Aká diagnóza. Moderná liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby. Liečba gastroezofageálneho refluxu doma

Gastroezofageálny reflux (GERD) je chronické recidivujúce ochorenie spôsobené spontánnym, pravidelne sa opakujúcim refluxom obsahu žalúdka a/alebo dvanástnika do pažeráka. Obsah dvanástnika - obsah lúmenu dvanástnika, pozostávajúci z tráviacich štiav vylučovaných sliznicou dvanástnika a pankreasu, ako aj žlče, hlienu, nečistôt žalúdočnej šťavy a slín, natrávenej potravy atď.
čo vedie k poškodeniu dolného pažeráka.
Často sprevádzané rozvojom zápalu sliznice distálneho pažeráka - refluxná ezofagitída a (alebo) tvorbou peptického vredu a peptickej striktúry pažeráka Peptická striktúra pažeráka je typ jazvového zúženia pažeráka, ktorý sa vyvíja ako komplikácia závažnej refluxnej ezofagitídy v dôsledku priameho škodlivého účinku kyseliny chlorovodíkovej a žlče na sliznicu pažeráka.
, pažerákovo-žalúdočné krvácanie a iné komplikácie.

GERD je jednou z najčastejších chorôb pažeráka.

Klasifikácia

A. Rozlišujte dva klinické varianty GERD:

1. Gastroezofageálny reflux bez známok ezofagitídy. Neerozívna refluxná choroba (endoskopicky negatívna refluxná choroba).
Tento klinický variant predstavuje asi 60-65% prípadov ("Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy" - K21.9).

2. Gastroezofageálny reflux, sprevádzaný endoskopickými príznakmi refluxnej ezofagitídy. Refluxná ezofagitída (endoskopicky pozitívna refluxná choroba) sa vyskytuje v 30-35% prípadov (Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou - K21.0).

Odporúčaná klasifikácia pre refluxnú ezofagitídu prijatá na 10. svetovom kongrese gastroenterológie (Los Angeles, 1994):
- Stupeň A: Jedna alebo viac slizničných lézií (erózia alebo ulcerácia) s dĺžkou menšou ako 5 mm, obmedzená na slizničný záhyb.
- Stupeň B: Jedna alebo viac slizničných lézií (erózia alebo ulcerácia) dlhších ako 5 mm, obmedzených na slizničný záhyb.
- Stupeň C: Slizničná lézia siaha do dvoch alebo viacerých záhybov sliznice, ale zaberá menej ako 75 % obvodu pažeráka.
- Stupeň D: Slizničná lézia sa rozprestiera na 75 % alebo viac obvodu pažeráka.

V Spojených štátoch je tiež bežná nasledujúca klasifikácia, ktorá je jednoduchšia na každodenné použitie:
- Stupeň 0: Neexistujú žiadne makroskopické zmeny v pažeráku; príznaky GERD sa zisťujú iba histologickým vyšetrením.
- Stupeň 1: Nad pažerákovo-žalúdočnou junkciou sa zisťuje jedno alebo viac ohraničených ložísk zápalu sliznice s hyperémiou alebo exsudátom.
- Stupeň 2: Splývajúce erozívne a exsudatívne ložiská zápalu sliznice, nepokrývajúce celý obvod pažeráka.
- Stupeň 3: Erozívno-exsudatívny zápal pažeráka po celom jeho obvode.
- Stupeň 4: Známky chronického zápalu sliznice pažeráka (peptické vredy, striktúry pažeráka, Barrettov pažerák).

Závažnosť GERD nie vždy závisí od typu endoskopického obrazu.

B. Klasifikácia GERD podľa medzinárodnej dohody založenej na dôkazoch(Montreal, 2005)

Ezofageálne syndrómy		Extraezofageálne syndrómy
Syndrómy, ktoré sú výlučne symptomatické (pri absencii štrukturálneho poškodenia pažeráka)	Syndrómy s poškodením pažeráka (komplikácie GERD)	Syndrómy spojené s GERD	Syndrómy podozrivé zo spojenia s GERD
1. Klasický refluxný syndróm 2. Syndróm bolesti na hrudníku	1. Refluxná ezofagitída 2. Striktúry pažeráka 3. Barrettov pažerák 4. Adenokarcinóm	1. Refluxný kašeľ 2. Laryngitída refluxnej povahy 3. Bronchiálna astma refluxnej povahy 4. Erozia zubnej skloviny refluxnej povahy	1. Faryngitída 2. Sínusitída 3. Idiopatická pľúcna fibróza 4. Opakujúce sa zápaly stredného ucha

Etiológia a patogenéza

Nasledujúce príčiny prispievajú k rozvoju gastroezofageálnej refluxnej choroby:

I. Znížený tonus dolného pažerákového zvierača (LES). Existujú tri mechanizmy jeho výskytu:

1. Z času na čas sa vyskytujúce NPS relaxácia pri absencii anatomických abnormalít.

2. Náhle zvýšený intraabdominálny a intragastrický tlak nad tlakom v oblasti LPS.
Príčiny a faktory: súbežná PUD (žalúdočný vred), PUD (dvanástnikový vred), poruchy motorických funkcií žalúdka a dvanástnika, pylorospazmus Pylorospazmus je kŕč svalov pyloru žalúdka, ktorý spôsobuje absenciu alebo ťažkosti pri vyprázdňovaní žalúdka.
stenóza pyloru Stenóza pyloru – zúženie vrátnika žalúdka, čo sťažuje jeho vyprázdnenie
, plynatosť, zápcha, ascites Ascites - nahromadenie transudátu v brušnej dutine
, tehotenstvo, nosenie tesných opaskov a korzetov, mučivý kašeľ, zdvíhanie ťažkých bremien.

3. Významné zníženie bazálneho tonusu LES a vyrovnanie tlakov v žalúdku a pažeráku.
Príčiny a faktory: hiátová hernia; operácie diafragmatických hernií; resekcia Resekcia - chirurgický zákrok na odstránenie časti orgánu alebo anatomického útvaru, zvyčajne so spojením jeho zachovaných častí.
žalúdok; vagotómia Vagotómia - chirurgická operácia kríženia blúdivého nervu alebo jeho jednotlivých vetiev; používa sa na liečbu peptického vredu
; dlhodobé užívanie liekov: nitráty, β-blokátory, anticholinergiká, pomalé blokátory kalciových kanálov, teofylín; sklerodermia Sklerodermia je kožná lézia charakterizovaná jej difúznym alebo obmedzeným zhutnením, po ktorom nasleduje rozvoj fibrózy a atrofia postihnutých oblastí.
; obezita; exogénne intoxikácie (fajčenie, alkohol); vrodené anatomické poruchy v oblasti LES.

Tiež zníženie dodatočnej mechanickej podpory z bránice (dilatácia pažeráka) pomáha znižovať bazálny tonus LES.

II. Znížená schopnosť samočistenia pažeráka.
Predĺženie klírensu pažeráka (čas potrebný na očistenie pažeráka od kyseliny) vedie k zvýšenej expozícii kyseline chlorovodíkovej, pepsínu a iným agresívnym faktorom, čo zvyšuje riziko ezofagitídy.

Ezofageálny klírens je určený dvoma ochrannými mechanizmami:
- normálna peristaltika pažeráka (oslobodenie zo zachyteného agresívneho prostredia);
- normálne fungovanie slinných žliaz (zriedenie obsahu pažeráka a neutralizácia kyseliny chlorovodíkovej).

Škodlivé vlastnosti refluxantu, to znamená obsah žalúdka a / alebo dvanástnika, vrhnutý do pažeráka:
- slizničná rezistencia (neschopnosť sliznice odolávať škodlivému účinku refluxantu);
- porušenie vyprázdňovania žalúdka;
- zvýšený intraabdominálny tlak;
- drogové poškodenie pažeráka.

Existujú dôkazy o indukcii GERD (pri užívaní teofylínu alebo anticholinergík).

Epidemiológia

Neexistujú presné informácie o prevalencii GERD, ktorá je spojená s veľkou variabilitou klinických symptómov.
Podľa štúdií uskutočnených v Európe a Spojených štátoch trpí symptómami GERD 20 – 25 % populácie a 7 % má symptómy denne.
25-40% pacientov s GERD má pri endoskopických vyšetreniach ezofagitídu, ale väčšina ľudí s GERD nemá žiadne endoskopické prejavy.
Symptómy sa vyskytujú rovnako u mužov a žien.
Skutočná prevalencia ochorenia je vyššia, keďže menej ako tretina pacientov s GERD konzultuje lekára.

Faktory a rizikové skupiny

Malo by sa pamätať na to, že na rozvoj gastroezofageálneho refluxu ovplyvňujú nasledujúce faktory a vlastnosti životného štýlu:
- stres;
- práca spojená s naklonenou polohou tela;
- obezita;
- tehotenstvo;
- fajčenie;
- nutričné ​​faktory (tučné jedlá, čokoláda, káva, ovocné šťavy, alkohol, korenené jedlá);
- užívanie liekov, ktoré zvyšujú periférnu koncentráciu dopamínu (fenamín, pervitín, iné deriváty fenyletylamínu).

Klinický obraz

Klinické kritériá pre diagnostiku

Pálenie záhy, grganie, dysfágia, odynofágia, regurgitácia, regurgitácia, kašeľ, chrapot, kyfóza

Symptómy, priebeh

Hlavnými klinickými prejavmi GERD sú pálenie záhy, grganie, regurgitácia, dysfágia a odynofágia.

Pálenie záhy
Pálenie záhy je najcharakteristickejším príznakom GERD. Vyskytuje sa najmenej u 75 % pacientov; jeho príčinou je dlhodobý kontakt s kyslým obsahom žalúdka (pH<4) со слизистой пищевода.
Pálenie záhy je vnímané ako pocit pálenia alebo pocit tepla v xiphoidnom výbežku, za hrudnou kosťou (zvyčajne v dolnej tretine pažeráka). Najčastejšie sa objavuje po jedle (najmä korenené, mastné jedlá, čokoláda, alkohol, káva, sýtené nápoje). Výskyt je uľahčený fyzickou aktivitou, zdvíhaním závažia, predklonom trupu, horizontálnou polohou pacienta, ako aj nosením tesných pásov a korzetov.
Pálenie záhy sa zvyčajne lieči antacidami.

Grganie
Kričanie, kyslé alebo horké, nastáva v dôsledku vstupu obsahu žalúdka a (alebo) dvanástnika do pažeráka a potom do ústnej dutiny.
Spravidla sa vyskytuje po jedle, pití sýtených nápojov a tiež vo vodorovnej polohe. Môže sa zhoršiť cvičením po jedle.

Dysfágia aodynofágia
Sú pozorované menej často, zvyčajne s komplikovaným priebehom GERD. Rýchla progresia dysfágie a strata hmotnosti môže naznačovať vývoj adenokarcinómu. Dysfágia u pacientov s GERD sa často vyskytuje pri konzumácii tekutej stravy (paradoxná dysfágia Dysfágia je všeobecný názov pre poruchy prehĺtania
).
Odynofágia - bolesť, ktorá sa vyskytuje pri prehĺtaní a prechode potravy cez pažerák; zvyčajne lokalizované za hrudnou kosťou alebo v medzilopatkovom priestore, môžu vyžarovať Ožarovanie - šírenie bolesti mimo postihnutú oblasť alebo orgán.
v oblasti lopatky, krku, dolnej čeľuste. Začínajúc napríklad v medzilopatkovej oblasti sa šíri doľava a doprava pozdĺž medzirebrového priestoru a potom sa objaví za hrudnou kosťou (obrátená dynamika vývoja bolesti). Bolesť často napodobňuje angínu pectoris. Bolesti pažeráka sú charakteristické súvislosťou s príjmom potravy, polohou tela a ich zmiernením užívaním zásaditých minerálnych vôd a antacíd.

