Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще всего развиваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, чтецов, драматических артистов, дикторов, клоунов, экскурсоводов и т. п. Основной причиной развития заболевания голосового аппарата является систематическое перенапряжение его в процессе профессиональной деятельности. Кроме того, перенапряжение голоса наблюдается при длительной, без отдыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, при неправильной артикуляции и т. д. Помимо основного этиологического момента - перенапряжения голосового аппарата в любой форме, необходимо учитывать и специфику труда: нервно-эмоциональное напряжение, повышенную интенсивность фонового шума, плохую акустику помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенную запыленность сцены. Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь), воспалительные заболевания полости носа, глотки, аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к пыли, осыпи красок с декораций, гриму и т. д., а также такие факторы, как утомление, психогенная травма.

Основным клиническим симптомом профессионального заболевания голосового аппарата является нарушение голосовой функции - дисфония. Все виды дисфоний условно подразделяются на органические и функциональные. К органическим дисфониям относятся: кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани, острые и хронические (катаральные, гипертрофические, субатрофические и атрофические) ларингиты, вазомоторный хордит, маргинальный (краевой) хордит, узелки, полипы голосовых складок, контактные язвы.

К функциональным дисфониям причисляют изменения голоса в связи с гипер- или гипотонусом мышц гортани: гиперкинетическая и гипокинетическая дисфоний, их смешанная гипер-гипокинетическая форма, спастическая дисфония и фонастения. Наиболее частая для профессионалов голоса функциональная дисфония - фонастения.

Фонастения - типичное профессиональное нарушение голоса, которое встречается преимущественно у лиц речевой или вокальной профессии с неустойчивой нервной системой. В основе ее возникновения, помимо повышенной голосовой нагрузки, ведущей к перенапряжению гортани, лежат различные неблагоприятные ситуации, вызывающие расстройство нервной системы. В результате сочетания этих факторов развивается невроз голосового аппарата - фонастения.

Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, различные парестезии в области горла и гортани, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма, сухости или повышенной продукции слизи. Весьма типичны для этого страдания обилие жалоб и большая детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос у таких больных звучит обычно нормально, а ларингоскопический осмотр не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывают современные методы функционального исследования гортани: ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия. Характерными показателями ларингостробоскопической картины у этих больных являются неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», т. е. при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как это наблюдается у здоровых людей) видны сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастении, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Согласно действующему «Списку профессиональных заболевании » к профессиональным заболеваниям голосо-речевого аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания: хронический ларингит, маргинальный и вазомоторный хордит, узелки, полипы, контактные язвы голосовых складок, а также фонастению. В инструкции по применению «Списка профессиональных заболеваний » указано, что к профессиональным следует относить не только заболевания, указанные в списке, но также их осложнения и прямые последствия.

Специфические объективные критерии связи заболеваний голосового аппарата с профессией отсутствуют, что ведет к ошибкам в решении вопросов экспертизы трудоспособности.

Следует подчеркнуть, что для определения профессионального характера заболевания гортани необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью выяснения степени голосовой нагрузки и динамическое наблюдение за больным с применением методов функционального исследования состояния гортани.

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идет в том случае, когда возникший в гортани патологический процесс является недлительным, обратимым, через небольшой отрезок времени трудоспособность больного полностью восстанавливается. Это может быть при фонастениях при кровоизлияниях в голосовые складки, при острых ларингитах, т. е. при начальных формах профессионального заболевания. Чаще вопрос о временной нетрудоспособности при этом решается врачебно-консультативными комиссиями (ВКК). Необходимо помнить, что временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий является полным. Это означает, например, что певец, у которого произошло кровоизлияние в гортани, на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режима молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий чаще всего развивается при обострениях ангины , хронического ларингита , при рецидивирующих фонастениях, хордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении и в последующем направлении на ВТЭК или предоставлении доплатного листка нетрудоспособности с целью увеличения эффективности лечебных мероприятий и удлинении срока отстранения от чрезмерной голосовой нагрузки. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведенного лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного, находящегося в специализированном лечебном учреждении, направляют на ВТЭК для установления степени утраты трудоспособности.

Решение вопросов экспертизы трудоспособности в. некоторых случаях представляет известные трудности. Особенно это сложно, когда этиологические факторы заболевания имеют непрофессиональный характер, например, вредные привычки, а разрешающим моментом нарушения голоса явилось систематическое напряжение голосового аппарата.

