Метод предложен J. Wolpe (1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.
Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страха стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить 3 этапа:

1. овладение методикой мышечной релаксации;
2. собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Jacobson проводится в ускоренном темпе и занимает около 89 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информирование пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5-7 с, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.
Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агора- фобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.
Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только 2 этапа:

1. составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;
2. собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях).

В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливаю- щими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.
Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмо- тивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo.

Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно систематическая десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Систематическая десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Предложенная Вольпе (Wolpe J ., 1952), c истематическая десенсибилизация является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo .

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз предложена американским психотерапевтом Шапиро (Shapiro F .) в 1987 г. Первоначально этот метод назывался техникой "десенсибилизации с помощью движения глаз". Однако сам технический прием движения глаз является лишь одним из возможных внешних раздражителей, используемых для активизации системы переработки информации у пациента и достижения психотерапевтического эффекта. Уже первый опыт применения этой техники показал, что она должна включать как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспоминаний и личных отношений. Это обстоятельство привело к новому, настоящему названию данного психотерапевтического метода - "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (ДПДГ).

Придерживаясь в основном бихевиористской ориентации, автор предложила общую теоретическую модель ускоренной переработки информации, на основе которой действует психотерапевтическая техника ДПДГ. Эта модель рассматривает большинство патологических состояний как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, самопредставления и соответствующей структуры личностной идентичности. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. Модель рассматривается автором как нейрофизиологическая гипотеза. Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преобразования беспокоящих впечатлений с целью их адаптивного разрешения, и эта система ориентирована на достижение психологической интеграции и физического здоровья. Эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому информация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и может, например, привести к появлению выраженных симптомов посттравматического синдрома. Автор высказывает гипотезу, что движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перерабатывающую систему. Во время процедуры ДПДГ, когда пациенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, психотерапевт устанавливает связь между сознанием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается, причем ускоренным образом, дальше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не достигается положительное разрешение этой информации. Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активизация переработки травматических воспоминаний будет естественным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, необходимой для положительного разрешения. Тем самым модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. В целом же представление об активизации адаптивного информационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важным в применении этой техники к разнообразным психическим расстройствам.

Информационно-перерабатывающая система пациента может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители. Автором предлагается несколько видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта - определить тип движений глаз, более соответствующий потребностям пациента. Необходимо обеспечить пациенту комфортные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт не должен продолжать использование этих движений, если пациент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Цель психотерапевта - вызвать движения глаз у пациента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения глаз следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегая при этом появления чувства дискомфорта. Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально с ладонью, обращенной к пациенту, примерно на расстоянии не менее 30 см. При этом психотерапевт должен оценить способность пациента следить за движениями пальцев - вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица пациента, справа и снизу, вверх и влево (или же наоборот), т. е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови. При других вариантах движений глаза пациента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты.

Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны пациента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии движений. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у пациента: "Что вы сейчас чувствуете?" Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Среднестатистическому пациенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Некоторым пациентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже большего их количества.

Иные пациенты могут оказаться почти неспособными следить за движениями руки или же могут находить эти движения неприятными; в этом случае необходимо применить способ, при котором используются обе руки. Психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля пациента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Пациенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому.

ДПДГ-психотерапия состоит из восьми стадий. Первая стадия - история пациента и планирование психотерапии - включает в себя оценивание факторов безопасности пациента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли пациенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Психотерапевт в ходе изучения истории пациента выделяет цели для переработки.

Вторая стадия - подготовка - включает установление терапевтических отношений с пациентом, объяснение сущности процесса ДЦДГ-психотерапии и ее эффектов, определение ожиданий пациента, а также вводную релаксацию. Важно, чтобы пациент овладел техникой релаксации и мог использовать специальные аудиозаписи, помогающие справляться с проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ-психотерапии. Если в конце психотерапевтического сеанса пациент проявляет признаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо применить гипноз или направляемую визуализацию. Пациент также обучается созданию в воображении образа безопасного места, где он испытывает комфорт.

