Желудочно кишечное кровотечение возможно при. Желудочно-кишечное кровотечение: симптомы, неотложная помощь. Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия

Заподозрить желудочно-кишечное кровотечение можно, если человека рвет «кофейной гущей» или алой кровью со сгустками, если стул его или дегтеобразный черный (мелена), или темно-красный, или красно-коричневый. В некоторых случаях в кале обнаруживается неизмененная кровь. Кожа таких людей обычно бледная, артериальное давление низкое, сердцебиение учащенное. При желудочном кровотечении характерны слабость, холодный пот, тахикардия , боли в области сердца, может развиться коллапс , возможны обмороки.

Симптомы зависят от кровопотери. Если пациент потерял до 10-15% (около 500 мл) крови, характерных симптомов может и не быть. Но когда кровопотеря составила примерно 25 %, падает давление, развивается почечная и сердечная недостаточность, гипоксия, гиповолемический шок, отек мозга.

Описание

Кровотечение развивается при повреждении различных кровеносных сосудов (артерий, вен или капилляров). И интенсивность кровотечения напрямую зависит от диаметра поврежденного сосуда. Чаще всего причиной желудочно-кишечного кровотечения становятся повреждения артерий. Кровотечения из вен и капилляров встречаются гораздо реже. Врачи выделяют скрытые (оккультные) и явные кровотечения. Причина скрытых кровотечений - повреждения стенок капилляров. Чаще всего это хроническое состояние, сопровождающееся железодефицитной анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения и по степени серьезности:

• 1 группа - несомненно несерьезные кровотечения;
• 2 группа - потенциально серьезные кровотечения;
• 3 группа - несомненно серьезные кровотечения.

Причины желудочно-кишечных кровотечений:

• эрозии слизистой оболочки желудка;
• синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой обо-лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво-те);
• варикозное расширение вен пищевода;
• полипы желудка и кишечника;
• некоторые кишечные инфекции;
• прием некоторых препаратов;
• травмы.

Определить, в каком именно отделе ЖКТ произошло кровотечение, можно по симптомам. Если кровотечение возникло в верхних отделах ЖКТ, то пациента мучает рвота кофейной гущей. Цвет ее обусловлен смешением крови и содержимого желудка.

При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровь выделяется через задний проход вместе со стулом или сама по себе.

Диагностика

Всем пациентам, у которых подозревают желудочно-кишечное кровотечение, делают фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а также колоноскопию и ректороманоскопию , чтобы определить, какой отдел ЖКТ поврежден. Исключение - пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. Им делают экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ.

Кроме того, нужно сделать пульсоксиметрию и электрокардиограмму .

Важно правильно оценить степень тяжести кровопотери. Их всего четыре:

• I степень — хроническое скрытое кровотечение, при этом содержа-ние гемоглобина в крови незначительно снижено, и признаки нарушения ге-модинамики отсутствуют;
• II степень — острое небольшое кровотечение, частота сердечных сокращений и артериальное дав-ление стабильны;
• III степень — острая кровопотеря средней тяжести. Для этого состояния характерны тахикардия и неболь-шое снижение артериального давления.
• IV степень — массивное тяжелое кровотечение, при котором артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений увеличивается до 120 ударов в минуту.

Лечение

Лечение желудочно-кишечного кровотечения заключается в неотложных мероприятиях, направленных на остановку кровотечение, устранение его причины, восстановление объема циркулирующей крови. Для этого делают катетеризацию подключичной вены, через которую подают физиологический раствор для восстановления объема циркулирующей крови. Проводят зондирование и промывание желудка. Это делают, чтобы выяснить, откуда течет кровь. Также это важно и для контроля возникновения повторных нарушений. Кровотечение останавливается коагуляцией поврежденного сосуда.

Чем больше диаметр поврежденного сосуда, тем меньше шансов справиться с кровотечением без хирургического вмешательства.

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнообразны (даже относительно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 основные группы (хотя в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны действием нескольких предрасполагающих факторов):

• кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы;
• кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения);
• кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови;
• травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (случайно или преднамеренно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) - рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные - в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные - в ткань печени, поджелудочной железы и полостные - в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другие органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

• Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких алкогольных напитков, некоторых лекарственных препаратов - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых других препаратов, способных оказывать побочное "ульцерогенное" действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10-35 % случаев оно возникает как бы среди "полного благополучия" и является первым проявлением обострения язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лекарственными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (последняя причина вызывает 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Меллори - Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.); 4,9-13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет большие диагностические трудности.
• Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рендю - Ослера), узелковом пери артериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
• Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися леикозными клетками, при апластическои анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

