Что такое когнитивно поведенческая терапия. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Техники когнитивно-бихевиоральной терапии. Психотерапия Аарона Бека

Когнитивно-поведенческая терапия родилась из двух популярных методов в психотерапии второй половины XX века. Это когнитивная (изменение мышления) и поведенческая (коррекция поведения) терапия. Сегодня КПТ является одним из наиболее изученных методов лечения в этой области медицины, прошла множество официальных испытаний и активно используется врачами во всем мире.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия – это популярный метод лечения в психотерапии, основанный на коррекции мыслей, чувств, эмоций и поведения, призванной улучшить качество жизни пациента и избавить его от пагубных пристрастий или психологических расстройств.

В современной психотерапии КПТ используют для лечения неврозов, фобий, депрессий и других психических проблем. А также – для избавления от любых видов зависимости, в том числе наркотической.

КПТ базируется на простом принципе. Любая ситуация сначала формирует мысль, потом приходит эмоциональное переживание, которое выливается в конкретное поведение. Если поведение негативное (например, прием психотропных препаратов), то изменить его можно, если поменять способ мышления и эмоциональное отношение человека к ситуации, вызвавшей такую пагубную реакцию.

Когнитивно-поведенческая терапия – это сравнительно короткая методика, обычно она длится 12-14 недель. Применяется такое лечение на этапе реабилитационной терапии, когда уже проведена интоксикация организма, пациент получил необходимое медикаментозное лечение, и наступает период работы с психотерапевтом.

Суть метода

С точки зрения КПТ наркотическая зависимость состоит из ряда конкретных моделей поведения:

имитационных («друзья покурили/понюхали/укололись, и я хочу») – собственно моделирование;
основанных на личном положительном опыте от приема наркотиков (эйфория, уход от боли, повышение самооценки и др.) – оперантное обусловливание;
идущих от желания испытать приятные ощущения и эмоции еще раз – классическое обусловливание.

Схема воздействия на пациента при лечении

Кроме того, на мысли и эмоции человека может повлиять ряд предпосылок, которые «закрепляют» зависимость:

социальные (конфликты с родителями, друзьями и др.);
влияние окружающей среды (ТВ, книги и т.д.);
эмоциональные (депрессия, невроз, желание снять стресс);
когнитивные (стремление избавиться от негативных мыслей и т.п.);
физиологические (нестерпимые боли, «ломка» и др.).

При работе с пациентом очень важно определить ту группу предпосылок, которая повлияла именно на него. Если сформировать другие психологические установки, научить человека реагировать на эти же ситуации по-другому, можно избавиться от наркотической зависимости.

КПТ всегда начинается с установления контакта между врачом и пациентом и функционального анализа зависимости. Доктор должен определить, что именно заставляет человека обращаться к наркотикам, чтобы в дальнейшем работать именно с этими причинами.

Затем требуется установить триггеры – это условные сигналы, которые ассоциируются у человека с наркотиками. Они могут быть внешними (друзья, дилеры, конкретное место, где происходит употребление, время – вечер пятницы для снятия стресса и т.д.). А также внутренними (гнев, скука, возбуждение, усталость).

Для их выявления используется специальное упражнение – пациент должен на протяжении нескольких дней с указанием числа и даты записывать свои мысли и эмоции в такую таблицу:

Ситуация	Автоматические мысли	Чувства	Рациональный ответ	Результат
Реальное событие	Мысль, которая возникла перед эмоцией	Конкретная эмоция (злость, гнев, печаль)	Ответ на мысль
Мысли, вызвавшие неприятное чувство	Степень автоматизма мысли (0-100%)	Сила эмоции (0-100%)	Степень рациональности ответа (0-100%)	Чувства, которые появились после рациональной мысли
Неприятные эмоции и физические ощущения				Чувства, которые появились после рациональной мысли

В дальнейшем применяются различные методики развития личностных навыков и межличностных отношений. К первым относятся техники управления стрессом и гневом, различные способы занять досуг и др. Обучение межличностных отношений помогает противостоять давлению знакомых (предложение употребить наркотик), учит бороться с критикой, заново взаимодействовать с людьми и т.д.

Также используется техника понимания и преодоления наркотического голода, происходит отработка навыков отказа от наркотиков и профилактика рецидива.

Показания и этапы проведения КПТ

Когнитивно-поведенческая терапия давно и успешно используется во всем мире, является практически универсальной методикой, способной помочь в преодолении разных жизненных трудностей. Поэтому большинство психотерапевтов убеждены – такое лечение подходит абсолютно всем.

Однако для лечения с помощью КПТ есть важнейшее условие – пациент должен сам осознать, что страдает от пагубной зависимости, и принять решение самостоятельно бороться с наркозависимостью. Для людей, склонных к самоанализу, привыкших следить за своими мыслями и чувствами, такая терапия окажет наибольший эффект.