Третья стадия - определение предмета воздействия - отражает выявление основных форм отреагирования в отношении травматического воспоминания, идентификацию отрицательного самопредставления и создание положительного самопредставления.

Четвертая стадия - десенсибилизация - психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства пациента не снизится до 0 или 1 по шкале субъективных единиц беспокойства. Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внимательно выслушивать пациента, чтобы идентифицировать следующий фокус для переработки. Автор метода подчеркивает, что во многих случаях серии движений глаз недостаточно для полной переработки.

Пятая стадия - инсталляции - сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного пациентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции становятся более рассеянными, диффузными с каждой новой серией движения глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся все более яркими.

Шестая стадия - сканирование тела - вскрывает области остаточного напряжения, проявляющиеся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. В этой стадии пациенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело.

1) прошлый опыт, являющийся основой патологии;

2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство;

3) планы будущих действий.

Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории пациента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предметом воздействия и переработки, а пациенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных искажений. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.

В своей книге "Десенсибилизация и переработка движениями глаз" (в переводе на русском языке "Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз") Шапиро представила опыт успешного применения ДПДГ-психотерапии, прежде всего в отношении пациентов с посттравматическим синдромом, а также жертв преступлений и сексуального насилия, с фобическим синдромом и других больных. Несмотря на многочисленные сообщения об экспериментальных исследованиях клинических эффектов ДПДГ-психотерапии, механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается не вполне понятным. Различные гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, реакцией релаксации, активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку. Некоторые элементы основных психологических подходов (психодинамического, поведенческого, когнитивного, гуманистического) соединяются воедино в продолжающем свое развитие интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии.

Как отмечает сама автор метода, Френсин Шапиро, "важно, чтобы специалисты, применяющие ДПДГ, помнили, что до проведения обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффектив-ности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробованный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согласие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие доказательства, эффективность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионалами в области душевного здоровья. В подобном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэффективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традиционных методов психотерапии, которые они смогут применить".

Вот другое мнение по поводу этого метода. Гелена Савицкая, тренер НЛП, считает, что "данная техника применима как к актуальным травматическим состояниям, так и к состояниям из прошлого. Использование техники «по свежим следам», сразу после травматического события (к примеру, после пережитой катастрофы) дает возможность клиентам быстро вернуться к нормальному состоянию и исключить влияние психологической травмы на дальнейшую жизнь. При работе с застарелыми состояниями необходимо добиваться ассоциации с ними, так как часто такие состояния бывают закапсулированны. К примеру, клиент может полностью забыть травмирующее событие и первое проявление состояния, вызванного этим событием. Часто это проявляется как исчезновение отрезков воспоминаний. Клиент говорит: «мне рассказывали, что было событие, но я ничего не помню». И то, что застарелое состояние диссоциировано, не исключает его влияние на жизнь клиента, на его ключевые стратегии поведения. Например, при работе с тремором, как только клиент сумел вспомнить негативное состоянием из своего прошлого и ассоциироваться с ним, состояние было разрушено с помощью описанной техники и тремор прошел. Еще одно применение техники – как дополнение к любым другим, в тех случаях, когда негативное состояние препятствует работе или для дробления генерализированных негативных состояний. Данная техника так же применима для снятия безотчетной и постоянной тревожности, вызванной ожиданием значимого события или нахождением в опасной, по мнению клиента, ситуации".

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма , служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов по классическому обусловливанию (Wolpe J. Praxis der Verhaltentherapie, Bern, 1974). Основывается на предположении, что при происходит генерализация , и эмоциональное переживание страха связывается с первоначально нейтральными признаками тех ситуаций, в которых произошло зарождение страха. В силу этого формулируется психотерапевтическая цель - добиться угашения , в качестве которого выступает переживание страха на объективно нейтральные стимулы, связав эти стимулы с приятным подкреплением.

Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;

1. составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
2. обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
3. поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий - проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.

