Ce diagnostic. Tratamentul modern al bolii de reflux gastroesofagian. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian la domiciliu

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală cronică recidivantă cauzată de refluxul spontan, repetat în mod regulat, al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag. Conținutul duodenal - conținutul lumenului duodenului, constând din sucuri digestive secretate de membrana mucoasă a duodenului și pancreasului, precum și bilă, mucus, impurități ale sucului gastric și saliva, alimente digerate etc.
ducând la afectarea esofagului inferior.
Adesea însoțită de dezvoltarea inflamației mucoasei esofagului distal - esofagită de reflux și (sau) formarea unui ulcer peptic și strictura peptică a esofagului Strictura peptică a esofagului este un tip de îngustare cicatricială a esofagului care se dezvoltă ca o complicație a esofagitei severe de reflux, ca urmare a efectului dăunător direct al acidului clorhidric și al bilei asupra mucoasei esofagiene.
, hemoragii esofago-gastrice și alte complicații.

BRGE este una dintre cele mai frecvente boli ale esofagului.

Clasificare

A. Distinge două variante clinice de BRGE:

1. Reflux gastroesofagian fără semne de esofagită. Boala de reflux neerozivă (boala de reflux negativă endoscopic).
Această variantă clinică reprezintă aproximativ 60-65% din cazuri („Reflux gastroesofagian fără esofagită” - K21.9).

2. Reflux gastroesofagian, însoțit de semne endoscopice de esofagită de reflux. Esofagita de reflux (boala de reflux endoscopic pozitivă) apare în 30-35% din cazuri (reflux gastroesofagian cu esofagită - K21.0).

Pentru esofagita de reflux, clasificarea recomandată adoptată la cel de-al 10-lea Congres Mondial de Gastroenterologie (Los Angeles, 1994):
- Nota A: Una sau mai multe leziuni ale mucoasei (eroziune sau ulcerație) mai mici de 5 mm lungime, limitate la pliul mucoasei.
- Gradul B: Una sau mai multe leziuni ale mucoasei (eroziune sau ulcerație) mai mari de 5 mm lungime, limitate la pliul mucoasei.
- gradul C: Leziunea mucoasei se extinde la două sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar ocupă mai puțin de 75% din circumferința esofagului.
- gradul D: Leziunea mucoasei se extinde pe 75% sau mai mult din circumferința esofagului.

În Statele Unite, următoarea clasificare, care este mai simplă pentru utilizarea de zi cu zi, este de asemenea comună:
- Gradul 0: Nu există modificări macroscopice în esofag; semnele de BRGE sunt detectate numai prin examen histologic.
- gradul 1: Deasupra joncțiunii esofago-gastrice se detectează unul sau mai multe focare delimitate de inflamație a mucoasei cu hiperemie sau exudat.
- Gradul 2: Fuziunea focarelor erozive și exsudative de inflamație a membranei mucoase, care nu acoperă întreaga circumferință a esofagului.
- Gradul 3: Inflamație eroziv-exudativă a esofagului de-a lungul întregii circumferințe.
- Gradul 4: Semne de inflamație cronică a mucoasei esofagiene (ulcere peptice, stricturi esofagiene, esofag Barrett).

Severitatea GERD nu depinde întotdeauna de tipul de tablou endoscopic.

B. Clasificarea BRGE conform acordului internațional bazat pe dovezi(Montreal, 2005)

Sindroame esofagiene		Sindroame extraesofagiene
Sindroame care sunt exclusiv simptomatice (în absența leziunilor structurale ale esofagului)	Sindroame cu afectare a esofagului (complicații ale BRGE)	Sindroame asociate cu BRGE	Sindroame suspectate de a fi asociate cu BRGE
1. Sindromul de reflux clasic 2. Sindromul durerii toracice	1. Esofagită de reflux 2. Stricturi esofagiene 3. Esofagul Barrett 4. Adenocarcinom	1. Tuse de reflux 2. Laringita de natura refluxului 3. Astm bronșic de tip reflux 4. Eroziunea smalțului dentar de natură de reflux	1. Faringita 2. Sinuzita 3. Fibroza pulmonară idiopatică 4. Otita medie recurentă

Etiologie și patogeneză

Următoarele cauze contribuie la dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian:

I. Scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior (LES). Există trei mecanisme pentru apariția acestuia:

1. Apar din când în când relaxare NPSîn absenţa anomaliilor anatomice.

2. Brusc creșterea presiunii intraabdominale și intragastrice peste presiunea din zona LPS.
Cauze și factori: PUD concomitent (ulcer gastric), PUD (ulcer duodenal), afectarea funcțiilor motorii ale stomacului și duodenului, pilorospasm Pilorospasmul este un spasm al mușchilor pilorului stomacal, determinând absența sau dificultățile de golire a stomacului.
, stenoză pilorică Stenoza pilorică - îngustarea pilorului stomacului, ceea ce face dificilă golirea acestuia
, flatulență, constipație, ascită Ascita - acumulare de transudat în cavitatea abdominală
, sarcina, purtarea curelelor și corsetelor strânse, tuse chinuitoare, ridicări grele.

3. Semnificativ scăderea tonusului bazal al LESși egalizarea presiunilor în stomac și esofag.
Cauze si factori: hernie hiatala; operații pentru herniile diafragmatice; rezecţie Rezecție - o operație chirurgicală pentru îndepărtarea unei părți a unui organ sau a unei formațiuni anatomice, de obicei cu conectarea părților sale conservate.
stomac; vagotomie Vagotomie - o operație chirurgicală de traversare a nervului vag sau a ramurilor sale individuale; utilizat pentru a trata ulcerul peptic
; utilizarea pe termen lung a medicamentelor: nitrați, beta-blocante, anticolinergice, blocante lente ale canalelor de calciu, teofilină; sclerodermie Sclerodermia este o leziune a pielii caracterizată prin compactarea difuză sau limitată, urmată de dezvoltarea fibrozei și atrofiei zonelor afectate.
; obezitatea; intoxicații exogene (fumat, alcool); tulburări anatomice congenitale în zona LES.

De asemenea, reducerea suportului mecanic suplimentar din diafragmă (dilatarea esofagului) ajută la reducerea tonusului bazal al LES.

II. Scăderea capacității esofagului de a se autocurăța.
Prelungirea clearance-ului esofagian (timpul necesar pentru curățarea esofagului de acid) duce la o expunere crescută la acid clorhidric, pepsină și alți factori agresivi, ceea ce crește riscul de esofagită.

Clearance-ul esofagian este determinat de două mecanisme de protecție:
- peristaltismul normal al esofagului (eliberarea din mediul agresiv prins);
- functionarea normala a glandelor salivare (diluarea continutului esofagului si neutralizarea acidului clorhidric).

Proprietățile dăunătoare ale refluxantului, adică conținutul stomacului și/sau duodenului, aruncat în esofag:
- rezistența mucoasei (incapacitatea mucoasei de a rezista efectului dăunător al refluxantului);
- încălcarea golirii gastrice;
- creșterea presiunii intra-abdominale;
- afectarea medicamentoasă a esofagului.

Există dovezi de inducere a BRGE (la administrarea de teofilină sau medicamente anticolinergice).

Epidemiologie

Nu există informații exacte cu privire la prevalența GERD, care este asociată cu o mare variabilitate a simptomelor clinice.
Conform studiilor efectuate în Europa și Statele Unite, 20-25% din populație suferă de simptome de BRGE, iar 7% au simptome zilnic.
25-40% dintre pacienții cu BRGE prezintă esofagită la examenele endoscopice, dar majoritatea persoanelor cu BRGE nu prezintă manifestări endoscopice.
Simptomele apar în mod egal la bărbați și femei.
Prevalența adevărată a bolii este mai mare, deoarece mai puțin de o treime dintre pacienții cu BRGE consultă un medic.

Factori și grupuri de risc

Trebuie amintit că următorii factori și caracteristicile stilului de viață influențează dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian:
- stres;
- munca asociata cu pozitia inclinata a corpului;
- obezitate;
- sarcina;
- fumatul;
- factori nutritivi (alimente grase, ciocolata, cafea, sucuri de fructe, alcool, alimente condimentate);
- luarea de medicamente care cresc concentrația periferică a dopaminei (fenamină, pervitină, alți derivați ai feniletilaminei).

Tabloul clinic

Criterii clinice de diagnostic

Arsuri la stomac, eructații, disfagie, odinofagie, regurgitare, regurgitare, tuse, răgușeală, cifoză

Simptome, desigur

Principalele manifestări clinice ale BRGE sunt arsurile la stomac, eructația, regurgitarea, disfagia și odinofagia.

Arsuri la stomac
Arsurile la stomac sunt cel mai caracteristic simptom al BRGE. Apare la cel puțin 75% dintre pacienți; cauza sa este contactul prelungit cu conținutul acid al stomacului (pH<4) со слизистой пищевода.
Arsurile la stomac sunt percepute ca o senzație de arsură sau o senzație de căldură în procesul xifoid, în spatele sternului (de obicei în treimea inferioară a esofagului). Cel mai adesea apare după masă (în special alimente picante, grase, ciocolată, alcool, cafea, băuturi carbogazoase). Apariția este facilitată de activitatea fizică, ridicarea de greutăți, îndoirea trunchiului înainte, poziția orizontală a pacientului, precum și purtarea de curele și corsete strânse.
Arsurile la stomac sunt de obicei tratate cu antiacide.

Râgâială
Eructația acru sau amar, apare ca urmare a intrării conținutului gastric și (sau) duodenal în esofag și apoi în cavitatea bucală.
De regulă, apare după masă, luând băuturi carbogazoase și, de asemenea, în poziție orizontală. Poate fi exacerbată de exerciții fizice după mese.

Disfagia siodinofagie
Ele sunt observate mai rar, de obicei cu un curs complicat de BRGE. Progresia rapidă a disfagiei și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului. Disfagia la pacienții cu BRGE apare adesea atunci când consumă alimente lichide (disfagie paradoxală Disfagia este un nume general pentru tulburările de deglutiție
).
Odinofagie - durere care apare la înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag; localizat de obicei în spatele sternului sau în spațiul interscapular, poate radia Iradiere - răspândirea durerii în afara zonei sau organului afectat.
în omoplat, gât, maxilarul inferior. Începând, de exemplu, din regiunea interscapulară, se răspândește la stânga și la dreapta de-a lungul spațiului intercostal și apoi apare în spatele sternului (dinamica inversă a dezvoltării durerii). Durerea imită adesea angina pectorală. Durerea esofagiană se caracterizează printr-o legătură cu aportul alimentar, poziția corpului și ameliorarea acestora prin utilizarea apelor minerale alcaline și a antiacidelor.

Regurgitare(regurgitație, vărsături esofagiene)
Apare, de regulă, cu esofagită congestivă, manifestată prin fluxul pasiv al conținutului esofagului în cavitatea bucală.
În cazurile severe de BRGE, arsurile la stomac sunt însoțite de disfagie. Disfagia este un nume general pentru tulburările de deglutiție
, odinofagie, eructație și regurgitare, precum și (ca urmare a microaspirației căilor respiratorii de către conținutul esofagului) este posibilă dezvoltarea pneumoniei de aspirație. În plus, odată cu inflamarea mucoasei cu conținut acid, poate apărea un reflex vagal între esofag și alte organe, care se poate manifesta ca tuse cronică, disfonie. Disfonie - o tulburare a formării vocii în care vocea este păstrată, dar devine răgușită, slabă, vibrând
, crize de astm, faringita Faringita - inflamația membranei mucoase și a țesutului limfoid al faringelui
, laringita Laringită - inflamație a laringelui
, sinuzita Sinuzită - inflamație a membranei mucoase a unuia sau mai multor sinusuri paranazale
, spasm coronarian.