При наличии профессионального заболевания голосо-речевого аппарата ВТЭК, как правило, определяет больному III группу инвалидности или процент утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию и дает рекомендации по рациональному трудоустройству. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении у фониатра и оториноларинголога один раз в год и проведении активного лечения.

Лечение больных с профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приема алкоголя), следует избегать переохлаждений. Необходима санация очагов хронических инфекций. При органических изменениях показаны противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инсталляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает вливание в гортань масел в сочетании с суспензией гидрокортизона, витамином С. Полезно применение ингаляционных процедур: при субатрофических формах - ингаляции с набором щелочей и витаминами, биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином, при вазомоторных- с суспензией гидрокортизона, с новокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е.

При фонастении широко показана дополнительная седативная терапия (прием седуксена, элениума, тазепама и др.). Для повышения тонуса этим лицам рекомендуется назначать пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны). Можно использовать полоскание горла настойкой из листьев шалфея, цветов ромашки, ромазуланом. Для профилактики рецидива фонастении следует избегать перенапряжения голоса и различных конфликтных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.

Гигиена и охрана голоса детей

1.2.. Болезни органов голосового аппарата и их профилактика

Наиболее часто причиной нарушения функций голосового аппарата являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангины (тонзиллит), острый насморк (ринит), воспаление глотки (фарингит), гортани (ларингит), трахеи (трахеит) и бронхов (бронхит). Речевые нагрузки и пение следует в этом случае прекратить до выздоровления. Для профилактики воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей следует избегать переохлаждения и закаливать организм.

К заболеваниям, связанным с повышенной профессиональной нагрузкой на голос, относятся певческие узелки. Они бывают острыми и хроническими, застарелыми. Причина их появления - повышенная нагрузка на голосовой аппарат, неправильное форсированное пение. Острые узелки при обеспечении голосового покоя обычно самопроизвольно рассасываются. Застарелые узелки, как правило, удаляются оперативным путем. Появление на связках узелков может привести к изменению тембра голоса (появляется охриплость), уменьшению его диапазона. Во избежание повторного их возникновения целесообразно не допускать перегрузок голосового аппарата.

К заболеваниям, связанным с повышенной эксплуатацией голоса, также относится кровоизлияние в голосовую складку. Оно наступает при резком напряжении (крик, форсирование). Голос сразу «садится», и голосообразование становится невозможным. При абсолютном голосовом покое кровоизлияние постепенно рассасывается и может пройти бесследно.

Дисфония - расстройство голосообразования, протекающее либо в форме ослабления деятельности голосовых складок (несмыкание), либо в спазматической форме (пересмыкание, спазмы). Как правило, это результат перенапряжения нервной системы, усиленной голосовой деятельности, часто протекающей на фоне какой-нибудь инфекции.

Голосовой аппарат чутко реагирует на любые негативные изменения в общем состоянии организма. Психическая перегрузка, переутомление голосового аппарата, злоупотребление верхними звуками, криком, болезнь могут стать причиной заболеваний голоса.

Анатомический анализ положения "позиции Веер" в спортивных танцах латиноамериканской программы

· Положение отдельных звеньев в суставах. · Характеристика работы мыщц. · Функциональные группы мыщц, обеспечивающие данное положение в суставах...

Аппарат Гольджи

Аппарат Гольджи

Лизосомы - это маленькие, окруженные одинарной мембраной пузырьки. Они отпочковываются от аппарата Гольджи и, возможно, от эндоплазматического ретикулума. Лизосомы содержат разнообразные ферменты, которые расщепляют крупные молекулы...

Вирус чумы плотоядных

Гигиена голоса неразрывно связана с режимом жизни и общегигиеническими правилами. Под гигиеной голоса понимают соблюдение человеком определенных правил поведения, обеспечивающих сохранение здоровья голосового аппарата...

Кровь и ее значение

Малокровие - резкое снижение гемоглобина крови и уменьшение количества эритроцитов. Различного рода заболевания и особенно неблагоприятные условия жизни детей и подростков приводят к малокровию. Малокровие сопровождается головными болями...

1) Двигательная активность является проявлением жизнедеятельности организма, именно она отличает животные организмы от растительных и обуславливает возникновение самых разнообразных способов передвижения (ходьба, бег, лазанье, плавание...

Опорно-двигательный аппарат животных

Нейромоторная единица. Анатомической и функциональной единицей скелетных мышц является нейромоторная единица. Под нейромо торной единицей следует понимать двигательный нейрон и иннервируемую им. группу мышечных, волокон (рис. 4). Рис...