Процедура психотерапии систематической десенсибилизацией состоит из нескольких этапов. На первом этапе пациент обучается методике глубокого расслабления (при помощи гипноза или наркотизации); на втором этапе терапевтом и пациентом составляется так называемый „Лист иерархии страхов“, в начале которого указывается ситуация (или предмет), вызывающая наименьший страх, в конце - наибольший, с промежуточными 8–15 ситуациями; на третьем этапе начинается собственно тренинг десенсибилизации. При этом пациенту, который находится в состоянии полного расслабления, предлагается мысленно воспроизвести такую ситуацию, которая вызывает у него минимальный страх, и постараться „вжиться“ в нее. Таким образом прорабатываются все позиции „Листа иерархии страхов“. Когда данный метод применяется по отношению к маленьким детям, то в качестве положительного подкрепления используют не расслабление, а, например, возможность заниматься с другими детьми, ласка взрослого, лакомства; пугающие же ситуации сценически проигрываются или предъявляются на картинках. Метод имеет наибольший эффект тогда, когда можно достаточно точно определить ту ситуацию (или предмет), в которой произошла фиксация страха (или стыда).

Литература: Свядощ А.М. Неврозы, М., 1982, с. 273–277; Wolpe J. Experimental neuroses as learned behavior, „British J. Psychol.“, 1952, 43, p. 243–268.

Развитие техники систематической десенсибилизации

Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник в борьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапах торможения реакций страха используются достаточно изолированно, а техники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха. Главная цель этого метода - предотвратить реакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в форме контракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого - убедиться в необоснованности собственных опасений.

Например, можно предложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебных реакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречу прохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента и получения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушных ответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакция страха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, то есть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведение меняется: меняются ожидания и происходит научение. Подробнее см.

1.3.1.Общие закономерности развития и индивидуальные формы их реализации

1.3.2.Типологический анализ онтогенеза: от возрастных особенностей развития к индивидуальным

1.3.3.Типологический подход в возрастной психологии развития

Контрольные вопросы и задания

Литература

Глава 2психологическое консультирование в отдельные возрастные периоды детства

2.1.Консультирование родителей по поводу проблем детей раннего возраста

2.1.1.Проблема речевого развития ребенка

2.1.2.Проблема достижения ребенком автономии действий

2.1.3.Проблема ограничения самостоятельности и инициативы

2.1.4.Проблема овладения навыками самообслуживания

2.2.Психологические трудности дошкольника

2.2.1.Краткая характеристика дошкольного возраста

2.2.2.Психологические проблемы дошкольников в сфере взаимоотношений

2.2.3.Психологические проблемы дошкольников с ослабленным нервно-психическим здоровьем

2.3.Проблема готовности ребенка к школьному обучению

2.4.Проблемы младшего школьного возраста

2.4.1.Кризис семи лет и консультативные проблемы младшего школьного возраста

2.4.2.Классификация случаев обращения родителей детей младшего школьного возраста за психологической консультацией

2.4.3.Особенности обследования психического развития младших школьников в ходе консультирования

2.4.4.Взаимоотношения психолога-консультанта со школой и медицинскими учреждениями

2.5.Особенности психологического консультирования детей подросткового возраста

Контрольные вопросы и задания

Литература

Глава 3 психологическое обследование ребенка в практике консультирования

3.1.Принципы, этапы и общие правила психологического обследования ребенка

3.1.1.Комплексное психологическое обследование ребенка

3.1.2.Основные этапы индивидуального психологического обследования ребенка

3.1.3.Правила проведения индивидуального психологического обследования ребенка

3.2.Тестовое и клиническое обследование

3.2.1.Основные правила тестирования в рамках комплексного психологического обследования ребенка

