Fadeenko G.D. Manifestări extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian. Portalul medical ucrainean „Hippocrates”. Manifestări cardiace ale gerbului
PRELEȚII ríT
Boala de reflux gastroesofagian: manifestări extraesofagiene, metode de diagnostic și corectare
Jukova T.V.,
Candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de examinare medicală și reabilitare a Academiei Medicale din Belarus de Învățământ Postuniversitar
Academia Medicală din Belarus de Educație Postuniversitară, Minsk
Boala de reflux gastroesofagian: manifestări extraesofagiene, diagnostic și corectare
Rezumat. Studiile epidemiologice din ultimii ani au arătat că, în ceea ce privește prevalența, boala de reflux gastroesofagian (GERD) ocupă o poziție de lider printre alte boli gastroenterologice. Cea mai mare atenție este acordată în prezent simptomelor extraesofagiene ale BRGE, care necesită diagnostic și corectare în timp util. Cuvinte cheie: boala de reflux gastroesofagian, boli gastroenterologice, simptome extraesofagiene ale BRGE.
Știri medicale. - 2013. - Nr 11. - P.4-8. Rezumat. Studiile epidemiologice din ultimii ani au arătat că, în ceea ce privește frecvența și prevalența refluxului gastroesofagian, boala lasă pe poziții de frunte într-o serie de alte boli gastro-enterogice. În ultimii ani se observă tendința de creștere a prevalenței bolii de reflux gastroesofagian. În prezent, cea mai mare atenție simptomele BRGE extraesofagiene care necesită diagnostic și corectare promptă. Cuvinte cheie: boala de reflux gastroesofagian, boala de reflux gastroesofagian, simptome de BRGE extraesofagian. Știri Meditsinskie. - 2013. - N 11. - P.4-8.
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală cronică recidivante cauzată de o încălcare a funcției de evacuare motorie a zonei gastroesofagiene și caracterizată prin reflux spontan sau repetat regulat al conținutului gastric și/sau duodenal în esofag, cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. , indiferent dacă apar în acest caz modificări morfologice în membrana mucoasă a esofagului.
Se obișnuiește să se distingă boala de reflux endoscopic negativ (NERD), BRGE erozivă și esofagul Barrett (metaplazia Barrett). Împărțirea GERD în variante endoscopic negative și pozitive se datorează în mare măsură diferențelor semnificative în cursul și prognosticul acestor variante ale bolii. Deși în 5-12% din cazuri, NERD corectată insuficient eficient poate evolua spre esofagită de reflux, în majoritatea cazurilor această formă a bolii se caracterizează printr-un curs relativ stabil neprogresiv, un prognostic bun, absența oricăror complicații și necesită alte abordări ale tratamentului.
bor de tratament și tactici de diagnostic decât BRGE erozivă.
Relevanța problemei BRGE este determinată de o serie de circumstanțe. Astfel, studiile epidemiologice din ultimii ani au arătat că, în ceea ce privește prevalența, BRGE ocupă o poziție de lider printre alte boli gastroenterologice. În fiecare zi, principalul simptom al GERD - arsuri la stomac - este experimentat de 7-11% din populația adultă din SUA și Canada, cel puțin o dată pe săptămână - 12%, o dată pe lună - 40-50%. Prevalența GERD în Rusia în rândul populației adulte este de 40-60%, iar esofagita este detectată la 45-80% dintre oameni. Cu toate acestea, se poate presupune că prevalența GERD în populație este semnificativ mai mare decât datele statistice. Acest lucru se poate datora limitărilor și dificultăților existente în utilizarea metodelor de cercetare diagnosticare utilizate și faptului că nu toți pacienții caută ajutor medical.
Trebuie subliniată marea semnificație clinică a acestei boli. Studiile arată că ei înșiși pacienții cu BRGE evaluează calitatea
din viața lor este mai mică decât pacienții cu boală coronariană.
Din punct de vedere clinic, se disting simptomele esofagiene și extraesofagiene ale BRGE. Simptome caracteristice, cum ar fi arsuri la stomac, eructații, regurgitare, disfagie (dificultate la înghițire), odinofagie (durere la înghițire), senzație de amărăciune în gură, durere în regiunea epigastrică și esofag, sughiț, vărsături, senzație de nodul în piept, înrăutăți semnificativ calitatea vieții și reduc performanța pacienților.
Cea mai mare atenție este acordată în prezent simptomelor „extraesofagiene” ale BRGE, în special variantei cardiace. În 50% din cazuri, cauza durerii în jumătatea stângă a toracelui care nu este asociată cu afectarea inimii (dureri toracice non-cardiace) este BRGE.
Durerea retrosternală este un sindrom care provoacă o atenție sporită atât din partea medicului, cât și a pacientului. Plângerile pacienților de durere în piept sunt considerate în mod tradițional drept coronarogenice, adică asociate cu patologia arterelor coronare ale inimii, cel mai adesea angina pectorală. În același timp, o proporție semnificativă a cazurilor de durere în piept au ex-
ŞTIRI MEDICALE
pl| Prelegeri
origine tracardică (observată în boli ale mediastinului, organelor respiratorii, coaste, stern), din care un procent semnificativ este cauzat de patologia esofagului, în special GERD. Astfel, la 76% din 600 de pacienți cu plângeri de durere toracică, patologia inimii și a arterelor coronare a fost exclusă după examinare. În SUA, din peste o mie de angiografii coronariene, 180 de mii (30%) au evidențiat artere coronare intacte, iar un număr semnificativ de pacienți au fost diagnosticați cu patologie esofagiană. În GERD, mecanismul durerii este cel mai adesea cauzat de iritarea receptorilor membranei mucoase a esofagului de conținutul agresiv al stomacului și duodenului în timpul refluxului. Refluxul care intră în esofag poate provoca contracții spastice reflexe ale esofagului, ceea ce duce la durere în spatele sternului.
Natura durerii esofagiene cu BRGE are propriile sale caracteristici. Cel mai adesea, aceasta este o durere substernală arzătoare de natură inatacabilă, care se intensifică în poziție orizontală sau la îndoirea trunchiului înainte și este eliminată sau slăbită prin schimbarea poziției corpului sau luarea de antiacide. Durerea constantă surdă sau arzătoare în spatele sternului poate fi cauzată de esofagită, ulcere ale esofagului și distrugerea acesteia în forme erozive de BRGE.
Când vorbesc cu pacientul, ei află caracteristicile durerii (natura, durata, cauza, legătura cu alimentele și alți factori), precum și prin ce mijloace este ameliorată sau eliminată această durere. Examinarea pacientului va ajuta la identificarea simptomelor de „alarma” pentru a exclude neoplasmele esofagului și ale organelor învecinate.
Durerea substernală cu BRGE poate fi de natură dublă, adică pseudocoronară și cu adevărat coronară, deci este foarte important să se poată distinge între ele. Asemănarea în natura, localizarea și iradierea durerii retrosternale pseudocoronare și cu adevărat coronarogene poate fi explicată prin aceeași inervație a esofagului și a inimii.
Astfel, durerea asociată cu spasmul esofagian în GERD poate fi localizată substern, iradiind către gât, spate, maxilarul inferior sau brațul stâng. Un mecanism similar de durere este, de asemenea, caracteristic bolii cardiace ischemice (angina). În ambele boli, durerea poate fi arsătoare și strângătoare. În cazul durerii esofagiene, natura alimentelor, volumul acesteia și poziția corpului sunt de cea mai mare importanță. Da, durere
poate fi cauzată de alimente picante, foarte fierbinți sau foarte reci și/sau cantități mari din aceasta. Este provocată de o poziție orizontală a corpului sau de aplecarea înainte. Cu toate acestea, ca și în cazul anginei, durerea esofagiană poate apărea uneori în timpul stresului fizic sau emoțional sau al anxietății. Spre deosebire de angina pectorală, durerea esofagiană, cu excepția nitroglicerinei, este de obicei eliminată prin schimbarea poziției corpului și dispare după o înghițitură de apă, luând bicarbonat de sodiu sau antiacide.
În timpul unui atac de angină, din cauza reflexelor viscero-viscerale, pot fi observate eructații și greață, ca și durerile toracice asociate cu BRGE. Crizele de angină pectorală sunt cel mai adesea însoțite de un sentiment de frică de moarte, dificultăți de respirație și slăbiciune, care nu este deloc caracteristică durerii esofagiene cu BRGE.
Monitorizarea zilnică sau de mai multe ore a pH-ului esofagului face posibilă determinarea prezenței și cantității de reflux, înălțimea și puterea acestora. Coincidența refluxului cu debutul durerii poate indica originea sa esofagiană. Pacienții cu durere de-a lungul esofagului au nevoie de o examinare amănunțită pentru a determina natura patologiei. Examinarea ar trebui să includă un sondaj, examinare, esofagogastroscopie, radiografie a esofagului, monitorizare zilnică (sau pe mai multe ore) a pH-ului esofagian, teste cu medicamente antisecretoare și tratament de probă. Durerea cauzată de GERD poate fi clarificată folosind un test farmacologic cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Datorită IPP, conținutul de substanțe agresive (acid clorhidric și pepsină) din secrețiile gastrice este redus. Efectul lor iritant asupra membranei mucoase a esofagului este redus, ceea ce ajută durerea să scadă sau să dispară. Un astfel de test presupune verificarea presupusului diagnostic prin prescrierea unui medicament din grupa IPP. Cu cursuri scurte (de la 1 la 14 zile) de IPP, în majoritatea cazurilor este posibil să se stabilească cauza durerii. Deci, dacă o doză standard de IPP de 2 ori pe zi timp de 7 zile elimină durerea, atunci, cel mai probabil, aceasta este asociată cu BRGE. Sensibilitatea și specificitatea acestui test pentru detectarea BRGE sunt comparabile cu indicatorii similari pentru monitorizarea dinamică a pH-ului esofagian (măsurători de pH pe mai multe ore).
Au fost dezvoltați algoritmi de diagnosticare pentru a confirma IHD. ei
includ identificarea semnelor de afectare a sistemului cardiovascular: prin identificarea factorilor de risc (vârstă, ereditate, hipertensiune arterială, hiperlipidemie etc.), date obiective (hipertrofie ventriculară stângă, modificări ale zgomotelor cardiace), date din metodele de examinare instrumentală (24 de ore). Monitorizare ECG, bicicletă ergometrie, Ecografia inimii și a vaselor de sânge, scintigrafie miocardică, angiografie coronariană), caracteristică IHD.
Manifestările bronhopulmonare ale BRGE includ tuse prelungită, în special noaptea, astm bronșic, alveolită fibrozată, pneumonie de aspirație, apnee paroxistică în somn și hemoptizie. Intrarea refluxului în lumenul bronhiilor poate provoca apariția bronhospasmului. În ciuda disponibilității datelor privind influența reciprocă a BA și GERD, detectarea clinică a acestui tip de patologie concomitentă este dificilă, deoarece la 25-30% dintre pacienții cu BA, refluxurile gastroesofagiene patologice sunt asimptomatice.
Când se examinează pacienții cu manifestări bronhopulmonare ale BRGE, ar trebui să se utilizeze atât metode standard pentru evaluarea modificărilor morfologice și motorii tonice în zona esofagogastroduodenală, cât și studii suplimentare ale sistemului respirator. Deja în stadiul de interogare a pacientului și de colectare a anamnezei, este posibil să se identifice factorii care indică rolul probabil al BRGE în dezvoltarea sau agravarea simptomelor astmului bronșic: debut tardiv al astmului bronșic; simptome de astm crescute după masă, culcat, noaptea, după exerciții fizice; coincidență temporară de tuse, respirație șuierătoare, dispnee cu simptome de reflux.
