V úvode diskusie o možnostiach liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) by sme chceli uviesť stručné informácie o mechanizmoch rozvoja a diagnostiky tejto patológie. O možnostiach chirurgickej liečby GERD nebudeme v tomto článku hovoriť.

Definícia

Tak ako. Trukhmanov definuje GERD ako výskyt charakteristických symptómov a (alebo) zápalovú léziu distálnych častí pažeráka v dôsledku opakovaného refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. .

Podľa definície medzinárodnej pracovnej skupiny by sa termín „gastroezofageálna refluxná choroba“ mal vzťahovať na všetkých jedincov, u ktorých existuje riziko fyzických komplikácií gastroezofageálneho refluxu alebo u ktorých dochádza k výraznému zhoršeniu zdravotného stavu (kvalita života), v dôsledku symptómov refluxu, po primeranom presvedčení o benígnej povahe symptómov .

Pojem „endoskopicky negatívna refluxná choroba“ by sa mal používať u jedincov, ktorí spĺňajú definíciu gastroezofageálnej refluxnej choroby, ale nemajú pri endoskopickom vyšetrení Barrettov pažerák a žiadne viditeľné defekty sliznice (erózie alebo vredy). .

Vývojové mechanizmy

Bez toho, aby sme sa pozastavovali nad patogenetickými mechanizmami vzniku tohto ochorenia, povieme len, že je založené na účinku kyseliny a pepsínu na sliznicu pažeráka v dôsledku kombinácie (v rôznom pomere) patologického refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. s porušením jeho povolenia. Patologický reflux obsahu je zas spôsobený poruchou funkcie dolného pažerákového zvierača (či už v dôsledku zníženia jeho tonusu alebo zvýšenia frekvencie spontánnej relaxácie, alebo v dôsledku jeho anatomického defektu napr. s herniou puzdra). Porušenie klírensu pažeráka môže byť založené na znížení produkcie slín alebo porušení motility pažeráka. V dôsledku všetkého uvedeného vzniká nerovnováha medzi faktormi agresivity a faktormi ochrany, čo vedie, ale nie nevyhnutne, k vzniku refluxnej ezofagitídy.

Epidemiológia

Podľa S.I. Pimanova sa občas príznaky GERD pozorujú u polovice dospelej populácie a endoskopický obraz ezofagitídy sa pozoruje u 2-10% vyšetrovaných ľudí . Je potrebné mať na pamäti, že GERD nie je vždy sprevádzaná ezofagitídou. Až 50 – 70 % pacientov s pálením záhy má v čase vyhľadania lekárskej pomoci endoskopicky negatívny GERD. . Postoj mnohých lekárov k endoskopicky negatívnemu GERD ako najľahšiemu stupňu tohto ochorenia, ktorý si nevyžaduje intenzívnu medikamentóznu terapiu, je zásadne nesprávny. Množstvo štúdií preukázalo, že kvalita života u pacientov s endoskopicky pozitívnym a negatívnym GERD je znížená takmer v rovnakom rozsahu. . Štúdie ukázali, že endoskopicky negatívna GERD sa veľmi zriedkavo zmení na refluxnú ezofagitídu, ktorá zase len zriedka prechádza do závažnejších foriem v priebehu času. .

Diagnostika

Keďže diagnóza GERD je široko opísaná v mnohých príručkách, zastavíme sa len pri niektorých jej bodoch. Hlavným príznakom GERD pozorovaným u najmenej 75 % pacientov je pálenie záhy. . Môže sa vyskytnúť aj bolesť alebo pocit pálenia v hrudnej kosti, grganie atď. Najčastejšie sa príznaky GERD vyskytujú po jedle.

Diagnostika erozívnej ezofagitídy je založená na endoskopickom vyšetrení. Báriová rádiografia má pomerne vysokú senzitivitu pri ťažkej (98,7 %) a stredne ťažkej (81,6 %) ezofagitíde, ale necitlivú (24,6 %) v miernom stupni. . Endoskopia s biopsiou je jedinou spoľahlivou metódou diagnostiky Barrettovho pažeráka. Závažnosť erozívnej refluxnej ezofagitídy na endoskopickom obrázku je rozdelená do 4 stupňov A, B, C a D (podľa klasifikácie v Los Angeles).

Monitorovanie pH je citlivý a špecifický diagnostický test a je obzvlášť dôležitý na detekciu endoskopicky negatívneho GERD. Viac ako 50 epizód poklesu pH pod 4 sa považuje za diagnostické kritérium pre GERD . U mnohých pacientov dochádza k menej výraznému poklesu pH pažeráka, ale ak sa väčšina epizód takéhoto poklesu zhoduje s momentom nástupu symptómov, umožňuje to hovoriť o „precitlivenom pažeráku“.

Spomedzi provokačných testov zohráva určitú úlohu Bernsteinov test (nástup typických príznakov po zavedení slabého roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka a ich vymiznutie po zavedení fyziologického roztoku). Určenie tlaku dolného pažerákového zvierača je užitočné pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe.

Liečba

Predtým, ako pristúpime k úvahám o jednotlivých aspektoch liečby GERD, je potrebné zdôrazniť skutočnosť, že jej hlavnou úlohou je čo najskôr zbaviť sa symptómov, ktoré pacientov znepokojujú. Vymiznutie príznakov zvyčajne dobre koreluje s hojením defektov sliznice pri erozívnej ezofagitíde. .

Zmena životného štýlu.

Aj keď podľa GERD Working Group faktory životného štýlu nehrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku GERD mali by sa poskytnúť odporúčania zamerané na elimináciu faktorov prispievajúcich k refluxu alebo zhoršeniu klírensu pažeráka.

Diéta. Je potrebné prestať užívať reflux vyvolávajúce jedlá (mastné jedlá, čokoláda a nadmerné množstvo alkoholu, cibuľa a cesnak, káva, sýtené nápoje, najmä rôzne druhy koly) a lieky s nízkym pH (pomarančový a ananásový džús, červené víno ). Pokus o drastické obmedzenie stravy pacienta (najmä mladého) je však v praxi zriedka možný, vaše odporúčania jednoducho nebudú dodržané. Je rozumnejšie identifikovať, ktoré produkty spôsobujú výskyt alebo exacerbáciu symptómov u tohto konkrétneho pacienta a pokúsiť sa ich aspoň odmietnuť. Pacient by mal byť informovaný, že sa treba vyhnúť prejedaniu. Po jedle je vhodné nezaujať vodorovnú polohu a nepracovať v naklonení. Posledné jedlo by malo byť 3 hodiny pred spaním.

Kontrola hmotnosti. Chudnutie nevedie vždy k vymiznutiu symptómov, ale chudnutie môže znížiť riziko hiátovej hernie. Rozdávať rady na chudnutie je však oveľa jednoduchšie, ako to robiť. Tuční ľudia sa niekedy snažia nedostatok pásu skryť prílišným uťahovaním bedrového pásu, čo vedie k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku a rozvoju refluxu (ako aj príliš tesného oblečenia).

Fajčenie prispieva k GERD tým, že uvoľňuje zvierač a znižuje slinenie, a preto by sa s ním malo prestať. . Hoci podľa niektorých štúdií má odvykanie od fajčenia pri GERD minimálny prínos .

Zdvihnutie hlavového konca lôžka je dôležité u pacientov s nočnými alebo laryngeálnymi príznakmi (ktoré tvoria malú časť pacientov s GERD), ale v iných prípadoch je otázne.

K vzniku refluxu môže prispieť množstvo liekov, ako sú spazmolytiká, betablokátory, hypnotiká a sedatíva, nitráty a antagonisty vápnika.

Antacidá.

Pri diskusii o použití antacíd, ktorých je v našej dobe veľmi veľa (almagel, phosphalugel, maalox, rutacid atď.), by som rád zdôraznil, že podľa nášho názoru antacidá nehrajú samostatnú úlohu v liečbe GERD a možno ho použiť len ako krátkodobý liek.kontrola symptómov. Nízka účinnosť antacíd je založená na krátkom trvaní kontroly pH dosiahnutej ich použitím. Dôkazy od mnohých autorov podporujú minimálny účinok antacíd (aj v kombinácii so zmenou životného štýlu) pri refluxnej ezofagitíde, hoci je lepší ako placebo efekt. . Navrhujeme, aby pacienti (liečení na GERD) používali antacidá ako metódu rýchlej kontroly symptómov, zvyčajne po diéte alebo poruche cvičenia, a u pacientov so zriedkavými (menej ako 4 za mesiac) epizódami pálenia záhy bez endoskopického dôkazu ezofagitídy.

Antisekrečné lieky.

Najúčinnejšou liečbou GERD je zníženie produkcie žalúdočnej kyseliny pomocou H2 blokátorov alebo inhibítorov protónovej pumpy. Cieľom tejto terapie je zvýšiť pH žalúdočnej šťavy na 4 a v období najväčšej pravdepodobnosti refluxu, t.j. nie prevencia refluxu ako takého, ale eliminácia patologických účinkov zložiek žalúdočnej šťavy na pažerák. H2 blokátory. Pred príchodom inhibítorov protónovej pumpy H2 boli blokátory liekom voľby pri liečbe GERD. V praxi sa v súčasnosti používajú 4 blokátory histamínových receptorov H2 (cimetidín, ranitidín, famotidín a nizatidín). Mechanizmus účinku liekov spočíva v blokovaní sekrécie žalúdka stimulovanej histamínom. Dve ďalšie stimulačné dráhy, acetylcholín a gastrín, však zostávajú otvorené. Práve s týmto faktom je stupeň potlačenia sekrécie nižší ako u inhibítorov protónovej pumpy (PPI) a miera inhibície žalúdočnej sekrécie sa postupne znižuje pri dlhodobom užívaní H2 blokátorov, kedy sa stimulácia tvorby kyseliny začína čoraz viac zvyšovať. prostredníctvom iných mediátorov (najmä gastrín).

Cimetidín (H2 blokátor prvej generácie). Aplikujte 200 mg 3-4 krát denne a 400 mg na noc. Maximálna denná dávka je 12 gramov.

Ranitidín (druhá generácia) sa používa v dávke 150 mg 2-krát denne, ktorá môže v prípade potreby dosiahnuť 300 mg 2-krát denne (maximálna dávka 9 gramov denne). Pri nočných príznakoch - 150-300 mg v noci. Udržiavacia terapia - 150 mg v noci.

Famotidín (tretia generácia) sa používa v dávke 20 mg dvakrát denne, s maximálnou dennou dávkou 480 mg. Pri nočných príznakoch 20-40 mg na noc, udržiavacia terapia 20 mg na noc.

Nizatidite (štvrtá generácia) sa užíva v dávke 150 mg dvakrát denne alebo 300 mg pred spaním.

Pre veľmi široké spektrum nežiaducich účinkov (od androgénnych účinkov až po blokádu respiračných enzýmov) a nevyhovujúce dávkovanie sa cimetidín v súčasnosti v praxi nepoužíva. Zo všetkých ostatných H2 blokátorov uprednostňujeme famotidín (ako liek s najmenej častými vedľajšími účinkami). Je potrebné mať na pamäti, že všetky H2 blokátory sa rušia postupne, aby sa zabránilo syndrómu "recoil" - prudkému zvýšeniu kyslosti po ukončení liečby.

Na základe 33 randomizovaných štúdií (zahŕňajúcich 3 000 ľudí) sa získali nasledujúce údaje: placebo viedlo k symptomatickej úľave od GERD u 27 % pacientov, H2 blokátory u 60 % a PPI u 83 % . Ezofagitída sa zastavila v 24 %, 50 % a 78 % prípadov. Tieto čísla nám umožňujú dospieť k záveru, že účinnosť H2 blokátorov pri liečbe GERD, ktorá je však výrazne nižšia ako účinnosť PPI. H2 blokátory si zachovávajú úlohu pri liečbe GERD. Sú účinné ako terapia nočného refluxu. , aj keď budete pokračovať v užívaní PPI a ako terapia na požiadanie.

Blokátory protónovej pumpy.

Ich pôsobenie je založené na blokovaní ATP-ázy bordelovej pumpy (v dôsledku vytvorenia ireverzibilnej väzby s cystínovým zvyškom enzýmu). Je potrebné mať na pamäti, že PPI blokuje iba aktuálne aktívnu protónovú pumpu. Lieky tejto skupiny sa absorbujú vo forme neaktívnych zlúčenín, ktoré prechádzajú na účinnú látku priamo v tubulárnych systémoch sekrečných buniek. Všetky PPI okrem ezomeprazolu majú krátky polčas rozpadu (30 - 120 minút). K zničeniu PPI dochádza v pečeni a existujú dva spôsoby ich zničenia - rýchly a pomalý. Proces deštrukcie je stereozávislý. Pravotočivý izomér sa rozkladá pri rýchlej ceste, ľavostranný izomér sa rozkladá pri pomalej ceste. Všetky PPI, opäť okrem ezomeprazolu (len ľavotočivý izomér), sú zastúpené pravým a ľavotočivým izomérom. Táto skutočnosť vysvetľuje dlhšie udržiavanie minimálnej terapeutickej koncentrácie ezomeprazolu v porovnaní s inými PPI.

IPP sa predpisujú pred jedlom (zvyčajne 30 minút pred raňajkami, s jednorazovou dávkou), takže pôsobenie nastáva v čase prítomnosti maximálneho počtu aktívnych protónových púmp – 70 – 80 % z ich celkového počtu. Ďalšia dávka PPI opäť blokuje 70-80% receptorov (zostávajúce a regenerované), takže vrchol antisekrečného účinku nastáva na 2.-3. deň (o niečo rýchlejšie pri použití ezomeprazolu). PPI sú prakticky neúčinné ako terapia na požiadanie (nástup symptómov pálenia záhy naznačuje, že už došlo k návalu kyseliny, po ktorom nasleduje pokles počtu aktívnych púmp, a preto nie je cieľ pre PPI).

Pri analýze porovnávacej účinnosti rôznych PPI možno dospieť k záveru, že medzi omeprazolom, rabeprazolom, lansoprazolom a pantoprazolom neexistujú žiadne významné výhody. Účinnosť ezomeprazolu (nexium) je o niečo vyššia. Pri porovnaní trvania udržiavania intragastrického pH > 4 pomocou rôznych PPI boli získané údaje o lepšej kontrole žalúdočnej sekrécie pri použití Nexium (obr. 1).

Aj keď treba poznamenať, že pri použití 40 mg omeprazolu rozdiel nie je až taký badateľný. Výhody lieku Nexium sú výraznejšie pri ťažkých formách ezofagitídy (stupeň D) . Omeprazol sa používa v dávke 20 - 40 mg denne (buď jedna dávka ráno alebo dvakrát denne). V závažných prípadoch môže dávka dosiahnuť 60 mg denne. Lansoprazol sa používa v dávke 30 mg/deň, pantoprazol v dávke 40 mg/deň, rabeprazol v dávke 20 mg/deň a Nexium v ​​dávke 40 mg/deň. Zrušenie lieku by malo byť tiež postupné.

prokinetické lieky.