Regurgitácia(regurgitácia, vracanie pažeráka)
Vyskytuje sa spravidla s kongestívnou ezofagitídou, ktorá sa prejavuje pasívnym prietokom obsahu pažeráka do ústnej dutiny.
V závažných prípadoch GERD je pálenie záhy sprevádzané dysfágiou. Dysfágia je všeobecný názov pre poruchy prehĺtania
, odynofágia, grganie a regurgitácia a tiež (v dôsledku mikroaspirácie dýchacích ciest obsahom pažeráka) je možný rozvoj aspiračnej pneumónie. Navyše pri zápale sliznice s kyslým obsahom môže vzniknúť vagový reflex medzi pažerákom a inými orgánmi, ktorý sa môže prejaviť ako chronický kašeľ, dysfónia Dysfónia - porucha tvorby hlasu, pri ktorej je hlas zachovaný, ale stáva sa chrapľavým, slabým, vibrujúcim
, astmatické záchvaty, faryngitída Faryngitída - zápal sliznice a lymfoidného tkaniva hltana
laryngitída Laryngitída - zápal hrtana
, zápal prínosových dutín Sinusitída - zápal sliznice jedného alebo viacerých vedľajších nosových dutín
, koronárny spazmus.

Extraezofageálne symptómy GERD

1. Bronchopulmonárne: kašeľ, astmatické záchvaty. Epizódy nočného dusenia alebo dýchacích ťažkostí môžu naznačovať výskyt špeciálnej formy bronchiálnej astmy, ktorá je patogeneticky spojená s gastroezofageálnym refluxom.

2. Otorinolaryngologické: zachrípnutie hlasu, príznaky faryngitídy.

3. Zubné: kaz, rednutie a/alebo erózia zubnej skloviny.

4. Ťažká kyfóza Kyfóza - zakrivenie chrbtice v sagitálnej rovine s vytvorením vydutia smerom dozadu.
, najmä ak potrebujete nosiť korzet (často v kombinácii s hiátovou herniou a GERD).

Diagnostika

Požadovaný výskum

Jeden výstrel:

1.Röntgenové vyšetrenie hrudník, pažerák, žalúdok.
Je potrebné odhaliť príznaky refluxnej ezofagitídy, iné komplikácie GERD, sprevádzané výraznými organickými zmenami v pažeráku (peptický vred, striktúra, hiátová hernia a iné).

2. Ezofagoskopia(ezofagogastroduodenoskopia, endoskopické vyšetrenie).
Je potrebné identifikovať stupeň vývoja refluxnej ezofagitídy; prítomnosť komplikácií GERD (peptický vred pažeráka, striktúra pažeráka, Barrettov pažerák, Shatzkého krúžky); vylúčenie nádoru pažeráka.

3.24-hodinová intraezofageálna pH-metria(intraezofageálna pH-metria).
Jedna z najinformatívnejších metód diagnostiky GERD. Umožňuje vyhodnotiť dynamiku hladiny pH v pažeráku, súvislosť so subjektívnymi príznakmi (jedenie, horizontálna poloha), počet a trvanie epizód s pH pod 4,0 (epizódy refluxu nad 5 minút), pomer doby refluxu ( pre GERD pH<4.0 более чем 5% в течение суток).

(Poznámka: normálne pH pažeráka je 7,0-8,0. Keď sa kyslý obsah žalúdka vhodí do pažeráka, pH klesne pod 4,0)

4. Intraezofageálna manometria(ezofagomanometria).
Umožňuje identifikovať zmeny tonusu dolného pažerákového zvierača (LES), motorickej funkcie pažeráka (peristaltika tela, pokojový tlak a relaxácia dolného a horného pažerákového zvierača).

Normálne je tlak LES 10-30 mm Hg. Refluxná ezofagitída je charakterizovaná poklesom na menej ako 10 M Hg.

Používa sa aj na diferenciálnu diagnostiku s primárnymi (achalázia) a sekundárnymi (sklerodermia) léziami pažeráka. Manometria pomáha správne umiestniť sondu na monitorovanie pH pažeráka (5 cm nad proximálnym okrajom LES).
Najinformatívnejšia a najfyziologickejšia je kombinácia 24-hodinovej manometrie pažeráka s monitorovaním pH pažeráka a žalúdka.

5.ultrazvuk brušných orgánov na určenie sprievodnej patológie brušných orgánov.

6. Elektrokardiografická štúdia, bicyklová ergometria na diferenciálnu diagnostiku s CAD. GERD nevykazuje žiadne zmeny. Pri zistení extraezofageálnych syndrómov a určení indikácií na chirurgickú liečbu GERD sú indikované konzultácie špecialistov (kardiológ, pneumológ, ORL, zubný lekár, psychiater atď.).

Provokatívne testy

1. Štandardný kyslý test na GERD.
Test sa vykonáva umiestnením pH elektródy 5 cm nad horný okraj LES. Pomocou katétra sa do žalúdka vstrekne 300 ml. 0,1 N roztok HCl, po ktorom sa sleduje pH pažeráka. Pacient je vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol, zakašľal, vykonal Valsalvove a Müllerove manévre. Výskum sa uskutočňuje zmenou polohy tela (ľah na chrbte, vpravo, na ľavej strane, ležať s hlavou dole).
Pacienti s GERD majú pokles pH pod 4,0. U pacientov s ťažkým refluxom a poruchou motility pažeráka pokles pH dlhodobo pretrváva.
Senzitivita tohto testu je 60 %, špecificita 98 ​​%.

2.Kyslý perfúzny test Bernstein.
Používa sa na nepriame stanovenie citlivosti sliznice pažeráka na kys. Pokles prahu citlivosti na kyselinu je typický pre pacientov s GERD komplikovaným refluxnou ezofagitídou. Pomocou tenkej sondy sa do pažeráka vstrekuje 0,1 N roztok kyseliny chlorovodíkovej rýchlosťou 6-8 ml za minútu.
Test sa považuje za pozitívny a indikuje prítomnosť ezofagitídy, ak sa u pacienta 10-20 minút po ukončení podávania HCl objavia symptómy charakteristické pre GERD (pálenie záhy, bolesť na hrudníku a pod.), ktoré vymiznú po perfúzii do pažeráka izotonický roztok chloridu sodného alebo užívanie antacíd.
Test je vysoko senzitívny a špecifický (od 50 do 90 %) a v prítomnosti ezofagitídy môže byť pozitívny aj pri negatívnych výsledkoch endoskopie a pH-metrie.

3. Test nafukovacieho balóna.
Nafukovací balónik sa umiestni 10 cm nad LES a postupne sa nafúkne vzduchom po 1 ml dávkach. Test sa považuje za pozitívny, keď sa typické príznaky GERD objavia súčasne s postupným rozťahovaním balónika. Testy vyvolávajú spastickú motorickú aktivitu pažeráka a reprodukujú bolesť na hrudníku.

4. Terapeutický test s jedným z inhibítorov protónovej pumpy v štandardných dávkach počas 5-10 dní.

Podľa niektorých zdrojov sa ako diagnostika používajú aj tieto metódy:
1. Scintigrafia pažeráka - metóda funkčného zobrazovania, ktorá spočíva v zavedení rádioaktívnych izotopov do tela a získaní obrazu stanovením nimi emitovaného žiarenia. Umožňuje vyhodnotiť klírens pažeráka (čas na vyčistenie pažeráka).

2. Impedancemetria pažeráka – umožňuje preskúmať normálnu a retrográdnu peristaltiku pažeráka a refluxy rôzneho pôvodu (kyslé, zásadité, plynaté).

3. Podľa indikácií - posúdenie porušení evakuačnej funkcie žalúdka (elektrogastrografia a iné metódy).

Laboratórna diagnostika

Neexistujú žiadne laboratórne príznaky patognomické pre GERD.

GERD a infekcia Helicobacter pylori
V súčasnosti sa predpokladá, že infekcia H. pylori nie je príčinou GERD, avšak na pozadí výrazného a dlhodobého potlačenia tvorby kyseliny sa Helicobacter šíri z antra do tela žalúdka (translokácia). V tomto prípade je možné urýchliť stratu špecializovaných žliaz žalúdka, čo vedie k rozvoju atrofickej gastritídy a prípadne rakoviny žalúdka. V tomto ohľade by u pacientov s GERD, ktorí vyžadujú dlhodobú antisekrečnú liečbu, mala byť diagnostikovaná Helicobacter pylori a pri zistení infekcie je indikovaná eradikácia.

Odlišná diagnóza

V prítomnosti extraezofageálnych symptómov treba GERD odlíšiť od koronárnej choroby srdca, bronchopulmonálnej patológie (bronchiálna astma atď.), rakoviny pažeráka, žalúdočného vredu, chorôb žlčových ciest a porúch motility pažeráka.

Na diferenciálnu diagnostiku s ezofagitídou inej etiológie (infekčné, medikamentózne, chemické popáleniny) sa vykonáva endoskopia, histologické vyšetrenie bioptických vzoriek a ďalšie výskumné metódy (manometria, impedancemetria, monitorovanie pH a pod.), ako aj diagnostika údajných infekčných patogénov metódami prijatými na tento účel.

Komplikácie

Jednou zo závažných komplikácií GERD je Barrettov pažerák, ktorý vzniká u pacientov s GERD a komplikuje priebeh tohto ochorenia v 10 – 20 % prípadov. Klinický význam Barrettovho pažeráka je určený veľmi vysokým rizikom vzniku adenokarcinómu pažeráka. V tomto ohľade je Barrettov pažerák klasifikovaný ako prekancerózny stav.
GERD môže byť komplikované stridorovým dýchaním, fibróznou alveolitídou v dôsledku častého rozvoja regurgitácie Regurgitácia je pohyb obsahu dutého orgánu v opačnom smere ako je fyziologický v dôsledku kontrakcie jeho svalov.
po jedle alebo počas spánku a následnej aspirácii.

Liečba

Nemedikamentózna liečba

Pacientom s GERD sa odporúča:
- strata váhy;
- odvykanie od fajčenia;
- odmietnutie nosiť tesné opasky, korzety;
- spať so zdvihnutým čelom postele;
- vylúčenie nadmernej záťaže brušného lisu a práce (cvičenia) spojené s predklonom trupu;
- zdržať sa užívania liekov, ktoré prispievajú k vzniku refluxu (sedatíva a trankvilizéry, inhibítory vápnikových kanálov, alfa alebo beta-blokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty).

Obmedzenie alebo vyhýbanie sa jedlám, ktoré oslabujú tón LES: korenené a mastné jedlá (vrátane plnotučného mlieka, smotany, koláčov, pečiva, tučných rýb, husi, kačice, bravčového, jahňacieho, tučného hovädzieho mäsa), káva, silný čaj, pomarančový a paradajkový džús, sýtené oxidom uhličitým nápoje, alkohol, čokoláda, cibuľa, cesnak, korenie, príliš horúce alebo príliš studené jedlo.
- zlomkové jedlá v malých porciách a odmietnutie jesť aspoň 3 hodiny pred spaním.

Implementácia týchto odporúčaní však spravidla nestačí na úplnú úľavu od symptómov a úplné vyliečenie erózií a vredov na sliznici pažeráka.

Lekárske ošetrenie

Cieľom medikamentóznej liečby je rýchla úľava od hlavných symptómov, vyliečenie ezofagitídy, prevencia relapsov ochorenia a jeho komplikácií.

1. Antisekrečná terapia
Cieľom je znížiť škodlivý účinok kyslého obsahu žalúdka na sliznicu pažeráka. Liekmi voľby sú blokátory protónovej pumpy (PPI).
Priraďte raz denne:
- omeprazol: 20 mg (v niektorých prípadoch až 60 mg / deň);
- alebo lansoprazol: 30 mg;
- alebo pantoprazol: 40 mg;
- alebo rabeprazol: 20 mg;
- alebo esomeprazol: 20 mg pred raňajkami.
Liečba pokračuje 4-6 týždňov s neerozívnou refluxnou chorobou. Pri erozívnych formách GERD je liečba predpísaná na obdobie 4 týždňov (jednorazová erózia) až 8 týždňov (viacnásobné erózie).
Pri nedostatočne rýchlej dynamike hojenia erózie alebo pri prítomnosti extraezofageálnych prejavov GERD treba predpísať dvojnásobnú dávku blokátorov protónovej pumpy a predĺžiť dĺžku liečby na 12 týždňov a viac.
Kritériom účinnosti terapie je pretrvávajúca eliminácia symptómov.
Následná udržiavacia terapia sa vykonáva v štandardnej alebo polovičnej dávke na základe "podľa potreby", keď sa objavia príznaky (v priemere 1 krát za 3 dni).

