Gerb gydymas. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL): kas tai yra, gydymas, simptomai, priežastys, požymiai. Vaikų liga

Gastroezofaginis refliuksas – tai skrandžio (virškinimo trakto) turinio refliuksas į stemplės spindį. Refliuksas vadinamas fiziologiniu, jeigu jis pasireiškia iškart pavalgius ir nesukelia žmogui akivaizdaus diskomforto. Jei refliuksas pasireiškia pakankamai dažnai, naktį, lydimas nemalonių pojūčių – kalbame apie patologinę būklę. Patologinis refliuksas laikomas gastroezofaginio refliukso liga.

Druskos rūgštis dirgina stemplės gleivinę ir provokuoja jos uždegimą. Stemplės gleivinės pažeidimo prevencija vykdoma šiais mechanizmais:

1. Gastroezofaginio sfinkterio buvimas, kurio susitraukimas sukelia stemplės spindžio susiaurėjimą ir trukdo maistui tekėti priešinga kryptimi;
2. Stemplės gleivinės sienelės atsparumas skrandžio rūgščiai;
3. Stemplės gebėjimas apsivalyti nuo palikto maisto.

Sutrikus bet kuriam iš šių mechanizmų, refliuksų dažnis ir trukmė pailgėja. Tai veda prie gleivinės sudirginimo druskos rūgštimi, o po to išsivysto uždegimas. Šiuo atveju turėtume kalbėti apie patologinį gastroezofaginį refliuksą.

Kaip atskirti fiziologinį gastroezofaginį refliuksą nuo patologinio?

Fiziologiniam gastroezofaginiam refliuksui būdingi šie simptomai:

• Atsiradimas po valgio;
• Nėra susijusių klinikinių simptomų;
• Mažas refliukso dažnis per dieną;
• Reti refliukso epizodai naktį.

Patologiniam gastroezofaginiam refliuksui būdingi šie simptomai:

• refliukso atsiradimas ir nevalgius;
• Dažni ir užsitęsę refliuksai;
• refliukso atsiradimas naktį;
• Kartu su klinikiniais simptomais;
• Uždegimas vystosi stemplės gleivinėje.

Refliukso klasifikacija

Paprastai stemplės rūgštingumas yra 6,0-7,0. Kai skrandžio turinys, įskaitant druskos rūgštį, patenka į stemplę, stemplės rūgštingumas nukrenta žemiau 4,0. Tokie refliuksai vadinami rūgštiniais.

Kai stemplės rūgštingumas yra nuo 4,0 iki 7,0, jie kalba apie silpnai rūgšties refliuksą. Ir galiausiai yra toks dalykas kaip superrefliuksas. Tai yra rūgšties refliuksas, atsirandantis dėl jau sumažėjusio rūgštingumo lygio, mažesnio nei 4,0 stemplėje.

Jei virškinimo trakto turinys, įskaitant tulžies pigmentus ir lizolecitiną, patenka į stemplę, stemplės rūgštingumas pakyla virš 7,0. Tokie refliuksai vadinami šarminiais.

GERL priežastys

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė liga, kurią sukelia spontaniškas ir sistemingai pasikartojantis skrandžio (virškinimo trakto) turinio išmetimas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama stemplės gleivinė.

Ligos vystymuisi įtakos turi mitybos įpročiai ir mitybos pobūdis. Dėl greito didelio maisto kiekio įsisavinimo prarijus orą padidėja slėgis skrandyje, atsipalaiduoja apatinis stemplės sfinkteris ir atsiranda maisto refliuksas. Per didelis riebios mėsos, lašinių, miltinių gaminių, aštraus ir kepto maisto vartojimas lemia maisto boliuso vėlavimą skrandyje ir net padidėti pilvo ertmės spaudimas.

Simptomai, atsirandantys sergant GERL, gali būti suskirstyti į du pogrupius: stemplės ir ekstrastemplės simptomus.

Gastroenterologų stemplės simptomai yra šie:

• rėmuo;
• raugėjimas;
• regurgitacija;
• Rūgštus;
• rijimo sutrikimas;
• Skausmas stemplėje ir epigastriume;
• žagsulys;
• Gumbo pojūtis krūtinėje.

