Общая характеристика

В психиатрии относят к инволюционному возраст 45 — 60 лет, к старческому свыше 60 лет. Такое определение расходится с официальной геронтологической возрастной периодизацией, но оно оказалось практически целесообразным, поскольку соответствует срокам манифестации психических заболеваний, квалифицируемых как болезни инволюционного периода или старости. Наряду с заболеваниями, связанными с инволюцией, в геронтологическую психиатрию входят так же шизофрения, МДП, эпилепсия, симптоматические и органические психозы, если заболевание началось рано и больные дожили до пожилого возраста либо если эти болезни манифестируют в позднем возрасте. Однако при поздно манифестирующих формах «невозрастных» заболеваний, в частности при поздних эндогенных психозах, возрастной фактор, по-видимому, играет не только патопластическую, но и патогенетическую роль. Таким образом, одна из основных дифференциально-диагностических задач повседневной геронто-психиатрической практики состоит в необходимости сравнивать, сопоставлять и дифференцировать возрастные психозы с поздними вариантами невозрастных психозов.

Уменьшение смертности, увеличение средней продолжительности жизни привели к изменению возрастной структуры населения: увеличилось число лиц пожилого и старческого возрастов. Этим обусловлен абсолютный рост количества всех психозов позднего возраста, но удельный вес собственно возрастных психозов не увеличился. Общепринято деление психических заболеваний позднего возраста на «органические», т.е. возникающие на основе определенного морфологического, в основном деструктивного, процесса и ведущие к различным формам деменции, и «функциональные», т.е. не обладающие подобным анатомическим субстратом, обратимые и, как правило, не ведущие к грубому слабоумию. Однако клинические и морфологические исследования показали близость если не всех, то части так называемых инволюционных психозов к эндогенным. При функциональных процессах не наблюдается стойкого органического снижения уровня психической деятельности и морфологические церебральные изменения. В психиатрической практике обозна чения «органические» и «неорганические» психозы подчеркивают их су щественные различия.

Инволюционные (предстарческие, пресенильные) психозы

Инволюционные психозы объединяют группу психических заболева ний, манифестирующих в инволюционном периоде (45 - 60 лет) и в старости (поздние варианты инволюционных психозов), которые не приво дят к слабоумию, т.е. являются функциональными.

Нозологическая самостоятельность инволюционных психозов остается спорной. К пресенильным психозам относят: 1) инволюционные депрес сии (меланхолии), в том числе злокачественно протекающий вариант (болезнь Крепелина); 2) инволюционные бредовые психозы; 3) кататонические и галлюцинаторные психозы позднего возраста.

В связи с резким расхождением в определении и диагностике инволюционных психозов практически нет достоверных данных об их распространенности. Трудности диагностики связаны с тем, что в позднем возрасте клинические проявления многих психозов утрачивают типичность и приобретают общие (общевозрастные) черты. В частности, особые тревожно-ажитированные и тревожно-бредовые синдромы, свойственные инволюционным психозам, могут наблюдаться и при других заболеваниях, возникающих в позднем возрасте (шизофрения, МДП, атеросклеротические и иные органические психозы). Диагностика инволюционных психозов только по клинической картине оказалась во многих случаях несостоятельной. Длительные катамнестические наблюдения показали, что многие «инволюционные депрессии» в дальнейшем протекают периодически, причем повторные фазы приобретают все большее сходство с типичными депрессивными или маниакальными фазами. Изучение катамнезов выявило приступообразные формы с усложнением последующих приступов, т.е. с появлением в них типичных шизофренических расстройств, а на более поздних этапах - шизофренических изменений личности. Предманифестный период жизни таких больных и их семей также иногда имеет особенности, характерные для эндогенных психозов. В целом клинические исследования последних лет способствовали сужению понятия инволюционных психозов и позволили отнести их немалую часть к эндогенно или органически обусловленным заболеваниям.

Этиология и патогенез

Имеют значение преморбидный склад личности (ригидность, черты тревожной мнительности и т.п.), предшествующие психозу ситуационные и психотравмирующие факторы, нетяжелые; но снижающие сопротивляемость организма соматические заболевания и др. Роль перечисленных факторов оказалась при всех психических заболеваниях позднего возраста значительнее, чем при психозах среднего возраста. Предположение о патогенетической роли связанных с инволюцией эндокринных факторов не получило подтверждения.

Депрессии и психозы в инволюционном возрасте

Инволюционная депрессия (меланхолия) - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Однократный (монофазный) характер заболевания - существенный критерий диагностики. Клиническая картина складывается из подавленного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Манифестирующие в старости формы заболевания называют «поздними депрессиями». Они наблюдаются преимущественно у женщин. Началу заболевания в 80 - 90% случаев предшествуют вредности, чаще всего психогении. Инициальный период психоза может продолжаться от нескольких недель до года и определяется атипичной депрессией с вялостью, дисфорией и ипохондрическими расстройствами. В дальнейшем наступает обострение: тревога, ажитация, идеомоторное возбуждение. У более старых больных тревожно-депрессивный аффект обычно сочетается с раздражительностью или злобой. Быстро присоединяется депрессивный бред различных форм (идеи самоуничижения, самообвинения, осуждения, разорения или ипохондрические). В структуре психоза может наблюдаться картина тревожно-ажитированной депрессии со страхом, двигательной ажитацией, тревожной вербигерацией и выраженными нарушениями адаптации (усиление тревоги при перемене места). В состоянии тревожного возбуждения больные могут импульсивно наносить себе тяжелые повреждения и совершать серьезные суицидальные попытки. Ажитация может чередоваться с состоянием оцепенения (депрессивный ступор). Усложняет психоз бредовая симптоматика, возникают депрессивные идеи громадности, ипохондрически-нигилистический бред (различные варианты синдрома Котара). Часто встречаются соответствующие господствующему аффекту вербаль ные иллюзии или галлюцинации. Такой сложный депрессивный синдром может длиться 2 - 3 года. Затем клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной. Если не удается вызвать терапевтическую ремиссию, то постепенно уменьшается интенсивность аффективных нарушений, ослабевают тревога и страх, редуцируются все психотические расстройства. Иногда в течение многих лет наблюдаются монотонная тревога и явления редуцированного двигательного беспокойства. Бывают признаки регресса поведения (прожорливость, неряшливость и др.) и снижение уровня психической деятельности, в том числе дисмнестические расстройства.

Злокачественный пресенильный психоз (болезнь Крепелина) - заболевание протекает с резким тревожным возбуждением и растерянностью, бессвязностью речи, онейроидным помрачением сознания, иногда с неистовым возбуждением, за которым следуют кахексия и смерть. Эта тяжелая форма тревожно-ажитированной меланхолии в настоящее время встречается исключительно редко.

Простые депрессии. Развитие и содержание этих депрессий тесно связаны с ситуационными и реактивными моментами. Хотя и при них пре обладает тревожная окраска сниженного настроения и большое место занимают ипохондрические опасения, стойкие бредовые расстройства и ажитация, как правило, отсутствуют. Их прогноз в целом благоприятен, но все же нередко они переходят в стойкие субдепрессивные состояния с угрюмостью и повышенной ипохондричностью. Инволюционные бредовые психозы. Галлюцинаторно-параноидные психозы позднего возраста с отчетливой тенденцией к синдромальному усложнению, в частности к развитию психического автоматизма, при катамнестической проверке в большинстве оказались поздно манифестирующими или обостряющимися формами шизофрении. Клинико-нозологическая самостоятельность определенных групп поздних бредовых психозов остается спорной.

Инволюционная паранойя. Течение хроническое (до нескольких лет) или волнообразное. Клиническая картина определяется систематизированным монотематическим паранойяльным бредом в виде то идей ревности (преимущественно у мужчин), то идей ущерба (чаще у женщин) или преследования. Такие психозы богаты аргументацией и бредовыми интерпретациями; постепенно развивается детально разработанный бред. Бред распространяется и ретроспективно (бредовое переосмысление фактов прошлого). Больные отличаются стеническим, чаще приподнятым, аффектом, оптимизмом, проявляют высокую бредовую активность по типу «преследуемого преследователя». Эти психозы обычно не сопровождаются значительными изменениями личности и не переходят в органическое снижение.

Инволюционный параноид («поздний параноид», параноид малого размаха или обыденных отношений). Возникает чаще у лиц с чертами паранойяльности и ригидности в преморбиде. Течение таких психозов бывает затяжным или волнообразным. Клиническая картина параноида определяется «маломасштабным» бредом преследования (вредительства, притеснения), отравления и ущерба, который обозначается так же, как бред малого размаха или обыденных отношений. Бред направлен преимущественно против конкретных лиц из окружения больного (члены семьи, соседи) или людей, с которыми «преследователи» могут быть связаны (работники милиции, врачи и т.п.). Как правило, бред систематизируется, хотя бредовая система остается простой и конкретной. Преследования трактуются обычно в плане ущерба (попытки лишить больного комнаты, порча имущества и т.п.). Отмечаются отдельные вербальные иллюзии, реже вербальные галлюцинации.

Довольно часто присоединяется бред отравления с обонятельными обманами (запахи газов, ядовитых веществ) и бредовой трактовкой раз личных соматических ощущений. Одновременно развиваются разоблачи тельные идеи, направленные против преследователей (те же соседи совершают «темные дела»). Поведение больных становится все более бредовым, нередко с сутяжной борьбой. Настроение бывает временами тревожным и подавленным, но преобладает оптимизм. После смены места жительства бредовая продукция, как правило, временно прекращается, но коррекции бреда не наступает. Вне сферы бреда больные сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью ориентируются в бытовых вопросах. Даже при длительном течении заболевания выраженные психоорганические расстройства не развиваются. Личностные изменения ограничиваются нарастающей подозрительностью и конфликтностью.

Лечение заболеваний

Лечение как аффективных, так и бредовых инволюционных психозов в принципе не отличается от психофармакотерапии аналогичных синдромальных состояний при других психических заболеваниях. В случаях тревожно-ажитированных и тревожно-бредовых депрессий одних антидепрессивных препаратов недостаточно. Рекомендуется комбинированное лечение нейролептиками (аминазин, хлорпротиксен, тизерцин и др.) и антидепрессантами (амитриптилин). Часто целесообразно начинать лечение с нейролептиков и только после уменьшения тревожно-бредового возбуждения присоединять к ним антидепрессанты. При резистентных к психотропным средствам инволюционных аффективных и аффективно-бредовых психозах применяют ЭСТ (при отсутствии противопоказаний). При бредовых формах ЭСТ неэффективна, показано лечение аминазином, трифтазином, галоперидолом. Такое лечение необходимо проводить в условиях психиатрического стационара, где возможно обеспечить больным всестороннее соматическое обследование, контроль за их состоянием в процессе терапии, профилактику осложнений, а также эффективную терапию осложнений в случае их возникновения. Следует иметь в виду и вероятность суицидальных тенденций.

Органические ослабоумливающие процессы позднего возраста

Психические заболевания позднего возраста, вызванные органическими процессами, подразделяют но преимущественным морфологическим изменениям на атрофически-дегенеративные и сосудистые. Психические расстройства при сосудистых церебральных заболеваниях.

Психические нарушения при церебральных атрофических заболеваниях позднего возраста. Объединение различных психозов позднего возраста в одну группу на основе морфологического критерия (мозговые атрофии позднего возраста) хорошо аргументировано. Вариантам атрофического процесса, определяемым макроскопически и гистологически, в известной мере соответствуют клинические особенности нозологических форм рассматриваемой группы. Церебральные атрофические заболевания объединяются обычно малозаметной начальной симптоматикой, медленным, постепенным, но хронически прогредиентным, необратимым развитием. Ослабоумливание прогрессирует в подавляющем большинстве случаев от легкого снижения уровня личности до глубокого распада психической деятельности, т. е. до тотального (глобарного) слабоумия. В разных стадиях заболевания к психическим расстройствам постепенно присоединяются неврологические симптомы: эпилептические припадки, корковые и другие неврологические расстройства. Процесс преимущественно эндогенный, различные экзогенные факторы играют чаще подчиненную (провоцирующую, утяжеляющую) роль. Даже при отдельных редких формах (болезнь Крейтцфельда - Якоба), в этиологии которых весьма вероятно значение экзогенных воздействий (вирусная инфекция), не исключено и участие генетического фактора. Современная классификация атрофических процессов с психическими нарушениями включает: 1) пресенильные деменции: а) системные атрофии - болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, болезнь Крейтцфельда - Якоба и другие редкие заболевания; б) близкую к старческому слабоумию болезнь Альцгеймера; 2) сенильные деменции: основную форму и ее варианты.

Болезнь Пика

БОЛЕЗНЬ ПИКА (пиковская атрофия мозга) - ослабоумливающий органический процесс, сопровождающийся различными очаговыми расстройствами. Чаще всего манифестирует в пресенильном возрасте и обусловливается ограниченной атрофией определенных участков коры и подкорковых образований мозга. Достоверных данных о распространенности болезни Пика нет; установлено, однако, что она встречается приблизительно в 4 - 5 раз реже, чем болезнь Альцгеймера.

