Gerb ošetrenie. Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD): čo to je, liečba, príznaky, príčiny, príznaky. Choroba u detí

Gastroezofageálny reflux je reflux žalúdočného (gastrointestinálneho) obsahu do lumen pažeráka. Reflux sa nazýva fyziologický, ak sa objaví ihneď po jedle a nespôsobuje človeku zjavné nepohodlie. Ak sa reflux vyskytuje dostatočne často, v noci, sprevádzaný nepríjemnými pocitmi - hovoríme o patologickom stave. O patologickom refluxe sa uvažuje v rámci gastroezofageálnej refluxnej choroby.

Kyselina chlorovodíková pôsobí dráždivo na sliznicu pažeráka a vyvoláva jej zápal. Prevencia poškodenia sliznice pažeráka sa uskutočňuje nasledujúcimi mechanizmami:

1. Prítomnosť gastroezofageálneho zvierača, ktorého kontrakcia vedie k zúženiu priesvitu pažeráka a obštrukcii prechodu potravy v opačnom smere;
2. Odolnosť mukóznej steny pažeráka voči žalúdočnej kyseline;
3. Schopnosť pažeráka očistiť sa od opusteného jedla.

Keď je niektorý z týchto mechanizmov narušený, dochádza k zvýšeniu frekvencie, ako aj trvania refluxov. To vedie k podráždeniu sliznice kyselinou chlorovodíkovou s následným rozvojom zápalu. V tomto prípade by sme mali hovoriť o patologickom gastroezofageálnom refluxe.

Ako rozlíšiť fyziologický gastroezofageálny reflux od patologického?

Fyziologický gastroezofageálny reflux je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• Výskyt po jedle;
• Žiadne súvisiace klinické príznaky;
• Nízka frekvencia refluxu za deň;
• Zriedkavé epizódy refluxu v noci.

Patologický gastroezofageálny reflux je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

• Výskyt refluxu a mimo jedla;
• Časté a dlhotrvajúce refluxy;
• Vzhľad refluxu v noci;
• Sprevádzané klinickými príznakmi;
• V sliznici pažeráka vzniká zápal.

Klasifikácia refluxu

Normálne je kyslosť pažeráka 6,0-7,0. Keď sa obsah žalúdka, vrátane kyseliny chlorovodíkovej, dostane do pažeráka, kyslosť pažeráka klesne pod 4,0. Takéto refluxy sa nazývajú kyslé.

S kyslosťou pažeráka od 4,0 do 7,0 hovoria o slabo kyslom refluxe. A nakoniec je tu niečo ako superreflux. Ide o kyslý reflux, ktorý sa vyskytuje na pozadí už zníženej úrovne kyslosti nižšej ako 4,0 v pažeráku.

Ak sa obsah tráviaceho traktu, vrátane žlčových pigmentov a lyzolecitínu, hodí do pažeráka, kyslosť pažeráka stúpne nad 7,0. Takéto refluxy sa nazývajú alkalické.

Príčiny GERD

Gastroezofageálny reflux (GERD) je chronické ochorenie spôsobené spontánnym a systematicky opakovaným hádzaním žalúdočného (gastrointestinálneho) obsahu do pažeráka, čo vedie k poškodeniu sliznice pažeráka.

Na vznik ochorenia vplývajú stravovacie návyky a charakter výživy. Rýchla absorpcia veľkého množstva potravy s prehĺtaním vzduchu vedie k zvýšeniu tlaku v žalúdku, relaxácii dolného pažerákového zvierača a refluxu potravy. Nadmerná konzumácia tučného mäsa, bravčovej masti, múčnych výrobkov, pikantných a vyprážaných jedál vedie k oneskoreniu bolusu potravy v žalúdku až k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku.

Symptómy, ktoré sa objavujú pri GERD, možno rozdeliť do dvoch podskupín: pažerákové a extraezofageálne symptómy.

Ezofageálne symptómy gastroenterológov zahŕňajú:

• pálenie záhy;
• grganie;
• regurgitácia;
• Kyslé;
• porucha prehĺtania;
• Bolesť v pažeráku a epigastriu;
• škytavka;
• Pocit hrče v hrudníku.

Extraezofageálne lézie vznikajú v dôsledku vniknutia refluktanta do dýchacieho traktu, dráždivého účinku refluktanta, aktivácie ezofagobronchiálnych, ezofagokardiálnych reflexov.

Medzi extraezofageálne príznaky patria:

• Pľúcny syndróm (kašeľ, dýchavičnosť vyskytujúca sa hlavne v horizontálnej polohe tela);
• Otorinolaryngofaryngeálny syndróm (vývoj, rinitída, reflexné apnoe);
• Zubný syndróm (zriedkavo aftózna stomatitída);
• Syndróm anémie - s progresiou ochorenia sa na sliznici pažeráka tvoria erózie sprevádzané chronickou stratou krvi v malom množstve.
• Srdcový syndróm (,).

Komplikácie GERD

Z najčastejších komplikácií stojí za to zdôrazniť vznik striktúry pažeráka, ulcerózne erozívne lézie pažeráka, krvácanie z vredov a erózií a vznik Barrettovho pažeráka.

Najhrozivejšou komplikáciou je tvorba Barrettovho pažeráka. Ochorenie je charakterizované nahradením normálneho skvamózneho epitelu cylindrickým žalúdočným epitelom.

Nebezpečenstvo spočíva v tom, že takáto metaplázia výrazne zvyšuje riziko rakoviny pažeráka.

V prvých mesiacoch života je gastroezofageálny reflux normálny. Dojčatá majú určité anatomické a fyziologické znaky, ktoré predisponujú k vzniku refluxu. Ide o nedostatočný rozvoj pažeráka a nízku kyslosť žalúdočnej šťavy a malý objem žalúdka. Hlavným prejavom refluxu je regurgitácia po kŕmení. Vo väčšine prípadov tento príznak sám vymizne do konca prvého roka života.

Keď reflux kyseliny chlorovodíkovej poškodí výstelku pažeráka, vyvinie sa GERD. U dojčiat sa toto ochorenie prejavuje vo forme úzkosti, slzotvornosti, nadmernej regurgitácie, premeny na hojné zvracanie, hematemézu, kašeľ. Dieťa odmieta jedlo, zle priberá.

GERD u starších detí sa prejavuje pálením záhy, bolesťou v hornej časti hrudníka, nepríjemným pocitom pri prehĺtaní, pocitom prilepeného jedla a kyslou chuťou v ústach.

Diagnostika

Na diagnostiku gastroezofageálneho refluxu sa používajú rôzne metódy. V prvom rade pri podozrení na GERD treba vykonať endoskopické vyšetrenie pažeráka. Táto metóda vám umožňuje identifikovať zápalové zmeny, ako aj erozívne a ulcerózne lézie na sliznici pažeráka, striktúry, oblasti metaplázie.

Pacienti tiež podstupujú ezofagomanometriu. Výsledky štúdie vám umožnia získať predstavu o motorickej aktivite pažeráka, zmenách tónu zvieračov.

Okrem toho by pacienti mali denne podstupovať monitorovanie ph pažeráka. Pomocou tejto metódy je možné určiť počet a trvanie epizód s abnormálnou kyslosťou pažeráka, ich súvislosť s nástupom symptómov ochorenia, príjmom potravy, zmenami polohy tela a liekmi.

Liečba

Pri liečbe GERD sa používajú lekárske, chirurgické metódy, ako aj korekcia životného štýlu.

Lekárske ošetrenie

Lieková terapia je zameraná na normalizáciu kyslosti, ako aj na zlepšenie motorických schopností. Používajú sa tieto skupiny liekov:

• Prokinetika (domperidón, metoklopramid)- na zvýšenie tonusu a zmenšenie dolného pažerákového zvierača, zlepšenie transportu potravy zo žalúdka do čriev, zníženie počtu refluxov.
• Antisekrečné činidlá(inhibítory protónovej pumpy, blokátory H2-histamínových receptorov) - znižujú škodlivý účinok kyseliny chlorovodíkovej na sliznicu pažeráka.
• Antacidá(fosfalugel, almagel, maalox) - inaktivujú kyselinu chlorovodíkovú, pepsín, adsorbujú žlčové kyseliny, lyzolecitín, zlepšujú čistenie pažeráka.
• Reparanti(rakytníkový olej, dalargín, misoprostol) - urýchľujú regeneráciu erozívnych a ulceróznych lézií.

Chirurgia

Chirurgická intervencia sa uchýli k rozvoju komplikácií ochorenia (striktúry, Barrettov pažerák, refluxná ezofagitída III-IV stupeň, vredy na sliznici).

Chirurgia sa tiež považuje za alternatívu, ak sa symptómy GERD nezlepšia zmenami životného štýlu a liekmi.

Existujú rôzne metódy chirurgickej liečby ochorenia, ale vo všeobecnosti je ich podstatou obnovenie prirodzenej bariéry medzi pažerákom a žalúdkom.

Aby sa upevnil pozitívny výsledok liečby, ako aj aby sa zabránilo opätovnému výskytu choroby, mali by sa dodržiavať tieto odporúčania:

• Boj proti nadmernej hmotnosti;
• Prestať fajčiť, alkohol, kofeínové nápoje;
• Obmedzenie používania produktov, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak (sýtené nápoje, pivo, strukoviny);
• Obmedzenie používania produktov s účinkom stimulujúcim kyselinu: výrobky z múky, čokoláda, citrusové plody, korenie, mastné a vyprážané jedlá, reďkovka, reďkovka;
• Mali by ste jesť v malých porciách, pomaly žuť, pri jedle nehovorte;
• Obmedzenie ťažkého zdvíhania (nie viac ako 8-10 kg);
• Zdvihnutie hlavy postele o desať až pätnásť centimetrov;
• Obmedzenie príjmu liekov, ktoré uvoľňujú pažerákový zvierač;
• Vyhnite sa ležaniu po jedle počas dvoch až troch hodín.

Grigorová Valéria, lekárska komentátorka

Dysfunkcia pažeráka spôsobujúca nerovnováhu kyselín má negatívny vplyv nielen na horný gastrointestinálny trakt. Informácie o atypických klinických prejavoch gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) pomôžu zvoliť adekvátny terapeutický postup a zabrániť vzniku komplikácií.

Reflux je fyziologický akt, pri ktorom sa obsah žalúdka alebo tok žalúdočnej šťavy dostane do dolného pažeráka. Časť tekutej alebo potravinovej kaše, ktorá nebola použitá na určený účel, sa nazýva reflux. Tento jav vyvoláva nadmerný tlak vytvorený v žalúdku hmotami potravy a (alebo) plynmi.

Za normálnych fyziologických podmienok žalúdočný obsah bezpečne drží špeciálnu svalovú chlopňu na hranici s pažerákom, takzvaný dolný pažerákový zvierač (LES). Tón LES je regulovaný kolísaním kyslosti žalúdočnej šťavy: alkalizácia prispieva k jej odhaleniu a naopak.
Hlavné príčiny refluxu a rozvoja gastroezofageálnej refluxnej choroby sú:

• oslabenie motorických funkcií pažeráka;
• nízky svalový tonus LES;
• nadmerný intraabdominálny tlak;
• poruchy peristaltiky žalúdka;
• zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy.

Tieto okolnosti spôsobujú dlhotrvajúce „prekyslenie“ pažeráka, najmä jeho dolného úseku, a slizničné lézie. Pocit neustáleho pálenia záhy alebo opakujúce sa záchvaty pálenia záhy naznačujú vývoj GERD.

Symptómy patológie

Nedostatok LPS je hlavnou príčinou bolestivých symptómov GERD: typických (pálenie záhy, grganie a poškodenie stien pažeráka), jednoznačne spojené s tráviacim traktom, ako aj atypické, spojené s poruchou respiračných funkcií – takzvané pľúcne symptómy z GERD.

Pálenie záhy

Sliznice pažeráka a žalúdka, hoci sa nazývajú rovnako, majú úplne inú štruktúru a účel. Vniknutie kyslej žalúdočnej šťavy na steny pažeráka nie je fyziologickou normou. Naopak, stáva sa ostrým traumatickým faktorom, čo vedie k popáleniu.

Pálenie na hrudnej kosti – pálenie záhy – je klasickým príznakom GERD, dôkazom pretrvávajúcej lézie stien pažeráka a čím je rozsiahlejšie, tým sú záchvaty pálenia záhy silnejšie a dlhšie. IN jednotlivé prípady priebeh GERD nespôsobuje zápalové zmeny na sliznici pažeráka. Kyslosť refluxu je rozhodujúca.

Dlhodobé podráždenie stien pažeráka, spôsobujúce neustále pálenie záhy, je alarmujúcim príznakom GERD. V budúcnosti môže viesť k vzniku ulceróznych lézií, postupnému stenčovaniu stien pažeráka a ich perforácii (pretrhnutiu). V takýchto prípadoch je urgentná operácia jedinou šancou na záchranu života človeka.

Grganie

Často je dysfunkcia LES sprevádzaná uvoľňovaním žalúdočných plynov z pažeráka. Tento jav nastáva, keď je hrtan uzavretý a nazýva sa grganie. Objem spätného toku plynu je oveľa väčší ako spätný tok kvapaliny, rovnako ako tlak, ktorý vytvára v žalúdku. Reflux plynu môže spôsobiť otvorenie horného pažerákového zvierača, ktorý sa dostane do hrtana a dokonca aj do ústnej dutiny. To spôsobuje príznaky GERD, ktoré na prvý pohľad nemajú nič spoločné s tráviacim systémom.

V prípade refluxu žalúdočného obsahu má eruktácia výraznú kyslú chuť. Keď sa reflux odlieva z dvanástnika, horká chuť eruktácie je spôsobená prítomnosťou žlčových kyselín a trypsínu (pankreatická sekrécia).

Reflux žlče je dôkazom nedostatočnosti dolnej chlopne žalúdka (pylorus), ktorá oddeľuje dvanástnik od žalúdka, ako aj ochorení žlčových ciest.

Pálenie záhy a chronické grganie sú typickými, ale nie jedinými príznakmi GERD. Adaptívnou reakciou tela na predĺžené podráždenie sliznice sa stáva degenerácia tkanív stien pažeráka: ich zhrubnutie, zjazvenie, čo vedie k zúženiu priesvitu pažeráka, bunkovej metaplázii.

Obštrukcia pažeráka

Dôsledkom zápalových procesov je zjazvenie tkaniva a zúženie (striktúra) pažeráka, čo sťažuje presun masy potravy, čo spôsobuje poruchy prehĺtania (dysfágia). Postupom času začne pohyb bolusu potravy spôsobovať nepohodlie a bolesť pri prehĺtaní (odynofágia).

