Научная электронная библиотека. Сахарный диабет: эпидемиология и критерии Примерные тестовые задания

На сегодняшний день, согласно данным ВОЗ, болезнью страдает примерно 246 миллионов человек во всем мире. По прогнозам это количество может увеличиться почти вдвое.

Социальную значимость проблемы приумножает тот факт, что недуг приводит к преждевременной и летальным исходам в связи с необратимыми изменениями, которые появляются в системе кровообращения. Насколько серьезна распространенность диабета среди населения планеты?

Статистика заболеваемости сахарным диабетом в мире

Сахарный диабет – это состояние хронического характера.

Вследствие постоянных характерных проявлений сосудистых, кардиальных, мозговых или периферических осложнений, возникающих на фоне запущенного гипогликемического контроля, диабет рассматривается как настоящая .

Диабет зачастую приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы

В европейских странах количество больных диабетом составляет примерно 250 миллионов людей. Причем внушительное количество даже не подозревает о существовании недуга у себя.

Если рассмотреть статистику появления данной болезни у детей и подростков, то можно обнаружить шокирующие цифры: наиболее часто недугом болеют дети от 9 до 15 лет.

Распространенность осложнений у больных СД

Диабет – проблема не только нашей страны, но и всего мира. Ежедневно количество диабетиков увеличивается.

Если обратить внимание на статистику, то можно сделать вывод, что во всем мире этой болезнью страдает примерно 371 миллион человек. А это, на секундочку, ровно 7,1% населения всей планеты.

Главной причиной распространения этого нарушения эндокринного характера является кардинальное изменение образа жизни. Согласно подсчетам ученых, если ситуация не изменится в лучшую сторону, то примерно к 2030 году число больных вырастет в несколько раз.

1. Индия. Примерно 51 миллион заболевших;
2. КНР – 44 миллиона;
3. Соединенные Штаты Америки – 27;
4. Российская Федерация – 10;
5. Бразилия – 8;
6. Германия – 7,7;
7. Пакистан – 7,3;
8. Япония – 7;
9. Индонезия – 6,9;
10. Мексика – 6,8.

Внушительный процент уровня заболеваемости был обнаружен в США. В этой стране от диабета страдает примерно 21% населения. А вот в нашем государстве статистика меньше – примерно 6%.

Тем не менее, даже несмотря на то, что в нашей стране уровень заболевания не такой высокий, как на территории США, специалисты прогнозируют, что уже совсем скоро показатели могут приблизиться к американским. Таким образом, недуг получит звание эпидемии.

Диабет первого типа, как говорилось ранее, отмечается у людей моложе 29 лет. В нашей стране болезнь стремительно молодеет: на данный момент ее обнаруживают у пациентов от 11 до 17 лет.

Пугающие цифры приводит статистика касательно тех лиц, которые не так давно прошли обследование.

Примерно половина всех жителей планеты даже не знает о том, что недуг уже подстерегает их. Это касается наследственности. Болезнь может развиваться бессимптомно на протяжении длительного времени, не провоцируя абсолютно никаких признаков недомогания. Причем в большинстве экономически развитых стран мира не всегда верно диагностируют болезнь.

Из-за позднего обнаружения диабет впоследствии может привести к серьезным осложнениям, разрушительно влияя на работу сердца и сосудов. Также страдают такие органы, как , . Впоследствии появившиеся нарушения могут привести к инвалидности.

Несмотря на то, что в странах Африки распространенность диабета считается очень низкой, именно здесь высокий процент людей, которые до сих пор не прошли специальное обследование. Вся причина кроется в низком уровне грамотности и неосведомленности об этом недуге.

Распространенность осложнений у лиц с диабетом обоих типов

Отсутствие должного лечения обязательно проявится в целом комплексе опасных осложнений, которые подразделяются на несколько основных групп: острые, поздние и хронические.

Как известно, именно острые осложнения могут принести больше проблем.

Они представляют наибольшую угрозу для жизни человека. К таким можно отнести состояния, развитие которых происходит за минимальный временной промежуток.

Это может быть даже несколько часов. Обычно подобные проявления приводят к смерти. Именно по данной причине оказывать квалифицированную помощь нужно сразу. Есть несколько распространенных вариантов осложнений острого характера, каждый из которых отличается от предыдущего.

К наиболее распространенным острым осложнениям относят: , лактоцидотическую кому, а также другие. Поздние последствия появляются в течение нескольких лет болезни. Их вред не в проявлении, а в том, что они медленно ухудшают состояние человека.

Осложнения хронического характера отмечаются за последние 11-16 лет жизни.

Даже при строгом соблюдении всех требований, предъявляемых к лечению, страдают кровеносные сосуды, органы выделительной системы, кожные покровы, нервная система, а также сердце. У представителей сильного пола осложнения, появившиеся на фоне течения сахарного диабета, диагностируются значительно реже, чем у женщин.

Последние больше страдают от последствий такого эндокринного нарушения. Как уже отмечалось ранее, недуг приводит к появлению опасных нарушений, связанных с работоспособностью сердца и сосудов. У людей пенсионного возраста часто диагностируется слепота, которая появляется из-за наличия диабетической ретинопатии.

А вот проблемы с почками приводят к термальной почечной недостаточности. Причиной этого недуга также может быть диабетическая ретинопатия.

Примерно половина всех диабетиков имеет осложнения, которые касаются нервной системы. Позднее нейропатия провоцирует появление понижения чувствительности и поражения нижних конечностей.