Prokinetické lieky (domperidón, metoklopramid a cisaprid) môžu zvýšiť tlak v dolnom pažerákovom zvierači, zlepšiť ezofageálny klírens a urýchliť vyprázdňovanie žalúdka. Cisaprid je dostupný len na obmedzené použitie v USA kvôli obavám zo srdcových arytmií (pozri nižšie). Metoklopamid v 20-50% prípadov spôsobuje slabosť, nepokoj, tremor, parkinsonizmus alebo tardívnu dyskinézu. Užíva sa 10 mg 3-4 krát denne. Maximálna jednotlivá dávka je 20 mg, denne 60 mg.

Cisaprid. Hoci sa cisaprid vo všeobecnosti považoval za prakticky bezpečný, jeho nedávne rozšírené použitie v Spojených štátoch bolo spojené so srdcovými arytmiami. Najčastejšie sa vyvinuli pri užívaní cisapridu v kombinácii s liekmi, ktoré inhibujú cytochróm P-450 a zvyšujú hladinu cisapridu. V dôsledku toho výrobca čiastočne obmedzil používanie tohto lieku v Spojených štátoch. Štúdie porovnávajúce účinnosť cisapridu 910 mg štyrikrát denne) s antagonistami H2 receptorov (ranitidín 150 mg dvakrát denne) a cimetidínom (400 mg štyrikrát denne) preukázali ich nadradenosť oproti placebu a podobnú účinnosť pri zmierňovaní symptómov GERD a vyliečení ezofagitída . Kombinácia H2 blokátorov s cisapridom poskytuje lepší účinok ako každé liečivo samostatne, ale je horšie ako omeprazol .

Domperidón (motilium) má podobný mechanizmus účinku ako metoklopramid, ale nepreniká hematoencefalickou bariérou, a preto nespôsobuje centrálne vedľajšie účinky, ale zvyšuje hladinu prolaktínu v krvi. Aplikuje sa 10 mg 3-4 krát denne. Žiadne z liekov neposkytlo dobrý terapeutický účinok pri ťažkých stupňoch ezofagitídy.

Úloha infekcie HP.

V súčasnosti zostáva úloha infekcie Hp pri GERD diskutabilná. Hoci je GERD podľa Maastrikánskych dohôd indikáciou na eradikačnú terapiu, nie všetci autori s tým súhlasia. Množstvo štúdií preukázalo, že eradikácia Hp nevedie k vyliečeniu refluxnej ezofagitídy a nemá ani preventívnu úlohu z hľadiska jej recidívy. . Skutočnosť, že infekcia Hp môže spôsobiť zvýšenie aj zníženie sekrécie žalúdka, robí jej úlohu vo vývoji GERD ešte diskutabilnejšou. Údaje niektorých autorov dokonca poukazujú na ochrannú úlohu infekcie Hp pri GERD. v dôsledku alkalizujúceho účinku a pri ďalšom rozvoji slizničnej atrofie.

Takmer jediným faktorom odôvodňujúcim eradikačnú liečbu GERD je, že chronické používanie PPI na pozadí existujúcej infekcie Hp prispieva k rozvoju atrofickej gastritídy a metaplázie. . Podľa Kuipers EJ pri porovnaní pravdepodobnosti rozvoja atrofickej gastritídy v skupinách pacientov s GERD a Hp infekciou, ktorí dostávali omeprazol alebo podstúpili fundoplikáciu, sa vyvinula u 31 % a 5 % pacientov. Hoci iná štúdia nenašla žiadny takýto vzor . Na druhej strane, eradikačná terapia nespôsobuje exacerbáciu alebo zhoršenie GERD. .

V našej praxi testujeme na prítomnosť Hp a eradikáciu pacientov s GERD vykonávame len vtedy, ak majú sprievodné ochorenie horného gastrointestinálneho traktu, ktorého súvislosť s infekciou Hp (napríklad peptický vred) resp. pri plánovaní chronického (viac ako roka) nepretržitého užívania inhibítorov protónovej pumpy.

Nové smery farmakoterapie.

Podľa Ciccaglione et al liek baklofén, ktorý znižuje počet spontánnych relaxácií dolného pažerákového zvierača, v dávke 10 mg 3-krát denne počas jedného mesiaca, preukázal významnú prevahu nad placebom, zlepšil údaje o monitorovaní pH pažeráka a znižuje závažnosť symptómov GERD. . Bolo tiež zaznamenané, že je dobre tolerovaný. Liek inhibuje 34-60% spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača a zvyšuje jeho bazálny tlak. . Stále však nie je dostatok dôkazov, ktoré by ospravedlnili rozšírené používanie baklofénu pri liečbe GERD.

Terapeutické režimy.

V súčasnosti existujú dva hlavné taktické prístupy k liečbe GERD, takzvaný step-up a step-down. Prvé nasadenie najslabších opatrení (úprava životného štýlu, antacidá) ako prvý stupeň liečby s postupným nasadením stále silnejších liekov v prípade neúčinnosti (H2 blokátory, potom ich kombinácia s prokinetikami a až potom PPI). Druhá možnosť terapie zahŕňa vymenovanie najúčinnejšej liečby (PPI), ktorá vám umožní rýchlo zastaviť príznaky a potom znížiť dávku liekov a prípadne prejsť na slabšie lieky.

V našej praxi sa riadime iba step-down terapiou. Veríme, že pacient k nám prichádza pre čo najrýchlejšiu úľavu od svojich rušivých symptómov, čo by sa malo dosiahnuť predpísaním skupiny liekov, od ktorých možno očakávať najlepší účinok. Nemali by ste zabúdať na rady o životospráve, avšak v kombinácii so štandardnou dávkou PPI. Co sa tyka zaciatku liecby H2 blokatormi, potom v pripade potreby prejst na PPI - za to sa neodsudis, ale ma to zmysel? H2 blokátory nemajú menej možných vedľajších účinkov, ich cena nie je výrazne nižšia. Nechajte ich na terapiu na požiadanie a nočné epizódy refluxu. Je pravda, že existuje veľmi malá skupina pacientov s refluxnou ezofagitídou refraktérnou na liečbu inhibítormi protónovej pumpy, u ktorých je možné dosiahnuť dostatočnú kontrolu pH použitím vysokých dávok H2 blokátorov. .

Čo s endoskopicky negatívnym GERD? Áno, presne to isté. Ako bolo uvedené vyššie, stupeň morfologických zmien v pažeráku nekoreluje dobre so závažnosťou symptómov. . Navyše u tejto skupiny pacientov je často menej výrazný efekt antisekrečnej terapie s dlhším pretrvávaním symptómov. . Treba tiež pamätať na to, že účinnosť H2 blokátorov pri endoskopicky negatívnej GERD nepresahuje účinnosť pri erozívnej refluxnej ezofagitíde. .

Pri ťažkej refluxnej ezofagitíde (C, D) je racionálna terapia najsilnejším PPI (Nexium) alebo maximálnou dávkou iných inhibítorov protónovej pumpy.

Pri nočných epizódach pálenia záhy je napriek užívaniu PPI racionálne pridať jednu večernú dávku H2 blokátora. Antacidá možno použiť ako terapiu kontrolovanú pacientom na požiadanie.

Takže, keď sa objaví nový pacient s GERD, dodržiavame vedomú stratégiu manažmentu.

• Inhibítory protónovej pumpy v štandardnej dávke (do 2-4 týždňov pri endoskopicky negatívnej refluxnej ezofagitíde a erozívnej ezofagitíde stupňa A, B a do 8 týždňov pri jej ťažších formách).
• Pri neúčinnosti (definovanej pretrvávaním príznakov po 7-10 dňoch liečby alebo zachovaním endoskopického obrazu ezofagitídy) zvýšte dávku PPI na maximum alebo prejdite na potenciálne účinnejší PPI – Nexium.
• V prípade neúčinnosti - monitorovanie pH počas liečby. Pokus o prechod na vysoké dávky H2 blokátorov v kombinácii s prokinetikami? Antirefluxná operácia?
• S účinnosťou - postupné znižovanie dávky, kým sa liek nepreruší. Ak sa príznaky opakujú - užívanie minimálnej účinnej dávky lieku (možná terapia každý druhý deň alebo víkendová terapia), diskusia o možnosti antirefluxnej operácie.

podporná terapia.

Vzhľadom na chronickú povahu GERD je potrebná udržiavacia liečba. Zníženie dávky lieku alebo pokus o udržiavaciu liečbu menej účinným liekom, ako je liek používaný na liečbu, často vedie k vysokej miere relapsov. Len u približne 20 % pacientov po ukončení liečby postačuje na udržanie remisie zmena životného štýlu a pravidelný príjem antacíd. H2 blokátory a prokinetiká sú neúčinné na udržanie remisie u pacientov, ktorí ju dosiahli pomocou PPI. . Najúčinnejšia je liečba nízkymi dávkami PPI. O účinnosti víkendovej terapie a užívania drog každý druhý deň je diskutabilné.

Záver.

Základom liečby GERD zostáva medikamentózna terapia. PPI sú liekmi voľby pri liečbe a dlhodobej udržiavacej terapii. Úloha infekcie Hp vo vývoji a prirodzenom priebehu GERD, ako aj jej vplyv na výsledok liečby, nie sú úplne jasné. Vývoj nových liekov a porovnanie účinnosti rôznych schém na ich použitie je sľubným smerom ďalšieho zlepšovania kvality liečby tejto patológie.

Literatúra

1. Pimanov I.S. Ezofagitída, gastritída a peptický vred. N. Novgorod 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM a kol. Vysoké dávky antagonistov histamínu nezabránia relapsom peptickej ezofagitídy po liečbe inhibítorom protónovej pumpy. Gastroenterology 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H a kol. Helicobacter pylori, gastritída a proliferácia epiteliálnych buniek u pacientov s refluxnou ezofagitídou po liečbe omeprazolom. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S a kol. Esomeprazol (40 mg) v porovnaní s lansoprazolom (30 mg) pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Účinky jednomesačnej liečby GABA agonistom baklofénom na gastroezofageálny reflux a symptómy u pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou. gastroenterológia. 2002;122:A-196.
6. Dent J, a kol. Hodnotenie liečby refluxu založené na dôkazoch – správa z Genval Workshop. Gut 1998; 44 (Suppl 2): ​​S1-S16 (apríl).
7. DeVault K, Castell D a The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Aktualizované usmernenia pre diagnostiku a liečbu refluxnej choroby pažeráka. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fass R. Epidemiológia a patofyziológia symptomatickej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, a kol. Dvojito zaslepené porovnanie cisapridu a cimetidínu pri liečbe refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H a kol. Nízka prevalencia infekcie Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou. Gastroenterology 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptory a kontrola gastrointestinálnej motility. In: AGA Research Symposium: Agonisty GABA-B receptora ako nová liečba refluxných porúch. Program a abstrakty týždňa chorôb tráviaceho traktu 2002; 19. - 22. mája 2002; San Francisco, Kalifornia.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L., Klinkenberg-Knoll EC, et al. Atrofická gastritída a infekcia Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou liečených omeprazolom alebo fundoplikáciou. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe: kauzálny činiteľ, nezávislý alebo ochranný faktor? Gut 1997;41:277-280.
15. Laine L; Sugg J Účinok eradikácie Helicobacter pylori na rozvoj erozívnej ezofagitídy a symptómov gastroezofageálneho refluxu: post hoc analýza ôsmich dvojito zaslepených prospektívnych štúdií. Am J Gastroenterol 2002 december;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R., Creutzfeldt W., Struber HG a kol. Dlhodobá liečba omeprazolom pri peptickom vredovom ochorení: gastrín, rast endokrinných buniek a gastritída. Gastroenterology 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO a kol. Kontrola žalúdočnej kyseliny vysokými dávkami antagonistov H2-receptorov po zlyhaní omeprazolu: Hlásenie dvoch prípadov. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I a kol. Hojenie ezofagitídy stupňa II a III prostredníctvom stimulácie motility cisapridom. Trávenie 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G a kol. Esomeprazol poskytuje zlepšenú kontrolu kyseliny vs. omeprazol u pacientov s príznakmi gastroezofageálneho refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, a kol. Vývoj žalúdočnej atrofie a terapia na potlačenie kyslosti bola prehodnotená. Výsledok randomizovanej klinickej štúdie s dlhodobým sledovaním. Gastroenterology 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K a kol. Nízka dávka famotidínu na prevenciu porúch spánku spôsobených pálením záhy po večernom jedle. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Refluxná ezofagitída znovu navštívená: Prospektívna analýza rádiologickej presnosti. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW a kol. Analýza viacfázového rádiografického vyšetrenia na detekciu refluxnej ezofagitídy. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richter JE, Long JF. Cisaprid na gastroezofageálnu refluxnú chorobu: placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Účinok ezomeprazolu 40 mg oproti omeprazolu 40 mg na 24-hodinové intragastrické pH u pacientov so symptómami gastroezofageálneho refluxu. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL a kol. Dvojito zaslepená kontrolovaná štúdia betanekolu a antacíd oproti placebu a antacidám pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Gastroenterology 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, a kol. Infekcia Helicobacter pylori a závažnosť refluxnej ezofagitídy. Gastroenterology 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, a kol. Chorobné správanie pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou s endoskopickou ezofagitídou a bez nej. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW a kol. Séroprevalencia cag A-pozitívnych kmeňov Helicobacter pylori v spektre gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G a kol. Porovnanie piatich udržiavacích terapií refluxnej ezofagitídy. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Infekcia Helicobacter pylori nemá žiadnu úlohu v patogenéze refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röchss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazol 40 mg poskytuje účinnejšiu kontrolu kyslosti ako pantoprazol 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako lansoprazol 30 mg u pacientov s príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako rabeprazol 20 mg u pacientov s príznakmi GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.

Liečba gastroezofageálneho refluxu

Príčiny gastroezofageálneho refluxu

Termín "" (GERD) je nedávny vývoj a do určitej miery nahradil predchádzajúce názvy "refluxná ezofagitída" a "refluxná choroba". Hoci sú tieto pojmy synonymá, nový názov "gastroezofageálna refluxná choroba" je úplnejší, pretože zahŕňa charakteristický komplex symptómov spôsobený refluxom kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka.

V tomto prípade je dôležitý nielen samotný odliatok, ale aj schopnosť pažeráka sa uvoľniť, očistiť od takejto dráždivej látky. Tento jav sa nazýva klírens pažeráka. Predpokladá sa, že pri normálnom klírens pažeráka jednotlivé sadry nevedú ku gastroezofageálnej (gastroezofageálnej) refluxnej chorobe. V prípade poklesu klírensu pažeráka v reakcii na periodický príjem kyslého obsahu žalúdka sa jeho sliznica rýchlo zapáli.

