Bronchų distalinių dalių operacija. Bronchektazės gydymas. Bronchektazės operacijos. Trachėjos vėžio gydymas

Visą medžiagą svetainėje rengia chirurgijos, anatomijos ir specializuotų disciplinų specialistai.
Visos rekomendacijos yra orientacinės ir netaikomos nepasitarus su gydančiu gydytoju.

Plaučių operacijos poreikis visada sukelia pagrįstą baimę tiek pacientui, tiek jo artimiesiems. Viena vertus, pati intervencija yra gana traumuojanti ir rizikinga, kita vertus, kvėpavimo organų operacijos skiriamos asmenims, turintiems rimtą patologiją, kuri negydant gali baigtis paciento mirtimi.

Chirurginis plaučių ligų gydymas kelia didelius reikalavimus bendrai paciento būklei, nes dažnai jį lydi didelė chirurginė trauma ir ilgas reabilitacijos laikotarpis. Į tokias intervencijas reikia žiūrėti rimtai, skiriant deramą dėmesį tiek pasirengimui prieš operaciją, tiek vėlesniam atsigavimui.

Plaučiai yra suporuotas organas, esantis krūtinės (pleuros) ertmėse. Gyvenimas be jų neįmanomas, nes pagrindinė kvėpavimo sistemos funkcija – tiekti deguonį į visus žmogaus organizmo audinius ir pašalinti anglies dvideginį. Tuo pačiu metu, netekęs dalies ar net viso plaučio, organizmas gali sėkmingai prisitaikyti prie naujų sąlygų, o likusi plaučių parenchimos dalis gali prisiimti prarasto audinio funkciją.

Plaučių operacijos tipas priklauso nuo ligos pobūdžio ir jos paplitimo. Kai tik įmanoma, chirurgai išsaugo maksimalų kvėpavimo parenchimos tūrį, jei tai neprieštarauja radikalaus gydymo principams. Pastaraisiais metais buvo sėkmingai naudojami šiuolaikiniai minimaliai invaziniai metodai, padedantys pašalinti plaučių fragmentus per mažus pjūvius, o tai prisideda prie greitesnio atsigavimo ir trumpesnio atsigavimo laikotarpio.

Kada reikalinga plaučių operacija?

Plaučių operacijos atliekamos, jei tam yra rimta priežastis. Indikacijos apima:

Augliai ir kai kurios tuberkuliozės formos laikomos dažniausia plaučių chirurgijos priežastimi. Sergant plaučių vėžiu, operacija apima ne tik dalies ar viso organo pašalinimą, bet ir limfodrenažo takų – intratorakalinių limfmazgių – iškirpimą. Esant dideliems navikams, gali prireikti šonkaulių ir perikardo dalių rezekcijos.

chirurginio plaučių vėžio gydymo operacijų tipai

Intervencijų į plaučius tipai priklauso nuo pašalintų audinių kiekio. Taigi galima pulmonektomija – viso organo pašalinimas arba rezekcija – plaučių fragmento (skilties, segmento) iškirpimas. Esant išplitusiam pažeidimo pobūdžiui, masiniam vėžiui, išplitusioms tuberkuliozės formoms, paciento neįmanoma išlaisvinti nuo patologijos pašalinus tik organo fragmentą, todėl nurodomas radikalus gydymas – pulmonektomija. Jei liga apsiriboja plaučių skiltimi ar segmentu, tuomet pakanka tik juos iškirpti.

Tradicinės atviros operacijos atliekamos tais atvejais, kai chirurgas yra priverstas pašalinti didelį organo tūrį. Neseniai jie užleido vietą minimaliai invazinėms intervencijoms, kurios leidžia iškirpti paveiktą audinį per mažus pjūvius - torakoskopija. Tarp šiuolaikinių minimaliai invazinių chirurginio gydymo metodų populiarėja lazerio, elektrinio peilio naudojimas, šaldymas.

Operacijų ypatybės

Atliekant intervencijas į plaučius, naudojamos prieigos, kurios suteikia trumpiausią kelią iki patologinio židinio:

Priekinė-šoninė;
Šonas;
Užpakalinė-šoninė.

Priekinė-šoninė prieiga – lankinis pjūvis tarp 3 ir ketvirto šonkaulių, prasidedantis šiek tiek į šoną nuo parasterninės linijos, besitęsiantis iki užpakalinės pažasties. Užpakalinė-šoninė veda nuo trečio ar ketvirto krūtinės slankstelio vidurio, išilgai paravertebralinės linijos iki kaukolės kampo, tada išilgai šeštojo šonkaulio iki priekinės pažasties linijos. Šoninis pjūvis atliekama, kai pacientas guli ant sveiko šono, nuo vidurinės raktikaulio linijos iki paravertebralinės linijos, penktojo ar šeštojo šonkaulio lygyje.

Kartais, norint pasiekti patologinį židinį, reikia pašalinti šonkaulių dalis. Šiandien tapo įmanoma torakoskopiniu būdu iškirpti ne tik segmentą, bet ir visą skiltį. kai chirurgas padaro tris mažus pjūvius apie 2 cm ir vieną iki 10 cm, per kuriuos instrumentai įvedami į pleuros ertmę.

Pulmonektomija

Pulmonektomija – tai plaučių pašalinimo operacija, kuri naudojama visų jo skilčių pažeidimo atvejais, esant įprastoms tuberkuliozės, vėžio formoms, pūlingiems procesams. Tai pati reikšmingiausia operacija apimties prasme, nes pacientas iš karto netenka viso organo.

Dešinysis plautis pašalinamas iš priekinio šoninio arba užpakalinio požiūrio. Patekęs į krūtinės ertmę, chirurgas pirmiausia atskirai sutvarsto plaučių šaknies elementus: pirmiausia arterija, paskui vena, bronchas surišamas paskutinis. Svarbu, kad broncho kelmas nebūtų per ilgas, nes tai kelia pavojų jame esančio turinio sąstingiui, infekcijai ir pūliavimui, o tai gali sukelti siūlių trūkumą ir uždegimą pleuros ertmėje. Bronchas susiuvamas šilku arba suklijuojamos specialiu prietaisu – bronchų segtuku. Sujungus plaučių šaknies elementus, paveiktas organas pašalinamas iš krūtinės ertmės.

Kai susiuvamas broncho kelmas, būtina patikrinti siūlų sandarumą, kuris pasiekiamas prispaudus orą į plaučius. Jei viskas tvarkoje, kraujagyslės ryšulio sritis yra padengta pleura, o pleuros ertmė susiuvama, paliekant joje kanalizaciją.

Kairysis plautis paprastai pašalinamas iš priekinio šoninio požiūrio. Kairysis pagrindinis bronchas yra ilgesnis nei dešinysis, todėl gydytojas turi būti atsargus, kad jo kelmas nebūtų ilgas. Kraujagyslės ir bronchai apdorojami taip pat, kaip ir dešinėje pusėje.

Pulmonektomija (pneumonektomija) atliekama ne tik suaugusiems, bet ir vaikams, tačiau amžius renkantis chirurginę techniką neturi lemiamos reikšmės, o operacijos pobūdį lemia liga (bronchektazės, policistinės plaučių ligos, atelektazės). Esant sunkiai kvėpavimo sistemos patologijai, kuriai reikalinga chirurginė korekcija, laukiamas gydymas ne visada pateisinamas, nes dėl daugelio procesų gali sutrikti vaiko augimas ir vystymasis, jei laiku negydoma.

Plaučių pašalinimas atliekamas taikant bendrąją nejautrą, privalomas raumenų relaksantų įvedimas ir trachėjos intubacija organo parenchimos ventiliacijai. Nesant akivaizdaus uždegiminio proceso, drenų gali ir nelikti, o jų poreikis atsiranda, kai krūtinės ertmėje atsiranda pleuritas ar kitoks išsiliejimas.

Lobektomija

Lobektomija – tai vienos plaučių skilties pašalinimas, o jei iš karto pašalinamos dvi, operacija vadinama bilobektomija. Tai yra labiausiai paplitęs plaučių operacijos tipas. Indikacijos lobektomijai yra tik skilties augliai, cistos, kai kurios tuberkuliozės formos, pavienės bronchektazės. Lobektomija atliekama ir onkopatologijoje, kai navikas yra lokalus ir neplinta į aplinkinius audinius.

lobektomija

Dešinysis plautis turi tris skiltis, kairysis – dvi. Viršutinė ir vidurinė dešinės ir viršutinė kairiosios skiltys pašalinamos iš priekinės-šoninės prieigos, apatinė plaučių skiltis pašalinama iš užpakalinės šoninės.

Atvėręs krūtinės ertmę, chirurgas suranda kraujagysles ir bronchus, juos individualiai sutvarstydamas minimaliai traumuojančiu būdu. Pirmiausia apdorojami indai, tada bronchas, kuris susiuvamas siūlu arba bronchų dygsniu. Po šių manipuliacijų bronchas padengiamas pleura, o chirurgas pašalina plaučių skiltį.

Po lobektomijos operacijos metu svarbu ištiesinti likusias skilteles. Norėdami tai padaryti, deguonis pumpuojamas į plaučius esant aukštam slėgiui. Po operacijos pacientas turės savarankiškai ištiesinti plaučių parenchimą, atlikdamas specialius pratimus.

Po lobektomijos pleuros ertmėje paliekami drenai. Atliekant viršutinę lobektomiją, jos įrengiamos per trečią ir aštuntą tarpšonkaulinį tarpą, o šalinant apatines skilteles pakanka vieno drenažo, įvesto į aštuntą tarpšonkaulinį tarpą.

segmentektomija

Segmentektomija yra operacija, skirta pašalinti plaučių dalį, vadinamą segmentu. Kiekviena iš organo skilčių susideda iš kelių segmentų, turinčių savo arteriją, veną ir segmentinį bronchą. Tai yra savarankiškas plaučių vienetas, kurį galima saugiai iškirpti į likusį organą. Norėdami pašalinti tokį fragmentą, naudokite bet kurią iš prieigų, kurios suteikia trumpiausią kelią į paveiktą plaučių audinio sritį.

Segmentektomijos indikacijos yra nedideli plaučių navikai, kurie neviršija segmento, plaučių cista, nedideli segmentiniai abscesai ir tuberkuliozės ertmės.

Išpjaustęs krūtinės ląstos sienelę, chirurgas išskiria ir sutvarsto segmentinę arteriją, veną ir galiausiai segmentinį bronchą. Segmentas iš aplinkinių audinių turėtų būti parenkamas nuo centro iki periferijos. Pasibaigus operacijai, pažeistos vietos pleuros ertmėje įrengiami atitinkamai drenai, o plaučiai pripučiami oru. Jei išsiskiria daug dujų burbuliukų, tada susiuvamas plaučių audinys. Prieš uždarant chirurginę žaizdą, reikalinga rentgeno kontrolė.