Этиология и патогенез. Болезнь Пика относится к так называемым системным атрофиям, т. е. к группе эндогенных дегенеративно-атрофических процессов с различной локализацией в нервной системе. Многие авторы причисляют атрофию Пика к наследственным заболеваниям; многократно описаны верифицированные семейные случаи этой болезни. Наблюдались семьи с другими формами системных атрофии, кроме болезни Пика. Однако нередко наследственной отягощенное установить не удается.

Компьютерная томография мозга. Определяются выраженное расширение желудочковой системы и резкое расширение борозд больших полушарий, особенно в передних отделах.

Клиническая картина. Средний возраст начала заболевания - приблизительно 55 лет; возможна и более ранняя, и более поздняя манифестация. Средняя продолжительность заболевания не превышает 6 лет, в отдельных случаях - до 8 лет. Женщины заболевают чаще, но различия распределения по полу менее существенны, чем при других атрофических процессах. Кроме общих клинических свойств атрофических процессов позднего возраста, болезнь Пика имеет ряд характерных особенностей. На ранних этапах отчетливо выступают глубокие и прогрессирующие изменения личности. Расстройства памяти и других «инструментальных» функций интеллекта долго могут оставаться нерезкими. Умственная деятельность поражается как бы «сверху»: снижаются продуктивность мышления, критика и способность к осмыслению, уровень суждений и умозаключений. Тип изменений личности коррелирует с преимущественной локализацией атрофии. Конкретно корреляция между инициальными расстройствами и локализацией атрофии выглядит следующим образом. Атрофия конвекситальных поверхностей лобных долей: аспонтанность, пассивность, бездеятельность, безразличие и эмоциональное притупление; нарастает оскудение речи, мышления и моторики. Атрофия орбитальных (базальных) участков лобных долей: эйфория, резкое снижение критики, утрата нравственных установок, расторможенность влечений, т. е. псевдопаралитический синдром. Лобно-височная атрофия; различные стереотипии, вначале поведения и поступков, позднее - речи и письма.

Значительно реже бывают иные инициальные расстройства. В некоторых случаях больные испытывают в начале заболевания известное чувство измененности и предъявляют жалобы, напоминающие жалобы больных с сосудистыми церебральными поражениями. Встречаются редкие формы, при которых в клинической картине ограниченные очаговые расстройства намного опережают развитие деменции, так что на ранних этапах болезни возникает предположение о сосудистом или опухолевом процессе. Иногда, наоборот, очаговая симптоматика «запаздывает», а выраженность личностных изменений, в частности аспонтанности, или стереотипии приводит к диагностике шизофрении. Ошибочность диагноза становится очевидной позднее. По мере прогредиентности процесса усиливаются типичные нарушения, отмечавшиеся уже в начальной стадии. Аспонтанность, безразличие и безучастность достигают крайней степени, псевдопаралитические черты становятся все более грубыми и нелепыми, а стереотипии поведения могут полностью определить клиническую картину. Неуклонно снижаются умственная трудоспособность и интеллектуальная деятельность больных, затем снижаются и разрушаются все виды памяти. Развивается глубокое слабоумие глобарного типа с крайним оскудением всех видов психической деятельности.

При болезни Пика, чаще в начальной стадии, возможны и психические расстройства, обычно кратковременные и рудиментарные: галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные эпизоды, отдельные бредовые высказывания (идеи ущерба, ревности или мелкого притеснения), неразвернутые стереотипные конфабуляции, состояния спутанности и психомоторного возбуждения.

Очаговые кортикальные расстройства - обязательные проявления болезни Пика. Практически во всех случаях наблюдается распад речи, развивается тотальная афазия. Происходит постепенное словарное, смысловое и грамматическое обеднение речи, появляются речевые стереотипии. В случаях преобладания атрофии лобных долей больные проявляют своеобразное «нежелание» говорить: снижение речевой активности достигает полной речевой аспонтанности, экспрессивная речь постепенно угасает (состояние «инициативной», кажущейся немоты). При комбинированных лобно-височных атрофиях наблюдают амнестическую афазию и нарушения понимания речи, когда смысловое понимание становится все хуже при относительной сохранности фонематической, т. е. повторной, речи. На поздних этапах наступает полная сенсорная афазия. Эхолалия (повторение услышанных слов, реплик, звуков) - характерная особенность распада речи при болезни Пика - бывает частичной или полной, смягченной (митигированной) и автоматизированной. Со временем все чаще выявляются стереотипии («стоячие обороты»), на поздних этапах болезни они нередко составляют единственную форму речевой активности больного. Наблюдаются также нарушения чтения, письма (в том числе «стоячие обороты» письма) и счета; апрактические симптомы, как правило, выражены умерено. При переходе атрофии на подкорковые ганглии (приблизительно у 1/4 больных) наблюдаются экстрапирамидные расстройства, чаще амиостатические синдромы, реже различные гиперкинезы. Переход атрофии на прецентральную область с появлением спастического гемисиндрома - редкое явление при болезни Пика.

Исход заболевания - глобарная деменция, тотальный распад речи, деятельности и узнавания, а также маразм и полная беспомощность. Прогноз неблагоприятен.

Лечение болезни Пика

Эффективных средств, способных ограничить прогредиентность процесса, нет. Больные, особенно на поздних стадиях атрофического процесса, нуждаются в госпитализации в психиатрическую больницу. Показано устройство в интернат для хронически психически больных.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ХОРЕЯ (ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА) - одна из форм мозговых атрофии; манифестирует в среднем или пожилом возрасте гиперкинезом типа хореи, психопатоподобными, психотическими расстройствами и своеобразной деменцией. Известны случаи и раннего начала заболевания - до 20 лет (около 5% всех заболевших) - ювенильная форма. В Европе больные с ювенильной формой составляют 4%, у некоторых народностей Южно-Африканской Республики - 15,7% всех больных хореей Гентингтона. В целом хорея Гентингтона - сравнительно редкое заболевание. Сведения о его распространенности скудны и противоречивы, так как в связи с относительно нерезкой выраженностью деменции далеко не все больные попадают в поле зрения психиатра. Есть основание предполагать географические различия в распространенности этого страдания. Ориентировочно частота заболевания на 100 000 населения колеблется от 3 до 7 и больше. Случаи хореи Гентингтона составляют от 0,1 до 1% поступивших в психиатрические больницы.

Этиология и патогенез. Установлены не только наследственный характер, но и тип наследования (доминантный) заболевания. Хорея Гентингтона прямо передается через большое число последующих поколений; соотношение больных и здоровых в достаточно многочисленных поколениях приближается к 1:1; отмечены 100% конкордантность у монозиготных близнецов, случаи заболевания сводных братьев и сестер, отсутствие заболеваний у потомства оставшихся здоровыми членов семьи. Однако наряду с наследственными формами существует небольшая группа «ненаследственных» случаев, не отличающихся от основной массы за болеваний ни клинически, ни патологоанатомически. В основе гентингтоновской хореи лежит атрофический процесс. Системный характер атрофических изменений, наследственная природа заболевания и его нередкое сочетание с другиими атрофически-дегенеративными процессами позволяют причислять хорею Гентингтона к системным атрофиям.

Клиническая картина. Средний возраст, в котором начинается заболевание, несколько ниже, чем при других пресенильных атрофиях (45 - 47 лет). Средняя продолжительность заболевания значительно больше (12 - 15 лет, иногда несколько десятилетий). Распределение больных по полу не отличается от такового в популяции.

Не менее чем в половине случаев хорея Гентингтона развивается на фоне преморбидных отклонений, интеллектуальная недостаточность, психопатические аномалии, своеобразная неуклюжесть, недифференцированность моторики. Нередко остается неясным - преморбидные это особенности (врожденная неполноценность) или начальные проявления заболевания. Среди выраженных преморбидных характерологических аномалий условно можно выделить, возбудимые, взрывчатые, истерические, замкнутые, эмоционально холодные (шизоидные) психопатии. Заболевание чаще манифестирует хореатическим гиперкинезом, в меньшем числе случаев интеллектуальным снижением или другими психопатологическими расстройствами. Развивающаяся при хронической хорее деменция имеет относительно малую прогредиентность и нередко также сравнительно не большую глубину, вследствие чего больные госпитализируются поздно или вообще остаются вне больницы, сохраняя известную трудоспособность. Вместе с тем они оказываются несостоятельными в непривычной для них и в какой-то степени творческой, умственной работе. Интеллектуальная работоспособность больных подвержена значительным колебаниям. Обнаруживающиеся грубые расстройства запоминания и репродуктивной памяти также колеблются. Наступающее на поздних этапах опустошение памяти обычно не достигает крайней степени, наблюдаемой при других атрофических процессах; очень редко грубо нарушается ориентировка в собственной личности, хронологической последовательности событий. С самого начала заболевания, как правило, выступают дефекты понятийного мышления, прогрессирующее снижение уровня доступных обобщений, абстрагирования и суждений, сужение и обеднение всей психической деятельности. У одних больных деменция и в дальнейшем развивается в таком направлении, у других на первом плане оказываются крайняя неустойчивость внимания, повышенная отвлекаемость, непоследовательность мышления, непостоянство установок и целей интеллектуальной работы и связанная с этим крайняя неравномерность ее результатов, что придает клинической картине вид «хореатической деменции».

Деменция при хорее Гентингтона далеко не во всех случаях достигает крайней степени. Глубина слабоумия различна и не коррелирует с выраженностью гиперкинезов. Развитие деменции, как правило, сопровождается усилением аффективных и психопатоподобных изменений. В частности, нарастают возбудимость и взрывчатость, эмоциональная неустойчи вость, склонность к ипохондрическим и слезливо-депрессивным реакциям, истерическая капризность и т.п. По мере нарастания деменции, однако, эти изменения обычно сглаживаются и на первый план выступают эмоционально-волевое притупление и тупая эйфория. Изменения речи в основном объясняются влиянием гиперкинезов на речевую мускулатуру. Однако иногда бывают также признаки общего оскудения речи и нерезкие амнестически-афатические расстройства. Сравнительно часто возникают различные психотические синдромы. Как и при других атрофических заболеваниях, они обычно остаются малоразвернутыми или рудиментарными. В ранних стадиях заболевания преобладают реактивные состояния с истерической или псевдодементной окраской в зависимости от преморбидных отклонений или депрессивные синдромы обычно с особым мрачно-угрюмым, дисфорическим, раздражительным или апатичным оттенком аффекта. Относительно часто наблюдаются бедные, малосистематизированные паранойяльные расстройства, в частности бред ревности, а также экспансивные бредовые синдромы с параличеподобными, нелепыми идеями величия и всемогущества. Встречаются также галлюцинозы с преобладанием тактильных и висцеральных обманов восприятия, с резко негативной эффективностью или острые психотические эпизоды с беспорядочными психомоторным возбуждением. Наряду с выраженными формами в семьях больных гентингтоновской хореей наблюдается также ряд клинических вариантов заболевания: неврологический (типичные хореатические гиперкинезы без выраженной деменции; случаи с преобладанием акинетически-гипертонического синдрома, напоминающие болезнь Вильсона); психопатический (так называемая хореопатия); вариант прогрессирующей деменции с рудиментарными двигательными расстройствами. У больных с поздним началом заболевания описан «status subchoreaticus » - вариант с мягкими проявлениями хореи Гентингтона. Варианты не меняются на всем протяжении болезни.

Клиническая картина ювенильиого варианта. Ювенильный вариант хореи Гентингтона отличается от соответствующего заболевания взрослых своеобразием нарушения моторики, большей прогредиентностью, появлением симптоматической эпилепсии и мозжечковых расстройств. Первым проявлением болезни служат хореические движения. Они перекрываются прогрессирующей мышечной ригидностью, которая в дальнейшем преобладает среди расстройств моторики.

У всех больных ухудшается интеллектуальная деятельность. Они не могут продолжать учебу в школе, отмечают трудности концентрации внимания. Возможны психозы. Судорожные припадки развиваются у 30 - 50% больных с ювенильным вариантом на отдаленных, поздних стадиях болезни. Возможны как большие судорожные припадки, так и припадки типа petit mal. Противосудорожные средства неэффективны.

У части больных с ювенильным вариантом возникают расстройства мозжечковых функций - дисметрия, диадохокинезия и интенционный тремор. Реже наблюдается нистагм. Болезнь быстро прогрессирует и заканчивается смертью.

Лечение хореи Гентингтона

Хорею Гентингтона пытались лечить нейролептическими средствами (резерпин, аминазин, этаперазин, тиоридазин, мажептил и др.). В части случаев заметно уменьшаются гиперкинезы, а иногда сглаживаются аффективная напряженность и психопатические расстройства поведения. При психотических расстройствах показан аминазин. Однако эффект психотропной терапии оказывается, как правило, непродолжительным; даже при поддерживающем лечении существенных изменений в течении заболевания не бывает. Предпринимались попытки нейрохирургического лечения. После стереотаксических операций нередко смягчались или исчезали гиперкинезы, но из-за прогредиентности психических изменений это лечение вряд ли может найти широкое применение. В связи с относительно малой прогредиентностью психических расстройств при хорее Гентингтона госпитализация в психиатрическую больницу необходима не во всех случаях. Большая часть больных могут находиться долго или всегда в семье или домах инвалидов. В профилактике заболевания определенное место занимает медико-генетическое консультирование.