Poznámky.
Najsilnejší a dlhotrvajúci antisekrečný účinok má rabeprazol (pariet), ktorý je v súčasnosti považovaný za „zlatý štandard“ medikamentóznej liečby GERD.
Použitie blokátorov histamínových H2 receptorov ako antisekrečných liečiv je možné, ale ich účinok je nižší ako u inhibítorov protónovej pumpy. Kombinované použitie blokátorov protónovej pumpy a blokátorov histamínových H2 receptorov sa neodporúča. Blokátory histamínových receptorov sú opodstatnené pri intolerancii PPI.

2. Antacidá. Na začiatku liečby GERD sa odporúča kombinácia PPI s antacidami, kým sa nedosiahne stabilná kontrola symptómov (pálenie záhy a regurgitácia). Ako symptomatický liek na zriedkavé pálenie záhy možno použiť antacidá, ale treba uprednostniť užívanie inhibítorov protónovej pumpy, vr. "na požiadanie". Antacidá sa predpisujú 3-krát denne 40-60 minút po jedle, kedy sa najčastejšie vyskytuje pálenie záhy a bolesť na hrudníku, ako aj v noci.

3. Prokinetika zlepšujú funkciu LES, stimulujú vyprázdňovanie žalúdka, ale sú najúčinnejšie len ako súčasť kombinovanej terapie.
Výhodne použite:
- domperidón: 10 mg 3-4 krát denne;
- metoklopramid 10 mg 3-krát denne alebo pred spaním - menej preferovaný, pretože má viac vedľajších účinkov;
- betanechol 10-25 mg 4-krát denne a cesaprid 10-20 mg 3-krát denne sú tiež menej preferované kvôli vedľajším účinkom, aj keď sa v niektorých prípadoch používajú.

4. Pri refluxnej ezofagitíde spôsobenej spätným tokom obsahu dvanástnika (predovšetkým žlčových kyselín) do pažeráka sa dobrý účinok dosiahne užívaním kyselina ursodeoxycholová v dávke 250-350 mg denne. V tomto prípade je vhodné kombinovať liek s prokinetikami v obvyklej dávke.

Chirurgia
Indikácie pre antirefluxnú operáciu pre GERD:
- mladý vek;
- absencia iných závažných chronických ochorení;
- zlyhanie adekvátnej medikamentóznej terapie alebo potreba celoživotnej liečby PPI;
- komplikácie GERD (striktúra pažeráka, krvácanie);
- Barrettov pažerák s prítomnosťou epiteliálnej dysplázie vysokého stupňa - obligátna prekanceróza;
- GERD s extraezofageálnymi prejavmi (bronchiálna astma, chrapot, kašeľ).

Kontraindikácie pre antirefluxnú operáciu pre GERD:
- starší vek;
- prítomnosť závažných chronických ochorení;
- závažné poruchy motility pažeráka.

Operácia zameraná na odstránenie refluxu je fundoplikácia vrátane endoskopickej.

Voľba medzi konzervatívnou a operačnou taktikou závisí od zdravotného stavu pacienta a jeho návrhov, nákladov na liečbu, pravdepodobnosti komplikácií, skúseností a vybavenia kliniky a množstva ďalších faktorov. Liečba bez liekov sa považuje za prísne povinnú pre akúkoľvek taktiku liečby. V rutinnej praxi pri stredne ťažkom pálení záhy bez známok komplikácií sú zložité a drahé metódy ťažko opodstatnené a postačuje skúšobná terapia H2-blokátormi. Niektorí odborníci stále odporúčajú začať liečbu radikálnymi zmenami životného štýlu a PPI až do ústupu endoskopických symptómov, potom so súhlasom pacienta prejsť na H2-blokátory.

Predpoveď

GERD je chronické ochorenie; U 80 % pacientov po vysadení liekov dochádza k relapsu, takže mnohí pacienti vyžadujú dlhodobú medikamentóznu liečbu.
Neerozívna refluxná choroba a ľahká refluxná ezofagitída majú zvyčajne stabilný priebeh a priaznivú prognózu.
Choroba neovplyvňuje očakávanú dĺžku života.

U pacientov s ťažkými formami sa môžu vyvinúť komplikácie, ako je striktúra pažeráka Striktúra pažeráka - zúženie, zníženie priesvitu pažeráka rôzneho charakteru.
alebo Barrettov pažerák.
Prognóza sa zhoršuje s dlhým trvaním ochorenia, v kombinácii s častými dlhodobými relapsmi, s komplikovanými formami GERD, najmä s rozvojom Barrettovho pažeráka pre zvýšené riziko vzniku adenokarcinómu. Adenokarcinóm je malígny nádor, ktorý pochádza a je vytvorený zo žľazového epitelu.
pažeráka.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
- s komplikovaným priebehom ochorenia;
- s neúčinnosťou adekvátnej liekovej terapie;
- vykonanie endoskopického alebo chirurgického zákroku v prípade neúčinnosti liekovej terapie, v prítomnosti komplikácií ezofagitídy (striktúra pažeráka, Barrettov pažerák, krvácanie).

Prevencia

Pacientovi treba vysvetliť, že GERD je chronické ochorenie, ktoré si zvyčajne vyžaduje dlhodobú udržiavaciu liečbu.
Je vhodné dodržiavať odporúčania na zmenu životosprávy (pozri časť „Liečba“, odsek „Nemedikamentózna liečba“).
Pacienti by mali byť informovaní o možných komplikáciách GERD a mali by sa poradiť s lekárom, ak sa objavia príznaky ochorenia.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterológia. Národné vedenie. Vedecká a praktická publikácia, 2008
   1. 404-411
2. McNally Peter R. Tajomstvá gastroenterológie / preklad z angličtiny. spracoval prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
   1. strana 52
3. Roitberg G.E., Strutýnsky A.V. Vnútorné choroby. Tráviaci systém. Študijná príručka, 2. vydanie, 2011
4. wikipedia.org (Wikipedia)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_disease
   2. Maev I. V., Vyuchnova E. S., Shchekina M. I. Gastroezofageálna refluxná choroba M. Journal "Attending Doctor", č. 04, 2004 - -
   3. Rapoport S.I. Gastroezofageálna refluxná choroba. (Manuál pre lekárov). - M.: IČO "MEDPRAKTIKA-M". - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - strana 12
   4. Bordin D.S. Bezpečnosť liečby ako kritérium pre výber inhibítora protónovej pumpy u pacienta s gastroezofageálnym refluxom. Consilium Medicum. - 2010. - Zväzok 12. - č. 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. Štandardy pre diagnostiku a liečbu chorôb závislých od kyseliny a súvisiacich s Helicobacter pylori (štvrtá moskovská dohoda). Prijaté X kongresom Vedeckej spoločnosti gastroenterológov Ruska 5. marca 2010 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), často nazývaná aj refluxná ezofagitída, je charakterizovaná opakujúcimi sa epizódami spätného toku (refluxu) kyslého žalúdočného (niekedy a/alebo duodenálneho) obsahu do pažeráka, čo vedie k poškodeniu dolného pažeráka kyselinou chlorovodíkovou a bielkovinami -štiepiaci enzým pepsín.

Príčiny refluxu

Príčinou refluxu je poškodenie alebo funkčná nedostatočnosť špeciálnych uzamykacích mechanizmov nachádzajúcich sa na hranici pažeráka a žalúdka. Faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia sú stres; práca spojená s neustálym sklonom tela nadol; obezita; tehotenstvo; ako aj užívanie niektorých liekov, mastné a korenené jedlá, káva, alkohol a fajčenie. GERD sa často vyvíja u ľudí s hiátovou herniou.

Príznaky refluxnej choroby

Hlavným príznakom GERD je pálenie záhy, druhým najčastejším prejavom je bolesť za hrudnou kosťou, ktorá vyžaruje (vyžaruje) do medzilopatkovej oblasti, krku, dolnej čeľuste, ľavej polovice hrudníka a môže imitovať angínu pectoris. Na rozdiel od anginy pectoris je bolesť GERD spojená s príjmom potravy, polohou tela a zmierňuje sa užívaním alkalických minerálnych vôd, sódy alebo antacíd. Bolesti sa môžu objaviť aj v chrbte, v takýchto prípadoch sú často považované za príznak ochorení chrbtice.

Komplikácie

Pravidelný reflux obsahu žalúdka do pažeráka môže spôsobiť erózie a peptické vredy jeho sliznice, ktoré môžu viesť k perforácii steny pažeráka a krvácaniu (v polovici prípadov - ťažké). Ďalšou závažnou komplikáciou GERD je striktúra - zúženie priesvitu pažeráka v dôsledku tvorby jazvovitých štruktúr, ktoré narúšajú proces prehĺtania tuhej, v ťažkých prípadoch aj tekutej potravy, výrazné zhoršenie pohody, strata telesnej hmotnosti . Veľmi nebezpečnou komplikáciou GERD je degenerácia vrstevnatého dlaždicového epitelu na cylindrický epitel, ktorý sa označuje ako Barrettov pažerák a je prekanceróznym stavom. Frekvencia adenokarcinómov u pacientov s Barrettovým pažerákom je 30-40-krát vyššia ako priemer medzi dospelá populácia.

Okrem toho môže GERD spôsobiť chronické zápalové procesy v nosohltane, viesť k chronickej faryngitíde alebo laryngitíde, vredom, granulómom a polypom hlasiviek, stenóze hrtana pod hlasivkovou štrbinou, zápalu stredného ucha, nádche. Komplikáciami ochorenia môžu byť chronická recidivujúca bronchitída, aspiračná pneumónia, pľúcny absces, hemoptýza, atelektáza pľúc alebo ich podielov, záchvaty záchvatovitého nočného kašľa, ako aj refluxná bronchiálna astma. GERD tiež spôsobuje poškodenie zubov (erózia skloviny, kazy, paradentóza), časté je halitóza (zápach z úst) a škytavka.

Diagnostické vyšetrenia

Na zistenie spätného toku obsahu žalúdka do pažeráka sa vykonáva množstvo diagnostických štúdií. Hlavná je endoskopická, umožňuje nielen potvrdiť prítomnosť refluxu, ale aj posúdiť stupeň poškodenia sliznice pažeráka a sledovať ich hojenie počas liečby. Používa sa aj denná (24-hodinová) pH-metria pažeráka, ktorá umožňuje určiť frekvenciu, trvanie a závažnosť refluxu, vplyv polohy tela, príjmu potravy a liekov naň. Táto metóda umožňuje stanoviť diagnózu skôr, ako dôjde k poškodeniu pažeráka. Menej často sa vykonáva scintigrafia pažeráka s rádioaktívnym izotopom technécia a ezofagomanometria (na diagnostiku porúch peristaltiky a tonusu pažeráka). Pri podozrení na Barrettov pažerák sa vykoná biopsia pažeráka a následne histologické vyšetrenie, keďže degeneráciu epitelu možno diagnostikovať len touto metódou.