Simptome extraesofagiene ale BRGE

1. Bronhopulmonare: tuse, crize de astm. Episoadele de sufocare nocturnă sau disconfort respirator pot indica apariția unei forme speciale de astm bronșic asociat patogenetic cu reflux gastroesofagian.

2. Otorinolaringologice: răgușeală a vocii, simptome de faringită.

3. Dentare: carii, subțierea și/sau eroziunea smalțului dentar.

4. Cifoză severă Cifoza - curbura coloanei vertebrale în plan sagital cu formarea unei umflături cu fața în spate.
, mai ales dacă trebuie să purtați un corset (deseori combinat cu hernie hiatală și BRGE).

Diagnosticare

Cercetare necesară

O singura incercare:

1.examinare cu raze X piept, esofag, stomac.
Este necesar să se detecteze semnele de esofagită de reflux, alte complicații ale BRGE, însoțite de modificări organice semnificative ale esofagului (ulcer peptic, stricturi, hernie hiatală și altele).

2. Esofagoscopie(esofagogastroduodenoscopie, examen endoscopic).
Este necesar să se identifice gradul de dezvoltare a esofagitei de reflux; prezența complicațiilor GERD (ulcer peptic al esofagului, strictura esofagului, esofag Barrett, inele Shatzky); excluderea unei tumori a esofagului.

3.pH-metrie intraesofagiană de 24 de ore(pH-metria intraesofagiană).
Una dintre cele mai informative metode de diagnosticare a BRGE. Vă permite să evaluați dinamica nivelului pH-ului din esofag, relația cu simptomele subiective (mâncat, poziție orizontală), numărul și durata episoadelor cu pH sub 4,0 (episoade de reflux peste 5 minute), raportul timpului de reflux ( pentru pH-ul BRGE<4.0 более чем 5% в течение суток).

(Notă: pH-ul normal al esofagului este 7,0-8,0. Când conținutul gastric acid este aruncat în esofag, pH-ul scade sub 4,0)

4. Manometrie intraesofagiană(esofagomanometrie).
Vă permite să identificați modificări ale tonusului sfincterului esofagian inferior (LES), funcția motrică a esofagului (peristalzia corpului, presiunea de repaus și relaxarea sfincterului esofagian inferior și superior).

În mod normal, presiunea LES este de 10-30 mm Hg. Esofagita de reflux se caracterizează printr-o scădere la mai puțin de 10 M Hg.

De asemenea, este utilizat pentru diagnosticul diferențial cu leziuni primare (achalazie) și secundare (sclerodermie) ale esofagului. Manometria ajută la poziționarea corectă a sondei pentru monitorizarea pH-ului esofagului (5 cm deasupra marginii proximale a LES).
Cea mai informativă și fiziologică este combinația de manometrie esofagiană de 24 de ore cu monitorizarea pH-ului esofagian și gastric.

5.ecografie organele abdominale pentru a determina patologia concomitentă a organelor abdominale.

6. Studiu electrocardiografic, biciclete ergometrie pentru diagnosticul diferenţial cu CAD. BRGE nu prezintă modificări. Când sunt depistate sindroame extraesofagiene și când se determină indicațiile pentru tratamentul chirurgical al BRGE, sunt indicate consultațiile specialiștilor (cardiolog, pneumolog, ORL, stomatolog, psihiatru etc.).

Teste provocatoare

1. Test standard de acid pentru BRGE.
Testul se efectuează prin plasarea electrodului de pH la 5 cm deasupra marginii superioare a LES. Cu ajutorul unui cateter se injectează 300 ml în stomac. Soluție de HCl 0,1 N, după care se monitorizează pH-ul esofagului. Pacientului i se cere să respire profund, să tușească, să efectueze manevre Valsalva și Müller. Cercetarea se realizează prin schimbarea poziției corpului (întins pe spate, pe dreapta, pe partea stângă, culcat cu capul în jos).
Pacienții cu BRGE au o scădere a pH-ului sub 4,0. La pacienții cu reflux sever și motilitate esofagiană afectată, scăderea pH-ului persistă mult timp.
Sensibilitatea acestui test este de 60%, specificitatea este de 98%.

2.Testul de perfuzie acidă Bernstein.
Folosit pentru a determina indirect sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid. O scădere a pragului de sensibilitate la acid este tipică pentru pacienții cu BRGE complicată de esofagită de reflux. Folosind o sondă subțire, o soluție de acid clorhidric 0,1 N este injectată în esofag cu o viteză de 6-8 ml pe minut.
Testul este considerat pozitiv și indică prezența esofagitei dacă, la 10-20 de minute de la terminarea administrării de HCl, pacientul dezvoltă simptome caracteristice BRGE (arsuri la stomac, dureri toracice etc.), care dispar după perfuzia în esofag al soluție izotonică de clorură de sodiu sau luând antiacide.
Testul este foarte sensibil și specific (de la 50 la 90%) și în prezența esofagitei poate fi pozitiv chiar și cu rezultate negative la endoscopie și pH-metrie.

3. Test cu balon gonflabil.
Balonul gonflabil se așează la 10 cm deasupra LES și se umflă treptat cu aer, în porții de 1 ml. Testul este considerat pozitiv atunci când simptomele tipice ale BRGE apar concomitent cu distensia treptată a balonului. Testele induc activitatea motorie spastică a esofagului și reproduc durerea toracică.

4. Test terapeutic cu unul dintre inhibitorii pompei de protoni în doze standard, timp de 5-10 zile.

De asemenea, conform unor surse, următoarele metode sunt utilizate ca diagnostic:
1. Scintigrafia esofagului - o metodă de imagistică funcțională, care constă în introducerea de izotopi radioactivi în organism și obținerea unei imagini prin determinarea radiațiilor emise de aceștia. Vă permite să evaluați clearance-ul esofagului (timp de curățare a esofagului).

2. Impedancemetria esofagului – vă permite să explorați peristaltismul normal și retrograd al esofagului și refluxurile de diverse origini (acide, alcaline, gazoase).

3. Conform indicațiilor - evaluarea încălcărilor funcției de evacuare a stomacului (electrostrografie și alte metode).

Diagnosticul de laborator

Nu există semne de laborator patognomice pentru BRGE.

GERD și infecția cu Helicobacter pylori
În prezent, se crede că infecția cu H. pylori nu este cauza BRGE, totuși, pe fondul unei suprimări semnificative și prelungite a producției de acid, Helicobacter se răspândește din antru în corpul stomacului (translocare). În acest caz, este posibil să se accelereze pierderea glandelor specializate ale stomacului, ceea ce duce la dezvoltarea gastritei atrofice și, eventual, a cancerului de stomac. În acest sens, acei pacienți cu BRGE care necesită terapie antisecretoare de lungă durată ar trebui să fie diagnosticați cu Helicobacter pylori, iar eradicarea este indicată dacă este detectată o infecție.

Diagnostic diferentiat

În prezența simptomelor extraesofagiene, BRGE trebuie diferențiată de boala coronariană, patologia bronhopulmonară (astm bronșic etc.), cancerul esofagian, ulcerul gastric, bolile căilor biliare și tulburările de motilitate esofagiană.

Pentru un diagnostic diferențial cu esofagită de altă etiologie (arsuri infecțioase, medicamentoase, chimice), se efectuează endoscopie, examinarea histologică a probelor de biopsie și alte metode de cercetare (manometrie, impedanțămetrie, monitorizare pH etc.), precum și diagnosticul de pretinși agenți patogeni infecțioși prin metodele adoptate în acest sens.

Complicații

Una dintre complicațiile grave ale BRGE este esofagul Barrett, care se dezvoltă la pacienții cu BRGE și complică evoluția acestei boli în 10-20% din cazuri. Semnificația clinică a esofagului Barrett este determinată de riscul foarte mare de apariție a adenocarcinomului esofagului. În acest sens, esofagul Barrett este clasificat ca o afecțiune precanceroasă.
BRGE se poate complica prin respirație stridor, alveolită fibrozată, datorită dezvoltării frecvente a regurgitației Regurgitarea este mișcarea conținutului unui organ gol în direcția opusă celei fiziologice ca urmare a contracției mușchilor acestuia.
după masă sau în timpul somnului și aspirația ulterioară.

Tratament

Tratament non-medicament

Pacienții cu BRGE sunt sfătuiți să:
- pierdere în greutate;
- renuntarea la fumat;
- refuzul de a purta curele stranse, corsete;
- dormi cu capul patului ridicat;
- excluderea sarcinii excesive asupra presei abdominale și a muncii (exerciții) asociate cu îndoirea înainte a trunchiului;
- se abține de la a lua medicamente care contribuie la apariția refluxului (sedative și tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, alfa sau beta-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați).

Reducerea sau evitarea alimentelor care slăbesc tonul LES: alimente picante și grase (inclusiv lapte integral, smântână, prăjituri, produse de patiserie, pește gras, gâscă, rață, porc, miel, carne de vită grasă), cafea, ceai tare, suc de portocale și roșii, carbogazoase băuturi, alcool, ciocolată, ceapă, usturoi, condimente, alimente prea calde sau prea reci.
- mese fractionate in portii mici si refuz de a manca cu cel putin 3 ore inainte de culcare.

Cu toate acestea, de regulă, punerea în aplicare a acestor recomandări nu este suficientă pentru ameliorarea completă a simptomelor și vindecarea completă a eroziunilor și ulcerelor mucoasei esofagiene.

Tratament medical

Scopul tratamentului medicamentos este ameliorarea rapidă a principalelor simptome, vindecarea esofagitei, prevenirea recăderilor bolii și a complicațiilor acesteia.

1. Terapie antisecretorie
Scopul este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene. Medicamentele de elecție sunt blocantele pompei de protoni (IPP).
Alocați o dată pe zi:
- omeprazol: 20 mg (în unele cazuri până la 60 mg/zi);
- sau lansoprazol: 30 mg;
- sau pantoprazol: 40 mg;
- sau rabeprazol: 20 mg;
- sau esomeprazol: 20 mg înainte de micul dejun.
Tratamentul se continuă timp de 4-6 săptămâni cu boala de reflux neerozivă. În formele erozive de BRGE, tratamentul este prescris pentru o perioadă de 4 săptămâni (eroziune unică) până la 8 săptămâni (eroziuni multiple).
În caz de dinamică insuficient de rapidă a vindecării eroziunii sau în prezența manifestărilor extraesofagiene ale BRGE, trebuie prescrisă o doză dublă de blocanți ai pompei de protoni și durata tratamentului trebuie mărită la 12 săptămâni sau mai mult.
Criteriul pentru eficacitatea terapiei este eliminarea persistentă a simptomelor.
Terapia de întreținere ulterioară se efectuează într-o doză standard sau jumătate, la cerere, atunci când apar simptomele (în medie 1 dată în 3 zile).

Note.
Rabeprazolul (parietul) are efectul antisecretor cel mai puternic și de lungă durată, care este considerat în prezent „standardul de aur” al tratamentului medicamentos pentru BRGE.
Este posibilă utilizarea blocanților receptorilor H2 de histamină ca medicamente antisecretoare, dar efectul lor este mai mic decât cel al inhibitorilor pompei de protoni. Utilizarea combinată a blocanților pompei de protoni și a blocanților receptorilor histaminici H2 nu este recomandată. Blocanții receptorilor histaminici sunt justificați în intoleranța la IPP.