Simptomele laringofagiene la mulți pacienți sunt cauzate de disfonie tranzitorie sau cronică manifestată sub formă de tuse aspră care lătră, formare excesivă de mucus, senzație de nodul în gât și/sau durere, apariția granulomului și/sau ulcerului vocal. corzi, stenoză laringiană, precum și dezvoltarea sinuzitei, laringitei și traheitei. La 50% dintre pacienți, aceste simptome sunt asociate cu BRGE (în special, în 20-30% din cazuri cu manifestarea laringotraheitei asociate cu BRGE). Cel mai adesea, modificările inflamatorii ale mucoasei sunt observate pe peretele posterior al laringelui, în zona pliului ariepiglotic, manifestate prin edem și hiperkeratoză, în unele cazuri.
Prelegeri.
Simptome dentare. Intrarea conținutului gastric în esofag și mai departe în cavitatea bucală duce la un dezechilibru în echilibrul acido-bazic cu dezvoltarea acidozei (pH-ul normal al salivei este de 6,5-7,5). La un pH de 6,2-6,0, saliva capătă proprietăți demineralizante: demineralizarea focală parțială a smalțului dentar are loc odată cu formarea de cavități în ele (carii), precum și cu formarea de eroziuni ale țesuturilor dentare dure - smalț și dentina. In 32,5% din cazuri sunt afectati incisivii superiori si inferiori.
Eroziunea dentară este o modificare patologică manifestată prin distrugerea smalțului și expunerea dentinei, în apariția căreia (spre deosebire de carii) bacteriile nu joacă un rol semnificativ. Aceste eroziuni sunt ireversibile și pot duce la pierderea dinților. Astfel de modificări patologice pot fi observate la persoanele care lucrează cu vapori acizi (de exemplu, la instalarea bateriilor auto), precum și la bulimie, cu consum frecvent de citrice și băuturi acidulate. Conform măsurătorilor pH-ului pe 24 de ore, eroziunile dentare pot indica medicului gastroenterolog prezența BRGE la acești pacienți [2, 6-8].
Astfel, diagnosticul primar de BRGE datorită varietății de manifestări clinice poate provoca dificultăți pentru medicii generaliști. Situația este
De asemenea, este fals pentru că mulți pacienți nu sunt capabili să-și exprime în mod adecvat plângerile către medic (de exemplu, unii dintre ei înțeleg arsurile la stomac ca o senzație complet diferită). Pentru a îmbunătăți diagnosticul primar de GERD în străinătate, a fost dezvoltată și implementată recent o nouă scală de evaluare a simptomelor la pacienții cu suspiciune de GERD - Reflux Questionnaire (ReQuest™); utilizarea acestei scale a dat rezultate bune în studiile clinice.
În timpul examinării endoscopice la pacienții cu BRGE, pot fi observate semne de esofagită de reflux de severitate diferită: hiperemie și slăbire a mucoasei esofagiene (esofagită catarrală, asociată cu NERD), eroziune și ulcere (esofagită erozivă, a căror gradare se efectuează în funcție de pe zona afectată), prezența exudatului, sângerării de contact, depozitelor de fibrină sau semne de sângerare. De asemenea, apar prolapsul mucoasei gastrice în esofag, scurtarea reală a esofagului și refluxul conținutului gastric și/sau duodenal în esofag. În multe cazuri, simptomele clinice nu se corelează cu modificările endoscopice și morfologice.
Endoscopia de înaltă rezoluție vă permite să identificați și să clasificați în mod fiabil modificările endoscopice inițiale ale BRGE, să diagnosticați etapele incipiente ale esofagitei de reflux - modificări ale rețelei capilare a mucoasei esofagiene, linia Z zimțată, depresiuni triunghiulare ale membranei mucoase. Aceste date, împreună cu datele endoscopiei fluorescente și cromoendoscopiei, cresc semnificativ capacitățile de diagnosticare a diagnosticului endoscopic al BRGE.
Cea mai importantă metodă de verificare instrumentală a BRGE este pH-metria computerizată pe 24 de ore, recunoscută drept „standardul de aur” al diagnosticului. Cu ajutorul acestuia, puteți nu numai să determinați prezența refluxului patologic, ci și să evaluați natura acestuia (acid, alcalin), durata, relația cu simptomele clinice, aportul alimentar, poziția corpului, fumatul și utilizarea medicamentelor. pH-metria computerizată de 24 de ore face posibilă selectarea individuală a terapiei și monitorizarea eficacității tratamentului.
Esofagomanometria este de o importanță deosebită în diagnosticul GERD. Tehnica poate oferi informații valoroase
cercetări privind scăderea presiunii în zona sfincterului esofagian inferior, tulburări ale peristaltismului și tonusului esofagului. Cu toate acestea, această metodă este rar utilizată în practica clinică.
Pentru a diagnostica GERD, este justificată utilizarea unui test de inhibitor al pompei de protoni (PPI). Un IPP (de exemplu, pantoprazol) este prescris 40 mg o dată pe zi timp de câteva zile. Dispariția simptomelor GERD în 1-3 zile indică prezența bolii, dar durata acestui test nu a fost stabilită definitiv. În ceea ce privește valoarea diagnostică, acest test nu este inferior monitorizării zilnice a pH-ului și examinării endoscopice a esofagului.
Scopul tratamentului pentru BRGE este de a elimina plângerile, de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, de a preveni sau de a trata complicațiile și de a influența manifestările simptomatice ale altor organe. Tratamentul conservator presupune respectarea unui anumit stil de viață și dietă și utilizarea agenților farmacologici. Indicații pentru tratamentul chirurgical: sângerări repetate, stricturi peptice ale esofagului, esofag Barrett, ineficacitatea terapiei medicamentoase.
Dormi cu capul patului ridicat la minim 15 cm;
Pierderea greutății corporale atunci când este supraponderală;
Mese frecvente împărțite (de cel puțin 5-6 ori pe zi);
Timp de 1-1,5 ore după masă, nu vă culcați și nu mâncați înainte de culcare (ultima masă - 3 ore înainte de culcare);
Tăcerea în timp ce mănânci (pentru a reduce aerofagia);
Limitarea aportului de grăsimi, creșterea cantității de proteine din dietă;
Limitarea (excluzând) consumul de băuturi care conțin cofeină (cafea, ceai tare, cola) și băuturi carbogazoase, sucuri de citrice, ketchup, roșii;
Limitarea aportului de alimente calde, picante;
A renunța la fumat;
Evitați îmbrăcămintea strâmtă, curelele strânse;
Inclusiv alimente bogate în fibre alimentare în dieta dumneavoastră.
IPP ocupă o poziție de lider în tratamentul BRGE. Utilizarea medicamentelor care previn refluxul în sine, ca monoterapie
ŞTIRI MEDICALE
^ÏJ Prelegeri
eficient la un număr limitat de pacienți cu forme ușoare de BRGE. În cele mai multe cazuri, este necesar să se reducă agresivitatea influenței refluxatului în sine (gastric și/sau duodenal) asupra membranei mucoase a esofagului. Acest lucru se realizează prin utilizarea medicamentelor antisecretorii care afectează mecanismul de secreție în sine (PPI) sau reglarea acestuia (blocante ale receptorilor histaminici H2).
Utilizarea pe scară largă a IPP a început după ce au fost demonstrate avantajele lor clinice față de blocanții H2. Astfel, conform unei meta-analize a 33 de studii randomizate, IPP au contribuit la obținerea remisiunii clinice și la îmbunătățirea calității vieții la 83% dintre pacienții cu BRGE, blocanți H2 și placebo - la 60, respectiv 27%. Rata de vindecare a eroziunilor mucoasei esofagiene în decurs de 12 săptămâni de tratament este mai mare de 80% când se utilizează IPP și mai puțin de 50% când se utilizează blocanți ai receptorilor histaminici H2. Aceste date confirmă pe deplin regula lui Bell (1992), conform căreia eroziunile esofagiene se vindecă în 80-90% din cazuri, cu condiția ca pH-ul>4 să fie menținut în esofag timp de cel puțin 16-22 ore în timpul zilei, ceea ce se realizează numai cu utilizarea IPP.
Toate IPP au un mecanism comun de acțiune. Acumulându-se în tubii secretori ai celulei parietale, ele sunt transformate în derivați de sulfenamidă, blocând ireversibil enzima, legându-se printr-o legătură covalentă în poziția 813 cu moleculele de cisteină de K+/H+ ATPază (pompa de protoni). Blocarea pompei duce la suspendarea sintezei acidului clorhidric, indiferent de natura și puterea factorilor care stimulează celula parietală. Pantoprazolul se leagă și de cisteina profundă în poziția 822. Ca urmare a unei legături mai puternice cu K+/H+ATPaza, durata inhibării secreției gastrice la utilizarea pantoprazolului ajunge la 46 de ore (lansoprazol - 15 ore, omeprazol - 30 de ore), ceea ce îl face un IPP foarte fiabil pentru tratamentul BRGE. Într-o serie de studii comparative, este probabil ca aceste proprietăți ale pantoprazolului să fi determinat o eficacitate clinică mai mare a medicamentului în comparație cu alte IPP, evaluată prin procentul de pacienți cu arsuri la stomac ameliorate și procentul general de succes.
tratamentul BRGE. Diferențele în metabolismul PPI și, prin urmare, nivelurile de aciditate pot juca un rol semnificativ în tratamentul BRGE.
Primul PPI a fost omeprazol. IPP-urile sintetizate după aceasta diferă în structura radicalilor de pe inelele piridină și imidazol. Omeprazolul este complet metabolizat și, prin urmare, aproape niciodată nu este excretat din organism nemodificat. Majoritatea omeprazolului este metabolizată prin enzima CYP2C19, iar o parte mai mică (aproximativ 10%) prin CYP3A4. În generațiile ulterioare de PPI, această dependență rămâne și ea, dar este mai puțin pronunțată. De exemplu, rabeprazolul are o cale non-enzimatică. Deoarece toate IPP sunt metabolizate într-o oarecare măsură în ficat prin sistemul enzimatic al citocromului P450, interacțiunile lor cu medicamentele care sunt metabolizate de același sistem nu pot fi excluse. Mai mult, în studiile clinice, pantoprazolul (Nolpaza) nu are practic niciun efect asupra farmacocineticii altor medicamente metabolizate în ficat de sistemul citocromului P450. Până în prezent, nu au fost identificate interacțiuni semnificative cu digoxină, diazepam, diclofenac, etanol, fenitoină, glibenclamidă, carbamazepină, cofeină, metoprolol, naproxen, nifedipină, piroxicam, teofilină și contraceptive orale. Cu toate acestea, la pacienții cărora li se administrează anticoagulante cumarinice concomitent cu pantoprazol, se recomandă monitorizarea regulată a timpului de protrombină sau a raportului internațional de normalizare (INR). În plus, dependența pH-ului mediului și a valorii constantei de disociere (pK), care determină permeabilitatea membranelor celulare și activarea PPI, este importantă pentru rata de activare și eficacitatea PPI. Valoarea pK pentru azotul din ciclul piridinic al pantoprazolului (Nolpaza) este minimă și egală cu 3,0.
Regimul de dozare a pantoprazolului (Nolpaza).
Pentru stadiile de BRGE erozive A și B conform clasificării Los Angeles sau pentru NERD, doza recomandată este de 20 mg/zi; pentru BRGE stadiul C sau D, zero-gap este prescris la 40-80 mg/zi pentru 1 sau 2 doze. Ameliorarea simptomelor apare de obicei în primele două săptămâni. Cursul terapiei este de 4-8 săptămâni.
