Острая сердечная недостаточность – это целый комплекс симптомов, характерных для нарушения основной функции сердца – поддерживание нормального кровотока в организме.

Речь идет об общем расстройстве сердечного ритма, вызываемом ухудшением насосной функции, работы миокарда, передачи синусоидального сигнала (он отвечает за момент и период сокращения каждого отделения сердечной мышцы) и .

При всем этом, данное расстройство несет в себе угрозу для жизни человека. Какие принципы лечения острой сердечной недостаточности применяются в современной медицине? Можно ли полностью избавиться от сердечной недостаточности?

Терапию, которую применяют при острой сердечной недостаточности, можно разделить на две категории: диагностика и, непосредственно — лечение. И именно диагностирование занимает большую часть времени. Сердечная недостаточность – это не заболевание, а уже заключение по состоянию пациента, обозначающее, что его сердце функционирует со множественными сбоями .

И главная задача врачей – установить, что не так с сердечной мышцей. Из-за чего она работает не правильно или не поддерживает нормальный кровоток в организме? На основании полученных данных назначается терапия и прием лекарственных препаратов.

А что включает в себя диагностика? Больному следует пройти через:

• первичный осмотр у врача;
• анализ анамнеза жизни;
• (электрокардиография);
• общие анализы крови, мочи, кала;
• биохимический анализ крови;
• анализ по биомаркерам;
• МСКТ (компьютерная мультиспиральная томография);
• МРТ сердечной мышцы.

И выше указан только базовый набор анализов, через которые необходимо пройти больному. По требованию кардиолога – назначаются дополнительные, направленные на выявление концентрации BNP-пептидов, холестерина, белков, сахара и так далее.

По сути, врачи ищут любые возможные факторы негативного воздействия на сердечную мышцу, что и вызывает острую недостаточность.

На основании проведенной диагностики устанавливают следующие факторы развития ОСН:

• кардиогенный шок – развивается на фоне снижения систолического артериального давления до критической отметки в 90 мм. рт. столба. Из-за этого нарушается перфузия мягких тканей и органов, так называемый «сердечный выброс»;
• – недостаточность развивается на фоне дыхательной пертурбации. При диагностике выявляется слишком малая концентрация кислорода в крови, что и провоцируют одышку;
• гипертонический криз – слишком высокое артериальное давление, из-за чего сердечная мышца находится в постоянном напряжении. Может спровоцировать или осложнение в виде ;
• острая декомпенсация – означает, что ОСН не отвечает вышеуказанным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Чаще всего оказывается, что «виновником» является невралгия и неверная передача сигналов в сторону сердца.

Довольно часто острая сердечная недостаточность комбинируется несколькими симптомами и факторами её появления. Точно это установить помогает МРТ и ЭКГ с анализом полученного графика.

Применяемые лекарственные препараты

Набор лекарственных препаратов, назначаемых больному при определении ОСН – сугубо индивидуальный. Зависит исключительно от найденных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, а также вероятности развития дополнительных осложнений. Стандартный список при терапии включает в себя:

Довольно часто врачи назначают и те группы препаратов, которые к вышеуказанным не относятся.

По сути – это симптоматическое лечение, которое никоим образом не устраняет острую сердечную недостаточность, но позволяет больному проще перенести течение расстройства в работе сердечной мышцы.

Тактика излечения отдельных проявлений ОСН

При отечности легких главная задача – это нормализация давления в сосудах, тем самым ускоряя проходимость крови и насыщение крови кислородом. По большей части для этого применяют ингибиторы фосфодиэстеразы , а в дополнение к этому больному рекомендуют проводить так называемые кардио-тренировки (под контролем лечащего врача).

Главная задача врачей – это быстро снизить давление и предотвратить гипоксию. Последнее достигается приемом мочегонных препаратов. В критических ситуациях используют морфин – он практически мгновенно снижает давление за счет увеличения вагусного тонуса и проходимости капилляров.

При кардиологическом шоке и гипертонии, на фоне которой и развивается сердечная недостаточность, первоочередная задача – это нормализация артериального давления и регуляция насосной функции сердечной мышцы.

Последнее выполняется за счет приема ингибиторов синтеза калия и оксида азота , а регулировка давления выполняется диуретиками или тем же нитроглицерином (прием только при необходимости).

При нарушении проводимости сердечной мышцы или частичного отсутствия синусоидального импульса (сигнала) стимулируется реакция миокарда. Для этого применяют прессорные амины, а также назначается специализированная диета, оптимизация веса.

Вот поэтому больным с подозрением на ОСН категорически запрещено жаренное, жирное, перченое, соленое, продукты содержащие холестерин и так далее. А вот для быстрого устранения применяют Дигоксин в терапевтической дозировке (она в 1,5 раза превышает рекомендуемую). Но данный препарат следует принимать с особой осторожностью!

И на фоне любых расстройств в работе сердечно-сосудистой системы врачи будут регулировать концентрацию магния, кальция, оксида нитратов в крови . Для этого назначают классические антиаритмики и консультацию у диетолога.

Стоит учесть, что острая сердечная недостаточность не является излечимой в большинстве случаев. По сути, её можно лишь перевести в состояние ремиссии. Все остальное время придется поддерживать общую терапию и принимать назначенные лекарственные препараты.

В противном случае, больному следует готовиться к ухудшению состояния здоровья и увеличению вероятности инфаркта, . Сердечная мышца, в отличии от остальных мягких тканей, восстанавливается крайне медленными темпами , особенно у людей пенсионного возраста (а именно у них ОСН чаще всего и возникает).

Смотрите видео о новой методике лечения сердечной недостаточности:

Острая сердечная недостаточность – это резкое снижение сократительной способности сердца, приводящее к нарушению снабжения органов и тканей кислородом. Чаще всего это состояние возникает у людей, уже имеющих другие сердечные заболевания.

В России количество летальных исходов от сердечной недостаточности в 10 раз превышает количество смертности от инфаркта миокарда. Поэтому знать об этом недуге жизненно необходимо всем, кто заботится о себе и своих близких.

Формы

Острая сердечная недостаточность (ОСН) имеет несколько форм проявления.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

При застое в движении крови по сосудам (гемодинамике) различают следующие формы:

Причины

Обычно острая сердечная недостаточность – это состояние, возникающее на фоне других заболеваний. Одной из причин этого недуга бывают сердечно-сосудистые болезни:

• гипертонический криз;
• миокардит;
• гипертрофия сердца;
• послеродовая кардиомиопатия;
• острый инфаркт миокарда;
• аритмия;
• тампонада сердца.

Также возможны такие причины как повреждение целостности камер и клапанов сердца, нарушения сердечного ритма и расслоение аорты.

Велик риск проявления этого заболевания у пациентов, имевших хирургические операции на сердце, а также в результате использования аппарата искусственного кровообращения или после электроимпульсной терапии.

Распространенными причинами этого состояния бывают:

• инфекции;
• диабет;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• продолжительный приступ бронхиальной астмы;
• инсульты, повреждения головного мозга;
• острые заболевания легких;
• диабет;
• почечная недостаточность;
• отравление организма алкоголем или лекарственными препаратами;
• хирургические вмешательства;
• поражение электрическим током.

К сожалению, заболевание встречается и у детей. У них первопричиной ОСН обычно становятся врожденные патологии или острое отравление организма токсинами. Только своевременные меры смогут наладить работу сердечно-сосудистой системы ребенка.

Симптомы

Проявления острой сердечной недостаточности зависят от того, в какой части сердца имеются нарушения. Острая недостаточность левого желудочка приводит к появлению симптомов альвеолярного отека легких и сердечной астмы.

Приступ сердечной астмы, как правило, возникает ночью и сопровождается пациента, ощущением нехватки воздуха, усиленным сердцебиением, хрипами в легких. Больного покрывает холодный пот, его кожа бледнеет и приобретает сероватый оттенок, он испытывает ощущение обессиленности, а его пульс слабый и аритмичный.

Важными признаками этого заболевания будут акроцианоз – синюшность кожи, наиболее заметная на пальцах рук и ног, губ, ушных раковинах и кончике носа, – и необходимость находиться в постели в сидячем или полулежачем положении со спущенными ногами (так называемом ортопноэ).

При ухудшении состояния могут появиться такие симптомы:

• кашель, сопровождающийся отхождением большого объема пенистой мокроты (она приобретает розовый цвет из-за наличия в ней крови);
• синюшная окраска распространяется на все лицо;
• влажные хрипы;
• на шее набухают вены;
• клокочущее дыхание.

Артериальное давление в этом случае снижается, пульс плохо прощупывается, он частый и аритмичный, и это состояние требует неотложной помощи, так как может привести к гибели человека.

При острой недостаточности левого предсердия проявляются те же самые симптомы. При ослаблении функций правого желудочка клинические проявления проявляют себя раньше, чем при ослаблении левого. Однако поскольку на левый желудочек оказывается наибольшая нагрузка, именно проблемы с этим отделом сердца приводят к быстрому развитию ОСН.

При правожелудочковой недостаточности у пациентов отмечают наличие следующих симптомов:

• цианоз – синюшность слизистых оболочек и кожи;
• чувство распирания и набухание шейных вен;
• увеличенная печень;
• давление или боль в области сердца;
• желтушность кожи;
• одышка.

Смерть от острой сердечной недостаточности часто возникает при поражении обеих желудочков или в результате не оказанной вовремя помощи.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с выяснения врачом жалоб пациента и наличия у последнего вредных привычек, пагубно влияющих на здоровье, особенностей его образа жизни.

Кардиолог уточняет у пациента наличие у него и его родственников заболеваний сердечной системы. После этого врач осматривает больного: меряет артериальное давление, прослушивает сердце и легкие.

Для уточнения диагноза кардиолог может назначить следующие анализы:

• общие анализы крови и мочи, которые позволяют определить наличие в организме повышенного уровня белка, эритроцитов, лейкоцитов, уровень СОЭ, который увеличивается при разрушении клеток мышцы сердца;
• биохимический анализ крови позволяет определить уровень холестерина, сахара в крови и триглицеридов (жиров, которые дают энергию клеткам);
• анализ биомаркеров в крови.

Диагностика острой сердечной недостаточности может сопровождаться рядом других исследований:

• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• коронароангиорафия;
• рентген органов грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• катетеризация легочной артерии.

Возможны и другие исследования, однако чаще всего врачи прибегают к ЭКГ, ЭхоКГ и к МРТ.

Лечение острой сердечной недостаточности

К лечению острой сердечной недостаточности нужно приступать немедленно, в противном случае это состояние может привести к летальному исходу. После неотложной помощи пациента необходимо доставить в больницу.

Главное, что нужно сделать при ОСН, – это как можно быстрее определить и скорректировать состояние, которое вызвало этот приступ:

Для лечения самой острой недостаточности используют следующие методы:

• кислородная терапия (ингаляции кислорода);
• седация (поверхностный сон, вызываемый при помощи медицинских препаратов);
• обезболивание.

Для борьбы с отеками назначают диуретики и уменьшают объем воды, принимаемой человеком в сутки до 1,2-1,5 л. Еще при острой сердечной недостаточности применяют сосудосуживающие препараты, дезагреганты, снижающие свертываемость крови, кардиотоники и сердечные гликозиды (стимулируют сокращение миокарда).

Важным является исключение тяжелой пищи, прием достаточного количества витаминов и ограничение любых физических и эмоциональных нагрузок.

Неотложная помощь

Еще до приезда врачей необходимо оказать больному первую помощь. Первым делом нужно вызывать неотложку, затем обеспечить человеку хороший приток свежего воздуха.

Больной должен принять сидящее положение, а его ноги желательно не спеша погрузить в горячую воду – это снизит приток крови к сердцу.

Под язык больному кладут таблетку нитроглицерина. При переносимости нитратов можно с перерывом в три минуты дать от 3-х до 4-х таблеток.

Профилактика

Если у вас уже есть хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, для профилактики ОСН обследуйтесь у кардиолога как минимум дважды в год и точно выполняйте предписания своего врача.

Без соответствующего уровня подготовки не следует перегружать сердце интенсивными физическими нагрузками.

Следующие меры помогут предупредить появление этого недуга как у здоровых, так и у больных людей:

• Откажитесь от курения и чрезмерного потребления алкоголя: суточная норма спиртного для мужчин должна составлять не более 30 г в день.
• Не пейте слишком много чая и кофе, так как они тоже создают дополнительную нагрузку на сердце (не более 3-х чашек чая и одной чашки кофе в день).
• Ограничьте потребление соли.
• В рационе должно быть много продуктов, богатых клетчаткой, а вот от жареной, слишком острой или горячей и консервированной пищи лучше отказаться.
• Поддерживайте свой вес в норме.
• Поддерживайте сердечную мышцу в тонусе при помощи ежедневных кардиотренировок (бега, быстрой ходьбы, плавания, езды на велосипеде и др.). Выполнение физических упражнений лучше проводить на свежем воздухе. Кардиотренировка должна занимать от 25 до 40 минут, пять из которых отводятся на разминку перед занятием и пять – на завершающий период, когда темп выполнения упражнений постепенно снижается.
• Не занимайтесь спортом в течение 2-х часов после еды. Принимать пищу после физической активности необходимо не ранее, чем через полчаса.
• Следите за поддержанием артериального давления и уровня холестерина в норме.
• Избегайте сильных стрессов.

Большая часть рекомендаций по предупреждению приступа сердечной недостаточности не содержат в себе особой новизны. Все они говорят о том, что следование принципам здорового образа жизни позволит вам избежать этого заболевания.

Однако важно не просто знать эти принципы, но и сделать основой своей жизни. Регулярные занятия спортом и правильное питание должны стать чем-то вроде ежедневной привычки чистить зубы.

А если у вас или ваших близких есть подозрение на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, не занимайтесь самолечением, а обращайтесь к врачу. Ценой легкомыслия в данном случае может быть жизнь.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – неотложное состояние, вызванное внезапным снижением сократительной способности сердца, острым нарушением его работы и недостаточным кровоснабжение внутренних органов. Эта патология развивается внезапно без видимых причин или является следствием имеющихся в организме сердечно-сосудистых расстройств.

Согласно современной классификации ОСН бывает двух видов - правожелудочковая и левожелудочковая.

Причины развития острой сердечной недостаточности весьма разнообразны. К ним относятся травмы, интоксикации, болезни сердца. Без лечения патология быстро приводит к летальному исходу.

Первичные причины ОСН — заболевания миокарда, вызванные острой инфекцией или интоксикацией при отравлениях. Развивается воспалительный процесс, дистрофия кардиомиоцитов, гипоксия, нарушается нейрогуморальная регуляция. К вторичным причины относятся патологии, не влияющие напрямую на миокард, но способствующие его перенапряжению, переутомлению и кислородному голоданию. Это происходит при гипертонии, атеросклерозе, приступообразной аритмии.

Основными причинами острой правожелудочковой сердечной недостаточности являются заболевания, при которых имеет место систолическая перегрузка и уменьшение диастолического наполнения правого желудочка. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность развивается при дисфункции левого желудочка сердца.

Кардиогенные причины

Заболевания сердца, приводящие к острому нарушению сократительной активности миокарда:

• стенокардия напряжения,
• артериальная гипертензия,
• врожденные или приобретенные пороки сердца,
• ТЭЛА,
• миокардиты различной этиологии,
• аритмия,
• инфаркт миокарда,
• кардиомиопатии,
• аневризма аорты.

Эти заболевания приводят к ослаблению силы сокращений миокарда, уменьшению количества выбрасываемой крови, замедлению кровотока, легочной гипертензии, застою крови и отекам мягких тканей.

Внесердечные причины

Заболевания и факторы, приводящие к развитию острой сердечной недостаточности:

• дисциркуляторные нарушения в головном мозге,
• чрезмерное употребление алкогольных напитков,
• табакокурение,
• нервное перевозбуждение,
• бронхиальная астма,
• интоксикация,
• эндокринопатии,
• прием цитостатиков, антидепрессантов, глюкокортикоидов,
• медицинские лечебные и диагностические манипуляции на сердце,
• легочная патология,
• острые инфекционные заболевания,

Под воздействием провоцирующих факторов сосудистое сопротивление повышается, возникает гипоксия, сердце начинает работать более интенсивно, миокард утолщается, способность к сокращению нарушается.

Острая сердечная недостаточность у детей раннего возраста является следствием врожденных пороков сердца, а у подростков — токсического воздействия на миокард отравляющих веществ.

Симптоматика

К общим признакам острой сердечной недостаточности относятся: одышка, кардиалгия, слабость, быстрая утомляемость, спутанность сознания, сонливость, бледность кожи, акроцианоз, нитевидный пульс, колебания артериального давления, отеки. Без должного лечения патология приводит к опасным последствиям, часто несовместимым с жизнью.

Симптомы правожелудочковой ОСН

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность — форма заболевания, обусловленная застоем крови в венах большого круга кровообращения. Клинически она проявляется следующими симптомами:

• учащением сердечных сокращений,
• головокружением,
• одышкой,
• дискомфортом за грудиной,
• набуханием вен шеи,
• отеками,
• акроцианозом,
• гепатомегалией,
• асцитом,
• бледностью,
• слабостью,
• гипергидрозом.

