма или длительная микротравма соответствующих сухожилий.

Болезнь де Кервена - самая частая форма всех стенозирующих тендовагинитов лучезапястной области (95 % от числа всех тендовагинитов), что объясняется наибольшей перегрузкой большого пальца при движениях кисти. Заболевают люди тяжелого физического труда (шахтеры, грузчики, каменщики, слесари и др.), а также лица, чей труд связан с постоянным напряжением мышц этой области (швеи, пианисты и др.).

Клиника. Характерны спонтанные боли, усиливающиеся при разгибании и отведении пальца в области шиловидного отростка лучевой кости с иррадацией в I палец или в сторону локтя, а также уменьшение силы I пальца. В области шиловидного отростка луча определяется жестокая болезненность, четко ограниченная, малоподвижная припухлость. Боль резко усиливается при сопротивлении больного усилию врача привести отведенный большой палец (положительная проба на напряженное отведение большого пальца). Положительна также проба Элькина - резко болезненное сведение кончиков большого и IV и V пальцев кисти.

Лабораторные показатели воспалительного процесса (СОЭ, число лейкоцитов) остаются нормальными. На рентгенограмме обнаруживается утолщение слоя мягких тканей над лучевым шиловидным отростком пораженной руки.

Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от синдрома запястного канала, миотендинита предплечья, лучевого стилоидита, воспалительных и дегенеративных заболеваний лучезапястного сустава.

Локтевой стилоидит - тендовагинит локтевого разгибателя кисти, или стенозирующий лигаментит VI канала тыльной связки запястья, встречается гораздо реже. Сущность его заключается в сужении VI канала в связи с фиброзными изменениями в сухожилиях локтевого разгибателя кисти, его влагалища и связок, образующих канал. Причиной заболевания являются травма этой области или ее длительные профессиональные микротравмы (у швей, машинисток, полировщиц и др.).

Клиника. Появляются спонтанные боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при лучевом отведении кисти и иррадиирующие в IV и V пальцы. При пальпации отмечается болезненность над шиловидным отростком локтевой кости, а иногда небольшая припухлость в этой области. На рентгенограмме в некоторых случаях обнаруживают утолщение мягких тканей над шиловидным отростком.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от синдрома гуйонского канала и костносуставных заболеваний этой области.

Тендовагиниты II -V каналов тыльной связки в изолированном виде встречаются очень редко. Они обычно сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит.

Синдром запястного канала. В основе заболевания лежит тендовагинит сгибателей пальцев кисти или стенозирующий лигаментит поперечной ладонной связки запястья. Этот синдром встречается реже, чем лигаментит тыльной связки, так как сгибатели обладают более сильными сухожилиями, чем разгибатели.

Сущность заболевания заключается в развитии в канале патологического процесса (воспалительного, травматического, опухолевого характера), увеличивающего внутриканальное давление, следствием чего являсчсн (давление проходящей здесь ветви срединного нерва. В патологический процесс, как правило, включаются как идущие здесь сухожилия сгибателей кисли с их утолщением и формированием стенозирующего тендовагинита, так и сама поперечная связка, где развиваются фиброзные изменения (стенозирующий лигаментит). Все эти процессы приводят к прижатию ветви срединного нерва к поперечной связке, следствием чего является возникновение резких болей в кисти.

Причинами возникновения синдрома запястного канала являются прежде всего травмы этой области, воспалительные заболевания лучезапястного сустава и окружающих тканей, развитие неврином, ганглиев и других патологических образований, а также нарушение кровообращения - венозный застой, вазомоторный и гуморальные нарушения, вызывающие ишемию ветви срединного нерва.

Клиника. Резкие, жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, усиливающиеся ночью и вызывающие бессонницу, снижение чувствительности кончиков пальцев, силы кисти, изменение кожи в области трех пальцев (акроцианоз или бледность) и ряд трофических расстройств в области иннервации срединного нерва (диффузный отек пальцев и кисти, усиленная потливость этой области, стирание кожного рисунка, атрофия мышц), в тяжелых случаях - образование трофических язв на кончиках пальцев (рис. 60).

При осмотре можно обнаружить ограниченную припухлость и болезненность на ладонной поверхности лучезапястного сустава (особенно в его лучевой части). Боли в этой области усиливаются при сгибании и разгибании кисти, а также при сжатии плеча манжеткой тонометра в течение 2 мин (симптом манжетки) или при поднятии руки. Наблюдается атрофия мышц тенора и снижения силы кисти при динамометрии. При рентгенографии отклонений от нормы не обнаруживается. Течение синдрома канала запястья при травматическом повреждении может быть острым или длительным, хроническим. В этих случаях после кратковременного покоя пораженной конечности все симптомы быстро исчезают, при тяжелом течении могут развиться стойкие контрактуры кисти и пальцев.

Для диагностики имеет характерная локализация трофических изменений только лучевой половине ладони и это заболевание и отличается гуйонского канала, трунцит тендовагинит тыльной связки синдром при шейном схожую клиническую картину.

синдрома главное значение жгучих болей, парестезий и в первых трех пальцах кисти и

		гуйонекого				поперечной
(ладонной) связке запястья,						запястья,
		называемый		гуйонский
расположенный				локтевому
	гороховидной кости.			Через этот канал проходит
локтевой		и локтевая		артерия. При сдавлении ветвей
локтевого нерва в этом канале				(вследствие травмы, тромбоза
локтевой артерии, образования				ганглия и других причин)
возникают боли, вазомоторные				Рис. 60. Область рас- и трофические нарушения в
	иннервируемой пространения болей и нейроветвями				локтевого нерва

(IV-V пальцы и локтевая сторона ладони).

Клиника. Характерны боли и парестезии, возникающие главным образом ночью, а также трофические расстройства с локализацией их в IV-V пальцах и локтевой поверхности III пальца. Отмечаются болезненность при пальпации и небольшая припухлость в области гороховидной кости, уменьшение мышечной силы мизинца и атрофия и гипотенора. Этот синдром может сочетаться с синдромом запястного канала, а в изолированном виде встречается редко.

«Защелкивающийся», или «пружинящий», палец (болезнь Нотта). Этот синдром возникает вследствие развития тендовагинита поверхностных сгибателей пальцев и стенозирующего лигаментита кольцевидных связок пальцев. Сущность его заключается в сужении связочных каналов пальцев, по которым проходят сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, обусловленном поражением самих сухожилий, их влагалищ и кольцевидных связок. Этот процесс развивается в результате профессиональной травматизации с последующими фиброзными изменениями сухожилий у лиц, работа которых связана с длительным давлением на ладонь и пальцы (портные, полировщики, слесари и др.).

Основными клиническими симптомами являются боли у основания чаще всего I, II и IV пальцев (одного или нескольких) на их ладонной поверхности. Появление боли связано с движениями пальцев и с давлением на область их основания. Боль иррадиирует в кисть, иногда в предплечье. По утрам отмечается тугоподвижность в пальцах. При пальпации обнаруживается болезненность на ладонной поверхности пястнофалангового сустава, здесь же прощупывается плотный овальный узелок (веретенообразная деформация сухожилия). При сгибании и разгибании пальцев больной ощущает болезненное препятствие у основания пальца, при" преодолении которого иногда слышится щелчок. В этот момент деформированное сухожилие проходит под связкой. В дальнейшем ощущение препятствия увеличивает ся и может быть преодолено лишь с помощью здоровой руки. В конечной фазе палец фиксируется в согнутом или разогнутом положении.

Дифференциальный диагноз. Этот синдром необходимо отличать от ранней фазы контрактуры Дюпюитрена (при ней отсутствуют щелчок и боли), контрактур, вызванных болезнями суставов (например, РА), и травматических контрактур.

Синдром тарзального канала развивается при тендовагините задней большеберцовой мышцы и стенозирующем лигаментите заднего связочного канала на внутренней поверхно-

сти области голеностопного сустава. Синдром возникает вследствие сдавления в этом канале заднего большеберцового нерва, что служит причиной ряда вазомоторнотрофических нарушений стопы и пальцев.

Клиника. Возникают мышечные боли и парестезии на медиальной поверхности стопы и в пальцах, а также веретенообразное припухание и болезненное уплотнение ткани в этой области, сопровождающиеся нарушением болевой и тактильной чувствительности на тыле стопы. Иногда болевой синдром выражен незначительно.

Диагностика тендовагинитов и лигаментитов основывается на характерной локализации процесса в тонких и длинных сухожилиях, идущих по связочным каналам. Характерны боли при напряжении сухожилий, местные воспалительные реакции, иногда вазомоторнотрофические нарушения, вследствие сдавления проходящих рядом ветвей периферических нервов.

Лечение. Лечение тендовагинитов основано на тех же принципах, что и лечение периартритов. Оно должно быть упорным и комплексным, особенно при болезни де Кервена. Основное значение имеет покой пораженного сухожилия с применением шин и съемных гипсовых лонгет. При профессиональных тендовагинитах целесообразен перевод на другую работу, не связанную с постоянной травматизацией пораженного сухожилия.

В острой фазе необходимы анальгетики, по минованию ее - физиотерапевтические процедуры - диатермия, парафин, электрофорез с анальгетиками, фонофорез гидрокортизона и др.

Осторожно начинают лечебную гимнастику (пассивные движения). При сильных болях и выраженных воспалительных явлениях проводят инфильтрацию пораженной области гидрокортизоном и новокаином. При затихании патологического процесса назначают физиотерапию и лечебную гимнастику более активно.