Ca terapie de întreținere pe termen lung, se prescriu 20 mg pe zi, dacă este necesar (de exemplu, în
pacienţii cu esofag Barrett), doza este crescută la 40-80 mg pe zi. Medicamentul poate fi luat „la cerere” dacă apar simptome.
Se consideră dovedit că tuturor pacienților cu manifestări extraesofagiene ale BRGE trebuie să li se prescrie o doză mare de IPP, iar durata tratamentului să fie de cel puțin trei luni. Dacă un astfel de tratament este ineficient, sunt indicate măsurătorile EGDS și pH-ul pe 24 de ore pentru a evalua răspunsul la IPP. Dacă diagnosticul de GERD este confirmat, atunci terapia medicamentoasă trebuie continuată sau chiar intensificată; dacă este ineficientă, este indicat tratamentul chirurgical al bolii. Dacă rezultatele examinării sunt negative, trebuie să reveniți la problema diagnosticului diferențial, deoarece este foarte probabilă o altă patologie. Când simptomele sunt ameliorate, acestea trec la terapia de întreținere, care se efectuează conform acelorași regimuri ca și pentru BRGE clasic.
În absența unei terapii adecvate, în 7-23% din cazuri, BRGE poate fi complicată de formarea de stricturi peptice ale esofagului, care este facilitată de cursuri de tratament scurtate nejustificat (mai puțin de 4 săptămâni), suprimarea insuficientă a secreției gastrice. din cauza utilizării medicamentelor și a dozelor necorespunzătoare de medicamente și a nerespectării de către pacient a recomandărilor medicale.
L I T E R A T U R A
1. Babak, O.Ya. Boala de reflux gastroesofagian / O.Ya.Babak, G.D.Fadeenko. - Kiev, 2000. -175 p..
2. Vasiliev, Yu.V. Boli gastrointestinale acid-dependente și boli coronariene / Yu.V. Vasiliev // Lech. doctor. - Nr 1. - 2006. - P.50-55.
3. Jukova, T.V. Boala de reflux gastroesofagian și tratamentul acesteia / T.V. Zhukova // Med. știri. - Nr. 4. - 2010. - P.45-48.
4. Ivashkin, V.T. Abordare modernă a tratamentului bolii de reflux gastroesofagian în practica medicală / V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov // Cancerul de sân. - 2003. - Nr. 2. - P.43-48.
5. Isakov, V.A. Epidemiologia GERD: Est și Vest / V.A. Isakov // Experiment. pană. gastroenterol. - 2004. - Nr. 5 (Număr special). - P.2-6
6. Lazebnik, L.B. Eficacitatea pantoprazolului în tratamentul bolii de reflux gastroesofagian / L.B. Lazebnik, Yu.V. Vasilyev // Experiment. și pană. gastroenterol. - 2008. - Nr. 2. - P.102-104.
7. Maev, I.V. Eficacitatea comparativă a terapiei triple anti-helicobacter de prima linie folosind medicamentele pantoprazol și omeprazol / I.V. Mayev, T.S. Oganesyan, Yu.A. Kucheryavy [și alții] // Lech. doctor. - 2010. - Nr. 2. - P.2-7.
8. Bardhan, K.D. Evaluarea simptomelor BRGE în timpul terapiei. Partea I. Dezvoltarea noii GERD
Prelegeri sunt!
chestionar ReQuest™ / K.D.Bardhan // Digestie. - 2004. - N69 (4). - P.229-237.
9. Bell, N.J. Suprimarea acidă adecvată pentru gestionarea bolii de reflux gastro-esofagian / N.J. Bell // Digestie. - 1993. - N51, Supl.1. - P.59-67.
10. Bhattacharjya, A. Impactul esopbagitei erozive asupra HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. -Vol.47 (suppl. 3). - P.53.
11. Blume H, Profilurile de interacțiune farmacocinetică ale inhibitorilor pompei de protoni / H. Blume, F.A. Donath Warnke, B.S. Schug // Siguranța medicamentelor. - 2006. -N29(9). - P.769-784.
12. Decan, B.B. Eficiența costurilor inhibitorilor pompei de protoni pentru terapia de întreținere a esofagitei de reflux eroziv / B.B. Dean // Amer. J. Sănătate. Syst. Farmacia. - 2001. - Vol.58, N14. - P.1338-1346.
13. DeVault, K.R. Orientări actualizate pentru diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterol. -2005. - N100. - P.190-200.
14. Conferința de consens franco-belgiană privind boala de reflux gastro-esofagian la adulți. Raportul de diagnostic și tratament al unei întâlniri desfășurate la Paris, Franța în perioada 21-22 ianuarie 1999. Juriul consensului
conferinta//Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. -Vol.12. - P.129-137.
15. Gardner, J.D. Aciditatea integrată și patofiziologia bolii de reflux gastroesofagian / J.D. Gardner // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -N96. - P.1363-1370.
16. Horn, J. Inhibitorii pompei de protoni: asemănări și diferențe / J. Horn // Clin. Acolo. - 2000. - Vol.3. -P.266-280.
17. Inamori, M. Comparația efectului asupra pH-ului intragastric al unei singure doze de omeprazol sau rabeprazol: care este potrivit pentru terapia la cerere? / M. Inamori // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol.18, N9. - P.1034-1038.
18. Juurlink, D.N. Un studiu bazat pe populație al interacțiunii medicamentoase dintre inhibitorii pompei de protoni și clopidogrel / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo și colab. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.
19. Naumburger, A. Comparația a două regimuri de tratament în populațiile de pacienți cu BRGE omogene simptomatic: pantoprazolul ameliorează simptomele gastrointestinale semnificativ mai bine decât omeprazolul / A.Naumburger, L.Schoffel, A.Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (Supl. VI). - P.A108.
20. Pantoflickova, D. Inhibarea acidului în prima zi de administrare: comparație a patru inhibitori ai pompei de protoni / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Acolo. -2003. - N17. - R.1507-1514.
21. Shirai, N. Efectele diferențelor genotipice CYP2C19 în metabolismul omeprazolului asupra pH-ului intra-gastral / N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Acolo. - 2001. -Vol.15. - P.1929-1937.
22. Van Pinxteren, B. Tratament pe termen scurt cu inhibitori ai pompei de protoni, antagoniști ai receptorilor H2 și prokinetice pentru simptome asemănătoare bolii de reflux gastro-esofagian și boala de reflux negativ la endoscopie / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.
23. Vigeri, S. Îmbunătățirea oportunităților pentru managementul eficient al bolii de reflux gastro-esofagian / S. Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - Vol.33. -P.719-729.
Primit 21.10.2013
Articolul este postat pe site-ul www.mednovosti.by (Arhiva MN) și poate fi copiat în format Word.
MENTA VA AJUTA SĂ SĂ SĂPĂMĂ
PENTRU SINDROMUL DE CEST IRITABIL
Cercetătorii de la Universitatea din Adelaide explică că menta activează canalul „anti-durere” din colon, calmând durerile inflamatorii din tractul gastrointestinal.
Dr. Stuart Brearley observă că menta a fost mult timp folosită pe scară largă în medicina naturistă, dar până acum nu au existat dovezi clinice care să înțeleagă de ce este atât de eficientă în ameliorarea durerii.
„Cercetarea noastră arată”, spune el, „că menta acționează printr-un canal specific numit TNPM8, reducând durerea în fibrele senzoriale, în special în cele activate de muștar și piper. Acesta este potențial primul pas în definirea unui nou tip de tratament clinic general pentru sindromul de colon iritabil.”
Sindromul intestinului iritabil (IBS) este o tulburare gastrointestinală care provoacă dureri abdominale, balonare, diaree sau constipație. Această boală afectează aproximativ 15-20% din populația adultă a Pământului (aproximativ 22 de milioane), două treimi dintre pacienți sunt femei. În prezent, nu există un tratament specific pentru IBS. Sindromul poate apărea și dispărea de-a lungul vieții unei persoane.
Unii oameni experimentează simptome de IBS după ce au consumat alimente grase și picante, cafea și alcool, dar medicii spun că cauzele bolii pot fi mai complexe. Există o opinie că IBS este asociat cu gastroenterita (inflamația stomacului și a intestinelor). În unele cazuri, sindromul poate fi cauzat de toxiinfecții alimentare, stres, o reacție la antibiotice și, uneori, din cauza eredității.
Pe baza materialelor de pe newsru.com
ASTA ESTE UTIL DE ȘTIUT
mn COMPARAȚIA A DOUĂ STRATEGII DE PROTECȚIE A TRACTULUI GASTROINTESTINAL ÎN TIMPUL TERAPIEI CU MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDE. REZULTATELE STUDIULUI CONDOR În prezent, pentru a reduce riscul de evenimente adverse (EA) din tractul gastrointestinal (TGI) în timpul tratamentului de lungă durată cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), se recomandă utilizarea AINS neselective. în combinaţie cu un inhibitor al pompei de protoni (PPI) sau cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei.2 (iCOX-2). Această situație este asociată cu eficacitatea similară a acestor abordări în prevenirea AE din tractul gastrointestinal superior. Cu toate acestea, terapia AINS poate fi asociată și cu afectarea intestinului subțire și gros. Deoarece evenimentele adverse gastrointestinale inferioare nu sunt legate de acid, teoretic, tolerabilitatea inhibitorilor selectivi de COX-2 ar trebui să fie mai bună decât combinația de AINS neselective cu IPP. Pentru a testa această ipoteză, F K. L. Chan și colab. a efectuat un studiu clinic randomizat de amploare, CONDOR.
Acest studiu clinic randomizat, dublu-orb, a arătat pentru prima dată că la pacienții cu OA și RA fără risc cardiovascular crescut, care nu au primit agenți antiplachetari și anticoagulante, frecvența efectelor adverse gastrointestinale semnificative clinic a fost de 4 ori mai mare în timpul terapiei pe termen lung. cu AINS neselectiv diclofenac în asociere cu omeprazol PPI decât cu terapia COX-2 cu celecoxib. Acest fapt ar trebui să se reflecte în recomandările pentru managementul pacienților cu artrită, concluzionează autorii publicației.
Chan FK, Lanas A, Scheiman J et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9736. - P. 173-179.
G.D. FadeenkoBoala de reflux gastroesofagian (GERD) este extrem de frecventă, afectând aproximativ 40% dintre adulții din țările dezvoltate. În țările din Europa de Est, această cifră ajunge la 40-60%, iar 45-80% dintre pacienții cu BRGE au esofagită.
BRGE și manifestările sale sunt cauzate de influența acidului clorhidric și a pepsinei asupra membranei mucoase a esofagului, unde intră din stomac din cauza refluxului gastroesofagian patologic. Efectul acestor factori dăunători depinde de pH-ul esofagului (mai mult timp al zilei când pH-ul esofagului este sub 4,0).
Simptomul tipic și cel mai comun al BRGE este arsurile la stomac. Poate apărea după ce mănânci sau când mănânci anumite alimente, îndoirea corpului, stresul fizic sau culcat. Arsurile la stomac sunt adesea însoțite de eructații acre și regurgitare. Simptomele caracteristice bolilor esofagului, cum ar fi odinofagia (durere la înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag), disfagia (dificultatea de a trece alimentele prin esofag) apar mult mai rar - în formele complicate ale bolii (ulcere și stricturi ale esofagului). esofag). Manifestările enumerate sunt considerate simptome „esofagiene”, ceea ce face posibilă suspectarea și confirmarea BRGE cu un grad ridicat de probabilitate. În conformitate cu situația actuală (Conferința Genval, 1998), dacă arsurile la stomac este principalul sau singurul simptom, atunci la 75% dintre indivizi cauza acesteia este BRGE. Puteți bănui că aveți BRGE dacă aveți arsuri la stomac 2 sau mai multe zile pe săptămână.