Veľký význam má aj zníženie tonusu dolného uzáverového svalu pažeráka, čo je spôsobené častým rozvojom gastrínovej insuficiencie pri tomto ochorení. Gastrín je dôležitý hormón žalúdka, plní všeobecnú trofickú funkciu, reguluje tonus uzatváracích svalov a sekréciu žalúdka. Mechanizmus tvorby gasgrinu je pri peptickom vrede narušený a u mnohých z týchto pacientov sa spravidla rozvinie refluxná ezofagitída.

Teraz sa objasňuje mechanizmus gastroezofageálnej refluxnej choroby, berúc do úvahy úlohu oxidu dusnatého. Väčšina lekárov interpretuje gastroezofageálnu refluxnú chorobu ako rôzne stupne poškodenia sliznice distálneho pažeráka, sprevádzané charakteristickými klinickými príznakmi a vyplývajúce z neustáleho patologického refluxu (refluxu) obsahu žalúdka dvanástnika do lumen pažeráka.

Gastroezofageálny reflux sa podľa moderných predstáv považuje za dôsledok zhoršenej motility pažeráka a žalúdka. Kľúčový význam pri rozvoji gastroezofageálnej refluxnej choroby má zníženie antirefluxnej bariéry, zníženie tonusu uzáveru dolného pažeráka a klírensu pažeráka, zvýšenie epizód (počet) jeho relaxácie a zvýšenie intragastrického tlaku. faktory, ktoré vytvárajú podmienky pre rozvoj gastroezofageálnej refluxnej choroby, sú agresívne zložky obsahu žalúdka (kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčové kyseliny, pankreatické enzýmy trypsín a fosfolipáza) na pozadí poklesu rezistencie epitelu pažeráka.

Dôležitá je gastroparéza, znížená tvorba slín (Sjögrenova choroba), porucha cholinergnej inervácie pažeráka.

Zvláštna úloha vo vývoji gastroezofageálneho refluxu je priradená mikroorganizmom Helicobacter pylori. Nápoje s obsahom kofeínu (káva, čaj, kakao, Coca-Cola a Pepsi-Cola), šťavy (najmä z citrusových plodov), alkohol, mlieko, paradajky, chren, cibuľa, cesnak, paprika a iné korenie zvyšujú kyselinotvornú funkciu žalúdka a znížiť tonus uzáveru dolného pažeráka.

Gastroezofageálnu refluxnú chorobu treba odlíšiť od sekundárnej refluxnej ezofagitídy, ktorá sa pozoruje pri peptickom vrede, klzkej hiátovej hernii po operácii žalúdka, sklerodermii, rakovine pažeráka atď.

Hlavnými príznakmi gastroezofageálneho refluxu sú pálenie záhy a regurgitácia (grganie), objavujú sa aspoň 2-krát týždenne počas 4-8 týždňov alebo dlhšie. Pacienti sa tiež sťažujú na pocit zovretia v epigastrickej oblasti, ktorý sa vyskytuje 15-40 minút po jedle a je vyvolaný použitím potravín, ktoré stimulujú syntézu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a žlče v pečeni. takéto produkty zahŕňajú:

• Vyprážané jedlo,
• korenené jedlá,
• šťavy,
• alkohol,
• červené suché vína,
• sýtené nápoje ako Coca-Cola, Pepsi-Cola, Fanta,
• káva,
• čokoláda,
• kakao,
• reďkovka,
• oleja vo veľkých množstvách.

Pacienti s gastroezofageálnym refluxom sa často sťažujú na bolesť na hrudníku vyžarujúcu do krku, dolnej čeľuste, ľavého ramena a paže, pod ľavou lopatkou. V druhom prípade by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s koronárnou chorobou srdca (angina pectoris). Bolesť prsníka pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe je spojená s:

• príjem potravy, najmä prejedanie sa,
• nízka poloha hlavy počas spánku.

Zvyčajne sa zastaví po použití antacíd alebo alkalických minerálnych vôd (Polyana Kvasova, Polyana Kupel, Luzhanska).

Takéto ťažkosti sú zvyčajne vyvolané fyzickou aktivitou, častým ohýbaním trupu, preplňovaním žalúdka tekutými, tučnými, sladkými jedlami, alkoholom a zhoršujú sa v noci. Vstup obsahu pažeráka do lúmenu priedušiek môže viesť k bronchospazmu, Mendelssohnovmu bronchoaspiračnému syndrómu (pre smrteľný prípad stačí, aby sa do bronchiálneho stromu dostali 2-4 ml kyslej žalúdočnej šťavy).

Ako liečiť gastroezofageálnu refluxnú chorobu?

Lekárska liečba gastroezofageálneho refluxu sa delí na 2 fázy: počiatočnú (počiatočnú) a sekundárnu.

V prvej fáze je predpísaný inhibítor pasážovej pumpy (lamprazol, pantoprazol), ktorého účelom je vyliečenie erozívnej ezofagitídy a úplné prekonanie klinických prejavov. Počiatočná liečba by mala trvať 4 týždne. Následne sa prejde na dávku, ktorá udrží remisiu počas nasledujúcich 4 týždňov. Pri erozívnom GERD by mala byť počiatočná liečba 4-12 týždňov, po ktorej by malo nasledovať vymenovanie jedného z dlhodobých terapeutických režimov. Všeobecne akceptovanou stratégiou liečby antisekrečnými liekmi je úvodné podávanie dvojitých dávok inhibítorov protónovej pumpy počas 4–8 týždňov, po ktorých nasleduje prechod na dlhodobú liečbu.

Druhou fázou je dlhodobá liečba, ktorej cieľom je dosiahnutie remisie. Vykonáva sa v 3 verziách:

1) dlhodobé denné užívanie inhibítora protónovej pumpy v dávkach proti relapsu;

2) terapia „on demand“: použitie inhibítora protónovej pumpy v plnej dávke v krátkej 3-5-dňovej kúre v prípade rozširujúcich sa symptómov;

3) „víkendová“ terapia: použitie inhibítora protónovej pumpy v dávke proti relapsu.

Ak počiatočná liečba zlyhá do 2 týždňov, má sa vykonať ezofagoskopia a monitorovanie pH. Ak monitorovanie naznačuje nočný „prelom“ kyslosti, potom sa má pacientovi okrem dvojnásobnej dávky inhibítora protónovej pumpy predpísať aj famogidín alebo renitidín. Ak je reflux žlčou, potom je indikovaná kyselina ursodeoxycholová (ursosan) alebo cytoprotektor. Na zlepšenie odolnosti sliznice pažeráka sa odporúča odvar z ľanových semienok (po 1/3 šálky), sukralfát (venier), maalox, fosfatugel, gelusil, gestal, pee-hoo.

Najúčinnejší je Maalox. Týmto pacientom sú predpísané prokinetiká - cisaprid alebo cerucal (metoklopramid), ktoré zvyšujú tonus uzáveru dolného pažeráka, znižujú závažnosť gastroezofageálneho refluxu a znižujú acidifikáciu pažeráka.

Pozitívne výsledky prinášajú oleje z rakytníka a šípky. Dávka sa vyberá individuálne - od 1 čajovej lyžičky v noci po 1 čajovú lyžičku 3-4 krát denne.

Endoskopická a chirurgická liečba GERD sa odporúča u pacientov s:

• potreba dlhodobej liekovej terapie;
• nedostatočný účinok „medikamentóznej terapie;
• diafragmatická hernia, veľký objem refluxu;
• komplikácie - krvácanie, striktúra, Barrettov pažerák, rakovina pažeráka;
• osobné želania pacienta.

Kritériá účinnosti liečby:

• hojenie erozívnych lézií pažeráka,
• vymiznutie pálenia záhy
• zlepšenie kvality života.

Miera recidívy počas prvého roka po úspešnom ukončení liečby je 39 – 65 % pre erozívnu GERD.

Aké choroby môžu byť spojené

Povaha gastroezofageálnej refluxnej choroby sa vysvetľuje poruchou motility pažeráka a žalúdka, ochorenie sa vyvíja na pozadí zníženej antirefluxnej bariéry, zníženého tonusu uzáveru dolného pažeráka a klírensu pažeráka.

Zvýšené riziko výskytu príznakov gastroezofageálneho refluxu je porušením produkcie tráviacich hormónov (gastrínu) a pankreatických enzýmov na pozadí zníženia odolnosti epitelu pažeráka.

Liečba gastroezofageálneho refluxu doma

Najdôležitejšia podmienka liečba gastroezofageálneho refluxu je zmena životného štýlu:

• prestať fajčiť a piť alkohol,
• strata váhy,
• vyhýbanie sa horizontálnej polohe tela po jedle a počas spánku,
• odmietanie nosiť korzety, obväzy, čokoľvek, čo zvyšuje vnútrobrušný tlak.

Dôležité sú zmeny v režime a povahe výživy:

• treba sa vyhnúť prejedaniu
• vyhnúť sa nočnému jedeniu
• Vyhnite sa ležaniu po jedle
• Minimalizujte potraviny s vysokým obsahom tuku vo vašej strave
  • mlieko,
  • krém,
  • hus,
  • kačica,
  • bravčové mäso,
  • jahňacie,
  • káva,
  • coca cola,
  • citrusové plody a šťavy z nich,
  • paradajky,
  • cesnak,
  • červené suché vína.

Dispenzárne pozorovanie podlieha pacientom s predĺženým pálením záhy (10 rokov alebo viac), erozívnymi formami GERD, Barrettovho pažeráka.

V prípade Barrettovho pažeráka s dyspláziou nízkeho stupňa sa majú inhibítory protónovej pumpy predpisovať v dvojnásobnej dávke najmenej na 3 mesiace, po čom nasleduje zníženie dávky na štandardnú dávku. Endoskopické sledovanie s biopsiou by sa malo vykonávať každoročne. Pri dysplázii vysokého stupňa je potrebné vykonať ďalšie endoskopické vyšetrenie s viacerými biopsiami zo zmenených miest slizníc. U pacienta s Barrettovým syndrómom a dyspláziou vysokého stupňa sa odporúča endoskopická resekcia sliznice alebo chirurgická ezofagotómia.

Aké lieky sa používajú na liečbu gastroezofageálneho refluxu?

• - 20 mg 2-krát denne alebo 40 mg 1-krát denne v noci, priebeh liečby je 4 týždne; udržiavacia dávka 20 mg na noc počas nasledujúcich 4 týždňov;
• - 20 mg 2-krát denne pred raňajkami a večerou;
• - 150 mg 2-krát denne;
• - 500 mg 1-1,5 hodiny po jedle 4-krát denne;
• - 1-2 balíčky 3-4 krát denne;
• - 10-20 mg 3-4 krát denne.

Liečba gastroezofageálneho refluxu ľudovými metódami

• odvar z ľanových semien - 1 lyžička ľanové semená varte v pohári vriacej vody, nechajte stáť 5 minút na nízkej teplote, nechajte ďalšiu pol hodinu, napätie; užívajte trikrát denne pred jedlom v teplej forme na ⅓ šálky;
• bylinková zbierka - kombinujte 4 diely ľubovníkovej byliny, 2 diely kvetov nechtíka lekárskeho, listy skorocelu, korene sladkého drievka, kalamus a 1 diel kvetov mäty a mäty piepornej; 1 lyžička výsledná kolekcia nalejte pohár vriacej vody, po pol hodine napnite a užívajte trikrát denne pred jedlom v teplej forme na ⅓ šálky;
• rakytníkový a šípkový olej - dávka sa volí individuálne od 1 čajovej lyžičky na noc do 1 čajovej lyžičky 3-4x denne.

Liečba gastroezofageálneho refluxu počas tehotenstva

Liečba gastroezofageálneho refluxu u tehotných žien sa má vykonávať pod dohľadom špecialistu. Ak sa GERD prejavila počas tehotenstva, potom je vysoko pravdepodobné, že ochorenie bude dočasné, príznaky sa po pôrode znížia na nulu.

V počiatočnom štádiu GERD v tehotenstve lekár odporučí zmenu životného štýlu, potom bylinnú medicínu a až pri mimoriadne nepríjemných príznakoch je vhodná medikamentózna liečba. V zásade je liečba GERD u tehotných žien symptomatická, zlepšuje kvalitu života, pohodu nastávajúcej matky.

Na ktorých lekárov sa obrátiť, ak máte gastroezofageálny reflux

Pri vyšetrení pacienta s gastroezofageálnou refluxnou chorobou sa zistí sucho v ústach (xerostómia), hypertrofované hubovité papily jazyka (výsledok žalúdočnej hypersekrécie), pozitívny príznak ľavého alebo pravého frenika, príznaky laryngitídy (chrapľavosť).

Diagnóza gastroezofageálnej refluxnej choroby je potvrdená rádiologicky – pri spätnom toku (refluxe) kontrastnej látky zo žalúdka do pažeráka sú výsledky 24-hodinového monitorovania pH v pažeráku (pri pH 5,5- 7 pH u pacienta s GERD po dobu 5 minút – 1 hodinu alebo viac – menej ako 4).

Zlatým štandardom diagnostiky gastroezofageálnej refluxnej choroby je však endoskopická vyšetrovacia metóda. Klasifikácia lézií pažeráka podľa ezofagoskopie:

• 0 stupeň - sliznica pažeráka je neporušená;
• I stupeň závažnosti - jednotlivé erózie, ktoré sa navzájom nezlúčia a / alebo erytém sliznice distálneho pažeráka;
• II stupeň závažnosti - erózia, ktoré sa navzájom spájajú, ale nerozširujú sa na väčšinu sliznice dolnej tretiny pažeráka;
• III stupeň závažnosti - erozívne lézie dolnej tretiny pažeráka, erózia sa spája a šíri sa na celý povrch sliznice distálneho pažeráka;
• IV stupeň závažnosti - erozívne a ulcerózne zmeny alebo komplikácie (striktúra pažeráka, krvácanie, metaplázia sliznice s vytvorením endoskopického obrazu "mostu" a vznikom Barrettovho pažeráka).

Diagnostické kritériá pre podozrenie na GERD:

• typické klinické príznaky: pálenie záhy a kyslé grganie;
• test s inhibítorom protónovej pumpy: účinnosť 5-7-dňového cyklu používania moderných inhibítorov protónovej pumpy, ako je ezomeprazol (rabeprazol, pantolrazol);
• endoskopické potvrdenie ezofagitídy;
• pozitívne výsledky 24-hodinového monitorovania pH pažeráka (pH menej ako 4, trvanie nie menej ako 5 minút v rade).

Metódy dodatočnej diagnostiky:

• všeobecný krvný test a biochemický krvný test;
• test na Helicobacter pylori (dychový test);
• biopsia - je indikovaná pri podozrení na intestinálnu metapláziu počas endoskopie, u pacientov s ulceróznymi léziami pažeráka a/alebo jeho stenózou, ak je podozrenie na nerefluxnú etiológiu ezofagitídy).