Лечение Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться - это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств - автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов - выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения. Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при меле не) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно. Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах - от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий - следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

• Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа "кофейной гущи" может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.
• При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.
• Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, типа "кофейной гущи" - из желудка, стул типа "мелены" (in el en os - темный, черный) - кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных ее отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.
• Установить причину кровотечения (основное заболевание).
• Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно характерна. Наиболее частыми являются два вида симптомов:

• выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями;
• сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, заставляя думать о кровотечении из желудка или кишечника (особенно, если подобные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к врачу.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при язвенной болезни), как и из других отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом - меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень важно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатьшаться и затем со рвотой в измененном виде типа "кофейной гущи" выделяться наружу), а за кишечное - кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.). Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные ощущают внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают "мелькание мушек" перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние" Характерна резкая, в ряде случаев "мертвенная" бледность лица больного, кожа его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развившееся кровотечение (часы, дни) с потерей 1/3-1/4общего объема крови может грозить больному гибелью; относительно медленное (недели, месяцы) кровотечение, даже при потере общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр позволяет заподозрить основное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, известные "печеночные стигматы" позволяют заподозрить цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10- 25 % случаев возникают так называемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его кожа имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью других ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) осуществляют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При подозрении на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может явиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в дальнейшем стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагии позволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, не удается определить в 10-15 % случаев (эти показатели значительно лучше, чем 15-20 лет назад).

Диагностическая лапаротомия не всегда позволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5-13 % а по некоторым данным - в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-разному. В связи с этим выделяют:

• острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
• продолженные (от 1 до 3 дней); 3) длительные (3-7 дней);
• рецидивирующие (1-7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 85 г/л, гематокрит - до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15%.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 г/л, гематокрит - ниже 30, дефицит ОЦК - 30%.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое; наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери - этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь - возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период - во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или "глобулярного объема" (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления ("шоковый индекс"). При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 - 30 %, при индексе 2 - до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

• I - с кровопотерей до 1-1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
• II - с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20-40 %;
• III - с кровопотерей в 2,5-3 л и более и дефицитом ОЦК до 40-70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия (см. ниже), при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20-30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется:

• степенью кровопотери;
• его остротой;
• исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него:

• олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12-24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть значимыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной - тканевой - жидкости в кровяное русло);
• гидремия (гемодилюция), возникающая на 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы - 0,8-1);
• период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3-4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется довольно много времени. Кроме того, всегда нет полной уверенности в томо что кровотечение прекратилось и не повторится вновь. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях приблизительно 1/2- 1/3 больных погибают (не удается вследствие резкой кровопотери срочно госпитализировать больного, быстро выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы возможны рецидивы острого кровотечения.

Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с подозрением на таковое необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в больницу - на каталке. Не следует позволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие основные цели:

• остановка кровотечения;
• борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях - возмещение и эритроцитной массы);
• борьба с Д ВС-синдромом;
• борьба с шоком и коллапсом;
• при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют лекарственные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта возможна только после установления его источника с помощью современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным путем. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по времени раньше, с момента прибытия бригады скорой помощи и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хдорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10-15 г препарата или 5-10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним - амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2-3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250-500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция помогают только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в значительном количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые фрукты и корнеплоды), в печени (особенно свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых других продуктах; довольно большое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что действие викасола проявляется только через 12-18 ч (при внутривенном медленном введении - раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда возможно возникновение вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они помогают только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях,^ обусловленных хирургическим вмешательством, при наследственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I степени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так называемых кровезамещаюших средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное действие. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при больших кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II степени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещаюших жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III степени - в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой врачебной практике это трудно осуществить. Поэтому в последние годы в первую очередь рекомендуют вливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно струйно или достаточно быстро капельно - около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она обладает гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В цельной (консервированной) крови факторы свертывания крови и фибринолиза в значительной мере инактивированы (инактивация последних может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови возможно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми авторами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5-10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и возможны кровотечения, обусловленные недостатком тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного восстановления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и особенно диастолического), потепление и порозовение кожи, уменьшение потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо продолжающейся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови про коагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в больших количествах так называемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000- 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000-400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В последнее время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях , обусловленных "агрессивным" воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10% раствора циметидина (синонимы: беломет, цинамет, гистадил, нейтронорм, симетидин, примамет, тагамет и др.) внутривенно медленно или внутримышечно; 2 мл 25 % раствора ранитидина гидрохлорида (синонимы: ранисан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, улкодин, улкоран и др.) внутривенно медленно, а также фамотидин (синонимы: лецидил, гастрозидин, ульфамид, фамосан и др.). При отсутствии ампулированных форм Нг-блокаторы можно назначать внутрь в таблетках (циметидин по 200 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), если нет сильной рвоты. Подавляя желудочную секрецию, тем самым они подавляют протеолитическое действие желудочного сока, что особенно важно при язвенной болезни, эрозивных гастродуоденитах, варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка (само собой разумеется, что при желудочной ахилии эти средства бесполезны). Сильным ингиби-рующим действием на желудочную секрецию обладает блокатор фермента Н+К+ATП-азы - омепразол (омепрол), который назначают внутрь по 1 капсуле (20 мг) в день. Желудочную секрецию также подавляет пирензипена гидрохлорид (гастроцепин), который вводят внутривенно по 2 мл (10 мг) или per os в таблетках по 25 мг. Высокоэффективен при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, а также при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии соматостатин (стиламин), ингибирующий желудочную секрецию, снижающий мезентериаль-ный кровоток и давление в системе воротной вены и усиливающий агрегацию тромбоцитов. Он применяется в виде непрерывных внутривенных капельных введений (6 мг/сут). Вначале вводят 250 мкг препарата однократно внутривенно в специально приложенном к каждой ампуле растворителе, затем через 3-5 мин - внутривенно непрерывно капельно из расчета 250 мкг/ч; после прекращения кровотечения введение продолжается еще 48-72 ч.

