Как делают рентген уретры и мочевого пузыря с применением контрастного вещества? Диагностика стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Рентгенологическое исследование. Показания к проведению уретрографии

> Рентген (уретрография) мочеиспускательного канала у мужчин и женщин

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Как проводится уретрография у мужчин и женщин?

Уретрография - это исследование при помощи рентгеновских лучей предварительно заполненного контрастным веществом мочеиспускательного канала. Оно является высокоинформативным, а иногда и единственным методом диагностики некоторых патологических состояний уретры (мочеиспускательного канала) и предстательной железы. Уретрографию подразделяют на восходящую и нисходящую.

Восходящую уретрографию (ретроградную) применяют чаще всего при обследовании мужчин. Контраст через катетер вводят в мочеиспускательный канал, что позволяет особенно хорошо визуализировать его передний отдел. Исследовать женскую уретру данным способом технически труднее, чем мужскую.

При нисходящей методике сначала контрастным веществом заполняют мочевой пузырь через уретру. Рентгенограммы выполняют в момент мочеиспускания.

Ввиду того, что при восходящей уретрографии плохо визуализируется задняя часть уретры, а при нисходящей - передняя, целесообразно сочетать обе эти методики.

Показания к проведению уретрографии

Уретрографию назначают для выявления врожденных аномалий развития мочеиспускательного канала, его дивертикулов (выпячиваний стенки), деформаций вследствие сдавления аденомой или раковой опухолью предстательной железы. Исследование выявляет сужения, свищи, опухоли уретры, камни и другие инородные тела в ее просвете, а также патологические процессы в мочевом пузыре, например, склероз его шейки.

Симптомами, при которых назначают уретрографию, являются различные нарушения процесса мочеиспускания.

Кто направляет на уретрографию, и где можно ее пройти?

Направляют на уретрографию урологи, нефрологи, онкологи, хирурги. Проходить исследование лучше всего в специализированном урологическом медицинском центре, оснащенном рентгеновском аппаратом.

Противопоказания к выполнению уретрографии

Противопоказаниями к выполнению уретрографии являются аллергия на контрастное вещество, острые воспалительные процессы в мочевыводящих путях, беременность.

Подготовка к уретрографии

Больному перед исследованием назначают обезболивающие и успокоительные препараты. Непосредственно перед проведением процедуры ему следует опорожнить мочевой пузырь.

Методика проведения уретрографии

Перед проведением урографии выполняют обзорные снимки уретры и мочевого пузыря в переднезадней проекции.

При проведении восходящей уретрографии врач обрабатывает антисептическим раствором наружное отверстие уретры и половой член у мужчин и вводит катетер в уретру. Женщины во время исследования лежат на спине. Мужчин просят лечь на бок, согнуть правое бедро и распрямить левую ногу. При этом половой член вытягивают вдоль оси бедра. После введения по катетеру контрастного вещества врач проводит первый рентгеновский снимок, последующие снимки делают при максимальном заполнении уретры. При повреждениях мочеиспускательного канала введение контрастного вещества осуществляют строго под рентгенологическим контролем. У женщин для проведения процедуры используют катетер с двумя баллонами, чтобы одновременно закрывать наружное и внутреннее отверстия уретры.

При нисходящей уретрографии через уретру в мочевой пузырь вводят 150–200 мл контрастного вещества. При отсутствия у пациента возможности мочиться самостоятельно (после хирургического вмешательства, например) контраст вводят через специальную трубку, установленную в мочевом пузыре (эпицистостому). При появлении позыва на мочеиспускание врач просит пациента опорожнить мочевой пузырь, осуществляя при этом рентгенологический контроль процесса.

Расшифровка результатов уретрографии

О наличии опухоли мочеиспускательного канала на рентгенограмме свидетельствует дефект его наполнения с «изъеденными» контурами. На нисходящей рентгенограмме выше места расположения опухоли визуализируется расширенная уретра.

Рентгенолог выявляет наличие патологических изменений во всех видимых отделах мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Рентгенограммы и заключение уретрографии необходимо показать специалисту, направившему на данное обследование.

