Снижение всех видов чувствительности. Расстройства ощущений и восприятия. Виды чувствительных расстройств

Нарушения вкусовой чувствительности Причины нарушения вкусовых ощущений бывают разными. Основной из них является нарушение работы рецепторных клеток, это считается сенсорным нарушением.Также причины нарушения вкусовых ощущений кроются в повреждении вкусовых

Устранение нарушений вкусовой чувствительности Так же как и при расстройствах обоняния, во многих случаях нарушения вкусовой чувствительности люди обходятся либо самостоятельно, либо обращаются за помощью к врачу. Рассмотрим некоторые способы повышения своей

Повышение чувствительности кончиков пальцев рук В положении лежа или сидя положите кончики пальцев рук на височную часть головы. Представьте себе, что кончиками пальцев рук вы ощущаете движение волос. Контакт при пальпации должен быть очень нежный, сила давления должна

Виды нарушений чувствительности.

1. Периферический тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва. Возникает при поражении периферического нерва или сплетения.

2. Сегментарный тип расстройств - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации. Возникает при поражении заднего корешка спинного мозга или спинномозгового ганглия. Для проводников поверхностной чувствительности сегментарный тип расстройств характерен и при поражении заднего рога спинного мозга и передней спайки.

3. Проводниковый тип расстройств - нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути. Возникает при поражении задних и боковых канатиков, ствола мозга, таламуса, задней трети задней ножки внутренней капсулы, субкортикального белого вещества головного мозга.

4. Корковый тип расстройств - локальное выпадение чувствительности (чаще по типу моноанестезий и пр.) при поражении участков проекционной зоны поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга

5. Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

Исследование поверхностной чувствительности.

Болевая чувствительность - оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела

Тактильная чувствительность - оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела

Температурная чувствительность - оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела

Нарушения поверхностной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности

Анальгезия - выпадение болевой чувствительности

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности

Гипестезия - снижение тактильной чувствительности

Гиперестезия - усиление тактильной чувствительности

Гиперальгезия - чрезмерная болевая чувствительность

Болезненная анестезия - anaesthesia dolorosa, при которой снижение чувствительности сочетается со спонтанными болевыми ощущениями

Раздвоение болевого ощущения - при уколе иглой пациент вначале чувствует прикосновение, а затем боль

Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное

Аллохейрия - пациент локализует раздражение не в месте его нанесения, а на симметричных участках с противоположной стороны

Дизестезия - извращенное восприятие рецепторной принадлежности (тепло воспринимается как холод, болевое раздражение как тепло и т.д.)

Парастезии - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, стягивания, возникающие спонтанно

Гиперпатия - появление резкого чувства неприятного при нанесении раздражения. Характеризуется повышением порога восприятия раздражителей (гипестезия), отсутствием точной локализации раздражения (неприятное ощущение захватывает целую область), длительный латентный период и длительный период последействия (восприятие отстает по времени от раздражения, неприятное ощущение сохраняется в течение длительного времени после прекращения действия раздражителя). В основе гиперпаятии лежит регресс чувствительности с переходом к более примитивным ее формам с элементами извращения чувствительности.

Болевые симптомы при нарушениях поверхностной чувствительности

Местные боли - локализующиеся в месте нанесения раздражения

Проекционные боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону

Иррадиирующие боли - возникающие в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, локализующиеся в области пораженного нерва, усиливающиеся при прикосновении или волнении. Охлаждение, смачивание водой уменьшают страдание. Появляется чаще при травматических повреждениях нервных стволов.

Фантомные боли - боли, возникающие после ампутаций из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва (аналог проекционных болей), "чувство несуществующей конечности".

Симптомы натяжения при нарушениях поверхностной чувствительности (болевые симптомы, возникающие при поражении задних корешков спинного мозга, нервных стволов и сплетений)

Симптом Лассега

В положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникает резкая болезненнойсть в зоне иннервации седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега).

Симптом Нери

В положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.

Симптом Сикара

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича

В положении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Симптом Вассермана

В положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва)

Исследование глубокой чувствительности.

