Симптомы системной красной волчанки. Лечение больных СКВ с поражением ЦНС

История изучения системной красной волчанки может быть разделена на три периода: классический, неоклассический и современный. Впервые заболевание было описано в XII веке Рогериусом, который первым использовал термин «волчанка» для описания классической красной сыпи на лице. Следующий этап напрямую связан с именем Капоши, который в 1872 году отметил наличие системных проявлений (то есть, поражения многих органов). В 1948 году были открыты волчаночные клетки (LE -клетки или ЛЕ-клетки в русской транскрипции), вторая половина XX и начало XXI века стали периодом активного изучения механизмов развития болезни и огромного прогресса в лечении.

Интересно, что волчанка имеет много общих симптомов с порфириями — редкими заболеваниями, связанными с нарушением обмена пигментов. Считается, что именно больные порфирией стали прообразом для появления историй о вампирах и оборотнях (у них часто отмечается светобоязнь, красное окрашивание зубов, избыточный рост волос и другие «страшные» симптомы). Возможно, свой вклад в формирование подобного фольклора внесли и больные волчанкой.

Наиболее известный пациент с системной красной волчанкой — Майкл Джексон, который заболел в 1984 году.

Общие сведения о системной красной волчанке

Системная красная волчанка (СКВ или просто волчанка) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором могут поражаться кожа, суставы, почки, легкие, нервная система и/или другие органы тела.

Тяжесть симптомов может быть различной. Системной красной волчанкой чаще страдают женщины. Болезнь обычно протекает в виде чередования периодов ухудшения и улучшения, однако улучшение обычно происходит только благодаря правильному лечению.

Отдельно следует остановиться на особых случаях волчанки, которые отличаются от системной красной волчанки:

• Дискоидная красная волчанка (кожная волчанка) — хроническое заболевание кожи, при котором образуется сыпь , а впоследствии — рубцы. Высыпания могут проявляться от нескольких дней до нескольких лет, возможны рецидивы. Развитие системной красной волчанки происходит лишь в небольшом числе случаев.
• Лекарственная волчанка по симптомам похожа на системную красную волчанку, но почки и головной мозг поражаются редко. Основное отличие заключается в известной причине болезни: она связана с приемом лекарственных препаратов. Чаще всего это «Гидралазин», «Изониазид», «Метилдофа», «Миноциклин» и некоторые другие. При отмене препарата болезнь, как правило, проходит самостоятельно.
• Неонатальная волчанка развивается у новорожденного, если в его кровь попадают особые антитела от больной матери. Чаще всего проявляется кожной сыпью, которая проходит самостоятельно в период до 6 месяцев. Основное осложнение — нарушение ритма сердца. Следует помнить, что неонатальная волчанка развивается редко. Чаще всего при правильном планировании беременности у женщин с системной красной волчанкой рождаются здоровые дети.

На нашем сайте вы также найдете информацию про такое заболевание как фиброзная мастопатия .

Симптомы системной красной волчанки

Симптомы системной красной волчанки очень разнообразны. При этом заболевании возможны поражения практически всех органов, при этом варианты поражения также бывают различными. У каждого конкретного пациента могут отмечаться различные сочетания симптомов. Выраженность симптомов системной красной волчанки также колеблется.

• Повышение температуры тела, общее ощущение недомогания, потеря веса.
• Воспаление суставов, проявляющееся болями в них, отечностью и покраснением.
• Сыпь в форме бабочки на щеках и переносице.
• Сыпь на других участках тела, которая появляется или усиливается после пребывания на солнце.
• Образование язвочек во рту.
• Потеря волос.
• Эпизоды потери сознания, нарушения ориентации.
• Одышка , боли в мышцах, слабость, сухость во рту и в глазах и многие другие.

Симптомы системной красной волчанки могут усиливаться, пропадать на какое-то время или оставаться на прежнем уровне, поэтому важно заранее заподозрить возможность этой болезни и провести правильное дообследование.

Причины системной красной волчанки

Причина системной красной волчанки неизвестна. В его развитии принимают участие генетические, иммунологические, гормональные и внешние факторы. У некоторых пациентов пусковым фактором болезни становятся вирусные инфекции.
В основе болезни лежит нарушение работы иммунной системы. В результате поломки иммунная система начинает вырабатывать специальные белки (антитела), которые атакуют нормальные ткани и органы. В результате в них развивается воспаление, приводящее к повреждению.
Факторы риска системной красной волчанки

Опасность системной красной волчанки повышена при наличии у родственников аутоиммунных заболеваний. Чаще болеют женщины, особенно в возрасте 20-40 лет.

Профилактика системной красной волчанки

Эффективных способов профилактики не существует.

Диагностика системной красной волчанки

Для диагностики синдрома Шегрена большое значение имеет правильный расспрос врача, а также исследования крови.
Специфических тестов диагностики не существует.
При анализах крови оценивают наличие воспаления, а также определяют специальных антител. Наиболее характерные изменения: повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), С-реактивного белка (СРБ), антинуклеарного фактора (АНФ). Очень часто отмечается снижение количества клеток крови (эритроцитов и гемоглобина — анемия, лейкоцитов — лейкопения, тромбоцитов — тромбоцитопения).
Обязательно исследование состояния почек (анализы мочи, определение уровня креатинина сыворотки крови), поскольку поражение почек представляет серьёзную угрозу здоровью и жизни и обуславливает необходимость активной и агрессивной терапии.
Часто необходимо исследование на специфические антитела, которые могут повышаться при системной красной волчанке — антитела к ДНК, анти- Ro (анти-ро) и анти- La (анти-ля) антитела, антитела к Sm -антигену.
Может понадобиться биопсия кожи , почек, которые позволяют уточнить характер поражения органов.
В зависимости от поражения других органов и тканей могут использоваться самые различные анализы и исследования

Лечение системной красной волчанки

Лечение системной красной волчанки позволяет облегчить самочувствие и помогает предотвратить повреждение внутренних органов, а в случае поражения — замедлить или остановить его прогрессирование.
Важное значение принадлежит защите от прямых солнечных лучей. Необходимо использовать солнцезащитные крема с высокой степенью защиты, стараться не находится под солнцем длительное время.
В активную фазу болезни физических нагрузок следует избегать, в период ремиссии уровень физической активности может быть нормальным.
Необходимо избегать инфекций, вакцинаций, приёма различных биологически активных добавок, поскольку они могут стать причиной обострения болезни.
Вопрос о назначении глюкокортикоидных препаратов и цитостатиков решает врач. В большинстве случаев они хорошо убирают симптомы болезни и предотвращают развитие тяжёлых последствий. Однако побочные эффекты глюкокортикоидов очень серьёзные, вопрос о их назначении, дозе и длительности терапии решается врачом индивидуально. Также обычно используются иммуносупрессивные препараты (от гидроксихлорохина до циклофосфамида), которые позволяют в будущем снизить дозу или вообще избавиться от глюкокортикоидов. Выбор конкретного препараты и схемы лечения очень индивидуален.

