Первые признаки диабетической комы. Диабетическая кома: признаки и последствия. Диабетическая лактацидемическая кома

В этой статье вы узнаете:

Практически у каждого больного сахарным диабетом, при назначении инсулина впервые, возникает вопрос: а не получится ли так, что я впаду в кому? Давайте разберемся, что же такое диабетические комы, какими они бывают и как вести себя, чтобы этого не случилось.

Диабетическая кома – это острое осложнение сахарного диабета , сопровождающееся потерей сознания и нарушением функций головного мозга и всех внутренних органов. Это состояние жизнеугрожающее, т. е. при отсутствии лечения оно приводит к смерти.

Комы при сахарном диабете возникают на фоне резко пониженного (гипогликемические), либо, наоборот, резко повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемические).
Нужно понимать, что диабетическая кома может возникнуть и у больного, не получающего инсулин.

Диабетическая гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – это диабетическая кома, возникшая в результате снижения уровня глюкозы («сахара») в крови ниже индивидуальных норм.

Критическим считается уровень глюкозы 2,8 ммоль/л натощак, либо 2,2 ммоль/л через 3–4 ч после приёма пищи.

Однако, у больных, имеющих постоянно высокие показатели гликемии, потеря сознания может наступить и при более высоких цифрах.

Причины

• передозировка инсулина – наиболее частая причина;
• передозировка сахароснижающих препаратов;
• изменение режима жизни (большие физические нагрузки, голодание) без изменения режима введения инсулина;
• алкогольное опьянение;
• острые заболевания и обострение хронических;
• беременность и лактация.

Симптомы

При снижении уровня глюкозы в крови ниже критических цифр наступает энергетическое и кислородное голодание головного мозга. Задевая различные отделы мозга, оно вызывает соответствующие симптомы.

Гипогликемическое состояние начинается со слабости, потливости, головокружения, головной боли, дрожи в руках. Появляется сильный голод. Затем присоединяется неадекватное поведение, может быть агрессия, человек не может сконцентрироваться. Ухудшаются зрение и речь. На поздних стадиях развиваются судороги с потерей сознания, возможны остановка сердца и дыхания.

Симптомы нарастают очень быстро, в течение минут. Важно вовремя оказать помощь больному, не допуская длительной потери сознания.

Диабетические гипергликемические комы

При гипергликемических комах уровень глюкозы в крови повышен. Выделяют три вида гипергликемических ком:

1. Диабетическая кетоацидотическая кома.
2. Диабетическая лактацидемическая кома.

Остановимся на них подробнее.

Диабетическая кетоацидотическая кома

Диабетическая кетоацидотическая кома начинается с диабетического кетоацидоза (ДКА). ДКА – это состояние, сопровождающееся резким повышением в крови уровней глюкозы и кетоновых тел и появлением их в моче. ДКА развивается в результате недостаточности инсулина по разным причинам.

Причины

• недостаточное введение инсулина больным (забыл, перепутал дозу, сломалась шприц-ручка и т. д.);
• острые заболевания, оперативные вмешательства;
• начало сахарного диабета 1 типа (человек еще не знает о своей потребности в инсулине);
• беременность;
• приём лекарственных препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови.

Из-за недостатка инсулина, гормона, помогающего усваивать глюкозу, клетки организма «голодают». Это активирует работу печени. Она начинает образовывать глюкозу из запасов гликогена. Таким образом, уровень глюкозы в крови еще больше возрастает. В этой ситуации почки пытаются вывести избыток глюкозы с мочой, выделяя большой объём жидкости. Вместе с жидкостью из организма удаляется и так необходимый ему калий.

С другой стороны, в условиях нехватки энергии, активируется распад жиров, из которых в конечном итоге образуются кетоновые тела.

Выведение большого количества жидкости приводит к обезвоживанию, сгущению крови и недостатку кислорода в тканях. Вместе с дефицитом калия это вызывает симптомы ДКА.

Симптомы и признаки

Кетоацидоз развивается постепенно, в течение нескольких дней.

На начальной стадии уровень глюкозы в крови повышается до 20 ммоль/л и выше. Это сопровождается сильной жаждой, выделением большого количества мочи, сухостью во рту, слабостью. Возможны боли в животе, подташнивание, появляется запах ацетона изо рта.

