Симптоматические гастродуоденальные язвы. Осложнения со стороны желудка при гормональной терапии. Причины и механизм возникновения

С распространением в клинической практике стероидной терапии появилось много сообщений, указывающих на осложнения у больных, получавших гормональные препараты (АКТГ, кортизон и др.). Чаще всего эти осложнения выражаются в виде диспепсических расстройств, появления пептических язв, а также кровотечений и перфораций стенки желудка. В 18-20% случаев у больных, получающих стероидные гормоны, наблюдаются диспепсические расстройства (3), а пептические язвы возникают почти у 26% всех больных (125).

Из клинической практики известно, что гормональным язвам свойственно тяжелое атипичное течение, нередко осложняющееся перфорацией и кровотечением. Подчеркивается высокая летальность среди этих больных (84, 137, 108). Calcin и соавт. (74) наблюдали 14 летальных исходов при лечении дельта-кортизоном и 55 больных циррозами печени (4 больных погибли от желудочного кровотечения, а в 10 случаях на аутопсии были обнаружены язвы желудка). Из 114 больных, получавших стероидную терапию по поводу ревматоидного артрита, у 35 были обнаружены пептические язвы, причем у 10 больных язвы осложнились кровотечениями и перфорациями (100). Аналогичные данные приводят другие авторы (24, 88).

О язвах желудка, возникающих при длительной стероидной терапии кожных заболеваний, сообщается в ряде исследований (5, 39).

И. А. Кассирский и Ю. Л. Милевская (27) относят изменения желудочно-кишечного тракта к достаточно серьезным осложнениям кортикостероидной терапии. В случаях ульцерации могут развиться различные осложнения (перфорация, перитонит), опасность которых увеличивается вследствие бессимптомности их течения. Не случайно А. И. Нестеров указывает, что при лечении стероидами «...всегда есть опасность обострения язвенной болезни, казалось, уже ушедшей в далекое прошлое, а также появление желудочно-кишечных кровотечений без всяких анамнестических указаний на язву».* Поэтому считается, что диспепсические жалобы в анамнезе или появление таковых в процессе стероидной терапии является прямым противопоказанием к даче глюкокортикоидов (25). Описание гормональных язв имеется в большом количестве работ (58, 38, 149, 184, 72, 107, 152, 89, 145, 73, 69, 163, 142).

Garb и соавт. (106) сопоставили клинические и морфологические особенности стероидных и «нестероидных» язв. Замечено, что проявление симптомов язвенной болезни более выражено при стероидных язвах. Не установлено полной корреляции между образованием язв, с одной стороны, и количеством, видом и длительностью стероидной терапии - с другой. Нет также рентгенологических и гистологических различий между обоими типами язв.

В этой связи были проведены исследования с целью установить непосредственные причины желудочного изъязвления при лечении гормонами. Принято считать, что ведущее значение в образовании пептической язвы при гормональной терапии имеет резкое увеличение содержания в желудочном соке соляной кислоты и пепсина наряду с понижением выделения слизи и нарушением регенераторной способности слизистой оболочки желудка (190, 122).

По мнению Gray (115), механизм образования стероидных язв не ясен. Он может быть связан с ростом выделения желудком соляной кислоты и пепсина, снижением слизистого защитного барьера, нарушением репаративных процессов в тканях, изменением массы клеточных элементов слизистой оболочки, а также с сосудистыми и обменными сдвигами. Однако тот факт, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся в период введения стероидных гормонов, при применении антацидной терапии заживает (несмотря на дальнейшее введение этих гормонов), заставляет придавать особое значение кислотному и пептическому фактору. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка после кровотечений, перфораций или реактивации язвы, возникших у больных в результате лечения АКТГ, характеризуется явлениями острого процесса: отек, гиперемия, некроз и клеточная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, сосудистые изменения и тромбозы. Нередко отмечается лишь слабая воспалительная инфильтрация на дне язвы, а также отсутствие фибрина и типичных для язвы грануляций (116).

Стероидные язвы примерно в 2 раза чаще локализуются в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке (180). При приеме глюкокортикоидов per os указанные осложнения возникают значительно чаще, чем при парентеральном введении препаратов, что объясняется попаданием в желудок небольшого количества гормона при последнем методе лечения (138).