Príčiny odynofágie, okrem GERD, môžu byť tiež:

• ezofagitída infekčnej povahy (plesňové alebo vírusové lézie);
• nádory pažeráka;
• chemické poranenia stien pažeráka.

V niektorých prípadoch sa vyvinie obštrukcia pažeráka, ktorá vedie k smrti hladom.

Tvorba divertikula

V niektorých prípadoch sa nad miestom zúženia pažeráka vytvorí lokálna expanzia, kde sa začne hromadiť potrava. Čím väčší je objem nahromadenej potravinovej hmoty, tým viac sa pažerák rozširuje a jeho steny sa rozťahujú. Časť steny, pozostávajúca zo submukózneho a slizničného tkaniva, vyčnieva vo forme hernie - divertikulu.

Ktorý má tenkú svalovú vrstvu, niekedy úplne chýba. Najčastejšie sa divertikuly tvoria na zadnej stene pažeráka. Vo vyčnievajúcej časti steny sa hromadí jedlo a vzniká zápalový proces, ktorý je sprevádzaný bolesťou, zápachom z úst a periodickou regurgitáciou. V prípade prasknutia divertikuly sa obsah dostane do okolitých tkanív, do hrudnej dutiny, čo vedie k tragickým následkom.

Barrettov pažerák

Degenerácia (metaplázia) buniek je ochranná reakcia organizmu na pravidelné poškodenie hornej vrstvy sliznice pažeráka. Najčastejšie je postihnutá dolná tretina pažerákovej trubice.

Slizničné bunky vytvorené ako výsledok regenerácie (zotavenia) nie sú totožné s bývalými bunkami typickými pre tento typ tkaniva. Nazývajú sa atypické bunky. Prítomnosť takýchto buniek je príznakom Barrettovho pažeráka, prvého kroku k výskytu malígnych nádorov, ako je adenokarcinóm pažeráka alebo žalúdka.

Kongescia v žalúdku: príčina a účinok GERD

Poruchy trávenia v žalúdku sú spôsobené poruchami jeho motorickej aktivity. V závislosti od povahy týchto porúch sa môže spomaliť alebo urýchliť uvoľňovanie žalúdka z hmoty potravy.

Dôvody spomalenia evakuácie potravy a stagnácie v žalúdku:

1. spazmus pyloru spôsobený poruchami nervovej regulácie jeho svalov;
2. pylorický kŕč spôsobený reflexným podráždením z iných orgánov;
3. organické zmeny v pyloru (prítomnosť vredov, jaziev, nádorov, kompresia);
4. zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy;
5. uvoľnenie žalúdka (atónia).

Stagnácia más potravín spôsobuje ich bakteriálny rozklad. Hromadenie plynov a produktov rozkladu dráždi sliznicu žalúdka, spôsobuje pálenie záhy, pocit ťažoby a plnosti a refluxné javy. Abnormálne rýchle sýtenie, nadúvanie, páchnuce grganie a nevoľnosť sú žalúdočné symptómy GERD.

Peristaltika žalúdka závisí od charakteru potravy, jej teploty, konzistencie a prítomnosti zložiek, ktoré dráždia sliznicu. Napríklad mastné kyseliny a tuk znižujú intenzitu peristaltických vĺn, čo vedie k zníženiu tonusu žalúdka.

Achalázia

Nedostatočná relaxácia (pretrvávajúci spazmus LES) je chronické ochorenie – achalázia. To tiež vedie k narušeniu priechodnosti pažeráka a rozšíreniu niektorých jeho častí. Progresívna achalázia vedie k rozvoju zápalu sliznice pažeráka (ezofagitída) a pálenie záhy. pálenie záhy v tento prípad nie je spojená s GER, ale s tvorbou kyseliny mliečnej v dôsledku rozkladu potravy blokovanej v pažeráku.

Paradoxne, nedostatočná aj nadmerná relaxácia LES spôsobuje podobné príznaky:

• pálenie záhy;
• hnilé grganie;
• bolesť v hrudi;
• nevoľnosť;
• nepohodlie v epigastrickej oblasti;
• zvýšené slinenie.

Zvýšené slinenie

Zvýšené slinenie (hypersalivácia) môže spôsobiť zápal v ústnej dutine. Častejšie sa však pozoruje pri reflexných podráždeniach špeciálnych sekrečných nervov refluxnými produktmi, je spoločníkom zápalových procesov tráviaceho traktu, najmä brušných orgánov.

Nadmerné slinenie ovplyvňuje tvorbu bolusu (hrudky jedla) a jeho impregnáciu slinným hlienom. Patologické zvýšenie množstva slín neutralizuje kyslú reakciu žalúdočnej šťavy, znižuje intenzitu trávenia žalúdka, stimuluje rozvoj fermentácie, hniloby a ďalej komplikuje priebeh GERD.

Podobné klinické príznaky: diagnostické ťažkosti

Bolesť na hrudníku v rozpore s pažerákom sa vyskytuje asi v polovici prípadov. Je spojená so spazmami svalovej vrstvy pažeráka alebo tlakom objemných bolusov potravy v jeho rozšírenej časti. Niekedy je bolesť lokalizovaná medzi lopatkami, čo simuluje angínu pectoris. Niekedy bolesť vyžaruje aj do dolnej čeľuste a krku. Rozdiel medzi bolesťou na hrudníku spojenou s GERD a bolesťou srdca je v tom, že závisia od polohy tela, príjmu potravy a kopíruje ich sóda alebo zásaditá minerálna voda.

Ischemická choroba srdca (ICHS) vzniká v dôsledku nedostatočného zásobovania hlavného srdcového svalu - myokardu krvou. Jedným z hlavných príznakov je dýchavičnosť a bolesti na hrudníku rôznej intenzity a lokalizácie. Všeobecná inervácia hrudných orgánov vysvetľuje podobnú povahu bolesti pri GERD a ischemickej chorobe srdca, komplikuje diferenciálnu diagnostiku, výber terapeutickej schémy a preventívne opatrenia.

Priebeh GERD môže byť sprevádzaný príznakmi, ktoré na prvý pohľad nesúvisia s gastrointestinálnym traktom. Chronický (tzv. žalúdočný) kašeľ, nepríjemný pocit pri vdýchnutí, suchý sipot na pľúcach, dýchavičnosť a iné poruchy dýchania sú prejavom ezofagotracheobronchiálneho (pre zjednodušenie nazvime kašeľ) reflexu spôsobeného vniknutím žalúdočnej sliznice. obsah do dýchacích ciest.

Ďalšie informácie! Vagusové receptory „reagujú“ na dráždivú látku iba v prítomnosti zápalových zmien na sliznici, takže reflex kašľa a astmatické záchvaty nie sú stimulované fyziologickým refluxom.

Pre zistenie príčiny kašľa a určenie spôsobu liečby je kľúčová úplnosť anamnézy. K dnešnému dňu sú známe dve hlavné príčiny reflexu kašľa:

1. Podráždenie žalúdočným obsahom špeciálnych (vagových) receptorov umiestnených v dolnom pažeráku. Kašeľ tejto etiológie predchádza objaveniu sa „klasických“ príznakov GERD, je suchý, dlhotrvajúci (až niekoľko rokov) a značne komplikuje priebeh SARS.
2. Podráždenie receptorov hrtana, priedušnice a priedušiek pri vstupe refluxných mikročastíc do nich (mikroaspirácia). V tomto prípade sa typické príznaky GERD vyskytujú častejšie a predchádzajú respiračným ťažkostiam. V dôsledku podráždenia slizníc sa objavujú príznaky zápalu hrtana, poškodenia hlasiviek: chrapot, slabosť hlasu, falzet.

Okamžite navštívte lekára

Dôvodom návštevy lekára sú pravidelné záchvaty pálenia záhy, bolesti, pálivé grganie, dlhotrvajúci kašeľ neznámej povahy, časté zápaly pľúc.

Rovnako ako kašeľ, vracanie krvi, progresívna slabosť, strata hmotnosti, čierna stolica.

Benígnu povahu symptómov môže posúdiť iba kvalifikovaný odborník.

Poznámka! Dysfunkcie imunitného systému niekedy vyvolávajú rozvoj eozinofilnej ezofagitídy podobnej symptómom ako GERD. Za týchto podmienok sa terapia liekmi regulujúcimi sekréciu stáva neúčinnou.

Pozitívnu dynamiku ochorenia spôsobujú hormonálne antialergické lieky a prísna diéta.

Liečba

Diagnóza GERD zahŕňa antirefluxnú terapiu. Najinformatívnejšou a najcitlivejšou diagnostickou metódou je denná pH-metria.

Hlavné smery liekovej terapie pre GERD:

• obnovenie motility pažeráka (samočistiaca schopnosť);
• znížený reflux kyslosti;
• ochrana sliznice pažeráka (protizápalová terapia);
• zníženie počtu a trvania refluxu.

Lieky nazývané blokátory histamínových H 2 receptorov nie sú určené na zabránenie fenoménu refluxu, ale na zníženie kyslosti hmoty potravy v čase jej refluxu do pažeráka. Pred príchodom inhibítorov protónovej pumpy (PPI) boli základom liečby GERD.

Najpoužívanejšie blokátory sú cimetidín, ranitidín, nizatidín, famotidín. Účinnosť liekov znižuje ich selektívny účinok na jeden typ receptora, zatiaľ čo produkciu kyseliny stimulujú tri ich odrody.

Pozor! Náhle zrušenie blokátorov môže vyvolať „spätný ráz“ - skok v kyslosti.

Prokinetiká sú lieky, ktoré stimulujú motilitu pažeráka a žalúdka. Domperidón, cisaprid, metoklopramid sú účinnejšie v počiatočnom štádiu ochorenia, najmä v kombinácii s blokátormi.

Predĺžené a účinné potlačenie kyslosti žalúdka zabezpečujú PPI, preto sú základom terapeutického režimu: sú to rabeprazol, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol (Nexium). Režim a dávkovanie závisí od súboru a závažnosti príznakov, ale prvý denný príjem je indikovaný pol hodiny pred jedlom. Lieky tejto skupiny si dlhodobo zachovávajú terapeutickú koncentráciu v krvi a maximálny terapeutický účinok sa dosiahne na 2.-3. deň podávania.

Ochrannú funkciu sliznice plnia antacidá (Maalox, Almagel, Phosphalugel), určené na rýchlu úľavu od nepríjemných symptómov GERD pri diéte alebo nadmernej fyzickej námahe, na zastavenie občasných záchvatov pálenia záhy.

Na zníženie frekvencie a trvania príznakov GERD sa široko používajú prípravky kyseliny algínovej – algináty. Algináty, ktoré reagujú so žalúdočnou kyselinou, vytvárajú gélovitú viskóznu hmotu, ktorá znemožňuje reflux. Obaluje steny žalúdka a má neutrálnu reakciu. Jednou z najpopulárnejších drog v tejto skupine je Gaviscon Forte.

Keď liečebné metódy neprinášajú výsledky, ako aj pri komplikáciách, ktoré ohrozujú život pacienta, používajú sa chirurgické metódy liečby - fundoplikácia žalúdka (laparoskopická alebo otvorená), ako aj odstránenie anatomických defektov. vo forme hiátovej hernie ako príčiny GERD.

Prevencia

Prevencia GERD, rovnako ako jej liečba, je dlhodobá a vyžaduje si integrovaný prístup. Dlhodobá remisia ochorenia je možná len pri dôslednom dodržiavaní diéty a radikálnej zmene životného štýlu: nevyhnutné je úplné odvykanie od fajčenia a primeraná fyzická aktivita. Chudnutie znižuje riziko hiátovej hernie.

Ukazuje sa strava s vysokým obsahom bielkovín a minimálny (asi 45 g denne) príjem tukov. Zo stravy by sa mali vylúčiť produkty, ktoré dráždia žalúdočnú sliznicu a stimulujú kyslosť. Ide o alkohol, korenie, čokoládu, kávu, sýtené nápoje, kyslé ovocie.

Jedlo by sa malo užívať v malých porciách a najneskôr 2 hodiny pred spaním.

Tesné nepohodlné oblečenie, nadmerná fyzická aktivita po jedle bráni motilite tráviaceho traktu, znižuje funkciu LES ako jedného z regulátorov rovnováhy tráviaceho systému.

Pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe sa kombinuje množstvo stavov, pri ktorých dochádza k refluxu kyslého žalúdočného obsahu zo žalúdka do pažeráka. Kontakt s takýmto agresívnym kyslým obsahom na sliznici pažeráka môže viesť k zápalu a opuchu. Tento stav sa nazýva ezofagitída a u niektorých pacientov k tomu dochádza bez viditeľnej zmeny stavu sliznice. Obsah žalúdka vrhnutý do pažeráka obsahuje kyselinu chlorovodíkovú a pepsín, enzým produkovaný sliznicou žalúdka na rozklad a trávenie bielkovín. Táto tekutina môže obsahovať aj žlč, ktorá vstupuje do lúmenu žalúdka z dvanástnika počas refluxu (patologické, reverzný pohyb jedla, hádzanie). Spomedzi troch zložiek žalúdočnej „šťavy“ je najagresívnejšia a najškodlivejšia pre sliznicu pažeráka kyselina chlorovodíková.

GERD je chronický stav. Je to spôsobené tým, že akonáhle sa u človeka objaví, okamžite nadobúda trvalý charakter a sprevádza pacienta po celý život s epizódami obnovy a útlmu. Chronický variant priebehu je stále potvrdený obnovením stavu niekoľko mesiacov po ukončení liečby, napriek jeho pravidelnému charakteru. Vo väčšine prípadov musia pacienti dodržiavať odporúčania na medikamentóznu liečbu po zvyšok svojho života, aj keď existuje kategória pacientov, u ktorých je GERD epizodická a neexistujú žiadne príznaky závažnej ezofagitídy. Pre takýchto pacientov gastroenterológovia odporúčajú vykonávať stretnutia počas exacerbácie gastroezofageálneho refluxu (GERD).

V zásade dochádza k spätnému toku kyslého obsahu žalúdka do pažeráka a je normálny. Jedna z klinických štúdií teda odhalila, že frekvencia refluxu žalúdočnej šťavy do pažeráka je takmer rovnaká u zdravých ľudí a pacientov s gastroezofageálnym refluxom. Zistilo sa však, že obsah, ktorý sa dostal do pažeráka u pacientov s GERD, obsahuje v porovnaní so zdravými ľuďmi väčšie množstvo a koncentráciu kyseliny chlorovodíkovej a táto kyselina sa dlhšie zdržiava v lúmene pažeráka. Okrem toho je známe, že proti gastroezofageálnemu refluxu existujú rôzne ochranné mechanizmy. Spomedzi nich treba vyzdvihnúť pôsobenie gravitácie, podľa ktorej sa tekutina počas dňa pohybuje v smere z pažeráka do žalúdka, čo sťažuje oddialenie a hromadenie agresívneho obsahu v pažeráku.