В дальнейшем увеличиваются тошнота и боли в животе, появляется рвота, уменьшается количество мочи. Больной вял, заторможен, тяжело дышит, с интенсивным запахом ацетона изо рта. Возможны поносы, боли и перебои в работе сердца, снижение артериального давления.

На поздних стадиях развивается кома с потерей сознания, шумным дыханием и нарушением работы всех органов.

Диабетическая гиперосмолярная кома (ДГК) – это кома, развившаяся в условиях большой потери жидкости организмом, с выделением небольшого количества кетоновых тел или без него.

Причины

• cостояние, сопровождающиеся большой потерей жидкости (рвота, диарея, кровотечение, ожог);
• острые инфекции;
• серьёзные заболевания (инфаркт миокарда, острый панкреатит, тромбоэмболия лёгочной артерии, тиреотоксикоз);
• приём лекарственных препаратов (мочегонные средства, гормоны надпочечников);
• тепловой или солнечный удар.

При повышении уровня глюкозы в крови до огромных цифр (более 35 ммоль/л, иногда до 60 ммоль/л) активируется её выделение с мочой. Резко увеличенный диурез в сочетании с большой потерей жидкости от патологического состояния (диарея, ожог и т. д) приводят к сгущению крови и обезвоживанию клеток «изнутри», в том числе клеток головного мозга.

Симптомы

ДГК развивается, как правило, у пожилых людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа. Симптомы возникают постепенно, в течение нескольких дней.

Из-за высокого уровня глюкозы в крови появляются жажда, обильное мочеиспускание, сухость кожи, слабость. Присоединяются учащённые пульс и дыхание, снижается артериальное давление. В дальнейшем развиваются неврологические нарушения: возбуждение, которое сменяется сонливостью, галлюцинации, судороги, нарушение зрения, а в самой тяжёлой ситуации – кома. Шумного дыхания, как при ДКА, нет.

Диабетическая лактацидемическая кома

Диабетическая лактацидемическая кома (ДЛК) – это кома, развившаяся в условиях нехватки кислорода в тканях, сопровождаемая повышением уровня молочной кислоты (лактата) в крови.

Причины

• Болезни, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, болезни лёгких, почечная недостаточность и др.).
• Лейкоз, поздние стадии онкологических заболеваний.
• Злоупотребление алкоголем.
• Отравление ядами, суррогатами алкоголя.
• Приём метформина в больших дозах.

При кислородном голодании в тканях образуется избыток молочной кислоты. Развивается отравление лактатом, который нарушает работу мышц, сердца и сосудов, влияет на проведение нервных импульсов.

Симптомы

ДЛК развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. Сопровождается повышением уровня глюкозы в крови до небольших цифр (до 15–16 ммоль/л).

Начинается ДЛК с интенсивных болей в мышцах и сердце, не снимаемых приёмом обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, поноса, слабости. Учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется одышка, которая затем сменяется глубоким шумным дыханием. Нарушается сознание, наступает кома.

Лечение диабетических ком

В практике чаще встречаются 2 противоположных состояния – гипогликемия и диабетический кетоацидоз. Для правильного оказания помощи человеку необходимо сначала разобраться, с чем мы столкнулись в данный момент.

Первая помощь до приезда скорой помощи при уже развившейся диабетической коме: больного положить на бок, освободить рот от остатков еды, обеспечить приток свежего воздуха. Ни в коем случае не пытаться дать съесть или выпить сладкое!!!

Первая помощь человеку при диабетической коме

При появлении признаков этого состояния, больному следует съесть продукты, содержащие простые углеводы (4–5 кусочков сахара, 2–4 конфеты, выпить 200 мл сока).
В случае, если это не помогло, либо у человека гипергликемическое состояние, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Медики окажут неотложную помощь.

Алгоритм неотложной помощи при диабетических комах

1. Гипогликемическая кома:

• внутривенно вводится 40–100 мл 40% раствора глюкозы;
• либо 1 мл раствора глюкагона.

• внутримышечно – 20 единиц инсулина короткого действия;
• внутривенно – 1 л физраствора.

• вводится 1 л физраствора внутривенно в течение часа.

• Начинается введение физраствора внутривенно.

