Психосоматические расстройства у детей: классификация. Психосоматические расстройства детей и подростков. Соматизированные, соматоформные расстройства

Психологические проблемы. Психосоматические заболевания у подростка. Жизнь ребенка или подростка, уже страдающего психосоматическим заболеванием, тщательно изучается и корректируется. Взрослый способен изменить тягостную для него жизненную ситуацию – поменять работу, уйти из семьи, защитить себя. Ребенок беспомощен, ему самому не изменить условия своей жизни. В этом ему помогает психотерапевт. Если причина переживаний, приведших к болезни, в семье, это повод для серьезного разговора с родителями ребенка, если в школе – беседуют с родителями и учителями. Но во всех случаях патопластичная ситуация должна быть устранена.

Однако диагностика истинной причины депрессии, патопластичных переживаний ребенка трудна. Психотерапевт, например, может полагать, что причиной таких переживаний являются конфликтные отношения между родителями ребенка. На самом же деле ребенок к ним привык, поскольку конфликтными они были всегда и ребенок считает, что так и должно быть. Истинная же причина патопластичных переживаний может состоять в том, что до пяти лет он был единственным, а новорожденный брат отнял у него привилегии единственности, или в том, что родители обижают его любимую бабушку и он испуган и удручен этим, мечется между бабушкой и родителями, как песик, когда дерутся его хозяева. И ребенок спокойно обсуждает то, что его волнует мало, и начинает нервничать, когда тема становится «горячей».

Ребенок может проводить слишком много часов за приготовлением уроков, и от этого жизнь его скучна, рутинна, безрадостна. Он и не ведает, что может быть другая, веселая и интересная жизнь, но ему скучно и тошно. Проснулся, умылся, школа, приготовление уроков, кружок музыки, иностранный язык, прогулка с мамой, ужин, сон. И так каждый день. Но он ребенок, такая жизнь для него неестественна. И маленький доцент в белоснежной сорочке и в отглаженных брюках уныл, неудовлетворен, болен.

Еще сложнее жизнь подростка. Для него важно занимаемое им место среди сверстников, он ревниво относится к оценке его психофизических данных, к сравнению их с психофизическими данными сверстников, он стремится к независимости, жаждет признания и понимания. Неудовлетворенность присуща подростковому возрасту, как угри на лице. И подросток легко впадает в депрессию. Психосоматические заболевания очень часто начинаются именно в подростковом возрасте. Психотерапевт изучает жизнь пациента-подростка, ищет и помогает устранить причину неудовлетворенности. Психотерапия при психосоматических заболеваниях наиболее трудна, хотя на первый взгляд и представляется легкой: дал совет – и все дела. Психотерапевт призывает «взять себя в руки», он не объясняет слепому, как выйти на дорогу, а берет его за руку и выводит из леса омраченности. Хороший совет полезен сильному, а слабый или омраченный нуждается не только в добром совете, но и в конкретной помощи. И больной нуждается в неотложной психотерапевтической помощи. В слове, но и в деле.

Психосоматические заболевания у подростка. Поскольку дети, страдающие неврозом, психосоматическим заболеванием, или дети с отклоняющимся поведением кодированы «омраченностью», психотерапевт внушает им целебные, корригирующие контрустановки, освобождая их от гнета таких кодировок. Однако психотерапевт отдает себе отчет в том, что любое программирование – посягательство на чувство достоинства и ограничивает свободу человека. Поэтому для подростка, а тем более для взрослого человека оно в сущности оскорбительно. Истинно свободен лишь тот, кто не позволяет никому посягнуть на свою свободу, не ждет, когда его освободят от чего-то, стесняющего его свободу, а или сам свободен изначально, или освобождает себя, если стеснен. Человек заболевает только в том случае, когда соглашается быть больным. Он даже умирает преждевременно только тогда, когда запутал свою жизнь до такой степени, что выход – только смерть, или тогда, когда неосознаваемо соглашается уйти из жизни. Иными словами; человек всемогущ, и высшее мастерство в психотерапии – подведение человека к самостоятельному освобождению от омрачающих его кодировок. И если ребенку внушаются контрустановки во всех случаях, подростку – при крайней необходимости, то взрослому – никогда. Его лишь подводят к освобождению от «омраченности», к самоусовершенствованию, самооздоровлению, продвигаясь к этому вместе с ним, а не вместо него. Он сам освобождается от гнета омрачающих кодировок. И да помогут ему в этом инстинкты свободы и сохранения достоинства.

Психосоматические заболевания у подростка. Психотерапевт должен помнить, что подавляющее число дисгармоничных людей компенсированы в своей дисгармоничности и волюнтаристское «исправление» может нанести пациенту непоправимый ущерб – вызвать психосоматическую дезорганизацию. И пациент неосознаваемо сопротивляется такому вмешательству. Оно особенно опасно, если пациента стимулируют, активизируют, внушая соответствующие установки.

При шизофрении, если пациент говорит «не хочу», это означает «не могу», и психиатры осторожны в активизации такого пациента. Но подобное состояние, когда «не хочу» означает «не могу», часто встречается и у пациентов, страдающих неврозом или психосоматическими заболеваниями. Пациент может казаться попросту ленивым, но за этим измотанность, растерянность или скрытая депрессия. Он выбит из колеи, и его «лень» психозащитна. Поэтому осторожность как реализация принципа «не навреди» – основное правило для психотерапевта, владеющего методиками внушения. И никогда ни от чего никого «не избавляют», не дав взамен компенсирующие альтернативы. Иными словами, психотерапевт всегда должен знать, куда он ведет пациента, а пациент в таких случаях всегда должен знать, куда его ведут, и принять внушаемое как собственную внутреннюю потребность. Все, что чуждо пациенту во внушаемом, отторгается, подобно тому как отторгается чужое сердце. Механизмы отторжения чужеродного агрессивны. И чуждое порождает у внушаемого только агрессию, и добро трансформируется в зло. Пациент стал агрессивнее – и более ничего. Пациент должен быть подготовлен, он должен воспринять внушаемое с радостью, как жизненно необходимое. И пациент как бы сам выбирает, сам приходит к тому, что внушается. Что же касается внушаемости, то внушаемы все. Если природой предусмотрен инстинкт доминирования, стало быть, предусмотрена и тенденция быть ведомым. Однако для лидера внушающей силой наделен только сверхлидер, «князь» психотерапии.

Предпосылками для возникновения таких расстройств являются индивидуально-психологические особенности личности и характера и состояние вегетативного гомеостаза. Наиболее подвержены формированию психосоматических нарушений лица со слабым типом реагирования на внешние раздражители. Это могут быть лица с астеническими, психастеническими, ипохондрическими чертами личности.
Актуальность необходимости выявления психосоматических расстройств диктуется статистическими данными специалистов из разных стран цивилизованного мира (Ремшмидт, Карвассарский и др.). По их обобщённым данным 22% пациентов, которые обращаются к врачам с многочисленными и различными жалобами на своё соматическое нездоровье, имеют психосоматические нарушения.

Психосоматические нарушения

Под психосоматическими нарушениями понимают психогенно обусловленные симптомы и синдромы со стороны соматической сферы, а именно – нарушения функциональных систем внутренних органов и других сфер.

В медицинской клинической психологии существуют несколько основных моделей формирования психосоматических нарушений:
1) психо-физиологическая модель, основанная И.П.Павловым и названная им «экспериментальный невроз», в основе которой лежит закрепление условно-безусловных рефлексов и срыв адаптации;
2) психодинамическая модель Александера, который определил психосоматические расстройства как «вегетативный невроз», при этом симптомы его могут проявляться физиологическим вегетативным сопровождением эмоционального состояния;
3) Пезешкиан, один из основоположников психосоматической медицины, полагал, что человек способен говорить речью органов, так как в этот момент не имеет других способов переработки своих переживаний;
4) социо-психосоматическая модель (Делиус) утверждает, что психосоматическая болезнь является результатом неправильного развития отношений между индивидом и социальными структурами, и главное – это неправильное решение своих индивидуальных проблем.
В механизме формирования психосоматических нарушений немаловажную роль играет фактор вегетативной дисфункции, что может стать «предиспозицией» в клинической картине психосоматического заболевания.

Критерии психосоматических расстройств

Критерии психологической диагностики психосоматических расстройств:
– наличие у пациента множественных и различных жалоб на симптомы со стороны внутренних органов или других систем, для которых не было обнаружено адекватного объяснения наличия соматического заболевания;
– игнорирование советов врачей в плане отсутствия у пациента болезни, бесконечные поиски им других врачей либо парамедиков, которые бы подтвердили наличие у него тяжёлого заболевания;
– явное нарушение семейного и социального функционирования, связанного с соматическими симптомами и особенностями поведения пациента;
– активное самолечение с множеством нецелесообразных обследований и употребление различных препаратов по совету других людей, но не специалистов, которым пациент обычно не доверяет.
Следует отличать психологические особенности у пациента с психосоматическими расстройствами – он создаёт свою индивидуальную концепцию внутренней картины болезни и считает её единственно правильной и непререкаемой.
При этом в отличие от «ипохондрика», где тот, в основном мысленно, считает себя больным, «психосоматик» же действительно испытывает от своих внутренних органов и других «больных» систем неприятные и подчас болезненные ощущения.
В медицинской клинической психологии рассматривают такие основные группы психосоматических расстройств:
– конверсионные или дисоциативные расстройства;
– функциональные синдромы или соматизованные, соматоформные расстройства, «неврозы органов».

Конверсионные, диссоциативные расстройства

Понятие «конверсия» было введено в клинику З.Фрейдом ещё в 1894 году. Под этим термином он понимал переход, конвертацию психической отрицательной энергии на психосоматический уровень. При этом обращает на себя внимание несоответствие между психотравмой и мотивами больного с тяжестью имеющихся у пациента симптомов. В последующем, когда подобные расстройства рассматривались лишь в рамках истерических симптомов, их определяли как «бегство в болезнь» от фрустрирующей ситуации. Однако, переход психологически отрицательной энергии на двигательный или соматический уровень значительно сложней по своему механизму. Здесь задействованы особенности личностного реагирования, стабильность мотивации, наличие сверхценной убеждённости пациента в правильном выборе собственной внутренней картины болезни, подчас глубоко скрытый внутриличностный конфликт, пассивно-защитный тип личности и многое другое.
Конверсионные расстройства могут проявляться в различных формах: двигательные нарушения, нарушения чувствительности, расстройства функции анализаторных систем (слух, зрение). Все эти расстройства психогенно обусловлены, и блокада функций не зависит от воли пациента. Возможно, поведение пациента кажется демонстративным, но оно явно не нарочито, это подсознательные нарушения.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся конверсионные расстройства со стороны двигательной функциональной системы.

Двигательный ступор

Двигательный ступор – это полная обездвиженность пациента с утратой экспрессивной речи (ответа на вопросы). Такие расстройства чаще всего возникают при стрессовых ситуациях (катастрофы либо их свидетельство, острые психотравмы, переживание горя, страх перед неизвестностью).
Примером подобного состояния может послужить случай из практики.