Массаж производится очень осторожно с обходом пораженной зоны. При необходимости прибегают к хирургическому вмешательству - рассечению сухожилия или связочного канала, удалению узелков на сухожилии, ганглиев или неврином. Симптоматическое лечение в нетяжелых, рецидивирующих случаях может привести к выздоровлению, в более упорных - к контракту pdivi и сни/KcHnio трудоспосооности сольного.

БУРСИТЫ И ТЕНДОБУРСИТЫ

Воспалительный процесс в серозных сумках редко бывает изолированным. Обычно он сопровождает другие поражения суставных или околосуставных тканей, чаще всего поражения сухожилий (тендобурситы). Причинами бурситов являются травмы, микротравматизация, а также распространение на сумки патологического процесса с рядом лежащих тканей, суставных (при ревматоидном артрите) и внесуставных (при тендинитах).

Бурсы представляют собой хорошо орошаемые ткани и поэтому способны быстро ответить воспалительной реакцией на любой патологический процесс, возникший в соседних тканях. При этом в бурсе наблюдается выпот серозного, гнойного или геморрагического характера и клеточная пролиферация. В последующем развивается фиброзирование стенок сумки и отложение в ее полости кальцификатов. Локализация бурситов может быть поверхностной (например, локтевой или препателлярный бурсит) или глубокой, под инсерциями мышц (например, поддельтовидный бурсит).

Клиника. При поверхностных бурситах возникают небольшие боли (иногда они отсутствуют), под кожей появляется ограниченная эластичная слегка болезненная опухоль. При гнойном бурейте опухание может быть резко болезненным, горячим на ощупь и покрытым гиперемированной кожей. При кальцифицирующих поверхностных бурситах в полость сумки при пальпации можно прощупать твердые неправильной формы образования (кальцификаты). Иногда прощупываются очаговые уплотнения ткани сумки, свидетельствующие о фибрознорубцовых изменениях стенок. Все это позволяет поставить диагноз поверхностного

бурсита. Труднее диагностировать глубокий бурсит. В этом случае имеют значение наличие симптомов патологического процесса в рядом лежащих сухожилиях или суставе с ограничением соответствующих движений в нем, а также признаки отложения кальцификатов в местах расположения сумок, обызвествление инсерций сухожилий, периостит, шпоры пяточных костей и другие признаки поражения периартикулярных тканей на рентгенограмме.

Выделяют несколько вариантов бурситов в зависимости от анатомической локализации процесса.

Плечевые б у р с и т ы возникают под дельтовидной мышцей и между мышцами - короткими ротаторами плеча. Чаще всего развивается подакромиальный бурсит, являющийся одним из компонентов плечелопаточного периартрита.

Локтевой бурсит располагается поверхностно между кожей и локтевым отростком и характеризуется появлением округлой опухоли в области локтя. Развивается преимущественно в результате профессиональной микротравматизации у чертежников, граверов, в также как один из симптомов основного воспалительного процесса при системных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, подагра и др.).

Вертельный бурсит возникает при трохантерите тазобедренного сустава в месте прикрепления ягодичных мышц к трохантеру в результате длительной микротравматизации этой области (у танцовщиц, велосипедистов, наездников), а также при туберкулезном коксите. Иногда он бывает большим и тогда заметен снаружи при осмотре больного.

Седалищный бурсит развивается между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей. Он проявляется умеренными болями в области седалищного бугра, усиливающимися при сгибании бедра.

Препателлярный б у р с и т - воспалительный процесс в синовиальной сумке, которая расположена между надколенником и покрывающей его кожей. Чаще всего это самостоятельное заболевание, развивающееся у лиц, профессия которых связана с частым стоянием на коленях (паркетчики, шахтеры и др.). При развитии бурсита спереди надколенника появляется большая опухоль с четкими границами.

Подколенный бурсит (киста Бейкера). Особенностью подколенной серозной сумки является то, что в половине случаев она соединяется с полостью коленного сустава, поэтому в большинстве случаев гонартрит и подколенный бурсит развиваются одновременно. Причинами первичного подколенного бурсита являются травмы, микротравмы, перегрузка коленного сустава (в частности при нарушении статики), вторичного- ревматоидный артрит, гонартроз с реактивным синовитом и другие заболевания коленного сустава.

Клиника. Киста Бейкера проявляется умеренными болями в подколенной ямке, усиливающимися при разгибании голени, иногда слабостью и онемением конечности (сдавление проходящего здесь большеберцового нерва). Подколенная ямка заполнена округлой эластичной опухолью, исчезающей при сгибании голени. Разгибание коленного сустава болезненно и ограничено. Иногда опухоль распространяется на верхнюю часть икроножной мышцы. При пункции кисты получают прозрачную жидкость, напоминающую синовиальную. Часто одновременно наблюдаются признаки артрита коленного сустава.

Диагноз. Распознать кисту Бейкера трудно. В неясных случаях необходима пункция кисты с морфологическим исследованием экссудата. Болезнь дифференцируют от липомы и гемангиомы коленного сустава.

Лечение. Рекомендуется уменьшить нагрузку на пораженную область, местно - применение физиотерапевтических процедур (электрофорез кальция, фонофорез гидрокортизона, аппликации парафина и др.), при больших или упорных бурситах (негнойных) - введение в околосуставную сумку гидрокортизона, при инфекционных бурситах - антибиотиков. При сильных болях и при наличии в сумке кальцификатов и обызвествления показана рентгенотерапия. При торпидном течении необходимо хирургическое удаление сумки.

ФАСЦИИТЫ И АПОНЕВРОЗИТЫ (ФИБРОЗИТЫ)

Воспалительные поражения фасций и апоневрозов, объединяемые термином «фиброзит», развиваются главным образом под влиянием травмы или профессиональной микротравматизации (механической, термической, химической и т.д.), а также при некоторых общих заболеваниях инфекционного, токсического, аллергического, эндокринного и метаболического происхождения. Подавляющее большинство фасциитов, апоневрозитов являются самостоятельными заболеваниями.

Патологическая анатомия. В начальной фазе болезни появляется серознофиброзный выпот, в дальнейшем развивается фибробластическая пролиферация с образованием узелков, а в финале болезни - фибрознорубцовые изменения, иногда с образованием стойких контрактур. Вследствие тесного контакта мышц и фасций поражение этих тканей часто происходит одновременно. Обычно развивается фибромиозит. При этом в интерстициальной ткани мышцы развивается воспалительный процесс с экссудацией, клеточной пролиферацией и склеротическими изменениями. Наиболее часто поражаются мощные фасции - широкая фасция бедра, поясничная и шейная фасции, ладонный и подошвенный апоневрозы.

Клиника. Характерны небольшие боли и скованность в области пораженной фасции; появляются плотные болезненные узелки, которые в дальнейшем исчезают или, наоборот, увеличиваются.

Обычно одновременно наблюдаются и симптомы миозита - постоянные боли и болезненность при пальпации, неравномерная консистенция мышцы, изменение тонуса и ограничение функции пораженной мышцы, мышечные контрактуры и амиотрофии.

При апоневрозитах на первое место выходит прогрессирующий фиброз апоневроза, заканчивающийся образованием контрактуры, с резким ограничением подвижности пораженного участка апоневроза. При этом болевой синдром слабо выражен, иногда даже отсутствует.

При рентгенографии можно обнаружить уплотнение или обызвествление фасции или апоневроза. Лабораторные признаки воспалительного процесса отсутствуют, но могут быть данные, указывающие на поражение мышц (выделение креатинина с мочой, повышенная активность мышечных ферментов - альдолазы, аминотрансферазы, креатинфосфокиназы).

Диагноз фасциитов и апоневрозитов ставят при появлении скованности пораженного участка фасции и множественных болезненных узелков, апоневрозитов - значительного и прогрессирующего уплотнения ладонного и подошвенного апоневрозов с образованием контрактур.

большую ценность представляет биопсия пораженного участка с морфологическим исследованием биопсированной ткани. Дифференцируют фасцииты преимущественно от заболеваний мышц, при которых наблюдается резкое усиление болей при напряжении соответствующей мышцы и изменение ее тонуса. Однако необходимо помнить, что поражение мышц и фасций часто сочетается. Фиброзные узелки при фасциитах нужно отличать от воспалительных поражений подкожной жировой ткани (целлулалгий и панникулитов), которые расположены более поверхностно и имеют эластическую консистенцию.

Фасциит широкой фасции бедра развивается в результате травмы или профессиональной микротравматизации наружной поверхности бедра (у носильщиков, столяров и др.). Проявляется спонтанными болями и болезненным узелковым уплотнением в области латеральной поверхности бедра. Боли усиливаются при разгибании и отведении бедра. При движениях бедра иногда слышится щелканье (скольжение измененной фасции по поверхности трохантера).

Фасциит поясничной фасции (поясничный фибромиозит) характеризуется наличием плотных болезненных узелков в поясничной области и часто сопровождает хронический люмбаго.

Контрактура Дюпюитрена - хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза (его локтевой части) с прогрессирующими фибрознорубцовыми изменениями. В процесс обычно вовлекаются сухожилия IV-V, а иногда и III пальцев с постепенным образованием стойкой сгибательной контрактуры в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (рис. 61).

Этиология и патогенез болезни полностью не выяснен. Придают значение профессиональной микротравматизации ладонного апоневроза при наличии наследственного предрасположения.