После оказания неотложной помощи больной бригадой скорой помощи доставляется в стационар, где далее продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

При гипогликемической коме в стационаре продолжается внутривенное введение глюкозы до восстановления сознания.
При гипергликемических комах выполняется целый комплекс мероприятий:

• Внутривенно вводится инсулин короткого действия.
• Восполняется объем потерянной организмом жидкости.
• Проводится борьба с причиной, приведшей к коме.
• Нормализуются уровни калия, натрия, хлора.
• Устраняется кислородное голодание.
• Восстанавливаются функции внутренних органов и головного мозга.

Последствия диабетических ком

Последствия гипогликемической комы

Как правило, гипогликемическую кому удаётся купировать. Человек восстанавливается. Возможны остаточные головные боли, головокружение, снижение памяти. В очень сложных случаях тяжелая гипогликемия может привести к мозговому инсульту или инфаркту миокарда.

Последствия гипергликемических ком

Для гипергликемических ком характерна очень высокая смертность. Она достигает:

• при кетоацидотической коме – 5–15%;
• при гиперосмолярной коме – до 50%;
• при лактацидемической коме – 50–90%.

В остальном последствия схожи с таковыми при гипогликемической коме.

Сахарный диабет принадлежит к группе заболеваний, при которых повышается уровень сахара в крови. Это состояние может привести к преждевременному старению организма и поражению практически всех его органов и систем.

Эндокринологи убеждены, что при соблюдении профилактических мер и проведении грамотной терапии, в большей части случаев можно предупредить или даже остановить возникновение комы при диабете. Ведь в большинстве случаев подобное осложнение наступает при несвоевременной терапии, недостаточном самоконтроле и несоблюдении диеты.

В результате развивается гипогликемическое состояние, которое приводит к развитию комы при сахарном диабете. Иногда отсутствие своевременного купирования подобного явления может даже вызвать смерть.

Что такое диабетическая кома и каковы ее причины и виды?

Определение кома диабетическая – характеризует собой состояние, при котором диабетик теряет сознание, когда в крови отмечается дефицит либо переизбыток глюкозы. Если в таком состоянии пациенту не будет оказана неотложная помощь, то все может закончиться летальным исходом.

Ведущие причины диабетической комы – это быстрый рост концентрации глюкозы в крови, что вызывается недостаточной секрецией инсулина поджелудочной железой, отсутствием самоконтроля, неграмотной терапией и прочим.

Без достаточного количества инсулина организм не может перерабатывать глюкозу из-за чего она не превращается в энергию. Такая недостаточность приводит к тому, что печень начинает самостоятельно продуцировать глюкозу. На этом фоне происходит активная выработка кетоновых тел.

Так, если глюкоза скапливается в крови быстрее, нежели кетоновые тела, тогда человек теряет сознание и у него развивается диабетическая кома. Если же концентрация сахара увеличивается вместе с содержанием кетоновых тел, тогда больной может впасть в кетоацидотическую кому. Но бывают и другие виды таких состояний, которые следует рассмотреть более подробно.

В целом выделяют такие виды диабетических ком:

1. гипогликемическая;
2. гипергликемическая;
3. кетоацидотическая.

Гипогликемическая кома – может возникнуть, когда уровень сахара в кровяном потоке внезапно понижается. Сколько будет длится это состояние сказать нельзя, ведь много зависит от выраженности гипогликемии и здоровья больного. Такому состоянию подвержены диабетики пропускающие приемы пищи или те, кто не соблюдает дозировку инсулина. Еще гипогликемия появляется после перенапряжения либо злоупотребления алкоголем.

Второй вид – гиперосмолярная кома возникает как осложнение диабета 2 типа, которое вызывает недостаток воды и чрезмерное содержание сахара в крови. Ее начало наступает при уровне глюкозы более 600 мг/л.

Зачастую чрезмерную гипергликемию компенсируют почки, которые выводят лишнюю глюкозу вместе с мочой. В этом случае причины развития комы заключается в том, что во время обезвоживания, созданного почками, организм вынужден экономить воду, из-за чего может развиваться сильная гипергликемия.

Гиперосмолярная с. diabeticum (латынь) развивается в 10 раз чаще, нежели гипергликемия. В основном ее появление диагностируется при 2 типе диабета у пожилых пациентов.

