Организма, когда реанимационные действия следует принимать как можно скорее, требуют четких действий медицинского персонала. Способы реанимации выбираются конкретно на месте в зависимости от специфики поражения, тяжести состояния больного и возможности провести необходимые мероприятия безотлагательно.

Одним из таких способов реанимации является интубация трахеи. Показания для интубации трахеи:

ü невозможность вентилирования легких альтернативными способами; сопротивление со стороны других органов и тканей (например, довольно трудно вентилировать легкие у беременных при токсикозе, у людей с ожирением в области грудины);

ü наличие множественных повреждений ребер;

ü попадание в рвотных масс, наличие вязкой мокроты в больших количествах, заполнение ротовой полости кровью;

ü невозможность реанимации сердца в пределах клинической смерти (до шести минут);

ü необходимость открытого массажа сердца;

ü дальнейшая транспортировка больного в лечебное учреждение для проведения реанимационных мероприятий.

Также в реаниматологии есть целый ряд противопоказаний, когда интубация трахеи применяться не может из-за угрозы жизни и здоровью пациента. Не интубируют при повреждениях позвоночника в шейном отделе, при наличии глубоких ранений шеи, опухолях, отеках, ограничении подвижности височно-челюстного сочленения.

Интубация трахеи, техника исполнения процедуры должна соблюдаться неукоснительно и проводиться только медицинским персоналом, поскольку неправильная установка интубационной трубки может привести к серьезным повреждениям.

Прибор для интубации представляет собой трубку, которая предназначена для обеспечения вентиляции легких путем восстановления проходимости дыхательных путей. Эта же трубка служит и для освобождения дыхательных путей от мокроты, рвотных масс. Применяется и в анестезиологии - ею проводят газовый наркоз.

Медики проводят интубацию следующим образом: пострадавшему придаются лежачее положение, голова максимально откидывается назад. Обычно под плечи подкладывают подушку, если ее нет - сворачивают одежду в форме валика, чтобы немного приподнять грудину. Для контроля над введением интубационной трубки используют ларингоскоп. Обычно при введении интубационной трубки проводится премедикация - введение препаратов для обеспечения безболезненной интубации и миорелаксантов, которые расслабляют мускулатуру для проникновения трубки в трахею. Если пациент пребывает в термальном состоянии или в состоянии то интубация трахеи проводится без соблюдения подобных условий. Часто интубацию трахеи приходится делать эпилептикам - в этом случае разжимается насильно и проводятся необходимые действия.

Клинком ларингоскопа прижимают надгортанник, тем самым освобождая доступ к дальнейшему продвижению. Корень языка оттесняется и при показывании входа в гортань туда вставляется интубационная трубка. Размеры трубки колеблются, их подбирают заранее в зависимости от возраста пациента.

Если процедура сделана правильно, то при вдувании воздуха в трубку можно услышать шумы в легких, заметны движения грудной клетки, воздух выходит обратно. Для очищения дыхательных путей тонкой трубкой через интубационную трубку удаляют содержимое.

Интубация трахеи - очень ответственное Если вовремя не интубировать больного, то его положение ухудшается с каждой минутой. В то же время при интубации не стоит спешить - процедура не должна стать причиной травм дыхательных путей из-за поспешности введения трубки. Попытки интубировать стоит применять не дольше трех минут - в ином случае стоит попробовать искусственную вентиляцию.

(СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное дав­ ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диа­ фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая сти­ муляция дыхания).

Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степе­ ни освобождения больного от работы дыхания, что является одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В ком­ плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерге­ тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхатель­ ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сво­ дится к постепенному увеличению работы дыхания, совер­ шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, осуществляемой респиратором, при исключении напряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Г л а в а 5

Способы присоединения респиратора, доступы к дыхательным путям

В настоящее время основным способом осуществления респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­ стоящее время практического значения не имеют, и мы не бу­ дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа

к дыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора

к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­ хеи) и неинвазивном (масочные методы).

5.1. Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи - наиболее широко используемый при­ ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем боль­ шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен-

ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для ус­ пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее вы­ полнения.