Юра М., 12 лет, заболел внезапно. До болезни мальчик рос спокойным, общительным, но несколько боязливым ребёнком. В школе учился хорошо, успешно занимался в музыкальной школе по классу фортепиано.
Психогенная ситуация перед болезнью развивалась так: по настоянию врачей Юру поместили в отделение ЛОР для тонзилэктомии. После операции ему было больно и страшно, так как «со рта сочилась кровь, и я боялся умереть». Он начал плакать и звать медсестру, но в операционный день она, естественно, была очень занята и не сразу пришла. Страх у Юры нарастал, он стал кричать, чем обеспокоил медсестру, и она запретила ему реветь и потребовала, чтобы он лежал спокойно, а иначе могут быть плохие последствия. Мальчик перестал плакать и «замер».
С тех пор прошло 7 месяцев, а Юра оставался недвижимым, хотя ночью, во время сна, довольно свободно двигался в кровати. Ни с кем не разговаривал, ел из рук матери. За время болезни поменял несколько клиник, куда его перевозили в лежачем положении на носилках. Однако никаких неврологических расстройств выявлено не было.
Последние 2 месяца лечился в психиатрическом стационаре с диагнозом «психогенный конверсионный ступор». Затем по настоянию родителей был выписан домой в состоянии некоторого улучшения (начал садиться в кровати, восстановилась речь).
Весной отец вынес его на улицу и посадил в раздвижное кресло. Мальчик с удовольствием наблюдал за играми детей, стал более активным, повеселел.
Однажды рядом дети играли в мяч и случайно бросили его на колени Юре. Он поймал мяч руками и, отбросив обратно, рассмеялся. Он обрадовался, что может двигаться. С тех пор двигательная сфера стала постепенно восстанавливаться. В течение месяца вернулись движения в руках и ногах, туловище. Юра быстро научился ходить и бегать.
И вот, почти через 10 месяцев от начала болезни, Юра вернулся к полноценной жизни: продолжил учёбу в школе и успешно занимался в музыкальной школе.Однако, на протяжении последующих двух лет при встрече с медиками Юру словно подменяли: движения становились замедленными и неуверенными, походка неуклюжая, говорил после паузы, медленно растягивая слова. В повседневной привычной жизни мальчик был абсолютно здоров.

Психогенные параличи проявляются нарушением сложных и целенаправленных двигательных актов, произвольных движений. Но эти нарушения двигательной функциональной системы не укладываются в картину неврологического расстройства согласно иннервации.

Пример из практики . Девочка Маша, 12 лет, очень переживала по поводу развода родителей, после чего мать оставила семью и уехала с новым мужем за границу. Маша по своему желанию осталась с отцом. Пару лет они жили с отцом дружно, в полном согласии. Редкие встречи с матерью не нарушали их благополучной жизни. Однако, спустя 2 года после развода отец встретил женщину, с которой у Маши установились тёплые и доверительные отношения. Так было до того времени, пока отец не объявил о своей женитьбе на этой женщине.
Машу это очень огорчило, она предполагала прожить с отцом вместе, пока не станет взрослой. Настроение и отношения Маши изменились – она стала раздражительной, грубила отцу и его невесте, часто плакала, всеми способами выказывала активный протест женитьбе отца. Примерно через месяц после этих событий отца вызвали в школу и обратили его внимание на то, что отличница Маша стала плохо учиться, и особенно по письменным предметам. Девочка отказывалась делать письменные задания, заявляя, что ей стало трудно писать, «на письме корёжит руку». На вопросы отца Маша отвечала, что при попытке писать пальцы немеют, не слушают её и не могут написать нужных букв и цифр.
При осмотре девочки неврологом оказалось, что когда Маша берёт в любую руку ручку либо карандаш, рука как бы «цепенеет», становится жёсткой. Пальцы самостоятельно не разгибаются, хотя девочка делает тщетные попытки ими пользоваться на письме. С течением времени такие же явления повторялись и с пальцами стоп, что мешало ей надевать обувь и носки. Со стороны нервной системы каких-либо изменений выявлено не было. Пассивное сгибание и разгибание пальцев рук и стоп, произведенное врачом, удавалось легко, а вот произвольные движения блокировались.
После сеансов психотерапии состояние Маши улучшилось, она успокоилась, примирилась с женитьбой отца, произвольные двигательные акты восстановились полностью.

Астазия-абазия

Астазия-абазия – это невозможность сидеть, стоять и ходить самостоятельно, сохраняя равновесие, при этом сохранена возможность производить другие произвольные целенаправленные сложные движения.

Приведём пример психогенного расстройства такого типа.
Кира И., 16 лет, обратилась в клинику с жалобами на то, что она не может самостоятельно сохранять равновесие при ходьбе, стоя.
Из истории развития этого состояния известно, что семья состоит из 3-х человек: отец, мать и девочка. По характеру Кира спокойная, уравновешенная, коммуникабельная, хорошо учится и никаких проблем у неё нет. Кроме…её собственной семьи, где происходят постоянные скандалы между отцом и матерью, что очень расстраивает девочку. Во время этих конфликтов родители стремятся «перетянуть» её на свою сторону.
Однажды Кира заболела ОРВИ с невысокой температурой и катаральными явлениями. Через три дня после нормализации температуры мать, вернувшись с работы, обнаружила, что девочка по настоянию отца всё ещё находится в постели, а вокруг полно вещей и мусора. Мать возмутилась и потребовала, чтобы девочка встала с постели и убрала за собой. Но зашедший в это время отец стал возмущаться требованиями матери, кричал, утверждал, что девочка ещё слаба и тяжело больна. По настойчивому требованию матери Кира поднялась с постели и пошатнулась. Отец страшно закричал, увидев в этом проявления тяжёлой болезни девочки. Хотя врач накануне выписал девочку в школу и считал её здоровой.
С тех пор Кира стала жаловаться на то, что ей трудно самостоятельно стоять и ходить, потому что она «не чувствует ног» и не может сохранять равновесие. Отец предпринял активные попытки по установке диагноза и лечения девочки и стал обращаться к специалистам различного профиля. При этом врачи-неврологи с разных клиник не находили каких-либо отклонений в неврологическом статусе. Передвигалась Кира очень быстро на четвереньках.
На протяжении последующих двух лет отец, разуверившись в компетентности врачей, стал лечить её самостоятельно: методами нетрадиционной медицины, физическими упражнениями. Кира очень хорошо самостоятельно ездила на велосипеде, но стоять и ходить продолжала с помощью отца. Дома по-прежнему была напряжённая психологическая обстановка.
Однажды, когда Кира в очередной раз ехала на велосипеде по обочине дороги, ей навстречу нёсся огромный грузовик. Девочка испугалась, бросила велосипед и быстро побежала по тротуару. С тех пор она стала нормально ходить и бегать.
Через полгода она снова на приёме у врача, куда привёл её отец уже с другими жалобами. Кира стала отказываться от еды. В отдельной беседе с врачом девочка попросила избавить её от чрезмерной опеки отца, иначе она покинет дом.
Психотерапевтическая беседа с отцом не дала желательных результатов.
Мать подала на развод и размен квартиры. С тех пор Кира жила с матерью и жалоб на свои болезни не предъявляла.

Как видно из приведенного примера, психосоматические расстройства при наличии значимой для пациента психогенной ситуации могут меняться – от двигательных нарушений до соматизированных симптомов.

Расстройства со стороны органов слуха и зрения

Расстройства со стороны органов слуха и зрения также могут быть психогенно обусловлены, если ребёнок находится в хронической фрустрирующей ситуации. Это может быть психогенная слепота, полная или частичная, и психогенная глухота.

Пример из практики. Мальчик Женя, 10 лет, очень неохотно занимался музыкой по классу фортепиано. Учительница и родители не раз ругали его за нерадивость, плохую подготовку к занятиям. А Жене «не сиделось» на месте, очень хотелось поиграть с ребятами во дворе.
И вот однажды Женя пожаловался на ухудшение зрения; он не видит и не различает нотных знаков. Проверка состояния зрительного аппарата у окулиста показала нормальное зрение со стороны обоих глаз.
Но окулист обратила внимание на тот факт, что обычные буквы и цифры Женя хорошо видит, а нотные символы или схожие с ними рисунки – нет.
Была проведена психотерапевтическая беседа с Женей и его родителями, в результате которой было выявлено, что у мальчика сложный комплекс неприятия не только считывания нот, но и прослушивания музыкальных фраз. На время музыкальные занятия были приостановлены, а затем прекращены и вовсе, тем более, что Женя не обладал достаточными способностями для будущего музыканта.

Расстройства чувствительности психогенной природы чаще возникают после стресса и проявляются потерей ощущений (а не истинной чувствительности) в виде «носок» и «перчаток». Неврологическое обследование не выявляет никаких расстройств чувствительности по иннервационному типу. Тем более, что при отвлечении внимания эти явления исчезают, и реакции на болевые ощущения естественные.
Медицинские клинические психологи предлагают обратить внимание на психологические особенности пациентов с конверсионными расстройствами.

Симптомы у пациентов с конверсионными расстройствами

Для них характерно (Ремшмидт, Карвассарский):
– симптоматика имеет свои цели и содержание, её можно связать с провоцирующей ситуацией;
– симптоматика подчас носит демонстративный характер («смотрите какая у меня тяжёлая болезнь»);
– имеет место значительное противоречие между тяжестью симптомов и поведением человека: он остаётся бездейственным в отношении избавления от своей болезни;
– конечные ориентиры очевидны для людей, но не для самого пациента.

Соматизированный, соматоформный тип психосоматических расстройств представляет собой психогенно обусловленные нарушения функциональных систем регуляции различных внутренних органов.

С позиций медицинской клинической психологии в основе соматоформных расстройств лежит алекситимия. Термин «алекситимия» был введен Сифеос в 1973 году, что буквально означало – «без слов для чувств».

Алекситимия

Алекситимия – это психологическая характеристика, которой определяются следующие особенности индивида (Б.Д.Карвассарский):
1. Трудность в проведении различия между чувствами и телесными ощущениями;
2. Трудность в описании и идентификации собственных чувств;
3. Снижение способности к фантазированию, ограничение символизации;
4. Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
По определению Н.В.Хайтовича, «алекситимия – это ограниченная способность индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче».
С точки зрения концепции алекситимии неспособность индивида регулировать и модулировать причиняющие ему страдания эмоции на психическом уровне приводят к усилению физиологических реакций со стороны внутренних органов, особенно в стрессовых ситуациях (Тейлор, Карвассарский).
Если рассматривать детский возраст, то согласно основным концепциям психологии развития наличие алекситимических проявлений в психике ребенка может быть связано с вариантами недостаточного созревания вышеназванных компонентов психического реагирования на внешние условия.
В подростковом возрасте по психофизиологическим признакам возникают трудности в идентификации «себя» и собственных ощущений, эмоциональная нестабильность, ригидность подростковых мотиваций и недостаток опыта. Эти особенности психики подросткового возраста согласно психологии развития могут также явиться предиспозицией для возникновения алекситимических проявлений.
Кроме того, в детском и подростковом возрасте в механизмах формирования соматизированных расстройств играет роль также состояние вегетативной нервной системы как автономного регулятора функций внутренних органов.

Соматизированные, соматоформные расстройства

Соматизированные, соматоформные расстройства характеризуются наличием множественных, возникающих повторно и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые могут относиться к любой части тела или системе внутренних органов (Г.Хемингхаузен).
Такие расстройства хорошо известны педиатрам и семейным врачам.
Соматизированные расстройства в детском и подростковом возрасте представляют собою психогенно обусловленные симптомы, которые проявляются функциональными нарушениями регуляции различных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочевыделительной, системы терморегуляции и регуляции сна. Особое место занимает болевой синдром и его психологическое оформление.