3.2.2.Особенности стратегии клинического обследования ребенка

3.3.История развития ребенка

3.3.1.Понятие и значение психологического анамнеза

3.3.2.Принципы составления психологического анамнеза

3.3.3.Схема составления психологического анамнеза

3.4.Общая характеристика беседы с родителями в процессе консультирования

Контрольные вопросы и задания

Литература

Глава 4 проблемы коррекции психического развития в детском возрасте

4.1.Коррекция психического развития ребенка: цели, задачи, подходы

4.1.1.Коррекция, интервенция и психотерапия

4.1.2.Определение целей и задач коррекции

4.1.3.Эффективность психологической коррекции

4.1.4.Этапы коррекционной работы с детьми

4.2.Принципы построения коррекционных программ

4.3.Методы коррекционной работы

4.3.1.Метод игротерапии

Психоаналитический подход

Гуманистически ориентированный подход

Игровая комната. Ее оборудование

Игрушки и игровые предметы

Показания для проведения индивидуальной и групповой форм игровой коррекции

Требования к составу группы игровой коррекции

Основные этапы реализации коррекционно-развивающей программы игротерапии

4.3.2.Арттерапия как метод психологической коррекции

4.3.3.Методы коррекции поведения. Поведенческий подход

Метод систематической десенсибилизации

Метод поведенческого тренинга

4.3.4.Метод социальной терапии. Статусная психотерапия

4.4.Взаимодействие психолога с родителями, воспитателями и учителями в процессе консультирования

Контрольные вопросы и задания

Литература

Глава 5 методические материалы для диагностической и коррекционной работы

5.1.Обзор методик диагностики семейных отношений в практике возрастно-психологического консультирования

Адаптированный вариант детской методики для изучения межличностных отношений Рене Жиля

Модификация оценочно-самооценочной методики

Детский апперцептивный тест (кат)

Методика «Модель личностной сферы»

Самооценка ребенка и оценка ребенка родителем

Модификация методики «Архитектор - строитель»

5.1.1.Диагностика эмоциональных взаимодействий детей и родителей

Основные характеристики особенностей эмоциональной стороны взаимодействия Эмоциональное взаимодействие в детско-родительских отношениях

Эмоциональное взаимодействие и психическое развитие ребенка

Эмоциональное взаимодействие и отклонения в личностном развитии ребенка

Структура эмоциональной составляющей детско-родительского взаимодействия

Родительская чувствительность

Эмоциональное отношение

Особенности поведения родителя, определяемые эмоциональным отношением

Экспериментальное исследование особенностей эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия

Средние (м) и критериальные (n) показатели эмоциональной стороны детско-родительского взаимодействия (относительно диады мать- ребенок на выборке из 104 матерей дошкольников)

5.1.2.Детский тест «Диагностика эмоциональных отношений в семье» Бене-Антони

Исследуемая тестом позиция ребенка по отношению к семье

Тестовый материал

Процедура проведения теста

1. Выяснение состава семьи ребенка

2. Выставление семейного круга ребенка

3. Опрос

4. Оформление результатов

Направления интерпретации результатов теста

1. Относительная психологическая значимость различных членов семьи

2. Эгоцентрические ответы

3. Амбивалентность

4. Чувства, исходящие от ребенка и получаемые им

5. Защиты

Модификация теста Бене-Антони

5.1.3.Проективная методика «Родительское сочинение» в практике психологического консультирования

Процедура диагностики

Основные параметры анализа «Родительского сочинения»

1. Особенности поведения родителя в процессе выполнения задания

2. Формальные показатели родительского сочинения

3. Содержательные показатели

Заключение

I. Характер эмоциональных отношений в семье, особенности общения и взаимодействия

II. Психологические особенности ребенка

III. Родитель как воспитатель

5.1.4.Проба на совместную деятельность Обоснование необходимости использования

Процедура диагностики

Анализ реального детско-родительского взаимодействия

1. Лидерство - распределение ролей «ведущий» - «ведомый»

2. Целенаправленность и последовательность руководства

3. Особенности предъявления инструкции

4. Ориентация на действия партнера

5. Особенности контроля

6. Особенности оценивания

7. Особенности принятия руководства ведомым

1. Стремление к взаимодействию

2. Дистанция при взаимодействии

3. Эмоциональное принятие - отверженце

4. Отношения защиты - обвинения

5. Эмоциональные проявления

Протокол наблюдения за характером детско-родительского взаимодействия при выполнении «Пробы на совместную деятельность»