Мышечно-суставное чувство

Исследуется в положении лежа с закрытыми глазами, производятся пассивные движения в мелких и крупных суставах, исследуемый должен определить в каком суставе производится движение и указать направление движения

Чувство давления

Исследуемый указывает локализацию и степень давления на отдельные участки тела.

Чувство массы

Исследуется при помощи помещения на ладонь предметов одинаковой величины и формы, но различной массы

Вибрационная чувствительность

Для исследования этого вида глубокой чувствительности применяют камертон с частотой колебаний в пределах 256 Герц, который прикладывают к поверхности тела исследуемого расположенной над костью (кисти, стопы, суставы и пр.)

При расстройствах глубокой чувствительности у больного развивается сенситивная атаксия - утрата проприоцептивного контроля за движениями, проявляющаяся нейстойчивой походкой с нарушением координации движений, резко усиливающиеся при закрывании глаз.

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации - точное узнавание при закртых глазах места точечного раздражения кожи.

Дискриминационная чувствительность - способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу.

Кинестетическая чувствительность - возможность определения направления смещения кожной складки.

Двухмерно-пространственное чувство - при закрытых глазах исследуемый должен определять фигуры, начерченные тупым предметом на его коже.

Стереогноз - способность узнавать предметы посредством ощупывания при закрытых глазах.

Нарушение сложных видов чувствительности происходит при поражении проекционных зон коры, главным образом верхней теменной области.

3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Головной мозг человека должен постоянно получать информацию о процессах, происходящих в самом организме и в окружающем его пространстве. Это необходимо для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма, его защиты от возможных вредных внешних воздействий; обеспечения рефлекторных двигательных реакций, скоординированных и осмысленных движений; реализации биологических, социальных (этических, эстетических) и интеллектуальных потребностей и адаптации к внешней среде.

В покровных и других тканях организма содержится множество относительно специализированных рецепторных аппаратов, трансформирующих разные виды воздействующей на них энергии в нервные импульсы, через посредство которых обеспечивается поступление в мозг многообразной информации о том, что происходит в организме и вне его. Часть этой информации воспринимается в виде ощущений, представлений, поэтому человек получает возможность осознавать состояние окружающего пространства, положение в нем частей собственного тела, определять воздействующие на него экзогенные и эндогенные раздражители.

Естественно-научные основы материалистического понимания сущности ощущений изложены в работах многих отечественных и зарубежных ученых, в частности в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова и В.М. Бехтерева.

И.П. Павлов ввел понятие об анализаторах. Каждый анализатор можно рассматривать как систему, обеспечивающую чувствительность определенной модальности, включающую рецепторы (периферический отдел анализатора), афферентные (центростремительные) нервные пути и связанные через их посредство с рецепторами проекционные зоны коры больших полушарий (корковый конец анализатора).

Принято считать, что ощущения, адекватные характеру, интенсивности и месту раздражения, возникают на основе тех нервных импульсов, которые достигают коры большого мозга. Другая часть импульсов, возникающая в нормально функционирующих органах и тканях, не осознается. Однако и они, достигая подкорковых структур, в частности лимбико-ретикулярных образований, включая гипоталамический отдел мозга, определенным образом воспринимаются мозгом и способствуют поддержанию нормальной жизнедеятельнос- ти и относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), выполнению автоматизированных двигательных актов.

Способность человека ощущать воздействие на его рецепторный аппарат различных экзогенных и эндогенных раздражителей называется чувствительностью. Чувствительность - это только это часть более широкого понятия - перцепции (собирательное обозначение центростремительной импульсации, возникающей в рецепторах всех видов).

3.2. РЕЦЕПТОРЫ

Рецепторы представляют собой нервные структуры с особенно высокой степенью раздражимости, преобразующие определенные виды энергии в био- электрический потенциал - нервный импульс. Для того чтобы раздражение рецепторов обусловило возникновение ощущения, необходима достаточная интенсивность этого раздражения. Минимальная интенсивность воздействующего на рецепторный аппарат раздражения, достаточная для возникновения ощущения, называется порогом чувствительности.