Болезнь Паркинсона

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА (дрожательный паралич) - дегенеративно-атрофическое заболевание мозга, манифестирующее в позднем возрасте, проявляющееся в основном экстрапирамидными расстройствами, но нередко протекающее с психическими нарушениями.

Этиология и патогенез. Болезнь Паркинсона относится к наследственным заболеваниям с невысокой (25%) пенетрантностью и передается по аутосомно-доминантному типу. Большинство авторов при знают принадлежность заболевания к группе системных атрофии. Описаны семьи, в которых, кроме болезни Паркинсона, наблюдались другие формы системных атрофии (болезнь Пика, хорея Гентингтона и др.). Основное значение в генезе симптомов паркинсонизма имеет уменьшение содержания допамина в пигментных клетках черного вещества, полосатом теле, в хвостовом ядре, в подушке.

Клиническая картина. Возраст начала заболевания 45 - 70 лет. Психические изменения наблюдаются не менее чем в 50% случаев. Однако некоторая доля этих изменений обусловлена не столько самой болезнью Паркинсона, сколько постоянно сопутствующими факторами: атеросклерозом сосудов головного мозга и инволютивными процессами в нем, воздействием антипаркиисонических препаратов, реакциями больных на развивающиеся у них тяжелые неврологические расстройства.

У многих больных уже в инициальной стадии заболевания, иногда да же до появления неврологических расстройств (тремор, ригидность мышц, гипокинезия), наблюдается характерологические сдвиги: повышенная раздражительность, эгоцентризм, подозрительность, постоянное недовольство окружающими. Наиболее часты депрессивные расстройства - по данным разных авторов, от 1/3 до 2/3 случаев. Обычно это неглубокие, психогенно окрашенные депрессивные состояния. Возможны и более тяжелые депрессии, в том числе с суицидальными тенденциями. В отдельных случаях депрессия может быть инициальным проявлением болезни, предшествующим развитию явных неврологических нарушений. Иногда на блюдаются неразвернутые бредовые расстройства с характерным для позднего возраста содержанием (идеи ущерба и преследования малого масштаба). Приблизительно в 40% случаев болезни Паркинсона, в основном на поздних стадиях, обнаруживается стойкий мнестико-интеллектуальный дефект (слабость памяти, снижение уровня суждений), обычно сочетающийся с легкой эйфорией. Лишь у немногих больных развивается довольно выраженная деменция, напоминающая сенильную. Однако эти случаи трудно отличить от атеросклеротической деменции, сочетающейся с паркинсоническим синдромом.

Нередко, особенно на поздних стадиях заболевания, возникают психотические эпизоды: состояния спутанности с возбуждением, делириозными явлениями, а также галлюцинаторные расстройства, в том числе тактильные и висцеральные с мучительной, гиперпатической окраской. При таких острых психозах всегда надо иметь в виду побочное действие анти-паркинсонических средств. Они чаще бывают причиной таких психозов, чем сам паркинсонизм.

Психические расстройства занимают относительно подчиненное место в симптоматике болезни Паркинсона. Возможно, эта особенность зависит от преимущественно локальных, подкорковых атрофических изменений. Лечение. В настоящее время обычно используют L-ДОФА, который является самым эффективным средством терапии двигательных расстройств. Однако препарат весьма часто дает побочный эффект. При близительно у 50% больных возможны нарушения психики: спутанность и делирий, психомоторное возбуждение со страхом, ажитацией, выраженная сонливость, гиперсексуальность, значительное усиление депрессивных расстройств. Такие явления чаще возникают в первую неделю применения препарата, но могут развиваться и гораздо позже, чаще у больных с признаками психоорганического синдрома. Назначать L-ДОФА следует после тщательной оценки психического состояния; лечение начинают с малых доз препарата, постепенно их увеличивая. Используют и другие препараты: мидантан, дипаркол, депаркин. При возникновении психотических расстройств целесообразно наряду с постепенным уменьшением доз (вплоть до временной отмены) антипаркинсонических средств и дезинтоксикационной терапией использовать небольшие дозы психотропных препаратов, избегая вызывающих явления паркинсонизма.

Болезнь Крейцтфельда

БОЛЕЗНЬ КРЕЙЦТФЕЛЬДА - ЯКОБА - наиболее тяжелая форма пресенильной деменции, частота ежегодного появления в некоторых европейских странах не превышает 0,9 на 1 млн. населения. Болезнь Крейцтфельда - Якоба является примером продуктивного изучения этиологии так называемых дегенеративных ослабоумливающих процессов позднего возраста. От лиц, страдающих болезнью Крейцтфельда - Якоба, выделен вирусоподобный агент (типа медленного вируса, близкого к возбудителю болезни куру). Он вызывает специфическую спонгиоформную энцефалопатию при введении в мозг шимпанзе. Однако у людей этот агент, по всей видимости, приводит к заболеванию лишь при особом предрасположении.

Клиническая картина. Начало заболевания в 30 - 50 лет, но возможно и в более молодом (после 20 лет) и в старческом (после 75 лет) возрасте. Клинические проявления весьма вариабельны, но преобладают полиморфные неврологические расстройства (пирамидные и экстрапирамидные параличи и парезы, нарушения миоклонии, эпилептические припадки), сочетающиеся с быстро прогрессирующими (от органического снижения личности до глубокой деменции) психическими нарушениями. Возможны эпизоды помраченного сознания с делирием, отрывочными слуховыми галлюцинациями, конфабуляции. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает через 9 мес - 2 года от начала заболевания при явлениях глубокой комы. Эффективных методов лечения нет.

Болезнь Альцгеймера

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА - манифестирующее преимущественно в предстарческом возрасте атрофическое заболевание головного мозга, которое приводит к тотальному слабоумию и сопровождается очаговыми нарушениями и расстройствами высших корковых функций. Сведения о распространенности заболевания противоречивы и малодостоверны. Среди всех поступающих в психиатрические больницы такие больные составляют не менее 1 %, а среди поступающих старше 50 лет - около 5%. В практике психиатрических прозектур на болезнь Альцгеймера приходится приблизительно 4% вскрытий.

Этиология и патогенез. Патологоанатомические и клинические данные свидетельствуют о тесной связи заболевания с усиленной возрастной атрофией мозга. Значение наследственности признается большинством авторов; преобладает мнение о полигенном наследовании. Описана передача болезни по доминантному типу, но много и спорадических случаев. Имеются данные о повышенной частоте болезни Дауна и лейкозов среди родственников пробандов. Есть отдельные указания на роль медленных вирусов, нарушений алюминиевого обмена, а также аутоиммунных расстройств в этиологии и патогенезе болезни Альцгеймера.

Компьютерная томография мозга. Обнаруживаются выраженное увеличение субарахноидальных пространств полушарий мозга, расширение борозд мозговой коры, а также расширение желудочковой системы, обычно менее заметное на начальных стадиях заболевания.

Клиническая картина. Средний возраст начала заболевания 55 лет, средняя его продолжительность 8 - 10 лет. Известны и «ранние», в том числе «ювенильные», и поздние формы, а также сравнительно малопрогредиентные затяжные формы (10 - 15 лет). Женщины заболевают в 3 - 5 раз чаще мужчин. В типичных случаях постепенно начинается и плавно прогрессирует ослабоумливающий процесс, к которому в различные сроки, чаще в первые 2 - 3 года, присоединяется распад речи, праксиса, письма, счета и узнавания. Центральное место в развитии деменции при болезни Альцгеймера занимают нарушения памяти, как правило, ранние, по типу прогрессирующей амнезии. Постепенно развивается полная амнестическая дезориентировка, на поздних этапах аутопсихическая дезориентировка может достигнуть степени неузнавания своего отражения в зеркале. Однако амнестический синдром в меньшей степени, чем при старческом слабоумии, сопровождается оживлением прошлого опыта («сдвиг ситуации в прошлое») и замещающими (мнемоническими) конфабуляциями. Рано наступают и прогрессируют нарушения всех видов умственной деятельности: внимания, восприятия, осмысления окружающего. В начальных стадиях заболевания наблюдается свое образная растерянность, особенно двигательная, сравнительно долго сохраняются некоторое чувство болезни и смутное сознание собственной несостоятельности. Характерна утрата простых бытовых, в том числе автоматизированных, навыков: больные как бы разучились выполнять привычные действия. Такая утрата навыков постепенно переходит в отчетливую апраксию. Медленное перерастание первоначальных особых проявлений деменции в неврологические расстройства - типичная особенность динамики деменции при болезни Альцгеймера: от легкой «забывчивости» к амнестической афазии, от неуверенной ориентировки в новом окружении к пространственной агнозии, от ранних нарушений оптического внимания к общей зрительной агнозии.

Прогрессирующий распад речи, действования, узнавания и других функций - обязательная составная часть клинической картины заболевания. Распад речи определяется преобладанием амнестической и сенсор ной афазий. Обычно несколько позднее возникают и грубые нарушения экспрессивной речи, среди которых особенно характерны итеративное, иногда «судорожное», вначале напоминающее заикание, повторение начальных букв, а затем и отдельных слогов (логоклония), дизартрия, разные формы насильственного повторения (эхолалического, итеративного) и речевого возбуждения. На поздних этапах наряду с полным разрушением понимания чужой речи собственная речь больных становится невнятной и состоит из логоклоний. Глубоко нарушаются также чтение (алексия), письменная речь (аграфия) и счет (акалькулия); письмо превращается в стереотипно повторяющиеся каракули, полностью утрачивается способность к простейшим арифметическим операциям, к пониманию арифметических знаков и цифр. Наблюдаются все виды апраксии (конструктивная, идеаторная, моторная). Апраксия часто достигает крайней (универсальной) степени. Ее редкие проявления - апраксия при ходьбе по лестнице и на ровном месте, при попытке сесть и т. п. Возникают состояния полной «апрактической обездвиженности» или «моторной растерянности», при которых любое целенаправленное движение невозможно.

Психотические расстройства при болезни Альцгеймера встречаются в 30 - 40% случаев. Они возникают чаще в первые годы заболевания: обычно это сравнительно рудиментарные бредовые, в частности, паранойяльные и галлюцинаторные синдромы, слабосистематизированные бредовые идеи ущерба, ревности или преследования малого масштаба. Встречаются и психотические эпизоды экзогенного типа (атипичные делирии, состояния психомоторного возбуждения, зрительные и тактильные галлюцинозы). У конституционально стигматизированных больных при раннем начале и слабой прогредиентности болезни иногда наблюдаются и затяжные паранойяльные психозы.

В исходе болезни отмечаются полный распад психической деятельности, полная беспомощность и тотальная афазия. Наступает маразм, больные лежат в «эмбриональной» позе, появляются оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Приблизительно в 25 - 30% случаев болезни Альцгеймера наблюдаются типичные большие эпилептические припадки; прогредиентного эпилептического синдрома обычно не бывает. Часто возникают и различные неврологические, в основном подкорковые, симптомы: амиостатические, т. е. акинетически-гипертонические, явления и различные, чаще хореиформные, гиперкинезы. Прогноз неблагоприяный. Эффективных методов лечения не существуют. На поздних этапах процесса больные, как правило, нуждаются в госпитализации в психиатрические больницы или помещении в психоневрологические интернаты.

СТАРЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ. К старческому слабоумию относят различные виды сенильных деменций и старческие, или сенильные, психозы; это наиболее характерное для старческой инволюции психическое заболевание с прогрессирующим распадом психической деятельности, завершающимся в большинстве случаев тотальным слабоумием. Некоторые, в основном зарубежные, психиатры считают старческое слабоумие своего рода завершением физиологического процесса старения мозга, неизбежным в достаточно глубокой старости. При физиологическом старении также отмечается снижение уровня психической деятельности, напоминающее начальные симптомы старческого слабоумия. Нельзя исключить промежуточных вариантов, но все же старческое слабоумие - нозологическая форма, прогредиентный патологический процесс с типичными клиникой, течением и исходом.

Сведения о распространенности старческого слабоумия противоречивы, что связано с различиями диагностических критериев и отсутствием достаточно широких эпидемиологических исследований. Установлено, что старческое слабоумие составляет от 15 до 25% всех психических заболеваний позднего возраста и до 30% возрастных ослабоумливающих процессов. Отмеченное в последние годы увеличение числа случаев заболевания зависит не от роста заболеваемости, а от увеличения удельного веса лиц старческого возраста в населении. В популяции лиц старше 60 лет сенильная деменция встречается приблизительно в 3-5%, а среди больных старше 60 лет, находящихся на учете в психоневрологическом диспансере, около 4% лиц с этим заболеванием.

Этиология и патогенез не выяснены. Не вызывает сомнения значение наследственного фактора, но наследование достоверно не установлено. Велико значение соматических факторов: инфекционные заболевания, декомпенсация сердечной деятельности и т. п. Они нередко утяжеляют и видоизменяют процесс.