5.2.Тренинг личностного роста с подростками как дополнение консультативной практики возрастного психолога

5.2.1.Истоки методики

5.2.2.Принципы тренинга личностного роста с подростками

5.2.3.Упражнения на испытания как один из типов упражнений для тренинга личностного роста с подростками

1. Упасть в руки партнера

2. Поднять стоящего на стуле

3. Падение со стола (с подоконника)

4. Прыгнуть с закрытыми глазами

5. Перенести девушку через «горный поток»

6. «Три прыжка»

5.3.Обучение родителей гуманистической игротерапии с детьми

Принципиальные основания терапии детско-родительских отношений

Цели терапии детско-родительских отношений

Игровые сессии, центрированные на ребенке

Основные умения в терапии дро

1. Умение структурировать

2. Эмпатическое слушание

3. Использование воображения в игре, центрированной на ребенке

4. Умение устанавливать ограничения

1. Приобретение игрушек

2. Определение места для домашних игровых сессий

3. Расписание игровых сессий

4. Непредвиденные перерывы

5. Обязательства

6. Изменения в детской игре

Домашние сессии и обобщение игровых умений

Супервизия домашних игровых сессий

Обобщение игровых умений

Дополнительные родительские умения

Типичные проблемы домашних игровых сессий

1. Проблемы проведения сессий в домашних условиях

2. Проблемы динамики сохраняют свое значение в домашних условиях

Заключительный этап терапии дро

Признаки целесообразности завершения терапии

Процесс завершения

Альтернативные варианты терапии дро Групповая терапия

Терапия дро в домашних условиях

Терапия дро как профилактическая программа

Разнообразие показаний для применения терапии в дро

Описание консультативных случаев

Контрольные вопросы и задания

Литература

Библиография

Глава 1 7

Глава 2 психологическое консультирование в отдельные возрастные периоды детства 52

Глава 3 108

Глава 4 132

Глава 5 225

Метод систематической десенсибилизации

Модель классического обусловливания послужила основой для разработки таких методов коррекции поведения, как аверсивная терапия, метод систематической десенсибилизации, имплосивная («шоковая») терапия. Аверсивная терапия использует механизм подавления (вытеснения) поведенческой реакции за счет отрицательного подкрепления нежелательного поведения. Метод систематической десенсибилизации и имплосивная терапия основываются на механизме актуализации (освобождения) подавленной реакции. Имплосивная терапия, основанная на «наводнении» и шоке, вызванном чрезмерностью отрицательных стимулов и генерализации торможения реакций страха и тревожности, выглядит непривлекательно для детских психологов, предпочитающих избегать любой вероятности дополнительной травматизации клиента в процессе терапии. Метод систематической десенсибилизации является одним из наиболее авторитетных методов поведенческой терапии.

Метод систематической десенсибилизации был разработан в конце 50-х гг. Д.Вольпе для преодоления состояний повышенной тревожности и фобических реакций. С тех пор метод приобрел известность и находит широкое применение в психологической и психотерапевтической практике. Метод был разработан в контексте поведенческого подхода и стал первой попыткой распространения идей бихевиоризма на практику психотерапевтической и психокоррекционной работы.

На основе данных, полученных в экспериментах с животными, Д. Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей адаптивное поведение, могут быть объяснены с позиций теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Д. Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности - на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления. Суть этого принципа состоит в том, что если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, обычно вызывающих тревожность, то это приведет к полному или частичному подавлению реакций тревожности. Д.Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, сочетая состояния глубокой релаксации клиента с предъявлением ему стимулов, в обычной ситуации вызывающих страхи. При этом решающее значение имел порядок предъявления и подбор стимулов. Стимулы подбирались по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Иначе говоря, конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, в последовательности от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиента лишь легкое беспокойство и тревогу, до стимулов высокой интенсивности, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип - принцип систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность - и дал название новому психокоррекционному методу: метод систематической десенсибилизации по аналогии с методом систематической десенсибилизации аллергенов, применяемых в медицине. Метод систематической десенсибилизации - это метод систематического постепенного уменьшения сенситивности, т. е. чувствительности человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность. Снижение сенситивности приводит к последовательному систематическому уменьшению уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод систематической десенсибилизации может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.