Клиника болезни весьма характерна: на ладони выявляются безболезненные выраженные уплотнения ткани у основания IV-V пальцев, а также уплотнение и укорочение сухожилия, которое прощупывается в виде очень плотно натянутых жгутов. IV и V пальцы (иногда один IV палец) находятся в состоянии

Рис. 61. Контрактура Дюпюитрена.

неполного, а в поздней стадии и полного сгибания, плотно прилегая к ладонной поверхности кисти. Боли обычно отсутствуют.

Контрактура Ледерхоза. В основе лежит процесс, аналогичный описанному выше, но локализующийся в области наружного края подошвенного апоневроза. В результате фибрознорубцовых изменений апоневроза и сухожилий пальцы чрезмерно сгибаются, развиваются косолапость и полая стопа. Реже наблюдаются апоневрозиты в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, где проходят крупные сосудистонервные пучки. Они проявляются стойкими сгибательными контрактурами этих суставов.

Лечение фасциитов и апоневрозитов прежде всего должно быть патогенетическим. Необходимо обеспечить покой пораженной области. Рекомендуется противовоспалительная терапия. Целесообразно устранить воздействие аллергий и других возможных этиологических факторов.

Для местного воздействия на патологический процесс применяются физические методы лечения (тепловые и электропроцедуры), инфильтрация пораженной области гидрокортизоном, массаж, лечебная гимнастика, в некоторых случаях хирургическое вмешательство (рассечение фасции, апоневроза и др.). Одновременно при миофасцитах лечение должно быть направлено и на патологический процесс в мышцах - устранение мышечных спазмов с помощью миорелаксантов, улучшение кровообращения в мышцах с помощью сосудорасширяющих средств, устранение болей с помощью анальгетиков.

Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.

Изменения мягких тканей могут быть одним из проявлений системных заболеваний, в том числе воспалительных (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты), эндокринных (сахарный диабет, гипотиреоз), метаболических (подагра, гиперлипидемия и др.).

Заболевания развиваются как непосредственно в околосуставных тканях (сухожилия мышц, сухожильные влагалища, связки, фасции, апоневрозы, суставные сумки), так и на некотором отдалении от суставов (мышцы, подкожная жировая клетчатка, нервно-сосудистые образования).

Ревматические поражения мягких тканей объединяются термином внесуставной ревматизм (non-articular rheumatism) или ревматизм мягких тканей (soft tissue rheumatism).

Поражение внесуставных мягких тканей может носить:

• как локальный (бурсит, тендинит, теносиновит, тендовагинит, энтезит, фасциит),
• так и диффузный характер (фибромиалгия, миофасциальный синдром).

Наиболее сложным для диагностики и лечения является диффузный характер поражения внесуставных мягких тканей.

По характеру патологического процесса заболевания мягких тканей делятся:

Однако при первичных формах поражения, как правило, воспалительный процесс не бывает самостоятельным. Первичное поражение сухожильно-связочного аппарата имеет в своей основе дегенеративно-дистрофический процесс с последующим развитием реактивного воспаления. В значительной мере патогенез локальных форм поражений околосуставных структур сходен с поражением хряща при остеоартрозе.

Причины поражения мягких тканей

Наиболее часто дегенеративные и воспалительные процессы в области мягких тканей опорно-двигательного аппарата возникают в результате физической перегрузки или повторной микротравматизации.

Микротравмы могут возникать при профессиональной, бытовой, спортивной деятельности, что объясняется поверхностным расположением околосуставных структур и их большой функциональной нагрузкой.

Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса.

В зависимости от степени васкуляризации тканей исход патологического процесса бывает различным. В плохо васкуляризированных тканях в результате постоянного натяжения и микротравматизации наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза, гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон.

Васкуляризация - (vascularization) - формирование новых кровеносных сосудов (обычно капилляров) внутри ткани.

Анатомическая структура тканей в каждом отдельном случае видоизменяет патологоанатомическую и клиническую картину поражения.

Чаще всего встречается поражение околосуставных тканей в области плеча. Короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем, часто в условиях сдавления, ведь сухожилия располагаются в узком пространстве.

Симптомы ревматизма мягких тканей

Клинически проявляются болью и ограничением движений в суставе.

Боль возникает или усиливается, как правило, только при активных определенных движениях в суставе, обычно связанных с пораженным сухожилием мышц, участвующих в этом движении.

Все остальные движения свободные и безболезненные. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц.

При развитии тендовагинитов и бурситов обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено и показатели лабораторных исследований в большинстве случаев не изменены.

Лечение ревматизма мягких тканей

В первую очередь нужно исключить провоцирующие факторы - ограничить нагрузки на пораженную конечность, при выраженном воспалении - полный покой конечности. Но необходимо периодически выполнять определенный объем движений, чтобы не возникла контрактура сустава или его «замораживание».

Лечение состоит в ограничении физической нагрузки на пораженную конечность или сустав, использовании аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, физиотерапии, инфильтрации болезненных зон раствором новокаина и (или) кортикостероидами.

В первые 2 недели проводят нестероидными противовоспалительными средствами (напроксен, индометацин, ортофен, бутадион), фонофорезом гидрокортизона на болезненные области, с соблюдением покоя конечности.

Многие ревматологи отдают предпочтение группе оксикамов (пироксикам, теноксикам, мелоксикам), отмечая их высокий противовоспалительный эффект и невысокую частоту НПВС-гастропатии. Удобство применения этих препаратов заключается и в том, что достаточен однократный их прием в течение дня. Препараты этой группы широко применяются при различных клинических вариантах внесуставных поражений. Встречаются публикации, в которых при сравнении фармакологической активности теноксикама, пироксикама и диклофенака предпочтение отдается теноксикаму.

Для уменьшения побочных эффектов используются локальная терапия НПВС. В настоящее время существует масса различных лекарственных форм для наружного применения. Противовоспалительные мази, гели, спреи, пластыри, действующим началом которых являются нестероидные средства.

При отсутствии достаточного эффекта показано локальное введение кортикостероидов в месте наибольшей болезненности мягких тканей. При плохо поддающихся указанной терапии периартикулярных заболеваниях или частом их рецидивировании показана локальная рентгенотерапия.

Реабилитация - ЛФК

Проводятся комплексы упражнений на увеличение объема движений (гибкости) и повышение прочности сустава. При стихании воспалительных явлений, но сохраняющемся снижении объема активных движений - массаж с разработкой сустава, электрофорез с лидазой, бальнеотерапия.

Ревматизм симптомы и лечение

Что такое Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет).

Причины и механизм развития ревматизма

при ревматизме в первую очередь поражается сердце

Ревматизм делает невыносимой жизнь человека из-за длительного и масштабного воздействия инфекции. Также определенный вред наносит и сам организм, от которого следует ответная реакция на подобное воздействие.

Организм каждого человека индивидуален и иммунная система реагирует по-разному. У некоторых она начинает бороться с болезнью сразу, у других - спустя несколько дней, а то и недель. Но в конечном итоге все это приводит к развитию иммунного воспаления.

Иммунная система вырабатывает антигены и ферменты возбудителя инфекции, которые должны создавать особые антитела для борьбы со стрептококком. Но некоторые белки стрептококка практически не отличаются от белков человеческого тела, поэтому антитела начинают вести борьбу с антигенами соединительной ткани, нанося им немалый вред.

Все это приводит к активизации медиаторов воспаления.

Поэтому в первое время процесс воспаления охватывает один сустав, ткани вокруг которого начинают опухать, становятся красными, а спустя время человек ощущает боль.

Аналогичная ситуация происходит и со вторым суставом, где процесс поражения полностью идентичен. Причем болезнь может распространиться с одного сустава на другой очень быстро - на это уходит несколько часов.

Причины развития ревматизма

Чтобы понять, что такое ревматизм, нужно знать причины, вызывающие его развитие. Возбудитель – стрептококковая инфекция, как и было сказано, а именно бета-гемолитический стрептококк группы А.

У пациентов с ревматизмом рук, ног или сердца в анамнезе анализ крови выявляет высокие показатели иммунных противострептококковых антител.

Можно говорить о том, что острая стрептококковая инфекция в носоглотке или горле может спровоцировать развитие ревматизма. До 3% пациентов, перенесших гнойную ангину, тонзиллит или фарингит в тяжелой форме, страдают в дальнейшем от ревматизма.

Могут отмечаться симптомы ревматизма суставов или других органов, но наиболее часто диагностируется ревматизм сердца. Заболевание развивается по таким стадиям воспалительного процесса:

• Мукоидное набухание;
• Фибриноидное пропитывание;
• Инфильтрация клеток;
• Склерозирование тканей.

Первопричиной для распространения вирусов в организме становится острая или хроническая инфекция носоглотки. Возбудителем выступает стрептококк.

Его распространение приводит к пагубному влиянию токсинов на организм человека. В итоге наблюдается иммунное воспаление.

Если наблюдается процесс поражения клапанов сердечной мышцы и миокарда, то во всем можно винить противострептококковые антитела. Распространены случаи иммунного асептического воспаления.

Значительное влияние оказывают генетические факторы. Именно по этой причине в большинстве случаев подобное заболевание диагностируется у детей, родители которых страдают ревматизмом.

Причины острой ревматической лихорадки установлены (этим она отличается от других ревматологических заболеваний). Причина ее в особом микроорганизме, который называется «бета-гемолитический стрептококк группы А». По прошествии недель с момента перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, ангина, скарлатина) у некоторых пациентов появляется острая ревматическая лихорадка.