Liečba iných chorôb písmenom - g

Liečba sinusitídy

Liečba galaktorey

Liečba pľúcneho hamartómu

Liečba gangrény pľúc

Liečba gastritídy

Liečba hemolytickej leukopénie

Liečba hemoragickej mŕtvice

Liečba hemoroidov

Liečba pľúcneho hemotoraxu

Liečba hemofílie

Liečba hemochromatózy

Pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe sa kombinuje množstvo stavov, pri ktorých dochádza k refluxu kyslého žalúdočného obsahu zo žalúdka do pažeráka. Kontakt s takýmto agresívnym kyslým obsahom na sliznici pažeráka môže viesť k zápalu a opuchu. Tento stav sa nazýva ezofagitída a u niektorých pacientov k tomu dochádza bez viditeľnej zmeny stavu sliznice. Obsah žalúdka vrhnutý do pažeráka obsahuje kyselinu chlorovodíkovú a pepsín, enzým produkovaný sliznicou žalúdka na rozklad a trávenie bielkovín. Táto tekutina môže obsahovať aj žlč, ktorá vstupuje do lúmenu žalúdka z dvanástnika počas refluxu (patologické, reverzný pohyb jedla, hádzanie). Spomedzi troch zložiek žalúdočnej „šťavy“ je najagresívnejšia a najškodlivejšia pre sliznicu pažeráka kyselina chlorovodíková.

GERD je chronický stav. Je to spôsobené tým, že akonáhle sa u človeka objaví, okamžite nadobúda trvalý charakter a sprevádza pacienta po celý život s epizódami obnovy a útlmu. Chronický variant priebehu je stále potvrdený obnovením stavu niekoľko mesiacov po ukončení liečby, napriek jeho pravidelnému charakteru. Vo väčšine prípadov musia pacienti dodržiavať odporúčania na medikamentóznu liečbu po zvyšok svojho života, aj keď existuje kategória pacientov, u ktorých je GERD epizodická a neexistujú žiadne príznaky závažnej ezofagitídy. Pre takýchto pacientov gastroenterológovia odporúčajú vykonávať stretnutia počas exacerbácie gastroezofageálneho refluxu (GERD).

V zásade dochádza k spätnému toku kyslého obsahu žalúdka do pažeráka a je normálny. Jedna z klinických štúdií teda odhalila, že frekvencia refluxu žalúdočnej šťavy do pažeráka je takmer rovnaká u zdravých ľudí a pacientov s gastroezofageálnym refluxom. Zistilo sa však, že obsah, ktorý sa dostal do pažeráka u pacientov s GERD, obsahuje v porovnaní so zdravými ľuďmi väčšie množstvo a koncentráciu kyseliny chlorovodíkovej a táto kyselina sa dlhšie zdržiava v lúmene pažeráka. Okrem toho je známe, že proti gastroezofageálnemu refluxu existujú rôzne ochranné mechanizmy. Spomedzi nich treba vyzdvihnúť pôsobenie gravitácie, podľa ktorej sa tekutina počas dňa pohybuje v smere z pažeráka do žalúdka, čo sťažuje oddialenie a hromadenie agresívneho obsahu v pažeráku.

Gastroezofageálny reflux a pálenie záhy (video animácia)

Druhým mechanizmom je neustále prehĺtanie slín, ktoré znovu vytvára akúsi plynulú verziu pohybu tekutín smerom k žalúdku. Tretí obranný mechanizmus znamená, že v dôsledku obsahu bikarbonátov v slinách sú tie malé množstvá obsahu žalúdočnej kyseliny, ktoré stále vstupujú do pažeráka, neutralizované. Treba však pripomenúť, že pôsobenie týchto ochranných mechanizmov sa vzťahuje len na deň, keď je človek väčšinu času vo vzpriamenej polohe. V noci, počas spánku, tieto faktory trochu strácajú svoju ochrannú silu, pretože človek prechádza z vertikálnej polohy do horizontálnej. To vedie k tomu, že tekutina zo žalúdka vyvrhnutá do pažeráka má predpoklady na dlhší pobyt tam, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia sliznice pažeráka.

Množstvo ľudských stavov spôsobuje, že je náchylnejší na škodlivé účinky žalúdočnej šťavy. Napríklad, keď zvýšená hladina hormónov nepriaznivo ovplyvňuje funkciu uzáveru pažerákového (medzi pažerákom a žalúdkom) zvierača, v dôsledku toho dochádza k väčšiemu refluxu žalúdočného obsahu. Okrem toho ovplyvňuje pozitívny tlak plodu na žalúdok, čo vedie k zvýšeniu tlaku v jeho lúmene, čo tiež prispieva k pohybu žalúdočnej šťavy do pažeráka. Vyskytujú sa aj ochorenia ako napr sklerodermia alebo akákoľvek iná patológia spojivového tkaniva, ktorá vedie k poškodeniu svalovej vrstvy pažeráka, a teda k oslabeniu funkcie jeho dolnej chlopne. To opäť vedie k zvýšeniu refluxu kyslého obsahu hore do pažeráka a rozvoju gastroezofageálnej refluxnej choroby.

Obr.1 Mechanizmus vzniku refluxnej choroby

Čo spôsobuje rozvoj gastroezofageálneho refluxu?

Dôvody rozvoja gastroezofageálneho refluxu sú rôzne. Navyše, jeden pacient ich môže mať niekoľko naraz. U väčšiny pacientov s GERD je hlavnou príčinou jeho rozvoja produkcia nadmerného množstva žalúdočnej šťavy a kyseliny chlorovodíkovej. Pre samostatnú kategóriu pacientov však tento stav nespôsobuje nepríjemnosti a nadmerné množstvo produkovanej kyseliny chlorovodíkovej nemá významné účinky. Medzi faktory, ktoré majú do určitej miery predispozičný vplyv na vznik stavu charakterizovaného gastroezofageálnym refluxom, sa rozlišujú: porucha činnosti dolného pažerákového zvierača, hernia pažerákového otvoru bránice, porucha peristaltiky svalovej steny. pažeráka a zhoršená evakuácia potravy zo žalúdka.

Porušenie funkcie obturátora dolného pažerákového zvierača

Činnosť dolného pažerákového zvierača sa považuje za kľúčový ochranný mechanizmus na zabránenie spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka. Pažerák je dutý orgán, ktorého stena obsahuje veľké množstvo svalových vlákien. Kontrakcia svalovej vrstvy pažeráka (inými slovami peristaltika) vám umožňuje presunúť jedlo (potravinový bolus) z hltana do žalúdka. Nahromadením svalového tkaniva v stene pažeráka sa na viacerých miestach vytvárajú zvláštne svalové zvierače, alebo inak svalové zvierače, často umiestnené v miestach prechodu jedného úseku tráviaceho traktu do druhého. Dolný pažerákový zvierač sa nachádza na križovatke pažeráka so žalúdkom. Táto formácia je neustále v uzavretom stave a iba pri prechode cez zvierač potravy sa na niekoľko sekúnd uvoľní, preskočí hrudku potravy a opäť sa uzavrie. Práve neustála prítomnosť zvierača v stave tonusu zabraňuje refluxu agresívneho obsahu žalúdka.

Existuje niekoľko rôznych porúch činnosti dolného pažerákového zvierača, medzi ktorými sú najčastejšie abnormálne slabé (neúplné) uzavretie zvierača a tzv. prechodná (periodická) patologická relaxácia zvierača na dlhú (až niekoľko minúty) čas. Prvý vytvára podmienky pre neustály reflux žalúdočnej šťavy do pažeráka. Druhé porušenie vedie k predĺženiu času vystavenia žalúdočného obsahu sliznici pažeráka a spravidla neexistuje správny pomer interakcie prehĺtacích pohybov a práce zvierača. Takéto prechodné poruchy sú spojené s pretečením žalúdka jedlom.

hiátová hernia (hiátová hernia)

Doteraz nie je úplne známy mechanizmus vzniku gastroezofageálneho refluxu v prítomnosti hiátovej hernie u pacienta. Je známe, že väčšina pacientov s GERD má diagnostikovanú hiátová hernia. Jeho prítomnosť však nezaručuje, že sa u pacienta definitívne rozvinie refluxná choroba.

2 Hernia pažerákového otvoru bránice Obr

Dolný pažerákový zvierač sa zvyčajne nachádza práve v mieste prechodu pažeráka do žalúdka z hrudníka do brušnej dutiny, cez bránicový otvor. Bránica je presne ten svalový útvar, ktorý oddeľuje hrudník od brucha. Keď sa objaví hiátová hernia, horná časť žalúdka sa pohybuje cez nekonzistentnú, nedostatočne vyvinutú membránu do hrudníka. Týmto pohybom sa posunie aj dolný pažerákový zvierač, ktorý už nie je v tesnom kontakte s bránicou. V súlade s tým je ich spoločná práca na zabránení refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka odpojená. Pracujú oddelene, a to je určujúci faktor pre vznik gastroezofageálneho refluxu. Existuje akési rozdelenie jednej mocnej bariéry na dve izolované a slabšie, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť refluxu žalúdočných hmôt.

Druhým bodom, ktorý môže tiež prispieť k rozvoju GERD pri diafragmatickej hernii pažeráka, je vznik akéhosi herniálneho vaku, ohraničeného jednak zvieračom pažeráka a jednak stláčaním žalúdka. presunuté do hrudníka bránicou (pozri obrázok). Zároveň sa mení na akúsi pascu na obsah žalúdka. V dôsledku odpojenej nekonzistentnej práce pažerákového zvierača a zvierača bránice je možné vyhodiť žalúdočnú šťavu z tohto vaku do pažeráka, čo vedie k rozvoju refluxnej ezofagitídy.

Existuje aj tretí mechanizmus, ktorý sa tiež považuje za dôležitý z hľadiska rozvoja refluxu pri hiátovej hernii. Pri normálnej štruktúre prechádza pažerák do žalúdka pod určitým uhlom, pričom tvorí akýsi ventil. Je to dodatočná bariéra. Keď sa objaví kýla, tento uhol a tým aj ochranné krídlo zmizne.

Porušenie peristaltiky svalovej steny pažeráka

Ako už bolo spomenuté, existencia prehĺtacích pohybov a pohyb slín cez pažerák je jedným z ochranných mechanizmov, ktorý umožňuje pasívne odstraňovať fyziologicky (za normálnych podmienok sa vyskytujúcu) kyselinu vrhnutú do pažeráka. Počas prehĺtania sa vytvára vlna postupných kontrakcií svalovej vrstvy pažeráka, ktorou sa bolus potravy alebo sliny presúvajú z horných častí pažeráka do spodných častí a ďalej do žalúdka. Tieto svalové kontrakcie sa nazývajú peristaltika.

Porušenie týchto peristaltických pohybov vedie k porušeniu úplnej evakuácie (odstránenia) opustenej kyseliny späť do žalúdka. Existujú dva typy porúch peristaltiky. Pri prvom type peristaltické pohyby vymiznú skôr, ako sa bolus potravy alebo sliny dostanú do žalúdka. V druhom variante je peristaltika príliš slabá na to, aby vykonala primeraný pohyb potravy cez pažerák. V dôsledku toho sú obe tieto poruchy dôležitým predisponujúcim faktorom pre rozvoj ťažkej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Existujú dôkazy o nepriaznivom vplyve fajčenia na motilitu pažeráka. Vedci napríklad zistili pokles sily a intenzity peristaltických pohybov minimálne 6 hodín po vyfajčení cigarety.

Porušenie evakuácie potravy zo žalúdka

Najčastejšie počas dňa dochádza k rozvoju refluxu po jedle. K tomuto refluxu dochádza v dôsledku prechodnej relaxácie dolného pažerákového zvierača spôsobenej nadmernou distenziou (distenziou) preplneného žalúdka. Približne 20 % pacientov s GERD malo zhoršenú evakuáciu potravy zo žalúdka do dvanástnika. V súlade s tým, čím viac potravy je v žalúdku, tým väčšia je pravdepodobnosť refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka a rozvoja refluxnej ezofagitídy.

Aké sú príznaky refluxnej ezofagitídy?

Medzi príznaky gastroezofageálneho refluxu patrí predovšetkým pálenie záhy, grganie (regurgitácia – spätný reflux) a nevoľnosť. Ostatné príznaky vyskytujúce sa pri tomto ochorení sa považujú za komplikácie.

Pálenie záhy

Keď sa kyslý obsah žalúdka dostane do pažeráka, dochádza k podráždeniu nervových vlákien nachádzajúcich sa v sliznici. Toto podráždenie vytvára druh impulzu bolesti, podobný pocitu pálenia v pažeráku. Len nesie názov pálenie záhy. Niekedy môže byť pálenie záhy dosť intenzívne a je charakterizované ostrou bolesťou na hrudníku, zvyčajne za hrudnou kosťou alebo v hornej časti brucha. V takejto situácii ju lekári musia odlíšiť od bolesti, ktorá sa vyskytuje pri srdcovej patológii, napríklad s angina pectoris.

Keďže po jedle je typický výskyt gastroezofageálneho refluxu, tento čas je najtypickejší pre vznik pálenia záhy. Obzvlášť často sa pálenie záhy vyskytuje, keď pacient po jedle zaujme vodorovnú polohu, čo zvyšuje čas, počas ktorého kyselina zostáva v pažeráku. Stáva sa, že niektorí pacienti sa v noci zobudia na bolesť spôsobenú pálením záhy.

grganie (regurgitácia – spätný reflux)

Belching je objavenie sa obsahu žalúdka v ústnej dutine, ktorý tam vznikol v dôsledku refluxu. U väčšiny pacientov s refluxom sa reflux vyskytuje až do úrovne dolného pažeráka a obsah je v nich v malom množstve. Keď je však refluxovaný väčší obsah žalúdka, niekedy aj s jedlom, reflux sa dostáva do horného pažeráka a ústnej dutiny.

V hornej časti pažeráka je horný pažerákový zvierač, čo je svalový krúžok, ktorý má podobnú funkciu ako dolný pažerákový zvierač. Zabraňuje tiež refluxu obsahu do hltana a ústnej dutiny. Ale niekedy, ak dôjde k porušeniu koordinácie peristaltických vĺn v pažeráku, táto svalová buničina nefunguje správne a malé množstvá refluxnej tekutiny stále vstupujú do vyššie umiestnených oddelení. Vďaka tomu chuťové poháriky ústnej dutiny rozpoznajú kyslé prostredie obsahu, ktorý má charakteristickú kyslú chuť. Niekedy s výrazným refluxom sa v ústnej dutine objaví značné množstvo opustenej tekutiny, prípadne aj s prímesou potravinových hmôt. Tento stav sa zvyčajne vyskytuje pri kombinácii príčin, ktoré spôsobujú gastroezofageálny reflux, a s už vyjadrenými poruchami.