I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой ру­ кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раз­ двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ла­ рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­ двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­ димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен па­ радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней че­ люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и дес­ ной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ альный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину по­ лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортан­ нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент по­ мощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортан­ ник и глоточные синусы (при неправильном положении кон­ ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказа­ лась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в лег­ ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убе­ диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо по­ вторить, если меняют положение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов од­ ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку уз­ ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только че­ рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носо­ вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требу­ ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку про­ водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мяг­ кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцан­ гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не поль­ зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, на­ клонив голову пациента вперед.

Преимуществами назотрахеального положения интубационной трубки являются:

- более легкая переносимость ее больным, что позволяет избежать введения значительных доз седативных препа­ ратов;

- возможность проведения манипуляций в полости рта. Недостатки назотрахеальной интубации:

- более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеальной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том числе - бронхофиброскопию;

- возможность пролежней венозных сплетений носовых ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

- возможность развития синуситов.

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей ане­ стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотрахеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назо­ трахеальной интубации существенно изменилось в связи с по­ явлением многочисленных сообщений о большой частоте раз­ вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос: что лучше - длительная оротрахеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесооб­ разности оротрахеальной трубки в связи с намного более про­ стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за больным.

"Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее деформацией и смещением, а также с патологическими про­ цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы).

Нередко возникают большие трудности при анатомических особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недо­ развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И. П., Роузен М., 1989; Толмачев К. А. и др., 2002, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп как оптический проводник интубационной трубки. Альтернативным решением является введение трубки по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см. ниже).

Можно использовать ретроградное введение проводника для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пунк­ цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу

вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из по­ лости рта и надевают на него интубационную трубку. Провод­ ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник извлекают через на­ ружный конец трубки.

При неуспешности всех описанных манипуляций возмож­ но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

При опухолях трахеи:

- конец трубки должен находиться над опухолью, если при этом возможно обеспечить минимально достаточный га­ зообмен;

- интубационная трубка не должна касаться поверхности опухоли во избежание ее травматического повреждения, кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации трубки опухолевыми массами;

- интубационную трубку следует провести за опухоль при

ее расположении вблизи голосовых складок, когда между опухолью и последними не остается пространства для размещения конца трубки с манжетой (при прямой ла­ рингоскопии опухоль видна через голосовую щель); при большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях ИВЛ клапанный механизм; при полной обтурации про­ света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распо­ ложения.

При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

- попытка насильственного проведения трубки через су­ женный участок может закончиться отрывом трахеи вы­ ше уровня рубца; оптимальным решением является пред­ варительное бужирование суженного участка жестким бронхоскопом с последующим помещением конца интубационной трубки ниже или на уровне сужения;

- при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно проводить через область сужения интубационные трубки, начиная с минимального размера, а затем возрастающего диаметра до максимально возможного (аналог бужирования).

При широких и множественных трахеопищеводных соусть­ ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня поражения при помощи фибробронхоскопа.

Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации

Интубация пищевода может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализа­ ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных дви­ жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вы­ доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: из­ влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с по­ следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларин­ госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа. В случае неудачи - применение ларингеальной маски.

При случайной интубации пищевода трубкой с проводни­ ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще всего проявляются на 2-3-е сутки в виде начинающегося медиастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in situ - хирургическое ушивание разрыва; при развитии медиастинита - дренирование средостения. Во всех случаях пока­ зано парентеральное питание.

Травма гортаноглотки и трахеи - разрывы грушевидного синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембранозной и хрящевой части, одноили двусторонние, различной протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы (обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространен­ ная; невозможность проведения вентиляции легких (при глу­ боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Ме­ роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная операция - ушивание разрыва и дренирование перитрахеальной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вме­ шательство требуется только при большой протяженности разрыва грудного отдела или переходе повреждения на глав­ ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вме­ шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахо­ диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут раз­ виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняю­ щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ пока­ зана трахеостомия.

Интубация трахеи – самый надежный способ обеспечить свободную вентиляцию дыхательных путей. Успех проведения процедуры зависит от профессионализма врачей....

От Masterweb

04.05.2018 12:01

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Улица Киевян, 16 0016 Армения, Ереван +374 11 233 255

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи - это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей - процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для младшего возраста используют трубки без манжеты.

Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка. Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки. Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

Изогнутые анестезиологические щипцы.

Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым. В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 — 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина. Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса. Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) — начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

1. классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
2. улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение голосовую щель.

Извлекаем ларингоскоп.

Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.

Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.

На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.

Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.

Техника проведения мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.

В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. Главная задача — обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.

Посмотреть технику проведения интубации трахеи можно в данном видео с комментариями врача-анестезиолога на русском языке.

Интересно знать: правый бронх имеет более прямое продолжение от трахеи, а левый под углом, поэтому при неправильной интубации трубка чаще попадает именно в него. В результате левое легкое не дышит. Анестезиологу нужно быть крайне внимательным: выслушивать равномерность дыхания с обеих сторон, то есть проводимость дыхательных шумов в легких.

Противопоказания

Во время предварительного осмотра пациента анестезиолог обращает внимание на то, как пациент разговаривает, сохраняется ли носовое дыхание.

Противопоказанием для проведения интубации являются травматические и патологические изменения органов шеи или черепа: разрыв или опухоль трахеи, языка, отёк глотки, гортани и т.д.

Можно выделить несколько особенностей, которые также осложняют проведение интубации, но не являются противопоказаниями:

Ожирение;

Короткая толстая шея;

Узкий рот;

Толстый язык;

Выступающие вперед верхние зубы – резцы;

Короткая, скошенная нижняя челюсть;

Аномальное строение гортани – это можно увидеть уже только в момент интубации.

Если не получилась оротрахеальная интубация (через рот), то проводится назотрахеальная (через носовые ходы), при этом используются трубки меньшего размера на 1-2 номера.

Осложнения

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при интубации трахеи, способы их профилактики и причины возникновения. Они могу иметь травматический характер:

Повреждение слизистой рта, глотки, языка;

Поломка зубов;

Вывих нижней челюсти;

А также технического характера:

Попадание трубки в правый бронх;

Смещение трубки;

Нарушение ее проходимости вследствие перегиба и или закупорки слизью;

Регургитация и аспирация желудочного содержимого.

При травматичной интубации после наркоза возможны:

Ларингит, хрипота;

Реже изъязвление слизистой оболочки;

На современном уровне анестезиологии и при хорошей квалификации анестезиолога осложнения, связанные с интубацией встречаются крайне редко.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Лера 24.04.2019 00:07

Доброй ночи, вопрос сложный. полгода назад меня выписали из больницы, т.к. болело горло, о чем я сказала анестезиологу. Подумали на орви, спустя два месяца различного лечения, пришли к выводу что причина тонзиллита ГЭРБ. Лечение не помогает особо, горло так и болит на постоянной основе. Лор говорит что это не инфекционный тонзиллит, и моно оперироваться. Анестезиолог обьясняет что будет трубка в бронхи и если попадут микробы, то будут страшные последствия, пневмония, почки откажут, рана инфицируется. Операция будет по урологии. Я не могу до конца жизни откладывать операцию, т.к. это хронический тонзиллит и он не лечится. и все врачи говорят по разному. Спиналку мне поставить отказали, т.к. в прошлый раз врач не попал видимо, и я чувствовала боль. Можно услышать Ваше мнение о рисках общего наркоза, может были подобные случаи.

Ольга 02.08.2018 15:56

Добрый день! Предстоит тонзиллэктомия под общим наркозом. Мой рост 164, вес 48, анализы кровь, моча в норме. Время окончания свертываемости по Сухареву 2 минуты 30 секунд (норма лаборатории от 3 до 5 минут) Моё постоянное давление 90 на 60. При сдаче анализов натощак закладывает уши и темнеет в глазах- резко падает давление. 1) можно при таком давлении делать наркоз? Ранее была эпидуральная анестезия касательно халюс вальгус- перенесла хорошо 2) с моим малым весом мне нужно/ можно пить 3 дня перед операцией 3 раза в день викасол? Общий наркоз впервые. Аллергия только на цефазолин и фурадонин.