Для профилактики эрозивно-язвенных кровотечений , вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами (лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки), и при первых признаках умеренного кровотечения в последние годы используют синтетический аналог естественного простагландина Е - мисопростол. Сайтотек резко подавляет желудочную секрецию и продукцию пепсина, способствуя остановке кровотечения, усиливает желудочное елизеотделение, вызывает быстрое прекращение эрозивно-язвенных кровотечений.

При отсутствии сильных современных ингибиторов желудочной секреции назначают внутрь большие дозы антацидов (алмагель, маалокс, гелюзиллак, гастролюгель и др.), связывающих соляную (хлористоводородную) кислоту; по 25-30 мл или по 2 таблетки (в мелкоистолченном виде) каждые 1,5-2 ч. Антациды назначают внутрь или вводят через желудочный зонд.

При кровотечениях из мелких сосудов (например, при эрозивном гастрите) вводят вазопрессин, при его отсутствии - питуитрин (основные действующие вещества - окситоцин и вазопрессин) подкожно или внутримышечно по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 ед.) 4-6 раз в день или внутривенно капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Питуитрин нередко рекомендуют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода для их сдавления используют зонд с раздуваемым баллоном (типа баллона Блекмора).

Больным с циррозом печени для подавления гнилостного разложения попавшей в кишечник крови, предотвращения неблагоприятного воздействия продуктов ее распада на печень и печеночной комы назначают антибиотики широкого спектра действия перорально или парентерально; внутрь также назначают лактулезу (нормаза).

Как показали наши клинические наблюдения (более 160 больных за последние 10 лет), эта тактика в большинстве случаев позволяет приостановить кровотечение и выиграть время для организации перевода больных в хирургическую клинику.

При желудочных кровотечениях рекомендуют промывание желудка ледяной водой (с этой целью даже были созданы специальные аппараты, однако в последнее время отмечается некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего участка через эндоскоп (из-за сложности и небезопасности эндоскопических методов они применяются только в крупных эндоскопических центрах).

Следует еще раз подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют временный характер и проводятся в период перевода больного в хирургическую клинику и во время подготовки к операции или к эндоскопической лазерной коагуляции или электрокоагуляции кровоточащего участка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И только при остановке кровотечения, обоснованной объективными показателями, лечение далее осуществляется консервативным путем. Эти мероприятия следует проводить при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (деком-пенсированный порок сердца с недостаточностью кровообращения ПБ - III стадии, хроническая пневмония с тяжелой недостаточностью функции внешнего дыхания, старческий возраст больных, страдающих одновременно тяжелыми заболеваниями, и др.).

При консервативном ведении больных в первые 1-2 дня рекомендуют голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы). Затем назначают жидкую пищу, можно с кусочками льда (диета 1, диета Мейленграхта). В более отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают парентерально препараты железа (для ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии).

Профилактика Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

Профилактика острых кровотечений из органов пищеварительного тракта - это прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), профилактика их обострений, хирургическое наложение портокавального анастомоза.