Pneumolizė ir pneumotomija

Kai kurios operacijos su plaučiais yra skirtos patologiniams pokyčiams pašalinti, tačiau jos neatliekamos kartu su jo dalių pašalinimu. Tai laikoma pneumolize ir pneumotomija.

Pneumolizė yra operacija, skirta sumažinti sąaugas, kurios neleidžia plaučiams išsiplėsti, prisipildyti oro. Stiprus sukibimo procesas lydi navikus, tuberkuliozę, pūlingus procesus pleuros ertmėse, fibrininį pleuritą esant inkstų patologijai, ekstrapulmoninius navikus. Dažniausiai tokio pobūdžio operacijos atliekamos sergant tuberkulioze, kai susidaro gausios tankios sąaugos, tačiau ertmės dydis neturi viršyti 3 cm, tai yra, liga turi būti ribojama. Priešingu atveju gali prireikti radikalesnės intervencijos – lobektomijos, segmentektomijos.

Sąaugų išpjaustymas atliekamas ekstrapleurališkai, intrapleurališkai arba ekstraperiosteliai. At ekstrapleuralinis Atliekant pneumolizę, chirurgas nulupa parietalinį pleuros lakštą (išorinį) ir į krūtinės ertmę įveda oro arba skysto parafino, kad išvengtų plaučių patinimų ir naujų sąaugų susidarymo. intrapleuralinis sąaugų, atsiradusių prasiskverbiant po parietaline pleura, išpjaustymas. Ekstraperiostinė metodas yra trauminis ir nėra plačiai pritaikytas. Tai susideda iš raumenų atvarto nulupimo nuo šonkaulių ir polimero rutuliukų įvedimo į gautą erdvę.

Sukibimai išpjaustomi naudojant karštą kilpą. Instrumentai įvedami į tą krūtinės ertmės dalį, kurioje nėra sąaugų (kontroliuojant rentgeno spinduliais). Norėdamas patekti į serozinę membraną, chirurgas rezekuoja šonkaulių dalis (ketvirtą – viršutinės skilties pažeidimo atveju, aštuntą – apatinės skilties pažeidimą), nušveičia pleuros ir susiuva minkštuosius audinius. Visas gydymo procesas trunka nuo pusantro iki dviejų mėnesių.

plaučių abscesas

Pneumotomija – dar viena paliatyviosios chirurgijos rūšis, kuri skirta pacientams, kuriems yra židininiai pūliniai procesai – pūliniai. Pūlinys – tai pūliais užpildyta ertmė, kurią galima evakuoti į išorę per krūtinės ląstos sienelėje esančią angą.

Pneumotomija taip pat skirta pacientams, sergantiems tuberkulioze, navikais ir kitais procesais, kuriems reikalingas radikalus gydymas, tačiau tai neįmanoma dėl sunkios būklės. Pneumotomija šiuo atveju skirta palengvinti paciento savijautą, tačiau nepadės visiškai atsikratyti patologijos.

Prieš atlikdamas pneumotomiją, chirurgas būtinai atlieka torakoskopiją, kad surastų trumpiausią kelią iki patologinio židinio. Tada šonkaulių fragmentai yra rezekuojami. Gavus prieigą prie pleuros ertmės ir su sąlyga, kad joje nėra tankių sąaugų, pastaroji užkemšama (pirmasis operacijos etapas). Maždaug po savaitės plaučiai išpjaustomi, o pūlinio kraštai fiksuojami prie parietalinės pleuros, o tai užtikrina geriausią patologinio turinio nutekėjimą. Pūlinys gydomas antiseptikais, jame paliekant tamponus, suvilgytus dezinfekavimo priemone. Jei pleuros ertmėje yra tankių sąaugų, tada pneumotomija atliekama vienu etapu.

Prieš ir po operacijos

Plaučių operacijos yra trauminės, o sergančiųjų plaučių patologija būklė dažnai būna sunki, todėl labai svarbu tinkamai pasiruošti būsimam gydymui. Be standartinių procedūrų, įskaitant bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, gali prireikti biocheminio kraujo tyrimo, koagulogramos, krūtinės ląstos rentgeno, KT, MRT, fluoroskopijos ir krūtinės ląstos organų ultragarso.

Esant pūlingiems procesams, tuberkuliozei ar navikams, operacijos metu pacientas jau vartoja antibiotikus, vaistus nuo tuberkuliozės, citostatikus ir kt. Svarbus momentas ruošiantis plaučių operacijai yra kvėpavimo pratimai. Jokiu būdu negalima to pamiršti, nes tai ne tik prisideda prie turinio pašalinimo iš plaučių net prieš intervenciją, bet ir yra skirta ištiesinti plaučius ir atkurti kvėpavimo funkciją po gydymo.

Priešoperaciniu laikotarpiu pratimus atlikti padeda mankštos terapijos metodininkas. Pacientas, turintis abscesų, urvų, bronchektazių, turi sukti ir pakreipti kūną keldamas ranką. Kai skrepliai pasiekia bronchus ir sukelia kosulio refleksą, pacientas pasilenkia į priekį ir žemyn, todėl lengviau atsikosėti. Nusilpę ir gulintys ligoniai pratimus gali atlikti gulėdami lovoje, šiek tiek nuleidžiant lovos galvūgalį.

Pooperacinė reabilitacija vidutiniškai trunka apie dvi savaites, tačiau, priklausomai nuo patologijos, gali užsitęsti ir ilgiau. Tai apima pooperacinės žaizdos gydymą, tvarsčių, tamponų keitimą pneumotomijos metu ir kt., režimo laikymąsi ir mankštos terapiją.

Perkelto gydymo pasekmės gali būti kvėpavimo nepakankamumas, antriniai pūlingi procesai, kraujavimas, siūlių nepakankamumas ir pleuros empiema. Jų profilaktikai skiriami antibiotikai, skausmą malšinantys vaistai, stebimos išskyros iš žaizdos. Kvėpavimo gimnastika yra privaloma, kurią pacientas ir toliau atliks namuose. Pratimai atliekami padedant instruktoriui, juos reikia pradėti per porą valandų nuo pabudimo iš narkozės.

Gyvenimo trukmė po chirurginio plaučių ligų gydymo priklauso nuo intervencijos tipo ir patologijos pobūdžio. Taigi, šalinant pavienes cistas, nedidelius tuberkuliozės židinius, gerybinius navikus, ligoniai gyvena tiek pat, kiek ir kiti žmonės. Sergant vėžiu, sunkiu pūlingu procesu, plaučių gangrena, mirtis gali ištikti dėl septinių komplikacijų, kraujavimo, kvėpavimo ir širdies nepakankamumo bet kuriuo metu po intervencijos, jei tai neprisidėjo prie stabilios būsenos pasiekimo.

Sėkmingai atlikus operaciją, nesant komplikacijų ir progresuojant ligai, prognozė apskritai yra gera. Žinoma, pacientui reikės stebėti savo kvėpavimo sistemą, apie rūkymą negali būti nė kalbos, reikės kvėpavimo pratimų, tačiau tinkamai prižiūrėjus sveikos plaučių skiltys aprūpins organizmą reikiamu deguonimi.

Neįgalumas po plaučių operacijų siekia 50% ir daugiau ir yra skiriamas pacientams po pneumonektomijos, kai kuriais atvejais po lobektomijos, kai sutrinka darbingumas. Grupė priskiriama atsižvelgiant į paciento būklę ir periodiškai peržiūrima. Po ilgos reabilitacijos dauguma operuotų atstato ir sveikatą, ir darbingumą. Jei pacientas pasveiko ir yra pasirengęs grįžti į darbą, negalia gali būti pašalinta.

Plaučių operacijos dažniausiai atliekamos nemokamai, nes to reikalauja patologijos sunkumas, o ne paciento noras. Gydymas galimas krūtinės chirurgijos skyriuose, daugelis operacijų atliekamos pagal CHI sistemą. Tačiau pacientas gali ir mokamas gydytis tiek valstybinėse, tiek privačiose klinikose, mokėdamas tiek už pačią operaciją, tiek už komfortiškas sąlygas ligoninėje. Kaina skiriasi, tačiau negali būti maža, nes plaučių chirurgija yra sudėtinga ir reikalauja aukštos kvalifikacijos specialistų dalyvavimo. Pneumonektomija vidutiniškai kainuoja apie 45-50 tūkstančių, su tarpuplaučio limfmazgių ekscizija - iki 200-300 tūkstančių rublių. Akcijos ar segmento pašalinimas kainuos nuo 20 tūkstančių rublių valstybinėje ligoninėje ir iki 100 tūkstančių privačioje klinikoje.

Tiksliau, jo taktika tiesiogiai priklauso nuo onkologinio proceso išsivystymo laipsnio, jo formos, metastazių buvimo šalia esančiuose organuose ir audiniuose bei histologinių tyrimų efektyvumo. 80% vėžiu sergančių pacientų radikali intervencija pasirodė esanti veiksminga; jei limfmazgiai pažeidžiami daugiau nei 30% pacientų, operacija pailgina gyvenimą.

Kaip atliekama bronchų vėžio operacija?

Priklausomai nuo indikacijų, gydymas atliekamas taip: Plaučių dalies pašalinimas: lobektomija - vienos organo skilties rezekcija, bilobektomija - dviejų plaučių skilčių ekscizija; Visiška plaučių rezekcija: pneumonektomija, pneumonektomija su tarpuplaučio limfadenektomija, trachėjos segmento iškirpimas jo padalijimo į pagrindines šakas srityje, atkuriant tracheobronchinio medžio vientisumą, pneumonektomija su apskrito viršutinės tuščiosios venos rezekcija / krūtinės aorta. Kai kuriais atvejais, kai vėžinis procesas nustatomas ankstyvose stadijose, atliekamas apskritas arba galutinis organo pašalinimas. Siekiant kovoti su onkoprocesu, naudojami chirurginiai arba kombinuoti metodai. Kombinuotas apima gama terapijos naudojimą. Bronchų vėžio operacijos taikant gama terapiją kaina priklauso nuo patologinio proceso eigos, jo pastatymas. Vėžys, kaip taisyklė, per trumpą laiką metastazuoja į netoliese esančius limfmazgius, todėl bet kokia intervencija apima tų limfmazgių, kurie gauna limfą iš paveikto organo, pašalinimą. Toks požiūris į gydymą sumažina galimo patologijos progresavimo ir atkryčių atsiradimo riziką, o tai žymiai padidina pacientų gyvenimo trukmę. Intervencija prasideda krūtinės ląstos atidarymu (torakotomija), tada kraujagyslės fiksuojamos, uždedamos ir susiuvamos. Po to chirurgas pašalina reikiamą plaučių dalį arba atlieka pilną organo, riebalinio audinio ir limfmazgių rezekciją, tada sukuriamas kelmas. Ertmės dalis, kurioje buvo plaučiai, atkuriama ir sumažinama. Procedūros pabaigoje įrengiamas drenažas ir atliekamas susiuvimas. Pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių, kur bus taikoma dirbtinė ventiliacija (ALV), kol žmogus bus paleistas iš anestezijos.