Рецепторы обладают относительной специфичностью к раздражителям с определенной модальностью. В зависимости от того, какие по характеру раздражители способны обусловить возникновение нервного импульса в рецепторе, специфичны его структура и место расположения.

Наиболее сложное строение имеют так называемые дистант-рецепторы (рецепторы обонятельного, зрительного и слухового анализаторов), а также вестибулярные и вкусовые рецепторы. Давление на ткани ведет к возникновению нервных импульсов в рецепторах, известных как тельца Фатера-Пачини (пластинчатые тельца) и тельца Гольджи-Маццони; на растяжение мышц реагируют главным образом находящиеся в них рецепторные структуры - мышечные веретена, а также расположенные в сухожилиях мышц рецепторы Гольджи. Температурные раздражители - на теплое и холодное - вызывают возникно- вение нервного импульса, соответственно, в тельцах Руффини и колбах Краузе, тактильные раздражители - в тельцах Мейсснера (осязательных тельцах), дисках Меркеля (осязательных менисках), а также в рецепторах волосяных фолликулов. Самые простые по строению рецепторы - свободные нервные окончания и гломерулярные тельца - являются болевыми (ноцицептивными) рецепторами.

Существуют различные классификации рецепторов. Среди них различают контакт-рецепторы и дистант-рецепторы (телерецепторы). В отличие от контакт-рецепторов дистант-рецепторы (зрительные, слуховые и пр.) реагируют на раздражители, источник которых находится на расстоянии. В зависимости от модальности рецепторов выделяют механорецепторы, к которым относятся рецепторы, раздражаемые механическими факторами: прикосновением, давлением, растяжением мышц и т.д.; терморецепторы, хеморецепторы, в которых нервные импульсы возникают соответственно под влиянием температурных и химических (обонятельных, вкусовых и др.) раздражителей; и, наконец, болевые рецепторы, возбуждаемые различными по характеру (механическими, химическими, температурными) воздействиями, обусловливающими разрушение тканевых структур.

В зависимости от места расположения рецепторы по Шеррингтону (Ch. Sherrington, 1906) делят на три группы: 1) экстерорецепторы - рецепторы поверхностной чувствительности, расположенные в покровных тканях, глав-

Рис. 3.1. Рецепторные аппараты - места трансформации различных видов энергии в нервный импульс.

1 - свободные нервные окончания; 2 - тельца Мейснера; 3 - диски Меркеля; 4 - рецепторы волоскового фолликула; 5 - рецепторы, воспринимающие растяжение мышц; 6 - тельца Фатера-Па- чини; 7 - колбы Краузе; 8 - рецепторы мышечных веретен; 9 - окончания Руффини; 10 - тельца Гольджи-Маццони.

ным образом в коже, имеющей эктодермальное происхождение; к ним относятся контакт-рецепторы (болевые, температурные, тактильные); 2) проприорецепторы - рецепторы глубокой чувствительности, находятся в тканях главным образом мезодермального происхождения (в мышцах, сухожилиях, связках, суставных сумках, в вестибулярном лабиринте и т.д.); к глубокой чувствительности относят мышечно-суставное чувство, а также чувство давления, массы и вибрации; 3) интерорецепторы - барорецепторы, осморецепторы и хеморецепторы, располагающиеся во внутренних органах и в стенках сосудов, в частности в каротидном синусе, и относящиеся к вегетативной нервной системе.

3.3. ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Принято различать простые и сложные виды чувствительности. В процессе проверки простых видов чувствительности выясняется способность больного воспринимать раздражение соответствующих рецепторных аппаратов, при этом в сознании человека возникают элементарные ощущения соответствующей раздражителю модальности - чувство прикосновения, боли, тепла, холода, давления и т.д. Сложные виды чувствительности основаны на синтезе элементарных ощущений в ассоциативных зонах коры. К сложным видам чувствительности относятся чувство локализации, чувство дискриминации (способность дифференцировать несколько одновременно наносимых раздражений), двухмерно-пространственное чувство, трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз.