Уретрография - метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.

В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15-30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.

В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.

Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.

При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной . С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.

При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии (рис. 84).

Рис. 84. Схема уретрограммы.

1 - pars pendula urcthrae (cavernosa); 2 - pars bulbosa; 3 -pars membranacea; 4 -pars prostatica (в центре семенной бугорок); 5 - шейка мочевого пузыря.

Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150- 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей . Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей - передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.

На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.

Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.

В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания (рис. 85).

Рис. 85. Нормальная уретроцистограмма (снимки сделаны в разных проекциях), 1 - внутренний сфинктер; 2 - семенной бугорок; 3 - наружный сфинктер.

При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на

При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.

В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.

Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.

Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.

— в момент наполнения его рентгеноконтрастным веществом. Этот вид исследования несет наибольшее количество исчерпывающей информации для выявления патологического состояния уретры и предстательной железы.

Показания для проведения уретрографии - повреждения или подозрения на патологический процесс в мочеиспускательном канале либо в простате, а также нарушения мочеиспускания и подозрение на опухоль простаты.

Противопоказаниями проведения уретрографии являются непереносимость йодсодержащих веществ, заболевания уретры.

Существует уретрография восходящая и нисходящая.

Восходящую уретрографию делают в положении лежа на спине. В уретру с помощью шприца Жане (с резиновым наконечником) или двухканального катетера вводят рентгеноконтрастное вещество. Наконечник вставляется в наружное отверстие уретры.

Мужчины дополнительно должны принять определенное положение : левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, правая нога вытянута и отведена кнаружи и кзади. Для получения лучшей визуализации удерживают в выпрямленном положении в течение всего исследования. Само исследование выполняется под рентгенотелевизионным контролем. В тот момент, когда уретра максимально заполнена, делают рентгенографический снимок.

Уретрография женщин

Технически труднее сделать уретрографию женщинам . При восходящей уретрографии в норме у женщины почти всегда заполняется и мочевой пузырь.

Нисходящая уретрография производится путем введения через уретру в 150-200 мл рентгеноконтрастного вещества (цистография), а в момент мочеиспускания выполняется рентгенография. Нисходящая уретрография - желательный этап урографии. Для того, чтобы получить удовлетворительное изображение, вводятся повышенные дозы рентгеноконтрастного вещества. Отличительный момент нисходящей уретрографии - задняя уретра определяется лучше, чем при восходящей. Однако нисходящая уретрография не настолько информативна, как восходящая.

Уретрография распознает дивертикулы уретры, врожденное удвоение уретры, склероз шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны, вторичную деформацию уретры вследствие аденомы или рака предстательной железы. Кроме того, уретрография определяет наличие свищей, инородных тел, камней уретры, опухолей.

Уретрографией называют рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала, который выделяют на снимке при помощи предварительного введения в него контраста. Впервые в наших краях данный метод исследования уретры был использован русским физикохимиком А. П. Фрумкиным в 1924 году. В наше время уретрография до сих пор остается одним из самых эффективных методов исследования заболеваний уретры. Уретрографию делают как мужчинам, так и женщинам.

Основные показания к проведению уретрографии - это:

повреждения уретры;
стриктура уретры;
патологическое развитие уретры;
рак простаты;
аденома простаты;
проблемы с мочеиспусканием.

Выделяют два типа уретрографии: восходящую или ретроградную, а также нисходящую или микционную.

Чтобы выполнить ретроградную уретрографию,женщин укладывают на спину, а мужчин - набок. При этом пациент должен принять такое положение, чтобы уретра была спроецирована на бедре. Затем врач обрабатывает антисептиком головку полового члена. Чтобы снимок вышел максимально информативным, больной должен принять особое положение. Так, для выполнения восходящей уретрографии у мужчин, пациент должен согнуть в колене левую ногу и немного отодвинуть ее назад. Правую ногу следует вытянуть и также слегка отодвинуть назад.