Метод систематической десенсибилизации показан для применения в следующих случаях.

1. При возникновении повышенной тревожности в ситуациях, где объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности человека отсутствует. Тревожность характеризуется высокой интенсивностью и продолжительностью, тяжелыми аффективными переживаниями и субъективными страданиями.

2. При возникновении психофизиологических и психосоматических расстройств вследствие высокой тревожности (мигреней, головной боли, дерматозов, желудочно-кишечных расстройств и т.д.). В этих случаях, составляющих пограничную для детской и клинической психологии область, необходима комплексная помощь ребенку, включая медицинскую, психологическую и психотерапевтическую помощь.

3. При дезорганизации и распаде сложных форм поведения вследствие высокой тревожности и страхов. Примером могут служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или «провал» на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент. В тяжелых случаях ситуативные «срывы» в поведении ребенка могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Здесь до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора, дав ребенку отдых и оградив его от повторения проблемных ситуаций вызывающих страх и тревогу.

4. При возникновении реакций избегания, когда ребенок, стремясь избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с тревожностью и страхами, предпочитает избегать любых травмирующих стимулов и ситуаций. В этих случаях избегание представляет собой защитную реакцию на стрессор. Например, ученик прогуливает уроки, стремясь избежать опроса и контрольных работ при объективно высокой степени усвоения учебного материала; или ребенок постоянно говорит дома неправду даже на вопросы о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Со временем ребенок начинает испытывать страх уже перед самой возможностью возникновения страха («бояться страха»). Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.

5. При замещении реакций избегания дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростка к психоактивным веществам (алкоголю, наркотикам), побеги из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливого эксцентричного или демонстративно-истероидного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку. Дезадаптивное поведение может выступать в форме особых ритуалов, «магических действий», позволяющих избежать столкновения с вызывающими тревожность ситуациями. В случае возникновения дезадаптивных реакций метод систематической десенсибилизации должен быть использован в комплексе с другими видами психотерапии.

Классическая процедура систематической десенсибилизации осуществляется в три этапа:

1) тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации;

2) конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность;

3) этап собственно десенсибилизации.

Первый - подготовительный -этап ставит задачу научить клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации, покоя. Здесь могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное и прямое внушение, а в исключительных случаях - гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения. Использование игр и игровых упражнений позволяет значительно увеличить возможности эффективного воздействия на ребенка с целью вызвать у него состояние покоя и релаксации. Это и выбор сюжета игры, и распределение ролей, и введение правил, регулирующих переход от активности к релаксации. Использование игровой формы позволяет также в специальных упражнениях организовать овладение отдельными элементами аутогенной тренировки даже детьми дошкольного возраста.

Задача второго этапа состоит в конструировании иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. Конструирование такой иерархии осуществляется психологом на основании беседы с родителями ребенка, позволяющей выявить объекты и ситуации, вызывающие тревожность и страхи у ребенка, данных психологического обследования ребенка, а также наблюдения за его поведением. Различают два типа иерархий в зависимости от того, как в них представлены элементы - стимулы, вызывающие тревожность: иерархия пространственно-временного и иерархия тематического типа. В иерархии пространственно-временного типа варьируется один и тот же стимул в зависимости от интенсивности вызываемой тревожности. Таким стимулом может быть предмет, человек или ситуация. Например, объект или человек (доктор, Баба-Яга, собака, темнота) и ситуация (ответ у доски, расставание с матерью, выступление на утреннике и т.д.) представлены в различных временных и пространственных измерениях, в силу чего вызывают тревожность разной интенсивности. Временное измерение характеризует отдаленность события во времени и постепенное приближение времени наступления события. Пространственное измерение - уменьшение расстояния и приближение события или объекта, вызывающих страх. Иначе говоря, при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения ребенка к вызывающему страх событию или предмету. В иерархии тематического типа стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению. В результате конструируется последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией, одной темой. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживания ребенком тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии тематического типа способствуют обобщению умения ребенка подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульных иерархий обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиента.