Kiek kainuoja bronchų vėžio operacija?

Įvairiose Maskvos klinikose bronchų vėžio šalinimo operacijos kaina nustatoma individualiai. Į kainą įeina diagnostinės priemonės, chirurginės intervencijos apimtis, pooperacinio laikotarpio trukmė. Mūsų svetainėje galite užsiregistruoti konsultacijai pas kvalifikuotą specialistą arba užpildyti prašymą dėl chirurginio gydymo.

Bronchų vėžio pooperacinis laikotarpis

Reabilitacija po bronchų vėžio operacijos apima kruopštų paciento būklės stebėjimą, kraujospūdžio kontrolė, kvėpavimo funkcija. Pirmosiomis dienomis aktyvus pleuros ertmės aspiravimas atliekamas naudojant dreną ir išsiurbimą. Atsižvelgiant į intervencijos rezultatus ir galimą neigiamą poveikį, pacientui skiriamas antibiotikų terapijos ir kitų vaistų kursas. Per pirmąsias dvi ar tris dienas būtinas tausojantis dietinis maistas. Pacientas mokomas specialių kvėpavimo pratimų, kurie gerina kraujotaką, neleidžia užsikimšti plaučiams ir bronchams. Pasekmės po bronchų vėžio operacijos gali pasireikšti kaip onkoprocesų pasikartojimas likusioje organo dalyje, bet tik esant broncho sienelės infiltracijai už matomų naviko formavimosi kontūrų.

Plaučiai yra unikalus suporuotas organas, aprūpinantis visą mūsų kūną gyvybiškai svarbiu deguonimi ir pašalinantis iš jo anglies dioksidą. Ir nors jie dažnai yra linkę į įvairias ligas, jų kompensacinės galimybės yra puikios, o audinys yra labai plastiškas. Tai leidžia atlikti įvairias chirurgines intervencijas iki visiško vieno plaučio pašalinimo.

Plaučiai turi unikalią struktūrą. Dėl pusės milijardo alveolių (kvėpavimo pūslelių) tik 1 kilogramą sveriančio organo bendras kvėpavimo paviršius yra 100–150 kvadratinių metrų, o tai gali būti lyginama su teniso korto plotu. Per dieną šis paviršius praeina ir „sutvarko“ daugiau nei 10 000 litrų oro. Kvėpavimo takų ilgis, tai yra šakotas bronchų medis, yra apie 3000 kilometrų. Be to, per parą per plaučius praeina 6-7 tonos kraujo!

Plaučiai, kaip ir širdis, dirba „automatiškai“, šį procesą reguliuoja sudėtingas neuro-humoralinis mechanizmas. Ir nors valios pastangomis, kaip kvėpavimas, negalime trumpam sustabdyti širdies veiklos, tačiau jos sustojimas yra trumpalaikis, nes nepriklausomai nuo mūsų valios įsijungia automatiniai įkvėpimo mechanizmai.

Plaučių alveolėse yra apie 200 ml vadinamasis oro rezervas. Avarinėse situacijose jis įtraukiamas į kvėpavimo procesą ir paprastai periodiškai atnaujinamas gilių atodūsių ir žiovulio forma.

Plaučių liga, kuriai reikalinga operacija

Deja, ne visas plaučių ligas galima išgydyti vaistais ir procedūromis. Daugelis jų gydomi tik chirurginiu būdu:

Visas šias operacijas specializuotuose krūtinės ląstos (krūtinės ląstos) chirurgijos skyriuose atlieka aukštos kvalifikacijos specialistai.

Patarimas: dažnai pavojingiausios plaučių ligos, įskaitant vėžį, gali prasidėti iš pažiūros nekenksmingu kosuliu. To negalima ignoruoti, būtina pasikonsultuoti su gydytoju ir atlikti tyrimą.

Plaučių operacijų tipai

Visos intervencijos į plaučius pagal tūrį gali būti suskirstytos į 2 grupes: pulmonektomija arba pneumonektomija (visiškas plaučių pašalinimas) ir rezekcija (dalies plaučių pašalinimas). Visiškas pašalinimas atliekamas esant piktybiniams navikams, taip pat esant daugybei patologinių židinių visose organo dalyse.

Plaučių rezekcija gali būti įvairių dydžių:

netipinis arba ribinis - riboto ploto pašalinimas periferijoje;
segmentektomija - segmento pašalinimas su atitinkamu segmentiniu bronchu;
lobektomija - vienos skilties pašalinimas;
bilobektomija - 2 skilčių pašalinimas;
sumažinimas – plaučių tūrio sumažėjimas, kai juos paveikia emfizema (neveikiančios oro ertmės organo audinyje).

Pagal technologiją visos intervencijos yra 2 tipų: torakotominė arba tradicinė – su plačiu krūtinės ląstos atidengimu ir torakoskopinė – minimaliai invazinė, atliekama naudojant endovideo technologiją.

Chirurginės procedūros taip pat apima torakocentezę -. Tai gali būti atliekama adata, taip pat arba nedideliu pjūviu įvedant drenažo vamzdelį skysčiams (pūliams, kraujui) nutekėti, skirti vaistams.

Galiausiai, sunkiausia operacija – plaučių transplantacija, kuri šiandien gana dažnai atliekama tiek užsienyje, tiek didelėse šalies klinikose tais atvejais, kai sugenda abu plaučiai.

Šiuolaikinės plaučių chirurgijos technologijos

Atsiradus unikalioms inovatyvioms chirurgijos technologijoms, dabar daugelis plaučių operacijų atliekamos minimaliai invaziniu metodu per kelis nedidelius, ne ilgesnius kaip 3 cm ilgio, odos pjūvius.Technologija panaši per mažus pjūvius su vaizdo kamera. Iš esmės torakoskopinių operacijų technologija yra tokia pati kaip ir laparoskopinių intervencijų į pilvo organus (, žarnas ir kt.).

Tokios operacijos yra daug mažiau traumuojančios, trumpos, nereikalauja ilgalaikės hospitalizacijos, o reabilitacijos laikotarpis yra daug trumpesnis.

Tarp inovatyvių metodų lazerinė chirurgija taip pat taikoma navikams, įskaitant vėžį, šalinti, taip pat radiochirurgija, kriodestrukcija (užšalimas). Visos šios technologijos atliekamos minimaliai invaziškai – perkutaninės punkcijos, bronchoskopijos ar torakoskopijos būdu.

Patarimas: jei artėja plaučių operacija, būtina iš anksto mesti rūkyti ir daryti kvėpavimo pratimus, kad plaučiai išsivalytų. Rūkaliai daug dažniau patiria pooperacinių komplikacijų.

Pooperacinė reabilitacija

Pašalinus plaučius ar jo dalį neišvengiamai pažeidžiama viso organizmo kvėpavimo funkcija ir deguonies apykaita. Pagrindinė atsigavimo laikotarpio užduotis – „įkvėpti“ likusį plaučių tūrį, atsižvelgiant į jų kompensacines galimybes ir užtikrinti normalią dujų apykaitą.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ligoninėje taikomi specialūs metodai – aparatinė, medikamentinė, mankštos terapija, inhaliacijos – pagal kiekvienam pacientui individualias schemas. Po išrašymo šios užduotys paskiriamos pačiam pacientui. Pagrindinė veikla yra:

bendroji higieninė gimnastika;
specialūs kvėpavimo pratimai;
lankantis fizioterapinėse procedūrose, inhaliacijose;
dietos, kurioje yra pakankamai baltymų ir vitaminų, laikymasis;
reguliarūs pasivaikščiojimai gryname ore.

Plaučių operacijos šiandien atliekamos naudojant naujas tausojančias technologijas, o kartu su profesionalia pooperacine reabilitacija duoda gerų rezultatų atkuriant kvėpavimo funkciją.

Vaizdo įrašas

Dėmesio! Svetainėje informaciją pateikia specialistai, tačiau ji yra tik informacinio pobūdžio ir negali būti naudojama savęs gydymui. Būtinai kreipkitės į gydytoją!

Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo bronchektazės paplitimo, pacientų amžiaus ir bendros būklės. Esant griežtai lokalizuotai, įskaitant dvišalę, bronchektazę, praktiškai pasveikti galima tik po chirurginio gydymo. Išsklaidytos, daugiasegmentinės vienpusės ir dvišalės bronchektazės yra gydomos. Ypač atidžiai operacijos indikacijos turėtų būti skiriamos vaikams iki 7 metų, nes jie linkę generalizuoti pūlingą bronchitą ir sunku nustatyti ribą tarp funkcinių ir organinių bronchų pokyčių.

Reikėtų susilaikyti pacientų požiūris į chirurginį gydymą vyresni nei 45-50 metų. Kartu su bronchektazėmis tokiems pacientams dėl ilgo pūliavimo proceso atsiranda net griežtai lokalizuota, difuzinė pneumosklerozė. Viena vertus, tokių pacientų operacija kelia tam tikrą riziką, kita vertus, funkciniai rezultatai po dalies plaučių rezekcijos jų dažnai būna nepatenkinami.

Sunku apsispręsti dėl įrodymų operacija dėl dvišalės bronchektazės. Iš esmės svarbu pabrėžti, kad paveiktos plaučių dalys nedalyvauja dujų mainuose. Pati jų rezekcija nesukelia didelių funkcinių sutrikimų, todėl galima pašalinti iki 13 plaučių segmentų. Tačiau būtina sąlyga yra palikti bent 3 segmentus kiekviename iš plaučių. Operacija draudžiama dviem atvejais: esant visiškam vieno plaučio pažeidimui ir bronchektazijai kitame plaučiuose bei esant difuziniam bronchų pažeidimui be aiškios lokalizacijos. Patirtis rodo, kad sergant abipuse bronchektaze geriausi ilgalaikiai rezultatai pastebimi pacientams, operuotiems vaikystėje ir paauglystėje. Vyresniems nei 25-30 metų amžiaus chirurginio gydymo indikacijos siaurėja. Operacija draudžiama, jei yra sunkus plaučių ir širdies nepakankamumas, reikšminga pneumosklerozė segmentuose, kuriuose nėra bronchektazės, sunki pūlinga intoksikacija ir vidaus organų ampluopozė.