Ребров А.П.
Д.м.н. проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ).

Системная красная волчанка - это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Частота СКВ 4-250 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения.

Более 70 проц. заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей - 3:1.

Этиология

Пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов):
1. образование антитил к ДНК и РНК - содержащим вирусам,
2. присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений,
3. присутствие тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов,
4. включения типа С-онкорновируса в биоптате почек и кожи.

Имеют значение:
1. генетические факторы (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. эндокринные факторы (влияние эстрогенов),
3. факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных преаратов).

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливаю-щие различные признаки болезни.

ЦИК откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов.

Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) оп-ределяются такими параметрами антигена, или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д.

Клиническая картина
Поражение кожи - весьма разнообразно, у 20-25% кожный синдром - начальный признак бо-лезни, у 60-70% - появляется на разных этапах заболевания.

Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний.

Поражение суставов и периартикулярных тканей - артралгии у 100% больных, тендиниты, тендовагиниты, асептические некрозы костей - у 25% больных.

Миалгии - у 35 - 45% больных.

Поражение легких:
1. в 50-80% - сухой и выпотной плеврит,
2. васкулит,
3. пневмонит.

Поражение сердца и сосудов
1. перикардит - чаще сухой, выпотной,
2. миокардит,
3. эндокардит - чаще митральный, также аортальный, трикуспидальный клапан,
4. артерии среднего и мелкого калибра,
5. аорта и ее ветви,
6. тромбозы магистральных сосудов конечностей,
7. тромбофлебиты

Поражение желудочно-кишечного тракта и печени - в 50% случаев:

Поражение пищевода - 10-15%, ишемия стенки желудка и кишечника, гепатомегалия - 25-50%.

Поражение почек

Волчаночный нефрит: активные формы
1. быстропрогрессирующий,
2. нефрит с нефротическим синдромом,
3. нефрит с выраженным нефритическим синдромом

Нефрит с минимальным мочевым синдромом

Поражение нервной системы
1. васкулопатия - 65%,
2. тромобозы и истинные васкулиты - 15%,
3. инфаркты и геморрагии,
4. антительное и иммунокомплексное поражение

Клинические проявления:
1. головная боль,
2. психические расстройства
3. поражение черепных и периферических нервов,
4. судорожные припадки,
5. зрительные нарушения,
6. преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Лабораторные исследования
1. LE-клетки - 50-80%,
2. антинуклеарные антитела,
3. антитела к двуспиральной ДНК - 50%,
4. антитела к односпиральной ДНК - 60-70%.
Анемия нормоцитарная и нормохромная, лейкопения, лимфоцитопения, тромобоцитопения.

Классификация СКВ
Вариант течения: острое, подострое, хроническое,

Степень активности: I - минимальная, II - умеренная, III - высокая

Критерии диагностики системной красной волчанки (американская ассоциация ревматологов, 1982 г .).

Эритема на щеках, над скуловыми выступами, Дискоидные очаги волчанки, Фотосенсибилизация, Язвы в полости рта или носа, Неэрозивный артрит, Плеврит или перикардит, Персистирующая протеинурия более 0,5 г. за сутки или изменения мочевого осадка, Судороги и психозы, Гемолитическая анемия или лейкопения или тромобоцитопения, Наличие LE-клеток или антител к ДНК или SM-антител или ложноположительная реак-ция Вассермана, Наличие АНФ.

Наличие 4 признаков делает диагноз достоверным.

Для установления диагноза СКВ большое значение имеют молодой возраст, женский пол, упорная лихорадка, значительная и быстрая потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

Лечение системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза кото-рого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, за-трагивающего многие органы и системы.

Для лечения СКВ используются:
1. Основные методы патогенетической терапии,
2. Методы интенсивной терапии,
3. Дополнительные методы патогенетической терапии,
4. Вспомогательные средства

Абсолютные показания к лечению глюкокортикостероидами при СКВ:
1. Высокая воспалительная активность,
2. Поражение внутренних органов, в первую очередь нефрит,
3. Поражение ЦНС,
4. Гематологические нарушения.

Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки, в среднем около 60 мг/сут, в течение 4-8 недель с постепенным уменьшением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно, переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут - 6 месяцев.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь . Наиболее часто применяемые - преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), применяются редко или как альтернатива - триамсинолон.

Глюкокортикостероиды для внутривенного введения (пульс-терапия). Наиболее часто применяемые - метилпреднизолон (метипред, солюмедрол, урбазон).

Иммунодепрессанты. Наиболее часто применяемые - циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран). Применяются редко или как альтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандиммун).

Аминохинолиновые производные . Наиболее часто применяемые - гидроксихлорохин (плаквенил). Применяются редко или как альтернатива - хлорохин (делагил).

Схемы применения основных препаратов для лечения СКВ

Преднизолон внутрь.
1. подавляющая терапия - 1-1,5 мг/кг/сут (в среднем 50-60 мг/сут) 4-8 недель,
2. поддерживающая терапия - 5-10 мг/сут (10-15 лет, часто пожизненно).

Метилпреднизолон внутривенно.
1. подавляющая терапия - 500-1000 мг в соответствии со схемой интенсивной терапии,
2. поддерживающая терапия - 500-1000 мг 1 раз в месяц (до 24 месяцев).

Циклофосфамид внутривенно.
1. подавляющая терапия - 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1-2 раза при комбини-рованной терапии или 200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц).
2. поддерживающая терапия - 1000 мг 1 раз в месяц 6 мес., затем 200 мг 1 раз в неделю с увеличением интервала между инъекциями (до 5 лет).

Азатиоприн.
1. подавляющая терапия - 100-150 мг/сут,
2. поддерживающая терапия - 50-100 мг/сут (до 5 лет).

Гидроксихлорохин.
1. подавляющая терапия - 600 мг/сут,
2. поддерживающая терапия - 200-400 мг/сут (длительно, нередко пожизненно).

Интенсивная терапия системной красной волчанки

Основные показания к применению пульс-терапии:

Активный люпус-нефрит (особенно с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, быстрым повышением уровня креатинина), Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит), Гематологический криз, глубокая тромбоцитопения, Язвенно-некротический кожный васкулит, Легочный васкулит, Высокая активность болезни, резистентная к терапии.