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Желудочно-кишечное кровотечение представлено выделением определенного количества крови поврежденными патологией или эрозией сосудами непосредственно в пищеварительные органы. В зависимости от того, какова степень потери крови и последующая ее локализация, могут проявляться следующие яркие признаки:

• дегтеобразный или черный кал;
• рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу;
• тахикардия;
• холодный пот;
• бледность и головокружение;
• обмороки и общая слабость.

Диагностика описываемого заболевания осуществляется посредством проведения колоноскопии, энтероскопии, лапаротомии. Что касается купирования кровотечения, оно осуществляется хирургическим либо консервативным путем.

По сути, кровотечение ЖКТ является осложнением хронических или острых болезней, которые поражают пищеварительные органы. В большинстве случаев оно несет явную угрозу для жизни человека. Источником столь нежелательного явления может быть толстый или тонкий кишечник, желудок, пищевод и пр.

Причины возникновения

Желудочно-кишечное кровотечение может носить язвенный и неязвенный характер. К первой группе стоит отнести:

1. Повторно возникшие язвы впоследствии проведения резекции части желудка.
2. Многочисленные язвы толстого и тонкого кишечника щелевидной формы, которые появились на фоне сильного воспаления (болезнь Крона).
3. Язвенный неспецифический колит.

Злокачественные и доброкачественные опухоли обычно образуются в поперечно-ободочной кишке, вернее, в ее нисходящем отделе.

Ко второй группе относятся:

• трещины, обнаруженные в прямой кишке;
• хронический геморрой на фоне обострения;
• дивертикулы в кишечнике.

Причины кровотечения

Помимо указанных причин, кал с примесью крови обнаруживается при инфекционных поражениях кишечника, например, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе.

Симптомы

Первый и тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение, это кровь, обнаруживаемая при дефекации или выходящая самостоятельно. Обычно в самом начале заболевания она не выделяется. При этом важно принимать во внимание изменение цвета каловых масс во время приема активированного угля, лекарственных средств, содержащих железо. К подобному изменению приводят и некоторые продукты питания, это может быть гранат, черноплодная рябина, черника, черная смородина.

Признаки кровотечения из ЖКТ

Необходимо помнить, что подобное изменение у детей происходит на фоне заглатывания мокрот или крови во время носового кровотечения, а у взрослых – во время легочного.

Степень кровотечения в ЖКТ обнаруживается по первым признакам:

• резкому понижению артериального давления ;
• побледнению кожи;
• «мушкам» в глазах, головокружению.

Этиология возникновения данной болезни бывает разной и проявляется индивидуально на фоне того или иного диагноза. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения представлены следующими факторами:

1. Рак прямой или ободочной кишки приводит к хронической анемии, выделение крови не является сильным. Поэтому злокачественные опухоли часто обнаруживаются в результате обследования человека с малокровием. Кал смешивается с кровью и слизью в том случае, если опухоли расположены в левой части толстого кишечника.
2. Язвенный неспецифический колит вызывает у пациента частые позывы к ложной дефекации. Стул становится водянистым, обнаруживается примесь слизи, гноя, крови. На фоне длительного подобного состояния существует риск развития малокровия.
3. На наличие геморроя указывает кровотечение при дефекации или при резкой физической нагрузке, выделения имеют характерный алый цвет. Обычно каловые массы не смешиваются с кровью. К другим признакам данной болезни стоит отнести боль в анальном отверстии, жжение, сильный зуд.

Симптомы заболевания у детей

Желудочно-кишечные кровотечения у детей в большинстве случаев происходят в возрасте до трех лет. Могут проявляться врожденные патологии в виде:

• частичного инфаркта толстого кишечника, связанного с непроходимостью или заворотом;
• удвоения тонкой кишки;
• язвенно-некротического энтероколита.

В таком случае у ребенка ярко выраженным является вздутие живота, наблюдается постоянная рвота, срыгивание. Кал зеленоватого цвета смешан с кровью и слизью. В желудочно-кишечном тракте – острое кровотечение.

Что делать при обнаружении симптомов болезни

Доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит из нескольких важных пунктов:

• вызова скорой помощи;
• расположения больного строго в горизонтальном положении со слегка поднятыми ногами;
• предотвращения поступления внутрь организма каких-либо веществ (еды, воды, лекарственных препаратов);
• фиксирования на животе грелки со льдом;
• наличия в помещении свежего и прохладного воздуха;
• регулярного наблюдения за больным.

Если говорить об оказании неотложной помощи при внутреннем кровотечении у детей, она практически ничем не отличается. Усложняется ситуация тем, что малыша успокоить гораздо сложнее, нежели взрослого человека. В том случае, если заболевание вызвано травмой, необходимо максимально точно описать травмирующий фактор доктору. Это может быть химическое вещество, острый предмет и пр.