Gastroezofageálny reflux a pálenie záhy (video animácia)

Druhým mechanizmom je neustále prehĺtanie slín, ktoré znovu vytvára akúsi plynulú verziu pohybu tekutín smerom k žalúdku. Tretí obranný mechanizmus znamená, že v dôsledku obsahu bikarbonátov v slinách sú tie malé množstvá obsahu žalúdočnej kyseliny, ktoré stále vstupujú do pažeráka, neutralizované. Treba však pripomenúť, že pôsobenie týchto ochranných mechanizmov sa vzťahuje len na deň, keď je človek väčšinu času vo vzpriamenej polohe. V noci, počas spánku, tieto faktory trochu strácajú svoju ochrannú silu, pretože človek prechádza z vertikálnej polohy do horizontálnej. To vedie k tomu, že tekutina zo žalúdka vyvrhnutá do pažeráka má predpoklady na dlhší pobyt tam, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia sliznice pažeráka.

Množstvo ľudských stavov spôsobuje, že je náchylnejší na škodlivé účinky žalúdočnej šťavy. Napríklad, keď zvýšená hladina hormónov nepriaznivo ovplyvňuje funkciu uzáveru pažerákového (medzi pažerákom a žalúdkom) zvierača, v dôsledku toho dochádza k väčšiemu refluxu žalúdočného obsahu. Okrem toho ovplyvňuje pozitívny tlak plodu na žalúdok, čo vedie k zvýšeniu tlaku v jeho lúmene, čo tiež prispieva k pohybu žalúdočnej šťavy do pažeráka. Vyskytujú sa aj choroby ako napr sklerodermia alebo akákoľvek iná patológia spojivového tkaniva, ktorá vedie k poškodeniu svalovej vrstvy pažeráka, a teda k oslabeniu funkcie jeho dolnej chlopne. To opäť vedie k zvýšeniu refluxu kyslého obsahu hore do pažeráka a rozvoju gastroezofageálnej refluxnej choroby.

Obr.1 Mechanizmus vzniku refluxnej choroby

Čo spôsobuje rozvoj gastroezofageálneho refluxu?

Dôvody rozvoja gastroezofageálneho refluxu sú rôzne. Navyše, jeden pacient ich môže mať niekoľko naraz. U väčšiny pacientov s GERD je hlavnou príčinou jeho rozvoja produkcia nadmerného množstva žalúdočnej šťavy a kyseliny chlorovodíkovej. Pre samostatnú kategóriu pacientov však tento stav nespôsobuje nepríjemnosti a nadmerné množstvo produkovanej kyseliny chlorovodíkovej nemá významné účinky. Medzi faktory, ktoré majú do určitej miery predispozičný vplyv na vznik stavu charakterizovaného gastroezofageálnym refluxom, sa rozlišujú: porucha činnosti dolného pažerákového zvierača, hernia pažerákového otvoru bránice, porucha peristaltiky svalovej steny. pažeráka a zhoršená evakuácia potravy zo žalúdka.

Porušenie funkcie obturátora dolného pažerákového zvierača

Činnosť dolného pažerákového zvierača sa považuje za kľúčový ochranný mechanizmus na zabránenie spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. Pažerák je dutý orgán, ktorého stena obsahuje veľké množstvo svalových vlákien. Kontrakcia svalovej vrstvy pažeráka (inými slovami peristaltika) vám umožňuje presunúť jedlo (potravinový bolus) z hltana do žalúdka. Nahromadením svalového tkaniva v stene pažeráka sa na viacerých miestach vytvárajú zvláštne svalové zvierače, alebo inak svalové zvierače, často umiestnené v miestach prechodu jedného úseku tráviaceho traktu do druhého. Dolný pažerákový zvierač sa nachádza na križovatke pažeráka so žalúdkom. Táto formácia je neustále v uzavretom stave a iba pri prechode cez zvierač potravy sa na niekoľko sekúnd uvoľní, preskočí hrudku potravy a opäť sa uzavrie. Práve neustála prítomnosť zvierača v stave tonusu zabraňuje refluxu agresívneho obsahu žalúdka.

Existuje niekoľko rôznych porúch činnosti dolného pažerákového zvierača, medzi ktorými sú najčastejšie abnormálne slabé (neúplné) uzavretie zvierača a tzv. prechodná (periodická) patologická relaxácia zvierača na dlhú (až niekoľko minúty) čas. Prvý vytvára podmienky pre neustály reflux žalúdočnej šťavy do pažeráka. Druhé porušenie vedie k predĺženiu času vystavenia žalúdočného obsahu sliznici pažeráka a spravidla neexistuje správny pomer interakcie prehĺtacích pohybov a práce zvierača. Takéto prechodné poruchy sú spojené s pretečením žalúdka jedlom.

hiátová hernia (hiátová hernia)

Doteraz nie je úplne známy mechanizmus vzniku gastroezofageálneho refluxu v prítomnosti hiátovej hernie u pacienta. Je známe, že väčšina pacientov s GERD má diagnostikovanú hiátová hernia. Jeho prítomnosť však nezaručuje, že sa u pacienta definitívne rozvinie refluxná choroba.

2 Hernia pažerákového otvoru bránice Obr

Dolný pažerákový zvierač sa zvyčajne nachádza práve v mieste prechodu pažeráka do žalúdka z hrudníka do brušnej dutiny, cez bránicový otvor. Bránica je presne ten svalový útvar, ktorý oddeľuje hrudník od brucha. Keď sa objaví hiátová hernia, horná časť žalúdka sa pohybuje cez nekonzistentnú, nedostatočne vyvinutú membránu do hrudníka. Týmto pohybom sa posunie aj dolný pažerákový zvierač, ktorý už nie je v tesnom kontakte s bránicou. V súlade s tým je ich spoločná práca na zabránení refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka odpojená. Pracujú oddelene, a to je určujúci faktor pre vznik gastroezofageálneho refluxu. Existuje akési rozdelenie jednej mocnej bariéry na dve izolované a slabšie, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť refluxu žalúdočných hmôt.

Druhým bodom, ktorý môže tiež prispieť k rozvoju GERD pri diafragmatickej hernii pažeráka, je vznik akéhosi herniálneho vaku, ohraničeného jednak zvieračom pažeráka a jednak stláčaním žalúdka. presunuté do hrudníka bránicou (pozri obrázok). Zároveň sa mení na akúsi pascu na obsah žalúdka. V dôsledku odpojenej nekonzistentnej práce pažerákového zvierača a zvierača bránice je možné vyhodiť žalúdočnú šťavu z tohto vaku do pažeráka, čo vedie k rozvoju refluxnej ezofagitídy.

Existuje aj tretí mechanizmus, ktorý sa tiež považuje za dôležitý z hľadiska rozvoja refluxu pri hiátovej hernii. Pri normálnej štruktúre prechádza pažerák do žalúdka pod určitým uhlom, pričom tvorí akýsi ventil. Je to dodatočná bariéra. Keď sa objaví kýla, tento uhol a tým aj ochranné krídlo zmizne.

Porušenie peristaltiky svalovej steny pažeráka

Ako už bolo spomenuté, existencia prehĺtacích pohybov a pohyb slín cez pažerák je jedným z ochranných mechanizmov, ktorý umožňuje pasívne odstraňovať fyziologicky (za normálnych podmienok sa vyskytujúcu) kyselinu vrhnutú do pažeráka. Počas prehĺtania sa vytvára vlna postupných kontrakcií svalovej vrstvy pažeráka, ktorou sa bolus potravy alebo sliny presúvajú z horných častí pažeráka do spodných častí a ďalej do žalúdka. Tieto svalové kontrakcie sa nazývajú peristaltika.

Porušenie týchto peristaltických pohybov vedie k porušeniu úplnej evakuácie (odstránenia) opustenej kyseliny späť do žalúdka. Existujú dva typy porúch peristaltiky. Pri prvom type peristaltické pohyby vymiznú skôr, ako sa bolus potravy alebo sliny dostanú do žalúdka. V druhom variante je peristaltika príliš slabá na to, aby vykonala primeraný pohyb potravy cez pažerák. V dôsledku toho sú obe tieto poruchy dôležitým predisponujúcim faktorom pre rozvoj ťažkej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Existujú dôkazy o nepriaznivom vplyve fajčenia na motilitu pažeráka. Vedci napríklad zistili pokles sily a intenzity peristaltických pohybov minimálne 6 hodín po vyfajčení cigarety.

Porušenie evakuácie potravy zo žalúdka

Najčastejšie počas dňa dochádza k rozvoju refluxu po jedle. K tomuto refluxu dochádza v dôsledku prechodnej relaxácie dolného pažerákového zvierača spôsobenej nadmernou distenziou (distenziou) preplneného žalúdka. Približne 20 % pacientov s GERD malo zhoršenú evakuáciu potravy zo žalúdka do dvanástnika. V súlade s tým, čím viac potravy je v žalúdku, tým väčšia je pravdepodobnosť refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka a rozvoja refluxnej ezofagitídy.

Aké sú príznaky refluxnej ezofagitídy?

Medzi príznaky gastroezofageálneho refluxu patrí predovšetkým pálenie záhy, grganie (regurgitácia – spätný reflux) a nevoľnosť. Ostatné príznaky vyskytujúce sa pri tomto ochorení sa považujú za komplikácie.

Pálenie záhy

Keď sa kyslý obsah žalúdka dostane do pažeráka, dochádza k podráždeniu nervových vlákien nachádzajúcich sa v sliznici. Toto podráždenie vytvára druh impulzu bolesti, podobný pocitu pálenia v pažeráku. Len nesie názov pálenie záhy. Niekedy môže byť pálenie záhy dosť intenzívne a je charakterizované ostrou bolesťou na hrudníku, zvyčajne za hrudnou kosťou alebo v hornej časti brucha. V takejto situácii ju lekári musia odlíšiť od bolesti, ktorá sa vyskytuje pri srdcovej patológii, napríklad s angina pectoris.

Keďže po jedle je typický výskyt gastroezofageálneho refluxu, tento čas je najtypickejší pre vznik pálenia záhy. Obzvlášť často sa pálenie záhy vyskytuje, keď pacient po jedle zaujme vodorovnú polohu, čo zvyšuje čas, počas ktorého kyselina zostáva v pažeráku. Stáva sa, že niektorí pacienti sa v noci zobudia na bolesť spôsobenú pálením záhy.

grganie (regurgitácia – spätný reflux)

Belching je objavenie sa obsahu žalúdka v ústnej dutine, ktorý tam vznikol v dôsledku refluxu. U väčšiny pacientov s refluxom sa reflux vyskytuje až do úrovne dolného pažeráka a obsah je v nich v malom množstve. Keď je však refluxovaný väčší obsah žalúdka, niekedy aj s jedlom, reflux sa dostáva do horného pažeráka a ústnej dutiny.

V hornej časti pažeráka je horný pažerákový zvierač, čo je svalový krúžok, ktorý má podobnú funkciu ako dolný pažerákový zvierač. Zabraňuje tiež refluxu obsahu do hltana a ústnej dutiny. Ale niekedy, ak dôjde k porušeniu koordinácie peristaltických vĺn v pažeráku, táto svalová pulpa nefunguje správne a malé množstvá refluxnej tekutiny stále vstupujú do vyššie umiestnených oddelení. Vďaka tomu chuťové poháriky ústnej dutiny rozpoznajú kyslé prostredie obsahu, ktorý má charakteristickú kyslú chuť. Niekedy s výrazným refluxom sa v ústnej dutine objaví značné množstvo opustenej tekutiny, prípadne aj s prímesou potravinových hmôt. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje pri kombinácii príčin, ktoré spôsobujú gastroezofageálny reflux, a s už vyjadrenými poruchami.

Nevoľnosť

Nevoľnosť nie je typickým príznakom GERD. U niektorých pacientov však môže ísť o pomerne častý a výrazný prejav gastroezofageálneho refluxu. Ťažká nevoľnosť môže viesť k zvracaniu. Symptómy ako nevysvetliteľná nevoľnosť a vracanie sú dôležitými stavmi, ktoré si vyžadujú ďalšie vyšetrenie na gastroezofageálnu refluxnú chorobu.

Aké sú komplikácie gastroezofageálnej refluxnej choroby?

Ezofageálne vredy

Kyslý obsah žalúdka, ktorý sa dostáva do pažeráka, spôsobuje poškodenie jeho sliznice lemujúcej vnútorný lúmen. Telo na toto poškodenie reaguje zápalovou odpoveďou v podobe ezofagitídy. Hlavným cieľom akéhokoľvek zápalu je neutralizovať poškodzujúce činidlo a začať proces hojenia tkaniva. Ak je škodlivý účinok príliš výrazný, potom je možný vred alebo ulcerózny defekt sliznice pažeráka. Ide o lokálne (v určitom mieste) poškodenie a deštrukciu sliznice vyplývajúce zo zápalu. Je však možné ďalšie šírenie zápalového procesu hlboko do steny pažeráka, v dôsledku čoho tento ulcerózny defekt zasahuje a poškodzuje steny ciev zásobujúcich pažerák. To je spojené s vývojom pomerne hrozivej komplikácie tvorby vredov - krvácania z vredov.

Niekedy je stupeň tohto krvácania veľmi vážny a môže vyžadovať nasledujúce opatrenia:

• krvné transfúzie,
• vykonaním endoskopického zastavenia krvácania (do lúmenu pažeráka sa cez ústa zavedie gastroduodenoskop, ktorý umožňuje identifikovať miesto tohto krvácania, jeho intenzitu a urobiť terapeutické opatrenia na jeho zastavenie), príp.
• dokonca chirurgický zákrok.

Tvorba striktúr

Vredy pažeráka sa niekedy vyliečia tvorbou jazvy(fibróza, fibrózny proces, striktúra). V priebehu času sa v dôsledku neustálej tvorby vredov a následného jazvového procesu zužuje lúmen pažeráka, čo sa nazýva striktúra. V dôsledku zúženia lúmenu je narušená priechodnosť pažeráka pre potravu, čo má za následok množstvo nepríjemných následkov. Je potrebné endoskopické odstránenie uviaznutého jedla, rozšírenie lúmenu pažeráka atď. To spôsobuje pacientovi značné nepohodlie. Jediným spôsobom, ako zabrániť vzniku striktúry pažeráka, je prevencia a liečba gastroezofageálneho refluxu.