Это подтверждает точку зрения о возможности прямого ульцерогенного действия кортикоидов на слизистую оболочку желудка, поскольку в эксперименте введение глюкокортикоидов увеличивает протяженность и глубину эрозий и язв (67, 134).

В ряде работ не получено прямого ульцерогенного эффекта при применении гормонов: введение АКТГ или кортизона собакам с фистулами Манн-Вильямсона не вызывает изъязвления слизистой оболочки желудка (158) и незначительно замедляет процесс обратного развития экспериментальных гастродуоденитов у собак (165).

Таким образом, имеющиеся данные о взаимосвязи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и желудка разноречивы. Большинство авторов высказывается в пользу несомненных ульцерогенных свойств глюкокортикоидов, что находит убедительное подтверждение в клинических наблюдениях за больными с «гормональными» язвами, а также в сообщениях о частых осложнениях со стороны желудка при различных стрессовых ситуациях (операциях, травмах, ожогах, инфарктах миокарда и т. п.).

Характерно, что исследователи, не получившие ульцерогенного или пептического эффекта от введения стероидов и АКТГ, пользовались сравнительно низкими дозировками указанных препаратов. Естественно, в условиях эксперимента трудно решить, адекватны ли вводимые дозы гормонов тому количеству, которое способны синтезировать надпочечники и гипофиз в условиях напряжения. Можно предположить, что разноречивость результатов экспериментов является следствием многообразия моделей, качества и экспозиции вводимого гормона. Возможно, определенное значение имеет вид подопытных животных (крысы, собаки, обезьяны и т. п.), имеющих принципиально различный секреторный цикл желудка, а также весьма своеобразные анатомо-гистологические особенности этого органа (51).

Ясно, что стероидные гормоны в различных условиях по-разному влияют на слизистую оболочку желудка (стимулирующее, трофическое и ульцерогенное действие). Одной из причин в развитии патологических сдвигов в желудке является нарушение физиологического уровня стероидных гормонов. Гиперфункция коры надпочечников определяет повышенную секреторную работу желудка, а низкий уровень кортикоидов в крови нарушает метаболические процессы в слизистой желудка, тем самым способствуя прогрессированию в ней дистрофических процессов (51).

Несмотря на столь хорошо аргументированную точку зрения об участии ГГНС в развитии патологических изменений в желудке, достаточно обоснованных клинических доказательств в пользу непосредственного участия стероидных гормонов в развитии язвенной болезни пока нет. Crean (80) считает, что эти доказательства могут быть получены только в условиях «хорошо контролируемых клинических испытаний».

* Нестеров А. И. О применении стероидных гормонов при лечении больных ревматизмом,- «Советская медицина», 1961, № 1, с. 3.

ЯЗВЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ желудка и двенадцатиперстной кишки - язвенные поражения слизистой оболочки желудка, реже двенадцатиперстной кишки, развивающиеся вторично при патологии других внутренних органов и систем организма.

Гастродуоденальные изъязвления как осложнения при обширных ожогах описаны еще в 1842 году Курлингом (Th. В. Curling). В 1937 году Эппингер (H. Eppinger) обратил внимание на частое сочетание цирроза печени с патологическими изменениями гастродуоденальной области. В последующие годы многие клиницисты отмечали, что у больных с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ряде случаев обычная противоязвенная терапия не дает эффекта. При детальном обследовании таких больных было выявлено, что язвенные дефекты у них являются вторичными, сопутствуют другим заболеваниям, не имеют наследственного характера, а также характеризуются своеобразным клиническим течением. Это послужило основанием для выделения данной патологии в особую группу. В отечественной литературе четкое разграничение симптоматических язв и язвенной болезни (см.) проведено В. X. Василенко (1970) и другими учеными. В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра один из видов симптоматических язв - медикаментозные язвы включены в рубрики «Язва желудка» и «Язва двенадцатиперстной кишки».