В отдельных случаях перед началом КПТ требуется отработка навыков и приемов преодоления трудных жизненных ситуаций (если человек не привык справляться с трудностями самостоятельно). Это позволит повысить качество будущего лечения.

Существует множество разных методик в рамках когнитивно-поведенческой терапии – в различных клиниках могут использоваться особые техники.

Любая КПТ всегда состоит из трех последовательных этапов:

Логический анализ. Здесь происходит анализ пациентом собственных мыслей и чувств, выявляются ошибки, которые приводят к неправильной оценке ситуацию т неверному поведению. То есть употреблению запрещенных препаратов.
Эмпирический анализ. Пациент учится отличать объективную реальность от воспринимаемой, анализирует собственные мысли и модели поведения в соответствии с объективной реальностью.
Прагматический анализ. Пациент определяет альтернативные способы реагирования на ситуацию, учится формировать новые установки и использовать их в жизни.

Эффективность

Уникальность методик когнитивно-поведенческой терапии в том, что они предполагают максимально активное участие самого пациента, непрерывный самоанализ, собственную (а не навязанную извне) работу над ошибками. КПТ может протекать в разных формах – индивидуальной, наедине с доктором, и групповой, – прекрасно сочетается с использованием медицинских препаратов.

В процессе работы над избавлением от наркотической зависимости КПТ приводит к следующим эффектам:

обеспечивает стабильное психологическое состояние;
устраняет (или значительно уменьшает) признаки психологического расстройства;
в разы увеличивает пользу медикаментозного лечения;
улучшает социальную адаптацию бывшего наркомана;
снижает риск срывов в дальнейшем.

Как показали исследования, наилучшие результаты КПТ показывает в лечении . Широко используются методы когнитивно-поведенческой терапии и при избавлении от кокаиновой зависимости.

17.06.2016 14:05

Один из виднейших представителей направления когнитивной терапии — Аарон Бек. Здесь я излагаю его идеи. Когнитивная терапия зародилась в недрах психоанализа — первого теоретического источника — и была реакцией на возвращение сознанию большей роли, чем это признается в психоанализе, да и поведенческой терапии. Поскольку представители этих школ утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания, они мало обращают внимание на его осознаваемые понятия, конкретные мысли и фантазии.

Когнитивисты же считают, что у человека есть ключ к пониманию и устранению психического расстройства в рамках своего сознания. Он в состоянии уточнить неправильные понятия, вызвавшие эмоциональное нарушение, посредством того же механизма решения проблем, который он привык использовать на различных этапах своего развития.

Вторым теоретическим источником является когнитивная психология, философские предпосылки которой восходят к школе стоиков, которые полагают, что за каждой эмоцией стоит мысль, точнее, представления человека о событиях, а не сами события. И если представления о событии ложные, то и эмоция, которая возникает, не соответствует ситуации. А неправильные представления вытекают из неправильного обучения в процессе познавательного развития личности. Отсюда легко выводится формула лечения: врач помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться более реалистически подходить к своему опыту.

Преимущества такого подхода когнитивисты видят в том, что лечение неврозов становится ближе к повседневному опыту пациента, ибо и раньше он добивался успеха в своей жизни, когда понимал, что вел себя, исходя из неправильных представлений. Когнитивный подход связан и с опытом обучения человека в прошлом и вызывает доверие за счет способности научать эффективной борьбе с существующими ошибочными понятиями.
Этот подход изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Он получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные самоуничижающие идеи, но и способное отучиться от них или исправить их и создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоактуализации.

Когнитивисты критикуют психоаналитиков, бихевиористов и представителей биологической терапии за то, что они слепо привержены своим концепциям, не обращают внимания на попытки пациента определить свою проблему самостоятельно и стараются уверить его в том, что он не в состоянии помочь себе сам и должен искать профессионального целителя, когда столкнется с недомоганиями, вызванными проблемами повседневной жизни. Его лишают надежды понять что-то самостоятельно, потому что его понятия считаются поверхностными. Обесценивается здравый смысл. При этом забывается, что «все науки… возникают как усовершенствование здравого смысла» (Р. Отшенгеймер, 1956).

Но здравый смысл терпит поражение при психических нарушениях, потому что отсутствует решающая информация, так как у пациента искажен взгляд на самого себя, свой мир и свое будущее. Но как только отсутствующие данные получены, можно применять механизмы, основанные на здравом смысле. Сейчас многие психоаналитики и бихевиористы, не изменяя своим школам, начинают использовать методы когнитивной терапии.