Орган слуха и равновесия. Проводящие пути слухового анализатора

Защита органов слуха и своевременно принятые меры профилактики должны носить регулярный характер, потому как некоторые заболевания способны спровоцировать расстройство слуха и, как результат, ориентации в пространстве...

Особенности развития утомления у детей и подростков и его профилактика

Признаки переутомления не исчезают после кратковременного отдыха и даже ночного сна нормальной продолжительности. Для полного восстановления работоспособности...

Правильная осанка-красота и стройность, свидетельство хорошего здоровья и высокой активности человека. Нарушение осанки разнообразны: сутуловатость, круглая спина, скомотическая осанка, лордотическая осанка...

Профилактика здоровья школьника

Каждый школьник должен иметь правильно организованное место для занятий: письменный стол, стул, книжный шкаф или полку дома и подходящую по его росту парту в классе. Необходимо создать такие условия...

Слуховой анализатор

Барабанная полость (рис. 1) сообщается с наружным воздухом через особый канал -- слуховую, или евстахиеву трубу, наружное отверстие которой находится в стенке носоглотки. Обычно оно закрыто, но в момент глотания раскрывается...

Сомнамбулизм, лунатизм

Рекомендации: 1. Соблюдать режим дня, ложиться и вставать в одно и то же время. 2. За несколько часов до отхода ко сну нужно расслабиться и успокоить нервную систему. 3. Если вы смотрите телевизор ограничьтесь чем-то нейтральным...

Фотосинтез как основа энергетики биосферы

03.08.2017 5:05:00

Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще раз-виваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспита-телей детских садов, вокалистов, чтецов, артистов драмтеатров, дикторов, клоунов, экскурсоводов, гидов, переводчиков в ре-зультате их профессиональной деятельности.

Основной причи-ной развития профессионального заболевания голосового аппа-рата является его систематическое перенапряжение при выпол-нении профессиональных функций или при длительной, без от-дыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользова-ния фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, в неправильной артикуляции и др. Особое значение это имеет при работе на иностранном языке, когда ошибки в техни-ке речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулату-ры, недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к зна-чительному смещению гортани вперед, что снижает тонус голо-совых складок.

Помимо основного этиологического момента - перенапряже-ния голосового аппарата в любой форме, в развитии профессио-нальных заболеваний голосового аппарата имеет значение и спе-цифика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды повышенная сухость и запыленность воздуха и т.п.).

Способству-ют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюде-ние гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные забо-левания полости носа и глотки. Существенную роль играют аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций гримы, а также утомление и психогенная травма.

Распространенность профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосоречевых профессий высока и дости-гает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспи-татели) 84%, причем отмечается четкая стажевая динамика е сторону роста заболеваемости в группах обследованных при стаже более 10 лет.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА

Основными жалобами лиц, использующих в своей профессиональной деятельности как орудие труда голосовой аппарат, является быстрая утомляе-мость голоса, звучание голоса в неполном диапазоне (голос «са-дится»), неловкость в горле, сухость, першение. В стажевой группе от 3 до 10 лет отмечаются расстройства голоса - вплоть до полной охриплости (афония), боли в горле и в области шеи при выполнении голосо-речевых функций. К профессиональ-ным заболеваниям голосового аппарата относятся как органические, так и функциональные нару-шения голоса, то есть дисфонии. Функциональные нарушения голосового аппарата наиболее часто проявляются в виде фонастений.

Фонастения - невроз голосового аппарата - наиболее ти-пичное функциональное нарушение, которое встречается пре-имущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной ее возникновения явля-ется повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, парестезии в области шеи и глотки, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма в глотке, сухости или наоборот, повышенной продукции слизи.

Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная дета-лизация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Диагноз фонас-тении требует обязательного проведения современных методов исследования функционального состояния гортани - ларинго-стробоскопии и микроларинго-стробоскопии. Характерными по-казателями при ларинго-стробоскопии у этих больных является неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых падок вместо неподвижных голосовых складок (как это на-блюдается у здоровых людей) видны сокращения или подерги-вания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастений, идущих к органическим изменениям голосовых складок, ти-пичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края. Из органических дисфоний наиболее часто встречаются та-кие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко, но все-таки среди «профес-сионалов голоса» встречаются такие заболевания, как вазомо-торный монохордит, контактные язвы голосовых складок.