Важно знать, что острая ревматическая лихорадка не является инфекционным заболеванием (таким как кишечные инфекции, грипп и проч.)

Следствием инфекции является нарушение работы иммунной системы (бытует мнение, что ряд белков стрептококка по своей структуре схожи с суставными белками и белками сердечных клапанов; следствием иммунного ответа на стрептококк является ошибочная «атака» организма собственных тканей, в которых происходит воспаление), что и является причиной появления заболевания.

Возможные причины мышечного ревматизма можно условно разделить на 3 типа:

В свою очередь, к органическим причинам относятся следующие факторы:

• инфекционные заболевания (простуда, ангина, тонзиллит, грипп и др.);
• хронические заболевания (нарушения обмена веществ, сахарный диабет);
• аутоиммунные нарушения (склеродермия, ревматоидный артрит);
• аллергические реакции;
• физические травмы, сопровождающиеся болевым симптомом;
• физическое переутомление;
• патологические изменения в центральной нервной системе;
• дисбаланс гормональной сферы.

К психологическим причинам относятся следующие факторы:

• психические травмы, стрессы, нервные расстройства;
• личные проблемы;
• нервное переутомление.

Если на протяжении продолжительного времени человек испытывал постоянный стресс (например, на работе, в отношениях в семье, личные проблемы и т.д.), который негативно влиял на общее настроение и самочувствие человека (человек пребывал в состоянии угнетенности, тоски, депрессии), вероятность того, что именно эти психогенные факторы спровоцировали развитие мышечного ревматизма, очень высока.

Современный мир требует от людей все более быстрого темпа жизни, больше напоминающего гонку. Люди часто вынуждены жить вразрез с собственными биоритмами, заложенными от рождения природой.

Результатом этого могут стать различные нарушения сна: хроническая бессонница, поверхностный сон, дефицит глубокого сна - все эти факторы самым негативным образом влияют на весь человеческий организм и нередко становятся причиной мышечного ревматизма.

Это объясняется тем, что у людей, которые плохо спят, не выделяется в нужном объеме гормон роста, а именно он крайне важен для укрепления тканей, в том числе и мышечных.

Мышечному ревматизму подвержены и представители некоторых профессий, для которых он является профессиональным заболеванием. К группе риска относятся водители, пианисты, скрипачи, то есть те люди, деятельность которых сопровождается регулярным воздействием на определенную группу мышц.

Разновидности и особенности ревматизма

В последние годы ревматизм суставов и других органов тщательно изучался медиками. Было выделено две основные формы болезни: активная и неактивная.

Признаки и симптомы суставного ревматизма

болезнь обычно начинается с тонзиллита

Как правило, ревматизм у детей или взрослых развивается остро, через несколько недель после перенесенного тонзиллита или фарингита стрептококковой этиологии.

Когда ребенок, казалось бы, уже практически выздоровел и готов вернуться к учебно-трудовому процессу, у него резко повышается температура доградусов.

Появляются жалобы на симметричные боли в крупных суставах (чаще всего коленных), которые имеют отчетливо мигрирующий характер (сегодня болят колени, завтра локти, потом плечи и т/д). Вскоре присоединяются боли в сердце, одышка, сердцебиение.

Ревматический кардит

Поражение сердца при первой ревматической атаке наблюдается у 90-95% всех заболевших. При этом могут поражаться все три стенки сердца – эндокард, миокард и перикард. В 20-25% случаев ревматический кардит заканчивается сформировавшимся пороком сердца.

Главная особенность поражения сердца при ревматизме у детей и взрослых - крайняя скудность проявлений. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, одышку и кашель после физических нагрузок, боли и перебои в области сердца.

Как правило, дети умалчивают об этих жалобах, не придавая им серьезного значения. Поэтому поражение сердца чаще всего удается выявить уже при физикальном и инструментальном обследовании.

Ревматический артрит

ревматизм суставов начинается остро

Очень часто поражение суставов при ревматизме выступают на первый план. Как правило, воспалительный процесс в суставах начинается остро, с выраженных болевых ощущений, припухлостью и покраснением суставов, повышением температуры над ними, ограничением движений.

Для ревматизма суставов характерно поражение сочленений крупного и среднего калибра: локтевых, плечевых, коленных, лучевых и т/д Под воздействием лечения все симптомы быстро нивелируются без последствий.

Суставный ревматизм, как правило, проявляется спустя 14 дней после фарингита или ангины:

Ревматизм имеет массу форм своего проявления. Таким же разнообразием характеризуются схемы его лечения.

Чаще всего болезнь проявляется в школьном возрасте. Имеются случаи, когда жалобы поступают в дошкольном возрасте.

Отнестись с предельным вниманием к больному следует в том случае, когда явно заметно проявление лихорадки, наблюдается ничем необоснованная усталость, появляется внезапная головная боль.

Четким признаком проявления болезни становится боль в суставах. Чаще всего наблюдается проявление недуга спустя пару недель после прошедшей ангины.

Первыми стопроцентными признаками становятся заметные боли в суставах. Более 60% заболевших жалуются именно на такое проявление болезни.

Речь идет о ревматоидном артрите. Артриту такого подвида характерно острое начало, но такое же быстрое обратное развитие.

Чаще всего поражаются коленные, локтевые суставы. У более 80% заболевших из всего объема определяются признаки поражения сердца.

В помощь врачу становятся жалобы пациента на явно выраженные боли в сердце, появление одышки. В данном случае правомерно заявить о нарушениях в работе сердечной мышцы.

Начало болезни может давать такие симптомы, как легкое недомогание, необоснованная утомляемость. В редких случаях наблюдается появления сыпи, ревматических узлов.

Если пациентом замечено высыпание бледно-розового оттенка, имеющего вид кольцевидного ободка, то вероятно распространение аннулярной сыпи или кольцевидной эритремы. При легком надавливании покраснение проходит. Порядка 10% больных поражены такой сыпью, ее проявление зафиксировано на пике болезни.

Симптомы ревматизма

Как правило, симптомы острой ревматической лихорадки проявляются спустя две-три недели после

перенесенной инфекции, вызванной стрептококками (в большинстве случаев – ангины, реже – инфекции кожи – пиодермии). Самочувствие ухудшается, поднимается температура, появляется болезненность, покраснение и припухание суставов (артрит). Как правило, участвуют средние и крупные суставы (коленные, плечевые, локтевые), в редких случаях – мелкие суставы стоп и кистей. Могут появляться мигрирующие боли (они изменяют местоположение, могут находиться в разных суставах). Продолжительность воспаления суставов (артрита) составляет не более одной недели – десяти дней.

Одновременно с артритом развивается ревмокардит – поражение суставов. При этом могут появиться как незначительные изменения, выявить которые можно только при специальном обследовании, так и тяжелые поражение, сопровождающиеся сердцебиением, одышкой, отеками, болью в сердце.

Опасность ревмокардита состоит в том, что даже при легком течении заболевания воспаление влияет на сердечные клапаны (структуры внутри сердца, которые разделяют сердечные камеры, необходимые для обеспечения правильного тока крови).

Происходит сморщивание, потеря эластичности и разрушение клапанов. Итогом этого становится то, что клапаны либо не могут полностью раскрыться, либо неплотно смыкаются.

В итоге развивается клапанный порок. Чаще всего развитие ревмокардита приходится на возрастной периодлет.

В более позднем возрасте первичное ревматическое поражение клапанов сердца встречается очень редко.

Симптомы ревматизма множественны и напрямую зависят от степени активности и остроты процесса, а также от показателя вовлеченности в патологический процесс различных внутренних органов и тканей.

Первыми признаками ревматизма являются:

• резкое повышение температуры;
• быстрая утомляемость;
• потливость;
• головные боли;
• боли в крупных и средних суставах (локтевых, голеностопных, плечевых, коленных, лучезапястных);
• отечность, припухлость, локальное покраснение и ограниченность движений пораженных суставов.

Спустя две недели к перечисленным выше симптомам присоединяются:

• боли в сердце;
• нарушения сердечного ритма;
• одышка;
• непроизвольные подергивания отдельных групп мышц;
• мышечная и эмоциональная слабость.

В редких случаях симптоматика ревматизма дополняется образованием на коже больного ревматических узелков и кольцевидной эритемы.

Диагностика ревматизма

Как уже говорилось, ревматизм (ревматоидный артрит) является очень серьезным заболеванием. Лечением этой болезни должен заниматься высококвалифицированный врач.

Больной должен понимать, что полноценное лечение ревматизма займет достаточно длительное время, при этом требуется обязательное соблюдение всех рекомендаций врача.