В детском возрасте, особенно младенческом, чаще всего встречаются соматизированные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройства терморегуляции и сна. Эти нарушения проявляются у младенцев с невропатической конституцией, в основе которой лежит вегетативная дизрегуляция функционирования внутренних органов. При этом незначительные условия физиогенного либо психогенного дискомфорта могут привести к появлению симптомов соматизированных расстройств.
Например, «кишечная колика» обычно возникает в возрасте до 3–4 месяцев и проявляется, как известно, спазмами по ходу кишечника. Это, естественно, очень беспокоит малыша и его родителей. Рассматриваются случаи, когда тёплые руки матери, спетая песенка нивелируют эти болевые ощущения, и ребёнок успокаивается. И, наоборот, вынужденное отсутствие матери является стрессовой ситуацией для малыша, и подобные явления повторяются и усиливаются. Описанные случаи положительного эмоционального влияния матери проявляются только в том случае, если в системе отношений «мать–дитя» наблюдается полное согласие, и мать «понимает» своего ребёнка, его потребности и эмоциональное состояние.
В младенческом возрасте также может наблюдаться частое срыгивание, иногда обильное, которое является сопровождением эмоционального беспокойства ребёнка.
Для ребёнка с невропатической конституцией также характерны расстройства терморегуляции, нарушение сна, . Причём, эти проявления могут быть спровоцированы разнообразными факторами: нарушение режима сна, незнакомый запах, наличие множества людей, которым хочется «потискать славного ребёночка», особенно в отсутствие матери, которую малыш воспринимает как «оберег», и т д.
В дошкольном возрасте соматизированное расстройство со стороны желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде привычной рвоты.

Приведём пример из практики.
Люся С., 5 лет. Мама ребёнка обратилась на приём по поводу повторяющейся у него ежедневно по утрам рвоты. Девочка – единственный ребёнок в семье, росла эгоистичной, избалованной, плаксивой. Воспитывалась в семье из 3-х человек: мать, отец и дочь. В связи с занятостью родителей на работе Люся находилась преимущественно с бабушкой и чувствовала себя психологически комфортно.
Когда девочке было 4,5 года, бабушка заболела и не смогла ухаживать за Люсей. Девочку определили в детский сад, где её встретили доброжелательно. Но девочка не привыкла быть в коллективе детей, самостоятельно не умела наладить с ними контакт и отказалась посещать детский сад. Однако выхода у родителей не было, и Люся вынуждена была посещать детский сад. Примерно через 2–3 месяца у Люси по дороге в детский сад начиналась рвота. Обследование у специалистов не обнаружило каких-либо органических изменений со стороны внутренних органов девочки. А рвота продолжалась и перешла в «привычную рвоту».
После консультации психолога, проведения игровой психотерапии, психологической коррекции в системе отношений девочки с детьми рвоты прекратились.

В школьном возрасте также могут проявиться психогенно-обусловленные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Например, ощущение тошноты перед контрольной работой в школе, если школьник не уверен в успешной оценке.
Метеоризм, «синдром раздражённого кишечника» могут иметь психогенную провокацию на фоне вегетативной дизрегуляции у личности пассивного типа. Это одна из форм соматизированного реагирования на ситуацию.

Приведём пример из практики.
Игорь Л., 15 лет. По характеру спокойный, застенчивый, робкий, несколько неуверенный в себе, влюбился в одноклассницу. Он долго не решался пригласить её на свидание, при этом краснел, потел, с трудом произносил короткие фразы. И, наконец, свершилось! Девочка оказалась «побойчее» и сама пригласила Игоря на свидание. Он тщательно готовился, ночью плохо спал, волновался. Но встреча прошла интересно, эмоционально насыщенно, если бы не одно неприятное обстоятельство. Во время беседы у Игоря стало «бурлить в животе». С его слов: «Особенно шумно вёл себя кишечник и прямая кишка – она прямо пела». Игорю казалось, что девочка слышит эти звуки, и он, естественно, старался отодвинуться от неё. Такое поведение поклонника не понравилось девушке, и она ушла со свидания. В последующем любая встреча Игоря с девочкой сопровождалась более или менее интенсивными проявлениями подобного типа. Обследование кишечника и прямой кишки не выявило органических изменений. Обращение к психотерапевту помогло мальчику избавиться от этого «страдания».

Проведенная психотерапия повысила самооценку мальчика, научила его преодолевать психологически трудные ситуации и помогла снять внутренний комплекс собственной неполноценности.
Всем известно, что в ситуации стресса, помимо двигательной сферы, может реагировать и функциональная система желудочно-кишечного тракта. Эта соматизированная реакция может проявляться различно: запоры и диареи («медвежья болезнь»), анорексия и булимия и другие формы.
Соматизированные расстройства со стороны мочевыделительной системы также могут наблюдаться у детей.
Например, частичное мочеиспускание у мальчика во время урока у строгой учительницы. Эти проявления усилились после того, как учительница строгим голосом запретила ему пойти в туалет по надобности во время урока. Это привело к появлению психогенно обусловленного дневного энуреза, и мальчика пришлось перевести на домашнее обучение.
Обратим внимание на следующий случай и тактику врача в помощи ребёнку.

Маша, 4,5 года. Умная, общительная девочка воспитывалась дома под присмотром бабушки. Жили они на 4-м этаже пятиэтажки без лифта.
Однажды в конце октября Маша с бабушкой собрались идти гулять. Бабушка, которой трудно было подниматься по лестнице, напомнила девочке, что перед прогулкой нужно обязательно сходить в туалет. На что Маша ответила отрицательно, так как увидела на улице подружку и очень торопилась к ней. Бабушка с внучкой вышли на улицу, и буквально через 15 минут Маше потребовалось сходить в туалет и срочно помочиться. Естественно, бабушка вернулась с ней в квартиру и с раздражением отправила её в туалет. Однако Маша помочиться не смогла, несмотря на все усилия девочки и бабушки, «моча не отходила». Вызванные родители девочки отвезли её в поликлинику, где её обследовал уролог, но органических нарушений не выявил. Однако моча «не шла». Пришлось делать катетеризацию. С тех пор на протяжении 2-х суток катетеризацию мочевого пузыря повторяли неоднократно. Обследование у невролога также не выявило никаких органических изменений со стороны иннервации мочевыделительной системы девочки. C тех пор девочка стала активно сопротивляться посещению поликлиники. Приглашённый на дом врач провёл с Машей беседу. Затем они поиграли с куклой-голышом в ванной под струёй воды. Удалось уговорить девочку покупаться вместе с куклой. И когда Маша стала в ванную, то на лобок ей полилась тёплая вода – моча пошла рефлекторно. После нескольких сеансов рефлекторного мочеиспускания Маша стала мочиться произвольно, чему была несказанно рада.

Соматизированные расстройства со стороны дыхательной системы могут проявляться в форме гипервентиляционного синдрома (частое дыхание без физической необходимости), психогенный кашель, «мнимая бронхиальная астма» и другие.

Приведём пример из практики.
Ульяна, 15 лет. Обратилась по настоянию матери в пульмонологическое отделение с жалобами на постоянные приступы удушья. До этого она жила в небольшом городке и на протяжении 2-х лет безуспешно лечилась от бронхиальной астмы. Жили они вдвоём с матерью, отец умер, когда девочке было 3 года. Девочка обладала средними способностями, учёба давалась ей с трудом. Однако Ульяна была некритична к своим возможностям, имела завышенную самооценку и отсутствие реальной возможности к самореализации на желаемом ею уровне. К тому же она была крайне пассивна.
С тех пор как заболела девочка, средства на лечение давали родственники отца. В отделении пульмонолог при физикальном и инструментальном обследовании явных симптомов бронхиальной астмы не обнаружил.
Медперсонал обратил внимание на то, что любые ситуации в палате не в пользу девочки приводили к провокации приступа «астмы». При аускульптации в момент приступа никаких изменений в лёгких выявлено не было. Но девочка и мать продолжали настаивать на тяжёлой болезни. По их настойчивому требованию Ульяна получила направление в реабилитационный центр в Солотвино.
Вначале лечения с её слов приступы прекратились. Но затем после конфликта с нянечкой снова возобновились. Фиксация матери на болезни девочки поддерживала и провоцировала приступы удушья и страх перед возможностью задохнуться от нехватки воздуха.
Со временем Ульяна перестала учиться даже дома, заявляя при этом, что вид тетрадей и книг приводит к появлению приступов. То есть личность «вошла» в болезнь, и возникло патологическое развитие личности пассивно-защитного типа с проявлениями алекситимии.

Следует отметить, что в механизме истинной бронхиальной астмы также присутствует психосоматический радикал. Так, например, уберечь больного от наступления очередного приступа поможет его уверенность в незамедлительной помощи со стороны окружающих или наличие под рукой необходимого лекарства.
Психогенный кашель может возникнуть у ребёнка после нетяжелого ОРВИ, когда соматические проявления уже прошли, но кашель остаётся и проявляется в трудной ситуации (контрольная работа, конфликты в семье и школе).

Нарушение терморегуляции

Нарушения терморегуляции – повышение либо понижение температуры тела под влиянием психотравмирующих обстоятельств может наблюдаться у детей и подростков. При наличии постоянного субфебрилитета, который не может быть объяснён органическим заболеванием со стороны внутренних органов либо гипоталамической области, целесообразно обратиться к медицинскому психологу. В его задачи входит: исследование психологических особенностей личности, её реакций во фрустрирующих ситуациях, а также выявление внутриличностного конфликта у пациента, а у подростков – наличия внутренней картины болезни, алеситимического радикала.
Соматизированные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в форме «невроза сердца», гиперкинетического сердечного синдрома, психогенной пароксизмальной тахикардии и других нарушений ритма сердца. Эти расстройства хорошо известны врачам и широко представлены в соответствующих публикациях (Н.В.Хайтович, Г.Ремшмидт).
Болевой синдром и его психосоматические аспекты являются одной из центральных проблем в биологии, медицине, психологии.
По определению П.К.Анохина, «боль – это своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем». Болевое ощущение возникает под влиянием внешних раздражителей и является предупреждением о грозящей человеку опасности.
Однако, врач не всегда может судить об объективной характеристике боли и всех её параметров. Это связано с тем, что боль является субъективным ощущением, которое зависит не только от интенсивности и качества вызвавшего её раздражителя, но и от психологической личностной реакции индивида на болевое ощущение.

Психологические факторы

Из психологических факторов, имеющих большое влияние на переживание боли, выделяют следующие, основные (Б.Д.Карвассарский):
– отвлечение внимания пациента от окружающего мира и сосредоточение его на болевом ощущении и ожидании его;
– особенности личности пациента, стойкость и выносливость к боли либо изнеженность и непереносимость болевых ощущений;
– различные эмоциональные состояния в стрессовых ситуациях могут блокировать болевые ощущения (посттравматический шок);
– общественно-моральные установки и направленность жизненных ценностей человека, которые могут определять его отношение к боли.
Примером того, что в болевом синдроме, кроме физиогенных механизмов, присутствуют психологические факторы, являются различные формы психалгии.

Психалгия

Психалгия – это ощущение боли в различных частях тела (голове, конечностях, спине), которое возникает и усиливается под влиянием психотравмирующей ситуации и может самостоятельно исчезнуть после её прекращения.

«Фантомные» боли

«Фантомные» боли – это боль в несуществующей части тела или органа, также имеет психосоматический механизм.
Психалгии и фантомные боли успешно лечатся гипнотерапией либо другим видом психотерапевтического вмешательства, которое больше подходит данному пациенту. У детей и подростков психалгии нередкое явление, которое возникает в ситуации фрустрации, и может задерживаться надолго по принципу патологически упрочившихся связей. Разорвать эту связь можно путём применения адекватной для личности пациента психотерапии.

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Анохин П.К. – Узловые вопросы теории функциональной системы. М., Наука. 1980.
2. Карвассарский Б.Д. – Учебник психотерапии. Питер. СПб. 2002.
3. Менделевич В.Д. – Клиническая и медицинская психология. М. Медпресс-информ. 2002.
4. Ренмшмидт Г. – Детская и подростковая психиатрия. М., Эксмо-пресс. 2001.
5. Психология развития. – Под ред. М.Марцинковской. М., Академия. 2001.
6. Учебник – клиническая психология.– Под ред. Карвассарского Б.Д. 2-е изд. СПб. Питер. 2006.
7. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.В. – Психотерапія в педіатрії. Київ. Аспект-поліграф. 2003.
8. Хемингаузен К. – Соматоформные расстройства. В кн. «Детская и подростковая психиатрия». М., Эксмо-пресс. 2001. с. 334 – 338.