Liečba a prevencia GERD

GERD sa lieči konzervatívne (so zmenami životného štýlu a liekmi) alebo chirurgicky. Na liečbu GERD liekom sú predpísané antacidá (znižujú kyslosť obsahu žalúdka); lieky, ktoré potláčajú sekrečnú funkciu žalúdka (blokátory H2-histamínových receptorov a inhibítory protónovej pumpy); prokinetiká, ktoré normalizujú motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu. Ak dôjde nielen k vyhadzovaniu obsahu žalúdka, ale aj 12-hrubého čreva (spravidla u pacientov s cholelitiázou), dobrý účinok sa dosiahne užívaním prípravkov kyseliny ursodeoxyfolovej. Pacientom sa odporúča, aby prestali užívať lieky, ktoré vyvolávajú reflux (anticholínergiká, sedatíva a trankvilizéry, blokátory vápnikových kanálov, β-blokátory, teofylín, prostaglandíny, nitráty), aby sa po jedle vyhýbali predkláňaniu a horizontálnej polohe tela; spať so zdvihnutým čelom postele; nenoste tesné oblečenie a tesné pásy, korzety, obväzy, čo vedie k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku; prestať fajčiť a piť alkohol; znížiť telesnú hmotnosť pri obezite. Dôležité je tiež neprejedať sa, jesť v malých porciách, s prestávkou 15-20 minút medzi jedlami, nejesť neskôr ako 3-4 hodiny pred spaním. Zo stravy je potrebné vylúčiť mastné, vyprážané, korenené jedlá, kávu, silný čaj, Coca-Cola, čokoládu, ako aj pivo, akékoľvek sýtené nápoje, šampanské, citrusové plody, paradajky, cibuľu, cesnak.

Chirurgická liečba sa vykonáva v prítomnosti výrazného zúženia priesvitu pažeráka (striktúra) alebo so závažným krvácaním v dôsledku perforácie jeho steny.

Gastroezofageálny reflux je ochorenie pažeráka spôsobené nesprávnou stravou. Existuje mnoho reakcií, ktoré prebiehajú v žalúdku pri trávení potravy. A bez kyslého prostredia v dutine žalúdka by človek nemohol žiť. Ale ak sa kyselina dostane do pažeráka, steny sa začnú zrútiť, tvoria sa vredy. A to, samozrejme, telu veľmi neprospieva, keďže bez správnej liečby to môže skončiť rakovinou.

Reflux je zjednodušený názov choroby. V medicíne má celý názov - gastroezofageálny reflux alebo GERD. Je to jeden z najčastejších gastrointestinálnych problémov na svete.

Symptómy

Aké sú príznaky gastroezofageálneho refluxu u dospelých? GERD sa najčastejšie prejavuje ťažkým pálením záhy. Zintenzívňuje sa pri cvičení v polohe na bruchu alebo pri fyzickej aktivite.

Existujú aj iné nešpecifické príznaky. Ide o dysfágiu (bolestivé prehĺtanie), časté laryngitídy, bronchospazmy, nevoľnosť a grganie po jedle. Vzhľadom na to, že kyselina preniká do ústnej dutiny a ničí zubnú sklovinu, bude mať takýto pacient časté problémy so zubami. Existujú aj otolaryngologické príznaky. Na toto ochorenie môžu poukazovať aj časté zápaly stredného ucha.

Sprievodnými príznakmi gastroezofageálneho refluxu sú grganie s kyslou chuťou v ústach, časté čkanie, bolesť pri prehĺtaní potravy. Pri závažných komplikáciách vzniká pažerákové zvracanie, teda zvracanie nestráveného obsahu žalúdka po relatívne krátkom čase po jedle.

Dôvody rozvoja refluxu

Hlavnou príčinou gastroezofageálneho refluxu je podvýživa, fajčenie a rýchle jedenie. Keď človek nasáva vzduch cez ústa, tlak v žalúdku stúpa.

Čo ešte môže byť príčinou?

• Porušenie svalového zvierača.
• Zvýšená telesná hmotnosť.
• Konzumácia alkoholu.
• Nesprávna strava.
• Diafragmatická hernia.

Medzi látky, ktoré komplikujú priebeh ochorenia patrí časté užívanie kávy, fajčenie. Podľa niektorých správ škodí aj čokoláda. Taký žalúdočný problém ako gastroezofageálny reflux často sprevádza tehotné ženy.

Lieky môžu poškodiť gastrointestinálny trakt. Hovoríme o nitrátoch, anticholinergikách, betablokátoroch.

Prečo je zvierač zlomený?

Samotný zvierač alebo kardia je svalový krúžok, ktorý sa uzavrie ihneď po príchode potravy. To zabezpečuje jeho jednosmerný pohyb pozdĺž gastrointestinálneho traktu. Keď sa táto žalúdková chlopňa úplne neuzavrie, kyselina chlorovodíková sa okamžite „dostane“ do pažeráka. Ventil prestane vykonávať svoje funkcie z jedného alebo viacerých dôvodov:

• problémy so štítnou žľazou a následne s hormónmi;
• prejedanie;
• psychologický stres;
• požitie takých agresívnych slizníc, ako je alkohol, feferónka, káva do žalúdka;
• niektoré lieky, ktoré majú vedľajšie účinky;
• dlhotrvajúci ťažký kašeľ.

Najdôležitejším faktorom je však prejedanie sa, a to používanie tukov. Keď je dutina žalúdka značne natiahnutá, uhol medzi pažerákom a samotným žalúdkom sa mení a jedlo môže náhodne vstúpiť do sliznice pažeráka. Postupom času sa proces zhoršuje.

Jedným z najnepríjemnejších dôsledkov natiahnutia svalovej kardie je achalázia. Takýto človek sa vôbec nemôže normálne stravovať. Preto musíte pochopiť, že gastroezofageálny reflux nie je len nepríjemné ochorenie. Môže to viesť k veľmi vážnym následkom.

Typy GERD

Ako choroba má gastroezofageálny reflux, ktorého stupne sú uvedené nižšie, niektoré znaky. Po prvé, prvý stupeň - neerozívny reflux - sa z času na čas vyskytuje takmer u každého obyvateľa Zeme. A v noci, vzhľadom na vodorovnú polohu tela, je reflux kyseliny absolútne normálnym javom. A po druhé, choroba je veľmi dobre liečiteľná.

Podľa lekárskej klasifikácie existujú 3 typy ochorenia:

1. neerozívny reflux. Najľahší typ, bez komplikácií ezofagitídy. Vyskytuje sa najčastejšie.
2. Erozívno-ulcerózna forma – reflux je komplikovaný vredmi alebo pruhmi.
3. Barrettov pažerák.

Pokiaľ ide o fázy vývoja, potom je všetko jednoduché. Neerozívny reflux je najľahšie ochorenie. Ulcerózna forma je stredne závažná a najťažšie konečné – prekancerózne štádium – je 3. položkou nášho zoznamu.

Čo je Barrettov pažerák?

Dlhý priebeh ochorenia so zvýšenou intenzitou refluxu kyseliny mimo žalúdka vždy vedie pacienta k lekárovi. Niekedy spolu s kyselinami vstupujú do pažeráka aj pankreatické a žlčové enzýmy. Tieto látky ďalej poškodzujú sliznicu. V dôsledku pôsobenia žlče na steny pažeráka sa aktivuje cyklooxygenáza-2. Prítomnosť tejto látky je už predzvesťou Barrettovho pažeráka.

Keď je distálny pažerák po prejavoch pokrytý novými spojivovými bunkami, znamená to, že prišlo 3. štádium ochorenia, akým je gastroezofageálny reflux.

Endoskopia odhaľuje stĺpcový epitel so špeciálnymi pohárikovitými bunkami namiesto vrstveného dlaždicového epitelu. Toto je posledná fáza vo vývoji GERD a je to v skutočnosti prekancerózny stav. Diagnóza je potvrdená až po histologickom vyšetrení.

Bunkové zmeny sa vyskytujú v tele ako adaptačná reakcia na silné podnety, teda kyseliny a zásady. Koniec koncov, valcový epitel je oveľa "silnejší", je ťažšie ho spáliť. Ale keď sa ochranné bunky vyvíjajú príliš rýchlo, je to už predzvesť rakoviny.

Pravdepodobnosť adenokarcinómu je veľmi vysoká, dokonca aj po liečbe blokátormi protónovej pumpy, a tento liek je veľmi silný.

Predpovede

V prvej fáze je choroba úplne neškodná. Nedovoľte však, aby bol reflux častejší a bolestivejší. Približne u 10-15% ľudí, ktorí už majú reflux, sa vyvinú vážne komplikácie. Môže ísť o vznik vredov, krvácanie do pažeráka a adenokarcinóm.

Čo si ešte všímať o nebezpečenstve gastroezofageálneho refluxu? Liečba choroby je účinná, ak sa začne včas.

Choroba u detí

Nielen dospelí, ale aj deti sú náchylné na GERD. Gastroezofageálny reflux u detí má niekoľko znakov. Liečba je v skutočnosti rovnaká ako u dospelých.

Prečo deti ochorejú? Ak má jeden z rodičov chronické žalúdočné problémy a v jeho rodine boli aj iní, ktorí tiež trpeli refluxom rôzneho pôvodu, potom je pravdepodobné, že problémy bude mať aj dieťa.

Môžu existovať aj iné dôvody:

• autonómna dysfunkcia;
• helminthická invázia;
• gastritída, gastroduodenitída;
• začínajúca hernia pažeráka;
• užívanie liekov obsahujúcich barbituráty alebo dusičnany;
• nadmerná konzumácia čipsov, sušienok, energetických nápojov.

Nemenej dôležitým dôvodom rozvoja gastroezofageálneho ochorenia u dieťaťa je životný štýl matky počas tehotenstva. Ak sa počas obdobia nosenia plodu a potom počas kŕmenia žena nezbavila zvyku fajčiť, s najväčšou pravdepodobnosťou bude mať dieťa odchýlky. Napríklad deformácia žalúdka, diafragmatická hernia od narodenia a ďalšie.

Provokovať GERD od detstva tieto choroby:

• astma, bronchitída;
• zápcha;
• cystická fibróza;

Podľa štatistík chlapci trpia GERD častejšie ako dievčatá. Možno preto, že viac cvičia na športoviskách. A ak majú obaja rodičia chronickú gastritídu, je vysoko pravdepodobné, že chlapec začne pociťovať prvé príznaky refluxu ešte pred dospievaním.

Diagnóza GERD

• nepretržité monitorovanie intraezofageálnej kyslosti;
• egofagoskopia;
• Röntgenové vyšetrenie s použitím bária;
• pH-metria na zmenu kyslosti;
• všeobecný rozbor krvi.

Röntgen s kontrastom sa používa na zistenie, či existuje herniovaná bránica. Ak áno, liečba už zahŕňa operáciu, pretože konvenčné antacidá nepomôžu.

Gastroezofageálny reflux. Liečba

Ak je dospelému diagnostikovaná buď slabá neerozívna forma alebo už ulcerózna, tak je to signál na okamžitú zmenu stravovania a celého životného štýlu. Základným pravidlom je jesť striedmo a do hodiny, aby sme nepreťažili žalúdok výdatným jedlom. Bolesť, grganie a pálenie záhy zmierňujú niektoré lieky. Toto, napríklad, "Phosphalugel", "Almagel", "Maalox". Ide o skupinu antacíd. Ich užívanie však prináša len dočasnú úľavu.

Najčastejšie sa liečba redukuje na jednoduchú doživotnú tabletku, ktorá pomáha pri akútnej bolesti. Teraz existuje taká séria liekov, ako sú inhibítory protónovej pumpy. Medzi ne patrí "Rabeprazol". Tento liek je dobrou alternatívou k bežným liekom proti bolesti, pretože pomáha predchádzať závažnejším komplikáciám.

Ako tieto lieky fungujú? Takýto liek z tejto série, ako je omeprazol, jednoducho znižuje produkciu žalúdočnej kyseliny a choroba prestane postupovať. To však neznamená, že môžete pokračovať vo fajčení. Dym z cigariet preniká nielen do pľúc, ale poškodzuje absolútne celé telo.

Chirurgia

Ak sú problémy v tele vážnejšie, jednoduchá diéta sa neobmedzuje. Možno budete potrebovať operáciu na zlepšenie stavu.

Počas operácie lekári upravujú otvory bránice. Žiadny liek nemôže vyliečiť túto patológiu. Operácia tiež pomáha urýchliť prechod potravy zo žalúdka do čriev v dôsledku zvýšenia tonusu svalových zvieračov.