Прежде чем назначить курс лечения ревматизма костей, проводится тщательный осмотр пациента. Для того чтобы диагностика заболевания была более точной, проводятся дополнительные процедуры:

1. С помощью ЭКГ можно определить нарушение сердечного ритма. Электрокардиографическое исследование позволяет выявить патологические состояния проводимых отделов сердца, установить наличие атриовентрикулярной блокады и её степень. Это позволяет корректировать лечение и назначать дополнительные антиаритмические препараты.
2. Некоторые нарушения (например, сниженная сократительная функция миокарда, измененная конфигурация сердца) также определяются рентгенологическим методом. Стоит помнить, что рентгенография органов грудной полости информативна лишь при крупных дефектах и длительном течении заболевания, когда идёт выраженное расширение всех отделов сердца, сердечная недостаточность и его смещение в сторону. В начальных стадиях заболевания R-графи малоинформативна и в настоящее время для диагностики ревматизма практически нигде не применяется.
3. Одно из обязательных процедур - УЗИ сердца. Ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические состояния митрального клапана, пролапс и дилятацию левых отделов сердце, патологический заброс крови из левого желудочка в левое предсердие при значительной недостаточности двустворчатого клапана
4. С помощью проведения лабораторных анализов определяется, является ли причиной ревматизма стрептококковая инфекция, присутствуют ли воспалительные реакции и иммунопатологический процесс. Очень часто ревматизм (ревматоидный артрит) сопровождается анемией, которая выявляется при диагностировании заболевания. В общем анализе крови выявляются увеличение показателя СОЭ и выраженный лейкоцитоз; кроме того заметно увеличивается эозинофильная реакция и сдвиг лейкоцитарной форму в сторону молодых форм. Биохимическое исследование выявляет наличие C-реактивного белка (значительно повышен), ревматоидный фактор и антистрептолизин-О, увеличение содержания сиаловых кислот и гамма-глобулина.
5. Современным и наиболее информативным исследованием является обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду (AntiCCP), которые являются специфичными в 99% случаев. Их обнаружение говорит о наличии ревматоидного артрита. Для дифференциальной диагностики может применяться выявление HLA-B27, который выявляется при болезни Бехтерева, псориатическом артрите и предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям в целом.

Выявить ревматизм - задача, которая по силам врачу-ревматологу. Поставить точный диагноз можно только по результатам комплексного обследования организма, который включает в себя следующие мероприятия:

Иногда, когда болезнь поражает несколько органов, может потребоваться принятие совместного решения с другими специалистами.

ЭКГ позволяет определить нарушение ритма. Рентгенограмма дает возможность определить нарушения в функционировании миокарда.

Лабораторные обследования пациентов, пораженных ревматизмом, приводят к выводу о наличии воспалительных процессов, распространению стрептококковой инфекции.

Выявление острой ревматической лихорадки основано в большинстве случаев на проведении анализа клинической картины заболевания. Очень важно определить стрептококковую инфекцию (инфекцию кожи, ангину) не позднее чем за шесть недель до начала поражения суставов. Довольно специфический признак острой ревматической лихорадки – это сочетание суставных и сердечных симптомов.

Крайне важно найти возбудителя заболевания, для чего нужно проводить посевы миндалин и т/п

Требуется проведение следующих лабораторных анализов: повышение содержания в крови С-реактивного белка, увеличение СОЭ - скорости оседания эритроцитов.

Если так называемые «ревмопробы» (антитела к компоненту бактерий – стрептолизину О – АСЛ-О) показывают положительный результат, это может только свидетельствовать об имеющейся стрептококковой инфекции, но не указывает на диагноз «острая ревматическая лихорадка».

Для подтверждения диагноза очень важно проведение ЭКГ – электрокардиографии и ЭхоКГ – исследование сердца с помощью ультразвука.

Основными критериями, применяемыми при диагностике ревматизма, служат разработанные в 1988 году ВОЗ так называемые малые и большие проявления, а также подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции.

Так, большими проявлениями называют кардит, полиартрит, подкожные узелки, хорею и кольцевидную эритему. В свою очередь, малыми критериями выявления болезни считают:.

• лабораторные (лейкоцитоз, повышение СОЭ, положительный С-реактивный белок);
• клинические (артралгии, лихорадка);
• инструментальные (например, результаты ЭКГ).

Подтверждением наличествовавшей ранее в организме больного стрептококковой инфекции является повышение общей плотности стрептококковых антител и результаты бакпосева из зева.

Врач ставит окончательный диагноз на основании ряда факторов. В первую очередь это жалобы пациента, с которыми он обращается к врачу за консультацией. Врача интересуют такие критерии ревматизма, как боли, их продолжительность, интенсивность, место локализации, а также характер. Помимо этого важно собрать информацию и о хронических заболеваниях пациента, которые могли спровоцировать развитие болезни. Такой сбор анамнеза помогает оценить состояние больного, он незаменим в постановке диагноза. Очень важно не ошибиться с диагнозом, поскольку существует немало других заболеваний, которые протекают с очень похожей симптоматикой. Чтобы поставить правильный диагноз, помимо субъективных жалоб пациента врач подключает и другие критерии и методы диагностики заболевания:

• электронейромиография, которая позволяет оценить состояние нервно-мышечной системы, активности мышц и нервов;
• общий анализ крови на ревматоидный артрит (в частности, чтобы исключить или подтвердить анемию);
• анализ крови на гормоны;
• диагностика щитовидной железы;
• анализы на инфекционные заболевания и болезни мочеполовой системы (эндометриоз, воспаление мочевого пузыря, тонзиллит, отит и др.);
• оценка психологического состояния пациента;
• диагностика сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, болезней суставов или коронарных сосудов, которые могут сопровождать ревматизм (в таком случае ставят диагноз секундарная фибромиалгия, которая часто бывает у людей пожилого возраста).

Только комплексная диагностика, нередко с привлечением других узких специалистов, дает основания для постановки диагноза и назначения корректного лечения.

При этом врач подходит к каждому пациенту строго индивидуально, учитывая такие критерии, как возраст, пол больного, причины и тяжесть протекания заболевания и др.

Лечение ревматизма

При лечении этого непростого заболевания с названием ревматизм применяются следующие группы препаратов:

• Антибиотики. Используются для ликвидации очага инфекции в носоглотке.

лечение болезни начинается с антибиотиков

Наиболее активными в этом плане остаются антибиотики пенициллинового ряда. Начинают лечение с бензилпенициллина внутримышечно, или амоксициллина. При непереносимости пенициллинов возможно назначение антибиотиков из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин).

Прием НПВП должен осуществляться не менее месяца, с постепенным снижением дозы. Под их воздействием наблюдается быстрое исчезновение болей в суставах, хореи, одышки, положительная динамика в ЭКГ-картине.

Однако при лечении НПВП всегда нужно помнить об их негативном воздействии на желудочно-кишечный тракт.

• Глюкокортикоиды. Применяют при выраженном кардите, значительном скоплении жидкости в полости сердечной сумки, сильных суставных болях.
• Метаболическая терапия и витамины. Назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты, при развитии хореи – витаминов В1 и В6. Для восстановления поврежденный клеток сердечной мышцы применяют рибоксин, милдронат, неотон и т.д.

Очень важно, чтобы лечение ревматизма костей было своевременным. Стоит отметить, что самолечение здесь неуместно, методы народной медицины можно применять только в качестве дополнительных мер к основному лечению, но важно, чтобы они были обязательно согласованы с лечащим врачом.

Подробно о заболевании смотрите на видео 3.

Своевременно выявленный ревматизм (ревматоидный артрит) лечится с помощью комплексной терапии. Таким образом удается подавить стрептококковую инфекцию, а также устранить воспалительный процесс.

Кроме того, специально направленный комплекс лечения способен предупредить развитие и прогрессирование такого тяжелого заболевания, как порок сердца.

Основной комплекс лечения ревматизма включает в себя несколько этапов: а) лечение в стационаре, б) дополнительное лечение в санатории, в) на последнем этапе больному остается лишь наблюдаться у своего лечащего врача.

Первый этап лечения ревматизма костей включает в себя прием лекарственных препаратов, назначенных врачом, соблюдение диеты, регулярное выполнение лечебных упражнений.

ЛФК тоже назначает лечащий врач, об этом следует помнить, поскольку каждое упражнение подбирается индивидуально, с обязательным учетом характеристики болезни.

При этом в первую очередь во внимание берется тяжесть поражения сердца (видео 4).

Исходя из того что ревматизм (ревматоидный артрит) в большинстве случаев имеет стрептококковую природу, в первый этап лечения включают прием пенициллина.

1. Больному назначают противоревматическую терапию, которая осуществляется с помощью противовоспалительного препарата. При этом учитываются все противопоказания у пациента. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) эффективнее всего «Нимесулид», «Мелоксикам» и «Лорноксикам». В настоящее время разработаны противовоспалительные препараты «нового поколения», которые обладают самым мощным противовоспалительным эффектом и минимумом побочных реакций – коксибы. Они также относятся к НПВП. Среди них следует выделить «Эторикоксиб», продаваемый под торговым названием «Аркоксиа».
2. Проведение противомикробной терапии, основанной на приеме пенициллина. Как правило, курс его применения составляет от одной до двух недель. Смысл применения антибиотиков при ревматизме имеется лишь в том случае, когда удаётся устранить хронический инфекционный очаг: удаление нёбных миндалин, лечение или удаление кариозных зубов, борьба с хроническими отитами и ринитами.
3. Если у пациента обнаружен ревматоидный артрит, тонзиллит, имеющий хронический характер, или в том случае если наблюдаются частые обострения инфекции, курс приема пенициллина продлевают, в некоторых случаях назначают прием других антибиотиков: амоксициллина, макролидов, цефуроксима, аксетила. Дозировка препарата определяется лечащим врачом.
4. Применение НПВП назначается достаточно длительно, зачастую на постоянной основе, однако с целью профилактики развития побочных реакций (гастродуоденальные язвы и кровотечения), обязательно должны назначаться препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты: блокаторы протонной помпы («Пантопразол»), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов («Фамотидин») и некоторые другие.
5. В большинстве случаев больному назначается прием преднизолона. До того как ревматизм (ревматоидный артрит) станет менее выраженным, препарат принимается в увеличенной дозе, вместе с устранением острых симптомов заболевания снижается и дозировка.
6. В комплекс лечения входят хинолиновые препараты и цитостатики. Их прием более длителен, зависит от того, как проявляет себя ревматизм (ревматоидный артрит). Среди сильных цитостатических препаратов, а также наиболее эффективных применяется «Метотрексат» в стандартной дозировке. Недостатком его является длительное время приёма и патологическое влияние на сперматозоиды у мужчин и яйцеклетки у женщин, поэтому беременеть во время приёма данного препарата нельзя ввиду тератогенного действия.