Кетоацидотическая диабетическая кома развивается при сахарном диабете 1 типа. Этот вид комы может наблюдаться, когда в организме скапливаются кетоны (вредные кислоты ацетона). Они являются побочными продуктами обмена жирных кислот, образующимися при остром дефиците гормона инсулина.

Гиперлактацидемическая кома при сахарном диабете возникает крайне редко. Эта разновидность характерна для пожилых больных, имеющих нарушения в работе печени, почек и сердца.

Причины развития диабетической комы данного вида – усиленное образование и плохая утилизация гипоксия и лактата. Так, организм отравляется молочной кислотой, накопившейся в избытке (2-4 ммоль/л). Все это приводит к нарушению баланса лактат-пируват и появлению метаболического ацидоза с значимой анионной разницей.

Коматозное состояние, возникающее на фоне диабета 2 или 1 типа, – это наиболее частое и опасное осложнение для взрослого человека, которому уже 30 лет. Но особенно это явление опасно для несовершеннолетних пациентов.

Диабетическая кома у детей зачастую развивается при инсулинозависимой форме заболевания, протекающей много лет. Диабетические комы у детей зачастую появляются в дошкольном или школьном возрасте, иногда в грудном.

Причем в возрасте до 3 лет подобные состояния возникают гораздо чаще, чем у взрослых.

Симптоматика

Виды комы и при сахарном диабете отличаются, поэтому их клиническая картина может быть разной. Так, для кетоацидотической комы характерно обезвоживание, сопровождающееся потерей в весе до 10% и сухостью кожи.

При этом лицо больно бледнеет (изредка краснеет), а кожа на подошвах, ладонях желтеет, чешется и шелушится. У некоторых диабетиков наблюдается фурункулез.

Другие симптомы диабетической комы при кетоацидозе – гнилистый запах изо рта, тошнота, рвота, вялость мышц, похолодание конечностей и низкая температура. Из-за интоксикации организма может происходить гипервентиляция легких, а дыхание становится шумным, глубоким и частым.

Когда при диабете 2 типа возникает диабетическая кома симптомы ее также заключаются в сниженном тонусе глазных яблок и сужении зрачков. Изредка отмечается опущение верхнего века и косоглазие.

Также развивающийся кетоацидоз сопровождается частым самопроизвольным мочеиспусканием, при котором выделения имеют плодовый запах. При этом болит живот, кишечная перистальтика ослаблена, а уровень АД снижен.

Кетоацидотическая кома у диабетиков может иметь разные степени тяжести – от сонливости до вялости. Интоксикация головного мозга способствует появлению приступов эпилепсии, галлюцинаций, бреда и спутанного сознанию

Гиперосмолярная диабетическая кома признаки:

• судороги;
• обезвоживание;
• нарушение речи;
• недомогание;
• неврологическая симптоматика;
• непроизвольные и быстрые движения глазного яблока;
• редкое и слабое мочеиспускание.

Признаки диабетической комы при гипогликемии немного отличаются от других видов коматозных состояний. Это состояние может характеризоваться сильной слабостью, голодом, беспричинным беспокойством и страхом, ознобом, дрожью и потливостью тела. Последствия диабетической комы при гипогликемии – потеря сознания и появление судорог.

Гиперлактацидемическая диабетическая кома характеризуется сухостью языка и кожи, дыханием типа Куссмауля, коллапсом, гипотонией и сниженным тургором. Также коматозный период, длящийся от пары часов до нескольких дней, сопровождает тахикардия, олигурия, переходящая в анурию, мягкость глазных яблок.

Гипогликемическая кома и прочие виды подобных состояний у детей развиваются постепенно. Диабетическая прекома сопровождается дискомфортом в животе, беспокойством, жаждой, сонливостью, головной болью, плохим аппетитом и тошнотой. По мере ее развития дыхание больного становится шумным, глубоким, пульс учащенным, и появляется артериальная гипотония.

При сахарном диабете у детей грудного возраста, когда ребенок начинает впадать в кому, у него возникает полиурия, запоры, полифагия и повышенная жажда. Его пеленки становятся твердыми от мочи.

У детей проявляется такой же симптоматикой, как и у взрослых.

Что делать при диабетической коме?