3.4. ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ И ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Эта дифференциация основана на данных изучения восстановления чувствительности в зоне, иннервируемой кожным нервом, регенерирующим после его рассечения (Head H., Sherren J., 1905). Сначала восстанавливаются тонкие, прежде всего безмиелиновые, филогенетически рано возникающие волокна, обеспечивающие чувствительность к сильным, резким, угрожающим целостности тканей раздражителям, при этом модальность и локализация раздражений оказыва- ются плохо различимыми, а порог их восприятия повышенным. Раздражения, обусловленные различными по характеру воздействиями, ощущаются как жгучие, резкие, разлитые. Такая чувствительность называется протопатической.

Эпикритическая чувствительность восстанавливается позже протопатичес- кой - после того, как осуществится более медленная регенерация толстых, в филогенетическом отношении позднее появляющихся, миелиновых волокон. Порог восприятия импульсов эпикритической чувствительности значительно ниже соответствующего порога импульсов протопатической чувствительности, при этом имеет место четкая дифференцировка качества раздражения и места его нанесения. К тому же импульсы возникающей после завершения регенерации миелиновых волокон эпикритической чувствительности после нанесения раздражения воспринимаются быстрее, чем импульсы протопатической чувствительности.

Закон Геда-Шеррена: в процессе регенерации чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала восстанавливается протопатическая чувствительность, которую обеспечивают филогенетически более древние структуры, позже - эпикритическая чувствительность.

3.5. РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

3.5.1. Принципы исследования чувствительности

Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки общих видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослабное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях сим- метричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, состояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состояние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколько приемов.

В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнообразные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительности повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает.

Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия - неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия - снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру напоминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощущением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.

3.5.2. Виды расстройств чувствительности

Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить пациента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать,

постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мимику, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям.

Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль - страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между значимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия).

Боль может быть а) локальной - в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) иррадиирующей - связанной с распространением болевых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекцион- ной - болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной - можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина-Геда) , иннервация которых обеспечивается тем же сегментом спинного мозга].

Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия - боль, при которой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных структур, при этом боль - жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявления ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями.

Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях невралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы.

Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, которая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоцировать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суставов - движение и т.д.

Сходное с болью своеобразное ощущение - чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу этого вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные окончания и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую зна-

3.5.3. Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств

Поверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.

В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.

Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.

Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение - термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.

Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле- дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.

К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.

3.5.4. Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств

К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.

Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).

При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера (Baeyer H., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.

Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.

Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.

3.5.5. Исследование сложных видов чувствительности

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно- пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.

Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называется топанестезией.

Чувство дискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра).

Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.

Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.

Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза - астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.

Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

3.5.6. Редкие формы нарушения чувствительности

При поражении центральных отделов системы общих видов чувствительности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия - возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель - как температурный и т.п. Аллодиния - разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное. Аллоестезия - раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Аллохейрия - раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) - возникновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия - возникновение опреде- ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.

3.5.7. Схематическое изображение участков нарушения чувствительности

Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесообразно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу - на контурное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипестезии - диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипестезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не дифференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются.

В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувствительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, помогают судить о динамике клинической картины.

3.6. ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ИМПУЛЬСОВ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 3.6.1. Общие положения

Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувствительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глубокой чувствительности.

Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, состоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ганглии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов).

3.6.2. Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности

Импульсы, возникающие при раздражении проприорецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, по дендритам первых чувствительных нейронов доходят до спинномозговых узлов или подобных им узлов, расположенных на краниальном уровне, в которых находятся тела первых нейронов чувствительных путей - псевдоуниполярные клетки. Возникающие в рецепторах нервные импульсы проходят в центростремительном направлении по ветвям, потом по стволу периферического нерва, далее - через нервное сплетение, из которого формируется этот нервный ствол, попадают в передние ветви спинномозгового нерва, участвующего в формировании сплетения, в спинномозговой нерв и, наконец, достигают спинномозгового узла, расположенного на заднем, чувствительном спинномозговом корешке (рис. 3.2). В спинномозговом узле импульс переходит с дендрита псевдоуниполярной клетки на ее аксон. Аксон псевдоуниполярной клетки, пройдя в составе заднего спинального корешка, попа- дает в спинной мозг.