Prevencia chorôb

Takže, ako liečiť gastroezofageálny reflux, vieme. Ako však zabrániť rozvoju GERD? Musíte jesť 4 krát denne trochu. Ak sú v žalúdku erozívne prejavy, potom 6-krát. Po jedle nemôžete robiť žiadne fyzické cvičenia. Večera by mala byť tri hodiny pred spaním. Dodržiavaním týchto známych základných pravidiel sa ochránite pred rizikom vzniku rakoviny pažeráka.

Ešte jedno pravidlo. Spite na posteli s mierne zvýšeným čelom. Keď je hlava zdvihnutá asi o 15-20°, pažerák je menej ovplyvnený relaxáciou zvierača a refluxom kyseliny.

Aké pravidlá je dôležité dodržiavať, ak sa refluxná choroba čoraz viac prejavuje v podobe nepríjemného grgania, bolesti a pálenia záhy? Úplne prvá vec je prestať jesť príliš korenené, mastné jedlá. Vylúčte zo svojho jedálnička kávu a čokoládu. V záujme zdravia budete musieť jesť obilniny, zeleninu a ovocie.

Záver

Čo sa dá zhrnúť? Gastroezofageálny reflux, ktorého symptómy a liečbu sme skúmali v tomto materiáli, nie je nebezpečný, kým nezabije epiteliálne bunky steny pažeráka a nevedie k jasnému zhoršeniu blahobytu. Rýchla nekvalitná výživa a stres v mnohých ohľadoch vyvolávajú choroby, najmä ak existuje dedičná predispozícia. A to znamená, že musíte dodržiavať diétu ešte pozornejšie.

Gastritída, vredy a duodenitída sú najčastejšími príčinami gastroezofageálneho refluxu. Liečba sa musí vybrať s prihliadnutím na skutočnú situáciu. Takže je potrebné absolvovať všetky vyšetrenia, určite urobiť egofagoskopiu a pH-metriu.

Refluxná choroba žalúdka je chronická patológia, pri ktorej dochádza k spontánnemu refluxu obsahu počiatočných úsekov hrubého čreva a žalúdka do dolných úsekov pažerákovej trubice, po ktorom nasleduje rozvoj zápalu na slizniciach stien pažeráka . V medicíne sa patológia označuje skratkou GERD a znamená gastroezofageálnu refluxnú chorobu. Patológia je náchylná na časté recidívy, obdobia exacerbácie môžu byť vyvolané porušením režimu predpísaného lekárom, stresovými faktormi a inými príčinami, ktoré vyvolávajú porušenie tráviaceho procesu.

Liečba refluxnej choroby môže byť konzervatívna aj chirurgická. Chirurgický zákrok sa zvyčajne vyžaduje v prípadoch, keď lekárska korekcia neprináša požadovaný výsledok a pacientovi sa dlhodobo nedarí dosiahnuť stabilnú remisiu. Až doteraz nie každý chápe nebezpečenstvo GERD, takže mnohí ignorujú liečbu predpísanú odborníkom a nedodržiavajú terapeutickú diétu. To môže viesť k závažným komplikáciám, ako je peptický vred alebo ezofagitída 3. až 4. stupňa. Aby sa predišlo takýmto život ohrozujúcim následkom, je dôležité poznať príznaky patológie a okamžite vyhľadať pomoc od lekárskej inštitúcie.

Hlavným faktorom rozvoja refluxnej choroby žalúdka u pacientov v akomkoľvek veku je nedostatočný tonus svalových vlákien, ktoré tvoria dolný pažerákový zvierač, ktorý oddeľuje dutinu orgánu od žalúdka. Na tomto pozadí sa znižuje schopnosť slizníc pažeráka odolávať škodlivým účinkom kyselín a žlčových zložiek obsiahnutých v obsahu žalúdka a čriev. Je narušená pohyblivosť stien pažerákovej trubice, čo negatívne ovplyvňuje aj čistiacu funkciu a zabraňuje samovoľnému odstráneniu dráždivých látok z dutiny pažeráka.

Ďalším faktorom, ktorý môže ovplyvniť evakuačnú funkciu žalúdka a dvanástnika, je zvýšenie vnútrobrušného tlaku – sily, ktorou orgány a tekutina cirkulujúca v peritoneálnom priestore tlačia na dno pobrušnice a jej steny. Tlak môže byť zvýšený počas tehotenstva alebo fyzickej námahy, ako aj u ľudí s nadváhou. Profesionálnym faktorom, ktorý porušuje normálny vnútrobrušný tlak, je činnosť spojená s prácou v naklonenej polohe, preto sú záhradníci, upratovači, skladníci, nakladači atď. ohrození rozvojom GERD.

Medzi ďalšie príčiny, ktoré môžu vyvolať choroby, patria:

• dlhodobá závislosť od tabaku (viac ako 3 roky);
• stav chronického stresu spojený s profesionálnym alebo sociálnym prostredím;
• nedodržiavanie zásad zdravej výživy (zneužívanie korenín, alkoholu, vyprážaných jedál);
• užívanie liekov, ktoré zvyšujú koncentráciu dopamínu v periférnych cievach ("Pervitín", "Fenamín").

Poznámka! Riziko gastroezofageálneho refluxu sa zvyšuje u ľudí nad 40 rokov. V mladšom veku je frekvencia diagnostikovania patológie asi 21,9%.

Klinika choroby a charakteristické symptómy

GERD je ochorenie so zmiešanými príznakmi, takže mnohí pacienti vnímajú počiatočné prejavy patológie ako príznaky iných ochorení. Typické príznaky žalúdočného refluxu sa takmer vždy objavia po jedle: interval medzi zhoršením pocitu a jedením môže byť od 5 do 30 minút. Príznaky sa často prejavujú kyslým grganím s nepríjemným zápachom, ako aj pálením záhy.

Charakteristickým znakom poškodenia pažeráka je tupá alebo pálivá bolesť v solar plexus alebo za hrudnou kosťou. Jeho povaha sa môže meniť v závislosti od množstva refluxnej látky a prítomnosti rôznych nečistôt a častíc v nej. Možné ožarovanie bolestivých pocitov na krku, medzilopatkovom priestore, klenbe dolnej čeľuste. Niektorí pacienti popisujú výskyt bolesti v ľavej polovici hrudnej kosti, ale toto ožarovanie sa považuje za najmenej typické.

Ďalšie príznaky zahrnuté v komplexe symptómov GERD sú uvedené v tabuľke.

Orgány alebo orgánový systém	Aké sú príznaky refluxnej choroby?
Dýchací systém	Suchý kašeľ strednej intenzity, ktorý sa vyskytuje pri ležaní. Počas kašľa môže pacient pociťovať zvýšené nepohodlie a pálenie v centrálnej časti hrudníka. Dýchanie v polohe na chrbte sa stáva povrchným, často sa objavuje dýchavičnosť
Gastrointestinálny trakt	Hlavným prejavom refluxu žalúdka zo žalúdka a čriev je rýchla sýtosť po príjme malého množstva jedla, nechutenstvo, nestabilita hmotnosti. U takýchto pacientov sa často pozoruje zvýšená plynatosť, sprevádzaná syndrómom plynatosti - nedobrovoľným vypúšťaním plynov so štipľavým zápachom. Mnohí pravidelne zažívajú nevoľnosť, zvracanie je možné bez dôvodu.
ORL orgánov	U väčšiny pacientov s GERD sa na povrchu jazyka objavuje biely povlak, mení sa zafarbenie hlasu, objavuje sa mierny chrapot, ktorý môžu pacienti vnímať ako prejav laryngitídy. Sliznice ústnej dutiny sú suché, pacient neustále pociťuje smäd.

Poznámka! U pacientov s rôznymi formami refluxnej choroby žalúdka sú zaznamenané časté recidívy sinusitídy (zápal vedľajších nosových dutín) a akútny zápal lymfoidného tkaniva hltanového kruhu. Ak sa tieto patológie vyskytujú častejšie 1-2 krát ročne, je potrebné podrobiť sa komplexnému vyšetreniu a vylúčiť možné patológie žalúdka a pažeráka.

Diagnostika refluxnej choroby: aké vyšetrenia je potrebné absolvovať?

Hlavnými metódami diagnostiky GERD sú endoskopické a röntgenové vyšetrenie pažeráka. Endoskopia umožňuje odhaliť vredy a erozívne defekty, zhodnotiť vzhľad a stav sliznice, jej farbu, hrúbku, štruktúru. Počas endoskopie sú jasne viditeľné známky zápalového a dystrofického procesu. Röntgenové snímky sú potrebné na odhalenie herniálnych výbežkov v časti pažerákovej trubice, kde prechádza do bránice, ako aj patologické zúženie pažeráka, čo vedie k výraznému poklesu priesvitu pažeráka (tento stav sa v medicíne nazýva striktúra pažeráka ).

Ak rádiografia a endoskopia neumožňujú úplný klinický obraz choroby, pacientovi možno predpísať ďalšie vyšetrenia, napríklad ezofagomanometriu, ktorá umožňuje posúdiť peristaltiku stien pažeráka alebo dennú štúdiu rôznych refluxov pažeráka. pažeráka, ktoré zahŕňajú plynný, kyslý, zásaditý reflux. Zároveň sa vykonáva denné sledovanie ukazovateľov acidobázického prostredia a ich vzťahu k rôznym faktorom: užívanie špecifických liekov, konzumácia jedla a nápojov a fyzická aktivita.

Ak komplexná diagnostika odhalila príznaky GERD, pacient bude musieť dodržiavať špeciálnu diétu a režim. Na nápravu stavu sa používa aj medikamentózna liečba, ak je neúčinná, pacientovi predpíše chirurgickú liečbu.

Ako jesť s gastroezofageálnym refluxom?

Korekcia výživy pri GERD je nevyhnutná na zníženie zaťaženia stien pažeráka, odstránenie negatívnych následkov agresívnych účinkov obsahu žalúdka a zastavenie zápalového procesu. Strava pacienta s diagnózou GERD musí zodpovedať pravidlám a normám zdravej a diétnej výživy, pričom niektoré potraviny sú z ľudskej stravy úplne vylúčené. Je dôležité, aby človek prijímal dostatočné množstvo vitamínov, minerálov a živín, preto je lepšie dodržiavať osobný jedálniček zostavený ošetrujúcim lekárom.

Medzi hlavné zásady výživy pri refluxnej chorobe žalúdka, odporúčané pre všetky kategórie pacientov, patria nasledujúce odporúčania:

• musíte variť jedlo bez použitia oleja, korenín a korenín;
• povolené spôsoby tepelného spracovania výrobkov sú varenie, dusenie a pečenie a dusenie;
• odporúča sa jesť 5-6x denne (v niektorých prípadoch môže lekár odporučiť veľmi časté jedlá v malých porciách - až 10x denne s intervalom 1-2 hodín).

Veľký význam má aj dodržiavanie teplotného režimu: všetky jedlá by mali mať príjemnú teplotu na konzumáciu, nemali by byť príliš horúce alebo studené. Počas obdobia exacerbácie sa odporúča variť jedlo, ktoré má kašovitú alebo kašovitú konzistenciu.

Aké potraviny nemožno jesť?

Pacienti s refluxnou chorobou žalúdka by nemali jesť potraviny, ktoré môžu ovplyvniť úroveň kyslosti žalúdočného prostredia, spôsobiť zvýšenú tvorbu plynov alebo nepriaznivo ovplyvniť stav slizníc žalúdka a pažeráka. Akékoľvek sýtené nápoje sú zakázané, vrátane piva a kvasu, alkoholických nápojov, marinád s prídavkom jablčného a stolového octu. Konzervy sú povolené v malých množstvách, ale iba ak neobsahujú kyselinu octovú alebo citrónovú. Pri výbere mäsa je lepšie uprednostňovať nízkotučné odrody: teľacie mäso, hovädzia sviečkovica, morka, králičie mäso. Veľmi užitočné pri chorobách žalúdka jahňacieho, ako aj jahňacieho. Pri chronických problémoch s trávením je lepšie voliť mäso, ktoré je ľahko stráviteľné, napríklad prepelice.