Что касается оказания экстренной врачебной помощи, она напрямую зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния больного. Наличие артериальной алой крови в большом объеме, которую не удается остановить обычными средствами, является предпосылкой того, что пациент срочно должен быть доставлен в хирургическое отделение.

Лечение заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение устраняется двумя способами – использованием консервативных средств или хирургическим путем.

В том случае, если в короткие сроки не удается устранить кровотечение, показана экстренная операция. Желательно до хирургического вмешательства восстановить количество потерянной крови путем инфузионной терапии. В частности, это внутривенное вливание крови либо препаратов, ее заменяющих. Подобная подготовка не проводится, когда имеется явная угроза жизни пациента.

Существует два вида проведения операции, все зависит от медицинских показаний:

• эндоскопический метод, включающий лапароскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
• открытая классическая операция.

Суть лечения представлена тем, что осуществляется перевязка вен желудка и пищевода, устраняется пораженный участок и проводится коагуляция поврежденных сосудов.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения подлежит и медикаментозному лечению. В первую очередь больному вводятся кровоостанавливающие препараты. Далее, из ЖКТ эвакуируется скопившаяся кровь, что осуществляется посредством очистительных клизм или при помощи назогастрального зонда. Следующий шаг – восстановление кровопотери и одновременное обеспечение нормальной деятельности жизненно важных органов. Далее, диагностируется непосредственно заболевание и проводится его лечение.

В зависимости от последствий купирования кровотечения пациенту назначается диета, способствующая восстановлению крови, повышению ее свертываемости и улучшающая общее состояние организма.

При заполнении истории болезни в настоящее время принято использовать специальные коды. Данная процедура необходима для удобства и стандартизации диагноза, а также для его конфиденциальности. Поэтому создана система, классифицирующая болезни, она отображается цифровой кодировкой. Так, всевозможные заболевания, касающиеся органов пищеварения, относятся к классу XI: К00-К93.

Кровотечение органов ЖКТ может проявиться в любом возрасте. Оно носит патологический, врожденный, инфекционный характер, часто является угрозой для жизни. Важно при первых же симптомах оказать больному помощь и поместить его в медучреждение.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца). Так, в США ежегодное количество госпитализаций по поводу кровотечения из указанного отдела ЖКТ составляет от 36 до 102 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ обнаруживается вдвое чаще у мужчин . Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20-25% до 1-3% , а по данным других авторов, до 5-10% . Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям . Процент смертности от кровотечений в верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5—7% в США до l4% в Великобритании , а частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% .

Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной.

В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления. В первую очередь страдает функция печени, в которой могут возникать очаги некроза .

В развитии любого кровотечения различают два периода: латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери, как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение, падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов и объема кровотечения и колеблется от нескольких минут до суток.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Основные причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Причина кровотечения (диагноз)	Процент
Дуоденальная язва	22,3
Эрозивный дуоденит	5,0
Эзофагит	5,3
Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный	20,4
Желудочная язва	21,3
Варикозное расширение вен (пищевода и желудка) при портальной гипертензии	10,3
Синдром Мэллори-Вейса	5,2
Злокачественные опухоли пищевода и желудка	2,9
Редкие причины, в том числе: мальформация сосудов (телеангиэктазии и проч.); Меккелев дивертикул (чаще в возрасте до 25 лет); опухоли ДПК и поджелудочной железы; болезнь Крона; нарушение коагуляционного гемостаза (ДВС-синдром), в том числе лекарственного генеза; язва полости рта; эзофагеальная язва.	Всего 7,3

Выявлено, что 44% от всех госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пациентов старше 60 лет , причем показатели летальности у пожилых людей также значительно выше. Однако следует отметить, что приблизительно 80% эпизодов кровотечений из верхних отделов ЖКТ проходят самостоятельно или требуют немассивной терапии .

Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показывает, что более высокие показатели смертности (от 50 до 70%) связаны со случаями рецидивирующего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка . В целом же, именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее опасны. К факторам риска повторного кровотечения относятся эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения (струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови, затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Среди других признаков, которые могут вызывать или влиять на исход кровотечения, следует отметить такие факторы, как размер язвы (гигантские язвы), сопутствующая патология (почечная недостаточность, цирроз печени, острая коронарная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения, опухолевые, эндокринные, системные заболевания).

