Блоковый нерв. Патология четвертой пары черепных нервов. IV пара - блоковой нерв (n. Trochlearis)

Наверное, каждый из взрослых людей слышал о наличии в черепе 12 пар нервов, которые являются наиважнейшими во всей нервной системе человека. Позиция данных нервов настолько ключевая, что любая их поражение провоцирует развитие патологии в другом узле организма.

В четвертой паре из двенадцати имеется блоковый , осуществляющий огромное количество важных функций для человека. О них, расположении, назначении и других особенностях блокового нерва поговорим в представленном ниже материале.

Блоковый нерв — 4-ая пара черепных нервов

Блоковый нерв – представитель четвертой пары черепных нервов. Имеет достаточно сложную анатомию, но если упростить информацию для понимания можно выделить следующее:

• ядра данного нерва располагаются в положение нижних холмообразований крышки среднего мозга (передняя часть от центрального серого вещества, нижняя — от некоторых ядер глазодвигательного нерва);
• по своей длине блоковый нерв огибает центральные части серого вещества снаружи, далее организует своеобразный крест относительно верха мозгового паруса, после чего выходит из среднего мозга (нижняя часть от нижних холмообразований);
• из мозгового вещества выходит относительно дорсальной части мозгового ствола (единственный из 12 пар нервов, которые выходит из мозга именно так);
• также блоковый нерв проходит в огибание латеральной части ножки мозга, рассекает по щели височные доли, прободает мозговую оболочку и идет в глазную полость, где находится недалеко от зрительного нерва и глазодвигательного.

Благодаря столь сложной, но продуманной природой организации, блоковый нерв в полной мере способен осуществлять свои основные функции, не вступая в конфронтацию с иными черепными элементами.

Функциональное предназначение

Блоковый нерв обеспечивает зрительную функцию глаза

Функции блокового нерва являются достаточно важными для стабильного функционирования глаз человека и, соответственно, организации бесперебойной зрительной функции. В первую очередь, отметим, что блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

Именно эта иннервация определяет основную функцию данного нерва – передвижение глаза по оси вниз и кнаружи. То есть, за одной из шести мышц, управляющих глазными яблоками человека, следит именно блоковый нерв. Благодаря ему и ряду других нервов люди могут:

• синхронно передвигать обеими глазами;
• поворачивать их к виску;
• осуществлять движение глазным яблоком относительно верхнего и нижнего положения.

Таким образом, блоковый нерв отвечает за:

1. отсутствие изоляции в движении глазных яблок (двигать ими по-разному нельзя);
2. организацию сокращений глазных мышц и, соответственно, стабильной зрительной функции.

Любое отклонение в работе блокового нерва провоцирует нарушение зрительной функции, что напрямую влияет на возможность человека видеть.

Подробнее с анатомией глазодвигательных нервов вас ознакомит видеоматериал:

Возможные поражения нерва

Блоковый нерв, как и любой другой узел человеческого организма, подвержен некоторыми видам дисфункций. В общем виде, патологическое состояние данного нерва заключается в том, что он не может правильно выполнять свои функции, вследствие чего появляются:

• невозможность передвижения глаз или отдельного из них в некоторых направлениях;
• принятие глазных яблок или одного из них неправильного положения;
• развитие иных дисфункций, связанных со спецификацией блокового нерва.

Как правило, отдельное поражение блокового нерва – большая редкость, которая практически не имеет место в современной медицине. Однако бывает так, что четвертая пара черепных нервом наряду с третьей поражается на генетическом уровне, вследствие чего развиваются их врожденные патологии. Но и это явление достаточно редкое, поэтому большая часть патологий блокового нерва связана с его приобретенными поражениями.