Этиология и патогенез

В зависимости от причины и механизма возникновения выделяют стрессовые, эндокринные, медикаментозные, нервно-рефлекторные, трофические, сосудистые, специфические язвы. Стрессовые язвы развиваются при чрезвычайных (стрессовых) воздействиях, сопровождающихся адренергическими кризами, а также у больных с травмами или заболеваниями головного мозга, после нейрохирургических операций, при массивных ожогах, сепсисе, инфаркте миокарда, шоке. Эндокринные язвы возникают у больных с синдромами Иценко - Кушинга (см. Иценко - Кушинга синдром) и Золлингера - Эллисона (см. Золлингера - Эллисона синдром). В первом случае их образование связано с избыточной продукцией кортизола корой надпочечников, во втором - с повышенным выделением гастрина. К эндокринным относят также язвы, возникающие при тиреотоксикозе, сахарном диабете, гиперпаратиреозе, у женщин в период климакса. Появление медикаментозных язв обусловлено приемом ряда лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов, бруфена, бутадиона, индометацина, резерпина, гистдмина, атофана, фенацетина и др.). Нервнорефлекторные язвы могут развиться у больных желчнокаменной и почечнокаменной болезнью, острым и хроническим аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аднекситом, при острой кишечной непроходимости. Трофические язвы формируются у лиц с хронической интоксикацией при таких заболеваниях, как хронический гепатит и цирроз печени, хронический бронхит, хроническая пневмония, хроническая почечная недостаточность. Сосудистые (гипоксические) язвы образуются при хронических расстройствах кровообращения, компрессионной окклюзии (стенозе) чревного ствола, тромбозе и эмболии артерий желудка, у больных с выраженным атеросклерозом, при системных заболеваниях соединительной ткани. Специфические язвы возникают у больных сифилисом, туберкулезом, при болезни Крона, а также у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Механизм образования симптоматических язв различен, однако, как правило, заболевание развивается на фоне атрофии слизистой оболочки желудка. Возможность перехода симптоматических язв в язвенную болезнь сомнительна.

Патологическая анатомия

Симптоматические язвы, как правило, острые, морфологическая картина стереотипна и мало зависит от этиологии. В большинстве случаев они локализуются в желудке, при синдроме Золлингера - Эллисона чаще располагаются в двенадцатиперстной кишке и даже в начальном отделе тощей кишки. Симптоматические язвы поражают различные отделы желудка, преимущественно располагаясь на его малой кривизне, однако в отличие от язвенной болезни встречаются и на большой кривизне. Язвы симптоматические обычно бывают множественными, овальной, реже щелевидной формы; при слиянии нескольких язв дефект приобретает неправильную форму. Глубокие язвенные дефекты обычно имеют вид воронки, основание которой обращено к просвету желудка, а вершина - к серозному слою. Вокруг язв часто видны эрозии и кровоизлияния.

При гистологическом исследовании дно язв покрыто некротическими массами, пропитанными фибрином, слизью, инфильтрированными ней-трофильными, реже эозинофильными лейкоцитами. Некроз может распространяться в стороны от дефекта под сохранившуюся слизистую оболочку желудка. Фибриноидный некроз и грануляционная ткань встречаются редко. Для стероидных язв характерно отсутствие выраженной воспалительной и фибропластической реакций.

При формировании язвенного дефекта и прогрессировании процесса может произойти аррозия кровеносных сосудов (см. Аррозия), что приводит к тяжелому, иногда смертельному, желудочному кровотечению (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Особенно опасны в этом отношении язвы, расположенные в 3-4 см от малой и большой кривизны желудка, так как в этих зонах проходят крупные ветви желудочных артерий.