Barrettov pažerák

Dlhotrvajúci a/alebo závažný gastroezofageálny reflux vedie k zmene štruktúry buniek sliznice, v dôsledku čoho bunky strácajú svoj normálny vzorec delenia a toto delenie sa stáva malígnym. Tento stav sa v klinickej medicíne označuje ako Barrettov pažerák, je prekancerózou a vyskytuje sa približne u 10 % pacientov s gastroezofageálnym refluxom. Typ rakovina pažeráka priamo spojená s Barrettovým pažerákom sa nazýva adenokarcinóm. Pravda stále nie je celkom jasná, prečo sa u niektorých pacientov s refluxom rakovina rozvinie a u iných nie.
Diagnóza Barrettovho pažeráka sa zvyčajne potvrdí endoskopicky a mikroskopickým hodnotením bunkovej štruktúry sliznice pažeráka. K tomu sa vykoná biopsia sliznice, ktorá vám umožní vidieť prekancerózne zmeny a vybrať potrebnú preventívnu liečbu, ktorá nedovolí, aby sa tento stav zmenil na rakovinu. U pacientov s Barrettovým pažerákom sa tento postup vykonáva pravidelne, aby sa posúdila dynamika procesu zmien v sliznici. Samozrejme, hlavným smerom tejto prevencie je výber terapie nevyhnutnej na potlačenie účinkov gastroezofageálneho refluxu. V súčasnosti je najúčinnejšou liečbou Barrettovho pažeráka chirurgický zákrok. Nedávno sa však hodnotila účinnosť endoskopických metód na odstránenie patologicky zmenenej sliznice. Pre úplné informácie o tejto chorobe si môžete prečítať článok Barrettov pažerák.

Kašeľ a bronchiálna astma

K dolnému pažeráku prilieha veľké množstvo nervov. Takže napríklad niektoré z nich, keď sú stimulované žalúdočným obsahom vrhnutým do pažeráka, vedú k bolestiam alebo páleniu záhy. Podráždenie iných nervov môže viesť k rozvoju kašľa. Spätný tok obsahu žalúdka teda môže vyvolať kašeľ bez toho, aby sa dostal do hltana alebo ústnej dutiny. Pri podráždení nervov inervujúcich priedušky môže dôjsť k zníženiu lúmenu malých priedušiek a rozvoju záchvatu.

Stáva sa, že GERD je príčinou nevysvetliteľného kašľa. Gastroezofageálny reflux môže tiež vyvolať záchvat bronchiálnej astmy u pacienta, ktorý už týmto ochorením trpí. Samotný mechanizmus dráždivého účinku refluxu ešte nie je úplne objasnený, ale skutočnosť, že predisponuje k rozvoju chronický kašeľ a astma je fakt.

Zápalové javy hltana a hrtana

Často sú výsledkom spätného toku obsahu žalúdka cez horný pažerákový zvierač do hltana (hltana) alebo hrtana. To vedie k neustálemu podráždeniu sliznice týchto orgánov a objaveniu sa príznakov zápalu, ktoré sa prejavujú bolesťami hrdla a chrapotom. Nájdenie kauzálneho vzťahu medzi týmito stavmi a GERD však môže byť mimoriadne ťažké kvôli mnohým ďalším faktorom, ktoré spôsobujú chrapot (chrapľavosť).

Zápal a infekcia pľúc

Vstup refluxnej tekutiny do hrtana nevylučuje vstup jej malého množstva do dýchacieho traktu pľúc. Tento proces sa nazýva aspirácia a môže viesť ku kašľu a duseniu. Nepriaznivý účinok aspiračných hmôt na sliznicu priedušnice a priedušiek vedie k vzniku zápalových procesov v dýchacích cestách a rozvoju pneumónie. Aspiračná pneumónia je jedným z najnebezpečnejších typov. zápal pľúc, pretože veľmi často prebieha s rozvojom rýchlo progresívneho respiračného zlyhania a vyžaduje si okamžitú liečbu v nemocničnom prostredí. Je to spôsobené aj vysokou pravdepodobnosťou infekcie v dôsledku značného osídlenia gastrointestinálneho traktu rôznymi mikroorganizmami. Keď sa objavia pretrvávajúce epizódy aspirácie malého množstva žalúdočného obsahu do dýchacieho traktu, najmä ak nie sú klinicky manifestné, dochádza k pomaly progresívnej skleróze pľúcneho tkaniva ( pľúcna fibróza), čo sa často zistí röntgenovým vyšetrením. Najnepríjemnejšia vec je, že epizóda aspirácie sa môže vyskytnúť v noci, keď mechanizmy pasívnej ochrany pľúc pred vniknutím rôznych patologických hmôt (reflex kašľa alebo relaxácia horného pažerákového zvierača) nefungujú alebo sú slabo vyjadrené. .

Akumulácia patologickej tekutiny v dutinách a strednom uchu

Hltan sa spája s rôznymi formáciami perifaryngeálnej dutiny. Patria sem dutina stredného ucha, dutiny (maxilárne, čelné). V hornej časti je hltan spojený s dutinami stredného ucha pomocou Eustachových trubíc. Za normálnych podmienok sa v týchto dutinách vylučuje určité množstvo slizničného sekrétu, ktorý zvlhčuje povrch sliznice. V mieste výstupu týchto rúrok z hltana obsahuje sliznica hltanu značné množstvo lymfatického tkaniva alebo takzvaných adenoidov. Kontakt so sliznicou agresívneho obsahu žalúdka vedie k ich zvýšeniu. Následkom tohto zväčšenia adenoidy blokujú otvor Eustachovej trubice, ktorá spája stredné ucho s hltanom, a to spôsobuje hromadenie patologickej tekutiny v dutine stredného ucha. To isté sa deje so sínusovými dutinami. Tento stav spôsobuje pocit nepohodlia a preťaženia dutín a uší. Častejšie abnormálna akumulácia tekutiny v strednom uchu a dutinách pozorované u detí ako u dospelých.

Ako sa diagnostikuje refluxná ezofagitída?

Príznaky a účinnosť terapeutickej liečby

Je celkom ľahké mať podozrenie na existenciu gastroezofageálneho refluxu, hlavnou sťažnosťou pacientov je pálenie záhy. Pacienti ho opisujú ako pálenie za hrudnou kosťou alebo v hornej časti brucha a objavuje sa po jedle, ako aj v noci, keď sa človek presunie do vodorovnej polohy. Na zastavenie pálenia záhy užívajú pacienti sami alebo na odporúčanie lekárov lieky, ktoré znižujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej. To trochu znižuje intenzitu nepohodlia počas pálenia záhy, čo možno tiež považovať za diagnostické kritérium indikujúce prítomnosť GERD. Tento prístup k liečbe refluxnej choroby je absolútne nesprávny, napriek vysokej účinnosti terapie používanej pri úľave od pálenia záhy.

V tejto situácii "slepá" liečba úplne neidentifikuje príčinu gastroezofageálneho refluxu a čo je ešte nebezpečnejšie, môžete vynechať taký stav, ako je ulcerácia, a tiež neidentifikovať jeho príčinu. Môže to byť napríklad kvôli infekcii tzv Helicobacter pylori(Helicobacter pylori) alebo užívanie nesteroidných protizápalových liekov (napr. ibuprofén), ktorý spôsobuje ulceráciu. Takéto zistenia trochu menia taktiku liečby gastroezofageálneho refluxu.

Ezofagogastroduodenoskopia (Endoskopia)

(EGDS, medzi populáciou nazývaná aj gastroskopia) je jednou z hlavných metód diagnostiky gastroezofageálnej refluxnej choroby. EGDS je zavedenie špeciálneho flexibilného optického systému, ktorý sa nazýva gastroduodenoskop, do lúmenu gastrointestinálneho traktu. Ako postupujete, slúži na vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika a vyhodnocuje aj množstvo ďalších parametrov.

Pažerák sa u väčšiny pacientov s klinickými prejavmi gastroezofageálneho refluxu pri endoskopii javí ako normálny. Niekedy sa však zdá, že sliznica pažeráka je zapálená. Tento stav sa nazýva ezofagitída. Okrem toho, ak sa zistia erózie (povrchové defekty sliznice pažeráka) alebo vredy (hlbšie defekty sliznice), možno s veľkou istotou hovoriť o prítomnosti gastroezofageálnej refluxnej choroby u pacienta. EGDS vám umožňuje identifikovať komplikovaný priebeh tohto ochorenia, napríklad prítomnosť vredov, striktúr pažeráka alebo Barrettovho pažeráka. Pri takýchto nálezoch je potrebné doplniť štúdiu o biopsiu sliznice.

Ezofagogastroduodenoskopia tiež umožňuje diagnostikovať a odlíšiť od GERD iné patológie gastrointestinálneho traktu, ako sú rakovinové novotvary žalúdka alebo dvanástnika.

3 Ezofagogastroskopia s biopsiou žalúdočnej sliznice Obr

Biopsia

Biopsia sliznice pažeráka, ktorá sa vykonáva počas ezofagogastroduodenoskopie, je pomerne informatívna technika, ktorá hodnotí štruktúru sliznice a zisťuje poškodenie tejto membrány. Jeho hodnota pri detekcii ezofagitídy však nie je taká významná. Častejšie sa používa na vylúčenie alebo potvrdenie onkologickej patológie pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika. Biopsia s endoskopiou je jediný spôsob, ako potvrdiť diagnózu Barrettovho pažeráka.

Röntgenové vyšetrenie

Často pred gastroskopiou sa skôr vykonalo röntgenové vyšetrenie pažeráka pri GERD. Pri realizácii tejto štúdie bol pacientom ponúknutý piť rádiokontrastný prípravok (báriaová zmes), ktorý vypĺňa lúmen tráviaceho traktu, a stav vnútorných stien tráviaceho traktu, ako aj jeho funkčný stav sa hodnotil z tzv. výsledný obrázok. Nevýhodou röntgenových kontrastných štúdií je neschopnosť s jeho pomocou pozitívne diagnostikovať gastroezofageálny reflux. Umožňuje iba identifikovať komplikácie tejto patológie, ako je ulcerácia, striktúry alebo nepriame príznaky, ktoré by mohli naznačovať možnosť refluxu, napríklad porušenie evakuácie potravy zo žalúdka. Preto je röntgenové vyšetrenie široko používanou metódou doplnkového vyšetrenia týchto pacientov.

Vyšetrenie ústnej dutiny, hltana a hrtana

Ako je uvedené vyššie, priebeh GERD môže byť komplikovaný objavením sa zápalu orofaryngu a hrtana, čo núti pacientov najskôr kontaktovať lekára ORL (otorinolaryngológa) so sťažnosťami na kašeľ, chrapot, chrapot a časté angíny. Otorinolaryngológ pri vyšetrení odhalí tieto zápalové javy. Napriek tomu, že sú častejšie príčinou infekcie dýchacích ciest, netreba zabúdať ani na gastroezofageálny reflux ako jednu z možných príčin infekcií orofaryngu a horných dýchacích ciest. Ak je liečba predpísaná lekárom ORL neúčinná, musíte premýšľať o refluxnej povahe zápalu a presmerovať pacienta včas na gastroenterológ.

(pH - meter)

Štúdium kyslosti žalúdočnej šťavy alebo pH - meter považovaný za „zlatý štandard“ v diagnostike gastroezofageálnej refluxnej choroby. Ako už bolo uvedené, výskyt refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka je možný aj u zdravých ľudí. U pacientov s gastroezofageálnym refluxom sa však často prejavuje zvýšená kyslosť žalúdka. Pacienti s GERD môžu byť odlíšení od zdravých jedincov podľa času, keď táto zvýšená kyslosť pretrváva v lúmene pažeráka. Stanovenie doby zdržania obsahu žalúdka je možné vďaka štúdii s názvom 24-hodinová ezofageálna pH-metria. Počas tejto štúdie je do lúmenu pažeráka umiestnený špeciálny katéter, na konci ktorého je špeciálny senzor, ktorý meria úroveň kyslosti. Druhý koniec tohto katétra je pripojený k záznamníku, ktorý zaznamenáva zmeny kyslosti v priebehu času (zvyčajne 20-24 hodín).

Niekedy sú problémy s interpretáciou získaných údajov, pretože sa stáva, že u pacientov s klinickými prejavmi GERD nedôjde k zvýšenej kyslosti alebo naopak pri absencii klinického obrazu choroby sa zistí zvýšená tvorba kyseliny. Táto situácia si vyžaduje komparatívnu analýzu zmien kyslosti s klinickými prejavmi a s prihliadnutím na účinnosť prebiehajúcej medikamentóznej terapie. Ak teda záchvaty pálenia záhy korešpondujú so zvýšením kyslosti zaznamenaným pH-metriou, je možné s istotou tvrdiť prítomnosť gastroezofageálneho refluxu.

pH-metria sa môže použiť aj na vyhodnotenie účinnosti liečby. Pri neuspokojivých výsledkoch liečby to umožní korigovať predpísanú terapiu alebo hľadať inú príčinu nástupu príznakov ochorenia. Je teda známe, že približne 10-20 % pacientov nereaguje zlepšením odpovede na prebiehajúcu liečbu. Vyžaduje si to dodatočné diagnostické vyhľadávanie. Niekedy je nedostatok účinku prebiehajúcej liečby spôsobený pokročilými formami ochorenia, pri ktorých je potrebné vyriešiť otázku chirurgickej korekcie tejto patológie.

Sú situácie, keď pacienti s klinickými prejavmi, ale absenciou potvrdeného gastroezofageálneho refluxu, dobre reagujú na liečbu a dochádza k placebo efektu (zlepšenie neexistujúcej patológie – psychologický efekt pomyselného zlepšenia). Pred plánovaním chirurgickej liečby je obzvlášť dôležité identifikovať túto kategóriu pacientov pomocou štúdie kyslosti žalúdka, pretože je nepravdepodobné, že bude účinná.
Pomerne nedávno sa v klinickej praxi objavila nová metóda dlhodobého (až 48 hodín) merania kyslosti, ktorou je umiestnenie špeciálnej bezdrôtovej kapsuly do lúmenu dolného pažeráka, takzvaná kapsulová pH-metria . Kapsula registruje hladinu kyseliny v pažeráku a prenáša túto informáciu do prijímača, ktorý má pacient na opasku. Po plánovanom období štúdia sa informácie z prijímača stiahnu do počítača a skúšajúci ich analyzuje.

Samozrejme, táto výskumná metóda má oproti katétrovej pH-metrii obrovské výhody, spojené najmä s absenciou nepohodlia spôsobeného katétrom umiestneným v nose a hrdle. Okrem toho priaznivo odráža normálny rytmus ľudského života. Ďalšou výhodou je dlhšia doba záznamu, ktorá umožňuje spoľahlivejšiu detekciu zmien kyslosti.