Клиническая эндоскопическая картина перечисленных забо-леваний типична для подобных заболеваний в клинике общей оториноларингологии. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия. Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе дает основание в ряде случаев считать необластомы гортани (при отсутствии дру-гих этиологических факторов) профессиональными, если они развились у пациента - «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутству-ют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведет к ошибкам диагностики и неправильному решению экс-пертных вопросов. В связи с этим для определения профессио-нального характера заболевания гортани необходимо тщатель-ное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиоло-гических факторов, в первую очередь курения, приема алкого-ля, травм и др.).

Большое и решающее значение отдается изуче-нию санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Условно при-нята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосо-речевых профессий 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учи-тывать и потенцирующее действие вышеперечисленных сопутст-вующих факторов окружающей производственной среды и тру-дового процесса. Объективными критериями являются также данные динамического наблюдения за состоянием верхних ды-хательных путей и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА

Лечение больных профессиональными заболеваниям! голосового аппарата базируется на принципах лечения непро-фессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приема алкого-ля), следует избегать переохлаждения. Необходима санация очагов хронической инфекции. При органических заболеваниях гортани показана противо-воспалительная терапия, прием антигистаминных средств, ин-стилляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает инстилляция масел в гор-тань в сочетании с суспензией гидрокортизона, витамином С.

Полезны ингаляционные процедуры: при субатрофических про-цессах - ингаляции щелочные и с витаминами, различными биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, таннином; при вазомоторных - с суспензией гидрокортизона новокаином. Широко используются физиотерапевтические про-цедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия хлоридом калия, витамином Е.

При фонастении широко показа-но применение дополнительной седативной терапии (прием транквилизаторов: седуксена, элениума, тазепама и др.). Для повышения жизненного тонуса этим лицам рекомендуется при-менение пантокрина, экстракта женьшеня, элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эф-фект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны). Можно использовать полоскание горла настойкой шал-фея, ромашки. Для профилактики рецидивов фонастении сле-дует избегать перенапряжения голоса, различных ситуаций, от-рицательно влияющих на нервную систему.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ РАБОТНИКОВ ГОЛОСО-РЕЧЕВЫХ ПРОФЕССИЙ

Экспертиза трудоспособности как времен-ной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессио-нальных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идет в том случае, когда патологи-ческий процесс, возникший в гортани, является недлительным, обратимым и через небольшой отрезок времени трудоспособ-ность полностью восстанавливается. Это может быть при фона-стении, травмах и кровоизлияниях в голосовые складки, то есть при начальных формах профессионального заболевания.

Временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий является полным. Это означает, например, что певец, у которого произошло кровоизлияние в гортани, на какой-то ко-роткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режим молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания. Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий чаще возникает и при обострениях хронического ла-рингита, при рецидивирующих фонастениях, монохордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении и в последующем на-правлении на МСЭК или предоставлении дополнительного листка нетрудоспособности с целью увеличения эффективности течения и удлинения срока отстранения от чрезмерной профессиональной голосовой нагрузки.

При отсутствии положительного клинического эффекта от проведенного лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани больного направляют во МСЭК для установления степени утраты трудоспособности. МСЭК определяет больному III группу инвалидности, либо процент утраты трудоспособности по профессиональному забо-леванию с рекомендацией по рациональному трудоустройству.

Такие больные нуждаются в наблюдении у фониатра и оторино-ларинголога и проведении активного лечения.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА

Профилактика профессиональных заболеваний гор-тани должна базироваться прежде всего на правильном профот-боре, обучении молодых специалистов и студентов технике речи, привитии навыков гигиены голоса. Целесообразно при профотборе включить предварительную беседу с психоневроло-гом. Претенденты должны быть достаточно эмоциональны, спо-собны быстро реагировать на ситуацию. Нежелательным явля-ется наличие очагов хронической инфекции в верхних дыха-тельных путях, после санирования которых необходимо повтор-ное решение вопросов профессиональной пригодности.

Абсолютным противопоказанием для работы в голосо-речевых профессиях являются острые и хронические заболевания гортани; хронические заболевания глотки дистрофического (особенно суб-атрофического) характера, вазомоторные и аллергические нару-шения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Необходимым условием профилактики является проведение предварительных и периодических медицинских осмотров. Необходима адаптированная санпросветработа, включающая вопросы аутогенной тренировки, приемы использования голосо-вого аппарата и необходимые знания по технике речи.

Профессиональные болезни голосового аппарата (хронический ларингит; узелки голосовых складок) - заболевания гортани, развивающиеся у лиц голосо-речевых профессий при выполнении профессиональных голосовых функций или при длительной (без отдыха) голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, неправильной артикуляции и др.