Клиническая картина симптоматических язв обычно характеризуется меньшей, чем при язвенной болезни (см.), выраженностью диспептических расстройств и болевого синдрома. Преобладают жалобы на отрыжку воздухом или съеденной пищей, тошноту, чувство тяжести в подложечной области; ноющая боль в верхней половине живота без четкой локализации появляется сразу или спустя 20-30 минут после еды и не всегда утихает после приема антацидных и спазмолитических средств. При пальпации живота определяется разлитая болезненность преимущественно в подложечной области. У ряда больных отмечается значительное похудание. Характерно отсутствие сезонности обострений. Кроме перечисленных выше симптомов некоторые формы язв симптоматических имеют свои особенности. Так, при стрессовых и медикаментозных язвах появляются изжога, срыгивание кислым желудочным содержимым и слизью, постоянный болевой синдром, частые кровотечения. Язвы, возникающие у больных с синдромами Иценко - Кушинга и Золлингера - Эллисона, характеризуются упорной изжогой, рвотой кислым желудочным содержимым, постоянной схваткообразной болью в подложечной области с иррадиацией в спину, сопровождаются частыми кровотечениями или перфорациями. Нередко наблюдается бессимптомное течение процесса, в этом случае язва выявляется случайно при обследовании больного или сразу проявляется желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией.

Диагноз основывается на выявлении язвенного дефекта при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании. При эндоскопическом исследовании симптоматические язвы отличаются большими размерами, глубиной и множественностью поражения. При рентгенологическом исследовании выявляется язвенная ниша округлой или овальной формы, окруженная большим воспалительным валом, иногда перекрывающим вход в язвенный кратер и образующим в зоне поражения дефект наполнения (острые стероидные язвы не имеют воспалительного вала). Конвергенция складок к нише при симптоматических язвах выражена незначительно, она обусловлена преимущественно спастическим сокращением мышц, о чем свидетельствует исчезновение конвергенции при назначении спазмолитических средств. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен незначительно, отчетливо выражены признаки функциональных расстройств. При исследовании желудочного сока у лиц с симптоматическими язвами отмечаются нормальное содержание соляной кислоты или гипохлоргидрия при вполне достаточном или повышенном объеме секреции, снижение протеолитической активности, увеличение количества слизи, уровня сиаловых кислот, активности лактатдегидрогеназы. При стрессовых, медикаментозных и эндокринных язвах может выявляться гиперхлоргидрия, особенно выраженная и упорная у больных с синдромами Иценко - Кушинга и Золлингера - Эллисона.

В диагностике язв симптоматических большое значение имеет выявление заболеваний, которые могут привести к возникновению язвы. При этом необходимо тщательное изучение анамнестических данных, что может оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике с язвенной болезнью и в уточнении причинно-следственных отношений при возникновении симптоматических язв. Так, особое внимание следует обращать на предшествующие стрессовые воздействия, перенесенные черепномозговые травмы, оперативные вмешательства, инфаркт миокарда, заболевания эндокринной системы, атеросклеротическое поражение сосудов, связь между приемом лекарственных препаратов и появлением диспептических расстройств и др. При постановке диагноза учитывают также особенности клин, картины (характер и периодичность болей, сезонность обострений, состояние центральной нервной системы и др.), данные лабораторного исследования желудочного сока, локализацию язвы, эффективность лечения и др. Дифференциально-диагностическая характеристика язв симптоматических и язвенной болезни представлена в таблице.

Лечение

Несмотря на то что в лечении симптоматических язв и язвенной болезни (см.) много общего, непременное условие терапии симптоматических язв - устранение факторов, вызывающих их развитие, напр, лечение основного заболевания, отмена соответствующего лекарственного средства. Наряду с этим в терапии симптоматических язв используются средства, применяемые при лечении язвенной болезни, способствующие устранению диспептических расстройств; болевого синдрома, нормализации тонуса желудка, повышению регенераторных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При гиперхлоргидрии применяют ингибиторы кислотообразования и антацидные средства. При гипохлоргидрии и ахлоргидрии средства, стимулирующие секрецию желудка, назначать не следует. В связи с опасностью малигнизации, особенно при язвах, локализующихся в желудке, некоторые исследователи не рекомендуют назначать препараты, повышающие метаболизм тканей и митотическую активность эпителия слизистой оболочки желудка (витамин B 12 , метронидазол, рибоксин, анаболические гормоны и др.). Как правило, лечебные мероприятия могут быть эффективны лишь в том случае, если правильно поставлен диагноз заболевания, вызвавшего развитие язв симптоматических и назначено адекватное этиопатогенетическое лечение. При осложнении симптоматической язвы профузным кровотечением или перфорацией единственным методом лечения является операция. У больных с высоким операционным риском осложнение по возможности должно быть ликвидировано менее травматичным вмешательством, напр, прошиванием или иссечением кровоточащей язвы в сочетании с ваготомией, применяют также эндоскопические методы остановки кровотечения - электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при язвах симптоматических определяется течением и исходом основного заболевания, развитием таких осложнений, как кровотечения или перфорация.