Из-за серьезных изменений, протекающих в нервной системе, у людей с нарушениями работоспособности поджелудочной железы может появиться такое осложнение, как диабетическая стопа. Это достаточно опасное явление, которое напрямую связано с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы. Нередко оно может стать причиной ампутации конечностей.

Ежегодно совершается примерно 900 000 ампутаций конечностей по причине запущенности болезни. Именно поэтому для того, чтобы избежать аналогичной участи, нужно быть более внимательными к собственному здоровью.

Видео по теме

В данном видео рассматривается общее описание, типы, методы лечения, симптомы и статистика диабета:

При наличии диабета нужно не пренебрегать лечением, которое состоит не только из специальных медикаментозных препаратов, но и из , и отказа от пагубных привычек (к которым относят и злоупотребление ). Также периодически нужно посещать личного эндокринолога и кардиолога, для того чтобы узнать о точном состоянии здоровья.

В разных странах мира количество больных сахарным диабетом составляет 4-7% общей популяции. Наиболее часто встречаются два основных вида сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа, характерный для детей и подростков, а также лиц молодого возраста, на долю которого приходится 10-15% больных и сахарный диабет 2 типа, на его долю приходится 85-90% больных. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. - М.:ГЭОТАР-Медия, 2010. - 432с.:ил Распространенность СД 1типа и СД 2типа значительно отличается.

Заболеваемость СД 1типа в разных странах мира существенно варьирует. Самая высокая частота - в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Дания, Норвегия). Зарегистрированы сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота манифестации СД 1типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекционными заболеваниями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости - 10-12 лет и 5-7лет.

Распространённость СД 2 типа составляет 5--7% и постоянно растёт. В Российской Федерации количество больных СД2 типа составляет 3 млн. 121 тыс. человек, но реальное число больных, по данным эпидемиологических исследований, в 2-3 раза больше. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей /Под ред. Е.А. Холодовой. - М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. - 736 с.: ил. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости СД2 типа в более молодом возрасте. Если раньше заболевание регистрировали в основном в 45-50 лет, то сейчас - моложе 30 лет, и даже в детской и подростковой возрастной группах. Часты семейные формы заболевания.

На эпидемиологию диабета также влияют следующие факторы:

· Географическое расположение. Все страны, располагающиеся южнее экватора, имеют заболеваемость не выше 15 на 100 000 населения, в то время как страны северного полушария имеют заболеваемость выше.

· Этнические, расовые особенности. Например, в США у белокожего населения вероятность возникновения диабета 1типа в 1,5 раза выше, чем у афроамериканцев или испанского населения. Сахарный диабет 2 типа наиболее распространён среди монголоидов, на втором месте стоят люди негроидной расы. Принадлежность к монголоидной расе повышает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск возникновения синдрома диабетической стопы. Для лиц негроидной расы чаще характерна тяжёлая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия и более частое развитие гестационного сахарного диабета.

· Пол. Распространенность среди мужчин (менее 60 лет) выше чем у женщин, с возрастом риск заболеваемости примерно одинаков. Интерес представляет тот факт, что, например, в пределах Европы, в странах, где заболеваемость выше 20 на 100 000 населения (Великобритания, Италия, Норвегия и т.д.) мужчины болеют чаще, а в странах с распространенностью ниже 4,5 на 100 000 населения (Румыния, Македония и т.д.) наоборот - женщины болеют чаще. У ребенка, рожденного от матери больной сахарным диабетом 1 типа, риск заболеть 1:50, а от больного отца - 1:15

Наиболее универсальное определение сахарного диабе­та - «состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга» (Доклад Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1981).

Название «диабет» (от греческого «diabaio» - прохожу сквозь) как термин бьшо введено еще в античную эпоху (Аретей Каппадокийский, 138-81 гг. до н. э.), определе­ние «сахарный» (от латинского «mellitus» - медовый, слад­кий) добавлено в XVII веке (Томас Уилис, 1674).

В развитии учения о диабете можно выделить 3 основ­ных периода: 1) до открытия инсулина; 2) с открытия инсулина в 1921 г. до 1950-х годов; 3) современный пе­риод, характеризующийся интенсивным накоплением све­дений о сахарном диабете, включающих в себя достижения молекулярной биологии, генетики, иммунологии, новую технологию препаратов инсулина и методы его введения, результаты эпидемиологических исследований. В этот пе­риод была расшифрована структура молекулы инсулина, проведен его синтез, разработаны методы его получения путем генной инженерии, получены новые данные о роли генетических и аутоиммунных механизмов в патогенезе диабета, определена гетерогенность заболевания. Эти све­дения значительно расширили представления о сахарном диабете, который понимается как хроническое эндокринно-обменное заболевание, гетерогенное по своей природе. Многие исследователи добавляют к этому определению слово «наследственное», другие добавляют определение «сосудистое», желая тем самым отметить частоту и тяжесть сосудистых поражений у больных диабетом. Однако с этим нельзя согласиться полностью, поскольку не всегда у больных диабетом выявляется отягощенная по этому за­болеванию наследственность и тем более не всегда обна­руживаются сосудистые поражения.

Заболевание относят к эндокринным, это определяется не только частотой поражения островкового аппарата под­желудочной железы, но и участием других желез внутрен­ней секреции в патогенезе сахарного диабета и сопро­вождающих его сосудистых поражений.

Нарушение обмена веществ (прежде всего обмена глю­козы) - наиболее постоянное проявление сахарного диабета, поэтому его определение как «обменного» заболевания вполне закономерно.