Узелки голосовых складок, именуемые также «певческими узелками» или гиперпластическими узелками, представляют собой небольшие парные узелки, симметрично расположенные на краях голосовых складок на границе латеральной и средней их третей, весьма незначительного размера (булавочная головка), состоящие из фиброзной ткани. Иногда они принимают диффузную формы и распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса.

Код по МКБ-10

J37.0 Хронический ларингит

Эпидемиология

Распространённость профессиональных заболеваний глотки и гортани среди лиц голосо-речевых профессий высока и достигает в некоторых профессиональных группах (учителя, воспитатели) 34%. причём отмечается чёткая зависимость от стажа, заболеваемость выше в группах, обследованных при стаже более 10 лет.

Причины узелков голосовых складок

Профессиональные заболевания голосового аппарата развиваются у педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, драматических артистов, дикторов, экскурсоводов, гидов и т.п. Особое значение при этом имеет работа на иностранном языке, когда ошибки в технике речи обусловливают резкое напряжение шейной мускулатуры, а недостаточно хорошая дыхательная опора приводит к значительному смещению гортани вперёд, что снижает тонус голосовых складок.

Помимо основного этиологического момента (перенапряжения голосового аппарата) в развитии профессиональных заболеваний голосового аппарата имеет значение специфика условий труда (нервно-эмоциональное напряжение, повышенная интенсивность окружающего фонового шума, плохая акустика помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенная сухость и запыленность воздуха, неудобная рабочая поза и т.п.). Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь) и воспалительные заболевания полости носа и глотки. Существенную роль играет аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к таким раздражителям, как пыль, осыпь красок с декораций, грим, а также утомление и психогенная травма.

Предполагают также, что этиологическим фактором узелков голосовых складок могут служить подслизистые микрогематомы, которые образуются при сверхсильной голосовой нагрузке, после резорбции которых возникает фиброзная пролиферация соединительной ткани с образованием узелков. Однако это предположение отвергает Ch.Jackson (1958), который полагает, что гематомы голосовых складок лежат в основе образовании полипов.

Патогенез

Эти узелки не являются опухолями в морфологическом понимании этого термина, а имеют вид разрастаний собственной соединительной ткани голосовой складки. Обычно эти образования возникают при перенапряжении их во время крика, пения, декламации громким голосом, особенно, по данным ряда зарубежных фониатрических исследований, в тех случаях, когда при голосообразовании используют звуки высоких регистров, поэтому певческие узелки встречаются у сопрано, колоратурного сопрано, теноров и контртеноров и очень редко у контральто, баритонов и басов.

При стробоскопических исследованиях было установлено, что на том уровне, на котором возникают певческие узелки, при фонации высоких тонов голосовые складки принимают более выпуклую форму и тем самым более тесно и на более продолжительное время прилегают друг к другу. В результате этого сначала на указанном месте возникает двусторонний ограниченный очаг воспаления, вслед за которым при продолжающихся голосовых нагрузках возникает гиперплазия соединительно-тканных волокон, наиболее чувствительных к механическим и воспалительным раздражениям.

Симптомы узелков голосовых складок

Основными жалобами лиц, использующих в профессиональной деятельности голосовой аппарат, являются быстрая утомляемость голоса, звучание голоса в неполном диапазоне (голос «садится»), ощущение дискомфорта в горле, сухость, першение. Среди работников со стажем в профессии от 3 до 10 лет отмечаются расстройства голоса (дисфонии) вплоть до полной охриплости (афония), боли в горле и в области шеи при выполнении голосо-речевых функций.

Начальный период заболевания характеризуется развитием функциональных нарушений в голосовом аппарате, наиболее часто проявляющихся в виде фонастении. Фонастения (от греч. phone - звук и asteneia - слабость) - наиболее типичное функциональное нарушение, которое встречается преимущественно у лиц голосо-речевых профессий с неустойчивой нервной системой. Основной причиной её возникновения является повышенная голосовая нагрузка в сочетании с различными неблагоприятными ситуациями, вызывающими расстройства нервной системы. Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса; парестезии в области шеи и глотки; першение, саднение, щекотание, жжение; ощущение тяжести, напряжённости, боли, спазма в глотке, сухости или, наоборот, повышенной продукции слизи. Весьма типичными для этой патологии являются обилие жалоб и тщательная детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос звучит обычно нормально, а эндоскопический осмотр гортани не выявляет каких-либо отклонений от нормы.