În același timp, la o proporție destul de mare de pacienți, manifestările GERD sunt de natură „extraesofagiană” și includ un spectru destul de larg. De regulă, acestea sunt subestimate, mai ales în absența simptomului tipic de arsuri la stomac. Acest lucru duce la erori de diagnostic și terapeutice și tactici de management inadecvate pentru astfel de pacienți.
Manifestările clinice extraesofagiene ale BRGE sunt variate. Ei pot fi:
- abdominale;
- respirator;
- cardiac (pseudocardic);
- otorinolaringologice;
- dentare.
Manifestări abdominale ale BRGE
Manifestările abdominale ale GERD pot fi fie combinate cu simptome tipice „esofagiene”, fie pot fi independente. Simptomele abdominale la pacienții cu BRGE sunt în esență un sindrom dispepsie, care include durere și disconfort în regiunea epigastrică.
Simptome abdominale ale BRGE:
- greață, vărsături;
- senzație de sațietate rapidă, plenitudine;
- greutate, durere epigastrică asociată cu mâncatul;
- flatulență.
Pentru a exclude dispepsia funcțională, astfel de pacienți ar trebui să monitorizeze pH-ul stomacului și al esofagului, să examineze funcția motorie a stomacului (ultrasunete, scintigrafie) și să testeze prezența infecției cu H. pylori.
Manifestări respiratorii ale BRGE
Manifestările respiratorii ale BRGE includ:
- astm bronsic;
- pneumonie recurentă;
- tuse cronică.
În prezent, sunt luate în considerare două mecanisme patogenetice principale pentru dezvoltarea astmului bronșic pe fondul BRGE. Primul este reflex. Esența sa este următoarea. Componentele agresive ale refluxatului, care intră în esofag în timpul refluxului, stimulează chemoreceptorii esofagului distal, ca răspuns la care se dezvoltă reflexul vago-vagal, care provoacă bronhospasm. Al doilea mecanism este asociat cu intrarea directă a refluxatului în tractul respirator (microaspirație), care provoacă inflamație cronică în mucoasele acestuia din urmă.
Refluxul gastroesofagian patologic poate agrava evoluția astmului bronșic, care a apărut sub influența altor factori endogeni și exogeni. Toate cele de mai sus au dat naștere termenului de „astm bronșic indus de reflux”.
În unele cazuri, tusea cronică „nemotivată” este cauzată de BRGE. Un studiu a constatat că la pacienții cu tuse cronică, BRGE a fost asociată cu BRGE în 78% din cazuri. Cu toate acestea, cu tuse cronică, un diagnostic al uneia sau altei boli respiratorii este adesea pus incorect și este prescris un tratament inadecvat.
Mecanismul de apariție a tusei cronice cu BRGE este iritarea receptorilor tractului laringian și traheobronșic, esofagul de-a lungul căilor aferente (vagale, glosofaringiene, frenic), care ajung în centrul tusei, unde excitația se conectează cu centrul care controlează respirația. . Prin căile eferente (nervi frenici, spinali și nervi ai arborelui bronșic), excitația ajunge la mușchii: respiratorii scheletici, diafragmei, bronhiilor, faringelui.
Pentru a diagnostica manifestările bronhopulmonare ale BRGE, este necesar următorul algoritm. După un studiu amănunțit al plângerilor și istoricului medical (excluzând fumatul, luarea de inhibitori ECA), este recomandabil să se efectueze o examinare cu raze X a organelor respiratorii pentru a exclude posibila lor patologie. Apoi se efectuează un studiu al funcției respirației externe. Dacă apar modificări, se studiază permeabilitatea bronșică (teste de droguri cu agonişti b2-adrenergici etc.). Ultima etapă este o examinare a esofagului: esofagogastroscopie și monitorizare pH.
Manifestări cardiace ale BRGE
Simptomele cardiace cu BRGE sunt, de asemenea, destul de frecvente. Conform angiografiei coronariene, la aproape o treime dintre pacienți, patologia vaselor cardiace nu este detectată, cu toate acestea, la o proporție semnificativă dintre astfel de pacienți, este detectată patologia esofagului. Simptomele cardiace cu BRGE, de regulă, sunt după cum urmează: durere în piept și tulburări tranzitorii ale ritmului cardiac și ale conducerii.
Durerea retrosternală provoacă întotdeauna vigilență crescută și, în conformitate cu stereotipul stabilit, este considerată angină. După cum arată numeroase studii, la aproape o treime dintre pacienți, aceste dureri nu sunt de origine cardiacă, ci sunt asociate cu patologia esofagului, în marea majoritate - cu BRGE. În mai mult de 50% din cazuri, pacienții cu durere non-coronariană prezintă semne caracteristice de BRGE (conform monitorizării pH-ului și endoscopiei esofagiene).
Este posibil să se facă diferența între durerea toracică adevărată cardiacă și pseudocardică (cauzată de BRGE), în primul rând, după criterii clinice.
Este posibil să se dovedească definitiv sau să infirme presupunerea despre natura esofagiană a durerii toracice prin efectuarea unui examen instrumental. Examenul endoscopic poate evidenția tulburări inflamatorii și distructive ale mucoasei esofagului, care pot fi cauza durerii toracice. Cu toate acestea, trebuie amintit că la 60% dintre pacienții cu BRGE nu sunt detectate modificări ale esofagului. Prin urmare, este posibil să se identifice una dintre cauzele refluxului gastroesofagian - hernia hiatală - prin efectuarea unei examinări cu raze X a organelor toracice cu contrastul esofagului. La monitorizarea pH-ului esofagului, este posibil să se înregistreze coincidența episoadelor de reflux cu apariția durerii, ceea ce va indica în favoarea BRGE. Este considerată cea mai fiabilă metodă monitorizarea simultană a pH-ului esofagian și monitorizarea ECG. Coincidența episoadelor de reflux cu episoadele de anomalii ECG indică, de asemenea, BRGE.
Se disting următoarele mecanisme pentru apariția durerii retrosternale asociate cu reflux: iritația receptorilor mucoasei esofagului de către conținutul gastric atunci când intră în esofag contribuie la perturbarea funcției sale motorii, duce la contracții haotice nepropulsive ale treimea inferioară a esofagului, spasm al mușchilor acestuia, hipertensiune arterială a mușchilor sfincterului esofagian inferior, care poate provoca durere în piept.
Trebuie amintit că, în cazul sindromului de durere de origine de reflux, sensibilitatea viscerală este crescută. În acest sens, o creștere a excitabilității coloanelor dorsale ale neuronilor sau o modificare a proceselor nervoase centrale de stimulare aferentă poate provoca în mod independent durere în piept. Durerea pseudocardică datorată disfuncției esofagului poate duce în unele cazuri la scăderea fluxului sanguin coronarian și ischemie miocardică prin reflexul viscero-visceral.
Pe lângă durerea pseudocoronariană, manifestările cardiace ale BRGE includ și tulburări tranzitorii ale ritmului cardiac și ale conducerii. Cea mai frecventă tulburare de ritm cu BRGE este aritmia extrasistolică. Trebuie remarcat faptul că tulburările de ritm cauzate de BRGE sunt întotdeauna combinate cu semne de disfuncție autonomă: sentimente de frică, anxietate, febră sau frisoane, amețeli, transpirații, dificultăți de respirație, labilitate emoțională.
Mecanismul de apariție a manifestărilor aritmice ale BRGE este mediat și de excitarea zonei reflexogene a părții distale a esofagului prin refluxat acid cu dezvoltarea reflexelor viscero-viscerale, modelate prin n. vag și duc la spasm coronarian și aritmii.
Sindromul cardiac cu BRGE poate apărea nu numai în așa-numita formă „pură”, atunci când nu există o patologie coronariană adevărată, iar durerile toracice cu semne de anomalii la ECG sunt exclusiv reflexive. Destul de des, un pacient cu GERD are și boală coronariană, cursul căreia, datorită inducerii suplimentare a spasmului coronarian și a tulburărilor de ritm prin reflux, poate fi agravat semnificativ. În astfel de cazuri, este foarte dificil să izolați mecanismele conducătoare ale genezei tulburărilor cardiace și doar un test farmacologic special pentru diagnosticul GERD poate aduce claritatea finală.
Manifestări otorinolaringologice ale BRGE
O manifestare extraesofagiană importantă a BRGE este patologia indusă de reflux a organelor ORL - cavitatea nazală, laringele și faringele. Potrivit diverșilor autori, frecvența lor este destul de mare.
Manifestările otorinolaringologice ale BRGE includ următoarele:
- disfonie;
- otalgie;
- durere la înghițire;
- răgușeală a vocii (în 71% din cazuri);
- globus pharyngeus (în 47-78% din cazuri);
- tuse cronică (în 51% din cazuri);
- Durere de gât;
- creșterea formării de mucus (în 42% din cazuri);
- durere laterală a gâtului;
- laringospasm;
- afonie.
- laringită cronică;
- ulcere de contact și granuloame ale corzilor vocale;
- faringită cronică;
- stenoza laringiană;
- „simptome cervicale” - senzații neplăcute la nivelul gâtului și faringelui de localizare neclară;
- papilomatoză laringiană;
- cancer laringian;
- stridor, laringită subglotică sau pneumonie recurentă la nou-născuți (datorită conținutului gastric care intră în nas, trahee și plămâni).
Prevalența și severitatea afectarii organelor ORL în BRGE nu ridică îndoieli cu privire la necesitatea includerii consultării unui otolaringolog în algoritmul de diagnostic pentru gestionarea pacienților cu BRGE. Și dacă patologia de mai sus a organelor ORL este dificil de corectat cu medicamente, otorinolaringologii nu trebuie să neglijeze consultarea și examinarea unor astfel de pacienți cu gastroenterologi.
Manifestările dentare ale BRGE sunt foarte frecvente. Cele mai frecvente leziuni orale asociate cu BRGE includ:
- afectarea țesuturilor moi (afte ale mucoasei bucale, modificări ale papilelor limbii, arsuri ale limbii);
- boli inflamatorii ale țesuturilor parodontale (gingivita, parodontită);
- leziuni necarioase ale țesuturilor dentare dure (eroziunea smalțului);
- halitoza
Aceste modificări sunt strâns legate de durata cursului și de gradul de compensare în tratamentul BRGE. Tratamentul eficient al BRGE ajută la reducerea acestor tulburări.
Mecanismele discutate mai sus pentru diferitele manifestări extraesofagiene ale BRGE au modalități similare de implementare. Acestea includ: efectul chimic dăunător direct al refluxatului asupra țesutului, un mecanism reflex mediat de influențe vagale și clearance-ul esofagian afectat din cauza tulburărilor de motilitate. Având în vedere modificările patogenetice grave în afara esofagului care apar cu diferite manifestări extraesofagiene ale BRGE, diagnosticarea corectă și în timp util a acestuia din urmă are o importanță deosebită. În acest sens, o atenție deosebită trebuie acordată algoritmului dezvoltat pentru diagnosticarea acestei patologii.
Deci, metodele de diagnosticare a manifestărilor extraesofagiene ale BRGE includ:
- examen clinic (plângeri, anamneză, date de examinare obiectivă);
- esofagogastroduodenoscopia;
- radiografie ale esofagului și stomacului;
- Ecografia organelor abdominale;
- studiul funcției respirației externe;
- scintigrafie pulmonară;
- ECG, angiografie coronariană;
- laringoscopia;
- consultație cu un otorinolaringolog;
- consultatie stomatolog.