Ekstrastemplės pažeidimai atsiranda dėl refliukanto patekimo į kvėpavimo takus, dirginančio refliukanto poveikio, suaktyvėjus stemplės, stemplės, stemplės refleksams.

Ekstraezofaginiai simptomai yra šie:

• Plaučių sindromas (kosulys, dusulys, dažniausiai pasireiškiantis horizontalioje kūno padėtyje);
• Otorinolaringofaringinis sindromas (išsivystymas, rinitas, refleksinė apnėja);
• Dantų sindromas (retai aftozinis stomatitas);
• Anemijos sindromas – ligai progresuojant ant stemplės gleivinės susidaro erozijos, kurias lydi lėtinis nedidelis kraujo netekimas.
• Širdies sindromas (,).

GERL komplikacijos

Iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų verta išskirti stemplės susiaurėjimo formavimąsi, opinius erozinius stemplės pažeidimus, kraujavimą iš opų ir erozijų, Bareto stemplės formavimąsi.

Labiausiai pavojinga komplikacija yra Bareto stemplės susidarymas. Šiai ligai būdingas normalaus plokščiojo epitelio pakeitimas cilindriniu skrandžio epiteliu.

Pavojus yra tas, kad tokia metaplazija žymiai padidina stemplės vėžio riziką.

Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais gastroezofaginis refliuksas yra normalus. Kūdikiai turi tam tikrų anatominių ir fiziologinių ypatybių, kurios skatina refliukso susidarymą. Tai yra nepakankamas stemplės išsivystymas, mažas skrandžio sulčių rūgštingumas ir mažas skrandžio tūris. Pagrindinis refliukso pasireiškimas yra regurgitacija po maitinimo. Daugeliu atvejų šis simptomas praeina savaime iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos.

Kai druskos rūgšties refliuksas pažeidžia stemplės gleivinę, išsivysto GERL. Kūdikiams šis negalavimas pasireiškia nerimu, ašarojimu, per dideliu regurgitacija, virsta gausiu vėmimu, kraujosruvų atsiradimu, kosuliu. Vaikas atsisako maisto, blogai priauga svorio.

Vyresniems vaikams GERL pasireiškia rėmens, viršutinės krūtinės dalies skausmu, diskomfortu ryjant, įstrigusio maisto pojūčiu, rūgštu skoniu burnoje.

Diagnostika

Gastroezofaginio refliukso ligai diagnozuoti naudojami įvairūs metodai. Visų pirma, įtarus GERL, reikėtų atlikti endoskopinį stemplės tyrimą. Šis metodas leidžia nustatyti uždegiminius pokyčius, taip pat erozinius ir opinius pažeidimus ant stemplės gleivinės, susiaurėjimus, metaplazijos sritis.

Taip pat pacientams atliekama ezofagomanometrija. Tyrimo rezultatai leis susidaryti vaizdą apie stemplės motorinę veiklą, sfinkterių tonuso pokyčius.

Be to, pacientai turi kasdien stebėti stemplės pH. Taikant šį metodą, galima nustatyti nenormalaus stemplės rūgštingumo epizodų skaičių ir trukmę, jų ryšį su ligos simptomų atsiradimu, maisto suvartojimu, kūno padėties pokyčiais, vaistais.

Gydymas

Gydant GERL taikomi medicininiai, chirurginiai metodai, taip pat atliekama gyvenimo būdo korekcija.

Medicininis gydymas

Vaistų terapija yra skirta normalizuoti rūgštingumą, taip pat pagerinti motorinius įgūdžius. Naudojamos šios narkotikų grupės:

• Prokinetika (domperidonas, metoklopramidas)- padidinti tonusą ir sumažinti apatinį stemplės sfinkterį, pagerinti maisto transportavimą iš skrandžio į žarnyną, sumažinti refliuksų skaičių.
• Antisekretoriniai agentai(protonų siurblio inhibitoriai, H2-histamino receptorių blokatoriai) – mažina žalingą druskos rūgšties poveikį stemplės gleivinei.
• Antacidiniai vaistai(fosfalugelis, almagelis, maaloksas) – inaktyvuoja druskos rūgštį, pepsiną, adsorbuoja tulžies rūgštis, lizolecitiną, gerina stemplės valymą.
• Reparantai(šaltalankių aliejus, dalarginas, misoprostolis) – pagreitina erozinių ir opinių pažeidimų regeneraciją.