Хроническое течение, несмотря на случаи стойкой ре­миссии и даже регресса явного диабета, - также характер­ная особенность болезни. Роль наследственности при са­харном диабете подтверждается многовековыми клиниче­скими исследованиями (первое указание на семейное за­болевание относится к XVII веку).

Гетерогенность сахарного диабета определяется различ­ными этиологическими и патогенетическими факторами. В современной классификации, основанной на эпидемиоло­гических, клинических, лабораторных исследованиях и на новейших данных генетики и иммунологии, достаточно полно представлена гетерогенность диабета.

Эпидемиология сахарного диабета занимает в настоящее время одно из центральных мест в изучении его естест­венной эволюции, патогенеза, классификации и разработке научно обоснованных методов профилактики. Хотя за 65 лет с момента открытия и клинического использования инсулина много сделано для понимания этиологии, патогенеза и клинической эволюции диабета, эпидемиологический подход к его изучению в последние 20 лет позволил значитель­но расширить и углубить учение о диабете.

Обследование групп населения позволяет рассматривать сахарный диабет не изолированно (в условиях эксперимента или в больничной палате), а в естественных условиях жизни с оценкой воздействия многочисленных внутренних и внешних факторов.

Все эпидемиологические исследования, в том числе и сахарного диабета можно разделить на: 1) исследования, способствующие определению диабета или его проявлений;

2) описательная эпидемиология-исследования распростра­ненности, частоты и естественной эволюции сахарного диабета; 3) аналитическая эпидемиология-исследования взаимосвязи определенных факторов риска и их характе­ристика в плане этиологии диабета; 4) экспериментальная эпидемиология и ее клиническое применение, например, изучение эффективности профилактики (первичной или вто­

ричной), различных программ лечения, системы самоконт­роля больных сахарным диабетом.

Уже в первых описательных эпидемиологических иссле­дованиях, проведенных в 1950-х годах, были показаны различия не только распространенности, но и клиниче­ских проявлений сахарного диабета в отдельных популя­циях и странах. Они позволили предположить, что рас­пространенность диабета связана с различиями факторов внешней среды, особенностями популяций (генетическими, демографическими), концентрацией факторов риска сахар­ного диабета в популяциях (избыточная масса тела, арте­риальная гипертензия, распространенность сердечно-сосу­дистых заболеваний, гиперлипидемий и др.). Эти иссле­дования выявили четкие раличия в распространенности двух основных типов сахарного диабета: инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД). С их помощью был идентифицирован новый тип сахарного диабета-тро­пический диабет, включающий в себя 3 подтипа: диабет, связанный с фиброкальцинозом поджелудочной железы, недостаточным поступлением белка с пищей и нарушения­ми всасывания в кишечнике и постоянным употреблением в пищу кассавы (тапиоки).

Наряду с популяционным, специфическим методом эпи­демиология использует различные статистические и мате­матические, клинические, физиологические и функциональ­ные, лабораторные и другие методы для установления закономерностей естественного развития сахарного диабета. Эпидемиологические исследования могут быть сплошными и выборочными. При сплошном исследовании обследуется все население определенного экономико-географического региона, при выборочных исследованиях-только его часть, репрезентативная по ряду признаков целой популяции. Величину выборки определяют по специальной методике. Выборочный метод позволяет получить достаточно досто­верные результаты, которые можно экстраполировать на всю популяцию. В большинстве эпидемиологических ис­следований используют выборочный метод, который эко­номичнее метода сплошного исследования.

Эпидемиологические исследования разделяют также на одномоментные и проспективные. Одномоментные позво­ляют определить эпидемиологическую ситуацию в момент исследования, а проспективные - оценить ее эволюцию. Информация, полученная в проспективных исследованиях, дает возможность определить прогноз сахарного диабета в определенной популяции, более точно оценить влияние

факторов риска, различных профилактических мероприятий и др. Используется также метод регистра сахарного диа­бета, позволяющий определить частоту новых случаев и осложнений диабета. Кроме того, эпидемиологические ме­тоды используются и для изучения осложнений диабета (в частности, сосудистых), летальности и непосредственных причин смерти больных.

В табл. 1 представлены обобщенные данные о рас­пространенности ИЗСД, основанные на изучении регистри­руемой заболеваемости. Распространенность этого типа диабета в общей популяции на 1000 человек в Англии не превышает 3,4. Распространенность наименьшая в Япо­нии и КНР. В Европе и США распространенность ИЗСД значительно выше.

Таблица 1. Распространенность ИЗСД в общей популяции, 1970-1980 гг. (по Zimmet, 1982)

			Распространен­
	обследован­	Методы исследования	ность на 1000
			населения
		Школьная регистрация
		Национальный регистр
		Государственный регистр
		Патентная информация
		Госпитальный регистр
		Школьная регистрация
Великобритания		Национальный обзор
		министерства здраво­
		охранения

В японской популяции реже обнаруживается титр анти­тел к клеткам островков поджелудочной железы, несколько иная характеристика антигенов гистосовместимости (HLA). Если для европейцев и жителей США характерны для ассоциаций с ИЗСД гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3 и гаплотипы HLA B15, DW4, DRW4, то для японцев гаплотип BW54, а частота В40-локуса у них значительно ниже, чем в европейской популяции. По-видимому, эти различия определяются и другими причинами, прежде всего факторами внешней среды.

Генетический скрининг, основанный на определении HLA-антигенов, связанных с предрасположенностью к ИЗСД, проведенный в Великобритании, показал, что около 60%

обследованных имеют HLA-антигены DR3 и DR4, наиболее часто являющиеся маркерами ИЗСД, и только 6% из них имеют оба антигена. Скрининг этих 6% лиц на диабет не обнаружил его более высокую распространенность в этой группе.