Чаще всего поражение блокового нерва появляется у пациентов, уже имеющих такие недуги как:

• Микроангиопатия. Вызывает самопроизвольное и систематичное сокращение мышцы, подконтрольной блоковому нерву, или проблемы с близь лежащими к ней сосудами. Недуг подобного вида всегда сопровождается болевыми ощущениями и отличается резкостью появления.
• Внутричерепная аневризма. Вызывает полные или частичные дисфункции пар черепной системы нервов, симптоматика которых аналогична той, что наблюдается при микроангиопатии.
• Черепно-мозговая травма любой формации. При наличии подобной проблемы блоковый нерв парализуется, вследствие чего наблюдаются описанные выше симптомы.
• большинства формаций. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой травмы.
• Патология пещеристой пазухи. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой травмы.
• Кровоизлияние в мозговые паруса, через которые проходит блоковый нерв. Сопровождается теми же явлениями, что присуще поражению блокового нерва из-за черепно-мозговой .
• Опухоль щитовидки (реже – эпифизы и мозжечковых областей), сахарный диабет, инфекционные патологии глаза (энцефалит, менингит и т.п.) и травмы глазного яблока. Данные проблемы вызывают частичное или постепенно развивающееся поражение блокового нерва, поэтому зачастую необратимых последствий избежать удается.

Патологии блокового нерва являются достаточно опасными для зрительной функции человека, так как могут провоцировать его необратимое поражение, что в свою очередь сказывается на возможности человека видеть.

Дабы минимизировать риски подобных исходов событий, при появлении каких-либо проблем с глазами от таковых важно избавляться, притом — незамедлительно.

Симптомы патологий блокового нерва

Патологии блокового нерва не останутся незамеченными

Важно понимать, что симптоматика патологического состояния блокового нерва может различаться в случаях с различным анамнезом проблемы. Однако выделяются три основных симптома, которыми сопровождаются большинство патологий четвертой пары черепных нервов. В состав таковых входят:

• Дипломия – ярко выраженное двоение в глазах. Данная дисфункция возникает при концентрации взгляда на некотором объекте двумя глазами. Если поражен именно блоковый нерв, дипломия проявляется в абсолютно всех направлениях взгляда, за исключением верхнего.
• Наклон головы к плечу. Такой феномен провоцируется тем, что центральная-нервная система пытается компенсировать двоение подстройкой тела человека для взгляда. Практически всегда голова отклоняется в сторону, которая является противоположной пораженной.
• . При поражении блокового нерва пораженный глаз или оба из них откланяются в сторону носа. Подобный вид косоглазия называется сходящимся.

Появление данных симптомов, особенно в комплексе – верный признак поражения блокового нерва. Медлить в подобной ситуации нельзя, поэтому откладывать и, тем более, игнорировать посещение офтальмолога просто недопустимо.

Диагностика дисфункций

Блоковый нерв: схематически

В силу описанной выше специфики поражения блокового нерва человека, их диагностика проводится в особом порядке. В частности, в обязательном порядке осуществляются:

• Эмпирические методики обследования:

1. исследование ширины глазной щели, размера зрачка и посадки глазного яблока;
2. проверка реакции на свет;
3. диагностика правильности схождения яблок и аккомодации (фокусировки на предметах близкого и дальнего расположения).

• Специализированные методики обследования, связанные с «посещением» внутренней области мозга (МРТ, КТ и т.п.).
• Проведение ряда анализов пациентом (крови, мочи и т.п.).
• Осмотр глаз офтальмологом с использованием специального оборудования.
• Анализ имеющейся у больного симптоматики.

Только в совокупности описанные выше методики диагностики позволят выявить не только само поражение блокового нерва, но и причину его появления. Как раз от последней зависит то, каким образом будет осуществляться лечение и возможно ли оно в принципе.

Если полному или, хотя бы, частичному восстановлению функционирование блокового нерва подлежит, то возможно осуществление терапии следующих видов:

1. Медикаментозной (при вирусных патологиях).
2. Хирургической (при травматической природе поражения).
3. Восстановительной (при частичном поражении нерва).