Для быстрого выздоровления необходимо правильно подобрать метод лечения ревматизма. Обычно специалисты выписывают больным группу препаратов, обладающих различным действием:

Хотя указанные средства и отличаются высокой эффективностью, они обладают противопоказаниями, которые необходимо учитывать. Чтобы в результате приема тех или иных лекарств нанести здоровью минимальный вред, необходимо использовать группы разнообразных препаратов.

Но назначать их должен специалист, и во время приема необходимо регулярно наблюдаться у него.

Медикаментозная терапия при ревматизме направлена на нейтрализацию главного возбудителя заболевания – стрептококковую инфекцию. Вылечить ее можно препаратами пенициллина – более эффективный рецепт на сегодняшний день не существует.

Врач назначает антибиотики пенициллиновой группы, если заболевание находится в начальной или острой стадии. Рецепт терапии давно используется.

В дальнейшем лечение ревматизма суставов рук, спины, ног продолжается антибиотиками пролонгированного действия, рецепт предполагает использование – бициллина-3 или бициллина-5.

При непереносимости антибиотиков пенициллиновой группы назначается терапия эритромицином. Боли эти препараты не снимают, потому врач всегда назначает курс дополнительных медикаментозных препаратов, рецепт которых содержит и обезболивающие средства.

Независимо от того, диагностирован ревматизм ног, рук или сердца, назначаются противовоспалительные препараты. Обычно рецепт указывает, что это нестероидные средства – индометацин, аспирин, вольтарен, диклофенак.

Врач подбирает оптимальное лечение в зависимости от возраста пациента и его физиологических особенностей. Рецепт для приобретения этих лекарств в аптеке не требуется.

Любое из них приостанавливает воспалительный процесс и снимает сильные боли. Если же боли рук, ног, спины не стихают, заболевание лечится стероидными противовоспалительными препаратами. Наиболее распространенное – преднизолон.

Лечение обязательно должен контролировать врач, продолжительность курса – не более полутора месяцев, рецепт терапии также под контролем.

Процесс лечения сводится к обязательной комплексной терапии. Целевое назначение мероприятия - как можно раннее подавление стрептококковой инфекции. При такой методике гарантировано снижение степени активности воспалительного процесса. В дальнейшем снижается риск развития порока сердца.

Программа лечения проходит в несколько этапов:

Основа лечения острой ревматической лихорадки – неукоснительное соблюдение режима если болезнь активна, назначают строгий постельный режим) и применение различных медикаментов с целью избавления от симптомов и предотвращения рецидивов (повторных атак). Если у пациента кардит (сердечное воспаление), ему может потребоваться снижение потребления соли.

Чтобы избавиться от микроорганизма стрептококка, который является причиной болезни, прописывают антибиотики. Используют антибиотики пенициллинового ряда; если у пациента непереносимость этой группы, назначают макролиды.

В течение последующих пяти лет с момента подавления активности болезни необходимо принимать антибиотики продолжительного действия.

Важной составной частью лечения ревматизма являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, диклофенак, позволяющие снизить активность воспаления.

Дозировка препаратов и продолжительность их применения оговариваются в каждом конкретном случае и зависят от того, в каком состоянии находится больной.

Если в организме задерживается жидкость, прописывают мочегонные препараты (диуретики).

Сформированные пороки лечат в зависимости от степени их выраженности, наличия сердечной недостаточности, поражения клапанов и проч. Зачастую применяются антиаритмические препараты, которые устраняют или предупреждают нарушения сердечных ритмов, нитраты, диуретики и др.

Если порок тяжелый, необходимо проведение операции на сердечных клапанах – пластика или протезирование пораженного клапана.

В большинстве случаев лечение ревматизма в активной фазе производится кардиологом и ревматологом в стационарных условиях. Больному назначают:

• постельный режим;
• противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен, бутадион);
• гипосенсибилизирующие средства;
• кортикостероидные гормоны (триамсинолон, преднизолон);
• иммунодепрессанты (делагил, плаквенил, 6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин).

Применение антибиотиков пенициллиновой группы при лечении ревматизма может носить лишь вспомогательный характер. Их назначают только при наличии очевидных признаков присутствия в организме больного стрептококковой инфекции или другого инфекционного очага.

В стадии ремиссии больным показано курортное лечение в санаториях Южного берега Крыма или в Кисловодске.

В число мер, направленных на предотвращение ревматизма, входят:

• своевременное выявление стрептококковой инфекции, санация инфекционного очага;
• улучшение гигиенических, социальных и бытовых условий труда и жизни;
• закаливание;
• профилактический прием противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенние и весенние периоды.

Стоит отметить, что не существует единого метода лечения, который был бы эффективен против ревматизма, поэтому подходить к решению проблемы необходимо комплексно. Современная медицина располагает следующими методами лечения.

Медикаментозный подход

В первую очередь медикаментозная терапия начинается с назначения антиревматических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Лекарственные средства должен назначать исключительно врач.

Не стоит заниматься самолечением и самостоятельно выбирать в аптеке лекарство. Препараты против ревматизма обладают широким спектром действия: они снимают острую боль, нормализуют температуру тела, если она повышена, нормализуют показатели крови.

Медикаментозное лечение длится довольно долго. Если причиной ревматизма послужила инфекция (в частности, стрептококк), то крайне важно устранить ее очаги в организме человека.

Нередко к ревматизму приводят осложненные зубные гранулемы, тонзиллит, синусит, отит, гайморит и т.п. Эффективная антиревматическая терапия невозможна без активного лечения первопричины в виде инфекционного заболевания.

Если у больного наблюдаются нарушения сна, нервные расстройства, присутствуют психологические факторы, врач может назначить препараты, которые способствуют нормализации сна, настроения. Подобные препараты назначают в самых малых дозах.

Физиопроцедуры

Большим терапевтическим эффектом в лечении ревматизма обладают компрессные и световые грелки, горячие шкафы, паровые души, души горячего воздуха и т.п. Их назначают как при острой, так и при хронической стадии заболевания, поскольку физиопроцедуры способны существенно снизить болевые и другие неприятные ощущения.

Лечебный массаж

Массаж должен выполнять специалист, который имеет опыт работы именно с больными ревматизмом пациентами, поскольку специфика воздействия на больные мышцы при таком массаже отличается от обычного.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение обычно назначают больным, которые пролечились в стационаре. Незаменимо оно и для тех, кто страдает хронической формой заболевания. Важно, чтобы санаторий находился как можно ближе к постоянному месту жительства больного, чтобы избежать резкого перепада климата.

Психологическая поддержка

К этому методу относятся консультации психолога, участие в психотерапевтических группах. Главная цель - научить человека противостоять стрессам, расслабляться.

Это важно для всех больных независимо от причины заболевания, поскольку у всех без исключения категорий пациентов психологическое напряжение вызывает ухудшение состояния, обострение заболевания.

Если больной обращается за помощью к врачу в начале развития заболевания, то его можно вылечить за довольно короткий срок, причем ревматизм может пройти бесследно.

Народные средства

В некоторых случаях добиться ремиссии можно при помощи народных средств. Хотя за многие годы народная медицина доказала свою состоятельность в лечении ревматизма, ее следует рассматривать в качестве дополнительного к медикаментозному лечения.

И прежде чем использовать тот или иной способ, необходимо получить одобрение от лечащего врача.

Осложнения ревматизма

Если не предпринимать своевременных мер по лечению ревматизма, то может развиться ревмокардит. У группы пациентов отмечается очень частое сердцебиение и пульс, боли в сердце и нарушение сердечного ритма.

Все это указывает на то, что воспалена сердечная ткань. Подтвердить это диагноз могут дополнительные симптомы в виде одышки, потливости и слабости.

Плохо вылеченный хронический ревматизм суставов может привести к развитию следующих заболеваний:

• Ревмоплеврит. Симптомами болезни является боль в груди, кашель, одышка и повышенная температура.
• Ревматическое поражение кожи. При осмотре тела больного можно обнаружить подкожные ревматические узелки или признаки кольцевой эритемы.
• У некоторых больных, у которых воспаление поражает нервные ткани, отмечаются неконтролируемое мышечные сокращения - нарушения речи, почерка и др.

Заболевание наиболее опасно своим негативным воздействием на сердце. Именно сердечная недостаточность чаще всего становится причиной летального исхода.

В зависимости от того, какие оболочки поражены, может развиваться мерцательная аритмия, миокардиосклероз, недостаточность кровообращения.

Если в процессе развития болезни будет затронут эндокардит, разовьется порок сердца. При таком течении болезни и диагнозе очень высока вероятность летального исхода.