Вместе с тем возникновение ИЗСД имеет выраженные сезонные колебания, что связывают с влиянием вирусных инфекций. Так, по данным регистра Британской ассоциа­ции диабета, частота сахарного диабета у детей увели­чивается спустя 3 мес после эпидемии вирусного паро­тита. Имеются сообщения о патогенетической связи врож­денной краснухи и диабета. Частота сахарного диабета у перенесших врожденную краснуху колеблется от 0,13 до 40%. Это связано с тем, что вирус краснухи локали­зуется и размножается в поджелудочной железе. Имеются доказательства причинной роли вируса Коксаки В4 в раз­витии ИЗСД. Однако вирусные детские инфекции рас­пространены более широко, чем ИЗСД, и причинная связь между ними требует дальнейших подтверждений. Скорее они являются провоцирующими факторами у детей с на­следственной предрасположенностью.

В последние годы установлено влияние различных ток­сических веществ на развитие ИЗСД (N-нитрозамины, со­держащиеся в мясных консервированных продуктах и та­баке, родентициды, в частности вакор, применяемый в США в качестве пищевого консерванта), а также влияние питания. Так, в отдельных популяциях недостаток белка, а в других повышенное его потребление обнаруживали связь с увеличением распространенности болезни.

Касаясь пищевых факторов в развитии сахарного диабе­та, необходимо отметить также роль молока. Дети при вскармливании материнским молоком, содержащим защит­ные факторы в отношении поражения бета-клеток, реже заболевают диабетом, чем получавшие коровье молоко.

Таким образом, эпидемиологические исследования ИЗСД показали, что факторы внешней среды в его развитии играют немаловажную роль. В ряде стран (Норвегия, Швеция, Финляндия) имеется тенденция к увеличению частоты ИЗСД.

Исследования, проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР и другими учреж­дениями в нашей стране, не выявили такой тенденции. Сахарный диабет относится к накапливающимся забо­леваниям, имеет тенденцию к накоплению в популяции, поэтому распространенность ИЗСД несколько выше, чем

приводимая в табл. 1, в которой возраст ограничивается 26 годами. С учетом новых случаев ИЗСД в более стар­шем возрасте, обычно до 30-35 лет, его распространен­ность повышается. Больные ИЗСД составляют около 12- 15% всех больных сахарным диабетом (с колебаниями в различных странах).

ИНСД встречается значительно чаще. В отдельных популяциях и этнических группах его распространенность невелика, но изменение традиционного образа жизни при­водит к его значительному увеличению. В некоторых этнических группах (американские индейцы, население остро­вов Тихого океана) распространенность ИНСД имеет эпи­демический характер. Наследственная предрасположенность в этих популяциях проявляется под влиянием измененных факторов внешней среды (пищевые, снижение физической активности, ожирение и стресс). Распространенность ИНСД в странах Европы и США составляет от 2 до 6% всей популяции. В развивающихся странах она имеет тенден­цию к быстрому росту (табл. 2).

Таблица 2.

Распространненость ИНСД в некоторых странах мира (по Zinunet, 1982)

			Диалюстиче-
			сжие критерия,
Страна	Этническая группа	Воз­	мг%, через 2 ч	Распрост­
		раст,	после указав-	ранен­
		ГОДЫ	вой нагрузки	ность,%
			глюкозой
Австралия	Европейцы		150 (50 г)	V
Австралия	Аборигены		150 (50 г)
Сингапур	Китайцы, малайцы,		160 (50 r)
	индусы
	Индейцы пима		160 (75 г)
Новая	Европейцы,		150 (100 г)
Зеландия	полинезийцы
Малайзия	Мяпяйнм^		180(1г/кг)
	индусы,
	китайцы
Аляска	Индейцы атабаска		160 (100 г)
Аляска	Эскимосы		160 (100 г)	t»
	Индейцы кокопаг		160 (75 г)
	Индейцы черуоки		170(1г/кг)
Юж. Африка	Индусы,		140 (50 г)
	малайцы,
	африканцы
Науру	Мигронмийцн		200 (75 г)
Фиджи	Меланезийцы,		200 (75 r)
	индусы

Наблюдения проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР в соответствии с Общесоюзной программой научных исследований «Эпи­демиология сахарного диабета в СССР» (1978-1990) в различных экономико-географических регионах страны, по­казали, что распространенность сахарного диабета в СССР при активном выявлении с использованием пробы с на­грузкой глюкозой в 2 1 /г-3 раза выше обращаемости в ле­чебно-профилактические учреждения страны и составляет для большинства районов 2,5-3,8% обследованной популяции.

Не отмечено существенных различий в распространен­ности сахарного диабета среди городского и сельского населения [Ларичев Л. С. и др., 1982; Калите И. А., 1984; Зыбина В. Д. и др., 1984; Шарафутдинова Л. М. и др. 1980]. При активном выявлении сахарного диабета с помощью пробы с нагрузкой глюкозой нарушенная то­лерантность к глюкозе обнаружена у 6-12% обследован­ных в зависимости от особенностей популяции.

Различные климатические зоны могут влиять на рас­пространенность сахарного диабета. Так, например, в Кир­гизии [Калюжный И. Т., 1981], в высокогорных районах распространенность сахарного диабета ниже, чем в доли­нах. Однако этому можно найти и другие объяснения.