Профилактика заключается в осторожном назначении препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом (при невозможности их замены другими препаратами) и в одновременном назначении антацидных средств (см.). При появлении у больных с заболеваниями внутренних органов и систем диспептических расстройств или болей в эпигастральной области им назначают диету № 1 (см. Питание лечебное), антацидные и холинолитические средства (см. Холинолитические вещества).

Таблица. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Основные критерии диагностики	Язва симптоматическая	Язвенная болезнь
Возраст больных	Преимущественно в возрасте после 40 лет	Чаще до 40 лет
Пол больных	Чаще женщины	Преимущественно мужчины
Локализация язвы	Чаще в области тела и дна желудка	Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки и в пилоро-антральном отделе желудка
Размеры и характер язвы	Как правило, превышает 1 см в диаметре, с плотными краями на фоне малоизмененной или атрофированной слизистой оболочки	Преимущественно небольших (до 1 см) размеров, на фоне ги~ перемированной и отечной слизистой оболочки
Анамнестические	Наличие указаний на перенесенные или имеющиеся заболевания других органов и физиологических систем организма, травмы, прием лекарственных средств и др.	Указания на имевшееся нервно-эмоциональное перенапряжение, а также наличие неблагоприятной наследственности и нарушений в питании
Сезонность обострений	Не характерна	Четко выражена
Характер болей и диспептических расстройств	Небольшая выраженность болевого синдрома и диспептических расстройств; отсутствие четкой периодичности болей	Значительная выраженность болевого синдрома и диспептических расстройств; четкая периодичность болей
Клинические проявления вегетативной дисфункции	Как правило, отсутствуют	Раздражительность, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, тремор век и пальцев вытянутых рук
Секреторная функция желудка	На фоне гиперсекреции чаще нормохлоргидрия или ГИ110-хлоргидрия. При стрессовых, гормональных и медикаментозных язвах возможна гипер-хлоргидрия	Гиперсекреция, гиперхлор-гидрия или нормохлоргидрия
Тонус желудка	Тонус желудка нормальный или понижен, перистальтика ослаблена	Тонус желудка повышен, спазм привратника, перистальтика усилена
Продолжительность рубцевания язвы при лечении	В среднем 35 - 50 дней	В среднем 25-30 дней

Библиогр.: Аруин Л. И., Жук Е. А. и Поташов Л. В. О сочетании острых и хронических гастродуоденальных язв, в кн.: Актуальные вопр. гастроэнтерол., под ред. А. С. Логинова, в. 8, с. 169, М., 1975; Быков К. М. и Курцин И. Т. Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни, М., 1952; Василенко В. X. и Гребенев А. Л, Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1981; Вопросы практической гастроэнтерологии, под ред. А. С. Логинова, сб. 3, с. 165, М., 1981; Геллер Л. И. и Мамонтова М. И. Симптоматические гастродуоденальные язвы, Хабаровск, 1978; Жук Е. А. Об участии катехоламинов в развитии кортикостероидных поражений слизистой оболочки желудка, Бюлл. эксперим. биол. и мед., т. 73, №5, с. 31, 1972; Цодиков Г. В. и Клименко В.В. Влияние ацетилсалициловой кислоты на кровоснабжение и строение слизистой оболочки желудка (экспериментально-морфологическое исследование), в кн.: Актуальные вопр. гастроэнтерол., под ред. А. С. Логинова, в. 9, ч. 2, с. 86, М., 1976; Цодиков Г. В. и д р. Слизистая оболочка желудка человека при действии на нее противоревматических медикаментов - аспирина, индометацина, бруфена, преднизолона, Вопр. ревм., № 4, с. 38, 1975; С h i 1 d С., J u Ь i z W. a. Moore J. G. Effects of aspirin on gastric prostaglandin E(PGE) and acid output in normal subjects, Gut, v. 17, p. 54, 1976; Conn H. О. а. В 1 i t z e r B. L. Nonassociation of adrenocorticoste-roid therapy and peptic ulcer, New Engl. J. Med., v. 294, p. 473, 1976; С о o k e A. R. The role of acid in the pathogenesis of aspirin-induced gastrointestinal erosions and hemorrhage, Amer. J. dig. Dis., v. 18, p. 225, 1973; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia a. o., 1974- 1976.