Компьютерная томография мозга. Чаще всего обнаруживается значительно превосходящее возрастную норму приблизительно одинаковое расширение желудочковой системы мозга, субарахноидальных пространств и борозд полушарий большого мозга. В некоторых случаях расширение желудочковой системы значительнее, чем указанных других отделов мозга.

Клиническая картина. Заболевание начинается в 65 - 75 лет. Однако есть формы с более ранним началом и, как правило, атипичным течением. Средняя продолжительность типичных случаев болезни около 5 лет, но встречаются и малопрогредиентные формы, затягивающиеся на 1 - 2 десятилетия. Женщины заболевают в 2 - 3 раза чаще мужчин, но в возрастных группах, на которых приходится большинство случаев, женщины преобладают в населении.

Болезнь развивается обычно медленно и малозаметно. Постепенно нарастают изменения личности в виде заострения, утрирования прежних черт характера. Так, аккуратность и любовь к порядку превращаются в мелочную педантичность, бережливость - в скупость, твердость - в тупое упрямство и ту п. Внешне это напоминает характерологические сдвиги при физиологическом старении. Одновременно или позднее оскудевает, огрубевает личность, нивелируются ее индивидуальные свойства и все рельефнее выступают так называемые сенильные черты: сужение кругозора и интересов, утрата прежних связей с окружающим миром и аффективной отзывчивости, шаблонность взглядов и высказываний, нарастание эгоцентризма, скупость и черствость, подозрительность, придирчивость, злобность, бестактность. Далее в результате снижения критики подозрительность и упрямство все более сочетаются с легковерностью и внушаемостью; больные легко поддаются чужому влиянию, нередко во вред своим интересам. К психопатоподобным изменениям присоединяются признаки регресса личности. Исчезают стыдливость и более тонкие нравственные установки; несмотря на половое бессилие, в некоторых случаях отмечается повышенная половая возбудимость и склонность к извращениям (эксгибиционизм, сексуальная агрессия по отношению к малолетним).

Ослабоумливание происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии. Сначала утрачиваются свежий опыт, наиболее поздно приобретенный и менее закрепленный материал, дольше и лучше сохраняется раньше приобретенный и прочнее закрепленный опыт. Распад психики распространяется от более сложного и дифференцированного к более простому и автоматизированному. Прежде всего страдают наиболее сложные и индивидуальные, творческие и критические, абстрагирующие и интегрирующие виды психической деятельности, относительно дольше сохраняются старый словарный запас и способность оперировать определенным кругом установившихся понятий и представлений. Однако уровень суждений и умозаключений неуклонно снижается. Нарастают грубые расстройства памяти. Особенно рано и глубоко нарушается запоминание, утрачивается способность к приобретению нового опыта. Развиваются фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, т.е. утрачивается ориентировка в окружающей обстановке, во времени, последовательности событий и, наконец, в собственной личности. Постепенно разрушаются и опустошаются и материалы памяти, запас ранее при обретенных знаний. Запасы памяти разрушаются как бы сверху, слой за слоем, в последовательности, противоположной очередности приобретения знаний и опыта. В конечном итоге у больных полностью пропадает запас школьных, профессиональных и других приобретенных сведений. Одновременно нарастают и расстройства чувственного познания окружающего мира, становятся все более нечеткими и дефектными все виды восприятия, утрачивается способность к их интеграции. Вместо адекватного узнавания окружающей обстановки и лиц происходит ложное узнавание, отражающее жизнь больных в отдаленном прошлом. Сдвиг окружающей обстановки в прошлое распространяется и на само сознание: больные считают себя детьми, молодыми людьми, окруженными родителями и другими давно умершими родственниками. При этом больные конфабулируют, но конфабуляции, относящиеся к давнему прошлому (экмнестические), при старческом слабоумии, как правило, бедны. Иногда больной перестает узнавать себя в зеркале. В процессе распада психической деятельности возникает так называемый старческий делирий (вернее псевдоделирий, так как галлюцинаторных нарушений при этом синдроме не бывает): больные с полной амнестической дезориентировкой со сдвигом ситуации в прошлое и ложными узнаваниями проявляют особую «деловитость» и развивают мнимую деятельность, отражающую их ложные представления об окружающей обстановке и собственной личности.

Изменение аффекта при старческом слабоумии - угрюмая подавленность с оттенком отрешенности, присущая ранним стадиям болезни, обычно сменяется беспечностью, благодушием, эйфорией до полной эмоциональной тупости в исходе. Постепенно разрушаются все виды психической деятельности: утрачивается способность сосредоточить внимание, потребности редицируются до простейших физических надобностей. Больные становятся прожорливыми и неопрятными, ведут чисто вегетативный образ жизни. Как правило, извращен ритм сна и бодрствования: ночной сон становится коротким и прерывистым, часто больные ночью не спят, бродят и бывают беспокойными, а днем дремлют. Крайне оскудевает речь. У говорливых больных речь становится все более бес связной, лишенной смысла, незаконченной в грамматическом отношении. Наблюдаются вербигерации, эхолалические повторения и амнестически-афатические выпадения. У некоторых больных на поздних этапах болезни нарастают афатические, аграфические, агностические, апрактические и другие симптомы, напоминающие болезнь Альцгеймера (так называемая альцгеймеризация). Как правило, почерк изменен «сенильным тремором». Приблизительно в 15 - 20% случаев заболевания наблюдаются отрывочные психотические расстройства на фоне прогрессирующей деменции. Они, как правило, отличаются малой продуктивностью, их проявления рудиментарны. Депресии сопровождаются неглубоким пониженно-тревожным аффектом, раздражительностью, угрюмой ворчливостью и даже злобностью, идеями обнищания, ущерба и обвинения, а иногда и отдельными ипохондрическими идеями. Депрессивная самооценка, как правило, отсутствует. Мании редки и атипичны и включают суетливость, непродуктивность, а иногда и гневливость, конфабуляторные высказывания эротического и мегаломанического содержания. Сравнительно часто встречаются разрозненные бредовые идеи конкретного материального ущерба (воровство, порча т. п.) с тенденцией к переходу в конфабуляторные расстройства, отражающие «жизнь в прошлом». При старческом слабоумии описаны редкие, обычно редуцированные, эпилептиформные припадки, а также апоплектиформные пароксизмы. В неврологическом статусе обнаруживаются сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, снижение мышечной силы, тремор рук и головы, семенящая походка. На ранних стадиях болезни существует несоответствие между углубляющимся распадом психики и относительно незначительным общим одряхлением. Однако на поздних этапах, как правило, одряхление прогрессирует, нарастают атрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц и внутренних органов, наступает маразм.

Помимо описанной «классической» формы сенильной деменции, воз можно и менее прогредиентное течение болезни, не достигающее психофизического маразма с катастрофическим распадом психики. В этих случаях отмечается относительно стабильный амнестический синдром, сочетающийся с благодушным фоном настроения, снижением уровня суждений, критики. Встречаются и «амбулаторные» случаи, при которых психопатологические проявления долго исчерпываются признаками акцентированного психического старения: нерезкие дисмнестические расстройства, незначительное снижение уровня суждений, иногда признаки так называемой сенильной психопатизации. Однако отношение таких случаев к типичным формам сенильной деменции остается невыясненным.

Варианты сенильной деменции. Острая пресбиофрения (сенильная спутанность) - сочетание прогрессирующей деменции с рудиментарными («редуцированными») делириозными и аментивными нарушениями, иллюзорными обманами восприятия, спутанностью сознания, двигательным беспокойством, а иногда и «профессиональным бредом». Подобные состояния возникают в результате присоединения различных соматических вредностей, имеют плохой прогноз и требуют немедленного устранения дополнительных патогенных факторов.

Хроническая пресбиофрения (конфабуляторная спутанность) - сочетание амнестического синдрома с приподнятым эйфорическим настроением, повышенной говорливостью, суетливостью и «деловитостью» И обильными конфабуляциями. Хроническая пресбиофрения развивается в результате присоединения к атрофическому процессу атеросклероза корковых сосудов. Некоторые авторы считают ее сравнительно мягко протекающей формой заболевания, возникающей на особой конституциональной основе.

Аналоги болезни Альцгеймера

Болезнь (синдром) Гаккебуша - Гёйера - Геймановича - «альцгеймероподобные» картины, развивающиеся в результате присоединения к сенильно-атрофическому процессу атеросклеротического поражения сосудов коры.

Психотические формы сенильной деменции представляют собой неоднородную группу. Принадлежность большинства наблюдений к сенильной деменции не вызывает сомнений. Это затягивающиеся на 1 - 3 года аффективные, паранойяльные, галлюцинаторные, конфабуляторные психозы, развивающиеся в позднем возрасте обычно вслед за личностным сдвигом, напоминающим начальный этап старческого слабоумия. После постепенной редукции психотической симптоматики медленно нарастает деменция, более или менее близкая к сенильной. Такие варианты сенильной деменции развиваются обычно в результате особого сочетания факторов: конституционально-генетического (наследственная отягощенность эндогенными психозами и шизотимический склад личности больных) и сравнительно слабой прогредиентности атрофического процесса. Встречаются и менее однозначные в нозологическом плане случаи, а именно манифестирующие в старости, а иногда и в инволюционном периоде, хронические психозы, развивающиеся по закономерностям непрерывно протекающей шизофрении. Обычно это галлюцинаторно-бредовые психозы со стабилизацией клинической картины на парафренном - сначала на фантастически-галлюцинаторном, а затем на конфабуляторном этапе. Возможны и редкие случаи хронической кататонии.

Развитие таких психозов сопровождается изменениями личности: аутизмом, отгороженностью, бездеятельностью. После очень медленного обратного развития психотических расстройств (через 5 - 10 лет и более) обнаруживаются мнестико-интеллектуальные расстройства, не достигающие, однако, значительной глубины.

Отношение этих случаев к основной форме сенильной деменции остается неясным, возможно (при учете нередкой их наследственной отягощенности шизофренией), они представляют собой особые возрастные психозы (с явлениями усиленного психического старения) в шизофреническом семейном кругу.

Лечение синдромов

Лечение атрофического процесса отсутствует, однако правильный уход и симптоматическая терапия имеют значение для судьбы больных.

Больных надлежит госпитализировать только при особых показаниях (беспомощность, отсутствие ухода, опасность для себя и окружающих). В больнице они не должны залеживаться в постели; по возможности следует поддерживать их активность. Многие осложнения (пролежни и др.) можно предотвратить при правильном уходе за кожей, заботе об опрятности больных.

Рекомендуется оставлять больных с начальной стадией заболевания в привычной домашней обстановке, если позволяет их со стояние. Перевод в непривычную (в том числе больничную) обстановку может вызвать своего рода декомпенсацию.

Важно предупреждать и устранять соматические осложнения, в частности сердечную недостаточность. Убедительных данных, указывающих на эффективность лечения сенильной деменции ноотропными препаратами (ноотропил, пирацетам, аминалон и др.), нет.

Их можно рекомендовать лишь в начальных стадиях заболевания, а также при сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга. Психотропные средства в очень малых дозах показаны лишь при сильной суетливости, упорной бессоннице или психотических расстройствах.

1.2 Особенности развития личности в позднем возрасте

В научной литературе широко распространено мнение о заострении или огрубении в старости присущих человеку личностных черт. Так, А.У. Тибилова считает, что характерологические изменения, свойственные нормальному старению, можно рассматривать происходящие за счет продолжения и усиления, присущих людям в более молодом возрасте черт в совокупности с изменениями, привносимыми самим процессом старения.

Другими словами, в старости за счет собственно-возрастных изменений происходит сдвиг в негативную сторону присущих человеку черт характера. Например, некоторые люди с тревожно-мнительными чертами становятся еще более мнительными, тревожными и подозрительными, у расчетливых развиваются мелочность и скупость, доходящая при акцентуации до постоянного страха быть обворованным, оказаться нищим. Принципиальность и твердость установок часто трансформируются в непримиримость, неприятие другого мнения, порождают «войну поколений», конфликты с окружающими. Эмоциональная несдержанность заостряется до конфликтности, нередко до полной утраты контроля над эмоциональными реакциями. Сензитивность может перерасти в стойкую пониженную самооценку, а в остром периоде проявляться в депрессии, в переживаниях ущербности и мании преследования.

При этом в старости не появляются новые личностные характеристики, ни нравственные, ни социальные качества личности не утрачиваются, а негативные или психопатические черты, проявляющиеся у пожилых, были в зачатке и в молодости. В силу ухудшающегося здоровья, проявления мнительности, тревожности, неуверенности в будущем и снижения жизненной и социальной перспективы старые люди больше подвержены паническим настроениям, труднее приспосабливаются к переменам в личной жизни и обществе. При этом часто наступает временная декомпенсация психической деятельности (депрессия при изменении привычных условий, при появлении новых членов в семье).

Наряду с указанными негативными сдвигами характера, у многих людей в старости происходят положительные изменения. Можно нередко наблюдать умиротворенность, отход от мелочных интересов, переход от жизненной суеты к осмыслению главных ценностей, адекватную оценку своих новых возможностей, сглаживание противоречивых черт характера. Рассматривая изменения характера в старости, нельзя, строго разграничить указанные тенденции, ибо у одного и того же человека могут наблюдаться и негативные, и положительные изменения.