Teisingas indikacijų ir kontraindikacijų apibrėžimas chirurginiam bronchektazės gydymui daugiausia priklauso nuo ankstesnio kompleksinio gydymo rezultatų. Didžiausias dėmesys skiriamas bronchų medžio sanitarijai (bronchoskopija, bronchų kateterizacija taikant vietinę nejautrą, aerozolių inhaliacijos, laikysenos drenažas). Kartu atliekamas bendras stiprinimas ir simptominis gydymas. Tokia taktika dažnai duoda gerą gydomąjį poveikį, o pacientai, kurie atrodė neoperuoti, operaciją gerai toleruoja. Priešoperaciniu laikotarpiu tracheobronchinis medis taip pat dezinfekuojamas ir atliekamas bendras atstatomasis gydymas. Svarbu pasiekti maksimalų bronchų uždegimo slopinimą ir sumažinti skreplių kiekį iki 50-70 ml per dieną. Jei per 2–3 savaites bronchų valymas neduoda norimo rezultato, jį reikia nutraukti, nes gydymo trukmės pailgėjimas gali neigiamai paveikti bendrą pacientų būklę. Operacijos saugumas labai priklauso nuo anestezijos metodo. Anesteziologinė taktika priklauso nuo pradinių dujų mainų sutrikimų ir skreplių išsiskyrimo kiekio.

Intubacinė anestezija su raumenų relaksantais atitinka visus šiuolaikinės anestezijos reikalavimus. Jis užtikrina pakankamą dujų mainus ir padeda išvengti skreplių patekimo į sveikas plaučių dalis. Tuo pačiu metu atskira bronchų intubacija leidžia patikimiausiai įgyvendinti skreplių aspiracijos prevenciją.

Plaučių rezekcijos tūris nustatyta remiantis bronchografijos duomenimis. Operacinė diagnostika sunki ir nepatikima, todėl abejotinais atvejais pageidautina pašalinti segmentą, kuriame bronchogramoje nustatoma bronchų deformacija net ir be akivaizdžių bronchektazių. Išėjus iš sergančios plaučių srities, liga atsinaujina. Tipiška bronchektazės operacija yra lobektomija, kuri dažnai derinama su liežuvio segmentų arba vidurinės skilties rezekcija. Rečiau (daugiausia vaikystėje ir paauglystėje) atliekama segmentektomija. Dar rečiau (apie 4-5 proc. atvejų) pašalinamas visas plautis. Esant dvišalei bronchektazijai, pašalinami ne daugiau kaip 6 kiekvieno plaučių segmentai. Retais atvejais, kai konservatyvus gydymas neduoda stabilaus teigiamo rezultato, išlieka didelis pūlingų skreplių kiekis ir apsinuodijimas, galima atlikti paliatyviąją labiausiai pažeistos plaučių srities rezekciją. Tokios operacijos kaip pneumotomija ar torakoplastika šiuo metu neatliekamos.

Pooperaciniu laikotarpiu pagrindinis dėmesys skiriamas bronchų praeinamumui. Visiems pacientams, sergantiems bronchektazija, rezekuoto plaučio bronchų gleivinė yra linkusi į hipersekreciją, todėl jau pirmosiomis valandomis po operacijos bronchus reikia aktyviai ištuštinti iš turinio. Ligoniai verčiami kosėti, skiriami inhaliaciniai bronchus plečiantys vaistai, masažuojama krūtinė. Jei pacientas negali savarankiškai atkosėti skreplių, jis imasi trachėjos ir bronchų transnazinės kateterizacijos, kontroliuojant fluoroskopiją. Bronchų užsikimšimas skrepliais kelias valandas neišvengiamai sukelia operuoto plaučių atelektazę, dėl kurios gali prireikti bronchoskopijos ir bronchų plovimo.

Didelės svarbos tinkamas pleuros ertmės drenažas. Po dalinės plaučių rezekcijos, kaip taisyklė, per rezekcijos paviršių kurį laiką prasiskverbia oras, dėl kurio gali sugriūti plaučių parenchima, todėl pirmą dieną drenai prijungiami prie aktyvios aspiracijos. Po pulmonektomijos pleuros ertmė drenuojama pagal Bulau, siekiant kontroliuoti galimą intrapleurinį kraujavimą. Priešuždegiminis profilaktinis gydymas nėra būtinas, nes priešoperaciniu laikotarpiu ir ankstesniais gydymo etapais pacientai gauna dideles įvairių vaistų dozes. Esant infekcinėms komplikacijoms, skiriami antibiotikai.

Bronchektazės chirurginio gydymo prognozė palankus. Esant vienašalei, griežtai lokalizuotai (ypač atelektazės formoms) brochiektazei, praktiškai pasveiksta 75-85 % pacientų. Patenkinami rezultatai, t.y. sumažėja kosulys ir skrepliai, padažnėja uždegimo atkryčiai, stebimi 8-10% operuotų pacientų. Nepatenkinami rezultatai sudaro 3–5% operacijų. Svarbu pabrėžti, kad chirurginis brochiektazės gydymas turėtų būti laikomas kompleksinės terapijos etapu. Geriausi rezultatai pasiekiami, kai gydyme po lygiai dalyvauja ir terapeutai, ir chirurgai. Po operacijos būtinas ambulatorinis stebėjimas ir periodinis sanatorinis-spa gydymas.

Chirurginis plaučių tuberkuliozės gydymas

Šiuolaikinių pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymo metodų komplekse svarbios, o kartais ir lemiamos yra savalaikės chirurginės intervencijos. Per pastaruosius du dešimtmečius dėl antibakterinės terapijos, anesteziologijos ir krūtinės chirurgijos sėkmės labai išsiplėtė plaučių tuberkuliozės chirurginių intervencijų panaudojimo galimybės ir spektras, padidėjo operacijų terapinis efektyvumas.

Daugelis chirurginių intervencijų, naudojamų plaučių tuberkuliozei, gali būti klasifikuojamos taip.

Dirbtinį pneumotoraksą koreguojančios operacijos: a) torakoskopija ir torakokaustinė, b) atvira sąaugų sankirta.
Kolapso terapinės operacijos: a) ekstrapleurinė pneumolizė su pneumotoraksu, plombavimas ir oleotoraksas, b) torakoplastika.
Plaučių rezekcija. A. Operacijos ertmėje: a) ertmės drenavimas, b) kavernotomija.
Bronchų operacijos: a) broncho perrišimas, broncho susiuvimas ir išpjaustymas, b) broncho rezekcija ir plastika.
Plaučių kraujagyslių operacijos: a) plaučių venų perrišimas, b) plaučių arterijų perrišimas.
Nervų sistemos operacijos: a) freninio nervo operacijos, b) tarpšonkaulinių nervų operacijos.
Plaučių dekortikacija ir pleurektomija.
Kazeozinių limfmazgių pašalinimas.

Iš išvardintų operacijų vienos atliekamos dažnai (plaučių rezekcija, torakoplastika), kitos itin retos (nervų ir kraujagyslių operacijos). Visoms plaučių tuberkuliozės chirurginėms intervencijoms priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu atliekamas kompleksinis gydymas pagal higieninį-dietinį režimą ir naudojant antibakterinius vaistus. Esant atitinkamoms indikacijoms, taip pat atliekama stimuliuojanti, desensibilizuojanti ir hormonų terapija. Apsvarstykite svarbiausias plaučių tuberkuliozės chirurgines intervencijas.

Torakoskopija ir torakokaustinė

Vienas iš svarbių plaučių tuberkuliozės kolapso terapijos metodų yra dirbtinis pneumotoraksas, kuris dažnai būna neveiksmingas dėl įvairių intrapleurinių sąaugų, užkertančių kelią koncentriniam plaučių kolapsui. Nesant teigiamo klinikinio efekto, gydymas dirbtiniu pneumotoraksu yra netinkamas: sąaugos prisideda prie tuberkuliozinio proceso išplitimo ir paūmėjimo, sukelia pavojingą anatominių defektų turinčio pneumotorakso žydėjimą.

1910-1913 metais. Švedų ftiziatras Jacobeus sukūrė ir panaudojo specialų instrumentą pleuros ertmei tirti su optine sistema ir nedidele lempute gale – torakoskopą. Netrukus prie torakoskopo buvo pridėtas galvanokauteris. Šių instrumentų pagalba, esant pakankamam intrapleuriniam dujų burbului, buvo galima detaliai ištirti pleuros ertmę ir torakoskopiškai kontroliuojant išdeginti pleuros juostas. Ši uždaro pleuros sąaugų deginimo operacija vadinama torakokaustika.

SSRS parlamentaras Umanskis (1929) sėkmingai gamino torakokaustiką; K. D. Esipovas ir ypač sovietinės ftiziochirurgijos įkūrėjas N. G. Stoyko daug nuveikė, kad pagerintų ir skatintų sąaugų deginimą. Per trumpą laiką torakokaustiką mūsų šalyje įvaldė šimtai chirurgų ir ftiziatrų, tapusiu metodu, „be kurio dirbtinis pneumotoraksas netenka pusės savo vertės“ (N. G. Stoiko).

Iš pradžių krūtinės ausies uždegimą lydėjo daugybė komplikacijų, iš kurių pagrindinės buvo kraujavimas ir plaučių audinio pažeidimas. Laikui bėgant buvo detaliai ištirtos pleuros sąaugos, išaiškintos operacijos indikacijos, tobulinami instrumentai, patobulinta chirurginė intervencijos technika.

Klinikinių, radiologinių ir torakoskopinių duomenų palyginimas rodo, kad tik torakoskopija gali suteikti patikimą supratimą apie sąaugų buvimą, kiekį, pobūdį ir veikimą. Torakoskopijos metu aptiktų sąaugų skaičius visada yra didesnis nei nustatytas rentgeno tyrimu. Todėl kiekvienu pneumotorakso atveju, atsižvelgiant į neigiamą sąaugų vaidmenį (N. G. Stoyko, A. N. Rozanovas, A. A. Glassonas ir kt.), turėtų būti laikoma, kad torakoskopija iš esmės yra nurodyta.

Kartais torakoskopijos indikacijos gali būti skubios. Tai taikoma tempimo plonasienės, subpleurališkai išsidėsčiusios ertmės sruogomis atvejams, kai po išsipūtimo padidėja kraujavimas iš plaučių, spontaniškas pneumotoraksas, jei yra pagrindo manyti, kad jį fiksavęs susiliejimas buvo plaučių plyšimo priežastis. audinių.

Plačiai paplitęs antibakterinių vaistų vartojimas žymiai sumažino infekcijos protrūkio riziką po torakoskopijos ir torakokaustikos. Tačiau torakoskopija neturėtų būti atliekama esant ūminiam plaučių procesui ir ūminiam pneumopleuritui. Pūlingas eksudatas arba tuberkulioziniai pleuros pažeidimai yra kontraindikacija sukibimų deginimui. Palankiausias laikas operacijai – 3-5 savaitės po dirbtinio pneumotorakso paskyrimo.