Часто возникновению узелков голосовых складок предшествуют катаральный ларингит и длительно текущая фонастения. Последняя вынуждает больного напрягать голосовой аппарат, а первая способствует пролиферативным процессам, результатом которых могут быть не только узелки, но и другие доброкачественные опухоли гортани. В начальном периоде образования узелков больные ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование певческих звуков при пиано (тихие звуки), особенно на высоких тонах. Затем возникает деформация голоса при любых звуках: создается ощущение «расщепленности» голоса, примеси вибраторных звуков, при этом громкая речь требует значительного напряжения голосового аппарата. Это обусловлено тем, что при фонации узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, из-за чего образующаяся щель вызывает повышенный расход воздуха, понижается подскладочный воздушный подпор, и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня. При ларингоскопии выявляются изменения.

У детей узелки голосовых складок наблюдаются чаще всего в возрасте 6-12 лет, чаще у мальчиков, голосовой аппарат которых в стадии гормонального развития более подвержен альтерации при голосовых нагрузках. При этом следует иметь в виду, что детские игры в этом возрасте неизменно сопровождаются соответствующими криками. Замечено, что образование узелков голосовых складок у детей нередко сопровождается вторичным катаральным ларингитом, обусловленным наличием аденоидов и нарушением носового дыхания. Удаление аденоидов у таких детей, как правило, приводит к спонтанному исчезновению и узелков голосовых складок.

Формы

Хронический ларингит, «узелки певцов», контактные язвы голосовых складок.

Диагностика узелков голосовых складок

Диагностика узелков голосовых складок затруднений обычно не вызывает. Основным отличительным признаком является симметричность расположения узелков, отстутствие других патологических эндоларингеальных признаков и данные анамнеза. Иногда неискушенным в патологии гортани молодым ларингологом за певческие узелки могут быть приняты голосовые отростки черпаловидных хрящей, которые при индивидуальной особенности выступают в голосовую щель, однако при фонации становится очевидным их функциональное предназначение и отсутствие их между голосовыми складками, которые полностью смыкаются. Чтобы удостоверится в этом, достаточно провести стробоскопическое исследование гортани.

Диагноз фонастении требует обязательного применения современных методов исследования функционального состояния гортани - ларингостробоскопии и микроларингостробоскопии. Характерными находками при ларингостробоскопии у этих больных являются неустойчивая и «пестрая» стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний голосовых складок, их малая амплитуда, частый или умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», то есть при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как бывает в норме), видны сокращения или подёргивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание. При длительно протекающих тяжелых формах фонастезии, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Из органических дисфоний наиболее часто встречаются такие профессиональные заболевания, как хронический ларингит и «узелки певцов». Довольно редко среди «профессионалов голоса» встречаются контактные язвы голосовых складок. Эндоскопическая картина перечисленных заболеваний типична. Следует отметить, что к профессиональным относятся не только вышеназванные заболевания голосо-речевого аппарата, но и их осложнения и прямые последствия.

Так, представление общей оториноларингологии о хроническом ларингите как предопухолевом процессе даёт основание в ряде случаев считать новообразование гортани (при отсутствии других этиологических факторов) профессиональным, если оно развилось у пациента - «профессионала голоса», имевшего в анамнезе хроническое воспаление голосовых складок.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствуют специфические объективные критерии профессиональной принадлежности заболеваний голосового аппарата, что иногда ведёт к ошибкам диагностики и неправильному решению экспертных вопросов, В связи с этим для определения профессионального характера заболевания гортани необходимо тщательное изучение анамнеза (исключение воздействия других этиологических факторов, в первую очередь курения, приёма алкоголя, травм и др.; частая обращаемость в ЛПУ по поводу острых воспалительных заболеваний гортани или глотки). Решающее значение имеет изучение санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью определения степени голосовой нагрузки. Принята допустимая норма голосовой нагрузки для лиц голосоречевых профессий - 20 ч в неделю. Кроме этого, необходимо учитывать и потенциирующее действие сопутствующих факторов окружающей производственной среды и трудового процесса. Объективными критериями являются данные динамического наблюдения за состоянием верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, с использованием методов определения функционального состояния гортани.

Лечение узелков голосовых складок

Лечение больных профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приёма алкоголя), следует избегать переохлаждения. Необходима санация очагов хронической инфекции.

Медикаментозное лечение

При органических заболеваниях гортани показана противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инстилляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает инсталляция масел к гортань в сочетании с суспензией гидрокортизона, аскорбиновой кислотой. При субатрофических процессах полезны щелочные ингаляции с витаминами, различными биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином; при вазомоторных - с суспензией гидрокортизона, прокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е. При фонастении показано применение дополнительной седативной терапии (приём транквилизаторов: диазепама, хлордиазепоксида, оксазепама и др.). Для повышения жизненного тонуса этим лицам рекомендуется применение экстракта пантов благородного оленя, экстракт а женьшеня, элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны), полоскание глотки настоем шалфея, ромашки. Для профилактики рецидивов фонастении следует избегать перенапряжения голоса, различных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.