Отмечаются также популяционные различия в распро­страненности сахарного диабета. У коренного населения Сибири и Дальнего Востока сахарный диабет встречается крайне редко, а у приезжих-с обычной частотой. Эти различия связаны в основном с генетическими особеннос­тями, образом жизни, а также факторами внешней среды

[Бурлак С. И., 1983].

Как и в других странах мира, в СССР преобладает ИНСД, который диагностирован у 80-90% всех больных. Чем «старше» популяция, тем больше распространен ИНСД.

ИЗСД встречается лишь у 10-12% больных сахарным диабетом, у остальных больных диабет связан с заболе­ваниями поджелудочной железы, болезнями гормональной этиологии и др.

Концепция факторов риска была впервые сформулиро­вана для сердечно-сосудистых заболеваний. Она основы­вается на установлении связи между клиническими про­явлениями болезни и некоторыми биохимическими, физио­логическими факторами, а также условиями внешней среды. Воздействие таких факторов или их сочетаний увеличивает индивидуальный риск развития болезни.

Эпидемиологические исследования диабета полностью

подтвердили значение концепции факторов риска для са­харного диабета (проспективные исследования в СССР, США, Великобритании и других странах). Обнаружены строго определенные факторы, связанные с развитием раз­личных типов сахарного диабета. Они общие для всех стран, что не исключает существования специфических факторов в определенных популяциях и странах.

Факторы риска сахарного диабета различны по природе и неодинаковы для ИЗСД, ИНСД и диабета, связанного с недостаточностью питания.

Для ИЗСД факторами риска являются определенные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемиче­ский паротит, Коксаки В4, эпидемический гепатит), токси­ческие вещества (N-нитрозамин, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота); отягощенная по сахарному диабету наследственность; гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3, В15, DW4, DRW4 и их сочетания.

Для ИНСД факторами риска являются избыточная масса тела, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеиде-мия, снижение физической активности, несбалансированное питание.

Факторы риска сахарного диабета, связанного с нару­шением питания, изучены недостаточно. Наиболее досто­верно установлено использование в пищу тропических корнеплодов (кассава, тапиока и др.).

Трудно абсолютно разграничить факторы риска и па­тогенетические факторы. Однако дальнейшие исследования позволят не только уточнить их роль в патогенезе диа­бета, но и выделить особенности их действия.

Наиболее существенны из них избыточная масса тела, наследственная отягощенность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, базальная гиперинсулинемия. При проспективном исследовании муж­чин 35-55 лет, проведенным отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР совместно с Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР, вероятность риска по ИНСД значительно увеличи­валась в зависимости от характера и концентрации фак­торов риска (рис. 1).

На рис. 1 показатель 1 обозначает группу лиц мужского пола без факторов риска. В следующей группе ишеми­ческая болезнь сердца (ИБС) и дислипопротеидемия уве­личивают вероятность развития сахарного диабета в 2 раза, базальная гиперинсулинемия - в 5,3 раза, избыточная масса

тела в 5,9 раз, а отягощенная по сахарному диабету наследственность - в 6,5 раза, дислипопротеидемия и отяго­щенная по диабету наследственность - в 15 раз, дисли­попротеидемия и избыточная масса тела-в 21 раз. При­сутствие 4 и более перечисленных факторов увеличивает вероятность сахарного диабета в 29 раз. Для женщин того же возраста эти факторы имеют неменьшее значение [Сунцов Ю. И., 1984].

Анализируя факторы риска по ИНСД, следует отме­тить выраженную семенную агрегацию диабета. Риск его развития у родственников первой степени родства в воз­расте до 65 лет составляет от 5 до 10%, а вероятность нарушений толерантности к глюкозе 15-20%. Около 2% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе ежегодно забо­левают сахарным диабетом. Близнецовые исследования убедительно подтверждают эти данные. Конкордантность наследственных признаков при ИНСД составляет 90%, что позволяет предположить демаскирование факторами внеш­ней среды значения наследственной предрасположенности к сахарному диабету этого типа. К сожалению, до на­стоящего времени нет достаточно надежных генетических маркеров ИНСД. Предложенная хлорпропамид-алкогольная проба, как показали исследования в отделении эпидемио­логии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР [Бабаджа-нова Г. Ю., 1985], неспецифична. Не было отмечено досто­верных различий в результатах хлорпропамидной пробы у родственников первой степени родства больных ИНСД и контрольной группы.

Распространенность ИНСД увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам. Однако заболевае­мость может быть очень значительной уже в возрасте до 40 лет в популяциях с высокой частотой и распро­страненностью сахарного диабета этого типа.

Ожирение часто ассоциируется с ИНСД. В начале за­болевания более 80% больных имеют избыточную массу тела. Частота сахарного диабета увеличивается экспонен­циально с увеличением степени ожирения. Если при нор­мальной массе тела частота сахарного диабета составляет 7,8%о, то при ее избытке на 30-39%-52,4%й Тучные дети больных ИНСД больше рискуют заболеть диабетом именно этого типа, чем их сверстники с ожирением, родители которых здоровы По-видимому, наследственное предрас­положение к диабету и ожирению влияет синергически.

Около 2-3% лиц с нарушенной толерантностью к глю­козе ежегодно заболевают ИНСД. Приблизительно у по-

ловины лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе проба на толерантность к глюкозе возвращается к нор­мальным показателям в течение последующих 10 лет. Для прогнозирования ИНСД важны начальные значения гликемии при пробе на толерантность к глюкозе. Как показали проспективные исследования, они определяют дальнейшую эволюцию нарушенной толерантности к глю­козе.