Более точный вариант лечения определяется исключительно профессиональным офтальмологом с учетом всех особенностей случая конкретного пациента, поэтому избавиться от патологии блокового нерва своими силами не получится. В целом, резюмируя представленный сегодня материал, стоит отметить, что:

• Во-первых, глазодвигательный нерв выполняет очень важные функции для организации стабильной зрительной функции человека.
• Во-вторых, любое его поражение отрицательно сказывается на организме, провоцируя крайне неприятные патологии.
• В-третьих, при появлении последних начать избавляться от них важно незамедлительно, так как любое промедление повышает риски развития необратимых последствий.

Надеемся, сегодняшняя статья была для вас полезна и дала ответы на интересующие вас вопросы. Здоровья вам!

Глазодвигательный нерв.

Зрительный нерв.

Обонятельные нервы.

Обонятельные нервы являются чувствительными, образуются длинными отростками обонятельных клеток, расположенных в слизистой оболочке обонятельной области полости носа.

Они собраны в виде тонких 15 – 20 нервов, проходящих через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости в полость черепа, вступают в обонятельную луковицу, проходят в обонятельный тракт и вступают в обонятельный треугольник. Затем они следуют в парагиппокампальную извилину и в крючок, где расположен высший корковый центр обоняния.

Зрительный нерв является чувствительным, образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки. Это проводник зрительных импульсов, возникающих в палочках и колбочках. Нервные импульсы передаются сначала биполярным клеткам, затем ганглиозным.

Их отростки образуют зрительный нерв, который выходит из глазницы через зрительный канал клиновидной кости и попадает в полость черепа. В черепе 2 нерва образуют перекрест (хиазма) и вступают в зрительный тракт. Нервы подходят к подкорковым центрам: латеральным коленчатым телам, верхним холмикам четверохолмия и к подушкам таламусов. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва и добавочным ядром Якубовича, через которое осуществляется зрачковый рефлекс (сужение зрачка при ярком свете). Также идет связь с ядрами передних рогов спинного мозга через покрышечно - спинномозговой путь (ориентировочный рефлекс на внезапные световые раздражители). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек таламусов аксоны нервов идут в затылочную долю коры к шпорной борозде, где осуществляется анализ и синтез зрительных восприятий.

Глазодвигательный нерв состоит из двигательных соматических и афферентных парасимпатических нервных волокон. Это аксоны двигательного ядра и ядра Якубовича, находящиеся на дне мозгового водопровода на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на 2 ветви:

· верхняя

Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют поперечно – полосатые мышцы глазного яблока:

1. верхняя прямая

2. нижняя прямая

3. медиальная прямая

4. нижняя косая

5. мышца, поднимающая верхнее веко

Парасимпатические волокна иннервируют гладкие мышцы:

1. мышца, суживающая зрачок

2. ресничная мышца

Блоковый нерв является двигательным. Он тонкий, начинается от ядра на дне водопровода на уровне нижних холмиков крыши. Нерв выходит в глазницу через верхнюю глазничную щель, доходит до верхней косой мышцы и иннервирует ее.

IV пара ЧН - двигательный нерв . Корковый анализатор блокового нерва заложен вместе с корковыми анализаторами других нервов, которые принимают участие в иннервации мышц, обеспечивающих движения глаз (задние отделы второй лобной извилины). Волокна отсюда идут в составе пирамидного пути через белое вещество больших полушарий, колено внутренней капсулы и заканчиваются на ядрах блоковых нервов. Ядра лежат и покрышке ножек мозга на дне сильвиева водопровода на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Интрамедуллярная часть корешков исправляется на противоположную сторону, выходит из вещества мозга на дорзальную поверхность мозга позади нижних холмиков по двум сторонам от уздечки верхнего мозгового паруса.

В области мозгового паруса левый и правый блоковые нервы делают второй перекрест, затем обходят ножку мозга с крайнего положения и пройдя между височной и теменной долей выходят на основание мозга. В дальнейшем блоковый нерв проходит кпереди и тот час прободает твердую мозговую оболочку, после чего идет в наружной стенке пещеристой пазухи. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель с III, VI парами ЧН и I ветвью тройничного нерва. Иннервирует верхнюю косую мышцу, функция которой заключается в движении глазного яблока вниз и вращении его кнутри.