Основной метод интенсивной терапии системной красной волчанки - пульс-терапия - проводится метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно.

Дозы менее 1000 мг метилпреднизолона в сутки применяются при повышенном риске по-бочных явлений - у пожилых больных, при наличии высокой артериальной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности и др.

Реже используется дексаметазон в средней дозе 100-150 мг в сутки по различным схемам.

Целесообразно применение следующих схем:

Ежемесячное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 1 года, Комбинированная (с добавлением 1000 мг циклофосфана) пульс-терапия, как трехдневная, так и программная в течение года.

Наиболее распространенные методики интенсивной терапии:

Классическая пульс-терапия по 1000 мг метилпреднизолона в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней (3000 мг на курс), Введение в/в уменьшенных доз метилпреднизолона (250-500 мг/сут) до достижения суммарной дозы около 3000 мг на курс, Ежемесячное введение внутривенно 1000 мг метилпреднизолона в течение 6-12 месяцев, Комбинированная пульс-терапия в/в 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд + 1000 мг циклофосфана в 1-й или 2-й день (метилпреднизолон и циклофосфан вводятся последовательно), Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона + 1000 циклофосфана в течение 12 месяцев, Ежемесячное в/в введение 1000 мг циклофосфана в течение 12 месяцев.

Снижать дозу перорального преднизолона непосредственно после проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами не рекомендуется (возможен временный синдром отмены).

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Плазмаферез является методом выбора при острых состояниях и крайне высокой активности болезни, резистентности к терапии.

Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также программно - 1 раз в месяц ежемесячно в течение года и более и во избежание синдрома "рикошета" всегда сочетается с последующим в/в введением глюкокортикоидов и циклофосфана.

Синхронная интенсивная терапия: проведение плазмафереза курсом (3-6 процедур) с последующей комбинированной пульс-терапией с глюкокортикоидами и циклофосфаном.

Сразу после первой процедуры плазмафереза производится последовательное введение 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, после повторных сеансов плазмафереза при курсовом лечении вводят в/в только метилпреднизолон в дозе 500-1000 мг.

Синхронная интенсивная терапия также может проводится ежемесячно в течение 12 месяцев и более.

Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобулин, иммуноглобулин человека нормальный): Блокада FC-рецепторов и FC-зависимого синтеза аутоантител, Антиидиотипическая активность, Модуляция активности Т-лимфоцитов и синтеза цитокинов, Изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комплексов.

Применение иммуноглобулинов внутривенно - метод выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к терапии люпус-нефрита. Рекомендуется введение препарата в дозе 400-500 мг/кг в сутки в течение 3-5 последовательных дней. затем 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.

Циклоспорин А - механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-альфа и способен подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.

При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпуснефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении. анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител.

Циклоспорин А - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности.

Миофетил Микофелат (Селлсепт) - селективный иммуносупрессант. Активное соединение - микофенольная кислота - неконкурентный ингибитор фермента, лимитирующего скорость синтеза гуазиновых нуклеатидов, проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность.

Более выраженный антипролиферативный эффект в отношении Т-, и В-лимфоцитов, обладает антипролиферативным действием в отношении мезангиальных клеток почек, подавляет образование антител.

У больных СКВ с поражением почек - альтернатива азатиоприну и циклофосфану при лучшей своей переносимости.

"Биологические агенты" - антиидиотипические моноклональные антитела, внутривенный иммуноглобулин, моноклональные антитела к ИЛ-10.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток.

Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антинуклеарных аутоантител к компонентам ядер и цитоплазмы клеток собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы.
СКВ - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек.

По МКБ-10 - М32 Системная красная волчанка.

Название болезнь получила из-за своего характерного признака - сыпи на переносице и щеках (поражённый участок по форме напоминает бабочку), которая, как считали в Средневековье, напоминает волчьи укусы.

Эпидемиология. Точных сведений о распространенности СКВ в нашей стране нет. В США она составляет 48 случаев на 100000 жителей.

Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен. Наиболее признана роль вирусной инфекции.
Основания: в крови больных обнаружено повышение титров AT к ряду РНК-содержащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа и др.), а также к ДНК-содержащим герпетическим вирусам, таким, как ВЭБ, вирус простого герпеса; в эндотелии тканей пораженных органов находят вирусоподобные включения.

Обнаружена семейная предрасположенность к СКВ, конкордантность в заболеваемости СКВ у 50% гомозиготных близнецов, а наличие антиядерных AT выявляют у 2/3 близнецов.
При СКВ чаще, чем в контроле, встречаются антигены HLA A11, В7, имеется повышение содержания антигенов HLA групп DR2 и DR3, а они связаны с функцией иммунного ответа.
В последние годы находят все больше подтверждений генетической природы СКВ.
Так исследователи из Колорадо обнаружили ген Ifi202, который ответствен за развитие СКВ, более слабый вклад в развитие этого заболевания вносят также другие гены.
Например, определенные варианты гена маннозо-связывающего лектина - сывороточного белка, участвующего в иммунном ответе организма, увеличивают риск артериального тромбоза (и инфаркта миокарда, в частности) у пациентов с СКВ.

Патогенез. СКВ - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция AT. Центральное звено - утрата толерантности к аутоантигенам. АутоАТ принимают участие в образовании ИК, которые, в свою очередь, обусловливают появление и развитие различных признаков болезни, особенно поражение почек и ЦНС. Циркуляция множества AT связана с гиперреактивностью В-клеток, продуцирующих эти AT.
В крови и костном мозге возрастает число клеток, секретирующих различные Ig. Неконтролируемая продукция AT происходит как из-за спонтанной гиперреактивности В-клеток, так и вследствие гиперфункции Т-хелперов (С04-лимфоциты) на фоне дисфункции CDS-лимфоцитов.

При СКВ обнаруживают значительное количество противотканевых AT, а также ИК, обладающих противоорганными детерминантами к различным органам. В частности, обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие AT, а также AT, направленные против отдельных элементов крови, т. е. антилейкоцитарные, антитромбоцитарные и антиэритроцитарные.

Клиническая картина. Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у 1/3 больных), но чаще начинается постепенно.
Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием.
На первом месте по частоте стоит поражение суставов.
Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы.
Суставной синдром может проявляться как артралгиями, так и полиартритом. Последний обычно течет без деформаций.
Кожные поражения.
Наиболее типичный симптом - высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки.

Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу.
Следующим по частоте симптомом является разнообразная лихорадка. Важнейшим клиническим признаком СКВ служит полисерозит, наиболее часто - плеврит, однако может быть и перикардит.