В целом же на первом месте по причинам кровотечений (см. таблицу 1) находится эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцати-перстной кишки. И это несмотря на несомненные успехи в лечении язвенной болезни, достигнутые за последние годы. По-видимому, причин несколько, и основные из них — бессимптомное течение язвы и неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), включая аспирин, алкоголь, а также сочетание этих факторов. Так, именно прием НПВП у больных язвенной болезнью может давать стертую картину заболевания, с одной стороны, и фатальное кровотечение с другой. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного кровотечения его рецидивов у пациентов с язвенной болезнью имеет инфицирование больных Helicobacter pylori (НР), особенно в случаях неполноценной эрадикации НР, а также кислотно-пептический фактор.

Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.

Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться и брадикардия, связанная с вагусным влиянием. Критическая гемодинамическая ситуация возникает при потере крови на уровне 40% от полного объема циркулирующей крови. В данный период наличие кровотечения как синдрома не представляет сомнений, однако значительно труднее бывает определить его конкретный источник.

Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭГДС; другие методы (назогастральный зонд, уровень остаточного азота крови) — вспомогательные. Как правило, эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности. Иначе обстоит дело с гастропатиями, как источниками геморрагических осложнений. Эндоскопически гастропатии определяются наличием большого количества подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий. Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не распространяется на ее мышечную пластинку. Фактически большинство эндоскопистов определяют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре. Гастропатии часто бывают индуцированы приемом НПВП, алкоголя и возникают в результате стрессовых воздействий.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще отмечается из больших узлов или распространенных варикозно-измененных вен. Оценивая ситуацию, эндоскописты часто ориентируются на цвет узлов. Красный и синий цвет одного узла считается фактором риска для кровотечения. Белое пятно на варикозном узле может быть фибриновой пробкой и рассматриваться как диагностический фактор предыдущего кровотечения, но при этом не указывает на возможность повторного кровотечения . Изолированный желудочный варикоз в фундальном отделе может быть результатом тромбоза селезеночной вены, выявляющегося при помощи ангиографии. Варикоз в ДПК кровоточит редко.

При синдроме Мэллори-Вейса источник кровотечения — разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, вызываемый интенсивной рвотой, которая сопровождает пролапс оболочки желудка. У пациентов с данным синдромом прослеживается связь с хроническим употреблением алкоголя и портальной гипертензией.

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ, чаще связанных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК, осуществляется в три этапа .

• Неотложные мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его остановку и коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
• Лечение, направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом этиологии и патогенеза основного заболевания.
• Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение назогастрального зонда), а также внутривенного доступа, определение группы крови, резус-фактора и биологической совместимости. Кроме того, у больного берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы; проводят функциональные пробы печени; осуществляют мониторинг газов артериальной крови. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно . Особенно эффективны современные ИПП, характеризующиеся быстрым воздействием. Обычно пациентам внутривенно вводят 40 мг омепразола (лосек) или 50 мг ранитидина (зантак и др.). Хороший эффект дает и применение фамотидина (квамател в дозе 20 мг от двух до четырех раз в сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности эндоскопических изменений . Одновременно с блокаторами кислотной продукции целесообразно назначение цитопротективных средств: сукральфата (вентер), лучше в виде эмульсии по 2,0 г через каждые 4 ч, препаратов висмута (де-нол, вентрисол и др.).

Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ . По имеющимся данным, при кровотечениях, вызванных эрозиями, хороший эффект (80—90%) дает интраартериальная инфузия вазопрессина во время ангиографии и катетеризации, меньше выражен эффект после внутривенных вливаний вазопрессина . При язвенных кровотечениях действие вазопрессина малозаметно, возможно, из-за большего калибра кровоточащих сосудов . В остальном лечение кровотечений при гастропатиях не отличается от вышеописанного.

Что касается кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, то здесь препаратом выбора является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин. Октреотид (сандостатин) вводят в дозе 25—50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение пяти дней. Дает эффект также комбинированное применение метоклопрамида и внутривенных инфузий нитроглицерина . Основные же формы лечения данного вида кровотечения — это срочная склеротерапия или наложение лигатур .

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, в связи с чем лечебная эндоскопия требуется редко, а ангиодисплазии лечатся в основном с помощью лазерной эндоскопической коагулирующей терапии .