Existuje však niekoľko nevyriešených problémov s použitím merania pH kapsuly, napríklad niekedy sa vyskytujú problémy spojené so skorým oddelením a migráciou kapsuly tráviacim traktom alebo nedostatočným efektívnym prenosom informácií do prijímača. Zriedkavo sa vyskytujú nepríjemné pocity a dokonca aj bolesť pri prehĺtaní. Riešenie týchto technologických problémov určite urobí z tejto štúdie kľúčovú v diagnostike ochorení sprevádzaných gastroezofageálnym refluxom a zvýšenou kyslosťou žalúdka.

Vyšetrenie motility (peristaltiky) pažeráka

Štúdium motility svalovej vrstvy pažeráka vám umožňuje posúdiť, ako dobre fungujú svaly pažeráka, najmä svaly dolného pažerákového zvierača. Na tento účel je v lúmene pažeráka inštalovaný katéter, ktorý registruje tlak vyvíjaný kontrakciou zvierača na senzor umiestnený na konci katétra. Registrácia prebieha v pokoji a s dúškom tekutiny. To umožňuje vyhodnotiť funkciu pažerákového zvierača v pokoji a pri obnovení peristaltickej aktivity (obdobie redukcie).

Po prvé, takéto hodnotenie odhaľuje tie, ktoré sú spôsobené abnormálnou funkciou pažerákového zvierača, klinicky pripomínajúce symptómy GERD a nereagujúce na prebiehajúcu liečbu. Po druhé, na základe výsledkov tejto štúdie chirurgovia určujú indikácie na výber jednej alebo druhej metódy chirurgickej liečby gastroezofageálneho refluxu.

Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka

Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka je štúdia, ktorá vám umožňuje posúdiť, ako včas spracované jedlo prichádza zo žalúdka do dvanástnika. Poruchy evakuácie sú zaznamenané u približne 20 % pacientov s GERD. Počas tejto štúdie môže pacient prijať potravu označenú rádioaktívnou, ale pre ľudské telo absolútne neškodnú látku a hodnoty sa zaznamenávajú pomocou špeciálnej odhadovacej komory, v ktorej je pacient umiestnený. Táto kamera zachytáva, ako rýchlo sa rádiofarmaceuticky označený bolus jedla evakuuje zo žalúdka. Informácie získané v priebehu tejto štúdie umožnia opraviť predpísanú liečbu predpisovaním liekov, ktoré zlepšujú evakuáciu potravy alebo plánovať priebeh chirurgickej intervencie, berúc do úvahy zistené porušenia.

Príznaky nauzey, vracania a regurgitácie (reflux) sa pravdepodobnejšie vyskytnú buď pri porušení evakuácie alebo pri gastroezofageálnom refluxe. A práve vyhodnotenie evakuačnej funkcie umožní odlíšiť tieto dva priestupky od seba.

Ako sa lieči refluxná ezofagitída?

Zmena životného štýlu

Jedným z najjednoduchších a najefektívnejších spôsobov liečby GERD je zmena životného štýlu a boj proti zlým návykom, najmä tým, ktoré súvisia s výživou.

Ako už bolo spomenuté, k refluxu žalúdočnej šťavy do pažeráka dochádza oveľa častejšie v noci ako cez deň. Môže za to režim spánok-bdenie, inými slovami prechod človeka do vodorovnej polohy počas spánku. Tento prechod sa považuje za predisponujúci faktor rozvoja gastroezofageálneho refluxu. Navyše absencia pasívneho príjmu opusteného obsahu späť do žalúdka naznačuje dlhší pobyt v pažeráku. Tento stav sa dá upraviť zaujatím zvýšenej polohy hornej polovice tela, napríklad položením vankúša.

Zvýšené držanie tela sa odporúča všetkým pacientom s príznakmi refluxu, avšak niektorí pacienti refluxujú počas dňa a pre nich je zmena polohy tela neúčinná. Doplnkovým opatrením môže byť aj zmena strany, na ktorej človek spí, preto je pri príznakoch refluxu výhodnejšie spať na ľavom boku, čím sa čisto anatomicky znižuje možnosť refluxu do pažeráka.

Je potrebné zmeniť aj spôsob stravovania, jeho frekvenciu a povahu. Jedlo by malo byť zlomkové, postupne, v krátkych intervaloch a v malých množstvách. je potrebné vyhnúť sa jedeniu večer a v noci, teda v predvečer spánku.

Množstvo potravín ovplyvňuje funkciu dolného pažerákového zvierača, čo vedie k jeho relaxácii a tým predisponuje k rozvoju refluxu. Tieto produkty zahŕňajú:

• čokoláda,
• mäta,
• alkohol, A
• nápoje obsahujúce kofeín.

Patria sem aj tučné jedlá, ktoré treba úplne vylúčiť, ako aj taký faktor ako fajčenie ktoré znižujú kontraktilnú aktivitu pažerákového zvierača.

Je dôležité vylúčiť potraviny, ktoré vyvolávajú nadmernú produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Najtypickejšími predstaviteľmi týchto produktov sú koreniny, produkty obsahujúce kyselinu (napríklad šťavy zo zelených jabĺk alebo citrusov), sýtené nápoje a paradajková šťava.

Relatívne novým prístupom v liečbe GERD je používanie žuvačiek. Jeho žuvanie umožňuje stimulovať tvorbu veľkého množstva slín bohatých na hydrogénuhličitan sodný a peristaltiku pohybom cez pažerák. Je dôležité vedieť, že jeho užívanie by malo byť v jasnom vzťahu so stravou (užívanou po jedle).

Neutralizátory kyselín

Napriek používaniu nových moderných liekov, ktoré potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, zostáva použitie látok neutralizujúcich kyselinu stále aktuálne. Hlavným účelom týchto liekov na GERD je neutralizovať prebytok kyseliny chlorovodíkovej. Za ich jediný nedostatok sa považuje krátke trvanie účinku, keďže hodinu po ich aplikácii sa žalúdočná šťava znovu hromadí. Najlepší spôsob, ako použiť neutralizátory kyseliny, je užiť ich asi hodinu po jedle alebo keď sa objavia počiatočné príznaky refluxu (pálenie záhy).
Zloženie rôznych liekov, ktoré neutralizujú kyselinu žalúdočnej šťavy, zahŕňa vápnik, hliník a horčík. Podľa prevládajúcej prítomnosti jednej z týchto látok v kompozícii sa delia na podskupiny.

Pri použití látok na báze vápnika (zvyčajne uhličitan vápenatý), na rozdiel od iných liekov neutralizujúcich kyselinu, okrem pozitívneho účinku dochádza k stimulácii tvorby gastrínu (gastrínu) žalúdkom a dvanástnikom. A gastrín je zase hormón, ktorý je zodpovedný za produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Preto pri užívaní prípravkov s obsahom vápnika vzniká akýsi začarovaný kruh. Kvôli tomuto účinku sa lieky tejto skupiny v praxi používajú čoraz menej.

Užívanie liekov obsahujúcich hliník a horčík je tiež sprevádzané vedľajšími účinkami. V prvom prípade pri užívaní liekov majú pacienti tendenciu zápcha pri užívaní liekov zo skupiny horčíka - hnačka. Preto, keď sa objaví jeden alebo iný stav, odporúča sa tieto lieky navzájom nahradiť.

Blokátory histamínových receptorov (antagonisty histamínu)

Vzhľadom na to, že lieky, ktoré neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú, majú krátky účinok, častejšie sa používajú lieky, ktoré potláčajú uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej zo žalúdka. Prvým liekom používaným na tento účel bol blokátor histamínových receptorov. tagamet(Tagamet). Histamín je hlavná látka zodpovedná za tvorbu kyseliny v žalúdku. Histamín, produkovaný stenami žalúdka, pôsobí ako stimulant na bunky (presnejšie na ich histamínové receptory), ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú v žalúdočnej šťave. Keď sú tieto receptory zablokované, produkcia kyseliny v žalúdku sa vypne. Častejšie sa antagonisty histamínových receptorov označujú ako H2 blokátory, pretože prevažne „vypínajú“ histamínové H2 receptory. Pri GERD sa lieky v tejto triede zvyčajne odporúčajú užívať v noci na potlačenie kyslosti v noci alebo 30 minút pred jedlom, pretože k nadmernej tvorbe kyseliny dochádza bezprostredne po jedle. V súčasnosti sú najpoužívanejšími blokátormi H2 receptorov tagamet (Tagamet), ranitidín(Zantac) nizatidín(Axid) a famotidín(Pepcid).

Blokátory protónovej pumpy (inhibítory protónovej pumpy)

Druhou skupinou liekov vyvinutých na liečbu stavov s nadmernou tvorbou kyseliny, ako je gastroezofageálny reflux, sú inhibítory protónovej pumpy, napr. omeprazol(Prilosec). Hlavným mechanizmom účinku týchto liečiv je zablokovanie protónovej pumpy, ktorá zásobuje bunku produkujúcu kyselinu chlorovodíkovú protónmi vodíka (H +), potrebnými na jej tvorbu. Výhodou týchto liekov je, že vypínajú bazálnu (nestimulovanú, konštantnú) aj stimulovanú (vyskytujúcu sa na potravinový podnet) sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. H2 receptory blokujú iba stimulovanú sekréciu. Tento mechanizmus umožňuje na dlhší čas zastaviť tvorbu žalúdočnej šťavy a selektívne (selektívne) tvorbu kyseliny chlorovodíkovej.

Zvyčajne sa inhibítory protónovej pumpy predpisujú pri absencii účinkov blokátorov histamínových receptorov alebo pri komplikovanom priebehu gastroezofageálnej refluxnej choroby (erózia, vredy, striktúry a Barrettov pažerák). Tu sú hlavné z týchto liekov - omeprazol(Prilosec) lansoprazol(Prevacid) rabeprazol(Aciphex), pantoprazol(Protonix) a esomeprazol(Nexium). Ten pozostáva z kombinácie omeprazolu a hydrogénuhličitanu sodného (Zegerid). Zvyčajne sa podávajú hodinu pred jedlom, čo je vtedy, keď ich koncentrácia v krvi dosiahne svoju maximálnu hladinu.

Stimulanty peristaltickej aktivity

Mechanizmom stimulácie týchto liekov je stimulácia svalovej vrstvy gastrointestinálneho traktu vrátane pažeráka, žalúdka, tenkého čreva a hrubého čreva. Najčastejšie používaným liekom v tejto skupine je metoklopramid(Reglan). Metoklopramid zvyšuje motilitu pažeráka a stimuluje kontraktilnú aktivitu dolného pažerákového zvierača. Tento účinok je však dočasný, preto je užívanie tohto lieku najúčinnejšie 30 minút pred jedlom, čím sa zvýši tonus dolného zvierača, kým je jedlo v žalúdku, a tým sa zníži možnosť refluxu žalúdočného obsahu a jeho množstvo do pažeráka.

Kedy je indikovaná chirurgická liečba gastroezofageálneho refluxu?

V niektorých situáciách strácajú vyššie opísané skupiny liekov svoju účinnosť. Napríklad napriek potlačeniu kyslosti a vymiznutiu pálenia záhy môže dôjsť k regurgitácii obsahu žalúdka do hltana a horných dýchacích ciest s rozvojom zodpovedajúcich komplikácií. Navyše sa stáva, že na nákup liekov sa vynakladajú nemalé finančné prostriedky a niekedy je hospodárnejšie a kompetentnejšie vynaložiť ich na vykonanie operácie, ako sa nechať terapeuticky liečiť. Stáva sa tiež, že táto patológia nie je vôbec prístupná lekárskej liečbe. V takejto situácii je potrebná chirurgická liečba GERD.

4 Štádium obnaženia fundu žalúdka pri laparoskopickej fundoplikácii Obr

Operácia na zamedzenie spätného toku (refluxu) obsahu žalúdka do pažeráka je tzv fundoplikácia nazývaná aj antirefluxná operácia. Pri tejto operácii sa z časti žalúdka nazývanej fundus (z lat. fundus – dno, plica – záhyb) vytvorí okolo spodnej časti pažeráka záhyb alebo rukáv, ktorý ho obalí a vytvorí akúsi umelú chlopňu. Táto operácia sa vykonáva otvoreným prístupom pomocou laparotómie alebo pomocou laparoskopickej technológie. Počas operácie sa cez malé perkutánne prístupy vykonávajú manipulácie na dolnom pažeráku a žalúdku, ako aj na iných brušných orgánoch. Hlavnou výhodou tohto postupu je absencia potreby veľkej traumatickej operácie.

Obr.5 Finálny pohľad na pažerákovo-žalúdočnú junkciu po operácii fundoplikácie

Chirurgická liečba sa dlhodobo osvedčila ako vysoko účinná pri liečbe klinických prejavov a komplikácií GERD. Približne 80 % operovaných pacientov má teda dobré výsledky a žiadnu recidívu príznakov ochorenia do 10 rokov po operácii. Ostatní musia pokračovať v užívaní liekov a zatiaľ nie je úplne jasné, či je to spôsobené opätovným rozvojom refluxu alebo prejavmi nejakej inej patológie.

Laparoskopická fundoplikácia Nissen (video)

Samozrejme, endoskopické zákroky majú množstvo výhod spojených najmä s absenciou potreby chirurgickej liečby a hospitalizácie. Zatiaľ však nie je úplne stanovené, nakoľko sú tieto postupy účinné a dlhodobé, a to si vyžaduje ďalší klinický výskum.

Obr.6 Laparoskopická fundoplikácia

Endoskopická liečba

Endoskopické metódy liečby tejto patológie sa objavili pomerne nedávno. Existujú tri hlavné typy endoskopických zásahov na pažeráku pri gastroezofageálnom refluxe. Prvým je nasadenie kruhovej vši na dolný pažerák v oblasti, kde sa nachádza jeho zvierač, v dôsledku čoho sa trochu stiahne a obnoví svoju obturátorskú funkciu. Pri druhom type zásahu dochádza k zámernému poškodeniu zvierača pažeráka rádiofrekvenčnými vlnami, čo vedie k jeho zjazveniu a zúženiu lúmenu. Tento postup sa nazýva rádiofrekvenčná ablácia. Treťou kategóriou endoskopických operácií na pažeráku je vstrekovanie materiálov, často polymérnej štruktúry, do oblasti zvierača, čo spôsobilo jeho stlačenie a zmenšenie lúmenu, a tým aj reflux žalúdka. obsahu.

Aké otázky diagnostiky a liečby refluxnej ezofagitídy zostávajú nevyriešené?

Mechanizmus pálenia záhy a poškodenia sliznice

Jedným z nevyriešených problémov v diagnostike a liečbe GERD zostáva príčina nesúladu medzi objavením sa refluxu, pálením záhy a poškodením sliznice pažeráka.