Экспертиза трудоспособности

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идёт в том случае, когда патологический процесс, возникший в гортани, является не длительным, обратимым и через небольшой отрезок времени трудоспособность полностью восстанавливается. Это может быть при фонастении, травмах и кровоизлияниях в голосовые складки, то есть при начальных формах профессионального заболевания.

Временное нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий является полным. Это означает, что работник на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режим молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосоречевых профессий чаще возникает и при обострениях хронического ларингита, рецидивирующих фонастениях, монохордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведённого лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного направляют на МСЭК для установления степени утраты трудоспособности. Такие больные нуждаются в наблюдении у фониатра и оториноларинголога и проведении активного лечения.

Профилактика

Профилактика профессиональных заболеваний гортани должна базироваться, прежде всего, на правильном профессиональном отборе, обучении молодых специалистов и студентов технике речи, привитии навыков гигиены голоса, При профотборе целесообразно провести предварительную беседу с психоневрологом. Претенденты должны быть достаточно эмоциональны, способны быстро реагировать на ситуацию. Нежелательным является наличие очагов хронических инфекции в верхних дыхательных путях, после санирования которых необходимо повторное решение вопросов профессиональной пригодности.

Абсолютным противопоказанием для работы в голосо-речевых профессиях являются острые и хронические заболевания гортани: хронические заболевании глотки дистрофического (особенно субатрофического) характера, вазомоторные и аллергические реакции слизистой оболочки верхних дыхательных путей Необходимым условием профилактики является проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

Желательно проведение адаптированной санитарно-просветительной работы с рассмотрением вопросов о необходимых знаниях по технике речи, приемах использовании голосового аппарат, способах аутогенной тренировки.

Важно знать!

Рожистый ларингит первично в гортани возникает чрезвычайно редко и в основном носит нисходящий характер при рожистом воспалении глотки. Клинически проявляется теми же признаками, что и флегмона гортани, поэтому некоторые авторы трактуют это заболевание как гиперреактивный стрептококковый ларингит.