Nevoľnosť

Nevoľnosť nie je typickým príznakom GERD. U niektorých pacientov však môže ísť o pomerne častý a výrazný prejav gastroezofageálneho refluxu. Ťažká nevoľnosť môže viesť k zvracaniu. Symptómy ako nevysvetliteľná nevoľnosť a vracanie sú dôležitými stavmi, ktoré si vyžadujú ďalšie vyšetrenie na gastroezofageálnu refluxnú chorobu.

Aké sú komplikácie gastroezofageálnej refluxnej choroby?

Ezofageálne vredy

Kyslý obsah žalúdka, ktorý sa dostáva do pažeráka, spôsobuje poškodenie jeho sliznice lemujúcej vnútorný lúmen. Telo na toto poškodenie reaguje zápalovou odpoveďou v podobe ezofagitídy. Hlavným cieľom akéhokoľvek zápalu je neutralizovať poškodzujúce činidlo a začať proces hojenia tkaniva. Ak je škodlivý účinok príliš výrazný, potom je možný vred alebo ulcerózny defekt sliznice pažeráka. Ide o lokálne (v určitom mieste) poškodenie a deštrukciu sliznice vyplývajúce zo zápalu. Je však možné ďalšie šírenie zápalového procesu hlboko do steny pažeráka, v dôsledku čoho tento ulcerózny defekt zasahuje a poškodzuje steny ciev zásobujúcich pažerák. To je spojené s vývojom pomerne hrozivej komplikácie tvorby vredov - krvácania z vredov.

Niekedy je stupeň tohto krvácania veľmi vážny a môže vyžadovať nasledujúce opatrenia:

• krvné transfúzie,
• vykonaním endoskopického zastavenia krvácania (do lúmenu pažeráka sa cez ústa zavedie gastroduodenoskop, ktorý umožňuje identifikovať miesto tohto krvácania, jeho intenzitu a urobiť terapeutické opatrenia na jeho zastavenie), príp.
• dokonca chirurgický zákrok.

Tvorba striktúr

Vredy pažeráka sa niekedy vyliečia tvorbou jazvy(fibróza, fibrózny proces, striktúra). V priebehu času sa v dôsledku neustálej tvorby vredov a následného jazvového procesu zužuje lúmen pažeráka, čo sa nazýva striktúra. V dôsledku zúženia lúmenu je narušená priechodnosť pažeráka pre potravu, čo má za následok množstvo nepríjemných následkov. Je potrebné endoskopické odstránenie uviaznutého jedla, rozšírenie lúmenu pažeráka atď. To spôsobuje pacientovi značné nepohodlie. Jediným spôsobom, ako zabrániť vzniku striktúry pažeráka, je prevencia a liečba gastroezofageálneho refluxu.

Barrettov pažerák

Dlhotrvajúci a/alebo závažný gastroezofageálny reflux vedie k zmene štruktúry buniek sliznice, v dôsledku čoho bunky strácajú svoj normálny vzorec delenia a toto delenie sa stáva malígnym. Tento stav sa v klinickej medicíne označuje ako Barrettov pažerák, je prekancerózou a vyskytuje sa približne u 10 % pacientov s gastroezofageálnym refluxom. Typ rakovina pažeráka priamo spojená s Barrettovým pažerákom sa nazýva adenokarcinóm. Pravda stále nie je celkom jasná, prečo sa u niektorých pacientov s refluxom rakovina rozvinie a u iných nie.
Diagnóza Barrettovho pažeráka sa zvyčajne potvrdí endoskopicky a mikroskopickým hodnotením bunkovej štruktúry sliznice pažeráka. K tomu sa vykoná biopsia sliznice, ktorá vám umožní vidieť prekancerózne zmeny a vybrať potrebnú preventívnu liečbu, ktorá nedovolí, aby sa tento stav zmenil na rakovinu. U pacientov s Barrettovým pažerákom sa tento postup vykonáva pravidelne, aby sa posúdila dynamika procesu zmien v sliznici. Samozrejme, hlavným smerom tejto prevencie je výber terapie nevyhnutnej na potlačenie účinkov gastroezofageálneho refluxu. V súčasnosti je najúčinnejšou liečbou Barrettovho pažeráka chirurgický zákrok. Nedávno sa však hodnotila účinnosť endoskopických metód na odstránenie patologicky zmenenej sliznice. Pre úplné informácie o tejto chorobe si môžete prečítať článok Barrettov pažerák.

Kašeľ a bronchiálna astma

K dolnému pažeráku prilieha veľké množstvo nervov. Takže napríklad niektoré z nich, keď sú stimulované žalúdočným obsahom vrhnutým do pažeráka, vedú k bolestiam alebo páleniu záhy. Podráždenie iných nervov môže viesť k rozvoju kašľa. Spätný tok obsahu žalúdka teda môže vyvolať kašeľ bez toho, aby sa dostal do hltana alebo ústnej dutiny. Pri podráždení nervov inervujúcich priedušky môže dôjsť k zníženiu lumenu malých priedušiek a k rozvoju záchvatu.

Stáva sa, že GERD je príčinou nevysvetliteľného kašľa. Gastroezofageálny reflux môže tiež vyvolať záchvat bronchiálnej astmy u pacienta, ktorý už týmto ochorením trpí. Samotný mechanizmus dráždivého účinku refluxu ešte nie je úplne objasnený, ale skutočnosť, že predisponuje k rozvoju chronický kašeľ a astma je fakt.

Zápalové javy hltana a hrtana

Často sú výsledkom spätného toku obsahu žalúdka cez horný pažerákový zvierač do hltana (hltana) alebo hrtana. To vedie k neustálemu podráždeniu sliznice týchto orgánov a objaveniu sa príznakov zápalu, ktoré sa prejavujú bolesťami hrdla a chrapotom. Nájdenie kauzálneho vzťahu medzi týmito stavmi a GERD však môže byť mimoriadne ťažké kvôli mnohým ďalším faktorom, ktoré spôsobujú chrapot (chrapľavosť).

Zápal a infekcia pľúc

Vstup refluxnej tekutiny do hrtana nevylučuje vstup jej malého množstva do dýchacieho traktu pľúc. Tento proces sa nazýva aspirácia a môže viesť ku kašľu a duseniu. Nepriaznivý účinok aspiračných hmôt na sliznicu priedušnice a priedušiek vedie k vzniku zápalových procesov v dýchacích cestách a rozvoju pneumónie. Aspiračná pneumónia je jedným z najnebezpečnejších typov. zápal pľúc, pretože veľmi často prebieha s rozvojom rýchlo progresívneho respiračného zlyhania a vyžaduje si okamžitú liečbu v nemocničnom prostredí. Je to spôsobené aj vysokou pravdepodobnosťou infekcie v dôsledku značného osídlenia gastrointestinálneho traktu rôznymi mikroorganizmami. Keď sa objavia pretrvávajúce epizódy aspirácie malého množstva žalúdočného obsahu do dýchacieho traktu, najmä ak nie sú klinicky manifestné, dochádza k pomaly progresívnej skleróze pľúcneho tkaniva ( pľúcna fibróza), ktorý sa často zistí röntgenovým vyšetrením. Najnepríjemnejšia vec je, že epizóda aspirácie sa môže vyskytnúť v noci, keď mechanizmy pasívnej ochrany pľúc pred vniknutím rôznych patologických hmôt (reflex kašľa alebo relaxácia horného pažerákového zvierača) nefungujú alebo sú slabo vyjadrené. .

Akumulácia patologickej tekutiny v dutinách a strednom uchu

Hltan sa spája s rôznymi formáciami perifaryngeálnej dutiny. Patria sem dutina stredného ucha, dutiny (maxilárne, čelné). V hornej časti je hltan spojený s dutinami stredného ucha pomocou Eustachových trubíc. Za normálnych podmienok sa v týchto dutinách vylučuje určité množstvo slizničného sekrétu, ktorý zvlhčuje povrch sliznice. V mieste výstupu týchto rúrok z hltana obsahuje sliznica hltanu značné množstvo lymfatického tkaniva alebo takzvaných adenoidov. Kontakt so sliznicou agresívneho obsahu žalúdka vedie k ich zvýšeniu. Následkom tohto zväčšenia adenoidy blokujú otvor Eustachovej trubice, ktorá spája stredné ucho s hltanom, a to spôsobuje hromadenie patologickej tekutiny v dutine stredného ucha. To isté sa deje so sínusovými dutinami. Tento stav spôsobuje pocit nepohodlia a preťaženia dutín a uší. Častejšie abnormálna akumulácia tekutiny v strednom uchu a dutinách pozorované u detí ako u dospelých.

Ako sa diagnostikuje refluxná ezofagitída?

Príznaky a účinnosť terapeutickej liečby

Je celkom ľahké mať podozrenie na existenciu gastroezofageálneho refluxu, hlavnou sťažnosťou pacientov je pálenie záhy. Pacienti ho opisujú ako pálenie za hrudnou kosťou alebo v hornej časti brucha a objavuje sa po jedle, ako aj v noci, keď sa človek presunie do vodorovnej polohy. Na zastavenie pálenia záhy užívajú pacienti sami alebo na odporúčanie lekárov lieky, ktoré znižujú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej. To trochu znižuje intenzitu nepohodlia počas pálenia záhy, čo možno tiež považovať za diagnostické kritérium indikujúce prítomnosť GERD. Tento prístup k liečbe refluxnej choroby je absolútne nesprávny, napriek vysokej účinnosti terapie používanej pri úľave od pálenia záhy.

V tejto situácii "slepá" liečba úplne neidentifikuje príčinu gastroezofageálneho refluxu a čo je ešte nebezpečnejšie, môžete vynechať taký stav, ako je ulcerácia, a tiež neidentifikovať jeho príčinu. Môže to byť napríklad kvôli infekcii tzv Helicobacter pylori(Helicobacter pylori) alebo užívanie nesteroidných protizápalových liekov (napr. ibuprofén), ktorý spôsobuje ulceráciu. Takéto zistenia trochu menia taktiku liečby gastroezofageálneho refluxu.

Ezofagogastroduodenoskopia (Endoskopia)

(EGDS, medzi populáciou nazývaná aj gastroskopia) je jednou z hlavných metód diagnostiky gastroezofageálnej refluxnej choroby. EGDS je zavedenie špeciálneho flexibilného optického systému, ktorý sa nazýva gastroduodenoskop, do lúmenu gastrointestinálneho traktu. Ako postupujete, slúži na vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika a vyhodnocuje aj množstvo ďalších parametrov.

Pažerák sa u väčšiny pacientov s klinickými prejavmi gastroezofageálneho refluxu pri endoskopii javí ako normálny. Niekedy sa však zdá, že sliznica pažeráka je zapálená. Tento stav sa nazýva ezofagitída. Okrem toho, ak sa zistia erózie (povrchové defekty sliznice pažeráka) alebo vredy (hlbšie defekty sliznice), možno s veľkou istotou hovoriť o prítomnosti gastroezofageálnej refluxnej choroby u pacienta. EGDS vám umožňuje identifikovať komplikovaný priebeh tohto ochorenia, napríklad prítomnosť vredov, striktúr pažeráka alebo Barrettovho pažeráka. Pri takýchto nálezoch je potrebné doplniť štúdiu o biopsiu sliznice.

Ezofagogastroduodenoskopia tiež umožňuje diagnostikovať a odlíšiť od GERD iné patológie gastrointestinálneho traktu, ako sú rakovinové novotvary žalúdka alebo dvanástnika.

3 Ezofagogastroskopia s biopsiou žalúdočnej sliznice Obr

Biopsia

Biopsia sliznice pažeráka, ktorá sa vykonáva počas ezofagogastroduodenoskopie, je pomerne informatívna technika, ktorá hodnotí štruktúru sliznice a zisťuje poškodenie tejto membrány. Jeho hodnota pri detekcii ezofagitídy však nie je taká významná. Častejšie sa používa na vylúčenie alebo potvrdenie onkologickej patológie pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika. Biopsia s endoskopiou je jediný spôsob, ako potvrdiť diagnózu Barrettovho pažeráka.

Röntgenové vyšetrenie

Často pred gastroskopiou sa skôr vykonalo röntgenové vyšetrenie pažeráka pri GERD. Pri realizácii tejto štúdie bol pacientom ponúknutý piť rádiokontrastný prípravok (báriaová zmes), ktorý vypĺňa lúmen tráviaceho traktu, a stav vnútorných stien tráviaceho traktu, ako aj jeho funkčný stav sa hodnotil z tzv. výsledný obrázok. Nevýhodou röntgenových kontrastných štúdií je neschopnosť s jeho pomocou pozitívne diagnostikovať gastroezofageálny reflux. Umožňuje iba identifikovať komplikácie tejto patológie, ako je ulcerácia, striktúry alebo nepriame príznaky, ktoré by mohli naznačovať možnosť refluxu, napríklad porušenie evakuácie potravy zo žalúdka. Preto je röntgenové vyšetrenie široko používanou metódou doplnkového vyšetrenia týchto pacientov.

Vyšetrenie ústnej dutiny, hltana a hrtana

Ako je uvedené vyššie, priebeh GERD môže byť komplikovaný objavením sa zápalu orofaryngu a hrtana, čo núti pacientov najskôr kontaktovať lekára ORL (otorinolaryngológa) so sťažnosťami na kašeľ, chrapot, chrapot a časté angíny. Otorinolaryngológ pri vyšetrení odhalí tieto zápalové javy. Napriek tomu, že sú častejšie príčinou infekcie dýchacích ciest, netreba zabúdať ani na gastroezofageálny reflux ako jednu z možných príčin infekcií orofaryngu a horných dýchacích ciest. Ak je liečba predpísaná lekárom ORL neúčinná, musíte premýšľať o refluxnej povahe zápalu a presmerovať pacienta včas na gastroenterológ.

(pH - meter)

Štúdium kyslosti žalúdočnej šťavy alebo pH - meter považovaný za „zlatý štandard“ v diagnostike gastroezofageálnej refluxnej choroby. Ako už bolo uvedené, výskyt refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka je možný aj u zdravých ľudí. U pacientov s gastroezofageálnym refluxom sa však často prejavuje zvýšená kyslosť žalúdka. Pacienti s GERD môžu byť odlíšení od zdravých jedincov podľa času, keď táto zvýšená kyslosť pretrváva v lúmene pažeráka. Stanovenie doby zdržania obsahu žalúdka je možné vďaka štúdii s názvom 24-hodinová ezofageálna pH-metria. Počas tejto štúdie je do lúmenu pažeráka umiestnený špeciálny katéter, na konci ktorého je špeciálny senzor, ktorý meria úroveň kyslosti. Druhý koniec tohto katétra je pripojený k záznamníku, ktorý zaznamenáva zmeny kyslosti v priebehu času (zvyčajne 20-24 hodín).