Г. И. Дорофеев; Л. И. Аруин (пат. ан.).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является достаточно распространенной патологией. Согласно данным статистики, ею страдает 5-10% населения различных стран, причем мужчины – в 3-4 раза чаще женщин. Неприятная особенность этого заболевания заключается в том, что зачастую оно поражает лиц молодого, трудоспособного возраста, на некоторый, причем достаточно длительный, срок лишая их трудоспособности. В этой статье мы рассмотрим симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, причины возникновения болезни и способы ее диагностики.

Что же такое язвенная болезнь?

Язвенная болезнь характеризуется образованием в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки глубокого дефекта. Основная ее причина - бактерия H. pylori.

Это рецидивирующее хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующееся образованием одного или нескольких язвенных дефектов на слизистой оболочке данных органов.

Пик заболеваемости приходится на возраст 25-50 лет. По всей вероятности, это связано с тем, что именно в данный период жизни человек максимально подвержен эмоциональному напряжению, зачастую ведет неправильный образ жизни, нерегулярно и нерационально питается.

Причины и механизм возникновения

Дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают под воздействием так называемых факторов агрессии (к ним относят соляную кислоту, протеолитический фермент пепсин, желчные кислоты и бактерию под названием Хеликобактер пилори) в том случае, если их количество преобладает над факторами защиты слизистой (местный иммунитет, адекватная микроциркуляция, уровень простагландинов и другие факторы).

Факторами, предрасполагающими к заболеванию, являются:

• инфицирование Helicobacter pylori (этот микроб вызывает в слизистой оболочке воспаление, разрушая факторы защиты и повышая кислотность);
• прием некоторых медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, стероидные гормоны);
• нерегулярное питание;
• вредные привычки (курение, употребление алкоголя);
• острые и хронические стрессы;
• наследственность.

Симптоматика

Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерно хроническое, волнообразное течение, то есть время от времени период ремиссии сменяется обострением (последние отмечаются преимущественно в весенне-осенний период). Жалобы больные предъявляют в период обострения, длительность которого может варьировать в пределах 4-12 недель, после чего симптоматика регрессирует на период от нескольких месяцев до нескольких лет. Вызвать обострение могут многие факторы, основными из которых являются грубая погрешность в диете, избыточная физическая нагрузка, стресс, инфекция, прием некоторых лекарственных препаратов.

В большинстве случаев язвенная болезнь дебютирует остро с появления интенсивных болей в области желудка.

Время появления болей зависит от того, в каком отделе локализована язва:

• «ранние» боли (появляются непосредственно после еды, уменьшаются по мере выхода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку – через 2 часа после приема пищи) характерны для язв, расположенных в верхнем отделе желудка;
• «поздние» боли (возникают примерно через 2 часа после еды) беспокоят лиц, страдающих язвой антрального отдела желудка;
• «голодные» или ночные боли (возникают натощак, часто ночью и уменьшаются после приема пищи) являются признаком язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Боли не имеют четкой локализации и могут носить различный – ноющий, режущий, сверлящий, тупой, схваткообразный – характер.

Так как кислотность желудочного сока и чувствительность слизистой оболочки желудка к нему у лиц, страдающих язвенной болезнью, обычно повышены, . Она может возникать как одновременно с болью, так и предшествовать ей.

Примерно половина больных предъявляют жалобы на отрыжку. Это симптом неспецифический, возникающий вследствие слабости кардиального сфинктера пищевода, сочетающейся с явлениями антиперистальтики (движений против хода пищи) желудка. Отрыжка зачастую кислая, сопровождается слюнотечением и срыгиваниями.