• Prečo nie je každá epizóda gastroezofageálneho refluxu sprevádzaná pálením záhy?
• Prečo sa u niektorých pacientov s určitým stupňom refluxu objaví pálenie záhy, zatiaľ čo u iných s rovnakým stupňom refluxu nie?
• Prečo sa pálenie záhy vyskytuje v pažeráku bez viditeľných známok poškodenia sliznice alebo ezofagitídy?
• Prečo je intenzita pálenia záhy u niektorých pacientov s ťažkým poškodením sliznice nižšia ako u pacientov bez poškodenia sliznice?
• Čo je viac spôsobené objavením sa pálenia záhy, ezofagitídy alebo prieniku kyseliny cez rozšírené medzibunkové priestory sliznice?

Moderná medicína má dostatok poznatkov na potvrdenie vzťahu medzi refluxom a poškodením sliznice a o mechanizmoch, ktoré vyvolávajú pálenie záhy. Vývoj problematiky príčin vzniku pálenia záhy však zostáva aktuálny a v budúcnosti umožní vývoj nových smerov v liečbe tohto stavu.

Jedna z pomerne zaujímavých teórií vzniku pálenia záhy naznačuje, že reflux spôsobuje podráždenie nervových zakončení umiestnených priamo pod sliznicou a nesúvisí so zápalom. V inej teórii sa vyjadruje názor na výskyt bolesti, ktorá je ekvivalentom pálenia záhy s nadmernou patologickou kontrakciou svalov dolného pažeráka v reakcii na podráždenie sliznice žalúdočnou šťavou, presnejšie povedané, táto kontrakcia je dlhodobo nezvratný charakter.

Liečba stavu nazývaného Barrettov pažerák

Je známe, že 10 % pacientov s GERD má rysy Barrettovho pažeráka. Týmto pacientom sa zvyčajne odporúča pravidelná gastroduodenoskopia z dôvodu obáv z možného vývoja rakovina pažeráka. Viacerí vedci sa však domnievajú, že takéto časté endoskopické vyšetrenia sú nevhodné a výrazne zvyšujú náklady na liečbu. Ďalšia štúdia potvrdila, že rakovina pažeráka sa pravdepodobnejšie rozvinie u pacientov s častými a dlhotrvajúcimi epizódami pálenia záhy, v uvedenom poradí, len táto kategória pacientov by mala byť pravidelne vyšetrovaná.

Viacerí autori sa domnievajú, že iba skoršia (včasná) a radikálna eliminácia gastroezofageálneho refluxu v Barrettovom pažeráku zabráni progresii do rakoviny. Okrem toho sa hodnotia nové endoskopické metódy na deštrukciu sliznice zmenenej v Barrettovom pažeráku, ako je laserové odstránenie alebo elektrokauterizácia (kauterizácia).
Novým smerom v diagnostike stavu sliznice pažeráka pri tejto patológii a predikcii možného rozvoja nádorového ochorenia je DNA diagnostika zmenených buniek sliznice.

Vedúcou metódou liečby včasných nádorových zmien na sliznici pažeráka zostáva nepochybne chirurgická liečba, častejšie je to chirurgické odstránenie časti pažeráka alebo ezofagektómia. Ďalšie metódy, ako je fotodynamická terapia alebo endoskopická excízia sliznice, sú v štádiu klinických testov.

Gastroezofageálny reflux (GERD), ktorý sa dá liečiť rôznymi metódami, je patológia tráviaceho systému, keď sa kyslý obsah žalúdka vrhá do pažeráka, v dôsledku čoho sa jeho steny zapália. Hlavnými príznakmi GERD sú pálenie záhy a kyslé grganie. Diagnózu a liečbu ochorenia vykonáva gastroenterológ. Ak má osoba GERD, liečba bude spočívať v užívaní liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdka a chránia sliznicu pažeráka pred pôsobením kyseliny. Dobré výsledky sa dosahujú dodržiavaním určitej diéty. Vlastnosti priebehu GERD, symptómy, liečba budú zvážené v tomto článku.

Príčiny ochorenia

Refluxná choroba sa často vyskytuje v dôsledku zníženia tonusu dolného pažerákového zvierača, a to sa zase vyskytuje pri užívaní kofeínu a alkoholu, fajčení, v prípade tehotenstva pod vplyvom hormonálnych faktorov. Aké ďalšie dôvody by mohli byť pre rozvoj GERD? Liečba akýchkoľvek ochorení spazmolytikami, analgetikami, antagonistami vápnika môže viesť k gastroezofageálnej refluxnej chorobe. Jeho výskyt je tiež možný na pozadí zvýšenia intraabdominálneho tlaku v dôsledku ascitu, obezity, plynatosti. Podmienky pre reflux sa vytvárajú pri diafragmatickej hernii, keď sa zníži tlak na dolnú oblasť pažeráka v hrudníku.

Pri výdatnom a náhlom príjme potravy môže dôjsť k zvýšeniu vnútrožalúdočného tlaku a spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka, odvtedy sa spolu s ním prehltne aj veľa vzduchu. Prítomnosť produktov obsahujúcich mätu piepornú, bohatých na živočíšne tuky, horúce korenie, vyprážané jedlá, sýtená voda v strave vedie k rovnakým dôsledkom. Duodenálny vred môže tiež spôsobiť GERD.

Symptómy

Liečbu refluxnej choroby je žiaduce začať čo najskôr, inak jej prejavy môžu spôsobiť veľa problémov. Keď sa obsah žalúdka (a to je potrava, tráviace enzýmy a kyselina chlorovodíková) dostane do pažeráka, dochádza k podráždeniu jeho sliznice, začína sa zápal a vzniká GERD. Symptómy, liečba v tomto prípade sú typické pre mnohé poruchy pažeráka. Príznaky ochorenia sú teda zvyčajne nasledujúce:

Okrem pažerákových znakov sa GERD prejavuje aj ako extraezofageálne. Ide o poruchy trávenia (plynatosť, bolesti brucha, nevoľnosť); patológia hltana a ústnej dutiny (kaz, tonzilitída, deštrukcia zubnej skloviny); poškodenie orgánov ORL (polypy hlasiviek, rinitída, laryngitída, zápal stredného ucha); poškodenie dýchacieho systému (pneumónia, bronchiálna astma, bronchitída, emfyzém, bronchiektázia); ochorenia kardiovaskulárneho systému (angína pectoris, arytmia, arteriálna hypertenzia).

Diagnostika

Kým gastroenterológ nediagnostikuje GERD, je zbytočné začať liečbu, pretože metódy terapie by sa mali vyberať na základe charakteristík patologického procesu. Na identifikáciu refluxnej choroby a určenie mechanizmu jej vývoja sa používajú tieto metódy:

• Röntgenové vyšetrenie pažeráka. S takouto štúdiou je možné zistiť eróziu, striktúry, vredy, hernia.
• Endoskopia pažeráka. Tento postup vám tiež umožňuje identifikovať zápalové zmeny.
• Rádioaktívna technéciová scintigrafia. Štúdia zahŕňa užitie desiatich mililitrov vaječného bielka s Tc11: pacient si dá dúšok tohto lieku každých dvadsať sekúnd a v tomto čase sa na halokamere každú sekundu na štyri minúty urobí snímka. Táto metóda umožňuje posúdiť klírens pažeráka.
• Manometrická štúdia zvieračov pažeráka. Tento postup vám umožňuje zistiť zmenu tónu zvieračov.
• Monitorovanie pH v dolnom pažeráku. Takáto štúdia je potrebná na výber individuálnej terapie a sledovanie účinnosti liekov.

GERD: liečba

Cieľom terapeutických opatrení pri tejto chorobe je eliminovať jej príznaky, bojovať proti refluxu a ezofagitíde, zlepšiť kvalitu života a predchádzať komplikáciám. Najčastejšie sa používa konzervatívna terapia, chirurgická liečba GERD je indikovaná len v krajných prípadoch. Pozrime sa bližšie na spôsoby, ako sa s chorobou vysporiadať. Súbor aktivít zahŕňa:

• dodržiavanie diéty a určitého životného štýlu;
• užívanie antacíd, antisekrečných liekov a prokinetík.

Bez ohľadu na štádium a závažnosť GERD liečba znamená neustále dodržiavanie určitých pravidiel:

• Po jedle si neľahnite ani sa nenakláňajte dopredu.
• Nenoste tesné oblečenie, korzety, tesné pásy, obväzy - to vedie k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku.
• Spite na posteli s časťou, kde je hlava zdvihnutá.
• Nejedzte v noci, vyhýbajte sa veľkým jedlám, nejedzte príliš horúce jedlá.
• Vzdajte sa alkoholu a fajčenia.
• Obmedzte konzumáciu tukov, čokolády, kávy a citrusových plodov, pretože sú dráždivé a znižujú tlak LES.
• Schudnite, ak ste obézni.
• Odmietajte užívať lieky, ktoré spôsobujú reflux. Patria sem spazmolytiká, β-blokátory, prostaglandíny, anticholinergiká, trankvilizéry, nitráty, sedatíva, inhibítory vápnikových kanálov.

Lieky na refluxnú chorobu. Antacidá a algináty

Takéto lieky na liečbu GERD sa používajú, keď sú prejavy ochorenia mierne a zriedkavé. Antacidá sa majú užívať po každom jedle (po jeden a pol až dvoch hodinách) a v noci. Hlavnou drogou z tejto skupiny je Almagel.

Algináty vytvárajú hustú penu na povrchu obsahu žalúdka a vďaka tomu sa pri každej epizóde refluxu vracajú späť do pažeráka, čím poskytujú terapeutický účinok. Vďaka obsahu antacíd vyvolávajú algináty acidoneutralizačný účinok, zároveň vytvárajú v pažeráku ochranný film, ktorý vytvára gradient pH medzi jeho lúmenom a sliznicou a chráni tak sliznicu pred negatívnymi účinkami žalúdka. šťava.

Prokinetika

Tieto lieky obnovujú normálny fyziologický stav pažeráka zvýšením tonusu dolného zvierača, zlepšením klírensu a zvýšením peristaltiky. Hlavným prostriedkom patogenetickej terapie GERD je prokinetický liek "Motilium". Normalizuje motorickú aktivitu horného tráviaceho traktu, obnovuje aktívnu peristaltiku žalúdka a zlepšuje antroduodenálnu koordináciu. "Motilium" je dobre tolerovaný, ak je potrebná dlhodobá terapia, znižuje percento relapsov ochorenia.

inhibítory protónovej pumpy

Ak je diagnostikovaná GERD s ezofagitídou, liečba prokinetikami sa vykonáva v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy. Spravidla sa používa liek novej generácie "Pariet". Jeho užívaním sa znižuje sekrécia kyseliny, je pozitívny trend v klinických prejavoch ochorenia. Pacienti hovoria o znížení intenzity alebo dokonca o úplnom vymiznutí pálenia záhy, znížení bolesti.

Pri GERD sa liečebný režim s prokinetikami a inhibítormi protónovej pumpy používa nasledovne: denne sa predpisuje 20 miligramov Pariet a 40 miligramov Motilium.

Terapia u malých detí

U detí reflux spôsobuje časté pľuvanie. Liečba pozostáva z niekoľkých fáz:

Terapia u starších detí

Veľký význam pri liečbe refluxnej choroby má úprava životosprávy dieťaťa.

• Koniec postele, kde sa nachádza hlava, by ste mali zdvihnúť aspoň o pätnásť centimetrov. Takéto jednoduché opatrenie môže skrátiť trvanie okyslenia pažeráka.
• Pre dieťa je potrebné zaviesť diétne obmedzenia: znížiť obsah tuku v strave a zvýšiť obsah bielkovín, znížiť množstvo skonzumovanej stravy, vylúčiť dráždivé jedlá (citrusové šťavy, čokoláda, paradajky).
• U dieťaťa je potrebné vypestovať návyk nejesť v noci, po jedle si neľahnúť.
• Je potrebné zabezpečiť, aby dieťa nenosilo tesné oblečenie, nesedelo dlho, neohýbalo sa.

Ako medikamentózna liečba, rovnako ako u dospelých, sa používajú antacidá, zvyčajne vo forme suspenzie alebo gélu (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gaviscon), prokinetické činidlá (Motilak, Motilium, "Tserukal"). Výber konkrétneho lieku a určenie dávky vykonáva ošetrujúci lekár.

Chirurgická intervencia

Niekedy na obnovenie normálnej funkcie kardie je potrebné uchýliť sa k operácii zameranej na odstránenie refluxu. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné:

• komplikácie GERD (opakované krvácanie, striktúry);
• neúčinnosť konzervatívnej terapie;
• častá aspiračná pneumónia;
• diagnostikovanie Barrettovho syndrómu s dyspláziou vysokého stupňa;
• potreba mladých pacientov s GERD na dlhodobú antirefluxnú liečbu.

Reflux sa často odstraňuje fundoplikáciou. Táto metóda však nie je bez nevýhod. Takže výsledok operácie úplne závisí od skúseností chirurga, niekedy po operácii je potrebné lekárske ošetrenie, existuje riziko smrti.

V súčasnosti sa na ovplyvnenie ložísk metaplázie používajú rôzne endoskopické techniky: elektrokoagulácia, laserová deštrukcia, fotodynamická deštrukcia, argón plazmová koagulácia, endoskopická lokálna resekcia sliznice pažeráka.

Terapia ľudovými prostriedkami

V počiatočných štádiách GERD môže byť alternatívna liečba veľmi nápomocná. Vo všeobecnosti sa v týchto štádiách môžete s chorobou vyrovnať jednoducho dodržiavaním antirefluxného režimu a zmenou životného štýlu. Ak je ochorenie mierne, namiesto antacíd možno na zmiernenie pálenia záhy použiť rôzne tradičné lieky, ktoré posilňujú a chránia sliznicu pažeráka, zlepšujú tonus zvierača a znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy. Pri ťažkom priebehu patologického procesu nebude možné robiť bez liekovej terapie a za prítomnosti komplikácií je vo všeobecnosti potrebná chirurgická intervencia. Preto je liečba GERD ľudovými prostriedkami skôr pomocnou a preventívnou metódou. Môže sa použiť ako doplnok k vysoko účinným režimom liekovej terapie.

Fytoterapia je medzi ľuďmi veľmi obľúbená. Tu je niekoľko receptov tradičnej medicíny na liečbu refluxnej choroby.