2. Antiacide. Combinația IPP cu antiacide este recomandată la începutul terapiei BRGE până la obținerea unui control stabil al simptomelor (arsuri la stomac și regurgitare). Antiacidele pot fi utilizate ca remediu simptomatic pentru arsurile la stomac rare, dar ar trebui să se acorde preferință administrarii de inhibitori ai pompei de protoni, inclusiv. "la cerere". Antiacidele sunt prescrise de 3 ori pe zi la 40-60 de minute după masă, când apar cel mai adesea arsuri la stomac și dureri în piept, precum și noaptea.

3. Procineticaîmbunătățesc funcția LES, stimulează golirea gastrică, dar sunt cele mai eficiente doar ca parte a terapiei combinate.
Utilizați de preferință:
- domperidonă: 10 mg de 3-4 ori/zi;
- metoclopramida 10 mg de 3 ori pe zi sau la culcare - mai putin preferata, deoarece are mai multe reactii adverse;
- betanecol 10-25 mg de 4 ori/zi si cesaprida 10-20 mg de 3 ori/zi sunt, de asemenea, mai putin preferate din cauza efectelor secundare, desi sunt folosite in unele cazuri.

4. În cazul esofagitei de reflux cauzată de refluxul conținutului duodenal (în primul rând acizii biliari) în esofag, se obține un efect bun prin luarea acid ursodeoxicolicîn doză de 250-350 mg pe zi. În acest caz, este recomandabil să combinați medicamentul cu prokinetice în doza obișnuită.

Interventie chirurgicala
Indicații pentru operația antireflux pentru BRGE:
- Varsta frageda;
- absența altor boli cronice severe;
- eșecul terapiei medicamentoase adecvate sau necesitatea terapiei cu IPP pe tot parcursul vieții;
- complicatii ale BRGE (strictura esofagiana, sangerari);
- esofag Barrett cu prezența displaziei epiteliale de grad înalt - precancer obligatoriu;
- BRGE cu manifestări extraesofagiene (astm bronșic, răgușeală, tuse).

Contraindicații pentru intervenția chirurgicală antireflux pentru BRGE:
- varsta in varsta;
- prezența unor boli cronice severe;
- tulburări severe de motilitate esofagiană.

O operație care vizează eliminarea refluxului este o fundoplicație, inclusiv endoscopică.

Alegerea dintre tacticile conservatoare și operative depinde de starea de sănătate a pacientului și de sugestiile acestuia, de costul tratamentului, de probabilitatea complicațiilor, de experiența și echipamentul clinicii și de o serie de alți factori. Terapia non-medicamentală este considerată strict obligatorie pentru orice tactică de tratament. În practica de rutină, cu arsuri moderate, fără semne de complicații, metodele complexe și costisitoare sunt cu greu justificate și este suficientă terapia de probă cu blocante H2. Unii experți recomandă în continuare începerea tratamentului cu modificări radicale ale stilului de viață și IPP până la ameliorarea simptomelor endoscopice, apoi trecerea la H2-blocante cu acordul pacientului.

Prognoza

BRGE este o boală cronică; 80% dintre pacienți recidivă după întreruperea tratamentului, astfel încât mulți pacienți necesită tratament medicamentos pe termen lung.
Boala de reflux non-erozivă și esofagita de reflux ușoară au de obicei un curs stabil și un prognostic favorabil.
Boala nu afectează speranța de viață.

Pacienții cu forme severe pot dezvolta complicații precum strictura esofagiană Strictura esofagiană - îngustarea, reducerea lumenului esofagului de natură variată.
sau esofagul Barrett.
Prognosticul se înrăutățește cu o durată lungă a bolii, combinată cu recidive frecvente pe termen lung, cu forme complicate de BRGE, în special cu dezvoltarea esofagului Barrett din cauza riscului crescut de apariție a adenocarcinomului. Adenocarcinomul este o tumoare malignă care provine și se formează din epiteliul glandular.
esofag.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizare:
- cu o evoluție complicată a bolii;
- cu ineficacitatea terapiei medicamentoase adecvate;
- efectuarea intervenției endoscopice sau chirurgicale în caz de ineficacitate a terapiei medicamentoase, în prezența complicațiilor esofagitei (strictură a esofagului, esofag Barrett, sângerare).

Prevenirea

Pacientului trebuie să i se explice faptul că BRGE este o boală cronică, care necesită de obicei terapie de întreținere pe termen lung.
Este recomandabil să urmați recomandările pentru modificarea stilului de viață (vezi secțiunea „Tratament”, paragraful „Tratament non-medicament”).
Pacienții trebuie informați despre posibilele complicații ale BRGE și sfătuiți să consulte un medic dacă apar simptome ale bolii.

informație

Surse și literatură

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologie. Conducerea națională. Publicație științifică și practică, 2008
   1. pp 404-411
2. McNally Peter R. Secretele gastroenterologiei / traducere din engleză. editat de prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
   1. pagina 52
3. Roitberg G.E., Strutynsky A.V. Boli interne. Sistemul digestiv. Ghid de studiu, ediția a II-a, 2011
4. wikipedia.org (Wikipedia)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_disease
   2. Maev I. V., Vyuchnova E. S., Shchekina M. I. Boala de reflux gastroesofagian M. Jurnalul „Doctor curant”, nr. 04, 2004 - -
   3. Rapoport S. I. Boala de reflux gastroesofagian. (Manual pentru medici). - M.: ID "MEDPRAKTIKA-M". - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - pagina 12
   4. Bordin D.S. Siguranța tratamentului ca criteriu pentru alegerea unui inhibitor al pompei de protoni la un pacient cu boală de reflux gastroesofagian. Consilium Medicum. - 2010. - Volumul 12. - Nr. 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. Standarde pentru diagnosticul și tratamentul bolilor dependente de acid și asociate cu Helicobacter pylori (al patrulea acord de la Moscova). Adoptat de Congresul X al Societății Științifice a Gastroenterologilor din Rusia la 5 martie 2010 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD), denumită adesea și esofagită de reflux, este caracterizată prin episoade recurente de reflux (reflux) al conținutului stomacal acid (uneori și/sau duodenal) în esofag, ducând la deteriorarea esofagului inferior de către acid clorhidric și proteine. -enzima de scindare pepsina.

Cauzele refluxului

Cauzele refluxului sunt deteriorarea sau insuficiența funcțională a mecanismelor speciale de blocare situate la marginea esofagului și a stomacului. Factorii care contribuie la dezvoltarea bolii sunt stresul; munca asociată cu o înclinare constantă a corpului în jos; obezitatea; sarcina; precum și luarea anumitor medicamente, alimente grase și picante, cafea, alcool și fumat. BRGE se dezvoltă adesea la persoanele cu hernie hiatală.

Simptomele bolii de reflux

Principalul simptom al BRGE este arsurile la stomac, a doua cea mai frecventă manifestare este durerea din spatele sternului, care iradiază (radiază) către regiunea interscapulară, gât, maxilarul inferior, jumătatea stângă a toracelui și poate imita angina pectorală. Spre deosebire de angina pectorală, durerea GERD este asociată cu aportul alimentar, cu poziția corpului și este ameliorată prin administrarea de ape minerale alcaline, sifon sau antiacide. Durerea poate apărea și în spate, în astfel de cazuri sunt adesea considerate un simptom al bolilor coloanei vertebrale.

Complicații

Refluxul regulat al conținutului stomacului în esofag poate provoca eroziuni și ulcere peptice ale mucoasei sale, acesta din urmă poate duce la perforarea peretelui esofagian și sângerare (în jumătate din cazuri - severe). O altă complicație gravă a BRGE este strictura - îngustarea lumenului esofagului din cauza formării de structuri cicatrici care perturbă procesul de înghițire a solidului, iar în cazurile severe chiar alimente lichide, o deteriorare semnificativă a bunăstării, pierderea greutății corporale. . O complicație foarte periculoasă a GERD este degenerarea epiteliului scuamos stratificat într-un epiteliu columnar, care este denumit esofag Barrett și este o afecțiune precanceroasă.Frecvența adenocarcinoamelor la pacienții cu esofag Barrett este de 30-40 de ori mai mare decât media dintre populatia adulta.

În plus, BRGE poate provoca procese inflamatorii cronice la nivelul nazofaringelui, duce la faringită sau laringită cronică, ulcere, granuloame și polipi ai corzilor vocale, stenoză a laringelui sub glotă, otită medie, rinită. Complicațiile bolii pot fi bronșită cronică recurentă, pneumonie de aspirație, abces pulmonar, hemoptizie, atelectazie pulmonară sau părțile sale, atacuri de tuse nocturnă paroxistică, precum și astmul bronșic indus de reflux. BRGE provoacă, de asemenea, leziuni ale dinților (eroziunea smalțului, carii, parodontoză), halitoză (respirația urat mirositoare) și sughițul sunt frecvente.

Examene de diagnostic

Pentru a detecta refluxul conținutului gastric în esofag, se efectuează o serie de studii de diagnosticare. Principalul este endoscopic, permite nu numai confirmarea prezenței refluxului, ci și evaluarea gradului de deteriorare a mucoasei esofagiene și monitorizarea vindecării acestora în timpul tratamentului. Se folosește, de asemenea, pH-metria zilnică (24 de ore) a esofagului, ceea ce face posibilă determinarea frecvenței, duratei și severității refluxului, efectul poziției corpului, aportului alimentar și medicamentelor asupra acestuia. Această metodă permite stabilirea unui diagnostic înainte de apariția leziunilor esofagului. Mai rar, se efectuează scintigrafia esofagului cu un izotop radioactiv de tehnețiu și esofagomanometrie (pentru a diagnostica încălcări ale peristaltismului și tonusului esofagului). Dacă se suspectează esofag Barrett, se efectuează o biopsie a esofagului, urmată de un examen histologic, deoarece degenerarea epitelială poate fi diagnosticată doar prin această metodă.

Tratamentul și prevenirea BRGE

BRGE este tratată conservator (cu modificări ale stilului de viață și medicamente) sau chirurgical. Pentru tratamentul medicamentos al BRGE, sunt prescrise antiacide (reduce aciditatea conținutului gastric); medicamente care suprimă funcția secretorie a stomacului (blocante ai receptorilor H2-histaminice și inhibitori ai pompei de protoni); prokinetice care normalizează funcția motorie a tractului gastrointestinal. Dacă există o aruncare nu numai a conținutului gastric, ci și a intestinului de 12 colon (de regulă, la pacienții cu colelitiază), un efect bun se obține prin administrarea de preparate cu acid ursodeoxifolic. Pacienții sunt sfătuiți să nu mai ia medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, sedative și tranchilizante, blocante ale canalelor de calciu, beta-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați), pentru a evita aplecarea înainte și poziția orizontală a corpului după masă; dormi cu capul patului ridicat; nu purtați haine strânse și curele strânse, corsete, bandaje, ceea ce duce la creșterea presiunii intraabdominale; opriți fumatul și consumul de alcool; reduce greutatea corporală în cazul obezității. De asemenea, este important să nu mâncați în exces, să mâncați în porții mici, cu o pauză de 15-20 de minute între mese, să nu mâncați mai târziu de 3-4 ore înainte de culcare. Este necesar să excludeți din alimentație alimentele grase, prăjite, picante, cafeaua, ceaiul tare, Coca-Cola, ciocolata, precum și berea, orice băuturi carbogazoase, șampania, citricele, roșiile, ceapa, usturoiul.