Люди позднего возраста вынуждены не только приспосабливаться к изменениям социальной ситуации, но и реагировать на изменения в себе. В этой связи возникает вопрос о самооценке в позднем возрасте: как пожилой человек оценивает себя и свое существование в свете новых обстоятельств, как осознает те изменения, которые он наблюдает в себе?

Большинство ученых придерживается мнения о том, что нарушения памяти являются основным признаком психического старения. Расстройства памяти - первый симптом собственно-возрастных органических психозов позднего возраста. Однако мнемические расстройства выявляются и в картине благоприятного психического старения, когда на протяжении всего периода без изменений сохраняются все личностные и социальные характеристики человека; в то же время снижение функций памяти, ассоциируемое со старением, наблюдается не у всех стариков. Современные исследования свидетельствуют о несоответствии между субъективными жалобами престарелых на нарушения памяти и реальной способностью к запоминанию.

Выраженная тревога отрицательно сказывается на таких параметрах, как логическая память, психический контроль. Ученые также отмечают неравномерность снижения различных функций памяти с возрастом. В частности, оперативная память ухудшается быстрее, чем кратковременная и объем непосредственной памяти. Постепенное снижение умственной работоспособности и опережающее ослабление оперативной памяти особенно явно выражено на фоне ясности воспоминаний далекого прошлого («дальняя реминисценция» и автобиографическая память). Сохранной остается и логико-смысловая память, которая помогает переработке и хранению логического и систематизированного материала, помогая преодолеть некоторые недостатки механической памяти. Большинство ученых отмечает, что проблема нарушений памяти тесно связана с особым отношением к прошлому, ролью воспоминаний в жизни пожилого и старого человека. Такое отношение к прошлому составляет значительную часть психической жизни старого человека, при этом обращает на себя внимание феномен особой, эмоционально окрашенной, обращенности пожилых людей к прошлому. Поэтому в работе с пожилыми людьми полезно применять метод биографического интервьюирования, для того чтобы высветить позитивные события жизни пожилого человека. Такая стимуляция воспоминаний помогает пожилым людям принять свою жизнь, понять, что она «была прожита не зря».

У большинства людей, не занимающихся активной познавательной, творческой деятельностью, система взглядов, сложившаяся в молодости, с возрастом утрачивает способность перестраиваться под влиянием внешних или внутренних факторов. Этим объясняется консерватизм старых людей, их догматичность и недостаточная гибкость. Сужение круга интересов в позднем возрасте можно рассматривать как приспособительное явление, направленное на сбережение уменьшающихся возможностей организма и поддержание наиболее важных жизненных функций; старого человека перестает интересовать все, выходящее за пределы его субъективного мира, а оставшаяся энергия направляется на основную форму активности - самосохранение. Внутренними причинами этого процесса, очевидно, являются перестройка психики человека и снижение интеллекта. Внешняя причина заключается в перестройке структуры окружения - уходе на пенсию, потере родительских функций, смерти близких.

Совсем иная картина наблюдается у высокообразованных людей, представителей творческого труда. Их деятельность требует максимальных умственных затрат, в нее включаются интеллект в целом и его отдельная функция. В результате вся система становится устойчивой к старению; спад умственной активности не наблюдается до самого преклонного возраста. Кроме того, активность творческой личности всегда выходит за пределы семейных и узкопрофессиональных интересов, она взаимодействует с макросоциальной средой (политикой, общественной деятельностью).

Рассматривая динамику интеллекта, Л.А. Рудкевич (1974) обнаружил, что он начинает снижаться на третьем десятилетии жизни и к 70 годам достигает примерно 70% первоначального уровня. При этом, чем выше первоначальный уровень интеллекта, тем меньше спад в пожилом возрасте. У наиболее интеллектуальных людей вместо типичного спада часто наблюдается даже повышение уровня интеллекта с возрастом.

Изучая проблему творчества и творческой продуктивности в поздние периоды жизни, ученые отмечают влияние начальных этапов становления способностей к творческой деятельности на ее стабильность и продолжительность. Личность творческого человека толерантна к старению, в пожилом и старческом возрасте у таких людей появляется склонность к обобщению, созданию теорий, теоретическому осмыслению накопленного опыта. Творческие люди, как правило, имеют высокое общественное положение, они занимаются административной, преподавательской и общественной деятельностью и в поздние годы жизни в значительной мере сохраняют работоспособность. Престарелым писателям чаще удаются произведения автобиографического или поэтического жанра, но романы в большинстве своем оказываются неудачными.

В исследованиях самооценки пожилых людей ученые до настоящего времени не пришли к единому мнению о ее содержательном характере и степени адекватности. Авторы либо отмечают у пожилых и старых людей более позитивный «образ-Я», склонность находить в себе меньше недостатков и в целом более высокое самодобрение, чем у молодых, либо показывают, что с возрастом «Я-концепция» становится все более негативной, самоуважение падает, иногда крайне резко.

По-видимому, это связано с тем, что, как и в другие временные периоды, самооценка зависит не столько от возраста, сколько от личности человека, его удовлетворенности своей деятельностью и своим статусным положением. В числе обстоятельств, существенно влияющих на самооценку в старости, следует указать на степень расхождения между реальным положением старого человека и идеальной оценкой своих возможностей и прожитой жизни. Известно, как часто старики сожалеют о нереализованных возможностях, совершенных неправильных шагах в решающие моменты, непоправимых жизненных ошибках. Чем больше расхождение между истинным положением и представлением о том, каким бы оно могло быть при других условиях, тем глубже неудовлетворенность жизнью и ниже самооценка личности. Однако, как было показано выше, разница между идеальным и реальным представлением о себе и действительностью влияет на самооценку и в других периодах онтогенеза, прежде всего в подростковом возрасте.

Среди факторов, формирующих самооценку, были отмечены также степень удовлетворенности социальными взаимоотношениями (в т.ч. с представителями противоположного пола), профессиональные занятия и здоровье. Из этих параметров лишь здоровье относится к новым факторам, мало влияющим на самооценку в более молодом возрасте.

По мнению А.У. Тибиловой, существуют три типа возрастных изменений личности. Первый тип - адекватное самовосприятие с пониманием негативных изменений: повышение тревожности, неудовлетворенность своими возможностям и понимание необратимости усиления недугов и стремление «себя обезопасить», консерватизм взглядов и ригидность суждений и интересов. Второй тип - гипертрофированное восприятие изменений, происходящих с возрастом в психической, физической и социальной сферах, что проявляется в пониженном настроении, понимании необратимости жизненных потерь, «замыкании» интересов на вопросах здоровья, социального и материального благополучия, развитии ипохондрии, тревожности. Третий тип - полярный второму, характеризуется субъективной недооценкой возрастных изменений, несколько преувеличенным представлением о своих способностях наряду с недооценкой сниженных возможностей. Два последних типа при нарастающем заострении личностных качеств представляются граничащими с акцентуацией личности соответственно по типу депрессии и гипомании.

Существуют некоторые особенности мотивационно-потребностной сферы, определяющие устойчивость пожилого человека по отношению к негативным изменениям, обусловленным старением. Своеобразие личности пожилого обусловлено не столько изменением содержания его потребностей, сколько спецификой их иерархии. Первая, ведущая, группа потребностей включает в себя потребности в избегании страданий, в спасении, в постоянстве (привязанность человека к определенным людям, предметам), в стремлении избегать новых, неожиданных ситуаций и контактов. К следующей группе относится средняя группа - потребность в автономии, выступающая в виде идеи собственной независимости, свободы, в форме стремления идти по жизни своим путем, сопротивляться принуждению. В упрямстве и неприятии чужого мнения также проявляется потребность в автономии. Это путь защиты собственной независимости. Сюда входят: потребность в защите (защита своего «Я» от постороннего вмешательства, нежелание раскрываться, стремление сохранить свой внутренний мир); потребность в заботе о других, которая существенно преобладает у женщин; потребность во власти. Третья группа объединяет «подчиненные потребности»: в любви, эротике, отталкивании (враждебное, презрительное отношение к другим людям), потребность в творчестве. Сам комплекс потребностей, характерных для пожилого человека, не представляет собой ничего специфического. Специфика заключается в том, что они смещены в определенном направлении. Например, потребности в любви, творчестве, весьма значимые в зрелом возрасте у большинства пожилых людей занимают незначительное место в общей системе потребностей.

Изучение преобладающей мотивации, так же как и наиболее выраженных качеств личности, помогает ответить на вопрос: почему некоторые пожилые ведут наполненную, продуктивную, активную жизнь и вполне удовлетворены ею, в то время как другие переживают депрессию, ощущают скуку, свою бесполезность? При этом одной из наиболее значимых характеристик является локус контроля, определяющий две основные стратегии поведения пожилых в трудных ситуациях (потери близких, болезни и т.д.). Первой стратегии следуют те пожилые, которые надеются повлиять на ситуацию (обладавшие интернальным локусом контроля), изменяя свое поведение, социальное окружение. Другой стратегии придерживаются те пожилые, которые считают, что они сами ничего не могут сделать (обладают экстернальным локусом контроля), и выбирают все более пассивную позицию.

Важным показателем служит и изменение временной перспективы пожилого человека - резко уменьшается доля оставшегося времени. Для многих пожилых людей выход на пенсию - это потеря будущего, делающая окружающий мир неопределенным и бессодержательным. Исследование Т.В.Бороздиной и И.А.Спиридонова показали, что к 50 годам люди думают, что они прогрессируют в своем развитии; в 60 лет прошлое, настоящее и будущее оценивается равно; в 70 лет прошлое кажется лучше настоящего, а настоящее лучше будущего. Хотя пожилым людям свойственно ориентироваться на прошлое, при планировании определенной деятельности возможна установка на будущее. При этом длительная перспектива, как правило, не имеет такого эффекта, как краткосрочная (от 1/2 до 1,5 лет).

Такая перспектива позволяет человеку строить конкретные планы, снимает депрессию и страх смерти, помогает преодолеть болезни, т.к. дает уверенность в завтрашнем дне и открывает в нем реальные для достижения даже старыми людьми цели. Важнейшей характеристикой кризиса позднего возраста является стремление к осмыслению жизни, подведению итогов своей деятельности.

Иными словами, осознание цели и смысла своей жизни помогает человеку воспринять ее как единую, состоящую из ряда этапов личностного роста и становления. Иначе жизнь кажется прожитой зря, состоящей из отдельных, мало связанных между собой периодов, и отчаяние становится альтернативой ощущению цельности и осмысленности жизни. Потребность вложить в других частицу себя, своих стремлений, мыслей, открытий - одна из важнейших потребностей человека. Это желание связано со стремлением человека к бессмертию, со страхом смерти и, главное, страхом того, что после его физической смерти в мире ничего не изменится, никто о нем не вспомнит и все, что было им сделано, все его тревоги, открытия и радости, уйдут вместе с ним. Избавление от этого страха возможно через веру в то, что душа (со всеми мыслями и переживаниями) бессмертна и возродится, пусть даже в другом теле. Не менее эффективно для снятия беспокойства и убеждение в духовном бессмертии, основанное на уверенности в том, что после физической смерти человека его мысли и открытия будут жить в детях, родных и близких людях, в учениках и последователях, в книгах или картинах. Таким образом, «вклад в других», независимо от их числа, - важный фактор, стабилизирующий протекание кризиса пожилого возраста.

Очевидно, что пожилые люди больше подвержены риску переживания тяжелых утрат, чем молодые. Люди позднего возраста остро ощущают, что жизнь не беспредельна, что времени остается мало, что не все утраты и потери можно компенсировать. При этом смерть близких - не единственная причина горя. Это эмоциональное состояние, переживаемое пожилыми особенно остро, является откликом на любую значимую потерю - статуса, сбережений, идеалов.

Таким образом, в возрасте около 60 лет каждый человек осмысливает прожитые годы, ищет свою индивидуальность и значимость своей жизни. С точки зрения эмоциональной насыщенности, не имеет значения, проходит ли этот процесс на сознательном уровне либо осознается не полностью, в виде самоощущений, а не самосознания. В этом смысле кризис пожилого возраста аналогичен подростковому - на уровне рефлексии, бессознательно идет процесс осмысления своей жизни и своей «Самости». Но в отличие от подросткового, он протекает более эмоционально и часто заканчивается трагически. Подросток осмысляет жизненную перспективу, цель рефлексии - формирование своей жизни и профессиональной деятельности в будущем, исправление допущенных ошибок. В пожилом возрасте этот анализ связан с ретроспективной оценкой себя и своей жизни. Поиск смысла жизни, особенно вывод о том, что она прожита не так или зря, должен осознаваться человеком как данность, с которой часто ему бывает трудно примириться.

Различных аутоантител, вырабатывающихся против собственных белков, значительно повышен. В период от 40 до 80 лет он может увеличиться в 6-8 раз. Все это ведет к саморазрушению и старению организма, его «иммунологическому разоружению». Критика этой гипотезы сводится к тому, что в этом случае речь идёт не о первичных изменениях. Поскольку сама иммунная система очень сложна, а ее регуляция не вполне...