Inițial, omeprazolul a fost propus ca medicament de testare, iar testul a fost numit „testul omeprazolului”. Metoda de testare constă în prescrierea unei doze standard de omeprazol (40 mg) o dată pe zi timp de 2 săptămâni. Testul este considerat pozitiv (confirmă prezența BRGE) dacă, în urma efectuării acestuia, manifestările de reflux scad sau dispar. Prima evaluare a testului cu omeprazol poate fi efectuată în a 4-a-5-a zi de administrare.
În ultimii ani, un alt medicament din grupa PPI, rabeprazolul (Pariet) în doză de 20 mg pe zi, este mai des utilizat în locul omeprazolului. Utilizarea testului cu rabeprazol face posibilă reducerea timpului de testare de la 2 săptămâni la 7 zile, iar prima evaluare la 1-3 zile datorită debutului mai rapid al efectului antisecretor maxim al medicamentului. Specificitatea și sensibilitatea testului cu rabeprazol sunt de 86%, respectiv 78%. S-a dovedit că din punct de vedere al valorii diagnostice, acest test PPI nu este inferior monitorizării pH-ului pe 24 de ore și examinării endoscopice a esofagului. Acest test are o valoare deosebită la pacienții cu manifestări extraesofagiene ale BRGE cu patologie concomitentă. Un test pozitiv stă la baza tratamentului tuturor manifestărilor de BRGE, folosind IPP ca medicamente de bază. În cazul patologiei combinate, IPP sunt incluse în terapia complexă (de exemplu, pentru astmul bronșic, boala coronariană, obezitatea), ceea ce ameliorează semnificativ evoluția bolii.
Astfel, BRGE este o boală larg răspândită care duce la o scădere semnificativă a calității vieții unor astfel de pacienți. Datorită incidenței mari, precum și a prezenței manifestărilor extraesofagiene cauzate de reflux patologic, BRGE a devenit relevantă nu numai pentru gastroenterologi, ci și pentru medicii din alte specialități. BRGE poate fi considerată nu ca o patologie „gastroenterologică”, ci ca o patologie „internă”.
Manifestări extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian.
G.D. Fadeenko, doctor în științe medicale, profesor, Institutul de terapie numit după. L.T. Mica Academie de Științe Medicale din Ucraina, Harkov.
BRGE se poate manifesta și prin simptome extraesofagiene (atipice), care includ:
· simptome respiratorii: obstrucție bronșică, tuse cronică, în special noaptea, apnee paroxistică în somn, pneumonie recurentă, fibroză pulmonară idiopatică, manifestări clinice ale bronșitei cronice recurente, dezvoltare de bronșiectazie, pneumonie de aspirație, abcese pulmonare, manifestări clinice ale astmului bronșic, moarte subită a nou-născuților) ;
· simptome asociate cu bolile cardiace și mediastinale(cardialgie, palpitații, aritmii, dezvoltarea hipertensiunii arteriale, dificultăți de respirație). Durerea toracică de origine non-coronariană (durere toracică asemănătoare anginei) în majoritatea cazurilor este asociată cu patologia esofagului. În acest caz, durerea retrosternală poate radia în regiunea interscapulară, gât, maxilarul inferior și jumătatea stângă a toracelui. La diagnosticarea diferențială a genezei durerii, trebuie luat în considerare faptul că durerea esofagiană se caracterizează printr-o legătură cu aportul și proprietățile fizice ale alimentelor, poziția corpului și ameliorarea acesteia prin administrarea de ape minerale alcaline și antiacide;
· simptome de la organele ORL(laringită, crupă falsă, îngustarea lumenului laringelui, faringită, disfonie, tumori laringiene, otită recurentă, rinită cronică, otalgie, ulcere, granuloame și polipi ai pliilor vocale);
· simptome orofaringiene(inflamația nazofaringelui și a amigdalei sublinguale, eroziunea smalțului dentar, carii, parodontită, senzație de nod în gât).
Grupul de consens (Montreal, 2006) propune ca simptomele extraesofagiene ale BRGE să fie împărțite în:
Asociat fiabil cu BRGE (tuse de reflux, laringită de reflux, astm de reflux și carii de reflux);
Probabil asociat cu BRGE (faringita, sinuzita, fibroza pulmonara idiopatica, otita medie recurenta).
Complicații.
Complicațiile GERD includ stricturi esofagiene și sângerări de la ulcerul esofagian. Cea mai semnificativă complicație a BRGE este esofagul Barrett, care implică apariția epiteliului metaplazic intestinal subțire în mucoasa esofagiană. Esofagul Barrett este o boală precanceroasă.
Disfagia rapid progresivă și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului, dar aceste simptome apar doar în stadiile târzii ale bolii, astfel încât diagnosticul clinic al cancerului esofagian este de obicei întârziat. Prin urmare, principala modalitate de prevenire și diagnosticare precoce a cancerului esofagian este diagnosticarea și tratamentul esofagului Barrett.
Complicațiile esofagiene ale BRGE includ ulcere peptice, ulcere hemoragice, stricturi, esofag Barrett și adenocarcinom esofagian.
Esofagita erozivă este observată la 50% dintre pacienți, iar stricturi esofagiene sunt observate la 10% dintre pacienții cu BRGE. Factorii de risc pentru dezvoltarea esofagitei sunt: durata simptomelor GERD de peste 1 an, prezența unei hernie hiatale, sexul masculin, vârsta peste 60 de ani, abuzul de alcool.
Esofagul Barrett se dezvoltă la 8-20% dintre pacienții cu BRGE. Se crede că refluxul duodenogastric al bilei și proteazelor pancreatice, în principal tripsina, joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea sa. Adesea, pacienții cu BRGE cu esofag Barrett prezintă displazie epitelială (apariția epiteliului metaplazic intestinal subțire în membrana mucoasă a esofagului), ceea ce permite esofagului Barrett să fie clasificat ca un grup de boli precanceroase ale esofagului. Incidența adenocarcinomului esofagian la astfel de pacienți poate ajunge la 16-23%. Dezvoltarea adenocarcinomului poate fi indicată de disfagia cu progresie rapidă și pierderea în greutate, dar aceste simptome apar doar în stadiile târzii ale bolii, astfel încât diagnosticul clinic al cancerului esofagian este de obicei întârziat. Prin urmare, principala modalitate de prevenire și diagnosticare precoce a cancerului esofagian este diagnosticarea și tratamentul esofagului Barrett. Factorii de risc pentru formarea esofagului Barrett sunt: vârsta de 50 de ani sau mai mult, sexul masculin, rasa albă, apariția simptomelor de BRGE la o vârstă fragedă și persistența lor pe termen lung.
Diagnosticare.
Problemele în diagnosticarea GERD sunt cauzate de următoarele circumstanțe. În primul rând, prezența simptomelor tipice nu coincide întotdeauna cu manifestările endoscopice, care au predeterminat identificarea unei forme negative endoscopic de BRGE, pentru confirmarea căreia este necesar să se determine pH-ul esofagului în timpul zilei. În al doilea rând, manifestările clinice atipice existente, ascunse sub masca patologiei cardiace, bronhopulmonare, boli ORL, sunt adesea combinate cu o imagine endoscopic pozitivă sau negativă. Conform observațiilor unor cercetători, 17% dintre pacienții cu esofagită erozivă au manifestări extraesofagiene ale BRGE. În al treilea rând, BRGE, prin inițierea interacțiunii viscero-viscerale, poate fi un declanșator pentru boli preexistente: astm bronșic, bronșită cronică, boală coronariană, hipertensiune arterială.
Diagnosticul GERD se bazează în principal pe plângerile pacientului și metode instrumentale de diagnostic(esofagoscopia, examinarea cu raze X a esofagului cu bariu, pH-metria esofagului la 24 de ore) sunt suplimentare sau de confirmare a diagnosticului. În diagnosticarea formelor atipice de BRGE și confirmarea diagnosticului de NERD, tratamentul de probă cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau izomeri ai inhibitorilor pompei de protoni (iPPI) este de mare importanță.
testul Bernstein constă în perfuzia alternativă a mai întâi a 60-80 ml de soluție de HCl 0,1 N cu o viteză de 6-8 ml/min în esofagul distal, apoi același volum de ser fiziologic. Testul este considerat pozitiv dacă 1) introducerea de acid provoacă apariția simptomelor, 2) simptomele dispar sau nu reapar atunci când se introduce soluție salină în esofag.
Diagnosticul endoscopic esofagita de reflux cu o încălcare a integrității mucoasei esofagului se efectuează conform clasificării Los Angeles din 1994, când este utilizată, în funcție de volumul de deteriorare a membranei mucoase, se disting 4 grade de esofagită de reflux (vezi Tabelul 1).
tabelul 1
Criteriile de bază ale clasificării esofagitei de reflux din Los Angeles din 1994.
O examinare endoscopică poate evidenția, de asemenea, prolapsul mucoasei gastrice în esofag, scurtarea reală a esofagului cu joncțiunea esofagogastrică situată semnificativ deasupra diafragmului și refluxul conținutului gastric și/sau duodenal în esofag.
Printre alte clasificări endoscopice ale esofagitei de reflux, este recomandabil să remarcăm clasificarea Savary–Miller (1987), în care s-a încercat diferențierea în detaliu a stării mucoasei esofagiene în BRGE, evidențiind modificări patologice difuze la nivelul mucoasei esofagiene și leziuni erozive și ulcerative de intensitate și întindere diferite. Conform clasificării Savary–Miller, există 4 grade de severitate a esofagitei de reflux (RE) (Fig. 2).
| Normă | RE I Art. | RE II Art. | RE III Art. | RE IV Art. | sindromul Barrett |
Orez. 2. Clasificarea Savary–Miller.
RE I grad de severitate. Endoscopic, se evidențiază o imagine a esofagitei predominant catarale, iar eroziunile unice acoperă mai puțin de 10% din suprafața membranei mucoase a esofagului distal.
RE II grad de severitate. Eroziunea devine confluentă și acoperă deja până la 50% din suprafața membranei mucoase a porțiunii distale a esofagului.
RE III grad de severitate. Există eroziuni confluente situate circular, ocupând aproape toată suprafața mucoasei esofagului.
Severitatea RE IV. CE se caracterizează prin formarea de ulcere peptice și stricturi ale esofagului, precum și dezvoltarea metaplaziei intestinale subțiri a mucoasei esofagiene (sindromul Barrett).
În timpul esofagoscopiei, se poate preleva o probă pentru examinarea histologică a mucoasei esofagiene în vederea evaluării semnelor microscopice de esofagită și, mai ales, a prezenței metaplaziei intestinale subțiri, displaziei epiteliale și adenocarcinomului esofagului.
Algoritm pentru diagnosticarea GERD în ambulatoriu 
Diagnosticare cu raze X pentru BRGE se limitează doar la vizualizarea herniei hiatale și a refluxului gastroesofagian atunci când este studiat cu un agent de contrast cu bariu în condiții cât mai apropiate de cele fiziologice. Având în vedere faptul că atât hernia hiatală, cât și refluxul gastroesofagian există în absența BRGE, depistarea lor nu poate fi un criteriu de diagnosticare a bolii. Cu toate acestea, dacă este prezentă o anumită imagine, acestea pot fi luate ca fapte suplimentare în confirmarea diagnosticului de BRGE.
pH-metria esofagului pe 24 de ore utilizat pentru identificarea refluxului gastroesofagian patologic în boala de reflux neerozivă (standardul de aur pentru diagnostic) și în cursul atipic al BRGE, care poate servi ca bază pentru stabilirea unui diagnostic sau prescrierea unui tratament de probă.