Артериальная гипертензия является одним из сущест­венных факторов риска по ИНСД. Это особенно наглядно прослеживается в популяциях с высокой распространен­ностью сахарного диабета этого типа. Так, исследования на о. Фиджи выявили нарушения толерант­ности к глюкозе или сахарный диабет у 26% мужчин и 38% женщин с артериальной гипертензией. Ранее это было отмечено в исследованиях отделения эпидемиологии са­харного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР. Можно предполагать роль генетических факторов в ассоциации артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена. В связи с этим артериальную гипертензию можно рассматривать как маркирующий признак нарушенной толерантности к глюкозе и ИНСД.

Имеются данные о роли несбалансированности питания в развитии нарушенной толерантности к глюкозе и сахар­ного диабета. Это прежде всего касается избыточного вве­дения насыщенных жиров животного происхождения (для европейской популяции), приводящего к значительному по­вышению содержания в крови холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой и очень низкой плотности с одно­временным снижением липопротеинов высокой плотности, т. е. к развитию дислипопротеидемии. Известно, что дис­липопротеидемия - важный патогенетический фактор разви­тия хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) [Чазов Е. И., Климов А Н., 1980]. Она чаще наблюдается при ожирении. Отмечена также ассоциация между содер­жанием иммунореактивного инсулина в крови натощак и при нагрузке глюкозой, дислипопротеидемией и ожирением. Значение этих факторов в одинаковой степени проявляется как для сахарного диабета, так и для сердечно-сосудистых заболеваний. В популяциях, потребляющих много животных жиров с пищей, чаще отмечаются сахарный диабет, ожи­рение и сердечно-сосудистые заболевания. В то же время в популяциях, использующих продукты с низким содер­жанием животных жиров и грубоволокнистую пищу, час­тота и распространенность сахарного диабета -и сердечно-

сосудистых заболеваний значительно ниже. Это отмечено, например, в некоторых этнических группах Эфиопии, по­требляющих местные грубоволокнистые злаки-яме, опре­деленные сорта сорго. Кроме того, в экспериментальных исследованиях с использованием грубоволокнистых про­дуктов (гуар) была показана не только нормализация нарушенной толерантности к глюкозе, но и снижение содержания в крови холестерина и триглицеридов.

Несомненным фактором риска по сахарному диабету и нарушенной толерантности к глюкозе является система­тическое употребление алкоголя. Он влияет на сосудистую стенку, микроциркуляцию, обмен веществ, ферментные системы

Снижение физической активности также остается важ­ным фактором риска по сахарному диабету и сердечно­сосудистым заболеваниям. Чаще всего оно ассоциируется с ожирением, дислипопротеидемией, снижением биологи­ческого действия инсулина.

Факторы риска по сахарному диабету и их концентра­ция в популяциях различаются, чем во многом опреде­ляется распространенность сахарного диабета. Так, для популяций Средней Азии определенное значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и печени [Ман­суров X. X. и др., 1975, 1977], сейсмические факторы, что особенно ярко проявилось при землетрясении в Таш­кенте и Газли [Каюмов Э. Г., 1981].

Определенные физиологические состояния (пубертатньш период, беременность) могут способствовать проявлению сахарного диабета.

Нельзя не указать на значение различных стрессорных факторов в проявлении сахарного диабета. При стрессе значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается содержание в крови кате-холаминов, глюкокортикоидов и других гормонов контрин-сулярного действия. Среди стрессорных факторов прежде всего следует выделить инфекционно-воспалительные бо­лезни, в том числе и такие банальные, как фурункулез, панариции, ангины, вирусные инфекции, холецистит, забо­левания желудочно-кишечного тракта, пневмонии. Они не только усиливают влияние контринсулярных гормонов, но и обусловливают непосредственное действие протеолити-ческих ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулинрезистентности.

Травматические поражения также являются факторами

риска по сахарному диабету, особенно черепно-мозговая травма. Операционная травма и наркоз нередко провоци­руют сахарный диабет, в первую очередь при наследст­венной предрасположенности. Сахарный диабет нередко проявляется при сосудистых катастрофах (инфаркт мио­карда, нарушение мозгового кровообращения, гангрена ниж­них конечностей). Особое значение в развитии сахарного диабета отводится заболеваниям поджелудочной железы. Острьш и хронический панкреатит, кисты и опухоли этого органа часто становятся причиной так называемого панкреа­тического диабета.

Частота возникновения этого типа диабета зависит от длительности панкреатита, его активности, кальцификации поджелудочной железы.

Многочисленные наблюдения показали возможность раз­вития сахарного диабета у больных циррозом печени. По данным ряда исследований, у % больных циррозом печени нарушена толерантность к глюкозе и диагности­руется сахарный диабет.

Одним из важных факторов риска по сахарному диабету следует считать нерациональную лекарственную терапию. Неоправданное и неосторожное применение глюкокортикои­дов, диуретиков, контрацептивов и других лекарственных" средств нарушает толерантность к глюкозе и приводит к сахарному диабету.

Эпидемиология диабетических ангиопатий. Эпидемиоло­гические исследования диабетических ангиопатий, главных осложнений сахарного диабета, получили развитие в послед­ние годы. Примером таких исследований явилась много­национальная программа ВОЗ «Сосудистые поражения у больных сахарным диабетом», проведенная в 14 странах мира, в том числе и в СССР (Мазовецкий А. Г., 1983]. На основании стандартизированных и унифицированных методов исследования были получены важные данные не только о действительной распространенности, но и о фак­торах риска диабетических ангиопатий.