Для того чтобы появились психосоматические расстройства, необходима, как минимум, информация о негативных событиях и другие описанные выше факторы. У только что родившегося мла­денца контакт с внешним миром существует благодаря органам чувств матери, с которой у него прочная симбиотическая связь. Поэтому любые отрицательные эмоции, потрясения, переживае­мые матерью, воспринимаются ребенком как ее частью. Ребенок может реагировать на беспокойство, тревогу, депрессию, отчаяние матери только изменением своего соматического здоровья. Даже недоношенные дети у матерей, переживающих материальные не­взгоды, предательство близких или болезнь родителей, отзывают­ся на них остановкой роста, стойкой потерей массы тела и неспо­собностью усваивать получаемое питание.

Психосоматические расстройства в раннем детском воз­расте разнообразны и иногда оказываются стойкими. Младенческая колика - приступы болей в животе, протекающие с сильными криками, плачем, двигательным беспокойством, вздутием живота и продолжающиеся минуты или часы. Привычные срыгивания - из­вержение небольшого количества пищи, поступившей во время кормления. Иногда сочетается с сосанием пальцев, нарушением сна, плаксивостью и т. д. Анорексия - отсутствие аппетита, нередко воз­никающее у особенно подвижных, раздражительных детей. Может быть избирательной и зависеть от того, кто кормит или из какой по­суды. Симптом пика - извращение аппетита, при котором дети стре­мятся употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, крас­ку, землю, бумагу, штукатурку, сор или жевать белье, одежду.

Психосоматические расстройства у дошкольников и де­тей младшего школьного возраста. Головные боли, возникаю­щие после волнений и нередко сопровождающиеся тошнотой, бледностью, потливостью, изменением настроения. Лихорад­ка - приступы непродолжительного большого повышения темпе­ратуры тела (до 39-40 °С) или продолжительного, но незначительного (37-38 °С), не связанного ни с какими соматическими заболеваниями. Боли в животе - одно из наиболее частых рас­стройств, которым дети реагируют на неприятности. Они могут быть рецидивирующими, т. е. неоднократно повторяющимися в трудных ситуациях. Психогенная рвота, извержение пищи из же­лудка, может быть эпизодическим явлением в связи с гневом, от­вращением или страхом или постоянной реакцией на любые жиз­ненные трудности. Энурез, непроизвольное упускание мочи, так же как и энкопрез, непроизвольное выделение кала,- частые сомати­ческие проявления эмоциональных расстройств у детей.

Психосоматигеские расстройства подросткового возра­ста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, и таким образом принципиально не отли­чающимися или свойственными преимущественно возрасту поло­вого созревания. Психигеская или нервная анорексия характеризу­ется стойким отказом от приема пищи, заметной потерей массы тела (на 15% и больше от возрастной нормы), активным примене­нием приемов для снижения массы тела (вызывание у себя рвоты, прцем" средств, подавляющих аппетит или слабительных), искаже­нием образа своего тела, при котором допустимым для себя счита­ется лишь низкая масса тела, отсутствием менструаций у девушек и потерей потенции у юношей, приостановкой полового развития, если заболевание началось в начале пубертата. Личности этих бо­льных отличаются довольно высоким интеллектом, рассудочно­стью, рассуждательством, разносторонними интересами, активно­стью, большим чувством ответственности, а в отношениях с други­ми поверхностностью. Нередко эти качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоя­тельности, высоким уровнем притязаний без достаточной критики к своим возможностям, истерическими проявлениями или склон­ностями к навязчивости. В процессе заболевания развиваются фи­зическое истощение, психическая астения, а иногда и депрессия. Психигеская или нервная булимия, повторяющиеся приступы пере­едания, может быть этапом нервной анорексии или самостоятель­ным расстройством. Нарушения репродуктивной функции у девушек: ювенильное кровотечение (продолжительные, чрезмерно обиль­ные с нарушением периодичности менструации), аменорея (отсут­ствие менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), как правило, возникают у лиц с крайне изменчивым настроением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, нерешительностью, повышенной ранимостью и чув­ством собственной неполноценности. Нарушения репродуктивной функции часто сопровождаются необычной сосредоточенностью на болезненных явлениях, боязнью непоправимой утраты здоро­вья, переживанием своей уродливости или неполноценности, асте­нией, аффективными расстройствами: тревожностью, страхами 336

смерти, снижением настроения, повышенной раздраженностью. Вегетососудистые дистопии - состояния, в основе которых лежат изменения артериального давления. При дистонии по гиперто­ническому типу наблюдаются повышенное артериальное дав­ление, постоянная или приступообразная головная боль с тошно­той, рвотой, наступающими при переутомлении, обмороки, голо­вокружения, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения и реже одышка при нагрузках. Подростки способны к самостоятельным решениям, нетерпеливы, возбудимы, раздра­жительны, неуравновешенны, утомляемы, с повышенной реактив­ной тревожностью. Большая часть из них не уверены в успехе ле­чения, треть относится к болезни пренебрежительно, игнорирует ее. Д и с т о ни я по гипотоническому типу характеризует­ся сниженным артериальным давлением, интенсивными и продол­жительными головными болями, наиболее выраженными во вто­рой половине дня, утренней слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями после школьных занятий и при перемене поло­жения тела, склонностью к обморокам и колющим болям в облас­ти сердца. Больные неуверенны в себе, ранимы, зависимы, чувст­вительны к угрозе, боязливы, преобладают страхи за свою жизнь и здоровье, у них повышен показатель личностной тревожности и ипохондрическое сосредоточение на болезни.

Этиология. Как уже было сказано, в происхождении психосо­матического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронический стресс. Сюда относятся недоста­точно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное вос­питание, раннее покидание семьи, лишение матери, воспитание посторонними людьми, неоднократное помещение в стационары, трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и вос­питателями, несоответствие способностей школьным программам, трудные отношения с переживающими нестабильную обстановку родителями, влияние асоциальных сверстников, столкновение с преступными элементами и др. Одно объяснение механизма дей­ствия стресса использует только психосоциальные факторы: по­давление или сдерживание гнева к окружающим или направлен­ность его на самого себя обычно при низкой самооценке. Дру­гое - для понимания стресса анализирует взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм совладания) и организма (нервные и гуморальные).

2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные сле­ды интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмоциональных возбуждений в лимбической системе как функцио­нального, так и органического генеза.

Ъ. Генетигеские факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60-70% болеют этими же расстройствами.

4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуа­ций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непере­носимыми для личности.

5. Преморбидные особенности лигности. У одних больных пре­обладает повышенная тревожность, которую невозможно выра­зить словами и получить облегчение (алекситимия); у дру­гих - самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достиже­ния в той или иной области, сверхпреданность работе; у треть­их - боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособ­ностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.

4 6: Неблагоприятная микросоциальная среда. Семья психосома­тического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психигеское состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспо­мощность.

8. Большая субъективная знагимость стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсут­ствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться роди­тельницы.

Таким образом, для возникновения психосоматической пато­логии необходимы помимо стресса генетическая предрасположен­ность к той или иной форме болезни адаптации (язве желудка, ги­пертонии, бронхиальной астме, нейродермиту и т. д.), нейродина-мические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоци­альная среда, психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию, и большая субъективная значимость стрессора.

Лечение. Проводится медикаментозными препаратами тем специалистом, который имеет наибольшие знания в соответствую­щих болезнях - терапевтом, гинекологом, дерматологом и т. д., но обязательно с участием психолога и психотерапевта. Психолог вы­полняет диагностические задачи, изучая личность и отдельные психические проявления больного. Он также должен оценить се­мейную ситуацию, в которой живет больной, и проанализировать его место в коллективе сверстников. Все это станет материалом

для выработки психотерапевтом наилучшего терапевтического подхода к личности, семье и более широкому окружению.

Профилактика и раннее распознавание. Для ребенка и по­дростка многие жизненные обстоятельства могут сыграть роль условий, благоприятствующих развитию психосоматических рас­стройств в том случае, если биологическая сопротивляемость орга­низма и социально-психологическая защита личности окажутся не­состоятельными. Такими ситуациями могут стать неадекватное вос­питание, развод родителей, дисгармоничная семья, неспособность родителей выполнять свои конвенциональные или половые роли, конфликт между этими ролями и межличностными отношениями в семье или обществе, трудные условия обучения, неприятие коллек­тивом сверстников и др. Особенно ранимы дети, рано лишившиеся эмоциональных связей, не имеющие поддержки, чувства принадлеж­ности, безопасности и цели в жизни. В таком положении оказывают­ся дети, оставшиеся без родителей, отданные в плохие закрытые детские учреждения, госпитализированные на большой срок, часто меняющие коллективы сверстников или место жительства, прожи­вающие с больными или психически неблагополучными родителями, неспособными любить своего ребенка и заботиться о нем.

С целью профилактики психосоматических расстройств необ­ходимо распознать неблагоприятные ситуации, в которых сущест­вует, ребенок, и пытаться помочь семье и ребенку исправить ее. На предупреждение развития психосоматических заболеваний на­правлено раннее выявление детей и подростков с признаками хро­нической тревожности. Тревожность старшими детьми субъектив­но воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших можно отметить различной выраженности и стойкости дистимические явления (нарушения настроения), суетливость, не­усидчивость и двигательное беспокойство. Наряду с этим у таких детей наблюдаются: 1) преневротические явления: нарушения сна, тики, сосание пальцев, навязчивости, беспричинный плач; 2) вегетодистонические явления: головокружения, головные боли, серд­цебиения, нарушения ритма дыхания, обмороки повторные боли в животе; 3) соматические явления: булимия, повышенная жажда, повторная рвота, ожирение, лихорадка неясного происхождения, кожный зуд и т. д.

В прошлом у этих детей отмечаются эпизоды психосоматиче­ских реакций: под влиянием неблагоприятных обстоятельств по­являются головная боль, энурез, боль в животе, рвота, неприят­ные ощущения в груди.

Психологическое исследование, выявляющее повышенный уровень тревожности, способно подтвердить наличие риска забо­левания или даже впервые поставить вопрос об этом. Методики, используемые для этой цели: 1. Личностный опросник Айзенков.

2. Личностный опросник Кеттелла.

3. Шкала"Спилбергера.

4. Цветовой тест Люшера.

5. Специальный метод незаконченных предложений.

6. Опросник детской тревожности Рейнольдса.

7. Опросник детской тревожности Клинединста.

8. Тест Коппитц.

9. Рисунок семьи.

Обладая материалами наблюдений и исследований, составляют комплексную программу предупреждения развития психосомати­ческих расстройств.

Коррекционно-педагогические меры. Воспитатели и педа-гоги, имея вышеизложенную информацию о детях повышенного риска, создают максимально благоприятные условия для нормали­зации их эмоционального состояния. Для ребенка создается опти­мальная учебная программа, улаживаются при необходимости от­ношения со сверстниками, проводится работа с семьей. Наличие у дет"йй выраженных психосоматических болезней требует консуль­тации у врачей и поддержки психотерапевта.

] Тест для самостоятельной работы

1. Психосоматическое расстройство - это:

а) расстройство функций органов и систем, в происхождении ко­торых ведущая роль принадлежит психотравмирующим факто­рам;

б) истерическое расстройство;

в) ипохондрический синдром.

2. Причина психосоматических расстройств - это:

а) отягощенная наследственность;

б) эмоциональный стресс;

в) сочетание многих факторов, ведущий - психическая травма.

3. Психосоматическая реакция-это:

а) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

б) соматическая симптоматика у нервного или психического боль­ного;

в) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций.

4. Психосоматическая ситуация - это:

а) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

б) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

в) ипохондрический синдром.

5. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой систе­мы - это:

б) коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь;

в) «замирания» в области сердца, учащенное сердцебиение.

6. Психосоматические расстройства пищевого поведения - это:

а) язвенная болезнь желудка, спастический колит;

б) психическая анорексия, психическая булимия;

в) предпочтение одних видов пищи перед другими.

7. Психосоматические расстройства кожи - это:

а) сифилис;

б) нейродермит;

в) побледнение или покраснение кожи.

8. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного трак­та - это:

а) тошнота;

б) дизентерия;

в) язвенная болезнь желудка, спастический колит.

9. Соматизация - это:

а) преобладание соматовегетативных проявлений при нервно-пси­хических расстройствах;

б) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

в) психическое расстройство соматогенного происхождения.

10. Ипохондрия - это:

а) убежденность больного в наличии у него серьезного заболева­ния;

б) истерическое расстройство;

в) придумывание отсутствующего заболевания.

Антропов Ю. Ф., Шевгенко Ю. С. Психосоматические расстройства и пато­логические привычные действия у детей и подростков.- М.: ИИП, 1999.

ГарбузовВ.И. Практическая психотерапия.- СПб.: Сфера, 1994.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.

Коркина М. В., Цивильно М. А., Мартов В. В. Нервная анорексия.- М.: Ме­дицина, 1986.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., ЛигкоА.Е. Психиатрия.-М.: Медицина, 1995.

Психиатрия, психосоматика, психотерапия/ Под ред. К. П. Кискера и др.- М.: Алтейа, 1999.

Психическое здоровье детей и подростков/ Под ред. И. В. Дубровиной.- Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Что же характерно для психосоматических расстройств у детей?

1. Чаще всего эти расстройства поражают не один орган, не одну систему, а, как правило, несколько органов и систем ¾ от 2 до 5 (в 80%).

2. У большинства детей чаще отмечаются психосоматические состояния , относительно редко встречаются психосоматические реакции (20%), которые кратковременны и плохо фиксируются (например, у ребенка боли в животе, а при ультразвуковом исследовании данных за какие-либо изменения органов нет). Эти функциональные нарушения всегда обратимы (у 90% детей боли в животе имеют психогенный (психосоматический) характер).

3. Редко отмечаются выраженные реакции , приводящие к психосоматическим заболеваниям, например, к тотальной алопеции.

4. Психосоматические расстройства чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков : соотношение ¾ 1,5: 1,0.

5. Психосоматические состояния характеризуются большей протяженностью во времени , те или иные функциональные нарушения длятся от нескольких дней до нескольких лет.

6. Психосоматические заболевания, встречающиеся примерно у 14,0-15,0% детей (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая отмечается у детей после 12 лет) .

ЛЕКЦИЯ 20. «ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ».

1. Определение психологической помощи и её виды.

2. Психологическое консультирование.

3. Психологическая коррекция.

4. Психотерапия.

Определение психологической помощи и её виды.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психологическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправленное воздействие на индивида с целью а) гармонизации его психической жизни, б) адаптации к социальному окружению, в) устранение болезненных проявлений, г) реконструкции личности для формирования у неё стрессо-, неврозо- и фрустрационной устойчивости.

Традиционно выделяют 3 вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они предполагают воздействие на различные стороны личности, имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование. Основная цель – формирование личностной позиции (взглядов на жизнь, ценности, различные стороны человеческого бытия).

Психологическая коррекция . Основная цель – выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения психического здоровья деятельности.

Психотерапия – устранение проявлений болезни , чем достигается гармония личности.

Если психологическое консультирование – это диагностический процесс (что имеет место - норма, аномалия или болезнь?) в сочетании с информированием пациента о характере его психической деятельности и обучении навыкам психологической защиты, то психологическая коррекция – это всегда активное воздействие . Ей предшествует, естественно, психологическое консультирование.

Психотерапия – это также активное воздействие на пациента, но имеющего признаки психической болезни и находящегося в состоянии стресса, кризиса, фрустрации.

Медицинский психолог должен разрабатывать план обследования, выносить экспертное заключение, а также выбирать план «ведения больного». По какому пути направить: 1) медицинский; 2) психологический. Его сфера деятельности:

· помощь психически больным (кроме острых психотических случаев);

· психологические проблемы здоровых;

· психологические проблемы больных.

Под воздействием в процессе оказания психологической помощи понимается изменение психической реальности пациента, вызывание новых эмоций, переживания с его стороны. Используют 3 приёма: манипулирование, управление и формирование.

- Манипулирование – в соответствии с целями кого-либо или чего-либо («обесценивание» человека).

- Управление - в соответствии с её (психической реальности) свойствами (нет адекватной саморегуляции – патология характера).

- Формирование – в соответствии с её социальной или индивидуальной нормой.

Психотерапия сфера деятельности врача (психиатра). Причины - необходимость ориентации на симптомы болезни; возможность ухудшения состояния в ходе ПТ; уголовная ответственность при осложнениях. К психологическому консультированию нет противопоказаний, к коррекции - промежуточное положение в системе психологической помощи, к ПТ имеются (личностные особенности, тяжёлые соматические нарушения).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ О.Г. РОДЦЕВИЧ, А.Ф. ГУЛЯКЕВИЧ, О.М. РАДЮК Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Минск БелМАПО 2006 1 УДК ББК Рекомендовано в качестве учебно- методического пособия УМС государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № от 2006г.) Родцевич О.Г., Гулякевич А.Ф., Радюк О.М. Тревога и депрессия в детско- подростковой соматической практике(алгоритмы диагностики и лечения): Учебно- методическое пособие. – Мн.: БелМАПО, 2006. –с. Рецензенты: В учебно-методическом пособии изложены основные диагностические критерии, дифференциальная диагностика, психо- и фармакотерапия тревоги и депрессии, а также коррекционные методики. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров. УДК ББК 2 Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз. До недавнего времени проблема психосоматических расстройств в детской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются, к врачу-интернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля. Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение лишь, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорироваться как в диагностическом, так и в лечебном плане. Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной. Термин "психосоматика" включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления. С другой стороны, под "психосоматикой" понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами. В современном понимании психосоматическая медицина рассматри- 3 вается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения. Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах. Факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков: 1.Генетические 1.Наследственная отягощенность психическими заболеваниями;  психотического характера;  непсихотического характера. 2.Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами 3.Личностные особенности родителей. 4.Личностные особенности больных. 2.Церебрально-органические 1.Патология беременности и родов. 2.Нарушение вскармливания. 3.Нарушения психомоторного развития 4.Травмы, операции, интоксикации. 5.Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. 6. Вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.). 3.Микросоциальные 1.Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье. 4 2.Нарушение системы мать-дитя. 3.Дефекты воспитания. 4.Посещение детских учреждений. 5.Наличие сестер и братьев. 6.Неполная семья. 7.Курение и алкоголизм у родителей. 8.Потеря (болезнь) родителей или близких родственников. 9.Изменение стереотипа общения. 10.Психоэмоциональные перегрузки. Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:  срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или крута общения);  неправильное построение режима для ребенка;  неправильные воспитательные приемы;  отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;  создание односторонней аффективной привязанности;  отсутствие единого подхода к ребенку. К школьным стрессовым ситуациям можно отнести: отсутствие дружеских отношений или неприятие детским коллективом; неспособность ребенка соответствовать настроениям, желаниям и деятельности; сверстников; смена школьного коллектива; негативное отношение учителя; пребывание в закрытых детских учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, санаториях и т.д.); неспособность справиться с учебной нагрузкой. Классификация психосоматических расстройств у детей и подростков. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10), обосновывает употребление термина "расстройство" тем, что употребление 5 терминов "болезнь" или "заболевание" вызывают при их использовании большие сложности. "Расстройство" не является точным термином, но здесь под ним подразумевается определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдания и препятствуют личностному функционированию. Понятие психосоматического расстройства включает в себя синдромальный и патогенетический смысл, т.е. это состояния, которые проявляются сочетанием психических и соматических нарушений, связанных между собой причинноследственными связями. Отсутствие в данной классификации термина "психосоматические" (в МКБ-10 названные как соматоформные-категория F45) объясняется различиями его значения при разных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновений, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, в детском возрасте могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10: F 30-F 39 .Аффективныерасстройства настроения. F 40-F 48. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. F 93-F 94. Эмоциональные и расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста. F 50 Расстройство приема пищи. F 52 Сексуальная дисфункция. F 54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами ILIU заболеваниями, классифицированными в других разделах. В детской практике психосоматические расстройства преимущественно классифицируются в разделе F 45.-соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформных расстройств (F 45) являются повторяющиеся возникновения физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается 6 объективными данными медицинского обследования, что заставляет больных постоянно требовать новых медицинских обследований. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Для диагностики этих расстройся в МКБ-10 выделены следующие диагностические критерии: F 45.0 - соматизированное расстройство F 45.1 - недифференцированное соматоформное расстройство F 45.2 - ипохондрическое расстройство F 45.3 - соматоформная вегетативная дисфункция F 45.4 - хроническое соматоформное болевое расстройство F 45.8- другие соматоформныерасстройства F 45. 9- соматоформное расстройство, неутонченное. У детей и подростков клинически соматоформные расстройства чаще диагностируются как соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3), имеющая следующие диагностические критерии: F 45.30 - сердце и сердечно-сосудистая система. (Включаются: невроз сердца, синдром Да Каста, нейрациркуляторная дистония). F 45.31 - верхний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: невроз желудка, психогенная аэрофагия, икота, диспепсия, пи- 7 лороспазм). F 45.32 - нижний отдел желудочно-кишечного тракта. (Включаются: психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи). F 45.33 - дыхательная система. (Включаются: психогенные формы кашля и одышки). F 45.34 - мочеполовая система. (Включаются: психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия). F 45.38 - другие органы и системы. Жалобы, предъявляемые больными, касаются тех органов или систем, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:  симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; 8  дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;  отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. Гораздо реже психосоматические расстройства у детей и подростков могут выступать под шифром F 45.8-другие соматоформные расстройства. При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела (что отличает их от соматизированного и недифференцированного соматфоного расстройства). Повреждения тканей при этом не имеется. Сюда же следует отнести любые другие расстройства ощущений, возникающих вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями:  "Истерический ком" (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии.  Психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта).  Психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства, такие какалопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F 54)).  Психогенную дисменорею.  Скрежетание зубами. Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д. Большинство врачей группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку. В младенческом возрасте к этим расстройствам относятся колики третьего месяца, метеоризм, аэрофагию, срыгивания, жвачку (мерицизм), ано- 9 рексию грудного возраста, извращение аппетита (симптом Пика), недостаточную прибавку массы тела, тучность, остановку развития, функциональный мегаколон, приступы нарушения дыхания, спастический плач, нарушения сна, запор (кон-стипация), энкопрез, внезапную смерть младенца. В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, "раздраженный кишечник", боли в животе, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булемия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др. У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, "ростовые боли", рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетосо-судистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булемию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энкопрез, энурез, расстройства менструального цикла и др. Однако, в последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым с соавт. (1999, 2002) и базирующаяся как на анатомофизиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах. В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор - депрессивные расстройства. Положенный в основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, установления качественных и количественных особенностей психосоматических проявлений, их распространенности по органам и системам. А выделение аффективной патологии в качестве основного патогенетического звена с учетом степени клинической выраженности, генеза и качественных особенностей депрессивных нарушений позволяет проводить патогенетически обоснованную и высокоэффективную терапию. > По локализации - психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические 10 проявления психосоматического характера с относительно кратковременной фиксацией в каком-либо органе или системе. > По качественным и количественным особенностям патологических проявлений - психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания. > По распространенности - условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера. > По степени клинической выраженности депрессивных проявлений субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия. > По генезу депрессивных нарушений - эндогенная, психогенная и резидуально-органическая депрессия. > По качестенным особенностям (синдромалъной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии. На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства: пищеварительиой системы: -нарушение аппетита (снижение или повышение), -аэрофагия, -тошнота, -рвота, -боли в животе (абдоминалалгии), -метеоризм, -нарушения стула (запоры, понос), кожных покровов: -аллергические проявления в виде высыпаний, -кожный зуд, -угревая сыпь, -выпадение волос, 11 двигательной системы: -тики, -гиперкинезы, -кривошея, -торзионная дистония, -псевдопарезы, нарушения походки, -астазия-абазия, -псевдоэпилептнческие проявления, эндокринной системы: -нарушение менструального цикла, -углеводного обмена, -изменение массы тела, респираторной: -одышка, -навязчивый кашель, -затруднение вдоха, выделительной: -энурез, -энкопрез, -обменная нефропатия, сердечно-сосудистой: -нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия), -боли в сердце (кардиалгии), -повышение или понижение артериального давления, нарушения терморегуляции: -субфебрилитет, -гипертермия, -гипотермия, нарушения речи: -запинки, -заикание, -более детская речь, -трудности в разговоре, 12 алгичеекие нарушения: -головные боли (цефалгии), -боли в мышцах (миалгии), -суставах (артралгии), -мочевом пузыре и других органах. Критерии диагностики психосоматических расстройств у детей и подростков. Основные: 1.Наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями, не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически и ориентированными па определенную висцеральную систему. 2.Связь функциональных нарушений и/или боли с эмоциональными (аффективными) факторами. 3.Функциональные нарушения и болевые проявления чаще всего не относятся к специфическим признакам психических заболеваний, а сопутствуют не резко выраженным аффектиным (депрессивным) нарушениям, которые не замечаются больными и врачами или же им придается второстепенное значение. 4.Спонтанность возникновения и редукция психосоматических расстройств объяснимы действием психоэмоциональных факторов. 5.Выраженная эффективность терапии психотропными препаратами. Дополнительные: 1.Невозможность уложить соматическое проявление в симптоматологию какого-либо соматического заболевания. 2.Полисистемность поражения (наличие функциональных нарушений или болевых проявлений в нескольких органах и системах). 3.Диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (или болевых проявлений) и поведением больного-"марафон" по специалистам в поисках своего врача в результате неудовлетворенности результатами предшествующего обследования и лечения. 4.Связь отрицательных эмоций с личностными особенностями больных, 13 колебание состояния под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикации, метео- и т.д.). 5.Доминирование долгосрочной памяти (нарушение временного восприятия и фиксация на прошлых переживаниях). 6.Отчетливые постоянные психологические характеристики пациентов. 7.Внешне гладкие и формальные социальные контакты. Для установления диагноза психосоматического расстройства достаточно в некоторых случаях 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев. Клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков. Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы: 1.Преневротические: -нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения) -тики (двигательные и вокальные) -патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.) -навязчивости -непослушание -враждебное отношение к окружающим - безучастность -трудности в разговорной речи -страх 14 -беспричинный плач и др. 2.Вегетодистонические: -потливость -головные боли -сердцебиение -головокружение -одышка -обмороки -повторные боли в различных частях тела -гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность) -отрыжки воздухом -тремор -алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем 3. Соматические: -повышенная жажда -нарушение аппетита (повышение или понижение) -рвота после еды -непереносимость отдельных видов пищи -ожирение -субфебрилитет неясного происхождения -гиперпирексия -эпизодический кожный зуд -неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др. Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии). Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10)). Характерно: -периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать; 15 -чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих; -нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены; -тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них". Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у детей и подростков относительно редко. Протекает с явлениями:  дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);  дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);  тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;  двигательной и идеаторпой заторможенностью. Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию. Характеризуется: -значительным снижением двигательной активности; -покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях); -амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми. -отсутствием жестикуляции; -изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой); -ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего. 16 Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость. По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии: ■ тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени. При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением. ■ астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени. ■ тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых. Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобнопросительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности, грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает 17 и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть. ■ смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый): ■ астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические. ■ тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства. Этапность развития психовегетативных нарушений. 1-ый этап (квалифицируется как психосоматические реакции) и характеризуется: -эпизодичностью; -незначительной степенью выраженности вегетососудистых проявлений; -их кратковременностью (от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме); -вовлечением в процесс одного органа или системы, без признаков их органического поражения; -отсутствием изменений со стороны пораженных органов или систем при параклинических исследованиях; -возможностью спонтанной и тем более полной терапевтической редукцией аффективных и соматических расстройств. 2-й этап (локализованное психосоматическое состояние) -характеризуется большей, по сравнению с реакциями, частотой и выраженностью вегетососудистых проявлений -продолжительным временем существования (дни и даже месяцы) -вовлечением в процесс одной или нескольких (две-три) систем -наличием некоторой параклинической объективизации вегетососудистых нарушений не соответстующей степени выраженности клинических проявлений -частичным нарушением функций "пораженных" органов и даже 18 незначительными органическими изменениями в них -возможностью лишь терапевтической редукции аффективных и соматических расстройств 3 этап (психосоматическое заболевание), которому присущи: -выраженные и стойкие вегетативно-висцеральные проявления со стороны пораженного органа или системы -подтвержденная параклиническими исследованиями их органическая измененность -продолжительность течения (годы) - частые (сезонные) обострения или декомпенсации - терапевтически достигнутые состояния компенсации или улучшения Психосоматические реакции чаще встречаются в младшем возрастном периоде- до 10 лет; психосоматические состояния - в школьном и подростковом возрастах, начиная с 7 лет;а психосоматические заболевания после 10-летнего возраста (в среднем и старшем подростковых периодах). Принципы психосоматической терапии у детей и подростков. Клинико-пснхологические (общие): 1.индивидуализации - терапия определенной болезни у определенного больного. 2.опосредованности - действие любого из средств лечения не свободно от аффектов опосредования, прежде всего психического. Лечение должно быть опосредовано установками ребенка, страхом перед лечением, установками родителей, врача, внешними характеристиками медикаментов и способами их введения. 3.отношений - любое лечение - это не воздействие врача на болезнь или больного, а процесс отношений врача и больного, причем мотивация отношений слишком часто неосознаваема. 4.среды - среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. 5.гуманизма - терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития. Клинико-динамические: 19 1.системность (комплексность) терапии с обязательным участием врачей различного профиля (педиатра, психиатра, психотерапевта, детского невропатолога и но необходимости - других узких специалистов). 2.приоритетность лечения психиатром и психотерапевтом на различных этапах развития психосоматических расстройств, за исключением остро возникающих ургентных состояний, где эти специалисты наряду с педиатрами или реаниматологами должны проводить дополнительную терапию. 3.преемственность (этапностъ) терапевтических мероприятий, производимых специалистами различного профиля, исключающая неадекватное изменениетерапии и тем более резкую отмену психотропных препаратов. Клинико-патогенетические: 1. обязательное использование антидепрессантов; 2. дифференциация антидепрессивной терапии на основе типологии, степени выраженности и генеза депрессивных нарушений; 3. проведение седативной терапии с учетом аффекта тревоги и локализации соматических расстройств; 4.использование психофармакотерапии, дегидратационных, рассасывающихсредств, вазопротекторов и корректоров поведения при церебральноорганической недостаточности и патологических чертах характера. В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная (патогенетическая и симптоматическая) терапия. В связи с тем, что депрессия лежит в основе вегетососудистых расстройств, т.е. является основным фактором патогенеза и облигатным симптомо-комплексом психосоматических нарушений, ведущее место в лечении должны занимать антидепрессивные и/или другие лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия. Следует помнить, что при лечении депрессивных нарушений при психосоматических расстройствах у детей и подростков необходимо учитывать качественные особенности клинической картины депрессии, т.е. этиологические варианты (астеническая, тревожная, тоскливая и смешанная - асгенотревожная и тревожно-тоскливая), а также качественные и 20 количественные особенности патологических проявлений. При всех видах депрессии на начальном этапе для получения выраженного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения препаратов растительного происхождения, обладающих антидепрессивным характером действия, реже - синтезированных антидепрессантов. Наряду с фитосредствами с антидепрессивным характером действия следует назначать препараты с седативным и тонизирующим действием (таблица № 1). Таблица № 1 Возраст до 6 мес. 6 мес.-1 год от 1до 2 лет. от 2 до Злет отЗдо 4лет от 4 до 6 лет от 6 до 8 лет от 8 до 10 лет от 10 до 14 лет от 14 до 18 лет Часть взрослой дозы 1/10 1/8 1/7 1/6 1/5 1/4 1/3 1/2 3/4 1/2-1 Если дозы синтетических психотропных препаратов у детей и подростков определены, то дозировки большинства лекарственных средств растительного происхождения пока не установлены. Поэтому, для расчета их доз целесообразно пользоваться таблицей, предложенной Б.Н. Гажевым с соавторами (1995), в которой для каждой возрастной группы рекомендованы усредненные дозировки. Этой таблицей следует пользоваться при применении фитотерапии по рекомендации любых литературных источников, если не указаны возрастные дозы. В качестве фитопрепаратов с антидепрессивным действием могут использоваться: вьюнок полевой (повилика), герань розовая, душица, ель, жасмин лекарственный, кориандр посевной, маралий корень, огуречная трава, шафран посевной и другие. К лекарственным растениям со стимулирующим и тонизирующим действием можно отнести: аир болотный, алое, базилик, гвоздичное дерево, грейпфрут, кизил, клевер (белый), можжевельник, мордовник, мускатный орех, овес посевной, одуванчик, 21 розмарин, сандал, чайное дерево, фенхель и другие. Успокаивающее и седативное действие на ЦНС оказывают: горицвет (адонис) весенний, анис, апельсин, астра, багульник, береза белая, боярышник, чай луговой, вереск, гвоздика, герань луговая, перец водяной, дыня, мокрица, ноготки (календула), калина, иван-чай, кувшинка белая, кукуруза, зайцегуб (лагохилюс) опьяняющий, ладан, ландыш майский, салат посевной, лимон, морковь огородная, мята перечная, полевая, пион, полынь и другие. С целью дегидратации целесообразно использовать такие фитопрепаты как: боярышник, вьюнок полевой, герань розовую (пеларгонию), душицу обыкновенную, огуречную траву, шафран посевной, овес, чабрец, терн, укроп, шиповник и другие. Если фитотерапия оказалась недостаточно эффективной, после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении), следует переходить к антидепрессивным препаратам (2-ой этап) (таблица № 3) в сочетании с транквилизаторами (при выраженном тревожном компоненте депрессии) (таблица № 4) и ноотропами. Дополнительное введение нейролептиков (таблица,№ 5) необходимо только в случаях выраженных патологических особенностей личности и эндогенного происхождения депрессивных расстройств и связанных с ними соматических нарушений. Общие принципы назначения антидепрессивных препаратов при психосоматических расстройствах у детей: -адекватность назначаемого антидеирессанта типологическому варианту депрессии; -учет характера и особенностей психотропного действия применяемого антидепрессанта; -использование антидепрессантов и их дозировок следует проводить с учетом степени выраженности депрессии; -наращивание доз и отмена лечения антиденрессивными препаратами должны быть обусловлены характером депрессивных проявлений; -выход на адекватную состоянию дозу антидепрессанта следует осуществлять постепенно в течение 10-15 дней, если речь идет об антидеирессантах с выраженным седативным эффектом; в течение 7 дней - со слабым седативным эффектом и быстро (в течение 2-3 дней) при исполь- 22 зовании препаратов комбинированного (сбалансированного) действия пиразидол, паксил. анафранил и другие; -оптимальная доза должна достигаться ко дню начала антидепрессивного действия препарата; -в конце лечения постепенно снижать дозу; -необходимость комбинирования антидепрессантов с другими психотропными препаратами должна определяться генезом депрессивных расстройств -широкое использование антидепрессантов растительного происхождения, которые в связи с малой дозировкой активных веществ наиболее адекватны в лечении психосоматических расстройств у детей. Таблица №2 Схема лечения психосоматических расстройств у детей и подростков 23 Этапы. Длительность лечения Варианты депрессии Астенический, тоскливый Тревожный 1 этап (началь- Фитопрепараты ный) С антидеирессивным и стиму- С антидепрессивным и седалительность тивным (противотревожным) назначения от лирующим действием действием 10-14 дней до 21. Фитоседатики: 3 месяцев с ненастойка валерьяны, пудельными пере- 1. Фитоадаптагены: рывами между экстракт элеутрококка, левзеи, стырника, пассифлоды, норо лионы, настойка лимонни- во-пассит, отвары или ними ка, заманихи, женьшеня, масло настои корневиш синюхи лаветивера и др. зурной, настои успокаивающих сборов Назначаются: в возрастных Назначаются: в возрастных дозах (капля на год жизни), 2 дозах. 3 раза в лень - утром, раза в день -утром и в обед, за днем и вечером, за 30 минут 30 минут до еды. до еды. 2. Фитоседатики Назнача- 2. Фитоадаптагены: ются: в половинных возраст- Назначаются: в половинных дозах, 3 раза в день - ных возрастных дозах,2 раза утром, днем и вечером, за 30 в день, за 30 минут до еды. минут до еды. 3. Фитобиостимуляторы 3. Фитобиостимуляторы зверобой, чистотел, дягиль, девясил, лаванда-в настоях или отварах, настойка аралии (после 14 лет) t сапарал 0,05 в табл. (по 1 табл. 2 р. в день утром и в обед, гслариум, деприм-300 в табл. 2 этап Антидепрессанты (таблица № 3) 24 В случае недо- Со слабым седативным дсй- С седатнвным характеромстаточной эф- ствием или стимулирующим действия фективности без холинолитического. фитотерапии после 2-х недельного лечения (можно после недельного перерыва в лечении) Транквилизаторы (таблица № 4) В основном дневного действия Тазепам, нозенам, элениум, -мебикар, мезапам, седуксен реланиум (реланиум) и др. Ноотропы С выраженным активирующим С седативным эффектом: действием: ноотропил (гшра- панто-гам, глииин и др. цетам), пиридитол, сер-миои и др. Нейролептики (по показаниям) 3 этап 1.Психотерапия (ее начало возможно уже на 1-м или на 2ом этапах. 2.ФТЛ. злектросонтерапия 5-10 Гц (постоянный ток с прямоугольными импульсами, при частоте импульсного тока 510 Гц, с увеличением в процессе лечения до 15-20 Гц. Продолжительность воздействия-20-40 минут, через день, 8-10 сеансов. Электофорез (вводится по глазо-затылочной методике с положительного полюса, при плотности тока 0,03 мА/см2), в течение 15-20 минут, ежеднсвно,12-15 сеансов. 3. Водолечебные процедуры 4. Массаж 25 Таблица №З Возрастные дозы антидепрессантов, применяемых у детей и подростков с психосоматическими расстройствами № Название препа- Механизм рата действия Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Амитриптилин ТАД* (триптизол, амизол, саронтен, саротекс, эливел) 6,25-12,5 12,5-75,0 25,0-125,0 2. Имипрамин (ме- ТАД липрамин, имизин, тофранил) - 12,5-50,0 25,0-125,0 3. Кломипрамин (анафранил, кломинал) ТАД* - 12,5-75,0 25,0-125,0 4. Доксепин (синскван) ТАД 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 26 5. Миансерин ТАД* (мнансав, леривон) - - 10,0-90,0 6. Дезипрамин (пе- ТАД тилил, пертофран) - - 25,0-125,0 7. Тримипрамин (герфонал) - - 25,0-125,0 8. Тианентин (ко- ТАД аксил, стаолон) - - 12,5-37,5 9. Пипофезин (аза- ТАД фен) 6,25-12,5 12,5-50,0 25,0-125,0 (нар- ИМАО - - 7,5-30 11. Ниаламил (нуре- ИМАО дал) - - 12,5-50 12. Моклобемид (аурорикс) ИМАО - - 12,5-75 13. Пароксетин (паксил) СИРС - - 10,0-40,0 (зо- СИРС - - 25,0-100,0 15. Флуоксетин СИРС (прозак, портал, продел) - - 20,0-40,0 16. Флувоксамип (феварин) СИРС - - 25,0-100,0 17. Циталоирам (ципрамил) СИРС - - 20,0-40,0 12,5-25,5 12,5-50,0 10. Фенелзин дин) 14. Сертралин лофт) ТАД* 18. Мапротилин тетрацикл. {ладисак, лудиомнн) отмечены антидепрессанты с седатиеным характером действия. 27 Таблица № 4 Транквилизаторы, наиболее часто применяемые в терапии психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) (средне-максимальные) № Название препарата 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алыфазолам (ксанакс, касса- дан, альзолам) - 0,1251,5 2 Диазепам (сибазон, реланиум, 1,0-5,0 седуксен, валиум,адаурин) 2,5-10,0 5,0-20,0 3. Гидроксизин (агаракс) 25,0-100,0 50,0100,0 4. Ксанакс-рстард золам-ретард) - 0,1251,0 5. Медазепам зепам) 5,0-20,0 20,040,0 6. Нитразепам (радедорм) 1,25-2,5 2,5-5,0 2,5-7,5 7. Тофизопам (грандакенн) - 25,0-50,0 50,0100,0 8. Феназепам 0,125-0,25 0,25-1,0 1,0-3,0 9. Хлордиазепоксид либриум) 10,0-20,0 10,050,0 25,0-50,0 (альпра- - (рудотель, ме- - (элениум, 5,0-10,0 28 Таблица № 5. Нейролептические средства, применяемые в лечении психосоматических расстройств у детей и подростков Интервал возрастных суточных доз (в мг) № Название препарата (средне-максимальные) 3-6 лет 7-14 лет 15-18 лет 1. Алимемазин (терален) 2. Галопсридол (сенорм) 0,5-5,0 0,1-0,3 5,0-15,0 0,75-4,5 10,0-20,0 1,5-9,0 3. Сульпирид (эглонил) 4. Сонапакс (меллярил) 5. Неулептил (перициазип) 25,0-50,0 5,0-30,0 1,0-3,0 50,0-100,0 10,0-75,0 2,0-20,0 50,0-200,0 25,0425,0 5,0-40,0 Следует знать, что иногда при назначении антидепрессантов у некоторых больных спустя 5-7 дней от начала лечения отмечается усиление соматических нарушений. Это расценивается многими врачами как ухудшающие прогноз побочные явления, а по существу являются показателем терапевтической эффективности препарата, т.к. существует принцип обратного соотношения выраженности аффективной и соматической патологии. В данном случае идти на отмену препарата не рекомендуется, так как может произойти возврат к прежнему состоянию. Необходимо принять тактику либо выжидания, либо увеличение дозы антидепрессанта, но не его отмену. При усилении тревожной и вегетативной симптоматики с началом применения антидепрессантов к схеме лечения добавляются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, ксанакс и др.). 29 Общие принципы использования транквилизаторов у детей: > лечение начинается с малых доз, осторожно и медленно повышая дозу каждые 3-4 дня до достижения суточной терапевтической дозировки; > при окончании терапии дозы должны постепенно снижаться; > родители ребенка (подростка) либо он сам должны быть заранее предупреждены о возможности побочных эффектов (мышечная релаксация, вялость, трудность концентрации внимания) особенно в первые дни приема; > чтобы избежать формирования зависимости, рецепт лучше выписывать на небольшое количество препарата; > ребенка следует осматривать 1 -2 раза в неделю; > недопустимо монотонное назначение препарата в неизменной высокой дозе на срок, более 3-х недель; > если необходим длительный курс лечения (2-3 месяца и более) в высоких дозах, то препараты и их дозы должны меняться или применяться с перерывами. Ноотропы с учетом типологического варианта дополнительно назначаются практически всем больным с психосоматическими расстройствами. При астеническом и тоскливом вариантах депрессии, применяются ноотропы с выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-1600 мг; пиридитол до 100-400 мг; сермион до 10-40 мг в сутки; при тревожной направленности депрессивных проявлений - пантогам по 50-100 мг, глицин по 100-300 мг, фенибут по 250-750 мг в сутки. В случаях выявления у больных резидуально-органических поражений головного мозга необходимо проведение дегидратационной терапии. У детей младшего возраста jryniue применять препараты растительного происхождения, обладающие мочегонным эффектом. В более старшем возрасте можно назначать фуросемид, диакарб-1/2-1 таблетки утром по схеме - с панангином (1/ 2 таблетки 3 раза в день), триамнур, верошпирон-1 таб- 30 летка в день. При выраженных органических изменениях головного мозга должна проводиться рассасывающая терапия - экстракт алое, лидаза, стекловидное тело. Также осязательно назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, пикамилон). Психотерапия психосоматических расстройств у детей и подростков. Психотерапия предполагает: обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней). □ Индивидуальная разговорная психотерапия (глубиннопсихологическая или конфликт центрированная) основана на взаимодействии врача и личности больного. Этот метод целесообразно использовать на этапе индивидуального психологического консультирования, при выявлении психосоматических расстройств, а также при амбулаторных приемах во время катамнестического наблюдения. Основные задачи: -глубокое изучение личности больного; -выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния; -достижение осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; -помощь в разумном разрешении психотравмирующей ситуации; - изменение взаимоотношений больного с окружающими, коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и 31 подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным. Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций. □ Суггестивная психотерапия в форме внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии, аутогипноз направлена на улучшение настроения, ослабления болезненных ощущений и переживаний, оптимизацию состояния отдыха и мобилизацию ресурсных сил организма. Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери ("материнский гипноз"). □ Рациональная психотерапия предполагает логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявлениях болезни и степени ее тяжести, выработать лучшее понимание собственной жизненной ситуации и избрать более эффективные способы реагирования на них. □ Нервно-мышечная релаксация и аутотренинг направлены на релаксацию мускулатуры, нормализацию деятельности вегетативной нервной системы, эмоциональное равновесие. □ Поведенческая (бихевиоралъная) терапия модифицирует осознаваемые 32 и неосознаваемые неадаптивные формы поведения по заранее составленной программе с помощью методов поощрения, наказания, принуждения и вдохновения. □ Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с "десенсибилизирующим" характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия. □ Сказкотерапия – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь. (См. приложение №1) □ Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д. □ Имаготерапия (символ-драма) позволяет детям и подросткам в различных образах реализовать свои измененные представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. □ Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их. На всех возрастных этапах эффективно проведение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизирующее влияние на эмоциональный статус ребенка, т.е. непосредственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспомогательного приема, сопровождающей другие психотерапевтические методы. □ Психоанализ используется для понимания и интерпретации расстройств в целом и отдельных его проявлений, выявления подавленных или вы- 33 тесненных комплексов, влечений, переживаний. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков. Должна проводиться с учетом всех основных факторов патогенеза (психосоциальных, генетических, церебрально-органических) психогенной аффективной патологии. Профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков включает: > Достаточное общение ребенка с матерью (особенно на 1 -м году жизни). > Грудное вскармливание до 1 года. > Коррекцию психического состояния матери (тревожности, пониженного настроения). > Адекватное воспитание ребенка (с умеренной дисциплиной, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со сверстниками). > Коррекцию социально-обусловленного дизонтогенеза (чаще в виде акцентуированных черт характера) с помощью психотерапевтического воздействия. > Коррекцию биологически (церебрально-органически) обусловленного психического дизонтогенеза (пороков развития головного мозга, обусловленных поражением генетического материала, внутриутробными нарушениями, токсикозами беременности, инфекциями, различными интоксикациями гормонального и лекарственного происхождения; патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами раннего постнатального периода, следствием которых является резидуальноорганическая недостаточность головного мозга - минимальная мозговая дисфункция) путем назначения на первом году жизни, в основном, фитопрепаратов дегидратирующего (фитодиуретиков - отвар или настойку боярышника, настой соцветий клевера), успокаивающего (мед, настой или настойка валерианы, пустырника, травы тысячелистника, 34 мордовника, отвары пиона декоративного, шишек хмеля), вегетостабилизирующего и общеукрепляющего (настойка элеутерококка, боярышника, настой листьев мелиссы, аминокислот - глицин (аминоуксусная), лимонтар (лимонная и янтарная кислоты). После 5-ти лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, сермион, пикамилон, пшгогам и стугерон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах. 35 Заключение Таким образом, психосоматические расстройства у детей и подростков являются сегодня одной из самых распространенных форм патологии детского возраста. Подавляющее большинство больных с этими нарушениями обращаются за помошью именно к врачу-интернисту, а не к психиатру. Поэтому умение правильно диагностировать и строго индивидуализировано и рационально сочетать базисную биологическую терапию с психотерапевтической коррекцией и психофармакотерапией позволяют добиться значительных успехов в лечении этих расстройств. 36 Приложение № 1 «ГОРОШИНКА» Жила-была на свете маленькая зеленая горошинка, поэтому все звали ее Зеленочка. Родилась она в дружной семье Горохов и все свое детство провела в уютном стручке. Днем горошинка развлекалась и болтала с соседями, а вечером мирно засыпала, уткнувшись в теплый бок брата или сестры. Но однажды покой в семье Горохов был нарушен: неизвестные люди врывались в зеленые домики и собирали всех жильцов в одну большую корзину. Когда люди подошли к домику Зеленочки и открыли его, налетел сильный ветер, подхватил горошины и раскидал их по всему полю. Зеленочка попала на соседний участок и оказалась рядом с незнакомым и очень красивым цветком. Он весь был белый и нарядный, а сердце его горело, как маленькое солнышко. - Какой Вы красивый, - сказала горошинка, - можно узнать, как вас зовут? - Меня зовут Ромашка, - ответил цветок, я живу здесь все лето и хорошо знаю вашу семью. Так они познакомились и подружились. Зеленочка с удовольствием слушала рассказы Ромашки о солнце, лете, дожде и людях. - Люди, - говорила Ромашка, бывают разные. Одни тебя любят, ухаживают за тобой, а другие могут и обидеть: сломать или затоптать. Так что, берегись, горошинка, людей, неизвестно, что у них на уме. А лето – оно всегда прекрасное, дождик – он всегда добрый, солнышко – всегда ласковое, - заканчивала свою речь Ромашка и засыпала. Так, за разговорами, прошло лето. Осенью подул сильный ветер, подхватил горошинку и перекинул ее на соседнее поле, по которому ходили большие важные птицы. Одна из них, увидев Зеленочку, сверкнула глазами и открыла клюв, но ветер снова схватил горошинку и перенес на другой конец поля. - Что же ты такая рассеянная? – спросил он. – Ведь так и съесть могут. Надо уметь о себе заботиться. 37 Ветер улыбнулся ей, помахал крылом и полетел дальше. А горошинка поняла, что началась ее взрослая жизнь, в которой надо уметь выживать. Она узнала, что такое сильные ветра, голодные птицы и беззеботные люди, которые со своей высоты не видят, как ей холодно и одиноко. Зеленочка научилась сопротивляться ветрам, укрываться от птиц и не думать об одиночестве. С каждым днем она становилась все тверже и тверже, и только глубоко внутри оставалось мягким ее сердце. Однажды горошинку нашли дети. Маленький мальчик взял ее в руки, покатил по ладошке и захотел унести с собой, но Зеленочка испугалась и сильно надавила на ладонь ребенку. - Ой, какая она твердая! С ней даже поиграть нельзя,- сказал мальчик и бросил горошинку на холодную землю. Зеленочка закатилась в какую то ямочку и спряталась. Вскоре пошел снег. Он укрыл ее теплым одеялом, и горошинка, уставшая от вечной борьбы, уснула. Всю зиму Зеленочка никто не беспокоил, но однажды она открыла глаза и не нашла своего одеяла. Над ее головой было большое синее небо, а откуда-то сбоку доносился странный шум. Горошинка выглянула из ямки и увидела несколько журчащих ручейков. Они так весело болтали друг с другом, что ей захотелось поговорить с одним из них. - Извините, - обратилась она к самому шумному, - не могли бы вы уделить немного внимания мне и рассказать, что сейчас происходит? Ручеек повернулся к горошинке и любезно сказал: - Конечно, я с удовольствием с вами поболтаю. И он весело поведал, что уже наступила весна, вся природа просыпается: на деревьях набухают почки, птицы из теплых краев возвращаются домой, чтобы вывести птенцов, а солнышко усиленно прогревает землю, чтобы на ней вырос хороший урожай. - Ну и я вношу свой скромный вклад в это благородное дело, - добавил ручеек и ласково обнял горошинку. Зеленочке так понравилось внимательное отношение ручейка, что, неожиданно для себя, она стала мягче. Даже мир показался ей совсем 38 иным. «Не такой уж он колючий и безжалостный», - подумала горошина и впервые за долгое время легла спать спокойной и влюбленной. Проснувшись, Зеленочка с удивлением заметила, что сильно изменилась: крепкими корнями она уверенно держалась за землю, а ее молодой и нежный росток с радостью смотрел в высокое синее небо. - Как интересно! – воскликнула горошина и изо всех сил стала тянуться к солнцу. Она росла и размышляла: «Удивительно, раньше я справлялась со всеми трудностями, но оставалась твердой и одинокой. А сейчас, когда позволила себе стать мягче, я так изменилась!» Шли дни. Росток становился все выше и выше, и радость Зеленочки сменялась беспокойством: все труднее ей становилось удерживать его в равновесии. - Тяжело, как тяжело, - думала горошинка, - но я выстою, ведь это мой росток, и я в ответе за него. Рядом, на поле, росли цветы – добрые и милые, но они были заняты только собой и не догадывались о ее трудностях. Цветы постоянно болтали друг с другом, хвалились нарядами, рассуждали о важных пустяках. И вот наступил момент. Когда у горошинки не нашлось сил держать свой росток. Она уронила его на землю и расплакалась. Росший недалеко куст смородины повернулся к ней и, увидев слезы, сказал: - Зеленочка, я давно хотел тебе предложить свою помощь, но ты всегда была такая недоступная, самостоятельная и занятая, что я даже не решался даже заговорить об этом. Разреши сейчас помочь тебе. Обопрись на меня, и ты почувствуешь, насколько станет легче. Куст поднял росток, и зеленочка с удивлением почувствовала, что ей стало не только легче, но и спокойнее. Наконец-то впервые за долгие месяцы, она смогла расслабиться и отдохнуть. Стало так хорошо, что незаметно для себя она расцвела. - Какая вы красивая! – вдруг заговорили все вокруг. – Какие красивые у вас цветы! 39 А горошинка в ответ только улыбалась и радостно шевелила листочками. Солнышко дарило ей свое тепло, дождик умывал и питал, птицы пели песни, а соседние цветы забавляли интересными рассказами. Опираясь на куст, она чувствовала его поддержку и теплоту. И вдруг Зеленочка поняла: чем более открытой она становиться миру, тем больше мир открывается ей. - Оказывается, он не такой уж и жестокий – наш мир,- подумала горошинка, - и совсем не страшно быть слабой и просить о помощи. Надо просто не бояться. Со временем ее красивые цветы стали такими же домиками, как и тот, в котором прошло ее детство, и уже ее дети, окруженные любовью, счастливо там росли. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Нарисуйте самую яркую картинку сказки. Что вас в ней наиболее привлекло? 2. Кто из героев вам понравился больше всего? Почему? 3. Почему горошинка стала твердой? 4. Как изменилась горошинка после встречи с Ручейком? 5. Почему Куст Смородины не сразу предложил горошинке свою помощь? 6. Что произошло с Зеленочкой после того, как она приняла его помощь? 7. Какой вывод сделала для себя горошинка? 8. Чему мы можем научиться у этой сказки? «ЛАСТОЧКА» Жила-была ласточка, у которой не было своего гнезда. Она часто гостила у многочисленных друзей, но нигде долго не задерживалась. Минуты радости от встреч сменялись часами непонятной грусти, и ласточка стремительно улетала к другому гнезду. Так повторялось снова и снова. Однажды. Устав от бесконечных полетов, ласточка села на цветущее 40 дерево. На нем не было гнезд, рядом не летали добрые друзья, но сердце птицы неожиданно сказало: - Здесь место для твоего дома. Создай его сама. И ласточка свила свое гнездо, принеся в него тепло, радость и уют. Возможные вопросы при анализа сказки: 1. Почему Ласточка часто гостила у друзей? 2. Почему она нигде не могла прижиться, что ей мешало? 3. Знакома ли вам такая ситуация и те чувства, которые испытывала героиня сказки? 4. Что помогло Ласточке изменить взгляд на свою жизнь? 5. Как это произошло? 6. Нарисуйте самую яркую картину сказки. 7. Чему мы можем научиться у этой сказки? 41 Литература: 1. Александер Ф„ Сенсник Ш. Психосоматический подход в медицине. В кн.: «Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья». Хрестоматия./Сост. К.В.Сельчонок, Мн.: Харвест,1999.С. 129-151. 2. Асимон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь»,2002. 3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства и патологически привычные действия у детей и подростков. М.: Издательство Института психотерапии, 1999. 4. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Санкт-Петербург: Издательство «Речь»,2002г.,556с. 5. Бойтигач В., Кристиан П.. Рад М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1999. 6. Вейн A.M. Психосоматические отношения//3аболевания вегетативной системы//Под ред. A.M. Вейна, М.: Медицина, 1991,с.374-384. 7. Гажев Б.П., Виноградова Г.А., Мартыном B.К. И др. Лечение детей лекарственными растениями. СПб.: АОЗТ «Аспект» ИКП и МИМЭкспресс»,1995. 8. Губачев Ю.М., Ситабровский Е.М., Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: «Медицина», 1981. 9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996. 10.Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер»,2000. 11.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: «Медицина»,1995. 11.Мамцева В.Н. Психофармакотерапия в детской психиатрии. М.,1985. 12.Мосолов СП. Основы психофармакотерапии. М..1996. 13.Н.Печешкиап, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: пер. с нем.: М., «Медицина»,1996. 14.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: «Медицина», 1986. 15.Стишенок И.В. Сказка в тренинге: коррекция, развитие, личностный рост.- СПб.: Речь, 2005.- 144 с. 42 Учебное издание Родцевич Ольга Григорьевна, Гулякевич Алла Федоровна, Радюк Олег Михайлович Тревога и депрессия в детско-подростковой соматической практике (алгоритмы диагностики и лечения) Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск О.Г.Родцевич 43