Если первая помощь при осложнениях гипергликемии будет несвоевременной, то у больного диабетическая кома последствия которой крайне опасны, может закончиться отеком легких и мозга, тромбозами, приводящими к инфарктам и инсультам, олигурией, почечной или дыхательной недостаточностью и прочим. Поэтому после того, как была проведена диагностика, пациенту следует немедленно оказать помощь при диабетической коме.

Так, если состояние больного близкое к обморочному, тогда необходимо сделать срочный вызов скорой помощи. Пока она будет ехать нужно уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод и предупредить западание языка. В случае надобности необходимо нормализовать давление.

А что делать при диабетической коме, вызванной избытком кетонов? В этой ситуации алгоритм действий заключается в нормализации жизненных функций диабетика, таких как давление, сердцебиение, сознание и дыхание.

Если развилась лактатацидемическая кома при сахарном диабете, то необходимо принимать такие же меры, как и при кетоацидотической. Но помимо этого следует восстановить водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Также помощь при диабетической коме данного вида заключается во введении пациенту раствора глюкозы с инсулином и осуществлении симптоматической терапии.

Если при диабете 2 типа возникла легкая гипогликемическая кома, то возможна самопомощь. Этот период будет продолжаться недолго, поэтому больной должен успеть принять быстрые углеводы (несколько кусочков сахара, ложка варенья, стакан фруктового сока) и занять удобную позицию, чтобы не травмировать себя при потере сознания.

Если спровоцирована инсулином, действие которого длится долго, тогда на питание при диабетической коме подразумевает прием медленных углеводов в количестве 1-2 ХЕ перед сном.

Расстройство углеводного обмена при сахарном диабете зависит от нарушения способности усвоения клетками сахара. При недостаточности инсулярного аппарата или недостаточном введении инсулина организм может использовать сахар только при повышенном количестве его в крови. Для повышения образования углеводов приходится тратить белки и жиры. Извращение углеводного обмена делает невозможным доведение окисления и распада жиров и белков до их нормальных конечных продуктов, образуются промежуточные вещества кислотного характера, так называемые кетоновые тела: ацетон, ацетоуксусная кислота, оксимасляная кислота (в норме встречающиеся лишь в виде следов). Организму только временно удается справиться с нейтрализацией этих кислотных производных соединениями щелочного резерва. В дальнейшем происходит все большее накопление кетокислот и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Все болезненные явления при диабетической коме являются следствием первичных изменений процессов обмена с ацидотическим уклоном и ядовитого действия кетоновых тел на сосудодвигатели (с парезом - параличом их), что вызывает расстройство клеточного дыхания.

Диагноз диабета часто ставится поздно, уже в состоянии диабетической комы, а иногда и при диабетической коме не возникает даже мысль о ее диабетической этиологии.

Похудание у детей при общей слабости и повышенном аппетите, сильной жажде, увеличенном количестве мочи заставляет заподозрить в первую очередь диабет. Следует срочно сделать анализ мочи на сахар. Необходимо помнить, что в концентрированной моче положительную реакцию на сахар дают также редуцирующие вещества, в том числе большое количество мочевой кислоты. Поэтому при положительной реакции на сахар всегда нужно проверить мочу, освобожденную от белков, или поставить реакцию на брожение.

Причины

Причинами коматозного состояния при диабете у детей могут быть:

нелеченый просмотренный диабет;

грубое нарушение диеты у заведомо больного диабетом;

недостаточное введение инсулина;

длительное ограничение углеводов в пище с преобладанием белков и жиров;

тяжелые инфекционные заболевания и пищевые интоксикации;

тяжелые психические травмы;

гнойные процессы, фурункулезы, если при всех этих заболеваниях не делают инъекций инсулина или делают в меньшей дозе.

Предвестники комы (прекоматозное состояние):

общее недомогание, слабость, апатия, потеря аппетита;

тошнота, рвота, боли в животе;

беспокойство, затем быстрое наступление сонливости, затемнение сознания и кома.