На третьем этапе - собственно десенсибилизации - организуется последовательное предъявление клиенту, находящемуся в состоянии релаксации, стимулов из ранее сконструированной иерархии, начиная с низшего элемента, практически не вызывающего тревожности, и переходя к стимулам, постепенно увеличивающим тревожность. При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и релаксации не будет сохраняться у клиента даже при предъявлении высшего элемента иерархии. При работе со взрослыми клиентами и подростками стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. При работе с детьми оперирование образами и представлениями в воображении оказывается весьма затруднительным, поэтому метод систематической десенсибилизации используется «in vivo», т. е. стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются ребенку в форме реальных физических объектов и ситуаций. Оптимальной формой подобного предъявления стимулов детям дошкольного и младшего школьного возраста является игра. В игре обеспечивается необходимая визуализация «пугающих» страшных объектов и ситуаций и вместе с тем сохраняется свобода и произвольность ребенка в отношении этих объектов и ситуаций, поскольку они реализуются в воображаемой, «мнимой» ситуации, полностью подвластны ребенку и не представляют ни малейшей реальной угрозы. Игра создает возможность сохранения положительного эмоционального настроя и, соответственно, релаксации за счет переживания удовольствия от самой игры, которая может быть сохранена ребенком даже при встрече с ситуациями, вызывающими страх и тревожность.

В детском возрасте тревожность и страхи перед определенными ситуациями и объектами могут быть обусловлены отсутствием у ребенка адекватных способов поведения в этих ситуациях. В таких случаях метод систематической десенсибилизации дополняется техниками научения, разработанными в рамках теории социального научения (А. Бандура), - техникой моделирования социально-желаемых образцов поведения и техникой социального подкрепления. Благодаря наблюдению моделей адекватного поведения взрослого или сверстника в ситуации, вызывающей страхи у ребенка, и организации социального подкрепления попыток подражать поведению модели, удается не только преодолеть фобии и излишнюю необоснованную тревожность, но и расширить поведенческий репертуар ребенка, повысить его социальную компетентность. Предусматривается определенная последовательность включения ребенка в трудную для него ситуацию. Сначала ребенок только наблюдает за поведением взрослого или сверстника, не обнаруживающих ни малейших признаков страха и испуга. Затем сам включается в совместную деятельность со взрослым или сверстником, в которой постоянно подкрепляются все его даже незначительные достижения и, наконец, пытается самостоятельно имитировать модель «бесстрашного» поведения при эмоциональной поддержке психолога и сверстников - участников группы.

Принцип систематической десенсибилизации находит также выражение в постепенном переходе от одного вида деятельности к другому так, чтобы обеспечить последовательное приближение ребенка от воображаемой «пугающей» ситуации к реальной ситуации, вызывающей тревожность. Например, достаточно хорошо оправдывает себя такая последовательность коррекционной работы: сочинение сказок и историй о бесстрашном герое, преодолевающем все трудности и испытания, затем тематическое рисование, игра-драматизация, разыгрывание сначала условных, а затем и реальных ситуаций, моделирующих адекватное поведение в ситуациях, прежде вызывавших страх у ребенка.

В заключение подчеркнем, что хотя метод систематической десенсибилизации при работе с детьми применяется не очень часто, сам принцип систематической десенсибилизации и важнейшие элементы этого метода органически включены в психокоррекционную работу с детьми - ив метод игровой коррекции, и в арттерапию, - занимая достойное место в арсенале средств оказания психологической помощи в развитии детей.