И ограниченными в силу физического и психического постарения возможностью их удовлетворения. Это противоречие приводит к явлению фрустрации и разным формам социально-психологической дезадаптации личности. Влияние социальных и психологических моментов на процесс старения личности заключается в обрыве привычных социальных и психологических связей и отношения личности пожилого человека, что...

С конца 1970-х годов наблюдается стабильное возрастание количества женщин, роды которых приходятся на сорокалетний возраст и даже более поздний. За двадцать пять лет численность рожающих в возрасте от 35 до 39 лет выросла на 90%. В то же время увеличилось число сорокалетних мам и старше. Если полтора десятка лет назад 25-летние девушки могли называться старородящими, то в настоящее время так говорят о роженицах в возрасте от 35 лет, да и то, нечасто. Наблюдается значительное возрастное смещение относительно способности забеременеть и родить.

Нежелательная беременность

Следует упомянуть возраст сексуальной активности для женщин: это не только женщины в возрасте за 30 лет, но и за 40, и за 50. С продолжением регулярной сексуальной жизни сохраняется и возможность забеременеть. С таким раскладом достаточно много беременностей, которые приходятся на зрелый возраст, являются для женщин нежелательными и неожиданными. Это можно подтвердить статистическими данными, в соответствии с которыми больше 70% беременностей женщин в возрасте от 35 лет искусственно прерываются.

Обычно, достигая возраста 35-40 лет, вопрос планирования семьи для женщины давно не актуален. Беременность наступает в результате легкомысленного или недостаточно ответственного отношения к противозачаточным средствам, недействительности привычных способов контрацепции. Распространены случаи, когда календарный метод вычисления неблагоприятных физиологически дней для зачатия не работает из-за возрастных изменений в женском организме.

Большинство женщин не ошибаются, учитывая свою способность к зачатию в определенном возрасте, поэтому не уделяют полноценного внимания контрацепции. Но снижение способности к зачатию не означает бесплодие, и вероятность случайной беременности у пожилой непредохраняющейся женщины выше, чем у молодой женщины, применяющей контрацептивные средства.

Десятая часть современных женщин в возрасте после 40 лет донашивают беременность, хотя около двадцати лет тому назад значительно меньшее количество таких беременностей завершалось родами.

Из этого следует, что все меньше женщин допускают незапланированную беременность, и все больше тех, кто, обнаружив случайную беременность, сохраняют ее, сберегая жизнь будущего ребенка и каким-то образом продлевая себе молодость.

Запланированная беременность

У большинства женщин складывается тенденция откладывать рождение ребенка на период, когда уже будут сделаны карьерные достижения, решена проблема с жильем, официально состоится замужество (в последнее время возраст бракосочетания достигает высшей границы). Так складывается не в результате женской прихоти или каприза, это объективное положение вопроса о планировании семьи в современном обществе. Если достижение физической зрелости происходит довольно рано, по сравнению с далекими временами предков, то социальная зрелость наступает годам к тридцати, когда человек самостоятельно и без участия посторонних в состоянии создать семью, обеспечить детям приличный уровень жизни и дать хорошее воспитание. Выходит, искать причину позднего возраста родителей настоящего нужно именно в этом.

Количество женщин, для которых рождение ребенка в позднем возрасте не первое, увеличивается. Возрастание разводов современного общества является результатом того, что много женщин, возрастом между тридцатью и сорока годами оформляют другой брак и желают родить ребенка в повторном браке. То же самое можно сказать и относительно супругов, сохраняющих свой брак к 35-40 годам: их статистическая возможность для рождения второго ребенка довольно высокая. К этому времени их профессиональный уровень стабилизируется, появляется приличный доход и необходимая жилая площадь. И что обращает на себя внимание, так это не просто иметь еще одного ребенка, а родить разнополых детей. По результатам опросов, ожидания в связи с рождением именно девочки или мальчика больше выражены не у тех, кто ожидает первенца, а тех, кто настоятельно хочет рождения младшего брата для старшей дочки, или обязательно маленькую сестричку старшему сыну. От данного обстоятельства зависит судьба третьей беременности, которая обычно завершается родами, если два ребенка старшего возраста одинакового пола.

Однако принятое решение женщины забеременеть после 35 лет встречает на пути значительные осложнения, независимо от желания женщины родить первого, или второго по счету ребенка. Способность к зачатию становится хуже после пересечения тридцатилетнего рубежа. Этим объясняется потребность в большем количестве времени для того, чтобы забеременеть. Длительность периода, в течение которого женщина пытается забеременеть, обуславливается различными причинами.

Число овуляций с возрастом у женщин снижается, большинство менструальных циклов проходят без обновления яйцеклетки, поэтому такой цикл дает небольшую вероятность наступления беременности.

С течением лет препятствует беременности и развитие такого заболевания слизистой матки, как эндометриоз, которое связано с дисбалансом и которое затрудняет имплантацию эмбриона, способствует непроходимости труб, при которой яйцеклетка не способна проникнуть в полость матки. Шансы забеременеть снижаются с появлением различных генитальных заболеваний, не связанных с половой деятельностью организма. Например, женщина в возрасте до 30 лет имеет шанс забеременеть с вероятностью 20%, а женщина после 40 лет - только 5%.

Необходимость более длительного периода для зачатия - не равносильно бесплодию. Но в любом случае долгое испытание временем не рекомендуется: если зачатие не наступает более 12 месяцев без контрацепции, необходимо выявить настоящие причины, по которым это не происходит. Обычно здоровье женщины старше 35 лет позволяет выносить полноценного ребенка, а современные методы медицины придут ей на помощь.

Долгожданная беременность

Говоря о беременности в возрасте зрелости, невозможно не упомянуть о женщинах, которые только благодаря медицине, как единственному шансу, становятся матерями. Среди желающих провести метод экстракорпорального оплодотворения в основном женщины от 30 до 40 лет с поставленным диагнозом «первичное бесплодие». Женщины в этом возрасте имеют вероятность в два раза сниженную по сравнению с молодыми. Но такой шанс - это больше, чем диагноз, поставленный два десятка лет назад, созвучный с безвыходностью и неизменным приговором. Специалисты побуждают всех женщин обращаться как можно раньше при выявлении подозрений по бесплодию, применять помощь репродуктивных технологий, ведь в молодом возрасте всегда больше шансов родить.

Таково положение вещей сегодня, при количестве людей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения, больше миллиона. А всего 20 лет назад женщина в сорок лет с диагнозом «первичное бесплодие» не могла иметь своего ребенка с помощью такого метода.

Только в 1978 году далеко от России рождение из пробирки было применено первый раз на практике. Возможно, десяток лет назад у женщины не было средств на проведение данной манипуляции, и только теперь открылась возможность забеременеть.

Развитие репродуктивных технологий в сфере экстракорпорального оплодотворения - определенно, фактор, при котором возможна поздняя беременность, и в этом объяснение «постаревших» молодых мам. Но и многолетнее бесплодие, и обоснованное отчаяние, и желание иметь еще одного ребенка после успешно рожденных двоих, и неожиданное замужество в препозднелом возрасте, и запланированное рождение после стольких лет сплошной занятости, и обыкновенное положение дамы зрелого возраста, с наступлением беременности у всех этих женщин появятся одинаковые проблемы. Предыстория беременности - это отдельный разговор, остановимся именно на особенностях беременности женщины в зрелом возрасте, о поведении женщины, об опасностях и ожиданиях при беременности.

Особенности поздней беременности

Внимание, мы начинаем говорить о проблемах поздней беременности, опасностях и осложнениях, без примесей любых прелестей и преимуществ этого состояния. Цель данной статьи - не навеять страх женщине, раздумывающей о столь ответственном шаге, а предупредить о возможных сложностях и помочь ей иметь готовность для их преодоления.

Обсуждение данного вопроса затрагивает две темы: опасность беременности в зрелом возрасте и возникновение проблем у ребенка роженицы «в годах». Конечно же, такое отделение тем друг от друга условно, потому что беременная женщина и ее растущий плод все еще единый организм, и любые проблемы матери обязательно как-то отразятся на ребенке.

Риск для женщины

? Возможность выкидыша

Женщины моложе тридцати лет могут иметь выкидыш с вероятностью 10%, в то время как у женщин в период с 30 до 39 лет, вероятность повышается до 17%. От 40 до 44 лет - она растет до 33%.

Риск невынашивания обусловлен не сколько возрастными изменениями, сколько старением яйцеклеток, из-за чего плод может иметь выраженные генетические нарушения.

? Проблемы, связанные с плацентой

К ним относится плацентарная недостаточность, в том числе, хроническая, предлежание, отслаивание плаценты раньше положенного срока.

? Осложнение хронических болезней

С течением беременности может произойти обострение любого хронического заболевания, а возраст только способствует большей вероятности наличия подобных заболеваний. Беременность с хроническим заболеванием почек требует обязательного стабильного наблюдения у врача. Заболевания сердечнососудистой системы, артериальная гипертензия, требует сверхвнимательного отношения к пациентке. Наличие артериальной гипертензии вносит осложнения достаточно распространенного характера, а если заболевание присутствовало и раньше, при беременности общее состояние пациентки может резко ухудшиться, дополняя его риском гестоза, преэклампсии (артериальное давление повышается, появляется отечность, в состав мочи попадает белок). Осложненное проявление гестоза - судороги - могут вызвать расстройство нервной системы даже до инсульта или комы, серьезных умственных нарушений.

? Диабет у беременных

Женщины старше сорока лет, как правило, в три раза чаще, чем тридцатилетние, имеют диабет. Диабет у беременных обязывает к соблюдению диеты и выполнению назначений врача: около 15% женщин назначают инсулиновые инъекции. Заболевание сахарным диабетом увеличивает риск наступления преждевременных родов, преэклампсии, осложнений, связанных с плацентой, поражения плода, в том числе, мертворождения, фетопатии.

? Многоплодная беременность наиболее вероятна в возрасте от 35 до 39 лет. Так же на этот возраст приходится возможное ослабление в течении родовой деятельности, возрастает риск повреждения мягких родовых путей по причине снижения эластичности тканей, появления длительного кровотечения в связи с плацентарными сложностями.

? Роды методом Кесарева сечения

У женщин от 35 до 45 лет, рожающих впервые, родовая деятельность может не обойтись без кесарева сечения с вероятностью до 40%, у женщин после 40 лет - до 47%, и только 14% - у женщин моложе тридцати лет.

Риск для младенца:

? Начало родов раньше времени
? Недостаточный вес
? Возможность гипоксии при рождении
? Риск хромосомных нарушений плода

К сожалению, возраст родителей усугубляет риск хромосомных отклонений у ребенка. Это происходит в связи с различными, не полностью изученными принципами, среди которых отмечается старение половых клеток, увеличение области воздействия на организм патогенных факторов и токсинов. Генные мутации увеличивают процент выкидышей у женщин в возрасте: эмбрионы из поврежденных хромосом не в состоянии выжить. Также наблюдается большое количество болезней, происходящих от хромосомных нарушений. Более всего родителей страшит риск синдрома Дауна, что проявляется в сочетании умственной неполноценности с физическими нарушениями и объясняется наличием 21-й хромосомы, которой не должно быть. Вероятность рождения ребенка с подобным отклонением увеличивается с возрастом матери.

В возрасте матери 25 лет вероятность появления умственно отсталого малыша составляет один случай из 1250 - 1:1250; дальше эта вероятность усиливается: в 49 лет соотношение составляет один случай из одиннадцати.

Но как показывает статистика, даже в 50 лет женщина имеет шанс (более 90%) родить здорового малыша. По результатам анализа, 97% женщин после прохождения пренатального исследования имеют подтверждение о возможности родить полноценного малыша, как и обычные молодые женщины.

В добавок ко всему, развитие пренатальной диагностики в настоящее время позволяет семье на ранних сроках провести обследование плода и избежать возможных отклонений. И молодая женщина не отказалась бы от подобных исследований, а особенно медико-генетическая консультация будет уместна для принадлежащих к группе риска по возрастным данным.

Некоторые специалисты в области медицины считают развитие пренатальной диагностики в качестве причины увеличения количества матерей в возрасте. У женщин появляется уверенность, что и после сорокалетнего рубежа они будут в состоянии родить полноценного ребенка.

Итак, какой вывод можно сделать на основании многих и многих исследований? Парадокс, но отвечая на вопрос "Чем опасна поздняя беременность?", эти данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев женщины, принявшие решение родить ребенка в позднем возрасте, рожали абсолютно здоровых детей. Вы должны заново открыть для себя радость материнства. Ваша жизненная мудрость превышает опыт двадцатилетних, и вам известно, что ни одна заслуга не дается зря, без приложенных усилий и жертв, а вы накопили достаточно терпения и сил для преодоления трудностей. Вместе с рождением ребенка на вас прольются чувства любви и тепла, которые бесповоротно изменят ваше отношение к жизни и саму жизнь. В ближайшее время вы познаете счастье материнской любви, ощутите гордость за своего малыша, переживете еще одну молодость. И для того, чтобы все это произошло, в течение девяти месяцев от вас нужно максимум внимания, собранности, выносливости, способности к самодисциплине и железной стойкости, а также обязательная готовность пожертвовать собой.