Профилактика ревматизма

занятия спортом - хорошая профилактика болезни

Первичная (неспецифическая) профилактика болезни ревматизм направлена на предупреждение развития ревматического процесса в организме и включает в себя комплекс общеукрепляющих мероприятий: закаливание, занятие спортом, сбалансированное питание и т/д

Вторичная (специфическая) – предупреждение повторных рецидивов ревматизма. Достигается это путем введения пролонгированных препаратов пенициллина. Возможно введение и импортных аналогов – ретарпен, пендепон и т/д

Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактика ревматизма бициллином должна проводиться не менее 3-х лет после последней атаки, но не ранее достижения 18-ти лет. При перенесенном кардите – 25-ти лет. Лица со сформировавшейся сердечной недостаточностью должны выполнять профилактические меры всю жизнь.

Важный факт:Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…

Рассказывает известный врач >>>

Для того чтобы ревматизм (ревматоидный артрит) не дал рецидива, важно выполнять специальные процедуры, направленные на профилактику. Профилактика подразделяется на два основных этапа: а) первичная, б) вторичная.

Одно профилактическое мероприятие направлено на то, чтобы повысить иммунитет, что осуществляется полноценным и правильным питанием, закаливанием, отдыхом, ЛФК и т/д Другое - определяет и лечит стрептококковую инфекцию.

В первую очередь профилактика необходима людям, страдающим тонзиллитом хронического характера, тем, кто часто болеет носоглоточной инфекцией или перенес инфекцию стрептококковой природы.

Для того чтобы предупредить рецидивы и не допустить прогрессирование ревматизма, необходимо применить вторичную профилактику.

Профилактика ревматизма так же важна, как и само лечение. Врачи различают первичную и вторичную профилактику.

Профилактика для пациента с ревматизмом может делиться на первичную, а также вторичную. Первый вариант предусматривает предупреждение болезни.

К основным действующим методикам принято относить мероприятия, поддерживающие состояние иммунитета. Обязательно стоит рассмотреть возможность процедур закаливания, контрастного душа, правильное здоровое питание.

Не будут лишними исследования на определение наличия стрептококка.

Обязательно в группу риска включают детей, предрасположенных к проявлению этой болезни. В группу риска включены дети, часто страдающие носоглоточными инфекциями, с генетической предрасположенностью.

Вторичную профилактику нужно проводить для предупреждения возможных рецидивов. Контроль состояния здоровья позволит обезопасить от возможного прогрессирования болезни.

Первичная профилактика острой ревматической лихорадки (т.е. предупреждение ее появления у здоровых людей) состоит в грамотном лечении стрептококковой инфекции (фарингита, ангины и стрептококковых инфекций кожи). При стрептококковой инфекции обязательно принимать антибиотики! Продолжительность терапии антибиотиками (обычно это производные пенициллина) не должна быть меньше десяти дней (если курс будет более коротким, появляется вероятность того, что инфекция сохранится). В современной практике лечения стрептококковых тонзиллитов не используют такие препараты, как бисептол, тетрациклин, офлоксацин, левомицетин.

Вторичная профилактика, направленная на предотвращение повторных атак острой ревматической лихорадки, предполагает применение в течение не меньше пяти лет бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин) - антибиотика продленного действия.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей – внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.

Классификация

К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.

При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов. Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.

К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.

Симптомы

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старшелет. Плечелопаточный периартрит обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке. Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70-90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом. Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы. Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит. Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра. Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.

Лечение

Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, фенилбутазона, диклофенака, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.

При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами. При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.

Ревматизм - тяжелая болезнь, угрожающая взрослым, престарелым, детям. Патологические процессы протекают в области сердечных мышц, суставов, нервной системы, околосуставных сфер. Поражение мягких тканей - распространенный вариант ревматического заболевания, требующий длительной терапии.

В медицине ревматическое поражение в мягких тканях именуют внесуставным ревматизмом. Заболевание поражает область около суставов (сухожилия, связки, серозные сумки). Чаще всего внесуставной ревматизм атакует зоны околосуставных сфер локтя, запястья, плеча, колена, таза.

В зависимости от точного места поражения внесуставные ревматические болезни разделятся на отдельные виды:

• при тендините отмечается отдельное воспаление сухожилия;
• тендовагинит считается поражением сухожилия, распространившимся на синовиальную оболочку (соединительную ткань, окружающую сферу сухожилия);
• лигаментитом называют воспаление внесуставных связок;
• энтезопатией обозначена патология места соединения костей со связками и сухожилиями;
• бурсит - результат воспаления синовиальной сумки (полости с жидкостью между костями и мягкими тканями);
• тендобурсит - сочетание патологического процесса в сухожилии с явным воспалением синовиальной сумки;
• фасциит обозначает воспаление соединительнотканной оболочки;
• апоневрозитом называют поражение сухожильной пластинки.

Определить точный вид недуга поможет медицинский сотрудник. Заниматься самодиагностикой опасно! Доктор поможет найти причину поражения околосуставной области, разработает схему лечения, предложит профилактические мероприятия.

По степени проявления ревматические поражения околосуставных сфер разделяются на:

1. острые (возникшие впервые);
2. хронические (рецидивирующие приступы).

Помните - хроническое ревматическое заболевание излечить сложней. Не стоит игнорировать первый приступ, обращайтесь за медицинской помощью.

Причины проявления внесуставного ревматизма

Этиология ревматического заболевания в мягких тканях важна для понимания особенностей протекания, лечения, прогнозов недуга. Причины развития болезни классифицируются на две группы:

1. Первичный ревматизм околосуставных мест вызывается микротравмами. Выполнение однотипных движений дает постоянную нагрузку, деформируя связки, сухожилия в определенных частях тела. Ярким примером служат спортсмены (например, теннисисты склонны к воспалению тканей вокруг локтевого сустава, футболисты - к патологиям около пяточного сустава). Недуг развивается также из-за профессиональной деятельности (например, программисты подвержены воспалению в области запястья в связи со стереотипными движениями кисти). Бытовые заботы служат еще одним источником однообразных двигательных актов (допустим, домохозяйки часто подвержены бурситу коленей).
2. Вторичное заболевание мягких тканей вызывается уже существующим ревматическим поражением. Чаще всего воспаление распространяется из пораженных суставов. Больной с ревматическим заболеванием суставов без отсутствия правильного лечения легко приобретет внесуставную форму болезни.

Воспалительные поражения чаще всего обусловлены определенным набором факторов, способствующих проявлению болезни. К факторам риска развития внесуставного ревматизма относятся:

• переохлаждение;
• наличие родственников с ревматическими недугами;
• частое пребывание в сырости;
• недостаток защитных сил организма;
• нарушение гормонального фона (приоритетно проявляется у женщин средних лет);
• врожденные нарушения сухожилий, связок.

Группа риска внесуставного ревматического заболевания - женщины периода средней зрелости. Работа пациентов обычно связана с значительным физическим трудом (например, стройка, ремонтные работы, сфера сельского хозяйства) или профессиональным спортом.

Симптомы внесуставного ревматизма

Распознать ревматическое поражение околосуставной области несложно, поскольку недуг проявляется яркими симптомами:

1. Поражение околосуставных тканей выделяется ярким болевым симптомом с четкой локализацией. Больных беспокоят острые колющие боли, чувство рези, ощущение пульсации, неприятное жжение в определенном участке. Обычно боли проявляются при движении, утихая в состоянии покоя. Места, пораженные ревматической лихорадкой, болят при нажиме точечно. Доктор диагностирует внесуставную форму болезни, пальпируя воспаленные области. Встречаются припухлости пораженных участков, но болезнь часто протекает без внешних изменений кожных покровов.Характер выраженности болевого симптома различен - от легкого покалывания до невыносимой боли. Первичная атака болезни переносится легче рецидивов - интенсивность болей значительно возрастает при повторных приступах. Лучше не ждать очередного наступления недуга, обратившись к доктору сразу после проявления подозрительных синдромов. Не стоит героически терпеть неприятные ощущения - болезнь не отступит без медицинской помощи, боли усилятся.
2. Пациенту сложно совершить определенные движения (например, согнуть руку больно, а поднять легко). Больные обычно легко указывают на движения, причиняющие боль, точно определяя место нахождения неприятных ощущений. Особенно сложно двигать пораженным участком сразу после пробуждения. Вечером симптомы часто ослабевают, боли менее интенсивны.
3. Нарушается общее состояние. Пациенты жалуются на высокую утомляемость, вялость, общую пассивность. Часто больные страдают от депрессии, ситуативной тревожности, постоянного беспокойства. Встречаются головные боли, чувство тошноты, нарушения пищеварения. Причиной возникновения этих болезненных синдромов является воспалительный процесс, нарушающий работу всего организма. Из-за отсутствия температуры в большинстве случаев пациенты не спешат к доктору, затягивая заболевание.

Важно! В случае межсуставной ревматической лихорадки нарушаются движения только определенной части тела. Здоровыми конечностями пациент двигает с легкостью, а пространственная ориентировка и координация не нарушаются. При сильном головокружении, неожиданной рвоте, потере сознания, невозможности пошевелиться - немедленно позвоните работникам скорой помощи!