Tratamentul chirurgical se efectuează în prezența unei îngustări pronunțate a lumenului esofagului (strictură) sau cu sângerări severe din cauza perforației peretelui acestuia.

Refluxul gastroesofagian este o boală a esofagului cauzată de o alimentație necorespunzătoare. Există multe reacții care au loc în stomac pentru a digera alimentele. Și fără un mediu acid în cavitatea stomacului, o persoană nu ar putea trăi. Dar dacă acidul intră în esofag, pereții încep să se prăbușească, se formează ulcere. Și, desigur, acest lucru nu este foarte bun pentru organism, deoarece poate duce la cancer fără un tratament adecvat.

Refluxul este un nume simplificat pentru boala. În medicină, are un nume complet - boala de reflux gastroesofagian sau BRGE. Este una dintre cele mai frecvente probleme gastrointestinale din lume.

Simptome

Care sunt simptomele refluxului gastroesofagian la adulți? BRGE se manifestă cel mai adesea prin arsuri la stomac severe. Se intensifică atunci când se efectuează exerciții în poziție culcat, sau când o persoană este angajată în activitate fizică.

Există și alte simptome nespecifice. Acestea sunt disfagie (înghițire dureroasă), laringită frecventă, bronhospasm, greață și eructații după masă. Datorita faptului ca acidul patrunde in cavitatea bucala si distruge smaltul dintilor, un astfel de pacient va avea frecvente probleme dentare. Există și simptome otolaringologice. Inflamația frecventă a urechii medii poate indica, de asemenea, această boală.

Simptomele însoțitoare ale refluxului gastroesofagian sunt eructații cu gust acru în gură, sughițuri frecvente, dureri la înghițirea alimentelor. Cu complicații grave, se dezvoltă vărsături esofagiene, adică vărsături ale conținutului stomacului nedigerat după o perioadă relativ scurtă de timp după masă.

Motive pentru dezvoltarea refluxului

Principala cauză a refluxului gastroesofagian este malnutriția, fumatul și mâncatul în ritm rapid. Când o persoană ia aer prin gură, presiunea din stomac crește.

Ce altceva ar putea fi cauza?

• Perturbarea sfincterului muscular.
• Creșterea greutății corporale.
• Consumul de alcool.
• Dieta greșită.
• Hernie diafragmatică.

Printre substanțele care complică cursul bolii se numără utilizarea frecventă a cafelei, fumatul. Potrivit unor rapoarte, ciocolata este, de asemenea, dăunătoare. O astfel de problemă de stomac precum refluxul gastroesofagian însoțește adesea femeile însărcinate.

Medicamentele pot afecta tractul gastro-intestinal. Vorbim de nitrați, anticolinergice, beta-blocante.

De ce este rupt sfincterul?

Sfincterul în sine sau cardia este un inel muscular care se închide imediat după sosirea alimentelor. Acest lucru asigură mișcarea sa unidirecțională de-a lungul tractului gastrointestinal. Când această valvă gastrică nu se închide complet, acidul clorhidric „accesează” imediat în esofag. Supapa încetează să-și îndeplinească funcțiile din unul sau mai multe motive:

• probleme cu tiroida și, în consecință, cu hormoni;
• mâncare excesivă;
• stres psihologic;
• ingerarea unor substanțe mucoase atât de agresive, cum ar fi alcool, ardei iute, cafea în stomac;
• unele medicamente care au efecte secundare;
• tuse severă prelungită.

Totuși, cel mai important factor este supraalimentarea și utilizarea grăsimilor. Când cavitatea stomacului este foarte întinsă, unghiul dintre esofag și stomacul însuși se schimbă, iar alimentele pot pătrunde accidental în mucoasa esofagului. În timp, procesul se înrăutățește.

Una dintre cele mai neplăcute consecințe ale întinderii cardiei musculare este acalazia. O astfel de persoană nu poate mânca deloc normal. Prin urmare, trebuie să înțelegeți că refluxul gastroesofagian nu este doar o boală neplăcută. Poate duce la consecințe foarte grave.

Tipuri de BRGE

Ca boală, refluxul gastroesofagian, ale cărui grade sunt date mai jos, are unele caracteristici. În primul rând, primul grad - refluxul neeroziv - apare la aproape fiecare locuitor al Pământului din când în când. Iar noaptea, datorita pozitiei orizontale a corpului, refluxul acid este un fenomen absolut normal. Și în al doilea rând, boala este foarte bine tratabilă.

Conform clasificării medicale, există 3 tipuri de boală:

1. reflux neeroziv. Cel mai ușor tip, fără complicații ale esofagitei. Apare cel mai frecvent.
2. Forma eroziv-ulcerativă - refluxul este complicat de ulcere sau dungi.
3. esofagul Barrett.

În ceea ce privește etapele de dezvoltare, atunci totul este simplu. Refluxul neeroziv este cea mai ușoară boală. Forma ulceroasă este de severitate medie, iar cea mai severă finală - stadiul precanceros - este al 3-lea element de pe lista noastră.

Ce este esofagul lui Barrett?

Un curs lung al bolii cu o creștere a intensității refluxului de acid în afara stomacului conduce invariabil pacientul la un medic. Uneori, împreună cu acizii, în esofag intră și enzimele pancreatice și biliare. Aceste substanțe lezează și mai mult mucoasa. Datorită acțiunii bilei asupra pereților esofagului, ciclooxigenaza-2 este activată. Prezența acestei substanțe este deja un precursor al esofagului Barrett.

Când esofagul distal este acoperit cu noi celule conjunctive după manifestări, aceasta înseamnă că a venit stadiul 3 al unei boli precum refluxul gastroesofagian.

Endoscopia evidențiază epiteliu columnar cu celule caliciforme speciale în loc de epiteliu scuamos stratificat. Aceasta este ultima etapă în dezvoltarea GERD și este, de fapt, o afecțiune precanceroasă. Diagnosticul este confirmat numai după examenul histologic.

Modificările celulare apar în organism ca răspuns adaptativ la stimuli puternici, adică acizi și alcalii. La urma urmei, epiteliul cilindric este mult mai „puternic”, este mai greu să-l arzi. Dar când celulele protectoare se dezvoltă prea repede, acesta este deja un precursor al cancerului.

Șansa de adenocarcinom este foarte mare, chiar și după un curs de tratament cu blocanți ai pompei de protoni, iar acest medicament este foarte puternic.

Prognoze

În prima etapă, boala este complet inofensivă. Cu toate acestea, nu permiteți ca refluxul să devină mai frecvent și mai dureros. Aproximativ 10-15% dintre persoanele care au deja reflux dezvoltă complicații grave. Aceasta poate fi dezvoltarea ulcerelor, sângerării esofagiene și adenocarcinomului.

Ce altceva de observat despre pericolul de reflux gastroesofagian? Tratamentul bolii este eficient dacă este început la timp.

Boala la copii

Nu numai adulții, ci și copiii sunt susceptibili la BRGE. Există mai multe caracteristici ale refluxului gastroesofagian la copii. Tratamentul, de fapt, este același ca la adulți.

De ce se îmbolnăvesc copiii? Dacă unul dintre părinți are probleme cronice cu stomacul, iar în familia lui au fost și alții care au suferit și de reflux de diverse origini, atunci este posibil ca și copilul să aibă probleme.

Pot exista și alte motive:

• disfuncție autonomă;
• invazie helmintică;
• gastrită, gastroduodenită;
• hernie incipientă a esofagului;
• utilizarea medicamentelor care conțin barbiturice sau nitrați;
• consumul excesiv de chipsuri, biscuiți, băuturi energizante.

Un motiv la fel de important pentru dezvoltarea bolii gastroesofagiene la un copil este stilul de viață al mamei în timpul sarcinii. Dacă în perioada de purtare a fătului și apoi în timpul hrănirii, femeia nu a scăpat de obiceiul de a fumat, cel mai probabil copilul va avea abateri. De exemplu, deformarea stomacului, hernia diafragmatică de la naștere și multe altele.

Provocă BRGE încă din copilărie astfel de boli:

• astm, bronșită;
• constipație;
• fibroză chistică;

Conform statisticilor, băieții suferă de BRGE mai des decât fetele. Poate pentru că se antrenează mai mult pe terenurile de sport. Și dacă ambii părinți au gastrită cronică, este foarte probabil ca băiatul să înceapă să experimenteze primele simptome de reflux înainte de adolescență.

Diagnosticul BRGE

• monitorizarea non-stop a acidității intraesofagiene;
• egofagoscopia;
• examinare cu raze X folosind bariu;
• pH-metrie pentru a modifica aciditatea;
• analize generale de sânge.

Se folosește o radiografie cu contrast pentru a vedea dacă există o hernie diafragmă. Dacă este, tratamentul implică deja o intervenție chirurgicală, deoarece antiacidele convenționale nu vor ajuta.

Reflux gastroesofagian. Tratament

Dacă un adult este diagnosticat fie cu o formă slabă, neerozivă, fie cu ulcerație, atunci acesta este un semnal pentru o schimbare imediată a dietei și a întregului stil de viață. Regula de bază este să mănânci moderat și la oră, pentru a nu suprasolicita stomacul cu o masă abundentă. Durerea, eructațiile și arsurile la stomac sunt atenuate de unele medicamente. Acesta, de exemplu, „Phosphalugel”, „Almagel”, „Maalox”. Acesta este un grup de antiacide. Cu toate acestea, utilizarea lor aduce doar o ușurare temporară.

Cel mai adesea, tratamentul se reduce la o simplă pastilă de viață, care ajută la durerea acută. Acum există o serie de medicamente precum inhibitorii pompei de protoni. Acestea includ "Rabeprazol". Acest medicament este o alternativă bună la analgezicele convenționale, deoarece ajută la prevenirea complicațiilor mai grave.

Cum funcționează aceste medicamente? Un astfel de medicament din această serie, cum ar fi Omeprazolul, reduce pur și simplu producția de acid din stomac, iar boala încetează să progreseze. Totuși, asta nu înseamnă că poți continua să fumezi. Fumul de la țigări nu intră doar în plămâni, ci dăunează și absolut întregului organism.

Interventie chirurgicala

Dacă problemele din organism sunt mai grave, o dietă simplă nu este limitată. Este posibil să aveți nevoie de o intervenție chirurgicală pentru a îmbunătăți starea.

În timpul operației, medicii reglează deschiderile diafragmei. Niciun medicament nu poate vindeca această patologie. De asemenea, operația ajută la accelerarea trecerii alimentelor din stomac spre intestine datorită creșterii tonusului sfincterului muscular.

Prevenirea bolilor

Deci, cum să tratăm refluxul gastroesofagian, știm. Dar cum să prevenim dezvoltarea GERD? Trebuie să mănânci puțin de 4 ori pe zi. Dacă există manifestări erozive în stomac, atunci de 6 ori. După ce ai mâncat, nu poți face niciun exercițiu fizic. Cina ar trebui să fie cu trei ore înainte de a merge la culcare. Urmând aceste reguli elementare bine-cunoscute, te vei proteja de riscul de a face cancer la esofag.

Încă o regulă. Dormi pe un pat cu tăblia de pat ușor ridicată. Când capul este ridicat cu aproximativ 15-20°, esofagul este mai puțin afectat de relaxarea sfincterului și de refluxul acid.