Итак, представители когнитивной терапии исходят из представления, что само событие не имеет для личности никакого значения. Важно то значение, которое придает человек данному событию. Например: отличник Иванов получил на экзамене двойку. Для первого студента это событие приобрело значение катастрофы: «Если уж Иванов получил два, то мне вообще незачем ходить на экзамен!» У второго оно вызвало бурную радость: «Наконец-таки нашелся преподаватель, который раскусил его!» Третий решил, что это событие не имеет для него никакого значения. Поскольку каждый из них придал одному и тому же факту разное значение, то и настроение у них будет разное. Не исключено, что первый студент провалится на экзамене из-за излишнего волнения, ибо он сделал произвольный вывод, который основан, скорее, на внутренних познавательных процессах, хотя такой вывод необязательно неверен.

Мысли и выводы, не соответствующие действительности, когнитивисты называют малоадаптивными. Личность не может быть полностью осведомлена о своих малоадаптивных мыслях, которые в значительной степени влияют на то, как она действует, что чувствует и какой получает эффект от своих переживаний. При определенной тренировке нарастает осведомленность об этих мыслях. Индивид может научиться фиксировать их с высокой степенью точности и выбирать ту, которая отражает внешнюю ситуацию или внешний стимул.

Малоадаптивные мысли в экстремальных ситуациях продуцируют чрезмерные эмоциональные реакции, которые носят болезненный характер и мешают человеку правильно действовать. Если верхолаз, находясь на высоте, будет думать о том, что он свалится, а мать, ухаживающая за тяжело больным ребенком, думать о том, что он умрет, то верхолаз может упасть, а тревожная мать будет не в состоянии ухаживать за больным ребенком (при этом шанс выжить у него уменьшается). Опытные люди в отличие от невротиков и новичков, находясь в опасной ситуации, научаются блокировать малоадаптивные мысли. Тогда верхолаз думает о том, как выполнить задание, а мать, ухаживающая за ребенком, — о том, как лучше ему помочь.

Многие пытаются изменить поведение других людей в соответствии со своими правилами. Более того, они объясняют все, исходя из них. Но когда эти правила выражены в виде абсолютных, причем нереалистичных принципов или используются неподходящим образом, их применение не может привести к удовлетворению потребностей. Тогда они продуцируют психическое расстройство. При этом часто окончательный результат: тревога, депрессия, фобии, навязчивости. Для того, чтобы правилами можно было пользоваться, их необходимо изменить таким образом, чтобы они стали более точными, гибкими и менее эгоцентричными. Когда правила вскрыты и установлена их ложность, саморазрушаемость и неработоспособность, они должны быть убраны из репертуара.

Задача терапии — обучить пациента определять у себя малоадаптивные мысли и блокировать их. К сожалению, мы не замечаем многого, пока не научимся замечать.
В качестве примера поиска и купирования малоадаптивных мыслей приведу стенограмму сеанса когнитивной терапии с пациентом, страдающим социофобией.