Симптомы левожелудочковой ОСН

Причиной патологии является застой крови в легочном круге. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность протекает в одной из следующих форм: «сердечной астмы», кардиогенного шока, отека легких.

Больные жалуются на:

• одышку,
• влажный кашель с пенистой мокротой,
• влажные хрипы в легких, слышимые на расстоянии — звук лопающихся пузырьков,
• приступы удушья по ночам,
• боль за грудиной, иррадиирующая в лопатку,
• головокружение.

Больные занимают вынужденное положение сидя с опущенными ногами. У них в постоянном напряжении находится дыхательная мускулатура, возможны обмороки.

Левожелудочковая недостаточность при отсутствии лечения приводит к нарушению мозгового кровообращения и заканчивается отеком легкого, изменением ритма дыхания до полной его остановки.

При отсутствии своевременной и адекватной терапии развивается острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Это терминальная стадия патологии, когда сердце перестает справляться со своими функциями и не обеспечивает организму нормальное кровообращение даже в покое. Декомпенсация развивается стремительно и часто заканчивается смертью больных. Симптомы острой сердечной недостаточности перед смертью: резкое побледнение кожи, холодный липкий пот, пена изо рта, приступы удушья, остановка сердца.

Диагностика

Диагностика острой сердечно-сосудистой недостаточности начинается с выслушивания жалоб больного, сбора анамнеза жизни и болезни. Во время осмотра кардиологи определяют цианоз, вздутие вен шеи, слабый и частый пульс. Затем проводят аускультацию сердца и легких, пальпацию печени, ЭКГ-исследование и дополнительные инструментальные диагностические методы.

• Аускультация - выслушивание тонов сердца. При этом обнаруживают ослабление I тона, раздвоение II тона на легочной артерии, появление IV тона сердца, диастолический шум, аритмию.
• На электрокардиограмме - признаки гипертрофии и перегрузки желудочков сердца, нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, ишемии миокарда.
• ЭХО-КГ с доплерографией позволяют установить снижение объема выбрасываемой из желудочков крови, утолщение стенок желудочков, гипертрофию камер сердца, снижение сократительной активности миокарда, расширение легочной аорты, нарушение работы клапанов сердца, легочную гипертензию. Эхокардиография обнаруживает функциональные нарушения и анатомические изменения сердца.
• С помощью коронароангиографии устанавливают место и степень сужения коронарной артерии, питающей сердечную мышцу.
• Компьютерная томография позволяет создать на мониторе компьютера 3-мерную модель сердца и выявить все имеющиеся патологические изменения.
• МРТ сердца является самым информативным и востребованным методом исследования, который применяется самостоятельно или дополнительно к УЗИ, рентгену или КТ сердца. Это исследование является безопасным и не оказывает лучевой нагрузки. Оно показывает полноценное, объемное изображение исследуемого органа в любой из заданных плоскостей, позволяет оценить их объемы, состояние и функциональность.

Лечение

Острая артериальная недостаточность - смертельно опасное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. При появлении первых симптомов заболевания необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи.

До приезда «Скорой» больному с острой сердечной недостаточностью необходимо оказать неотложную помощь. Ему придают сидячее положение с опущенными ногами, обеспечивают приток воздуха в помещение, дают при необходимости гипотензивное средство, «Нитроглицерин» под язык, таблетку «Аспирина». Для оттока крови от легких больным делают горячую ванночку для ног.

Медикаментозная терапия:

• Симпатомиметики увеличивают сердечный выброс, сужают просвет вен, стимулируют венозный кровоток. К данной группе относится «Допамин», «Мезатон», «Метоксамин».
• Нитраты — «Нитроглицерин», «Нитропруссид натрия». Они расширяют просвет сосудов, снижают артериальное давление, улучшают сердечный выброс. Препараты принимают сублингвально или вводят внутривенно.
• Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и не допускают образования тромбов — «Аспирин», «Курантил», «Кардиомагнил».
• Антикоагулянтыизменяют вязкость крови, угнетая процессы свертываемости. Прямые антикоагулянты — «Гепарин», «Фраксипарин» и непрямые — «Варфарин».
• Бета-адреноблокаторы урежают сердечный ритм, снижают потребность миокарда в кислороде и артериальное давление. К ним относятся «Метопролол», «Бисопролол», «Пропранолол».
• Блокаторы кальциевых каналов используются при аритмиях и гипертонии — «Верапамил», «Нифедипин».
• Кардиотоники вводят внутривенно струйно — «Амринон» и «Милринон».
• Диуретики выводят избыток жидкости из организма, уменьшают нагрузку на сердце и устраняют отеки — «Фуросемид», «Гипотиазид», «Индапамид», «Верошпирон».
• Для уменьшения боли принимают таблетированные анальгетики — «Баралгин», «Седалгин». При отсутствии эффекта больному вводят наркотические анальгетики — «Промедол», «Омнопон» в сочетании с транквилизатором.
• Сердечные гликозиды увеличивают силу и эффективность сердечных сокращений, стимулируют работу сердца — «Коргликон», «Строфантин».
• Антиаритмические средства — «Амиодарон», «Новокаинамид».

Профилактика

Мероприятия, предупреждающие развитие острой сердечной недостаточности:

• борьба с вредными привычками,
• минимизация стрессовых воздействий на организм,
• контроль АД и уровня холестерина в крови,
• адекватное рациональное питание,
• оптимизация труда и отдыха,
• полноценный сон,
• ежегодное обследование сердца и сосудов с помощью основных доступных методик.

Острая сердечная недостаточность – смертельно опасная патология, которая существенно осложняет жизнь человека и может привести к внезапной смерти. Своевременное лечение смягчает течение патологии и делает прогноз заболевания благоприятным. Главное, вовремя выявить ОСН и грамотно оказать первую помощь. Не занимайтесь самолечением, обратитесь к специалистам. Они назначат схему лечения и правильно подберут дозировку препаратов с учетом течения ОСН и индивидуальных особенностей организма.

6.2. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства

Глава 7 средства, стимулирующие окончания афферентных нервов

7.1. Раздражающие средства

Глава 8 средства, действующие на холинергические синапсы

8.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

8.1.1. Холиномиметики

8.1.2. Антихолинэстеразные средства

8.2. Средства, блокирующие холинергические синапсы

8.2.1. М-холиноблокаторы

8.2.2. Ганглиоблокаторы

8.2.3. Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

8.2.4. Средства, уменьшающие выделение ацетилхолина

Глава 9 средства, действующие на адренергические синапсы

9.1. Средства, стимулирующие адренергические синапсы

9.1.1. Адреномиметики

9.1.2. Симпатомиметические средства (симпатомиметики, адреномиметики непрямого действия)

9.2. Средства, блокирующие адренергические синапсы

9.2.1. Адреноблокаторы

9.2.2. Симпатолитики

Глава 10 средства для наркоза (общие анестетики)

10.1 Средства для ингаляционного наркоза

10.2. Средства для неингаляционного наркоза

Глава 11 снотворные средства

11.1. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

11.1.1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

11.1.2. Блокаторы н1-рецепторов

11.1.3. Агонисты мелатониновых рецепторов

11.2. Снотворные средства с наркотическим типом действия

11.2.1. Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

11.2.2. Алифатические соединения

Глава 12 противоэпилептические средства

12.1. Средства, повышающие эффект γ-аминомасляной кислоты

12.2. Блокаторы натриевых каналов

12.3. Блокаторы кальциевых каналов т-типа

Глава 13 противопаркинсонические средства

13.1. Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

13.2. Средства, угнетающие холинергическую

Глава 14 анальгезирующие средства (анальгетики)

14.1. Средства преимущественно центрального действия

14.1.1. Опиоидные (наркотические) анальгетики

14.1.2. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

14.1.3. Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

14.2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)

Глава 15 психотропные средства

15.1. Антипсихотические средства

15.2. Антидепрессанты

15.3. Нормотимические средства (соли лития)

15.4. Анксиолитические средства (транквилизаторы)

15.5. Седативные средства

15.6. Психостимуляторы

15.7. Ноотропные средства

Глава 16 аналептики

Глава 17 средства, влияющие на функции органов дыхания

17.1. Стимуляторы дыхания

17.2. Противокашлевые средства

17.3. Отхаркивающие средства

17.4. Средства, применяемые при бронхиальной

17.5. Препараты сурфактантов

Глава 18 антиаритмические средства

18.1. Класс I - блокаторы натриевых каналов

18.2. Класс II - β-адреноблокаторы

18.3. Класс III - блокаторы калиевых каналов

18.4. Класс IV - блокаторы кальциевых каналов

18.5. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Глава 19 средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

19.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

19.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Глава 20 средства, применяемые при артериальной гипертензии (антигипертензивные средства)

20.1. Антигипертензивные средства нейротропного действия

20.1.1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

20.1.2. Ганглиоблокаторы

20.1.3. Симпатолитики

20.1.4. Средства, блокирующие адренорецепторы

20.2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

20.2.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

20.2.2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 типа

20.3. Антигипертензивные средства миотропного действия

20.3.1. Блокаторы кальциевых каналов

20.3.2. Активаторы калиевых каналов

20.3.3. Донаторы оксида азота

20.3.4. Разные миотропные препараты

20.4. Мочегонные средства (диуретики)

Глава 21 средства, повышающие артериальное давление (гипертензивные средства)

Глава 22 средства, увеличивающие сократимость миокарда. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

22.1. Кардиотонические средства

22.2. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Глава 23 средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

23.1. Блокаторы кальциевых каналов

23.2. Производные алкалоидов барвинка

23.3. Производные алкалоидов спорыньи

23.4. Производные никотиновой кислоты

23.5. Производные ксантина

23.6. Средства, применяемые при мигрени

Глава 24 средства, применяемые при атеросклерозе

24.1. Гиполипидемические средства (антигиперлипопротеинемические средства)

Глава 25 ангиопротекторы

26.1. Средства, влияющие на эритропоэз

26.2. Средства, влияющие на лейкопоэз

Глава 27 средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование

27.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

27.2. Средства, влияющие на свертывание крови

27.2.1. Средства, понижающие свертываемость крови (антикоагулянты)

27.2.2. Средства, повышающие свертываемость крови

27.3. Средства, влияющие на фибринолиз

27.3.1. Фибринолитические (тромболитические) средства

27.3.2. Антифибринолитические средства

Глава 28 мочегонные средства (диуретики)

28.1. Средства, влияющие на функцию эпителия почечных канальцев

28.2. Антагонисты альдостерона

28.3. Осмотические диуретики

28.4. Другие диуретики

Глава 29 средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

29.1. Средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия

29.2. Средства, снижающие тонус

Глава 30 средства, влияющие на функции органов пищеварения

30.1. Средства, влияющие на аппетит

30.2. Рвотные и противорвотные средства

30.3. Антацидные средства и средства, понижающие секрецию пищеварительных желез (антисекреторные средства)

30.4. Гастроцитопротекторы

30.5. Средства, используемые при нарушении экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы

30.6. Ингибиторы протеолиза

30.7. Желчегонные средства

30.8. Гепатопротекторные средства

30.9. Холелитолитические средства

30.10. Стимуляторы моторики желудочнокишечного тракта и прокинетические средства

30.11. Слабительные средства

30.12. Антидиарейные средства

30.13. Средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника

31.1. Гормональные препараты белково-пептидной

31.1.1. Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза

31.1.2. Препараты гормонов эпифиза

31.1.3. Препараты гормонов, регулирующих обмен кальция

31.1.4. Тиреоидные гормоны и антитиреоидные средства

31.1.5. Препараты гормонов поджелудочной железы

31.1.6. Синтетические противодиабетические средства для приема внутрь

31.2. Гормональные средства стероидной структуры

31.2.1. Препараты гормонов коры надпочечников, их синтетические заменители и антагонисты

31.2.2. Препараты половых гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

31.2.2.1. Препараты женских половых гормонов

31.2.2.2. Препараты мужских половых гормонов (андрогенные препараты)

17-Алкиландрогены

31.2.2.3. Анаболические стероиды

31.2.2.4. Антиандрогенные препараты

Глава 32 витамины

32.1. Препараты жирорастворимых витаминов

32.2. Препараты водорастворимых витаминов

32.3. Витаминоподобные вещества

32.4. Растительные витаминные препараты

32.5. Витаминные препараты животного происхождения

32.6. Поливитаминные препараты

32.7. Цитамины

33.1. Стероидные противовоспалительные средства

33.2. Нестероидные противовоспалительные

33.3. Медленно действующие противоревматоидные средства

Глава 34 средства, применяемые при подагре (противоподагрические средства)

Глава 35 средства, регулирующие иммунные процессы (иммунотропные средства)

35.1. Иммуностимулирующие средства (иммуностимуляторы)

35.2. Противоаллергические средства

Глава 36 антисептические и дезинфицирующие средства

Глава 37 антибактериальные химиотерапевтические средства

37.1. Антибиотики

37.2. Синтетические антибактериальные средства

37.3. Противосифилитические средства

37.4. Противотуберкулезные средства

10 Мг). Глава 38 противогрибковые средства

Глава 39 противовирусные средства

Глава 40 средства для лечения протозойных инфекций

40.1. Противомалярийные средства

40.2. Препараты для лечения трихомониаза, лейшманиоза, амебиаза и других протозойных инфекций

Глава 41 противоглистные (антигельминтные) средства

41.1. Противонематодозные препараты

41.2. Противоцестодозные препараты

41.3. Препараты, применяемые при внекишечных гельминтозах

42.1. Цитотоксические средства

42.2. Гормональные и антигормональные средства

42.3. Цитокины

42.4. Ферментные препараты

Глава 43 общие принципы лечения отравлений

Глава 44 плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства

Глава 45 различные средства аптечного ассортимента

45.1. Гомеопатические средства

45.2. Биологически активные добавки к пище

45.3. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани

IV. Комбинированные препараты

II. Стимуляторы синтеза гликозаминогликанов матрикса хрящевой ткани:

Глава 46 основные лекарственные формы

22.2. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность обусловлена нарушением насосной функции сердца и ухудшением гемодинамики периферических органов и тканей, проявляющихся явлениями застоя. При этом недостаточность насосной функции сердца может быть результатом систолической или диастолической дисфункции.

Систолическая дисфункция (уменьшение фракции выброса левого желудочка) возникает в результате первичного уменьшения сократи- тельной активности миокарда. Снижение сократимости при этом может быть обусловлено коронарогенными поражениями сердца (инфаркт миокарда, миокардиодистрофии), миокардитами, кардиомиопатиями.

Диастолическая дисфункция обусловлена вторичной перегрузкой миокарда (увеличением преднагрузки или постнагрузки на сердце) при относительно сохранной сократимости миокарда. Это можно наблюдать при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни, артериовенозных шунтах. Позже присоединяется систолическая дисфункция.

Симптоматика сердечной недостаточности зависит от преимущественной локализации процесса. Так, недостаточность левых отделов сердца приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность проявляется острым отеком легких), а недостаточность правых отделов сердца приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения и гипоксии периферических тканей. При этом у пациентов возникают акроцианоз (цианоз кожи и слизистых оболочек), гипостатические периферические отеки. Кроме того, застой в большом круге кровообращения приводит к повышению давления в легочных капиллярах и нарушению газообмена в легких. В результате возникает одышка. Распространенность сердечной недостаточности в популяции составляет 1,5-2%, с возрастом этот показатель увеличивается. Так, у людей старше 65 лет она встречается уже в 6-10% случаев.

По длительности течения сердечной недостаточности различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность и острую сердечную недостаточность.

Средства фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность обычно характеризуется прогрессирующим течением, при котором усугубляются общие застойные явления, а также возникает изменение геометрии левого желудочка, обозначаемое термином «ремоделирование» (гипертрофия стенки, дилатация камеры, регургитация через митральный клапан). Ремоделирование, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению гемодинамической нагрузки на миокард, и еще большему снижению насосной функции сердца и дальнейшему нарастанию явлений застоя.

Существуют различные классификации хронической (застойной) сердечной недостаточности. Наиболее распространена классификация по степени тяжести (функциональная) Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

I функциональный класс - бессимптомное течение при обычной физической нагрузке, появление симптомов при значительной нагрузке;

II функциональный класс - появление симптомов при умеренной нагрузке;

III функциональный класс - появление симптомов при легкой (незначительной) физической нагрузке;

IV функциональный класс - появление симптомов в покое.

В основе прогрессирования сердечной недостаточности лежит активация нейрогуморальных систем: симпато-адреналовой, ренин- ангиотензин-альдостероновой, системы эндотелина, вазопрессина, натрийуретического пептида и др. Наиболее взаимосвязаны из вышеупомянутых - симпато-адреналовая и ренин-ангиотензиновая системы, поскольку они оказывают друг на друга взаимное активирующее влияние (стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата стимулирует секрецию ренина, а ангиотензины повышают тонус симпатической нервной системы) (рис. 22-2).