Liečba GERD ľudovými prostriedkami zahŕňa nielen bylinnú medicínu, ale aj použitie minerálnych vôd. Mali by sa používať v konečnom štádiu boja proti chorobe alebo počas remisií, aby sa upevnili výsledky. Pri refluxnej chorobe sú účinné alkalické nízkomineralizované vody, ako sú Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Musíte ich piť mierne zahriate, pretože počas procesu zahrievania sa uvoľňuje plyn. Teplota by však nemala presiahnuť 40 stupňov, inak sa soli vyzrážajú. Piť teplú odplynenú minerálnu vodu by mala byť štyridsať minút pred jedlom v pohári po dobu jedného mesiaca. Po vypití vody sa odporúča dvadsať minút ležať.

V úvode diskusie o možnostiach liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) by sme chceli uviesť stručné informácie o mechanizmoch rozvoja a diagnostiky tejto patológie. O možnostiach chirurgickej liečby GERD nebudeme v tomto článku hovoriť.

Definícia

Tak ako. Trukhmanov definuje GERD ako výskyt charakteristických symptómov a (alebo) zápalovú léziu distálnych častí pažeráka v dôsledku opakovaného refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. .

Podľa definície medzinárodnej pracovnej skupiny by sa termín „gastroezofageálna refluxná choroba“ mal vzťahovať na všetkých jedincov, u ktorých existuje riziko fyzických komplikácií gastroezofageálneho refluxu alebo u ktorých dochádza k výraznému zhoršeniu zdravotného stavu (kvalita života), v dôsledku symptómov refluxu, po primeranom presvedčení o benígnej povahe symptómov .

Pojem „endoskopicky negatívna refluxná choroba“ by sa mal používať u jedincov, ktorí spĺňajú definíciu gastroezofageálnej refluxnej choroby, ale nemajú pri endoskopickom vyšetrení Barrettov pažerák a žiadne viditeľné defekty sliznice (erózie alebo vredy). .

Vývojové mechanizmy

Bez toho, aby sme sa pozastavovali nad patogenetickými mechanizmami vzniku tohto ochorenia, povieme len, že je založené na účinku kyseliny a pepsínu na sliznicu pažeráka v dôsledku kombinácie (v rôznom pomere) patologického refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. s porušením jeho povolenia. Patologický reflux obsahu je zas spôsobený poruchou funkcie dolného pažerákového zvierača (či už v dôsledku zníženia jeho tonusu alebo zvýšenia frekvencie spontánnej relaxácie, alebo v dôsledku jeho anatomického defektu napr. s herniou puzdra). Porušenie klírensu pažeráka môže byť založené na znížení produkcie slín alebo porušení motility pažeráka. V dôsledku všetkého uvedeného vzniká nerovnováha medzi faktormi agresivity a faktormi ochrany, čo vedie, ale nie nevyhnutne, k vzniku refluxnej ezofagitídy.

Epidemiológia

Podľa S.I. Pimanova sa občas príznaky GERD pozorujú u polovice dospelej populácie a endoskopický obraz ezofagitídy sa pozoruje u 2-10% vyšetrovaných ľudí . Je potrebné mať na pamäti, že GERD nie je vždy sprevádzaná ezofagitídou. Až 50 – 70 % pacientov s pálením záhy má v čase vyhľadania lekárskej pomoci endoskopicky negatívny GERD. . Postoj mnohých lekárov k endoskopicky negatívnemu GERD ako najľahšiemu stupňu tohto ochorenia, ktorý si nevyžaduje intenzívnu medikamentóznu terapiu, je zásadne nesprávny. Množstvo štúdií preukázalo, že kvalita života u pacientov s endoskopicky pozitívnym a negatívnym GERD je znížená takmer v rovnakom rozsahu. . Štúdie ukázali, že endoskopicky negatívna GERD sa veľmi zriedkavo zmení na refluxnú ezofagitídu, ktorá zase len zriedka prechádza do závažnejších foriem v priebehu času. .

Diagnostika

Keďže diagnóza GERD je široko opísaná v mnohých príručkách, zastavíme sa len pri niektorých jej bodoch. Hlavným príznakom GERD pozorovaným u najmenej 75 % pacientov je pálenie záhy. . Môže sa vyskytnúť aj bolesť alebo pocit pálenia v hrudnej kosti, grganie atď. Najčastejšie sa príznaky GERD vyskytujú po jedle.

Diagnostika erozívnej ezofagitídy je založená na endoskopickom vyšetrení. Báriová rádiografia má pomerne vysokú senzitivitu pri ťažkej (98,7 %) a stredne ťažkej (81,6 %) ezofagitíde, ale necitlivú (24,6 %) v miernom stupni. . Endoskopia s biopsiou je jedinou spoľahlivou metódou diagnostiky Barrettovho pažeráka. Závažnosť erozívnej refluxnej ezofagitídy na endoskopickom obrázku je rozdelená do 4 stupňov A, B, C a D (podľa klasifikácie v Los Angeles).

Monitorovanie pH je citlivý a špecifický diagnostický test a je obzvlášť dôležitý na detekciu endoskopicky negatívneho GERD. Viac ako 50 epizód poklesu pH pod 4 sa považuje za diagnostické kritérium pre GERD . U mnohých pacientov dochádza k menej výraznému poklesu pH pažeráka, ale ak sa väčšina epizód takéhoto poklesu zhoduje s momentom nástupu symptómov, umožňuje to hovoriť o „precitlivenom pažeráku“.

Spomedzi provokačných testov zohráva určitú úlohu Bernsteinov test (nástup typických príznakov po zavedení slabého roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka a ich vymiznutie po zavedení fyziologického roztoku). Určenie tlaku dolného pažerákového zvierača je užitočné pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe.

Liečba

Predtým, ako pristúpime k úvahám o jednotlivých aspektoch liečby GERD, je potrebné zdôrazniť skutočnosť, že jej hlavnou úlohou je čo najskôr zbaviť sa symptómov, ktoré pacientov znepokojujú. Vymiznutie príznakov zvyčajne dobre koreluje s hojením defektov sliznice pri erozívnej ezofagitíde. .

Zmena životného štýlu.

Aj keď podľa GERD Working Group faktory životného štýlu nehrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku GERD mali by sa poskytnúť odporúčania zamerané na elimináciu faktorov prispievajúcich k refluxu alebo zhoršeniu klírensu pažeráka.

Diéta. Je potrebné prestať užívať reflux vyvolávajúce jedlá (mastné jedlá, čokoláda a nadmerné množstvo alkoholu, cibuľa a cesnak, káva, sýtené nápoje, najmä rôzne druhy kol) a lieky s nízkym pH (pomarančový a ananásový džús, červené víno ). Pokus o drastické obmedzenie stravy pacienta (najmä mladého) je však v praxi zriedka možný, vaše odporúčania jednoducho nebudú dodržané. Je rozumnejšie identifikovať, ktoré produkty spôsobujú výskyt alebo exacerbáciu symptómov u tohto konkrétneho pacienta a pokúsiť sa ich aspoň odmietnuť. Pacient by mal byť informovaný, že sa treba vyhnúť prejedaniu. Po jedle je vhodné nezaujať vodorovnú polohu a nepracovať v naklonení. Posledné jedlo by malo byť 3 hodiny pred spaním.

Kontrola hmotnosti. Chudnutie nevedie vždy k vymiznutiu symptómov, ale chudnutie môže znížiť riziko hiátovej hernie. Rozdávať rady na chudnutie je však oveľa jednoduchšie, ako to robiť. Tuční ľudia sa niekedy snažia nedostatok pásu skryť prílišným uťahovaním bedrového pásu, čo vedie k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku a rozvoju refluxu (ako aj príliš tesného oblečenia).

Fajčenie prispieva k GERD tým, že uvoľňuje zvierač a znižuje slinenie, a preto by sa s ním malo prestať. . Hoci podľa niektorých štúdií má odvykanie od fajčenia pri GERD minimálny prínos .

Zdvihnutie hlavového konca lôžka je dôležité u pacientov s nočnými alebo laryngeálnymi príznakmi (ktoré tvoria malú časť pacientov s GERD), ale v iných prípadoch je otázne.

K vzniku refluxu môže prispieť množstvo liekov, ako sú spazmolytiká, betablokátory, hypnotiká a sedatíva, nitráty a antagonisty vápnika.

Antacidá.

Pri diskusii o použití antacíd, ktorých je v našej dobe veľmi veľa (almagel, phosphalugel, maalox, rutacid atď.), by som rád zdôraznil, že podľa nášho názoru antacidá nehrajú samostatnú úlohu v liečbe GERD a možno ho použiť len ako krátkodobý liek.kontrola symptómov. Nízka účinnosť antacíd je založená na krátkom trvaní kontroly pH dosiahnutej ich použitím. Dôkazy od mnohých autorov podporujú minimálny účinok antacíd (aj v kombinácii so zmenou životného štýlu) pri refluxnej ezofagitíde, hoci je lepší ako placebo efekt. . Navrhujeme, aby pacienti (liečení na GERD) používali antacidá ako metódu rýchlej kontroly symptómov, zvyčajne po diéte alebo poruche cvičenia, a u pacientov so zriedkavými (menej ako 4 za mesiac) epizódami pálenia záhy bez endoskopického dôkazu ezofagitídy.

Antisekrečné lieky.

Najúčinnejšou liečbou GERD je zníženie produkcie žalúdočnej kyseliny pomocou H2 blokátorov alebo inhibítorov protónovej pumpy. Cieľom tejto terapie je zvýšiť pH žalúdočnej šťavy na 4 a v období najväčšej pravdepodobnosti refluxu, t.j. nie prevencia refluxu ako takého, ale eliminácia patologických účinkov zložiek žalúdočnej šťavy na pažerák. H2 blokátory. Pred príchodom inhibítorov protónovej pumpy H2 boli blokátory liekom voľby pri liečbe GERD. V praxi sa v súčasnosti používajú 4 blokátory histamínových receptorov H2 (cimetidín, ranitidín, famotidín a nizatidín). Mechanizmus účinku liekov spočíva v blokovaní sekrécie žalúdka stimulovanej histamínom. Dve ďalšie stimulačné dráhy, acetylcholín a gastrín, však zostávajú otvorené. Práve s týmto faktom je stupeň potlačenia sekrécie nižší ako u inhibítorov protónovej pumpy (PPI) a miera inhibície žalúdočnej sekrécie sa postupne znižuje pri dlhodobom užívaní H2 blokátorov, kedy sa stimulácia tvorby kyseliny začína čoraz viac zvyšovať. prostredníctvom iných mediátorov (najmä gastrín).

Cimetidín (H2 blokátor prvej generácie). Aplikujte 200 mg 3-4 krát denne a 400 mg na noc. Maximálna denná dávka je 12 gramov.

Ranitidín (druhá generácia) sa používa v dávke 150 mg 2-krát denne, ktorá môže v prípade potreby dosiahnuť 300 mg 2-krát denne (maximálna dávka 9 gramov denne). Pri nočných príznakoch - 150-300 mg v noci. Udržiavacia terapia - 150 mg v noci.

Famotidín (tretia generácia) sa používa v dávke 20 mg dvakrát denne, s maximálnou dennou dávkou 480 mg. Pri nočných príznakoch 20-40 mg na noc, udržiavacia terapia 20 mg na noc.

Nizatidite (štvrtá generácia) sa užíva v dávke 150 mg dvakrát denne alebo 300 mg pred spaním.

Pre veľmi široké spektrum nežiaducich účinkov (od androgénnych účinkov až po blokádu respiračných enzýmov) a nevyhovujúce dávkovanie sa cimetidín v súčasnosti v praxi nepoužíva. Zo všetkých ostatných H2 blokátorov uprednostňujeme famotidín (ako liek s najmenej častými vedľajšími účinkami). Je potrebné mať na pamäti, že všetky H2 blokátory sa rušia postupne, aby sa zabránilo syndrómu "recoil" - prudkému zvýšeniu kyslosti po ukončení liečby.

Na základe 33 randomizovaných štúdií (zahŕňajúcich 3 000 ľudí) sa získali nasledujúce údaje: placebo viedlo k symptomatickej úľave od GERD u 27 % pacientov, H2 blokátory u 60 % a PPI u 83 % . Ezofagitída sa zastavila v 24 %, 50 % a 78 % prípadov. Tieto čísla nám umožňujú dospieť k záveru, že účinnosť H2 blokátorov pri liečbe GERD, ktorá je však výrazne nižšia ako účinnosť PPI. H2 blokátory si zachovávajú úlohu pri liečbe GERD. Sú účinné ako terapia nočného refluxu. , aj keď budete pokračovať v užívaní PPI a ako terapia na požiadanie.

Blokátory protónovej pumpy.

Ich pôsobenie je založené na blokovaní ATP-ázy bordelovej pumpy (v dôsledku vytvorenia ireverzibilnej väzby s cystínovým zvyškom enzýmu). Je potrebné mať na pamäti, že PPI blokuje iba aktuálne aktívnu protónovú pumpu. Lieky tejto skupiny sa absorbujú vo forme neaktívnych zlúčenín, ktoré prechádzajú na účinnú látku priamo v tubulárnych systémoch sekrečných buniek. Všetky PPI okrem ezomeprazolu majú krátky polčas rozpadu (30 - 120 minút). K zničeniu PPI dochádza v pečeni a existujú dva spôsoby ich zničenia - rýchly a pomalý. Proces deštrukcie je stereozávislý. Pravotočivý izomér sa rozkladá pri rýchlej dráhe, ľavotočivý izomér sa rozkladá pri pomalej dráhe. Všetky PPI, opäť okrem ezomeprazolu (len ľavotočivý izomér), sú zastúpené pravým a ľavotočivým izomérom. Táto skutočnosť vysvetľuje dlhšie udržiavanie minimálnej terapeutickej koncentrácie ezomeprazolu v porovnaní s inými PPI.

IPP sa predpisujú pred jedlom (zvyčajne 30 minút pred raňajkami, s jednorazovou dávkou), takže pôsobenie nastáva v čase prítomnosti maximálneho počtu aktívnych protónových púmp – 70 – 80 % z ich celkového počtu. Ďalšia dávka PPI opäť blokuje 70-80% receptorov (zostávajúce a regenerované), takže vrchol antisekrečného účinku nastáva na 2.-3. deň (o niečo rýchlejšie pri použití ezomeprazolu). PPI sú prakticky neúčinné ako terapia na požiadanie (nástup symptómov pálenia záhy naznačuje, že už došlo k návalu kyseliny, po ktorom nasleduje pokles počtu aktívnych púmp, a preto nie je cieľ pre PPI).

Pri analýze porovnávacej účinnosti rôznych PPI možno dospieť k záveru, že medzi omeprazolom, rabeprazolom, lansoprazolom a pantoprazolom neexistujú žiadne významné výhody. Účinnosť ezomeprazolu (nexium) je o niečo vyššia. Pri porovnaní trvania udržiavania intragastrického pH > 4 pomocou rôznych PPI boli získané údaje o lepšej kontrole žalúdočnej sekrécie pri použití Nexium (obr. 1).