Ce reguli sunt importante de urmat dacă boala de reflux se face simțită din ce în ce mai mult sub formă de eructații neplăcute, dureri și arsuri la stomac? Primul lucru este să nu mai mâncați alimente prea picante și grase. Elimina cafeaua si ciocolata din dieta ta. De dragul sănătății, va trebui să mănânci cereale, legume și fructe.

Concluzie

Ce se poate rezuma? Refluxul gastroesofagian, ale cărui simptome și tratament le-am examinat în acest material, nu este periculos până când nu ucide celulele epiteliale ale peretelui esofagian și nu duce la o deteriorare clară a stării de bine. Alimentația rapidă de proastă calitate și stresul provoacă în multe feluri boli, mai ales atunci când există o predispoziție ereditară. Și asta înseamnă că trebuie să urmezi cu mai multă atenție dieta.

Gastrita, ulcerul și duodenita sunt cele mai frecvente cauze ale refluxului gastroesofagian. Tratamentul trebuie selectat, ținând cont de situația reală. Deci, este necesar să treceți prin toate examinările, asigurați-vă că faceți egofagoscopie și pH-metrie.

Boala de reflux a stomacului este o patologie cronică în care are loc refluxul spontan al conținutului secțiunilor inițiale ale intestinului gros și stomacului în secțiunile inferioare ale tubului esofagian, urmată de dezvoltarea inflamației în membranele mucoase ale pereților esofagieni. . În medicină, patologia este abreviată ca GERD și reprezintă boala de reflux gastroesofagian. Patologia este predispusă la recidive frecvente, perioadele de exacerbare pot fi provocate de o încălcare a regimului prescris de medic, factori de stres și alte cauze care provoacă o încălcare a procesului digestiv.

Tratamentul bolii de reflux poate fi atât conservator, cât și chirurgical. Intervenția chirurgicală este de obicei necesară în cazurile în care corectarea medicală nu dă rezultatul dorit, iar pacientul nu reușește să obțină o remisiune stabilă pentru o perioadă lungă de timp. Până acum, nu toată lumea înțelege pericolul BRGE, așa că mulți ignoră tratamentul prescris de un specialist și nu urmează o dietă terapeutică. Acest lucru poate duce la complicații severe, cum ar fi ulcer peptic sau esofagită de gradul 3-4. Pentru a preveni astfel de consecințe care pun viața în pericol, este important să cunoașteți simptomele patologiei și să căutați prompt ajutor de la o instituție medicală.

Principalul factor în dezvoltarea bolii de reflux gastric la pacienții de orice vârstă este tonusul insuficient al fibrelor musculare care alcătuiesc sfincterul esofagian inferior care separă cavitatea organului de stomac. Pe acest fond, capacitatea membranelor mucoase ale esofagului de a rezista efectelor nocive ale acizilor și componentelor biliare conținute în conținutul stomacului și intestinelor este redusă. Motilitatea pereților tubului esofagian este perturbată, ceea ce afectează negativ și funcția de curățare și împiedică îndepărtarea spontană a agenților iritanti din cavitatea esofagiană.

Un alt factor care poate afecta funcția de evacuare a stomacului și a duodenului este creșterea presiunii intra-abdominale - forța cu care organele și fluidele care circulă în spațiul peritoneal apasă pe fundul peritoneului și pe pereții acestuia. Presiunea poate fi crescută în timpul sarcinii sau efortului fizic, precum și la persoanele supraponderale. Un factor ocupațional care încalcă presiunea intra-abdominală normală este activitatea asociată cu munca într-o poziție înclinată, prin urmare, grădinarii, curățenii, depozitarii, încărcătorul etc. sunt expuși riscului de dezvoltare a BRGE.

Alte cauze care pot provoca boli includ:

• dependență de tutun pe termen lung (mai mult de 3 ani);
• o stare de stres cronic asociată cu un mediu profesional sau social;
• nerespectarea principiilor alimentației sănătoase (abuz de condimente, alcool, prăjeli);
• luarea de medicamente care cresc concentrația de dopamină în vasele periferice ("Pervitin", "Phenamine").

Notă! Riscul de boală de reflux gastroesofagian crește la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. La o vârstă mai mică, frecvența diagnosticării patologiei este de aproximativ 21,9%.

Clinica bolii și simptomele caracteristice

BRGE este o boală cu simptome mixte, astfel încât mulți pacienți percep manifestările inițiale ale patologiei ca simptome ale altor boli. Semnele tipice de reflux gastric apar aproape întotdeauna după masă: intervalul dintre senzația de rău și mâncare poate fi de la 5 la 30 de minute. Simptomele se manifestă adesea prin eructații acre cu miros neplăcut, precum și arsuri la stomac.

Un semn caracteristic de deteriorare a esofagului este o durere surdă sau arzătoare în plexul solar sau în spatele sternului. Natura sa poate varia în funcție de cantitatea de refluxant și de prezența diferitelor impurități și particule în acesta. Posibilă iradiere a senzațiilor dureroase la nivelul gâtului, spațiul interscapular, arcul maxilarului inferior. Unii pacienți descriu apariția durerii în jumătatea stângă a sternului, dar această iradiere este considerată cea mai puțin tipică.

Alte semne incluse în complexul de simptome GERD sunt enumerate în tabel.

Organe sau sistem de organe	Care sunt simptomele bolii de reflux?
Sistemul respirator	Tuse uscată de intensitate moderată care apare atunci când este culcat. În timpul tusei, pacientul poate experimenta disconfort crescut și arsuri în partea centrală a pieptului. Respirația în decubit dorsal devine superficială, apare adesea dificultăți de respirație
Tract gastrointestinal	Principala manifestare a refluxului gastric din stomac și intestine este sațietatea rapidă după administrarea unei cantități mici de alimente, pierderea poftei de mâncare, instabilitatea greutății. La astfel de pacienți, se observă adesea flatulență crescută, însoțită de sindromul de flatulență - descărcare involuntară de gaze cu miros înțepător. Mulți experimentează periodic greață, vărsăturile sunt posibile fără motiv.
organe ORL	La majoritatea pacienților cu BRGE apare un strat alb pe suprafața limbii, timbrul vocii se modifică, apare o ușoară răgușeală, care poate fi percepută de pacienți ca un semn de laringită. Membranele mucoase ale cavității bucale sunt uscate, pacientul simte în mod constant sete.

Notă! La pacienții cu diferite forme de boală de reflux gastric, se observă recidive frecvente ale sinuzitei (inflamația sinusurilor paranazale) și inflamația acută a țesutului limfoid al inelului faringian. Dacă aceste patologii apar mai des de 1-2 ori pe an, este necesar să se supună unei examinări cuprinzătoare și să se excludă posibile patologii ale stomacului și esofagului.

Diagnosticul bolii de reflux: ce examinări trebuie făcute?

Principalele metode de diagnosticare a BRGE sunt examinarea endoscopică și cu raze X a esofagului. Endoscopia vă permite să detectați ulcerele și defectele erozive, să evaluați aspectul și starea mucoasei, culoarea, grosimea, structura acesteia. În timpul endoscopiei, semnele unui proces inflamator și distrofic sunt clar vizibile. Razele X sunt necesare pentru a dezvălui proeminențele herniei în partea tubului esofagian în care trece în diafragmă, precum și îngustarea patologică a esofagului, ceea ce duce la o scădere semnificativă a lumenului esofagian (această afecțiune se numește strictura esofagiană în medicină). ).

Dacă radiografia și endoscopia nu permit o imagine clinică completă a bolii, pacientului i se pot prescrie examinări suplimentare, de exemplu, esofagomanometrie, care permite evaluarea peristaltismului pereților esofagului sau un studiu zilnic al diferitelor refluxuri ale esofagului. esofag, care includ gaz, acid, reflux alcalin. În același timp, se efectuează monitorizarea zilnică a indicatorilor mediului acido-bazic și a relației acestora cu diverși factori: luarea de medicamente specifice, consumul de alimente și băuturi și activitatea fizică.

Dacă diagnosticul complex a evidențiat semne de BRGE, pacientul va trebui să urmeze o dietă și un regim special. Pentru a corecta starea, se folosește și tratamentul medicamentos, dacă acesta este ineficient, pacientului i se va prescrie tratament chirurgical.

Cum să mănânci cu boala de reflux gastroesofagian?

Corectarea nutriției în GERD este necesară pentru a reduce sarcina pe pereții esofagului, pentru a elimina consecințele negative ale efectelor agresive ale conținutului gastric și pentru a opri procesul inflamator. Dieta unui pacient diagnosticat cu BRGE trebuie să respecte regulile și normele de nutriție sănătoasă și dietetică, în timp ce anumite alimente sunt complet excluse din alimentația umană. Este important ca o persoană să primească o cantitate suficientă de vitamine, minerale și nutrienți, așa că este mai bine să urmeze o dietă personală elaborată de medicul curant.

Principalele principii de nutriție pentru boala de reflux a stomacului, recomandate tuturor categoriilor de pacienți, includ următoarele recomandări:

• trebuie să gătiți alimente fără a folosi ulei, condimente și condimente;
• metodele permise de tratare termică a produselor sunt fierberea, aburirea și coacerea și tocănirea;
• se recomanda sa se manance de 5-6 ori pe zi (in unele cazuri, medicul poate recomanda mese foarte dese in portii mici - de pana la 10 ori pe zi cu un interval de 1-2 ore).

Respectarea regimului de temperatură este, de asemenea, de mare importanță: toate felurile de mâncare trebuie să aibă o temperatură confortabilă pentru consum, să nu fie prea calde sau reci. În perioada de exacerbare, se recomandă gătirea alimentelor care au o consistență moale sau asemănătoare piureului.

Ce alimente nu pot fi consumate?

Pacienții cu boală de reflux gastric nu trebuie să mănânce alimente care pot afecta nivelul de aciditate al mediului gastric, pot provoca o creștere a formării de gaze sau pot afecta negativ starea mucoaselor stomacului și esofagului. Orice băutură carbogazoasă este interzisă, inclusiv bere și kvas, băuturi alcoolice, marinate cu adaos de oțet de mere și de masă. Conservele sunt permise în cantități mici, dar numai dacă nu conțin acid acetic sau citric. Atunci când alegeți carnea, este mai bine să acordați preferință soiurilor cu conținut scăzut de grăsimi: vițel, muschi de vită, curcan, carne de iepure. Foarte util în bolile stomacului mielului, precum și mielului. Pentru probleme digestive cronice, este mai bine să alegeți carnea ușor de digerat, precum prepelița.

Din dieta pacientului ar trebui, de asemenea, complet excluse:

• produse pentru cârnați;
• portocale, lămâi și alte tipuri de citrice;
• produse pe bază de unt de cacao sau boabe de cacao (ciocolată);
• piper;
• ceapă proaspătă (permise numai în formă înăbușită sau fiartă);
• usturoi;
• măcriș;
• cafea și ceai tare.

Important! Unul dintre principiile principale ale terapiei GERD este menținerea greutății optime, astfel încât persoanele obeze trebuie să urmeze un plan de nutriție individual, elaborat în colaborare cu un endocrinolog sau nutriționist.