Omeprazol testul poate fi efectuat în ambulatoriu. Esența sa este că simptomele clinice ale bolii de reflux gastroesofagian sunt reduse semnificativ în primele 3 până la 5 zile de aport zilnic de 40 mg de omeprazol. Se crede că, dacă acest lucru nu se întâmplă, simptomele se datorează probabil unei alte boli. Semnificația acestui test este relativ mare, dar nu trebuie supraestimată.
În general, procesul de căutare a diagnosticului pentru BGE suspectată într-un cadru ambulatoriu poate fi prezentat sub forma Schemei 1.
Grupul de consens (Montreal, 2006) consideră că unul dintre factorii cheie în diagnosticarea GERD este gradul de disconfort pe care simptomele GERD îl provoacă pacientului. Folosind o abordare centrată pe pacient, GERD poate fi diagnosticată într-un cadru ambulatoriu doar pe baza prezentării clinice, fără a fi nevoie de teste suplimentare.
Tratament
Tratamentul pacienților cu BRGE presupune schematic un anumit set de măsuri de bază: schimbarea dietei și a naturii nutriției; reglarea stilului de viață; farmacoterapie modernă (diverse regimuri); interventie chirurgicala.
· pentru a reduce greutatea corporală, alimentele nu trebuie să fie prea bogate în calorii;
· este necesar să se excludă supraalimentarea sistematică și „gustarea” noaptea;
· Este indicat să mănânci în porții mici;
· se justifică un interval de 15-20 de minute între feluri de mâncare;
· după ce ai mâncat nu trebuie să te întinzi, cel mai bine este să mergi 20–30 de minute;
· ultima masa trebuie sa fie cu cel putin 3-4 ore inainte de culcare;
· după mese, este indicat, dacă este posibil, să faceți o plimbare de 30 de minute;
· alimentele bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, pește gras, gâscă, rață, porc, carne de vită și miel grasă, prăjituri, produse de patiserie), băuturi care conțin cofeină (cafea, ceai tare, Coca-Cola), ciocolata trebuie excluse din dieta , produse care conțin mentă și piper (toate reduc tonusul sfincterului esofagian inferior), citrice, roșii, ceapă, usturoi, prăjeli (aceste produse au un efect iritant direct asupra membranei mucoase a esofagului);
· nu beți bere, băuturi carbogazoase, șampanie (crește presiunea intragastrică și stimulează formarea acidului în stomac);
· ar trebui să limitați consumul de unt și margarină;
Fadeenko G.D.
Institutul de terapie al Academiei de Științe Medicale din Ucraina numit după. L.T. Maloy, Harkov.
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este una dintre cele mai frecvente patologii printre diferitele boli ale organelor toracice.
Conform studiilor epidemiologice, principalul simptom al GERD - arsurile la stomac - este experimentat zilnic de 7-11% din populația adultă din Statele Unite și Canada, cel puțin o dată pe săptămână - 12%, o dată pe lună - 40-50%. Publicațiile din ultimii ani indică o tendință constantă de răspândire a BRGE. Prevalența GERD în Rusia în rândul populației adulte este de 40-60%, iar esofagita este detectată la 45-80% dintre oameni. Frecvența și prevalența GERD în Ucraina nu au fost studiate; nu există statistici oficiale. În același timp, putem presupune o prevalență semnificativă a acestei boli în țara noastră, deoarece arsurile la stomac sunt plânse destul de des. Alte simptome ale BRGE includ eructații, regurgitare, disfagie, odinofagie, senzație de nod în gât, arsură a limbii, durere în regiunea epigastrică după masă, agravare la aplecare.
De asemenea, se obișnuiește să se distingă formele clinice și endoscopice de BRGE: eroziv-ulcerativ (însoțit de leziuni inflamatorii-distructive ale membranei mucoase a esofagului), neerozive (fără modificări ale membranei mucoase a esofagului vizibile în timpul endoscopiei) și Esofagul Barrett (metaplazia epiteliului scuamos stratificat al esofagului în secțiunea distală într-un cilindric). Forma eroziv-ulcerativă reprezintă 34% din toate cazurile de BRGE, esofagul Barrett - 6%. Cea mai comună formă de BRGE este neerozivă. Aceasta include aproximativ 60% din cazurile de BRGE fără semne de esofagită.
Diagnosticul formei neerozive de BRGE nu este dificil în majoritatea cazurilor.
Semnele indirecte de reflux patologic sunt: prolapsul mucoasei gastrice în esofag, în special cu vărsături; scurtarea adevărată a esofagului cu localizarea joncțiunii esofagogastrice semnificativ deasupra diafragmei; refluxul conținutului gastroduodenal în esofag. Sunt determinate prin esofagogastroscopie. Principala metodă de diagnosticare a BRGE este pH-metria. Rezultatele se evaluează: după timpul total în care pH-ul în esofag nu depășește 4,0; numărul de refluxuri pe zi; numărul de reflux care durează mai mult de 5 minute; cea mai lungă durată de reflux. Sensibilitatea metodei este de 88-95%. Examenul cu raze X ajută, de asemenea, la identificarea herniilor hiatale, a stricturilor esofagiene, a esofagospasmului difuz și a refluxului în sine.
În același timp, este forma neerozivă de BRGE care este cel mai adesea însoțită de manifestări extraesofagiene ale bolii.
Dintre manifestările extraesofagiene ale BRGE se disting simptomele și sindroamele orofaringiene, respiratorii, pseudocardice și cardiace. Simptomele orofaringiene ale BRGE
Simptomele orofaringiene ale BRGE includ cele care apar atunci când organele cavității bucale și faringele sunt afectate de acidul clorhidric al sucului gastric conținut în refluxat. Acestea includ: inflamația nazofaringelui și a amigdalei sublinguale, dezvoltarea eroziunii smalțului dinților, carii, parodontită, faringită, senzație de nod în gât. Ele apar din cauza efectului acidului clorhidric refluxat atunci când acesta intră în cavitatea bucală.
Simptomele otolaringologice includ laringită, răgușeală, ulcere, granuloame și polipi ai corzilor vocale, otita medie, otalgie și rinită.
Particularitatea acestor simptome este refractaritatea lor la tratamentul tradițional convențional.
Când refluxul este eliminat, multe dintre aceste fenomene dispar de la sine și pot fi corectate cu ușurință cu medicamente. Simptomele respiratorii ale BRGE
Simptomele bronhopulmonare se caracterizează prin bronșită cronică recurentă, dezvoltarea bronșiectaziei, pneumonie de aspirație, abcese pulmonare, apnee paroxistică nocturnă, crize de tuse paroxistică și astm bronșic. Mulți cercetători au dovedit o creștere a riscului de astm bronșic și severitatea evoluției acestuia la pacienții cu BRGE. A fost dezvăluită o legătură între aceste boli aparent complet diferite. Astfel, refluxul gastroesofagian patologic, conform diverselor surse, este depistat la 30-90% dintre pacientii cu astm bronsic.
Cauzele obstrucției bronșice în GERD includ microaspirația de reflux în timpul refluxului și reflexul vago-vagal. Trebuie amintit că bolile sistemului respirator, în unele cazuri, pot fi singura manifestare clinică a refluxului gastroesofagian și pot provoca tratamentul lor ineficient.
A fost dezvoltat special un algoritm pentru diagnosticarea BRGE atipică cu manifestări respiratorii (Fig. 1). Se bazează pe tratamentul de probă a bolii folosind medicamente antisecretorii din grupul inhibitorilor pompei de protoni (IPP). Dacă se obține un rezultat pozitiv (reducerea sau dispariția simptomelor bolii), legătura dintre boala respiratorie cronică și BRGE este considerată dovedită. Tratamentul suplimentar are ca scop eliminarea refluxului patologic și intrarea refluxatului în sistemul respirator. Dacă se obțin rezultate îndoielnice, se realizează un diagnostic diferențial pe baza unei evaluări clinice și instrumentale cuprinzătoare. În primul rând, istoricul medical este analizat cu atenție: momentul și motivele apariției simptomelor clinice.
În cazurile de BRGE, acestea apar la aplecarea, în poziție orizontală și pot fi însoțite de arsuri la stomac, eructații și se opresc atunci când luați antiacide sau luați o înghițitură de apă.
Orez. 1. Algoritm pentru diagnosticarea manifestărilor respiratorii ale BRGE (conform A.V. Kalinin cu adaosuri)
Legătura dintre simptomele extraesofagiene și episoadele de reflux patologic poate fi verificată cel mai precis prin pH-metrie intraesofagiană de mai multe ore. Această metodă ne permite să stabilim o corelație între apariția manifestărilor extraesofagiene ale BRGE (durere sau tuse) și episoadele de reflux (indice de simptome >50%).
Durerea toracică care nu este asociată cu bolile de inimă este o manifestare comună a BRGE neerozivă.
Durerea retrosternală este un sindrom care provoacă o atenție sporită atât din partea medicului, cât și a pacientului. Plângerile pacienților de durere în piept sunt considerate în mod tradițional a fi coronariene, adică asociate cu patologia arterelor coronare ale inimii, cel mai adesea angina pectorală. În același timp, o proporție semnificativă a cazurilor de durere retrosternală sunt de origine extracardiacă (observate în boli ale mediastinului, organelor respiratorii, coaste, stern), un procent semnificativ dintre acestea fiind cauzate de patologia esofagului, în special BRGE. Astfel, la 76% din 600 de pacienți cu plângeri de durere toracică, patologia inimii și a arterelor coronare a fost exclusă după examinare. În Statele Unite, din 600.000 de angiografii coronariene, 180.000 (30%) au evidențiat artere coronare intacte, iar un număr semnificativ de pacienți au fost diagnosticați cu patologie esofagiană. Studiile efectuate în Rusia au arătat că, în mai mult de 70% din cazuri, durerea toracică de origine non-cardiacă (după cum se dovedește prin angiografia coronariană) a fost o consecință a patologiei esofagiene.
În acest caz, BRGE este observată cel mai adesea.
În același timp, practicienii consideră de obicei durerea toracică ca fiind coronarogenă (de obicei angina pectorală). În același timp, bolile esofagului sunt în prezent extrem de frecvente și în 20-60% sunt însoțite de dureri în piept. Prin urmare, este important ca un medic practicant să cunoască mecanismul durerii esofagiene cauzate de BRGE, caracteristicile sale și, de asemenea, să o poată diferenția de durerea de alte origini.
Cu BRGE, mecanismul durerii se datorează cel mai adesea iritației receptorilor membranei mucoase a esofagului de către conținutul agresiv al stomacului și duodenului în timpul refluxului. La rândul său, refluxatul, pătrunzând în esofag, poate provoca contracții spastice reflexe ale esofagului, care implică durere în spatele sternului.
Natura durerii esofagiene cu BRGE are propriile sale caracteristici. Cel mai adesea, aceasta este o durere substernală arzătoare de natură inatacabilă, care se intensifică în poziție orizontală sau îndoind trunchiul înainte și este eliminată sau slăbită prin schimbarea poziției corpului sau luarea de antiacide. Durerea constantă surdă sau arzătoare în spatele sternului poate fi cauzată de esofagită, ulcere ale esofagului și distrugerea acesteia în forme erozive de BRGE. Durerea substernală, care apare numai în timpul deglutiției (odinofagie) și depinde de natura alimentelor (cea mai intensă la consumul de alimente picante, fierbinți, acri), este și un semn de inflamație a mucoasei esofagiene (esofagită, ulcere) cu eroziune. BRGE.