Клиника поражения IV пары черепных нервов . Больной предъявляет жалобы на двоение при взгляде вниз (например, при спуске с лестницы). У некоторых больных наблюдается вынужденная поза головы: голова в свежих случаях пареза блокового нерва наклонена к плечу противоположной стороны. Таким способом больной компенсирует двоение. При просьбе посмотреть ни из глазное яблоко на пораженной стороне отклоняется вниз и кнаружи.

Изолированное поражение IV пары наблюдается при сахарном диабете , травмах, например, трещине верхнего края орбиты, кровоизлиянии в мозговой парус, опухоли эпифиза. При травме орбиты, особенно если она сопровождается выраженным кровоподтеком, кровоизлиянием в конъюнктиву, трещина верхнего края орбиты нередко просматривается, и о её возможности речь заходит только после того, как отек разрешится, а двоение продолжает беспокоить больного, что в конечном итоге и служит поводом для рентгенографии орбиты.

При диабете кроме IV пары черепных нервов могут вовлекаться в процесс и другие нервы, иннервирующие мышцы глаза. Чаще это происходит на фоне субили декомпенсации средней или тяжелой форм диабета. Однако у некоторых больных параличи глазодвигательных мышц могут иметь место в латентной стадии диабета и служить первыми проявлениями этой тяжелой патологии. У ряда пациентов парезу мышц предшествуют боли в глазу, в области лба, надбровья, щеки, половине лица, боли по ходу височной артерии. У некоторых из них находят нарушения чувствительности на лице. Другими причинами одно- или двустороннего поражения IV пары может быть аплазия ядер, артериовенозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, синдром Гийена-Барре, офтальмический herpes zoster, энцефалит и др.

Единственный черепной нерв, выходящий из дорсальной поверхности мозга.

• Перекрещенный черепной нерв. Ядро блокового нерва иннервирует контралатеральную верхнюю косую мышцу.
• Очень длинный и тонкий нерв.

1. Ядро блокового нерва расположено на уровне нижних холмиков, вентральнее сильвиева водопровода. Оно лежит каудальнее ядерного комплекса III пары черепных нервов, сливаясь с ним.
2. Пучок состоит из аксонов, которые изгибаются кзади вокруг сильвиева водопровода и полиостью перекрещиваются в верхнем мозговом парусе.
3. Нерв покидает ствол мозга на дорсальной поверхности, каудальнее нижних холмиков, огибая его латерально, идет вперед под свободным краем намета и проходит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями (подобно III ЧН). Далее проходит через dura mater и входит в кавернозный синус.
4. Интраковернозная часть проходит в латеральной стенке синуса, ниже III ЧН и выше I ветви тройничного нерва. В передней части кавернозного синуса нерв поднимается и проходит через верхнюю глазничную щель выше и латеральнсе кольцо Zinn.
5. Интраорбитальная часть нннервнрует верхнюю косую мышцу.

Специальные тесты для диагностики поражений блокового нерва

Трехступенчатый тест Parks очень полезен для диагностики поражения блокового нерва:

• первое: оцените, какой глаз гипертропичен в первичном положении. Гипертроиия левого может быть связана со слабостью одной из четырех мышц: опускающей левый глаз (верхней косой или нижней прямой) или поднимающей правый глаз (верхней прямой или нижней косой);
• второе: определите, где больше гипертропия левого глаза - при взгляде направо или налево. Увеличение при взгляде налево подразумевает или левую нижнюю прямую, или правую нижнюю косую. Увеличение при взгляде направо подразумевает или левую верхнюю косую, или правую верхнюю прямую;
• третье: тест наклона головы Bielschowsky выделяет паретичную мышцу. Пациенту, фиксирующему прямо перед собой объект на расстоянии 3 м, голову мануально наклоняют направо, затем налево. Увеличение гипертропии левого глаза при наклоне налево подразумевает левую
  верхнюю косую мышцу, а уменьшение гипертропии левого глаза при наклоне направо - левую нижнюю прямую.