Лимфоаденопатия. Довольно часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.
Висцеральные поражения. Поражается ССС в виде очагового или диффузного миокардита - особый вид эндокардита без выраженной клеточной реакции (эндокардит Либмана-Сакса).

В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко - фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича).
Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах - от изменений, выявляющихся только при электронной микроскопии, до картины мембранозной нефропатии.

Редко встречаются волчаночные гепатиты, примерно в 1/4 случаев выявляется спленомегалия.
Прогностически наиболее тяжелым проявлением СКВ является волчаночный нефрит, представляющий собой иммуннокомплексное гломеруляриое заболевание с очень сложным патогенезом,
В его основе лежит зависимый от Т-клеточного иммунитета аутоиммунный ответ на аутоантигены.
При этом в качестве аутоантигенов выступают ДНК или нуклеосомы. Стимулируемое последними образование индивидуальных аутоантител с разной реактивностью по отношению к гломерулярным антигенам ведет к различным повреждениям, что и определяет отдельные разновидности болезни. Аутоантитела, образуемые В-клетками, вызывают активацию аутореактивных Т-клеток, которые инфильтрируют почки и вызывают васкулит и интерстициальный нефрит.

Выделяются 6 классов, соответствующих определенным фазам заболевания:
класс I - морфологически почки интактны;
класс II - пролиферация мезангиальных клеток;
класс III - очаговая пролиферация или очаговый некроз;
класс IV - диффузная пролиферация с (или без) очаговым некрозом;
класс V - мембранозный вариант и класс VI - терминальная стадия.

Диагностика. Лабораторные исследования: примерно у половины больных наблюдаются гипо- или нормохромная анемия и лейкопения, специальными исследованиями можно обнаружить LE-клетки (нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся круглые или овальные включения, состоящие из деполимеризованной ДНК).
Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций.
Особенно значимо повышение b-глобулинов.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1982):
1) высыпания в скуловой области («бабочка»);
2) дискоидное высыпание (эритематозные бляшки с кератозом);
3) фотосенсибилизация; кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечное облучение;
4) язвы в полости рта;
5) артрит двух и более периферических суставов;
6) серозит (плеврит, перикардит);
7) поражение почек при персистирующей протеинурии 0,5 г/сут и более;
8) неврологические нарушения - судороги;
9) гематологические нарушения - гемолитическая анемия, лейкопения (меньше 4 х 10*9/л), лимфопения (меньше 1,5 х 10*9/л), тромбоцитопения (меньше 100 х 10*9/л), зарегистрированная не менее 2 раз;
10) иммунные нарушения - положительный LE-тест, AT к ДНК и к нативной ДНК, ложноположительная реакция на сифилис (РИП и РИФ) в течение 6 мес;
11) повышение содержания антинуклеарных AT, не связанное с лекарствами, способными вызвать СКВ.

Считается, что при наличии 4 и более признаков диагноз СКВ достоверен.
В последние годы большое значение в диагностике СКВ стали придавать иммунологическим исследованиям, в частности, определению титра антинуклеарного фактора (АНФ - антитела к внутриядерным структурам). Выявление АНФ осуществляется методом непрямой иммунофлуоресценции.
Имеет значение как тип антител, так и характер свечения при иммунофлуоресценции.

Варианты АНФ:
- AT к двуспиральной ДНК (коррелируют с активностью СКВ и развитием волчаночного нефрита, дают гомогенное и периферическое свечение);
- AT к гистонам (гомогенное свечение);
- AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам (крапчатое свечение).

Из инструментальных методов диагностики следует отметить биопсию почек, которая позволяет определить наличие и тип волчаночного нефрита, рентгенографию - при вовлечении в патологический процесс легких и эхокардиографию - для выявления характера поражения сердца.
КТ и ЯМР помогают диагностировать степень вовлечения в процесс ЦНС.
Классификация. СКВ классифицируется по клиническому течению.
Острое течение: острое начало в ближайшие 3-6 мес, выраженная полисиндромность - люпус-нефрит или поражение ЦНС.

Подострое течение: болезнь начинается постепенно с общих симптомов, артралгий, разнообразных, обычно неспецифических поражений кожи.
В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно.
На 5-10-м году присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит); на 10-15-м году могут развиться явления деформирующего полиартрита.

По клинико-лабораторным данным различают три степени активности:
1-я степень активности: нормальная температура тела, незначительное похудание, дискоидные очаги поражения кожи, адгезивный плеврит и перикардит, кардиосклероз; поражение почек ограничивается мочевым синдромом, НЬ 120 и более г/л, у-глобулины в пределах 20-23%, LE-клетки - единичные (на 1000 лейкоцитов) или отсутствуют, титр АНФ - 32 и гомогенный тип свечения AT при иммунофлуоресценции;

2-я степень активности: температура тела повышена, но < 38С умеренное похудание, поражения кожи в виде эритемы, сухой плеврит и перикардит, умеренный миокардит, поражение почек проявляется нефритическим синдромом, НЬ 100-110 г/л, у-глобулины 24-30%, LE-клетки - 1-4 на 1000 лейкоцитов, титр АНФ - 64, тип свечения AT при иммунофлуоресценции гомогенный или периферический;

3-я степень активности: температура тела повышена - > 38С выраженное похудание, поражения кожи в виде «бабочки», капилляриты, выпотной плеврит и перикардит, выраженный миокардит, нефротический синдром, НЬ < 100г/л, у-глобулины 30-35%, LE-клетки - 5 и > на 1000 лейкоцитов, титр АНФ - 128, периферический тип свечения AT при иммунофлуоресценции. Из лабораторных критериев с активностью процесса в большей степени коррелирует выраженность лейкопении, в меньшей - увеличение СОЭ, гипохромная анемия, тромбоцитопения.

Примерная формулировка диагноза.
Системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов, легких (правосторонний экссудативный плеврит), сердца (перикардит), почек (мезангиально-капиллярный гломерулонефрит), активность II степени, НК 1ст., ХПН 1ст.

Лечение. Для контроля над болезнью в настоящее время используется практически весь арсенал существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов, применение которых позволило существенно улучшить прогноз жизни больных.
Если до 1970г. продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 90% и более.
В этом плане трудно переоценить значение глюкокортикостероидов (ГКС), эффект которых наступает практически сразу после назначения.

ГКС были и остаются препаратами выбора при остром течении заболевания с висцеральными проявлениями.

Новым этапом в использовании ГКС при СКВ стало внедрение метода в/в введения сверхвысоких доз - пульс-терапии, который оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных.

Имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии вводимых в/в высоких доз ГКС уже в первые сутки.
Ударные дозы ГКС (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов.
Выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит), у которых данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно - при любом обострении.

Схема лечения: ежедневно в/в в течение трех последовательных дней вводится метилпреднизолон из расчета 15-20 мг на кг веса больного в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида одномоментно или по 500 мг в два приема.
В инфузируемую жидкость добавляют гепарин (5000 ЕД) и супрастин.
С целью повышения эффективности ударные дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами в несколько недель в течение нескольких месяцев.
Для усиления воздействия на иммунопатологические процессы программное назначение пульс-терапии метилпреднизолоном может быть усилено добавлением циклофосфамида (в/в в течение 5-10 дней).

В случаях резистентности к названным препаратам, а также при наличии нескольких прогностически неблагоприятных факторов перспективно проведение синхронной интенсивной терапии, в основе которой лежит комбинация пульс-терапии и экстракорпоральных методов лечения (плазмафереза).

Если не удается достигнуть стойкой ремиссии, то необходимо назначение других средств - цитостатических иммунодепрессантов, которые используют в комбинации со средними дозами преднизолона.

Показания к назначению цитостатиков: высокая активность и быстро прогрессирующее течение; активные нефротический и нефритический синдромы; недостаточная эффективность лечения ГКС; необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона; необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг; кортикостероидная зависимость.

Наиболее часто применяют азатиаприн (имуран) и циклофосфамид в дозе 100-200 мг/сут (1-3 мг/кг массы тела), лучше в сочетании с 30 мг преднизолона. Курс лечения 2-2,5 мес.
Затем переходят на поддерживающую дозу, которая составляет обычно 50-100 мг/сут и назначается на многие месяцы.

Возможные осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, диспепсические явления, инфекционные осложнения, геморрагический цистит. Возможно назначение аминохинолиновых препаратов в сочетании с ГКС - делагила, плаквенила (по 0,25 г 1-2 раза в день), особенно при наличии поражений кожи.
В случае системного увеличения лимфоузлов предложено их облучение.
НПВП назначают в терапевтических дозах при лечении лихорадки, суставного синдрома и серозита.

Большой интерес в последние годы вызывает циклоспорин А, который рассматривается как одно из наиболее эффективных лекарственных средств с селективной иммуносупрессивной активностью.

Он все шире используется в клинической практике для лечения многих иммуновоспалительных заболеваний внутренних органов, в том числе и СКВ. Конкретные механизмы, определяющие эффективность циклоспорина А (ЦсА) при СКВ, до конца не ясны.
Очевидно, что по характеру воздействия на синтез цитокинов ЦсА весьма близок к ГКС.
Нельзя исключить, что один из важных механизмов действия ЦсА при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-у.
Представляет интерес способность ЦсА подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.

Высокие дозы ЦсА: 10 мг/кг/сут в течение 7 нед.
Лечение ЦсА положительно влияет на активность заболевания, воздействуя на тяжелую органную патологию, а использование невысоких доз и тщательный мониторинг терапии позволяет избежать развития тяжелых побочных явлений.
ЦсА можно считать альтернативным препаратом второго ряда при непереносимости и неэффективности ГКС и цитостатиков.
Кроме того, несомненными положительными сторонами включения ЦсА в схему лечения СКВ следует считать меньшую частоту развития сопутствующей инфекции и возможность назначения при беременности.

Обнадеживающие результаты получены и при использовании у больных СКВ еше одного селективного иммуносупрессанта - мофетила микофенолата.
Мофетила микофенолат (селлсепт) представляет собой синтетический морфолиноэтиловый эфир микофенольной кислоты и является ее предшественником.
После приема мофетила микофенолата внутрь печеночные эстеразы полностью превращают его в активное соединение - микофенольную кислоту, которая является неконкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, фермента, лимитирующего скорость синтеза гуанозиновых нуклеотидов.
Терапия мофетила микофенолатом в дозах 1,5-2 г/сут приводит к снижению протеинурии, стабилизации уровня сывороточного креатинина, нормализации уровней С3-компонента комплемента и антител к ДНК, снижению показателей активности СКВ.

Другим направлением терапии СКВ в последние года становится использование некоторых иммуномодуляторов, таких как талидомид, биндарит, нуклеозидные аналоги (флударабин 25-30 мг/мУсут в/в в течение 30 мин, мизорибин, лефлюномид).

Использование этих препаратов у экспериментальных моделей волчаночноподобного заболевания приводило к уменьшению протеинурии и увеличению выживаемости мышей.
В настоящее время накоплен некоторый опыт и по применению этих препаратов у больных СКВ.

Клинические испытания талидомида в основном проводились у больных с тяжелым поражением кожи, резистентным к антималярийным препаратам и ГКС.
У подавляющего большинства больных удавалось добиться хорошего эффекта и снижения дозы ГКС, при этом отмена препарата не приводила к обострению симптоматики.
Главным ограничением при использовании талидомида является его тератогенность.
Кроме того, описано развитие необратимой периферической нейропатии, зависящей от дозы и длительности лечения.

Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологическими методами воздействия, с использованием так называемых «биологических» агентов. Эти препараты разрабатываются с целью воздействия на специфические иммунологические процессы, к которым относятся активация Т-клеток, Т-В-клеточное взаимодействие, выработка AT к двуспиральной ДНК, активация цитокинов и другие.

В этом отношении большие возможности представляет применение антиидиотипических моноклональных AT, в/в иммуноглобулина.
Имеются немногочисленные данные об эффективности у экспериментальных моделей люпуса рекомбинантной ДНК-азы, ДНК-расщепляющего фермента.

Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее время следует признать аутологичную трансплантацию стволовых клеток (АТСК).
Предварительные позитивные результата, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.
Необходимо длительное наблюдение за больными, имея в виду возможность индукции на фоне лечения развития злокачественных опухолей.
Несмотря на создавшееся впечатление об эффективности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого течения СКВ, АТСК можно рекомендовать только в наиболее тяжелых, безнадежных случаях вследствие сопровождающей его высокой летальности.

В последние годы внедрен новый метод - высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией периферических стволовых кроветворных клеток.
Важным направлением фармакотерапии СКВ является предотвращение развития или лечение сопутствующей (часто лекарственно индуцированной) патологии, в первую очередь раннего атеросклероза, остеопороза, инфекционных осложнений, которые оказывают не менее негативное влияние на жизненный прогноз, чем само заболевание.