Pacienții cu durere de-a lungul esofagului au nevoie de o examinare amănunțită pentru a determina natura patologiei, inclusiv interogare, examinare, esofagogastroscopie, radiografie a esofagului, monitorizare zilnică (sau multe ore) a pH-ului esofagian, teste cu medicamente antisecretoare și tratament de probă.
La întrebări, este important să aflați caracteristicile durerii: natura, durata, cauza (legătura cu alimentele și alți factori) și mijloacele care o pot atenua sau elimina. Examinarea pacientului va ajuta la identificarea simptomelor de „alarma” pentru a exclude neoplasmele esofagului și ale organelor învecinate.
Monitorizarea zilnică sau de mai multe ore a pH-ului esofagului face posibilă determinarea prezenței și cantității de reflux, înălțimea și puterea acestora. Coincidența refluxului cu apariția durerii poate indica originea sa esofagiană.
Durerea cauzată de GERD poate fi clarificată folosind un test farmacologic cu un IPP. Datorită IPP, conținutul de substanțe agresive (acid clorhidric și pepsină) din secrețiile gastrice este redus. Efectul lor iritant asupra membranei mucoase a esofagului este, de asemenea, redus, ceea ce ajută durerea să scadă sau să dispară. Un astfel de test presupune verificarea presupusului diagnostic prin prescrierea unui medicament din grupa IPP. Cu cursuri scurte (de la 1 la 14 zile) de IPP, în majoritatea cazurilor este posibilă stabilirea cauzei durerii. Deci, dacă o doză standard de IPP de 2 ori pe zi timp de 7 zile elimină durerea, atunci, cel mai probabil, aceasta este asociată cu BRGE. Sensibilitatea și specificitatea acestui test pentru detectarea BRGE sunt comparabile cu indicatorii similari pentru monitorizarea dinamică a pH-ului esofagian (măsurători de pH pe mai multe ore).
Unii pacienți cu BRGE după un test farmacologic nu au nevoie deloc de tratament ulterior pe termen lung, sau cel puțin pentru câteva luni. Pentru majoritatea pacienților cu dureri toracice cauzate de BRGE, este necesară terapia IPP pe termen lung. Simptome cardiace ale BRGE
La un număr semnificativ de persoane, în special la vârstnici, BRGE este adesea combinată cu boala coronariană (CHD).
Astfel, la studierea funcției esofagului la pacienții cu angiograme normale ale arterelor coronare și cu boală coronariană verificată, s-a observat cu aceeași frecvență apariția durerii retrosternale asociate cu BRGE. Durerea toracică asociată cu bolile de inimă se manifestă prin dezvoltarea anginei reflexe atunci când conținutul gastric refluxează în esofag.
Cu BRGE, durerea retrosternală poate fi de natură dublă, adică pseudocoronară și cu adevărat coronară, deci este foarte important să se poată face distincția între ele. O astfel de durere are un caracter, localizare și iradiere similare. Acest lucru poate fi explicat prin aceeași inervație a esofagului și a inimii. Astfel, durerea asociată cu spasmul esofagului cu BRGE poate avea o localizare retrosternală cu iradiere la gât, spate, maxilarul inferior și brațul stâng. Un mecanism similar de durere este, de asemenea, caracteristic bolii cardiace ischemice (angina). În ambele boli, durerea poate fi arsură, strângere sau lacrimare. Durata sa cu BRGE poate varia foarte mult: de la câteva minute (ca și în cazul anginei) până la câteva ore. Prin urmare, principala discrepanță trebuie căutată în factorii care provoacă durerea, mijloacele de a o ameliora și simptomele care însoțesc această durere. În cazul durerii esofagiene, natura alimentelor, volumul acesteia și poziția corpului sunt de cea mai mare importanță. Astfel, durerea poate fi cauzată de alimente condimentate, foarte calde sau foarte reci și/sau o cantitate mare din aceasta. Este provocată de o poziție orizontală a corpului sau de aplecarea înainte. Cu toate acestea, ca și în cazul anginei, durerea esofagiană poate apărea uneori în timpul stresului fizic sau emoțional sau al anxietății. Spre deosebire de angina pectorală, durerea esofagiană, cu excepția nitroglicerinei, este de obicei eliminată prin schimbarea poziției corpului și dispare după o înghițitură de apă, luând bicarbonat de sodiu sau antiacide. Pe de altă parte, în timpul unui atac de angină, din cauza reflexelor viscero-viscerale, pot fi observate eructații și greață, ca și durerile toracice asociate cu BRGE. Atacurile de angina pectorală sunt cel mai adesea însoțite de sentimente de frică de moarte, dificultăți de respirație și slăbiciune, care nu este deloc caracteristică durerii esofagiene cu BRGE.
Au fost dezvoltați algoritmi de diagnosticare pentru a confirma IHD. Acestea includ identificarea semnelor de afectare a sistemului cardiovascular: prin determinarea factorilor de risc (vârstă, ereditate, hipertensiune arterială, hiperlipidemie etc.), date obiective (hipertrofie ventriculară stângă, modificări ale zgomotelor cardiace), date din metodele de examinare instrumentală (24-). monitorizare ECG oră, ergometrie bicicletă, ecografie cardiacă și vaselor de sânge, scintigrafie miocardică, angiografie coronariană), caracteristică IHD.
Orez. 2. Algoritm pentru diagnosticarea durerii substernale în GERD
Pentru a confirma diagnosticul de GERD și boala cardiacă ischemică, se poate efectua monitorizarea combinată a pH-ului și ECG. Creșterea durerii în timpul activității fizice și combinarea acesteia cu episoade de reflux indică o patologie combinată.
Disfuncția esofagiană în sindromul coronarian X prezintă dificultăți deosebite pentru diagnostic.Studiile asupra esofagului (monitorizare pH, manometrie cu balon) la pacienții cu sindrom X însoțit de durere toracică au arătat că mult mai des durerea este asociată cu motilitatea afectată a esofagului. „Contribuția” patologiei esofagiene (GERD) la dezvoltarea durerii toracice a fost de 60%, în timp ce la pacienții cu sindrom X fără patologie esofagiană, o astfel de durere a fost observată doar în 25% din cazuri. După terapia antisecretorie, durerea a încetat la 90% dintre pacienții cu patologie esofagiană. Autorii au concluzionat că datele ECG și scintigrafia miocardică pot produce un procent semnificativ de rezultate fals pozitive. Cu alte cuvinte, nu toți pacienții diagnosticați cu sindrom coronarian X au adevărată ischemie miocardică și nu este singura sau principala cauză a durerii anginoase în sindromul coronarian X.
Disfuncția esofagiană cauzată de GERD joacă un rol important în dezvoltarea durerii toracice la pacienții cu sindrom coronarian X. Durerea de pseudoangină datorată disfuncției esofagiene poate duce la scăderea fluxului sanguin coronarian și ischemie miocardică prin reflexul viscerocardic. La pacienţii cu sindrom X, a fost confirmată o sensibilitate viscerală crescută, provocând dureri toracice de origine non-coronariană.
Criteriile principale pentru sindromul coronarian X includ următoarele: durere anginoasă, semne de ischemie miocardică în timpul testelor de stres, artere coronare intacte în timpul angiografiei coronariene. Cauza bolii este necunoscută.
În ciuda asemănării episoadelor de durere din sindromul coronarian X cu angina clasică, unele caracteristici ale manifestărilor clinice ale sindromului coronarian X sunt demne de remarcat, și anume:
Localizarea atipică a durerii;
Provocarea unui atac dureros prin frig sau suprasolicitare emoțională;
Nu toți pacienții au o reacție pozitivă clară la administrarea de nitroglicerină;
Sindromul coronarian X este observat mai des la femeile tinere și de vârstă mijlocie.
În diagnosticarea sindromului coronarian X, este important să se țină cont de caracteristicile de mai sus și să se respecte următoarea schemă de examinare a pacientului:
1) un istoric medical cules cu atenție (în special ginecologic);
2) studii fizice şi electrocardiografice;
3) determinarea metabolismului lipidic și a nivelului de glucoză în serul sanguin a jeun;
4) efectuarea de teste cu activitate fizică (biciclete ergometrie sau bandă de alergare);
5) efectuarea unui test de hiperventilație sau test cu ergonovină pentru a exclude angina vasospastică;
6) Monitorizare Holter ECG;
7) studiu ecocardiografic pentru a exclude hipertrofia ventriculară stângă, leziunile valvulare cardiace și pentru a evalua funcția ventriculară stângă;
8) consultație cu un ginecolog și psihoterapeut;
9) angiografia coronariană;
10) examen endoscopic pentru a exclude sau detecta boli ale esofagului (GERD).
Un test farmacologic de diagnostic pentru durerea anginoasă este un test cu nitroglicerină. Dificultăți în alegerea unui medicament apar pentru medici dacă pacientul are sindrom coronarian X. Se știe că nu toți pacienții cu angină microcirculatoare și sindrom coronarian X prezintă o reacție pozitivă clară la nitroglicerină. Și utilizarea nitraților cu acțiune prelungită în sindromul coronarian X în scopul ameliorării și prevenirii atacurilor de angină este limitată din cauza capacității nitraților de a provoca durere și modificări ischemice pe ECG. Nitrații sublinguali sunt eficienți la puțin mai mult de 50% dintre pacienții cu sindrom coronarian X. Prin urmare, pentru a confirma componenta vasospastică datorată reflexului viscerocardic la astfel de pacienți, va fi util și un test farmacologic cu IPP.
Cele mai eficiente medicamente din această clasă, în special Pariet (rabeprazol), sunt recomandate ca medicament IPP pentru un test farmacologic pentru BRGE. Alegerea lui Pariet se datorează nu numai eficienței sale ridicate pentru BRGE, ci și vitezei de acțiune. Datorită proprietăților unice ale medicamentului, efectul apare foarte repede - la câteva ore după o singură doză din doza standard de Pariet - 20 mg (efectul primei doze). Această proprietate a medicamentului permite ameliorarea simptomelor GERD în 24 de ore de la începerea utilizării, spre deosebire de alte medicamente din clasa PPI.
În Rusia și Ucraina este prezentată o vastă experiență în utilizarea Pariet atât ca test farmacologic, cât și ca medicament de alegere pentru tratamentul de probă și tratamentul de curs al GERD. Studiile efectuate au distins favorabil Pariet de alte medicamente IPP atât în ceea ce privește viteza de apariție a efectului, cât și numărul de efecte secundare.
Terapia de probă pentru suspiciunea de BRGE constă în prescrierea de pariet a 40 mg pe zi timp de 10-14 zile. Pentru a spori efectul, Pariet poate fi combinat cu un agent prokinetic selectiv - motilium, care, prin creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior, reduce frecvența și puterea refluxului.
Astfel, GERD are adesea manifestări extraesofagiene atipice, dintre care majoritatea se pot masca ca alte boli și, în unele cazuri, le provoacă. Cele mai frecvente boli, a căror dezvoltare poate fi asociată cu GERD, includ respiratorii (laringită, bronșită, pneumonie, astm bronșic) și cardiace (boala coronariană, sindromul cardiac X). În acest sens, importanța și necesitatea examinării esofagului la pacienții cu simptome respiratorii și dureri toracice este fără îndoială. Medicul trebuie să ia întotdeauna în considerare posibilitatea ridicată a naturii esofagogenice a unor astfel de manifestări și să efectueze un diagnostic adecvat. Împreună cu utilizarea metodelor instrumentale, un test farmacologic și un tratament de probă cu numirea parietului pot fi efectuate ca un simplu test de diagnostic. BIBLIOGRAFIE
1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Sindromul coronarian X - una dintre măștile extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian? // Pană. perspective de gastroenterol., hepatol.- 2003.- Nr. 6.- P. 33-36.
