거브 미란성 형태 2 활동도. Gerb (위식도 역류 질환). I. 식도 불만

위식도 역류질환(GERD)위 및/또는 십이지장 내용물의 식도로의 역류(역류성 역류)에 의해 유발되는 원위 식도의 특징적인 증상 및/또는 염증성 병변(식도염)으로 나타나는 만성 재발성 질환입니다.

1879년 독일의 저명한 의사인 Heinrich Quincke(Heinrich Quincke, 1842-1922)가 위식도 역류를 최초로 기술했습니다. Winkelstein은 1935년에 위 내용물이 식도로 역류하여 발생하는 식도염에 대해 처음으로 기술했으며 " 역류성 식도염식도염의 배경에 대한 양성 식도 궤양을 설명할 때 Allison이 1946년에 소개했습니다.

널리 퍼짐

GERD의 주요 증상은 속쓰림입니다. 외국 연구자들에 따르면 미국인의 44%가 한 달에 한 번 이상 속쓰림을 겪고 있으며 7~10%는 매일 겪는다고 합니다. 임신 중에는 속 쓰림이 훨씬 더 흔합니다(60-80%).

역학조사 결과에 따르면 내시경 검사를 받은 사람의 6~12%에서 역류성 식도염이 발견된다.

따라서 GERD의 유병률은 성인 인구의 25-40%에 이르며(다른 저자에 따라) 인구의 10%까지 영향을 미치는 것으로 여겨지는 소화성 궤양 및 담석 질환의 유병률을 초과합니다.

분류

1. 내시경 사진에 따르면

내시경 양성 및 내시경 음성 GERD를 구별합니다. 이 구분은 치료 전술의 선택에서 매우 중요합니다.

비미란성 GERD 또는 내시경 음성 (증상이 있고 역류가 확인되었지만 식도염은 없음) 환자의 약 60%에서 발생합니다.

비 미란성 GERD의 경우 비정형 증상 (심장, 후두, 폐)이 더 자주 관찰되며 과민성 대장 증후군이 수반되는 질병으로 훨씬 더 흔합니다.

미란성 GERD 또는 내시경 양성 (증상이 있고 입증된 역류성 식도염) 환자의 약 40%에서 발생합니다.

1994년 로스앤젤레스에서 열린 세계 소화기학회에서 역류성 식도염의 분류는 다음과 같이 채택되었습니다.

도	내시경 사진
ㅏ	식도 점막의 2배를 넘지 않는 크기 5mm 이하의 점막 결함(하나 이상)
안에	식도 점막의 2배 이상 확장되지 않는 5mm보다 큰 점막 결손(하나 이상)
와 함께	식도의 2개의 점막 주름을 넘어 확장되지 않지만 식도 둘레의 75% 미만을 침범하는 점막 결손
디	식도 둘레의 75% 이상을 포함하는 점막 결손
메모:	"식도 점막에 대한 손상"이라는 용어는 홍반(제한된 염증성 충혈) 및 표면에 백색 피브린 침전물, 궤양을 포함하는 미란 중에 발생하는 식도 점막의 모든 변화를 지칭한다.

2. 합병증의 유무

복잡하지 않은 GERD와 복잡한 GERD를 구별합니다. 합병증 (증상뿐만 아니라)은 차례로 식도와 식도 외로 나뉩니다.

진단 공식화의 예

담즙 역류가 우세한 비미란성 형태의 GERD는 PPI 치료 중 지속적으로 진행됩니다.

GERD: 식도염, 등급 B, 악화(또는 완화). 만성 후두염, 기관지 경련 증후군.

GERD: 식도염, 등급 C, 악화(또는 완화). Barrett 식도, 고급 이형성증.

병인

1. 하부 식도 괄약근의 항역류 장벽 기능 저하

해부학 적 오류 - 횡격막의 식도 개구부의 탈장, 횡격막의 식도 개구부 또는 그 근처에 대한 외과 적 개입 (미주 신경 절제술, 위 심장 절제술).
휴식시 하부 식도 괄약근의 색조와 부전의 발달을 줄입니다.
하부 식도 괄약근의 자연 이완 에피소드 수가 증가합니다(일반적으로 하루에 50회 이하의 이완 에피소드가 있으며 이러한 이완은 음식 섭취와 관련이 있습니다).

2. 식도의 간극(정화) 감소위에서 버려지는 염산을 중화시키기 위한 타액분비가 부족하여 식도의 연동운동을 감소시킨다.

3. 식도 점막에 대한 역류제의 손상 효과.

4. 식도 점막의 저항 감소위 및 십이지장 내용물의 공격적인 요인의 손상 효과.

5. 위 배출 장애(소화성 궤양 질환의 유문 경련, 유문 협착증, 당뇨병 성 위 마비, 철분 결핍 빈혈, 진경제, 질산염, 칼슘 길항제 등의 장기간 사용) 위 비우기를 늦추면 스트레칭, 압력 증가 및 궁극적으로 식도로 위 내용물의 배출에 기여합니다.

6. 복강 내압 증가(비만, 과식, 고창, 임신, 복수).

7. 헬리코박터 감염? 이 문제는 확실히 연구된 것으로 간주할 수 없습니다. Helicobacter pylori (HP)는 소장 화생이 발생할 때만 식도 자체에서 발생한다고 믿어집니다. " 바렛 식도(그러나 모든 환자에서 그런 것은 아닙니다). 동시에 HP에 감염된 환자에서 Barrett 식도는 덜 일반적이며 소화성 궤양 환자에서 미란성 식도염의 발생률은 박멸 요법 후에 증가합니다.

파일 생성 날짜: 2011년 9월 5일
수정된 문서: 2011년 9월 5일
저작권 Vanyukov D.A.

위식도 역류 질환(역류성 식도염)

현재 "위식도 역류 질환"(GERD)이라는 용어는 위 및/또는 십이지장의 내용물이 식도로 반복적으로 역류하여 특징적인 증상 및/또는 원위 식도의 염증성 병변이 발생하는 것을 의미해야 합니다. "내시경 양성 위식도 역류 질환"과 "내시경 음성 위식도 역류 질환"과 같은 개념이 있습니다. 첫 번째 경우 역류성 식도염이 발생하고 두 번째 경우 식도염의 내시경 소견이 없습니다. 내시경 음성 위식도 역류 질환의 경우 다른 연구 방법(X선, pH 측정 및 마노메트릭)에서 얻은 데이터를 고려하여 전형적인 임상 사진을 기반으로 진단이 이루어집니다.

GERD의 합병증 중 하나는 "바렛 식도(Barrett's esophagus)" - 원위 식도의 점막에 소장의 화생성 상피가 나타나는 것 - 잠재적인 전암 상태입니다.

성인 인구 중 GERD의 유병률은 최대 40%입니다.

서유럽과 미국에서 광범위한 역학 연구에 따르면 개인의 40%가 GERD의 주요 증상인 속 쓰림을 지속적으로(다양한 빈도로) 경험합니다. 상부 소화관의 내시경 검사를 받는 사람 중 12-16%의 사례에서 다양한 중증도의 식도염이 발견됩니다. "바렛 식도"는 식도염 환자의 15-20%에서 발생합니다.

역류성 식도염의 원인

위식도 역류질환은 위식도염산이 GERD의 증상 및 형태학적 발현의 주요 발병 인자이기 때문에 산 의존성 질환 그룹의 필수적인 부분으로서 전통적인 개념의 틀 내에서 고려됩니다. 역류의 각 에피소드는 하부 식도 괄약근 부전의 징후입니다.

GERD에 소인이 되는 요인으로는 위마비까지의 위 운동성 약화, 타액 생성 감소(쇼그렌병), 식도의 콜린성 신경분포 위반 등이 있습니다. GERD의 발달에 특정 역할은 Helicobacter pylori 미생물에 주어지며 위의 심장 부분의 점막에 역류성 식도염의 진행에 악영향을 미칩니다.

GERD의 일반적인 원인은 횡격막 탈장, 위와 십이지장의 소화성 궤양, 위 기능성 소화불량(궤양 유사 및 비궤양 소화불량)입니다. 카페인, 감귤류, 알코올, 우유, 토마토, 그로 만든 제품, 양 고추 냉이, 양파, 마늘, 후추 및 기타 향신료가 포함 된 음료는 위장의 산 생성을 증가시키고 점막을 자극하며 하부 식도의 색조를 감소시킵니다. 괄약근.

GERD의 주요 위험 요소에는 스트레스, 자세(장시간 몸통 굽힘), 비만, 임신, 흡연, 횡격막 탈장, 약물: 칼슘 길항제, 베타 차단제, 항콜린제가 포함됩니다.

위식도 역류질환(역류성식도염)의 병인

위식도 역류 질환은 다음과 같은 이유로 발생합니다.

1) 다양한 방식으로 발생할 수 있는 역류 방지 장벽의 기능 저하:

하부 식도 괄약근(LES)의 일차적 압력 감소

LES의 자발적 이완 에피소드 수가 증가합니다. 자발적인(또는 일시적인) LES 이완이 발생하는 메커니즘은 아직 완전히 명확하지 않습니다. 생리적 조건에서 이러한 이완의 역할은 분명합니다. 삼킨 공기에서 위가 방출됩니다. 아마도 이것은 콜린성 영향의 위반 또는 산화 질소의 억제 효과 증가에 달려 있습니다.

예를 들어 횡경막의 식도 개구부의 탈장으로 인한 전체 또는 부분적 구조 파괴;

2) 식도 청소율 감소:

화학적 - 식도 점액의 타액 및 중탄산염의 중화 효과 감소로 인해

체적 - 이차 연동 운동의 억제 및 흉부 식도 벽의 색조 감소로 인해.

식도 청소율 감소에 대한 나열된 위반은 염산과 펩신, 때로는 담즙산이 식도 점막과 장기간 접촉하는 조건을 만듭니다.

3) 역류물의 손상 특성(염산, 펩신, 담즙산);

4) 식도 점막이 손상 효과를 견딜 수 없음.

질병의 중증도는 역류물의 손상 특성과 이러한 손상 효과를 견딜 수 없는 식도 점막의 특성에 따라 달라집니다. 점막 보호의 전상피 수준은 타액의 중탄산염 함량 감소로 인해 손상될 수 있습니다.

5) 위 배출 위반;

6) 복강 내압의 증가.

하부 식도 괄약근 부전의 다른 원인으로는 경피증, 임신, 흡연, 평활근 긴장도를 감소시키는 약물(질산염, 칼슘 채널 차단제, 베타-아드레날린제, 아미노필린), 수술 등이 있습니다.

따라서 병리생리학적 관점에서 GERD는 상부 소화관의 운동 기능에 대한 일차적 위반의 배경에 대해 발생하는 산 의존성 질병입니다.

위식도 역류 질환(역류성 식도염)의 증상

위식도 역류 질환의 특징적인 증상인 속쓰림, 트림, 역류, 통증이 있고 음식물 섭취가 어렵습니다. 특히 야간 증상이 있는 GERD 환자의 삶의 질은 현저히 떨어집니다.

속쓰림 - 식도를 따라 흉골 뒤에서 목까지 퍼지는 작열감 - 가장 특징적인 증상으로 환자의 83%에서 발생하며 산성(pH 4 미만) 위 내용물이 식도와 장기간 접촉한 결과 나타납니다. 점막. 이 증상의 특징은식이 요법, 알코올 섭취, 탄산 음료, 육체 노동, 구부리기 및 수평 자세의 오류로 심화되는 것입니다.

GERD의 주요 증상 중 하나인 트림은 매우 흔하며 환자의 52%에서 발견됩니다. 환자는 쓴맛과 정체 된 내용물의 불쾌한 냄새와 함께 먹은 음식, 산의 트림에 대해 불평 할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 현상은 식사 후 탄산 음료를 마신 후 심해집니다.

일부 GERD 환자에서 관찰되는 음식 역류는 신체 활동과 역류를 촉진하는 자세로 증가합니다.

가슴 앓이, 트림 및 음식 역류와 함께 환자는 음식이 식도를 통과 할 때 발생하는 통증과 삼키기 어려움을 호소합니다 (dynophagia - 고통스러운 삼키기, dysphagia - 삼키기 어려움). 이러한 증상의 특징은 간헐적 특성입니다. dysphagia의 기본은 연동 기능을 방해하는 식도의 운동 이상 운동입니다. 더 지속적인 삼킴곤란의 출현과 속쓰림의 동시 감소는 식도 협착의 형성을 나타낼 수 있습니다.

종종 타액 분비 증가 - 역류 중 보호 반응, 입안의 불쾌한 맛 - 산 느낌 (금속 맛) 또는 쓴맛과 같은 현상이 있습니다.

GERD의 가장 특징적인 증상 중 하나는 상복부 부위의 통증으로, 이는 식후 곧 xiphoid 과정의 돌출로 나타나고 사선 운동에 의해 악화됩니다.

GERD의 비식도 증상에는 협심증과 유사한 흉통 및 기관지 폐 합병증이 포함됩니다.

대부분의 경우 관상 동맥이 아닌 흉부의 통증은 식도의 병리와 관련이 있습니다. 연구에 따르면 흉골후부 통증을 호소하는 환자 중 70%에서 관상동맥질환이 없으며, 흉골후부 통증은 식도경련이나 역류성 식도염과 관련이 있다고 합니다.

GERD의 기관지 폐 증상에는 만성 기침, 기관지 폐쇄, 폐렴 및 발성 장애가 포함됩니다. 위식도 역류는 기관지 천식 환자의 30-90%에서 발견되며 더 심각한 기관지 천식 과정에 걸리기 쉽습니다. GERD에서 기관지 폐쇄가 발생하는 일반적으로 인정되는 이유는 다음과 같습니다. 1) 반사 메커니즘; 2) 미세흡입. 기관지폐 증상은 위식도 역류의 유일한 임상 징후일 수 있으며 기관지 천식 치료의 효과가 불충분할 수 있습니다.

객관적인 검사 데이터는 매우 부족합니다. 구강 건조 (xerotomy), 종종 위의 과다 분비로 인해 비대해진 버섯 모양의 혀 유두, 덜 자주 왼쪽 또는 오른쪽 횡격막 증상, 후두염으로 표현되고 쉰 목소리와 함께 발견됩니다. .

만성 기관지염의 형태로 GERD의 식도외 발현의 경우, 재발성 폐렴, 기관지 경련, 건조하고 천명음, 습한 중간 및 미세한 기포음, 폐포 염발음 및 호기 연장이 폐에서 들립니다. 후방 흉골 통증이 있는 경우 심혈관 병리가 없을 때 심장 활동의 빈도와 리듬에 장애가 없습니다.