Chirurgija

Chirurginės intervencijos imamasi išsivysčius ligos komplikacijoms (strižai, Bareto stemplė, III-IV laipsnio refliuksinis ezofagitas, gleivinės opos).

Chirurgija taip pat laikoma alternatyva, jei GERL simptomai nepagerėja keičiant gyvenimo būdą ir vartojant vaistus.

Chirurginio ligos gydymo metodų yra įvairių, tačiau apskritai jų esmė – atkurti natūralų barjerą tarp stemplės ir skrandžio.

Norint įtvirtinti teigiamą gydymo rezultatą ir išvengti ligos pasikartojimo, reikia laikytis šių rekomendacijų:

• Kova su antsvoriu;
• Mesti rūkyti, vartoti alkoholį, gėrimus su kofeinu;
• Apriboti produktų, didinančių intraabdominalinį spaudimą (gazuotų gėrimų, alaus, ankštinių daržovių), naudojimą;
• Rūgštį stimuliuojančių produktų naudojimo apribojimas: miltiniai gaminiai, šokoladas, citrusiniai vaisiai, prieskoniai, riebus ir keptas maistas, ridikai, ridikai;
• Valgykite mažomis porcijomis, lėtai kramtydami, valgydami nekalbėkite;
• Sunkaus kėlimo apribojimas (ne daugiau 8-10 kg);
• Lovos galvūgalio pakėlimas nuo dešimties iki penkiolikos centimetrų;
• Apriboti stemplės sfinkterį atpalaiduojančių vaistų vartojimą;
• Venkite gulėti po valgio dvi ar tris valandas.

Grigorova Valerija, medicinos komentatorė

Stemplės disfunkcija, sukelianti rūgščių disbalansą, neigiamai veikia ne tik viršutinę virškinamojo trakto dalį. Informacija apie netipinius gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) klinikinius pasireiškimus padės pasirinkti tinkamą gydymo metodą ir užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi.

Refliuksas yra fiziologinis veiksmas, kai skrandžio turinys arba skrandžio sultys patenka į apatinę stemplę. Skysčio ar maisto srutų dalis, kuri nebuvo panaudota pagal paskirtį, vadinama refliuksu. Šis reiškinys sukelia perteklinį slėgį, kurį skrandyje sukuria maisto masės ir (arba) dujos.

Esant normalioms fiziologinėms sąlygoms, skrandžio turinys tvirtai laiko specialų raumeninį vožtuvą prie stemplės sienos, vadinamojo apatinio stemplės sfinkterio (LES). LES tonusą reguliuoja skrandžio sulčių rūgštingumo svyravimai: šarminimas prisideda prie jo atskleidimo ir atvirkščiai.
Pagrindinės refliukso priežastys ir gastroezofaginio refliukso ligos išsivystymas yra šios:

• stemplės motorinių funkcijų susilpnėjimas;
• žemas LES raumenų tonusas;
• per didelis intraabdominalinis spaudimas;
• skrandžio peristaltikos sutrikimai;
• padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas.

Šios aplinkybės sukelia ilgalaikį stemplės, ypač jos apatinės dalies, „rūgštėjimą“ ir gleivinės pažeidimus. Nuolatinio rėmens jausmas ar pasikartojantys rėmens priepuoliai rodo GERL išsivystymą.

Patologijos simptomai

LPS trūkumas yra pagrindinė skausmingų GERL simptomų priežastis: tiek tipiniai (rėmuo, raugėjimas ir stemplės sienelių pažeidimas), aiškiai susiję su virškinamuoju traktu, tiek netipiniai, susiję su sutrikusiomis kvėpavimo funkcijomis – taip vadinami plaučių simptomai. GERL.

Rėmuo

Stemplės ir skrandžio gleivinės, nors ir vadinamos vienodai, turi visiškai skirtingą struktūrą ir paskirtį. Rūgščių skrandžio sulčių patekimas ant stemplės sienelių nėra fiziologinė norma. Priešingai, tai tampa aštriu trauminiu veiksniu, sukeliančiu nudegimą.

Deginimo pojūtis krūtinkaulio srityje – rėmuo – yra klasikinis GERL simptomas, nuolatinio stemplės sienelių pažeidimo įrodymas, ir kuo jis platesnis, tuo stipresni ir ilgesni rėmens priepuoliai. IN atskirų atvejų GERL eiga nesukelia uždegiminių stemplės gleivinės pakitimų. Refliukso rūgštingumas yra labai svarbus.