Prieš atliekant torakoskopiją ir torakokaustiką, pleuros ertmėje esantis dujų burbulas turi būti pakankamo tūrio, kad instrumentai veiktų laisvai: jis turi užimti ne mažiau kaip trečdalį plaučių lauko. Instrumentų įvedimo taškai planuojami prieš operaciją, atliekant fluoroskopiją įvairiose paciento padėtyse. Slėgis pleuros ertmėje turi būti padidintas iki atmosferos slėgio arba būti arti jo.

Torakoskopija ir torakokaustika patogiai atliekamos tamsioje operacinėje. Šiuo atveju dažniausiai taikoma vietinė anestezija. Įdėjus per tarpšonkaulinį torakoskopo tarpą, tiriama pleuros ir plaučių būklė, ištiriamos esamos sąaugos.

Gebėjimas orientuotis po torakoskopinį vaizdą, suprasti sąaugų anatominę struktūrą ir nustatyti jų perdegimo galimybę yra sunkiausia operacijos dalis. Jei ištyrus pleuros ertmę nusprendžiama sąaugas deginti, įvedamas antras instrumentas – galvanokauterija. Kauterio kilpa paslėpta specialiame ant jos uždėtame metaliniame dėkle. Atvedus kauterį į sintezę, kilpa ištraukiama, įjungiama srovė, o sukibimas išdeginamas šildoma kilpa. Intervencijos poveikį galima pastebėti ne tik torakoskopija, bet ir radiografiškai (90 ir 91 pav.).

Deginant sąaugas, ypatingas dėmesys skiriamas stambioms krūtinės ertmės kraujagyslėms (poraktinė arterija, aorta ir kt.) ir plaučių audinys, įtrauktas į jungtį. Taisyklė – sintezę deginti tiksliai nustačius topografinę ir anatominę orientaciją ir kuo arčiau krūtinės sienelės. Šiuo metu torakokaustika naudojama daug rečiau nei 1930–1940 m., nes dirbtinio pneumotorakso indikacijos yra siauresnės.

Ekstrapleurinė pneumolizė su pneumotoraksu, užpildu ir oleotoraksu

Ekstrapleurinės pneumolizės metu suprantamas parietalinės pleuros ir plaučių atsiskyrimas nuo fascijos, dengiančios krūtinės ertmės vidų.

1910 metais Tufieris ir Martinas pasiūlė pūsti orą arba azotą į ertmę, susidariusią po tokio plaučių atsiskyrimo sergant tuberkulioze ir abscesu. Injekcijos buvo nesėkmingos, po to Tufier pradėjo užpildyti ertmę riebalų užpildu, o Ver - parafinu. Vėliau buvo išbandytos ir kitos plombinės medžiagos (šonkaulių gabaliukai, konservuotos kremzlės, celiulioidiniai rutuliukai, metilmetakrilato rutuliukai ir kt.). N. G. Stoyko daug dėmesio skyrė ekstrapleurinės pneumolizės metodui, po kurio sekė užpildymas parafinu.

Dėl dažnų komplikacijų ekstrapleurinės pneumolizės operacija su plombavimu dabar taikoma retai. Antspaudas paprastai švirkščiamas ekstraraumeniškai-periostealiai, tai yra, viena vertus, tarp šonkaulių, nušveičiamas iki plaučių, ir šonkaulio antkaulio bei tarpšonkaulinių raumenų, kita vertus. Plačiau paplitusi ekstrapleurinė pneumolizė, po kurios palaikomas oro burbulas tarp krūtinės sienelės ir parietalinės pleuros – ekstrapleurinis pneumotoraksas.

Norint sukurti ekstrapleurinį pneumotoraksą, reikalinga platesnė pneumolizė nei užpildant. Operacija dažniausiai atliekama iš užpakalinės ar pažastinės prieigos po nedidelės šonkaulio dalies rezekcijos. Plaučiai nušveičiami priekyje iki III šonkaulio, už - iki VI-VII šonkaulio, iš šono - iki IV šonkaulio ir mediališkai iki šaknies. Sustabdžius nedidelį kraujavimą, krūtinės ertmė hermetiškai susiuvama. Paprastai pacientai gerai toleruoja šią palyginti mažai traumuojančią operaciją.

Pooperacinis ekstrapleurinio pneumotorakso valdymas yra gana sunkus, ypač iš pradžių, ir reikalauja tam tikros patirties. Po intervencijos plaučiai linkę išsitiesti, dirbtinai suformuotoje ertmėje kaupiasi kruvinas skystis. Siekiant to išvengti, atliekant sistemingą rentgeno kontrolę, atliekamos punkcijos skysčiui ištraukti ir, jei reikia, papildomai įpurškiamas oras į ekstrapleurinę ertmę. Susiformuojant dujų burbului ekstrapleurinės ertmės dugnas palaipsniui įgauna įgaubtą formą (92 pav.). Kai ekstravazacija nebesikaupia ir yra pakankamai oro burbuliuko, ekstrapleurinio pneumotorakso valdymas tampa gana paprastas. Iki to laiko pacientas gali būti perkeltas tolesniam gydymui pas ftiziatrą ir būti ambulatoriškai prižiūrimas.

Jei ekstrapleurinė ertmė linkusi raukšlėtis arba dėl kitų priežasčių neįmanoma išlaikyti dujų burbulo, orą galima pakeisti aliejumi, t.y. pereiti prie oleotorakso (93 pav.). Tinkamiausias šiais atvejais yra vazelino aliejus (300-400 ml), kuris po sterilizacijos įvedamas keliais etapais, pašalinant iš ertmės atitinkamą oro ar skysčio kiekį. Vazelinas susigeria labai lėtai, todėl dažniausiai jo pilti nereikia kelis mėnesius. Vertimas į oleotoraksą ir aliejaus įpylimas atliekami nejudančiomis sąlygomis: alyvos įvedimas esant aukštam slėgiui yra pavojingas, nes tai gali sukelti plaučių perforaciją ir riebalų emboliją.

Ekstrapleurinio pneumotorakso ir oleotorakso gydymo trukmė priklauso nuo proceso, dėl kurio buvo atlikta operacija, pobūdžio ir ertmės būklės. Esant sklandžiam ekstrapleurinio pneumotorakso eigai naujam procesui, dujų burbulas turėtų išlikti 1,5–2 metus. Oleotoraksas tokiais atvejais neturėtų trukti ilgiau nei 3 metus (T. N. Chruščiova). Pasibaigus šiam laikotarpiui, aliejų būtina periodiškai išgauti atskiromis porcijomis.

Gydant ekstrapleurinį pneumotoraksą, gali atsirasti komplikacijų, pasireiškiančių eksudatais ertmėje, specifiniais ir nespecifiniais pūliniais, vidinių bronchų fistulių susidarymu. Gana reta, bet pavojinga komplikacija – oro embolija. Sergant oleotoraksu aliejus gali prasiskverbti pro minkštuosius krūtinės sienelės audinius arba prasiskverbti į bronchus. Pastaroji pasireiškia kosuliu ir vazelino aliejaus išsiskyrimu su skrepliais. Kad tokiais atvejais neįsiurbtų aliejaus ir nesusirgtų plaučių uždegimu, reikia pradurti ertmę ir išsiurbti aliejų. Tolesnis gydymas susideda iš plaučių rezekcijos ir iškirpimo arba ertmės atidarymo, jos sanitarijos ir vėlesnės torakoplastikos.

Esant stabiliai imunobiologinei kūno būklei ir pleuros ertmės obliteracijai, ekstrapleurinio pneumotorakso indikacijos yra vienpusiai viršutinės skilties kaverniniai ir iš dalies pluoštiniai-kaverniniai procesai. Pneumolizė nerekomenduojama esant plačiai paplitusiems procesams, sunkiai fibrozei, subpleurinėms ertmėms ir daugybinėms ertmėms. Kontraindikacijos viršutinei ir apatinei ekstrapleurinei pneumolizei taip pat yra cirozės procesai, bronchektazės, bronchų stenozė, atelektazės, milžiniškos ir patinusios ertmės, tuberkuliomos, generalizuoti procesai. Sunkūs specifiniai bronchų pažeidimai, nustatyti bronchoskopiškai, turi būti gydomi prieš operaciją.

Funkciniai sutrikimai po ekstrapleurinės pneumolizės yra nedideli. Ekstrapleurinės pneumolizės, po kurios sekė pneumotoraksas ir oleotorakoma, rezultatai, T. N. Chruščiovos pastebėjimais, buvo geri 66% pacientų praėjus 6-15 metų po operacijos. Reikia pažymėti, kad dauguma pacientų nebuvo gydomi antibiotikais. Ekstrapleurinės pneumolizės veiksmingumas gerokai sumažėja, jei ši operacija atliekama pagal „išplėstines indikacijas“, t.y. kai labiau reikalinga plaučių rezekcija ar torakoplastika.

Torakoplastika

Klinikiniai dirbtinio pneumotorakso naudojimo stebėjimai parodė paveiktų plaučių dalių nusėdimo ir jo kraujo bei limfos cirkuliacijos pokyčių svarbą gydant tuberkuliozinį procesą.

1911-1912 metais. Sauerbruchas pasiūlė naują torakoplastikos techniką, kuri turėjo šiuos išskirtinius bruožus:

pašalinami tik paravertebraliniai šonkaulių segmentai, nes, visų pirma, nuo jų priklauso atsiradusio krūtinės ląstos griūties laipsnis;
šonkaulių rezekcija atliekama subperiostiškai, o tai užtikrina jų regeneraciją ir tolesnį atitinkamos krūtinės pusės stabilumą;
būtinai pašalinamas pirmasis šonkaulis, todėl plaučiai nukrenta vertikalia kryptimi.

Sauerbruchas manė, kad būtina rezekuoti 11 šonkaulių net su ribotais pažeidimais, nes jis manė, kad tik platus decostation sukuria ramybę plaučiams ir neleidžia skrepliams patekti į apatines jo dalis.

Pooperacinis mirštamumas siekia 10-15 proc., tačiau didelis šios operacijos trūkumas buvo didelės plaučių dalies pašalinimas iš kvėpavimo net ir esant nedideliam procesui išplitus. Tolesnis torakoplastikos tyrimas parodė, kad atliekant ribotas procedūras, nebūtina šalinti segmentų iš 11 šonkaulių, o visą efektą galima gauti atlikus ekonomiškesnę operaciją.

Torakoplastikos naudingo veikimo mechanizmas yra tas, kad po šonkaulių rezekcijos sumažėja atitinkamos krūtinės pusės tūris ir dėl to sumažėja plaučių audinio apskritai ir ypač paveiktų plaučių dalių elastingumo įtempimo laipsnis. . Taip sudaromos sąlygos ertmei griūti ir sušvelninamas natūralus polinkis raukšlėtis, pasireiškiantis reparacinių procesų metu tuberkuliozės pažeistuose plaučiuose. Plaučių judėjimas kvėpuojant apribojamas dėl šonkaulių vientisumo ir kvėpavimo raumenų funkcijos pažeidimo, taip pat iš kairiojo šonkaulio perioste atsinaujina nejudrus kaulas. Sutrikusiuose plaučiuose smarkiai sumažėja toksiškų produktų absorbcija, o tai turi įtakos bendros paciento būklės pagerėjimui. Sudaromos palankios sąlygos fibrozei vystytis, kazeozinių židinių izoliacijai ir pakeitimui jungiamuoju audiniu. Taigi, kartu su mechaniniu poveikiu, torakoplastika sukelia ir tam tikrus biologinius pokyčius, kurie prisideda prie tuberkuliozės lokalizacijos ir reparacijos procesų.