Симптомы

Для диабетической (гипергликемической) комы характерны следующие симптомы:

большое глубокое без перерывов дыхание, часто сопровождающееся стонами, иногда же дыхание урежено;

субфебрильная или нормальная температура;

сильный запах ацетона в выдыхаемом воздухе (то же бывает при ацетонемической рвоте и сильном истощении);

внешний вид обезвоженного, исхудавшего ребенка;

сухие холодные кожные покровы, сухие красные губы и слизистая оболочка полости рта, «шершавый» язык; из-за сухости пищевода боль при глотании;

глубоко запавшие глаза с «мягкими» глазными яблоками;

глухие тоны сердца, малый, иногда нитевидный, учащенный пульс; низкое артериальное давление, коллапс;

адинамия, вялость мускулатуры, снижение сухожильных рефлексов;

иногда напряжение брюшных стенок (псевдоострый живот);

в моче высокий удельный вес, сахар, в значительном количестве ацетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, оксимасляная кислота). В крови значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Для диабетической комы обязательно одновременное наличие в моче сахара и ацетона, иначе могут быть ошибочные диагнозы. Так, у детей при рвоте, кратковременном голоде может быть в моче ацетон, но без сахара; при инфекционных заболеваниях может быть сахар в моче, но без ацетона. Иногда при диабетической коме, мочи может не быть ввиду токсического поражения почек и низкого артериального давления. О диабетической коме, правильнее судить по количеству сахара в крови, а не в моче. Сахар в крови бывает повышен до 400-700 мг% и больше (при норме 70-100 мг%).

Лечение

При лечении больного диабетической комой стоят две основные задачи: снижение содержания кетоновых тел и сахара в крови и моче; устранение обезвоживания и коллапса. Обязательная срочная госпитализация. Терапевтические мероприятия:

до перевозки в больницу необходимо ввести инсулин из расчета 1 единица на 1 кг веса, если ребенок ранее инсулина не получал, или в дозе 15-20 единиц в дошкольном возрасте и 25-40 единиц в школьном возрасте. Если известно, что ребенок получал инсулин, следует ввести полную его дозу, сделать клизму, дать обильное питье. Повторно меньшие дозы инсулина - по 10-20 единиц (уже в больнице) вводят каждые 2-3 часа до снижения уровня сахара в крови до 200 мг%, снижения сахара в моче до следов, исчезновения ацетона в моче и прояснения сознания (можно вводить инсулин дробно по 10-20 единиц каждые 1-2 часа в первые 6 часов в зависимости от состояния больного);

одновременно необходимо вливание внутривенно 200 мг физиологического раствора или раствора Рингера. При начинающемся падении сахара в крови показано вместо физиологического раствора введение 5% раствора глюкозы, если ребенок отказывается пить;

если больной не приходит в сознание, необходимо сделать вливание 10% раствора глюкозы с физиологическим или рингеровским раствором в отношении 1:1. лучше с плазмой в отношении 1:2 (особенно при коллаптоидном состоянии), всего в количестве 200 мл;

ввиду значительного обезвоживания показано внутривенное капельное вливание физиологического раствора 1000 мл в раннем детском возрасте, 1500 мл в дошкольном возрасте и 2000 мл в школьном возрасте с добавлением (через 1-2 часа капельного вливания) 200 мл 5% раствора глюкозы. 10 мг витамина B1 и аскорбиновой кислоты 200 мг. Внутривенное капельное вливание можно заменить капельной клизмой с тем же количеством раствора температуры 37° с добавлением 2-3% раствора соды;

при тяжелом состоянии необходимо ввести внутривенно 5-10 мл 10% раствора хлористого натрия;

по показаниям сердечно-сосудистые средства: кордиамин, коразол, мезатон, кофеин (возрастные дозы);

при инфекционных заболеваниях вводить антибиотики;

после регидратации (устранение обезвоживания) необходимо вводить внутривенно раствор Дэрроу (содержащий калий) ввиду возможности развития гипокалиемии или давать 10% раствор хлористого калия по одной чайной ложке 3 раза в день;

диета: фруктовые соки, компоты, кисели, овсяная каша, постепенный перевод на общий стол с ограничением жиров;

в первые дни после выведения из коматозного состояния инсулин вводить дробно 4 раза в день. При угрозе перехода в гипогликемическое состояние (потливость, замедление пульса, тошнота, рвота, ригидность затылка, судороги) необходимо дать больному сладкий чай.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома возникает у больного диабетом при очень быстром падении сахара в крови, абсолютном или относительном (имеют значение резкие колебания уровня сахара), чаще когда сахар крови падает ниже 40 мг%.