Это определяет необходимость более широкого внедрения современных гипотензивных, гиполипидемических, антиостеопоретических и антимикробных препаратов. Поскольку некоторые из них, например статины, антибиотики и, возможно, бифосфонаты, обладают противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, их применение потенциально может повысить эффективность лечения воспалительных ревматических болезней.
Профилактика заключается прежде всего в предупреждении обострений. Главное - это длительный прием поддерживающих доз ГКС, исключение вредных влияний внешней среды (инсоляция), своевременное лечение интеркуррентных заболеваний.

Прогноз остается серьезным, особенно при поражении почек.
При своевременном распознавании и правильном лечении у большинства больных удается добиться длительной ремиссии.

Системная красная волчанка, называемая по-другому болезнью Лимбана-Сакса, это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, поражающее в основном юных и молодых женщин и детей. В основе развития болезни лежит сбой в работе Т-лимфоцитов, важных клеток иммунной системы. До 90% всех пациентов составляют женщины моложе тридцатилетнего возраста. Системная красная волчанка у детей максимально часто диагностируется в подростковом периоде (пик этого недуга у детей приходится на 11-14 лет), реже обнаруживается у детей первых лет жизни. Причинами заболевания становятся вирусы кори и парагриппы. Имеет место при волчанке и наследственный фактор. Избыточная инсоляция и использование некоторых вакцин у ребенка способствуют усугублению болезни. У женщин риск развития волчанки увеличивается после родов и абортов, что объясняется сбоями в продуцировании гормонов эстрогена и пролактина. У детей риск заболеваемости увеличивается в периоды активного физического роста.

Течение заболевания системная красная волчанка и его клинические проявления

Системная красная волчанка вначале имеет размытые симптомы: повышенную температуру, головную боль, спазмы в мышцах, нервозность, плохой сон, иногда диарею. Потом появляются специфические характерные кожные и суставные проявления:

• классический признак — волчаночная «бабочка» — покраснение кожи и сыпь на переносице и скулах, чуть реже – на мочках ушей, шее и коже головы, ещё реже — на теле;
• геморрагическая сыпь на ладонях и кончиках пальцев, вызванная лопнувшими мельчайшими сосудами;
• мелкие болезненные язвы в горле, носу, на губах;
• ломкость ногтей и сухость волос, пучкообразное выпадение волос;
• ноющие боли в коленях, кистях, копчике и крестце;
• соединительная суставная ткань разрушается и появляются полиартритные воспаления в суставах.

Кожные симптомы волчанки заметно усиливаются под влиянием низких температур (зимой) или наоборот, при интенсивном загаре, а также при психоэмоциональных потрясениях.

Болезнь носит неуклонно прогрессирующий характер, поэтому со временем её последствия распространяются на весь организм вцелом. Системное заболевание красная волчанка затрагивает целый ряд органов и систем больного:

1. суставы (волчаночный артрит суставов рук и голеностоп);
2. сердечно-сосудистая система (перикардит и эндокард, поражение сердечных клапанов, высока вероятность атеросклероза);
3. желудочно-кишечный тракт (кровоизлияния в кишечные стенки, диспепсические расстройства):
4. почки (волчаночный нефрит, в моче обнаруживается кровь и высокое содержание белка);
5. нервная система (половина пациентов страдает депрессией, головными болями, проблемами со сном).

Острая форма заболевания системная красная волчанка начинается стремительно с подскока температуры и появления «волчаночной» бабочки на лице. В течение полутора-двух месяцев формируется полная картина поражения внутренних органов. Прогноз неблагоприятный.

Подострая форма заболевания системная волчанка не имеет внезапного начала, развивается постепенно и, как правило, первыми жалобами пациента являются суставные боли, а затем только кожные высыпания. В среднем, синдром системной красной волчанки полностью формируется за 1,5-2 года и продолжает прогрессировать быстрыми темпами. Недостаточность функций каких-либо органов или присоединившаяся вторичная инфекция, пролежни и трофические язвы могут привести к смертельному исходу.

Хроническое тeчение системной красной волчанки проявляется одним или двумя симптомами в течение первых лет. Обострения происходят редко, жизненно важные органы практически не затрагиваются.

Диагностика

При выявлении заболевания системная красная волчанка диагностика довольна проста. Диагноз ставится на основании явных симптомов (минимум 4 характерных признака) и лабораторных исследований. Основным анализом при волчанке является проба на «волчаночные клетки» — в крови обнаруживается превышающее количество специфичных LE-клеток, прямо указывающих на наличие болезни. Кроме этого проводят исследование клеток кожи.

При подозрениях на поражение внутренних органов проводят рентген больных суставов, УЗИ сердца и брюшной полости, ЭКГ сердца, определяют дыхательную функцию легких. Диагностика системной красной волчанки должна быть своевременной, так как это напрямую связано с лечением, которое требуется начать незамедлительно.

Лечение системной красной волчанки

Лечение болезни эффективно на ранних этапах при явно выраженной симптоматике. При каждом обострении больной помещается в стационарные условия. Системная красная волчанка предполагает лечение лекарствами различной направленности в зависимости от преобладания тех или иных клинических признаков.

Если преобладают суставные симптомы, то терапию начинают с салицилатов (Аспирин и Анальгин) и нестероидных противовоспалительных средств (Ибупрофен, Индометацин), которые снижают воспаление и облегчают боль в суставах. Если у больного преимущественно кожные симптомы, то назначают препараты хонолинового ряда (Хлорохин, Резохин, Делагил). Обе терапии длительные, длятся минимум полгода. Более долгий прием таких препаратов дает много побочных эффектов, проявлениями которых становятся тошнота, рвота, потеря аппетита, падение зрения. Однако эти побочки кратковременны и исчезают после прекращения приема лекарств.

Обязательной при системной красной волчанке является глюкокортикоидная терапия. Ее применение максимально оправдано при распространении патологии на сердце, почки и нервную систему. Препаратом выбора остается Преднизолон. Если же организм пациента проявляет устойчивость к Преднизолону, то его заменяют на Дексаметазон. Длительное лечение глюкокортикоидами приводит к развитию гипертонии, ослаблению мышечного тонуса. Глюкокортикоидную терапию начинают с ударных максимальных доз, а при достижении улучшения самочувствия больного дозы плавно снижают. Осложнением такой терапии могут стать желудочно-кишечные расстройства, а также возникновение пептической язвы желудка из-за повышенной кислотности желудочного сoка. Поэтому при системной волчанке назначается строгая диета с исключением соусов, пряностей, маринадов и других раздражающих блюд.

Для улучшения состояния соединительной ткани пациентам показаны препараты калия, витамины группы В и их комбинации в сочетаниях с витамином A и С. Профилактику остеопороза проводят препаратами кальция совместно с витамином Д. Если имеются очаги хронической инфекции, то показаны антибиотики. Иммуносупрессивный эффект достигается путем применения системных цитостатиков (Циклофосфан, Метотрексат, Циклоспорин). Назначаются при глубоких поражениях почек или нервной системы.