Следует отметить, что для полноценной терапии больного с кровотечением из верхних отделов ЖКТ недостаточно остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента, необходимо назначить рациональное лечение основного заболевания, вызвавшего кровопотерю. Так, для лечения эрозивно-язвенных процессов, ассоциированных с НР, совершенно очевидна необходимость назначения полноценной эрадикационной терапии, учитывающей не только резистентность НР к метронидазолу, но и полирезистентность к другим антибактериальным средствам. По результатам наших исследований, речь может идти о недельной тройной терапии коллоидным субцитратом висмута (240 мг два раза в день), тетрациклином (750 мг два раза в день) и фуразолидоном (200 мг два раза в день). Возможна и недельная, а при устойчивости к метронидазолу — 14-дневная квадротерапия: омепразол (20 мг два раза в день), коллоидный субцитрат висмута (240 мг два раза в день), тетрациклин (500 мг четыре раза в день) и метронидазол (500 мг два раза в день). Эрадикация НР при данном лечении достигает 85,7—92% .

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с НР, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, следует проводить подобную эрадикационную терапию с обязательным включением в схему ИПП (лосек, париет) по 20 мг два раза в день, с переводом в дальнейшем на поддерживающий курс ИПП в половинной суточной дозе. Возможен прием мизопростола (200 мкг четыре раза в день). Мизопростол также эффективен для предотвращения стрессовых эрозий, хотя и вызывает у ряда пациентов диарею.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. А. Шептулину (2000) являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.

Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. В последние несколько десятилетий показатели смертности от острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ несколько снизились, что связывают, в первую очередь, с совершенствованием диагностики кровотечений, благодаря применению колоноскопии и ангиографии, которые позволяют подобрать оптимальный алгоритм хирургического или ангиографического лечения.

Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации.

Из всех вышеперечисленных причин кровотечений из нижних отделов ЖТК наиболее распространены (30%) геморрагии из кавернозных гемангиом и ангиодисплазий слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации I, II и III типов). На втором месте — дивертикулез (17%), а в 5—10% случаев у больных при кровотечении из нижних отделов ЖКТ причину кровотечения установить не удается .

При дивертикулезе кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки . Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и травматизации кровеносных сосудов. Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных мероприятий.

Дивертикулярное кровотечение часто манифестирует как острое, безболезненное и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови (гематохезии) в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке. Причем чем светлее кровь, тем дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии. При неопластических процессах клиника кровотечения, как правило, представлена слабыми, интермиттирующими кровотечениями и стулом с положительной реакцией на скрытую кровь. При внутреннем геморрое болевой синдром чаще всего отсутствует, а кровотечение может быть в виде струйки алой крови либо проявляться наличием на туалетной бумаге или вокруг стула крови, но не смешанной с калом, который сохраняет свой обычный цвет. В целом, когда при наличии признаков кровотечения содержимое кишечника сохраняет свой обычный цвет, это свидетельствует о низком расположении источника кровотечения (в ректосигмоидном секторе). Кровотечение при геморрое часто отмечается при натуживании или при прохождении твердых каловых масс. Подобная картина характерна и для пациентов с кровотечением из анальных трещин, однако в этом случае оно часто сопровождаются резким болевым синдромом. Кроме того, те же симптомы могут сопровождать ректальные полипы и карциному прямой кишки. В этой связи пациентам с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и ректороманоскопия.

Кровотечения, источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в детском возрасте. Это безболезненные кровотечения, которые могут быть представлены меленой или яркой алой кровью, классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на основании радиоизотопных исследований, которые, однако, нередко дают как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты .

Воспалительные заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Одновременно обнаружены и другие признаки заболевания, такие, как диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако в этом случае существенная кровопотеря отмечается редко. Диагноз в данном случае ставится на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

Если поражение кишки носит ишемический характер, наблюдается коликообразная боль в брюшной полости, чаще слева, сопровождаемая в дальнейшем (в пределах суток) кровавой диареей. Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря, реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика обычно проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и обьективном обследовании больного. Существенную роль играет отягощенная наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (онкологические заболевания у пациента и родственников, в том числе семейный поллипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и работы, контакт с животными и проч.

Осмотр больного часто позволяет сделать целый ряд выводов, например, наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях прогрессирующей кровопотери пациентам показана ангиография.

Однако несмотря на то, что в настоящее время существует богатый арсенал технических средств, не стоит забывать также и о простых, но достаточно информативных методах исследования, доступных в любых условиях, — пальцевом ректальном исследовании, которое может дать ответ на многие вопросы, особенно при патологии прямой кишки. Не случайно в списке диагностических мероприятий при кровотечении из нижних отделов ЖКТ данная процедура стоит на первом месте. Кроме вышеназванных мероприятий (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ангиография) не следует забывать и о необходимости исследования кала на скрытую кровь с бензидином (после тщательной подготовки больного). В ряде случаев в постановке правильного диагноза помогают радиоизотопные исследования, компьютерная томография и ЯМР-диагностика.