Затем в половой член вводится контраст (Ультравист, Урографин, Гипак и т. д.) при помощи шприца Жане с резиновой насадкой. После с помощью рентгеновского аппарата делается снимок. Для того чтобы врач мог четко разглядеть уретру пациента на снимке, мужчине следует удерживать свой половой орган во время съемки в вертикальном положении.

Чтобы сделать ретроградную уретрографию женщине, пациентка должна занять положение лежа на спине. Для введения контраста применяют катетер с парой баллонов для того, чтобы была возможность прикрыть внутреннее и наружное отверстие уретры. После введения контраст должен, как правило, заполнить у женщин не только уретру, но и мочевой пузырь. Если на снимке удается запечатлеть не только уретру, но и мочевой пузырь, такое исследование будет носить название уретро-цистография.

На снимке после проведения ретроградной уретрографии обычно хорошо просматривается пещеристая часть передней уретры, ее контуры, края. Также восходящая уретрография нашла свое применение в диагностике различных повреждений уретры:

проникающий разрыв мочеиспускательного канала.
непроникающий разрыв уретры.

Важно, чтобы при повреждении уретры рентгеновскому снимку мочеиспускательного канала предшествовал рентген костей таза.

К сожалению, на снимке, полученном после проведения восходящей уретрографии, хорошо видна передняя уретра, однако заднюю видно плохо. Для того, чтобы исследовать и заднюю,делают нисходящую (микционную) уретрографию.

Микционная уретрография

Для того чтобы получить отчетливый снимок уретры во время проведения нисходящей уретрографии, пациенту в мочевой пузырь делается инъекция контраста в объеме около 200 мл. Затем пациенту предлагают помочиться и во время процесса мочеиспускания делают снимок.

На полученном в результате проведения нисходящей уретрографии снимке хорошо просматривается задняя уретра. При этом шейка мочевого пузыря немного напоминает воронку, а задняя уретра образует просвет до пяти миллиметров.

К сожалению, одной микционной уретрографии не хватает для точной диагностики заболеваний мочеполовой системы, поэтому микционную и ретроградную уретрографию обычно проводят в комплексе.

Подготовка к процедуре

На уретрограмму пациента обычно направляет врачи, которые специализируются на заболеваниях мочеполовой системы - это может быть:

уролог;
нефролог.

При подготовке к операции (к примеру, к удалению доброкачественной опухоли простаты - аденомы) на уретрографию может направить и хирург, онколог. Перед проведением процедуры врач обязан сообщить пациенту о различных противопоказаниях. К примеру, делать уретрографию категорически запрещается беременным, больным, у которых диагностированы острые воспалительные процессы в мочеполовой системе, а также людям, у которых аллергия на йодосодержащие препараты (практические любой контраст содержит йод). За несколько дней до процедуры пациенту могут назначить седативные препараты.

Результаты исследования

Уретрография поможет врачу диагностировать:

дивертикулы уретры.
уретральные свищи.
стриктуры.
ложные ходы.
камни.
различные новообразования.
разрывы.
врожденные патологии уретры.

Рентгенологическое исследование. Наиболее ценным методом диагностики разрывов и стриктур мочеиспускательного канала является уретрография, для проведения которой применяют разнообразные рентгеноконтрастные жидкости: уротраст, сергозин, верографин, триотраст и др. Р. А. Шахбазов (1970) настойчиво рекомендует использовать для уретрографии кавумбрен, который выпускается в Чехословакии объединением «СПОФА», так как 70% раствор кавумбрена не раздражает слизистую оболочку, не токсичен, хорошо растворяется в воде, не опасен при попадании в кровь (при уретровенозном рефлюксе), обладает большой вязкостью, в связи с чем значительно снижается возможность возникновения уретровенозного рефлюкса, и высокой контрастностью.

Существуют три способа контрастной рентгенографии мочеиспускательного канала: восходящая уретрография, нисходящая и одновременно восходящая и нисходящая (встречная). Уретрография, как правило, позволяет получить весьма точное представление об анатомическом состоянии мочеиспускательного канала. Нередко бывает достаточно проведения только восходящей уретрографии.

При восходящей уретрографии получают хорошее изображение, в основном передней н средней частей мочеиспускательного канала. Задние части заполняются плохо, так как, пройдя наружный сфинктер, контрастная жидкость беспрепятственно проходит по предстательной части в мочевой пузырь, оставляя на месте задних частей тонкую полоску. Если стриктура локализуется в предстательном отделе, то заполняется вся застриктурная часть мочеиспускательного канала с перехватом в области сфинктера, а предстриктурная часть на рентгенограмме чаше всего не получается.

Нисходящую уретрографию выполняют во время мочеиспускания (после наполнения мочевого пузыря контрастным веществом). Третий метод уретрографии (одновременно восходящая н нисходящая) позволяет получить более полное представление о протяженности стриктуры. Мы используем все методы уретрографии, отдавая предпочтение встречной.

Выполняя встречную уретрографию, необходимо через надлобковый свиш заполнить контрастным веществом сначала мочевой пузырь, а затем мочеиспускательный канал. Высокую оценку встречной уретрографии дает А. Н. Логашев (1973), который усовершенствовал ее, вводя контрастное вещество антеградио по металлическому катетеру с резиновой трубкой на конце, введенному в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Больного укладывают на спину строго по средней линии стола. Его правую ногу сгибают так, чтобы стопа стояла на уровне левого коленного сустава. После этого ногу максимально отводят в сторону и коленный сустав укладывают на мешочек с песком. Максимальное отведение ноги приводит к наклону таза вправо на 5—10°, а этого вполне достаточно для выведения кривизны задних частей мочеиспускательного канала.

Головку полового члена дважды обрабатывают 2% раствором хлорамина, высушивают марлевым шариком и захватывают между вторым и третьим пальцами левой руки так, чтобы щель наружного отверстия располагалась параллельно оси названных пальцев. После этого половой член осторожно максимально натягивают параллельно правой бедренной кости.

Контрастное вещество в количестве 150—200 мл (если стриктура проходима и мочевой пузырь будет заполняться) набирают в шприц Жане (на канюлю шприца надевают резиновый наконечник Тарновского, а если его нет, то используют отрезанный дистальный конец катетера Фолея № 25—30) и медленно (без боли) вводят в мочеиспускательный канал. Сообразное ощущениями больного и емкостью мочевого пузыря вводят приблизительно половину контрастного вещества, после чего дают команду рентгенотехнику подготовиться к съемке.

Больного просят мочиться, одновременно жидкость в мочеиспускательный канал вводят быстрее. Если имеется плохо проходимая стриктура или тем более облитерация мочеиспускательного канала, то на уретрограмму расходуется несколько миллилитров контрастного вещества. При наличии надлобкового свища мочевой пузырь заполняют до введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал.

Почти исчерпывающие сведения об уретрографии и рентгенологической картине при различных болезнях мочеиспускательного канала приведены в монографии Б. С. Гехмана (1967). В предисловии к этой книге А. Я. Пытель справедливо писал: «Уретрография... позволяет выявить важные детали, особенности и динамику патологических процессов в мочеиспускательном канале и простате». Б. С. Гехман отдает предпочтение восходящей уретрографии. По мнению Б. С. Гехмана, противопоказаниями к проведению уретрографии являются острое воспаление мочеиспускательного канала, непереносимость йодистых препаратов и только что выполненные эндоуретральные операции, сопровождающиеся уретроррагией. Важные сведения о рентгенологическом исследовании мочевых путей и почек с подробным освещением ошибок представлены в монографии Ю. А. Пытеля и И. П. Золотарева (1987).

Значительные трудности возникают при выполнении снимков мочеиспускательного канала на всем протяжении. В этих случаях целесообразно использовать следующий прием. Больного укладывают в такое же положение, как и при обычной уретрографии, но половой член фиксируют не пальцами, а марлевыми держалками. Делают две тонкие марлевые петли и надевают их на половой член тотчас проксимальнее головки и слегка затягивают так, чтобы скользящая часть петель находилась на боковых поверхностях полового члена.

К наружному отверстию вплотную подводят наконечник и вожжи в натянутом положении фиксируют пальцами левой руки к стенкам шприца (рис. 7.11). Конечно, лучше пользоваться специальными приспособлениями, но они пока недоступны для широкого применения. Половой член отводят в соответствующее положение и далее уретрографию проводят обычным способом. Hartmann и Hubner (1984) предложили одноразовую систему для выполнения ретгроградной уретрографии, которая позволяет провести исследование под давлением 80 см водн. ст. в любом положении больного н даже с применением двойного контрастирования.

Рис. 7.11. Тотальная уретрография

При облитерациях контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает и на снимке получается только застриктурная часть мочеиспускательного канала. Основываясь на результатах нисходящей и встречной уретрографии, нередко удается получить четкое представление о состоянии предстриктурной части канала.

Проходимые для мочи стриктуры предстательной части при хорошем наполнении мочевого пузыря и дистального отдела мочеиспускательного канала получаются в виде тонкой полоски, которая может раздваиваться или резко отклоняться в сторону, иногда подходя вплотную к кости, что указывает на девиацию канала и вовлечение его в костную мозоль. При поражении предстательно-перепончатой части сохранившаяся предстательная часть хорошо выполняется и суженное место определяется рельефно.

В случае расположения рубцов преимущественно в парауретральных тканях стенки мочеиспускательного канала выглядят более ровными. Одностороннее расположение парауретральных рубцов вызывает искривление канала. Если стриктура небольшой протяженности и локализуется в бульбозной части, то даже при непроходимых для инструментов сужениях вследствие наслоения довольно подвижных в этой части неизмененных стенок мочеиспускательного канала может создаться впечатление о хорошей его проходимости. Правда, такие случаи наблюдаются редко.

В мошоночной и пениальной частях, где мочеиспускательный канал окружен губчатым телом, смещаемость его стенок ограничена и все особенности стриктуры вырисовываются четко. Довольно трудно получить изображение самого дистального отдела мочеиспускательного канала, но с применением вожжей это, как правило, удастся.

Особенно выраженные деформации канала возникают после многократных туннелизаций и длительного применения катетера. Туниелизацию иногда проводят в здоровых тканях, и тогда формируется ложный ход, идущий через предстательную железу и стенку мочевого пузыря.

Нередко удается получить хорошее изображение уретропромежностного свища. Если свищ большой и мешает выполнению уретрографии, то его закрывают тупфером и добиваются хорошего контрастирования мочеиспускательного канала. При уретро-ректальиых свищах контрастное вещество, подойдя к рубцам через свищ, направляется в прямую кишку и заполняет се. Очень выразительная рентгенологическая картина наблюдается при уретровенозном рефлюксе, дивертикулах, облитерациях мочеиспускательного канала после огнестрельных ранений и стриктурах, образующихся на стыках с кожным трансплантатом. Подробные данные о рентгенологической диагностике осложненных стриктур мочеиспускательного канала приведены нами в специальной работе [РусаковВ. И., Тараканов В. П., 1988].

Рентгенологическую характеристику сужений мочеиспускательного канала приводит Michel (1982). Автор подчеркивает необходимость тщательно изучать особенности сужения, определить длину и вид стенозированного участка. Для иллюстрации сказанного представляю серию рентгенограмм (рис. 7.12-7.29).

Рис. 7.12. Восходящая уретрограмма. Облитерация перепончатой части

Рис. 7 13. Нисходящая уретрограмма. Расширена предстриктуриая часть. Ложный ход

Рис. 7.14. Встречная уретрограмма. Хорошо видны предстриктурная и застриктурная части, внутренний уретральный свищ

Рис 7.15. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала

Рис. 7.16. Стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала

Рис. 7.17. Стриктура бульбозной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.18. Стриктура мошоночной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.19. Стриктуры бульбозной и пениальной частей мочеиспускательного канала

Рис. 7.20. Больной Л., 16 лет. Перенес несколько туннелизаций. Множественные травматические стриктуры, дивертикул бульбозной частн мочеиспускательного канала

Рис. 7.21. Травматическая стриктура простатической части. Ложный ход, образованный при туниелизации

Рис. 7.22. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала. Множественные уретральные и остеомиелитические свищи

Рис. 7.23. Травматическая стриктура бульбозной части и свищ

Рис. 7.24. Травматическая стриктура простатическо-перепончатого отдела, уретральный свищ. Свищ во время уретрографии закрыт пальцем

Рис 7.25. Травматическая стриктура простатической части. Уретро-ректальный свищ

Рис. 7.26. Уретровенозный рефлюкс

Рис 7.27. Травматическая стриктура и камни простатической и огромный дивертикул мошоночной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.28. Огнестрельное повреждение мочеиспускательного канала. Дефект простатическо-бульбозной части. В тканях множество дробинок

Рис. 7.29. Больной Ц., 74 лет. Стриктуры на стыке с мешковидным кожным трансплантатом. Последствия аденомэктомии и многочисленных нерациональных операций

Рентгенографический метод исследования (уретрографию) нельзя признать абсолютно точным в распознавании локализации и протяженности рубцового сужения мочеиспускательного канала. Ошибки могут обусловливаться не совсем правильными выведением уретры и положением больного, а также не всегда одинаковым наполнением уретры контрастным веществом. Вот два очень выразительных примера.

У больного М., 36 лет, по уретрограмме был поставлен диагноз — стриктура перепончатой части уретры, а на операции выявлена стриктура мошоночной части. У больного О., 52 лет, первая уретрограмма показала стриктуру пеноскротального отдела большой протяженности — около 5 см (рис. 7.30), на второй уретрограмме выявлялась стриктура протяженностью около 1,5 см (рис. 7.31), а на операции оказалось, что ее длина всего 0,2—0,3 см.

Рис. 7.30. Больной М., 36 лет. Уретрограмма. Стриктура пеноскротального отдела протяженностью около 5 см

Рис. 7.31. Больной М. Повторная уретрограмма с тугим заполнением. Стриктура пеноскротального отдела уретры протяженностью около 1,5 см

Совсем недоступны рентгенологической диагностике отшнурованные от мочеиспускательного канала ложные ходы и гнойные полости, трудно распознаются множественные стриктуры, а также некоторые другие состояния, исчерпывающая расшифровка которых возможна только на операционном столе.

Нельзя пренебрегать другими методами от самых простых до сложнейших, поскольку полная и детальная диагностика возможна только при использовании комплекса методов. При осложненных стриктурах рентгенографическое исследование дополняют инфузнонной урографией, а в случае необходимости проводят ангиографию, изотопное, ультразвуковое и другие (фистулография, томография) исследования.

В последние годы для диагностики стриктур мочеиспускательного канала и определения их протяженности начали применять ультразвуковое сканирование, причем для распознавания стриктур задних частей канала используют трансректальный линейный датчик. О первом обнадеживающем опыте проведения такого исследования сообщили Н. С. Игнашин и соавт. (1988), которые считают этот метод перспективным в диагностике стриктур перепончато-предстательной части мочеиспускательного канала и рассматривают его как ценное дополнение к имеющимся способам диагностики стриктур.

При формулировке окончательного диагноза необходимо учитывать возможность сужения мочеиспускательного канала, обусловленного туберкулезом, сифилисом, опухолями и некоторыми другими заболеваниями мочеиспускательного канала, основным симптомом которых является инфравезикальная обструкция. В частности, нужно помнить о возможности склероза предстательной железы, который может развиться и после аденомэктомии. По данным В. С. Карпенко и соавт. (1985), склероз предстательной железы является причиной нарушения мочеиспускания у 2—3% больных.

С целью точного определения локализации стриктуры и облегчения работы с историями болезни мы рекомендуем после описания локального статуса ставить штамп контуров мочеиспускательного канала (рис. 7.32) и на нем заштриховывать месторасположения и протяженность стриктуры, локализацию свищей и других осложнений, которые иногда выявляются только во время операции.

Рис. 7.32. Штамп для обозначения локализации и протяженности стриктуры

В.И. Русаков