Для снятия кожного зуда при системной красной волчанке применяют гормональные мази (Бетаметазон, Целестодерм). В некоторых случаях поражённые кожные участки обкалывают гормональными препаратами.

Кожный проявления, покраснения и зуд можно облегчить некоторыми народными способами лечения. Например, протирают кожу домашней мазью, приготовленной так: 200 мл масла оливок, 1 столовую ложку травы фиалки и 1 столовую ложку череды смешивают и выдерживают на водяной бане.

Другим эффективным средством для снятия кожных воспалений при волчанке является отвар из корня солодки, поскольку это растение содержит в своем составе гормоноподобные вещества.

Прогноз и профилактика волчанки

Системная красная волчанка имеет разный прогноз в зависимости от тяжести разрушения внутренних органов, продолжительности ремиссий и своевременности начатого лечения. Поэтому очень важна своевременная диагностика болезни. Лекарственная терапия хорошо купирует все симптомы системной волчанки и при правильной схеме лечения, если удастся достигнуть стойких ремиссий, пациенту прогнозируют еще 8-12 лет жизни. Однако тяжелые формы системной красной волчанки носят неблагоприятный характер и больной может погибнуть в течение первых трех лет после установления диагноза. Летальному исходу способствуют поражения нервной системы, почек, головного мозга (менингит), а также начавшиеся легочные кровотечения. К инвалидизации при волчанке приводят сопутствующие патологии в печени (фиброзное поражение) и васкулит коронарных артерий.

Прямой профилактики болезни не существует. Врачи советуют меньше находиться под действием прямых солнечных людей, избегать контактов кожи с химическими веществами, минимизировать травмирование кожи. Если у близких родственников, особенно по женской линии, есть волчанка, то рекомендуется строго следить у ребенка за малейшими кожными высыпаниями и в случае их появления сразу обращаться за квалифицированной помощью. У больных системной красной волчанкой особо важна профилактика в периоды ремиссий, направленная на удлинение их срока.

Для лечения СКВ используются:

1.Основные методы патогенетической терапии,

2.Методы интенсивной терапии,

3.Дополнительные методы патогенетической терапии,

4.Вспомогательные средства.

Для большинства больных СКВ современная терапия позволяет уменьшить общие признаки системного воспаления, подавить большинство симптомов и синдромов, восстановить функцию отдельных органов и сис­тем.

Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследова­нии титры антинуклеарных антител минимальны или не определяются.

А.Оценка активности СКВ:

1. Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM , SLEDAL (счетовая оценка по выраженности клинических проявлений и лабораторных данных)

2.Активность нефрита оценивается с учетом:уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.

Б. Оценка повреждения внутренних органов и систем:

1.Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (балловая оценка выраженности признаков заболевания)

2.Повреждение почек: прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности,требующей диализа; удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании ткани почек.

В. Оценка побочных реакций лекарственных средств.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь и для внутривенного введения

Иммунодепрессанты

Аминохинолиновые производные

Глюкокортико c тероиды абсолютно показаны при:

Высокой воспалительной активности,

Поражении внутренних органов, в первую очередь нефрите,

Поражении ЦНС

Гематологических нарушениях.

Наиболее часто использующимися препа­ратами в ревматологической практике являются: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полъкортолон.

Назначение адекватной дозы ГК позволяет подавить большинство симп­томов заболевания через 2-3 недели от начала терапии. Причем начальная доза ГК должна составлять не менее 40-60-80 мг преднизолона в сутки - от 0,75 до 2 мг/(кг сут). Назначение меньшей дозы препарата даже при невы­раженных проявлениях СКВ не позволяет достигнуть положительного резу­льтата. При активном течении волчанки могут применяться и более высокие дозы преднизолона (80-120 мг). Наиболее эффективным является примене­ние ГК внутрь, причем дозу в течение дня распределяют следующим обра­зом: в первой половине дня 2/3 подобранной дозы, а вечером 1/3. Как толь­ко наблюдается регресс основных симптомов заболевания, дозу ГК начина­ют снижать, но постепенно, как правило, отменяют по 1/2 таблетки в неделю. Длительный прием поддерживающих доз ГК (обычно 5-15 мг пред­низолона в сутки) обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию заболева­ния в течение многих месяцев и даже лет. Вместе с тем, при лечении легких форм СКВ ГК могут не использоваться.

Хорошо известны многие побочные действия ГК. Чаще и раньше всего могут появляться жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в верхней половине живота, обусловленные развитием гастрита, дуоденита. ГК способны вызывать образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больным рекомендуется прини­мать ГК после еды и запивать таблетки либо молоком, либо киселями. При соблюдении этих простых правил риск развития язв значительно снижается. Язвы желудочно-кишечного тракта могут стать источником внутренних кровотечений. В подобных ситуациях наблюдается жидкий дегтеобразный стул, что требует немедленного обращения к врачу.

На фоне длительного приема ГК возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга, когда имеет место избирательное повышенное отложение жира в области тазового пояса и на лице в области щек, при этом лицо становится лунообразным. По боковым поверхностям живота из-за перерастяжения кожи появляются розовые или синюшного цвета рубцы, так называемые стрии.

У лиц пожилого и среднего возраста прием ГК может приводить к раз­витию стероидного диабета. В зависимости от уровня гипергликемии реко­мендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих рафинированные углеводы, либо дополнительное назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, переход на поддерживающие дозы ГК способствует нормализации сахара в крови.

Известно, что глюкокортикоиды способны вызывать остеопороз, когда происходит разрежение костной ткани и увеличивается риск развития пере­ломов. Это осложнение можно избежать, если с целью профилактики остео-пении одновременно с назначением ГК начинать принимать комбиниро­ванные препараты кальция и витамина D.

Аминохинолиновые препараты

Гидроксихлорохин (плаквенил) является пре­паратом выбора при лечении СКВ, протекающей без поражения жизненно важных органов. Начальная доза, составляющая 400 мг в день, хорошо влия­ет на обратное развитие таких симптомов, как усталость, артралгии и кож­ные поражения. Вместе с тем гидроксихлорохин способствует снижению уровня триглицеридов и ЛПОНП. Необходимо ежеквартально контроль больных с использованием щелевой лампы.