Niekedy sú problémy s interpretáciou získaných údajov, pretože sa stáva, že u pacientov s klinickými prejavmi GERD nedôjde k zvýšenej kyslosti alebo naopak pri absencii klinického obrazu choroby sa zistí zvýšená tvorba kyseliny. Táto situácia si vyžaduje komparatívnu analýzu zmien kyslosti s klinickými prejavmi a s prihliadnutím na účinnosť prebiehajúcej medikamentóznej terapie. Ak teda záchvaty pálenia záhy korešpondujú so zvýšením kyslosti zaznamenaným pH-metriou, je možné s istotou tvrdiť prítomnosť gastroezofageálneho refluxu.

pH-metria sa môže použiť aj na vyhodnotenie účinnosti liečby. Pri neuspokojivých výsledkoch liečby to umožní korigovať predpísanú terapiu alebo hľadať inú príčinu nástupu príznakov ochorenia. Je teda známe, že približne 10-20 % pacientov nereaguje zlepšením odpovede na prebiehajúcu liečbu. Vyžaduje si to dodatočné diagnostické vyhľadávanie. Niekedy je nedostatok účinku prebiehajúcej liečby spôsobený pokročilými formami ochorenia, pri ktorých je potrebné vyriešiť otázku chirurgickej korekcie tejto patológie.

Sú situácie, keď pacienti s klinickými prejavmi, ale absenciou potvrdeného gastroezofageálneho refluxu, dobre reagujú na liečbu a dochádza k placebo efektu (zlepšenie neexistujúcej patológie – psychologický efekt pomyselného zlepšenia). Pred plánovaním chirurgickej liečby je obzvlášť dôležité identifikovať túto kategóriu pacientov pomocou štúdie kyslosti žalúdka, pretože je nepravdepodobné, že bude účinná.
Pomerne nedávno sa v klinickej praxi objavila nová metóda dlhodobého (až 48 hodín) merania kyslosti, ktorou je umiestnenie špeciálnej bezdrôtovej kapsuly do lúmenu dolného pažeráka, takzvaná kapsulová pH-metria . Kapsula registruje hladinu kyseliny v pažeráku a prenáša túto informáciu do prijímača, ktorý má pacient na opasku. Po plánovanom období štúdia sa informácie z prijímača stiahnu do počítača a skúšajúci ich analyzuje.

Samozrejme, táto výskumná metóda má oproti katétrovej pH-metrii obrovské výhody, spojené najmä s absenciou nepohodlia spôsobeného katétrom umiestneným v nose a hrdle. Okrem toho priaznivo odráža normálny rytmus ľudského života. Ďalšou výhodou je dlhšia doba záznamu, ktorá umožňuje spoľahlivejšiu detekciu zmien kyslosti.

Existuje však niekoľko nevyriešených problémov s použitím merania pH kapsuly, napríklad niekedy sa vyskytujú problémy spojené so skorým oddelením a migráciou kapsuly tráviacim traktom alebo nedostatočným efektívnym prenosom informácií do prijímača. Zriedkavo sa vyskytujú nepríjemné pocity a dokonca aj bolesť pri prehĺtaní. Riešenie týchto technologických problémov určite urobí z tejto štúdie kľúčovú v diagnostike ochorení sprevádzaných gastroezofageálnym refluxom a zvýšenou kyslosťou žalúdka.

Vyšetrenie motility (peristaltiky) pažeráka

Štúdium motility svalovej vrstvy pažeráka vám umožňuje posúdiť, ako dobre fungujú svaly pažeráka, najmä svaly dolného pažerákového zvierača. Na tento účel je v lúmene pažeráka inštalovaný katéter, ktorý registruje tlak vyvíjaný kontrakciou zvierača na senzor umiestnený na konci katétra. Registrácia prebieha v pokoji a s dúškom tekutiny. To umožňuje vyhodnotiť funkciu pažerákového zvierača v pokoji a pri obnovení peristaltickej aktivity (obdobie redukcie).

Po prvé, takéto hodnotenie odhaľuje tie, ktoré sú spôsobené abnormálnou funkciou pažerákového zvierača, klinicky pripomínajúce symptómy GERD a nereagujúce na prebiehajúcu liečbu. Po druhé, na základe výsledkov tejto štúdie chirurgovia určujú indikácie na výber jednej alebo druhej metódy chirurgickej liečby gastroezofageálneho refluxu.

Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka

Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka je štúdia, ktorá vám umožňuje posúdiť, ako včas spracované jedlo prichádza zo žalúdka do dvanástnika. Poruchy evakuácie sú zaznamenané u približne 20 % pacientov s GERD. Počas tejto štúdie môže pacient prijať potravu označenú rádioaktívnou, ale pre ľudské telo absolútne neškodnú látku a hodnoty sa zaznamenávajú pomocou špeciálnej odhadovacej komory, v ktorej je pacient umiestnený. Táto kamera zachytáva, ako rýchlo sa rádiofarmaceuticky označený bolus jedla evakuuje zo žalúdka. Informácie získané v priebehu tejto štúdie umožnia opraviť predpísanú liečbu predpisovaním liekov, ktoré zlepšujú evakuáciu potravy alebo plánovať priebeh chirurgickej intervencie, berúc do úvahy zistené porušenia.

Príznaky nauzey, vracania a regurgitácie (reflux) sa pravdepodobnejšie vyskytnú buď pri porušení evakuácie alebo pri gastroezofageálnom refluxe. A práve vyhodnotenie evakuačnej funkcie umožní odlíšiť tieto dva priestupky od seba.

Ako sa lieči refluxná ezofagitída?

Zmena životného štýlu

Jedným z najjednoduchších a najefektívnejších spôsobov liečby GERD je zmena životného štýlu a boj proti zlým návykom, najmä tým, ktoré súvisia s výživou.

Ako už bolo spomenuté, k refluxu žalúdočnej šťavy do pažeráka dochádza oveľa častejšie v noci ako cez deň. Môže za to režim spánok-bdenie, inými slovami prechod človeka do vodorovnej polohy počas spánku. Tento prechod sa považuje za predisponujúci faktor rozvoja gastroezofageálneho refluxu. Navyše absencia pasívneho príjmu opusteného obsahu späť do žalúdka naznačuje dlhší pobyt v pažeráku. Tento stav sa dá upraviť zaujatím zvýšenej polohy hornej polovice tela, napríklad položením vankúša.

Zvýšené držanie tela sa odporúča všetkým pacientom s príznakmi refluxu, avšak niektorí pacienti refluxujú počas dňa a pre nich je zmena polohy tela neúčinná. Doplnkovým opatrením môže byť aj zmena strany, na ktorej človek spí, preto je pri príznakoch refluxu výhodnejšie spať na ľavom boku, čím sa čisto anatomicky znižuje možnosť refluxu do pažeráka.

Je potrebné zmeniť aj spôsob stravovania, jeho frekvenciu a povahu. Jedlo by malo byť zlomkové, postupne, v krátkych intervaloch a v malých množstvách. je potrebné vyhnúť sa jedeniu večer a v noci, teda v predvečer spánku.

Množstvo potravín ovplyvňuje funkciu dolného pažerákového zvierača, čo vedie k jeho relaxácii a tým predisponuje k rozvoju refluxu. Tieto produkty zahŕňajú:

• čokoláda,
• mäta,
• alkohol, A
• nápoje obsahujúce kofeín.

Patria sem aj tučné jedlá, ktoré treba úplne vylúčiť, ako aj taký faktor ako fajčenie ktoré znižujú kontraktilnú aktivitu pažerákového zvierača.

Je dôležité vylúčiť potraviny, ktoré vyvolávajú nadmernú produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Najtypickejšími predstaviteľmi týchto produktov sú koreniny, produkty obsahujúce kyselinu (napríklad šťavy zo zelených jabĺk alebo citrusov), sýtené nápoje a paradajková šťava.

Relatívne novým prístupom v liečbe GERD je používanie žuvačiek. Jeho žuvanie umožňuje stimulovať tvorbu veľkého množstva slín bohatých na hydrogénuhličitan sodný a peristaltiku pohybom cez pažerák. Je dôležité vedieť, že jeho užívanie by malo byť v jasnom vzťahu so stravou (užívanou po jedle).

Neutralizátory kyselín

Napriek používaniu nových moderných liekov, ktoré potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, zostáva použitie látok neutralizujúcich kyselinu stále aktuálne. Hlavným účelom týchto liekov na GERD je neutralizovať prebytok kyseliny chlorovodíkovej. Za ich jediný nedostatok sa považuje krátke trvanie účinku, keďže hodinu po ich aplikácii sa žalúdočná šťava znovu hromadí. Najlepší spôsob, ako použiť neutralizátory kyseliny, je užiť ich asi hodinu po jedle alebo keď sa objavia počiatočné príznaky refluxu (pálenie záhy).
Zloženie rôznych liekov, ktoré neutralizujú kyselinu žalúdočnej šťavy, zahŕňa vápnik, hliník a horčík. Podľa prevládajúcej prítomnosti jednej z týchto látok v kompozícii sa delia na podskupiny.

Pri použití látok na báze vápnika (zvyčajne uhličitan vápenatý), na rozdiel od iných liekov neutralizujúcich kyselinu, okrem pozitívneho účinku dochádza k stimulácii tvorby gastrínu (gastrínu) žalúdkom a dvanástnikom. A gastrín je zase hormón, ktorý je zodpovedný za produkciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Preto pri užívaní prípravkov s obsahom vápnika vzniká akýsi začarovaný kruh. Kvôli tomuto účinku sa lieky tejto skupiny v praxi používajú čoraz menej.

Užívanie liekov obsahujúcich hliník a horčík je tiež sprevádzané vedľajšími účinkami. V prvom prípade pri užívaní liekov majú pacienti tendenciu zápcha pri užívaní liekov zo skupiny horčíka - hnačka. Preto, keď sa objaví jeden alebo iný stav, odporúča sa tieto lieky navzájom nahradiť.

Blokátory histamínových receptorov (antagonisty histamínu)

Vzhľadom na to, že lieky, ktoré neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú, majú krátky účinok, častejšie sa používajú lieky, ktoré potláčajú uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej zo žalúdka. Prvým liekom používaným na tento účel bol blokátor histamínových receptorov. tagamet(Tagamet). Histamín je hlavná látka zodpovedná za tvorbu kyseliny v žalúdku. Histamín, produkovaný stenami žalúdka, pôsobí ako stimulant na bunky (presnejšie na ich histamínové receptory), ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú v žalúdočnej šťave. Keď sú tieto receptory zablokované, produkcia kyseliny v žalúdku sa vypne. Častejšie sa antagonisty histamínových receptorov označujú ako H2 blokátory, pretože prevažne „vypínajú“ histamínové H2 receptory. Pri GERD sa lieky v tejto triede zvyčajne odporúčajú užívať v noci na potlačenie kyslosti v noci alebo 30 minút pred jedlom, pretože k nadmernej tvorbe kyseliny dochádza bezprostredne po jedle. V súčasnosti sú najpoužívanejšími blokátormi H2 receptorov tagamet (Tagamet), ranitidín(Zantac) nizatidín(Axid) a famotidín(Pepcid).

Blokátory protónovej pumpy (inhibítory protónovej pumpy)

Druhou skupinou liekov vyvinutých na liečbu stavov s nadmernou tvorbou kyseliny, ako je gastroezofageálny reflux, sú inhibítory protónovej pumpy, ako napr. omeprazol(Prilosec). Hlavným mechanizmom účinku týchto liečiv je zablokovanie protónovej pumpy, ktorá zásobuje bunku produkujúcu kyselinu chlorovodíkovú protónmi vodíka (H +), potrebnými na jej tvorbu. Výhodou týchto liekov je, že vypínajú bazálnu (nestimulovanú, konštantnú) aj stimulovanú (vyskytujúcu sa na potravinový podnet) sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. H2 receptory blokujú iba stimulovanú sekréciu. Tento mechanizmus umožňuje na dlhší čas zastaviť tvorbu žalúdočnej šťavy a selektívne (selektívne) tvorbu kyseliny chlorovodíkovej.

Zvyčajne sa inhibítory protónovej pumpy predpisujú pri absencii účinkov blokátorov histamínových receptorov alebo pri komplikovanom priebehu gastroezofageálnej refluxnej choroby (erózia, vredy, striktúry a Barrettov pažerák). Tu sú hlavné z týchto liekov - omeprazol(Prilosec) lansoprazol(Prevacid) rabeprazol(Aciphex), pantoprazol(Protonix) a esomeprazol(Nexium). Ten pozostáva z kombinácie omeprazolu a hydrogénuhličitanu sodného (Zegerid). Zvyčajne sa podávajú hodinu pred jedlom, čo je vtedy, keď ich koncentrácia v krvi dosiahne svoju maximálnu hladinu.

Stimulanty peristaltickej aktivity

Mechanizmom stimulácie týchto liekov je stimulácia svalovej vrstvy gastrointestinálneho traktu vrátane pažeráka, žalúdka, tenkého čreva a hrubého čreva. Najčastejšie používaným liekom v tejto skupine je metoklopramid(Reglan). Metoklopramid zvyšuje motilitu pažeráka a stimuluje kontraktilnú aktivitu dolného pažerákového zvierača. Tento účinok je však dočasný, preto je užívanie tohto lieku najúčinnejšie 30 minút pred jedlom, čím sa zvýši tonus dolného zvierača, kým je jedlo v žalúdku, a tým sa zníži možnosť refluxu žalúdočného obsahu a jeho množstvo do pažeráka.

Kedy je indikovaná chirurgická liečba gastroezofageálneho refluxu?

V niektorých situáciách strácajú vyššie opísané skupiny liekov svoju účinnosť. Napríklad napriek potlačeniu kyslosti a vymiznutiu pálenia záhy môže dôjsť k regurgitácii obsahu žalúdka do hltana a horných dýchacích ciest s rozvojom zodpovedajúcich komplikácií. Navyše sa stáva, že na nákup liekov sa vynakladajú nemalé finančné prostriedky a niekedy je hospodárnejšie a kompetentnejšie vynaložiť ich na vykonanie operácie, ako sa nechať terapeuticky liečiť. Stáva sa tiež, že táto patológia nie je vôbec prístupná lekárskej liečbe. V takejto situácii je potrebná chirurgická liečba GERD.

4 Štádium obnaženia fundu žalúdka pri laparoskopickej fundoplikácii Obr

Operácia na zamedzenie spätného toku (refluxu) obsahu žalúdka do pažeráka je tzv fundoplikácia nazývaná aj antirefluxná operácia. Pri tejto operácii sa z časti žalúdka nazývanej fundus (z lat. fundus – dno, plica – záhyb) vytvorí okolo spodnej časti pažeráka záhyb alebo rukáv, ktorý ho obalí a vytvorí akúsi umelú chlopňu. Táto operácia sa vykonáva otvoreným prístupom pomocou laparotómie alebo pomocou laparoskopickej technológie. Počas operácie sa cez malé perkutánne prístupy vykonávajú manipulácie na dolnom pažeráku a žalúdku, ako aj na iných brušných orgánoch. Hlavnou výhodou tohto postupu je absencia potreby veľkej traumatickej operácie.