Механизм развития гипогликемической комы: сочетание действия углеводного голодания мозга (в нервных клетках имеется только незначительный запас гликогена) с угнетением дыхания мозговых клеток под влиянием больших доз инсулина.

Гипогликемическая кома бывает:

при случайной передозировке инсулина;

если продолжают вводить обычные дозы инсулина, не считаясь с уменьшением количества углеводов в питании (при инфекционных заболеваниях, пищевой интоксикации);

при лечении диабетической комы с неизбежным (иногда сильным) падением сахара крови;

у новорожденных, матери которых больны диабетом;

при недостаточном резерве гликогена, если имеется заболевание печени.

Необходимо иметь в виду, что гипогликемические состояния могут развиться у детей, не больных диабетом:

во время острых инфекционных заболеваний;

у детей с неустойчивой нервной системой при длительных перерывах в еде.

При этом наблюдаются появление внезапной слабости, беспокойства и чувства голода, быстро проходящих после первого куска сахара или хлеба.

Симптомы гипогликемической комы:

начальные: слабость, чувство сильного голода, беспокойство, потливость, затем бледность, тошнота, дрожание рук и ног, тахикардия, онемение языка, состояние оглушения;

развитие гипогликемического шока: помутнение сознания до полной потери, неподвижность взора, тризм челюсти, тонические судороги.

Лечение

Две основные задачи: как можно быстрее устранить гипогликемию и удержать повышенный уровень сахара крови до восстановления автоматической регуляции его.

Неотложные мероприятия:

пока больной находится еще в сознании, достаточно введение через рот 2-3 кусков сахара или подслащенного сока;

при наступлении гипогликемической комы необходимо внутривенно вливать глюкозу с таким расчетом, чтобы довести уровень глюкозы в крови до 200 мг% (тоже для всей внеклеточной жидкости 200 мг% или 2 г глюкозы на 1 л). Считая содержание межклеточной жидкости равным 20% веса, ребенку с весом 20 кг с содержанием межклеточной жидкости 4 л следует ввести глюкозы 8 г, а 20% раствора 40 мл;

независимо от того, вышел ли ребенок из состояния комы или нет, введение глюкозы необходимо продолжать внутривенно или внутрь, так как через некоторое время (15-60 минут) гипогликемия может снова появиться. Глюкозу теперь необходимо вводить в максимальной дозе утилизации ее (максимальная способность усвоения глюкозы гиперинсулинированным организмом равна обычно 1,5 г на 1 кг веса в час) -1,5 г на 1 л межклеточной жидкости. Следовательно, ребенку весом 20 кг требуется 6 г глюкозы, а 20% раствора глюкозы 30 мл;

после того как ребенок полностью вышел из коматозного состояния, введение глюкозы ограничивают и со следующего дня возобновляют введение инсулина в меньшей дозировке, чем до криза. На ночь не следует вводить инсулин, так как ночью в большинстве случаев сахар в крови падает. При первых признаках гипогликемии необходимо давать детям съесть 1-2 куска сахара (всегда иметь при себе).

Диабетическая кома представляет собой состояние, при котором человек, болеющий сахарным диабетом, теряет сознание из-за слишком низкого (гипогликемия) или слишком высокого (гипергликемия) уровня глюкозы в крови. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, данное состояние может стать причиной летального исхода .

Виды и причины возникновения комы при сахарном диабете

Различают три вида диабетической комы : гипогликемическая, гиперосмолярная и кетоацидотическая.

Гипогликемическая кома – состояние, при котором содержание сахара в крови резко снижается. Гипогликемия нередко наблюдается у больных диабетом, которые пропускают приемы пищи или принимают слишком большое количество инсулина. Также причиной возникновения гипогликемической комы может стать прием алкоголя или перенапряжение.

Гиперосмолярная кома проявляется как осложнение сахарного диабета второго типа, вызванное тяжелой формой обезвоживания и слишком высоким содержанием глюкозы в крови (более 600 мг/дл). Как правило, высокое содержание сахара в крови компенсируют почки, выводя излишки глюкозы с мочой. Патофизиология механизм развития диабетической комы объясняется тем, что при обезвоживании организма почкам приходится «экономить» жидкость, в результате чего уровень глюкозы повышается. Такое состояние приводит к большей потребности в жидкости.