Ilgalaikis stemplės sienelių dirginimas, sukeliantis nuolatinį rėmenį, yra nerimą keliantis GERL simptomas. Ateityje tai gali sukelti opinių pakitimų susidarymą, laipsnišką stemplės sienelių plonėjimą ir jų perforaciją (plyšimą). Tokiais atvejais skubi operacija yra vienintelė galimybė išgelbėti žmogaus gyvybę.

Raugėjimas

Dažnai LES disfunkciją lydi skrandžio dujų išsiskyrimas iš stemplės. Šis reiškinys atsiranda, kai gerklos yra uždarytos ir vadinamas raugėjimu. Dujų refliukso tūris yra daug didesnis nei skysčio refliuksas, kaip ir slėgis, kurį jis sukuria skrandyje. Dujų refliuksas gali sukelti viršutinio stemplės sfinkterio atsivėrimą ir pasiekti gerklas ir net burnos ertmę. Tai sukelia GERL simptomus, kurie iš pirmo žvilgsnio neturi nieko bendra su virškinimo sistema.

Skrandžio turinio refliukso atveju eruktacija turi ryškų rūgštų skonį. Kai refliuksas liejamas iš dvylikapirštės žarnos, kartaus eruktacijos skonis atsiranda dėl tulžies rūgščių ir tripsino (kasos sekrecijos).

Tulžies refliuksas liudija apie apatinio skrandžio vožtuvo (pylorus), kuris skiria dvylikapirštę žarną nuo skrandžio, nepakankamumą, taip pat tulžies takų ligas.

Rėmuo ir lėtinis raugėjimas yra tipiški, bet ne vieninteliai GERL simptomai. Adaptyvioji organizmo reakcija į užsitęsusį gleivinės dirginimą tampa stemplės sienelių audinių degeneracija: jų sustorėjimu, randėjimu, vedančiu į stemplės spindžio susiaurėjimą, ląstelių metaplaziją.

Stemplės obstrukcija

Uždegiminių procesų pasekmė – audinių randėjimas ir stemplės susiaurėjimas (susiaurėjimas), dėl ko pasunkėja maisto masės judėjimas, atsiranda rijimo sutrikimų (disfagija). Laikui bėgant, maisto boliuso judėjimas ima kelti diskomfortą ir skausmą ryjant (odinofagija).

Odinofagijos priežastys, be GERL, taip pat gali būti:

• infekcinio pobūdžio ezofagitas (grybeliniai ar virusiniai pažeidimai);
• stemplės navikai;
• cheminiai stemplės sienelių pažeidimai.

Kai kuriais atvejais išsivysto stemplės obstrukcija, dėl kurios miršta nuo bado.

Divertikulo susidarymas

Kai kuriais atvejais vietinis išsiplėtimas susidaro virš stemplės susiaurėjimo vietos, kur pradeda kauptis maistas. Kuo didesnis susikaupusios maisto masės tūris, tuo labiau plečiasi stemplė ir tempiasi jos sienelės. Sienos dalis, susidedanti iš poodinio ir gleivinio audinio, išsikiša išvaržos - divertikulo pavidalu.

Kuris turi ploną raumenų sluoksnį, kartais jo visai nėra. Dažniausiai divertikulai susidaro ant užpakalinės stemplės sienelės. Atsikišusioje sienos dalyje kaupiasi maistas ir vystosi uždegiminis procesas, kurį lydi skausmas, blogas burnos kvapas ir periodiškas regurgitacija. Plyšus divertikului, turinys patenka į aplinkinius audinius, krūtinės ertmę, sukeldamas tragiškas pasekmes.

Bareto stemplė

Ląstelių degeneracija (metaplazija) – tai apsauginė organizmo reakcija į reguliarų viršutinio stemplės gleivinės sluoksnio pažeidimą. Dažniausiai pažeidžiamas apatinis stemplės vamzdelio trečdalis.

Gleivinės ląstelės, susidariusios dėl regeneracijos (atkūrimo) nėra tapačios buvusioms tokio tipo audiniams būdingoms ląstelėms. Jie vadinami netipinėmis ląstelėmis. Tokių ląstelių buvimas yra Bareto stemplės simptomas, pirmasis žingsnis link piktybinių navikų, tokių kaip stemplės ar skrandžio adenokarcinoma, atsiradimo.