Obr.5 Finálny pohľad na pažerákovo-žalúdočnú junkciu po operácii fundoplikácie

Chirurgická liečba sa dlhodobo osvedčila ako vysoko účinná pri liečbe klinických prejavov a komplikácií GERD. Približne 80 % operovaných pacientov má teda dobré výsledky a žiadnu recidívu príznakov ochorenia do 10 rokov po operácii. Ostatní musia pokračovať v užívaní liekov a zatiaľ nie je úplne jasné, či je to spôsobené opätovným rozvojom refluxu alebo prejavmi nejakej inej patológie.

Laparoskopická fundoplikácia Nissen (video)

Samozrejme, endoskopické zákroky majú množstvo výhod spojených najmä s absenciou potreby chirurgickej liečby a hospitalizácie. Zatiaľ však nie je úplne stanovené, nakoľko sú tieto postupy účinné a dlhodobé, a to si vyžaduje ďalší klinický výskum.

Obr.6 Laparoskopická fundoplikácia

Endoskopická liečba

Endoskopické metódy liečby tejto patológie sa objavili pomerne nedávno. Existujú tri hlavné typy endoskopických zásahov na pažeráku pri gastroezofageálnom refluxe. Prvým je nasadenie kruhovej vši na dolný pažerák v oblasti, kde sa nachádza jeho zvierač, v dôsledku čoho sa trochu stiahne a obnoví svoju obturátorskú funkciu. Pri druhom type zásahu dochádza k zámernému poškodeniu zvierača pažeráka rádiofrekvenčnými vlnami, čo vedie k jeho zjazveniu a zúženiu lúmenu. Tento postup sa nazýva rádiofrekvenčná ablácia. Treťou kategóriou endoskopických operácií na pažeráku je vstrekovanie materiálov, často polymérnej štruktúry, do oblasti zvierača, čo spôsobilo jeho stlačenie a zmenšenie lúmenu, a tým aj reflux žalúdka. obsahu.

Aké otázky diagnostiky a liečby refluxnej ezofagitídy zostávajú nevyriešené?

Mechanizmus pálenia záhy a poškodenia sliznice

Jedným z nevyriešených problémov v diagnostike a liečbe GERD zostáva príčina nesúladu medzi objavením sa refluxu, pálením záhy a poškodením sliznice pažeráka.

• Prečo nie je každá epizóda gastroezofageálneho refluxu sprevádzaná pálením záhy?
• Prečo sa u niektorých pacientov s určitým stupňom refluxu objaví pálenie záhy, zatiaľ čo u iných s rovnakým stupňom refluxu nie?
• Prečo sa pálenie záhy vyskytuje v pažeráku bez viditeľných známok poškodenia sliznice alebo ezofagitídy?
• Prečo je intenzita pálenia záhy u niektorých pacientov s ťažkým poškodením sliznice nižšia ako u pacientov bez poškodenia sliznice?
• Čo je viac spôsobené objavením sa pálenia záhy, ezofagitídy alebo prieniku kyseliny cez rozšírené medzibunkové priestory sliznice?

Moderná medicína má dostatok poznatkov na potvrdenie vzťahu medzi refluxom a poškodením sliznice a o mechanizmoch, ktoré vyvolávajú pálenie záhy. Vývoj problematiky príčin vzniku pálenia záhy však zostáva aktuálny a v budúcnosti umožní vývoj nových smerov v liečbe tohto stavu.

Jedna z pomerne zaujímavých teórií vzniku pálenia záhy naznačuje, že reflux spôsobuje podráždenie nervových zakončení umiestnených priamo pod sliznicou a nesúvisí so zápalom. V inej teórii sa vyjadruje názor na výskyt bolesti, ktorá je ekvivalentom pálenia záhy s nadmernou patologickou kontrakciou svalov dolného pažeráka v reakcii na podráždenie sliznice žalúdočnou šťavou, presnejšie povedané, táto kontrakcia je dlhodobo nezvratný charakter.

Liečba stavu nazývaného Barrettov pažerák

Je známe, že 10 % pacientov s GERD má rysy Barrettovho pažeráka. Týmto pacientom sa zvyčajne odporúča pravidelná gastroduodenoskopia z dôvodu obáv z možného vývoja rakovina pažeráka. Viacerí vedci sa však domnievajú, že takéto časté endoskopické vyšetrenia sú nevhodné a výrazne zvyšujú náklady na liečbu. Ďalšia štúdia potvrdila, že rakovina pažeráka sa pravdepodobnejšie rozvinie u pacientov s častými a dlhotrvajúcimi epizódami pálenia záhy, v uvedenom poradí, len táto kategória pacientov by mala byť pravidelne vyšetrovaná.

Viacerí autori sa domnievajú, že iba skoršia (včasná) a radikálna eliminácia gastroezofageálneho refluxu v Barrettovom pažeráku zabráni progresii do rakoviny. Okrem toho sa hodnotia nové endoskopické metódy na deštrukciu sliznice zmenenej v Barrettovom pažeráku, ako je laserové odstránenie alebo elektrokauterizácia (kauterizácia).
Novým smerom v diagnostike stavu sliznice pažeráka pri tejto patológii a predikcii možného rozvoja nádorového ochorenia je DNA diagnostika zmenených buniek sliznice.

Vedúcou metódou liečby včasných nádorových zmien na sliznici pažeráka zostáva nepochybne chirurgická liečba, častejšie je to chirurgické odstránenie časti pažeráka alebo ezofagektómia. Ďalšie metódy, ako je fotodynamická terapia alebo endoskopická excízia sliznice, sú v štádiu klinických testov.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je jednou z najčastejších chorôb tráviaceho traktu, čo sa odráža v postuláte „20. storočie je storočím vredovej choroby žalúdka a 21. storočie je storočím GERD“, ktorý bol prednesený v VI spoločný gastroenterologický týždeň (Birmingham, 1997). Podľa epidemiologických štúdií dosahuje prevalencia GERD v dospelej populácii západnej Európy a Severnej Ameriky 10-20%, v Moskve - 23,6%.

GERD sa považuje za stav, ktorý sa vyvíja, keď reflux obsahu žalúdka spôsobuje symptómy a/alebo komplikácie, ktoré pacienta znepokojujú. Pálenie záhy a regurgitácia sú považované za najcharakteristickejšie symptómy ochorenia a refluxná ezofagitída je najčastejšou komplikáciou. Regurgitácia (kyslá eruktácia, regurgitácia) je vstup obsahu žalúdka v dôsledku refluxu do ústnej dutiny alebo dolného hltana. Pálenie záhy je pocit pálenia za hrudnou kosťou a/alebo „v žalúdkovej jamke“, ktorý sa šíri zdola nahor, individuálne sa vyskytuje v sede, v stoji, v ľahu alebo pri predklone, niekedy sprevádzaný pocitom kyseliny a/alebo alebo horkosť v hrdle a ústach, často spojená s pocitom plnosti v epigastriu, ku ktorému dochádza nalačno alebo po konzumácii akéhokoľvek druhu tuhej alebo tekutej stravy, alkoholických alebo nealkoholických nápojov alebo po fajčení.

Vedúcim patogenetickým mechanizmom nástupu ochorenia je patologický gastroezofageálny reflux (GER). Pretože vnútrobrušný tlak prevyšuje vnútrohrudný tlak, tlakový gradient pôsobí tak, že podporuje spätný tok obsahu žalúdka do pažeráka, ktorému odporuje dolný pažerákový zvierač (LES). Zlyhanie tohto vedie k rozvoju patologického GER, ktorého vplyv na sliznicu pažeráka je určený jeho zložením (kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčové kyseliny atď.), Trvaním expozície a vnútornou rezistenciou. sliznice. Okrem neúčinnosti NPS je výskyt GER uľahčený zvýšením intraabdominálneho (napríklad s obezitou, tehotenstvom, zápchou) alebo intragastrického tlaku (so stázou žalúdka alebo dvanástnika funkčnej alebo organickej povahy).

Mechanizmy vzniku pocitu pálenia záhy nie sú úplne pochopené. Najčastejšie je pálenie záhy výsledkom patologického GER (kyselina aj duodenálny obsah). Okrem toho môže byť pocit pálenia záhy spojený s poruchou motility pažeráka, zvýšenou citlivosťou jeho sliznice v dôsledku porúch centrálnej a periférnej inervácie, zmenami psychického stavu. Zohľadnenie a správne posúdenie týchto mechanizmov do značnej miery určuje úspešnosť terapie. Jeho hlavným cieľom je zmiernenie symptómov, zlepšenie pohody (kvality života), ako aj liečba a prevencia komplikácií, predovšetkým refluxnej ezofagitídy. Na základe patogenézy ochorenia to možno dosiahnuť zmenšením objemu a úpravou zloženia refluxantu, zvýšením antirefluxnej funkcie LES, znížením tlakového gradientu smerujúceho zo žalúdka do pažeráka, zvýšením klírensu pažeráka. a ochranu sliznice pažeráka pred škodlivými účinkami refluxantu. V prítomnosti motorických porúch, precitlivenosti pažeráka a zmien v psycho-emocionálnom stave je potrebná ich korekcia.

Medzi hlavné smery v liečbe GERD patria odporúčania na zmenu životného štýlu a stravovania, farmakoterapiu (antisekrečné lieky, prokinetiká, algináty, antacidá), s neúčinnosťou ktorých sa uchyľujú k chirurgickej liečbe (laparoskopická fundoplikácia a pod.). Za alternatívy sa považujú dve stratégie farmakoterapie. Prvý z nich, „stupňový nárast“, zabezpečuje zmenu životného štýlu v počiatočnom štádiu liečby, užívanie alginátov alebo antacíd. Ak boli neúčinné, prešlo sa do druhého (blokátory histamínových H2-receptorov a/alebo prokinetiká) alebo ihneď do tretieho štádia (inhibítory protónovej pumpy (PPI)). V druhej stratégii „postupne klesajúcej“ sa predpisujú PPI a až po dosiahnutí klinického a endoskopického efektu sa pacienti postupne presúvajú na udržiavacie dávky PPI alebo na terapiu podľa potreby, vrátane užívania alginátov či antacíd.

Stratégia „phasing down“ sa odporúča predovšetkým pacientom s refluxnou ezofagitídou, pretože výrazne znižuje dobu hojenia erózií sliznice pažeráka. Na zmiernenie symptómov nekomplikovaného (endoskopicky negatívneho) GERD je dôležitá „postupne sa zvyšujúca“ terapia a už v prvom kroku nasadenie alginátov. Predchádzajúce štúdie preukázali bezpečnosť a účinnosť alginátov pri potláčaní symptómov GERD a zmierňovaní prejavov refluxnej ezofagitídy.

Zdrojom kyseliny algínovej (z lat. riasa - morská tráva, riasy) sú hnedé riasy, hlavne Laminaria hyperborea. Algínové kyseliny sú polysacharidy, ktorých molekuly sú postavené zo zvyškov kyseliny D-manurónovej a L-gulurónovej. Kyselina manurónová blokuje viskozitu alginátových roztokov. Keď sú bloky kyseliny gulurónovej spojené s účasťou katiónov vápnika, dochádza ku gélovateniu.

Gaviscon je suspenzia na perorálne podanie, ktorá obsahuje účinné látky: alginát sodný, hydrogénuhličitan sodný, uhličitan vápenatý. Pri perorálnom podaní Gaviscon reaguje s kyselinou v lúmene žalúdka a vytvára neabsorbovateľnú alginátovú gélovú bariéru. Vplyvom oxidu uhličitého vznikajúceho pri interakcii hydrogénuhličitanu sodného s kyselinou chlorovodíkovou pláva „alginátový raft“ na povrchu obsahu žalúdka a mechanicky zabraňuje vzniku GER. Ak však dôjde k refluxu, alginátový gél sa ako prvý dostane do pažeráka a má ochranný účinok.

Cieľom našej práce bolo zhodnotiť klinickú účinnosť suspenzie Gavisconu u pacientov s GERD.

Ciele výskumu:

1. Vyhodnoťte účinnosť 10-dňového užívania suspenzie Gaviscon pri zmierňovaní symptómov GERD (pálenie záhy, regurgitácia atď.).

2. Stanovte dynamiku monitorovania intraezofageálneho pH po užití suspenzie Gavisconu.

Materiál a metódy výskumu

Vyšetrili sme 30 pacientov (priemerný vek 46,2 ± 15,0 rokov, ženy 50 %) s neerozívnou formou GERD, ktorí boli hospitalizovaní v Ústrednom výskumnom ústave gastroenterologickom. 46,7 % pacientov malo normálny index telesnej hmotnosti a 53,3 % malo nadmerný index telesnej hmotnosti. Trvanie symptómov GERD sa pohybovalo od 1 do 30 rokov, v priemere 6,0 ± 8,7 rokov.

Počas 10 dní pacienti dostávali suspenziu Gavisconu 20 ml 4-krát denne 30-40 minút po troch hlavných jedlách a pred spaním. Symptómy GERD boli hodnotené denne pomocou 5-bodovej Likertovej hodnotiacej škály, kde 1 sú žiadne príznaky a 5 sú závažné symptómy, ktoré významne ovplyvňujú kvalitu života pacienta. Pred predpísaním lieku bola vykonaná ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) a denné monitorovanie pH (Gastroscan-24). U 10 pacientov bol vykonaný akútny farmakologický test pod kontrolou monitorovania pH s 1- alebo 4-násobným príjmom Gavisconu 20 ml. Pred a po liečbe Gavisconom bol zdravotný stav hodnotený pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS). S prihliadnutím na možnú úlohu psychoemotických porúch pri vzniku ťažkostí u pacientov s GERD, najmä jej endoskopicky negatívnej formy, bol psychologický stav hodnotený pomocou dotazníka SMOL a typ postoja k ochoreniu bol zisťovaný pomocou dotazníka LOBI. Bezpečnosť terapie bola hodnotená na základe prítomnosti/neprítomnosti vedľajších účinkov.

Výsledky výskumu a diskusia

Najčastejšími sťažnosťami boli pálenie záhy, kyslá eruktácia, grganie so vzduchom, dysfágia a odynofágia boli menej časté (tabuľka 1). Redukcia symptómov v prvý deň liečby sa vyskytla u 26 (86,7 %) pacientov. Dvaja pacienti nezaznamenali pozitívny účinok Gavisconu a odmietli pokračovať v užívaní lieku do 4-5 dní. U jedného pacienta sa na 3. deň liečby vyvinula alergická reakcia vo forme žihľavky. Zo štúdie teda vypadli 3 pacienti a ich údaje neboli brané do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie. U väčšiny zostávajúcich pacientov nastala úplná eliminácia symptómov v priebehu 1 až 7 dní (tabuľka 2). Je potrebné zdôrazniť, že hospitalizovaní pacienti sú ťažšou skupinou pacientov s GERD a najdlhšie obdobia úľavy od symptómov boli u pacientov s nadváhou a so zmenami psychoemotického stavu.