Кетоацидотическая кома наиболее распространена у больных . Причиной диабетической комы данного вида является накопление вредных кислот – кетонов, в частности ацетона. Кетоны являются побочными продуктами метаболизма жирных кислот, активно образующимися при острой недостаточности инсулина.

Симптомы и диагностика диабетической комы

К основным признакам диабетической комы относятся:

• уменьшение аппетита;
• увеличение чувства жажды;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой;
• головная боль;
• общая слабость;
• нервное возбуждение, которое резко сменяется сонливостью.

Если данное состояние длится на протяжении 12-24 часов без необходимого лечения, у больного развивается истинная кома, признаки которой следующие:

• безразличие ко всему окружающему;
• нарушение сознания с периодами просветления;
• отсутствие сознания, а также реакции на любой раздражитель.

При осмотре на ранней стадии развития данного состояния врач обнаруживает следующие симптомы диабетической комы:

• ослабление пульса;
• снижение артериального давления;
• сухость кожи;
• запах прокисших яблок или ацетона изо рта (при кетоацидотической и гипергликемической коме).

Симптомы гипогликемической комы отличаются от признаков кетоацидотической и гипергликемической комы. К ним относятся:

• сильное чувство голода;
• повышенная потливость по всему телу;
• выраженная общая слабость, которая развивается за считанные минуты;
• дрожь во всем теле;
• беспокойство и страх.

Если данное состояние не купировать в течение нескольких минут, у больного могут возникнуть судороги, он теряет сознание. При этом кожа у человека обычно влажная, а мышцы напряженные.

Диагностика

Для диагностики комы любого вида при сахарном диабете, кроме осмотра врача требуется также лабораторное исследование , включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на содержание сахара в крови, биохимический анализ мочи.

При гипогликемической коме в крови содержится глюкозы менее 1,5 ммоль/литр. При гипергликемических видах комы содержание глюкозы в крови превышает 33 ммоль/литр. При гиперосмолярной коме повышается осмолярность плазмы крови. При кетоацидотической – в моче появляются кетоновые тела.

Первая помощь при диабетической коме

Казалось бы, логично сразу ввести больному инсулин. Однако делать это категорически противопоказано. После инъекции инсулина вся глюкоза и жидкость из кровеносного русла начнет поступать в клетки. При этом первым пострадает головной мозг. В подобных случаях больные погибают за считанные минуты от отека головного мозга. Поэтому неотложная помощь при диабетической коме исключает введение больному инсулина .

Если у больного диабетом человека началось коматозное состояние, ваша главная задача состоит в сохранении его жизни до приезда скорой помощи. Поэтому прежде чем ее вызвать, переверните больного на живот или на бок . Сделав это, вы обеспечите ему проходимость дыхательных путей. Даже если у человека сохраняется ровное и спокойное дыхание, оставлять его лежать на спине нельзя , так как у него в любой момент может начаться рвота. Вся опасность диабетической комы с первых минут заключается в том, что больной может задохнуться от западения языка или захлебнуться собственными рвотными массами.

Дожидаясь врача, необходимо наблюдать за характером дыхания больного. Кроме того, помощь при диабетической коме заключается в сохранении проходимости дыхательных путей. Поэтому следует очищать салфеткой полость рта больного от содержимого.

Лечение

Для лечения диабетической комы необходимо в первую очередь восстановить уровень сахара в крови. Этого можно достичь путем введения инсулина, а в случае гипогликемии – путем введения глюкозы. Кроме того, больному требуется инфузионная терапия специальными растворами, восстанавливающими нарушения электролитного состава, ликвидирующими обезвоживание и нормализирующими кислотность крови. Лечение проводится на протяжении нескольких дней в условиях реанимационного отделения . После этого, для стабилизации состояния пациента, его переводят в эндокринологическое отделение.

Прогноз

В случае своевременного обращения в бригаду скорой помощи или к лечащему врачу нарушения сознания больного можно избежать и даже восстановить его состояние. В противном случае, без оказания надлежащей помощи, последствия диабетической комы могут быть летальными. Около 10% пациентов с данным осложнением умирают из-за отсутствия своевременной помощи.