2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Boala de reflux gastroesofagian - K.: JV ZAO "Interpharma-Kyiv", 2000.- P. 175.
3. Barna O.M., Rudik B.I. Sindromul X: fiziopatologie, diagnostic, tratament // Ukr. cardiol. jurnal - 1997. - Nr. 2. - P. 72-75.
4. Bektaeva R.R. Insuficiență cardiacă în clinica bolilor interne (patogeneză, caracteristici clinice, terapie diferențiată): Dis.
Dr. med. nauk.- M., 1991.- 274 p.
5. Bilharts L.I. Complicațiile bolii de reflux gastroesofagian // Ros. revistă gastroenterol., hepatol, coloproctol.- 1998. - T. 8, nr 5. - P. 69-76.
6. Golochevskaya V.S. Durerea esofagiană: știm să le recunoaștem? // Ross. revistă gastroenterol., hepatol, coloproctol.- 2001. - T. 16, nr 3. - P. 43-46.
7. Grebenev A.L., Nechaev V.M. Simptome generale ale bolilor esofagiene // Ghid de gastroenterologie: în 3 volume / Ed. F.I. Komarova, L.I. Grebeneva.- M.: Medicină, 1995.- T. 1.- P. 15-29.
8. Diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian: un manual pentru medici, șefii autorităților sanitare și instituțiilor medicale / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S. şi altele - M., 2003. - 30 p.
9. Zharinov O.Y. Medicina se bazează pe dovezi. Sindromul cardiac X: alegerea metodelor de tratament // Medicine of the World.- 2001. - T. XI, Nr. 6. - P.327-335.
10. Ivashkin V.T. Fiziopatologia tulburărilor primare ale funcției motorii esofagului // V.T. Ivashkin, A.S. Truhmanov. Boli ale esofagului.- M.: Triada-X, 2000.- P. 8-17.
11. Ivashkin V.T., Kuznetsov N.E., Shatalova A.M., Drapkina O.M. Diagnosticul diferențial al bolii coronariene și al bolii de reflux gastroesofagian // Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol.- 2000. - T. 10, nr 5. - P. 7-11.
12. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Program de tratament al bolii gastroesofagiene în practica zilnică a unui medic // Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol.- 2003. - Nr. 6. - P. 18-26.
13. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Abordare modernă a tratamentului bolii gastroesofagiene în practica medicală // Rus. Miere. jurnal - 2003. - Nr. 2, - P. 43-48.
14. Ioseliani D.G., Klyuchnikov I.V., Smirnov M.D. Sindromul X (probleme de definiție, tablou clinic, diagnostic, prognostic și tratament // Cardiologie. - 1993. - T. 33, Nr. 2. - P. 80-85.
15. Kalinin A.V. Boala de reflux gastroesofagian: diagnostic, terapie și prevenire // Farmateka.- 2003. - Nr. 7. - P. 1-9.
16. Karpov R.S., Pavlyukova N.B. Mordovin V.F. Sindromul X: revizuire literatură // Probleme actuale în cardiologie.- 1994. - Issue. 8.- p. 53-66.
17. Maychuk E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sindromul X // Klin. Med.- 1997.- Nr. 3.- P. 4-7.
18. Minușkin O.N., Ivașkin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet în Rusia: rezultatele unui studiu clinic multicentric // Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol.- 2000.- Nr. 6.- P. 43-46.
19. Starostin B.D. Alegerea inhibitorului pompei de protoni // Military Med. jurnal - 2001. - Nr. 12. - P. 30-36.
20. Starostin B.D. Evaluarea eficacității inhibitorilor pompei de protoni // Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol.- 2003. - Nr. 4. - P. 21-27.
21. Trukhmanov A.S., Kardasheva S.S., Ivashkin V.T. Experiența utilizării parietului în tratamentul și prevenirea recăderilor bolii de reflux gastroesofagian // Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol.- 2002. - Nr. 4. - P. 73-79.
22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Disfuncția esofagiană în Sindromul X // Amer. J. Cardiol.- 1998.- Vol. 82.- R. 1187-1191.
23. Castell D.O., Katz P.O. Testul de suprimare a acidului pentru durerile toracice inexplicabile // Gastroenterol.- 1998.- Voi. 115, N 1.- R. 222-224.
24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. Un studiu prospectiv al funcției esofagiene la pacienții cu angiograme coronariene normale și martori cu angină pectorală // Gut.- 1998.- Voi. 42.- R. 323-329.
25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Comparație dublu-orb, controlată cu placebo, a rabeprazolului 20 mg vs. omeprazol 20 mg în tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian eroziv sau ulcerativ // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1999.- Vol. 13.- R. 49-57.
26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. et al. O evaluare bazată pe dovezi a managementului bolii de reflux - raportul atelierului Genval // Gut.- 1999.- Vol. 44. (suppl. 2).- R. 1-16.
27. Conferința de consens franco-belgiană privind boala de reflux gastro-esofagian la adulți. Raportul de diagnostic și tratament al unei întâlniri desfășurate la Paris, Franța în perioada 21-22 ianuarie 1999. Juriul conferinței de consens // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- Vol. 12.- R. 129-137.
28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. et al. Determinarea debutului, a duratei de acțiune și a efectului maxim al rabeprazolului asupra acidității gastrice și esofagiene în GERD // Gastroenterologie.- 2000.- Voi. 118.- R. A1236
29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Efectele angiotensinei - inhibiția enzimei de conversie la efort - angina indusă și depresia segmentului ST la pacienții cu angină microvasculară // J. Am. col. Cardiol.- 1994.- Vol. 23, N 3.- P. 652-657.
30. Rose S., Achkar E., Easley K. Boala de reflux gastroesofagian // Dig. Dis. Sci.- 1994.- Vol. 39.- R. 2063-2068.
31. Williams C.N. Boala de reflux gastroesofagian // Canada. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 40.- P. 132-138.
|
Simptome |
Patologia indusă de reflux |
Mecanisme patogenetice |
|
Cadial: Durere în piept stâng; Tulburări ale ritmului cardiac |
Atacuri de angină și tulburări ale ritmului cardiac; Tulburări de motilitate esofagiană |
Tulburări ale ritmului cardiac rezultate din reflux esofagian-cardiac; Refluxul duce la scăderea fluxului sanguin coronarian și provoacă atacuri de angină pectorală și tulburări ale ritmului cardiac; Refluxul duce la hipermotilitatea esofagului |
|
Pulmonar: Tuse cronică; Atacurile de sufocare |
Astm bronsic; Bronșită cronică; Pneumonie repetată; Fibroza pulmonară idiopatică |
Stimularea receptorilor vagali ai părții distale a esofagului prin reflux induce bronhospasm datorită efectului reflex vagovagal asupra bronhiilor; Micro- și macroaspirația conținutului gastric în arborele bronșic |
|
Otorinolaringian: Răgușeală cronică; Senzație de nod în gât |
Laringită cronică; Crupa laringiană; faringită cronică; rinită cronică; Otalgie |
Refluxurile proximale duc la inflamarea preponderent a peretelui posterior al laringelui și a zonei pliului ariepiglotic, se detectează hiperkeratoza pronunțată cu tendința de a forma cruste și descuamări, așa-numiții noduli cântătoare, edem renan, ulcere de contact și granuloame, pot fi detectate stenoza laringiană și laringospasmul; Hipertonicitatea sfincterului esofagian superior |
|
Dentare: Arsură limbă, obraji; Simțul gustului afectat; Deteriorarea țesuturilor dentare dure |
Carie cu dezvoltarea ulterioară a halitozei; Eroziunile dentare |
Acidificarea lichidului salivar cu o scădere a pH-ului salivar sub 7,0, care are un efect dăunător asupra mucoasei bucale și favorizează demineralizarea |
|
Simptomele anemiei: Slăbiciune, oboseală etc. |
Anemie hipocromă cu deficit de fier |
Microsângerare și eroziune |
|
Gastric: Distensie și plinătate a stomacului |
Gastropareza |
Tulburare de acomodare gastrică ca răspuns la aportul alimentar din cauza incompetenței sfincterului esofagian inferior (LES) |
4.5. Diagnosticul de gerb
Principalele metode de diagnosticare a BRGE, cel mai des utilizate în practică, includ:
esofagogastroduodenoscopia cu biopsie;
testul omeprazolului (test terapeutic cu unul dintre inhibitorii pompei de protoni);
monitorizarea zilnică a pH-ului în esofag;
Mai puțin frecvent utilizate la examinarea pacienților:
examinare cu raze X;
testul Bernstein;
esofagomanometrie;
scintigrafie;
bilimetrică;
cromoendoscopie.
Examen endoscopic
Esofagoscopia face posibilă nu numai examinarea tubului esofagian, ci, dacă este necesar, efectuarea unei biopsii, îndepărtarea unui corp străin, cauterizarea zonei sângerânde etc., adică poate fi atât o procedură diagnostică, cât și o procedură terapeutică.
Esofagoscopia trebuie efectuată după un studiu ECG (în special la persoanele în vârstă).
O examinare endoscopică cu o biopsie a membranei mucoase este o componentă obligatorie pentru a evalua severitatea esofagitei și a determina tacticile de tratament. În același timp, la pacienții cu BRGE endoscopic pozitiv, examenul endoscopic evidențiază adesea hiperemie și umflarea mucoasei esofagului (cu esofagită de reflux cataral), defecte erozive și ulcerative, care, în funcție de severitate, ocupă o suprafață diferită. al esofagului distal (cu esofagită de reflux eroziv).esofagită).
Grade ale bolii de reflux gastroesofagian:
0 grad – boală de reflux gastroesofagian negativ endoscopic: plângeri tipice, prezența „refluxului patologic”, conform monitorizării pH-ului 24 de ore;
Gradul I – boala de reflux gastroesofagian endoscopic pozitivă: eritem, hiperemie și umflarea mucoasei esofagului distal, posibile eroziuni unice mai mici de 5 mm, ocupând cel mult 10% din circumferință;
gradul II - eroziuni sau ulcerații superficiale, ocupând 10-50% din membrana mucoasă a lumenului esofagului distal;
gradul III – ulcerații profunde sau eroziuni confluente care ocupă mai mult de 50% din membrana mucoasă a esofagului distal;
Gradul IV - stadiul de dezvoltare a complicațiilor - strictura esofagului, dezvoltarea focarelor de metaplazie intestinală subțire (esofagul Barrett).
În cazul BRGE endoscopic negativ, nu există semne endoscopice de esofagită de reflux. Dacă se suspectează o leziune tumorală, se recomandă efectuarea unei ecografii endoscopice, care va evalua starea stratului submucos al esofagului și a ganglionilor limfatici regionali.
Cel mai vechi sport din lume
Vladimir Kolokoltsev: serviciul în Afganistan, lupta împotriva grupurilor criminale organizate și alte fapte din biografia șefului Ministerului Afacerilor Interne
Care este diferența dintre eșalotă și ceapă? Este posibil să le înlocuim una cu alta? Diferențele față de ceapă
Toate femeile sunt ca femeile, dar eu sunt o proastă de un milion de dolari. Și întrebarea principală este: ce fel de femeie trebuie să fii pentru asta?
Elsa Scarlett Titania. Reînarmarea Elsei. Secretele inimii lui Erza Scarlett
Personajul anime Elsa Alaya: biografie, armură și fapte interesante
Cea mai populară eroină anime