GERD의 합병증은 식도 협착, 식도 궤양으로 인한 출혈입니다. GERD의 가장 중요한 합병증은 "바렛 식도(Barrett's esophagus)"로, 식도 점막에 소장의 화생성 상피가 나타나는 것입니다. "바렛 식도"는 전암 상태입니다.

빠르게 진행되는 삼킴곤란과 체중 감소는 선암의 진행을 나타낼 수 있지만 이러한 증상은 질병의 진행 단계에서만 나타나므로 식도암의 임상 진단은 일반적으로 지연됩니다.

역류성 식도염의 진단

도구 진단의 주요 방법에는 내시경 검사, 식도 내 pH의 일일 모니터링, X 선 검사, 식도 운동 기능 검사가 포함됩니다.

내시경. 속쓰림을 호소하는 환자의 경우 대부분 내시경 검사에서 다양한 중증도의 역류성 식도염 징후가 나타납니다. 점막의 충혈 및 취약성(카타르성 식도염), 침식 및 궤양(병변 부위에 따라 1단계에서 4단계까지 다양한 중증도의 침식성 식도염), 삼출물, 피브린 또는 출혈 징후의 존재는 노출된. Savary-Miller에 따르면 식도염에는 4단계가 있습니다.

1) 원위 식도의 홍반 및 별도의 비융합 미란;

2) 침식의 점막 전체 표면을 병합하지만 캡처하지는 않습니다.

3) 식도 하부 1/3의 궤양성 병변 및 고리형 병변;

4) 식도의 만성 궤양, 협착증, 바렛 식도 - 식도 점막의 원통형 화생.

또한 위 점막이 식도로 탈출할 수 있으며, 특히 구토, 횡경막보다 훨씬 높은 식도-위 접합부의 위치로 식도가 실제로 짧아지는 현상, 위 또는 십이지장 내용물의 식도로의 역류가 있을 수 있습니다. 분문은 내시경 도입과 공기 주입에 반응하여 반사적으로 열릴 수 있기 때문에 식도경 검사 중 분문의 폐쇄 기능을 평가하는 것은 다소 어렵습니다.

많은 경우에 임상 증상과 세포 수준의 형태학적 변화는 식도염(내시경 음성 GERD)의 존재를 동반하지 않습니다.

압력계. 식도의 운동 기능에 대한 연구를 통해 식도벽의 움직임과 괄약근의 활동 지표를 연구할 수 있습니다. GERD에서 마노메트릭 연구는 하부 식도 괄약근의 압력 감소, 횡경막의 식도 개구부 탈장의 존재, 괄약근의 일시적인 이완 횟수의 증가 및 진폭의 감소를 나타냅니다. 식도벽의 연동 수축.

식도의 pH 측정 연구. GERD를 진단하는 주요 방법은 pH 측정법입니다. 이 연구는 외래 환자와 입원 환자 모두에서 수행될 수 있습니다. GERD 진단을 위해 pH 측정 결과는 pH가 4 단위 미만인 총 시간, 하루 총 환류 횟수로 평가됩니다. 5분 이상 지속되는 역류 횟수; 가장 긴 역류 기간에 따라.

24시간 pH 측정은 GERD 검출 및 개별 약물 선택에서 가장 높은 감도(88-95%)를 나타냅니다.

엑스레이 검사. 식도의 X선 검사는 횡경막의 식도 개구부 탈장, 식도 협착, 미만성 식도 경련 및 역류 등의 존재를 나타낼 수 있습니다. 이 연구는 GERD의 선별 진단에 사용됩니다.

GERD의 진단에는 bilimetry, scintigraphy, Bernstein test 등의 방법을 사용할 수 있다. Bilimetry는 알칼리성(담즙) 역류를 확인할 수 있으며 신티그라피는 식도의 모터 대피 기능 위반을 나타냅니다. 이러한 기술은 고도로 전문화된 기관에서 사용됩니다. 번스타인 검사는 0.1N HCl 용액을 식도로 주입하는 것으로 구성되며 식도 역류 질환의 경우 전형적인 증상이 나타납니다. 이 검사는 내시경 음성 위식도 역류 질환의 진단에 유용할 수 있습니다.

색내시경 검사를 도입하면 건강하고 영향을 받는 조직을 다양한 방식으로 염색하는 물질을 점막에 적용하여 식도 상피의 이형성 및 이형성 변화를 감지할 수 있습니다.

식도의 내시경 초음파 검사는 내생적으로 성장하는 종양을 감지하는 주요 기술입니다.

감별 진단

흉부 통증은 심혈관계, 종격동, 호흡기, 소화기, 갈비뼈, 흉골 등의 다양한 질환으로 발생할 수 있습니다. 다른 원인의 통증에서 협심증 대기열.

통증의 기원에서 주된 역할은 식도 운동 장애입니다. 식도의 운동 이상증, 특히 미만성 경련, 하부 식도 괄약근의 고혈압, 소위 "호두 까기 인형 식도"라고하는 식도 하부 1/3의 비 추진성 혼란 수축은 심한 경련 통증을 동반 할 수 있습니다. 유사한 메커니즘이 심장의 이완 불능증에서 통증을 유발합니다. 음식 덩어리의 경로를 따라 열리지 않는 심장 괄약근 형태의 장애물은 통증과 함께 식도 수축을 증가시킵니다.

통증 기전의 두 번째 요인은 위식도역류(GER)이며, 위액과 때로는 십이지장 내용물의 소화성 공격이 중요합니다. 결과 역류성 식도염은 후흉골 통증을 동반할 수 있습니다.

또한 GER을 사용하면 식도의 벽이 늘어나 통증을 유발하기도 합니다. 가장 중요한 것은 GER이 종종 과운동성 운동 이상증 및 관련 경련성 통증의 원인이라는 것입니다. 이 통증 메커니즘은 위식도 역류 질환(GERD) 환자의 60%에서 관찰됩니다.

소화성, 칸디다 성, 헤르페스 성, 울혈 성 (심장 이완증, 식도 협착, 종양이있는 환자의 경식도 통과를 위반하여) 모든 병인의 식도염은 또한 흉골 후 통증을 유발할 수 있습니다. 발생 메커니즘에 따라 통증의 성격이 다릅니다.

식도 운동 이상증의 경련성 통증은 본질적으로 발작적입니다. 그들은 화상, 압박, 찢어짐, 흉골 뒤에 국한되어 때로는 목, 턱, 등, 팔, 특히 왼쪽으로 발산되며 식물성 증상 (뜨거운 느낌, 땀, 몸 떨림)을 동반 할 수 있습니다. 이러한 통증은 음식 섭취와 명확한 연관성없이 나타나며 식사 후, 밤에는 휴식을 취할 수 있으며 불안한 동안 니트로 글리세린, 물 한 모금, 동역학 및 진통제에 의해 중단됩니다.

GERD의 경우 다른 통증도 관찰됩니다. 접근하기 어렵고 수평 위치에서 악화되며 몸통이 앞으로 기울어지면 몸의 위치를 바꾸고 제산제를 복용하여 멈 춥니 다.

식도 통증은 일정하거나, 둔하거나 작열감이 있을 수 있습니다. 어떤 병인의 식도염 (소화성, 헤르페스 성, 칸디다 성), 식도 궤양, 식도의 종양 또는 협착, 게실염 환자의 경식도 통과를 위반하여 식도의 장기간 침체에서 유사한 흉통이 관찰됩니다. . 때때로 식도염 및 식도 궤양의 경우 통증은 삼키는 동안에만 발생하며(연하통) 음식의 특성에 따라 다르며 산성, 매운 음식, 매우 뜨겁거나 매우 차가운 음식을 섭취할 때 증가합니다.

상복부 충만감 및 공기 부족과 결합된 특이한 후흉골 통증이 에어로파지아에서 관찰됩니다. 이 통증은 트림 후 사라집니다.

임상 실습에서 식도의 병리학으로 인한 통증은 심근 경색, 대동맥류 해부, 폐색전증, 자발성 기흉과 같은 다른 원인의 통증과 구별되어야 합니다.

후방 흉골 통증이 있는 환자의 생명에 대한 위협의 징후가 없다고 해서 그 원인을 명확히 할 필요성을 배제하지 않습니다. 특히 협심증을 동반한 식도통증의 감별진단에 큰 어려움이 있다.

식도 질환의 위관상동맥(협심증 유사) 통증은 환자의 20-60%에서 관찰되며 이는 종종 잘못된 진단으로 이어집니다. 흉골후부 통증에 대해 수행되는 관상동맥 조영술은 사례의 30%에서 관상동맥의 변화를 나타내지 않습니다. 반면에 노인 환자의 경우 GERD와 관상동맥심장병(CHD)이 병용되는 경우가 많습니다. 이 경우 통증은 본질적으로 관상 동맥 및 가성 관상 동맥 일 수 있습니다.

식도의 병리학에서 통증은 먹는 음식의 양뿐만 아니라 그 성질 (급성, 매우 춥거나 덥음)에 따라 달라집니다. 그들은 협심증 발작보다 오래 지속될 수 있으며 신체 위치의 변화, 물 한 모금, 제산제로 멈출 수 있습니다. 협심증의 경우 내장-내장 반사로 인해 식도 통증과 마찬가지로 트림과 메스꺼움이 관찰될 수 있지만 협심증의 경우 우울한 정신 상태(임박한 죽음에 대한 두려움), 숨가쁨, 쇠약이 나타납니다. 식도 질환에는 일반적이지 않습니다.

임상 징후에 따라 통증의 특성을 명확히 할 수 없는 경우 환자는 우선 관상 동맥 질환을 배제해야 합니다. 이를 위해 관상동맥질환의 위험인자(연령, 성별, 유전, 동맥고혈압, 고지혈증 등)의 유무, 심혈관계 손상 징후(좌심실 비대, 심음의 변화, 심잡음)를 확인한다. 감지됩니다. 관상 동맥 질환을 진단하기 위한 기구적 방법이 사용됩니다: 매일 ECG 모니터링, 자전거 인체측정법, 심초음파(휴식 중 및 운동 중), 방사성 핵종 연구(심근 관류 신티그래피), 이러한 방법이 유익하지 않은 경우 관상 동맥 조영술.

심각한 관상 동맥 병리를 배제하면 식도를 보다 철저히 검사할 수 있습니다.

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분류. 1994년 세계소화기학회에서 승인한 로스앤젤레스 분류에 따르면 식도염은 미란이나 궤양의 형태로 점막의 완전성에 손상이 있는 식도의 변화만을 포함합니다. 부종, 증가된 혈관 패턴은 식도염 진단의 근거가 되지 않습니다. 이에 따라 내시경 연구에 따르면 다른 형태의 질병인 비미란성 역류성 질환을 포함하는 새로운 분류가 제안되었습니다.

1. 비미란성 역류 질환(내시경 검사상 GERD 음성).

2. 미란성 역류 질환(내시경 양성 GERD):

직경 5mm 미만의 격리 침식;

직경이 5mm보다 큰 격리 침식;

점막의 두 접힌 부분 사이의 융합 미란;

점막 전체 둘레의 미란; 3. 합병증 - 궤양, 협착, 바렛 식도.

위식도 역류 질환(역류성 식도염)의 치료

치료는 역류 감소, 역류의 손상 특성 감소, 식도 청소율 개선 및 식도 점막 보호를 목표로 해야 합니다.

현재 GERD 치료의 주요 원칙은 다음과 같습니다. GERD의 치료에는 고용량의 약물 또는 이들의 조합이 필요합니다. 환자가 유지 치료를 처방받지 않은 경우 미란성 식도염이 1년 이내에 재발할 확률은 90%입니다. 이로부터 유지 관리 치료가 필수적으로 필요합니다. 미란성 식도염의 효과적인 치료 기간은 8-12주입니다. 즉, 기본 치료기간은 최소 1개월 이상이어야 하며, 이후 6-12개월 이내에 환자는 유지치료를 받아야 한다.

생활 습관 수정은 대부분의 환자에서 효과적인 항역류 치료의 기초입니다. 우선, 흡연을 배제하고 체중을 정상화하고 산성 과일 주스, 가스 형성을 증가시키는 음식, 지방, 초콜릿, 커피, 마늘, 양파, 고추, 알코올 제외, 매우 매운 음식의 사용을 피해야합니다. 뜨겁거나 차가운 음식과 탄산 음료.

환자는 과식을 피하고 취침 전에 식사를 해서는 안됩니다.

스탠드가 있는 침대의 머리 끝을 높이면 역류의 강도가 크게 줄어듭니다. 환자는 하부 식도 괄약근의 긴장도를 감소시키는 약물(테오필린, 프로게스테론, 항우울제, 질산염, 칼슘 길항제, 담즙 함유 효소 제제)을 복용하는 것이 바람직하지 않음에 대해 경고해야 하며 그 자체로 염증(비스테로이드성 항염증제)을 유발할 수 있습니다. 약물, 독시사이클린, 퀴니딘) .

복부 근육에 가해지는 스트레스를 피하고 경사면에서 작업하며 단단한 벨트, 벨트 등을 착용해야합니다.

약물 치료에는 잘 알려진 약물 그룹이 포함됩니다.

1. 제산제와 알지네이트는 중등도 및 드물게 발생하는 증상, 특히 생활 습관 권장 사항을 위반할 때 발생하는 증상의 치료에 효과적입니다. 3세대 비흡수성 제산제가 사용됩니다. 위장 내용물의 표면에 두꺼운 거품을 생성하는 알지네이트는 각 역류 에피소드와 함께 식도로 돌아가 치료 효과를 제공합니다. 첫째, 제산제의 함량으로 인해 산을 중화시키는 효과가 있고, 둘째, 식도에 들어가면 점막과 식도 내강 사이에 pH 구배를 만들어 점막을 보호하는 보호막을 형성한다. 위액의 공격적인 영향으로부터.

제산제는 증상의 중증도에 따라 보통 식후 1.5-2시간, 30-40분 및 야간에 하루에 1-2정 또는 1-2정을 자주 복용해야 합니다. GERD 치료에 가장 효과적인 것은 2세대 알루미늄-마그네슘 비흡수성 제산제입니다.

2. Prokinetics는 식도의 정상적인 생리학적 상태를 회복시키고 하부 식도 괄약근의 색조를 효과적으로 증가시키며 식도 연동 운동을 증가시키고 식도 청소를 개선합니다. Prokinetic 약물 motilium 및 coordinax (cisapride, prepulside)는 GERD의 병원성 치료 수단으로 상부 소화관의 운동 기능을 정상화합니다. Motilium은 또한 위장의 정상적인 생리학적 상태를 회복시켜 활성 연동 운동을 회복하고 십이지장 협응을 개선합니다.

카타르 성 식도염이있는 상태에서 내시경 음성 GERD의 치료에서 motilium은 1 일 4 회 10mg, coordinax는 1 일 2 회 10mg으로 처방됩니다. 이들은 양성자 펌프 억제제와 함께 미란성 식도염의 복합 요법에 사용됩니다.

따라서, 위식도 역류의 병인학적 치료 수단인 prokinetics는 내시경 음성 GERD 및 카타르성 식도염의 배경에 대해 중등도 증상의 치료에 단일 요법 및 프로톤 펌프 억제제와 함께 복합 요법의 일부로 사용되어야 합니다.

3. 미란성 식도염이 있는 경우 양성자 펌프 억제제의 처방이 필요하다. 양성자 펌프 억제제는 식도 하부 1/3의 pH 수준을 매우 효과적으로 조절합니다. 식도 점막과 산의 접촉 시간 감소로 인해 질병의 증상은 강도가 감소하고 빠르게 (처음 2 일 동안) 사라집니다. 이 강력한 산 생성 억제는 GERD 환자의 식도 점막의 미란성 및 궤양성 병변 치유의 주요 요인입니다. 양성자 펌프 억제제의 지정은 중증 식도염 치료를 위한 선택 치료이어야 하며 치료 과정은 최소 8주이어야 합니다.

Omeprazole, pariet(rabeprazole)은 연속 8주 동안 하루에 한 번 20mg의 용량으로 사용됩니다.

6-12개월 동안의 유지 요법에 대한 절대 적응증은 SavaryMiller에 따른 3도 및 4도 역류성 식도염, 소화성 궤양, 식도 협착 및 "바렛 식도"의 발생입니다.

4. 외과적 치료. 최근 몇 년 동안 GERD의 보존적 치료가 비효율적이기 때문에 복강경 Nissen 안저 성형술이 사용되어 기존의 개복(경흉부) 안저 성형술에 비해 수술 후 사망률이 낮고 재활이 빠르며 90%의 경우에서 장기적으로 좋은 결과를 보입니다.

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위식도 역류질환(GERD)은 위 또는 위장 내용물의 역류로 인한 식도 점막의 형태학적 변화를 특징으로 하는 만성 재발성 질환으로, 식도 및 식도외 증상으로 나타난다.

최근 몇 년 동안 이 병리의 발현 빈도와 발견 빈도가 모두 증가했습니다. 1999년에 국내 과학자들은 2-4% 범위의 어린이들 사이에서 GERD 유병률에 대한 통계를 인용했습니다. 현재 소아에서 GERD의 실제 빈도는 알려지지 않았으며 변동 범위는 8.7~49%입니다. 또한 이 병리학의 "회춘" 경향에 주목해야 합니다.

GERD의 진화는 식도의 화성 변화의 발달로 이어질 수 있습니다. 소아에서 이 상태의 유병률에 대한 정확한 데이터는 없지만 소아에서 Barrett 식도의 빈도가 증가한다는 사실도 의심의 여지가 없습니다. GERD 문제에서 특히 중요한 것은 화생 악성 종양의 높은 위험입니다.

GERD 발병으로 이어지는 즉각적인 원인은 위/위 내용물이 식도로 비자발적으로 누출되거나 역류하는 위식도 역류(GER)입니다.

캐스팅을 방지하기 위해 소위 "닫힘" 및 "열림" 메커니즘을 조절하는 "역류 방지" 장벽이 있습니다. 전자는 역류를 방지하고 후자의 우세는 그 발생의 전제 조건을 만듭니다.

cardia를 닫는 메커니즘에서 주요 역할은 하부 식도 괄약근 (LES)에 속합니다. 이것은 특별한 신경 분포, 혈액 공급 및 특정 자율 운동성을 가진 심장 근육 비후입니다.

NPS의 생리적 기능은 다음에 의해 지원됩니다.

다이어프램의 압축 작용. 이것은 흡기 중 횡격막의 오른쪽 다리와 횡격막 식도 근막의 수축으로 인해 발생하며 LES의 압력이 증가합니다.

복부 식도의 길이. 이 지표는 역류 방지 장벽의 생존 가능성에 정비례합니다. 일반적으로이 부분의 길이는 2cm 이상이며 신생아의 경우 LES 길이는 1cm 미만으로 생후 3 개월이되면 표준에 가까워집니다.

His의 예리한 각도와 Gubarev의 폴드의 일관성.

고압 구역의 길이. 이 구역은 식도-위 접합부에 위치하며 길이는 신생아의 경우 1cm, 성인의 경우 2-4cm입니다.

복강 내 압력 수준. 수주 6-8cm 이내의 복강 내압 지표는 복부 식도의 폐쇄를 보장합니다.

반면에 심장을 여는 메커니즘은 복강 내압의 증가 (기침, 변비 등)와 관련이 있습니다. 연동 및 배출 기능을 포함하여 위와 식도의 운동성의 불일치. 신생아의 위 배출 기능 장애는 출생 후 몇 주 동안 이 기능의 성숙뿐만 아니라 신경계 장애와 직접적으로 관련될 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

따라서 GER 발생의 병인에서 주요 원인은 다음과 같은 이유로 인해 발생하는 "폐쇄"와 "개방" 메커니즘 사이의 불균형입니다.

cardia의 절대 부족 (식도 기형, 식도 및 심장에 대한 외과 적 개입, 결합 조직 이형성증, CNS 손상 등);

심장의 상대적 부전(12-18개월 미만 어린이의 LES의 형태 기능적 미성숙, 신체 및 식도 길이의 불균형, 자율신경 기능 장애, LES의 일시적인 이완 등).

GER은 생리학적 과정으로 존재할 수 있으며, 이 현상의 생리학은 식도 점막의 저항, 효과적인 제거(즉, 연동 운동을 통한 자가 정화 능력), 타액의 완충 효과, 위 내용물의 적시 배출.

생리적 과정은 자극 요인의 영향으로 병리학적으로 변할 수 있습니다.

정권 위반, 품질, 영양량;

복강 내압 증가 (변비, 부적절한 신체 활동, 신체의 장기간 기울어 진 자세 등)

LES의 압력을 낮추는 약물 복용(항콜린제, 진정제, 최면제, b-차단제, 질산염 등)

나쁜 습관(흡연, 음주).

병적 GER은 보호 요인과 공격 요인 사이의 균형이 깨질 때 실현됩니다. 결과적으로 역류액이 식도 점막에 노출되는 시간이 길어집니다. 국내 연구자들에 따르면 알칼리성 역류는 신생아에서 우세합니다. 이 경우 식도 점막 손상은 트립신의 참여로 라이소레시틴과 담즙산의 영향으로 발생합니다. 그러한 침략의 결과는 가장 자주 발음되는 섬유소 침식성 식도염입니다.

공격성 인자인 염산과 활성화된 펩신은 노년기에 중요해지고 종종 식도 협착증을 유발합니다.

식도강에서 두 역류물의 존재는 식도염의 형성에 기여할 뿐만 아니라 상피의 장 화생화, 즉 바렛 식도에도 기여하는 것으로 나타났습니다. 특정 조건 하에서 이렇게 변성화된 상피는 선암 형성의 기초가 되는 이형성증을 겪을 수 있다. 담즙산은 상피의 화생 및 이형성의 발달에 중요한 역할을 하며, 이는 상피에 손상을 줄 뿐만 아니라 악성 종양에도 기여합니다. 특히 담즙산은 식도점막의 상피세포에서 cyclooxygenase-2의 활성을 증가시켜 증식과정을 촉진시킨다.

일부 보고서에 따르면 산 생성 기능을 유지하면서 위의 연동 활동을 감소시키는 박멸 요법이 GERD 발생에 기여할 수 있습니다.

GERD의 임상상은 다양합니다. 식도 및 식도 외 증상을 구별하십시오.

식도 증상: 속쓰림(가슴이 타는 듯한 느낌); 역류(위 내용물의 수동적 누출); 트림 (구강으로 공기 유입, 신맛과 쓴맛); 가슴 통증; 삼킴통(음식이 식도를 통과할 때의 통증 또는 불편함); 연하곤란(연하 장애); 메스꺼움; 토하다; "젖은 베개"의 증상(역류 증상).

식도 외 증상은 이비인후과, 기관지 폐, 심장, 치과로 나뉩니다.

GERD의 식도외 증상의 발생 기전은 위 내용물의 입인두, 비인두, 하기도로의 미세 흡인과 손상된 식도 점막의 소위 통각수용기의 활성화 및 반사 기관지 경련 또는 후두 경련으로 이어지는 미주 신경.

가장 흔한 GER 관련 호흡기 증상은 기관지 천식(다양한 출처에 따르면 이 병리의 빈도는 80%에 달함), 만성 폐렴, 재발성 및 만성 기관지염, 중이염 및 부비동염, 수면 무호흡증 및 돌연사 증후군입니다.

GER의 심장 증상은 협심증으로 가장한 통증을 특징으로 합니다. 이러한 통증은 일반적으로 신체의 수평 위치에서 발생합니다. 부정맥이 발생할 수도 있습니다. 식도 심장 반사로 인해 심혈관 증상이 나타납니다.

치아 증상에는 치아 법랑질의 침식과 충치의 발생이 포함됩니다.

GERD의 임상 증상은 아동의 나이에 따라 다르다는 점에 유의해야 합니다. 어린 소아에서는 호흡기 장애, 역류 및 구토 증후군이 우세합니다. 나이가 많은 어린이의 경우 "식도"에 대한 뚜렷한 불만이 나타납니다.

GERD의 진단은 일련의 진단 기준을 기반으로 합니다: 임상, 내시경, 조직학적, pH 모니터링, 방사선학적, 압력계, 초음파 등.

식도의 염증 변화를 평가하기 위해 V.F. Privorotsky 등이 수정한 G. Tytgat 분류가 사용되며, 이에 따라 4도의 식도염과 3도의 운동 기능 손상이 구별됩니다.

나는 학위.중등도의 국소 홍반 및 (또는) 복부 식도 점막의 취약성. LES 영역에서 적당히 뚜렷한 운동 교란(Z-라인이 1cm까지 상승), 단기적으로 유발된 소계(벽 중 하나를 따라)가 1-2cm 높이로 탈출, 톤 감소 레.

II 학위.국소 섬유소 플라크가있는 복부 식도의 동일한 + 전체 충혈 및 식도 점막의 주름 상단에 위치한 단일 표면 침식, 더 자주 선형 형태의 출현 가능성. 운동 장애: 심장 괄약근(NCJ) 부전의 뚜렷한 내시경 징후, 식도에 부분적으로 고정될 수 있는 3cm 높이의 전체 또는 소계 유발 탈출.

III 학위.동일 + 흉부 식도로의 염증 확산. 원형이 아닌 다중(때로는 합류) 침식. 점막의 접촉 취약성 증가가 가능합니다. 운동 장애: 부분 고정이 가능한 횡격막의 crura 위의 동일한 + 뚜렷한 자발적 또는 도발 된 탈출.

IV 학위.식도궤양. 바렛 증후군. 식도 협착.

종종 소아 진료에서 GERD의 식도 손상은 내시경으로 구분할 수 없다는 점을 강조해야 합니다. 이와 관련하여 최근에는 "내시경 음성" 또는 "내시경 양성" GERD라는 용어가 널리 사용됩니다.

따라서 러시아 연구원에 따르면 GERD 진단을 받은 473명의 어린이 중 임상 및 내시경 징후가 89%, 내시경 징후만(7%), 4%의 어린이가 임상 징후만 보였습니다.

어린이의 조직 검사는 다음 적응증에 따라 수행됩니다.

명확하지 않은 경우 내시경 및 방사선 데이터 간의 불일치;

미란성 및 궤양성 식도염의 비정형 과정;

식도의 화성 과정에 대한 의심;

식도 유두종증;

식도 종양의 악성 종양이 의심됩니다.

역류성 식도염의 조직학적 양상은 기저 세포층이 두꺼워지고 유두가 늘어나는 형태의 상피 증식, 림프형질세포 침윤 및 점막하층 혈관의 과잉을 특징으로 합니다.

GER은 일일 위내 pH 측정법으로 감지할 수 있으며, 그 동안 하루 동안의 총 역류 에피소드 수와 지속 시간이 결정됩니다. 일반적으로 식도의 pH는 5.5-7.0이며 pH가 4 이하로 감소하는 것이 GER 관찰 기간의 신뢰할 수 있는 기준으로 간주됩니다. pH 측정 결과를 평가할 때 T. R. DeMeester(1993)가 개발한 표준 지표를 사용합니다.

바륨 조영 방사선촬영은 이제 GER 자체의 진단에 덜 일반적으로 사용됩니다. 동시에 운동성을 손상시키는 위장관의 이상을 식별하기 위한 매우 유익한 연구로 남아 있습니다. 이와 관련하여 오늘날 조영 방사선 촬영은 GER의 유기적 원인을 확인하고 제거 가능성 및 편의성 문제를 해결하는 방법으로 간주됩니다. 외과 적으로.

식도 압력계는 LES 기능을 평가하는 가장 정확한 방법입니다. 호흡 및 삼키는 동안 식도의 여러 부분에 압력을 기록하고 연동파의 특성을 평가할 수 있습니다. 15-30mmHg 이내의 압력. 미술. 표준에 해당하며 10mmHg 미만의 감소입니다. 미술. 10에서 15mmHg까지 LES의 총 병리를 나타냅니다. 미술. -NPS의 부족 및 30mmHg 이상에 대해. 미술. 식도 이완불능증에 대해.

Bilimetry는 환류 분광광도법을 기반으로 하는 방법입니다. 십이지장-위식도 역류를 24시간 모니터링할 수 있습니다.

Intraesophageal impedancemetry는 역류, 높이, 기간 및 공격성(AR)과 식도 청소율(CL)의 속도 및 효율성을 나타냅니다. 병적 역류는 AR > 10%에서 등록됩니다. CL 값< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

방사성 핵종 연구 - 10분 이상 식도에 동위원소 보유를 통해 지연된 식도 청소를 결정할 수 있습니다. 이 방법은 또한 역류 유발 미세 흡인을 고정할 수 있습니다. 감도는 10~80%의 넓은 범위에서 변동합니다.

GERD의 보존적 치료는 세 가지 원칙에 기반합니다.

다이어트 요법.

자세 요법.

의료 요법.

어린 아이들의 경우식이 교정으로 소위 역류 방지 혼합물을 사용하는 것이 좋습니다. 이러한 제품의 치료 효과는 위의 운동 활동을 감소시키고 식도로의 역류를 방지하는 위 내용물의 농축을 기반으로 합니다. 증점제로는 쌀 전분이나 검(로커스트콩 글루텐)을 사용한다. 치료 혼합물을 선택할 때 카제인을 함유한 혼합물도 선호됩니다. 카세인은 위장에서 쉽게 응결되어 조밀한 덩어리를 형성하여 소화 속도를 늦추고 위의 운동 활동을 감소시킵니다. 역류 방지 혼합물은 전체 수유에 사용하거나 역류 및 치료 효과의 강도에 따라 결정되는 일반적인 적응 공식을 부분적으로 대체 할 수 있습니다. 시장에는 Enfamil AR, Frisovoy, Nutrilon AR, Samper-Lemolak 등 상당히 다양한 역류 방지 혼합물이 있습니다.

나이가 많은 어린이의 경우 합리적인 식단의 원칙은 빈번하고 부분적이며 기계적으로 및 화학적으로 식사를 아끼는 것입니다. LES의 색조를 감소시키는 동물성 지방의 총량이 감소합니다 (크림, 버터, 기름진 생선, 돼지 고기, 거위, 오리, 양고기, 과자, 크림 등). 동시에 단백질 성분의 비율이 증가하여 LES의 톤이 증가합니다. 감귤류, 토마토, 커피, 차, 초콜릿, 민트, 양파, 마늘, 알코올과 같은 LES의 색조를 감소시키는 다른 자극적 인 음식은 제외됩니다. 마지막 식사는 취침 3시간 전까지 해야 하며 소화가 잘 되는 음식(발효유, 야채, 시리얼, 오믈렛)을 포함해야 합니다. 음료는 식사와 함께 마셔야 하지만 식후에는 마셔야 합니다.

자세 요법은 식도를 청소하고 역류를 줄이는 데 도움이 됩니다. 유아에게 먹이기 (낮과 밤 모두!) 45-60도 각도로 수행됩니다. 막대의 도움으로 침대의 머리 끝을 10-15cm 올립니다.

비만을 위해 체중을 줄입니다.

식사 후 눕지 마십시오.

꽉 끼는 옷, 꽉 조이는 벨트를 피하십시오.

깊은 굽힘, 구부러진 자세로 장기간 머무르기, 손으로 8-10kg 이상의 무게 들어 올리기 등을 피하십시오.

여러 가지 약물(진정제, 최면제, 진정제, 칼슘 길항제, 테오필린, 항콜린제) 복용을 피하십시오.

담배를 끊으십시오.

GERD에 대한 약물 요법은 상부 소화관의 운동 기능 회복, 위산 분비 기능 정상화, 식도 점막 보호 효과를 목표로 합니다.

제산제(Phosphalugel, Almagel, Maalox)는 산 중화 목적으로 사용됩니다. 그들은 식도염이 없는 GER 및 등급 I-II 역류성 식도염의 치료에 효과적입니다.

prokinetics 중에서 도파민 수용체 길항제인 domperidone(Motilium)이 성공적으로 사용되었습니다. 이 약은 식사 30-40분 전과 밤에 처방됩니다.

항분비제(H2-히스타민 차단제, 양성자 펌프 억제제(PPI))는 등급 II-III-IV 역류성 식도염 치료에 권장됩니다.

H2 수용체 차단제가 널리 사용되었습니다. 수많은 임상 시험에서 식도 점막의 치유가 8주 치료 과정 동안 사례의 65-75%에서 발생하는 것으로 나타났습니다. 라니티딘(150mg)과 파모티딘(20mg)은 저녁 식후 1회(오후 8시 이전) 처방한다. 오랫동안 질병의 악화를 예방하기 위해 약물을 일일 복용량의 절반으로 사용했습니다. Na +, K + -ATPase 차단제 Omeprazole의 항분비 효과는 다른 약물보다 우수합니다. 양성자 펌프를 억제함으로써 오메프라졸은 위산 분비를 뚜렷하고 장기간 억제합니다. 약물은 활성 형태로 정수리 세포에만 존재하기 때문에 부작용이 없습니다. 오메프라졸은 일반적으로 3-4주 동안 1일 10mg의 용량으로 처방됩니다. 어떤 경우에는 어린 아이들에게 염산 합성 억제제를 처방해야합니다 : Ranitidine (Zantac) 및 / 또는 Famotidine은 6 시간마다 용량 당 5-10mg / kg의 용량으로 마지막 용량은 밤에 투여합니다.

PPI는 현저한 항분비 효과가 있지만 LES의 색조에는 거의 영향을 미치지 않습니다. 그들의 임상 효과는 위산 생성 감소, 역류의 공격성 감소 및 위와 십이지장에 유익한 효과 때문입니다.

NPS에 대한 항분비제의 가능한 작용 기전은 간접적입니다. 위 분비를 억제하는 모든 치료법은 산성 위 내용물의 가스트린 생성 G 세포에 대한 억제 효과를 감소시켜 가스트린 분비를 증가시키고 가스트린은 아마도 LES의 톤을 증가시킵니다. 이 효과는 주로 H2-차단제에 기인하지만, LES의 톤에 미치는 영향에는 아직 확인되지 않은 다른 구성 요소가 있는 것으로 나타났습니다. PPI는 또한 적어도 환자의 1/3에서 혈중 가스트린 수치를 2-4배 증가시키지만 식도 운동에는 큰 영향을 미치지 않습니다.

GERD의 발달에 있어 식물기능장애의 중요한 역할을 고려할 때 신경정신과 전문의와 상담하여 식물상태 및 신경학적 장애를 교정하는 것이 바람직하다.

물리 치료 절차로서 GERD 환자는 상복부 부위에 Cerucal을 사용하여 SMT-영동(SMT - 정현파 변조 전류), 칼라 부위에 UHF(전자기장의 데시미터 범위를 사용하는 요법), 전기수면을 수행하는 것으로 나타났습니다.

외과 적 치료에 대한 적응증은 다음과 같습니다.

중증의 형태로 나타나는 보존 요법의 비효율성, 삶의 질 저하, 임상 증상 또는 반복되는 약물 요법의 배경에 대해 역류성 식도염 III-IV 정도의 오래 지속되는 내시경 징후의 형태로 나타납니다.

GERD의 합병증(출혈, 협착, 바렛 식도).

현재 Nisson fundoplication과 Thal-Ashcraft 및 Boix-Ochoa 수술의 두 가지 유형의 수술이 사용됩니다.

따라서 GERD는 다양한 임상상을 가진 다요인성 질병으로, 생명을 위협하는 심각한 합병증이 발생할 가능성이 있어 시기 적절한 진단과 적절한 치료가 필요합니다.

문헌 문의는 편집자에게 연락하십시오..

A. A. 코발렌코
S. V. 벨머, 의학 박사, 교수
RSMU, 모스크바

Catad_tema 속쓰림 및 GERD - 기사

위식도 역류질환: 진단, 치료 및 예방

AV 칼리닌
러시아 연방 국방부 대학원 의학 교육 연구소, 모스크바

추상적인

위식도 역류질환: 진단, 치료 및 예방

위식도 역류질환(GERD)은 흔한 질병입니다. 비교적 최근까지 GERD는 개업의에게 속쓰림과 같은 특징적인 증상이 있는 무해한 질병으로 보였습니다. 지난 10년 동안 GERD는 "바렛 식도"를 배경으로 중증 역류성 식도염의 빈도가 증가하고 원위 식도암이 증가하는 분명한 추세로 인해 관심이 증가한 영역에 있었습니다. 폐 질환, 특히 기관지 천식의 GERD와의 확립된 연관성은 치료에 대한 새로운 접근을 가능하게 합니다. 역류성식도염의 새로운 분류법 도입은 내시경적 결론의 통일에 기여하였다. 매일 pH 측정법을 도입함으로써 내시경 음성 단계에서도 질병을 진단할 수 있게 되었습니다. 신약(H2-수용체 차단제, PPI, 동역학)의 임상 실습에서의 광범위한 사용은 GERD 치료 가능성을 크게 확장시켰습니다. 그리고 그 가혹한 과정에서. 오메프라졸의 순수한 S-이성체인 에소메프라졸(넥시움)은 GERD의 치료 및 예방을 위한 유망한 약제로 간주됩니다.

지난 10년 동안 위식도 역류 질환(GERD)은 다음과 같은 상황으로 인해 관심이 높아졌습니다. 세계의 선진국에서는 GERD 발생률이 증가하는 경향이 분명합니다. GERD의 주요 증상인 속쓰림은 유럽과 미국 성인의 20-40%에서 발생합니다. GERD의 가치는 유병률뿐만 아니라 과정의 심각성에 의해서도 결정됩니다. 지난 10년 동안 중증 역류성 식도염(RE)이 2-3배 더 흔해졌습니다. RE 환자의 10-20%는 "바렛 식도"(BE)로 설명되는 병리학적 상태를 발생시키고 전암성 질환입니다. 또한 GERD가 다수의 ENT 및 폐 질환 발생에 중요한 위치를 차지한다는 사실도 확인되었습니다.

GERD의 진단 및 치료에 상당한 진전이 있었습니다. 매일 pH 측정법을 도입함으로써 내시경 음성 단계에서도 질병을 진단할 수 있게 되었습니다. 임상 실습에서 신약(H2 수용체 차단제, 양성자 펌프 억제제 - PPI, 동역학)의 광범위한 사용으로 심각한 형태의 GERD 치료 가능성이 크게 확대되었습니다. RE의 외과적 치료에 대한 명확한 적응증이 개발되었습니다.

동시에 개업의와 환자 자신도 이 질병의 중요성을 과소평가합니다. 대부분의 경우 환자는 늦게 의사에게 의료 도움을 요청하고 심각한 증상이 있어도 스스로 치료합니다. 차례로 의사는 이 질병에 대해 제대로 인식하지 못하고 그 결과를 과소평가하며 비합리적으로 RE 치료를 수행합니다. PB와 같은 심각한 합병증을 진단하는 것은 극히 드뭅니다.

"위식도 역류질환" 용어의 정의

"위식도 역류 질환"의 개념을 정의하려는 시도는 상당한 어려움에 직면해 있습니다.

실질적으로 건강한 개인의 경우 위 내용물의 식도 역류가 관찰됩니다.
원위 식도의 충분히 긴 산성화는 식도염의 임상 증상 및 형태학적 징후를 동반하지 않을 수 있습니다.
종종 GERD의 심각한 증상과 함께 식도에 염증성 변화가 없습니다.

독립적인 병리학 단위로서 GERD는 1997년 10월 Genval(벨기에)에서 열린 위장병학자 및 내시경의 학제 간 회의에서 채택된 이 질병의 진단 및 치료에 관한 자료에서 공식적으로 인정되었습니다. 내시경 양성 및 내시경 음성 GERD를 구별하는 것이 제안되었습니다. 후자의 정의는 GERD에 대한 임상 기준을 충족하는 질병의 징후가 있는 환자가 식도 점막에 손상이 없는 경우를 포함합니다. 따라서 GERD는 역류성 식도염의 동의어가 아니며, 개념이 더 넓고 식도 점막에 손상이 있는 형태와 GERD의 전형적인 증상이 있는 경우(70% 이상)를 포함하며 식도에 눈에 띄는 변화가 없습니다. 내시경 검사 중 점막.

GERD라는 용어는 위 및/또는 십이지장 내용물이 식도로 자발적이고 규칙적으로 반복적으로 역행하여 원위부 식도 손상 및/또는 특징적인 증상의 출현으로 인해 발생하는 만성 재발성 질환을 지정하기 위해 대부분의 임상의 및 연구자에 의해 사용됩니다. (속쓰림, 흉골후통, 삼킴곤란).

역학

GERD의 실제 유병률은 거의 연구되지 않았습니다. 이것은 환자가 의사를 거의 만나지 않는 일시적인 가슴 앓이에서 병원 치료가 필요한 복잡한 RE의 징후를 제거하는 데 이르기까지 임상 증상의 큰 변동성 때문입니다.

이미 언급한 바와 같이, 유럽과 미국의 성인 인구 중 GERD의 주요 증상인 속쓰림은 인구의 20-40%에서 발생하지만 RE에 대해 치료받는 비율은 2%에 불과합니다. RE는 내시경 검사를 받는 개인의 6-12%에서 발견됩니다.

병인 및 병인

GERD는 다인성 질병입니다. 발달에 영향을 미치는 여러 요인을 골라내는 것이 일반적입니다. 스트레스; 야근, 비만, 임신, 흡연, 열공 탈장, 특정 약물(칼슘 길항제, 항콜린제, B-차단제 등), 영양 요인(지방, 초콜릿, 커피, 과일 주스, 알코올, 급성 음식).

RE의 직접적인 원인은 위(염산, 펩신) 또는 십이지장(담즙산, 리소레시틴) 내용물과 식도 점막의 장기간 접촉입니다.

GERD가 발생하는 이유는 다음과 같습니다.

심장 잠금 장치의 부족;
위 및 십이지장 내용물의 식도 역류;
식도 클리어런스 감소;
식도 점막의 저항 감소.

cardia의 잠금 메커니즘이 부족합니다.

위의 압력이 흉강보다 높기 때문에 위 내용물이 식도로 역류하는 현상이 일정해야 합니다. 그러나 심장의 잠금 메커니즘으로 인해 짧은 시간(5분 미만) 동안 거의 발생하지 않으므로 병리로 간주되지 않습니다. 식도의 정상 pH는 5.5-7.0입니다. 식도 역류는 하루 총 식도 역류 횟수가 50회를 초과하거나 식도 내 pH 감소의 총 시간을 초과하는 경우 병리학적으로 간주해야 합니다.<4 в течение суток превышает 4 ч.

식도-위 접합부(분문의 잠금 메커니즘) 기능의 일관성을 지원하는 메커니즘은 다음과 같습니다.

하부 식도 괄약근(LES);
횡격막-식도 인대;
점액 "소켓";
Gubarev의 밸브를 형성하는 His의 예각;
하부 식도 괄약근의 복강 내 위치;
위 심장의 원형 근육 섬유.

위식도 역류의 발생은 분문 잠금 장치의 상대적 또는 절대적 부족의 결과입니다. 보존된 잠금 메커니즘으로 위내압이 크게 증가하면 심장이 상대적으로 부족합니다. 예를 들어, 위전정부의 강한 수축은 하부 식도 괄약근의 기능이 정상인 개인에서도 위식도 역류를 유발할 수 있습니다. A.L.에 따르면 심장 판막의 상대적 기능 부전이 발생합니다. Grebenev 및 V.M. Nechaeva(1995), GERD 환자의 9-13%. 훨씬 더 자주 cardia의 잠금 메커니즘을 위반하는 것과 관련된 절대적인 심장 기능 부전이 있습니다.

잠금 메커니즘의 주요 역할은 LES 상태에 할당됩니다. 건강한 개인의 경우 이 구역의 압력은 20.8 + 3mmHg입니다. 미술. GERD 환자의 경우 8.9 + 2.3mmHg로 감소합니다. 미술.

LES의 톤은 상당한 수의 외인성 및 내인성 요인의 영향을 받습니다. 그 압력은 글루카곤, 소마토스타틴, 콜레시스토키닌, 세크레틴, 혈관 활성 장 펩티드, 엔케팔린과 같은 여러 위장 호르몬의 영향으로 감소합니다. 널리 사용되는 일부 약물(콜린성 물질, 진정제 및 최면제, b-차단제, 질산염 등)은 또한 심장 폐쇄 기능에 우울한 영향을 미칩니다. 마지막으로 LES의 색조는 지방, 초콜릿, 감귤류 과일, 토마토, 알코올 및 담배와 같은 일부 음식에 의해 감소됩니다.

LES의 근육 조직에 대한 직접적인 손상(외과적 개입, 비위관의 장기간 존재, 식도 부기, 경피증)도 위식도 역류를 유발할 수 있습니다.

심장의 잠금 메커니즘의 또 다른 중요한 요소는 His의 각도입니다. 이것은 식도의 한 측벽이 위의 더 큰 곡률로 전환되는 반면 다른 측벽은 더 작은 곡률로 원활하게 전환되는 각도를 나타냅니다. 위의 기포와 위내 압력은 His의 각도를 형성하는 점막의 주름이 오른쪽 벽에 꼭 맞도록 하여 위의 내용물이 식도로 들어가는 것을 방지합니다(구바레프 판막 ).

종종 열공 탈장 환자에서 식도로 위 또는 십이지장 내용물의 역행 진입이 관찰됩니다. 탈장은 50세 이상의 환자의 50%에서 발견되며, 이들 환자의 63-84%에서 RE의 징후는 내시경으로 결정됩니다.

횡격막의 식도 개구부의 탈장으로 인한 역류는 여러 가지 이유 때문입니다.

흉강으로의 위의 디스토피아는 그의 각이 사라지고 심장의 판막 메커니즘 (Gubarev의 밸브)이 중단됩니다.
탈장의 존재는 심장과 관련하여 횡격막 다리의 잠금 효과를 제거합니다.
복강 내 LES의 국소화는 심장의 잠금 메커니즘을 크게 강화하는 양성 복강 내압의 영향을 의미합니다.

GERD에서 위 및 십이지장 내용물의 역류의 역할.

RE의 가능성과 식도의 산성화 수준 사이에는 긍정적인 관계가 있습니다. 동물 연구에서는 담즙산과 트립신뿐만 아니라 수소 이온과 펩신이 식도의 보호 점막 장벽에 손상을 주는 것으로 나타났습니다. 그러나 주요 역할은 식도로 들어가는 위 및 십이지장 내용물의 공격적인 구성 요소의 절대 지표가 아니라 식도 점막의 제거 및 저항 감소에 있습니다.

식도 점막의 제거 및 저항.

식도는 식도 내 pH 수준이 산성 쪽으로 이동하는 것을 제거하는 효과적인 메커니즘을 갖추고 있습니다. 이 보호 메커니즘을 식도 청소라고 하며 식도강에서 화학적 자극이 감소하는 속도로 정의됩니다. 식도 청소는 기관의 활성 연동 운동과 타액 및 점액의 알칼리화 특성에 의해 제공됩니다. GERD에서는 주로 식도 연동 운동 및 역류 방지 장벽의 약화와 관련하여 식도 청소율이 느려집니다.

식도 점막의 저항성은 상피전, 상피 및 상피후 인자에 기인한다. 상피 손상은 수소 이온과 펩신 또는 담즙산이 점막을 둘러싼 수성층, 상피전 점액 보호층 및 활성 중탄산염 분비를 극복할 때 시작됩니다. 수소 이온에 대한 세포의 저항성은 정상적인 세포 내 pH(7.3-7.4) 수준에 따라 달라집니다. 이 메커니즘이 소진되면 괴사가 발생하고 급격한 산성화로 인해 세포 사멸이 발생합니다. 작은 표재성 궤양의 형성은 식도 점막의 기저 세포의 재생 증가로 인한 세포 회전율의 증가에 의해 반대됩니다. 점막 혈액 공급은 산 공격에 대한 효과적인 상피 후 방어 메커니즘입니다.

분류

국제질병분류 10차 개정판에 따르면 GERD는 K21로 분류되며 식도염이 있는 GERD(K21.0)와 식도염이 없는 GERD(K21.1)로 세분된다.

GERD 분류의 경우 RE의 심각도가 근본적으로 중요합니다.

1994년에 로스앤젤레스에서 GERD의 내시경 양성 및 내시경 음성 단계를 구분하는 분류가 채택되었습니다. "식도 점막 손상"이라는 용어는 "궤양"과 "침식"의 개념을 대체했습니다. 이 분류의 장점 중 하나는 일상 업무에서 비교적 쉽게 사용할 수 있다는 것입니다. 내시경 검사 결과를 평가할 때 RE의 Los Angeles 분류를 사용할 것을 권장하였다(Table 1).

Los Angeles 분류는 RE 합병증(궤양, 협착, 화생)의 특성을 제공하지 않습니다. Carisson 등이 수정한 Savary-Miller(1978)의 분류가 이제 더 널리 사용됩니다. (1996) 표 2에 제시되어 있다.

흥미로운 것은 GERD를 세 그룹으로 나누는 새로운 임상 및 내시경 분류입니다.

식도염 및 카타르성 RE의 징후가 없는 GERD를 포함하는 비미란성, 가장 일반적인 형태(모든 GERD 사례의 60%);
미란성 및 궤양성 형태(34%), 합병증 포함: 궤양 및 식도 협착;
Barrett 식도(6%) - GERD의 결과로 중층 편평 상피가 원위 부분의 원통형 상피로 화생(이 BE의 격리는 이러한 형태의 화생이 전암 상태로 간주되기 때문입니다).

클리닉 및 진단

진단의 첫 번째 단계는 환자에 대한 설문 조사입니다. GERD의 증상 중 가슴 앓이, 신 트림, 상복부 및 흉골 뒤의 작열감은 식사 후, 몸이 앞으로 기울어 졌을 때 또는 밤에 자주 발생합니다. 이 질환의 두 번째로 흔한 증상은 흉골후부 통증으로, 견갑골간 부위, 목, 아래턱, 가슴의 왼쪽 절반으로 퍼지며 협심증과 유사할 수 있습니다. 통증의 원인에 대한 감별진단을 위해서는 통증을 유발하고 멈추게 하는 것이 무엇인지가 중요하다. 식도 통증은 알칼리성 미네랄 워터와 소다를 섭취하여 음식 섭취, 신체 위치 및 완화와 관련이 있는 것이 특징입니다.

이 질병의 식도외 증상에는 폐(기침, 숨가쁨, 종종 앙와위 자세에서 발생), 이비인후과(쉰 목소리, 인후 건조) 및 위(빠른 포만감, 팽만감, 메스꺼움, 구토) 증상이 포함됩니다.

식도의 X-선 검사는 위로부터 식도로의 대비 침투를 감지하고 횡경막의 식도 개구부 탈장, 식도의 궤양, 협착 및 종양을 감지할 수 있습니다.

위식도 역류 및 열공 탈장을 더 잘 감지하려면 환자가 긴장과 기침으로 앞으로 기울어지고 등을 대고 누워 몸통의 머리 끝을 낮추는 자세 연구를 수행해야 합니다.

위식도 역류를 감지하는 보다 신뢰할 수 있는 방법은 식도의 매일(24시간) pH 측정으로 역류의 빈도, 기간 및 중증도, 신체 위치, 음식 섭취 및 약물의 영향을 평가할 수 있습니다. pH 및 식도 청소율의 일일 변화에 대한 연구를 통해 식도염이 발생하기 전에 역류 사례를 확인할 수 있습니다.

최근 몇 년 동안 테크네튬의 방사성 동위원소를 사용한 식도 신티그래피가 식도 청소율을 평가하는 데 사용되었습니다. 식도에서 수용된 동위원소가 10분 이상 지연되면 식도 청소율이 느려짐을 나타냅니다.

Esophagomanometry - 특수 풍선 프로브의 도움으로 식도의 압력 측정 - LES 영역의 압력 감소, 연동 운동 장애 및 식도 톤에 대한 귀중한 정보를 제공할 수 있습니다. 그러나 이 방법은 임상에서 거의 사용되지 않는다.

RE의 주요 진단 방법은 내시경입니다. 내시경 검사를 통해 RE의 존재를 확인하고 중증도를 평가하고 식도 점막 손상의 치유를 모니터링할 수 있습니다.

BE는 조직학적으로만 확인할 수 있기 때문에 주로 특징적인 내시경 사진으로 BE의 존재를 확인하기 위해 후속 조직학적 검사와 함께 식도 생검을 수행합니다.

역류성 식도염의 합병증

식도의 소화성 궤양은 GERD 환자의 2-7%에서 관찰되며, 15%의 경우 궤양이 천공에 의해 복잡해지며, 대부분 종격동에서 발생합니다. 식도의 소화성 궤양이 있는 거의 모든 환자에서 다양한 정도의 급성 및 만성 혈액 손실이 발생하며 그 중 절반에서 심각한 출혈이 발생합니다.

1 번 테이블.
로스앤젤레스 RE 분류

RE 심각도	변화의 특징
A 급	길이가 5mm 이하인 식도 점막의 하나 이상의 병변, 하나의 점막 주름으로 제한됨
B등급	길이가 5mm를 초과하는 하나 이상의 식도 점막 병변, 점막 주름에 의해 제한되고 병변이 두 주름 사이로 확장되지 않음
C급	길이가 5mm 이상이고 점막 주름에 의해 제한되는 하나 이상의 식도 점막 병변으로 병변이 두 주름 사이로 확장되지만 식도 둘레의 75% 미만을 덮습니다.
D등급	식도 주위의 75% 이상을 덮고 있는 점막의 손상

표 2.
Carisson 등이 수정한 Savary-Miller에 따른 RE 분류.

식도 협착증은 질병을 더욱 안정적으로 만듭니다. 연하곤란이 진행되고 체중이 감소합니다. 식도 협착은 GERD 환자의 약 10%에서 발생합니다. 식도의 내강이 2cm로 좁아지면 협착증(삼킴곤란)의 임상 증상이 나타납니다.

GERD의 심각한 합병증은 바렛식도(Barrett's esophagus)로, 암의 위험을 급격하게(30-40배) 증가시킵니다. PB는 GERD 환자의 8-20%에서 내시경 검사 중에 발견됩니다. 일반 인구에서 PB의 유병률은 훨씬 낮으며 인구 100,000명당 350명에 이릅니다. 병리학적 통계에 따르면 모든 알려진 사례에 대해 인식되지 않은 사례가 20개 있습니다. BE의 원인은 위 내용물의 역류이므로 BE는 GERD의 징후 중 하나로 간주됩니다.

PB 형성 메커니즘은 다음과 같이 나타낼 수 있습니다. RE를 사용하면 먼저 상피의 표층이 손상된 다음 점막 결함이 형성될 수 있습니다. 손상은 성장 인자의 국소 생산을 자극하여 상피의 증식 및 화생을 증가시킵니다.

임상적으로 PB는 RE의 일반적인 증상과 합병증으로 나타난다. 내시경 검사에서 손가락 모양의 돌기 형태의 선홍색 상피가 Z선(식도 분문으로의 해부학적 전이) 위로 올라와 식도의 특징인 옅은 분홍색 편평 상피를 변위시키면 BE를 의심해야 합니다. 때로는 편평 상피의 여러 얼룩이 화생성 점막에 지속될 수 있습니다. 이것은 소위 화생의 "섬 유형"입니다. 위 부분의 점막이 변화하지 않거나 다양한 중증도의 식도염이 관찰될 수 있습니다.

쌀. 1
폐 증상을 동반한 비정형 GERD의 진단

내시경적으로 두 가지 유형의 PB가 구분됩니다.

PB의 짧은 부분 - 화생의 유병률은 3cm 미만입니다.
PB의 긴 부분 - 화생의 유병률은 3cm 이상입니다.

PB의 조직학적 연구에서 중층 편평 상피 대신 세 가지 유형의 땀샘 요소가 발견되었습니다. 일부는 기저부와 유사하고 다른 일부는 심장과 유사하며 다른 일부는 장과 유사합니다. 악성 변형의 높은 위험이 관련된 것은 PB의 장 상피와 관련이 있습니다. 현재 거의 모든 연구자들은 장 상피가 있는 경우에만 PB에 대해 말할 수 있다고 믿고 있으며, 그 표식은 술잔 세포(장 상피의 특수한 유형)입니다.

BE에서 상피성 이형성증의 정도를 평가하고 악성 변형과의 감별은 어려운 작업입니다. 진단이 어려운 경우 악성 종양에 대한 최종 판단은 종양 억제 p53 유전자의 돌연변이 검출에 따라 이루어질 수 있습니다.

GERD의 식도외 증상

GERD의 식도외 증상의 다음 증후군을 구분할 수 있습니다.

1. 구인두 증상으로는 비인두 및 설하 편도선의 염증, 치아 법랑질 침식의 발달, 충치, 치주염, 인두염, 인후의 덩어리감 등이 있습니다.
2. 이비인후과적 증상은 후두염, 궤양, 육아종, 성대의 용종, 중이염, 이통, 비염 등으로 나타난다.
3. 기관지폐 증상은 만성 재발성 기관지염, 기관지확장증, 흡인성 폐렴, 폐 농양, 발작성 수면 무호흡증, 발작성 기침 발작 및 기관지 천식의 발병을 특징으로 합니다.
4. 위 내용물이 식도로 역류하는 반사성 협심증으로 나타나는 심장병과 관련된 가슴 통증.
5. 심장질환과 관련되지 않은 흉통(비심장성 흉통)은 GERD의 흔한 합병증으로 심통과의 철저한 감별진단에 근거한 적절한 치료가 필요하다.

기관지폐질환과 GERD 사이의 연관성을 확립하는 것은 치료에 대한 새로운 접근을 가능하게 하므로 임상적으로 큰 가치가 있습니다.

그림 1은 American Gastroenterology Association에서 제안한 폐 징후가 있는 비정형 GERD 진단 알고리즘을 보여줍니다. PPI를 사용한 시험 치료를 기반으로 하며 긍정적인 효과가 달성되면 만성 호흡기 질환과 GERD의 연관성이 입증된 것으로 간주됩니다. 추가적인 치료는 위 내용물의 식도 역류와 기관지폐 시스템으로의 역류 유입을 방지하는 것을 목표로 해야 합니다.

심장질환(협심증, 심장통증) 및 흉골후 통증을 유발하는 다른 질병과 관련된 흉골후 통증의 감별 진단에 큰 어려움이 발생할 수 있습니다. 감별 진단 알고리즘은 그림 2에 나와 있습니다. 24시간 식도 pH 모니터링은 GERD와 관련된 흉골후 통증을 인식하는 데 도움이 될 수 있습니다(그림 3).

치료

GERD 치료의 목표는 불만을 제거하고, 삶의 질을 개선하고, 역류와 싸우고, 식도염을 치료하고, 합병증을 예방하거나 제거하는 것입니다. GERD의 치료는 수술보다 보수적인 경우가 더 많습니다.

보존적 치료포함:

특정 생활 방식 및 식단 준수에 대한 권장 사항;
약물 요법: 제산제, 항분비제(H2-수용체 차단제 및 양성자 펌프 억제제), 운동 촉진제.

RE의 중증도에 관계없이 환자가 지속적으로 준수해야 하는 다음과 같은 기본 규칙이 개발되었습니다.

식사 후에는 앞으로 구부리지 말고 눕지 마십시오.
침대 머리 끝을 올린 상태로 자십시오.
단단한 옷과 단단한 벨트, 코르셋, 붕대를 착용하지 마십시오. 복강 내압이 증가합니다.
과식을 피하십시오. 밤에는 먹지 않는다. LES 압력을 감소시키고 자극 효과가 있는 식품(지방, 알코올, 커피, 초콜릿, 감귤류)의 소비를 제한합니다.
금연;
비만의 체중 감소;
역류를 일으키는 약물(항콜린제, 진경제, 진정제, 진정제, 칼슘 채널 억제제, p-차단제, 테오필린, 프로스타글란딘, 질산염) 복용을 피하십시오.

제산제.

제산 요법의 목표는 위액의 산-단백질 분해 작용을 줄이는 것입니다. 위내 pH 수준을 증가시킴으로써 이러한 약물은 식도 점막에 대한 염산 및 펩신의 병원성 효과를 제거합니다. 현대 제산제의 무기고는 인상적인 크기에 도달했습니다. 현재 이들은 일반적으로 위장관에서 흡수되지 않는 수산화알루미늄, 수산화마그네슘 또는 중탄산마그네슘을 기본으로 하는 복합 제제의 형태로 생산됩니다. 제산제는 식사 후 40-60 분, 속쓰림이 가장 자주 발생하는 밤과 밤에 하루에 3 번 처방됩니다. 다음 규칙을 준수하는 것이 좋습니다. 이러한 증상은 식도 점막의 진행성 손상을 나타내므로 모든 통증 및 속쓰림 발작을 중지해야 합니다.

항분비제.

GERD에 대한 항분비 요법은 위식도 역류에서 산성 위 내용물의 식도 점막 손상 효과를 줄이기 위해 수행됩니다. H2-수용체 차단제(라니티딘, 파모티딘)는 EC에서 광범위하게 사용됩니다. 이 약물을 사용하면 위 내용물의 공격성이 크게 감소하여 식도 점막의 염증 및 미란성 궤양 과정을 완화하는 데 기여합니다. Ranitidine은 1일 300mg 또는 150mg을 1일 2회 밤에 한 번 처방합니다. 파모티딘은 1일 40mg 또는 20mg을 1회 2회 사용한다.

쌀. 2.
후방 흉골 통증의 감별 진단

쌀. 삼.
재발성 흉통 에피소드는 pH 역류 에피소드와 관련이 있습니다.<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

최근 몇 년 동안 근본적으로 새로운 항분비제가 등장했습니다. - H +, K + -ATPase 억제제(PPI - 오메프라졸, 란소프라졸, 라베프라졸, 에소메프라졸). 양성자 펌프를 억제함으로써 위산 분비를 뚜렷하고 장기간 억제합니다. PPI는 소화성 미란성-궤양성 식도염에 특히 효과적이며 6-8주 치료 후 90-96%의 사례에서 영향을 받은 부위를 치유합니다.

Omeprazole은 우리나라에서 가장 광범위한 응용 분야를 찾았습니다. 항분비 효과 측면에서 이 약물은 H2 수용체 차단제보다 우수합니다. 오메프라졸 용량: 하루에 2회 20mg 또는 저녁에 40mg.

최근 몇 년 동안 새로운 PPI인 라베프라졸과 에소메프라졸(넥시움)이 임상에서 널리 사용되었습니다.

라베프라졸은 다른 PPI보다 더 빠르게 활성(술파닐아미드) 형태로 전환됩니다. 이로 인해 이미 라베프라졸 복용 첫날에 속쓰림과 같은 GERD의 임상 증상이 감소하거나 완전히 사라집니다.

특별한 기술의 산물인 새로운 PPI인 esomeprazole(Nexium)이 상당한 관심을 끌고 있습니다. 공지된 바와 같이, 입체이성질체(분자가 원자의 화학 결합 순서는 동일하지만 공간에서 이들 원자의 배열이 서로 다른 물질)는 생물학적 활성이 다를 수 있습니다. 서로 거울상인 광학 이성질체 쌍은 R(라틴어 직근 - 직선 또는 로타 덱스터 - 오른쪽 바퀴, 시계 방향) 및 S(불길한 - 왼쪽 또는 시계 반대 방향)로 지정됩니다.

에소메프라졸(넥시움)은 오메프라졸의 S-이성체이며 현재 순수한 광학 이성체인 최초이자 유일한 PPI입니다. 다른 PPI의 S-이성질체는 R-이성질체, 따라서 현재 이 그룹에 존재하는 약물인 라세미 혼합물(오메프라졸, 란소프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸)보다 약동학적 매개변수가 우수한 것으로 알려져 있습니다. 지금까지 오메프라졸만이 안정한 S-이성질체를 생성할 수 있었습니다. 건강한 지원자를 대상으로 한 연구에 따르면 esomeprazole은 경구 및 정맥 사용 모두에서 모든 제형에서 광학적으로 안정한 것으로 나타났습니다.

에소메프라졸의 청소율은 오메프라졸 및 R-이성질체의 청소율보다 낮습니다. 이것의 결과는 오메프라졸에 비해 에소메프라졸의 생체이용률이 더 높다는 것입니다. 즉, 에소메프라졸 각 용량의 상당 부분이 초회 통과 대사 후 혈류에 남아 있습니다. 따라서 위벽 세포의 양성자 펌프를 억제하는 약물의 양이 증가합니다.

esomeprazole의 항분비 효과는 용량 의존적이며 투여 첫 날에 증가한다[11]. esomeprazole의 작용은 20 또는 40mg의 용량으로 경구 투여 후 1시간 후에 발생합니다. 1일 1회 20 mg의 용량으로 5일 동안 약물을 매일 투여하면 펜타가스트린 자극 후 평균 최대 산 농도가 90% 감소합니다(측정은 약물 마지막 투여 후 6-7시간 후에 수행됨). ). 증상이 있는 GERD 환자에서 에스오메프라졸 20mg과 40mg을 5일 복용한 후 매일 모니터링한 위내 pH 수치는 각각 평균 13시간과 17시간 동안 4 이상을 유지했다. 에소메프라졸 20mg/일을 복용하는 환자 중 8시간, 12시간 및 16시간 동안 4 이상의 pH 수준을 유지한 경우는 각각 76%, 54% 및 24%였습니다. 40 mg esomeprazole의 경우, 이 비율은 각각 97%, 92% 및 56%였습니다(p<0,0001) .

에소메프라졸 항분비 작용의 높은 안정성을 보장하는 중요한 구성 요소는 매우 예측 가능한 대사입니다. Esomeprazole은 Pentagastrin에 의해 자극된 위분비 억제에서 개인차와 같은 지표의 안정성이 같은 용량의 omeprazole보다 2배 더 우수합니다.

GERD에서 esomeprazole의 효능은 여러 무작위, 이중 맹검, 다기관 시험에서 연구되었습니다. H. pylori에 감염되지 않은 4000명 이상의 GERD 환자를 대상으로 한 두 개의 대규모 연구에서 매일 20mg 또는 40mg의 esomeprazole이 20mg의 omeprazole보다 미란성 식도염 치료에 훨씬 더 효과적이었습니다. 두 연구에서 esomeprazole은 치료 4주와 8주 모두에서 omeprazole보다 유의하게 우수했습니다.

1960명의 GERD 환자 그룹에서 속쓰림의 완전한 완화(연속 7일 동안 결석)는 투약 1일째와 같이 오메프라졸보다 더 많은 환자에서 에소메프라졸 40mg/일로 달성되었습니다(30% 대 22%, R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazole은 또한 GERD의 유지 약물로 연구되었습니다. 식도염이 치유된 300명 이상의 GERD 환자를 대상으로 한 2건의 이중 맹검, 위약 대조 연구에서 6개월 동안 제공된 세 가지 용량의 esomeprazole(10, 20 및 40mg/일)을 평가했습니다.

연구된 모든 용량에서 esomeprazole은 위약보다 유의하게 우수했지만 유지 요법에 대한 최상의 용량/유효성 비율은 20mg/일인 것으로 나타났습니다. 808명의 GERD 환자에게 투여한 esomeprazole 40mg/day의 유지 용량의 효과에 대한 발표된 데이터가 있습니다. 환자의 93%와 89.4%에서 각각 6개월 및 12개월 후 관해가 유지되었습니다.

에소메프라졸의 독특한 특성은 GERD의 장기 치료에 대한 완전히 새로운 접근 방식을 가능하게 했습니다. 주문형 요법의 효과는 721명의 환자와 342명의 환자를 대상으로 6개월 맹검, 위약 대조 연구에서 연구되었습니다. 각각 GERD. Esomeprazole은 40mg과 20mg의 용량으로 사용되었습니다. 질병의 증상이 나타나면 환자는 하루에 한 번만 복용하도록 허용되었으며 증상이 멈추지 않으면 제산제를 복용하도록 허용되었습니다. 요약하면 평균적으로 환자는 3일에 1회 esomeprazole(용량에 관계없이)을 복용한 반면 부적절한 증상 조절(속쓰림)은 esomeprazole 40mg을 받은 환자의 9%에서만 나타났습니다. % - 20mg 및 36% - 위약(p<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

따라서 임상 연구는 esomeprazole이 가장 심각한 형태(미란성 식도염)와 비미란성 역류성 질환 모두에서 GERD에 대한 유망한 치료법임을 설득력 있게 보여줍니다.

동역학.

이 의약 물질 그룹의 대표자는 역류 방지 효과가 있으며 위장관에서 아세틸콜린의 방출을 향상시켜 위, 소장 및 식도의 운동성을 자극합니다. 그들은 LES의 색조를 증가시키고 위장에서 배출을 가속화하며 식도 청소에 긍정적인 영향을 미치고 위식도 역류를 줄입니다.

말초 도파민 수용체 길항제인 Domperidone은 일반적으로 EC에서 prokinetic으로 사용됩니다. Domperidone은 식사 15-20분 전에 1일 3회 10mg(1정)을 처방합니다.

주로 담석증에서 관찰되는 십이지장 내용물(주로 담즙산)이 식도로 역류하여 발생하는 EC에는 무독성 우르소데-옥시콜산 담즙산을 하루 5mg/kg의 용량으로 복용하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 6-8개월 .

치료 전술의 선택.

미란성-궤양성 RE 단계에서 GERD의 치료법을 선택할 때 이러한 경우 치료가 쉬운 일이 아님을 기억해야 합니다. 점막 결함의 치유는 평균적으로 발생합니다.

십이지장 궤양의 경우 3-4주;
위궤양으로 4-6주;
식도의 미란성 및 궤양성 병변이 있는 8-12주 동안.

현재 RE의 중증도에 따라 단계별 치료 계획이 개발되었습니다. 이 계획에 따르면 EC 등급 0 및 I에 있는 PPI의 전체 용량으로 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

중증 EC(II-III 단계) 환자에 대한 치료 요법은 그림 5에 나와 있습니다. 이 요법의 특징은 더 긴 치료 주기와 고용량 PPI 지정(필요한 경우)입니다. 이 범주의 환자에서 보존적 치료의 효과가 없는 경우 역류 방지 수술의 문제를 제기하는 것이 종종 필요합니다. 약물 치료가 불가능한 RE 합병증의 경우 외과적 치료의 타당성도 논의되어야 합니다.

수술.

역류 제거를 목표로 하는 수술의 목표는 심장의 정상적인 기능을 회복하는 것입니다.

외과 적 치료에 대한 적응증 : 1) 보수적 치료 실패; 2) GERD의 합병증(협착, 반복 출혈); 3) 빈번한 흡인성 폐렴; 4) PB(악성 위험 때문에). 특히 GERD가 횡경막의 식도 개구부의 탈장과 결합되면 수술 적응증이 발생합니다.

역류성 식도염의 주요 수술 유형은 Nissen fundoplication입니다. 현재 복강경을 통해 수행되는 fundoplication 방법이 개발 및 구현되고 있습니다. 복강경 fundoplication의 장점은 수술 후 사망률이 현저히 낮고 환자의 빠른 재활입니다.

현재 PB에서는 불완전한 장 화생 및 심한 상피 이형성증의 병소에 영향을 미치기 위해 다음과 같은 내시경 기술이 사용됩니다.

레이저 파괴, 아르곤 플라즈마로 응고;
다극 전기응고;
광역학적 파괴(시술 48~72시간 전에 광감작제를 투여한 후 레이저로 치료함);
식도 점막의 내시경적 국소 절제술.

화생 병소에 영향을 미치는 위의 모든 방법은 위식도 역류를 감소시키는 분비 및 운동 촉진제를 억제하는 PPI 사용의 배경에 대해 사용됩니다.

예방 및 건강 검진

삶의 질을 저하시키는 GERD의 광범위한 발생과 심각한 형태의 RE에서 합병증의 위험으로 인해 이 질병의 예방은 매우 시급한 과제입니다.

GERD의 일차 예방 목표는 질병의 발병을 예방하는 것입니다. 일차 예방에는 다음 권장 사항이 포함됩니다.

건강한 라이프 스타일 유지 (금연 및 강한 알코올성 음료 섭취)
합리적 영양 섭취(대량 식사를 피하고, 밤에 먹지 말고, 매우 맵고 뜨거운 음식의 섭취를 제한하십시오.
비만의 체중 감소;
엄격한 적응증에 따라서만 역류를 유발하는 약물(항콜린제, 진경제, 진정제, 진정제, 칼슘 채널 억제제, b-차단제, 프로스타글란딘, 질산염)을 복용하고 점막을 손상시킵니다(비스테로이드성 항염증제).

쌀. 4.
내시경 음성 또는 경미한(0-1) 역류성 식도염 환자를 위한 치료 선택

쌀. 5.
중증(II-III) 역류성 식도염 환자의 치료 선택

GERD의 2차 예방 목표는 재발 빈도를 줄이고 질병의 진행을 예방하는 것입니다. 2차 예방의 필수 구성 요소는 1차 예방에 대한 위의 권장 사항을 준수하는 것입니다. 2차 약물 예방은 RE의 중증도에 크게 좌우됩니다.

"주문형 치료"는 식도염 또는 경미한 식도염(RE 0-1도)이 없는 상태에서 악화를 예방하기 위해 사용됩니다. 통증과 가슴 앓이의 각 공격은 점막의 진행성 손상에 기여하는 식도의 병적 산성화 신호이기 때문에 중단해야합니다. 중증 식도염(특히 EC III-IV 정도)은 PPI 또는 H 2 수용체 차단제를 prokinetics와 함께 사용하는 장기적이고 때로는 영구적인 유지 요법이 필요합니다.

성공적인 이차 예방의 기준은 질병 악화 횟수 감소, 진행 부재, RE의 중증도 감소 및 합병증 예방으로 간주됩니다.

RE의 내시경적 징후가 있는 GERD 환자는 적어도 2-3년에 한 번 내시경 조절과 함께 진료소 관찰이 필요합니다.

PB로 진단된 환자에게는 특별한 그룹이 할당되어야 합니다. 시각적으로 변경된 상피 영역에서 식도 점막의 표적 생검을 통한 내시경 제어는 이전 연구에서 이형성증이 없는 경우 매년(최소 1년에 한 번) 수행하는 것이 바람직합니다. 후자가 발견되면 악성의 순간을 놓치지 않도록 내시경 조절을 더 자주 수행해야합니다. BE에서 저등급 이형성증의 존재는 6개월마다 생검과 함께 내시경 검사가 필요하고 3개월 후에는 심각한 이형성증이 필요합니다. 중증 이형성증이 확인된 환자의 경우 수술적 치료를 고려해야 합니다.

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강의는 위식도역류질환의 역학, 병인, 병인에 대한 최신 데이터를 제시합니다. 질환의 임상양상과 주요 증상의 감별진단을 고려한다. 임상지침에 따른 위식도역류질환의 진단과 치료의 문제점을 개괄한다.

주치의가 진료하는 위식도 역류질환

위식도역류질환의 역학, 병인 및 병인에 대한 최신 자료를 강의로 제공합니다. 주요 증상의 임상양상과 감별진단에 대해 기술하였다. 위식도 역류 질환의 진단 및 치료에 대한 질문은 임상 권장 사항으로 인해 명시됩니다.

현대 위장병학의 성과에도 불구하고 위식도 역류질환(GERD)을 비롯한 위산 의존성 질환의 진단, 치료 및 예방 문제는 여전히 의사들의 관심을 끌고 있습니다. 산 의존성 질환을 가진 환자는 일차진료의에서 상당한 비율의 환자를 구성하며, 이러한 상태의 진단 및 감별진단은 치료사와 일반 개업의 모두에서 빈번한 작업입니다.

GERD의 중요성은 유병률 증가뿐만 아니라 과정의 악화에 의해 결정됩니다. 복잡한 형태의 증가 (궤양, 식도 협착), 전암 상태로서의 바렛 식도의 발달, 식도 외 역학 연구 데이터에 따르면 GERD의 유병률은 높으며 서유럽 국가에서는 40-50%에 이릅니다. GERD의 주요 증상인 속쓰림은 선진국 인구의 20-40%에서 발견되며 미국에서는 2,500만 명에서 관찰됩니다. GERD로 고통받는 환자의 수가 크게 증가함에 따라 환자의 절반 이상이 내시경 음성 형태로 진단되어 삶의 질이 크게 저하됩니다. 속쓰림의 중증도는 식도염의 중증도와 관련이 없습니다. A.V. Kalinin, 가슴 앓이를 호소하는 환자에서 내시경 검사 중 미란 성 식도염은 7-10 %에서만 발견됩니다. 러시아 연구에 따르면 GERD(지난 12개월 동안 일주일에 한 번, 더 자주 속쓰림 및/또는 신맛이 나는 트림) 발생률은 23.6%였습니다. 잦은 속쓰림(일주일에 1회 이상)은 식도선암 발병의 독립적인 위험인자이며, 20년 이상 유병기간이 있는 경우 식도암 발병 위험이 44배 증가한다는 점에 유의해야 한다.

GERD의 정의위/또는 십이지장 내용물의 반복적인 식도 역류로 인해 원위부 식도 점막의 염증성 변화 및/또는 특징적인 임상 증상이 발생하는 것을 특징으로 하는 질환임을 나타냅니다. 현대적인 개념 GERD는 몬트리올 정의 및 분류 보고서가 발행된 2006년에 채택되었습니다. 위식도환류질병" .

병인 및 병인. GERD의 발병 기전을 주도하는 것은 다른 산 의존성 병리와 마찬가지로 침략 요인과 식도 점막 보호 사이의 불균형입니다. 환자를 관리할 때 대부분의 경우 식도의 과도한 산성화 요인이 주 요인(93%)이고 담즙 역류가 7%에 불과하다는 사실을 고려해야 한다. 일반적으로 GERD 발병 메커니즘은 하부 식도 괄약근(LES)의 저혈압, 횡경막의 식도 개구부 탈장의 존재로 LES의 해부학적 실패, 역류의 손상 효과, 둔화 식도의 청소율 감소 (역류로부터 식도의 방출을 보장하는 식도의 이차 연동 운동 위반) 및 화학적 (타액 생성 및 중탄산염 수준 감소). 식도 점막 (SO)의 저항 감소, 위의 운동 기능 장애, 십이지장 정체 및 LES 톤을 초과하는 수준으로 복강 내압이 증가하는 것이 중요합니다. 소인 요인에는 과체중, 임신, 영양 요인(기름진 음식, 튀긴 음식, 초콜릿, 커피, 알코올, 향신료, 과일 주스 등의 섭취 증가), 약물(진정제, 항우울제, 칼슘 길항제, 항콜린제, β-차단제, 테오필린, 질산염, 글루카곤, 글루코코르티코스테로이드).

GERD의 임상 분류. 국제질병분류 X개정에 따르면 GERD는 K21에 속하며 식도염이 동반된 GERD(K 21.0)와 식도염이 없는 GERD(K 21.1)로 구분된다. 실제 작업을 위해 GERD의 일반적인 구조에서 60-65 %, 미란 성 식도염 (미란 성 역류 질환) - 30-35 % 인 비 미란 성 역류 질환 (NERD)이 구별됩니다. NERD는 병리학적 위식도 역류(GER) 또는 EFGDS에 따르면 카타르성 식도염을 확인하는 임상 데이터 및 식도 pH 측정 데이터가 있는 상태에서 내시경 음성 변이가 있을 때 언급됩니다. 식도의 pH가 4 미만 또는 7 이상인 역류가 5분 이상 지속되고 하루에 50회 이상, 총 지속 시간이 1시간 이상이고 최소 3개월 동안 지속되는 역류는 병적 GER로 간주됩니다.

로스앤젤레스 분류는 역류성 식도염을 특성화하는 데 사용됩니다. (1994): A 등급 - 길이가 5mm 이상인 식도 점막(SO)의 하나 이상의 결함, 그 중 어느 것도 SO의 2배 이상 확장되지 않음; 등급 B - 길이가 5mm를 초과하는 식도 점막의 하나 이상의 결손이며, 그 중 어느 것도 2개 이상의 점막 주름으로 확장되지 않습니다. C등급 - 식도 점막 결손이 2개 이상의 점막 주름으로 확장되어 식도 둘레의 75% 미만을 차지합니다. D 등급 - 식도 점막의 결손이 식도 둘레의 75% 이상을 차지합니다.

진단 공식화의 예: GERD, 중증도 2도의 역류성 식도염.

임상 사진식도 (가슴 앓이, 연하통, 입안의 산성 느낌, 신맛이나 공기로 트림, 삼킴곤란, 흉골 뒤 통증, xiphoid 과정 가장자리, 상복부 통증, 딸꾹질, 구토, 조기 포만감) 및 식도외 발현. 중에 식도 증상, 가슴 앓이가 가장 중요하며, 식사 후, 탄산 음료, 알코올 섭취, 육체 노동, 몸통 기울이기 또는 수평 위치, 더 자주 밤에 미네랄 워터와 제산제 복용으로 중단됩니다. 식도외 (비정형) 증상은 주로 GERD의 소위 "마스크"라고 불리는 과정에서 기관지 폐, 심혈관 시스템, 치과 병리 및 ENT 기관의 관련을 나타내는 불만으로 나타납니다. 심장, 기관지 폐, 만성 이비인후과 및 치과 병리학의 특징적인 불만을 가진 상당수의 환자가 "좁은"전문가로 변합니다. 그러나 GERD를 의심할 수 있는 식도염의 전형적인 증상이 없을 수 있습니다.

기관지폐에 발현특히 밤에 만성 기침, 폐쇄성 기침 포함 질병폐, 폐렴, 발작성 수면 무호흡증. 문헌 데이터는 기관지 천식으로 인한 이환율의 증가를 나타내며 GER의 추가는 사례의 4분의 1에서 기관지 천식의 경과를 악화시킬 수 있습니다. 병적 GER은 삼킴 운동의 빈도가 감소하고 식도 점막에 대한 산의 영향이 증가하여 미세 흡인 및 신경 반사 메커니즘으로 인해 기관지 경련이 발생하기 때문에 주로 밤에 천식 발작의 원인으로 간주됩니다.

만성 기침에 대한 일차 진료 의사의 진단 전략:필요한 안지오텐신 전환 효소 억제제를 복용하고 흡연하는 환자 배제, 호흡계 방사선 촬영; ENT 기관 검사, 부비동 방사선 촬영, 기관지확장제를 사용한 스피로그래피 촬영, EFGDS 및 24시간 pH 측정을 수행해야 합니다.

심혈관에 발현 GERD는 과운동성 식도운동이상증(이차식도연축)으로 인한 협심증과 유사한 흉통을 말한다.

역류와 관련된 흉통의 임상적 특징: 본질적으로 작열감, 흉골 뒤에 국한, 발산하지 않음, 음식 섭취, 과식, 다이어트 오류와 관련됨, 신체 위치가 변경될 때 발생(기울임, 수평 위치), 알칼리성 미네랄 워터, 제산제 또는 항분비제 복용 후 감소, 속쓰림 및/또는 삼킴곤란과 함께. GERD의 심장 "마스크"는 n을 통해 매개되기 때문에. 미주, 심장통은 종종 빈맥, 열감 및 오한, 현기증, 정서적 불안정성과 같은 자율 신경 기능 장애의 증상과 결합됩니다. 감별 진단은 관상 동맥 심장 질환 (CHD)과 그 증상-협심증, 통증 지속 시간은 1-2 분, 통증은 특징적인 방사선 조사가 있으며 신체 활동에 의해 유발되며 니트로 글리세린에 의해 중단됩니다. IHD 확인에는 관상 동맥 조영술, ECG 홀터 모니터링, 자전거 인체측정법, 스트레스-ECHO 심전도 검사가 포함됩니다.

이비인후과 GERD의 증상은 가장 많고 다양합니다. 여기에는 통증, 혼수 상태, 목구멍의 이물질, 인후염, "목구멍을 청소"하려는 욕구, 쉰 목소리, 발작성 기침이 포함됩니다. 또한 GERD는 재발 성 부비동염, 중이염, 인두염, 후두염을 유발할 수 있으며 표준 치료가 불가능합니다. 이러한 증상의 발생 기전은 상부 식도 괄약근을 통해 근위로 침투하는 GER이 원인인 인두후두 역류와 관련이 있습니다.

치과 "마스크"는 혀, 뺨, 미각 장애, 치아 법랑질의 병리학 적 파괴 및 반복되는 우식증으로 나타납니다.

GERD 환자의 10-20%는 Barrett 식도를 개발하는데, GERD의 합병증으로 식도 하부의 파괴된 중층 편평 상피가 원주 상피(Barrett's epithelium)로 교체된 결과 발생하는 후천적 질환입니다. , 식도의 선암 발병에 걸리기 쉽습니다. 바렛 식도 발병의 위험 인자: 주 2회 이상의 속쓰림, 남성, 5년 이상의 증상 지속 기간.

GERD의 진단주로 환자 불만 사항을 기반으로 구축되며 도구적 방법(EFGDS, 24시간 pH 측정법)이 추가되거나 진단을 확인합니다. 임상 지침에 따르면 필수 실험실 테스트에는 전체 혈구 수, 소변, 혈액형, Rh 인자가 포함됩니다. 기기 연구 방법: 일단 EFGDS, 복잡한 GERD(궤양, 협착, Barrett 식도)에서 식도 점막 생검, 열공 탈장, 협착, 식도 선암이 의심되는 경우 식도 및 위의 X-선 검사. NERD), 복잡한 GERD에서 식도 점막의 생검. 추가 방법 24시간 식도 내 pH 측정법, 식도 내 압력 측정법, 복부 초음파, ECG, 자전거 인체측정법, 양성자 펌프 억제제 테스트(PPI 테스트)가 포함됩니다. PPI 검사의 가능성과 편의성은 NERD의 유병률이 높기 때문에 선별검사의 역할을 할 수 있습니다. , pH 측정법 등).

감별 진단소화성 궤양 및 식도 협착, 위식도 암종, 식도 게실, 심장 이완불능증, 인두주위 근육의 이완불능증 및 경련, 인두 식도 운동 이상증, 특발성 미만성 식도 경련, 원발성 식도 운동 이상증, 관상 동맥 질환(협심증, 심근 경색), 기관지 폐 병리학, ENT 질병 -장기.

일차 진료 의사, 특히 일반 개업의의 업무 특성을 고려할 때 식도 질환의 주요 증상 중 하나에 대한 감별 진단에 중점을 둘 필요가 있습니다. 삼킴곤란(삼키기 어려움, 음식이 입을 통해 인두나 식도로 넘어가는 것이 막힌 느낌). 구강 인두 및 식도 연하 장애를 할당하십시오.

Oropharyngeal dysphagia는 음식이 식도로 들어가는 것을 방해하는 것이 특징이며 음식이 입이나 코로 역류하는 것을 동반합니다. 이러한 삼킴곤란의 병리학적 기전에는 삼킴의 초기 단계와 관련된 줄무늬 근육의 약화, 비인두와 후두를 닫을 수 없음, 상부 식도 괄약근의 불완전한 이완이 포함됩니다. 환자는 질식, 기침, 타액으로 튀기며 성공적으로 삼키기 위해 노력해야하며 흡인이 가능합니다. 이러한 삼킴곤란은 연하 작용을 방해하는 신경 및 신경근 질환의 결과로 발생할 수 있습니다: 뇌졸중, 다발성 및 근위축성 측삭 경화증, 보툴리누스 중독증, 파킨슨병, 구근 마비, 소아마비, 척수공동증, 중증 근무력증, 근육병증, 진성 당뇨병 및 알코올 중독 신경 병증의 징후. 횡문근 손상으로 인한 일부 콜라겐증(피부근염)도 삼킴곤란을 유발할 수 있습니다. 구인두 삼킴곤란의 원인은 또한 염증성 질환일 수 있습니다. 급성 인두염은 인후에 통증과 부종을 유발하여 일시적으로 삼키기가 어렵습니다. 구강인두 삼킴곤란의 더 드문 원인은 후두암, 편도선 농양, 이하선염, 급성 갑상선염, 구강인두 방사선 손상입니다. 인두와 식도의 기형으로 삼킴곤란은 삼킴 곤란과 고통스러운 삼키기, 지속적인 기침, 때로는 목 측면의 부종을 호소하는 노인에게서 발생하는 젠커 하부 인두 게실과 연관될 수 있으며, 이는 목의 역류로 감소합니다. 음식과 점액. 인두와 식도의 신경 학적, 퇴행성 또는 염증 과정이 감지되지 않는 경우 음식 섭취를 위반하여 윤상 인두 근육의 특발성 기능 장애가 의심됩니다.

식도 삼킴곤란 삼키는 정상적인 행위 동안 관찰되지만 고체 또는 액체 음식이 식도를 통해 위까지 통과하는 데 장애가 있는 경우 음식을 삼킨 후 2~5초 후에 포만감, "혼수 상태" 및 뒤에 통증이 나타나는 것이 특징입니다. 흉골. 많은 환자들이 식품 덩어리 저류 수준을 정확하게 나타낼 수 있습니다. 식도 삼킴곤란을 유발하는 두 가지 병리학적 조건이 있습니다. 이들은 식도 운동성 장애(운동 삼킴 장애)와 내강의 기계적 협착(기계적 삼킴 장애)입니다. . 운동 삼킴곤란은 고체 및 액체 음식을 모두 섭취할 때 발생하며 속쓰림, 협심증 통증과 유사한 흉통, 흡인, 체중 감소 및 종종 역류를 특징으로 합니다. 이러한 유형의 삼킴곤란의 원인은 이완불능증, 식도의 미만성 경련, 식도의 경피증입니다. 기계적 삼킴곤란은 식도의 내강을 변화시키는 요인(내부 협착 또는 외부 압박)에 의해 발생합니다. 대부분 기계적 삼킴곤란은 식도의 편평 세포 암종과 그 전이성 병변(더 자주 - 유방암, 폐암, 림프종 및 백혈병), 식도의 소화성 및 기타 양성 협착으로 인해 발생하며 주로 다음과 같은 경우에 발생하는 진행성 삼킴곤란을 유발합니다. 단단한 음식을 삼키려고 하고 음식을 물과 함께 마시면 감소합니다. 삼킴곤란의 원인은 또한 감염성일 수 있으며, 특히 칸디다성 식도염과 헤르페스성 식도염은 종종 구강 손상 없이 발생합니다. 더 자주 칸디다 식도염은 항생제, 글루코 코르티코이드를 복용하는 사람 및 당뇨병 환자에서 면역 체계가 현저하게 약화되면서 발생합니다. 고형 음식을 삼키는 데 주기적으로 어려움을 겪는 것은 때때로 점액 고리(Schatsky's ring)의 형성으로 인해 식도-위 문합 부위의 내강이 좁아지는 초기 징후입니다. 삼킴곤란은 간헐적이며 일반적으로 고기를 삼킬 때 나타납니다. 이른바 "스테이크 증후군"입니다. 식도 및 인두의 편평 세포 암종의 발달 증가와 관련된 식품의 철분 및 기타 물질(Plummer-Vinson 또는 Paterson-Kelly 증후군)의 결핍과 결합된 자궁경부 식도의 결합 조직 유착도 삼킴곤란을 유발할 수 있습니다. 이 증후군에서 후자의 병인은 불분명하지만 막 파괴 없이도 종종 철분 보충과 다른 영양 실조의 교정으로 해결됩니다. 식도의 기능 장애로 인한 삼킴 장애는 크론병, 유육종증, 베체트병, 유천포창 및 수포성 표피박리증과 같은 많은 전신 질환에서 관찰됩니다. 드물게 삼킴곤란은 줄기 미주신경절제술 후 또는 역류성 식도염에 대한 기저부 절제술 후에 나타납니다.

삼킴곤란의 원인은 오른쪽 쇄골하 동맥의 비정형 배출과 함께 혈관에 의해 외부에서 식도가 압박될 수 있습니다.

Globus hystericus는 히스테리 성 삼킴 장애의 징후로 간주되며 목구멍에 덩어리가 끼는 느낌으로 나타납니다. 그러나 삼키는 행위의 실제 구현에서는 어려움이 관찰되지 않습니다. 어떤 경우에는이 증상의 출현이 국소 감각 이상 영역의 존재 또는 후두 인두 또는 식도 경련의 발생과 관련이 있습니다.

입원 적응증. 환자는 식도염의 합병증이있는 경우 약물 요법의 비효율 및 내시경 또는 외과 적 개입이있는 외과 적 개입 (fundoplication)을 위해 적절한 약물 요법의 비 효율성뿐만 아니라 복잡한 질병 경과로 항 역류 치료를 위해 입원합니다. 협착, 바렛 식도, 출혈.

치료. GERD 요법의 목표는 임상 증상 완화, 미란 치유, 삶의 질 향상, 합병증 예방 또는 제거, 재발 방지입니다. 치료에는 주로 비약물적 방법이 포함됩니다.

라이프스타일 개입:금연, 체중 정상화, 매운 음식, 신맛, 기름진 음식, 향신료, 가스 형성을 유발하는 음식, 탄산 음료, 커피, 알코올, 초콜릿, 양파, 마늘, 토마토, 감귤류를 제외한 다이어트. 적어도 취침 몇 시간 전에 식사하도록 환자에게 조언할 필요가 있으며, 식사 후 1.5-2시간 동안 눕지 않아야 하며, 꽉 조이는 옷과 조이는 벨트를 착용하고, 아래로 구부러지는 운동을 제외해야 합니다. 질산염, 칼슘 길항제, 항경련제, 프로게스테론, 항우울제, 테오필린, 비스테로이드성 항염증제와 같이 식도 점막에 악영향을 미치고 LES의 색조를 감소시키는 가능한 약물을 복용하고 15-20cm 침대.

GERD에 대한 약물 요법항분비제, 제산제 및 운동 촉진제의 세 가지 약물 그룹을 지정합니다. Bell's rule에 따르면 낮 동안 식도의 pH>4를 16~22시간 이상 유지하는 것이 가능하다면 80~90%의 경우에서 식도 미란이 치유됩니다. 따라서 양성자 펌프 억제제(PPI)가 첫 번째 선택입니다. 소화기내과 임상지침에 따르면 미란성 역류질환의 치료기간은 병기에 따라 다르다. 단일 미란(단계 A 및 B)의 경우 치료가 4주 동안 수행되며 다중 미란(단계 C 및 D) - 8주 동안 수행됩니다. omeprazole 20-40 mg/day, lansoprazole 30-60 mg/day, rabeprazole 20 mg/day, pantoprazole 40-80 mg/day, esomeprazole 40 mg/day를 투여한다. 미란의 치유가 충분히 빠르지 않거나 식도외 증상이 있는 경우 PPI의 두 배 용량 또는 치료 기간의 증가(최대 12주 이상)가 필요합니다. 미란성 형태의 GERD에 대한 보조 요법은 26주 동안 표준 또는 절반 용량으로, 질병의 복잡한 경과에 대해 52주 동안 수행됩니다. NERD의 경우 1일 1회 PPI(오메프라졸 20mg, 란소프라졸 30mg, 판토프라졸 20~40mg, 라베프라졸 20mg, 에소메프라졸 20mg)를 4~6주 동안 1일 1회 투여합니다. 추가 치료는 "주문형" 모드에서 표준 또는 절반 용량으로 수행됩니다. H-2 차단제의 사용은 덜 효과적입니다.

제산제는 드물게 발생하는 속쓰림 완화를 위한 증상 치료제로 하루 3회 식후 1.5시간과 증상이 완화될 때까지(평균 2주) 15ml 현탁액을 사용합니다. 십이지장 내용물의 식도 역류를 동반한 역류성 식도염의 경우 임상 권장 사항에 따라 우르소데옥시콜산 250-350mg/일을 사용합니다. prokinetics와 함께. GERD 증상이 나타날 때 PPI를 복용하는 주문형 요법은 내시경 음성 역류 질환에 사용됩니다.

항분비 요법의 지속 기간으로 인해 PPI의 가능한 부작용에 대해서도 숙고해야 합니다. 위액의 장벽 특성이 크게 감소하기 때문에 위장관의 근위부와 원위부 모두에서 조건부 병원성 세균총의 발달을 위한 조건이 만들어집니다. Clostridium difficile 관련 설사를 포함한 장 감염 위험 증가. 심각한 저염산증 상태에서 H. pylori의 이동은 위축성 위염의 형성과 함께 전정부에서 위체부로 발전하며, 이는 Correa 캐스케이드의 첫 번째 단계입니다. 이와 관련하여 PPI를 장기간 사용하는 모든 GERD 환자는 H. pylori에 대한 검사를 받아야 하며 결과가 양성이면 제균 요법을 받아야 합니다. 많은 연구에서 심한 산 억제로 인해 호흡기 감염이 더 자주 발생한다는 것을 나타냅니다. 장기간 PPI를 사용하면 칼슘 흡수 장애와 관련이 있는 골다공증성 골절 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 고용량의 PPI를 1년 이상 복용하면 고관절 골절 위험이 1.9배 증가합니다. 일부 소식통은 PPI를 장기간 사용하면 간병증이 발생한다고 보고합니다. PPI의 바람직하지 않은 효과에는 특히 생물학적 활성 항산화 형태의 비타민 C의 위내 농도 감소와 인체의 많은 생화학적 과정을 결정하는 액포 H + -ATPase에 대한 PPI의 효과가 포함됩니다. 따라서 GERD 치료에서 PPI의 확실한 효과에도 불구하고 일반적으로 인체 건강에 부정적인 영향을 미칠 가능성을 고려해야 합니다. Prokinetics ( "Cerucal", "Domperidone", "Cisapride", "Itopride")는 하부 식도 괄약근의 색조를 증가시키고 위장에서 배출을 가속화하며 식도의 제거를 증가 시키며 다른 그룹의 약물과 함께 사용됩니다. 일부 촉진제(Cisapride)는 심장 독성으로 인해 사용이 제한됩니다.

환자 교육.환자를 교육하고 위생 및 교육 작업을 수행하는 데 큰 역할을하는 일반 개업의, 지역 치료사 인 첫 번째 접촉의 의사입니다. "GERD 환자 학교"의 조직은 합리적입니다. 환자들은 GERD가 합병증을 예방하기 위해 장기적인 유지 관리 PPI 요법이 필요한 만성 질환이라고 배웁니다. GERD 및 생활 습관 개입에 대한 비약물 치료의 중요성을 적극적으로 설명하십시오. GERD 및 "불안 증상"의 가능한 합병증에 대해 환자에게 알릴 필요가 있습니다: 진행성 삼킴곤란 또는 삼킴통, 출혈, 체중 감소, 기침 또는 천식 발작, 흉통, 잦은 구토. 조절되지 않는 역류 증상이 지속되는 환자에게는 합병증(Barrett 식도)을 감지하기 위한 내시경 검사의 필요성과 합병증이 있는 경우 생검 및 조직 검사를 동반한 주기적인 EFGDS의 필요성에 대해 설명해야 합니다.

GERD 치료의 주요 문제는 다량의 항분비제를 처방하고 장기 주(최소 4-8주) 및 유지(6-12개월)를 수행해야 한다는 것입니다. 요법. 이러한 조건이 충족되지 않으면 질병의 재발 가능성이 매우 높습니다. 수많은 연구에서 적절한 유지 치료를 받지 못한 환자의 80%가 다음 26주 이내에 재발하고 1년 이내에 재발 확률이 90-98%인 것으로 나타났습니다. 따라서 GERD 환자 관리에 대한 종합적인 접근 방식은 치료의 효과, 인내 및 인내를 보장하는 일차 진료 의사에게 필요합니다. 비약물적 치료 방법을 포함하여 환자를 교육하는 것은 매우 중요합니다.

L.T. 피메노프, T.V. 사벨리예바

이제프스크상태의료학원

피메노프 레오니드 티모페비치 — 의학 박사, 교수,

응급의학 코스 일반의 및 내과 과장

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