Светлана 19.06.2018 20:23

Во время кесарева сечения в 2009 г. анестезиолог не смог ввести интубационную трубку.Я проснулась на операционном столе, задыхаясь от этого процесса.анестезиологу пришлось прекратить попытки и ввести внутривенный наркоз.Потом он сказал,что у меня строение гортани узкое и нельзя делать такой наркоз.Что это: действительно так или врачебная ошибка, например, он засовывал трубку не в ту стадию наркоза, а когда я просыпалась и возник стеноз гортани,мышцы уже "проснулись".Мне предстоит операция.Нигде не встречала такой проблемы, и анестезиолог работал в хорошей современной больнице Казани.

Наташа 15.04.2018 19:01

Добрый день!Имею хронический вазомоторный аллергический ринит. Все течет по горлу,поэтому оно все время раздражено(по словам Лора).Полоскания хлоргекседином,Тантум Верде-все до лампочки. Предстоит эндотрахеальный наркоз,а у меня болит горло и нос закладывает(уже полгода так,хоть лечусь от аллергии назонексом,цетрином,полосканиями)! Уже один раз переносила из-за этого операцию.Горло то болит,то не болит. А так,как операция плановая,сложно предугадать,будет оно в тот день болеть или нет. Читала, что при введении трубки в раздраженное горло может быть спазм и прочие неприятности...

Елена 07.03.2018 15:37

Подскажите пожалуйста если у больного ХПН и он диализник. Больного за интубировали т.к состояние ухудшилось. Возможно ли проводить гемодиализ если пульс поддерживается аппаратом и не стабилен?

Эльвира 18.02.2018 22:06

Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать интубацию трахеи (операция -септопластика) при полной костной скобки над левой дугой позвонка С1 (аномалия киммерли)? Никакие нервы мне не зажмут?((((

Любовь 15.01.2018 19:38

У сына произошел выброс содержимого желудка и было затруднено дыхание, была поставлена трубка для вентиляции легких а потом обнаружили, что у него образовался свищ в соустье трахеи и пищевода, сказали что будут наблюдать- возможно самозаживление. Сейчас трубку из трахеи вынули, самостоятельно сын не может питаться и пить, т.к. через разрез на шее вода вытекает. Врач сказал, что сыну вставят трубку в пищевод для зондового питания и выпишут домой до заживления разреза на шее, который был сделан для установки трубки для вентиляции легких. После заживления будет решаться вопрос об операции для ликвидации свища. Скажите пожалуйста, разве нельзя сейчас сделать операцию по ликвидации свища и в какой период происходит заживление разреза после трахеоскомии? Каким образом мне следует производить за сыном уход, у сына сахарный диабет 2 типа.

Екатерина 25.09.2017 23:37

Добрый день! Моей родственнице по женски делали операцию под общим наркозом. Во время операции сломали три передних зуба на верхней челюсти. Зубы были вставные. Операция прошла хорошо. На следующий день ее уже перевели в свою палату. Только через пять дней, ей сказал анастезиолог, что это была вынужденная мера. Что пока она была под наркозом, у нее произошла клиническая смерть и пришлось выбирать или зубы или жизнь. Но суть заключается в том, что проблема возникла при удалении трубки. Якобы произошёл отек гортани и трубку не могли вытащить. И на этом фоне и клиническая смерть и потеря зубов. Вопрос вот какой. Такое вообще возможно?

Елена 07.09.2017 16:56

Добрый день! Предстоит скорее всего лапароскопическое удалениеЖП.Очень боюсь наркоза. А именно, что не задышу сама после ИВЛ. Скажите, возможно ли такое? Спасибо.

Алексей 29.11.2016 19:14

Добрый день!Моему отцу предстоит операция на пуповую грыжу и удаление желчного пузыря,будут делать общий наркоз.Он 2 раза был под общим наркозом,в первый раз ему не рассчитали дозу,так как он сам очень полный(170 кг сейчас,тогда был худее)и очень долго не просыпался,второй раз у него вроде слиплоась трахея после введения наркоза и он не дышал 2 минуты, подскажите как это можно избежать и какой наркоз ему лучше,через вену или через маску

Анатолий 14.11.2016 13:08

Готовлюсь к операции (эндоскопическая декомпрессия корешка ПКО) , но опасаюсь, что при наркозе повредятся голосовые связки. В 2007 году прошла операция коронарография, после которой пропал голос, который восстановился только через полгода (левая створка не полностью работает) . Как мне быть в данной ситуации посоветуйте пожалуйста?