Atsižvelgiant į klinikinį išgydymą, ertmė po torakoplastijos retai gyja dėl to, kad susidaro randas arba tankus uždaras kazeozinis židinys. Daug dažniau jis virsta siauru tarpu su epitelizuota vidine sienele. Daugeliu atvejų ertmė tik griūva, bet iš vidaus lieka išklota specifiniu granuliaciniu audiniu su sūrio nekrozės židiniais. Natūralu, kad tokios ertmės išsaugojimas įvairiu metu po operacijos gali sukelti proceso protrūkius ir infekcijos metastazes.

Torakoplastikos indikacijų apibrėžimas sergančiam plaučių tuberkulioze yra atsakinga užduotis. Dauguma gedimų atsiranda dėl neteisingų šios svarbios operacijos indikacijų. Vertinant torakoplastikos indikacijas, būtina išanalizuoti siūlomos operacijos pusės proceso formą ir fazę, antrojo plaučio būklę, paciento amžių ir funkcinę būklę.

Paprastai torakoplastika atliekama tais atvejais, kai neįmanoma iš dalies atlikti plaučių rezekcijos destruktyvių tuberkuliozės formų atvejais. Būtina veikti pakankamo proceso stabilizavimo fazėje. Palankiausi rezultatai gaunami esant mažoms ir vidutinio dydžio ertmėms, jei plaučių audinyje ir ertmės sienelėje dar nėra išsivysčiusi pažengusi fibrozė. Kraujavimas iš ertmės gali būti neatidėliotina torakoplastikos indikacija. Torakoplastika dažnai yra nepakeičiama liekamųjų ertmių operacija pacientams, sergantiems lėtine empiema, ir kartu su kitomis plastinėmis operacijomis plačiai naudojama bronchų fistulių uždarymui. Esant poreikiui galima atlikti dalinę torakoplastiką iš abiejų pusių.

Jei siūlomos operacijos pusėje plaučiuose yra šviežių židininių ar infiltracinių pakitimų, būtina pasiruošti intervencijai antibakteriniais vaistais ir kitomis priemonėmis. Bronchoskopijos metu aptiktus specifinius bronchų medžio pakitimus prieš operaciją patartina gydyti katerizacija ir antibakterinių vaistų vartojimu.

Kontraindikacija torakoplastikai plaučiuose tarnauja visos šviežios infiltracinės ir kaverninės tuberkuliozės formos protrūkio fazėje, platūs dvišaliai pažeidimai, plačiai paplitę cirozės procesai su bronchektazėmis, bronchų stenozė, atelektazė, tuberkuliomos, sunki emfizema, fibrotoraksas priešingoje pusėje. Esant milžiniškiems ir išsipūtusiems urvams, torakoplastika kaip savarankiška operacija daugeliu atvejų neduoda jokio efekto. Operacija draudžiama, kai apibendrinamas tuberkuliozinis procesas, pažeidžiamas žarnynas, inkstai ir kt. Sprendžiant dėl torakoplastikos, reikia atsižvelgti į pacientų amžių. Operaciją gerai toleruoja jauno ir vidutinio amžiaus žmonės, po 45-50 metų reikia operuoti labai atsargiai.

Torakoplastikos metodo pasirinkimas yra svarbus, kartais lemiamas. Esant ribotiems procesams, nereikia atlikti totalinės torakoplastikos, priešingai, reikia siekti selektyvios intervencijos ir išsaugoti sveikų plaučių dalių funkciją. Nemažai sovietų chirurgų sukūrė dalinės plastikos variantus, kuriuose atsižvelgiama į pagrindinio pažeidimo – ertmės – dydį ir topografiją. Prireikus plačios torakoplastikos, ypač labai susilpnėjusiems pacientams, pageidautina operuoti dviem ar net trimis etapais. Kai tarp etapų yra 2-3 savaitės, visos operacijos efektyvumas nesumažėja, o pacientai lengviau toleruoja intervenciją. Plastinė chirurgija dėl visiškos empiemos gali būti suskirstyta į kelis etapus.

Šiuo metu dažniausiai atliekamos vienos ir dviejų pakopų viršutinės-užpakalinės torakoplastikos, kurių rezekcija yra 5-7 šonkaulių segmentai ir 1-2 šonkauliai žemiau apatinio ertmės krašto vietos. Esant dideliems viršutinės skilties urvams, viršutiniai 2–3 šonkauliai turėtų būti pašalinti beveik visiškai. Kai kuriais atvejais torakoplastika derinama su apikolize, ertmės srities invaginacija ir kitais metodais, kurie prisideda prie geresnio plaučių kolapso. Po operacijos l.5-2 mėn uždedamas spaudžiamasis tvarstis.

Iš pooperacinių komplikacijų svarbiausios yra specifinė ir nespecifinė pneumonija, atelektazės. Plačiai paplitęs šiuolaikinių antibakterinių vaistų ir kvėpavimo nepakankamumo profilaktikos bei gydymo metodų naudojimas smarkiai sumažino šių, anksčiau labai didelių komplikacijų, riziką. Mirtinos baigtys, tiesiogiai susijusios su torakoplastika, yra retos (0,5-1,5%).

Visas torakoplastijos veiksmingumas ilgalaikio pacientų stebėjimo metu, skirtingų autorių teigimu, skiriasi 50–75 proc. A. A. Savon teigia gerus ilgalaikius rezultatus po išplėstinės torakoplastikos 83 proc. Tuo pačiu metu pacientų funkcinė būklė, net ir atlikus dvišales operacijas, yra patenkinama (T. N. Chruščiova).

Jei prieš 20-25 metus ekstrapleurinė torakoplastika buvo labiausiai paplitęs ir patikimiausias plaučių tuberkuliozės chirurginio gydymo metodas, tai dabar ją iš esmės pakeitė plaučių rezekcija. Tačiau yra nemažai pacientų, kuriems torakoplastika ir toliau yra pasirenkamas metodas.

Jo vertė gydant tuberkulioze sergančius pacientus visiškai išsaugoma, jei pleurektomija yra kontraindikuotina. Kadangi pacientai, sergantys empiema, dažnai būna gerokai susilpnėję, o operacija labai traumuojanti, torakoplastiką reikia atlikti ne iš karto, o dalimis, padalijant ją į 3-5 etapus. Esant bendrai empiemai, kurią komplikuoja bronchopleurinės fistulės, geriau preliminariai dezinfekuoti pleuros ertmę (plati torakotomija, tepalo tamponada pagal A. V. Višnevskį), o po to atlikti torakoplastiką 2-3 etapais. Jei reikia, paskutinėje stadijoje taip pat atliekama parietalinės pleuros ekscizija ir bronchų fistulės raumenų plastika. Gydymo procese plačiai taikoma antibiotikų terapija, kraujo perpylimas, fizioterapijos pratimai.

Plaučių rezekcija

pastaraisiais metais tapo pagrindine dažniausia plaučių tuberkuliozės operacija.

Indikacijos plaučių rezecijai sergant tuberkulioze gali būti absoliutus arba santykinis. Esant absoliučioms indikacijoms, kiti gydymo metodai atrodo neveiksmingi, ir tik plaučių rezekcija gali tikėtis sėkmės. Esant santykinėms indikacijoms, galimi ir kiti gydymo metodai – konservatyvus ir chirurginis. Klinikinėje praktikoje dažniausiai tenka operuoti ligonius, sergančius plaučių tuberkulioze, kavernine ir fibrozine-kavernine tuberkulioze.

Tuberkulioma, kaip taisyklė, yra suapvalintas kazeozinės nekrozės židinys, padengtas pluoštine kapsule, kurios skersmuo ne mažesnis kaip 1,5–2 cm. Tarp kazeozinių masių sergant tuberkulioze gali būti plaučių parenchimo elementų likučių, pavyzdžiui, elastinių. skaidulų, kraujagyslių sienelių ar bronchų. Kartais sergant tuberkulioze pastebimi kalkingi intarpai. Daugumai pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, pasireiškia įvairūs tuberkuliozinio proceso aktyvumo požymiai ir dažnai pastebimas jo progresavimas, ypač dažnai stebimas tais atvejais, kai vienoje plaučių skiltyje yra kelios tuberkuliozės.

Šiuo metu galima teigti, kad įvairūs chemoterapinio gydymo ir kolapso terapijos metodai tuberkuliozei gydyti yra neveiksmingi. Todėl šios kategorijos pacientų plaučių rezekcija yra pasirinkimo metodas. Operacija turėtų būti laikoma indikacija esant visiems klinikiniams tuberkuliozinio proceso aktyvumo požymiams, ypač esant subfebrilo temperatūrai, įvairiems intoksikacijos simptomams, su bacilų išsiskyrimu, tuberkulomos dydžio padidėjimu, nustatytu dinaminiu X- spindulinis tyrimas ir specifinis bronchų pažeidimas. Tiesioginė operacijos indikacija taip pat yra diferencinės tuberkulomos ir plaučių vėžio diagnostikos sunkumai. Kai kuriais atvejais ligonius, sergančius tuberkulioze, reikia operuoti, jei tuberkuliozė trukdo dirbti pagal specialybę (mokytojus, pediatrus ir kt.).

Pacientams, sergantiems kavernine tuberkulioze, plaučių rezekcija nurodoma tais atvejais, kai nepavyksta įvairių konservatyvaus gydymo metodų kartu su kolapso terapija, taip pat tais atvejais, kai nepavyksta konservatyvaus gydymo, jei yra vienas ar keli iš šių komplikuojančių veiksnių: bronchų susiaurėjimas. , ertmės ir tuberkulomos derinys, kelios ertmės vienoje skiltyje, lokalizacijos ertmės vidurinėje arba apatinėje plaučių skiltyje. Sergant fibrozine-kavernine plaučių tuberkulioze, proceso morfologiniai ypatumai yra tokie, kad paprastai išgydyti galima tik įvairiais chirurginiais metodais. Plaučių rezekcija tapo pagrindiniu fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės chirurginio gydymo metodu, nes tai leidžia gana radikaliai pašalinti negrįžtamai pakitusias plaučių parenchimos ir bronchų medžio vietas.