Zo stravy pacienta by sa tiež malo úplne vylúčiť:

• klobásové výrobky;
• pomaranče, citróny a iné druhy citrusov;
• výrobky na báze kakaového masla alebo kakaových bôbov (čokoláda);
• korenie;
• čerstvá cibuľa (povolená iba v dusenej alebo varenej forme);
• cesnak;
• šťavel;
• kávu a silný čaj.

Dôležité! Jedným z hlavných princípov terapie GERD je udržiavanie optimálnej hmotnosti, takže obézni ľudia musia dodržiavať individuálny výživový plán, zostavený v spolupráci s endokrinológom alebo odborníkom na výživu.

Ako liečiť refluxnú chorobu: lieky

Liečba GERD je zameraná na udržanie motorickej funkcie čriev a žalúdka, ako aj na normalizáciu sekrečnej aktivity gastrointestinálneho traktu. Hlavnou skupinou liekov používaných na konzervatívnu liečbu gastroezofageálneho ochorenia sú inhibítory protónovej pumpy. Ide o lieky, ktoré sa používajú na liečbu chorôb žalúdka a pažeráka súvisiacich s kyselinou znížením syntézy kyseliny chlorovodíkovej. Lieky tejto skupiny, ako aj ich dávkovanie na liečbu GERD, sú uvedené v tabuľke nižšie.

Názov lieku	Obrázok	Schéma použitia u dospelých	cena
		20 mg jedenkrát denne počas 2-8 týždňov	33 rubľov
		20 mg raz denne. Dĺžka liečby je od 4 do 8 týždňov. V prípade potreby je možné dennú dávku zvýšiť na 40 mg s možnosťou rozdelenia na 2 dávky.	115 rubľov
		Až 40 mg denne počas 2 mesiacov	172 rubľov
		20-40 mg 1-krát denne. Minimálna dĺžka liečby je 4 týždne	96 rubľov
		20 až 40 mg denne počas 6 až 8 týždňov	53 rubľov

Prípravky zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy sa musia užívať striktne v súlade s predpismi lekára alebo oficiálnymi pokynmi. Pri dlhodobom používaní sa môžu vyskytnúť závažné vedľajšie účinky na strane dýchacieho systému (bronchospazmus), orgánov zraku a pohybového aparátu. Starší pacienti môžu vyžadovať úpravu dávkovacieho režimu kvôli vysokému riziku systémových komplikácií.

Lieky na pálenie záhy

Na boj proti hlavnému symptómu GERD - pálenie záhy - sa používajú lieky zo skupiny antacíd: Rennie», « Gaviscon», « Maalox". Má dobrý terapeutický účinok Almagel“: nielenže odstraňuje pálenie záhy, ale aj obaľuje steny žalúdka a pažeráka, chráni ich pred korozívnym účinkom kyseliny chlorovodíkovej a urýchľuje hojenie erozívnych defektov.

Zloženie komplexnej terapie môže zahŕňať aj lieky, ktoré stimulujú peristaltiku gastrointestinálneho traktu. Tablety sú vo väčšine prípadov liekom voľby. domperidón„zo skupiny blokátorov centrálnych dopamínových receptorov. Účinne zvládajú vracanie a nevoľnosť, ako aj funkčné dyspeptické symptómy, ktoré môžu byť súčasťou komplexu symptómov refluxnej choroby žalúdka.

Dávkovanie pre dospelých pacientov je 30 mg denne (3 tablety), ktoré je potrebné rozdeliť na 2-3 dávky. Metabolity účinnej látky sa vylučujú z tela obličkami, takže pacienti s rôznymi formami zlyhania obličiek vyžadujú úpravu dávky - nie viac ako 10-20 mg denne.

Ako pomocné zložky môžu byť pacientovi predpísané vitamínové prípravky (vitamíny skupiny B). Priaznivo ovplyvňujú stav a štruktúru hladkých svalových vlákien, ktoré tvoria steny tráviaceho traktu, a majú stimulačný účinok na ich peristaltiku. Vitamíny tejto skupiny tiež prispievajú k rýchlemu hojeniu a obnove poškodených slizníc.

Životný štýl pacientov s GERD

Keďže jedným z provokujúcich faktorov vzniku refluxnej choroby žalúdka sú zlé návyky, je dôležité, aby pacient dokázal čo najviac obmedziť užívanie alebo vdychovanie toxických látok a pár. Týka sa to predovšetkým fajčiarov a pacientov s rôznymi formami závislosti od alkoholu. Ak pacient ignoruje varovania špecialistov a naďalej vedie nezdravý životný štýl, šanca na priaznivú prognózu na uzdravenie a neskorší život bude minimálna. Takíto ľudia by mali vedieť, že je to alkohol a tabakový dym, ktorý v 19% prípadov vedie k náhlemu zhoršeniu ochorenia a rozvoju 3-4 ezofagitídy, keď jedinou liečbou je chirurgický zákrok.

Športovci, u ktorých je diagnostikovaná GERD, budú musieť upraviť úroveň cvičenia, pretože zvýšený vnútrobrušný tlak môže spôsobiť recidívu ochorenia. To isté platí pre tých, ktorých práca zahŕňa systematickú fyzickú aktivitu (najmä predklony). Aby sa znížilo zaťaženie orgánov pobrušnice, ako aj jej stien, neodporúča sa nosiť tesné oblečenie, tesné opasky a opasky.

Počas nočného spánku sa pacientom s narušeným gastroezofageálnym refluxom odporúča zaujať polohu v pololeži s niekoľkými vankúšmi pod hlavou. To je nevyhnutné na zníženie zaťaženia orgánov peritoneálneho priestoru a zabezpečenie normálnej pohyblivosti pažeráka a žalúdka.

Ak liečba nepomôže

V tomto prípade je pacientovi zobrazená chirurgická intervencia. Jednou z najpopulárnejších a najúčinnejších metód chirurgickej liečby GERD je použitie magnetických krúžkov, ktoré sú upevnené v spodnej časti pažerákovej trubice a neumožňujú vniknutie obsahu žalúdka do dutiny pažeráka. Táto metóda nie je taká traumatická ako operácia fundoplikácie, ale nemôže zaručiť úplné uzdravenie, takže niektorí pacienti musia užívať lieky zo skupiny blokátorov protónovej pumpy doživotne.

Refluxná choroba žalúdka je závažná chronická patológia, ktorú v žiadnom prípade nemožno liečiť nezávisle. Pred užitím akýchkoľvek liekov je potrebné vykonať komplexnú diagnostiku a vylúčiť možnosť zhubných nádorov žalúdka a pažeráka, ktoré majú často príznaky podobné ako pri ochoreniach tráviaceho systému.

V úvode diskusie o možnostiach liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) by sme chceli uviesť stručné informácie o mechanizmoch rozvoja a diagnostiky tejto patológie. O možnostiach chirurgickej liečby GERD nebudeme v tomto článku hovoriť.

Definícia

Tak ako. Trukhmanov definuje GERD ako výskyt charakteristických symptómov a (alebo) zápalovú léziu distálnych častí pažeráka v dôsledku opakovaného refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. .

Podľa definície medzinárodnej pracovnej skupiny by sa termín „gastroezofageálna refluxná choroba“ mal vzťahovať na všetkých jedincov, u ktorých existuje riziko fyzických komplikácií gastroezofageálneho refluxu alebo u ktorých dochádza k výraznému zhoršeniu zdravotného stavu (kvalita života), v dôsledku symptómov refluxu, po primeranom presvedčení o benígnej povahe symptómov .

Pojem „endoskopicky negatívna refluxná choroba“ by sa mal používať u jedincov, ktorí spĺňajú definíciu gastroezofageálnej refluxnej choroby, ale nemajú pri endoskopickom vyšetrení Barrettov pažerák a žiadne viditeľné defekty sliznice (erózie alebo vredy). .

Vývojové mechanizmy

Bez toho, aby sme sa pozastavovali nad patogenetickými mechanizmami vzniku tohto ochorenia, povieme len, že je založené na účinku kyseliny a pepsínu na sliznicu pažeráka v dôsledku kombinácie (v rôznom pomere) patologického refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka. s porušením jeho povolenia. Patologický reflux obsahu je zas spôsobený poruchou funkcie dolného pažerákového zvierača (či už v dôsledku zníženia jeho tonusu alebo zvýšenia frekvencie spontánnej relaxácie, alebo v dôsledku jeho anatomického defektu napr. s herniou puzdra). Porušenie klírensu pažeráka môže byť založené na znížení produkcie slín alebo porušení motility pažeráka. V dôsledku všetkého uvedeného vzniká nerovnováha medzi faktormi agresivity a faktormi ochrany, čo vedie, ale nie nevyhnutne, k vzniku refluxnej ezofagitídy.

Epidemiológia

Podľa S.I. Pimanova sa občas príznaky GERD pozorujú u polovice dospelej populácie a endoskopický obraz ezofagitídy sa pozoruje u 2-10% vyšetrovaných ľudí . Je potrebné mať na pamäti, že GERD nie je vždy sprevádzaná ezofagitídou. Až 50 – 70 % pacientov s pálením záhy má v čase vyhľadania lekárskej pomoci endoskopicky negatívny GERD. . Postoj mnohých lekárov k endoskopicky negatívnemu GERD ako najľahšiemu stupňu tohto ochorenia, ktorý si nevyžaduje intenzívnu medikamentóznu terapiu, je zásadne nesprávny. Množstvo štúdií preukázalo, že kvalita života u pacientov s endoskopicky pozitívnym a negatívnym GERD je znížená takmer v rovnakom rozsahu. . Štúdie ukázali, že endoskopicky negatívna GERD sa veľmi zriedkavo zmení na refluxnú ezofagitídu, ktorá zase len zriedka prechádza do závažnejších foriem v priebehu času. .

Diagnostika

Keďže diagnóza GERD je široko opísaná v mnohých príručkách, zastavíme sa len pri niektorých jej bodoch. Hlavným príznakom GERD pozorovaným u najmenej 75 % pacientov je pálenie záhy. . Môže sa vyskytnúť aj bolesť alebo pocit pálenia v hrudnej kosti, grganie atď. Najčastejšie sa príznaky GERD vyskytujú po jedle.

Diagnostika erozívnej ezofagitídy je založená na endoskopickom vyšetrení. Báriová rádiografia má pomerne vysokú senzitivitu pri ťažkej (98,7 %) a stredne ťažkej (81,6 %) ezofagitíde, ale necitlivú (24,6 %) v miernom stupni. . Endoskopia s biopsiou je jedinou spoľahlivou metódou diagnostiky Barrettovho pažeráka. Závažnosť erozívnej refluxnej ezofagitídy na endoskopickom obrázku je rozdelená do 4 stupňov A, B, C a D (podľa klasifikácie v Los Angeles).

Monitorovanie pH je citlivý a špecifický diagnostický test a je obzvlášť dôležitý na detekciu endoskopicky negatívneho GERD. Viac ako 50 epizód poklesu pH pod 4 sa považuje za diagnostické kritérium pre GERD . U mnohých pacientov dochádza k menej výraznému poklesu pH pažeráka, ale ak sa väčšina epizód takéhoto poklesu zhoduje s momentom nástupu symptómov, umožňuje to hovoriť o „precitlivenom pažeráku“.

Spomedzi provokačných testov zohráva určitú úlohu Bernsteinov test (nástup typických príznakov po zavedení slabého roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka a ich vymiznutie po zavedení fyziologického roztoku). Určenie tlaku dolného pažerákového zvierača je užitočné pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe.

Liečba

Predtým, ako pristúpime k úvahám o jednotlivých aspektoch liečby GERD, je potrebné zdôrazniť skutočnosť, že jej hlavnou úlohou je čo najskôr zbaviť sa symptómov, ktoré pacientov znepokojujú. Vymiznutie príznakov zvyčajne dobre koreluje s hojením defektov sliznice pri erozívnej ezofagitíde. .