Нередкими симптомами обострения данного заболевания являются тошнота и рвота, причем, обычно они сочетаются друг с другом. Рвота чаще возникает на высоте болей и приносит больному существенное облегчение – именно по этой причине многие больные сами пытаются вызвать у себя это состояние. Рвотные массы обычно составляет кислое содержимое с примесью съеденной недавно пищи.

Что касается аппетита, то у лиц, страдающих язвенной болезнью, он зачастую не изменен или же повышен. В отдельных случаях – обычно при интенсивных болях - отмечается снижение аппетита. Нередко имеет место страх перед употреблением пищи из-за ожидаемого последующего возникновения болевого синдрома – ситофобия. Этот симптом может привести к выраженному похуданию больного.

В среднем у 50% больных имеются жалобы на нарушения дефекации, а именно на запоры . Они могут быть настолько упорными, что беспокоят больного значительно больше, чем непосредственно боль.

Диагностика и лечение язвенной болезни

Ведущий метод диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Заподозрить заболевание врачу помогут жалобы и пальпация живота пациента, а наиболее точным методом подтверждения диагноза является эзофагогастродуоденоскопия, или ЭФГДС.

Зависит от степени ее тяжести и может быть как консервативным (с оптимизацией режима больного, соблюдением им диетических рекомендаций, использованием антибиотиков и антисекреторных препаратов) либо хирургическим (обычно при осложненных формах заболевания).

На этапе реабилитации наиболее важную роль играют диетотерапия, физиотерапия, психотерапия.

К какому врачу обратиться

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки проводит врач-гастроэнтеролог, а в случае развития осложнений (например, кровотечение или прободение язвы) необходимо хирургическое вмешательство. Важным этапом диагностики является ФГДС, которую проводит врач-эндоскопист. Также полезно посетить диетолога, пройти курс физиотерапии, проконсультироваться у психолога и научиться правильно справляться со стрессовыми ситуациями.

Существенной особенностью стероидных язв является большая их наклонность к прободению, здесь, по-видимому, играет роль особенность тканевой реакции под влиянием лечения стероидами. Пептические язвы и прободения их развиваются после длительного лечения большими дозами гормонов, но бывают случаи возникновения язв после нескольких недель и даже дней применения.

Стероидные язвы могут появиться у любого больного, прежде даже не имевшего язвенной болезни и каких-либо диспепсических расстройств. Образованию стероидной язвы могут предшествовать боль в подложечной области, изжога, метеоризм. Чрезвычайно важно, что прободение язвы может проходить без отчетливых признаков, характеризующих эту брюшную катастрофу. Причина этого находится в подавлении под влиянием гормонов местных воспалительных и общих реакций организма.

Клиническая картина прободения стирается, отчего иногда диагноз ставится с запозданием. Стероидная язва может образоваться на любом участке желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки. Вот пример. Больной (медицинский работник), много лет страдающий чешуйчатым лишаем (псориаз), стал жаловаться на боли в суставах, которые обоснованно квалифицировались как псориатический полиартрит.

В связи с этим больной начал сам себя энергично лечить новейшими антибиотиками широкого спектра действия, в том числе зарубежными. Лечебный эффект, был ничтожным. Вместе с тем появившиеся явные симптомы лекарственной болезни заставили больного прибегнуть к гормональной терапии. Возрастающие дозы преднизолона сменились приемом дексаметазона по 10 — 12 таблеток в день.

Образование стероидной язвы S-образной кишки, прободение ее и гнойный перитонит — явились грустным венцом «терапии». В связи с образованием множественных экхимозов, эрозий и язв развивается кровоточивость желудочно-кишечного тракта.

Иногда это — небольшие кровопотери, которые можно обнаружить лишь при исследовании кала на скрытую кровь, но возможны и большие угрожающие жизни профузные кровотечения. В связи с отрицательным балансом азотистого и кальциевого обмена при длительной стероидной терапии развивается генерализованный остеопороз, угрожающий опасностью переломов костей — спонтанных или под влиянием самой незначительной нагрузки.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн