Пузырный желчный проток. Желчные протоки. Аномалии развития магистральных желчных протоков

Анатомия желчных путей включает анатомию желчных протоков (внутрипеченочных и внепеченочных), анатомию желчного пузыря.

Нормальный желчный пузырь — это полый грушевидный орган, вмещающий 30-50 мл жидкости. Выпуклый проксимальный отдел называют дном, округлую среднюю часть — телом, а узкий дистальный отдел — шейкой. Иногда выпячивание шейки называют воронкой или карманом Хартмана. Пузырный проток является продолжением шейки пузыря и имеет длину от 3 мм до 3 см. Обычно он соединяется с холедохом с боковой стороны, однако бывают и другие варианты. Именно варианты анатомии желчных путей, а именно слияния пузырного протока с холедохом, могут быть не распознаны и привести к ятрогенным повреждениям желчных протоков.

Печень, желчный пузырь и тонкий кишечник связаны рядом тонких трубок, называемых желчными протоками. Желчные протоки являются частью пищеварительной системы. Желчные протоки и желчный пузырь также являются частью желчной системы или желчных путей. Серия воздуховодов объединяется для образования общего желчного протока. Эти маленькие протоки затем соединяются, образуя более крупные протоки, называемые правым и левым печеночными протоками. Правый и левый печеночные протоки выходят из печени, а затем объединяются вместе, образуя общий печеночный канал. Общий печеночный канал и кистозный канал соединяются, образуя общий желчный проток. Кистозный канал соединяет желчный пузырь с общим желчным протоком. Обычный желчный проток проходит через поджелудочную железу, прежде чем он впадает в первую часть тонкой кишки.

Многие очень маленькие трубки в печени собирают желчь из клеток печени.
Эти крошечные трубки соединяются, образуя небольшие протоки.

Желчные протоки в печени называются внутрипеченочными желчными протоками.

Анатомия желчных протоков

Диаметр общего желчного протока здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью ) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление холедоха может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел ДПК. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы, впадает в ДПК через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочную анатомию желчных путей, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых методах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты переживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и . Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях.

Эти небольшие протоки соединяются в более крупные каналы, заканчивающиеся в левом и правом каналах печени. Правые и левые дольки печени сливаются этими протоками. Информацию о внутрипеченочном желчном протоке можно найти в главе о раке печени. Внепеченочные желчные протоки находятся вне печени. Внепеченочные протоки включают часть правого и левого печеночных протоков, которые находятся вне печени, общий печеночный канал и общий желчный проток.

Внепеченочные желчные протоки могут быть дополнительно разделены на основании их местоположения. Хирум или область хилара - это область, где правый и левый печеночные протоки покидают печень и соединяются, образуя общий печеночный канал. Он также включает точку, в которой кистозный канал соединяется с общим печеночным протоком. Поскольку эти протоки близки к печени, их можно назвать проксимальными внепеченочными желчными протоками.

Кровоснабжение желчных путей

Артериальное кровоснабжение желчевыводящей системы осуществляется ветвями артерий, кровоснабжающих печень. Как и в анатомии желчных путей, изменчивость здесь — правило, а не исключение. Отличное от классической анатомии анатомии желчных путей, полное кровоснабжение печени печеночной ветвью чревного ствола выявляют в 25-75% наблюдений. Обычно чревный ствол отходит от передней стенки аорты и в свою очередь, направляясь вперед, делится на левую желудочную, селезеночную, общую печеночную артерии. Общая печеночная артерия, образуя петлю и направляясь вперед и краниально в пределах малого сальника, отдает гастродуоденальную ветвь, кровоснабжающую ДПК, поджелудочную железу. Собственная печеночная артерия проходит до ворот печени и делится на правую и левую ветви. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, обычно являющуюся ветвью правой печеночной артерии, но может быть и ветвью «смещенной» правой (5%), левой (10%) или общей печеночной артерией (10%). В некоторых аномальных случаях кровоснабжение может обеспечиваться ветвями, берущими начало от верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии, аорты и других висцеральных ветвей. Эти отклонения могут быть как сопутствующими (в дополнение к нормальному артериальному кровоснабжению), так и обеспечивать первичное кровоснабжение этой области. Иногда вследствие сложной анатомии желчных путей правую печеночную артерию путают (во время ) с пузырной артерией, когда она проходит параллельно пузырной артерии или в брыжейке желчного пузыря (иногда называют «горб гусеницы»). В такой ситуации путаницы можно ошибочно лигировать или повредить правую печеночную артерию.

Этот канал образован общим желчным протоком. Он находится дальше от печени, между участком, где кистозный канал соединяется с общим печеночным протоком и ампулой Ватера. Внепеченочные желчные протоки являются частью сети каналов, которые переносят желчь из печени и желчного пузыря в тонкую кишку. Желчь - желтовато-зеленая жидкость, создаваемая печенью. Желчь течет из печени, через печеночные протоки, в кистозный канал и в желчный пузырь, где он хранится.

Желчь помогает переваривать жир в продуктах питания. Желчевыводящие пигменты холестериновая вода. . Если желчь не требуется для пищеварения, она течет в кистозный проток, а затем в желчный пузырь, где он хранится. Когда желчь требуется для переваривания пищи, желчный пузырь сжимается и выделяет желчь в кистозный проток. Желчь затем втекает в общий желчный проток и опорожняется в тонкую кишку, где она разрушает жиры.

Желчные протоки кровоснабжаются от малых безымянных ветвей печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены. Лимфатические протоки желчного пузыря дренируются в узел пузырного протока (или узел Кало), расположенный между пузырным и общим печеночным протоками. Этот узел служит потенциальным местом метастазирования гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлерного рака и определяет резектабельность.

Читайте о раке желчных протоков, где он развивается, какие желчные протоки и как они работают. Это трубки, которые соединяют печень, желчный пузырь и тонкую кишку. Это жидкость, которая помогает переваривать пищу, разрушая жир. Печень делает желчь, которая хранится в желчном пузыре. В печени есть два основных желчных протока - правый и левый печеночные протоки. Они объединяются непосредственно за пределы печени, образуя общий печеночный канал.

Другой желчный проток поступает из желчного пузыря. Это называется кистозным протоком. Печеночный канал и кистозный канал соединяются вместе, образуя общий желчный канал. Общий желчный проток проходит позади поджелудочной железы и соединяется с протоком поджелудочной железы. Точка, в которую они соединяются, называется ампулой. Комбинированные каналы открываются в тонкую кишку, где выделяется желчь. Выделение желчи контролируется клапаном, называемым сфинктером Одди.

Треугольник Кало

Треугольник Кало — это критическая область анатомии желчных путей, образован пузырным протоком латерально, общим печеночным протоком медиально и печенью сверху. Эта маленькая область содержит многие важные структуры, включая пузырную артерию, правую печеночную артерию, узел Кало; потенциальные варианты сочетания трубчатых структур бесчисленны. Эту область следует тщательно анализировать во время холецистэктомии, чтобы избежать неосторожного повреждения протоков и артерий. При холецистите эта область весьма часто вовлечена в воспаление, таким образом, препарирование может оказаться сложным и опасным. Надлежащая идентификация структур анатомии желчных путей в пределах этой и смежных областей — первостепенный фактор безопасной холецистэктомии.

Там, где развивается рак желчных протоков

Когда мы едим, желчный пузырь выделяет желчь в тонкую кишку, чтобы помочь переваривать пищу.

Рак желчных протоков также называют холангиокарциномой. Врачи делят рак желчных протоков на 3 группы в зависимости от того, где они развиваются в желчной системе.

Кровоснабжение желчных путей

Внутрипеченочная область - это означает в печени и включает в себя правый и левый печеночные протоки и их более мелкие ветви в периферической области - это находится за пределами печени, где правые и левые печеночные протоки встречаются с дистальной областью - это включает желчные протоки, близкие к тонкой кишке, и поджелудочная железа.

Около 510 человек диагностированы с внепеченочным раком желчных протоков.

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Печеночно-двенадцатиперстная связка – важный для элемент анатомии желчных путей. Она включает общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, собственную печеночную артерию, лежащую спереди и медиально и воротную вену сзади. Кроме того, через эту важную структуру проходят нервы и лимфатические сосуды. Доступ к сальниковой сумке осуществляют позади печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое отверстие, или отверстие Винслоу. При необходимости доступ к сосудам печени может осуществляться посредством захвата печеночно-двенадцатиперстной связки большим и указательным пальцами с пережатием ее сосудистых структур (прием Прингла), помогает избежать кровотечения из паренхимы печени при травмах или во время резекции. Сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки при некоторых обстоятельствах может продолжаться до 1 ч, но в этом случае не исключено ишемическое повреждение печени.

За последние несколько лет число людей, получавших рак желчных протоков, медленно увеличивалось. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Ваш риск заражения желчным протоком увеличивается с возрастом. Он может развиваться в любом возрасте, но большинство людей, которые его развивают, находятся в возрасте от 60 до 70 лет.

Часть общего печеночного желчного протока, который находится вне печени. Этот канал соединяет канал желчного пузыря с образованием общего желчного протока, который переносит желчь в тонкую кишку, когда пища переваривается. Интимное знание морфологической, функциональной и реальной анатомии является предпосылкой для получения оптимальных результатов в комплексной хирургии дополнительной и внутрипеченочной холангиокарциномы. Полное изложение хирургической анатомии желчных протоков включает в себя изучение печени, поверхности печени, полей и клише.

В течение многих десятилетий для исследования желчных путей довольно широко и эффективно применялись и сейчас применяются приоритарные инвазивные методы исследования, такие, как оральная холецистохолангиография, внутривенная и инфузионная холеграфия, чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатоангиография.

Описаны частые вариации от нормальной анатомии и представлен обзор кровоснабжения и лимфатических сосудов желчного тракта. Ключевые слова: анатомия, холангиокарцинома. Анатомия желчного протока соответствует аналогии системы портала и сегментации печени. Желчный проток является частью портальной триады, которая поступает в печень через инвагинацию капсулы Глиссона на холме. Это анатомическое знание имеет важное значение для хирургии холяргиокарциномы. Вены, сливающиеся с желчным протоком, обычно существуют параллельно с соответствующими артериями вдоль границы общего желчного протока.

Информативность радиологических методов значительно возросла с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии и магнитного резонанса. Однако наряду с высокой информативностью эти методы сложны, дороги, небезопасны для здоровья больного, имеют широкую гамму противопоказаний.

При исследовании желчных путей эхография в руках хорошего специалиста за считанные минуты в 95-97% случаев может правильно ответить на поставленную клиницистом задачу, т.е. дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, определить уровень и причину обструкции протока. В связи с этим она должна применяться широко, особенно на начальном этапе диагностического процесса, и с целью селекции больных для сложных инвазивных методов исследования.

Вены, истощающие желчный пузырь, заканчиваются в правой ветви портала и в паренхиме печени в ветви правой воротной вены или средней печеночной вены. У пациентов с портальной гипертензией эти вены могут быть большими и источником неожиданного кровоизлияния. В портальном тромбозе большой коллатеральный венозный канал в печеночную ножку происходит от гипертрофированных вен этой системы, особенно в желчных стенах.

Анатомия системы желчных протоков

Разделенные на четыре анатомические области: - дно - корпус - воронка - шея, доброкачественные состояния желчных путей - впереди: передняя брюшная стенка и нижняя поверхность печени - позади: поперечная толстая кишка и первая и вторая части двенадцатиперстной кишки доброкачественных желчных состояний. Кровь: - кистозная артерия, как правило, ветвь правой печеночной артерии. всегда находится внутри гепатоцистового треугольника, область, связанная с кистозным протоком, общим печеночным протоком и краем печени. Когда кистозная артерия достигает шеи желчного пузыря, она делится на переднюю и заднюю отделы. Доброкачественные состояния желчных путей Венозный дренаж: либо через: небольшие вены, которые поступают непосредственно в печень крупную кистозную вену, которая переносит кровь обратно к воротной вене. Доброкачественные желчные условия - лимфатический дренаж - узлы на шее желчного пузыря. - Часто, видимый лимфатический узел перекрывает введение кистозной артерии в стенку желчного пузыря. Подавление нервов: - блуждающие - симпатические ветви, которые проходят через целиакическое сплетение. Доброкачественные желчные состояния. Билиарные протоки подразделяются на: -тетрапептидные -экстрагепические доброкачественные желчные состояния. Желчные протоки. Внутрипаховая экстрапепата, образованная из больших желчных правых и левых каналов печени, каналов, которые входят в общий печеночный канал вместе с образованием сегментных протоков кистозных протоков. общий желчный проток или холедох. плавкий предохранитель рядом с портом. Доброкачественные желчные условия. - общий печеночный канал длиной от 1 до 4 см и диаметром около 4 м лежит в передней части воротной вены справа от печеночной артерии, Общий печеночный канал соединен под острым углом кистозным протоком с образованием общего желчного протока. Вариации кистозного протока и его точка соединения с общим печеночным каналом являются хирургически важными. Кистозный канал, прилипший к общему печеночному каналу. Обычный канал печени. Доброкачественные желчные условия. Длительный кистозный канал, который соединяется с общим печеночным каналом за двенадцатиперстной кишкой. Кистозный канал пересекает заднюю часть общего желудочного канала. Кистозные проточные каналы перед общей печеночной и соединяет его заднепеченочный канал и соединяет его спереди. Верхняя третья Средняя третья нижняя треть Пробегает наклонно вниз в стенке двенадцатиперстной кишки на 1-2 см перед открытием в сосочке слизистой оболочки. Следуют одной из трех конфигураций: - примерно в 70% - объединяются снаружи стенку двенадцатиперстной кишки и пересекают стенку двенадцатиперстной кишки в виде единого канала. - Примерно в 20% - они соединяются внутри стенок двенадцатиперстной кишки и имеют короткий или нет общий канал, но открываются через одно отверстие в двенадцатиперстную кишку. - Около 10%, - они выходят через отдельные отверстия в двенадцатиперстную кишку. Внепеченочные желчные протоки выстилают - столбчатая слизистая оболочка с многочисленными слизистыми железами в общем желчном протоке. Артериальное питание желчных протоков происходит от гастродуоденального - правых печеночных артерий, с основными стволами, проходящими по медиальной и боковой стенкам общего протока. Подача нерва к общему желчному протоку и сфинктеру Одди - такая же, как для желчного пузыря. Доброкачественные условия желчных путей. Помощь при переваривании и всасывании липидов и липид-растворимых витаминов. Ликвидация отходов путем секреции желчи и элиминации в фекалиях. Формирование и состав желчи Печень непрерывно продуцирует желчь и выводит ее в желчные канальцы. Желчь в основном состоит из воды, электролитов, желчных солей, белков, липидов и желчных пигментов. Первичные желчные соли, холат и хенодезоксихолат синтезируются в печени из холестерина. Они конъюгированы с таурином и глицином. Соли желчных кислот выделяются в желчь гепатоцитом и помогают в переваривании и всасывании жиров в кишечнике. - Около 95 процентов пула желчных кислот реабсорбируются и возвращаются через портальную венозную систему в печень, так называемую энтерогепатическую циркуляцию. - Пять процентов из организма выделяется в стуле, оставляя относительно небольшое количество желчных кислот максимально эффективным. Резюме Доброкачественные желчные условия. Он соединен с общим печеночным протоком, поступающим из печени и кистозного протока, поступающим из желчного пузыря. Он перемещается назад, через голову поджелудочной железы, чтобы слиться с протоком поджелудочной железы, а затем на верхний аспект двенадцатиперстной кишки с образованием гепатопанкреатической ампулы. Функция: Дистальный конец имеет кругообразную гладкую мускулатуру, чтобы сформировать сфинктер Одди для контроля выделения желчи в ампулу гепатопанкреатической, а затем и двенадцатиперстную. Когда он закрывается, он заставляет желчь задерживаться через кистозный канал, чтобы заполнить желчный пузырь. Опустошение желчи от желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку контролируется жиром, входящим в кишечник, который вызывает высвобождение холецистокинина. Кровяное снабжение: Перфузия к проксимальному аспекту обеспечивается кистозной артерией, средним аспектом правой печеночной артерией и дистальным аспектом задней передней артерией поджелудочной железы и артерией желудочно-кишечного тракта. У пациентов с острым панкреатитом использование парентеральных опиоидов, используемых для лечения абдоминальной боли, может фактически ухудшить симптомы панкреатита, если возникает спазм сфинктера. Общий печеночный канал в конечном итоге сливается с кистозным протоком для образования общего желчного протока. Анатомия: структура длиной 7-10 см, которая лежит на висцеральной поверхности печени, обычно между правой долей и квадратной долей и перед двенадцатиперстной кишкой. Компоненты: Фундус, тело, шея, кистозный канал, общий печеночный канал, общий желчный проток. Функция: Удерживает или хранит до 50 мл желчи, чтобы помочь в переваривании жира в кишечнике. Опорожнение желчи в двенадцатиперстную кишку контролируется жиром, входящим в кишечник, который вызывает высвобождение холецистокинина, что вызывает сокращение желчного пузыря. Клинические соображения: знак Мерфи: боль, о которой сообщается во время полного вдохновения пациента, и в то время как поставщик оказывает прямое давление на желчный пузырь в правом верхнем квадранте живота. «Знак сонографической Мерфи» выполняется с помощью ультразвукового зонда вместо поставщика, оказывающего давление. Боль, особенно после приема пищи с высоким содержанием жира, может свидетельствовать о желчнокаменной болезни. Общая печеночная артерия происходит непосредственно от целиакического ствола, а затем делятся преимущественно в печеночную артерию, чтобы перфузировать печень и желчный пузырь, а затем хуже, чем гастродуоденальная артерия, для перфузии части желудка и двенадцатиперстной кишки. Кистозная артерия отходит от печеночной артерии, чтобы перфузировать желчный пузырь. Вариации: аберрантные печеночные артерии: наиболее распространенная правая аберрантная печеночная артерия отступает от верхней брыжеечной артерии, а левая аберрантная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии. Функция: получает венозную кровь из правой, средней и левой печеночных вен печени и возвращает ее в правую сторону сердца для распределения в легких для оксигенации. Он разделен на 2 основные лепестки и две вспомогательные дольки, которые создаются отражениями брюшины. Абберрантные печеночные артерии: наиболее распространенная правая аберрантная печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии и левой аберрантной печеночной артерии отходит от левой желудочной артерии. Заболевания: Цирроз, жировая болезнь печени, гепатоцеллюлярная карцинома, рваные раны печени, абсцессы. Клинические соображения: Цирроз: Фиброз печени, приводящий к потере синтетической функции, а также аномальное распределение и кровоток, приводя к портальной гипертензии. Пациенты с диабетом типа 2 имеют резистентность к инсулину, что приводит к слишком большому гепатоглюконеогенезу. Поскольку печень лежит в правом верхнем квадранте и частично защищена лежащей грудной клеткой, иглу обычно вставляют в правое 10-е межреберье в средней линии. Может привести к кровотечениям, которые могут потребовать хирургического лечения. Обычно собирается из инфекций, связанных с перитонеальной полостью, таких как разорванные язвы двенадцатиперстной кишки и аппендицит, которые собираются в субфреном. Большой размер у детей по отношению к взрослым ставит детей на больший риск травматических внутрибрюшных повреждений. Так как каждый сегмент печени имеет собственное кровоснабжение, можно провести секрецию печени, чтобы удалить изолированную опухоль.

Анатомия билиарного дерева.
Физиология желчного кровообращения.
Болезни: восходящий холангит, холангиокарцинома, холидохолитиаз.
Анатомия: образуется после слияния правого и левого печеночных протоков.
Функция: Получать желчь из правого и левого каналов печени.
Заболевания: холангит, холангиокарцинома.
Шея окружена брюшиной, помогая связать ее с печенью.
Кистозная вена стекает в портальную вену.
Иннервация: парасимпатический: правый диафрагмальный нерв и блуждающий нерв.
Симпатический: больший плевральный нерв и брюшной ганглий и сплетение.
Изображения: Ультразвуковое исследование.
Заболевания: холецистит, желчнокаменная болезнь, фарфоровый желчный пузырь.
Анатомия: ветвь от целиакии.
Анатомия: Продолжает возникать из печени, только уступающей диафрагме.
Коллапс более 50% может привести к истощению объема.
У детей это примерно на 5% против взрослых составляет 5% от массы тела.
Он находится чуть ниже поверхности правой гемидиафрагмы.
Кровяное снабжение: печеночная артерия и воротная вена.
Многочисленные причины.
Обычно от травмы или перелома ребра.

Желчь - жидкость, которая ломает жиры во время пищеварения.

Показания:

— в качестве скрининг-метода при исследовании новорожденных с желтушным синдромом;

— сохраняются все показания для исследования желчного пузыря .

Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.

К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.

Пузырный проток — отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину 0.3-0.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночнойдуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены.

Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.

Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:

— супрадуоденальную — над двенадцатиперстной кишкой;

— ретродуоденальную — позади верхней части кишки;

— ретропанкреатическую — позади головки поджелудочной железы;

— интрамуральную — прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина 0.5-0.9 см.

Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.

Методика исследования

В специальной литературе приводится много данных о высоких возможностях эхографии в визуализации внутри- и особенно внепеченочных протоков. Данные, полученные автором на более чем 216000 тыс. исследований желчного пузыря и желчных путей, говорят о довольно скромных возможностях УЗ метода на современном этапе его развития в идентификации и визуализации нормальных внепеченочных желчных протоков. Думается, что исследователи выдают желаемое за действительное. Одна из основных причин низкой информативности УЗ исследования внепеченочных желчных протоков — довольно широкая вариабельность топографо-анатомической картины исследования в воротах печен и, что практически не дает возможности выделить и предложить конкретную проекцию ультразвукового луча, обеспечивающую идентификацию и полную визуализацию протоков в одном скане. Информативность метода значительно повышается, если ультразвуковой прибор оснащен Doppler Color, который позволяет отдифференцировать воротную вену и собственно печеночную артерию от общего желчного протока.

Ультразвуковые исследования протоков проводятся после детального осмотра печени , желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов воротной и нижней полой вен в положении больного на спине и левом боку в момент задержки дыхания на высоте вдоха или при выпячивании живота, на спине с подложенной под поясницу надувной резиновой подушкой, вследствие чего печень смещается вниз и желчные протоки становятся ближе к передней брюшной стенке.

У некоторых больных хорошие результаты визуализации протоков можно получить спустя две-три минуты после нахождения больного в вертикальном положении. При этом поперечно ободочная кишка смещается вниз и освобождает ворота печени.

Предложено много приемов УЗ сканирования внепеченочных желчных протоков, однако следует помнить, что универсального метода нет. У каждого специалиста с опытом вырабатывается свой индивидуальный методологический подход по выявлению внепеченочных желчных протоков. На практике же применяются общепринятые классические приемы сканирования — продольное, поперечное и косое.

Частота обнаружения внепеченочных желчных протоков (в норме и при патологии) в основном зависит от разрешающей способности прибора, метода сканирования, подготовки больного и, конечно, от опыта специалиста. Лучшие результаты в идентификации внепеченочных желчных протоков нами получены при сочетании линейного, конвексного и секторного датчиков с частотой 3.5-5 МГц. Как уже отмечено, внутрипеченочные желчные протоки не лоцируются в норме, редко удается лоцировать левый и правый общие печеночные протоки в виде узких трубчатых образований, сливающиеся в виде буквы V. Левый печеночный проток лоцируется в воротах печени над воротной веной, его длина 1.5-2.5 см и диаметр 0.3-0.5 см.

Правый печеночный проток также лоцируется в воротах печени над правой ветвью воротной вены, его длина 0.5-1.5 см, диаметр 0.2-0.5 см. Очень редко удается лоцировать их слияние в общий печеночный проток, особенно когда он образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на некотором расстоянии от ворот печени.

Длина общего печеночного протока колеблется от 2 до 10 см при диаметре 0.3-0.7см, у детей до 14 лет длина составляет 2.5 см, а диаметр до 0.3 см. Пузырный проток выявляется редко и только в непосредственной близости от шейки желчного пузыря. Эхографически длина протока в среднем составляет 4-5 см, а диаметр до 0.25 см.

Соединение его с общим печеночным протоком, которое обычно происходит в печеночно-дуоденальной связке, практически редко удается увидеть. УЗ визуализация общегожелчного протока также затруднена в связи с тем, что анатомическое исследование в гепатодуоденальной связке не позволяет в плоскости одного сечения получить изображение всего протока. Практически в подавляющем большинстве случаев можно получить лишь эхографическую картину его отрезков.

В специальной литературе описано много приемов обнаружения общежелчного протока. В частности, В. Демидов предлагает при продольном сканировании находить воротную вену и ее бифуркацию, в ее проекции на коже живота делается отметка, а в области головки поджелудочной железы находят поперечное сечение общего желчного протока, и в этой зоне на коже живота также делается отметка.

В зоне этих двух соединенных точек при помощи линии проводится тщательное сканирование, и, по данным автора, в большинстве случаев можно обнаружить общий желчный проток почти на всем его протяжении. В нашей практике УЗИ общего желчного протока начинали с головки поджелудочной железы, где почти всегда можно обнаружить поперечное его сечение как округлое анэхогенное образование диаметром 0.5-0.6 см. Не теряя связи с найденным овальным образованием (поперечный скан протока), датчик медленно вращают по или против часовой стрелки, пока из поперечного скана не получат удлиненную эхонегативную дорожку общего желчного протока. В норме общий желчный проток — это тонкостенное трубчатое непульсирующее образование в отличие от собственно печеночной артерии, которая обычно лоцируется более медиально от правой ветви воротной вены и по отношению к общим желчным протокам идет более горизонтально. Говорить об его истинной длине не приходится, в большинстве случаев лоцируются лишь его отрезки. Диаметр практически на всем его протяжении одинаковый и не должен превышать 5 мм.

Специалисту по УЗИ следует помнить, что если общийжелчный проток в зонах топографического исследования в воротах печени (это правый свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки) выше воротной вены не выделяется и при этом отсутствует клинический интерес для его поисков, то его следует считать эхографически нормальным, и нет необходимости тратить время на его поиски.

Причины, мешающие хорошей визуализации общегожелчного протока, могут быть самые различные. Среди них:

— технические — низкая разрешающая способность прибора, отсутствие технических возможностей, то есть оптимального набора датчиков, которые могли бы сочетать различные методы сканирования;

— плохая подготовка больного — наличие газов в поперечноободочной кишке, тень от содержимого двенадцатиперстной кишки, прикрывающей ворота печени;

— аномалия расположения;

— причины, связанные с наличием объемных структурных и жидкостных образований;

— тени от камней желчного пузыря;

— рубцы на передней брюшной стенке;

— отсутствие опыта у специалиста и др.

Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.

Патология

Пороки развития

Атрезия желчных протоков

Тяжелая патология, которая встречается редко и диагностируется в период новорожденности. Основной признак, заставляющий врача прибегнуть к исследованию желчных путей, — это желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Атрезия желчных протоков может проявляться очагово, когда поражены протоки части печени, на эхограмме желчные протоки представлены в виде тонких эхогенных, чаще извилистых, тяжей. Если имеется атрезия только дистальных отделов, вышележащие их участки расширены и видны как анэхогенные извилистые трубки. При диффузном поражении, когда патология охватывает все внутрипеченочные желчные протоки, а иногда и внепеченочные, в па ренхиме печени лоцируется множество переплетающихся тонких эхогенных линий.

Эхография при этой патологии высокоинформативна, позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря и желчных путей, провести дифференциацию с физиологической и гемолитической желтухой, септическими заболеваниями, послеродовым гепатитом и другими заболеваниями новорожденных, а также селектировать больных для инвазивных методов исследования.

Аномалия развития пузырного протока

Встречается крайне редко и относится к различным типам соединения пузырного протока с печеночными, это также изгибы, сужения, расширения и добавочные пузырные протоки. Для выявления данной патологии эхография мало — или почти неинформативна. Диагностика осуществляется инвазивными методами. Определенный интерес для эхографии представляет отсутствие пузырного протока.

Отсутствие пузырного протока

Встречается редко. При этом желчный пузырь чаще имеет округлую форму, вместо пузырного протока лоцируется эхогенный тяж, а в стенке лоцируется анэхогенная дорожка, связанная с общим желчным протоком, функционирование которого хорошо видно при приеме желчегонного завтрака. При наличии конкрементов они легко попадают в общий желчный проток и, скапливаясь, значительно и извилисто расширяют его, что приводит к механической желтухе.

Аномалии развития магистральных желчных протоков

Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.

Эхографический интерес представляет лишь кистозное расширение желчных протоков. К этой патологии относят: кистозное одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) . Проявляется в виде неравномерных очаговых или диффузных расширений протоков, которые эхографически легко диагностируются, хотя иногда их можно спутать с метастазами печени.

Следует отметить, что врожденное расширение протоков, особенно у взрослых, трудно дифференцировать от такового при сдавлении протоков раковой опухолью, увеличенными лимфоузлами или при закупорке камнем. В этих случаях почти всегда удается найти причину, так как присутствует механическая желтуха.

Обычно эта аномалия сочетается с фиброзными изменениями печени, являющимися причиной гепатомегалии и портальной гипертензии.

Кисты общего желчного протока

Могут отмечаться в виде расширения на всем протяжении протока, бокового расширения общего желчного протока (врожденный дивертикул) , связанного с ним ножкой различной ширины (мы наблюдали эту патологию у 5 больных), и в виде холедохоцеле — дилатация лишь внутридуоденальной части общего желчного протока, которая лоцируется как овально-удлиненное, гипоэхогенное, с неровными контурами образование, связанное со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Камни желчных протоков

Одна из наиболее часто встречающихся патологий внутри- и внепеченочных протоков — камни. Вопрос эходиагностики камней внутрипеченочных протоков сложен, так как из-за трудности уточнения места и глубины локации протока с камнем эти больные редко подвергаются хирургическому лечению, может быть, и потому, что редко присутствует клиника. Являются находкой эхографиста. Их бывает очень трудно отличить от кальцификатов паренхимы печени, которые могут лоцироваться в любом участке. Единственный отличительный признак при камне 10-15 мм — за ним лоцируются эхонегативная дорожка и расширенный участок протока.

Камни общепеченочных желчных протоков

Камни общепеченочных протоков чаще располагаются ближе к воротам печени, то есть в месте перехода в общежелчный проток; обычно они небольших размеров (до 0.5 — 0.7 см), округлой или овальной формы, чаще с ровными контурами, высокоэхогенны, но редко оставляют акустическую тень в отличие от больших кальцификатов паренхимы печени. Рядом с камнем лоцируется участок расширенного протока (эхонегативная дорожка).

При полной закупорке протока значительно расширяются его проксимальный отдел и протоки третьего порядка данной доли. Следует отметить, что бывает очень трудно определить общепеченочный проток какой доли поражен. По нашим данным, чаще поражается левый общепеченочный проток.

Камни общего желчного протока

В большинстве случаев камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и редко (1-5%) образуются непосредственно в протоке.

Частота поражения составляет до 20% от общего количества больных с желчекаменной болезнью. Камни протока могут быть единичные и множественные, разной величины и формы, но чаще округлые, разной эхогенности и редко оставляют акустическую тень. Проток может быть дистально или проксимально расширен; при частичной закупорке протока вызывается преходящая, при полной закупорке — стабильная механическая желтуха. При закупорке камнем терминального отдела протока возникает желчная гипертензия, приводящая к значительным расширениям внепеченочных и частично внутрипеченочных протоков.

В этих случаях желтуха временно может исчезнуть.

Холангит

Острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Основная причина возникновения — это холестаз при холедохолитиазе и инфицированная желчь. Воспаление желчных протоков в клинической практике встречается часто, однако трудно и редко диагностируется. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки при катаральной форме гомогенно утолщены, слабоэхогенные (отечны), при гнойном — неравномерно утолщены, эхогенны и расширены. Иногда в их просвете удается лоцировать эхогенное содержимое — гнойную желчь. При этой форме всегда присутствует специфическая клиническая картина: повышение температуры тела до фибрильной, озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, возможно рвота.

В связи с повреждением паренхимы печени и холестазом появляется желтуха.

При прогрессировании в стенках желчных протоков могут образоваться мелкие гнойники, а в паренхиме печени — множественные разных размеров абсцессы.

В процессе эффективного лечения можно наблюдать сужение просвета протоков, утончение стенки, исчезновение содержимого из просвета.

Первичный склерозирующий холангит

Редкое заболевание, доя которого характерно сегментарное или диффузное сужение вне- и внутрипеченочных протоков, приводящее к выраженному холестазу и циррозу печени. Эхографическая картина: значительно повышена эхогенность протоков или перипортальных зон, стенки общего желчного протока утолщены.

Печень имеет пеструю картину — сочетание зон низкой и высокой эхогенности.

Опухоли желчных протоков

Из доброкачественных опухолей могут встречаться аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. На эхограмме можно выявить опухолевидное образование разных размеров и эхогенности с локализацией в проекции внепеченочных желчных протоков, но чаще в проекции холедоха, без уточнения гистологических форм, дифференциация которых осуществляется при помощи прицельной биопсии участка опухоли.

Рак желчных протоков

Встречается очень редко (0.1-0.5%), но чаще, чем рак желчного пузыря. Чаще встречаются холангиокарцинома и аденокарцинома, которые могут локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков. Чаще отмечен в области фатерова сосочка, в месте соединения печеночного протока с пузырным и в месте соединения обоих печеночных протоков. Эхографическая диагностика затруднена из-за небольших размеров рака. Выделяют две формы роста опухоли: экзофитную и эндофитную .

При экзофитной форме опухоль растет в просвете протока и довольно быстро обтурирует его. На начальном этапе на эхограмме лоцируется в виде очагового опухолевидного, чаще эхогенного, небольших размеров образования, выбухающего в просвет протока, с его расширением до и после опухоли.

При эндофитной форме проток постепенно суживается за счет утолщения его стенки и закупоривается, также приводя к механической желтухе.

Учитывая медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень, рак внепеченочных протоков проявляется поздно, когда отмечается механическая желтуха.

Механическая желтуха

Таким образом, эхография в исследовании желчных протоков является приоритарным методом, который позволяет быстро ответить на многие вопросы, связанные с нормой и патологией желчевыводящих протоков.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Внепеченочные желчные протоки – исследования желчных путей

5 (100%) проголосовало 2