Акушерство и гинекология

6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии

Глава 7 этические аспекты аддиктологии

Глава 8

Аддиктологии

8.1. Психобиология психической зависимости

8.2. Нейробиология поведения зависимости

8.3. Филогенез поведения зависимости

8.4. Типология зависимости

8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации

Глава 9

9.1. Методологические основания

9.2. Планирование исследования

9.3. Проведение вмешательства

9.4. Оценка результатов

Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии

Глава 11

11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма

11.3. Эпидемиологические данные

11.4. Этиология алкоголизма

11.4.1. Психологические теории

11.4.2. Биологические теории

11.4.3. Генетические аспекты

11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)

11.5.2. Патологическое опьянение

11.5.3. Осложненное опьянение

11.5.4. Синдром отмены алкоголя

11.6. Основные паттерны употребления алкоголя

11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя

11.6.2. Запой

11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем

11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга

11.7.2. Алкогольный делирий

11.7.3. Энцефалопатия Вернике

11.7.4. Корсаковский психоз

11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии

11.7.6. Алкогольная деменция

11.7.7. Алкогольный псевдопаралич

11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка

11.7.9. Алкогольная полиневропатия

11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга

11.8.1. Поражение печени

11.8.2. Поражение поджелудочной железы

11.8.3. Поражение сердца и сосудов

11.10. Супружеский алкоголизм

11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом

11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма

11.11. Алкоголизм в позднем возрасте

11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике

11.13. Лечение алкоголизма

11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств

11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии

11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов

11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом

11.13.5. Противорецидивная терапия

11.14. Профилактика алкоголизма

11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии

11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей

11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике

11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии

11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия

11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии

Глава 12

12.1. Общие представления об опиоидах

12.2. Систематика опиоидов

12.3. Фармакологические свойства опиоидов

12.4. Токсикологические свойства опиоидов

12.5. Наркогенные свойства опиоидов

12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости

12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости

12.9. Способы употребления опиоидов

12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)

12.10.2. Синдром отмены опиоидов

12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании

12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией

12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности

12.11.2. Расстройства невротического спектра

12.11.3. Аффективные расстройства

12.11.4. Расстройства пищевого поведения

12.11.5. Острые психозы

12.12. Диагностика опиоидной зависимости

12.13.1. Вирусные гепатиты

12.13.2. Вич-инфекция

12.13.3. Сифилис

12.13.4. Туберкулез

12.13.5. Герпес

12.13.6. Грибковые заболевания

12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков

12.13.8. Поражение внутренних органов

12.13.9. Поражение нервной системы

12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами

12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости

12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов

12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия

12.15. Заместительная поддерживающая терапия

12.15.1. Нелекарственные методы лечения

Глава 13 гашишная наркомания

13.1. Эпидемиология

13.2. Причины злоупотребления

13.3. Фармакология

13.4. Клинические проявления

13.5. Последствия употребления

13.6. Гашишемания у подростков

13.7. Неврологические изменения

13.8. Гашишные психозы

13.9. Лечение

Глава 14 зависимость от летучих растворителей

14.1. Эпидемиология

14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения

14.3. Клиника острой интоксикации

14.3.1. Абстинентный синдром

14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям

14.4. Резидуальные психические расстройства

14.5. Лечение

Глава 15

15.1. Эпидемиология

15.2. Кокаиновая наркомания

15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина

15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации

15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние

15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином

15.2.5. Психические последствия употребления кокаина

15.3. Злоупотребление амфетаминами

15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости

15.4. Эфедроновая наркомания

15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании

15.5. Первитиновая наркомания

15.5.1. Клиническая картина

15.5.2. Абстинентный синдром

15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании

15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания

15.6.1. Клиника острой интоксикации

15.6.2. Клинические проявления зависимости

15.6.3. Неврологические нарушения

15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами

15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»

15.8. Кофеиновая токсикомания

Глава 16 никотиновая зависимость

16.1. Клинические особенности

16.1.1. Терапия табачной зависимости

Глава 17 пищевые аддикции

17.1. Нервная анорексия

17.2. Нервная булимия

Глава 18

18.1.2. F65.0 - Фетишизм

18.1.3. F65.1- Фетишистский трансвестизм

18.1.4. F65.2 - Эксгибиционизм

18.1.5. F65.3 - Вуайеризм

18.1.6. F65.4 - Педофилия

18.1.7. F65.5 - Садомазохизм

18.1.8. F65.6 - Множественные расстройства сексуального предпочтения

18.1.9. F65.8 - Другие расстройства сексуального предпочтения

18.2. Эпидемиология

18.3. Клиническая картина

18.3.1. Объективные феномены

18.3.2. Субъективные феномены

18.3.3. Дистония-синтония

18.3.4. Компульсивность-импульсивность

18.3.5. Аддикция

18.3.6. Варианты динамики парафилий

18.3.7. Дизонтогенетические расстройства

18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)

18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)

18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза

18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности

18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями

18.5.1. Сексологический анамнез

18.5.2. Психологические методы исследования

18.6. Лечение

И комбинированной техники

Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)

19.1. Эпидемиология

19.2. Этиология, патогенез

19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров

19.4. Социальные факторы риска

19.5. Коморбидность

19.6. Клинические проявления

19.7. Терапия

Глава 20

20.1. Работоголизм (трудоголизм)

20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)

20.3. Аддикция отношений

20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)

20.5. Религиозная аддикция

20.6. Другие нехимические аддикции

20.7. Технологические аддикции

20.7.1. Интернет-зависимости

20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)

20.8. Любовная аддикция

Глава 21 коммуникативные зависимости

21.1. Коммуникативные зависимости

21.2. Фанатизм

Глава 22

22.1. Клептомания

22.1.1. История вопроса

22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами

22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией

22.2. Зависимые делинквентные кражи

22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства

22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи

22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж

Глава 23

Инстинкт -привычка -влечение:

Патологические привычные действия

Как формы аддикции

23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий

23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

Глава 24

24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения

24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения

24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости

24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых

24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми

24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых

24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга

24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях

Осознание болезни

Мотивационно-поведенческий компонент

Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии

25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте

25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков

Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии

26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия

26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия

Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии

Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии

28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе

28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)

28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении

28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении

28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения

Глава 29

29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний

Глава 30

Стратегии и основные направления

Организации работы по профилактике

Наркотизации населения

30.1. Мнения представителей министерств и ведомств

30.2. Мнения работников системы образования

30.3. Мнения медицинских работников

30.4. Мнения молодежи

30.5. Мнения наркозависимых пациентов

Глава 1. Современная адщктология (в. Д. Менделевич) 3

Глава 2. Поведенческая норма, девиации, расстройства и

Глава 3. Девиантное поведение: структура, механизмы, клини­ ческие формы (в.Д Менделевич) 27

Глава 4. Концепция зависимой личности (психология и

Глава 5. Социологические, политологические и идеологи­ ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63

Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91

Глава 7. Этические аспекты аддиктологии (в. Д. Мендечевич) 120

Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб­ ления опиоидами 259

Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342

Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357

Глава 16. Никотиновая зависимость

Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406

Глава 18. Сексуальные аддикции (а.А. Ткаченко) 417

Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490

Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических

Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520

Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные

Глава 23. Инстинкт-привычка -влечение: патологические

Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические

Глава 25. Возрастные аспекты аддиктологии (а. Ю. Егоров) 616

Глава 26. Тендерные аспекты аддиктологии (л. К. Шайдукова) 647

Глава 27. Этнокультурные аспекты аддиктологии

Глава 28. Судебно-экспертные аспекты аддиктологии

Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии

Глава 30. Стратегии и основные направления организации

11.11. Алкоголизм в позднем возрасте

В среднем и пожилом возрасте имеются свои особенности алкоголизма. В отече­ственной литературе этому вопросу уделяется существенно меньше внимания, чем, например, раннему или женскому алкоголизму. С одной стороны, известно, что, соглас­но популяционным исследованиям, в пожилом возрасте количество потребляемого ал-

220 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

коголя наименьшее из всех совершеннолетних возрастных групп (Tivis, Brandt, 2000). С другой стороны, еще по данным отечественных исследований 1970-х гг., среди госпи­тализированных по поводу алкоголизма в психиатрические больницы лица старше 60 лет составили 5,4-10% (Пятов, Шумский, 1983). По последним данным ННЦ наркологии, если на возрастную группу 40-59 лет приходится пик синдрома зависимости от алкоголя, то в группе 60 лет и старше численность лиц с зависимостью от алкоголя уже в 6 раз ниже, хотя по абсолютному значению превосходит показатели распространенности дру­гих наркологических расстройств. Те же закономерности наблюдаются в отношении упо­требления алкоголя с вредными последствиями. Если обратиться к данным по первич­ной заболеваемости наркологическими расстройствами в различных возрастных груп­пах (т. е. к численности впервые обратившихся), то и здесь синдром зависимости от алкоголя и алкогольные психозы поражают в наибольшей степени возрастную группу 40-59 лет, а опиоидная наркомания и токсикомания - группу 20-39 лет. Именно среди мужчин старшей возрастной группы чаще встречается совместное потребление алкого­ля и транквилизаторов (Косарева, 2005).

Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиат­рическим диагнозом и встречается у 3% населения старше 65 лет (Ticehurst. 1990). Со­гласно данным американских исследователей, алкоголем злоупотребляют 2-10% пожи­лых людей. Если учесть, что в США люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12% населения, то число пожилых алкоголиков оказывается весьма внушительным. Алко­голь - это самое распространенное ПАВ, употребляемое пожилыми людьми. При этом употребление ПАВ и алкоголя, в частности, пожилыми людьми остаются наименее изучен­ными вопросами, что, по мнению американских авторов, связано с двумя причинами:

по крайней мере 80% пожилых людей страдают хотя бы одним хроническим забо­леванием (в два раза чаще, чем люди до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препа­ратов. Составляя всего 12% населения США, пожилые люди потребляют 30% всех выпи­сываемых врачами лекарств и 70% лекарств, отпускаемых без рецепта;

процесс старения сопровождается личностными изменениями, вследствие чего люди в возрасте 65 лет и старше особенно склонны к неправильному употреблению лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм ПАВ оказывается более сильным и сложным вследствие старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также по причине приема нескольких лекарственных средств. Поэтому, по оценкам специалистов, в США 15% из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием к употреб­лению лекарственных веществ.

В поздней возрастной группе встречаются два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие - в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю при­бегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg, 1978; 1983). М. Г. Пятов и Н. Г. Шумский (1983) подчеркивают, что в первом случае речь идет об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором - собственно об алкоголизме позднего возраста. По австралийским данным, лица с алкоголизмом позднего возраста составля­ют 1 /3 среди всех алкоголиков старше 65 лет (Ticehurst, 1990).

Такое разделение оказалось оправданным. Как показало недавнее немецкое иссле­дование, эти группы отличаются друг от друга не только по возрасту начала потребления этанола (Wetterling, Veltrup, John, Driessen, 2003). Всего было обследовано 268 человек, госпитализированных для проведения детоксикации, которые были разделены на три группы: 1)с началом злоупотребления алкоголя до 25 лет (51 человек- 19%); 2) от 25 до 45 лет (172 человека - 64,2%); 3) после 45 лет (45 человек - 16,8%). Критериям хрониче-

Алкоголизм в позднем возрасте

ского алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1 %, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления) - только 62,2%. В третьей группе, по сравне­нию с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в у - алкоголизацию, потеря контроля над приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встреча­лась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, улице поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительными. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте при­водит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до 25 лет.

В другом исследовании у больных алкоголизмом с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков, агрессивность и стремление к поиску новых ощу­щений по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни (Dom,Hulstijn,Sabbe, 2005).

Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине XX в. Так, F. Bronish в 1958 г. писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после 50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через 15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Mueller(1969), считавший, что алкоголизм позднего воз­раста - это «проблемный» алкоголизм в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту, как изоляция, разочарованность, неудов­летворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дис­комфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.

Вместе с тем мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возра­ста также противоречивы. Так, Э. А. Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокаче­ственное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом. Согласно наблюде­ниям И. Г. Ураковаи В. В. Куликова (1973), улиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.

В. Б. Альтшулер(1999) согласен с тем, что в пожилом возрасте алкоголизм развивает­ся на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органи­ческой окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе забо­левания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожи­лом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивнос­тью. В этих условиях сдерживающую роль играют опасения за здоровье, тягостные со­стояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Это способствует мотивации, успешно конкурирующей с патологическим влечением к алкоголю. В результате фор­мирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничных лиц при малой наследственной отя­гощенности.

Американские авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке из 1291 человека пожилого возраста, имевших алкогольную зависимость, об­наружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя, продолжитель­ность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симпто­мов. Вместе с тем стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя (Moos,Schutte,Brennan,Moos, 2004).

Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Sclii . ik . it (2000) считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения: 1) возможно, у 1/3-1/2 мужчин и женщин, зависимых от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет; 2) вероятно, пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста, страда­ющие алкоголизмом; 3) у пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже - проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди «молодых алкоголиков».

Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают влияние факторы, связанные со ста­рением, прежде всего - соматическое неблагополучие. В целом лица с поздним алкого­лизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга,т. к. при наличии таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, по­жилые люди, страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социаль­но-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У «пожилых алкоголиков» чаще отмечается органическое пора­жение головного мозга (Finlayson,Hurt,Davis,Morse, 1998).

По мнению А. В. Надеждина (2002), в последнее время к неблагоприятным сомати­ческим факторам, свойственным пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, приводящая к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В связи с этим в последние годы чаще отмечаются факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочета­нии с токсическим действием алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, ха­рактеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное форми­рование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со стар­ческим слабоумием, становится одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатромXIXв. О. Форелем термином «dementiaalcoholicosenilis».

М. Г. Пятов и Н. Г. Шуйский (1983) отмечают, что в отдельных наблюдениях ускорен­ного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или сим­птоматическом, алкоголизме. У лиц 45-60 лет это чаще всего наблюдается при неглу­боких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мяг­ким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм, развившийся во второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявле­ния основного заболевания.

Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В. Б. Альтшулер (1999) отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнце-фальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения: тревожно-депрессивные проявления, эмоциональную лабильность, слезливость, ипо-

Алкоголизм в позднем возрасте

хондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравствен­но-этического снижения.

В развернутой - II стадии болезни - возникают продолжительные запои с литиче-ским окончанием, или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Харак­терны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во вре­мени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживания­ми. Похмельный синдром затягивается на 5-7 дней, после чего больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена боль­ше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю. Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, в позднем возрасте наблюдающихся у большин­ства больных, так и заболеваний, непосредственно с алкоголизмом не связанных.

Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень са­мореализации в предыдущей жизни, принадлежность к мужскому полу, отсутствие су­пружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрес­сы, пример пьющих друзей) влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказа­лось, что усугубляют алкоголизацию в этом возрасте такие персональные факторы, как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов - негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей (Brennan, Moos, Mertens, Brennan, Moos, Mertens, 1994). Сходные результаты были получены в итальян­ском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функций связаны с возникновением алко­гольных проблем в пожилом возрасте (Geroldi, Rozzini, Frisoni, Trabucchi, 1994).

Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкого­лизм в тендерном аспекте. Все больные алкоголизмом пожилого возраста чаще сообща­ли о негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также на недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В отличие от муж­чин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, труд­ности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны (Brennan, Moos, 1990).

В более поздней работе те же авторы отметили различные личностные характерис­тики и жизненные события, имевшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами, авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины по сравнению с мужчинами сталки­ваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще парал­лельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные пережива­ния, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрес­соров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин - финансовые проблемы. Вместе с тем именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин (Brennan, Moos, Kim, 1993). По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупо­требляют алкоголем, чем молодые.

Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей по­зднего алкоголизма у женщин, на наш взгляд в значительной степени связанных с демо­графической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ, средняя продолжитель-

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

ность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин - около 73 лет, т. е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак: у мужчин он традиционно выше. Так, по данным Госкомстата на конец XX в., средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины - 22,2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.

Нами специально изучались особенности алкоголизма у женщин в возрасте от 43 до 76 лет, начавших злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью, или внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) либо разрыв отношений с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.

Согласно критериям МКБ-10, у всех женщин степень алкоголизации достигала выра­женности F10.1 -синдром зависимости, а у части отмечалось F 10.3 - состояние отме­ны, т. е. признаки алкоголизма II стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжи­тельность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависи­мости составила 1,8±, 1,1 года. Это свидетельствует о высокопрогредиентном формиро­вании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Толерант­ность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был в целом незначительным.

Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей пси­хотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство алко-голизировались преимущественно в одиночку, меньшинство - в компании близких подруг или родственников.

Всем обследованным предлагалось оценить основные причины алкоголизации по 5-балльной шкале. Женщины должны были оценить в баллах от 1 (минимальное значе­ние) до 5 (максимальное значение) актуальность возможной причины их алкоголизации (табл. 5).

Таблица 5

Результаты самооценки причин алкоголизации у женщин с поздним (вдовьим) алкоголизмом

	Причина алкоголизации	Средний балл
	Одиночество
	Плохое настроение
	Плохое физическое самочувствие
	Ощущение беспокойства
	Бессонница
	Недостаток внимания со стороны детей, родственников
	Финансовые проблемы
	Проблемы с жильем
	За компанию с подругами (родственниками)
	Профессиональная неудовлетворенность
	Иная причина (вписать)

Алкоголизм в позднем возрасте

Как видно из полученных данных, на первом месте у женщин оказались причины, связанные с состоянием эмоциональной утраты: одиночество, депрессия, тревога, бес­сонница, а также плохое физическое самочувствие, вызванное, возможно, не только коморбидной соматической патологией, но и собственно реактивной депрессией. Соци­альные стрессоры (жилье, финансы, работа), о важности которых пишут западные ис­следователи, в обследованной группе среди причин алкоголизации играли менее важ­ную роль. Высокая оценка причины «Недостаток внимания со стороны детей, родствен­ников» не может рассматриваться только как влияние социального стрессора, но также отражает сниженный эмоциональный фон с характерными идеями малоценности, не­нужности и т. д. В п. II чаще всего вписывались причины, так или иначе характеризую­щие состояние эмоциональной утраты: «безысходность», «тягостные воспоминания», «попытки заглушить угрызения совести» и т. д.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности позднего женского алкого­лизма в России позволяют говорить о«вдовьем алкоголизме». Ведущий фактор еговозникновения - ощущение эмоциональной утраты, связанное с преждевременной смертью (уходом) супруга или сожителя. О значимости ощущения одиночества как фак­тора риска женского алкоголизма во всех возрастных группах уже сообщалось. В США, где продолжительность жизни мужчин и женщин достаточно высока и сопоставима по продолжительности, также имеет место усиление алкоголизации до проблемного уров­ня в позднем возрасте, что связывают с фактором одиночества, однако это касается и женщин, и мужчин (Brennan,Moos,Kim, 2001).

Как показывают зарубежные исследования, устойчивость ремиссии у лиц с поздним алкоголизмом зависит от ряда факторов. Прежде всего, от ухода от созависимых отноше­ний с супружеским партнером. Важную роль в становлении ремиссии играют желание обращаться за помощью, а также поддержка и доброжелательное отношение со сторо­ны друзей (Schutte, Brennan, Moos, 1994). Десятилетнее изучение спонтанных ремиссий у лиц с алкоголизмом пожилого возраста по сравнению с умеренно пьющими той же возрастной группы показало, что предикторами устойчивой ремиссии являются: 1) при­надлежность к женскому полу; 2) меньшее количество и позднее начало проблем, свя­занных с алкоголизацией; 3) друзья, поощряющие отказ от алкоголизации; 4) снижение объема и кратности употребляемого алкоголя. Угрозу рецидива вызывают депрессии, стрессоры, связанные со здоровьем и финансами, использование ПАВ, фиксация на копинг-стратегиях избегания, меньшая социальная поддержка со стороны друзей. По дан­ным авторов, спонтанные ремиссии у проблемно пьющих лиц пожилого возраста отме­чаются в 30% случаев, что выше, чем у лиц с ранним началом алкоголизма (Schutte, Byrne, Brennan, Moos, 2001). При лечении алкоголиков с поздним началом заболевания антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флювоксамином более устойчивые ремиссии отмечаются чаще, чем у пациентов с ран­ним началом алкоголизма (Chick,Aschauer,Hornik, 2004).

Таким образом, можно говорить, что алкоголизм в позднем возрасте характеризует­ся следующими особенностями:

Алкоголизм в позднем возрасте - самая распространенная форма химической зависимости в этой возрастной группе.

Наблюдается исходная гетерогенность группы, которую составляют лица с ран­ним началом алкоголизма и продолжающие злоупотребление во второй половине жиз­ни, а также лица с собственно поздним алкоголизмом.

Возникновение позднего алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью.

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Поздний алкоголизм - менее злокачественный, чем при раннем его начале.

Алкоголизм в позднем возрасте протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии, что неоднозначно влияет на его течение и прогноз.

Существуют тендерные различия позднего алкоголизма, связанные с большей ролью фактора одиночества в его генезе у женщин.

Из-за специфики российской демографической ситуации (средняя продолжитель­ность жизни женщин превышает мужскую на 14 лет) среди женщин второй половины жизни приходится сталкиваться с феноменом «вдовьего» алкоголизма, где факторы со­стояния эмоциональной утраты и одиночества играют основную роль.

В концепции Э. Эриксона старость связана с разрешением последнего психосоциального конфликта – целостность эго против отчаяния. Главная задача людей этого возраста состоит в нахождении смысла прожитой жизни, в принятии ее.

пример

Те из пожилых людей, кто удовлетворен прожитой жизнью, считают, что жизнь имеет смысл, испытывают чувство полноты жизни и собственной целостности. Те, кто свою жизнь не принимает, видит в ней только ошибки, упущенные возможности, испытывает разочарование, чувствует отчаяние, никчемность. Идеальное разрешение конфликта влечет за собой, по мнению Э. Эриксона, перевес чувства целостности, слегка окрашенного реалистическим отчаянием, что приводит к мудрости – "базисной добродетели" позднего возраста.

Р. Пек добавляет еще три дилеммы, которые должен разрешить человек пожилого возраста:

• 1. Дифференциация эго против поглощенности ролями. Если люди определяют себя только в рамках своей работы или семьи, то выход па пенсию или уход детей излома может вызвать такой наплыв отрицательных эмоций, с которыми человек не в состоянии справиться. У пожилого человека должны быть еще какие-то ценности, увлечения, интересы, которые позволяли бы ему в данной ситуации испытывать чувство удовлетворенности.
• 2. Трансценденции тела против поглощенности телом. Благополучное старение предполагает способность избегать чрезмерной сосредоточенности на все усиливающихся недомоганиях, болях и физических недугах, которыми оно сопровождается. Почти все старые люди болеют, однако некоторые остаются способными наслаждаться жизнью, окружающим миром, находить удовлетворение в человеческих взаимоотношениях, в собственной творческой активности.
• 3. Трансценденции эго против поглощенности эго. Люди не должны предаваться мыслям о смерти (погружаться в "ночь эго"). Через детей, элементы культуры, друзей и близких человек может распространить собственные действия за пределы жизненного времени. Смерть неизбежна, но человек должен быть способен пай ги значение своей жизни в будущих поколениях, семье, идеях, своих деяниях.

Российский психолог А. Г. Лидере полагает, что ведущей деятельностью людей пожилого возраста является особая "внутренняя работа", направленная на принятие своего жизненного пути. Пожилой человек осмысливает не только свою текущую, но и всю прожитую жизнь. Главной возрастно-психологической, смысложизненной задачей данного возраста является принятие своего жизненного пути таким, каким он был.

Согласно модели развития взрослых Р. Хейвигхерста, задачами пожилого возраста являются:

• 1) приспособление к убыванию физических сил и ухудшению здоровья;
• 2) приспособление к выходу на пенсию и снижению доходов;
• 3) приспособление к смерти супруга;
• 4) установление прочных связей со своей возрастной группой;
• 5) выполнение социальных и гражданских обязательств;
• 6) обеспечение удовлетворительных жизненных условий.

Одним из самых значительных событий позднего возраста принято считать выход на пенсию . Это влечет за собой резкое изменение жизненного стереотипа, поскольку изменяются стиль и образ жизни, сужается привычный круг общения, появляется избыток свободного времени, уменьшается материальный достаток, происходит утрата прежнего статуса и социальных ролей. Пожилой человек должен суметь адаптироваться к новым жизненным условиям, хотя ему субъективно трудно приспособиться к вынужденным переменам, да еще на фоне снижения физических сил и ухудшения здоровья. Особенно тяжело адаптация к выходу на пенсию проходит у тех, чья идентичность тесно связана с профессиональной ролью. Часто это событие рассматривают как стрессовое, ведущее к снижению удовлетворенности жизнью, потере идентичности, ухудшению здоровья, росту супружеских конфликтов, увеличению суицидов, повышению смертности.

Между тем последние исследования в области геронтопсихологии выявили, что так называемый пенсионный стресс – один из распространенных в обществе негативных стереотипов – в реальности обнаруживается далеко не всегда. Чаще всего негативные переживания, связанные с выходом на пенсию, испытывают люди, имеющие более низкие социально-экономический статус, уровень образования и доход, плохое здоровье, или те, кто пережил больше стрессовых событий в течение жизни.

пример

Обзор зарубежной литературы показывает, что выход на пенсию не увеличивает риск ни смерти, ни ухудшения здоровья. Более того, 43% пожилых людей сообщили, что их здоровье улучшилось после выхода на пенсию (