Cum să tratați boala de reflux: medicamente

Tratamentul BRGE are ca scop menținerea funcției motorii a intestinelor și stomacului, precum și normalizarea activității secretoare a tractului gastrointestinal. Principalul grup de medicamente utilizate pentru tratamentul conservator al bolilor gastroesofagiene sunt inhibitorii pompei de protoni. Acestea sunt medicamente care sunt utilizate pentru a trata bolile legate de acid ale stomacului și esofagului prin reducerea sintezei acidului clorhidric. Medicamentele din acest grup, precum și doza lor pentru tratamentul GERD, sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Denumirea medicamentului	Imagine	Schema de utilizare la adulți	Preț
		20 mg o dată pe zi timp de 2-8 săptămâni	33 de ruble
		20 mg o dată pe zi. Durata tratamentului este de la 4 la 8 săptămâni. Dacă este necesar, doza zilnică poate fi crescută la 40 mg cu posibilitatea de împărțire în 2 doze.	115 ruble
		Până la 40 mg pe zi timp de 2 luni	172 de ruble
		20-40 mg o dată pe zi. Durata minimă a terapiei este de 4 săptămâni	96 de ruble
		20 până la 40 mg pe zi timp de 6 până la 8 săptămâni	53 de ruble

Preparatele din grupa inhibitorilor pompei de protoni trebuie luate strict în conformitate cu prescripțiile medicului sau cu instrucțiunile oficiale. În cazul utilizării prelungite, pot apărea reacții adverse severe la nivelul sistemului respirator (bronhospasm), al organelor de vedere și al sistemului musculo-scheletic. Pacienții vârstnici pot necesita ajustarea regimului de dozare din cauza riscului ridicat de complicații sistemice.

Medicamente pentru arsuri la stomac

Pentru a combate principalul simptom al GERD - arsuri la stomac - sunt utilizate medicamente din grupul antiacide: Rennie», « Gaviscon», « Maalox". Are un efect terapeutic bun Almagel”: nu numai că elimină arsurile la stomac, ci învăluie și pereții stomacului și esofagului, protejându-le de efectul coroziv al acidului clorhidric și accelerând vindecarea defectelor erozive.

Compoziția terapiei complexe poate include și medicamente care stimulează peristaltismul tractului gastrointestinal. Tabletele sunt medicamentul de alegere în majoritatea cazurilor. domperidonă„din grupul blocanților receptorilor centrali de dopamină. Aceștia fac față în mod eficient vărsăturilor și greaței, precum și simptomelor dispeptice funcționale care pot face parte din complexul de simptome al bolii de reflux gastric.

Doza pentru pacienții adulți este de 30 mg pe zi (3 comprimate), care trebuie împărțită în 2-3 doze. Metaboliții substanței active sunt excretați din organism prin rinichi, astfel încât pacienții cu diferite forme de insuficiență renală necesită ajustarea dozei - nu mai mult de 10-20 mg pe zi.

Ca componente auxiliare, pacientului i se pot prescrie preparate vitaminice (vitamine din grupa B). Au un efect pozitiv asupra stării și structurii fibrelor musculare netede care alcătuiesc pereții tractului digestiv și au un efect stimulator asupra peristaltismului acestora. Vitaminele din acest grup contribuie, de asemenea, la vindecarea rapidă și la refacerea membranelor mucoase deteriorate.

Stilul de viață al pacienților cu BRGE

Deoarece unul dintre factorii care provoacă dezvoltarea bolii de reflux gastric este obiceiurile proaste, este important ca pacientul să poată limita pe cât posibil utilizarea sau inhalarea de substanțe toxice și vapori. Acest lucru se aplică în primul rând fumătorilor și pacienților cu diferite forme de dependență de alcool. Dacă pacientul ignoră avertismentele specialiștilor și continuă să ducă un stil de viață nesănătos, șansele unui prognostic favorabil pentru recuperare și viața ulterioară vor fi minime. Astfel de oameni ar trebui să știe că alcoolul și fumul de tutun este cel care în 19% din cazuri duce la o exacerbare bruscă a bolii și la dezvoltarea esofagitei de gradul 3-4, când singurul tratament este intervenția chirurgicală.

Sportivii care sunt diagnosticați cu BRGE vor trebui să își ajusteze nivelul de efort, deoarece presiunea intra-abdominală crescută poate provoca o recidivă a bolii. Același lucru este valabil și pentru cei a căror activitate implică activitate fizică sistemică (în special îndoiri înainte). Pentru a reduce sarcina asupra organelor peritoneului, precum și a pereților acestuia, nu este recomandat să purtați îmbrăcăminte strânsă, curele și curele strânse.

În timpul somnului de noapte, pacienții cu afectare de reflux gastroesofagian sunt sfătuiți să ia o poziție semiînclinată, cu mai multe perne sub cap. Acest lucru este necesar pentru a reduce sarcina asupra organelor spațiului peritoneal și pentru a asigura motilitatea normală a esofagului și a stomacului.

Dacă tratamentul nu ajută

În acest caz, pacientului i se arată intervenție chirurgicală. Una dintre cele mai populare și eficiente metode de tratament chirurgical al BRGE este utilizarea inelelor magnetice, care sunt fixate în partea inferioară a tubului esofagian și nu permit conținutului stomacului să intre în cavitatea esofagiană. Această metodă nu este la fel de traumatizantă precum operația de fundoplicatură, dar nu poate garanta o recuperare completă, așa că unii pacienți trebuie să ia medicamente din grupul blocantului pompei de protoni pe viață.

Boala de reflux a stomacului este o patologie cronică severă care în niciun caz nu poate fi tratată independent. Înainte de a lua orice medicamente, este necesar să se efectueze un diagnostic cuprinzător și să se excludă posibilitatea apariției tumorilor maligne ale stomacului și esofagului, care au adesea simptome similare cu cele ale bolilor sistemului digestiv.

Am dori să prefațăm discuția despre opțiunile terapeutice în boala de reflux gastroesofagian (GERD) cu informații scurte despre mecanismele de dezvoltare și diagnosticare a acestei patologii. Posibilitățile de tratament chirurgical al BRGE nu vor fi discutate în acest articol.

Definiție

Astfel incat. Trukhmanov definește BRGE ca apariția unor simptome caracteristice și (sau) o leziune inflamatorie a părților distale ale esofagului din cauza refluxului repetat al conținutului gastric în esofag. .

Conform definiției Grupului de lucru internațional, termenul „boală de reflux gastro-esofagian” ar trebui aplicat tuturor persoanelor cu risc de complicații fizice ale refluxului gastro-esofagian sau care se confruntă cu o deteriorare semnificativă a bunăstării legate de sănătate (calitate de viață), ca urmare a simptomelor de reflux, după credința adecvată în natura benignă a simptomelor .

Termenul „boală de reflux endoscopic negativ” ar trebui utilizat la persoanele care îndeplinesc definiția bolii de reflux gastroesofagian, dar care nu prezintă atât esofagul Barrett, cât și defecte vizibile ale mucoasei (eroziuni sau ulcere) la examenul endoscopic. .

Mecanisme de dezvoltare

Fără să ne oprim asupra mecanismelor patogenetice ale dezvoltării acestei boli, vom spune doar că se bazează pe efectul acidului și al pepsinei asupra mucoasei esofagiene datorită unei combinații (în diferite proporții) de reflux patologic al conținutului gastric în esofag. cu încălcarea autorizației sale. Refluxul patologic al conținutului, la rândul său, este cauzat de o disfuncție a sfincterului esofagian inferior (fie ca urmare a scăderii tonusului sau a creșterii frecvenței relaxării spontane, fie datorită defectului său anatomic, de exemplu, cu o hernie a păstăii). Încălcarea clearance-ului esofagian se poate baza pe o scădere a producției de salivă sau pe o încălcare a motilității esofagiene. Ca urmare a tuturor celor de mai sus, există un dezechilibru între factorii de agresiune și factorii de protecție, ceea ce duce, dar nu neapărat, la apariția esofagitei de reflux.

Epidemiologie

Potrivit S.I. Pimanova ocazional simptomele BRGE sunt observate la jumătate din populația adultă, iar tabloul endoscopic al esofagitei este observată la 2-10% dintre persoanele examinate. . Trebuie amintit că BRGE nu este întotdeauna însoțită de esofagită. Până la 50-70% dintre pacienții cu arsuri la stomac prezintă BRGE endoscopic negativ în momentul solicitării asistenței medicale. . Atitudinea unui număr de practicieni față de BRGE negativă endoscopic ca gradul cel mai ușor al acestei boli care nu necesită terapie intensivă cu medicamente este fundamental greșită. O serie de studii au demonstrat că calitatea vieții la pacienții cu BRGE endoscopic pozitiv și negativ este afectată aproape în aceeași măsură. . Studiile au arătat că BRGE negativă endoscopic se transformă foarte rar în esofagită de reflux, care, la rândul său, rareori evoluează la forme mai severe în timp. .

Diagnosticare

Deoarece diagnosticul GERD este descris pe scară largă în multe manuale, ne vom opri doar asupra unora dintre punctele sale. Principalul simptom al BRGE observat la cel puțin 75% dintre pacienți este arsurile la stomac. . Poate exista și durere sau o senzație de arsură în stern, eructații etc. Cel mai adesea, simptomele GERD apar după masă.

Diagnosticul esofagitei erozive se bazează pe examenul endoscopic. Radiografia cu bariu are o sensibilitate destul de mare în esofagitele severe (98,7%) și moderate (81,6%), dar insensibilă (24,6%) în gradul ei ușor. . Endoscopia cu biopsie este singura metodă sigură de diagnosticare a esofagului Barrett. Severitatea esofagitei de reflux eroziv pe tabloul endoscopic este împărțită în 4 grade A, B, C și D (conform clasificării Los Angeles).

Monitorizarea pH-ului este un test de diagnostic sensibil și specific și este deosebit de important pentru detectarea BRGE negativă endoscopic. Mai mult de 50 de episoade de scădere a pH-ului sub 4 este considerat un criteriu de diagnostic pentru BRGE . La un număr de pacienți apare o scădere mai puțin semnificativă a pH-ului esofagului, dar dacă majoritatea episoadelor unei astfel de scăderi coincid cu momentele de apariție a simptomelor, ne permite să vorbim despre un „esofag hipersensibil”.

Printre testele provocatoare, testul Bernstein joacă un anumit rol (debutul simptomelor tipice după introducerea unei soluții slabe de acid clorhidric în esofag și dispariția lor după introducerea de soluție salină). Determinarea presiunii sfincterului esofagian inferior este utilă pentru a decide tratamentul chirurgical.

Tratament

Înainte de a trece la luarea în considerare a aspectelor individuale ale tratamentului GERD, este necesar să subliniem faptul că sarcina sa principală este de a scăpa de simptomele care deranjează pacienții cât mai curând posibil. Dispariția simptomelor se corelează de obicei bine cu vindecarea defectelor mucoasei în esofagita erozivă. .

Schimbarea stilului de viață.

Deși, conform Grupului de lucru GERD, factorii de stil de viață nu joacă un rol decisiv în dezvoltarea GERD trebuie date recomandări care vizează eliminarea factorilor care contribuie la reflux sau care afectează clearance-ul esofagian.

Cura de slabire. Este necesar să încetați să luați alimente care induc reflux (alimente grase, ciocolată și cantități excesive de alcool, ceapă și usturoi, cafea, băuturi carbogazoase, în special diverse tipuri de cola) și medicamente cu pH scăzut (suc de portocale și ananas, vin roșu). ). Cu toate acestea, o încercare de a restricționa drastic dieta unui pacient (în special a unui pacient tânăr) este rareori posibilă în practică, recomandările dumneavoastră pur și simplu nu vor fi urmate. Este mai înțelept să identifici ce produse provoacă apariția sau exacerbarea simptomelor la acest pacient și să încerci să le refuzi cel puțin. Pacientul trebuie informat că supraalimentarea trebuie evitată. După masă, este indicat să nu luați o poziție orizontală și să nu lucrați în înclinare. Ultima masă ar trebui să fie cu 3 ore înainte de culcare.