Распространенность диабетических макроангиопатий (поражения крупных сосудов) у больных диабетом в воз­расте 35-55 лет составляет в среднем 29,5% у мужчин и 37,4% у женщин. Это различие связано с более вы­сокой распространенностью у женщин, больных диабетом, ИБС, что определяется главным образом более выражен­ными нарушениями липидного обмена. «Возможный» (на основании клинических данных и ЭКГ) инфаркт миокарда наблюдался у мужчин и женщин, больных диабетом, с

одинаковой частотой, но стенокардия чаще встречалась у женщин.

Нарушения мозгового кровообращения (чаще по ишеми-ческому типу) наблюдались с одинаковой частотой у муж­чин и женщин. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей чаще отмечался у мужчин. У больных caxapHbiM диабетом раньше развивались поражения круп­ных сосудов и их клинические проявления были более тяжелыми, чем в общей популяции.

Установлены различия в распространенности диабети­ческих макроангиопатий в различных национальных попу­ляциях больных сахарным диабетом. Распространенность была наименьшей в Японии и Гонконге и большей в Европе и странах Северной Америки.

Основными факторами риска по диабетическим макро-ангиопатиям являются артериальная гипертензия, гиперхо-лестеринемия, снижение физической активности, избыточная масса тела, курение, но наиболее существенный фактор - сахарный диабет с его обменными нарушениями . ИНСД не оказывает решающего влия­ния на развитие макроангиопатий. Часто они обнаружи­ваются уже при установлении диагноза диабета, но их прогрессирование и клиническая выраженность во многом зависят от продолжительности и компенсации этого за­болевания.

Общность факторов риска по диабетическим макроангио-патиям и атеросклеротическим поражениям сосудов у лиц, не страдающих сахарным диабетом, указывает на единство их патогенеза и необходимость создания интегрированных программ профилактики как основной стратегии современ­ной превентивной медицины и здравоохранения [Бурен-ков С. П., Глазунов И. С., 1982; Чазова Л. В., 1983].

Эпидемиология диабетических микроангиопатий (пора­жение мелких сосудов более специфичное для диабета), является новым разделом в изучении сахарного диабета.

Их распространенность в отличие от распространенности диабетических макроангиопатий одинакова во всех обсле­дованных национальных группах. В зависимости от про­должительности сахарного диабета она составляет у муж­чин 35-55 лет 17,8-68% и у женщин 14,2-62,2%. Как показали дальнейшие исследования [Лукашина Т. В., 1985], влияет не продолжительность собственно заболевания, а продолжительность его декомпенсации.

Наиболее убедительно это прослеживается в отношении диабетической ретинопатии. Слепота, связанная с диабети-

ческой ретинопатией, обнаруживается у 0,6% больных са­харным диабетом менее 6 лет, а при продолжительности заболевания более 15 лет она в 10 раз выше. Анало­гичные данные получены и в отношении диабетической ангионефропатии. Диабетическая ретинопатия встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Ангионефро-патия чаще встречается у женщин. Не отмечено националь­ных различий в распространенности микроангиопатий у больных диабетом. Достоверно значимыми факторами диабе­тических микроангиопатий являются продолжительность сахарного диабета, систолическая артериальная гипертензия, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, ги-перлипидемия, ожирение. Особое значение придается де­компенсации сахарного диабета. У больных диабетом при стойкой компенсации частота микроангиопатий в несколько раз меньше, чем у декомпенсированных больных.

Развитие микроангиопатий у больных ИЗСД и ИНСД отличается по срокам. У больных ИНСД они обнаружи­ваются обычно через 5-8 лет, а у больных ИЗСД-через 10-12 лет. Эти различия можно объяснить более продол­жительным периодом скрытых нарушений углеводного об­мена у больных ИНСД, продолжающимся нередко ряд лет. Однако это требует дополнительных исследований.

В задачи эпидемиологии входит также изучение есте­ственной эволюции сахарного диабета, в частности, причин летальности больных сахарным диабетом и его прогноза в популяции.

Изучение непосредственных причин смерти имеет боль­шое значение не только для понимания эпидемиологии, патогенеза и клиники заболевания, но и для оценки эф­фективности современной терапии диабета.

Лечение сахарного диабета существенно изменилось за последние 50 лет. Открытие и применение в клинической практике препаратов инсулина, использование пероральных сахароснижающих препаратов различной химической при­роды и механизма действия, широкое применение других медикаментов, среди которых следует выделить ангиопро-теггоры, значительно повлияли на течение и осложнения сахарного диабета и вместе с тем на непосредственные причины летальности. Если до применения инсулина сред­няя продолжительность жизни больных ИЗСД составляла 4,9 года, то его применение продлило жизнь больных до 18,2 года. Тенденция к увеличению средней продол­жительности жизни больных сахарным диабетом сохраняет­ся; она достигает, по данным ряда исследований, 60,7-

65 лет, что несколько меньше средней продолжительности жизни не болеющих сахарным диабетом. Тем не менее смертность больных сахарным диабетом вьпые, чем осталь­ного населения всех возрастов.

В доинсулиновый период основной причиной смерти больных диабетом была диабетическая кома (47,7%), второе место занимали сосудистые поражения (22,6%) и третье-инфекции (11,2%). С введением инсулинотерапии леталь­ность от диабетической комы уменьшилась до 4,5%, а от поражений сосудистой системы увеличилась до 76,3% .