Пациент (П.): Завтра я должен выступить и уже ужасно волнуюсь, так как могу провалиться.
Я: Ну и что?
П.: Я этого никогда не переживу!
Я: «Никогда» это слишком долго. Сколько времени вы себя будете плохо чувствовать?
П.: Дня два-три.
Я: А потом?
П.: Потом все будет в порядке.
Я: Так чего же вы боитесь? Может быть, из-за неудачного выступления вас бросит жена или мать от вас откажется?
П: Нет, это чудесные люди.
Я: Может быть, зарплату уменьшат?
П.: Ну, конечно же, нет!
Я: Так в чем же дело?
П.: А вдруг меня неправильно поймут?
Я: Почему вы считаете, что вокруг вас глупцы и плохие люди?
П.: Ну, что вы, доктор! Почему вы так решили?
Я: Вы сами мне об этом сказали! Вы сказали, что вас не поймут. Не понимают глупцы, а смеются над чужой бедой только плохие люди.
П.: Мысли о том, что мои слушатели глупцы или плохие люди, я в своей голове не имел!
Я: Конечно, не имели в сознании! Дело в том, что наша психика напоминает айсберг, где надводная часть — сознание, а подводная часть — бессознательное. Движение айсберга зависит не от ветров, дующих на поверхности, а от подводных течений. Наше поведение, да и судьба в большей степени зависят от бессознательного, чем от сознания. Вот и сейчас мы с вами пытаемся выяснить, какие неосознаваемые мысли управляют вашим поведением и вызывают чувство дискомфорта, которое может привести к болезни.
П.: Нет, доктор, я с вами категорически несогласен!
Я: Вот сейчас ваше бессознательное назвало меня глупцом!
П.: Ну, что вы, доктор! Я так много о вас наслышан, я был на ваших лекциях, именно их логика и убедительность привели меня сюда. Ведь я уже разуверился, что смогу избавиться от страхов! Я вас считаю умным и даже выдающимся человеком!
Я: Правильно, это на уровне сознания. Ваша реплика: «Я с вами категорически не согласен!» свидетельствует о том, что ваше бессознательное считает меня глупцом, но сознание как цензор пропустить это не может. Отсюда и ваш ответ. В социальном плане все нормально. Оскорбления как будто и нет.
П. (с некоторым недоумением): Я как-то никогда об этом не задумывался.
Я: Не страшно. Задумайтесь об этом сейчас. Я уже много лет занимаюсь этой проблемой и даже считаюсь знатоком. Вы сознательно пришли ко мне и, следовательно, на уровне сознания признаете этот факт. Если бы в вашем бессознательном не было мысли о том, что окружающие люди глупцы, а вы самый умный, то реплики «Я с вами категорически не согласен!» не было бы. Вслушайтесь еще раз: «Я с вами категорически не согласен!» Это означает примерно следующее: «Весь ваш опыт, все ваши знания — ерунда, и вы беретесь не за свое дело, Я в этом разобрался в течение доли секунды.
П. (с некоторым сомнением): Вроде бы убедительно, но как-то странно.
Я: Вот видите. Теперь мысль, что «Все кругом глупцы, а я самый умный» звучит уже глуше.
П.: А как бы я ответил, если бы этих крамольных мыслей у меня в голове не было?
Я: Вы бы сказали: «Доктор, я вас не понял! Объясните мне пожалуйста еще раз».
П. (с улыбкой облегчения): Понял! Да, действительно, в таком ответе звучит признание вашей квалификации и моей неосведомленности.
Я: Вот видите, две малоадаптивные мысли мы с вами из вашего бессознательного уже выкорчевали. Не позволяйте им снова туда пробраться. Ведь если мы разберемся, какие мысли в нашем бессознательном мешают нам жить, то будем знать, с чем бороться. Но вернемся к вашим страхам. Представьте себе, что вы выступили успешно. Как бы вы выступали в следующий раз? Точно так же?
П.: Да, конечно!
Я: Раз точно так же, два точно так же, три, четыре… Не кажется ли вам, что постоянный успех может привести к застою?
П.: Да, вы правы.
Я: Вот мы выявили еще одну малоадаптивную мысль, которая вызывает у вас страхи: «Я такой человек, что в каждом деле мне должен сопутствовать успех». А что будет в случае провала?
П.: Плохое самочувствие.
Я: Да, действительно, чувствовать себя вы будете неважно, но ведь у вас появится возможность проанализировать срыв и в следующий раз выступить успешней. Правильное отношение к ошибкам способствует личностному росту.
П.: Да, это правильно. Но надо мной могут смеяться!
Я: Правильно, могут. Но кто будет над вами смеяться? Умный будет смеяться?
П.: Нет
Я: Вы бы сами смеялись, если бы кто-нибудь провалился?
П.: Конечно, нет!
Я: Вот видите! Опять мы получили доказательство того, что ваше бессознательное плохо думает о людях! Но пойдем дальше. Вы провалились, и вас действительно кто-то поднял на смех. Но ведь не все. Но если бы вы не провалились, как бы вы узнали, что к вам плохо относятся? Вот еще одна польза провала! С его помощью вы сможете более верно оценить свое социальное окружение. Ведь только по поступкам мы узнаем человека! А теперь скажите, нет ли в вашем бессознательном такой мысли: «Я такой человек, что моя жизнь должна протекать без ошибок и огорчений! У меня все должно хорошо получаться! Мною должны быть все довольны, в том числе и глупцы!»