Zmena životného štýlu.

Aj keď podľa GERD Working Group faktory životného štýlu nehrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku GERD mali by sa poskytnúť odporúčania zamerané na elimináciu faktorov prispievajúcich k refluxu alebo zhoršeniu klírensu pažeráka.

Diéta. Je potrebné prestať užívať reflux vyvolávajúce jedlá (mastné jedlá, čokoláda a nadmerné množstvo alkoholu, cibuľa a cesnak, káva, sýtené nápoje, najmä rôzne druhy koly) a lieky s nízkym pH (pomarančový a ananásový džús, červené víno ). Pokus o drastické obmedzenie stravy pacienta (najmä mladého) je však v praxi zriedka možný, vaše odporúčania jednoducho nebudú dodržané. Je rozumnejšie identifikovať, ktoré produkty spôsobujú výskyt alebo exacerbáciu symptómov u tohto konkrétneho pacienta a pokúsiť sa ich aspoň odmietnuť. Pacient by mal byť informovaný, že sa treba vyhnúť prejedaniu. Po jedle je vhodné nezaujať vodorovnú polohu a nepracovať v naklonení. Posledné jedlo by malo byť 3 hodiny pred spaním.

Kontrola hmotnosti. Chudnutie nevedie vždy k vymiznutiu symptómov, ale chudnutie môže znížiť riziko hiátovej hernie. Rozdávať rady na chudnutie je však oveľa jednoduchšie, ako to robiť. Tuční ľudia sa niekedy snažia nedostatok pásu skryť prílišným uťahovaním bedrového pásu, čo vedie k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku a rozvoju refluxu (ako aj príliš tesného oblečenia).

Fajčenie prispieva k GERD tým, že uvoľňuje zvierač a znižuje slinenie, a preto by sa s ním malo prestať. . Hoci podľa niektorých štúdií má odvykanie od fajčenia pri GERD minimálny prínos .

Zdvihnutie hlavového konca lôžka je dôležité u pacientov s nočnými alebo laryngeálnymi príznakmi (ktoré tvoria malú časť pacientov s GERD), ale v iných prípadoch je otázne.

K vzniku refluxu môže prispieť množstvo liekov, ako sú spazmolytiká, betablokátory, hypnotiká a sedatíva, nitráty a antagonisty vápnika.

Antacidá.

Pri diskusii o použití antacíd, ktorých je v našej dobe veľmi veľa (almagel, phosphalugel, maalox, rutacid atď.), by som rád zdôraznil, že podľa nášho názoru antacidá nehrajú samostatnú úlohu v liečbe GERD a možno ho použiť len ako krátkodobý liek.kontrola symptómov. Nízka účinnosť antacíd je založená na krátkom trvaní kontroly pH dosiahnutej ich použitím. Dôkazy od mnohých autorov podporujú minimálny účinok antacíd (aj v kombinácii so zmenou životného štýlu) pri refluxnej ezofagitíde, hoci je lepší ako placebo efekt. . Navrhujeme, aby pacienti (liečení na GERD) používali antacidá ako metódu rýchlej kontroly symptómov, zvyčajne po diéte alebo poruche cvičenia, a u pacientov so zriedkavými (menej ako 4 za mesiac) epizódami pálenia záhy bez endoskopického dôkazu ezofagitídy.

Antisekrečné lieky.

Najúčinnejšou liečbou GERD je zníženie produkcie žalúdočnej kyseliny pomocou H2 blokátorov alebo inhibítorov protónovej pumpy. Cieľom tejto terapie je zvýšiť pH žalúdočnej šťavy na 4 a v období, kedy je najpravdepodobnejší výskyt refluxu, t.j. nie prevencia refluxu ako takého, ale eliminácia patologických účinkov zložiek žalúdočnej šťavy na pažerák. H2 blokátory. Pred príchodom inhibítorov protónovej pumpy H2 boli blokátory liekom voľby pri liečbe GERD. V praxi sa v súčasnosti používajú 4 blokátory histamínových receptorov H2 (cimetidín, ranitidín, famotidín a nizatidín). Mechanizmus účinku liekov spočíva v blokovaní sekrécie žalúdka stimulovanej histamínom. Dve ďalšie stimulačné dráhy, acetylcholín a gastrín, však zostávajú otvorené. Práve s týmto faktom je stupeň potlačenia sekrécie nižší ako u inhibítorov protónovej pumpy (PPI) a miera inhibície žalúdočnej sekrécie sa postupne znižuje pri dlhodobom užívaní H2 blokátorov, kedy sa stimulácia tvorby kyseliny začína čoraz viac zvyšovať. prostredníctvom iných mediátorov (najmä gastrín).

Cimetidín (H2 blokátor prvej generácie). Aplikujte 200 mg 3-4 krát denne a 400 mg na noc. Maximálna denná dávka je 12 gramov.

Ranitidín (druhá generácia) sa používa v dávke 150 mg 2-krát denne, ktorá môže v prípade potreby dosiahnuť 300 mg 2-krát denne (maximálna dávka 9 gramov denne). Pri nočných príznakoch - 150-300 mg v noci. Udržiavacia terapia - 150 mg v noci.

Famotidín (tretia generácia) sa používa v dávke 20 mg dvakrát denne, s maximálnou dennou dávkou 480 mg. Pri nočných príznakoch 20-40 mg na noc, udržiavacia terapia 20 mg na noc.

Nizatidite (štvrtá generácia) sa užíva v dávke 150 mg dvakrát denne alebo 300 mg pred spaním.

Pre veľmi široké spektrum nežiaducich účinkov (od androgénnych účinkov až po blokádu respiračných enzýmov) a nevyhovujúce dávkovanie sa cimetidín v súčasnosti v praxi nepoužíva. Zo všetkých ostatných H2 blokátorov uprednostňujeme famotidín (ako liek s najmenej častými vedľajšími účinkami). Je potrebné mať na pamäti, že všetky H2 blokátory sa rušia postupne, aby sa zabránilo syndrómu "recoil" - prudkému zvýšeniu kyslosti po ukončení liečby.

Na základe 33 randomizovaných štúdií (zahŕňajúcich 3 000 ľudí) sa získali nasledujúce údaje: placebo viedlo k symptomatickej úľave od GERD u 27 % pacientov, H2 blokátory u 60 % a PPI u 83 % . Ezofagitída sa zastavila v 24 %, 50 % a 78 % prípadov. Tieto čísla nám umožňujú dospieť k záveru, že účinnosť H2 blokátorov pri liečbe GERD, ktorá je však výrazne nižšia ako účinnosť PPI. H2 blokátory si zachovávajú úlohu pri liečbe GERD. Sú účinné ako terapia nočného refluxu. , aj keď budete pokračovať v užívaní PPI a ako terapia na požiadanie.

Blokátory protónovej pumpy.

Ich pôsobenie je založené na blokovaní ATP-ázy bordelovej pumpy (v dôsledku vytvorenia ireverzibilnej väzby s cystínovým zvyškom enzýmu). Je potrebné mať na pamäti, že PPI blokuje iba aktuálne aktívnu protónovú pumpu. Lieky tejto skupiny sa absorbujú vo forme neaktívnych zlúčenín, ktoré prechádzajú na účinnú látku priamo v tubulárnych systémoch sekrečných buniek. Všetky PPI okrem ezomeprazolu majú krátky polčas rozpadu (30 - 120 minút). K zničeniu PPI dochádza v pečeni a existujú dva spôsoby ich zničenia - rýchly a pomalý. Proces deštrukcie je stereozávislý. Pravotočivý izomér sa rozkladá pri rýchlej ceste, ľavostranný izomér sa rozkladá pri pomalej ceste. Všetky PPI, opäť okrem ezomeprazolu (len ľavotočivý izomér), sú zastúpené pravým a ľavotočivým izomérom. Táto skutočnosť vysvetľuje dlhšie udržiavanie minimálnej terapeutickej koncentrácie ezomeprazolu v porovnaní s inými PPI.

IPP sa predpisujú pred jedlom (zvyčajne 30 minút pred raňajkami, s jednorazovou dávkou), takže pôsobenie nastáva v čase prítomnosti maximálneho počtu aktívnych protónových púmp – 70 – 80 % z ich celkového počtu. Ďalšia dávka PPI opäť blokuje 70-80% receptorov (zostávajúce a regenerované), takže vrchol antisekrečného účinku nastáva na 2.-3. deň (o niečo rýchlejšie pri užívaní ezomeprazolu). PPI sú prakticky neúčinné ako terapia na požiadanie (nástup symptómov pálenia záhy naznačuje, že už došlo k návalu kyseliny, po ktorom nasleduje pokles počtu aktívnych púmp, a preto nie je cieľ pre PPI).

Pri analýze porovnávacej účinnosti rôznych PPI možno dospieť k záveru, že medzi omeprazolom, rabeprazolom, lansoprazolom a pantoprazolom neexistujú žiadne významné výhody. Účinnosť ezomeprazolu (nexium) je o niečo vyššia. Pri porovnaní trvania udržiavania intragastrického pH > 4 pomocou rôznych PPI boli získané údaje o lepšej kontrole žalúdočnej sekrécie pri použití Nexium (obr. 1).

Aj keď treba poznamenať, že pri použití 40 mg omeprazolu rozdiel nie je až taký badateľný. Výhody lieku Nexium sú výraznejšie pri ťažkých formách ezofagitídy (stupeň D) . Omeprazol sa používa v dávke 20 - 40 mg denne (buď jedna dávka ráno alebo dvakrát denne). V závažných prípadoch môže dávka dosiahnuť 60 mg denne. Lansoprazol sa používa v dávke 30 mg/deň, pantoprazol v dávke 40 mg/deň, rabeprazol v dávke 20 mg/deň a Nexium v ​​dávke 40 mg/deň. Zrušenie lieku by malo byť tiež postupné.

prokinetické lieky.

Prokinetické lieky (domperidón, metoklopramid a cisaprid) môžu zvýšiť tlak v dolnom pažerákovom zvierači, zlepšiť klírens pažeráka a urýchliť vyprázdňovanie žalúdka. Cisaprid je dostupný len na obmedzené použitie v USA kvôli obavám zo srdcových arytmií (pozri nižšie). Metoklopamid v 20-50% prípadov spôsobuje slabosť, nepokoj, tremor, parkinsonizmus alebo tardívnu dyskinézu. Užíva sa 10 mg 3-4 krát denne. Maximálna jednotlivá dávka je 20 mg, denne 60 mg.

Cisaprid. Hoci sa cisaprid vo všeobecnosti považoval za prakticky bezpečný, jeho nedávne rozšírené použitie v Spojených štátoch bolo spojené so srdcovými arytmiami. Najčastejšie sa vyvinuli pri užívaní cisapridu v kombinácii s liekmi, ktoré inhibujú cytochróm P-450 a zvyšujú hladinu cisapridu. V dôsledku toho výrobca čiastočne obmedzil používanie tohto lieku v Spojených štátoch. Štúdie porovnávajúce účinnosť cisapridu 910 mg štyrikrát denne) s antagonistami H2 receptorov (ranitidín 150 mg dvakrát denne) a cimetidínom (400 mg štyrikrát denne) preukázali ich nadradenosť oproti placebu a podobnú účinnosť pri zmierňovaní symptómov GERD a vyliečení ezofagitída . Kombinácia H2 blokátorov s cisapridom poskytuje lepší účinok ako každé liečivo samostatne, ale je horšie ako omeprazol .

Domperidón (motilium) má podobný mechanizmus účinku ako metoklopramid, ale nepreniká hematoencefalickou bariérou, a preto nespôsobuje centrálne vedľajšie účinky, ale zvyšuje hladinu prolaktínu v krvi. Aplikuje sa 10 mg 3-4 krát denne. Žiadne z liekov neposkytlo dobrý terapeutický účinok pri ťažkých stupňoch ezofagitídy.

Úloha infekcie HP.