Данные отделения эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР показывают, что основной непосред­ственной причиной смерти является инфаркт миокарда (37,8% всех смертных случаев). Нарушения мозгового крово­обращения занимают второе место (23%), хроническая сер­дечная недостаточность-третье (22,2%), интоксикация, свя­занная с гангреной нижних конечностей-четвертое (9,9%) и тромбоэмболии (чаще в системе легочных и брыжеечных артерии-пятое (7,1%). В целом заболевания сердечно­сосудистой системы как непосредственные причины смерти составили 58,7% общего числа смертельных исходов. Таким образом показано ведущее значение поражений сердечно­сосудистой системы как непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом. Пик смертности приходится на возраст 60-75 лет. Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом составляет 65,3 года. Леталь­ность от сердечно-сосудистых заболеваний одинакова у мужчин и женщин, больных диабетом.

В СССР борьбе с диабетом придается большое зна­чение. Программа научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР» осуществляется во всех союз­ных республиках. Результатом стало не только установ­ление действительной распространенности сахарного диабета в различных экономико-географических регионах страны и популяциях, но и определение факторов риска по са­харному диабету. На основе этих данных строятся про­граммы профилактики, включая интегральные программы. Современный этап борьбы с диабетом невозможен без детальных эпидемиологических исследований.

В настоящее время СД занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Заболеваемость СД непрерывно растет. Каждые 12--15 лет число больных диабетом в среднем удваивается. Во всех странах мира численность больных СД возрастает в основном за счет увеличения количества пациентов, страдающих СД типа 2. По данным экспертов ВОЗ, в 1994 г. во всем мире количество больных СД составляло около 110 млн, в 2000 г. -- более 170 млн человек. Прогнозируют, что к 2010 г. количество больных СД превысит 230 млн человек. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: в 1997 г. зарегистрировано около 2,1 млн больных СД, в 2000 г. -- около 3 млн человек, а в 2010 г., как предполагают, их количество возрастет до 5--7 млн. Однако эти показатели отражают состояние заболеваемости СД только по обращаемости, т.е. при самостоятельном обращении больных к врачу (регистрируемая распространенность). Основная масса больных СД типа 2 остается неучтенной, поскольку вследствие невыраженных жалоб или их отсутствия больные не посещают врача. По данным выборочных эпидемиологических исследований, проведенных в развитых странах мира, на одного обратившегося к врачу больного приходится 3--4 человека, не подозревающих о наличии у них СД. Исследования, основанные на результатах активной диспансеризации жителей Москвы, показали, что реальная (фактическая) распространенность СД типа 2 превышает регистрируемую в 3--4 раза. Аналогичные результаты получены и в отношении распространенности сосудистых осложнений при СД типов 1 и 2.

Такая ситуация типична как для России, так и для всех развитых стран мира. В связи с этим Американская диабетическая ассоциация предложила новые диагностические критерии СД, которые позволят устанавливать диагноз в более ранние сроки и тем самым предупреждать развитие поздних осложнений СД.

Классификация сахарного диабета

Существует ряд классификаций сахарного диабета по различным признакам. В совокупности они входят в структуру диагноза и позволяют достаточно точно описать состояние больного диабетом.

Этиологическая классификация

I. Сахарный диабет 1-го типа или «юношеский диабет», однако заболеть могут люди любого возраста (деструкция?-клеток, ведущая к развитию абсолютной пожизненной инсулиновой недостаточности)

II. Сахарный диабет 2-го типа (дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности)

III. Другие формы диабета:

генетические дефекты (аномалии) инсулина и /или его рецепторов;

заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко -- Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и другие;

диабет, индуцированный лекарствами,диабет, индуцированный инфекциями,необычные формы иммунноопосредованного диабета;

генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

IV. Гестационный сахарный диабет -- патологическое состояние, характеризующееся гипергликемией, возникающей на фоне беременности у некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее после родов

Эпидемиология сахарного диабета в очередной раз доказала рост заболеваемости.

В столице завершился VI Всероссийский конгресс эндокринологов, в ходе которого обсуждались наиболее актуальные проблемы диагностирования и лечения сахарного диабета. Первым же докладом, который был представлен в ходе отдельно проводимого 30 мая в ходе Конгресса симпозиума, посвященного инновационным решениям в лечении сахарного диабета, стало выступление член-корра РАМН М.В. Шестакова «Значение эпидемиологических программ в современной диабетологии: от диагностики новых случаев до контроля эффективности лечения сахарного диабета».

Результаты эпидемиологии заболевания сахарным диабетом

Сегодня именно сахарный диабет вышел на третье место среди заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и смерти. Пока его «обгоняют» только сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. При этом числе людей, страдающих сахарным диабетом, ежегодно увеличивается. По данным ученых, в настоящий момент число болеющих удваивается каждые 10-12 лет.

М.В. Шестаков отметил, что рост числа случаев заболевания продолжает увеличиваться за счет диагностирования СД 2 типа . Это тот самый вариант заболевания, который провоцируется нарушениями стиля питания и гиподинамии. При этом, «старт» СД 2 типа буквально ежегодно молодеет. СД1 типа , провокаторами которого большей частью являются наследственные факторы , в целом сохраняет примерно статичную картину численности людей с выявленным сахарным диабетом.

При этом ученые обращают внимание, что эпидемиология сахарного диабета, особенно СД2 типа, характеризуется значительным процентом невыявленных случаев заболевания. По данным специалистов, в настоящий момент на 1 случай выявленного и диагностированного заболевания приходится 3-4 случая невыявленных. Сахарный диабет опасен бессимптомным ходом течением первых стадий. Часто в этом случае факт наличия болезни подтверждается только на поздних стадиях болезни. В тот момент, когда речь может вестись о сосудистых поражениях 1 и 2 типа. В тот момент, когда уже может вестись речь об