П.: Ну, что вы, доктор! Я человек скромный! Ой, а сейчас я, кажется, назвал вас сумасшедшим.
Я (с облегчением): Вот теперь у нас установилось полное взаимопонимание. Можно подвести итоги. У нас получился слоеный пирог из малоадативных мыслей. В самой глубине бессознательного — нечто вроде идей величия. А раз я великий человек, то те, кто ниже меня, могут принести вред. Такие мысли в сознание не допускаются. Идеи величия прикрываются страхом. Но и в одежде трусости человек чувствует себя плохо. Трусость на пути из бессознательного в сознание превращается в застенчивость. Застенчивость надевает на себя тогу скромности. А в такой одежде уже не стыдно показаться на людях.
П.: Так что же делать?
Я: Убрать идеи величия, ибо этот «гвоздь» проткнет в подметке любую прокладку: и трусость, и застенчивость, и скромность. Как только исчезнут неосознаваемые идеи переоценки значимости собственной личности, все остальные слои пирога исчезают сами. Если мною управляет мысль, что я в принципе такой же человек, как и другие, то, следовательно, осознаю, что без неудач не прожить. А раз от них нет возможности избавиться, их следует использовать. Свой неудачный доклад я проанализирую, приму меры, и в следующий раз выступление будет лучше. Застенчивость исчезнет. У меня не будет необходимости декларировать, что я скромный, как вы только что сделали.
П.: Так с вашей точки зрения, застенчивость — это плохое качество?
Я: Конечно! В народе давно говорят, что в тихом омуте черти водятся. Да и как я могу считать застенчивость положительным качеством, когда считаю ее одной из масок идей величия? А как врач я знаю, что многие болезни, в частности рак половых органов и прямой кишки из-за застенчивости больных принимают необратимый характер.
П.: А скромность?
Я: Каждый понимает ее по-своему. С моей точки зрения, скромность — это полное осознание человеком своих возможностей на сегодняшний день. Пушкин говорил, что он гений, и это было скромное заявление, так как соответствовало действительности. А теперь попробуйте избавиться от идей величия.
П.: А как?
Я: Не ставьте перед собой задачу успешно выступить, а поставьте цель определить, кто как к вам относится. Для этого следует постараться выступить плохо. А когда зал начнет смеяться над вами, ищите тех, кто к вам относится сочувственно. Это ваши будущие друзья. Если же вам не удастся провалить свое выступление, насладитесь успехом и постарайтесь провалиться в следующий раз. Помните, что для сильного человека что счастье, что несчастье — все равно.
П. (с улыбкой): Доктор, я все понял! Но у меня вопрос. А как возникли идеи величия и этот слоеный пирог? Ведь меня воспитывали в скромности и держали в строгости.
Я: Скажите, пожалуйста, когда вы были маленьким, не было ли у вашей мамы чрезмерной тревоги по поводу вашего здоровья, не было ли у нее страхов, что вас изобьют, изнасилуют? Не слишком ли она ограничивала ваши действия, т. е. уделяла вам слишком много внимания?
П.: Да, все это было.
Я: Если ребенка ставить в исключительные условия, то у него появляется неосознаваемое чувство собственной исключительности. Ведь только к великой личности нужен особый подход.

Через несколько таких сеансов больной начинает понимать, что смешно быть сосредоточенным на совершенно незнакомых людях. И действительно, ведь чаще всего мы до ужаса боимся водителей такси, официантов, продавцов, людей, которых мы видим, как правило, один раз в жизни. Я не хочу сказать, что с этой категорией лиц не следует вести себя вежливо. Но униженное поведение с ними мы компенсируем грубостью с близкими. И действительно, для того чтобы издеваться над человеком, нужно жениться на ней или выйти за него замуж, стать другом или начальником, а еще лучше — родить и воспитать. Я в таких случаях советую в общении с близкими применять одно правило: общайся со своими, как ты общаешься с малознакомыми людьми или с соседями. Получается неплохо.

В конечном итоге выясняется, что больные неврозом живут, сами того не осознавая, по следующим правилам:
1. Мне должен сопутствовать успех в любом деле.
2. Необходимо, чтобы меня принимали, любили и восхищались все люди и во все времена.
3. Если я не на вершине, то я в яме.
4. Прекрасно быть популярным, известным, ужасно быть непопулярным.
5. Если я сделал ошибку, то значит, я ничтожество.
6. Моя ценность как личности зависит от того, что люди думают обо мне.
7. Я не могу жить без любви. Если мои близкие (возлюбленная, родители, ребенок) меня не любят, это ужасно.
8. Если кто-нибудь не согласен со мной, это значит, что он не любит меня.
9. Если я не воспользуюсь каждым удобным случаем, чтобы продвинуться, то буду потом раскаиваться.

Подобные правила ведут к несчастью. Невозможно, чтобы личность все любили во все времена. Степень любви и отношений постоянно колеблется. А при таких правилах любое уменьшение любви рассматривается как ее исчезновение.Ошибка в оценке любой информации приводит к тому, что психическая травма бывает тяжелее, чем физическое повреждение.

Техника когнитивной психотерапии как раз и состоит в том, чтобы позиции больного были вскрыты, и в том, чтобы помочь больному решить, не приводят ли его мысли к саморазрушению. Короче говоря, больной должен на собственном опыте научиться понимать, что некоторые его жизненные концепции сделали его менее счастливым. Ему было бы лучше, если бы он руководствовался более реалистическими правилами. Но врач не постулирует свои концепции, а просто высказывает альтернативные правила. А принять их или нет, — это уже дело больного.

Вышеназванные правила приводят к нереальным желаниям, которые сводятся к следующим:
1. Всегда быть пределом великодушия, рассудительности, мужества, достоинства и бескорыстия.
2. Быть совершенным любовником, другом, отцом, учителем, студентом.
3. Уметь переживать любые лишения с хладнокровием.
4. Быть способным быстро разрешать каждую проблему.
5. Никогда не болеть, всегда быть счастливым и безмятежным.
6. Знать, предвидеть и понимать все.
7. Быть непринужденным, а также контролировать свои чувства.
8. Уметь отстаивать свои права и никогда никому не повредить.
9. Никогда не уставать.
10. Всегда быть на пике продуктивности.

