Границы легких у ребенка 6 лет. Определение ширины полей Кренига (верхушек легких). Топографическая перкуссия легких

1. Перкуссия легких спереди над ключицами (плессиметр расположен параллельно ключице)

2. Перкуссия по ключице

3. Перкуссия подключичной области до 4 ребра (плессиметр – параллельно ключице)

4. Перкуссия подмышечных областей по передней подмышечной линии

5. Перкуссия надлопаточной области (плессиметр – горизонтально)

6. Перкуссия межлопаточного пространства (плессиметр расположен вертикально), руками ребенок обнимает себя

7. Перкуссия подлопаточной области по лопаточной линии (плессиметр расположен горизонтально)

АУСКУЛЬТАЦИЯ легких у детей имеет большое значение. Положение при этом такое же, как и при перкуссии. Выслушиваются симметричные участки легких с обеих сторон. При проведении аускультации определяется характер дыхания, характер и локализация патологических дыхательных шумов – хрипов.

Характер дыхания: везикулярное – хорошо слышен глубокий вдох с буквой «Ф» и начало выдоха с буквой «х». Прослушивается у здоровых детей старше 6 лет. До 6 месяцев у детей грудного возраста прослушивается ослабленное везикулярное дыхание. Пуэрильное

(детское) – глубокий вдох с буквой «ф» и хорошо слышен почти весь выдох с буквой «Х». Прослушивается у детей с 6 месяцев до 3-5 лет. При заболеваниях характер аускультативных данных меняется: жесткое дыхание – жесткий с усиленной амплитудой вдох и жесткий с буквой «х» выдох. Выслушивается при уплотнении стенок бронхов. Бронхиальное дыхание – небольшой вдох с буквой «х» и глубокий выдох с буквой «х». Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается: над гортанью; над трахеей; в межлопаточном пространстве на уровне Т3-Т4.

Амфорическое дыхание – бронхиальное дыхание приобретает дующий характер. Указывает на наличие инкапсулированной полости, связанной с бронхом. Ослабленное физиологическое дыхание выслушивается: у недоношенных детей, при избыточном развитии подкожно-жирового слоя. Патологическое ослабление дыхания над участком легочного поля отмечается при: пневмотораксе, экссудативном плеврите, переломе ребер, при уменьшении просвета бронхов за счет накопления мокроты.

Хрипы являются добавочным шумом и образуются при передвижении или колебании в воздушных полостях секрета, слизи, отечной жидкости и др. хрипы бывают сухие и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Сухие хрипы выслушиваются при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются при: бронхиолите; пневмонии; застое крови в малом круге кровообращения.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при отлипании мокроты на вдохе от стенок крупных бронхов.

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания

4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.

4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.

Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.

Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.

Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.

Аускультация.

Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.

Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.

Глава ІΧ

Методика исследования сердечно-сосудистой системы.

Осмотр

1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.

1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.

Пальпация сердца.

2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.

2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.

Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.

Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.

Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.

2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.

3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.

Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.

Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.

1) Определите правую границу относительной тупости сердца.

Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.

2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.

Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

5) Определите левую границу относительной тупости сердца.

Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.

Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.

Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.

Таблица 5

Границы сердца у детей

Возраст (годы)	Границы относительной тупости
Правая	Верхняя	Левая
0 – 2	Правая парастернальная линия	II ребро	1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии
2 – 7	Кнутри от правой парастернальной линии	II межреберье	0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии
7 – 12	Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см.	III ребро	По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее
	Границы абсолютной тупости
0 – 2	Левая стернальная линия	III ребро	Левая среднеключичная линия
2 – 7	III межреберье
7 – 12	IV ребро	Левая парастернальная линия

4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).

Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.

Подвижность нижнего легочного края:

Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.

Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.

Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.

Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.

Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца:

Конфигурация сердца– нормальная.

Талия сердца– в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена

Ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца : Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках

Система пищеварения.

Осмотр полости рта : При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

Исследования живота : Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота : Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.

Аускультация органов брюшной полости : перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско :

Сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.
Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.
Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.

Исследование желудка : нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.

Пальпация печени
При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.
Нижняя граница
по правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;
по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,
соединяющей мечевидный отросток с пупком;
по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.

Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.

Система мочеотделения.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.

Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.

Половая система

Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.

Психическое состояние.

Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.

Предварительный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015

ПЕРКУССИЯ (percussio простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).

История

Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука - способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани - сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре - «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) - специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух - трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом - пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха - в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной - по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный - средней или тихой. Перкуторные удары наносят на (строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости - тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, - зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости - по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной - на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности - сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.

Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум - звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).

Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину - так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки - в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).

Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. - Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).