Tačiau reikia pažymėti, kad šiuolaikinis fibro-kavernine tuberkulioze sergančių pacientų kontingentas yra labai sunkus, todėl plaučių rezekcija gali būti atlikta ne daugiau kaip 10-12% visų pacientų.

Sprendžiant dėl plaučių rezekcijos dėl tuberkuliozės, svarbu įvertinti tuberkuliozės proceso fazę. Taigi protrūkio fazėje operacijos dažnai duoda prastus rezultatus ir, kaip taisyklė, neturėtų būti atliekamos. Patologinių plaučių pokyčių paplitimas yra nepaprastai svarbus, nes esant labai dideliems pažeidimams, rezekcija gali būti neįmanoma. Ypatingą dėmesį reikia skirti sprendžiant plaučių rezekcijos klausimą dvišaliuose procesuose, nes plačios rezekcijos galimos ir leistinos tik ypač palankiomis aplinkybėmis.

Plaučių rezekcijos apimtį daugiausia lemia pažeidimo paplitimas ir plaučių bei bronchų pokyčių ypatybės. Pulmonektomija, ty visiškas plaučių pašalinimas, sergant tuberkulioze, turėtų būti atliekama palyginti retai ir daugiausia tik su vienpusiais pažeidimais. Pulmonektomija skirta polikaverniniam vieno plaučio procesui, fibrozinei-kaverninei plaučių tuberkuliozei su dideliu bronchogeniniu sėjimu, milžiniškais urvais, dideliais plaučių pažeidimais kartu su pleuros ertmės empiema. Lobektomijos indikacijos yra kaverninė arba fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė su keliomis ertmėmis vienoje plaučių skiltyje. Lobektomija atliekama ir esant didelei tuberkuliozei su židiniais perimetre arba kelioms tuberkulijoms vienoje skiltyje, neefektyvumui esant komplikacijoms po dirbtinio pneumotorakso, ekstrapleurinio pneumotorakso, oleotorakso ar dalinės torakoplastikos.

Šiuo metu dažniausiai atliekamos ekonomiškos plaučių rezekcijos; iš jų ypač tinka segmentinės rezekcijos arba, kaip kitaip vadinama, segmentektomija. Šių operacijų metu paprastai pašalinamas vienas ar du bronchopulmoniniai segmentai, o pačios intervencijos atliekamos anatominėse tarpsegmentinėse ribose. Segmentinės rezekcijos indikacijos yra tuberkuliomos ir ertmės, išsidėsčiusios viename ar dviejuose plaučių segmentuose be reikšmingo sėklų perimetro ir nepažeidžiant skilties bronchų.

Pastaraisiais metais taip pat išplito pleištinės ir įvairios netipinės plaučių rezekcijos, ypač dėl plačiai paplitusių įvairių susegimo prietaisų, o pirmiausia – aparato UKL-60. Tačiau reikia turėti omenyje, kad visos pleištinės ir netipinės plaučių rezekcijos atliekamos nesilaikant griežtų anatominių taisyklių, todėl teorinių prielaidų požiūriu turi didelių trūkumų. Esame pleišto formos rezekcijos šalininkai tik esant gerai demarkuotoms ir paviršutiniškai išsidėsčiusioms tuberkuliozei tais atvejais, kai nėra ryškių nusausinančio broncho pažeidimo simptomų ir židininio sėjimo perimetre. Visais kitais atvejais pirmenybė teikiama operacijoms laikantis anatominių principų – lobektomijai ir segmentinei rezekcijai pašalinant atitinkamą skiltinį arba segmentinį bronchą.

Plaučių rezekciją dėl tuberkuliozės gerai toleruoja vaikai ir paaugliai, gana patenkinamai – vidutinio amžiaus, o daug blogiau – vyresnio amžiaus žmonės. Todėl, nustatant plaučių rezekcijos kontraindikacijas, visada reikia tinkamai atsižvelgti į amžiaus veiksnį.

Priešoperacinio pasiruošimo procese prieš plaučių rezekciją svarbu atkreipti dėmesį į chemoterapiją, kurios tikslas – kuo labiau stabilizuoti tuberkuliozės procesą. Kartu su chemoterapija nurodytais atvejais naudingos ir pūlingos intoksikacijos mažinimo priemonės, kraujo perpylimai, visos priemonės, skirtos širdies ir kraujagyslių sistemos, kepenų ir inkstų funkcijoms normalizuoti.

Plaučių rezekcija sergantiesiems tuberkulioze ir beveik visos plaučių operacijos turi būti atliekamos taikant bendrąją nejautrą su atskira bronchų intubacija. Operacijos metu būtina atlikti bronchų medžio tualetą, nes užkrėstų skreplių patekimas iš pažeisto plaučių į sveiką gali sukelti rimtų pooperacinių komplikacijų. Iš įvairių chirurginių metodų pirmenybę teikiame šoniniam 4-5 arba 6 tarpšonkauliniam tarpui. Paprastai plaučius reikia kruopščiai išpjaustyti, nepažeidžiant plaučių parenchimos, ir nuodugniai ištirti, kad būtų galima kuo tiksliau nustatyti reikalingą rezekcijos kiekį.

Atliekant lobektomiją ir pulmonektomiją, jei skiltis arba pagrindinis bronchas turi beveik normalią sienelę, ją galima apdoroti mechaniniu siūlu, naudojant UKL-40 arba UKL-60 prietaisus. Jei broncho sienelė sustorėjusi, trapi arba standi, pirmenybė teikiama rankiniam broncho kelmo susiuvimui. Prieš baigiant plaučių operaciją, pageidautina atlikti pakankamą pneumolizę ir dekortikaciją, kad likusi plaučių dalis (po dalinės rezekcijos) būtų gerai ištiesinta.

Jei likusioje plaučių dalyje apčiuopiama daug tuberkuliozės židinių arba plaučių tūris per mažas užpildyti pleuros ertmę, reikia papildomų priemonių jo tūriui mažinti: torakoplastika ar diafragmos kilnojimas aukštyn.

Pooperacinio laikotarpio po plaučių rezekcijos bruožas pacientams, sergantiems tuberkulioze, yra specifinės chemoterapijos poreikis; jį reikia atlikti ilgą laiką, iki 6-8 mėnesių ar ilgiau. Po išrašymo iš chirurginės ligoninės pacientas turi būti išsiųstas į sanatoriją. Toks chirurginio, antibakterinio ir sanatorinio gydymo derinys po plaučių rezekcijos dabar pripažintas absoliučiai būtinu.

Plaučių rezekcijos sergant tuberkulioze rezultatai labai palankūs. Po ekonomiškų plaučių rezekcijų – segmentinių ir pleištinių – pooperacinis mirštamumas nesiekia 1 %; po lobektomijos yra 3-4 proc., o po pulmonektomijos – apie 10 proc. Ilgainiui po operacijų tuberkuliozės paūmėjimai ir atkryčiai nustatomi maždaug 6% operuotų pacientų. Taigi plaučių rezekcija sergant tuberkulioze yra viena efektyviausių operacijų, kurios dėka šiuo metu galima išgydyti nemažą dalį pacientų, kuriems negalima padėti konservatyviais ar kitais chirurginiais metodais.

Plaučių rezekcijos veiksmingumo iliustracija sergant sunkia fibro-kavernine tuberkulioze yra toks stebėjimas.

Pacientė I., 29 metų, buvo paguldyta su skundais aukšta temperatūra, šaltkrėtis, dusuliu, kosuliu su skrepliais ir svorio kritimu. 1955 m. birželį radiografiškai nustatyta židininė plaučių tuberkuliozė, CD (+). Ji du mėnesius buvo gydoma ligoninėje ir pagerėjus buvo išrašyta. 1956 m. gruodį protrūkis dešiniajame plautyje. Taikomas pneumoperitoneumas. Jausmas buvo patenkinamas iki 1959 m. balandžio mėn., kai pakilo temperatūra ir gerokai pablogėjo bendra būklė. Pneumoperitoneumas yra laisvas. Prasidėjo chemoterapija.

Priėmus mityba buvo smarkiai sumažinta. Aukštis 150 cm, svoris 45 kg. Oda ir gleivinės yra blyškios, lūpos šiek tiek žydros. Temperatūra vakarais iki 38°, skrepliai 40-50 ml per dieną. Dešinė krūtinės pusė kvėpuojant atsilieka. Virš dešiniojo plaučio sutrumpėja perkusijos garsas ir susilpnėja kvėpavimas su nedideliu kiekiu įvairių šlapių karkalų. Širdies garsai yra aiškūs; kraujospūdis 90/60 mm Hg. Art.

Kraujo tyrimas: Hb 8 g%, er. 3 000 000, l. 8000 e. 1%, p. 14%, p. 66%, limfos. 13%, e. 7 %; ROE 57 mm per valandą. Gleiviniai skrepliai, BC (+), EV (+). Tuberkuliozinės mikobakterijos yra atsparios 25 TV streptomicino ir 20 TV ftivazido.

Rentgeno tyrimo metu matomas fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės vaizdas su daugybinėmis ertmėmis, polimorfiniais židiniais ir ciroze dešiniojo plaučio pakitimais (94 ir 95 pav.). Bronchoskopija neparodė patologinių didelių bronchų pakitimų.

Diagnozė: fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė sėjimo fazėje, CD (+). Pradėtas visapusiškas gydymas streptomicinu, ftivazidu, PAS ir chloramfenikoliu. Bendra būklė šiek tiek pagerėjo. Temperatūra nukrito iki subfebrilo. 1958 metų gruodį gydant vėl pablogėjo būklė, pakilo temperatūra, padaugėjo skreplių, papildomai buvo paskirtas cikloserinas. Tačiau per 3 mėnesius protrūkio pašalinti nepavyko. Iš viso pacientas gavo 144 g streptomicino, 234 g ftivazido, 2,7 kg PAS, 40 g tubazido, 75 g metazido, 0,6 g tibono, 13,2 g cikloserino. Dėl konservatyvaus gydymo neefektyvumo buvo nuspręsta pašalinti dešinįjį plautį. Prieš operaciją temperatūra yra subfebrilė; ROE 36 mm per valandą.

1960-03-15 buvo atlikta operacija - dešinės pleuropulmonektomija.

Pooperacinė eiga sklandi. Temperatūra ir kraujo vaizdas greitai normalizavosi. Išrašytas patenkinamos būklės 24/IV 1960 Po 6 metų ligonis jaučiasi gana gerai. Likusiuose plaučiuose nėra aktyvių tuberkuliozinių pakitimų.