Приемов когнитивной терапии много, но все они сводятся к раскрытию этих малоадаптивных правил и желаний. Преимущество данного метода заключается в том, что он помогает больному использовать его собственный опыт. Когда больной научится распознавать малоадаптивные сигналы, он начнет исправлять их автоматически.
К сожалению, у нас когнитивная терапия не находит должного рапространения. Я объясняю это тем, что для ее успешного применения необходимо неплохо знать логику. В том примере, который я привел выше, использован сократический диалог, а его применение затруднено, если врач не знаком с индуктивными умозаключениями и правилами исследования причины того или иного явления. Но некоторые приемы когнитивной терапии достаточно просты. Их я и привожу ниже.

Запланированная активность. Строится подробный активационный график, которому больной старается следовать.

Градуированное задание. Цель — дать больному достичь успеха. Его иногда называют «лечение успехом». Врач начинает с простого задания, которое он может определить, исходя из способностей больного. Затем постепенно задания усложняются.

Лечение удовольствием и мастерством. Больному предлагается делать пометки, когда у него что-то получилось или когда он испытал удовольствие. Цель — прорвать «слепоту» больного в ситуациях, когда он достигал успеха или получал удовлетворение.

Когнитивная переоценка. Этот прием использован в вышеприведенной беседе, во время которой больной иначе стал оценивать свою неудачу.

Сами когнитивисты считают, что когнитивная терапия отвечает всем требованиям, которые предъявляются к системе психотерапии. Она имеет свою теорию неврозов, использует достижения иных систем, имеет свои собственные технические приемы, легко осваивается врачами и понятна больным. На эту тему написаны монографии и учебники. Когнитивная терапия сейчас довольно часто используется в сочетании с другими методами, особенно часто — с поведенческой терапией.

ФОТО Getty Images

Тревожные состояния и депрессия, расстройства пищевого поведения и фобии, проблемы в паре и в общении – перечень вопросов, на которые берется ответить когнитивно-поведенческая терапия, продолжает год от года расти. Значит ли это, что психология нашла универсальный «ключ от всех дверей», лекарство от всех болезней? Или достоинства этого вида терапии несколько преувеличены? Попробуем разобраться.

Вернуть психику на место

Вначале был бихевиоризм. Так называется наука о поведении (отсюда второе название когнитивно-поведенческой терапии – когнитивно-бихевиоральная, или сокращенно КБТ). Первым знамя бихевиоризма поднял американский психолог Джон Уотсон (John Watson) в начале ХХ века. Его теория была ответом на европейское увлечение фрейдовским психоанализом. Зарождение психоанализа совпало с периодом пессимизма, декадентских настроений и ожиданий конца света. Что отразилось и в учении Фрейда, утверждавшего, что источник главных наших проблем находится за пределами разума – в бессознательном, а потому совладать с ними чрезвычайно сложно . Американский же подход, напротив, предполагал некоторую упрощенность, здоровый практицизм и оптимизм. Джон Уотсон считал, что сосредоточиться нужно на поведении человека, на том, как мы реагируем на внешние раздражители. И – работать над улучшением этих самых реакций. Впрочем, такой подход пользовался успехом не только в Америке. Одним из отцов бихевиоризма считается русский физиолог Иван Петрович Павлов, получивший за свои исследования Нобелевскую премию и изучавший рефлексы вплоть до 1936 года.

Между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание

Вскоре стало понятно, что в своем стремлении к простоте бихевиоризм вместе с водой выплеснул и ребенка – по сути, низведя человека до совокупности реакций и вынеся за скобки психику как таковую. И научная мысль двинулась в обратном направлении. В 1950–1960 годы психологи Альберт Эллис (Albert Ellis) и Аарон Бек (Aaron Beck) «вернули психику на место», справедливо указав, что между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание. Если психоанализ помещает истоки главных проблем в недоступное нам бессознательное, то Бек и Эллис предположили, что речь идет о неверных «когнициях» – ошибках именно сознания. Найти которые пусть и нелегко, но существенно проще, чем проникнуть в темные глубины бессознательного. Работы Аарона Бека и Альберта Эллиса считаются сегодня фундаментом когнитивно-поведенческой терапии.

Ошибки сознания

Ошибки сознания могут быть разными. Один из простых примеров – склонность рассматривать любые события как имеющие отношение лично к вам. Допустим, начальник сегодня был хмур и поздоровался с вами сквозь зубы. «Он ненавидит меня и наверняка вот-вот уволит» – довольно типичная в этом случае реакция. Но совершенно не обязательно верная. Мы не принимаем во внимание обстоятельства, о которых просто не знаем. А что, если у начальника болеет ребенок? Если он поссорился с женой? Или сам только что подвергся критике на встрече с акционерами? Впрочем, нельзя, конечно, исключать и того, что начальник и правда что-то имеет против вас. Но и в этом случае повторять «Какой ужас, все пропало» – тоже ошибка сознания. Гораздо продуктивнее задаться вопросом, можете ли вы что-то изменить в ситуации и какими преимуществами может обернуться расставание с нынешней работой.