Этиология возникновения заболеваний голосового аппарата у певцов оперного театра обусловлена как спецификой театральной деятельности, так и условностями оперного жанра в частности. Проведено обследование 127 вокалистов (солистов и артистов хора) в возрасте от 23 до 70 лет со стажем работы от 3 до 40 лет. Установлено, что на возникновение профессиональных заболеваний гортани влияют как состояние самого голосового аппарата, так и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем. Большое значение имеет качество вокальной подготовки певца, его возраст и стаж работы, равномерность распределения голосовой нагрузки в течение месяца и сезона, объем дополнительной работы (концертная, педагогическая деятельность), соответствие исполняемых партий техническим и актерским возможностям певца, бытовые и социальные условия жизни. Структура заболеваний голосового аппарата зависит также от типа голоса певца, состояния его нервной системы. Рекомендации для певцов и руководства театров, выработанные на основе проведенных исследований, позволили снизить уровень заболеваемости гортани у наблюдаемых профессиональных оперных певцов на 15-20%. Таблица 1. Распределение обследуемых по возрасту и стажу работы Пол Возраст (годы) Стаж (годы) Всего до 30 31-40 41-50 51-60 до 10 10-20 >20 средний Мужчины 14 12 16 10 16 14 22 23 52 Женщины 24 21 12 18 18 26 31 24 75 По данным обращаемости и профилактических осмотров у обследованных лиц выявлено наличие следующих сопутствующих заболеваний, прямо или косвенно влияющих на процесс голосообразования (табл. 2). Таблица 2. Сопутствующие заболевания у вокалистов Нозологическая форма Число наблюдений % к числу обратившихся Вазомоторный ринит 16 12,5 Хронический фарингит 23 18,1 Хронический тонзиллит 11 8,6 Хроническая пневмония 2 1,5 Хронический бронхит 10 7,8 Рецидивирующие ОРВИ 7 5,5 Аллергический ринит 10 7,8 Нейроциркуляторная дистония 13 10,2 Гипертоническая болезнь 6 4,7 Дисфункция щитовидной железы 3 2,3 Гинекологические заболевания 12 10,1 Заболевания желудочно-кишечного тракта 14 11,0 Всего 127 100 При изучении режима работы и отдыха певцов было установлено, что нагрузка на голосовой аппарат варьировала в зависимости от стажа работы вокалиста, его занятости в репертуаре и положения в театре (солист или артист хора), а также занятий артиста педагогической деятельностью, наличия дополнительной работы в других театрах. Минимальная нагрузка составила 1-2 ч в день. Это были только уроки с концертмейстером и повторение уже готовых партий (у стажеров и певцов со стажем работы более 20 лет, занятых в партиях второго плана с участием в 2-4 спектаклях в месяц). Нагрузку 3-6 ч в день имели артисты хора. Это - репетиции, повторение партий текущего репертуара и занятость в 12-15 спектаклях в месяц. Однако необходимо учитывать, что вокальные партии артистов хора менее сложны и ответственны по сравнению с партиями солистов, существует возможность взаимозамены артистов. Ведущие солисты в возрасте от 28 до 50 лет со стажем работы 10-20 лет, активно занятые в репертуаре, имели ежедневную нагрузку до 7-8 ч (уроки с концертмейстером, разучивание новых партий с дирижером, оркестровые сценические прогоны текущих спектаклей, репетиции новых постановок). При этом иногда в силу организационных проблем (отсутствие необходимого количества исполнителей или болезнь страхующего солиста), особенности репертуарной политики театра (когда спектакль идет блоками по 45 представлений подряд), один и тот же исполнитель, помимо занятости в репетиционном процессе, вынужден был петь до 10-12 спектаклей в месяц, выступая иногда в совершенно разноплановых по тесситуре, технической и драматической сложности партиях. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда певец вынужден петь партии, не свойственные его тесситуре. Например, когда лирический тенор поет партии драматического, или легкое центральное сопрано исполняет драматические или меццо-сопрановые роли. Пример из наших наблюдений. Тенор, 29 лет. Наблюдается в течение 3 лет. Образование высшее вокальное - консерватория. До поступления в консерваторию окончил музыкальное училище, работал в хоре оперного театра. Сценический сольный стаж 3 года. Консерваторию заканчивал как лирический тенор. За время учебы к фониатру обращался только для профосмотров и по поводу простудных заболеваний. Из сопутствующих заболеваний имеет хронический тонзиллит (безангинную форму), хронический гастродуоденит, транзиторную гипертензию. Выпускные партии - Ленский, Альфред ("Травиата"), Вертер, Надир. При поступлении в театр по организационным причинам был срочно введен в текущий репертуар и активно занят в новых постановках. В настоящий момент исполняемые партии: Ленский, Кассио, Неморино, Водемон, Гвидон, Баян, Эрнани. Репетирует партию Хозе (оркестровые прогоны, сценические репетиции, так как в ближайшее время планируется ввод в "Кармен") и Радамеса (с концертмейстером). Занят в 7-9 спектаклях в месяц и 4-5 концертах в филармонии. Периодически обращается в фониатрический кабинет с жалобами на першение, иногда боли в горле, сложностями с филировкой звука, быструю утомляемость голоса. При осмотре отмечались явления гипотонусной дисфонии, маргинального хордита, предузелковое состояние. Проводилась соответствующая терапия. Однократно был нетрудоспособен в течение 10 дней по поводу микроузелков голосовых складок. В настоящее время поет весь репертуар, находится под постоянным наблюдением фониатра. При блоковой системе проката спектакли проходили ежедневно: например, 3-4 спектакля "Аида" подряд, затем перерыв в 1-2 дня, затем 4 спектакля "Кармен" и т.д. Естественно, что при такой нагрузке вокалисты не успевали восстанавливаться ни физически, ни эмоционально. Появлялись жалобы на общее неудовлетворительное состояние (слабость, раздражительность, сонливость, невозможность сосредоточиться) и жалобы, характерные для начинающихся функциональных заболеваний гортани (першение в горле, быстрая утомляемость голоса, сложности с филировкой звука, пением на "рiаnо и т.п.) При ларингоскопии отмечали сухость слизистой оболочки гортани, скопление вязкой слизи в узелковой зоне, отечность свободного края голосовых складок, усиление сосудистого рисунка, гиперемию, гипотонус голосовых складок. Ларингостробоскопическая картина характеризовалась замедлением фонаторных колебаний, уменьшением их амплитуды, неполным смыканием в фазе закрытия, иногда небольшой асинхронностью колебаний. Время максимальной фонации уменьшалось до 11-13 с у женщин и 16-19 с у мужчин.