Следует отметить, что афферентные чувствительные волокна, составляющие задние спинальные корешки и окруженные миелиновой оболочкой, образуемой леммоцитами (шванновские клетки), входя в спинной мозг, лишаются этой оболочки, которая через короткий промежуток продолжается, но уже оказывается структурой, сформированной за счет олигодендроцитов. В результате короткий участок (область Редлиха-Оберштейна) нервного волокна в месте вхождения его в спинной мозг оказывается не покрытым миелиновой оболоч-

Рис. 3.2. Проводящие пути поверхностной (красный цвет) и глубокой (синий цвет) чувствительности. 1 - клетка межпозвонкового ганглия; 2 - чувствительная клетка заднего рога; 3 - латеральный спинно-таламический проводящий путь; 4 - клетка дорсовентрального ядра таламуса; 4 - кора постцентральной извилины; 6 - нежный и клиновидный пучки; 7 - ядра нежного и клиновидного пучков; 8 - медиальная петля.

кой. Этот участок отсутствия миелина в переходной зоне чувствительного нервного волокна становится уязвимым при ряде заболеваний, в частности при спинной сухотке.

Вошедшие в спинной мозг волокна глубокой чувствительности не заходят в его серое вещество. В спинном мозге от них отходят короткие ветви, участвующие в образовании рефлекторных колец миотатических (сухожильных) и надкостничных рефлексов, а также межсегментарных связей. Между тем основная часть аксонов первых нейронов пути глубокой чувствительности участвует в формировании заднего канатика на той же стороне спинного мозга.

Таким образом, задний канатик каждой половины спинного мозга состоит из аксонов псевдоуниполярных клеток, несущих импульсы глубокой чувствительности, тела которых находятся в спинномозговых узлах.

По нервным волокнам, составляющим задний канатик, проходят импульсы глубокой чувствительности от одноименной половины тела, при этом нервные волокна, несущие импульсы от нижней части одноименной половины тела, образуют так называемый тонкий пучок (fasciculus gracilis, пучок Голля). Начи- ная с уровня Th VI и выше, в заднем канатике спинного мозга к тонкому пучку с латеральной стороны прилежит клиновидный пучок (fasciculus cuneatus, пучок Бурдаха), по которому проходят импульсы глубокой чувствительности от верхней части тела (выше метамера Th VI). Общий объем задних канатиков спинного мозга постепенно увеличивается по направлению снизу вверх в связи с тем, что на уровне каждого сегмента в них вливается новая порция аксонов псевдо- униполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности.

Тонкий и клиновидный пучки, пройдя транзитом через спинной мозг, закан- чиваются в продолговатом мозге, в расположенных на его дорсальной стороне одноименных ядрах (nuclei gracilis et cuneatus), состоящих из тел вторых чувствительных нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют так называемый бульботаламический путь (tractus bulbothalamicus), который на уровне олив переходит на противоположную сторону, совершая полный перекрест (decussatio lemniscorum), принимая затем участие в формировании медиальной петли. Ме- диальная петля (lemniscus medialis) поднимается вверх, проходя через покрышку моста и среднего мозга и заканчивается (по П. Дуус, 1955) в заднелатеральном вентральном ядре таламуса. В этом ядре находятся тела третьих нейронов путей общих видов, в том числе глубокой чувствительности. Аксоны третьих нейронов составляют таламокортикальный путь (tractus thalamocorticalis), который, следуя к коре, участвует в формировании задней трети задней ножки внутренней капсулы и лучистого венца.

Внутренняя капсула (capsula interna) состоит из проводящих путей, расположенных между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). В ней различают три основных отдела: переднюю ножку, расположенную между головкой хвостатого ядра и чечевицеобразным ядром; заднюю ножку, находящуюся между таламусом и также чечевицеобразным ядром; и колено - отдел внутренней капсулы, соединяющий переднюю ножку с задней. Кроме того, существует подчичевицеобразная и зачичевицеобразная части внутренней капсулы, которые представляют собой продолжение ее задней ножки.