Controlul greutății. Pierderea în greutate nu duce întotdeauna la rezolvarea simptomelor, dar pierderea în greutate poate reduce riscul de hernie hiatală. Cu toate acestea, a da sfaturi pentru a pierde în greutate este mult mai ușor decât a le face. Persoanele grase încearcă uneori să ascundă lipsa taliei prin strângerea excesivă a centurii de talie, ceea ce duce la creșterea presiunii intraabdominale și la dezvoltarea refluxului (precum și purtând haine prea strâmte).

Fumatul este un factor care contribuie la BRGE atât prin relaxarea sfincterului, cât și prin reducerea salivației și, prin urmare, ar trebui oprit. . Deși renunțarea la fumat are un beneficiu minim în GERD conform unor studii .

Ridicarea capului patului este importantă la pacienții cu simptome nocturne sau laringiene (care constituie o mică proporție dintre pacienții cu BRGE), dar este discutabilă în alte cazuri.

O serie de medicamente precum antispastice, beta-blocante, hipnotice și sedative, nitrați și antagoniști de calciu pot contribui la dezvoltarea refluxului.

Antiacide.

Discutând despre utilizarea antiacidelor, dintre care există foarte multe în timpul nostru (almagel, phosphalugel, maalox, rutacid etc.), aș dori să subliniez că, în opinia noastră, antiacidele nu joacă un rol independent în tratament. de BRGE și poate fi folosit doar ca remediu pe termen scurt.controlul simptomelor. Eficacitatea scăzută a antiacidelor se bazează pe durata scurtă a controlului pH-ului obținut prin utilizarea lor. Dovezile multor autori susțin un efect minim al antiacidelor (chiar în combinație cu modificări ale stilului de viață) în esofagita de reflux, deși este superior efectului placebo. . Sugerăm ca pacienții (tratați pentru BRGE) să utilizeze antiacide ca metodă de control rapid al simptomelor, de obicei în urma unei tulburări de dietă sau de exerciții fizice, și celor cu episoade rare (mai puțin de 4 pe lună) de arsuri la stomac fără semne endoscopice de esofagită.

Medicamente antisecretorii.

Cel mai eficient tratament pentru BRGE este reducerea producției de acid din stomac cu blocanți H2 sau inhibitori ai pompei de protoni. Scopul acestei terapii este de a crește pH-ul sucului gastric la 4 și în perioada cu cea mai mare probabilitate de reflux, adică. nu prevenirea refluxului ca atare, ci eliminarea efectelor patologice ale componentelor sucului gastric asupra esofagului. Blocante H2. Înainte de apariția inhibitorilor pompei de protoni H2, blocanții erau medicamentul de elecție în tratamentul GERD. În practică, se folosesc în prezent 4 blocanți ai receptorilor de histamină H2 (cimetidină, ranitidină, famotidină și nizatidină). Mecanismul de actiune al medicamentelor este blocarea secretiei gastrice stimulate de histamina. Cu toate acestea, alte două căi de stimulare, acetilcolina și gastrina, rămân deschise. Cu acest fapt, gradul de suprimare a secreției este mai mic decât cel al inhibitorilor pompei de protoni (PPI), iar gradul de inhibare a secreției gastrice este redus treptat odată cu utilizarea prelungită a blocanților H2, când stimularea producției de acid începe să fie din ce în ce mai mare. efectuate prin alți mediatori (în principal gastrină).

Cimetidină (blocant H2 de prima generație). Se aplica 200 mg de 3-4 ori pe zi si 400 mg noaptea. Doza zilnică maximă este de 12 grame.

Ranitidina (generația a doua) se utilizează în doză de 150 mg de 2 ori pe zi, care poate ajunge, dacă este necesar, la 300 mg de 2 ori pe zi (doza maximă de 9 grame pe zi). Pentru simptome nocturne - 150-300 mg noaptea. Terapie de întreținere - 150 mg noaptea.

Famotidina (generația a treia) se utilizează în doză de 20 mg de două ori pe zi, cu o doză zilnică maximă de 480 mg. Pentru simptome nocturne 20-40 mg noaptea, terapie de întreținere 20 mg noaptea.

Nizatidita (generația a patra) se ia la 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la culcare.

Datorită unei game foarte largi de efecte secundare (de la efectele androgene până la blocarea enzimelor respiratorii) și a dozării inadecvate, cimetidina nu este utilizată în prezent în practică. Dintre toți ceilalți blocanți H2, preferăm famotidina (ca medicament cu cele mai puțin frecvente efecte secundare). Trebuie amintit că toți blocanții H2 sunt anulați treptat pentru a preveni sindromul „recul” - o creștere bruscă a acidității după oprirea tratamentului.

Pe baza a 33 de studii randomizate (care implică 3000 de persoane), au fost obținute următoarele date: placebo a condus la ameliorarea simptomatică a BRGE la 27% dintre pacienți, blocante H2 la 60% și IPP la 83% . Esofagita s-a oprit în 24%, 50% și, respectiv, 78% din cazuri. Aceste cifre ne permit să concluzionam că eficacitatea blocanților H2 în tratamentul BRGE, care, totuși, este semnificativ inferioară celei a IPP. Blocanții H2 își păstrează un rol în tratamentul BRGE. Sunt eficiente ca terapie pentru refluxul nocturn. , chiar dacă continuați să luați PPI și ca terapie la cerere.

Blocanții pompei de protoni.

Acțiunea lor se bazează pe blocarea ATP-azei pompei bordel (datorită formării unei legături ireversibile cu reziduul de cistină al enzimei). Trebuie reținut că PPI blochează doar pompa de protoni activă în prezent. Medicamentele din acest grup sunt absorbite sub formă de compuși inactivi, trecând în substanța activă direct în sistemele tubulare ale celulelor secretoare. Toate IPP, cu excepția esomeprazolului, au un timp de înjumătățire scurt (30 - 120 minute). Distrugerea IPP are loc în ficat și există două moduri de distrugere a acestora - rapidă și lentă. Procesul de distrugere este stereodependent. Izomerul dextrogiro se descompune pe calea rapidă, izomerul stâng se descompune pe calea lentă. Toate IPP, din nou cu excepția esomeprazolului (doar izomerul levogitor), sunt reprezentate de izomerii drept și levogitori. Acest fapt explică menținerea mai îndelungată a concentrației terapeutice minime de esomeprazol în comparație cu alte IPP.

IPP sunt prescrise înainte de masă (de obicei cu 30 de minute înainte de micul dejun, cu o singură doză), astfel încât acțiunea să aibă loc în momentul prezenței numărului maxim de pompe active de protoni - 70 - 80% din numărul lor total. Următoarea doză de PPI blochează din nou 70-80% din receptori (rămași și regenerați), astfel încât vârful efectului antisecretor are loc în a 2-a-3-a zi (puțin mai rapid când se utilizează esomeprazol). IPP-urile sunt practic ineficiente ca terapie la cerere (debutul simptomelor de arsuri la stomac indică deja a apărut o grămadă de acid, urmată de o scădere a numărului de pompe active și, prin urmare, nicio țintă pentru IPP).

Când se analizează eficacitatea comparativă a diferitelor IPP, se poate concluziona că nu există avantaje semnificative între omeprazol, rabeprazol, lansoprazol și pantoprazol. Eficacitatea esomeprazolului (nexium) este ușor mai mare. La compararea duratei de menținere a pH-ului intragastric > 4 folosind diferite IPP, s-au obținut date privind un control mai bun al secreției gastrice la utilizarea Nexium (Fig. 1).

Deși trebuie menționat că atunci când se utilizează 40 mg de omeprazol, diferența nu este atât de vizibilă. Beneficiile Nexium sunt mai pronunțate în formele severe de esofagită (grad D) . Omeprazolul se utilizează în doză de 20 - 40 mg pe zi (fie o singură doză dimineața, fie de două ori pe zi). În cazuri severe, doza poate ajunge la 60 mg pe zi. Lansoprazolul se utilizează la 30 mg/zi, pantoprazolul la 40 mg/zi, rabeprazolul la 20 mg/zi și Nexium la 40 mg/zi. Anularea medicamentului ar trebui, de asemenea, să fie treptată.

medicamente prokinetice.

Medicamentele prokinetice (domperidona, metoclopramidă și cisapridă) pot crește presiunea sfincterului esofagian mai scăzut, pot îmbunătăți clearance-ul esofagian și pot accelera golirea gastrică. Cisaprida este disponibilă numai pentru utilizare limitată în SUA din cauza preocupărilor legate de aritmiile cardiace (vezi mai jos). Metoclopamid în 20-50% din cazuri provoacă slăbiciune, neliniște, tremor, parkinsonism sau diskinezie tardivă. Se utilizează 10 mg de 3-4 ori pe zi. Doza unică maximă este de 20 mg, zilnic 60 mg.

Cisapride. Deși cisaprida a fost în general considerată practic sigură, utilizarea sa pe scară largă recentă în Statele Unite a fost asociată cu aritmii cardiace. Cel mai adesea s-au dezvoltat atunci când au luat cisapridă în combinație cu medicamente care inhibă citocromul P-450 și cresc nivelul de cisapridă. În consecință, producătorul a restricționat parțial utilizarea acestui medicament în Statele Unite. Studiile care au comparat eficacitatea cisapridei 910 mg de patru ori pe zi) cu antagoniştii receptorilor H2 (ranitidină 150 mg de două ori pe zi) şi cimetidinei (400 mg de patru ori pe zi) au demonstrat superioritatea lor faţă de placebo şi eficacitate similară în ameliorarea simptomelor de BRGE şi vindecare. esofagită . Combinația de blocanți H2 cu cisapridă oferă un efect mai bun decât oricare dintre medicamentele în monoterapie, dar este inferioară omeprazolului .

Domperidona (motilium) este similar ca mecanism de acțiune cu metoclopramidei, dar nu pătrunde în bariera hematoencefalică și, prin urmare, nu provoacă efecte secundare centrale, dar crește nivelul de prolactină din sânge. Se aplica 10 mg de 3-4 ori pe zi. Niciunul dintre medicamente nu a dat un efect terapeutic bun în grade severe de esofagită.

Rolul infecției cu HP.

În prezent, rolul infecției cu Hp în BRGE rămâne discutabil. Deși BRGE este o indicație pentru terapia de eradicare conform Acordurilor Maastricane, nu toți autorii sunt de acord cu acest lucru. O serie de studii au arătat că eradicarea Hp nu duce la vindecarea esofagitei de reflux și nici nu are un rol preventiv în ceea ce privește reapariția acesteia. . Faptul că infecția cu Hp poate provoca atât o creștere, cât și o scădere a secreției gastrice face rolul acesteia în dezvoltarea BRGE și mai discutabil. Datele unor autori indică chiar rolul protector al infecției cu Hp în BRGE. , datorită acțiunii alcalinizante, și în dezvoltarea ulterioară a atrofiei mucoasei.