Застой в большом круге кровообращения снижает перфузию почечной паренхимы. Снижение давления в приносящем сосуде юкстагло- мерулярного аппарата приводит к усилению выделения ренина. Ренин, поступая в системный кровоток, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II играет существенную роль в прогрессировании сердечной

Рис. 22-2. Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности и некоторые препараты, применяемые для ее лечения

недостаточности. Стимулируя АТ 1 -рецепторы резистивных сосудов, он повышает их тонус и увеличивает постнагрузку на сердце (способствуя вторичной перегрузке сердца и его ремоделированию). Стимуляция АТ 1 -рецепторов коры надпочечников ангиотензинном II увеличивает выделение в кровь альдостерона (вторичный гиперальдостеронизм), вызывающего задержку Na+ и воды. Это, в свою очередь, способствует возникновению отеков, увеличению преднагрузки и ремоделирование сердца. В миокарде ангиотензин II может превращаться в ангиотензин III, который стимулирует фибротические процессы и тем самым усу- губляет ремоделирование. Кроме того, ангиотензин II повышает тонус симпатической нервной системы и активирует симпато-адреналовую систему. Это приводит к стимуляции адренореактивных структур в сердечно-сосудистой системе. Стимуляция α-адренорецепторов резистивных сосудов (так же как и стимуляция АТ 1 -рецепторов) повышает их тонус и увеличивает постнагрузку. Стимуляция β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к аритмиям, увеличению потребности миокарда в кислороде (и, таким образом, усилению гипоксии миокарда, что содействует ремоделированию), гибернации сократительных кардиомиоцитов (уменьшение сократимости вследствие гипоксии). Стимуляция β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к активации выделения ренина и стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Существенный вклад в прогрессирование хронической застойной сердечной недостаточности вносят другие регуляторные системы. Так, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение сердечного выброса приводит к нарушению функционирования так называемых «сенсоров объема». Недостаточная импульсация «сенсоров высокого давления» приводит к увеличению продукции вазопрессина (суживает сосуды и задерживает воду). Кроме того, снижается выработка натрийуретических пептидов (расширяют сосуды и выводят Na+ и воду). В результате происходит повышение тонуса сосудов и задержка воды и электролитов. Это еще больше усугубляет диастолическую перегрузку миокарда и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Основная стратегия в фармакотерапии хронической застойной сердечной недостаточности - замедление прогрессирования заболевания ЛС, влияющими на разные звенья его патогенеза. Прямая стимуляция сократимости миокарда кардиотоническими средствами при этом играет далеко не ведущую роль. Средства, применяемые в

комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности, представлены следующими группами препаратов:

Ингибиторы АПФ;

Диуретики;

β-адреноблокаторы;

Сердечные гликозиды;

Вазодилататоры.

Кроме того, в комплексной терапии хронической застойной сердечной недостаточности можно применять антиагреганты, антикоа- гулянты, антиаритмические средства, препараты витаминов и др.

Ингибиторы АПФ назначают всем больным сердечной недостаточностью, связанной с систолической дисфункцией (фракция выброса ≤35-40%). Наиболее часто при сердечной недостаточности назначают эналаприл и лизиноприл (возможно также применение фозиноприла и периндоприла). При этом следует учитывать, что симптоматический эффект ингибиторов АПФ проявляется медленно (иногда спустя несколько недель или месяцев). Эффективность этих препаратов при хронической застойной сердечной недостаточности обусловлена тем, что они прерывают один из главных механизмов прогрессирования заболевания. Ингибируя АПФ, они нарушают образование ангиотензина II. Уменьшение воздействия ангиотензина II на сосуды приводит к снижению постнагрузки на сердце. Уменьшение воздействия ангиотензина II на надпочечники снижает явления вторичного гиперальдостеронизма (это способс- твует снижению преднагрузки на сердце). Уменьшение вторичной перегрузки сердца уменьшает процесс ремоделирования и, таким образом, замедляет прогрессирование заболевания. Установлено, что применение ингибиторов АПФ уменьшает смертность больных. При назначении ингибиторов АПФ больным с сердечной недостаточностью применяют тактику «титрования доз». Она предполагает назначение препарата в низкой дозе (например 2,5 мг эналаприла или лизиноприла 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы (дозу удваивают каждые 3-7 дней) до терапевтической. Побочные эффекты, вызываемые ингибиторами АПФ, можно условно разделить на 2 группы: связанные с подавлением образования ангиотензина II (гипотензия, ухудшение функции почек и задержка калия), и связанные с накоплением кининов (ангионевротический отек и сухой кашель). Последние развиваются у 5-15% лиц, принимающих ингибиторы АПФ. Симптомы, связанные с накоплением кининов, не

купируются противокашлевыми средствами, не проходят самопроизвольно и являются основанием для отмены препаратов.

Кроме ингибиторов АПФ при хронической застойной сердечной недостаточности возможно назначение б л о к а т о р о в а н г и - отензиновых рецепторов (лозартан). Теоретически эти препараты способны более полно, чем ингибиторы АПФ, «выключать» ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поскольку ангиотензин II может образовываться не только в системном кровотоке под влиянием АПФ, но и в тканях, откуда выделяется в системный кровоток в готовом виде. Однако в настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о превосходстве блокато- ров ангиотензиновых рецепторов над ингибиторами АПФ. В связи с этим блокаторы рецепторов ангиотензина II целесообразно назначать в случае непереносимости больными ингибиторов АПФ (например, тем больным, у которых ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель).

Диуретики. В отличие от ингибиторов АПФ диуретики оказывают очень быстрый (в течение нескольких дней и даже часов) симптоматический эффект. Диуретики обеспечивают адекватный контроль водного баланса (выведение избытка воды приводит к снижению отеков и массы тела). Кроме того, нормализуя электролитный баланс, диуретики создают предпосылки для успешного применения других групп средств. Монотерапия сердечной недостаточности диуретиками неэффективна. Выбор диуретика и его доза зависит от степени задержки жидкости. Назначение диуретиков начинают с низких доз (20-40 мг фуросемида) и при необходимости дозу увеличивают под контролем снижения массы тела (0,5-1 кг в сутки). Основная опасность применения петлевых и тиазидовых диуретиков состоит в их способности вызывать гипокалиемию и гипомагниемию, что может усилить проаритмическое действие сердечных гликозидов. Для компенсации гипокалиемии возможно использование препаратов калия и магния. Однако более целесообразно применение калий-магний сберегающих диуретиков. Их применение переносится больными лучше, чем применение препаратов калия и магния. Особого внимания заслуживает использование антагонистов альдостерона. Антагонист альдостерона спиронолактон традиционно относят к медленнодействующим диуре- тикам с низкой диуретической эффективностью. Однако в условиях вторичного гиперальдостеронизма при хронической застойной сердечной недостаточности этот препарат может действовать быстро и эффективно. Кроме того, ценное свойство спиронолактона - калий-магний

сберегающее действие. Как показали статистические исследования, применение спиронолактона снижает смертность и риск повторных госпитализаций. В целом порядок назначения диуретиков при хрони- ческой застойной сердечной недостаточности может быть следующим. При значительной задержке жидкости назначают петлевой диуретик фуросемид в комбинации с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Избыток жидкости эффективно выводится фуросемидом. За это время начинает проявляться диуретический эффект спиронолактона, после чего петлевой диуретик может быть отменен.

β-А д р ено б лок а т о р ы. Применение этой группы препаратов при сердечной недостаточности может показаться парадоксальным, учитывая тот факт, что одно из свойств β-адреноблокаторов - отрицательный инотропный эффект. Однако статистические мультицентровые исследования показали, что применение β 1 -адреноблокаторов метопролола и бисопроло- л а,а также применение α-, β-адреноблокатора карведилола приводит к значительному снижению смертности и риска повторных госпитализаций больных с сердечной недостаточностью. Следует особо отметить, что β-адреноблокаторы не применяют при выраженных признаках декомпенсации, а также при IV функциональном классе сердечной недостаточности. У пациентов с сердечной недостаточностью I функционального класса β-адреноблокаторы снижают риск нарастания нарушений кровообращения. Наиболее выраженное улучшение состояния наблюдают при назначении β-адреноблокаторов пациентам с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов (со снижением фракции выброса ≤ 35-40%). Эффективность β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности обусловлена их способностью устранять активацию нейрогуморальных систем прогрессирования заболевания. Здесь возможны несколько механизмов: блокада β 1 -адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата приводит к подавлению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - одной из главных систем, вовлеченных в прогрессирование сердечной недостаточности. Расширение периферических сосудов (за счет уменьшения их стимуляции ангиотензинном II) приводит к уменьшению нагрузки на сердце. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда препятствует избыточной стимуляции сердца циркулирующим адреналином и норадреналином в области синаптических окончаний. Это снижает риск возникновения аритмий. Блокада β 1 -адренорецепторов миокарда приводит к «дегибернации» сократительных кардиомиоцитов.

В условиях гипертрофии стенки желудочков, кардиомиоциты пребывают в состоянии гипоксии (рост коронарных сосудов отстает от увеличения массы кардиомиоцитов). Продолжительный дисбаланс доставки/потребления кислорода приводит к обратимой диссинергии, при которой морфологически неповрежденные кардиомиоциты перестают сокращаться. Возникают участки «спящего» миокарда (гибернация). Гибернация приводит к уменьшению сердечного выброса.

Применение β 1 -адреноблокаторов (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) восстанавливает баланс доставки/потребления. Сократительная активность «спящих» (гибернированных) кардиомиоцитов восстанавливается. Этим объясняется (парадоксальная на первый взгляд) способность β-адреноблокаторов увеличивать фракцию выброса, уменьшая функциональный класс сердечной недостаточности. Как видно из перечисленного, позитивные свойства β-адреноблокаторов - результат блокады β 1 -адренорецепторов. Применение неселективных блокаторов (пропранолол) нежелательно ввиду их способности блокировать β2-адренорецепторы и повышать ОПСС. Теоретически преимущество карведилола состоит в его способности блокировать α 2 -адренорецепторы и понижать постнагрузку на сердце. Однако реальные преимущества карведилола перед метопрололом и бисопрололом не доказаны. Назначение β-адреноблокаторов лицам с сердечной недостаточностью II-III функциональных классов проводят крайне осторожно: только после полной компенсации водноэлектролитного баланса и по принципу «титрования» доз, начиная с очень малых (1,25 мг бисопролола в сутки; 12,5 мг метопролола в сутки; 3,125 мг карведилола дважды в сутки). При хорошей переносимости дозы β-адреноблокаторов удваивают каждые 2-4 нед. В качестве побочных эффектов β-адреноблокаторов отмечают гипотензию (наиболее возможна при применении карведилола за счет блокады а 2 -адренорецепторов), задержку жидкости и нарастание сердечной недостаточности в начале терапии (задержка жидкости возникает на 3-5 сут, явления сердечной недостаточности могут нарастать в первые 1-2 нед), брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов при хронической застойной сердечной недостаточности - признаки декомпенсации, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженная задержка жидкости, бронхоспазм.

Сердечные гликозиды в настоящее время не рассматривают как ведущую группу препаратов для лечения хронической

застойной сердечной недостаточности. Их применение не увеличивает выживаемость. Дигоксин уменьшает симптомы сердечной недостаточности, улучшает качество жизни и повышает толерантность к физической нагрузке, он заметно стабилизирует состояние больных (особенно при признаках декомпенсации или мерцании предсердий). Назначение дигоксина лицам со скрытой дисфункцией левого желудочка или с сердечной недостаточностью I функционального класса нецелесообразно. Препарат применяют главным образом в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками и β-адреноблокаторами. При этом не используют насыщающих схем дигитализации. Как начальная, так и поддерживающая доза дигоксина достаточно низкая и обычно составляет 0,25 мг/сут. При таком способе назначения уровень дигоксина в плазме крови не поднимается выше 2 нг/мл, в связи с чем побочные эффекты отмечают крайне редко.

В а з о д и л а т а т о р ы (изосорбида динитрат и гидралазин) оказывают фармакотерапевтическое действие при хронической застойной сердечной недостаточности за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце. При этом не исключено, что изосорбида динитрат ингибирует патологический рост кардиомиоцитов, замедляя ремоделирование, а гидралазин обладает некоторыми антиоксидантными свойствами. Применение вазодилататоров при хронической застойной сердечной недостаточности не имеет самостоятельного значения. Их назначают только в случае невозможности применения ингибиторов АПФ (например, при выраженной почечной недостаточности или гипотензии).

Средства фармакотерапии острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникать либо в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, либо в результате значительных морфологических поражений сердца (острый инфаркт миокарда, операции на сердце). Острая левожелудочко- вая недостаточность проявляется отеком легких.

Повышение давления в легочных капиллярах приводит к транссудации жидкости в альвеолы. Транссудат вспенивается за счет дыхательных экскурсий грудной клетки. Пена препятствует нормальному газообмену в альвеолах. В результате возникает гипоксия, которая может быстро привести к смерти.

Острая сердечная недостаточность требует экстренных терапевтических мероприятий. При этом применяют средства, вводимые внутривенно, с быстрым и мощным действием. Основные мероприятия при острой сердечной недостаточности: поддержание работы сердца, разгрузка кругов кровообращения, профилактика осложнений.

При острой сердечной недостаточности применяют:

Кардиотонические средства;

Вазодилататоры;

Диуретики;

Средства симптоматической терапии.

Из к а р д и о т о н и ч е с к и х с р е д с т в при острой сердечной недостаточности применяют быстродействующие негликозидные кардиотоники (д о б у т а м и н, л е в о с и м е н д а н) , а также сердечные гликозиды, вводимые внутривенно (д и г о к с и н).

Вазодилататоры. Если в фармакотерапии хронической сердечной недостаточности применение вазодилататоров имеет вто- ростепенное значение («разгрузку» сердца достигают применением ингибиторов АПФ), то при острой сердечной недостаточности (когда ингибиторы АПФ нецелесообразны ввиду длительного латентного периода их действия) применение вазодилататоров имеет основополагающее значение. Ценность вазодилататоров при острой сердечной недостаточности состоит не только в их способности снижать нагрузку на сердце. Не менее значима их способность снижать давление в легочных капиллярах. Это приводит к уменьшению одышки и транссудации, что особенно необходимо при фармакотерапии отека легких (клиническое проявление острой левожелудочковой недостаточности). При острой сердечной недостаточности применяют нитроглицерин и нитропруссид натрия. Оба препарата вводят внутривенно капельно. Они расширяют как емкостные сосуды (снижая предна- грузку), так и резистивные сосуды (снижая постнагрузку). Основной недостаток донаторов NO - их способность вызывать толерантность. Кроме того, значительное расширение емкостных сосудов приводит к резкой гипотензии и рефлекторной тахикардии.

Ввиду того, что вазодилататоры - одна из важнейших групп средств, применяемых при острой сердечной недостаточности, постоянно ведут поиски новых вазодилататоров.

Незиритид** - препарат рекомбинантного натрийуретического пептида типа В. Он связывается с рецепторами (типа А и типа В) натрийуретического пептида в эндотелиоцитах и ангиомиоцитах.

При этом в гладкомышечных элементах сосудистой стенки увеличивается продукция циклического гуанозинмонофосфата и тонус ангиомиоцитов уменьшается. Незиритид ** расширяет как емкостные, так и резистивные сосуды, снижая как предтак и постнагрузку. Кроме того, оказывает коронарорасширяющее и диуретическое (натрийуретическое действие). Вводят внутривенно, хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (отмечают лишь умеренную рефлекторную тахикардию, гипотензию и головную боль).

Кроме того, вазодилатирующее действие могут оказывать антагонисты эндотелина (тезозентан**, блокатор ЕТ А и ЕТ В рецепторов эндотелина) и антагонисты вазопрессина (толваптан * , блокирующий V 2 -рецепторы и кониваптан*, блокирующий V 1A - и V 2 -рецепторы).

Из диуретиков при острой сердечной недостаточности наиболее часто используют ф у р о с е м и д (средство выбора при отеке легких). Фуросемид обладает быстрым и эффективным мочегонным действием. Быстрое выведение избытка воды приводит к снижению преднагрузки и уменьшению гидратации легочной паренхимы. Также фуросемид обладает прямым венодилатирующим действием. Расширение емкостных сосудов приводит к снижению преднагрузки на сердце. Кроме того, происходит снижение давления в легочных капиллярах и уменьшается транссудация.

Среди средств симптоматической терапии следует отметить противоаритмические средства, морфин (уменьшает преднагрузку и давление в легочных капиллярах, что важно при отеке легких), этиловый спирт (при ингаляционном введении уменьшает вспенивание транссудата при отеке легких). Из немедикаментозных мероприятий проводят кислородотерапию (с целью коррекции гипоксемии).

Морфин и его аналоги. В ранней стадии лечения тяжелой ОСН, особенно при ее сочетании с одышкой, необходимо назначать морфин и его аналоги. Помимо аналгезирующего и седативного действия, а также увеличения вагусного тонуса, эти препараты вызывают дилатацию вен и артерий среднего диаметра и уменьшают ЧСС. Морфин рассматривается как средство выбора для купирования ОЛ, устранения боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда и не проходящей после повторного приема нитроглицерина (НГ) под язык. По данным многих исследований, рекомендуемая доза морфина, вводимая внутривенно болюсно, составляет 3 мг При необходимости введение морфина может повторяться. На случай угнетения дыхания врач должен иметь наготове налоксон.

Антикоагулянты. Всем известна роль антикоагулянтов при ОКС. Эта группа препаратов назначается и при мерцательной аритмии. Роль этих препаратов при лечении больных ОСН без коронарной патологии и нарушений ритма изучается.