В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; чрескатетерная эмболизация кишечных артерий; эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия. При геморрое могут применяться такие методы, как местная (в свечах) сосудосуживающая терапия; внутрь назначают 10-процентный раствор хлорида кальция (по одной столовой ложке четыре-пять раз в день). При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами. Большое значение в профилактике геморроидальных повторных кровотечений придается лечению у данных больных хронического обстипационного синдрома.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ, значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железодефицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию. Наличие у большинства пациентов с хронической кровопотерей сочетанной патологии органов ЖКТ (хронический атрофический гастрит, дисбактериоз кишечника), неполноценного питания с дефицитом витаминов, а в ряде случаев и злоупотребления алкоголем, создает необходимость назначения комплексной терапии, которую предпочтительнее проводить с помощью комбинированных лекарственных средств. В данном случае, препаратом выбора является препарат Ферро-Фольгамма(, в состав которого входит 100 мг железа сульфата безводного или 37 мг железа, фолиевая кислота (5 мг), цианокобаламин (10 мкг) и аскорбиновая кислота (100 мг). Удачное сочетание указанных ингредиентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Кроме того, присутствие в препарате рапсового масла, как носителя, защищает слизистую желудка от раздражающего действия железа, что имеет большое значение при его сопутствующем поражении.

Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально по лабораторным и клиническим показателям. Обычно препарат назначают по 1 капсуле два-три раза в день.

В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов , доктор медицинских наук
Г. А. Бусарова , кандидат медицинских наук
Н. Р. Агапова
МГМСУ, Москва

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Группа заболеваний	Заболевания и состояния, которые могут спровоцировать желудочные и кишечные кровотечение
Язвенные поражения ЖКТ – на них приходится наибольший процент кровотечений пищеварительного тракта	Непосредственно язвенная болезнь пищевода, желудка или 12-перстной кишки, вызванная бактерией хеликобактер пилори или возникшая как осложнение гастрита или дуоденита. Язва на фоне хронического стресса. Разрушение слизистой оболочки в результате приема некоторых медикаментов (гормоны, нестероидные противовоспалительные, салицилаты и пр.) Эрозивный гастрит. Спровоцированные нарушениями в работе эндокринной системы.
Неязвенные заболевания пищеварительной системы	Опухоли (доброкачественные и злокачественные). Варикозное расширение вен в области желудка и кишечника, которое часто возникает в связке с заболеваниями печени. Анальные трещины. Геморрой. Дивертикулиты. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания крови и системы кроветворения	К этой группе относятся тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз, апластическая анемия и ряд других заболеваний.
Проблемы с сосудами и сердцем	Закупорка вен при образовании рубцов. Атеросклероз. Системная красная волчанка. Сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь – острое состояние криза.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Причина желудочных и кишечных кровотечений	Симптомы, которые помогут определить локализацию
Язвенная болезнь – примерно половина всех желудочных кровоизлияний	При язве желудка в рвотных массах есть примеси неизмененной крови. При поражении 12-перстной кишки рвотные массы имеют вид кофейной гущи. В момент открытия кровотечения боль утихает. Черный стул – из-за частично переваренной крови.
Раковые опухоли желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки – 10% случаев	Сам онкопроцесс в верхних отделах пищеварительного тракта часто протекает бессимптомно едва ли не до терминальной стадии. Наличие крови (преимущественно алой) в рвотных массах в сочетании со снижением аппетита и массы тела – один из наиболее ярких признаков этой патологии.
Синдром Мэллори Вэйса	Продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя, который возникает при употреблении большого количества алкоголя и чрезмерных физических усилиях. Может появляться при сильном кашле или икоте. Характерный признак – большой количество алой крови в рвоте.
Расширение вен пищевода (5%)	Возникает на фоне заболеваний печени, особенно цирроза, из-за повышения давления в печеночной вене. Развивается острое состояние, обычно ему предшествует физнагрузка. Из-за больших объемов кровопотери требуется срочная медпомощь.
Язвенный колит	Большое количество крови и слизи в кале, быстро развивается анемия и характерные для нее симптомы.
Рак кишечника	Кровотечения хронические и частые, иногда в кале можно заметить примесь темной крови и слизи. На фоне этого состояния быстро развивается анемия.
Геморрой, трещина прямой кишки	Кровь алая, не смешана с калом – находится на поверхности или выделяется каплями после дефекации. Возникают зуд и жжение, ложные позывы к опорожнению кишечника. При геморрое кровь имеет темный цвет.
Болезнь Крона	Количество крови среднее, часто есть примеси гноя в стуле.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение