مرض الجزر المعدي المريئي (جيرد)هو مرض انتكاسي مزمن يتجلى بأعراض مميزة و / أو آفات التهابية في المريء البعيد (التهاب المريء) ، ناجم عن ارتداد (ارتداد رجعي) لمحتويات المعدة و / أو الاثني عشر إلى المريء.

كان الطبيب الألماني الشهير هاينريش كوينك (Heinrich Quincke ، 1842-1922) أول من وصف الارتجاع المعدي المريئي في عام 1879. كتب وينكلشتاين لأول مرة عن التهاب المريء الناجم عن ارتداد محتويات المعدة إلى المريء في عام 1935 ، وعن المصطلح " ارتجاع المريءتم تقديمه عام 1946 بواسطة أليسون عندما وصف قرحة المريء الحميدة على خلفية التهاب المريء.

انتشار

العَرَض الرئيسي للارتجاع المعدي المريئي هو الحموضة المعوية. وفقًا لباحثين أجانب ، فإن 44٪ من الأمريكيين يعانون من حرقة المعدة مرة واحدة على الأقل شهريًا ، و7-10٪ يعانون منها يوميًا. أثناء الحمل ، تكون حرقة المعدة أكثر شيوعًا (60-80٪).

وفقًا لنتائج الدراسات الوبائية ، تم اكتشاف التهاب المريء الارتجاعي في 6-12٪ من الأشخاص الذين خضعوا للفحص بالمنظار.

وبالتالي ، فإن انتشار مرض ارتجاع المريء يصل إلى 25-40٪ (وفقًا لمؤلفين مختلفين) من السكان البالغين ويتجاوز معدل انتشار القرحة الهضمية ومرض الحصوة ، والذي يعتقد أنه يصيب ما يصل إلى 10٪ من السكان.

تصنيف

1. حسب الصورة بالمنظار

التمييز بين الارتجاع المعدي المريئي الإيجابي والسلبي بالمنظار. هذا التقسيم له أهمية كبيرة في اختيار أساليب العلاج.

ارتجاع المريء غير التآكل أو المنظار السلبي (مع ظهور أعراض ، ثبت ارتجاع ، ولكن لا يوجد التهاب في المريء) يحدث في حوالي 60٪ من المرضى.

مع ارتجاع المريء غير التآكلي ، غالبًا ما يتم ملاحظة المظاهر غير النمطية (القلب ، الحنجرية ، الرئوية) ، وتكون متلازمة القولون العصبي أكثر شيوعًا كمرض مصاحب.

تآكل الارتجاع المعدي المريئي أو الموجب بالمنظار (هناك أعراض والتهاب المريء الارتجاعي مثبت) يحدث في حوالي 40٪ من المرضى.

في عام 1994 ، في المؤتمر العالمي لأمراض الجهاز الهضمي في لوس أنجلوس ، تم اعتماد التصنيف التالي لالتهاب المريء الارتجاعي:

درجة	صورة بالمنظار
أ	عيوب الغشاء المخاطي (واحد أو أكثر) بحجم 5 مم أو أقل ، لا تمتد إلى أكثر من 2 طيات من الغشاء المخاطي للمريء
في	عيوب في الغشاء المخاطي (واحد أو أكثر) أكبر من 5 مم ، ولا تمتد إلى أكثر من 2 طيات من الغشاء المخاطي للمريء
مع	عيوب الغشاء المخاطي التي لا تمتد إلى أكثر من طيتين من الغشاء المخاطي للمريء ولكنها تنطوي على أقل من 75٪ من محيط المريء
د	عيوب في الغشاء المخاطي تشمل أكثر من 75٪ من محيط المريء
ملحوظة:	يشير مصطلح "تلف الغشاء المخاطي للمريء" إلى جميع التغيرات في الغشاء المخاطي للمريء التي تحدث أثناء التآكل ، بما في ذلك الحمامي (احتقان التهابي محدود) ورواسب الفيبرين البيضاء على السطح ، تقرح.

2. من خلال وجود أو عدم وجود مضاعفات

يميز بين ارتجاع المريء غير المعقد والمعقد. المضاعفات (وكذلك الأعراض) ، بدورها ، تنقسم إلى المريء وخارج المريء.

أمثلة على صياغة التشخيص

ارتجاع المريء ، وهو شكل غير تآكل مع غلبة ارتداد الصفراء ، وهو مسار مستمر أثناء علاج مثبطات مضخة البروتون.

ارتجاع المريء: التهاب المريء ، الدرجة ب ، تفاقم (أو مغفرة). التهاب الحنجرة المزمن ومتلازمة تشنج القصبات.

ارتجاع المريء: التهاب المريء ، الدرجة C ، تفاقم (أو مغفرة). مري باريت ، خلل التنسج عالي الدرجة.

طريقة تطور المرض

1. انخفاض وظيفة الحاجز المضاد لتدفق العضلة العاصرة للمريء السفلية

• أخطاء تشريحية - فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ، تدخلات جراحية في فتحة المريء للحجاب الحاجز أو بالقرب منه (شق المبهم ، استئصال القلب من المعدة).
• تقليل نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية أثناء الراحة وتطور قصورها.
• زيادة في عدد نوبات الاسترخاء التلقائي للعضلة العاصرة للمريء السفلية (عادة ، لا توجد أكثر من 50 نوبة من الاسترخاء يوميًا ، وهذه الاسترخاء مرتبطة بتناول الطعام).

2. قلة الخلوص (التطهير) للمريءبسبب عدم كفاية إفراز اللعاب لتحييد حمض الهيدروكلوريك المهجور من المعدة ، مما يقلل من تمعج المريء.

3. التأثير الضار للارتجاع على الغشاء المخاطي للمريء.

4. انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للمريءللتأثيرات الضارة للعوامل العدوانية لمحتويات المعدة والاثني عشر.

5. اضطرابات إفراغ المعدة(تشنج البواب في مرض القرحة الهضمية ، تضيق البواب ، خزل المعدة السكري ، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، الاستخدام طويل الأمد لمضادات التشنج ، النترات ، مضادات الكالسيوم ، إلخ.) يؤدي إبطاء إفراغ المعدة إلى تمددها وزيادة الضغط فيها وفي النهاية يساهم في إفراز محتويات المعدة إلى المريء.

6. زيادة الضغط داخل البطن(السمنة ، تناول كميات كبيرة من الطعام ، انتفاخ البطن ، الحمل ، الاستسقاء).

7. عدوى هيليكوباكتر؟ لا يمكن اعتبار هذه القضية مدروسة بشكل نهائي. يُعتقد أن هيليكوباكتر بيلوري (HP) تحدث في المريء نفسه فقط عندما يتطور حؤول الأمعاء الدقيقة فيه ، أي " مريء باريت(ولكن ليس في جميع المرضى). في الوقت نفسه ، في المرضى المصابين بفيروس HP ، يكون مريء باريت أقل شيوعًا ، ويزداد حدوث التهاب المريء التآكلي في المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية بعد العلاج الاستئصالي.

تاريخ إنشاء الملف: 05 سبتمبر 2011
تم تعديل الوثيقة: 05 سبتمبر 2011
حقوق الطبع والنشر Vanyukov D.A.

مرض الجزر المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي)

في الوقت الحالي ، يجب أن يعني مصطلح "مرض الجزر المعدي المريئي" (GERD) ظهور أعراض مميزة و (أو) آفة التهابية في المريء البعيد بسبب الارتجاع المتكرر لمحتويات المعدة و (أو) الاثني عشر إلى المريء. هناك مفاهيم مثل "مرض الجزر المعدي المريئي الإيجابي بالمنظار" و "مرض الجزر المعدي المريئي السلبي بالمنظار". في الحالة الأولى ، يحدث التهاب المريء الارتجاعي ، وفي الحالة الثانية ، تغيب المظاهر التنظيرية لالتهاب المريء. في حالة مرض الارتجاع المعدي المريئي السلبي بالمنظار ، يتم تحديد التشخيص على أساس صورة سريرية نموذجية ، مع مراعاة البيانات التي تم الحصول عليها من طرق البحث الأخرى (الأشعة السينية ، قياس الأس الهيدروجيني وقياس الضغط).

أحد مضاعفات ارتجاع المريء هو "مريء باريت" - ظهور ظهارة حؤول الأمعاء الدقيقة في الغشاء المخاطي للمريء البعيد - وهي حالة محتملة التسرطن.

يصل معدل انتشار مرض الارتجاع المعدي المريئي بين السكان البالغين إلى 40٪.

في أوروبا الغربية والولايات المتحدة ، تشير الدراسات الوبائية المكثفة إلى أن 40٪ من الأفراد (بتواتر متفاوت) يعانون من حرقة المعدة ، وهي العرض الرئيسي للارتجاع المعدي المريئي. بين الأشخاص الذين يخضعون للفحص بالمنظار في الجهاز الهضمي العلوي ، تم الكشف عن التهاب المريء بدرجات متفاوتة في 12-16٪ من الحالات. يتطور مرض "مريء باريت" في 15-20٪ من مرضى التهاب المريء.

أسباب التهاب المريء الارتجاعي

يعتبر مرض الارتجاع المعدي المريئي في إطار المفاهيم التقليدية كجزء لا يتجزأ من مجموعة الأمراض المعتمدة على الحمض ، حيث أن حمض الهيدروكلوريك المعدي هو العامل الممرض الرئيسي في تطور الأعراض والمظاهر المورفولوجية للارتجاع المعدي المريئي. كل حلقة من الارتجاع هي مظهر من مظاهر قصور العضلة العاصرة للمريء السفلية.

تشمل العوامل المؤهبة للارتجاع المعدي المريئي ضعف حركية المعدة حتى خزل المعدة ، وانخفاض إنتاج اللعاب (مرض سجوجرن) ، وانتهاك التعصيب الكوليني للمريء. يتم إعطاء دور معين في تطور الارتجاع المعدي المريئي للكائنات الحية الدقيقة هيليكوباكتر بيلوري ، والتي يؤثر وجودها في الغشاء المخاطي للجزء القلبي من المعدة سلبًا على مسار التهاب المريء الارتجاعي.

السبب الشائع للارتجاع المعدي المريئي هو الفتق الحجابي والقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر وعسر الهضم الوظيفي المعدي (عسر الهضم الشبيه بالقرحة وغير القرحي). المشروبات التي تحتوي على الكافيين ، والحمضيات ، والكحول ، والحليب ، والطماطم ، والمنتجات المحضرة منها ، والفجل ، والبصل ، والثوم ، والفلفل والتوابل الأخرى تساعد على زيادة إنتاج الحمض في المعدة ، وتهيج الغشاء المخاطي ، وتقليل نبرة المريء السفلي. العضلة العاصرة.

تشمل عوامل الخطر الرئيسية للارتجاع المعدي المريئي ما يلي: الإجهاد ، والوقوف (انحناء الجذع لفترات طويلة) ، والسمنة ، والحمل ، والتدخين ، وفتق الحجاب الحاجز ، والأدوية: مضادات الكالسيوم ، وحاصرات بيتا ، ومضادات الكولين.

التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي)

يحدث مرض الجزر المعدي المريئي بسبب:

1) انخفاض في وظيفة الحاجز المضاد للتدفق ، والذي يمكن أن يحدث بطرق مختلفة:

انخفاض أساسي في الضغط في العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES)

زيادة في عدد نوبات الاسترخاء التلقائي للـ LES. لا تزال الآليات التي يحدث بها ارتخاء المريء العكسي العفوي (أو العابر) غير واضحة تمامًا. دور هذه الاسترخاء في الظروف الفسيولوجية واضح - خروج المعدة من الهواء المبتلع. ربما يعتمد هذا على انتهاك التأثير الكوليني أو على زيادة التأثير المثبط لأكسيد النيتريك ؛

تدميره الكامل أو الجزئي ، على سبيل المثال ، مع فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ؛

2) انخفاض في تصفية المريء:

مادة كيميائية - بسبب انخفاض التأثير المعادل للعاب وبيكربونات مخاط المريء

الحجمي - بسبب تثبيط التمعج الثانوي وانخفاض في نبرة جدار المريء الصدري.

تخلق الانتهاكات المذكورة للانخفاض في تصفية المريء ظروفًا للتلامس المطول لحمض الهيدروكلوريك والبيبسين ، وأحيانًا الأحماض الصفراوية مع الغشاء المخاطي للمريء.

3) الخصائص الضارة للارتجاع (حمض الهيدروكلوريك ، البيبسين ، الأحماض الصفراوية) ؛

4) عدم قدرة الغشاء المخاطي للمريء على تحمل التأثير الضار.

ستعتمد شدة المرض على الخصائص الضارة للارتجاع وخصائص الغشاء المخاطي للمريء ، والتي تتمثل في عدم القدرة على تحمل هذا التأثير الضار. قد ينخفض ​​مستوى حماية الغشاء المخاطي قبل الطبقة الخارجية بسبب انخفاض محتوى البيكربونات في اللعاب.

5) اضطرابات إفراغ المعدة.

6) زيادة الضغط داخل البطن.

تشمل الأسباب الأخرى لقصور المصرة المريئية السفلية تصلب الجلد ، والحمل ، والتدخين ، واستخدام الأدوية التي تقلل من توتر العضلات الملساء (النترات ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، وبيتا الأدرينالية ، والأمينوفيلين) ، والجراحة ، وما شابه.

وبالتالي ، من وجهة نظر فسيولوجية مرضية ، فإن مرض ارتجاع المريء هو مرض يعتمد على الحمض ويتطور على خلفية الانتهاك الأساسي للوظيفة الحركية في الجهاز الهضمي العلوي.

أعراض مرض الجزر المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي)

الأعراض المميزة لمرض الجزر المعدي المريئي - حرقة المعدة ، والتجشؤ ، والقلس ، والمرور المؤلم والصعب للطعام - مؤلمة للمرضى ، وتؤدي إلى تدهور نوعية حياتهم بشكل كبير ، وتقليل الأداء الفعال. تنخفض جودة حياة المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء مع أعراض ليلية بشكل خاص.

الحموضة المعوية - إحساس حارق خلف القص على طول المريء ، يمتد إلى الرقبة - هو أكثر الأعراض المميزة ، ويحدث في 83٪ من المرضى ويظهر نتيجة التلامس المطول لمحتويات المعدة الحمضية (درجة الحموضة أقل من 4) مع المريء الغشاء المخاطي. من سمات هذه الأعراض تكثيفها مع أخطاء في النظام الغذائي ، وتناول الكحول ، والمشروبات الغازية ، والمجهود البدني ، والانحناء في وضع أفقي.

يعتبر التجشؤ كأحد الأعراض الرئيسية للارتجاع المعدي المريئي شائعًا جدًا ويوجد في 52٪ من المرضى. قد يشكو المرضى من التجشؤ من الطعام الذي تم تناوله ، والحمض ، وربما المرارة ورائحة كريهة للمحتويات الراكدة. هذه الظواهر ، كقاعدة عامة ، تشتد بعد تناول الطعام ، وتناول المشروبات الغازية.

يزداد ارتجاع الطعام ، الذي لوحظ في بعض مرضى الارتجاع المعدي المريئي ، مع المجهود البدني وبوضع يعزز القلس.

إلى جانب حرقة المعدة والتجشؤ وارتجاع الطعام ، يشكو المرضى من الألم وصعوبة البلع التي تحدث عندما يمر الطعام عبر المريء (البلع - البلع المؤلم ، عسر البلع - صعوبة البلع). السمة المميزة لهذه الأعراض هي طابعها المتقطع. أساس عسر البلع هو خلل الحركة الحركية المفرطة للمريء ، مما يعطل وظيفته التمعجية. قد يشير ظهور عسر البلع المستمر والانخفاض المتزامن في حرقة المعدة إلى تكوين تضيق في المريء.

غالبًا ما تكون هناك ظواهر مثل زيادة إفراز اللعاب - تفاعل وقائي أثناء الارتجاع ، أو طعم كريه في الفم - شعور بالحمض (طعم معدني) أو مرارة.

من أكثر الأعراض المميزة للارتجاع المعدي المريئي الألم في المنطقة الشرسوفية ، والذي يظهر في إسقاط عملية الخنجري بعد الأكل بفترة وجيزة ويتفاقم بسبب الحركات المائلة.

تشمل المظاهر غير المريئية للارتجاع المعدي المريئي ألمًا في الصدر يشبه الذبحة الصدرية ومضاعفات قصبية رئوية.

يرتبط الألم في الصدر غير التاجي في معظم الحالات بأمراض المريء. أظهرت الدراسات أنه من بين المرضى الذين يشكون من آلام خلف القص ، فإن 70 ٪ من الذين تم فحصهم ليس لديهم أمراض تاجية ، وأن الألم خلف القص مرتبط بتشنج المريء أو التهاب المريء الارتجاعي.

تشمل المظاهر القصبية الرئوية للارتجاع المعدي المريئي السعال المزمن وانسداد الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي وخلل النطق. تم الكشف عن الارتجاع المعدي المريئي في 30-90٪ من مرضى الربو القصبي ، مما يهيئ لدورة أشد من الربو القصبي. الأسباب المعترف بها بشكل عام لتطور انسداد الشعب الهوائية في ارتجاع المريء هي: 1) آلية الانعكاس. 2) الطموح الدقيق. المظاهر القصبية الرئوية قد تكون العلامة السريرية الوحيدة للارتجاع المعدي المريئي وتسبب فعالية غير كافية لعلاج الربو القصبي.

بيانات الفحص الموضوعي شحيحة للغاية: تم العثور على جفاف في تجويف الفم (بضع الجلد) ، وحليمات اللسان المتضخمة على شكل فطر في كثير من الأحيان نتيجة فرط إفراز المعدة ، وغالبًا ما تكون أعراض الحجاب الحاجز الأيسر أو الأيمن ، والتي يتم التعبير عنها في التهاب الحنجرة مع بحة في الصوت. .

في حالة المظاهر خارج المريء للارتجاع المعدي المريئي في شكل التهاب الشعب الهوائية المزمن ، والالتهاب الرئوي المتكرر ، والتشنج القصبي ، والجفاف ، وخشخشة صفير ، وخرخرة فقاعية متوسطة ودقيقة رطبة ، وخرق سنخية ، وإطالة الزفير في الرئتين. في حالة وجود ألم خلف القص ، لا توجد اضطرابات في وتيرة وإيقاع نشاط القلب عندما لا يكون هناك أمراض القلب والأوعية الدموية.

مضاعفات ارتجاع المريء هي تضيق المريء والنزيف من قرحة المريء. المضاعفات الأكثر أهمية للارتجاع المعدي المريئي هي "مريء باريت" ، والتي تنطوي على ظهور ظهارة الحؤول المعوية الدقيقة في الغشاء المخاطي للمريء. "مريء باريت" حالة محتملة التسرطن.

قد يشير عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن إلى الإصابة بسرطان غدي ، ولكن هذه الأعراض تظهر فقط في المراحل المتقدمة من المرض ، لذلك عادةً ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء.

تشخيص التهاب المريء الارتجاعي

تشمل الطرق الرئيسية للتشخيص الآلي: الفحص بالمنظار ، المراقبة اليومية لدرجة الحموضة داخل المريء ، الفحص بالأشعة السينية ، فحص الوظيفة الحركية للمريء.

التنظير. في المرضى الذين يشكون من حرقة ، في أغلب الأحيان ، يكشف الفحص بالمنظار عن علامات التهاب المريء الارتجاعي متفاوتة الشدة. فرط الدم وتفتيت الغشاء المخاطي (التهاب المريء النزلي) والتآكل والقرح (التهاب المريء التآكلي بدرجات متفاوتة الشدة - من المراحل 1 إلى 4 - حسب منطقة الآفة) ، وجود إفرازات أو الفيبرين أو علامات النزيف مكشوف. هناك 4 مراحل من التهاب المريء وفقًا لسافاري ميلر:

1) حمامي المريء البعيد وتآكل منفصل غير متكدس ؛

2) دمج ، ولكن ليس التقاط كامل سطح الغشاء المخاطي للتآكل ؛

3) الآفة التقرحية في الثلث السفلي من المريء وآفة على شكل حلقة.

4) القرحة المزمنة للمريء ، تضيق المريء ، مريء باريت - حؤول أسطواني للغشاء المخاطي للمريء.

بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك هبوط في الغشاء المخاطي المعدي إلى المريء ، خاصةً مع القيء ، وهو قصر حقيقي للمريء مع موقع تقاطع المريء والمعدة أعلى بكثير من الحجاب الحاجز ، وارتجاع محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء. من الصعب إلى حد ما تقييم وظيفة إغلاق القلب أثناء تنظير المريء ، حيث يمكن فتحه بشكل انعكاسي استجابة لإدخال المنظار الداخلي ونفخ الهواء.

في كثير من الحالات ، لا تترافق الأعراض السريرية والتغيرات المورفولوجية على المستوى الخلوي مع وجود التهاب المريء (ارتجاع المريء السلبي بالمنظار).

قياس الضغط. تتيح لك دراسة الوظيفة الحركية للمريء دراسة مؤشرات حركة جدار المريء ونشاط العضلة العاصرة. في الارتجاع المعدي المريئي ، كشفت دراسة قياس الضغط عن انخفاض في ضغط العضلة العاصرة للمريء ، ووجود فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ، وزيادة في عدد حالات الارتخاء العابر للعضلة العاصرة ، وانخفاض في اتساع العضلة العاصرة. الانقباضات التمعجية لجدار المريء.

دراسة قياس الأس الهيدروجيني للمريء. الطريقة الرئيسية لتشخيص ارتجاع المريء هي قياس الأس الهيدروجيني. يمكن إجراء الدراسة في كل من العيادات الخارجية والمرضى الداخليين. لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي ، يتم تقييم نتائج قياس الأس الهيدروجيني من خلال الوقت الإجمالي الذي يأخذ فيه الرقم الهيدروجيني قيمًا أقل من 4 وحدات ، وهو العدد الإجمالي لحالات الارتجاع في اليوم ؛ عدد حالات الارتجاع التي تستمر لأكثر من 5 دقائق ؛ حسب مدة أطول ارتداد.

يتميز مقياس الأس الهيدروجيني على مدار 24 ساعة بأعلى حساسية (88-95٪) في الكشف عن ارتجاع المريء والاختيار الفردي للأدوية.

الفحص بالأشعة السينية. يمكن أن يشير فحص المريء بالأشعة السينية إلى وجود فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ، وتضيق المريء ، وتشنج المريء المنتشر ، وكشف الارتجاع على هذا النحو. تستخدم هذه الدراسة لتشخيص فحص مرض الارتجاع المعدي المريئي.

في تشخيص الارتجاع المعدي المريئي ، يمكن استخدام طرق مثل القياس الثنائي ، والتصوير الومضاني ، واختبار برنشتاين. يسمح القياس الثنائي بالتحقق من الارتجاع القلوي (الصفراوي) ، ويكشف التصوير الومضاني عن انتهاكات لوظيفة الإخلاء الحركي للمريء. تستخدم هذه التقنيات في مؤسسات عالية التخصص. يتكون اختبار برنشتاين من ضخ 0.1 محلول حمض الهيدروكلوريك في المريء ، مما يؤدي في مرض الارتجاع إلى ظهور أعراض نموذجية. قد يكون هذا الاختبار مفيدًا في تشخيص مرض الجزر المعدي المريئي السلبي بالمنظار.

يمكن لإدخال تنظير الكروموسومات أن يجعل من الممكن الكشف عن التغيرات الحبيبية وخلل التنسج في ظهارة المريء من خلال تطبيقه على الغشاء المخاطي للمواد التي تلوث الأنسجة السليمة والمتأثرة بطرق مختلفة.

الفحص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار هو التقنية الرئيسية التي تكتشف الأورام المتنامية من الداخل.

تشخيص متباين

يمكن أن يحدث ألم في الصدر مع أمراض مختلفة من الجهاز القلبي الوعائي ، والمنصف ، وأعضاء الجهاز التنفسي ، والهضم ، والأضلاع ، والقص ، وما إلى ذلك. يعتمد التشخيص التفريقي لألم المريء على سمات وآليات حدوثها ، مما يجعل من الممكن التمييز بينها من ألم من أصل آخر ، اصطف في طابور الذبحة الصدرية.

الدور الرئيسي في أصل الألم هو اضطرابات حركية المريء. قد يصاحب خلل حركة المريء ، وخاصة تشنجه المنتشر ، وارتفاع ضغط الدم في العضلة العاصرة للمريء السفلية ، والتقلصات الفوضوية غير الدافعة للثلث السفلي من المريء ، أو ما يسمى "مريء كسارة البندق" ، ظهور ألم تشنجي حاد. تتسبب آلية مماثلة في حدوث ألم في تعذر الارتخاء في القلب: يؤدي وجود عقبة في شكل العضلة العاصرة القلبية غير المفتوحة على طول مسار جرعة الطعام إلى زيادة تقلص المريء ، مصحوبًا بألم.

العامل الثاني في آلية الألم هو الارتجاع المعدي المريئي (GER) ، حيث يكون العدوان المعدي لعصير المعدة ، ومحتويات الاثني عشر أحيانًا ، مهمًا ، إذا كان هناك أيضًا ارتجاع الاثني عشر مع مرض الارتجاع المعدي المريئي. قد يكون التهاب المريء الناتج مصحوبًا بألم خلف القص.

بالإضافة إلى ذلك ، مع GER ، يتم شد جدران المريء ، مما يسبب الألم أيضًا. الأهم من ذلك ، غالبًا ما يكون الارتجاع المريئي هو سبب خلل الحركة الحركية المفرطة والألم التشنجي المصاحب. لوحظت آلية الألم هذه في 60٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الجزر المعدي المريئي (GERD).

التهاب المريء من أي مسببات - معدي ، صريح ، هربسي ، احتقاني (في انتهاك لمرور المريء للمرضى الذين يعانون من اضطراب القلب ، والتضيقات ، وأورام المريء) - يمكن أن يسبب أيضًا ألمًا خلف القص. اعتمادًا على آلية الحدوث ، تختلف طبيعة الألم.

الألم التشنجي في خلل الحركة المريئي هو انتيابي بطبيعته. يمكن أن تكون محترقة ، ضاغطة ، تمزق ، موضعية خلف القص ، أحيانًا تشع إلى الرقبة والفك والظهر والذراعين ، وخاصة إلى اليسار ، مصحوبة بمظاهر نباتية (الشعور بالحرارة والتعرق والارتعاش في الجسم). تظهر هذه الآلام دون ارتباط واضح بتناول الطعام ، ويمكن أن تحدث بعد تناول الطعام ، وفي الليل أثناء الراحة ، وأثناء الاضطرابات ، يتم إيقافها عن طريق النتروجليسرين ، رشفة من الماء ، ومحفزات للحركة ومسكنات.

مع الارتجاع المعدي المريئي ، تُلاحظ أيضًا آلامًا أخرى - لا يمكن الوصول إليها ، وتتفاقم في وضع أفقي وعندما يميل الجذع إلى الأمام ، ويتوقف عن طريق تغيير موضع الجسم وتناول مضادات الحموضة.

يمكن أن يكون ألم المريء مستمرًا أو خفيفًا أو حارقًا. لوحظت آلام في الصدر مماثلة في التهاب المريء من أي مسببات (هضمية ، هربسية ، صريحة) ، قرحة المريء ، ركود طويل في المريء في انتهاك لمرور المريء في المرضى الذين يعانون من تعسر القلب ، مع ورم أو تضيق المريء ، والتهاب الرتج . في بعض الأحيان مع التهاب المريء وقرحة المريء ، يحدث الألم فقط أثناء البلع (البلع) ، ويعتمد ذلك على طبيعة الطعام ، ويزداد عند تناول الأطعمة الحمضية أو الحارة أو الساخنة جدًا أو شديدة البرودة.

لوحظ وجود ألم غريب خلف القص ، مصحوبًا بالشعور بالامتلاء في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي ونقص الهواء ، في حالة البلع الهوائي. يزول هذا الألم بعد التجشؤ.

في الممارسة السريرية ، يجب التمييز بين الألم الناجم عن أمراض المريء والألم من أصل مختلف - مع احتشاء عضلة القلب ، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، والانسداد الرئوي ، واسترواح الصدر العفوي.

إن عدم وجود علامات تهديد لحياة المريض بألم خلف القص لا يستبعد الحاجة إلى توضيح مصدره. تنشأ صعوبات كبيرة بشكل خاص في التشخيص التفريقي لألم المريء مع الذبحة الصدرية.

لوحظ وجود ألم في الشريان التاجي الكاذب (يشبه الذبحة الصدرية) في أمراض المريء في 20-60٪ من المرضى ، مما يؤدي غالبًا إلى تشخيص خاطئ. تصوير الأوعية التاجية ، الذي يتم إجراؤه للألم خلف القص ، في 30٪ من الحالات لا يكشف عن تغيرات في الشرايين التاجية. من ناحية أخرى ، في المرضى المسنين ، غالبًا ما يتم الجمع بين مرض الارتجاع المعدي المريئي وأمراض القلب التاجية (CHD). في هذه الحالة ، يمكن أن يكون الألم بطبيعته تاجيًا وشريانًا تاجيًا كاذبًا.

في أمراض المريء ، لا يعتمد الألم فقط على حجم الطعام الذي يتم تناوله ، ولكن أيضًا على طبيعته (حادة أو باردة جدًا أو ساخنة). يمكن أن تستمر لفترة أطول من نوبة الذبحة الصدرية ، وتتوقف مع تغيير في وضع الجسم ، ورشفه من الماء ، ومضادات الحموضة. مع الذبحة الصدرية ، بسبب ردود الفعل الحشوية ، يمكن ملاحظة التجشؤ والغثيان ، كما هو الحال مع آلام المريء ، ولكن مع الذبحة الصدرية ، يلاحظ وجود حالة نفسية مكتئب (الخوف من الموت الوشيك) ، وضيق في التنفس ، وضعف ، وهو ليست نموذجية لأمراض المريء.

إذا لم يكن من الممكن ، وفقًا للعلامات السريرية ، توضيح طبيعة الألم ، يجب على المريض أولاً وقبل كل شيء استبعاد مرض الشريان التاجي. للقيام بذلك ، يتم التأكد من وجود عوامل الخطر لمرض الشريان التاجي (العمر ، الجنس ، الوراثة ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فرط شحميات الدم ، وما إلى ذلك) ، وعلامات تلف الجهاز القلبي الوعائي (تضخم البطين الأيسر ، والتغيرات في أصوات القلب ، والنفخات) تم الكشف عنها. تُستخدم طرق مفيدة لتشخيص مرض الشريان التاجي: المراقبة اليومية لتخطيط القلب ، وقياس جهد الدراجة الهوائية ، وتخطيط صدى القلب (أثناء الراحة وأثناء التمرين) ، ودراسات النويدات المشعة (التصوير الومضاني لتروية عضلة القلب) ، وإذا كانت هذه الطرق غير مفيدة ، يتم تصوير الأوعية التاجية.

يسمح استبعاد أمراض الشريان التاجي الشديدة بفحص المريء بشكل أكثر شمولاً.

طريقة سهلة وموثوقة للتشخيص التفريقي ظهرت مؤخرًا هي اختبار الرابيبرازول - اختفاء الأعراض المقابلة (ألم الصدر أو المظاهر القصبية الرئوية) في غضون يوم واحد بعد بدء تناول 20 ملغ من الرابيبرازول. تعتمد هذه الطريقة على القدرة الفريدة للرابيبرازول ، على عكس مثبطات مضخة البروتون الأخرى ، لإيقاف أعراض ارتجاع المريء في غضون 24 ساعة.

تصنيف. وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس ، الذي وافقت عليه المنظمة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي في عام 1994 ، فإن التهاب المريء يشمل فقط مثل هذه التغييرات في المريء ، حيث يوجد ضرر لسلامة الغشاء المخاطي في شكل تقرحات أو تقرحات. لا تؤدي الوذمة ، وزيادة نمط الأوعية الدموية إلى أسباب لتشخيص التهاب المريء. وفقًا لهذا ، وفقًا لدراسات التنظير الداخلي ، تم اقتراح تصنيف جديد ، والذي يتضمن شكلاً آخر من أشكال المرض - مرض الارتجاع غير التآكلي:

1. مرض الارتجاع غير التآكلي (ارتجاع المريء السلبي بالمنظار).

2. مرض الارتجاع التآكلي (ارتجاع المريء الإيجابي بالمنظار):

تآكلات معزولة قطرها أقل من 5 مم ؛

تآكل معزول بقطر أكبر من 5 مم ؛

تآكل متكدس بين اثنين من طيات الغشاء المخاطي.

تآكل حول المحيط الكامل للغشاء المخاطي ؛ 3. المضاعفات - قرحة ، تضيق ، مريء باريت.

علاج مرض الجزر المعدي المريئي (التهاب المريء الارتجاعي)

يجب أن يهدف العلاج إلى تقليل الارتجاع وتقليل الخصائص الضارة للارتجاع وتحسين تصفية المريء وحماية الغشاء المخاطي للمريء.

حاليًا ، المبادئ الرئيسية لعلاج ارتجاع المريء هي كما يلي. في علاج مرض الارتجاع المعدي المريئي ، يتطلب الأمر جرعات عالية من الأدوية أو مجموعاتها. إذا لم يتم وصف علاج مداومة للمريض ، فإن احتمال تكرار التهاب المريء التآكلي خلال عام هو 90٪. من هذا يتبع الحاجة الإلزامية لعلاج الصيانة. تتراوح شروط العلاج الفعال لالتهاب المريء التآكلي من 8 إلى 12 أسبوعًا. أي أن الدورة الأساسية للعلاج يجب أن تكون شهرًا واحدًا على الأقل ، وبعد ذلك في غضون 6-12 شهرًا ، يجب أن يتلقى المريض علاجًا مداومة.

يعد تعديل نمط الحياة أساس العلاج الفعال بمضادات تدفق الدم في معظم المرضى. بادئ ذي بدء ، من الضروري استبعاد التدخين وتطبيع وزن الجسم ، وتجنب استخدام عصائر الفاكهة الحمضية ، والأطعمة التي تزيد من تكوين الغازات ، وكذلك الدهون ، والشوكولاتة ، والقهوة ، والثوم ، والبصل ، والفلفل ، واستبعاد الكحول ، والتوابل جدًا ، الأطعمة والمشروبات الغازية والساخنة أو الباردة.

يجب على المرضى تجنب الإفراط في الأكل وعدم تناول الطعام قبل النوم.

يؤدي رفع الطرف العلوي للسرير بالحوامل إلى تقليل شدة الارتداد بشكل كبير. يجب تحذير المرضى من عدم الرغبة في تناول الأدوية التي تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية (الثيوفيلين ، البروجسترون ، مضادات الاكتئاب ، النترات ، مضادات الكالسيوم ، مستحضرات الإنزيم المحتوية على العصارة الصفراوية) ، وقد تسبب بحد ذاتها التهابًا (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). الأدوية ، دوكسيسيكلين ، كينيدين).

من الضروري تجنب الضغط على عضلات البطن ، والعمل في منحدر ، وارتداء الأحزمة الضيقة ، والأحزمة ، وما إلى ذلك.

يشمل العلاج من تعاطي المخدرات مجموعات معروفة من الأدوية.

1. مضادات الحموضة والألجينات فعالة في علاج الأعراض المتوسطة والنادرة ، خاصة تلك التي تحدث عند انتهاك توصيات نمط الحياة. تستخدم مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص لثلاثة أجيال: الجيل الأول - الفوسفولوجيل ، الجيل الثاني - مضادات الحموضة المصنوعة من الألمنيوم والمغنيسيوم (مالوكس ، ميلانتا ، ميغالاك ، ألماجل) ، الجيل الثالث - مضادات الحموضة من الألمنيوم والمغنيسيوم بالاشتراك مع حمض الألجنيك (توبابكان - توبال). الألجينات ، التي تشكل رغوة كثيفة على سطح محتويات المعدة ، تعود إلى المريء مع كل حلقة ارتداد ، مما يوفر تأثيرًا علاجيًا. أولاً ، نظرًا لمحتوى مضادات الحموضة ، فإن لها تأثيرًا معادلًا للحمض ، وثانيًا ، عندما تدخل المريء ، فإنها تشكل طبقة واقية تخلق تدرجًا في درجة الحموضة بين الغشاء المخاطي وتجويف المريء وتحمي الغشاء المخاطي من التأثير العدواني لعصير المعدة.

يجب أن تؤخذ مضادات الحموضة بشكل متكرر في 1-2 حبة أو 1-2 عبوة مقننة في اليوم ، عادة 1.5-2 ساعة بعد الوجبات ، 30-40 دقيقة وفي الليل حسب شدة الأعراض. الأكثر فعالية في علاج ارتجاع المريء هي مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص المصنوعة من الألومنيوم والمغنيسيوم من الجيل الثاني.

2. تؤدي العوامل المسببة للحركة إلى استعادة الحالة الفسيولوجية الطبيعية للمريء ، وزيادة فعالية العضلة العاصرة للمريء السفلية ، وزيادة التمعج المريئي وتحسين تصفية المريء. الأدوية الحركية موتيليوم وإنسدينكس (سيسابريد ، بريبولسايد) هي وسائل العلاج الممرض للارتجاع المعدي المريئي ، وتطبيع الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي. يؤدي موتيليوم أيضًا إلى استعادة الحالة الفسيولوجية الطبيعية للمعدة ، واستعادة التمعج النشط وتحسين التنسيق بين مضادات الاثني عشر.

في علاج ارتجاع المريء السلبي بالمنظار في وجود التهاب المريء النزلي ، يوصف موتيليوم بجرعة 10 ملغ 4 مرات في اليوم ، المنسوجات - 10 ملغ 2 مرات في اليوم. يتم استخدامها في العلاج المعقد لالتهاب المريء التآكلي بالتزامن مع مثبطات مضخة البروتون.

وبالتالي ، يجب استخدام المواد المسببة للحركة ، باعتبارها وسيلة للعلاج الممرض للجزر المعدي المريئي ، في علاج الأعراض المتوسطة على خلفية الارتجاع المعدي المريئي السلبي والتهاب المريء النزلي كعلاج وحيد وكجزء من العلاج المعقد مع مثبطات مضخة البروتون.

3. في حالة وجود التهاب المريء التآكلي ، من الضروري وصف مثبطات مضخة البروتون. تتحكم مثبطات مضخة البروتون في مستوى الأس الهيدروجيني في الثلث السفلي من المريء بشكل فعال للغاية. بسبب انخفاض وقت ملامسة الحمض مع الغشاء المخاطي للمريء ، تقل حدة أعراض المرض وتختفي بسرعة (خلال اليومين الأولين). هذا التثبيط القوي لإنتاج الحمض هو العامل الرئيسي لشفاء الآفات التآكلي والتقرحية في الغشاء المخاطي للمريء في مرضى ارتجاع المريء. يجب أن يكون تعيين مثبطات مضخة البروتون هو العلاج المفضل لعلاج التهاب المريء الحاد ، ويجب أن يكون مسار العلاج 8 أسابيع على الأقل.

يستخدم Omeprazole ، pariet (rabeprazole) بجرعة 20 مجم مرة واحدة يوميًا لمدة ثمانية أسابيع متتالية.

المؤشر المطلق للعلاج المداومة لمدة 6-12 شهرًا هو التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثالثة والرابعة وفقًا لـ SavaryMiller ، وتطور القرحة الهضمية ، وتضيق المريء و "مريء باريت".

4. العلاج الجراحي. مع عدم فعالية العلاج المحافظ للارتجاع المعدي المريئي في السنوات الأخيرة ، تم استخدام رأب قاع نيسن بالمنظار ، والذي يعطي معدلات وفيات أقل بعد الجراحة ، وإعادة تأهيل أسرع مقارنةً بجراحة القاع التقليدية المفتوحة (عبر الصدر) ، ونتائج جيدة على المدى الطويل في 90٪ من الحالات.

يتم إجراء الاستشارات بشأن العلاج بالطب الشرقي التقليدي (العلاج بالابر ، والعلاج اليدوي ، والوخز بالإبر ، والعلاج بالأعشاب ، والعلاج النفسي الطاوي وطرق العلاج الأخرى غير الدوائية) في المنطقة المركزية في سانت بطرسبرغ (7-10 دقائق سيرًا على الأقدام من محطة المترو "Vladimirskaya / Dostoevskaya") ، مع من 9.00 إلى 21.00 ، بدون غداء وأيام عطلة.

من المعروف منذ فترة طويلة أن أفضل تأثير في علاج الأمراض يتحقق من خلال الاستخدام المشترك للنهج "الغربي" و "الشرقي". يقلل بشكل كبير من مدة العلاج ، ويقلل من احتمالية تكرار المرض. نظرًا لأن النهج "الشرقي" ، بالإضافة إلى التقنيات التي تهدف إلى علاج المرض الأساسي ، يولي اهتمامًا كبيرًا "لتطهير" الدم واللمف والأوعية الدموية والجهاز الهضمي والأفكار وما إلى ذلك - غالبًا ما يكون هذا شرطًا ضروريًا.

الاستشارة مجانية ولا تلزمك بأي شيء. عليها مرغوب فيه للغاية جميع البيانات الخاصة بمختبرك وأساليب البحث الفعالةعلى مدى 3-5 سنوات الماضية. بعد قضاء 30-40 دقيقة فقط من وقتك ، ستتعرف على طرق العلاج البديلة كيفية تحسين فعالية العلاج الموصوف بالفعلوالأهم من ذلك ، كيف يمكنك محاربة المرض بنفسك. قد تتفاجأ - كيف سيتم بناء كل شيء بشكل منطقي ، وفهم الجوهر والأسباب - الخطوة الأولى لحل المشكلات بنجاح!

مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) هو مرض انتكاسي مزمن يتميز بتغير شكلي في الغشاء المخاطي للمريء بسبب الارتجاع الرجعي لمحتويات المعدة أو الجهاز الهضمي ، والذي يتجلى في أعراض المريء وخارجه.

في السنوات الأخيرة ، زاد تواتر المظاهر وتواتر اكتشاف هذه الحالة المرضية. في عام 1999 ، استشهد العلماء المحليون بإحصائيات حول انتشار مرض ارتجاع المريء بين الأطفال في حدود 2-4٪. حاليًا ، لا يُعرف التكرار الحقيقي لارتجاع المريء عند الأطفال ، وتتراوح التقلبات من 8.7 إلى 49٪. وتجدر الإشارة أيضًا إلى الاتجاه نحو "تجديد" هذه الحالة المرضية.

يمكن أن يؤدي تطور ارتجاع المريء إلى تطور تغيرات حؤولية في المريء. لا توجد بيانات دقيقة حول مدى انتشار هذه الحالة لدى الأطفال ، ولكن حقيقة الزيادة في تكرار حدوث مريء باريت عند الأطفال أمر لا شك فيه أيضًا. من الأهمية بمكان لمشكلة ارتجاع المريء ارتفاع مخاطر الإصابة بالورم الخبيث في الحؤول.

السبب المباشر الذي يؤدي إلى حدوث ارتجاع المريء هو الارتجاع المعدي المريئي (GER) ، أو التسرب اللاإرادي أو ارتجاع محتويات المعدة / الجهاز الهضمي إلى المريء.

لمنع الصب ، هناك حاجز "مضاد للارتجاع" ينظم ما يسمى بآليات "الإغلاق" و "الفتح". الأول يمنع الارتداد ، وهيمنة الأخير ، على العكس من ذلك ، تخلق الشروط المسبقة لحدوثه.

في آلية إغلاق القلب ، ينتمي الدور الرئيسي إلى العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES) - وهي عبارة عن سماكة عضلة قلبية لها تعصيب خاص وإمداد بالدم وحركة ذاتية محددة.

يتم دعم الأداء الفسيولوجي لـ NPS من خلال:

العمل الضاغط للحجاب الحاجز. يحدث هذا بسبب تقلص الساق اليمنى للحجاب الحاجز ولفافة المريء أثناء الشهيق ، ويزداد ضغط العضلة العاصرة المريئية السفلى.

طول المريء البطني. هذا المؤشر يتناسب طرديا مع جدوى حاجز ضد التدفق. عادة ، يبلغ طول هذا الجزء أكثر من 2 سم ، وتجدر الإشارة إلى أن طول LES عند الأطفال حديثي الولادة أقل من 1 سم ، ويقترب من المعدل الطبيعي بحلول الشهر الثالث من العمر.

الزاوية الحادة له واتساق طية جوباريف.

طول منطقة الضغط العالي. تقع هذه المنطقة في منطقة الموصل بين المريء والمعدة ، ويبلغ طولها 1 سم في الأطفال حديثي الولادة و 2-4 سم في البالغين.

مستوى الضغط داخل البطن. مؤشرات الضغط داخل البطن في حدود 6-8 سم من عمود الماء تضمن إغلاق المريء البطني.

من ناحية أخرى ، ترتبط آليات فتح القلب بزيادة الضغط داخل البطن (عند السعال والإمساك وما إلى ذلك) ؛ مع عدم تناسق حركة المعدة والمريء ، بما في ذلك وظائف التمعج والإخلاء. وتجدر الإشارة إلى أن اضطرابات وظيفة التفريغ المعدي عند الأطفال حديثي الولادة يمكن أن ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالاضطرابات العصبية ، وكذلك بنضج هذه الوظيفة بعد أسابيع قليلة من الولادة.

وبالتالي ، في التسبب في حدوث ارتجاع المريء ، فإن الرائد هو عدم التوازن بين آليات "الانغلاق" و "الفتح" ، والذي يحدث للأسباب التالية:

القصور المطلق للقلب (تشوهات المريء ، التدخلات الجراحية على المريء والقلب ، خلل التنسج في النسيج الضام ، تلف الجهاز العصبي المركزي ، إلخ) ؛

القصور النسبي في القلب (عدم النضج التشكيلي للعضلة العاصرة المريئية السفلى في الأطفال دون سن 12-18 شهرًا ، وعدم التناسب في زيادة طول الجسم والمريء ، والخلل اللاإرادي ، والاسترخاء العابر للـ LES ، وما إلى ذلك).

يمكن أن يوجد GER كعملية فسيولوجية ، في حين أن فسيولوجيا هذه الظاهرة مدعومة بعوامل وقائية: مقاومة الغشاء المخاطي للمريء ، والتخليص الفعال (أي القدرة على التطهير الذاتي من خلال التمعج) ، وتأثير اللعاب المؤقت ، و إخلاء محتويات المعدة في الوقت المناسب.

يمكن أن تصبح العملية الفسيولوجية مرضية تحت تأثير العوامل الاستفزازية:

انتهاك النظام والجودة وحجم التغذية ؛

زيادة الضغط داخل البطن (الإمساك ، عدم كفاية النشاط البدني ، وضع الجسم المائل لفترات طويلة ، إلخ) ؛

تناول الأدوية التي تقلل ضغط LES (مضادات الكولين ، المهدئات ، المنومات ، حاصرات ب ، النترات ، إلخ) ؛

العادات السيئة (التدخين والكحول).

يتحقق الارتجاع المريئي الباثولوجي عند اختلال التوازن بين عوامل الحماية وعوامل العدوان. نتيجة لذلك ، تزداد مدة التعرض للارتجاع إلى الغشاء المخاطي للمريء. وفقًا للباحثين المحليين ، يسود الارتجاع القلوي عند الأطفال حديثي الولادة. في هذه الحالة ، يحدث تلف في الغشاء المخاطي للمريء تحت تأثير ليسوليسيثين والأحماض الصفراوية بمشاركة التربسين. غالبًا ما تكون نتيجة هذا العدوان التهاب المريء الليفي التآكلي.

حمض الهيدروكلوريك والببسين المنشط كعوامل عدوانية تصبح مهمة في سن أكبر وغالبًا ما تؤدي إلى تضيق المريء.

لقد ثبت أن وجود كلا المرتجعات في تجويف المريء لا يساهم فقط في تكوين التهاب المريء ، ولكن أيضًا في الحؤول المعوي للظهارة ، أي مريء باريت. وبالتالي ، يمكن أن تخضع الظهارة التي تم تحويلها إلى الميتابلاستيك تحت ظروف معينة إلى خلل التنسج ، وهو الأساس لتشكيل سرطان غدي. تلعب الأحماض الصفراوية دورًا مهمًا في تطوير الحؤول وخلل التنسج في الظهارة ، والتي ليس لها تأثير ضار على الظهارة فحسب ، بل تساهم أيضًا في الورم الخبيث. على وجه الخصوص ، تزيد الأحماض الصفراوية من نشاط انزيمات الأكسدة الحلقية -2 في الخلايا الظهارية للغشاء المخاطي للمريء ، وبالتالي تعزز عمليات التكاثر.

وفقًا لبعض التقارير ، يمكن أن يساهم علاج الاستئصال ، الذي يقلل من النشاط التمعجي للمعدة مع الحفاظ على وظيفة إنتاج الحمض ، في حدوث ارتجاع المريء.

الصورة السريرية لارتجاع المريء متنوعة. تخصيص أعراض المريء وخارجه.

أعراض المريء: حرقة (حرقان في الصدر). قلس (تسرب سلبي لمحتويات المعدة) ؛ التجشؤ (دخول الهواء إلى تجويف الفم ، وكذلك المحتويات الحامضة والمرة) ؛ ألم صدر؛ odynophagia (ألم أو انزعاج عند مرور الطعام عبر المريء) ؛ عسر البلع (ضعف البلع) ؛ غثيان؛ القيء. من أعراض "الوسادة الرطبة" (كمظهر من مظاهر القلس).

تنقسم الأعراض خارج المريء إلى أمراض الأنف والأذن والحنجرة ، القصبات الرئوية ، أمراض القلب ، الأسنان.

ترتبط آليات تطور المظاهر خارج المريء للارتجاع المعدي المريئي مع كل من التهيج الدقيق لمحتويات المعدة في البلعوم الفموي ، والبلعوم الأنفي ، والجهاز التنفسي السفلي ، وتفعيل ما يسمى بمستقبلات الألم للغشاء المخاطي للمريء التالف والتهيج المباشر لمجرى المريء. العصب المبهم ، مما يؤدي إلى تشنج قصبي انعكاسي أو تشنج الحنجرة.

أكثر المظاهر التنفسية المرتبطة بارتجاع المريء شيوعًا هي الربو القصبي (وفقًا لمصادر مختلفة ، يصل تواتر هذه الحالة المرضية إلى 80٪) ، والالتهاب الرئوي المزمن ، والتهاب الشعب الهوائية المتكرر والمزمن ، والتهاب الأذن الوسطى والتهاب الجيوب الأنفية ، وتوقف التنفس أثناء النوم ، ومتلازمة الموت المفاجئ.

تتميز المظاهر القلبية للارتجاع المريئي بالألم الذي يتنكر في شكل ذبحة صدرية. يحدث هذا الألم ، كقاعدة عامة ، في وضع أفقي للجسم. من الممكن أيضًا تطوير عدم انتظام ضربات القلب. تحدث المظاهر القلبية الوعائية بسبب منعكس المريء.

تشمل المظاهر السنية تآكل مينا الأسنان وتطور تسوس الأسنان.

وتجدر الإشارة إلى أن المظاهر السريرية لارتجاع المريء تعتمد على عمر الطفل. عند الأطفال الصغار ، تسود اضطرابات الجهاز التنفسي ومتلازمات القلس والقيء. في الأطفال الأكبر سنًا ، لوحظت شكاوى "المريء".

يعتمد تشخيص الارتجاع المعدي المريئي على مجموعة من المعايير التشخيصية: السريرية ، والتنظيرية ، والنسيجية ، ومراقبة الأس الهيدروجيني ، والأشعة ، وقياس الضغط ، والموجات فوق الصوتية ، إلخ.

لتقييم التغيرات الالتهابية في المريء ، تم استخدام تصنيف G.

أنا درجة.حمامي بؤري واضح بشكل معتدل و (أو) تفتيت الغشاء المخاطي للمريء البطني. الاضطرابات الحركية الواضحة بشكل معتدل في منطقة LES (ارتفاع الخط Z حتى 1 سم) ، استفزاز قصير المدى (على طول أحد الجدران) هبوط إلى ارتفاع 1-2 سم ، انخفاض نغمة في LES.

الدرجة الثانية.نفس + الاحتقان الكلي للمريء البطني مع اللويحة الليفية البؤرية واحتمال ظهور تآكل سطحي واحد ، في كثير من الأحيان على شكل خطي ، يقع على قمم طيات الغشاء المخاطي للمريء. الاضطرابات الحركية: علامات تنظيرية مميزة لقصور العضلة القلبية العاصرة (NCJ) ، هبوط كلي أو جزئي محرض إلى ارتفاع 3 سم مع احتمال تثبيت جزئي في المريء.

الدرجة الثالثة.نفس + انتشار الالتهاب إلى المريء الصدري. تآكلات متعددة (متجمعة في بعض الأحيان) غير دائرية. من الممكن زيادة ضعف ملامسة الغشاء المخاطي. الاضطرابات الحركية: نفس + الانهيار العفوي أو الاستفزازي فوق غشاء الحجاب الحاجز مع إمكانية التثبيت الجزئي.

الدرجة الرابعة.قرحة المريء. متلازمة باريت. تضيق المريء.

يجب التأكيد على أنه في كثير من الأحيان في ممارسة طب الأطفال ، يمكن أن يكون الضرر الذي يلحق بالمريء في ارتجاع المريء غير قابل للتمييز بالتنظير الداخلي. في هذا الصدد ، أصبحت مصطلحات الارتجاع المعدي المريئي "سلبي منظار داخلي" أو "إيجابي منظار داخلي" مستخدمة على نطاق واسع مؤخرًا.

وبالتالي ، وفقًا للباحثين الروس ، من بين 473 طفلًا تم تشخيص إصابتهم بالارتجاع المعدي المريئي ، كانت العلامات السريرية والتنظيرية موجودة في 89 ٪ ، وعلامات التنظير الداخلي فقط - في 7 ٪ ، و 4 ٪ من الأطفال لديهم مظاهر سريرية فقط.

يتم إجراء الفحص النسيجي عند الأطفال وفقًا للإشارات التالية:

التناقض بين بيانات التنظير الداخلي والبيانات الإشعاعية في الحالات غير الواضحة ؛

مسار غير نمطي من التهاب المريء التآكلي والتقرحي.

الاشتباه في وجود عملية حؤول في المريء.

ورم حليمي في المريء.

اشتباه في ورم خبيث في المريء.

تتميز الصورة النسيجية لالتهاب المريء الارتجاعي بتضخم الظهارة في شكل سماكة طبقة الخلايا القاعدية واستطالة الحليمات ، وكذلك التسلل الليمفاوي وفرة الأوعية في الطبقة تحت المخاطية.

يمكن الكشف عن ارتجاع المريء عن طريق قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة يوميًا ، والذي يتم خلاله تحديد العدد الإجمالي لنوبات الارتداد أثناء النهار ومدتها. عادة ، يكون الرقم الهيدروجيني في المريء 5.5-7.0 ، ويعتبر الانخفاض في الرقم الهيدروجيني أقل من 4 معيارًا موثوقًا به لفترة مراقبة GER. في تقييم نتائج قياس الأس الهيدروجيني ، تم استخدام المؤشرات القياسية التي طورها T. R. DeMeester (1993).

التصوير الشعاعي على النقيض من الباريوم الآن أقل شيوعًا في تشخيص ارتجاع المريء نفسه. في الوقت نفسه ، تظل دراسة مفيدة للغاية لتحديد التشوهات في الجهاز الهضمي التي تضعف حركتها. في هذا الصدد ، يعتبر التصوير الشعاعي المتباين اليوم وسيلة لتحديد السبب العضوي للارتجاع المعدي المريئي وحل مشكلة إمكانية وملاءمة القضاء عليه ، بما في ذلك. جراحيا.

يعتبر قياس ضغط المريء الطريقة الأكثر دقة لتقييم وظيفة المريء المريئي. يسمح لك بتسجيل الضغط في أجزاء مختلفة من المريء ، أثناء التنفس والبلع ، وكذلك لتقييم طبيعة الموجات التمعجية. الضغط في حدود 15-30 ملم زئبق. فن. يتوافق مع القاعدة ، انخفاض أقل من 10 ملم زئبق. فن. يشير إلى علم أمراض إجمالي في LES ، من 10 إلى 15 ملم زئبق. فن. - حول عدم كفاية NPS ، وما فوق 30 ملم زئبق. فن. حول تعذر الارتخاء المريئي.

القياس الثنائي هو طريقة تعتمد على القياس الطيفي للارتجاع. يسمح بمراقبة الارتجاع المعدي المريئي على مدار 24 ساعة.

يكشف قياس المعاوقة داخل المريء عن الارتجاع وارتفاعه ومدته وعدوانيته (AR) ، بالإضافة إلى معدل وكفاءة تصفية المريء (CL). تم تسجيل الارتجاع المرضي عند AR> 10٪. قيمة CL< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

دراسة النويدات المشعة - يسمح لك الاحتفاظ بالنظائر في المريء لأكثر من 10 دقائق بتحديد التصفية المتأخرة للمريء. تسمح هذه الطريقة أيضًا بإصلاح الطموح الناجم عن الارتداد. تتقلب الحساسية في نطاق واسع - من 10 إلى 80٪.

يعتمد العلاج المحافظ للارتجاع المعدي المريئي على ثلاثة مبادئ:

العلاج الغذائي.

العلاج الوضعي.

علاج طبي.

في الأطفال الصغار ، يوصى باستخدام ما يسمى بالخلائط المضادة للارتجاع كتصحيح غذائي. يعتمد التأثير العلاجي لهذه المنتجات على زيادة سماكة محتويات المعدة ، مما يقلل من النشاط الحركي للمعدة ويمنع ارتجاع المريء. كمكثفات ، يتم استخدام نشا الأرز أو الصمغ (غلوتين حبوب الجراد). عند اختيار خليط علاجي ، يتم إعطاء الأفضلية أيضًا للمخاليط المحتوية على الكازين. يتخثر الكازين بسهولة في المعدة مكونًا كتلة كثيفة ، مما يساهم في إبطاء عملية الهضم وتقليل النشاط الحركي للمعدة. يمكن استخدام الخلائط المضادة للارتجاع في التغذية الكاملة أو استبدال الصيغة المعدلة بشكل جزئي جزئيًا ، والتي يتم تحديدها من خلال شدة القلس والتأثير العلاجي. هناك مجموعة واسعة إلى حد ما من الخلطات المضادة للتدفق في السوق: Enfamil AR و Frisovoy و Nutrilon AR و Samper-Lemolak.

في الأطفال الأكبر سنًا ، يكون مبدأ النظام الغذائي العقلاني هو وجبات متكررة وجزئية وميكانيكية وكيميائية. يتم تقليل إجمالي كمية الدهون الحيوانية التي تقلل من نبرة LES (القشدة ، الزبدة ، الأسماك الدهنية ، لحم الخنزير ، الأوز ، البط ، الضأن ، الحلويات ، الكريمات ، إلخ). في الوقت نفسه ، تزداد نسبة مكون البروتين ، مما يزيد من نبرة LES. يتم استبعاد الأطعمة المزعجة الأخرى التي تقلل من نبرة LES - الفواكه الحمضية والطماطم والقهوة والشاي والشوكولاته والنعناع والبصل والثوم والكحول. يجب أن تكون الوجبة الأخيرة في موعد لا يتجاوز 3 ساعات قبل موعد النوم وتشمل الأطعمة سهلة الهضم (الحليب المخمر ، والخضروات ، والحبوب ، والعجة). يجب تناول المشروبات مع الوجبات ، ولكن ليس بعد الوجبات.

يساعد العلاج الوضعي على تنظيف المريء وتقليل الارتجاع. تتم تغذية الرضيع (أثناء النهار والليل على حد سواء!) بزاوية 45-60 درجة. يتم رفع نهاية رأس السرير بمساعدة قضبان بمقدار 10-15 سم.

تقليل الوزن للسمنة.

لا تستلقي بعد الأكل.

تجنب الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة.

تجنب الانحناءات العميقة ، والبقاء لفترات طويلة في وضع الانحناء ، ورفع الأثقال التي تزيد عن 8-10 كجم بيديك ، وما إلى ذلك ؛

تجنب تناول عدد من الأدوية (المهدئات ، المنومات ، المهدئات ، مضادات الكالسيوم ، الثيوفيلين ، مضادات الكولين).

توقف عن التدخين.

يهدف العلاج الدوائي للارتجاع المعدي المريئي إلى استعادة الوظيفة الحركية للجهاز الهضمي العلوي ، وتطبيع وظيفة إفراز الحمض في المعدة ، وتأثير وقائي على الغشاء المخاطي للمريء.

تستخدم مضادات الحموضة (Phosphalugel ، Almagel ، Maalox) لأغراض معادلة الأحماض. فهي فعالة في علاج ارتجاع المريء دون التهاب المريء ، وكذلك في التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الأولى والثانية.

من بين العوامل المسببة للحركة ، تم استخدام مضادات مستقبلات الدوبامين دومبيريدون (موتيليوم) بنجاح. يوصف الدواء قبل 30-40 دقيقة من وجبات الطعام وفي الليل.

يوصى باستخدام الأدوية المضادة للإفراز (حاصرات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون (PPIs)) في علاج التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثانية والثالثة والرابعة.

تم استخدام حاصرات مستقبلات H2 على نطاق واسع. أظهرت العديد من التجارب السريرية أن شفاء الغشاء المخاطي للمريء يحدث في 65-75٪ من الحالات خلال دورة علاجية مدتها 8 أسابيع. يتم وصف رانيتيدين (150 مجم) وفاموتيدين (20 مجم) مرة واحدة في المساء بعد العشاء (في موعد لا يتجاوز 8 مساءً). لفترة طويلة ، يتم استخدام الأدوية بنصف الجرعة اليومية لمنع تفاقم المرض. إن التأثير المضاد للإفراز لمانع Na + و K + -ATPase Omeprazole يتفوق على الأدوية الأخرى. عن طريق تثبيط مضخة البروتون ، يوفر أوميبرازول قمعًا واضحًا وطويل الأمد لإفراز حمض المعدة. الدواء خالي من الآثار الجانبية ، لأنه في الشكل النشط يوجد فقط في الخلية الجدارية. عادة ما يوصف أوميبرازول بجرعة يومية من 10 ملغ لمدة 3-4 أسابيع. في بعض الحالات ، يصبح من الضروري وصف مثبطات تخليق حمض الهيدروكلوريك للأطفال الصغار: رانيتيدين (زانتاك) و / أو فاموتيدين بجرعة 5-10 مجم / كجم لكل جرعة كل 6 ساعات ، مع آخر جرعة ليلاً.

على الرغم من أن مثبطات مضخة البروتون لها تأثير مضاد للإفراز واضح ، إلا أنها عمليا ليس لها أي تأثير على نبرة LES. يرجع تأثيرها السريري إلى انخفاض إنتاج الحمض في المعدة ، وانخفاض في عدوانية الارتجاع وتأثير مفيد على المعدة والاثني عشر.

الآلية المحتملة لعمل الأدوية المضادة للإفراز على NPS هي آلية غير مباشرة. أي علاج يثبط إفراز المعدة يؤدي إلى زيادة إفراز الجاسترين عن طريق تقليل التأثير المثبط لمحتويات المعدة الحمضية على الخلايا G المنتجة للجاسترين ، ويفترض أن الغاسترين يزيد من نبرة LES. يُعزى هذا التأثير إلى حد كبير إلى حاصرات H2 ، ومع ذلك ، فقد تبين أن تأثيرها على نبرة LES له مكونات أخرى ، لم يتم تحديدها بعد. تزيد مثبطات مضخة البروتون أيضًا من مستويات الجاسترين في الدم بمقدار 2-4 مرات في ما لا يقل عن ثلث المرضى ، ولكنها لا تؤثر بشكل كبير على حركة المريء.

بالنظر إلى الدور المهم للاختلالات الخضرية في تطوير ارتجاع المريء ، فمن المستحسن استشارة طبيب نفسي متخصص مع التصحيح اللاحق للحالة الخضرية والاضطرابات العصبية.

كإجراءات علاج طبيعي ، يُظهر أن المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء يقومون بإجراء SMT-phoresis (SMT - التيارات الجيبية المعدلة) مع Cerucal في المنطقة الشرسوفية ، UHF (العلاج باستخدام نطاق decimeter من المجال الكهرومغناطيسي) في منطقة ذوي الياقات البيضاء ، والنوم الكهربائي.

مؤشرات العلاج الجراحي هي:

عدم فعالية العلاج المحافظ ، الذي يتجلى في شكل حاد ، يقلل من جودة الحياة ، أو الأعراض السريرية أو في شكل علامات طويلة الأمد من التهاب المريء الارتجاع من الدرجة الثالثة إلى الرابعة على خلفية الدورات المتكررة للعلاج الدوائي ؛

مضاعفات ارتجاع المريء (نزيف ، تضيقات ، مريء باريت).

حاليًا ، يتم استخدام نوعين من الجراحة: تثنية قاع Nisson وعملية Thal-Ashcraft و Boix-Ochoa.

وبالتالي ، فإن ارتجاع المريء هو مرض متعدد العوامل له صورة سريرية متنوعة ، مع احتمال حدوث مضاعفات خطيرة تهدد الحياة ، وتتطلب التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب.

للاستفسارات الأدبية ، يرجى الاتصال بالمحرر.

أ. كوفالينكو
إس في بيلمر, دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
RSMU, موسكو

Catad_tema الحموضة المعوية والارتجاع المعدي المريئي - مقالات

مرض الجزر المعدي المريئي: التشخيص والعلاج والوقاية

إيه في كالينين
المعهد الحكومي للتعليم الطبي العالي التابع لوزارة الدفاع في الاتحاد الروسي ، موسكو

خلاصة

مرض الجزر المعدي المريئي: التشخيص والعلاج والوقاية

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مرض شائع. حتى وقت قريب نسبيًا ، بدا للممارسين أن مرض الارتجاع المعدي المريئي مرض غير ضار وله أعراض مميزة - الحموضة المعوية. في العقد الماضي ، كان الارتجاع المعدي المريئي في منطقة الاهتمام المتزايد بسبب الاتجاه الواضح نحو زيادة وتيرة التهاب المريء الارتجاعي الحاد وزيادة سرطان المريء البعيد على خلفية "مريء باريت". إن الارتباط الراسخ مع مرض ارتجاع المريء لأمراض الرئة ، ولا سيما الربو القصبي ، يسمح باتباع نهج جديد في علاجهم. ساهم اعتماد تصنيف جديد لالتهاب المريء الارتجاعي في توحيد الاستنتاجات بالمنظار. أتاح إدخال مقياس الأس الهيدروجيني اليومي تشخيص المرض حتى في المرحلة السلبية بالمنظار. أدى الاستخدام الواسع النطاق في الممارسة السريرية للأدوية الجديدة (حاصرات مستقبلات H2 ، ومثبطات مضخة البروتون ، ومحفزات الحركة) إلى توسيع نطاق إمكانيات علاج ارتجاع المريء بشكل كبير ، بما في ذلك. وفي مسارها الشديد. يعتبر S-isomer النقي لأوميبرازول ، إيزوميبرازول (نيكسيوم) ، عاملًا واعدًا لعلاج والوقاية من ارتجاع المريء.

في العقد الماضي ، اجتذب مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) اهتمامًا متزايدًا بسبب الظروف التالية. في الدول المتقدمة في العالم ، هناك اتجاه واضح نحو زيادة حدوث ارتجاع المريء. تحدث الحموضة المعوية ، وهي من الأعراض الأساسية للارتجاع المعدي المريئي ، لدى 20-40٪ من البالغين في أوروبا والولايات المتحدة. لا يتم تحديد قيمة ارتجاع المريء ليس فقط من خلال انتشاره ، ولكن أيضًا من خلال شدة الدورة. على مدى السنوات العشر الماضية ، أصبح التهاب المريء الارتجاعي الحاد (RE) أكثر شيوعًا بمعدل مرتين إلى ثلاث مرات. 10-20٪ من مرضى RE يصابون بحالة مرضية توصف باسم "مريء باريت" (BE) وهي مرض سرطاني. وقد ثبت أيضًا أن ارتجاع المريء يحتل مكانًا مهمًا في نشأة عدد من أمراض الأنف والأذن والحنجرة وأمراض الرئة.

تم إحراز تقدم كبير في تشخيص وعلاج الارتجاع المعدي المريئي. أتاح إدخال مقياس الأس الهيدروجيني اليومي تشخيص المرض حتى في المرحلة السلبية بالمنظار. أدى الاستخدام الواسع النطاق للأدوية الجديدة في الممارسة السريرية (حاصرات مستقبلات H2 ، ومثبطات مضخة البروتون - مثبطات مضخة البروتون ، ومحفزات الحركة) إلى توسيع إمكانات علاج حتى الأشكال الشديدة من الارتجاع المعدي المريئي. تم تطوير مؤشرات واضحة للعلاج الجراحي لـ RE.

في الوقت نفسه ، يقلل الممارسون والمرضى أنفسهم من أهمية هذا المرض. يلجأ المرضى في معظم الحالات إلى الطبيب للحصول على المساعدة الطبية في وقت متأخر وحتى مع الأعراض الشديدة يتم علاجهم من تلقاء أنفسهم. الأطباء بدورهم لا يدركون جيدًا هذا المرض ، ويقللون من عواقبه ، ويقومون بإجراء علاج RE بشكل غير منطقي. من النادر جدًا تشخيص مثل هذه المضاعفات الخطيرة مثل PB.

تعريف مصطلح "مرض الجزر المعدي المريئي"

تواجه محاولات تعريف مفهوم "مرض الجزر المعدي المريئي" صعوبات كبيرة:

• في الأفراد الأصحاء عمليًا ، لوحظ ارتداد محتويات المعدة إلى المريء ؛
• قد لا يكون التحميض الطويل الكافي للمريء البعيد مصحوبًا بأعراض سريرية وعلامات مورفولوجية لالتهاب المريء ؛
• في كثير من الأحيان مع أعراض شديدة من ارتجاع المريء ، لا توجد تغيرات التهابية في المريء.

كوحدة مستقلة لأمراض الأنف ، تم الاعتراف رسميًا بارتجاع المريء في المواد المتعلقة بتشخيص وعلاج هذا المرض ، والذي تم اعتماده في أكتوبر 1997 في المؤتمر متعدد التخصصات لأطباء الجهاز الهضمي والمناظير في جينفال (بلجيكا). تم اقتراح التمييز بين الارتجاع المعدي المريئي الإيجابي والسلبي بالمنظار. يغطي التعريف الأخير تلك الحالات التي يكون فيها المريض الذي يعاني من مظاهر المرض التي تلبي المعايير السريرية لارتجاع المريء غير مصاب بأضرار في الغشاء المخاطي للمريء. وبالتالي ، فإن ارتجاع المريء ليس مرادفًا لالتهاب المريء الارتجاعي ، فالمفهوم أوسع ويشمل كلا الشكلين مع تلف الغشاء المخاطي للمريء ، والحالات (أكثر من 70٪) مع أعراض نموذجية لمرض ارتجاع المريء ، حيث لا توجد تغيرات واضحة في المريء الغشاء المخاطي أثناء الفحص بالمنظار.

يستخدم مصطلح الارتجاع المعدي المريئي من قبل معظم الأطباء والباحثين لتعيين مرض انتكاسي مزمن ناجم عن دخول رجعي تلقائي متكرر بانتظام لمحتويات المعدة و / أو الاثني عشر إلى المريء ، مما يؤدي إلى تلف المريء البعيد و / أو ظهور أعراض مميزة (حرقة ، ألم خلف القص ، عسر البلع).

علم الأوبئة

تمت دراسة الانتشار الحقيقي للارتجاع المعدي المريئي قليلاً. ويرجع ذلك إلى التباين الكبير في المظاهر السريرية - من حرقة الفؤاد العرضية ، حيث نادرًا ما يذهب المرضى إلى الطبيب ، إلى إزالة علامات RE المعقدة التي تتطلب علاجًا في المستشفى.

كما لوحظ بالفعل ، بين السكان البالغين في أوروبا والولايات المتحدة ، تحدث الحموضة المعوية ، وهي العرض الأساسي لمرض ارتجاع المريء ، في 20-40 ٪ من السكان ، ولكن يتم علاج 2 ٪ فقط من RE. تم الكشف عن RE في 6-12٪ من الأفراد الذين يخضعون للفحص بالمنظار.

المسببات المرضية

ارتجاع المريء هو مرض متعدد العوامل. من المعتاد تحديد عدد من العوامل المهيئة لتطورها: الإجهاد ؛ العمل المائل ، السمنة ، الحمل ، التدخين ، فتق الحجاب الحاجز ، بعض الأدوية (مضادات الكالسيوم ، مضادات الكولين ، حاصرات B ، إلخ) ، عوامل غذائية (دهون ، شوكولاتة ، قهوة ، عصائر فواكه ، كحول ، طعام حاد).

السبب المباشر لـ RE هو التلامس المطول لمحتويات المعدة (حمض الهيدروكلوريك ، البيبسين) أو الاثني عشر (الأحماض الصفراوية ، ليسوليسيثين) مع الغشاء المخاطي للمريء.

هناك الأسباب التالية التي أدت إلى تطور الارتجاع المعدي المريئي:

• عدم كفاية آلية قفل القلب ؛
• ارتداد محتويات المعدة والاثني عشر إلى المريء.
• انخفاض تصفية المريء.
• انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

عدم كفاية آلية قفل القلب.

نظرًا لأن الضغط في المعدة أعلى منه في تجويف الصدر ، فإن ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء يجب أن يكون ظاهرة مستمرة. ومع ذلك ، بسبب آلية قفل القلب ، نادرًا ما يحدث ذلك ، لفترة قصيرة (أقل من 5 دقائق) ، وبالتالي لا يعتبر مرضًا. درجة الحموضة الطبيعية في المريء هي 5.5-7.0. يجب اعتبار الارتجاع المريئي مرضيًا إذا تجاوز العدد الإجمالي لنوباته خلال اليوم 50 أو انخفض الوقت الإجمالي لدرجة الحموضة داخل المريء<4 в течение суток превышает 4 ч.

تتضمن الآليات التي تدعم اتساق وظيفة الوصل بين المريء والمعدة (آلية قفل القلب) ما يلي:

• العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES) ؛
• رباط المريء.
• "تجويف" مخاطي ؛
• زاوية حادة له ، وتشكيل صمام Gubarev ؛
• الموقع داخل البطن للعضلة العاصرة للمريء السفلية.
• ألياف عضلية دائرية لفؤاد المعدة.

حدوث الارتجاع المعدي المريئي هو نتيجة قصور نسبي أو مطلق في آلية قفل القلب. تؤدي الزيادة الكبيرة في الضغط داخل المعدة مع آلية قفل محفوظة إلى قصور نسبي في القلب. على سبيل المثال ، يمكن أن يتسبب الانكماش الشديد في غار المعدة في ارتداد معدي مريئي حتى لدى الأفراد الذين لديهم وظيفة طبيعية للعضلة العاصرة للمريء السفلية. يحدث قصور نسبي في الصمام القلبي ، وفقًا لـ A.L. غريبينيف وف. Nechaeva (1995) ، في 9-13 ٪ من مرضى ارتجاع المريء. في كثير من الأحيان هناك قصور القلب المطلق المرتبط بانتهاك آلية قفل القلب.

يتم تعيين الدور الرئيسي في آلية القفل لحالة LES. في الأفراد الأصحاء ، يكون الضغط في هذه المنطقة 20.8 + 3 ملم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ، ينخفض ​​إلى 8.9 + 2.3 ملم زئبق. فن.

نغمة LES تحت تأثير عدد كبير من العوامل الخارجية والداخلية. ينخفض ​​الضغط فيه تحت تأثير عدد من هرمونات الجهاز الهضمي: الجلوكاجون ، السوماتوستاتين ، كوليسيستوكينين ، سيكريتين ، الببتيد المعوي الفعال في الأوعية ، إنكيفالين. بعض الأدوية المستخدمة على نطاق واسع لها أيضًا تأثير اكتئابي على وظيفة سدادة القلب (المواد الكولينية ، والمهدئات والمنومات ، وحاصرات ب ، والنترات ، وما إلى ذلك). أخيرًا ، يتم تقليل نغمة LES من خلال بعض الأطعمة: الدهون ، والشوكولاتة ، والحمضيات ، والطماطم ، وكذلك الكحول والتبغ.

يمكن أن يؤدي الضرر المباشر للأنسجة العضلية في LES (التدخلات الجراحية ، الوجود المطول للأنبوب الأنفي المعدي ، نفاذية المريء ، تصلب الجلد) إلى ارتداد معدي مريئي.

عنصر آخر مهم في آلية قفل القلب هو زاوية His. إنه يمثل زاوية انتقال أحد الجدران الجانبية للمريء إلى الانحناء الأكبر للمعدة ، بينما يمثل الجدار الجانبي الآخر بسلاسة في الانحناء الأقل. تساهم فقاعة الهواء في المعدة والضغط داخل المعدة في حقيقة أن ثنيات الغشاء المخاطي التي تشكل زاوية His ، تتناسب بشكل مريح مع الجدار الأيمن ، وبالتالي تمنع محتويات المعدة من الانطلاق إلى المريء (صمام Gubarev ).

في كثير من الأحيان ، لوحظ الدخول الرجعي لمحتويات المعدة أو الاثني عشر إلى المريء في المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز. تم العثور على الفتق في 50 ٪ من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، وفي 63-84 ٪ من هؤلاء المرضى يتم تحديد علامات RE بالتنظير الداخلي.

يرجع الارتجاع المصحوب بفتق فتحة المريء إلى عدد من الأسباب:

• يؤدي عسر الهضم في تجويف الصدر إلى اختفاء الزاوية وتعطيل الآلية الصمامية للقلب (صمام Gubarev) ؛
• يزيل وجود الفتق تأثير قفل الأرجل الحجابية فيما يتعلق بالقلب ؛
• يشير توطين LES في تجويف البطن إلى تأثير الضغط الإيجابي داخل البطن عليه ، والذي يعزز إلى حد كبير آلية قفل القلب.

دور ارتجاع محتويات المعدة والاثني عشر في ارتجاع المريء.

هناك علاقة إيجابية بين احتمال RE ومستوى تحمض المريء. أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات الآثار الضارة لأيونات الهيدروجين والبيبسين ، وكذلك الأحماض الصفراوية والتريبسين ، على الحاجز المخاطي الواقي للمريء. ومع ذلك ، لا يتم إعطاء الدور الرئيسي للمؤشرات المطلقة للمكونات العدوانية لمحتويات المعدة والاثني عشر التي تدخل المريء ، ولكن إلى انخفاض في تصفية ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

إزالة ومقاومة الغشاء المخاطي للمريء.

المريء مجهز بآلية فعالة للتخلص من التغيرات في مستوى الأس الهيدروجيني داخل المريء إلى الجانب الحمضي. يشار إلى آلية الحماية هذه باسم تصفية المريء ويتم تعريفها على أنها معدل انخفاض التحفيز الكيميائي من تجويف المريء. يتم توفير تصفية المريء من خلال التمعج النشط للعضو ، وكذلك الخصائص القلوية للعاب والمخاط. في الارتجاع المعدي المريئي ، هناك تباطؤ في تصفية المريء ، ويرتبط بشكل أساسي بضعف التمعج المريئي والحاجز المضاد لتدفق المريء.

ترجع مقاومة الغشاء المخاطي للمريء إلى عوامل ما قبل الظهارة وظهارية وخلفية الظهارة. يبدأ الضرر الذي يلحق بالظهارة عندما تتغلب أيونات الهيدروجين والبيبسين أو الأحماض الصفراوية على الطبقة المائية المحيطة بالغشاء المخاطي والطبقة الواقية من المخاط قبل الطبقة الخارجية وإفراز البيكربونات النشط. تعتمد المقاومة الخلوية لأيونات الهيدروجين على المستوى الطبيعي لدرجة الحموضة داخل الخلايا (7.3-7.4). يحدث النخر عندما يتم استنفاد هذه الآلية ، ويحدث موت الخلايا بسبب تحمضها الحاد. يتم معارضة تكوين تقرحات سطحية صغيرة من خلال زيادة معدل دوران الخلايا بسبب زيادة تكاثر الخلايا القاعدية للغشاء المخاطي للمريء. يعتبر إمداد الدم من الغشاء المخاطي آلية دفاع فعالة بعد الظهارة ضد العدوان الحمضي.

تصنيف

وفقًا للمراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض ، تم تصنيف ارتجاع المريء تحت K21 وينقسم إلى ارتجاع المريء مع التهاب المريء (K21.0) وبدون التهاب المريء (K21.1).

بالنسبة لتصنيف الارتجاع المعدي المريئي ، فإن شدة الطاقة المتجددة لها أهمية أساسية.

في عام 1994 ، تم اعتماد تصنيف في لوس أنجلوس يميز بين المراحل الإيجابية للتنظير الداخلي والسلبية من ارتجاع المريء. حل مصطلح "تلف الغشاء المخاطي للمريء" محل مفهومي "التقرح" و "التعرية". تتمثل إحدى مزايا هذا التصنيف في سهولة استخدامه النسبية في الممارسة اليومية. تمت التوصية باستخدام تصنيف لوس أنجلوس للتعلم عند تقييم نتائج الفحص بالمنظار (الجدول 1).

لا ينص تصنيف لوس أنجلوس على خصائص مضاعفات RE (القرحة والتقييدات والحؤول). التصنيف بواسطة Savary-Miller (1978) المعدل بواسطة Carisson et al. يستخدم الآن على نطاق واسع. (1996) الواردة في الجدول 2.

الاهتمام هو تصنيف سريري وتنظير داخلي جديد ، والذي يقسم ارتجاع المريء إلى ثلاث مجموعات:

• غير تآكل ، الشكل الأكثر شيوعًا (60 ٪ من جميع حالات ارتجاع المريء) ، والذي يتضمن ارتجاع المريء دون علامات التهاب المريء والنزلة RE ؛
• شكل تآكل وتقرحي (34٪) ، بما في ذلك مضاعفاته: قرحة وتضيق المريء.
• مريء باريت (6٪) - حؤول من الظهارة الحرشفية الطبقية إلى ظهارة أسطوانية في القسم البعيد نتيجة لارتجاع المريء (عزل هذا الشكل يرجع إلى حقيقة أن هذا الشكل من الحؤول يعتبر حالة سرطانية).

العيادة والتشخيصات

المرحلة الأولى من التشخيص هي إجراء مسح للمريض. من بين أعراض ارتجاع المريء ، الحموضة ، التجشؤ الحامض ، الإحساس بالحرقان في المنطقة الشرسوفية وخلف القص ، والتي تحدث غالبًا بعد الأكل ، عندما يميل الجسم إلى الأمام أو في الليل ، لها أهمية قصوى. ثاني أكثر مظاهر هذا المرض شيوعًا هو ألم خلف القص ، والذي ينتشر إلى منطقة بين الكتفين والرقبة والفك السفلي والنصف الأيسر من الصدر ويمكن أن يحاكي الذبحة الصدرية. من أجل التشخيص التفريقي لنشأة الألم ، من المهم ما يثيرها ويوقفها. يتميز ألم المريء بالارتباط بتناول الطعام ووضع الجسم والراحة من خلال تناول المياه المعدنية القلوية والصودا.

تشمل مظاهر المرض خارج المريء أعراضًا رئوية (سعال ، ضيق في التنفس ، غالبًا ما تحدث في وضعية الاستلقاء) ، وأعراض أنف وأذن وحنجرة (بحة في الصوت ، وجفاف في الحلق) وأعراض معدية (شبع سريع ، وانتفاخ ، وغثيان ، وقيء).

يمكن للفحص بالأشعة السينية للمريء أن يكشف عن دخول التباين من المعدة إلى المريء ، ويكشف عن فتق في فتحة المريء في الحجاب الحاجز ، والقرح ، والتضيقات وأورام المريء.

من أجل اكتشاف أفضل للارتجاع المعدي المريئي وفتق الحجاب الحاجز ، من الضروري إجراء دراسة موضعية مع إمالة المريض للأمام مع الإجهاد والسعال ، وكذلك الاستلقاء على ظهره أثناء خفض طرف الجذع.

الطريقة الأكثر موثوقية للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي هي قياس الأس الهيدروجيني اليومي (24 ساعة) للمريء ، مما يجعل من الممكن تقييم تواتر ومدة وشدة الارتجاع وتأثير وضع الجسم وتناول الطعام والأدوية عليه. تسمح لك دراسة التغيرات اليومية في درجة الحموضة وتصفية المريء بتحديد حالات الارتجاع قبل تطور التهاب المريء.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام التصوير الومضاني للمريء بنظير مشع من التكنيتيوم لتقييم تصفية المريء. يشير تأخير النظير المستلم في المريء لأكثر من 10 دقائق إلى تباطؤ في تصفية المريء.

قياس ضغط المريء - قياس الضغط في المريء بمساعدة مجسات بالون خاصة - يمكن أن يوفر معلومات قيمة حول انخفاض الضغط في منطقة LES ، والاضطرابات في التمعج ونغمة المريء. ومع ذلك ، نادرًا ما تستخدم هذه الطريقة في الممارسة السريرية.

طريقة التشخيص الرئيسية لـ RE هي التنظير الداخلي. بمساعدة التنظير الداخلي ، من الممكن الحصول على تأكيد لوجود RE وتقييم شدته ، لمراقبة شفاء الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمريء.

يتم إجراء خزعة من المريء مع الفحص النسيجي اللاحق بشكل أساسي لتأكيد وجود BE مع صورة تنظيرية مميزة ، حيث لا يمكن التحقق من BE إلا من الناحية النسيجية.

مضاعفات التهاب المريء الارتجاعي

لوحظت القرحة الهضمية في المريء في 2-7 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ، وفي 15 ٪ من الحالات تكون القرحة معقدة بسبب الانثقاب ، وغالبًا في المنصف. يحدث فقدان الدم الحاد والمزمن بدرجات متفاوتة في جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من القرحة الهضمية في المريء ، ويحدث نزيف حاد في نصفهم.

الجدول 1.
تصنيف لوس أنجلوس RE

شدة RE	خصائص التغييرات
الصف أ	آفة واحدة أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء بطول لا يزيد عن 5 مم ، تقتصر على طية مخاطية واحدة
درجة ب	واحدة أو أكثر من آفات الغشاء المخاطي للمريء التي يزيد طولها عن 5 مم ، محدودة بطيات الغشاء المخاطي ، والآفات لا تمتد بين طيتين
الصف ج	واحدة أو أكثر من آفات الغشاء المخاطي للمريء التي يزيد طولها عن 5 مم ، ومحدودة بطيات الغشاء المخاطي ، مع وجود آفات تمتد بين طيتين ولكنها تغطي أقل من 75٪ من محيط المريء
الصف د	تلف الغشاء المخاطي للمريء الذي يغطي 75٪ أو أكثر من محيطه

الجدول 2.
تصنيف الطاقة المتجددة وفقًا لـ Savary-Miller المعدل بواسطة Carisson et al.

يجعل تضيق المريء المرض أكثر استقرارًا: يتطور عسر البلع ، ويقل وزن الجسم. تحدث تضيق المريء في حوالي 10٪ من مرضى الارتجاع المعدي المريئي. تظهر الأعراض السريرية للتضيق (عسر البلع) عندما يضيق تجويف المريء إلى 2 سم.

أحد المضاعفات الخطيرة لارتجاع المريء هو مريء باريت ، والذي يزيد بشكل حاد (30-40 مرة) من خطر الإصابة بالسرطان. تم الكشف عن PB أثناء التنظير في 8-20٪ من مرضى ارتجاع المريء. انتشار PB في عموم السكان أقل بكثير ويصل إلى 350 لكل 100،000 من السكان. وفقًا للإحصاءات المرضية ، لكل حالة معروفة ، هناك 20 حالة غير معترف بها. سبب BE هو ارتداد محتويات المعدة ، وبالتالي يعتبر BE أحد مظاهر ارتجاع المريء.

يمكن تمثيل آلية تشكيل PB على النحو التالي. مع RE ، تتضرر الطبقات السطحية للظهارة أولاً ، ثم يمكن أن يتشكل عيب في الغشاء المخاطي. يحفز الضرر الإنتاج المحلي لعوامل النمو ، مما يؤدي إلى زيادة انتشار وحؤول الظهارة.

سريريًا ، يتجلى PB في الأعراض العامة لـ RE ومضاعفاته. في الفحص بالمنظار ، يجب الاشتباه في BE عندما ترتفع ظهارة حؤول حمراء زاهية على شكل نتوءات تشبه الإصبع فوق الخط Z (الانتقال التشريحي للمريء إلى القلب) ، مما يؤدي إلى إزاحة الظهارة الحرشفية الوردية الباهتة المميزة للمريء. في بعض الأحيان ، يمكن أن تستمر بقع متعددة من الظهارة الحرشفية في الغشاء المخاطي الحؤول - وهذا ما يسمى "نوع جزيرة" من الحؤول. قد لا يتم تغيير الغشاء المخاطي للأقسام العلوية ، أو يمكن ملاحظة التهاب المريء بدرجات متفاوتة الشدة.

أرز. 1
تشخيص ارتجاع المريء غير النمطي مع المظاهر الرئوية

يتم تمييز نوعين من PB بالتنظير الداخلي:

• جزء قصير من PB - انتشار الحؤول أقل من 3 سم ؛
• جزء طويل من PB - انتشار الحؤول أكثر من 3 سم.

في دراسة نسيجية لـ PB ، تم العثور على عناصر من ثلاثة أنواع من الغدد بدلاً من الظهارة الحرشفية الطبقية: بعضها يشبه قاع الرحم ، والبعض الآخر للقلب ، والبعض الآخر في الأمعاء. يرتبط خطر حدوث تحول خبيث مع ظهارة الأمعاء في PB. حاليًا ، يعتقد جميع الباحثين تقريبًا أنه من الممكن التحدث عن PB فقط في وجود ظهارة معوية ، وعلاماتها هي خلايا الكأس (نوع متخصص من ظهارة الأمعاء).

يعد تقييم درجة خلل التنسج الظهاري الحبيبي في BE وتمييزه عن التحول الخبيث من المهام الصعبة. يمكن إصدار الحكم النهائي على الورم الخبيث في الحالات الصعبة تشخيصًا عند اكتشاف طفرة في الجين p53 المثبط للورم.

مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء

يمكن تمييز المتلازمات التالية لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء.

1. تشمل أعراض البلعوم الفموي التهاب البلعوم الأنفي واللوزتين تحت اللسان ، وتطور تآكل مينا الأسنان ، وتسوس الأسنان ، والتهاب اللثة ، والتهاب البلعوم ، والإحساس بوجود كتلة في الحلق.
2. تتجلى أعراض الأنف والأذن والحنجرة في التهاب الحنجرة والقرحة والأورام الحبيبية والأورام الحميدة في الطيات الصوتية والتهاب الأذن الوسطى وألم الأذن والتهاب الأنف.
3. تتميز أعراض القصبات الرئوية بالتهاب الشعب الهوائية المتكرر المزمن ، وتطور توسع القصبات ، والالتهاب الرئوي التنفسي ، وخراجات الرئة ، وانقطاع النفس الانتيابي أثناء النوم ، ونوبات السعال الانتيابي ، وكذلك الربو القصبي.
4. ألم في الصدر مرتبط بأمراض القلب ، يتجلى في الذبحة الصدرية الانعكاسية مع ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء.
5. ألم الصدر غير المرتبط بأمراض القلب (ألم الصدر غير القلبي) هو أحد المضاعفات الشائعة للارتجاع المعدي المريئي الذي يتطلب علاجًا مناسبًا يعتمد على التشخيص التفريقي الشامل لألم القلب.

إن إقامة صلة بين أمراض الشعب الهوائية الرئوية والارتجاع المعدي المريئي لها قيمة سريرية كبيرة ، لأنها تتيح نهجًا جديدًا لعلاجهم.

يوضح الشكل 1 خوارزمية لتشخيص ارتجاع المريء غير النمطي مع المظاهر الرئوية التي اقترحتها الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي. يعتمد على العلاج التجريبي باستخدام مثبطات مضخة البروتون ، وإذا تحقق تأثير إيجابي ، فإن ارتباط مرض الجهاز التنفسي المزمن بالارتجاع المعدي المريئي يعتبر مثبتًا. يجب أن يهدف العلاج الإضافي إلى منع ارتداد محتويات المعدة إلى المريء ودخول المزيد من الارتجاع إلى الجهاز القصبي الرئوي.

قد تنشأ صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي لألم خلف القص المصاحب لأمراض القلب (الذبحة الصدرية ، وآلام القلب) والأمراض الأخرى التي تسبب ألم خلف القص. يظهر خوارزمية التشخيص التفاضلي في الشكل 2. يمكن أن تساعد مراقبة درجة الحموضة في المريء على مدار 24 ساعة في التعرف على الألم خلف القص المرتبط بارتجاع المريء (الشكل 3).

علاج

الهدف من علاج الارتجاع المعدي المريئي هو القضاء على الشكاوى ، وتحسين نوعية الحياة ، ومحاربة الارتجاع ، وعلاج التهاب المريء ، ومنع المضاعفات أو القضاء عليها. غالبًا ما يكون علاج الارتجاع المعدي المريئي تحفظيًا أكثر من العلاج الجراحي.

معاملة متحفظةيشمل:

• توصيات للالتزام بنمط حياة ونظام غذائي معين ؛
• العلاج الدوائي: مضادات الحموضة ، الأدوية المضادة للإفراز (حاصرات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون) ، منشطات.

تم تطوير القواعد الأساسية التالية ، والتي يجب على المريض ملاحظتها باستمرار ، بغض النظر عن شدة RE:

• بعد الأكل ، تجنب الانحناء للأمام ولا تستلقي ؛
• النوم مع رفع رأس السرير ؛
• لا ترتدي الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة ، الكورسيهات ، الضمادات ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن ؛
• تجنب الوجبات الكبيرة لا تأكل في الليل الحد من استهلاك الأطعمة التي تسبب انخفاضًا في ضغط LES ولها تأثير مهيج (الدهون ، والكحول ، والقهوة ، والشوكولاتة ، والحمضيات) ؛
• توقف عن التدخين؛
• تقليل وزن الجسم في السمنة.
• تجنب تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع (مضادات الكولين ، مضادات التشنج ، المهدئات ، المهدئات ، مثبطات قنوات الكالسيوم ، حاصرات p ، الثيوفيلين ، البروستاجلاندين ، النترات).

مضادات الحموضة.

الهدف من العلاج بمضادات الحموضة هو تقليل العدوان الحامضي للبروتين في عصير المعدة. عن طريق زيادة مستوى الأس الهيدروجيني داخل المعدة ، تقضي هذه الأدوية على التأثير الممرض لحمض الهيدروكلوريك والبيبسين على الغشاء المخاطي للمريء. وصلت ترسانة مضادات الحموضة الحديثة إلى حجم مثير للإعجاب. حاليًا ، يتم إنتاجها ، كقاعدة عامة ، في شكل مستحضرات معقدة تعتمد على هيدروكسيد الألومنيوم أو هيدروكسيد المغنيسيوم أو بيكربونات المغنيسيوم ، والتي لا يتم امتصاصها في الجهاز الهضمي. توصف مضادات الحموضة 3 مرات في اليوم بعد 40-60 دقيقة من وجبات الطعام ، عندما تحدث الحموضة في أغلب الأحيان ، وفي الليل. يوصى بالالتزام بالقاعدة التالية: يجب إيقاف كل نوبة ألم وحرقة ، لأن هذه الأعراض تدل على حدوث ضرر تدريجي في الغشاء المخاطي للمريء.

الأدوية المضادة للإفراز.

يتم إجراء العلاج المضاد للإفراز للارتجاع المعدي المريئي لتقليل التأثير الضار لمحتويات المعدة الحمضية على الغشاء المخاطي للمريء في الارتجاع المعدي المريئي. وجدت حاصرات مستقبلات H2 (رانيتيدين ، فاموتيدين) تطبيقًا واسعًا في EC. عند استخدام هذه الأدوية ، يتم تقليل عدوانية محتويات المعدة الملقاة بشكل كبير ، مما يساهم في تخفيف العملية الالتهابية والتآكل التقرحي في الغشاء المخاطي للمريء. يوصف رانيتيدين مرة واحدة في الليل بجرعة يومية 300 مجم أو 150 مجم مرتين في اليوم ؛ يستخدم فاموتيدين مرة واحدة بجرعة 40 مجم أو 20 مجم مرتين في اليوم.

أرز. 2.
التشخيص التفريقي لألم خلف القص

أرز. 3.
ترتبط نوبات آلام الصدر المتكررة بنوبات الارتجاع مع الأس الهيدروجيني<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

في السنوات الأخيرة ، ظهرت أدوية جديدة مضادة للإفراز - مثبطات H +، K + -ATPase(PPI - أوميبرازول ، لانسوبرازول ، رابيبرازول ، إيزوميبرازول). عن طريق تثبيط مضخة البروتون ، فإنها توفر قمعًا واضحًا وطويل الأمد لإفراز حمض المعدة. تعتبر مثبطات مضخة البروتون فعالة بشكل خاص في التهاب المريء التقرحي التآكلي ، حيث توفر التئام المناطق المصابة في 90-96٪ من الحالات بعد 6-8 أسابيع من العلاج.

وجد Omeprazole أوسع تطبيق في بلدنا. من حيث التأثير المضاد للإفراز ، يتفوق هذا الدواء على حاصرات مستقبلات H2. جرعة أوميبرازول: 20 ملغ 2 مرات في اليوم أو 40 ملغ في المساء.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام مثبطات مضخة البروتون الجديدة ، رابيبرازول وإيزوميبرازول (نيكسيوم) ، على نطاق واسع في الممارسة السريرية.

يتم تحويل الرابيبرازول أسرع من مثبطات مضخة البروتون الأخرى إلى الشكل النشط (سلفانيلاميد). نتيجة لهذا ، بالفعل في اليوم الأول من تناول الرابيبرازول ، فإن مثل هذا المظهر السريري للارتجاع المعدي المريئي مثل حرقة المعدة ينخفض ​​أو يختفي تمامًا.

من الأهمية بمكان استخدام PPI الجديد - esomeprazole (Nexium) ، وهو نتاج تقنية خاصة. كما هو معروف ، يمكن أن تختلف الأيزومرات الفراغية (المواد التي تحتوي جزيئاتها على نفس تسلسل الروابط الكيميائية للذرات ، ولكن ترتيبًا مختلفًا لهذه الذرات بالنسبة لبعضها البعض في الفضاء) في النشاط البيولوجي. تم تحديد أزواج الأيزومرات الضوئية التي هي صور معكوسة لبعضها البعض على أنها R (من اللاتينية المستقيمة - المستقيمة أو الخلفية الخلفية - العجلة اليمنى ، في اتجاه عقارب الساعة) و S (الشريرة - اليسار أو عكس اتجاه عقارب الساعة).

Esomeprazole (Nexium) هو S-isomer لأوميبرازول وهو حاليًا PPI الأول والوحيد الذي هو أيزومر بصري نقي. من المعروف أن أيزومرات S في مثبطات مضخة البروتون الأخرى تتفوق في معايير الحرائك الدوائية على أيزومرات R ، وبالتالي ، الخلائط الراسيمية ، وهي أدوية موجودة حاليًا في هذه المجموعة (أوميبرازول ، لانسوبرازول ، بانتوبرازول ، رابيبرازول). حتى الآن فقط أوميبرازول كان قادرًا على تكوين S-isomer مستقر. أظهرت الدراسات التي أجريت على متطوعين أصحاء أن إيزوميبرازول مستقر بصريًا بأي شكل جرعات - سواء عن طريق الفم أو في الوريد.

يكون تخليص إيزوميبرازول أقل من تخليص أوميبرازول و R-isomer. نتيجة ذلك هو التوافر البيولوجي العالي للإيزوميبرازول مقارنة بالأوميبرازول. بمعنى آخر ، تبقى نسبة كبيرة من كل جرعة من إيزوميبرازول في مجرى الدم بعد مرور عملية التمثيل الغذائي الأولى. وبالتالي ، تزداد كمية الدواء الذي يثبط مضخة البروتون في الخلية الجدارية في المعدة.

التأثير المضاد للإفراز للإيزوميبرازول يعتمد على الجرعة ؛ يزداد خلال الأيام الأولى من الإعطاء [11]. يحدث عمل إيزوميبرازول بعد ساعة واحدة من تناوله عن طريق الفم بجرعة 20 أو 40 مجم. مع تناول الدواء يوميًا لمدة 5 أيام بجرعة 20 مجم مرة واحدة يوميًا ، ينخفض ​​متوسط ​​تركيز الحمض الأقصى بعد التحفيز باستخدام البنتاغسترين بنسبة 90 ٪ (تم إجراء القياس بعد 6-7 ساعات من آخر جرعة من الدواء ). في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء المصحوب بأعراض ، ظل مستوى الأس الهيدروجيني داخل المعدة أثناء المراقبة اليومية بعد 5 أيام من تناول إيزوميبرازول بجرعات 20 و 40 مجم أعلى من 4 لمدة 13 و 17 ساعة في المتوسط ​​على التوالي. بين المرضى الذين تناولوا عقار إيزوميبرازول 20 ملغ في اليوم ، تم تحقيق الحفاظ على مستوى pH أعلى من 4 لمدة 8 و 12 و 16 ساعة في 76٪ و 54٪ و 24٪ من الحالات على التوالي. بالنسبة لـ 40 مجم إيزوميبرازول ، كانت هذه النسبة 97٪ ، 92٪ و 56٪ على التوالي (ص<0,0001) .

أحد المكونات المهمة التي تضمن الاستقرار العالي للعمل المضاد للإفراز للإيزوميبرازول هو التمثيل الغذائي الذي يمكن التنبؤ به للغاية. يوفر Esomeprazole ثباتًا أكبر بمرتين لمؤشر مثل التباين الفردي في قمع إفراز المعدة الذي يحفزه البنتاغسترين من أوميبرازول بجرعة مكافئة.

تمت دراسة فعالية إيزوميبرازول في ارتجاع المريء في العديد من التجارب العشوائية ، مزدوجة التعمية ، متعددة المراكز. في دراستين كبيرتين شملت أكثر من 4000 مريض غير مصاب بالبكتيريا الحلزونية البوابية ، كان إيزوميبرازول بجرعات يومية من 20 أو 40 ملغ أكثر فعالية في علاج التهاب المريء التآكلي من أوميبرازول بجرعة 20 ملغ. في كلتا الدراستين ، تفوق إيزوميبرازول بشكل ملحوظ على أوميبرازول بعد 4 و 8 أسابيع من العلاج.

تم تحقيق راحة كاملة من حرقة المعدة (الغياب لمدة 7 أيام متتالية) في مجموعة من مرضى ارتجاع المريء 1960 مع إيزوميبرازول 40 ملغ / يوم في عدد أكبر من المرضى مقارنة بالأوميبرازول ، كما هو الحال في اليوم الأول من الجرعات (30٪ مقابل 22٪ ، R<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

تمت دراسة Esomeprazole أيضًا كدواء صيانة للارتجاع المعدي المريئي. قيمت دراستان مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي شملت أكثر من 300 مريض ارتجاع المريء مصابين بالتهاب المريء الملتئم ثلاث جرعات من إيزوميبرازول (10 و 20 و 40 ملغ / يوم) لمدة 6 أشهر.

في جميع الجرعات التي تمت دراستها ، كان إيزوميبرازول متفوقًا بشكل كبير على الدواء الوهمي ، ولكن تم العثور على أفضل نسبة جرعة / فعالية للعلاج المداومة 20 ملغ / يوم. هناك بيانات منشورة عن فعالية جرعة صيانة من إيزوميبرازول 40 ملغ / يوم ، تُعطى لـ 808 مرضى يعانون من ارتجاع المريء: تم الحفاظ على الهدوء بعد 6 و 12 شهرًا في 93 ٪ و 89.4 ٪ من المرضى ، على التوالي.

مكنت الخصائص الفريدة للإيزوميبرازول من اتباع نهج جديد تمامًا للعلاج طويل الأمد للارتجاع المعدي المريئي - العلاج عند الطلب ، والذي تمت دراسة فعاليته في دراستين عمياء لمدة 6 أشهر خاضعة للتحكم الوهمي ، شملت 721 و 342 مريضًا. ارتجاع المريء ، على التوالي. تم استخدام إيسوميبرازول بجرعات 40 مجم و 20 مجم. في حالة ظهور أعراض المرض ، يُسمح للمرضى بعدم استخدام أكثر من جرعة واحدة (قرص) في اليوم ، وإذا لم تتوقف الأعراض ، فيُسمح لهم بتناول مضادات الحموضة. عند التلخيص ، اتضح أن المرضى ، في المتوسط ​​، أخذوا إيزوميبرازول (بغض النظر عن الجرعة) مرة واحدة في 3 أيام ، بينما لوحظ عدم كفاية السيطرة على الأعراض (حرقة المعدة) فقط من قبل 9 ٪ من المرضى الذين تلقوا 40 ملغ من إيزوميبرازول ، 5 ٪ - 20 مجم و 36٪ - وهمي (ص<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

وهكذا ، تشير الدراسات السريرية بشكل مقنع إلى أن إيزوميبرازول هو علاج واعد للارتجاع المعدي المريئي ، سواء في أشد أشكاله (التهاب المريء التآكلي) أو في مرض الارتجاع غير التآكل.

Prokinetics.

ممثلو هذه المجموعة من المواد الطبية لديهم تأثير مضاد للتدفق ، ويعززون أيضًا إطلاق الأسيتيل كولين في الجهاز الهضمي ، مما يحفز حركة المعدة والأمعاء الدقيقة والمريء. فهي تزيد من نبرة العضلة العاصرة المريئية السفلى ، وتسرع من عملية الإخلاء من المعدة ، ولها تأثير إيجابي على تصفية المريء وتقلل من ارتجاع المريء.

يستخدم دومبيريدون ، وهو مضاد لمستقبلات الدوبامين المحيطي ، بشكل شائع كمحفز للحركة في EC. يوصف دومبيريدون 10 مجم (قرص واحد) 3 مرات في اليوم قبل الوجبات بـ15-20 دقيقة.

في EC الناجم عن ارتجاع محتويات الاثني عشر (في المقام الأول الأحماض الصفراوية) إلى المريء ، والذي يُلاحظ عادةً في تحص صفراوي ، يتم تحقيق تأثير جيد عند تناول حمض الصفراء أورسود-أوكسي كوليك غير السام بجرعة 5 مجم / كجم في اليوم. 6-8 شهور.

اختيار أساليب العلاج.

عند اختيار علاج الارتجاع المعدي المريئي في مرحلة RE التآكلي التقرحي ، يجب أن نتذكر أنه في هذه الحالات ، العلاج ليس بالمهمة السهلة. يحدث شفاء عيب الغشاء المخاطي في المتوسط:

• 3-4 أسابيع لقرحة الاثني عشر.
• لمدة 4-6 أسابيع مع قرحة في المعدة.
• لمدة 8-12 أسبوعًا مع آفات المريء التآكلي والتقرحي.

حاليًا ، تم تطوير خطة علاج مرحلية اعتمادًا على شدة RE. وفقًا لهذا المخطط ، يوصى ببدء العلاج بجرعة كاملة من PPI بالفعل في درجة EC الصف 0 و I ، على الرغم من السماح أيضًا باستخدام حاصرات H2 مع العوامل المحركة (الشكل 4).

نظام العلاج للمرضى الذين يعانون من EC شديد (المرحلة الثانية والثالثة) مبين في الشكل 5. خصوصية هذا النظام هو دورات العلاج الأطول والتعيين (إذا لزم الأمر) لجرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون. في غياب تأثير العلاج المحافظ في المرضى من هذه الفئة ، غالبًا ما يكون من الضروري إثارة مسألة الجراحة المضادة لتدفق الدم. يجب أيضًا مناقشة ملاءمة العلاج الجراحي في حالة مضاعفات RE غير القابلة للعلاج بالعقاقير.

جراحة.

الهدف من العمليات التي تهدف إلى القضاء على الارتجاع هو استعادة الوظيفة الطبيعية للقلب.

مؤشرات العلاج الجراحي: 1) فشل العلاج المحافظ. 2) مضاعفات ارتجاع المريء (ضيق ، نزيف متكرر) ؛ 3) الالتهاب الرئوي التنفسي المتكرر. 4) PB (بسبب خطر الإصابة بورم خبيث). في كثير من الأحيان ، تظهر مؤشرات الجراحة عندما يتم الجمع بين ارتجاع المريء وفتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز.

النوع الرئيسي لجراحة التهاب المريء الارتجاعي هو تثنية قاع نيسن. حاليًا ، يتم تطوير وتنفيذ طرق تثنية القاع التي يتم إجراؤها من خلال منظار البطن. تتمثل مزايا عملية تثنية القاع بالمنظار في انخفاض معدلات الوفيات بعد الجراحة وإعادة التأهيل السريع للمرضى.

حاليًا ، في PB ، تُستخدم تقنيات التنظير الداخلي التالية للتأثير على بؤر حؤول الأمعاء غير الكامل وخلل التنسج الظهاري الشديد:

• تدمير الليزر والتخثر ببلازما الأرجون ؛
• التخثير الكهربائي متعدد الأقطاب.
• التدمير الضوئي الديناميكي (يتم إعطاء الأدوية الحساسة للصور قبل العملية بـ 48-72 ساعة ، ثم يتم معالجتها بالليزر) ؛
• الاستئصال الموضعي بالمنظار للغشاء المخاطي للمريء.

يتم استخدام جميع الطرق المذكورة أعلاه للتأثير على بؤر الحؤول على خلفية استخدام مثبطات مضخة البروتون التي تثبط الإفراز ومحفزات الحركة التي تقلل من ارتجاع المريء.

الوقاية والفحص الطبي

نظرًا لانتشار مرض الارتجاع المعدي المريئي على نطاق واسع ، مما يؤدي إلى انخفاض جودة الحياة ، وخطر حدوث مضاعفات في الأشكال الشديدة من RE ، فإن الوقاية من هذا المرض مهمة ملحة للغاية.

الهدف من الوقاية الأولية من ارتجاع المريء هو منع تطور المرض. تشمل الوقاية الأولية التوصيات التالية:

• الحفاظ على نمط حياة صحي (الإقلاع عن التدخين وشرب المشروبات الكحولية القوية) ؛
• التغذية العقلانية (تجنب الوجبات الكبيرة ، لا تأكل في الليل ، قلل من استهلاك الأطعمة الحارة والساخنة للغاية ؛
• فقدان الوزن في السمنة.
• فقط وفقًا للإشارات الصارمة ، تناول الأدوية التي تسبب الارتجاع (مضادات الكولين ، مضادات التشنج ، المهدئات ، المهدئات ، مثبطات قنوات الكالسيوم ، حاصرات ب ، البروستاجلاندين ، النترات) وتلف الغشاء المخاطي (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

أرز. 4.
اختيار العلاج لمرضى التنظير السلبي أو الخفيف (0-1) درجة من التهاب المريء الارتجاعي

أرز. 5.
اختيار العلاج للمرضى الذين يعانون من درجات شديدة (II-III) من التهاب المريء الارتجاعي

الهدف من الوقاية الثانوية من ارتجاع المريء هو تقليل تواتر الانتكاسات ومنع تطور المرض. عنصر إلزامي للوقاية الثانوية هو مراعاة التوصيات المذكورة أعلاه للوقاية الأولية. تعتمد الوقاية الثانوية من المخدرات إلى حد كبير على شدة تعلم المخاطر.

يستخدم "العلاج عند الطلب" لمنع التفاقم في حالة عدم وجود التهاب المريء أو التهاب المريء الخفيف (درجة RE 0-1). يجب وقف كل نوبة من الألم والحموضة المعوية ، لأن هذه إشارة لتحمض المريء المرضي ، مما يساهم في حدوث ضرر تدريجي للغشاء المخاطي. يتطلب التهاب المريء الحاد (خاصة درجة EC III-IV) علاج صيانة طويل الأمد ، وأحيانًا دائم باستخدام مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات H 2 بالاشتراك مع منشطات الحركة.

تعتبر معايير الوقاية الثانوية الناجحة هي انخفاض عدد تفاقم المرض ، وغياب التقدم ، وانخفاض شدة RE والوقاية من المضاعفات.

المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء في وجود علامات التنظير الداخلي يحتاجون إلى مراقبة المستوصف مع التحكم بالمنظار مرة واحدة على الأقل كل 2-3 سنوات.

يجب تخصيص مجموعة خاصة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ PB. من المستحسن إجراء التحكم بالمنظار مع خزعة مستهدفة من الغشاء المخاطي للمريء من منطقة الظهارة المتغيرة بصريًا (ولكن مرة واحدة على الأقل في السنة) ، إذا لم يكن هناك خلل التنسج في الدراسة السابقة. عندما يتم الكشف عن الأخير ، يجب إجراء التحكم بالمنظار في كثير من الأحيان حتى لا تفوت لحظة الورم الخبيث. يتطلب وجود خلل التنسج منخفض الدرجة في BE التنظير الداخلي مع أخذ خزعة كل 6 أشهر ، وخلل التنسج الشديد بعد 3 أشهر. في المرضى الذين يعانون من خلل التنسج الشديد المؤكد ، ينبغي النظر في العلاج الجراحي.

الأدب
1. Dean BB، CrawleyJA، SchmittCM، Wong] ، من الإنسان 11. عبء مرض الارتجاع المعدي المريئي: التأثير على إنتاجية العمل. Aliment Pharmacol Ther2003 15 مايو ؛ 17: 1309-17.
2. DentJ، Jones R، Kahrilas P، Talley N1. إدارة مرض الجزر المعدي المريئي في الممارسة العامة. BMJ 2001 ؛ 322: 344-7.
3. GalmicheJP، LetessierE، Scarpignato C. علاج مرض الجزر المعدي المريئي عند البالغين. BMJ 199S ؛ 316: 1720-3.
4. Kahrilas P.I. ارتجاع مَعدي مريئي. جاما 1996: 276: 933-3.
5. Salvatore S، Vandenplas Y. مرض الارتجاع المعدي المريئي واضطرابات الحركة. أفضل ممارسات Res Clin Gastroenterol 2003: 17: 163-79.
6. Stanghellini V. إدارة مرض الجزر المعدي المريئي. المخدرات اليوم (عارية) 2003 ؛ 39 (ملحق أ): 15-20.
7. Arimori K، Yasuda K، Katsuki H، Nakano M. J فارماكول 1998: 50: 1241-5.
8 Tanaka M و Ohkubo T و Otani K وآخرون. الحرائك الدوائية الانتقائية للبانتوبرا زول ، مثبط مضخة البروتون ، في الأيض واسع النطاق والضعيف لـ S-mephenytoin. كلين فارماكول ثير 2001: 69: 108-13.
9. Abelo A ، Andersson TV ، Bredberg U ، وآخرون. التمثيل الغذائي الانتقائي بواسطة إنزيمات CYP الكبدية للبنزيميدازول البديل. التخلص من تعاطي المخدرات 2000: 28: 58-64.
10. حسن ألين إم ، أندرسون تي ، بريدبرج إي ، روهس ك. حركية الدواء لإيزوميبرازول بعد تناوله عن طريق الفم
وإعطاء الجرعات المفردة والمتكررة في الوريد للأشخاص الأصحاء. Eur 1 Clin Pharmacol 2000: 56: 665-70.
11. Andersson T، Bredberg E، Hassan-Alin M. حركية الدواء والديناميكا الدوائية لـ esomeprazole ، S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 1563-9.
12. Lind T ، Rydberg L ، Kyleback A ، وآخرون. يوفر Esomeprazole تحكمًا محسنًا في الأحماض مقابل. أوميبرازول في المرضى الذين يعانون من أعراض مرض الجزر المعدي المريئي. الغذاء فارماكول هناك 2000: 14: 861-7.
13. Andersson T ، Rohss K ، Hassan-Alin M. حركية الدواء (PK) وعلاقة الاستجابة للجرعة من esomeprazole (E). أمراض الجهاز الهضمي 2000: 118 (ملحق 2): A1210.
14. Kahrilas PI، Falk GW، Johnson DA، et al. يحسن Esomeprazole الشفاء وحل الأعراض بالمقارنة مع omeprazole في مرضى التهاب المريء الارتجاعي: تجربة معشاة ذات شواهد. محققو دراسة Esomeprazole. الغذاء فارماكول هناك 2000: 14: 1249-58.
15. RichterJE ، Kahrilas PJ ، JohansonJ ، وآخرون. فعالية وسلامة إيزوميبرازول مقارنة مع أوميبرازول في مرضى ارتجاع المريء المصابين بالتهاب المريء التآكلي: تجربة معشاة ذات شواهد. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 656-65.
16. Vakil NB ، Katz PO ، Hwang C ، وآخرون. الحموضة الليلية نادرة الحدوث في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي المعالج بإيزوميبرازول. أمراض الجهاز الهضمي 2001: 120: مجردة 2250.
17. Kromer W، Horbach S، Luhmann R. الكفاءات النسبية لمثبطات مضخة البروتون المعدية:
الأساس السريري والدوائي. علم الأدوية 1999: 59: 57-77.
18. Johnson DA ، و Benjamin SB ، و Vakil NB ، وآخرون. يعد إيسوميبرازول مرة واحدة يوميًا لمدة 6 أشهر علاجًا فعالًا للحفاظ على التهاب المريء التآكلي الشافي وللتحكم في أعراض مرض الارتجاع المعدي المريئي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية يتم التحكم فيها عن طريق العلاج الوهمي للفعالية والأمان. Am 1 Gastroenterol 2001: 96: 27-34.
19. فاكيل إن بي ، شاكر آر ، جونسون دي إيه وآخرون. مثبط مضخة البروتون الجديد esomeprazole فعال كعلاج صيانة لمرضى الارتجاع المعدي المريئي الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مزدوجة التعمية لمدة 6 أشهر للفعالية والأمان. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 927-35.
20. Maton P N ، Vakil N B ، Levine JG ، وآخرون. الفعالية المضمونة للعلاج طويل الأمد بالإيزوميبرازول في المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي. عقار ساف 2001: 24: 625-35.
21. Talley N1، Venables TL، Green JBR. Esomeprazole 40mg و 20mg فعال في إدارة lomg-tenn للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء السلبي للتنظير الداخلي: تجربة مضبوطة بالغفل للعلاج عند الطلب لمدة 6 أشهر. أمراض الجهاز الهضمي 2000: 118: A658.
22. Talley N1 ، Lauritsen K ، Tunturi-Hihnala H ، et al. يحافظ Esomeprazole 20 mg على التحكم في الأعراض في مرض الارتجاع المعدي المريئي السلبي للتنظير الداخلي: تجربة مضبوطة من العلاج "عند الطلب" لمدة 6 أشهر. Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 347-54.

تقدم المحاضرة بيانات حديثة عن وبائيات ومسببات مرض الجزر المعدي المريئي. يتم النظر في المظاهر السريرية للمرض والتشخيص التفريقي للأعراض الرئيسية. تم توضيح قضايا تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي وفقًا للإرشادات السريرية.

مرض الجزر المعدي المريئي في ممارسة طبيب الرعاية الصحية الأولية

يتم عرض البيانات الحديثة حول علم الأوبئة ، المسببات المرضية لمرض الجزر المعدي المريئي في المحاضرة. تم وصف المظاهر السريرية والتشخيص التفريقي للأعراض الرئيسية. تم تحديد أسئلة تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي بناءً على التوصيات السريرية.

على الرغم من إنجازات طب الجهاز الهضمي الحديث ، لا تزال مشاكل التشخيص والعلاج والوقاية من الأمراض المعتمدة على الحمض ، والتي تشمل مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) ، تجذب انتباه الممارسين. المرضى الذين يعانون من أمراض مرتبطة بالحمض يشكلون نسبة كبيرة من المرضى في طبيب الرعاية الأولية ، والتشخيص والتشخيص التفريقي لهذه الحالات هو مهمة متكررة في ممارسة كل من المعالج والممارس العام.

لا يتم تحديد أهمية ارتجاع المريء ليس فقط من خلال انتشاره المتزايد ، ولكن أيضًا من خلال تفاقم الدورة: زيادة في عدد الأشكال المعقدة (القرحة ، تضيق المريء) ، تطور مريء باريت كحالة سرطانية ، خارج المريء مظاهر المرض: تشير بيانات الدراسات الوبائية إلى أن معدل انتشار ارتجاع المريء مرتفع ، حيث يصل في دول أوروبا الغربية إلى 40-50٪. تم العثور على الحموضة المعوية ، الأعراض الرئيسية للارتجاع المعدي المريئي ، في 20-40 ٪ من السكان في البلدان المتقدمة وفي الولايات المتحدة لوحظ في 25 مليون شخص. مع الزيادة الكبيرة في عدد المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء ، يتم تشخيص أكثر من نصف المرضى بشكل سلبي من خلال التنظير الداخلي ، وهناك تدهور كبير في نوعية الحياة. لا ترتبط شدة الحرقة مع شدة التهاب المريء. وفقًا لـ A.V. كالينين ، في المرضى الذين اشتكوا من حرقة ، أثناء التنظير ، يتم اكتشاف التهاب المريء التآكلي فقط في 7-10 ٪ من الحالات. وفقًا للدراسات الروسية ، كان معدل حدوث ارتجاع المريء (وجود حرقة في المعدة و / أو تجشؤ مر مرة واحدة في الأسبوع وأكثر خلال الأشهر الـ 12 الماضية) 23.6٪. وتجدر الإشارة إلى أن حرقة المعدة المتكررة (مرة واحدة في الأسبوع أو أكثر) هي عامل خطر مستقل للإصابة بسرطان المريء ، ومع استمرار المرض لمدة 20 عامًا أو أكثر ، يزيد خطر الإصابة بسرطان المريء بنسبة 44 مرة.

تعريف ارتجاع المريءيشير إلى أن هذا مرض يتميز بتطور التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للمريء البعيد و / أو الأعراض السريرية المميزة بسبب الارتجاع المتكرر لمحتويات المعدة / الاثني عشر إلى المريء. المفهوم الحديثتم اعتماد GERD في عام 2006 عندما تم نشر تقرير مونتريال للتعريف والتصنيف. معدي مريئيارتدادمرض" .

المسببات المرضية.يؤدي التسبب في مرض ارتجاع المريء ، كما هو الحال في الأمراض الأخرى المعتمدة على الحمض ، إلى اختلال التوازن بين عوامل العدوان وحماية الغشاء المخاطي للمريء في اتجاه الأول. عند إدارة المرضى ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الغالبية العظمى من الحالات ، فإن العامل الرئيسي (93 ٪) هو عامل التحمض المفرط للمريء ، والارتجاع الصفراوي يمثل 7 ٪ فقط. بشكل عام ، فإن آليات تطور ارتجاع المريء هي انخفاض ضغط العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES) ، ووجود فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ، مما يؤدي إلى فشل تشريحي للـ LES ، وهو التأثير الضار للارتجاع ، والتباطؤ. أسفل إزالة المريء الحجمي (انتهاك التمعج الثانوي للمريء ، والذي يضمن إطلاق المريء من الارتداد) والمواد الكيميائية (انخفاض إنتاج اللعاب ومستويات البيكربونات). من المهم انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي (SO) للمريء ، واختلال الوظيفة الحركية للمعدة ، وتوسع الاثني عشر ، وزيادة الضغط داخل البطن إلى مستوى يتجاوز نغمة LES. تشمل العوامل المؤهبة الوزن الزائد والحمل والعوامل الغذائية (زيادة استهلاك الدهون والأطعمة المقلية والشوكولاتة والقهوة والكحول والتوابل وعصائر الفاكهة وما إلى ذلك) ، والأدوية (المهدئات ومضادات الاكتئاب ومضادات الكالسيوم ومضادات الكولين ومثبطات البيتا والثيوفيلين ، النترات والجلوكاجون والكورتيكوستيرويدات).

التصنيف السريري للارتجاع المعدي المريئي. وفقًا للتصنيف الدولي لأمراض مراجعة X ، ينتمي GERD إلى الفئة K21 وينقسم إلى GERD مع التهاب المريء (K 21.0) و GERD بدون التهاب المريء (K 21.1). للعمل العملي ، يتميز مرض الارتجاع غير التآكلي (NERD) ، والذي يكون في التركيب العام للارتجاع المعدي المريئي 60-65٪ ، والتهاب المريء التآكلي (مرض الارتجاع التآكلي) - 30-35٪. يشار إلى NERD عندما يكون هناك متغير سلبي من خلال التنظير الداخلي في وجود البيانات السريرية وبيانات قياس الأس الهيدروجيني المريئي التي تؤكد ارتجاع المريء المرضي (GER) أو ، وفقًا لـ EFGDS ، التهاب المريء النزلي. يعتبر الارتجاع الذي يحتوي على درجة حموضة في المريء أقل من 4 أو أكثر من 7 والذي يستمر لأكثر من 5 دقائق ، وأكثر من 50 حلقة في اليوم ، بمدة إجمالية تزيد عن ساعة ويستمر لمدة 3 أشهر على الأقل ، ارتجاع المريء المرضي.

يستخدم تصنيف لوس أنجلوس لوصف التهاب المريء الارتجاعي. (1994): الدرجة A - عيب واحد أو أكثر من عيوب الغشاء المخاطي (SO) للمريء بطول لا يقل عن 5 مم ، ولا يمتد أي منها إلى أكثر من 2 أضعاف من SO ؛ الدرجة ب - عيب واحد أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء يزيد طوله عن 5 مم ، ولا يمتد أي منها إلى أكثر من طيات مخاطية ؛ الدرجة C - عيوب في الغشاء المخاطي للمريء تمتد إلى 2 أو أكثر من الطيات المخاطية ، والتي تشغل معًا أقل من 75 ٪ من محيط المريء ؛ الدرجة د - تشغل عيوب الغشاء المخاطي للمريء 75٪ على الأقل من محيط المريء.

مثال على صياغة التشخيص: ارتجاع المريء ، التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الثانية من الشدة.

الصورة السريريةيظهر عن طريق المريء (حرقة في المعدة ، ألم في البلع ، شعور بالحمض في الفم ، التجشؤ بالحامض أو الهواء ، عسر البلع ، ألم خلف القص ، عند حافة عملية الخنجري ، ألم شرسوفي ، زوبعة ، قيء ، الشعور بالشبع المبكر) وخارجه المظاهر. ضمن المريء المظاهر ، الحموضة المعوية لها أهمية قصوى ، والتي تحدث بعد الأكل ، وتناول المشروبات الغازية ، والكحول ، مع مجهود بدني ، وإمالة الجذع أو في وضع أفقي ، في كثير من الأحيان في الليل ، والتوقف عن طريق تناول المياه المعدنية ومضادات الحموضة. خارج المريء يتم تمثيل الأعراض (غير النمطية) بشكل أساسي من خلال الشكاوى التي تشير إلى تورط القصبات الهوائية والجهاز القلبي الوعائي وعلم أمراض الأسنان وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة في هذه العملية - ما يسمى ب "أقنعة" الارتجاع المعدي المريئي. يلجأ عدد كبير من المرضى الذين يعانون من شكاوى مميزة لأمراض القلب والشعب الهوائية والرئة وأمراض الأنف والأذن والحنجرة المزمنة وأمراض الأسنان إلى متخصصين "ضيقين" ؛ ومع ذلك ، قد لا يكون لديهم الأعراض النموذجية لالتهاب المريء للاشتباه في ارتجاع المريء.

إلى القصبات الرئوية المظاهرتشمل السعال المزمن وخاصة في الليل الانسدادي مرضالرئتين والالتهاب الرئوي وتوقف التنفس أثناء النوم الانتيابي. تشير بيانات الأدبيات إلى زيادة خطر الإصابة بالربو القصبي ، ويمكن أن تؤدي إضافة الارتجاع المريئي إلى تفاقم مسار الربو القصبي في ربع الحالات. يعتبر الارتجاع المريئي الباثولوجي محفزًا لنوبات الربو ، خاصةً في الليل ، حيث يقل تواتر حركات البلع ويزداد تأثير الحمض على الغشاء المخاطي للمريء ، مما يتسبب في حدوث تشنج قصبي بسبب آلية الطموح المجهري والانعكاس العصبي.

استراتيجية تشخيص طبيب الرعاية الأولية للسعال المزمن:ضروري استبعاد المريض الذي يتناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والتدخين والتصوير الشعاعي للجهاز التنفسي ؛ يجب إجراء فحص لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة والتصوير الشعاعي للجيوب الأنفية وتصوير التنفس باستخدام موسع قصبي و EFGDS وقياس درجة الحموضة على مدار 24 ساعة.

لأمراض القلب والأوعية الدموية المظاهريشير الارتجاع المعدي المريئي إلى ألم في الصدر مشابه للذبحة الصدرية بسبب خلل حركة المريء الحركي (تشنج المريء الثانوي).

المظاهر السريرية لألم الصدر المصاحب للارتجاع: تحترق بطبيعتها ، موضعية خلف القص ، لا تشع ، مرتبطة بتناول الطعام ، الإفراط في الأكل ، أخطاء في النظام الغذائي ، تحدث عندما يتغير وضع الجسم (يميل ، الوضع الأفقي) ، ينخفض ​​بعد تناول المياه المعدنية القلوية ، مضادات الحموضة أو الأدوية المضادة للإفراز ، مصحوبة بحرقة في المعدة و / أو عسر البلع. نظرًا لأن "قناع" القلب من ارتجاع المريء يتم توسطه من خلال n. غالبًا ما يتم الجمع بين الألم المبهم والقلب مع مظاهر الخلل الوظيفي اللاإرادي - عدم انتظام ضربات القلب ، والشعور بالحرارة والقشعريرة ، والدوخة ، والتوتر العاطفي. يتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض القلب التاجي (CHD) ومظاهره - الذبحة الصدرية ، مدة الألم التي تتراوح من دقيقة إلى دقيقتين ، والألم له خاصية التشعيع ، ويحفزه النشاط البدني ، ويوقفه النتروجليسرين. يشمل التحقق من IHD تصوير الأوعية التاجية ، ومراقبة هولتر ECG ، وقياس جهد الدراجة ، وتخطيط القلب بالإجهاد - ECHO.

طب الأنف والأذن والحنجرة أعراض ارتجاع المريء هي الأكثر عددًا وتنوعًا. وتشمل هذه الشعور بالألم ، والغيبوبة ، وجسم غريب في الحلق ، والتهاب الحلق ، والرغبة في "تنظيف الحلق" ، وبحة في الصوت ، وسعال انتيابي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يسبب ارتجاع المريء التهاب الجيوب الأنفية المتكرر ، التهاب الأذن الوسطى ، التهاب البلعوم ، التهاب الحنجرة ، غير قابل للعلاج القياسي. ترتبط آلية حدوث هذه الأعراض بالارتجاع البلعومي الحنجري ، والسبب في ذلك هو ارتجاع المريء ، الذي يخترق عن قرب من خلال العضلة العاصرة للمريء العلوية.

يتم تمثيل "القناع" السني بحرق اللسان والوجنتين واضطراب حاسة التذوق والتدمير المرضي لمينا الأسنان والتسوس المتكرر.

10-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء يصابون بمريء باريت ، وهي حالة مكتسبة تكون من مضاعفات الارتجاع المعدي المريئي التي تتطور نتيجة استبدال الظهارة الطبقية الحرشفية المدمرة للجزء السفلي من المريء بظهارة عمودية (ظهارة باريت) ، مما يهيئ لتطور سرطان المريء الغدي. عوامل الخطر لتطوير مريء باريت: حرقة المعدة أكثر من مرتين في الأسبوع ، جنس الذكور ، مدة الأعراض لأكثر من 5 سنوات.

تشخيص ارتجاع المريءتم بناؤه في المقام الأول على أساس شكاوى المرضى ، والطرق الآلية (EFGDS ، قياس الأس الهيدروجيني على مدار 24 ساعة) هي إضافية أو تؤكد التشخيص. وفقًا للإرشادات السريرية ، تشمل الاختبارات المعملية الإلزامية تعداد الدم الكامل ، والبول ، وتصنيف فصائل الدم ، وعامل Rh. طرق البحث الآلي: مرة واحدة EFGDS ، خزعة من الغشاء المخاطي للمريء في ارتجاع المريء المعقد (القرحة ، التضيقات ، مريء باريت) ، فحص بالأشعة السينية للمريء والمعدة في حالة الاشتباه بفتق الحجاب الحاجز ، تضيق ، سرطان غدي للمريء. NERD) ، خزعة من الغشاء المخاطي للمريء في حالة ارتجاع المريء المعقد. لطرق إضافية تشمل قياس الأس الهيدروجيني داخل المريء على مدار 24 ساعة ، وقياس الضغط داخل المريء ، والموجات فوق الصوتية للبطن ، وتخطيط القلب ، وقياس جهد الدراجة ، واختبار مثبطات مضخة البروتون (اختبار PPI). ترجع إمكانية وملاءمة إجراء اختبار PPI إلى الانتشار الكبير لـ NERD ويمكن أن تلعب دور الفحص: عدم وجود تأثير أو تكرار سريع للأعراض بعد التوقف عن استخدام PPIs يجعل المرء يفكر في الحاجة إلى طرق بحث إضافية (التنظير الداخلي ، قياس الأس الهيدروجيني ، وما إلى ذلك).

تشخيص متباينيتم إجراؤه مع القرحة الهضمية وتضيق المريء ، وسرطان المعدة والمريء ، ورتج المريء ، وتعذر القلب ، وتعذر الارتخاء وتشنج العضلة البلعومية ، وخلل الحركة البلعومي ، والتشنج المريئي المنتشر مجهول السبب ، ومرض الشريان التاجي مثل القناة الهضمية. احتشاء) ، أمراض القصبات الرئوية ، أمراض الأنف والأذن والحنجرة - الأعضاء.

بالنظر إلى تفاصيل عمل طبيب الرعاية الأولية ، وخاصة الممارس العام ، من الضروري التركيز على التشخيص التفريقي لأحد الأعراض الرئيسية لأمراض المريء - عسر البلع(صعوبة في البلع ، الشعور بأن الطعام ممنوع من المرور عبر الفم إلى البلعوم أو المريء). تخصيص البلع البلعومي والمريء عسر البلع.

يتميز عسر البلع الفموي البلعومي بانتهاك تدفق الطعام إلى المريء ويصاحب ذلك ارتجاع الطعام إلى الفم أو الأنف. تشمل الآليات المرضية لعسر البلع هذا ضعف العضلات المخططة المشاركة في المرحلة الأولية من البلع ، وعدم القدرة على إغلاق البلعوم الأنفي والحنجرة ، والاسترخاء غير الكامل للعضلة العاصرة للمريء. يختنق المريض ، ويسعل ، ويتناثر اللعاب ، وعليه بذل جهود من أجل البلع الناجح ، والطموح ممكن. يمكن أن يحدث عسر البلع نتيجة للأمراض العصبية والعضلية التي تعطل فعل البلع: مع السكتات الدماغية ، والتصلب الجانبي الضموري المتعدد ، والتسمم الغذائي ، والشلل الرعاش ، والشلل البصلي ، وشلل الأطفال ، وتكهف النخاع ، والوهن العضلي الشديد ، والاعتلال العضلي ، ومرض السكري وتسمم الكحول. مظهر من مظاهر الاعتلال العصبي. يمكن أن تسبب بعض أنواع الكولاجين (التهاب الجلد والعضلات) الناتجة عن تلف العضلات المخططة أيضًا عسر البلع. يمكن أن تكون أسباب عسر البلع الفموي أيضًا من الأمراض الالتهابية: التهاب البلعوم الحاد ، الذي يسبب ألمًا وتورمًا في الحلق ، مما يجعل البلع مؤقتًا صعبًا. الأسباب الأكثر ندرة لعسر البلع الفموي هي سرطان الحنجرة ، خراج نظارة اللوزة ، التهاب الغدة النكفية ، التهاب الغدة الدرقية الحاد ، إصابة الإشعاع الفموي البلعومي. مع تشوهات البلعوم والمريء ، يمكن أن يترافق عسر البلع مع رتج البلعوم السفلي من Zenker ، والذي يحدث عند كبار السن الذين يشكون من صعوبة وألم في البلع ، وسعال مستمر ، وأحيانًا انتفاخ على السطح الجانبي للرقبة ، والذي يقل مع ارتجاع الطعام والمخاط. يشتبه في حدوث خلل مجهول السبب في العضلة الحلقيّة البلعوميّة في انتهاك لابتلاع الطعام ، عندما لا يتم الكشف عن العمليات العصبية أو التنكّسية أو الالتهابية في البلعوم والمريء.

عسر البلع المريئي لوحظ أثناء فعل البلع العادي ، ولكن مع ضعف مرور الطعام الصلب أو السائل عبر المريء إلى المعدة ويتميز بظهور ، بعد 2-5 ثوانٍ من ابتلاع الطعام ، شعور بالامتلاء ، "غيبوبة" وألم خلفه القص. يمكن للعديد من المرضى أن يشيروا بدقة إلى مستوى احتباس بلعة الطعام. هناك مجموعتان من الحالات المرضية التي تسبب عسر البلع. هذه هي اضطرابات حركية المريء (عسر البلع الحركي) والتضييق الميكانيكي لتجويفه (عسر البلع الميكانيكي) . يحدث عسر البلع الحركي عند تناول كل من الأطعمة الصلبة والسائلة ويتميز بحموضة المعدة وألم في الصدر يشبه آلام الذبحة الصدرية والشفط وفقدان الوزن والقلس في كثير من الأحيان. أسباب هذا النوع من عسر البلع هي تعذر الارتخاء ، تشنج المريء المنتشر ، تصلب الجلد في المريء. ينتج عسر البلع الميكانيكي عن عوامل تؤدي إلى تغير في تجويف المريء: تضيق داخلي أو ضغط خارجي. في أغلب الأحيان ، يحدث عسر البلع الميكانيكي بسبب سرطان الخلايا الحرشفية للمريء وآفاته النقيلية (في كثير من الأحيان - سرطان الثدي وسرطان الرئة والأورام اللمفاوية وسرطان الدم) ، والتضيقات الهضمية والحميدة الأخرى للمريء ، مما يتسبب في عسر البلع التدريجي ، والذي يتطور بشكل رئيسي عندما يحاول ابتلاع الطعام الصلب ويقل عند شرب الطعام بالماء. يمكن أن يكون سبب عسر البلع أيضًا معديًا ، وخاصة التهاب المريء الصريح والهربسي ، والذي يحدث غالبًا دون تلف تجويف الفم. في كثير من الأحيان ، يتطور التهاب المريء المبيض مع ضعف واضح في جهاز المناعة: في الأشخاص الذين يتناولون المضادات الحيوية ، والقشرانيات السكرية ، وفي مرضى السكري. أحيانًا تكون الصعوبة الدورية في ابتلاع الطعام الصلب علامة مبكرة على تضيق التجويف في منطقة مفاغرة المريء والمعدة بسبب تكوين حلقة مخاطية (حلقة شاتسكي). عسر البلع متقطع ، وعادة ما يظهر عند بلع اللحوم - ما يسمى "متلازمة ستيك". التصاقات النسيج الضام في المريء العنقي ، جنبًا إلى جنب مع نقص الحديد والمواد الأخرى في الطعام (متلازمة بلامر-فينسون أو متلازمة باترسون-كيلي) ، المرتبطة بزيادة تطور سرطان الخلايا الحرشفية للمريء والبلعوم ، يمكن أن تسبب أيضًا عسر البلع. التسبب في هذا الأخير في هذه المتلازمة غير واضح ، لكنه غالبًا ما يتم حله بمكملات الحديد وتصحيح سوء التغذية الأخرى ، حتى بدون تدمير الغشاء. تُلاحظ اضطرابات البلع الناتجة عن خلل وظيفي في المريء في العديد من الأمراض الجهازية - مرض كرون ، الساركويد ، مرض بهجت ، الفقعان وانحلال البشرة الحويصلي. نادرًا ما يظهر عسر البلع بعد بضع العصب المبهم أو بعد تثنية القاع بسبب التهاب المريء الارتجاعي.

قد يكون سبب عسر البلع هو ضغط المريء من الخارج بواسطة الأوعية الدموية - مع إفرازات غير نمطية من الشريان الأيمن تحت الترقوة.

يعتبر Globus hystericus مظهرًا من مظاهر عسر البلع من أصل هستيري ويتجلى كإحساس بوجود كتلة عالقة في الحلق. ومع ذلك ، في التنفيذ الفعلي لفعل البلع ، لم يلاحظ أي صعوبات. في بعض الحالات ، يرتبط ظهور هذه الأعراض إما بوجود منطقة تنمل ناحي ، أو مع تطور تشنج الحنجرة أو البلعوم أو المريء.

مؤشرات لدخول المستشفى. يتم إدخال المرضى إلى المستشفى للعلاج بمضادات الجريان مع مسار معقد من المرض ، وكذلك مع عدم فعالية العلاج الدوائي المناسب ، للتدخل الجراحي (تثنية القاع) مع عدم فعالية العلاج الدوائي والتدخلات التنظيرية أو الجراحية في وجود مضاعفات التهاب المريء: تضيق ، مريء باريت ، نزيف.

علاج.تتمثل أهداف علاج الارتجاع المعدي المريئي في تخفيف الأعراض السريرية ، وشفاء التآكل ، وتحسين نوعية الحياة ، ومنع المضاعفات أو القضاء عليها ، ومنع الانتكاسات. يشمل العلاج طرقًا غير دوائية في المقام الأول.

تدخلات نمط الحياة:الإقلاع عن التدخين ، تطبيع وزن الجسم ، اتباع نظام غذائي باستثناء الأطعمة الحارة والحامضة والدهنية والتوابل والأطعمة التي تسبب تكوين الغازات والمشروبات الغازية والقهوة والكحول والشوكولاتة والبصل والثوم والطماطم والحمضيات. من الضروري نصح المرضى بتناول الطعام في موعد لا يتجاوز بضع ساعات قبل موعد النوم ، ويجب عدم الاستلقاء بعد تناول الطعام لمدة 1.5 - 2 ساعة ، وارتداء ملابس ضيقة وأحزمة ضيقة ، ويجب استبعاد ممارسة التمارين مع الانحناءات نحو الأسفل. يجب نصح المرضى بعدم تناول الأدوية إن أمكن التي لها تأثير سلبي على الغشاء المخاطي للمريء وتقليل نبرة العضلة العاصرة المنخفضة: النترات ، ومضادات الكالسيوم ، ومضادات التشنج ، والبروجسترون ، ومضادات الاكتئاب ، والثيوفيللين ، والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وكذلك رفع نهاية الرأس. السرير 15-20 سم.

العلاج الدوائي لارتجاع المريءينص على تعيين ثلاث مجموعات من الأدوية: العوامل المضادة للإفراز ومضادات الحموضة ومحفزات الحركة. وفقًا لقاعدة بيل ، يحدث شفاء تآكل المريء في 80-90٪ من الحالات إذا كان من الممكن الحفاظ على درجة الحموضة في المريء> 4 خلال النهار لمدة 16-22 ساعة على الأقل. لذلك ، مثبطات مضخة البروتون (PPIs) هي الخيار الأول. وفقًا للإرشادات السريرية لأمراض الجهاز الهضمي ، تعتمد مدة علاج مرض الارتجاع التآكلي على مرحلة المرض. مع التقرحات المفردة (المرحلتان A و B) ، يتم العلاج لمدة 4 أسابيع ، مع تآكل متعدد - (المرحلتان C و D) - 8 أسابيع. استخدم أوميبرازول 20-40 مجم / يوم ، لانسوبرازول 30-60 مجم / يوم ، رابيبرازول 20 مجم / يوم ، بانتوبرازول 40-80 مجم / يوم ، إيزوميبرازول 40 مجم / يوم. من الضروري تناول جرعة مضاعفة من مثبطات مضخة البروتون أو زيادة مدة العلاج (حتى 12 أسبوعًا أو أكثر) إذا لم يكن التئام التآكلات بالسرعة الكافية أو في وجود مظاهر خارج المريء. يتم إجراء العلاج الداعم لأشكال التآكل من الارتجاع المعدي المريئي بجرعة قياسية أو نصف جرعة لمدة 26 أسبوعًا ، وللمسار المعقد للمرض - لمدة 52 أسبوعًا. بالنسبة لـ NERD ، تُعطى مثبطات مضخة البروتون مرة واحدة يوميًا (أوميبرازول 20 مجم ، لانسوبرازول 30 مجم ، بانتوبرازول 20-40 مجم ، رابيبرازول 20 مجم ، إيزوميبرازول 20 مجم) مرة واحدة يوميًا لمدة 4-6 أسابيع. يتم إجراء مزيد من العلاج بجرعة قياسية أو نصف جرعة في وضع "حسب الطلب". استخدام حاصرات H-2 أقل فعالية.

تستخدم مضادات الحموضة كعلاج للأعراض لتخفيف حرقة المعدة النادرة ، 15 مل من المعلق 3 مرات في اليوم بعد 1.5 ساعة من الوجبات وفي الليل حتى تخفيف الأعراض (متوسط ​​أسبوعين). في حالة التهاب المريء الارتجاعي مع ارتجاع المريء لمحتويات الاثني عشر ، وفقًا للتوصيات السريرية ، يتم استخدام حمض أورسوديوكسيكوليك 250-350 مجم / يوم. بالاشتراك مع عوامل الحركة. يستخدم العلاج عند الطلب - تناول مثبطات مضخة البروتون عند ظهور أعراض الارتجاع المعدي المريئي - لمرض الارتجاع السلبي بالمنظار.

نظرًا لمدة العلاج المضاد للإفراز ، ينبغي للمرء أيضًا أن يركز على الآثار الجانبية المحتملة لمثبطات مضخة البروتون. بسبب الانخفاض الكبير في خصائص الحاجز لعصير المعدة ، يتم إنشاء الظروف لتطوير النباتات المسببة للأمراض بشكل مشروط في كل من الأقسام القريبة والبعيدة من الجهاز الهضمي. زيادة خطر الإصابة بالتهابات الأمعاء ، بما في ذلك المطثية العسيرة المرتبطة بالإسهال. في ظل ظروف نقص الهيدروكلورية الحاد ، تتطور هجرة الحلزونية البوابية من الغار إلى جسم المعدة مع تكوين التهاب المعدة الضموري ، وهو الخطوة الأولى في سلسلة كوريا. في هذا الصدد ، يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء مع استخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون من أجل الحلزونية البوابية ، وإذا كانت النتيجة إيجابية ، يجب أن يخضعوا لدورة علاج الاستئصال. يشير عدد من الدراسات إلى حدوث أكثر تواترًا للعدوى في الجهاز التنفسي مع تثبيط شديد للحمض. كما ثبت أن استخدام مثبطات مضخة البروتون على المدى الطويل يزيد من خطر الإصابة بكسور هشاشة العظام ، والتي من المحتمل أن تكون مرتبطة بسوء امتصاص الكالسيوم. يؤدي تناول جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون لأكثر من عام إلى زيادة خطر الإصابة بكسور الورك بمقدار 1.9 مرة. تشير بعض المصادر إلى تطور اعتلال الكبد مع الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون. تشمل الآثار غير المرغوب فيها لمثبطات مضخة البروتون انخفاض في تركيز فيتامين ج داخل المعدة ، وخاصة في شكل مضادات الأكسدة النشطة بيولوجيًا ، وكذلك تأثير مثبطات مضخة البروتون على الفراغ H + -ATPase ، الذي يحدد العديد من العمليات الكيميائية الحيوية في جسم الإنسان. وبالتالي ، على الرغم من الفعالية التي لا شك فيها لمثبطات مضخة البروتون في علاج ارتجاع المريء ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار تأثيره السلبي المحتمل على صحة الإنسان بشكل عام. Prokinetics ("Cerucal" ، "Domperidone" ، "Cisapride" ، "Itopride") تعمل على زيادة نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية ، وتسريع الإخلاء من المعدة ، وزيادة تصفية المريء ، وتستخدم مع أدوية من مجموعات أخرى ؛ بعض محفزات الحركة (Cisapride) محدودة الاستخدام بسبب السمية القلبية.

تثقيف المريض.إنه طبيب الاتصال الأول - الممارس العام والمعالج المحلي ، الذي يلعب دورًا كبيرًا في تثقيف المريض وإجراء الأعمال الصحية والتعليمية. تنظيم "مدارس مرضى الارتجاع المعدي المريئي" عقلاني. يتم تعليم المرضى أن الارتجاع المعدي المريئي هو مرض مزمن يتطلب علاج صيانة طويل الأمد بمثبطات مضخة البروتون لمنع المضاعفات. اشرح بنشاط أهمية العلاجات غير الدوائية للارتجاع المعدي المريئي وتدخلات نمط الحياة. من الضروري إبلاغ المرضى بالمضاعفات المحتملة لارتجاع المريء و "أعراض القلق": عسر البلع التدريجي أو البلع ، والنزيف ، وفقدان الوزن ، والسعال أو نوبات الربو ، وآلام الصدر ، والقيء المتكرر. يجب شرح المرضى الذين يعانون من أعراض ارتجاع طويلة غير متحكم فيها بالحاجة إلى التنظير للكشف عن المضاعفات (مري باريت) ، وإذا كانت موجودة ، فإن الحاجة إلى EFGDS الدورية مع الخزعة والفحص النسيجي.

تتمثل المشاكل الرئيسية في علاج الارتجاع المعدي المريئي في الحاجة إلى وصف جرعات كبيرة من الأدوية المضادة للإفراز وإجراء علاج رئيسي طويل الأمد (4-8 أسابيع على الأقل) والمحافظة عليه (6-12 شهرًا) مُعَالَجَة. إذا لم يتم استيفاء هذه الشروط ، فإن احتمال تكرار المرض مرتفع للغاية. أظهرت العديد من الدراسات أن 80٪ من المرضى الذين لا يتلقون علاجًا كافيًا للمداومة يصابون بانتكاسة خلال الـ 26 أسبوعًا القادمة ، وفي غضون عام واحد يكون احتمال الانتكاس 90-98٪. وبالتالي ، فإن اتباع نهج شامل لإدارة المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء مطلوب من طبيب الرعاية الأولية ، مما يضمن فعالية العلاج والصبر والمثابرة. من المهم للغاية تثقيف المرضى ، بما في ذلك طرق العلاج غير الدوائية.

إل. بيمينوف ، تلفزيون. سافيليفا

إيجيفسكولايةطبيالأكاديمية

بيمنوف ليونيد تيموفيفيتش — دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ،

رئيس قسم الطب العام والطب الباطني مع دورة في طب الطوارئ

الأدب:

1. Kalinin A.V. الأمراض المرتبطة بالأحماض في الجهاز الهضمي العلوي. التصحيح الدوائي للاضطرابات الإفرازية. وجهات النظر السريرية في أمراض الجهاز الهضمي ، أمراض الكبد 2002 ؛ 2:16 - 22.

2. Isakov V.A. وبائيات ارتجاع المريء: الشرق والغرب. خبير. وإسفين. أمراض الجهاز الهضمي. 2004 ؛ 5: 2-6.

3. Lundell L. التقدم في استراتيجيات علاج مرض الجزر المعدي المريئي. دورة EAGE للدراسات العليا. جنيف ، 2002. ص 13-22.

4. Maev I.V.، Trukhmanov A.S. مرض الارتجاع غير التآكلي من وجهة نظر أمراض الجهاز الهضمي الحديثة: السمات السريرية والتأثير على نوعية حياة المرضى. المجلة الطبية الروسية 2004 ؛ 12 (23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. الأمراض المرتبطة بالأحماض في الجهاز الهضمي العلوي. التصحيح الدوائي للاضطرابات الإفرازية. وجهات النظر السريرية في أمراض الجهاز الهضمي ، أمراض الكبد 2002 ؛ 2:16 - 22.

6. Lazebnik L.B. ، Bordin DS ، Masharova AA ، b Society ضد حرقة المعدة. أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية 2007 ؛ 4: 5-10.

7. Roshina T.V. مرض الارتجاع المعدي المريئي في مرضى الربو القصبي: ملخص الرسالة. أطروحة ... cand.med.sci. م ، 2002. 21 ص.

8. Ivashkin V.T. أمراض الجهاز الهضمي: المبادئ التوجيهية السريرية. إد. في. إيفاشكين. الطبعة الثانية ، مراجعة. وإضافية م: GEOTAR-Media، 2009. 208 ص.

9. Vakil N.، van Zanten S.V.، Kahrilas P.، Dent J.، Jones R. and the Global Consensus Group. تعريف مونتريال وتصنيف مرض الجزر المعدي المريئي: إجماع عالمي قائم على الأدلة. أكون. J. جاسترونتيرول. 2006 ؛ 101: 1900-1920.

10. Ivashkin V.T. ، Sheptulin A.A. تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي: دليل للأطباء. م ، 2005. 30 ص.

11. Maev IV ، Samsonov A.A. ، Trukhmanov A.S. ، et al. تجربة إيجابية مع استخدام مضاد للحموضة مالوكس في المرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع غير التآكلي الذي تم تشخيصه حديثًا. المجلة الطبية الروسية 2008 ؛ 2: 50-55.

13. ستريموخوف أ. أبرز أعراض أمراض المريء. نشرة طب الأسرة 2005 ؛ 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E.، Lix L.M.، Prior H.J. استخدام مثبطات مضخة البروتون وخطر الإصابة بالكسور المرتبطة بهشاشة العظام. كان ميد Assoc J 2008 ؛ 179: 319-326.