Вазодилататоры. Эти препараты относятся к 1-й линии терапии и показаны большинству больных с ОСН. Они быстро уменьшают пред- и постнагрузку за счет расширения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в капиллярах легких, снижению периферического сосудистого сопротивления и АД. Их нельзя использовать при артериальной гипотензии.

Нитраты. Препараты этой группы (нитроглицерин, изосорбида динитрат) уменьшают легочный застой без усиления ударного объема, снижают потребность миокарда в кислороде, особенно у пациентов с ОКС. В малых дозах они обладают венодилатирующим действием, а при повышении доз дилатация захватывает и артериальное русло, включая коронарные сосуды. Последние исследования по лечению больных с ОСН показали, что клинический эффект внутривенного введения нитроглицерина повышается при одновременном назначении с низкими дозами фуросемида. Внутривенная инфузия НГ обычно начинается с 10-20 мкг/мин и увеличивается на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до получения желаемого гемодинамического или клинического эффекта.

НГ может назначаться также ингаляционно с помощью спрея в дозе 400 мкг каждые 5-10 мин или изосорбида динитрата на десну в дозе 1 или 3 мг. Нитраты могут вызывать снижение АД и тем самым дестабилизировать гемодинамику. Поэтому при их назначении необходимо тщательно контролировать АД. При САД ниже 90-100 мм рт. ст. дозы нитратов должны быть уменьшены и даже на время отменены, если АД продолжает снижаться. При поддержании постоянной концентрации нитратов в крови более 16-24 ч, достигаемой при внутривенном введении, к ним развивается толерантность. В связи с этим следует стремиться к назначению этих препаратов внутрь.

С большой осторожностью следует вводить нитраты пациентам с аортальным стенозом. Нитраты считаются также противопоказанными при урежении ЧСС менее 50 уд./мин, а также при выраженной тахикардии.

Нитропруссид натрия. По своему влиянию на артериолы и вены он сходен с НГ. Нитропруссид обычно вводится в дозе 0,3 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы до 5-10 мкг/кг, что делается с большой осторожностью. Препарат используется у пациентов с тяжелой СН, особенно связанной с митральной и аортальной регургитацией, и у пациентов с повышенной постнагрузкой, особенно при гипертоническом сердце.

Титрование нитропруссида натрия необходимо проводить очень внимательно и аккуратно при инвазивном мониторировании АД. Препарат не следует применять у больных с ОКС, поскольку он может вызывать синдром обкрадывания. Среди побочных эффектов необходимо отметить усугубление гипоксемии при заболеваниях легких, головную боль, тошноту, рвоту, спазмы в животе.

Натрийуретические пептиды. Новым классом вазодилататоров стали НУП. Первым из них стал полученный рекомбинантным путем мозговой НУП незиритид. Он оказался идентичен эндогенному гормону BNP. Препарат является венозным, артериальным, коронарным вазодилататором, уменьшает пред- и постнагрузку, повышает СВ без инотропного эффекта. Имеются данные, что незиритид у больных с ОСН вызывает более выраженное гемодинамическое и клиническое улучшение, чем НГ, при меньшей частоте побочных эффектов. В то же время он иногда вызывал гипо- тензию, а у ряда пациентов был неэффективен.

Ингибиторы ангиотензинпреврашаюшего фермента (ИАПФ). Вопрос о применении ИАПФ при ОСН все еще находится в стадии обсуждения. Эти лекарства не показаны всем больным на ранних стадиях ОСН. Но в случаях тяжелой ОСН у пациентов с ОИМ ИАПФ могут быть эффективны даже в ранней ее стадии. Гемодинамический эффект применения ИАПФ определяется результатом снижения уровня ангиотензина и повышения уровня брадикинина, которые уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и усиливают выделение натрия. Короткий период лечения ИАПФ ассоциируется со снижением альдостерона, повышением уровня ангиотензина и ренина плазмы. Анализ многих исследований показал, что смертность в течение 30 дней у больных с ИМ при применении ИАПФ уменьшилась на 7,6 %, а в группе плацебо - на 7,1 %.

Внутривенно ИАПФ должен вводиться осторожно, с низкой первоначальной дозой. Повышение дозы перорально назначаемых препаратов возможно только после стабилизации состояния, через 48 ч, под контролем АД и функции почек. Продолжительность терапии должна составлять как минимум 6 мес. ИАПФ должны использоваться осторожно у пациентов со снижением клубочковой фильтрации.

Диуретики. Мочегонные препараты показаны пациентам как с ОСН, так и с декомпенсированной ХСН при наличии симптомов вторичной задержки жидкости. Внутривенное введение петлевых диуретиков приводит к вазодилатирующему эффекту Особенно быстро при этом снижается давление в правом предсердии и ДЗЛА. При болюсных введениях больших доз мочегонных (более 1 мг/кг) возрастает риск рефлекторной вазоконстрикции.

Внутривенно применяемые петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид), обладающие быстрым и сильным диуретическим эффектом, являются препаратами выбора у пациентов с ОСН. Дозы препаратов должны определяться по их эффективности. Тиазидные диуретики и спиронолактоны могут применяться вместе с петлевыми диуретиками. При этом больший эффект достигается при применении комбинации данных Препаратов в малых дозах, превышая эффективность назначения препаратов в отдельности, даже в больших дозах. Комбинация петлевых диуретиков с НГ, добутамином приводит к более выраженному положительному эффекту, чем повышение дозы одного диуретика.

Для предотвращения развития резистентности к диуретикам рекомендуется вводить последние внутривенно капельно, но не болюсно. Несмотря на то что диуретики в целом оказывают положительный эффект, необходимо помнить о том, что они воздействуют на нейрогормональную активность, особенно ангиотензин-альдостероновую систему и симпатическую нервную систему, вызывают гипокалиемию и гипомагниемию. Все это может способствовать развитию аритмий. Диуретики обладают также и нефротоксическим действием, усиливая почечную недостаточность.

β-адреноблокаторы. В настоящее время нет исследований, показывающих, что эти препараты улучшают состояние больных с ОСН. С другой стороны, использование этих препаратов при ОСН, связанной с нарушением сократительной функции миокарда, противопоказано. Тем не менее β-блокаторы рекомендуется назначать пациентам с ОИМ, не имеющим тяжелой СН и гипотензии, т. к. они способствуют уменьшению размера ИМ, снижают риск угрожающих жизни аритмий, уменьшают боль.

Внутривенное введение этих препаратов показано пациентам с сохраняющейся болью в грудной клетке, резистентной к введению опиатов, при повторной ишемии, гипертензии, тахикардии, аритмии.

У пациентов с ОСН и продолжающейся ишемией и тахикардией может применяться внутривенное введение метопролола. У пациентов с декомпенсацией ХСН β-блокаторы следует назначать после стабилизации состояния.

Бисопролол, карведилол, метопролол назначают перорально в малых дозах, постепенно их увеличивая. Необходимо помнить о том, что пациентам, получавшим ранее β-блокаторы и госпитализированным вследствие утяжеления СН, должна быть продолжена терапия этими препаратами, несмотря на назначение инотропных препаратов. При наличии брадикардии или гипотензии доза этих препаратов должна быть уменьшена.

Положительные инотропные агенты. Инотропные препараты используются при ОСН временно, для увеличения сократимости миокарда. Их действие, как правило, сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде.

Эти препараты применяются в оптимальных или средних дозах при наличии признаков периферической гипоперфузии (гипотензия, снижение почечной функции) с явлениями застоя или без них, при отеке легких, рефрактерном к диуретикам или вазодилататорам. Они улучшают гемодинамику, но могут быть опасными у пациентов с ОСН. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызывать или усугублять тахикардию (или брадикардию при использовании норадреналина), аритмию, ишемию миокарда, миокардиальную дисфункцию, а также тошноту и рвоту.

Инфузионое назначение дофамина или добутамина является основным при лечении больного КШ. Необходимо отметить, что убедительных данных о преимуществах того или иного препарата в лечении ОСН нет. Учитывая различные механизмы действия, наличие свойственных только данному препарату эффектов, снижение частоты побочных действий при уменьшении дозы каждого из них, одновременное назначение дофамина и добутамина в лечении больного с КШ является достаточно обоснованным.

Дофамин стимулирует α- и β-адренорецепторы, а также дофаминергические рецепторы, находящиеся в сосудах почек и брыжейки. Его эффект зависит от дозы. При внутривенной инфузии малых доз (менее 2 мкг/кг/мин) проявляется влияние препарата на периферические дофаминергические рецепторы, что приводит к вазодилатации почечных, коронарных и церебральных сосудов. Дофамин может способствовать увеличению темпа диуреза и преодолению рефрактерное к диуретикам, вызванных сниженной перфузией почек, он также воздействует на почечные канальцы, стимулируя натрийурез.

В больших дозах (более 2 мкг/кг/мин) дофамин стимулирует преимущественно β1-адренорецепторы и увеличивает миокардиальную сократимость и фракцию выброса (ФВ). В дозах более 5 мг/кг/мин дофамин действует на а-адренергические рецепторы, что приводит к периферической вазоконстрикции, в т. ч. чревных артериол и сосудов почек. Дофамин используется для устранения артериальной гипотензии, увеличения сократительной способности миокарда. Основными показаниями к его применению являются: 1) длительная терапия КШ, 2) олигурия (анурия) при КШ, 3) повышение эффективности контрпульсации.

Добутамин - положительный инотропный препарат, стимулирующий β1- и β2-рецепторы, имеет дозозависимый инотропный и хронотропный эффект, рефлекторно снижает тонус симпатической нервной системы и сосудистую резистентность. В низких дозах увеличивает вазодилатацию средних артерий, уменьшая постнагрузку. В больших дозах вызывает вазоконстрикцию. Повышает ЧСС, но в меньшей степени, чем катехоламины. Тем не менее у пациентов с фибрилляцией предсердий может повышаться ЧСС с развитием атриовентрикулярной блокады. Из-за снижения периферического сосудистого сопротивления уровень АД изменяется не всегда. Давление в легочных артериях снижается, но может и повыситься. Улучшение диуреза наблюдается в результате повышения почечного кровотока за счет повышения СВ.

Инфузии малых доз (менее 2-3 мкг/кг/мин) используются также для улучшения почечного кровотока и диуреза при декомпенсации СН с гипотензией и низким диурезом. Доза может меняться в зависимости от диуретического эффекта и гемодинамики или увеличиваться до 20 мкг/кг/мин.

Добутамин очень быстро после прекращения инфузии удаляется из организма. У пациентов, получавших (3-блокатор метопролол, доза добутамина должна быть увеличена. Оптимальным является сочетание добутамина с ингибиторами фосфодиэстеразы, оральным приемом вазодилататоров, гидралазина и ИАПФ. Эффективная продолжительность инфузии добутамина 24-48 ч, а дальше его гемодинамический эффект снижается.

Инфузия добутамина сопровождается какжелудочковыми, так и наджелудочковыми аритмиями, и этот эффект зависит от дозы. При тахикардиях применение добутамина ограничено, т. к. он может стать триггерным механизмом в развитии боли в грудной клетке и способствовать обострению коронарной болезни. У больных с гибернированным миокардом его инфузия может Привести к некрозу миоциотов.

Необходимо отметить, что к настоящему времени контролируемых исследований по применению добутамина при ОСН, показывающих его неблагоприятный эффект в увеличении количества кардиоваскулярных осложнений, не имеется.

Основными показаниями к применению добутамина являются: 1) длительная терапия КШ, 2) КШ у больных с ИМ правого желудочка, 3) повышение эффективности контрпульсации.

При необходимости как к дофамину, так и добутамину может быть добавлен норадреналин (0,5-30 мкг/мин). Норадреналин оказывает выраженное прессорное воздействие путем стимуляции α-адренергических рецепторов. Положительное инотропное действие связано со стимуляцией β-адренергических рецепторов сердца. Увеличивая уровень периферического сосудистого сопротивления, он уменьшает почечный кровоток и увеличивает центральное венозное давление. Основными показаниями к применению норадреналина являются: 1) начальная терапия при выраженном снижении АД, 2) дополнение к инфузии дофамина (добутамина) при их недостаточном эффекте, особенно при низком уровне диастолического АД.

В лечении рефрактерных форм шока может применяться одновременное введение дофамина и добутамина.

Применяя прессорные препараты, необходимо стремиться к увеличению сердечного индекса выше 2 л/мин/м2, снижению ДЗЛА до 18 мм рт. ст., повышению АД до 100-110 мм рт. ст., увеличению диуреза, снижению ЧСС

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ИФДЭ). На сегодняшний день такие ИФДЭ, как милринон, амринон и эноксимон, широко используются в неотложной кардиологии. Эти препараты действуют как периферические вазодилататоры. Они увеличивают СВ, ударный объем, уменьшают давление в малом круге кровообращения и снижают системное легочное сопротивление. Внутривенная инфузия ИФДЭ обычно используется при лечении тяжелой СН или КШ у тех пациентов, которые плохо отвечают на стандартную терапию прессорными аминами. При нестабильной гемодинамике часто используется комбинированная терапия небольшими дозами вазодилататоров (нитропруссид натрия) с инотропными препаратами (добутамин). Отмечают эффективность сочетания ИФДЭ с β-адреноблокаторами. Препараты этой группы могут быть эффективны при периферической гипоперфузии, особенно в тех случаях, когда их назначают в сочетании с диуретиками, вазодилататорами. Так же, как и прессорные амины, ИФДЭ способны усугубить ишемию миокарда и спровоцировать желудочковые нарушения сердечного ритма. Милринон рекомендуется вводить внутривенно болюсом в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин. После этого назначается его постоянная инфузия со скоростью 0,375-0,75 мкг/кг/ мин. Следует иметь в виду, что амринон способен вызывать тромбоцитопению, что встречается в 0,4 % случаев.

Левосимендан. Одним из последних достижений в области лечения ОСН явилось создание финской компанией «Орион» лекарственного препарата, получившего название левосимендан. Механизм действия левосимендана характеризуется увеличением проницаемости мембраны клетки для ионов Са2+, в результате чего проявляется его инотропный эффект. Положительное инотропное действие препарата не сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Кроме того, левосимендан обладает вазодилатирующим и антиишемическим действием за счет активации калиевых каналов. Его эффект схож с ИФДЭ. Период полураспада этого лекарства составляет 80 ч, что предопределяет его положительный гемодинамический эффект, который держится в течение 24 ч. Левосимендан применяется у пациентов с систолической СН, низким СВ при отсутствии тяжелой гипотензии. Инфузия левосимендана может продолжаться от 6 до 24 ч. Гемодинамический эффект сохраняется более 48 ч после окончания инфузии.

Левосимендан особенно эффективен у пациентов с ОСН при наличии левожелудочковой систолической дисфункции. Он увеличивает СВ, ударный объем, уменьшает КДДЛЖ, снижает системное сосудистое сопротивление, немного увеличивает ЧСС, но уменьшает АД. При совместном использовании левосимендана и добутамина достигается лучший эффект при применении его у пациентов, страдающих одышкой. Поскольку при инфузии левосимендана отмечается дозозависимое нарастание тахикардии и снижение АД, этот препарат не рекомендуется назначать в тех случаях, когда САД меньше 85 мм рт. ст.

Сердечные гликозиды (СГ). Из множества СГ, использовавшихся еще не так давно для лечения больных, на сегодня в клинической практике применяется лишь один дигоксин. Его значение в лечении больных с ОСН достаточно ограничено. Целенаправленно он используется для уменьшения частоты сокращения желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. При СН СГ снижают выраженность клинической симптоматики, уменьшают количество повторных госпитализаций. При ОСН СГ вызывают небольшое увеличение СВ, а также уменьшают давление наполнения желудочков. Особенно эффективны они у пациентов с декомпенсированной ХСН.

В отдельных исследованиях у пациентов с ИМ был отмечен отрицательный эффект от приема СГ. Препарат отличается малой терапевтической широтой и способен вызывать тяжелые желудочковые аритмии, особенно при наличии гипокалиемии. Все это послужило основанием не рекомендовать СГ пациентам с ОИМ и СН за исключением тех случаев, когда она провоцируется мерцательной тахиаритмией или трепетанием предсердий. Противопоказаниями для назначения СГявляются атриовентрикулярные блокады II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкальциемия.

profmedik.ru

Лекарственные средства при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - одна из двух основных причин нарушений кровообращения (вторая причина - изменения тонуса периферических сосудов) - связана со снижением сократительной функции миокарда, что приводит к неспособности сердца перевести венозный приток в адекватный сердечный выброс.

Для правильного выбора тактики фармакотерапии сердечной недостаточности прежде всего необходимо представлять себе причину ее развития и патогенетические варианты. Сердечная недостаточность может быть следствием заболевания самого сердца, когда патологический процесс поражает отдельно или в сочетаниях эндокард, миокард или перикард (например, бактериальный эндокардит, фиброэластоз эндокарда, миокардит, кардиомиопатия, ревмокардит, врожденные пороки сердца и др.). В основе сердечной недостаточности могут лежать нарушения ритма и проводи мости сердца.

Существуют многочисленные экстракардиальные причины развития сердечной недостаточности, которые приводят к повреждению или перегрузке мышцы сердца: заболевания легких, почек, органов кроветворения, печени.

• миокардиальнообменный - заболевания миокарда токсического, инфекционного и аллергического характера;

снижение сократимости миокарда из-за переутомления и вторичных изменений в нем вследствие гиперфункции (пороки сердца и повышение давления в сосудах большого и/или малого круга кровообращения);

смешанный вариант, когда наблюдается сочетание повреждения миокарда и перегрузки сердца, например при тиреотоксикозе, ревматических пороках сердца и др.

«Справочник педиатра по клинической фармакологии», В.А. Гусель

Для дифференцированной фармакотерапии важным является выделение систолической и диастолической форм сердечной недостаточности. При первой сердечный выброс уменьшается из-за снижения сократимости миокарда (его поражение или перегрузка), при второй - из-за уменьшения наполнения предсердий (гиподиастолия, уменьшение объема полостей сердца, тахисистолии). Ценным также является выделение таких патогенетических форм сердечной недостаточности.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ ТЕМА 23. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА (КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРС- ТВЕННЫЕ СРЕДСТВА). АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Средства, применяемые при сердечной недостаточности - препараты различных фармакологических групп, стимулирующие сократимость миокарда, уменьшающие объем циркулирующей крови, снижающие процессы ремоделирования. Основными группами лекарственных веществ являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, кардиотонические средства.

Кардиотонические средства - средства, которые увеличивают силу сердечных сокращений (положительный инотропный эффект) при сердечной недостаточности. Возможны 2 подхода к повышению сократительной активности миокарда:

1. С повышением частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие стимулирующего типа, кардиостимулирующее действие) - при острых формах сердечной недостаточности с редким ритмом (брадикардией). Для этого используются негликозидные (нестероидные) инотропные средства, повышающие уровень Са 2+ в клетках миокарда.

A. Стимуляторы адренорецепторов - допамин, добутамин (Добутрекс), мидодрин (Гутрон), преналтерол, ксамотерол, эпинефрин (адреналин).

Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы III - амринон, милринон, пироксимон, феноксимон, эноксимон.

B. Ингибиторы фосфодиэстеразы III: Пимобендан.

Г. Сенситизаторы кальция - левосимендан (Симдакс).

Д. Препараты кальция - кальция хлорид.

Е. Антагонисты цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) - веснаринон, этарнесепт, таурин, глюкагон.

2. С уменьшением частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие экономизирующего типа) - при хронических формах сердечной недостаточности с учащенным ритмом (тахикардией). Для этого используются гликозидные инотропные средства (сердечные гликозиды), не только повышающие уровень Са 2 + в кардиомиоцитах, но и усиливающие парасимпатическое влияние блуждающего нерва на сердце.

A. Гликозиды наперстянки - дигоксин, ланатозид Ц (Целанид), дигитоксин.

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные документы

Общая фармакокинетика и фармакодинамика. Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов. Взаимодействие сердечных гликозидов с лекарственными средствами. Действия медсестры по предупреждению, выявлению и лечению гликозидной интоксикации.

курсовая работа , добавлен 28.11.2010

Классификация средств, действующих на сердечно-сосудистую систему. Кардиотонические средства негликозидной структуры. Антиаритмические препараты, классификация. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровотока (антиангинальные препараты).

реферат , добавлен 15.04.2012

Причины сердечной недостаточности и применение гликозидов: карденолидов и буфадиенолидов. Назначение адонизида, дигитоксина, дигоксина, коргликона, строфантина, целанида и мепросцилларина. Механизм действия неадренергических синтетических кардиотоников.

презентация , добавлен 28.04.2012

Введение в медицину сердечных гликозидов. Влияние гликозидов на транспорт электролитов через клеточные мембраны. Снижение интенсивности гликолизы и дыхания. Свойства антибластомных средств. Механизм действия алкилирующих цитостатиков на мочеотделение.

реферат , добавлен 19.06.2010

Понятие и функциональные особенности сердечных гликозидов как средств растительного происхождения в терапевтических дозах, избирательно действующих на сердце. Их классификация и типы, механизм действия и главные факторы, влияющие на эффективность.

реферат , добавлен 23.10.2014

Понятие о сердечных гликозидах: классификация, физико-химические свойства. Содержание сердечных гликозидов в растениях, факторы, влияющие на их образование и накопление. Заготовка сырья, содержащего сердечные гликозиды. Фармакологические характеристики.

курсовая работа , добавлен 17.06.2011

Острая сердечная недостаточность и фибрилляции предсердий. Классификация сердечных гликозидов по заряженности молекулы. Сравнительная характеристика препаратов наперстянки. Препараты гликозидной структуры. Влияние групп препаратов на сердечные гликозиды.

реферат , добавлен 23.10.2011

Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.

презентация , добавлен 17.05.2014

Антисептики - лекарственные вещества обеззараживающего действия. Лекарственные препараты, устраняющие болевые ощущения, воздействуя на центральную нервную систему. Анальгетики ненаркотического и наркотического действия. Спектр действия антибиотиков.

презентация , добавлен 04.09.2011

Основные механизмы, вызывающие кардиогенный шок. Расстройство насосной функции сердечной мышцы человека. Показания к применению, формы выпуска, способы применения, фармакологическое действие и побочные действия норадреналина, дофамина и амринона.

презентация , добавлен 10.12.2013

ЛЕКЦИЯ №2

ТЕМА ЛЕКЦИИ: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ.

Эти препараты прежде всего используются при сердечной недостаточности, когда миокард не справляется с нагрузкой.

Пути воздействия на сократительную активность миокарда ясны исходя из причин сердечной недостаточности - уменьшение сократительной активности миокарда (внутренние причины миокарда), за счет резкого увеличения частоты сердечных сокращений, несердечные причины (резкое увеличение нагрузки на сердце за счет пред- и постнагрузки).

Одной из причин может явиться повышение активности симпатической активности, ренинангиотензиновой активности. Отсюда вытекают фармакологические подходы: улучшение сократительной способности миокарда - сердечные гликозиды, негликозидные препараты (реборден); уменьшение нагрузки на сердце - уменьшение постнагрузки, либо преднагрузки (вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.), влияние на обменные процессы в сердце (кокарбоксилаза, карнитина хлорид - улучшает обмен жиров, витамины - В5, калия оротат и др.).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.

Сердечные гликозиды показаны:

при сердечной недостаточности, сопровождающейся тахисистолической формой мерцательной аритмии (пульс 110 и более).

при гемодинамических перегрузках сердца при артериальной гипертензии, ИБС в сочетании с препаратами улучшающими микроциркуляцию в миокарде.

Назначение сердечных гликозидов опасно при:

инфаркте миокарда. особенно в первые трое суток

при ЧСС менее 60 ударов в минуту

при нарушении проводимости по АВ-узлу, и пучку Гиса

Если возникает сомнение в показаниях, то проводят строфантиновую пробу - внутривенно вводят 0.3 - 0.4 мл строфантина и смотрят по ЭКГ, состоянию больного изменения. Если состояние улучшилось то гликозиды показаны.

Если имеется сердечная недостаточность в брадикардией, то более показаны таким больным бета-блокаторы, кальциевые анатогонисты. Если сердечная недостаточность сопровождается отеками, то показаны диуретики.

При кардиогенном шоке показан допамин.

В некоторых случаях эффективность сердечных гликозидов снижена, что обусловлено тем процессом. который идет в миокарде - миокардит, миокардиопатия. При выраженном миокардите сердечные гликозиды противопоказаны. Любой воспалительный процесс меняет действие сердечных гликозидов.

В настоящее время чаще всего используются строфантин. корглюкон внутривенно в условиях стационара, дигогксин, изоланид.

Особенностью фармакокинетики дигоксина является то, что он частично (40-50%) метаболизируется в печени и выводится ввиде глюкуронидов, а остальная часть выводится через почки. Поэтому опаснось передозировки меньше, следовательно проще управлять эффектом. Кроме того у дигоксина менее выражены кумулятивные свойства, меньше связывается с белками крови и т.д. Дигоксин можно назначать и внутривенно и пероорально.

Механизм действия: блокада магний зависимой калий-натриейвой АТФ-азы. При этом нарушается транспорт калия в клетку, в результате развивается гипокалиемия в клетке, что приводит к снижению мебранного потенциала, и происходит повышение возбудимости. Достаточно небольшого импульса чтобы вызвать сокращение. Так как калий быстро покидает кровь, нужно помнить об осложнении - гипокалиемии, поэтому назначают препараты калия, магния. Без ликвидации гипомагниемии не снять гипокалиемии. Назначают аспаркам, панангин. Можно транспортировать калий с глюкозой и инсулином. Улучшает транспорт калия внутрь клетки также аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота (1% 50-100 мл). Считают что глутиминовая кислота способствует входу калия больше чем глюкоза. Глутаминовую кислоту также вводят при черепно-мозговых травмах, чтобы уменьшить повреждающее действие аммиака.

Второй механизм действия - усиление натрий-кальциевого обмена, и значительное повышение кальция в кардиомиоцитах (повышение активности кальмодулина). Считается. что магний выходит в обмен на кальций. Отсюда резкое повышение активности кальция приводит к резкому усилению сократительной активности (при передозировке сердечными гликозидами сердце останавливается в фазу систолы).

Сердечные гликозиды также действуют на структуру актомиозинового комплекса - ускоряется образование актомиозинового комплекса. Но так как сердечные гликозиды являются высоко поверхностно активными соединениями, то они улучшают скольжение белков относительно друг друга при скручивании.

Сердечные гликозиды замедляют проводимость в АВ-узле, что является одним из механизмов появления брадикардии. Замедление сердечных сокращений связано также с влиянием на парасимпатическую систему: сердечные гликозиды повышают тонус парасимпатической системы за счет кардиокардиального рефлекса, рефлекса с барорецепторов дуги аорты, а также рефлекса Бейнбриджа. Под действием сердечных гликозидов уменьшается активность фермента - холинэстеразы, поэтому ацетилхолина идет медленнее, он накапливается и идет накопление эффекта вагуса.

влияние на обменные процессы: сердечные гликозиды улучшают энергетический обмен сердечной мышцы за счет восстановления способности миокарда утилизировать молочную кислоту (при сердечной недостаточности эта способность теряется), усиление липолитической активности, усиление усвоения свободных жирных кислот. Оказывают небольшое антиоксидантное действие: умнеьшаеют периксиное окисление липидов, свободнорадикальное окисление. Оказывают мембраностабилизирующее действие. Влияют на цитохромоксидазу, что приводит к более экономное утилизации кислорода. Под действием гликозидов происходит умеренное повышение потребления кислорода на 17-20%, а утилизации и выход энергии возрастает на 200%. Поэтому резко возрастае КПД. Это приводит к тому что происходит увеличение содержания кислорода в артериальной, и венозной крови (что свидетельствует о снижении гипоксии тканей. Ткани утрачивают способность накапливать воду (уходят отеки).

Положительное действие на миокард сочетается с действиями на другие органы: улучшение гемодинамических показателей крови, так как улучшается сократительная активность, циркуляция крови, изменяются реологические свойства крови (сердечные гликозиды как поверхностно активные вещества улучшают циркуляцию). Увеличение диуреза до 1.5 -2 литров при правильном назначении дозы.

Предпочтение отдают калий-сберегающим диуретикам. Сердечные гликозиды также оказывают успокаиващее действие на ЦНС.

При неправильном назначении гликозидов возможны осложнения:

брадикардия

появление желудочковых экстрасистол, АВ блокада и т.д. в этом случае назначают препараты атропина - атропин, гоматропин, метацин для улучшения тонуса вагуса. При более выраженных нарушениях назначают дифенин как мебраностабилизатор. Можно назначать препараты камфоры (если проводят насыщение сердечными гликозидами то препараты камфоры противопоказаны). Как более активные поверхностные соединения они выводят гликозиды из сердечной мышцы. Применяют сульфокамфокаин (масло камфоры не применяют).

Избирательное действие сердечных гликозидов на миокарда проявляется в виде следующих эффектов.

систолическое (положительное инотропное) действие - усилиение и укорочение систолы, увеличение ударного объема, производительности сердца. Увеличиваюся не только скорость, но и полнота изгнания крови, сокращается количество остаточной крови в полостях сердца. В целом увеличивается работа миокарда, причем потребление кислорода сердцем растет в меньшей степени, так что расход кислорода на единицу работы снижается (повышение КПД сердца).

тонотропное действие - повышение тонуса сердечной мышцы. уменьшение размеров дилатированного сердца.

дистоличское (отрицательное, хронотропное) действие - удлинение и углубление диастолы. Диастолическое действие обусловлено не только уменьшением активации симпатической иннервации вследствие устранения нарушений органного кровотока и гипоксии, столь характерных для недостаточности кровообращения. Замедление пульса связано также с повышением тонуса центров блуждающих нервом. Оно вызывается рефлексами с интерорецепторов синокаротидных и аортальной зон (увеличение пульсового толчка крови), а также кардио-кардиальными рефлексами. В результате уменьшения частоты сердечных сокращений увеличивается отдых и улучшаются условия питания миокарда. Чрезмерная брадикардия снимается атропином.

замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие) импульсов - результат повышения тонуса вагуса и прямого угнетающего влияния гликозидов на прводящую систему сердца. Оно проявляется в первую очередь там, где проводимость понижена в норме (атриовентрикулярный узел) или вследствие очагового повреждения. Наблюдается удлинение интервала РQ на ЭКГ. При наличии дефекта проведения или при передозировке гликозидов может возникать частичная или полная блокада проводимости. В рациональных пределах феномен частичной блокады проведения в атриовентрикулярном узле может использоваться для увеличения фильтрации импульсов при мерцании и трепетании предсердий. Этим устраняется тахикардия желудочков и предупреждается возможный переход мерцания с предсердий на желудочки.

повышение возбудимости (положительное батмотропное действие) - неблагоприятный эффект сердечных гликозидов, проявляющийся преимущественно при их передозировке. В сочетании с понижением проводимости (нарушение субординации в проводящей системе) он может привести к развязыванию автоматизма и появлению гетеротопных очагов импульсации в различных участках волокон Пуркинье. Практически это выражается в желудочковой экстрасистолии и других формах аритмий, вплоть до фибрилляции. Причиной повышения возбудимости является ингибирующее влияние токсических доз гликозидов на транспорт ионов калия внутрь волокон, а натрия - наружу. В результате уменьшается трансмембранный градиент ионов натрия и для получения деполяризации необходим меньший сдивг электролитного баланса.

Изменения ЭКГ под действием сердечных гликозидов: изменение Р, Q (что говорит об изменении проводимости через АВ-узел), QRS становится более узким и высоким. При передозировке резкое изменение и удлинение интервалов между зубцами, появление экстрасистол, бигеминии, тригеминии.

Опасность передозировки наиболее высока при:

изменения со стороны самого сердца - чем выше уровень сердечной недостаточности тем выше чувствительность миокарда к гликозиду. Следовательно дозу назначают меньшую при тяжелой сердечой недостаточности.

при малой массе тела (истощение). Так как при истощении альбумины снижены, связь с белками уменьшена, и свободной фракции гликозидов больше. Сердечные гликозиды частично депонируются в жирах, а при истощении жира мало.

старческий возраст пациента (75 и более). Чем старше пациента тем больше чувствительность к гликозидам.

заболевания печени и почек. Это корелируют выбором препарата - при патологии почек назначаются дигитоксин (выводится в виде метаболита через почки), при заболевании печени - дигогксин, ланттозид.

при высокой температуре - лихорадке, при патологии щитовидной железы - гипо- и гипертиреоз.

комбинации с другими препаратами: экстракорпоральное взаимодействие (лучше не смешивать ни с какими препаратами при введении, глюкоза не более чем 5%, лучше на физ растворе, воде для инъекций). Ксантины (рН в пределах щелочного), алкалоиды (атропин, морфин и др.), витамины (аскорбиновая кислота, все другие витамины), антибиотики разрушают экстракорпорально гликозиды.

Показатели по которым оценивают действие сердечных гликозидов:

ЭКГ. ЭКГ лучше делать каждый день, у тяжелых больных лучше делать мониторирование.

Пульс - считается несколько раз в день, чтобы своевременно увидеть симптомы передозировки.

изменение клиники: исчезает одышка, цианоз. Увеличивается диурез. Изменяются границы сердца, так как гликозиды восстанавливают тонус сердца.

постепенно с исчезновением отеком уменьшается масса тела больного.

Дозирование сердечных гликозидов. В два этапа.

Этап насыщение и этап поддерживающих доз. Существует быстрый, медленный темпы насыщения. Насыщение начинают с ориентировочных доз насыщения. Доза насыщения строфантина 0.6 мг (соответствует 1 мл 0.05% раствора). Для корглюкона доза насыщения 1.8 мг (3 мл 0.06%). Сердечные гликозиды используют при острой сердечной недостаточности для получения быстрого эффекта. Противопоказано такое введение при остром инфаркте миокарда.

Средний темп насыщения - насыщение достигают в течение 3-5 суток. Доза насыщения для дигогсина 2 мг (в течение трех дней). Доза насыщения может колебаться от 1.5 до 3 мг и иногда больше, что зависит от состояния миокарда - чем меньше поражение миокарда, тем меньше его чувствительность к сердечным гликозидам. «здоровое сердце к сердечным гликозидам не чувствительно». При среднем темпе опасность передозировки больше чем при медленном.

Один из способов насыщения: в первый день дают 0.5 дозы, в 2 и 3 день по четверть дозы. И ориентировочные дозы делят на три приема. Во второй день прибавляют процент элиминации. Процент элиминации для дигоксина - 20-30% (в течение суток выводится 20-30% от введенной дозы). Если больной с тяжелой декомпенсацией то берут минимальную дозу элиминации и наборот. То есть на второй день с учетом элиминации 20% доза составит четверть дозы плюс пятая часть дозы (в сумме для дигоксина 0.7 мг). При пульсе 60 достигают насыщения.

Поддерживающая доза - это доза которая покрывает элиминацию. Если на четвертый день не получено насыщения, то надо увеличить дозу гликозидов. Дозу делять на 4 приема, и к каждому приему добавляют по 0.01 мг на кг веса, или эмпирически 0.4 мг. Доза насыщения составит при этом 2.4 мг. Если на 5 день получили брадикардию, то поддерживающую дозу рассчитывают от последней дозы насыщения.

Тактика при передозировке: больной пропускает один прием и возвращается к прежней дозе. Это самый сложный тип подбора, который проводят в специализированных кардиологических клиниках.

Как правило достигают насыщения поддерживающими дозами, и достигают насыщения в течение 10 дней. Поддерживающие дозы разные: дигогксин - колебания от 0.25 до 0.75 мг. Начальная доза зависит от состояния больного и наличия факторов риска.

Для того чтобы избежать передозировки, появления признаков интоксикации сегодня насыщение гликозидами проводят с препаратами прикрытия (уменьшают токсические свойства гликозидов - витамин Е - обязательно давать 100-200 мг тяжелым больным, унитиол внутривенно, препараты калия, магния).

Переход больного с внутривенного на пероральный путь введения: если вводили дигогксин, то дозу пересчитывают в расчете на чистый дигоксин увеличивая на 20-30%. Если переводят с строфантина на дигоксин: первый день дают 40% от дозы насыщения дигоксина, то если доза насыщения 2 мг, то в первый день дают 0.8. во второй и третий день дают 30% от дозы насыщения 0.6 мг, в четвертый день - 25%, и либо оставляют на 25% или уменьшают до 20% и оставляют на это дозе.

При передозировке вводят препараты калия, магния, камфоры, холинолитики при брадикардии, дифенин.

Усиливают токсическое действие гликозидов: калийнесберегающие мочегонные, глюкокортикоиды, минералокортикоиды (вызывают задержку кальция). Введение глюкозы выше 10%, введение адреномиметиков, введение в сочетании с ксантинами.

Из ксантинов наиболее часто сочетают с эуфиллином. Экстракорпорально они несовместимы, продукты разрушения становятся более токсичными для миокарда. Имеется фармакодинамическое взаимодействие. Усиление сократительной активности миокарда идет за счет улучшения метаболизма, в то время как ксантины резко повышают потребность миокарда в кислороде, поэтому тот усиленный энергетический обмен не может покрыть это усиление. Появляется гипоксия, нарушение питания миокарда.

Если показаны и эуфиллин и гликозиды, то надо варьировать дозы, в зависимости от ведущего симптома (при легочной недостаточности больше вводят эуфиллина, при сердечной недостаточности - больше гликозида).

Препараты изменяющие всасывание гликозидов - адсорбенты, антациды, препараты связывающие гликозиды. В данном случае назначают гликозид, а через 1-2 часа другой препарат, но не наоборот. Лучше назначать за 30 до еды. Но если появляется тошнота то назначают через 1-2 часа после еды. Запивают только водой.

Препараты усиливающие действие гликозидов: препараты усиливающие метаболизм - карнитина хлорид, оротат калия, метионин, рибоксин (осторожно! Так как это производное ксантинов). Очень опасно вводить гликозиды с анаболиками, так как они выводят калий и задерживают кальций, поэтому на их фоне легко возникает интоксикация.

Витамины В5 назначают до или после назначения гликозидов, так как это кальциевый препарат.

Взаимоотношение сердечных гликозидов с кальцием и калием.

heal-cardio.ru

При хронической сердечной недостаточности применяют

При хронической сердечной недостаточности проводят лечение основного заболевания (медикаментозное или хирургическое), а также собственно сердечной недостаточности. для чего применяют сердечные гликозиды, диуретические препараты, ряд средств, улучшающих метаболизм миокарда, периферические вазодилататоры.

Для лечения основного заболевания применяют противовоспалительные, десенсибилизирующие средства и гликокортикоиды (при ревмокардите и инфекционно-аллергических миокардитах), нормализуют функцию щитовидной железы (при тиреотоксикозе) и АД (при артериальной гипертензии) и т. д.

Хирургическое лечение является методом выбора при декомпенсированных ревматических пороках сердца у детей и подростков. Операции при недостаточности клапанов и стенозе предсердно-желудочковых отверстий в настоящее время сопровождаются низкой летальностью и в большинстве случаев устраняют нарушение гемодинамики.

Высокая физическая активность - характерная черта поведения детей - сохраняется и при недостаточности кровообращения. Между тем физическое напряжение и психоэмоциональное возбуждение увеличивают нагрузку на сердце и способствуют прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому ограничение физической нагрузки и психоэмоционального напряжения должно быть неотъемлемой частью комплексного лечения. При остром миокардите даже без выраженной острой и хронической сердечной недостаточности II, III стадий следует назначать строгий постельный режим. Физический и психический покой, лечебная гимнастика, массаж, оксигенотерапия уменьшают нагрузку на миокард и способствуют купированию сердечной недостаточности.

Декомпенсация кровообращения оказывает неблагоприятное влияние на пищеварительную систему. Питание и количество принятой жидкости могут существенно влиять на кровообращение и его нормализацию. При ограничении приема жидкости необходимо учитывать водный баланс - количество вводимой жидкой пищи, инфузии и выделения (диурез, стул, рвотные массы), принимая во внимание температуру тела ребенка и окружающей среды. Водный баланс без учета перспирации целесообразно поддерживать в пределах ±50- 100 мл.

В питании больных ограничивают поваренную соль, включают калийсодержащие продукты: печеный картофель, молоко, творог, чернослив, орехи, абрикосы, фруктовые соки. Исключаются наваристый бульон, чай, кофе. При декомпенсации кровообращения с явлениями дыхательной недостаточности уменьшают объем принимаемой пищи и увеличивают частоту кормления.

Снятие ограничений физической активности, приема жидкости и питания проводят в индивидуальном порядке (в зависимости от лечебного эффекта) через 3-4 недели от начала лечения.

Из лекарственных препаратов при недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры, противовоспалительные, десенсибилизирующие средства, препараты, нормализующие обмен веществ в миокарде, кислотно-основное состояние. При хронической сердечной недостаточности ведущую роль играют сердечные гликозиды, которые увеличивают внутриклеточную фракцию ионизированного кальция - основного иона, обеспечивающего реализацию процесса мышечного сокращения. В результате увеличивается сократимость миокарда, то есть сила и скорость его систолических сокращений (положительное инотропное действие). Помимо этого, сердечные гликозиды замедляют ритм сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие), замедляют предсердно-желудочковую проводимость (отрицательное дромотропное действие) и повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие). В условиях целостного организма увеличение сократимости миокарда под влиянием сердечных гликозидов приводит к уменьшению остаточного систолического объема крови и венозного давления, к повышению ударного объема и минутного объема крови, что способствует исчезновению или уменьшению клинических признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на то, что в настоящее время известно свыше 300 сердечных гликозидов, практическое применение получило лишь небольшое количество препаратов с хорошо изученными фармакотерапевтическими свойствами.

Обычно применяют строфантин К, коргликон и группу препаратов наперстянки (дигоксин, целанид, дигитоксин).

Строфантин К и коргликон практически не всасываются в пищеварительном аппарате (вводятся только внутривенно), начинают действовать уже через 2-10 мин после введения, максимальный эффект наблюдается через 15-30 мин и полностью выводятся из организма к концу 2-3-х суток после применения. Поэтому их используют преимущественно в ситуациях, связанных с развитием острой сердечной недостаточности.

При выраженной кардиомегалии введение строфантина К небезопасно в связи с возможным быстрым развитием желудочковых аритмий (вплоть до фибрилляции). В этих случаях лучше применять (хотя и менее эффективно) коргликон. Строфантин К и коргликон вводят 2 раза в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида.

Дигитоксин практически полностью всасывается в кишках (применяется только внутрь), начинает действовать через 2-4 ч после приема, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч и полностью выводится из организма через 14-21 день. Применяют при длительном лечении хронической сердечной недостаточности.

Дигоксин и изоланид по своим фармакодинамическим свойствам занимают промежуточное положение между строфантином К и дигитоксином.

Дигоксин при внутривенном введении действует через 15-30 мин, при приеме внутрь - через 1-2 ч; продолжительность терапевтического действия - соответственно 2-3 и 4-6 ч; период полувыведения из плазмы составляет 36 ч. Дигоксин и изоланид применяют при хронической и острой сердечной недостаточности.

Лечение сердечными гликозидами слагается из фазы насыщения и фазы поддерживающей терапии. Фаза насыщения может осуществляться разными темпами - быстрым, умеренно-быстрым и медленным. При быстром темпе дигитализации доза насыщения достигается в течение суток. При хронической сердечной недостаточности этот тип насыщения применяется редко, так как сопряжен с высоким риском передозировки препарата. При умеренно-быстрой дигитализации доза насыщения достигается в течение 3-5 дней, причем в первые сутки вводится ее половина. Ее целесообразно проводить больным хронической сердечной недостаточностью с выраженной тахикардией.

Медленный темп насыщения наиболее безопасен с точки зрения развития интоксикации и часто применяется при хронической сердечной недостаточности. При этом насыщение достигается за 7-10 дней.

Расчет дозы насыщения у детей может проводиться по возрастному «дозис-фактору», с использованием минимальных, средних и максимальных доз насыщения массы взрослых. Выбор дозы насыщения - максимальной, средней или минимальной - определяется тяжестью клинического состояния пациента. Максимальную дозу используют только в условиях стационара у наиболее тяжелого контингента больных.

Как правило, лечение недостаточности кровообращения начинают со строфантина К, а затем переходят на поддерживающие дозы дигоксина. В 1-й день перехода нужно ввести 40 % препарата от дозы насыщения дигоксина, во 2-й и 3-й - 30 %, в 4-й - 25 %. С 5-го дня следует перейти на поддерживающую дозу, равную 20 % от дозы насыщения.

Следует отметить известную условность различных схем дозирования сердечных гликозидов, так как чувствительность к ним может варьировать в широких пределах и зависеть от индивидуальных свойств организма, степени выраженности воспалительного процесса в миокарде, состояния водно-электролитного обмена, выделительной функции почек (в случае нарушения последней следует проводить лечение сниженными дозами гликозидов). При выраженной кардиомегалии доза насыщения снижается на 20-40 %.

Основными критериями адекватности дигитализации являются уменьшение или исчезновение клинических симптомов сердечной недостаточности и нормализация ЧСС.

Интоксикация сердечными гликозидами проявляется характерным симптомокомплексом, включающим нарушения ритма сердца (резко выраженная брадикардия, частая желудочковая экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада различной степени, мерцательная аритмия), расстройства функции пищеварительного аппарата (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос), неврологические нарушения (головная боль, адинамия, депрессия, бессонница), расстройство зрения (цветные кольца, пятна, полосы в поле зрения, снижение его остроты, дрожание предметов).

Непосредственной причиной летального исхода при интоксикации сердечными гликозидами обычно является фибрилляция желудочков, предшественником которой на ЭКГ является частая желудочковая экстрасистолия. При возникновении признаков интоксикации сердечными гликозидами необходимы следующие мероприятия:

1. Отмена сердечных гликозидов, усиление их выведения (солевые слабительные, мочегонные).

2. Назначение или увеличение дозы препаратов калия. Предпочтительно применять панангин в дозе 0,2 мл/кг массы тела, лучше в сочетании с глюкозой и инсулином («поляризующая смесь»).

3. Назначение препаратов, блокирующих действие сердечных гликозидов - унитиола (в разовой дозе 1 мл на 10 кг массы), изоптина, натрия цитрата (50-100 мл 2 % раствора внутривенно капельно) 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней.

При дигиталисной артимии применяют контрагент дигиталиса в электрофизиологическом и фармакологическом отношении - дифенин (дилантин). Он угнетает эктопическую импульсацию и улучшает проводимость.

При выраженной синусовой брадикардии, а также предсердно-желудочковых блокадах показано применение атропина, эуфиллина.

Терапия диуретическими препаратами является важным составным элементом лечения хронической сердечной недостаточности. Клинический эффект при применении мочегонных средств достигается за счет уменьшения объема циркулирующей крови.

Основные диуретические средства снижают реабсорбцию натрия, хлора и воды в канальцах нефрона и по преимущественной локализации эффекта подразделяются на ряд групп. В настоящее время при лечении сердечной недостаточности используются в основном салуретические препараты, действующие на восходящую часть нефрона (фуросемид, этакриновая кислота) или на корковый нефрон (дихлотиазид, клопамид). Применяются они самостоятельно или с диуретическими препаратами (спиронолактон, триамтерен), которые действуют на дистальную часть канальца нефрона (усиливают выведение Na и, таким образом, мочегонный эффект салуретиков).

Средняя терапевтическая доза фуросемида (лазикса), этакриновой кислоты (урегита) и дихлотиазида (гипотиазида) - 1-2 мг/кг массы тела в сутки. При приеме внутрь их эффект наступает через 1-2 ч и продолжается 6-12 ч.

Суточная доза применяется одномоментно утром после еды или в два приема для предупреждения слишком большого диуреза. Салуретические препараты усиливают также продукцию альдостерона (вторичный альдостеронизм).

Они способствуют избыточному выведению К, что усугубляет снижение сократительной функции миокарда и провоцирует дигиталисные аритмии. Поэтому лечение этими препаратами необходимо дополнять препаратами калия (калия хлорид, панангин) или калийсберегающими диуретическими средствами (спиронолактон, триамтерен). Спиронолактон (верошпирон) блокирует экскрецию К в дистальном отделе нефрона, а также повышает минералокортикоидную функцию надпочечников у больных сердечной недостаточностью. Средняя терапевтическая доза препарата - 2-3 мг/кг массы тела в течение 2-3 дней, поддерживающая - 1 -1,5 мг/кг.

Триамтерен (50 мг в капсуле) в комбинации с салуретическими препаратами назначают по 1-2 капсулы в сутки. Он оказывает более выраженный диуретический эффект, чем верошпирон.

Осмодиуретические препараты противопоказаны, так как они увеличивают объем циркулирующей крови.

Диуретические препараты предпочтительнее назначать циклами - салуретические средства в течение 4-5 дней с 2-5-дневным интервалом, калийсберегающие диуретические препараты - 10 дней с перерывом 5- 10 дней. При длительной терапии диуретическими препаратами могут быть гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз и обезвоживание. Клинически это проявляется слабостью, жаждой, тошнотой, анорексией. снижением диуреза, желудочковыми аритмиями, судорогами. Возможны тромбоэмболии. В связи с этим при длительном применении мочегонных препаратов необходимо постоянно учитывать диурез (лучше баланс выпитой и выделенной жидкости), периодически проверять концентрацию электролитов в крови.

При ослаблении мочегонного эффекта следует сменить диуретический препарат или использовать новое их сочетание.

Для улучшения сократительной функции сердечной мышцы при хронической недостаточности определенную (вспомогательную) роль играют средства, улучшающие метаболизм миокарда. К ним относятся препараты, стимулирующие синтез нуклеотидов и белка в миокарде (рибоксин, калия оротат), стероидные и нестероидные гормоны, препараты калия (панангин, аспаркам), кокарбоксилаза, кислота аденозинтрифосфорная, пиридоксин, цианокобаламин, кальция пангамат, кислота фолиевая.

В последнее десятилетие для лечения тяжелых форм сердечной недостаточности, особенно после операций с применением искусственного кровообращения в качестве эффективного вспомогательного средства используют препараты, влияющие на состояние сосудистого тонуса и усиливающие сердечную деятельность. К ним относятся нитраты (нитроглицерин, нитропрусид, нитросорбид), апрессин (гидралазин), фентоламин, обладающие выраженным вазоплегическим действием, а также изадрин (новодрин), орципреналина сульфат (алупент) и дофамин (допамин). Они снижают периферический венозный и артериальный тонус и тем самым улучшают гемодинамику, усиливают сердечную деятельность за счет увеличения ударного объема и сердечного выброса, уменьшения потребления кислорода миокардом. Дофамин, в отличие от других катехоламинов, оказывает более слабое влияние на периферическое сосудистое сопротивление, более слабое хронотропное и выраженное инотропное действие на миокард, увеличивает почечный кровоток. Нитроглицерин можно назначать в виде таблеток и мази на область сердца. Применяют также препарат пролонгированного действия - тринитролонг. Суточная доза гидралазина - 7 мг/кг массы тела, но не более 200 мг, фентоламина - 2-3 мг/кг массы тела. Препарат снижает сопротивление легочных сосудов. М. Я. Студеникин, В. И. Сербин указывают на высокую эффективность фентоламина при недостаточности левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов, при дефекте межжелудочковой перегородки, предсердно-сосудистой коммуникации. Однако опыт применения указанных препаратов в педиатрической практике небольшой, требует дальнейших исследований и наблюдений.

Бета-адреноблокатор III поколения небиволол: перспективы применения при хронической сердечной недостаточности

В статье обсуждаются перспективы применения нового бета-адреноблокатора небиволола (небилета) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Представлены данные литературы и результаты собственных исследований клинической фармакодинамики данного препарата при ХСН.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, патогенез, лечение, небиволол.

Л. Г. Воронков, д. м. н. профессор

Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, Киев

Как известно, с 2001 года бета-адреноблокаторы (bБ) признаны в качестве стандартного средства фармакотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и включены в международные и отечественные рекомендации по лечению данного синдрома . Мотивом для этого послужили результаты крупных (охвативших в общей сложности более 10 тыс. пациентов) многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, в которых была продемонстрирована способность некоторых представителей этого класса лекарственных средств (а именно – бисопролола, ретардной формы метопролола сукцината и карведилола) при длительном применении улучшать систолическую функцию левого желудочка сердца (ЛЖ), клиническое состояние пациентов и главное – увеличивать продолжительность их жизни . В качестве универсальных механизмов благоприятного влияния b-адреноблокады на клиническое течение ХСН рассматриваются: ее кардиопротекторное действие, нормализация передачи b-адренергического сигнала в кардиомиоцитах, блокада активации ренин-ангиотензиновой системы на наиболее раннем этапе – путем угнетения секреции ренина, снижение симпатического тонуса и нормализация барорефлекторного ответа, подавление эктопической активности миокарда.

В отличие от ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) с их унитарным механизмом действия (подавление АПФ), bБ представляют собой более гетерогенный класс препаратов, существенно различающихся по сочетанию и по выраженности присущих им фармакологических свойств. Поэтому, по мнению экспертов, клинические результаты, полученные в отношении эффективности и безопасности при ХСН того или иного bБ, не могут быть экстраполированы на иных представителей этого класса препаратов. Таким образом, исходя из данных доказательной медицины, а именно – результатов указанных выше многоцентровых исследований, лишь применение бисопролола, метопролола CR/XL и карведилола сегодня официально рекомендовано при клинически манифестированной ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) 40 % и менее). Обоснованность такого подхода определяется и тем, что применительно к остальным bБ масштабные рандомизированные исследования при клинически развернутой ХСН либо не проводились (пропранолол, тимолол, атенолол, надолол, ацебутолол, целипролол, соталол), либо не позволили выявить статистически достоверного их влияния на выживаемость пациентов (буциндолол, метопролол тартрат).

Поэтому вполне оправданным является интерес клиницистов к возможности расширения перечня bБ, рекомендуемых для лечения больных с ХСН. Анализ соответствующих данных литературы свидетельствует о том, что из всех клинически актуальных bБ сегодня в качестве реального «кандидата» для использования в качестве средства фармакотерапии ХСН может рассматриваться небиволол.

К настоящему времени небиволол утвердился в кардиологии в качестве эффективного и весьма безопасного антигипертензивного и антиангинального средства . Как фармацевтическая субстанция он представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров – D-небиволола и L-небиволола в равных соотношениях. D-стереоизомер обладает b-блокирующей активностью, в то время как с действием L-стереоизомера небиволола связана его способность к стимуляции синтеза NO сосудистым эндотелием .

Как b1-селективный агент небиволол существенно превосходит все известные bБ: соотношение блокады b1- и b2-рецепторов (показатель b1-селективности) у небиволола составляет 288 (в другой серии опытов – 293), в то время как для бисопролола – 26, метопролола – 25, атенолола – 15, целипролола – 4,8, пропранолола и пиндолола – по 1,9 . Так же, как карведилол, бисопролол и метопролол, небиволол лишен внутренней симпатомиметической активности .

С селективностью небиволола связан его высокий профиль безопасности (частота побочных эффектов составляет 0,3-6 %). Небиволол не вызывает ухудшения бронхиальной проводимости; при его продолжительном применении не регистрировались случаи возникновения синдрома Рейно и другие признаки ухудшения периферического кровотока.

Высокая b1-селективность небиволола позволяет использовать его в соответствии с показаниями у максимально широкого круга кардиологических пациентов, а способность этого препарата модулировать функцию эндотелия представляется той важнейшей характеристикой, которая определяет его благоприятное влияние на патофизиологические механизмы прогрессирования ХСН. В основе эндотелий-опосредуемых фармакодинамических эффектов небиволола лежит его способность увеличивать синтез оксида азота (NO) эндотелиоцитами. Физиологическими сосудистыми эффектами NO являются вазодилатация, подавление пролиферации клеток, угнетение процессов активации и агрегации тромбоцитов, адгезии, активации и миграции лейкоцитов. Кроме того, NO улучшает люзитропную функцию (активное диастолическое расслабление) сердечной мышцы.

Оксид азота синтезируется из аминокислоты L-аргинина под влиянием NO-синтетазы (NOS). Идентифицированы 3 изоформы последней: нейрональная, эндотелиальная (eNOS) и индуцибельная (iNOS). Патогенетическое значение при ХСН имеет активность последних двух изоформ (рис. 1).

eNOS является мембраносвязанным энзимом, обязательное условие активации которого – увеличение концентрации свободного Са2+ в цитозоле, поэтому eNOS продуцирует ограниченное количество локально действующего NO, необходимое для поддержания нормального вазодилататорного тонуса.

Физиологическими факторами активации eNOS являются:

а) «напряжение сдвига» (shear stress), под которым понимается скользящее прижимающее механическое воздействие потока крови на поверхность эндотелия;

б) воздействие ряда эндогенных субстанций, действующих через свои специфические рецепторы в эндотелиоцитах (катехоламинов, брадикинина, гистамина, серотонина, тромбина) . Угнетают активность eNOS ангиотензин II и провоспалительные цитокины – в частности, тумор-некротический фактор альфа (TNF-a).

Для пациентов с ХСН характерна эндотелиальная дисфункция, связанная со сниженной активностью eNOS и, соответственно, дефицитом NO. В результате этого происходит:

а) снижение сердечного выброса, а следовательно – уменьшение скорости кровотока, влекущее за собой снижение «напряжения сдвига»;

б) повышенный вследствие активации АПФ распад брадикинина, стимулирующего выработку эндотелиального NO;

в) повышенная продукция ангиотензина ІІ, который стимулирует образование в эндотелиоцитах супероксидного аниона, инактивирующего эндотелий – продуцируемый NO;

г) активация противовоспалительных цитокинов (TNF-a), подавляющих экспрессию eNOS.

Патогенетически важным следствием эндотелиальной дисфункции при ХСН является нивелирование контррегуляторного (по отношению к РАС, ангиотензину ІІ, норадреналину, эндотелину-1) сосудорасширяющего потенциала NO, в результате чего усугубляется периферическая вазоконстрикция, а через последнюю – гемодинамическая перегрузка сердца и гипоксия скелетной мускулатуры.

Другим не менее важным следствием эндотелиальной дисфункции при ХСН является утрата таких опосредуемых оксидом азота эффектов, как подавление пролиферации клеток, агрегации тромбоцитов и главное – угнетение активации моноцитов так называемыми молекулами адгезии. Последний механизм играет существенную роль реализации феномена иммуновоспалительной активации, значение которого в прогрессировании клинически развернутой застойной ХСН к настоящему времени доказано.

В развитии последнего феномена существенным фактором выступают разнонаправленные изменения экспрессии двух изоформ NOS – эндотелиальной (уменьшение, о чем говорилось выше) и индуцибельной (возрастание).

iNOS, в отличие от eNOS, не требует Са2+ и кальмодулина для своего синтеза и продуцирует NO в концентрациях, значительно превышающих те, которые образуются под влиянием eNOS. Кроме того, в отличие от эндотелиальной, индуцибельная NO-синтетаза экспрессируется лишь в патологических условиях – в ответ на активацию провоспалительными цитокинами (в частности, TNF-a) .

Патогенетическая связь между eNOS и iNOS при ХСН состоит в том, что в результате угнетения eNOS и соответствующего этому подавления продукции NO эндотелием возрастает экспрессия так называемых молекул адгезии, активирующих моноциты. Активный синтез iNOS последними является ключевым фактором гиперпродукции тех же (по принципу порочного круга) TNF-a и иных провоспалительных цитокинов, повышенного образования свободных радикалов с последующим повреждением и апоптозом клеток тканей-мишеней.

Небиволол (а точнее, один из его активных метаболитов) через активацию локализованных в эндотелиоцитах b2-рецепторов стимулирует Са+-зависимую продукцию eNOS, увеличивая таким образом образование NO . Следствием этого является отчетливый вазодилатирующий эффект препарата, эндотелий-зависимый характер которого продемонстрирован как на здоровых добровольцах, так и на пациентах с артериальной гипертензией .

Проведенными в нашей клинике в 2002-2003 годах исследованиях (И. А. Шкурат) установлено, что 12-недельное применение небиволола (небилет производства фирмы «Berlin-Chemie») в дозах 1,25-5 мг в сутки у пациентов с ХСН и фракцией выброса левого желудочка менее 40 % сопровождалось существенным возрастанием пиковой скорости магистрального периферического кровотока: в задней большеберцовой артерии – с 33,3 ± 7,5 до 47,2 ± 4,7 см/с (р

Применение бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности: фокус на бисопролол

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Интерес во всем мире к изучению различных аспектов ХСН обусловливается плохим прогнозом заболевания, увеличением числа больных с ХСН, увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН, неудовлетворенностью качеством лечения, ростом затрат на борьбу с ХСН. Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа больных с ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. В настоящее время распространенность клинически выраженной ХСН в популяции составляет не менее 2,0%. С возрастом (у лиц старше 65 лет) частота встречаемости ХСН возрастает до 6–10% и является самой частой причиной госпитализации пожилых больных. За последние 15 лет число госпитализаций больных с ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%, а риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции. Точной статистики о количестве пациентов в России нет, тем не менее можно предположить, что их не менее 3–3,5 млн человек, причем это только пациенты со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ) и явными симптомами ХСН. Примерно столько же больных имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца и их вдвое больше, чем имеющих бессимптомную дисфункцию ЛЖ, поэтому речь может идти о 12–14 млн больных с ХСН . Доказано, что в наши дни именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в сочетании с артериальной гипертонией или без нее) является самой частой причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации. В связи со сказанным своевременная диагностика ХСН и знание современных методов лечения весьма актуально.

Подходы к лечению во многом зависят от понимания основных патофизиологических процессов, обусловливающих клинические проявления ХСН. Следует отметить, что в последние десятилетия ХХ века произошли значительные изменения взглядов как на саму проблему понимания развития ХСН, так и ее лечения. Получила распространение так называемая «миокардиальная теория патогенеза хронической сердечной недостаточности». В ее основе лежало представление о чрезмерной активации нейрогормональных систем - ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатико-адреналовой (САС). Хорошо известно, что при снижении сердечного выброса, обусловленного нарушением систолы ЛЖ, происходит активация САС, которая носит компенсаторный характер. Это приводит к следующему:

• повышение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда обеспечивает насосную функцию сердца;
• происходит поддержание артериального давления (АД) в условиях сниженного сердечного выброса (СВ);
• потенцируется веноконстрикция, обеспечивая венозный возврат и повышение давления наполнения сердца через механизм Франка–Старлинга.

Когда необходимость в интенсификации кровообращения проходит, то нет необходимости в повышении активности САС. В условиях же постоянной гемодинамической (и иной) перегрузки сердца происходит длительная гиперактивация САС, нивелирующая положительные моменты активации данной системы.

Нежелательные эффекты длительной активации САС заключаются в следующем:

1. Происходит дополнительная (помимо основного патологического процесса) гибель кардиомиоцитов в результате некроза и апоптоза. Развитие дисфункции и некроза мышечных волокон происходит вследствие их перегрузки кальцием и угнетения митохондрий, что опосредуется через бета1- и бета2-адренорецепторы сердца и циклического АМФ.
2. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) способно непосредственно негативно влиять на работу сердца при ХСН, независимо от развития ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. В норме сила сокращений возрастает при увеличении ЧСС, в пораженном же сердце происходит дальнейшее снижение сократительной способности миокарда.
3. Провоцируется ишемия вне зависимости от состояния коронарного русла.
4. Провоцируются нарушения ритма сердца.
5. Стимулируется секреция ренина, снижается почечный кровоток, задерживается жидкость вследствие повышения реабсорбции натрия.

Однако длительная терапия бета-адреноблокаторы (бета-АБ) больных ХСН тормозит и вызывает регрессию патологического ремоделирования сердца (гипертрофию и изменение формы полостей сердца), улучшает функцию сердца (уменьшение тахикардии, торможение апоптоза и кардиотоксического действия катехоламинов, электрическую нестабильность миокарда и косвенно активность РААС). Без преувеличения можно сказать, на сегодняшний день бета-АБ являются неотъемлемой частью лечения ХСН. Долгое время считалось, что бета-АБ противопоказаны у больных ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

Пересмотр представлений о возможности применения бета-АБ у больных ХСН начался в 80-е годы, когда Swedberg и соавт. сообщили, что длительное назначение небольших доз бета-АБ (в сочетании с диуретиками) улучшает функцию ЛЖ и увеличивает продолжительность жизни больных с дилатационной кардиомиопатией (за 3 года наблюдения смертность среди больных, получавших бета-АБ, составила 48%, тогда как в контрольной группе - 90%). С того времени выполнено достаточное количество контролируемых исследований, посвященных изучению влияния различных бета-АБ на показатели функции ЛЖ и продолжительность жизни больных с ХСН.

В настоящее время бета-АБ являются неотъемлемым компонентом комплекса лекарственных средств, предназначенных для лечения больных ХСН различной этиологии. Особое внимание привлекает кардиоселективный бета-АБ 2-й генерации бисопролол (Конкор ®). Так, в 1994 г. было проведено двойное слепое многоцентровое европейское исследование CIBIS . В это исследование был включен 641 больной с III–IV функциональным классом ХСН, в добавление к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и мочегонным больные получали бисопролол (2,5–5 мг/сут) или плацебо в течение 2 лет. Риск смерти снизился на 20% среди больных, получавших бисопролол, наиболее успешной была терапия у тех пациентов, ЧСС которых была более 80 уд./мин, а также среди больных с ХСН неишемической этиологии. Это исследование отчетливо показало целесообразность применения бета-АБ (а конкретно, бисопролола) у больных с ХСН (достаточно тяжелой). Исследование CIBIS II включало уже 2647 больных с ХСН III-IV функциональных классов и фракцией выброса ЛЖ менее 35%. Период наблюдения составил в среднем 1,3 года. Бисопролол (Конкор ®) назначали в дозе 1,25 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 10 мг/сут. Результаты исследования оказались весьма впечатляющими: выявлено снижение общей смертности на 32%, снижение частоты внезапной смерти на 42%, снижение частоты госпитализаций на 15% (в том числе по поводу сердечной декомпенсации на 32%). Важно отметить, что эффективность бисопролола (Конкора ®) не зависела от тяжести и этиологии ХСН (у больных с ИБС эффект был даже более выраженным, чем при дилатационной кардиомиопатии). Риск декомпенсации, требующей госпитального лечения, под влиянием бисопролола снижался на 30%. Существенно, что бисопролол переносился так же хорошо, как и плацебо, частота вынужденной отмены препарата составила всего 15%. Основной опасностью при лечении больных с ХСН может быть развитие атриовентрикулярной блокады или выраженной гипотонии. Предупредить эти осложнения можно, начиная с назначения небольшой дозы препарата (1,25 мг), которая постепенно повышается. CIBIS II - первое крупное исследование, доказавшее положительное влияние кардиоселективного бета-АБ бисопролола на течение заболевания у больных с выраженной ХСН независимо от характера заболевания, приведшего к развитию декомпенсации. Это исследование показало способность бисопролола продлевать жизнь больных с ХСН.

В настоящее время бисопролол внесен Международными кардиологическими обществами, а также ВНОК в число препаратов, предназначенных для лечения ХСН различной этиологии.

Представляется также весьма интересным вопрос: можно ли начинать лечение больных с ХСН с назначения бета-АБ и, в частности, бисопролола? Дело в том, что в процессе развития ХСН САС активируется раньше, чем РААС, в то же время бета-АБ более эффективно снижают концентрацию норадреналина, нежели иАПФ (кроме того, бета-АБ способны снижать также активность РААС). иАПФ, в свою очередь, более эффективно снижают концентрацию ангиотензина II (А II) у больных ХСН (которые уже находятся на терапии бета-АБ, последние положительно влияют на «ускользание» влияния иАПФ на содержание АII). Сказанное позволяет утверждать, что на начальных этапах развития ХСН, возможно, более целесообразно назначать бета-АБ. На этот вопрос весьма недвусмысленный ответ дает многоцентровое исследование CIBIS III , основная гипотеза которого состоит в утверждении, что начало терапии больных с ХСН можно начинать с бета-АБ (в частности, бисопролола) к которому в дальнейшем добавляется иАПФ. Таким образом, основная цель CIBIS III состояла в том, чтобы показать, что стартовая терапия бисопрололом (к которому затем присоединялся эналаприл) сравнима (не хуже) с обратным назначением препаратов (сначала эналаприл, а затем бисопролол) в профилактике смерти и госпитализации по различным причинам (в первую очередь - кардиальным). В исследовании участвовало 1010 пациентов с ХСН II–III функционального класса. В одной группе больных бисопролол (Конкор ®) титровался начиная с 1,25 мг/сут до целевой дозы в 10 мг/сут, в другой - эналаприл (Энап) начальную дозу составил 5 мг/сут, конечная доза была равна 20 мг/сут (данная фаза исследования составила 6 мес, затем в течение 18 мес больные получали одновременно оба препарата (бисопролол (Конкор ®)- с 1,25 мг/сут до 10 мг/сут, эналаприл (Энап) - начиная с 5 мг/сут до 20 мг/сут). Было установлено, что монотерапия бисопрололом в начале лечения ХСН не только не уступает по эффективности эналаприлу, а по некоторым показателям даже превосходит монотерапию иАПФ. Конкор ® так же безопасен, как и иАПФ, при использовании в качестве монотерапии в начальной стадии лечения ХСН. Таким образом, результаты исследования CIBIS III поддерживают концепцию «свободного выбора» для начальной терапии ХСН бета-АБ или иАПФ, основанную на личном решении врача с учетом индивидуальных особенностей больного. Вопрос стоит так: можно ли назначить больному с ХСН бета-АБ без иАПФ? Однако вопрос стоит не в противопоставлении иАПФ бета-АБ, а в выборе оптимального режима стартовой терапии. Внезапная смерть во время первых 6 месяцев монотерапии в группе больных, получавших бисопролол, отмечена в 8 из 23 смертельных исходов; смертельных исходов в группе, получавших эналаприл, - 16 из 32. В течение первого года в группе начинавших лечение бисопрололом было 16 (из 42), в группе начинавших лечение эналаприлом эти показатели равнялись соответственно 29 из 60 (то есть на 46% меньше в группе больных, начинавших лечение Конкором ®). Это позволило сделать вывод, что у больных 65 лет и старше с легкой или умеренной стабильной ХСН (фракцией выброса, равной или менее 35%) начало терапии с назначения Конкора ® достоверно превосходит начало терапии с назначения эналаприла по снижению случаев внезапной смерти в течение первого года. Достоверные различия в количестве случаев внезапной смерти между стратегиями терапии сохранялись после 6 месяцев комбинированной терапии. Тем не менее современные рекомендации предлагают начинать лечение ХСН с иАПФ, вслед за чем советуют добавлять высококардиоселективный бета-АБ (в данном случае - бисопролол).

Применение бета-АБ существенно снижает смертность больных с ХСН. Таким образом, всех пациентов с ХСН и кардиомегалией следует рассматривать как претендентов на лечение бета-АБ. Для начала терапии необходима гемодинамическая стабильность пациента. Применение бета-АБ не является вариантом неотложной терапии в большинстве случаев ХСН. Необходимо начинать лечение с малых доз (применительно к бисопрололу - это 1,25 мг/сут), через две недели доза удваивается, что делается с целью предотвращения побочных явлений. Не следует значительно увеличивать дозу в интервале 2 нед. Именно постепенность в наращивании дозы препарата - залог успеха в применении бета-АБ у больных ХСН. Снижение ЧСС более 10 уд./мин является достоверным критерием бета-адреноблокады.

В настоящее время трудно представить лечение ХСН без применения высокоселективных бета-АБ; не случайно в учебнике «Внутренние болезни» S. Davidson (20-е издание, 2006 г.) приведены следующие слова: «Добавление пероральных бета-АБ в увеличивающихся дозах к стандартной терапии, включающей иАПФ, у больных с ХСН уменьшает частоту смерти и госпитализации. Число больных, которых следует лечить 1 год, чтобы предотвратить одну смерть, равно 21» .

1. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Агеев Ф. Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Cons medicum. 2002, № 3, с. 112–114.
2. Swedberg K. Hjalmarson A. et al. Prolongation of survival in congestive cardiomyopathy during treatment with beta-blocer // Lancet. 1; 1374–1376.
3. CIBIS Investigators. A randomized trial of beta-blocade in heart failure. The Cardiac Insufficiensy Bisoprolol Study (CIBIS) // Circulation. 1994; 90: 1765–1773.
4. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac InsufficiensyBisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. 1999; 353: 9–13.
5. Willenheimer R. van Veldhuisen D. J. Silke B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol by enalapril, as compared with the opposite sequence // Circulation. 2005; 112: 2426–2435.
6. Lechat P. Parker M. Chalon S. et al. Clinicaleffects of beta-adrenergic blokad in chronic heart failure: a meta-analysis of double, placebo-controlled trials // Circulation. 1998, vol. 98, p. 1184–1199.

В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Москва

heal-cardio.ru

Острая и хроническая сердечная недостаточность: принципы лечения

Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердечная мышца работает недостаточно хорошо, из-за чего кровь задерживается в большом или малом кругах кровообращения, а внутренним органам не хватает кислорода.

Сердечная недостаточность не является самостоятельной патологией. Она развивается из-за других заболеваний, влияющих на работу сердца.

Чтобы разобраться, как лечится сердечная недостаточность, следует упомянуть, что она делится на два вида:

• Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это состояние, при котором резко снижается способность сердечной мышцы к сокращению, что приводит к серьезным нарушениям кровоснабжения и перегрузке самого сердца. Она может возникать как внезапно, без каких-либо предшествующих симптомов, так и развиться на фоне хронической сердечной недостаточности. Лечение должно быть начато незамедлительно, иначе такое состояние может закончиться смертью больного.
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы. Сердечная мышца не справляется с нагрузкой и постепенно ослабевает, появляются симптомы застоя крови и кислородного голодания внутренних органов. Лечение в данном случае должно быть направлено не только на устранение этих симптомов, но и на лечение заболевания, которое к ней привело.

Лечение ОСН

При острой форме лечение сердечной недостаточности в домашних условиях недопустимо. Необходимо экстренное оказание медицинской помощи. Терапия должна быть направлена на улучшение работы миокарда, увеличение его сократительной способности, чтобы как можно быстрее улучшить кровообращение и устранить опасные для жизни симптомы: сильное повышение артериального давления, отек легких и даже кардиогенный шок.

Пациенты с ОСН госпитализируются в специализированное отделение, где им обеспечивается мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, температуры тела, проводится электрокардиограмма. За редким исключением все лекарственные препараты вводятся внутривенно, поскольку они должны начать действовать как можно скорее.

Тактика лечения ОСН:

1. Важной задачей является обеспечение внутренних органов кислородом, чтобы предотвратить развитие осложнений, поэтому пациенту назначается оксигенотерапия. В дыхательной смеси, которую подают пациентам, содержание кислорода несколько увеличено по сравнению с тем, сколько его содержится в обычном воздухе. Это необходимо для лучшего насыщения им крови.
2. Если не наблюдается сильное снижение артериального давления, назначаются препараты, расширяющие кровеносные сосуды (вазодилататоры).
3. Если ОСН сопровождается снижением сердечного выброса, необходимо внутривенно вводить жидкость для того, чтобы обеспечить наполнение сосудов и поддержать артериальное давление на должном уровне.
4. Выводится лишняя жидкость из организма при помощи назначения мочегонных средств.
5. Необходимо устранить причину, которая привела к возникновению данного состояния.
6. Снимается болевой синдром. При сильных болях оправдано назначение наркотических анальгетиков.
7. При необходимости может проводиться катетеризация сердца.
8. Назначаются лекарственные средства для предотвращения повторных приступов.

Препараты для лечения ОСН

Морфин – его назначают обычно на ранних стадиях тяжелой ОСН. Он хорошо снимает болевой синдром, оказывает успокаивающее действие, а также снижает частоту сердечных сокращений и расширяет сосуды.

Слишком большие дозы морфина не используются, поскольку он способен вызвать сильное снижение артериального давления, рвоту, а также угнетать дыхание. Наиболее часто осложнения от его применения развиваются у пожилых людей.

• Вазодилататоры (Нитроглицерин, Нитропруссид, Низеритид) – эти средства для лечения острой сердечной недостаточности применяются для того, чтобы уменьшить застой крови, при этом не повышая потребность миокарда в кислороде. Их применяют под язык или внутривенно, контролируя при этом артериальное давление.
• Ингибиторы АПФ – препараты этой группы обычно не назначают на ранних этапах лечения, поскольку их действие на этой стадии не превышает возможных рисков. Более эффективны они после стабилизации состояния пациента для дальнейшего его лечения.
• Инотропные препараты (Норадреналин, Допамин, Добутамин) – используются для того, чтобы улучшить сократимость миокарда. Однако их назначение приводит к тому, что сердцу требуется больше кислорода.
• Мочегонные препараты (Фуросемид, Торасемид) применяются в тех случаях, когда при ОСН в организме скапливается лишняя жидкость. Их применение позволяет вывести лишнюю жидкость, снизить артериальное давление и нагрузку на миокард. При этом следует помнить, что вместе с жидкостью из организма выводится калий и магний, поэтому необходимо контролировать эти показатели в крови, а также при необходимости обеспечивать их дополнительное поступление. Использование небольших доз мочегонных лекарств совместно с другими группами препаратов более эффективно, чем назначение просто больших доз мочегонных. Большинство больных хорошо переносят назначение этих препаратов, однако иногда могут развиваться осложнения, поэтому необходимо контролировать состояние пациента и следить за ответом организма на назначение того или иного препарата.
• Сердечные гликозиды – их назначают при определенных показаниях, поскольку они способны увеличить сердечный выброс, тем самым освобождая камеры сердца от большого количества крови.
• Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол, Эсмолол) – используются редко, поскольку нарушение сократимости миокарда является противопоказанием для их применения. Тем не менее в определенных случаях их назначение может быть оправдано.

Хирургическое лечение ОСН

В некоторых случаях для лечения острой сердечной недостаточности применяются хирургические методы. Решение об этом принимает врач-кардиолог в зависимости от того, какое заболевание вызвало резкое ухудшение сократительной способности сердца. Обычно операции используются в тех случаях, если медикаментозное лечение недостаточности кровообращения не приносит результатов.

Хирургические методы включают в себя:

• Реваскуляризация миокарда
• Коррекция некоторых дефектов как в самом сердце, так и в клапанах
• Временное поддержание кровообращения при помощи механических средств
• В особенно тяжелых случаях может назначаться трансплантация сердца.

Лечение ХСН

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно на фоне какого-либо заболевания сердца и сосудов, поэтому должны лечиться не только симптомы сердечной недостаточности, но и основное заболевание. Важное значение в лечении имеет соблюдение диеты и соответствующего образа жизни.

При ХСН больной должен соблюдать диету. Она должна быть довольно калорийной, но при этом легкоусвояемой, содержать много белка и витаминов. Следует ограничить потребление соли и воды, поскольку они способствуют появлению отеков и повышению артериального давления. Хорошей привычкой для больного ХСН станет регулярное взвешивание, поскольку это позволит вовремя заметить скопившуюся в организме лишнюю жидкость.

Кроме этого, не следует недооценивать физические нагрузки. Гиподинамия плохо сказывается на любом человеке, а при ХСН она тем более опасна. Физическая нагрузка должна подбираться индивидуально, в зависимости от основного заболевания и общего состояния организма. Следует отдать предпочтение ходьбе или легкому бегу, много гулять на свежем воздухе. Пациентам с ХСН не рекомендуется длительное время находиться в жарком влажном климате.

При легком течении болезни и под врачебным контролем возможно лечение сердечной недостаточности и народными средствами, однако при возникновении каких-либо ухудшений состояния здоровья следует немедленно обращаться к врачу для своевременной диагностики и корректировки лечения.

Принципы лекарственной терапии при ХСН

• Необходимо обнаружить основное заболевание, которое привело к постепенному ухудшению сократимости миокарда и развитию сердечной недостаточности. Правильное лечение основного заболевания существенно улучшит прогноз для пациента;
• По возможности необходимо устранить те факторы, которые могут поспособствовать появлению приступа острой сердечной недостаточности;
• Лечение самой сердечной недостаточности: уменьшение застоя крови и увеличение сердечного выброса. Устранение этих двух факторов улучшит кровоснабжение внутренних органов и устранит симптомы недостатка кислорода.

Для лечения ХСН применяются определенные группы лекарственных средств. Принимать их можно и дома, при неосложненном течении необязательно ложиться в стационар, однако все равно следует обратиться к врачу. Он проведет необходимую диагностику, подберет правильные препараты и расскажет, как лечить сердечную недостаточность в домашних условиях.

Все лекарственные препараты для лечения ХСН принято делить на три группы:

1. Основные средства – эффективность этих препаратов доказана и рекомендована во всех странах мира.
2. Дополнительные средства – их назначают по показаниям.
3. Вспомогательные средства – их эффективность не является стопроцентно доказанной при ХСН, но в зависимости от определенной ситуации назначение этой группы может быть оправдано.

Рассмотрим подробнее каждую группу.

Основные средства:

1. Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл) – эти препараты должны назначаться всем пациентам с ХСН вне зависимости от стадии, степени выраженности, этиологии, формы и других показателей. Они замедляют течение заболевания, защищают внутренние органы, снижают артериальное давление. При их применении могут возникать такие нежелательные эффекты, как сухой кашель, сильное снижение артериального давления, ухудшение состояния почек. Чтобы избежать этого, необходимо начинать лечение с небольших дозировок, постепенно увеличивая до необходимых цифр, не принимать одновременно ингибиторы АПФ и вазодилататоры, а также перед назначением не принимать большие дозы мочегонных препаратов.
2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину – чаще всего их назначают, если у пациента наблюдается непереносимость ингибиторов АПФ либо же на них развились побочные действия.
3. Бета-адреноблокаторы (Карведилол, Бисопролол, Метопролол) – обычно их назначают в дополнение к ингибиторам АФП. Они снижают частоту сердечных сокращений, обладают антиаритмическим эффектом. Начинают их прием также с минимальных доз, постепенно увеличивая. Одновременно желательно увеличить дозы мочегонных препаратов, так как из-за снижения ЧСС могут ухудшиться симптомы сердечной недостаточности.
4. Антагонисты рецепторов к альдостерону – эти препараты обладают небольшим мочегонным действием, задерживают натрий в организме. Назначаются они обычно при выраженных симптомах сердечной недостаточности, а также после перенесенного инфаркта миокарда.
5. Диуретики (мочегонные препараты) – применяются при скоплении жидкости в организме. Обычно назначают самый слабый из эффективных препаратов, чтобы избежать развития зависимости у пациента.
6. Сердечные гликозиды (Дигоксин) – это препараты растительного происхождения, произведенные из растения наперстянки. В больших дозах являются ядом, однако незаменимы при лечении сердечной недостаточности, вызванной мерцательной аритмией.

Дополнительные средства:

• Статины – их применяют в том случае, если хроническая сердечная недостаточность появилась на фоне ишемической болезни сердца. Препараты этой группы подавляют выработку в печени жиров, которые откладываются на стенках сосудов и вызывают сужение или полную непроходимость их просвета, затрудняя ток крови по этим сосудам;
• Непрямые антикоагулянты – применяются при риске образования тромбов, которые могут закупорить сосуд. Эти препараты нарушают образование в печени факторов, способствующих свертыванию крови.

Вспомогательные средства:

• Нитраты – назначаются в основном при стенокардии для улучшения питания самого сердца и снятия болевого синдрома, поскольку обладают сосудорасширяющим действием и улучшают кровоток;
• Антагонисты кальция – используются также при стенокардии, повышенном давлении, недостаточности клапанов сердца;
• Если есть нарушения сердечного ритма, то могут применяться антиаритмические препараты;
• Дезагреганты – эти препараты назначаются в основном больным после инфаркта миокарда, чтобы не допустить его повтора. Они ухудшают склеивание тромбоцитов между собой, тем самым разжижая кровь и препятствуя образованию тромбов.

Хирургическое лечение ХСН

В некоторых случаях, когда медикаментозная терапия не оказывает должного действия, здоровье пациента ухудшается и возникает угроза для жизни, может назначаться хирургическое лечение. Направлено оно на основное заболевание, вызвавшее сердечную недостаточность.

Методы хирургического лечения:

1. Аорто-коронарное и маммарно-коронарное шунтирование – применяется в тех случаях, когда затруднено движение крови по коронарным сосудам вследствие сужения их просвета. Из-за этого миокард не получает достаточного для своей работы количества кислорода. С помощью шунтирования создаются обходные пути, по которым кровь может огибать патологический очаг;
2. Коррекция клапанного аппарата сердца;
3. Трансплантация сердца от донора;
4. Использование искусственных желудочков сердца для создания вспомогательного аппарата кровообращения. Этот метод имеет довольно высокую стоимость и опасен осложнениями: присоединением бактериальной инфекции, образованием тромбов.

Лечение ХСН народными средствами

Лечение сердечной недостаточности народными средствами возможно только под контролем лечащего врача как дополнение к традиционным лекарственным препаратам. Не стоит прописывать себе лечение самостоятельно, по рекомендации соседки или знакомого человека, у которого «похожий диагноз», а также игнорировать прием назначенных врачом лекарств, заменяя их народными средствами.

Для приготовления народных средств лечения обычно используют следующие травы:

• Измельченные побеги голубики;