Počas terapie sa pacienti cítili lepšie, čo sa prejavilo zvýšením VAS skóre zo 41,8 ± 15,3 pred liečbou na 60,2 ± 16,8 mm v 10. deň užívania Gavisconu.

Akútny farmakologický test s Gavisconom vykonaný u 10 pacientov pod kontrolou monitorovania pH preukázal jeho antirefluxný účinok trvajúci od 1,5 do 3,5 hodiny. Zároveň sa zovšeobecnený indikátor De Meester normalizoval alebo výrazne znížil. Priemerné pH v žalúdku sa u 3 pacientov nezmenilo, u 7 pacientov bol pozorovaný mierny antacidový účinok, spôsobený hydrogénuhličitanmi, ktoré tvoria liek.

Znášanlivosť liečby u veľkej väčšiny pacientov bola dobrá, 1 pacient zaznamenal po užití lieku krátkodobé zvýšenie pocitu pálenia pozdĺž pažeráka, 1 pacient zaznamenal výskyt plynatosti. U 1 pacienta bola na 3. deň liečby zaznamenaná alergická reakcia vo forme žihľavky. Po vysadení lieku príznaky alergie samy zmizli.

Dvaja pacienti odmietli užiť Gaviscon na 4. – 5. deň liečby bez toho, aby zaznamenali klinický účinok. Diagnóza u oboch pacientov bola stanovená na základe klinických prejavov ochorenia: obávali sa pálenia záhy. Zároveň podľa údajov EGDS nedošlo k zmenám na sliznici pažeráka, monitorovanie pH neodhalilo patologický GER. Pri psychologickom vyšetrení (dotazníky SMOL a LOBI) boli u oboch pacientov zistené závažné poruchy psychickej adaptácie. Pravdepodobne mechanizmus vzniku pocitu pálenia záhy u týchto pacientov nebol patologický GER, ale precitlivenosť pažeráka na pozadí zmien v psychickom stave. Nepriamym potvrdením toho je neefektívnosť Gavisconu, ktorý zmierňuje pálenie záhy len u pacientov, ktorých mechanizmus tvorby je patologický GER.

Záver

Gaviscon Suspension má antirefluxný účinok tým, že bráni obsahu žalúdka, kyslému aj zmiešanému, dostať sa do pažeráka vytvorením „alginátového raftu“.

Trvanie antirefluxného účinku jednorazovej dávky suspenzie Gavisconu sa pohybovalo od 1,5 do 3,5 hodiny.

Dôvodom neúčinnosti suspenzie Gavisconu môžu byť nerefluxné mechanizmy tvorby pálenia záhy.

Gaviscon suspenzia je účinný a bezpečný liek na zmiernenie symptómov GERD a možno ho odporučiť v praxi gastroenterológov a terapeutov.

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu.

D. S. Bordin, kandidát lekárskych vied
A. A. Mašarová, kandidát lekárskych vied, docent
T. S. Kožurinu
Ústredný výskumný ústav gastroenterologický, Moskva

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) v otázkach a odpovediach

International Foundation for Functional Gastrointestinal Diseases (IFFGD), USA, pripravila pre pacientov a ich rodiny sériu materiálov o funkčných poruchách gastrointestinálneho traktu. Tento materiál je venovaný gastroezofageálnej refluxnej chorobe.

Autori prvého návrhu: Joel Richter, Philip O. Katz a J. Patrick Waring, editor William F. Norton. V roku 2010 pripravil Ronnie Fass aktualizovanú verziu.

Aj malé poznanie môže znamenať veľký rozdiel

Úvod

Gastroezofageálny reflux, skrátene GERD, je veľmi časté ochorenie, ktoré postihuje najmenej 20 % dospelých mužov a žien v USA. Je to bežné aj u detí. GERD sa často nerozpozná, pretože jeho symptómy môžu byť nesprávne pochopené, čo je nešťastné, pretože GERD je zvyčajne liečiteľné a ak sa nelieči, môžu sa vyskytnúť vážne komplikácie.

Účelom tejto publikácie je hlbšie porozumieť problémom, akými sú povaha GERD, jej definícia a liečba. Pálenie záhy je najčastejším, ale nie jediným príznakom GERD. (Choroba môže byť dokonca asymptomatická). Pálenie záhy nie je špecifické pre GERD a môže byť dôsledkom iných ochorení pažeráka alebo iných orgánov. GERD sa často lieči samostatne, bez konzultácie s odborníkom, alebo sa lieči nesprávne.

GERD je chronické ochorenie. Jej liečba by mala byť dlhodobá, aj keď sú jej príznaky pod kontrolou. Je potrebné venovať náležitú pozornosť zmene návykov v bežnom živote a dlhodobej medikácii. Dá sa to dosiahnuť dispenzárnym pozorovaním a vzdelávaním pacienta.

GERD sa často vyznačuje bolestivými príznakmi, ktoré môžu výrazne zhoršiť kvalitu života človeka. Liečba GERD je účinná rôznymi spôsobmi, od zmien životného štýlu až po lieky a chirurgiu. Pre pacientov trpiacich chronickými a opakujúcimi sa príznakmi GERD je dôležité stanoviť presnú diagnózu a dostať najúčinnejšiu dostupnú liečbu.

čo je GERD?

Gastroezofageálny reflux alebo GERD je veľmi bežný stav. Gastroezofageálny znamená, že súvisí so žalúdkom aj pažerákom. Reflux- že dochádza k spätnému toku kyslého alebo nekyslého obsahu žalúdka do pažeráka. GERD sa vyznačuje svojimi vlastnými symptómami a môže sa vyvinúť s alebo bez poškodenia tkanív pažeráka v dôsledku opakovaného alebo dlhodobého vystavenia sliznice pažeráka kyslému alebo nekyslému obsahu žalúdka. Ak je prítomné poškodenie tkaniva, hovorí sa, že pacient má ezofagitídu alebo erozívnu GERD. Prítomnosť symptómov bez viditeľného poškodenia tkaniva sa nazýva neerozívna GERD.

GERD je často sprevádzaná príznakmi, ako je pálenie záhy a kyslé grganie. Ale niekedy sa GERD vyskytuje bez viditeľných symptómov a je zistený až po zistení komplikácií.

Čo spôsobuje reflux?

Po prehltnutí prechádza potrava dolu pažerákom. Keď sa dostane do žalúdka, stimuluje bunky, ktoré produkujú kyselinu a pepsín (enzým), ktoré sú potrebné pre proces trávenia. Zväzok svalov na dne pažeráka, nazývaný dolný pažerákový zvierač (LES), pôsobí ako bariéra, ktorá zabraňuje spätnému toku (refluxu) obsahu žalúdka do pažeráka. Aby prehltnutá časť jedla mohla prejsť do žalúdka, LES sa uvoľní. Keď sa táto bariéra uvoľní v nesprávny čas, keď je slabá alebo keď inak nie je dostatočne účinná, môže dôjsť k refluxu. Faktory, ako je nadúvanie, oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, výrazná hiátová prietrž alebo príliš veľa kyseliny v žalúdku, môžu tiež spustiť kyslý reflux.

Čo spôsobuje GERD?

Nie je známe, či existuje jediná príčina GERD. Neschopnosť pažerákových ochranných prostriedkov odolávať agresívnemu obsahu žalúdka vstupujúceho do pažeráka počas refluxu môže viesť k poškodeniu tkanív pažeráka. GERD sa môže vyskytnúť aj bez poškodenia pažeráka (približne 50 – 70 % pacientov má túto formu ochorenia).

Chirurgia . Chirurgická liečba môže byť indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• pacient nemá záujem o dlhodobú medikamentóznu terapiu;
• symptómy nemožno kontrolovať inými metódami ako chirurgickým zákrokom;
• príznaky sa vracajú napriek liečbe;
• vyvíjajú sa závažné komplikácie.

Pri výbere chirurgickej liečby sa odporúča dôkladný rozbor všetkých okolností za účasti gastroenterológa a chirurga.

Ako dlho musíte užívať lieky, aby sa GERD nevymklo spod kontroly?

GERD je chronické ochorenie a väčšina pacientov vyžaduje dlhodobú liečbu, aby sa jeho symptómy udržali pod účinnou kontrolou. Tak ako aj pacienti s vysokým krvným tlakom či chronickými bolesťami hlavy vyžadujú pravidelnú liečbu. Aj keď sa príznaky dostanú pod kontrolu, základné ochorenie zostáva. Je možné, že na kontrolu GERD budete musieť brať drogy po zvyšok svojho života. Pokiaľ sa počas tejto doby nevyvinú nové lieky a spôsoby liečby.

Je dlhodobá liečba GERD škodlivá?

Dlhodobé užívanie akýchkoľvek liekov by sa malo vykonávať iba pod dohľadom lekára. Týka sa to liekov na predpis aj voľnopredajných liekov. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, avšak akýkoľvek liek môže mať potenciálne nežiaduce vedľajšie účinky.

H2 blokátory sa používajú na liečbu refluxnej choroby od polovice 70. rokov 20. storočia. Od roku 1995 sú voľne predajné v znížených dávkach na liečbu zriedkavého pálenia záhy. Ukázalo sa, že sú bezpečné, aj keď niekedy spôsobujú vedľajšie účinky, ako je bolesť hlavy a hnačka.

Inhibítory protónovej pumpy omeprazol a lansoprazol pravidelne užívajú pacienti s GERD už mnoho rokov (omeprazol bol schválený v USA v roku 1989 a celosvetovo o niekoľko rokov neskôr). Vedľajšie účinky týchto liekov sú zriedkavé a zahŕňajú najmä občasné hnačky, bolesti hlavy alebo žalúdočnú nevoľnosť. Tieto vedľajšie účinky nie sú vo všeobecnosti častejšie ako pri placebe a zvyčajne sa vyskytujú na začiatku užívania. Ak sa po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch užívania inhibítorov protónovej pumpy neobjaví žiadny z týchto vedľajších účinkov, je nepravdepodobné, že sa prejavia neskôr.

Pacienti s ochorením srdca, ktorí užívajú klopidogrel (Plavix), by sa mali vyhnúť užívaniu inhibítorov protónovej pumpy, ako je omeprazol a esomeprazol. Nedávne štúdie navyše ukázali, že dlhodobé užívanie PPI, najmä viac ako raz denne, môže spôsobiť osteoporózu, zlomeniny kostí, zápal pľúc, gastroenteritídu a nozokomiálnu kolitídu. Pacienti by to mali prediskutovať so svojím poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Kedy je operácia alternatívou k lekárskej liečbe GERD?

Lieky pomáhajú kontrolovať príznaky, pokiaľ sa liek užíva správne. Chirurgia je zvyčajne alternatívou, keď je dlhodobá liečba buď neúčinná alebo nežiaduca, alebo keď existujú závažné komplikácie GERD.


Najbežnejším chirurgickým postupom na liečbu GERD je Nissenova fundoplikácia. Môže ho vykonať skúsený chirurg laparoskopicky. Účelom operácie je zvýšiť tlak v dolnom pažerákovom zvierači, aby sa zabránilo refluxu. Keď ju vykonáva skúsený chirurg (ktorý má za sebou aspoň 30-50 laparoskopických výkonov), jej úspešnosť sa blíži dobre naplánovanej a starostlivo podávanej terapeutickej liečbe inhibítormi protónovej pumpy.

Vedľajšie účinky alebo komplikácie spojené s chirurgickým zákrokom sa vyskytujú v 5-20% prípadov. Najčastejšou je dysfágia, čiže ťažkosti s prehĺtaním. Zvyčajne je to dočasné a zmizne za 3-6 mesiacov. Ďalším problémom, ktorý majú niektorí pacienti, je ich neschopnosť odgrgnúť alebo zvracať. Je to preto, že operácia vytvára fyzickú bariéru pre akýkoľvek typ spätného toku akéhokoľvek obsahu žalúdka. Dôsledkom nemožnosti efektívneho grgania je syndróm „gas-bloat“ – nadúvanie a nepríjemné pocity v bruchu.

Chirurgicky vytvorená antirefluxná bariéra sa môže „prelomiť“ približne rovnakým spôsobom, ako kýla preniká do iných častí tela. Miera recidív nebola stanovená, ale môže byť v rozmedzí 10-30% až do 20 rokov po operácii. Medzi faktory, ktoré môžu prispieť k tomuto „rozpadu“, patria: vzpieranie, namáhavé športové aktivity, prudké zmeny hmotnosti, silné zvracanie. Ktorýkoľvek z týchto faktorov môže zvýšiť tlak, čo môže viesť k oslabeniu alebo narušeniu antirefluxnej bariéry vytvorenej v dôsledku operácie.

U niektorých pacientov, dokonca aj po operácii, môžu symptómy GERD pretrvávať a môže byť potrebné pokračovať v liečbe.

Život s GERD

Je dôležité si uvedomiť, že GERD je ochorenie, ktoré by sa nemalo ignorovať ani sa samoliečiť. Pálenie záhy, najčastejší príznak, je také bežné, že jeho význam sa často podceňuje. Môže byť prehliadnutý a nesúvisiaci s GERD.

Je dôležité pochopiť, že GERD môže mať vážne následky. Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, ako aj nepohodlie alebo bolesť pri refluxe kyseliny, môžu ovplyvniť každý aspekt každodenného života človeka – emocionálny, sociálny a profesionálny.

Štúdie, ktoré merajú emocionálny stav ľudí s neliečenou GERD, často uvádzajú horšie skóre ako pacienti s inými chronickými ochoreniami, ako je cukrovka, vysoký krvný tlak, peptické vredy alebo angina pectoris. Avšak takmer polovica ľudí trpiacich kyslým refluxom to nepozná ako chorobu.

GERD je choroba. Nie je to dôsledok nesprávneho životného štýlu. Zvyčajne je sprevádzaná zjavnými príznakmi, ale môže sa vyskytnúť aj pri absencii akýchkoľvek. Ich ignorovanie alebo nesprávna liečba môže viesť k závažnejším komplikáciám.

Väčšina ľudí s GERD má miernu formu ochorenia, ktorú možno kontrolovať zmenami životného štýlu a liekmi. Ak máte podozrenie, že máte GERD, prvým krokom je navštíviť lekára na presnú diagnózu. Rozpoznaný GERD je zvyčajne liečiteľný. V spolupráci so svojím lekárom budete môcť vyvinúť najlepšiu liečebnú stratégiu, ktorú máte k dispozícii.

_______________________________________________________________________________

Názory autorov nemusia nevyhnutne odrážať názory Medzinárodnej nadácie pre funkčné gastrointestinálne choroby (IFFGD). IFFGD nezaručuje ani neschvaľuje žiadny z produktov v tejto publikácii ani žiadne nároky autora a neprijíma žiadnu zodpovednosť v súvislosti s takýmito záležitosťami.

Táto brožúra nemá v žiadnom prípade nahradiť rady lekára. Odporúčame navštíviť lekára, ak si zdravotný problém vyžaduje odborný posudok.