Двойной тест с палочкой Maddox

• Красную и зеленую палочки Maddox с вертикальными цилиндрами помещают перед глазами.
• Каждый глаз будет различать светящуюся горизонтальную линию.
• При наличии циклодевиации линия, различаемая паретичным глазом, будет наклонена и поэтому - отличаться от видимой другим глазом.
• Затем одну палочку Maddox вращают до тех пор, пока слияние (наложение) линий не будет достигнуто.
• Вращение можно измерить в градусах и показать величину циклодевиации.
• Одностороннее поражение блокового нерва характеризуется циклодевиацией менее чем 10.

Волокна ядра блокового нерва, движутся в дорсальном направлении и совершают однократный перекрест, прежде чем выйти наружу из вещества мозга.

Блоковый нерв - единственный черепной нерв, волокна которого перекрещиваются в веществе мозга, а также единственный, который выходит с дорсальной стороны ствола.

Анатомия

На изображении показано место выхода блокового нерва. Как видно, он отходит под нижними холмиками. Сразу после выхода из ствола мозга нерв огибает его.

Далее его путь пролегает между задней соединительной и верхней мозжечковой артериями, латеральнее глазодвигательного нерва. После чего он стремится к основанию задней черепной ямки и, прободая твердую мозговую оболочку, входит в состав пещеристого синуса.

В каменистом синусе нервы сближаются и перегруппировываются. В этой анатомической области нервы проходят в следующем порядке (далее сверху вниз): глазодвигательный нерв, блоковый нерв, глазничный (ветвь тройничного), отводящий, верхнечелюстной (ветвь тройничного). Помимо этого в пещеристом синусе расположен сифон внутренней сонной артерии. Ближе всех к нему проходит отводящий нерв. Все остальные равноудалены.

В конечном итоге блоковый нерв попадает в орбиту через верхнюю глазничную щель. После чего отдает ветви к иннервируемой мышце глаза – верхней косой.

Ядра

Ядра блокового нерва - моторные - расположены в среднем мозге, под ядром глазодвигательного нерва, близко с средней линии

Они обеспечивает нейронную связь между корой головного мозга, ретикулярной формацией и, в конечном итоге, верхней косой мышцей.

На изображении мы можем наблюдать, что ядра блокового нерва располагаются на уровне перекреста медиальных продольных пучков.

На горизонтальном срезе через средний мозга видно, что ядра четвертого нерва вдавлены в центральное серое вещество

Функции

Основная функция блокового нерва - иннервация верхней косой мышцы глаза, которая отвечает за поворот глаза кнаружи и вниз.

Ядро блокового нерва получает сигналы от вестибулярного аппарата и коры головного мозга, которая обработала сенсорную информацию от мышц.

От ядра блокового нерва волокна идут в каудальном и дорсальных направлениях.

Волокна, движущиеся дорсально, собираясь, образуют собственно блоковый нерв.

Волокна, движущиеся в каудальном направлении, входят в состав медиального продольного пучка, благодаря которому осуществляется нейронная взаимосвязь между: ядрами глазодвигательного нерва, ядрами отводящего нерва, мостовым центром взора, ядрами Даркшевича, Кахаля, ядрами вестибуло-кохлеарного нерва. Эта взаимосвязь позволяет глазному яблоку осуществлять содружественные движения.

Ядра блокового центра являются важной частью центра горизонтальных движений глаз.

Поражения блокового нерва

Независимо от локализации поражения, результатом будет парез верхней косой мышцы глаза. Разница между ядерным и периферическим поражении в разносторонности поражения и пареза в связи с перекрестом.

Проверка функции блокового нерва. Тест Бильшовского.

При наклоне головы в сторону, глазные яблоки компенсируют изменение положения головы, совершая определенные движения – инциклодукцию. Возвращая голову в обычное положение, при поражении блокового нерва, отмечают застывший глаз в состоянии инциклодукции.