Aproape singurul factor care justifică terapia de eradicare a GERD este că utilizarea cronică a IPP, pe fondul unei infecții cu Hp existente, contribuie la dezvoltarea gastritei atrofice și a metaplaziei. . Potrivit lui Kuipers EJ comparând probabilitatea dezvoltării gastritei atrofice la grupuri de pacienți cu GERD și infecție cu Hp care au primit omeprazol sau au suferit fundoplicații, aceasta sa dezvoltat la 31% și, respectiv, 5% dintre pacienți. Deși un alt studiu nu a găsit un astfel de model . La rândul său, terapia de eradicare nu provoacă exacerbarea sau agravarea BRGE. .

În practica noastră, testăm prezența Hp și efectuăm eradicarea pacienților cu BRGE numai dacă au o boală concomitentă a tractului gastrointestinal superior, a cărei relație cu infecția cu Hp a fost stabilită (de exemplu, ulcer peptic) sau la planificarea utilizării cronice (mai mult de un an) a inhibitorilor pompei de protoni.

Noi direcții de farmacoterapie.

Potrivit lui Ciccaglione et al, medicamentul baclofen, care reduce numărul de relaxări spontane ale sfincterului esofagian inferior, la o doză de 10 mg de 3 ori pe zi timp de o lună, a arătat o superioritate semnificativă față de placebo, a îmbunătățit datele de monitorizare a pH-ului esofagian și a redus severitatea simptomelor GERD. . De asemenea, s-a remarcat că este bine tolerat. Medicamentul inhibă 34-60% din relaxarea spontană a sfincterului esofagian inferior și crește presiunea bazală a acestuia. . Cu toate acestea, există încă dovezi insuficiente pentru a justifica utilizarea pe scară largă a baclofenului în tratamentul GERD.

Moduri terapeutice.

În prezent, există două abordări tactice principale pentru tratamentul BRGE, așa-numitele step-up și step-down. Prima utilizare a celor mai slabe măsuri (modificarea stilului de viață, antiacide) ca primă etapă a tratamentului cu utilizarea treptată a medicamentelor din ce în ce mai puternice în caz de ineficacitate (blocante H2, apoi combinarea lor cu prokinetice și abia apoi PPI). A doua opțiune de terapie implică numirea celui mai eficient tratament (PPI), care vă permite să opriți rapid simptomele și apoi să reduceți doza de medicamente și, eventual, să treceți la medicamente mai slabe.

În practica noastră, urmăm doar terapia step-down. Credem că pacientul vine la noi pentru ameliorarea cât mai rapidă a simptomelor sale deranjante, ceea ce ar trebui realizat prin prescrierea unui grup de medicamente de la care se poate aștepta cel mai bun efect. Nu trebuie să uitați sfaturile de stil de viață, ci în combinație cu o doză standard de IPP. Cât despre începerea tratamentului cu blocante H2, apoi trecerea la PPI dacă este necesar - nu vei fi judecat pentru asta, dar are sens? Blocanții H2 au nu mai puține efecte secundare posibile, prețul lor nu este semnificativ mai mic. Lăsați-le pentru terapie la cerere și episoade nocturne de reflux. Adevărat, există un grup foarte mic de pacienți cu esofagită de reflux refractară la terapia cu inhibitori ai pompei de protoni la care se poate obține un control suficient al pH-ului folosind doze mari de blocanți H2. .

Dar GERD negativ endoscopic? Da, exact la fel. După cum sa menționat mai sus, gradul modificărilor morfologice ale esofagului nu se corelează bine cu severitatea simptomelor. . Mai mult decât atât, la acest grup de pacienți, există adesea un efect mai puțin pronunțat al terapiei antisecretorii cu persistență mai îndelungată a simptomelor. . De asemenea, trebuie amintit că eficacitatea blocanților H2 în BRGE endoscopic negativ nu o depășește pe cea în esofagita de reflux eroziv. .

În esofagita de reflux severă (C, D), terapia cu cel mai puternic IPP (Nexium) sau doza maximă de alți inhibitori ai pompei de protoni este rațională.

Pentru episoadele nocturne de arsuri la stomac, în ciuda utilizării IPP, este rațional să se adauge o singură doză de seară de blocant H2. Antiacidele pot fi utilizate ca terapie la cerere, controlată de pacient.

Deci, aderăm la o strategie de management bine informată atunci când apare un nou pacient cu BRGE.

• Inhibitori ai pompei de protoni în doză standard (în decurs de 2-4 săptămâni pentru esofagită de reflux negativă endoscopic și esofagită erozivă de gradul A, B și în termen de 8 săptămâni pentru formele sale mai severe).
• Cu ineficacitate (definită prin persistența simptomelor după 7-10 zile de tratament sau păstrarea tabloului endoscopic al esofagitei), creșteți doza de IPP la maxim sau treceți la un IPP potențial mai eficient - Nexium.
• În caz de ineficiență - monitorizarea pH-ului în timpul tratamentului. O încercare de a trece la doze mari de blocante H2 în combinație cu prokinetice? Chirurgie antireflux?
• Cu eficacitate - o scădere treptată a dozei până la întreruperea medicamentului. Dacă simptomele reapar - luând doza minimă eficientă de medicament (terapie posibilă la două zile sau terapie de weekend), discutând posibilitatea intervenției chirurgicale antireflux.

terapie de susținere.

Datorită naturii cronice a BRGE, este nevoie de terapie de întreținere. Reducerea dozei unui medicament sau încercarea terapiei de întreținere cu un medicament mai puțin puternic decât medicamentul utilizat pentru tratament duce adesea la o rată mare de recădere. Doar la aproximativ 20% dintre pacienți după un curs de tratament, modificările stilului de viață și aportul periodic de antiacide sunt suficiente pentru a menține remisiunea. Blocanții H2 și prokineticele sunt ineficiente în menținerea remisiunii la pacienții care au obținut-o folosind IPP. . Terapia cu doze mici de IPP este cea mai eficientă. Eficacitatea terapiei de weekend și a consumului de medicamente în fiecare două zile este discutabilă.

Concluzie.

Terapia medicală rămâne principalul tratament pentru BRGE. IPP sunt medicamentele de elecție în tratamentul și terapia de întreținere pe termen lung. Rolul infecției cu Hp în dezvoltarea și cursul natural al BRGE, precum și efectul acesteia asupra rezultatului tratamentului, nu este complet clar. Dezvoltarea de noi medicamente și compararea eficacității diferitelor scheme pentru utilizarea lor este o direcție promițătoare pentru îmbunătățirea în continuare a calității tratamentului acestei patologii.

Literatură

1. Pimanov I.S. Esofagită, gastrită și ulcer peptic. N. Novgorod 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM și colab. Dozele mari de antagonişti ai histaminei nu previn recidivele esofagitei peptice în urma terapiei cu un inhibitor al pompei de protoni. Gastroenterologie 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H, et al. Helicobacter pylori, gastrită și proliferarea celulelor epiteliale la pacienții cu esofagită de reflux după tratamentul cu omeprazol. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S et al. Esomeprazol (40 mg) în comparație cu lansoprazol (30 mg) în tratamentul esofagitei erozive. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Efectele tratamentului de o lună cu baclofen agonist GABA asupra refluxului gastro-esofagian și simptomelor la pacienții cu boală de reflux gastro-esofagian. gastroenterologie. 2002;122:A-196.
6. Dent J, şi colab. O evaluare bazată pe dovezi a managementului bolii de reflux Raportul Genval Workshop. Gut 1998;44(Suppl 2):S1-S16 (aprilie).
7. DeVault K, Castell D și Comitetul pentru parametrii de practică al Colegiului American de Gastroenterologie. Orientări actualizate pentru diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fass R. Epidemiologia și fiziopatologia bolii simptomatice de reflux gastroesofagian. Am J Gastroenterol.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B, et al. Comparație dublu-orb a cisapridei și cimetidinei în tratamentul esofagitei de reflux. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H, et al. Prevalența scăzută a infecției cu Helicobacter pylori la pacienții cu esofagită de reflux. Gastroenterologie 1996;110:A130.
11. Holloway RH. Receptorii GABA-B și controlul motilității gastrointestinale. În: Simpozionul de cercetare AGA: Agoniştii receptorilor GABA-B ca tratamente noi ale tulburărilor de reflux. Programul și rezumatele Săptămânii Bolilor Digestive 2002; 19-22 mai 2002; San Francisco, California.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Tehnici de contrast unic și dublu în esofagită. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC, et al. Gastrita atrofică și infecția cu Helicobacter pylori la pacienții cu esofagită de reflux tratați cu omeprazol sau fundoplicație. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori în boala de reflux gastro-esofagian: agent cauzal, factor independent sau protector? Gut 1997;41:277-280.
15. Laine L; Sugg J Efectul eradicării Helicobacter pylori asupra dezvoltării esofagitei erozive și a simptomelor bolii de reflux gastroesofagian: o analiză post-hoc a opt studii prospective dublu-orb. Am J Gastroenterol 2002 Dec;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG și colab. Terapia pe termen lung cu omeprazol în boala ulcerului peptic: gastrină, creșterea celulelor endocrine și gastrită. Gastroenterology 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO și colab. Controlul acidului gastric cu doze mari de antagonişti ai receptorilor H2 după insuficienţa omeprazolului: Raportul a două cazuri. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I, et al. Vindecarea esofagitelor de gradul II și III prin stimularea motilității cu cisapridă. Digestion 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G și colab. Esomeprazolul oferă un control îmbunătățit al acidului vs. omeprazol la pacienții cu simptome de boală de reflux gastro-esofagian. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A, et al. Dezvoltarea atrofiei gastrice și terapia de suprimare a acidului revăzute. Rezultatul unui studiu clinic randomizat cu urmărire pe termen lung. Gastroenterologie 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K, et al. Doză mică de famotidină în prevenirea tulburărilor de somn cauzate de arsuri la stomac după masa de seară. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Esofagită de reflux revizuită: Analiza prospectivă a acurateței radiologice. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Tehnici de contrast unic și dublu în esofagită. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW și colab. Analiza unui examen radiografic multifazic pentru depistarea esofagitei de reflux. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richter JE, Long JF. Cisapridă pentru boala de reflux gastroesofagian: un studiu dublu-orb, controlat cu placebo. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Iun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Efectul esomeprazolului 40 mg vs omeprazol 40 mg asupra pH-ului intragastric de 24 de ore la pacienții cu simptome de boală de reflux gastroesofagian. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL, et al. Studiu controlat dublu-orb de bethanecol și antiacid versus placebo și antiacid în tratamentul esofagitei erozive. Gastroenterology 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, et al. Infecția cu Helicobacter pylori și severitatea esofagitei de reflux. Gastroenterologie 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, et al. Comportamentul de boală al pacienților cu boală de reflux gastroesofagian cu și fără esofagită endoscopică. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW, et al. Seroprevalența tulpinilor de Helicobacter pylori cag A pozitive în spectrul bolii de reflux gastro-esofagian. Gastroenterologie 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G, et al. O comparație a cinci terapii de întreținere pentru esofagita de reflux. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Infecția cu Helicobacter pylori nu are niciun rol în patogenia esofagitei de reflux. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röchss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazol 40 mg asigură un control mai eficient al acidului decât pantoprazolul 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazol 40 mg asigură un control mai rapid și mai eficient al acidului decât lansoprazol 30 mg la pacienții cu simptome de boală de reflux gastroesofagian. Gastroenterologie 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazol 40 mg oferă un control mai rapid și mai eficient al acidului decât rabeprazol 20 mg la pacienții cu simptome de BRGE. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.