Цитотоксические иммуносупрессанты

При отсутствии ожидаемого эф­фекта от использования ГК на фоне прогрессирования заболевания, при по­ражении жизненно важных органов (сердца, почек, легких, ЦНС) ставится вопрос о назначении препаратов второго ряда в лечении СКВ - цитостатических иммуносупрессантов. Чаще применяются такие цитостатики, как азатиоприн или имуран, циклофосфамид (1-2,5 мг на кг массы тела в сутки). На фоне терапии этими препаратами наступает улучшение более чем у поло­вины больных СКВ. Лечение с использованием иммуносупрессантов дает лучшие результаты, если оно сочетается с ГК.

Продолжаются дискуссии по поводу эффективности преднизолона в варианте монотерапии, преднизолона в сочетании с циклофосфаном или азатиоприном при волчаночном нефрите. В настоящее время при III и IV морфологических классах волчаночного гломерулонефрита считается целе­сообразным использовать метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном. Причем циклофосфан следует вводить ежемесячно в виде пульс-терапии в дозе 1,0 г внутривенно в течение первых 6 месяцев. В дальнейшем при до­стижении ремиссии циклофосфан вводят реже (1 раз в 2-3 месяца).

Следует помнить, что при лечении цитостатиками возможны различного рода осложнения - развитие лейкопении, агранулоцитоза, анемии, тромбо-цитопении. Все эти проявления связаны с токсическим влиянием этой груп­пы препаратов на органы кроветворения. Возникает необходимость в тщате­льном гематологическом контроле - в частности проведении анализа крови 1 раз в 3-4 недели. Основным способом купирования данных побочных ре­акций является временная отмена лекарственного средства или уменьшение дозы.

В последние годы был проведен ряд клинических исследований по испо­льзованию микофенолата мофетила в лечении волчаночного нефрита. Так­же эффективность микофенолата мофетила была продемонстрирована в группе больных СКВ с другими экстраренальными симптомами заболева­ния. Основной эффект препарата связан с блокадой синтеза гуанозина, что приводит к ингибиции пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Препарат назначается по 1000 мг 2 раза в день. В отличие от других цитостатиков микофенолат мофетила переносится лучше.

При отсутствии признаков поражения почек возможно применение ме-тотрексата в малых дозах (7,5-15 мг в неделю). Метотрексат также может использоваться, если отсутствует эффект от антималярийных препаратов.

Обнадеживающие результаты лечения СКВ были получены при исполь­зовании иммуносупрессанта нецитотоксического ряда - циклоспорина А, который назначается в дозе 2,5-3 мг/(кг- сут) внутрь в течение 6 месяцев. Однако его применение может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии, обусловленной нефропатией.

Лечение активных форм СКВ

Программы лечения активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более агрессивным течением заболева­ния, которое сопровождается:

1) прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдро­мов, несмотря на применение высоких доз ГК в течение 1-1,5 меся­цев; 2) люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;

3) тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);

4) развитием угрожающих жизни осложнении (экссудативныи перикар­дит, пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, реци­дивирующие тромбозы и т. д.).

Для получения терапевтического эффекта в лечении больных СКВ с вы­сокой активностью используется преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки внутрь с последующим ее снижением.

Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно (по 1,0 г) в те­чение трех-пяти дней подряд стало стандартной схемой лечения больных с острой активной волчанкой. При достижении улучшения после пульс-тера­пии возможны повторные курсы (однократно метилпреднизолон внутривен­но до 1 г) каждые 3-4 недели в течение 18 месяцев. При прогрессировании нефрита или васкулита требуется дополнительное введение циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний день пульс-терапии ГК.

Инфузия лекарственных препаратов проводится на физиологическом растворе медленно - в течение от 30 мин до часа. Причем в ряде случаев та­кая терапия может проводиться в амбулаторном режиме при условии наблю­дения за пациентом в течение 2-3 ч.

Некоторые исследователи показали, что внутривенное использование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде случаев не уступает по эф­фективности высоким дозам. Однако это положение не относится к лече­нию люпус-нефрита. Эффективность применения преднизолона внутрь в высоких дозах сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значитель­но дешевле и не требует в некоторых случаях госпитализации в стационар.

Высокие дозы иммуноглобулинов.

Обычно внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина применяют при тяжелой тромбоцитопении или им­мунной нейтропении, а также катастрофическом антифосфолипидном синдроме. Эффективность использования иммуноглобулинов при «негематоло­гических» проявлениях СКВ пока остается сомнительной.

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Экстракорпоральные методы лечения СКВ.

В последние годы в комплекс­ном лечении СКВ широко применяются эфферентные методы терапии: плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция и др. Сорбционные и аферезные методы позволяют выводить из организма продукты метаболизма кле­ток, антитела, иммунные комплексы, которые способны осаждаться на стенки сосудов и вызывать воспаление. Важным фактором экстракорпора­льных методов очистки крови является повышение чувствительности орга­низма к лекарственным препаратам и, в первую очередь, ГК. Плазмаферез или плазмообмены хорошо себя зарекомендовали в лечении СКВ, протека­ющей с криоглобулинемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпу­рой, ДВС-синдромом.

При планировании индивидуальной терапии следует учитывать характер течения волчаночного процесса, вовлечение жизненно важных органов, уг­розу развития осложнений, степень активности иммуновоспалительного процесса. Врач должен помнить, что лечение СКВ не ограничивается лишь применением ГК и цитостатиков. В табл. указаны группы лекарственных препаратов, которые могут использоваться в лечении отдельных симптомов заболевания, а также целесообразность применения физиотерапии и средств дополнительной терапии при некоторых проявлениях СКВ.

Планирование терапии при основных клинических проявлениях СКВ

Симптоматическая терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты являются хорошим дополнением к ГК, когда имеют место умеренные артралгии, или идет сни­жение дозы последних.

Изолированные судорожные припадки лечатся с помощью антиконвульсантов. Причем в некоторых случаях нет необходимости в повышении дозы ГКС.

При выявлении хронического ДВС-синдрома, а также склонности к ре­цидивирующим тромбозам показана длительная терапия прямыми антикоа­гулянтами (гепарин, фраксипарин).

К дополнительной терапии относятся антидепрессанты, препараты для лечения мигрени, фенотиазины.

При лечении аутоиммунной тромбоцитопении используется внутривенно гаммаглобулин.

Эффективность спленэктомии при тяжелой тромбоцитопении у больных СКВ обсуждается.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используются в лечении синдрома Рейно.

При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин).

Профилактика

Превентивные мероприятия, направленные на предупреждение обост­рений:

Для пациентов с фотосенсибилизацией необходимо избегать прямых солнечных лучей;

Регулярные физические упражнения позволяют уменьшить мышечную слабость;

Избегать курения, злоупотребления алкоголем.