Особенности лечения внесуставного ревматизма

Заболевания мягких тканей доктора лечатся комплексно, применяя различные лекарственные средства. Исцеление от недуга проводится следующими средствами:

1. Противовоспалительные препараты обязательны в лечении околосуставных областей. Воспаленные области хорошо лечатся нестероидными средствами, сочетающими противовоспалительное действие с обезболивающим эффектом. Например, больным назначают Индиметацин, Бутадион, Диклофенак. Выбор препарата проводится доктором индивидуально в каждом конкретном случае.
2. Противовоспалительные мази помогают унять неприятные болезненные ощущения. Пораженные участки рекомендуют смазывать кремами, обладающими выраженным эффектом согревания (например, больным назначается Финалгон, Апифор, Диклофенак). Подходящую мазь легко подобрать в ближайшей к дому аптеке, предварительно получив консультацию доктора. Важно соблюдать предписанную дозу мази для предотвращения передозировки, проявления паталогических реакций.
3. Физиотерапия способствует оптимизации двигательной активности. Больных обучают гимнастике (специальным восстановительным упражнениям). Воспаление снимают целебные ванны, профессиональный массаж, прогревания под лампой. Пациентам предлагается лечиться ультразвуком, микроволнами. Все процедуры проводятся под контролем компетентных медицинских сотрудников.

Народная медицина популярна среди пациентов ревматических отделений. Многие рецепты (например, солевой компресс, горчичные примочки) действительно облегчают состояние больного. Но помните - традиционную медицину не стоит заменять самодельными противоревматическими лекарствами! Дополняйте лечение народными средствами, предварительно посоветовавшись с доктором!

Эффективность излечения от внесуставного ревматизм зависит от пациента. Заболевание успешно лечится! Важно быстро обратиться к доктору за помощью, соблюдать медицинские рекомендации, беречь здоровье.

Заболеваниям околосуставных мягких тканей в научной литературе уделяется незаслуженно мало внимания, а между тем они достаточно часто служат причиной утраты трудоспособности, а в последующем и инвалидизации значительного числа больных.
В практической деятельности врачи обычно пользуются общим термином "периартрит" для характеристики поражений любых околосуставных мягкотканых структур. Залогом успешной терапии этих заболеваний является точная топическая диагностика, позволяющая конкретно определить, что именно поражено: сухожилие, бурса, конкретная мышца или сумка. В этих случаях весьма эффективной терапевтической мерой может служить локальное введение анестетиков и кортикостероидов при условии точного попадания лекарственного средства в очаг поражения. Поэтому весьма важным представляется отдифференцировать эти состояния друг от друга, тем более что их точная топическая диагностика фактически не представляет затруднений и не требует специальных методов исследования.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА.
Заболевания околосуставных мягких тканей обычно подразделяются на два класса в зависимости от их патогенетической природы: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. В первом случае речь идет о заболеваниях, спровоцированных воспалительным процессом с прилежащих структур, чаще всего суставов, пораженных артритом; во втором случае возникшее воспаление связано с микротравматизацией тканей, обусловленной чрезмерными нагрузками или нарушением трофики в мягких тканях.
К числу патогенетических факторов при плече-лопаточном периартрите следует отнести нейротрофические расстройства, связанные с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Подобные механизмы лежат в основе патологического процесса и после перенесенного инфаркта миокарда. У женщин в период менопаузы добавляются разнообразные эндокринные нарушения. У лиц молодого возраста в качестве этиологического фактора может выступать врожденная неполноценность соединительной ткани, проявляющаяся, в частности, ее диффузной дисплазией, что влечет за собой обязательную микротравматизацию сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках.
Основными симптомами болезней околосуставных мягких тканей является прежде всего болевое ощущение в области прилежащего сустава, а также выраженные двигательные расстройства. При этом становится очевидной необходимостью четко дифференцировать эти заболевания от поражений собственно суставов. При этом имеет диагностическое значение характер боли: при артрите она носит постоянный характер и в динамике и в статике, при периартритах боль возникает только при движениях определенного характера. Дифференциально-диагностическим признаком может быть также локализация боли: в первом случае она разлита по всей проекции сустава, во втором - больной способен указать конкретную точку максимальной боли. При артритах уменьшается объем как активных, так и пассивных движений, при периартритах - объем пассивных движений сохранен. И, наконец, обращает на себя внимание характер отечности: при артритах определяется выпот в суставе, наблюдается утолщение синовиальной оболочки. При периартритах обнаруживается также связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
По месту локализации определяются отдельные нозологические формы заболеваний околосуставных мягких тканей. Это может быть тендинит (воспаление сухожилий), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты или энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаление связок), фиброзиты (воспаление апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц, прилегающих к сухожилию).
Одним из наиболее информативных методов диагностики является термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение этого градиента наблюдается как при периартритах, так и при синовитах.
Точно локализовать очаг воспаления позволяет ультразвуковое исследование суставов, которое обнаруживает наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, а также латентно протекающие разрывы сухожилий и связок.

ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, необходимо создать для пораженной конечности щадящий динамический режим, исключив любую нагрузку на нее и обеспечив ей полный покой. Второе звено в лечении - это применение нестероидных противовоспалительных средств преимущественно местно в виде мазей (Долгит-крем, диклофенак-гель, фастум-гель). Рекомендуют также компрессы с 30-50% раствором димексида на зону болезненности, а кроме того, особо выраженный эффект дает введение кортикостероидов в пораженную структуру. Третье звено в терапии предполагает направленность на улучшение обменно-трофических процессов. На этом этапе подключается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин). Существенную роль также играет применение витаминотерапии - витамины группы В, никотиновая кислота, антиоксиданты, биостимуляторы - алоэ, солкосерил.
Заключительная фаза лечения предполагает применение лечебной физической культуры, массаж с одновременной разработкой сустава при снижении объема активных движений. Все это подкрепляется электрофорезом с лидазой в целях профилактики возможных контрактур и бальнеотерапией.
Как уже говорилось, особенно эффективна терапия кортикостероидами. Если у больного нет противопоказаний, то эту процедуру необходимо назначать как можно раньше. Выраженный эффект достигается вследствие того, что при правильной топической диагностике лекарство точно достигает очага воспаления, что позволяет достаточно быстро купировать его и тем самым избежать перехода воспаления в хронические формы, трудно поддающиеся лечению.
При периартикулярных заболеваниях наиболее положительно зарекомендовали себя препараты группы бетаметазона - целестон и дипроспан. Первый из них обладает коротким действием, второй же - длительно-действующий. Применяется также и гидрокортизон. Препараты вводятся в очаг поражения вместе с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и количество инъекций зависят от локализации поражения. Врачам, использующим в своей практике кеналог, необходимо знать, что этот препарат не следует применять при тендинитах, так как он может вызывать дистрофические процессы в связках и сухожилиях. Его применение оправдано для введения в полые синовиальные структуры - бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава. После купирования острого воспалительного процесса целесообразно периартикулярное введение гомеопатических препаратов Zeell и Traumell. Эффект последних заключается в хондропротективных свойствах, которые улучшают обменно-трофические процессы в самом очаге поражения. Лечение осуществляется введением 2 мл Zeell (Traumell) плюс 2 мл новокаина (лидокаина), а в первые две инъекции добавляют 1 мл целестона. Все это вводится в одном шприце периартикулярно. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур с интервалом 3-5 дней.

НЕКОТОРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
В качестве конкретных примеров поражений периартикулярных тканей представляется целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания. В области локтевого сустава часто возникает наружный эпикондилит ("локоть теннисиста"). Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. В области локтевого сустава появляется боль, связанная чаще всего с перегрузками в спорте, работой на садовом участке и т.д. Локализация болезненности соответствует наружному надмыщелку плечевой кости. Иррадиация боли может распространяться по наружной поверхности предплечья до кисти.
Патогенетическим механизмом этого заболевания служит воспаление сухожилий мышц, участвующих в разгибании кисти, - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и плечелучевой мышцы. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латерального эпикондилита. Это заболевание существенно ограничивает функцию конечности и доставляет немало проблем больному. Наиболее эффективным методом его лечения является локальное введение дипроспана или гидрокортизона. Лечащий врач должен предупредить больного, что в первые сутки после введения лекарства симптомы эпикондилита усиливаются, а на второй день наступает существенное улучшение. Процедура повторяется через 10 дней. Доза вводимого препарата составляет 10-15 мг гидрокортизона или 2-4 мг дипроспана с 1 мл 0,5% раствора новокаина.
При внутреннем эпикондилите ("локоть гольфиста") поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку - круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. В месте прикрепления мышц пальпаторно определяется болезненность с иррадиацией боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Тактика лечения аналогична тому, что уже было описано в отношении наружного эпикондилита. Особенность при этом заключается в том, что между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который может быть травмирован вследствие неаккуратного введения, поэтому врачу, осуществляющему инъекцию, нужно быть предельно осторожным.
В области тазобедренного сустава наиболее существенную проблему представляет собой трохантерит и подвертельный бурсит. Трохантерит - это воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу. Он обычно сопутствует умеренно выраженному остеоартрозу у женщин 40-60 лет. Проявляется заболевание локальной болезненностью в области трохантера, при этом сохраняется объем ротации бедра и ощущается боль при сопротивлении его активному отведению. Клинически энтезопатия трохантера неотличима от подвертельного бурсита - воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Терапевтическое лечение при этом одинаково. Оно также базируется на введении кортикостероидов в область большого вертела. Техника инъекции не представляет сложности. Игла (0,8-40 мм) при выраженной подкожной клетчатке (0,8-70 мм) направляется перпендикулярно поверхности кожи как можно ближе к кости со смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эта процедура достаточно эффективна и действует в течение длительного времени.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.