Одна из ошибок сознания – склонность воспринимать все события как имеющие отношение к нам лично

Этот пример наглядно иллюстрирует «сферу действия» КБТ, которая не стремится понять мистерию, творившуюся за дверью спальни наших родителей, а помогает разобраться в конкретной ситуации. И этот подход оказался весьма эффективен: «Такой научной доказательной базой не располагает ни один вид психотерапии», – подчеркивает психотерапевт Яков Кочетков. Он имеет в виду исследование психолога Стефана Хофманна (Stefan G. Hofmann), подтверждающее эффективность методов КБТ 1: масштабный анализ 269 статей, каждая из которых, в свою очередь, содержит обзор сотен публикаций.

Издержки эффективности

«Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации», – отмечают психологи Алла Холмогорова и Наталья Гаранян 2 . Практически во всех развитых странах для страховщиков психотерапевтическая помощь и когнитивно-поведенческая психотерапия – почти синонимы. Для страховых компаний главные аргументы – научно доказанная эффективность, широкий спектр применения и сравнительно небольшая продолжительность терапии.

С последним обстоятельством связана забавная история. Аарон Бек рассказывал, что, начав практиковать КБТ, едва не разорился. Традиционно психотерапия длилась долго, однако уже через несколько сеансов многие клиенты заявляли Аарону Беку, что их проблемы успешно решены, а потому они не видят смысла в дальнейшей работе. Заработки психотерапевта резко уменьшились.

Вопросы Дэвиду Кларку, когнитивному психотерапевту

Вас считают одним из пионеров когнитивно-поведенческой терапии. Какой путь она прошла?

Думаю, что мы смогли многое улучшить. Мы усовершенствовали систему измерения эффективности терапии, сумели понять, какие компоненты важны в первую очередь. Удалось расширить сферу применения КБТ – ведь она изначально рассматривалась лишь как метод работы с депрессией.

Власти и страховые компании эта терапия привлекает экономически – относительно короткий курс приносит ощутимый эффект. А в чем плюсы для клиентов?

Ровно в том же самом! Она быстро дает положительный результат, позволяя не тратить деньги на походы к терапевту на протяжении многих лет. Представьте, 5–6 сессий во многих случаях достаточно для ощутимого эффекта. Более того, часто самые значительные изменения происходят именно в начале терапевтической работы. Это касается, например, депрессии, в некоторых случаях – тревожных расстройств. Это не значит, что работа уже сделана, но пациент начинает испытывать облегчение в очень короткий срок, а это чрезвычайно важно. Вообще же КБТ – очень сфокусированная терапия. Она не ставит задачи улучшения состояния вообще, она работает с конкретными проблемами конкретного клиента, будь то стресс, депрессия или что-то еще.

Как выбрать терапевта, работающего методом КБТ?

Найти того, кто прошел сертифицированную международно-признанную программу обучения. Причем такую, где предусмотрена супервизия: работа терапевта с опытным коллегой. Вы не можете стать психотерапевтом, просто прочитав книжку и решив, что вы готовы. Наши исследования показывают: терапевты, проходящие супервизию, работают намного успешнее. Российские коллеги, начинавшие практиковать КБТ, должны были регулярно ездить на Запад, ведь в России пройти супервизию они не могли. Но теперь лучшие из них сами готовы стать супервизорами и помогать распространению нашего метода.

Способ употребления

Продолжительность курса КБТ может быть различной. «Она используется как в краткосрочном варианте (15–20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1–2 года в случае личностных расстройств)», – указывают Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. Но в среднем это значительно меньше, чем, например, курс классического психоанализа. Что может восприниматься не только как плюс, но и как минус.

КБТ часто упрекают в поверхностной работе, уподобляя таблетке болеутоляющего, которая снимает симптомы, никак не воздействуя на причины недуга. «Современная когнитивная терапия начинает с работы с симптомами, – объясняет Яков Кочетков. – Но большую роль играет и работа с глубинными убеждениями. Просто мы не считаем, что с ними нужно работать много лет. Обычный курс – 15–20 встреч, а не две недели. И примерно половина курса – работа с симптомами, а половина – с причинами. К тому же работа с симптомами влияет и на глубинные убеждения».

Метод экспозиции заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем

Эта работа, кстати, включает в себя не только беседы с терапевтом, но и метод экспозиции. Он заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем. Например, если человек испытывает страх высоты, то в ходе курса терапии ему не раз придется подняться на балкон высотного здания. Сначала – вместе с терапевтом, а потом и самостоятельно, и каждый раз на более высокий этаж.