Šiuo metu plaučių rezekcija dėl tuberkuliozės plačiai taikoma ne tik dideliuose institutuose ir klinikose, bet ir daugelyje regioninių, miestų ir rajonų tuberkuliozės ligoninių bei ambulatorijų. Galima teigti, kad plaučių rezekcija dėl tuberkuliozės mūsų šalyje jau suvaidino didelį vaidmenį kovoje su tuberkulioze. Tuo pačiu metu susiformavo tam tikra tuberkulioze sergančių pacientų gydymo sistema, kuri susideda iš šių dalykų. Laiku nustačius ir nepažengus į priekį, pacientui taikomas ilgalaikis ir intensyvus konservatyvus gydymas. Jei tai nepadeda visiškai išgydyti tuberkuliozės proceso, tada po 5-8 mėnesių nuo jo pradžios atliekama ekonomiška plaučių rezekcija. Po operacijos tęsiamas chemoterapija ir sanatorinis gydymas. Panaši tuberkuliozės gydymo priemonių sistema leidžia išgydyti apie 90 proc.

Ertmės drenažas

Ertmės drenavimą su nuolatiniu turinio aspiravimu 1938 metais pasiūlė italų chirurgas Monaldi. Šis metodas prisideda prie ertmės gerinimo ir pagerina sąlygas jos gijimui. Operacija susideda iš guminio kateterio įvedimo į ertmę per krūtinės sienelės punkciją. Siurbimas atliekamas vandens srove ar kitu aspiratoriumi, valdomu manometru. Neigiamas slėgis palaikomas 20-30 cm vandens stulpelio lygyje.

Palankiais atvejais ertmės turinys palaipsniui tampa skystesnis, skaidresnis ir įgauna serozinį pobūdį. Tuberkuliozinės mikobakterijos ertmės turinyje išnyksta. Ertmė yra sumažinta. Yra ryškus klinikinis pagerėjimas. Gydymo trukmė yra 4-6 mėnesiai.

Drenažas labiausiai skirtas pacientams, turintiems dideles ir milžiniškas izoliuotas ertmes be reikšmingos periferinės infiltracijos. Būtina sąlyga norint atlikti operaciją yra pleuros ertmės pašalinimas.

Monaldi operacijos tyrimas parodė, kad ji paprastai nesukelia ertmių gijimo. Net ir iš pažiūros efektyviais atvejais po kurio laiko atsiranda recidyvai ir ertmės vėl randamos. Todėl ertmės drenažas prarado nepriklausomo metodo vertę. Šiuo metu Monaldi operacija su streptomicino įvedimu į ertmę kartais naudojama prieš didelių ertmių torakoplastiką ir prieš plaučių rezekciją.

Cavernotomija

Kavernotomija – chirurginis plaučių ertmių atidarymas – pradėta taikyti anksčiau nei kiti chirurginiai plaučių tuberkuliozės gydymo metodai (Barry, 1726). Tačiau šios operacijos rezultatai buvo tokie blogi, kad iki paskutinio dešimtmečio ji nesulaukė populiarumo.

Cavernotomija (ertmės atidarymas ir vėlesnis atviras gydymas) yra prasminga tais atvejais, kai ertmė yra pagrindinis apsinuodijimo ir tuberkuliozinio proceso progresavimo šaltinis. Būtina sąlyga yra gana patenkinama bendra paciento būklė. Kaip savarankiška operacija, kavernotomija daugiausia skiriama pacientams, turintiems didelių izoliuotų ertmių. Esant pluoštiniams ertmės sienelių pakitimams, operacija gali būti preliminari prieš torakoplastiką. Galiausiai, kavernotomija gali būti taikoma po neveiksmingos torakoplastikos ar ekstrapleurinės neumolizės, kai yra likusių ir deformuotų ertmių.

Cavernotomija yra mažiau traumuojanti ir reikalauja mažiau funkcinių reikalavimų paciento kūnui nei plati plaučių rezekcija. Todėl atsiranda galimybė operuoti tokius pacientus, kuriems dėl prastos bendros būklės ar tuberkuliozinio proceso pobūdžio plaučių rezekcija draudžiama. Urvų atidarymas gali būti atliekamas nuosekliai iš abiejų pusių su tam tikru laiko intervalu tarp intervencijų. Veiksmingas dirbtinis pneumotoraksas arba dalinė torakoplastika antroje pusėje nėra kavernotomijos kontraindikacija.

Prieš operaciją būtina tiksli lokali ertmės diagnostika, atliekama rentgeno tyrimo pagalba. Esant tuberkulioziniams bronchų medžio pažeidimams ar ertmę supančio plaučių audinio židininiam įsisėjimui, 2-3 savaites patartina gydytis antibiotikais.

Viršutinių skilčių urvai atidaromi iš pažasties prieigų, atliekant 4 viršutinių šonkaulių rezekciją. Apatinės skilties ertmės pageidautina atidaromos posterolateraliniu pjūviu, pašalinant 3-4 šonkaulius. Naikinant pleuros ertmę, kavernotomija dažniausiai atliekama vienu metu. Jei pleuros ertmė neuždaryta, o tai dažnai nustatoma tik operacijos metu, kavernotomiją saugiau atlikti dviem etapais. Intervalas tarp etapų turėtų būti 8-12 dienų. Per šį laiką operacijos zonoje turi įvykti pleuros lakštų susiliejimas. Jie visada stengiasi atverti ertmę kuo plačiau, jos sienelės apdorojamos trichloracto rūgšties tirpalu, į ertmę įvedami tamponai su Višnevskio tepalu.

Pooperaciniu laikotarpiu kartu su bendromis terapinėmis priemonėmis taikomas vietinis gydymas gerinant ertmę ir skatinant reparacinius procesus. Ypatingas dėmesys reikalingas bronchų žiočiai, kurios dažniausiai matomos gilios ertmės, susidariusios po kavernotomijos, apačioje. Patartina 1–2 mėnesius tvarstymo metu juos katerizuoti lapis, nes tai gali sukelti mažųjų bronchų spindžio uždarymą. Po 1,5-2 mėnesių, esant sklandžiam pooperaciniam laikotarpiui, bendra pacientų būklė yra gana patenkinama, temperatūra normalizuojasi, tuberkuliozinės mikobakterijos išnyksta iš skreplių ir žaizdos išskyros. Daugeliui pacientų sveikos plaučių ertmės ir bronchų fistulių savaiminis išgydymas nevyksta. Todėl, praėjus 2-3-4 mėnesiams po kavernotomijos, dažniausiai reikia kelti klausimą dėl papildomų chirurginių intervencijų – torakoplastikos ir plastinės chirurgijos, naudojant raumenų ir raumenų bei skeleto atvartus. Tik esant santykinai nedideliems apatinių skilčių urveliams, kurių sienelė, atidarius ir apdirbus, atrodo pakankamai sanitarizuota, kartais galima taikyti vieno etapo operaciją – kavernotomiją ir ertmės raumenų plastiką (kaverninė plastika).

Pacientų, kuriems atliekama kavernotomija, buvimo ligoninėje trukmė dažnai būna labai ilga (3–6 mėnesiai ir daugiau). Pastaraisiais metais gerokai pagerėję kavernotomijos rezultatai lėmė tai, kad ši operacija užėmė tam tikrą vietą tarp kitų chirurginio plaučių tuberkuliozės gydymo metodų ir nurodytais atvejais – daugiausia esant didelėms izoliuotoms ertmėms – gali būti sėkmingai taikoma.

Bronchų operacijos

Bronchų operacijos - bronchų perrišimas, taip pat skilties broncho susiuvimas ir išpjaustymas leidžia gauti obstrukcinę paveiktos plaučių skilties atelektazę. Dėl tokios atelektazės susidaro sąlygos reparaciniams procesams ertmės srityje, o broncho spindžio uždarymas prisideda prie bacilų išsiskyrimo nutraukimo (Letsius, 1924). Operacijų, kuriomis siekiama sukurti skiltinę atelektazę, efektyvumas gana dažnai sumažėja dėl bronchų rekanalizacijos, nes vis dar nėra metodų, kurie galėtų visiškai patikimai užblokuoti skiltinį bronchą. Tačiau neabejotina, kad kai kuriems pacientams bronchų perrišimas lydi ryškų gydomąjį poveikį. Viršutinės skilties urvų atveju (jei lobektomija kontraindikuotina) šią operaciją galima derinti su torakoplastika, ertmės drenažu, kavernotomija. Tokių intervencijų indikacijos ir jų planas turėtų būti griežtai individualūs.

Trims plaučių tuberkulioze sergančių pacientų grupėms nurodoma bronchų rezekcija ir plastika su tarpbronchinių anastomozių įvedimu.

Pirmoji grupė – pacientai, turintys komplikuotą pirminį kompleksą, kuriems yra rimtas lokalus pagrindinio ar tarpinio broncho sienelės pažeidimas su gera šių bronchų vėdinamos plaučių parenchimos būkle.
Antroji grupė – ligoniai, kurie yra pažeisti viršutinės plaučių skilties ir serga nuolatine, konservatyviais metodais nepagydoma viršutinės skilties broncho žiočių tuberkulioze.
Trečioji grupė – pacientai, sergantys pagrindinio broncho, o kartais ir tarpinio broncho, potuberkuliozine stenoze.

Mūsų duomenimis, tuberkuliozės bronchų plastinių operacijų indikacijos yra gana retos. Tačiau galimybė išsaugoti plaučius ar vieną ar dvi skilteles, atidarytas atliekant bronchų plastikos operaciją, leidžia šias intervencijas laikyti vertinga chirurgine pagalba, leidžiančia daugeliui pacientų išvengti visiško plaučių pašalinimo.

Literatūra [Rodyti]

Bogush L. K. Chirurgija, 1960, Nr. 8, p. 140.
Bogush L.K., Gromova L.S. Chirurginis tuberkuliozinės empiemos gydymas. M., 1961 m.
Gerasimenko NI Segmentinė ir subsegmentinė plaučių rezekcija pacientams, sergantiems tuberkulioze. M., 1960 m.
Kolesnikovas I. S. Plaučių rezekcija. L., 1960 m.
Kelių tomų chirurgijos vadovas. T. 5. M., 1960 m.
Perelman M. I. Plaučių rezekcija sergant tuberkulioze. Novosibirskas, 1962 m.
Rabukhin A.E. Paciento, sergančio tuberkulioze, gydymas. M., 1960 m.
Rabukhin A.E., Strukov A.I. Kelių tomų tuberkuliozės vadovas. M., 1960, t. 1, p. 364.
Sergejevas V. M. Plaučių šaknų kraujagyslių chirurginė anatomija. M., 1956 m.
Rubinšteinas G. R. Pleuros uždegimas. M., 1939 m.
Rubinšteinas G. R. Diferencinė plaučių ligų diagnostika. T. 1, M., 1949 m.
Einis VL Paciento, sergančio plaučių tuberkulioze, gydymas. M., 1949 m.
Yablokov D. D. Kraujavimas iš plaučių. Novosibirskas, 1944 m.

Šaltinis: Petrovskis B.V. Rinktinės paskaitos apie klinikinę chirurgiją. M., Medicina, 1968 (Mokomoji literatūra medicinos institutų studentams)