Aj keď treba poznamenať, že pri použití 40 mg omeprazolu rozdiel nie je až taký badateľný. Výhody lieku Nexium sú výraznejšie pri ťažkých formách ezofagitídy (stupeň D) . Omeprazol sa používa v dávke 20 - 40 mg denne (buď jedna dávka ráno alebo dvakrát denne). V závažných prípadoch môže dávka dosiahnuť 60 mg denne. Lansoprazol sa používa v dávke 30 mg/deň, pantoprazol v dávke 40 mg/deň, rabeprazol v dávke 20 mg/deň a Nexium v ​​dávke 40 mg/deň. Zrušenie lieku by malo byť tiež postupné.

prokinetické lieky.

Prokinetické lieky (domperidón, metoklopramid a cisaprid) môžu zvýšiť tlak v dolnom pažerákovom zvierači, zlepšiť ezofageálny klírens a urýchliť vyprázdňovanie žalúdka. Cisaprid je dostupný len na obmedzené použitie v USA kvôli obavám zo srdcových arytmií (pozri nižšie). Metoklopamid v 20-50% prípadov spôsobuje slabosť, nepokoj, tremor, parkinsonizmus alebo tardívnu dyskinézu. Užíva sa 10 mg 3-4 krát denne. Maximálna jednotlivá dávka je 20 mg, denne 60 mg.

Cisaprid. Hoci sa cisaprid vo všeobecnosti považoval za prakticky bezpečný, jeho nedávne rozšírené použitie v Spojených štátoch bolo spojené so srdcovými arytmiami. Najčastejšie sa vyvinuli pri užívaní cisapridu v kombinácii s liekmi, ktoré inhibujú cytochróm P-450 a zvyšujú hladinu cisapridu. V dôsledku toho výrobca čiastočne obmedzil používanie tohto lieku v Spojených štátoch. Štúdie porovnávajúce účinnosť cisapridu 910 mg štyrikrát denne) s antagonistami H2 receptorov (ranitidín 150 mg dvakrát denne) a cimetidínom (400 mg štyrikrát denne) preukázali ich nadradenosť oproti placebu a podobnú účinnosť pri zmierňovaní symptómov GERD a vyliečení ezofagitída . Kombinácia H2 blokátorov s cisapridom poskytuje lepší účinok ako každé liečivo samostatne, ale je horšie ako omeprazol .

Domperidón (motilium) má podobný mechanizmus účinku ako metoklopramid, ale nepreniká hematoencefalickou bariérou, a preto nespôsobuje centrálne vedľajšie účinky, ale zvyšuje hladinu prolaktínu v krvi. Aplikuje sa 10 mg 3-4 krát denne. Žiadne z liekov neposkytlo dobrý terapeutický účinok pri ťažkých stupňoch ezofagitídy.

Úloha infekcie HP.

V súčasnosti zostáva úloha infekcie Hp pri GERD diskutabilná. Hoci je GERD podľa Maastrikánskych dohôd indikáciou na eradikačnú terapiu, nie všetci autori s tým súhlasia. Množstvo štúdií preukázalo, že eradikácia Hp nevedie k vyliečeniu refluxnej ezofagitídy a nemá ani preventívnu úlohu z hľadiska jej recidívy. . Skutočnosť, že infekcia Hp môže spôsobiť zvýšenie aj zníženie sekrécie žalúdka, robí jej úlohu vo vývoji GERD ešte diskutabilnejšou. Údaje niektorých autorov dokonca poukazujú na ochrannú úlohu infekcie Hp pri GERD. v dôsledku alkalizujúceho účinku a pri ďalšom rozvoji slizničnej atrofie.

Takmer jediným faktorom odôvodňujúcim eradikačnú liečbu GERD je, že chronické používanie PPI na pozadí existujúcej infekcie Hp prispieva k rozvoju atrofickej gastritídy a metaplázie. . Podľa Kuipers EJ pri porovnaní pravdepodobnosti rozvoja atrofickej gastritídy v skupinách pacientov s GERD a Hp infekciou, ktorí dostávali omeprazol alebo podstúpili fundoplikáciu, sa vyvinula u 31 % a 5 % pacientov. Hoci iná štúdia nenašla žiadny takýto vzor . Na druhej strane, eradikačná terapia nespôsobuje exacerbáciu alebo zhoršenie GERD. .

V našej praxi testujeme na prítomnosť Hp a eradikáciu pacientov s GERD vykonávame len vtedy, ak majú sprievodné ochorenie horného gastrointestinálneho traktu, ktorého súvislosť s infekciou Hp (napríklad peptický vred) resp. pri plánovaní chronického (viac ako roka) nepretržitého užívania inhibítorov protónovej pumpy.

Nové smery farmakoterapie.

Podľa Ciccaglione et al liek baklofén, ktorý znižuje počet spontánnych relaxácií dolného pažerákového zvierača, v dávke 10 mg 3-krát denne počas jedného mesiaca, preukázal významnú prevahu nad placebom, zlepšil údaje o monitorovaní pH pažeráka a znižuje závažnosť symptómov GERD. . Bolo tiež zaznamenané, že je dobre tolerovaný. Liek inhibuje 34-60% spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača a zvyšuje jeho bazálny tlak. . Stále však nie je dostatok dôkazov, ktoré by ospravedlnili rozšírené používanie baklofénu pri liečbe GERD.

Terapeutické režimy.

V súčasnosti existujú dva hlavné taktické prístupy k liečbe GERD, takzvaný step-up a step-down. Prvé nasadenie najslabších opatrení (úprava životného štýlu, antacidá) ako prvý stupeň liečby s postupným nasadením stále silnejších liekov v prípade neúčinnosti (H2 blokátory, potom ich kombinácia s prokinetikami a až potom PPI). Druhá možnosť terapie zahŕňa vymenovanie najúčinnejšej liečby (PPI), ktorá vám umožní rýchlo zastaviť príznaky a potom znížiť dávku liekov a prípadne prejsť na slabšie lieky.

V našej praxi sa riadime iba step-down terapiou. Veríme, že pacient k nám prichádza pre čo najrýchlejšiu úľavu od svojich rušivých symptómov, čo by sa malo dosiahnuť predpísaním skupiny liekov, od ktorých možno očakávať najlepší účinok. Nemali by ste zabúdať na rady o životospráve, avšak v kombinácii so štandardnou dávkou PPI. Co sa tyka zaciatku liecby H2 blokatormi, potom v pripade potreby prejst na PPI - za to sa neodsudis, ale ma to zmysel? H2 blokátory nemajú menej možných vedľajších účinkov, ich cena nie je výrazne nižšia. Nechajte ich na terapiu na požiadanie a nočné epizódy refluxu. Je pravda, že existuje veľmi malá skupina pacientov s refluxnou ezofagitídou refraktérnou na liečbu inhibítormi protónovej pumpy, u ktorých je možné dosiahnuť dostatočnú kontrolu pH použitím vysokých dávok H2 blokátorov. .

Čo s endoskopicky negatívnym GERD? Áno, presne to isté. Ako bolo uvedené vyššie, stupeň morfologických zmien v pažeráku nekoreluje dobre so závažnosťou symptómov. . Navyše u tejto skupiny pacientov je často menej výrazný efekt antisekrečnej terapie s dlhším pretrvávaním symptómov. . Treba tiež pamätať na to, že účinnosť H2 blokátorov pri endoskopicky negatívnej GERD nepresahuje účinnosť pri erozívnej refluxnej ezofagitíde. .

Pri ťažkej refluxnej ezofagitíde (C, D) je racionálna terapia najsilnejším PPI (Nexium) alebo maximálnou dávkou iných inhibítorov protónovej pumpy.

Pri nočných epizódach pálenia záhy je napriek užívaniu PPI racionálne pridať jednu večernú dávku H2 blokátora. Antacidá možno použiť ako terapiu kontrolovanú pacientom na požiadanie.

Takže, keď sa objaví nový pacient s GERD, dodržiavame vedomú stratégiu manažmentu.

• Inhibítory protónovej pumpy v štandardnej dávke (do 2-4 týždňov pri endoskopicky negatívnej refluxnej ezofagitíde a erozívnej ezofagitíde stupňa A, B a do 8 týždňov pri jej ťažších formách).
• Pri neúčinnosti (definovanej pretrvávaním príznakov po 7-10 dňoch liečby alebo zachovaním endoskopického obrazu ezofagitídy) zvýšte dávku PPI na maximum alebo prejdite na potenciálne účinnejší PPI – Nexium.
• V prípade neúčinnosti - monitorovanie pH počas liečby. Pokus o prechod na vysoké dávky H2 blokátorov v kombinácii s prokinetikami? Antirefluxná operácia?
• S účinnosťou - postupné znižovanie dávky, kým sa liek nepreruší. Ak sa príznaky opakujú - užívanie minimálnej účinnej dávky lieku (možná terapia každý druhý deň alebo víkendová terapia), diskusia o možnosti antirefluxnej operácie.

podporná terapia.

Vzhľadom na chronickú povahu GERD je potrebná udržiavacia liečba. Zníženie dávky lieku alebo pokus o udržiavaciu liečbu menej účinným liekom, ako je liek používaný na liečbu, často vedie k vysokej miere relapsov. Len u približne 20 % pacientov po ukončení liečby postačuje na udržanie remisie zmena životného štýlu a pravidelný príjem antacíd. H2 blokátory a prokinetiká sú neúčinné na udržanie remisie u pacientov, ktorí ju dosiahli pomocou PPI. . Najúčinnejšia je liečba nízkymi dávkami PPI. O účinnosti víkendovej terapie a užívania drog každý druhý deň je diskutabilné.

Záver.

Základom liečby GERD zostáva medikamentózna terapia. PPI sú liekmi voľby pri liečbe a dlhodobej udržiavacej terapii. Úloha infekcie Hp vo vývoji a prirodzenom priebehu GERD, ako aj jej vplyv na výsledok liečby, nie sú úplne jasné. Vývoj nových liekov a porovnanie účinnosti rôznych schém na ich použitie je sľubným smerom ďalšieho zlepšovania kvality liečby tejto patológie.

Literatúra

1. Pimanov I.S. Ezofagitída, gastritída a peptický vred. N. Novgorod 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM a kol. Vysoké dávky antagonistov histamínu nezabránia relapsom peptickej ezofagitídy po liečbe inhibítorom protónovej pumpy. Gastroenterology 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H a kol. Helicobacter pylori, gastritída a proliferácia epiteliálnych buniek u pacientov s refluxnou ezofagitídou po liečbe omeprazolom. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S a kol. Esomeprazol (40 mg) v porovnaní s lansoprazolom (30 mg) pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Účinky jednomesačnej liečby GABA agonistom baklofénom na gastroezofageálny reflux a symptómy u pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou. gastroenterológia. 2002;122:A-196.
6. Dent J, a kol. Hodnotenie liečby refluxu založené na dôkazoch – správa z Genval Workshop. Gut 1998; 44 (Suppl 2): ​​S1-S16 (apríl).
7. DeVault K, Castell D a The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Aktualizované usmernenia pre diagnostiku a liečbu refluxnej choroby pažeráka. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fass R. Epidemiológia a patofyziológia symptomatickej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, a kol. Dvojito zaslepené porovnanie cisapridu a cimetidínu pri liečbe refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H a kol. Nízka prevalencia infekcie Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou. Gastroenterology 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptory a kontrola gastrointestinálnej motility. In: AGA Research Symposium: Agonisty GABA-B receptora ako nová liečba refluxných porúch. Program a abstrakty týždňa chorôb tráviaceho traktu 2002; 19. - 22. mája 2002; San Francisco, Kalifornia.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L., Klinkenberg-Knoll EC, et al. Atrofická gastritída a infekcia Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou liečených omeprazolom alebo fundoplikáciou. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe: kauzálny činiteľ, nezávislý alebo ochranný faktor? Gut 1997;41:277-280.
15. Laine L; Sugg J Účinok eradikácie Helicobacter pylori na rozvoj erozívnej ezofagitídy a symptómov gastroezofageálneho refluxu: post hoc analýza ôsmich dvojito zaslepených prospektívnych štúdií. Am J Gastroenterol 2002 december;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R., Creutzfeldt W., Struber HG a kol. Dlhodobá liečba omeprazolom pri peptickom vredovom ochorení: gastrín, rast endokrinných buniek a gastritída. Gastroenterology 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO a kol. Kontrola žalúdočnej kyseliny vysokými dávkami antagonistov H2-receptorov po zlyhaní omeprazolu: Hlásenie dvoch prípadov. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I a kol. Hojenie ezofagitídy stupňa II a III prostredníctvom stimulácie motility cisapridom. Trávenie 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G a kol. Esomeprazol poskytuje zlepšenú kontrolu kyseliny vs. omeprazol u pacientov s príznakmi gastroezofageálneho refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, a kol. Vývoj žalúdočnej atrofie a terapia na potlačenie kyslosti bola prehodnotená. Výsledok randomizovanej klinickej štúdie s dlhodobým sledovaním. Gastroenterology 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K a kol. Nízka dávka famotidínu na prevenciu porúch spánku spôsobených pálením záhy po večernom jedle. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Refluxná ezofagitída znovu navštívená: Prospektívna analýza rádiologickej presnosti. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW a kol. Analýza viacfázového rádiografického vyšetrenia na detekciu refluxnej ezofagitídy. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richter JE, Long JF. Cisaprid na gastroezofageálnu refluxnú chorobu: placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Účinok ezomeprazolu 40 mg oproti omeprazolu 40 mg na 24-hodinové intragastrické pH u pacientov so symptómami gastroezofageálneho refluxu. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL a kol. Dvojito zaslepená kontrolovaná štúdia betanekolu a antacíd oproti placebu a antacidám pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Gastroenterology 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, a kol. Infekcia Helicobacter pylori a závažnosť refluxnej ezofagitídy. Gastroenterology 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, a kol. Chorobné správanie pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou s endoskopickou ezofagitídou a bez nej. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW a kol. Séroprevalencia cag A-pozitívnych kmeňov Helicobacter pylori v spektre gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G a kol. Porovnanie piatich udržiavacích terapií refluxnej ezofagitídy. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Infekcia Helicobacter pylori nemá žiadnu úlohu v patogenéze refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röchss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazol 40 mg poskytuje účinnejšiu kontrolu kyslosti ako pantoprazol 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako lansoprazol 30 mg u pacientov s príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako rabeprazol 20 mg u pacientov s príznakmi GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.