V súčasnosti zostáva úloha infekcie Hp pri GERD diskutabilná. Hoci je GERD podľa Maastrikánskych dohôd indikáciou na eradikačnú terapiu, nie všetci autori s tým súhlasia. Množstvo štúdií preukázalo, že eradikácia Hp nevedie k vyliečeniu refluxnej ezofagitídy a nemá ani preventívnu úlohu z hľadiska jej recidívy. . Skutočnosť, že infekcia Hp môže spôsobiť zvýšenie aj zníženie sekrécie žalúdka, robí jej úlohu vo vývoji GERD ešte diskutabilnejšou. Údaje niektorých autorov dokonca poukazujú na ochrannú úlohu infekcie Hp pri GERD. v dôsledku alkalizujúceho účinku a pri ďalšom rozvoji slizničnej atrofie.

Takmer jediným faktorom odôvodňujúcim eradikačnú liečbu GERD je, že chronické používanie PPI na pozadí existujúcej infekcie Hp prispieva k rozvoju atrofickej gastritídy a metaplázie. . Podľa Kuipers EJ pri porovnaní pravdepodobnosti rozvoja atrofickej gastritídy v skupinách pacientov s GERD a Hp infekciou, ktorí dostávali omeprazol alebo podstúpili fundoplikáciu, sa vyvinula u 31 % a 5 % pacientov. Hoci iná štúdia nenašla žiadny takýto vzor . Na druhej strane, eradikačná terapia nespôsobuje exacerbáciu alebo zhoršenie GERD. .

V našej praxi testujeme na prítomnosť Hp a eradikáciu pacientov s GERD vykonávame len vtedy, ak majú sprievodné ochorenie horného gastrointestinálneho traktu, ktorého súvislosť s infekciou Hp (napríklad peptický vred) resp. pri plánovaní chronického (viac ako roka) nepretržitého užívania inhibítorov protónovej pumpy.

Nové smery farmakoterapie.

Podľa Ciccaglione et al liek baklofén, ktorý znižuje počet spontánnych relaxácií dolného pažerákového zvierača, v dávke 10 mg 3-krát denne počas jedného mesiaca, preukázal významnú prevahu nad placebom, zlepšil údaje o monitorovaní pH pažeráka a znižuje závažnosť symptómov GERD. . Bolo tiež zaznamenané, že je dobre tolerovaný. Liek inhibuje 34-60% spontánnej relaxácie dolného pažerákového zvierača a zvyšuje jeho bazálny tlak. . Stále však nie je dostatok dôkazov, ktoré by ospravedlnili rozšírené používanie baklofénu pri liečbe GERD.

Terapeutické režimy.

V súčasnosti existujú dva hlavné taktické prístupy k liečbe GERD, takzvaný step-up a step-down. Prvé nasadenie najslabších opatrení (úprava životného štýlu, antacidá) ako prvý stupeň liečby s postupným nasadením stále silnejších liekov v prípade neúčinnosti (H2 blokátory, potom ich kombinácia s prokinetikami a až potom PPI). Druhá možnosť terapie zahŕňa vymenovanie najúčinnejšej liečby (PPI), ktorá vám umožní rýchlo zastaviť príznaky a potom znížiť dávku liekov a prípadne prejsť na slabšie lieky.

V našej praxi sa riadime iba step-down terapiou. Veríme, že pacient k nám prichádza pre čo najrýchlejšiu úľavu od svojich rušivých symptómov, čo by sa malo dosiahnuť predpísaním skupiny liekov, od ktorých možno očakávať najlepší účinok. Nemali by ste zabúdať na rady o životospráve, avšak v kombinácii so štandardnou dávkou PPI. Co sa tyka zaciatku liecby H2 blokatormi, potom v pripade potreby prejst na PPI - za to sa neodsudis, ale ma to zmysel? H2 blokátory nemajú menej možných vedľajších účinkov, ich cena nie je výrazne nižšia. Nechajte ich na terapiu na požiadanie a nočné epizódy refluxu. Je pravda, že existuje veľmi malá skupina pacientov s refluxnou ezofagitídou refraktérnou na liečbu inhibítormi protónovej pumpy, u ktorých je možné dosiahnuť dostatočnú kontrolu pH použitím vysokých dávok H2 blokátorov. .

Čo s endoskopicky negatívnym GERD? Áno, presne to isté. Ako bolo uvedené vyššie, stupeň morfologických zmien v pažeráku nekoreluje dobre so závažnosťou symptómov. . Navyše u tejto skupiny pacientov je často menej výrazný efekt antisekrečnej terapie s dlhším pretrvávaním symptómov. . Treba tiež pamätať na to, že účinnosť H2 blokátorov pri endoskopicky negatívnej GERD nepresahuje účinnosť pri erozívnej refluxnej ezofagitíde. .

Pri ťažkej refluxnej ezofagitíde (C, D) je racionálna terapia najsilnejším PPI (Nexium) alebo maximálnou dávkou iných inhibítorov protónovej pumpy.

Pri nočných epizódach pálenia záhy je napriek užívaniu PPI racionálne pridať jednu večernú dávku H2 blokátora. Antacidá možno použiť ako terapiu kontrolovanú pacientom na požiadanie.

Takže, keď sa objaví nový pacient s GERD, dodržiavame vedomú stratégiu manažmentu.

• Inhibítory protónovej pumpy v štandardnej dávke (do 2-4 týždňov pri endoskopicky negatívnej refluxnej ezofagitíde a erozívnej ezofagitíde stupňa A, B a do 8 týždňov pri jej ťažších formách).
• Pri neúčinnosti (definovanej pretrvávaním príznakov po 7-10 dňoch liečby alebo zachovaním endoskopického obrazu ezofagitídy) zvýšte dávku PPI na maximum alebo prejdite na potenciálne účinnejší PPI – Nexium.
• V prípade neúčinnosti - monitorovanie pH počas liečby. Pokus o prechod na vysoké dávky H2 blokátorov v kombinácii s prokinetikami? Antirefluxná operácia?
• S účinnosťou - postupné znižovanie dávky, kým sa liek nepreruší. Ak sa príznaky opakujú - užívanie minimálnej účinnej dávky lieku (možná terapia každý druhý deň alebo víkendová terapia), diskusia o možnosti antirefluxnej operácie.

podporná terapia.

Vzhľadom na chronickú povahu GERD je potrebná udržiavacia liečba. Zníženie dávky lieku alebo pokus o udržiavaciu liečbu menej účinným liekom, ako je liek používaný na liečbu, často vedie k vysokej miere relapsov. Len u približne 20 % pacientov po ukončení liečby postačuje na udržanie remisie zmena životného štýlu a pravidelný príjem antacíd. H2 blokátory a prokinetiká sú neúčinné na udržanie remisie u pacientov, ktorí ju dosiahli pomocou PPI. . Najúčinnejšia je liečba nízkymi dávkami PPI. O účinnosti víkendovej terapie a užívania drog každý druhý deň je diskutabilné.

Záver.

Základom liečby GERD zostáva medikamentózna terapia. PPI sú liekmi voľby pri liečbe a dlhodobej udržiavacej terapii. Úloha infekcie Hp vo vývoji a prirodzenom priebehu GERD, ako aj jej vplyv na výsledok liečby, nie sú úplne jasné. Vývoj nových liekov a porovnanie účinnosti rôznych schém na ich použitie je sľubným smerom ďalšieho zlepšovania kvality liečby tejto patológie.

Literatúra

1. Pimanov I.S. Ezofagitída, gastritída a peptický vred. N. Novgorod 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM a kol. Vysoké dávky antagonistov histamínu nezabránia relapsom peptickej ezofagitídy po liečbe inhibítorom protónovej pumpy. Gastroenterology 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H a kol. Helicobacter pylori, gastritída a proliferácia epiteliálnych buniek u pacientov s refluxnou ezofagitídou po liečbe omeprazolom. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S a kol. Esomeprazol (40 mg) v porovnaní s lansoprazolom (30 mg) pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Účinky jednomesačnej liečby GABA agonistom baklofénom na gastroezofageálny reflux a symptómy u pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou. gastroenterológia. 2002;122:A-196.
6. Dent J, a kol. Hodnotenie liečby refluxu založené na dôkazoch – správa z Genval Workshop. Gut 1998; 44 (Suppl 2): ​​S1-S16 (apríl).
7. DeVault K, Castell D a The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Aktualizované usmernenia pre diagnostiku a liečbu refluxnej choroby pažeráka. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fass R. Epidemiológia a patofyziológia symptomatickej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, a kol. Dvojito zaslepené porovnanie cisapridu a cimetidínu pri liečbe refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H a kol. Nízka prevalencia infekcie Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou. Gastroenterology 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptory a kontrola gastrointestinálnej motility. In: AGA Research Symposium: Agonisty GABA-B receptora ako nová liečba refluxných porúch. Program a abstrakty týždňa chorôb tráviaceho traktu 2002; 19. - 22. mája 2002; San Francisco, Kalifornia.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L., Klinkenberg-Knoll EC, et al. Atrofická gastritída a infekcia Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou liečených omeprazolom alebo fundoplikáciou. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe: kauzálny činiteľ, nezávislý alebo ochranný faktor? Gut 1997;41:277-280.
15. Laine L; Sugg J Účinok eradikácie Helicobacter pylori na rozvoj erozívnej ezofagitídy a symptómov gastroezofageálneho refluxu: post hoc analýza ôsmich dvojito zaslepených prospektívnych štúdií. Am J Gastroenterol 2002 december;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R., Creutzfeldt W., Struber HG a kol. Dlhodobá liečba omeprazolom pri peptickom vredovom ochorení: gastrín, rast endokrinných buniek a gastritída. Gastroenterology 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO a kol. Kontrola žalúdočnej kyseliny vysokými dávkami antagonistov H2-receptorov po zlyhaní omeprazolu: Hlásenie dvoch prípadov. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I a kol. Hojenie ezofagitídy stupňa II a III prostredníctvom stimulácie motility cisapridom. Trávenie 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G a kol. Esomeprazol poskytuje zlepšenú kontrolu kyseliny vs. omeprazol u pacientov s príznakmi gastroezofageálneho refluxu. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, a kol. Vývoj žalúdočnej atrofie a terapia na potlačenie kyslosti bola prehodnotená. Výsledok randomizovanej klinickej štúdie s dlhodobým sledovaním. Gastroenterology 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K a kol. Nízka dávka famotidínu na prevenciu porúch spánku spôsobených pálením záhy po večernom jedle. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Refluxná ezofagitída znovu navštívená: Prospektívna analýza rádiologickej presnosti. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Jedno- a dvojkontrastné techniky pri ezofagitíde. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW a kol. Analýza viacfázového rádiografického vyšetrenia na detekciu refluxnej ezofagitídy. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richter JE, Long JF. Cisaprid na gastroezofageálnu refluxnú chorobu: placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Účinok ezomeprazolu 40 mg oproti omeprazolu 40 mg na 24-hodinové intragastrické pH u pacientov so symptómami gastroezofageálneho refluxu. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL a kol. Dvojito zaslepená kontrolovaná štúdia betanekolu a antacíd oproti placebu a antacidám pri liečbe erozívnej ezofagitídy. Gastroenterology 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, a kol. Infekcia Helicobacter pylori a závažnosť refluxnej ezofagitídy. Gastroenterology 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, a kol. Chorobné správanie pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou s endoskopickou ezofagitídou a bez nej. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW a kol. Séroprevalencia cag A-pozitívnych kmeňov Helicobacter pylori v spektre gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G a kol. Porovnanie piatich udržiavacích terapií refluxnej ezofagitídy. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Infekcia Helicobacter pylori nemá žiadnu úlohu v patogenéze refluxnej ezofagitídy. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röchss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazol 40 mg poskytuje účinnejšiu kontrolu kyslosti ako pantoprazol 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl: A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako lansoprazol 30 mg u pacientov s príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazol 40 mg poskytuje rýchlejšiu a účinnejšiu kontrolu kyslosti ako rabeprazol 20 mg u pacientov s príznakmi GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.