Таламокортикальный путь общих видов чувствительности проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и принимает участие в формировании лучистого венца (corona radialis) большого полушария мозга. В состав лучистого венца входят проводящие пути, связывающие внутреннюю капсулу с различными отделами коры постцентральной извилины. Составляющие

внутреннюю капсулу проекционные волокна плотно прилежат друг к другу, а направляясь от нее к коре, расходятся в стороны наподобие лучей. Заканчиваются таламокортикальные пути в коре большого мозга в основном в постцентральной извилине, при этом в верхнюю часть поступают импульсы от нижней половины противоположной половины тела, а в нижнюю - от верхней. Таким образом, противоположная половина тела проецируется на постцентральную извилину в перевернутом виде (рис. 3.3).

Следует отметить, что лишь часть импульсов проприоцептивной чувствительности достигает коры больших полушарий и осознается. Большинство же их участвует в формировании рефлекторных дуг (колец), замыкающихся на уровне ствола мозга или таламуса, и в обеспечении обратных связей подкорковых образований со структурами опорно-двигательного аппарата, контролирующими произвольные и автоматизированные двигательные акты, а также в осуществлении рефлекторных действий, обеспечивающих равновесие тела и его устойчивость.

Рис. 3.3. Представительство общих видов чувствительности в проекционной зоне коры - в задней центральной извилине (схема).

1 - глотка; 2 - язык; 3 - челюсти; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18-20 - шея и туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы.

3.6.3. Проводящие пути импульсов болевой и температурной чувствительности

Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воздействием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозговые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и температурной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенистое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомозы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов поверхностной чувствительности.

Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (tractus spinothalamicus lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводящих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.

Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела третьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствительности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспринимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференциация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.

Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной извилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.

К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спинного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха-Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении стра-

дает как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.

3.6.4. Сопоставление данных о строении проводящих путей глубокой и поверхностной (болевой и температурной) чувствительности

Сопоставляя строение основного моносинаптического пути импульсов болевой и температурной чувствительности и путей импульсов глубокой чувствительности, можно отметить, что между ними существует определенная общность. Во-первых, оба они трехнейронные; во-вторых, тела первых нейронов того и другого пути находятся в спинномозговых узлах, а тела третьих нейронов - в вентролатеральном ядре таламуса; в-третьих, оба пути однажды совершают перекрест, вследствие чего все (или почти все) чувствительные импульсы, идущие от левой половины тела, достигают коркового конца анализатора общих видов чувствительности, расположенного в правом полушарии, и, наоборот, импульсы, идущие от правой половины тела, попадают в заднюю центральную извилину левой гемисферы мозга; в-четвертых, импульсы глубокой и поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, следуя по аксонам вторых нейронов. В то же время существуют и определен- ные различия в строении путей импульсов глубокой и поверхностной чувстви- тельности. Тела вторых нейронов путей импульсов глубокой чувствительности сконцентрированы в ядрах тонких и клиновидных пучков, расположенных в продолговатом мозге. Аксоны их совершают перекрест в стволе мозга (перекрест медиальной петли), где они располагаются компактно. Тела же вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности распределены по задним рогам всех спинальных сегментов, и их аксоны совершают перекрест раздельно на уровне каждого сегмента по всей длине спинного мозга.

Понятно, что повреждение любого участка чувствительных путей может вести к возникновению расстройств чувствительности в той части тела, рецепторы которой потеряли связь с корой мозга. Избирательное поражение путей импульсов только глубокой или только болевой и температурной чувствительности ведет к возникновению в соответствующей зоне диссоциирован- ных чувствительных расстройств (чувствительность одних видов нарушается, другие виды чувствительности в той же зоне остаются сохранными). Если же патологический очаг находится там, где совместно проходят пути импульсов всех видов чувствительности, то в соответствующей части противоположной половины тела может наступить полная анестезия.

3.7. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологического очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер-

ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях неврологического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности.

При поражении различных уровней системы общих видов чувствительности характерны определенные неврологические синдромы.

1) Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в своем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определенных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь межреберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связанных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседству друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о наличии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по периферическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека).

По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соответствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувствительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно волокна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается расположенными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анестезией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны.

В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешанными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства.

2) Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, формирующимися в этом сплетении.