Другой миф проистекает, видимо, из самого названия терапии: коль скоро она работает с сознанием, то терапевт – это рассудочный тренер, который не проявляет эмпатии и не способен разобраться в том, что касается личных отношений. Это неверно. Когнитивная терапия пар, например, в Германии признана настолько эффективной, что имеет статус государственной программы.

В терапии фобий применяют экспозицию к высоте: в реальности или с помощью компьютерной симуляции ФОТО Getty Images

Множество методов в одном

«КБТ не универсальна, она не вытесняет и не заменяет другие методы психотерапии, – говорит Яков Кочетков. – Скорее, она успешно использует находки других методов, каждый раз проверяя их эффективность с помощью научных исследований».

КБТ – это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, для расстройств личности был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, – продолжает Яков Кочетков. – Есть идеи, позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае этот метод дает хорошие результаты».

Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.

1 S. Hofmann et al. «The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses». Онлайн-публикация в журнале Cognitive Therapy and Research от 31.07.2012.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян «Когнитивно-бихевиоральная психотерапия» (в сб. «Основные направления современной психотерапии», Когито-центр, 2000).

Когнитивная психотерапия - это один из наиболее популярных и успешных методов, основой которого является облегчение адаптации клиента - как социальной, так и личной - при помощи изменения личных убеждений, препятствующих этой адаптации. Безусловно, использование данного психотерапевтического метода требует от врача немалых трудов, но зато приносит успех почти всегда.

Когнитивная психотерапия была изобретена еще в начале 20 века Ароном Беком. Этот человек считал, что многие клиента могут возникать из-за того, что он строит неправильные умозаключения, искажающие истинную картину мира. Причиной тому - так называемые "автоматические мысли" - мысли, возникающие у человека при оценке пережитой ситуации. И именно они могут вызывать неадекватное поведение.

В результате этих "автоматических мыслей" у многих людей могут формироваться неправильные стереотипы. Наиболее велика вероятность их формирования в детском возрасте, и именно их сложнее всего разрушать.

Цель, которую преследует когнитивная психотерапия, - это помощь в избавлении от стереотипов, обучение правильному анализу ситуации, определению собственной интерпретации различных ситуаций и ее причин.

Психологам, использующим когнитивный подход, приходится долгое время изучать пациента, так как, чтобы помочь ему избавиться от неверных убеждений, нужно понять, как этот человек мыслит, почему и как у него сложились такие убеждения.

Чтобы лучше понимать суть когнитивной психотерапии, желательно изучить хотя бы один пример того, как когнитивный подход в психологии может облегчить жизнь человеку.

Допустим, к психологу приходит человек, страдающий головными болями, возникающими у него при переживании определенных эмоций. Чтобы помочь ему, врач просит клиента вести подробный дневник - что он делал, что при этом чувствовал, в какой именно момент появилась Чем большее время ведется подобный дневник, тем проще понять, из-за чего у пациента болит голова, и помочь ему.

Допустим, у клиента интересная, но достаточно сложная работа, в которой он все пытается сделать на "отлично". Переживания и напряжение во время работы уже дают о себе знать, а если задание еще и не получилось выполнить идеально, то вот она - сильная Ну, а в том случае, если начальство изъявило недовольство выполненной работой, то клиенту можно только посочувствовать.

Итак, из записей в дневнике пациента можно понять, что именно такие эмоции (переживание при выполнении работы, разочарование при провале задания, нестерпимый стыд при осуждении начальством) вызывают у него головную боль. Как же ему помочь? Перво-наперво следует поработать над тем, чтобы устранить Стремление к совершенству - это прекрасно, но всему же должен быть предел. После того, как идеальное выполнение задания перестанет быть самым главным для пациента, его состояние значительно улучшится. Останется избавиться лишь от чрезмерного чувства долга, чтобы клиент перестал страдать от стыда, слыша укоры начальника.

На самом деле, выполнить все описанное выше не так-то просто и легче будет это сделать на новом рабочем месте.

Но, к сожалению, существуют совсем запущенные ситуации, в которых когнитивная психотерапия не дает почти никаких результатов, а лечение обещает затянуться на долгое время. Что же психологу делать тогда? В психиатрии существует схожий с когнитивной психотерапией метод, более действенный, но и более жесткий.

Метод этот - в основе которой стоит гипноз. Во время лечения врач погружает пациента в гипнотическое состояние, находясь в котором клиент не может предпринимать никаких действий. Психолог короткими, предельно ясными фразами производит внушение. Как правило, человеку внушается оптимизм, говорится, что он, когда проснется, должен будет избавиться от своей болезни/страха/агрессии/неуверенности.

Суггестивная психотерапия используется при многих психологических проблемах, а также при физических заболеваниях.