3) При множественном поражении дистальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симметричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувствительности по периферическому типу (рис. 3.5а).

При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных отделах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дистальные парезы) и вегетативные расстройства.

4) При поражении задних корешков расстройства чувствительности возникают в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.4б и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нарушения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний корешок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры-

тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена.

На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опоясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном направлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчиковым сегментам (S III Co I , Co II), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены последовательно и почти параллельно друг другу.

Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы).

а - передняя поверхность тела человека: 1 - глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв

(III ветвь V черепного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья, 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов. б - задняя поверхность тела человека: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - ме- диальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кож- ный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кож- ный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв, 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра; 20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный большеберцовый нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв.

Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерматома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С I -С II занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С ш - область ушной раковины и шеи, - надплечье, дерматомы C V -Th II находятся на руке, дерматом Th V - на уровне сосков, Th VII - на уровне реберной дуги, Th X - на уровне пупка, Th XII -L I - в области паховой складки. L II -S II - на ноге, S III Co I , Co II - в анальной области.

Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо- леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спинальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или преимущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела.

5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением функции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувствительности по диссоциированному типу - нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.5б). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и участвуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В.К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку.

Рис. 3.5. Типы расстройства общих видов чувствительности. а - полиневритический; б - сегментарный; в - проводниковый; г - альтернирующий; д - капсулярный (гемитип). Зоны нарушенной чувствительности заштрихованы.

Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека.

6) Поражение заднего канатика спин- ного мозга, состоящего из аксонов псевдоуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-суставной, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по заднеканатиковому (заднестолбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом.

7) Поражение бокового канатика спин- ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего

импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксонов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противоположной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2-3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу.

Cледует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического расположения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинного мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются сначала в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс- твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса.

Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спиноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на противоположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню поражения спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отделов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедуллярными и интрамедуллярными внутрипозвоночными новообразованиями.

8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сближения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройству всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов

вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувствительность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром, характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противоположной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительности по гемитипу.

9) При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому очагу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактильной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучительных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдоатетоза, при этом характерен симптом таламической руки.

10) В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состоящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройства всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»).

11) Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рассеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказывается зона чувствительных нарушений.

12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локализующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение расстройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины приходится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувствительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела - на руке, ноге, лице).

Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезий, которые возникают в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезий в левой ноге, раздражение коры в ниж- ней части левой постцентральной извилины - к возникновению парестезий

в правой половине лица. Если парестезии имеют приступообразный характер, такой пароксизм расценивается как очаговый чувствительный (сенситивный) эпилептический припадок по джексоновскому типу, который в процессе развития может сочетаться с судорогами в той же части тела, а в дальнейшем и трансформироваться во вторично генерализованный эпилептический припадок.

Разрушение какой-либо части постцентральной извилины ведет к выпадению чувствительности в проецируемой на эту зону коры части противоположной половины тела, при этом в процессе обследования больному особенно трудно локализовать место действия раздражителя, но ощущение боли при покалывании соответствующего участка кожи нередко сохраняется. Это может быть объяснено тем, что основным местом обеспечения восприятия интенсив- ных болевых и температурных раздражителей является таламус.

Поражение прилежащих к задней центральной извилине ассоциативных полей теменной доли ведет к расстройству на противоположной стороне преимущественно сложных видов чувствительности.

Таким образом, сведения о состоянии чувствительности у больного, полученные в процессе неврологического обследования, способствуют решению вопроса о локализации патологического процесса как при поражении периферической нервной системы, так и при нарушении функции структур, обеспечивающих проведение и восприятие импульсов общих видов чувствительности в IIHC на различных уровнях спинного и головного мозга.

При исследовании общих видов чувствительности необходимо учитывать и состояние двигательных функций пациента. Так, если при обследовании больного у него выявляется снижение или выпадение определенных физиологических рефлексов (сухожильных, кожных и пр.), это может оказаться следствием поражения афферентной (чувствительной) части рефлекторной дуги. Расстройство глубокой чувствительности может обусловить развитие у больного так называемого сенситивного пареза (см. в гл. 4).