Spūstis skrandyje: GERL priežastis ir pasekmė

Virškinimo sutrikimus skrandyje sukelia jo motorinės veiklos sutrikimai. Priklausomai nuo šių sutrikimų pobūdžio, skrandžio atsipalaidavimas iš maisto masės gali sulėtėti arba paspartėti.

Priežastys, dėl kurių sulėtėja maisto evakuacija ir stagnacija skrandyje:

1. pylorus spazmas, sukeltas jos raumenų nervinio reguliavimo sutrikimų;
2. pylorinis spazmas, kurį sukelia kitų organų refleksinis dirginimas;
3. organiniai pylorus pokyčiai (opų, randų, navikų buvimas, suspaudimas);
4. padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas;
5. skrandžio atsipalaidavimas (atonija).

Maisto masių stagnacija sukelia jų bakterijų irimą. Dujų ir skilimo produktų kaupimasis dirgina skrandžio gleivinę, sukelia rėmenį, sunkumo ir pilnumo jausmą, refliukso reiškinius. Neįprastai greitas sotumo jausmas, pilvo pūtimas, nemalonus raugėjimas ir pykinimas yra GERL skrandžio simptomai.

Skrandžio peristaltika priklauso nuo maisto pobūdžio, jo temperatūros, konsistencijos, gleivinę dirginančių komponentų. Pavyzdžiui, riebalų rūgštys ir riebalai sumažina peristaltinių bangų intensyvumą, todėl sumažėja skrandžio tonusas.

Achalazija

Nepakankamas atsipalaidavimas (nuolatinis LES spazmas) yra lėtinė liga – achalazija. Tai taip pat sukelia stemplės praeinamumo pažeidimus ir tam tikrų jos dalių išsiplėtimą. Progresuojanti achalazija sukelia stemplės gleivinės uždegimą (ezofagitą) ir rėmenį. rėmuo įeina Ši byla yra susijęs ne su GER, o su pieno rūgšties susidarymu dėl stemplėje užsikimšusio maisto irimo.

Paradoksalu, bet tiek nepakankamas, tiek per didelis LES atsipalaidavimas sukelia panašius simptomus:

• rėmuo;
• supuvęs raugėjimas;
• krūtinės skausmas;
• pykinimas;
• diskomfortas epigastriniame regione;
• padidėjęs seilėtekis.

Padidėjęs seilėtekis

Padidėjęs seilėtekis (hiperseilėtekis) gali sukelti burnos ertmės uždegimą. Tačiau dažniau tai pastebima su refliukso produktų sukeliamu specialių sekrecinių nervų refleksiniu dirginimu, tai yra virškinamojo trakto, ypač pilvo organų, uždegiminių procesų palydovas.

Pernelyg didelis seilėtekis turi įtakos boliuso (maisto gumulėlio) susidarymui ir jo impregnavimui seilių gleivėmis. Patologiškai padidėjęs seilių kiekis neutralizuoja rūgštinę skrandžio sulčių reakciją, mažina skrandžio virškinimo intensyvumą, skatina rūgimo vystymąsi, puvimą, dar labiau apsunkina GERL eigą.

Panašūs klinikiniai simptomai: diagnostikos sunkumai

Krūtinės skausmas, pažeidžiantis stemplę, pasireiškia maždaug pusėje atvejų. Jis susijęs su stemplės raumenų sluoksnio spazmais arba tūrinių maisto boliusų spaudimu išsiplėtusioje jos dalyje. Kartais skausmas yra lokalizuotas tarp menčių, imituojant krūtinės anginą. Kartais skausmas spinduliuoja ir į apatinį žandikaulį bei kaklą. Skirtumas tarp krūtinės skausmo, susijusio su GERL, ir širdies skausmu yra tas, kad jie priklauso nuo kūno padėties, suvartojamo maisto ir yra nukopijuojami sodos ar šarminio mineralinio vandens.

Išeminė širdies liga (ŠKL) atsiranda dėl nepakankamo pagrindinio širdies raumens – miokardo – aprūpinimo krauju. Vienas iš pagrindinių simptomų yra dusulys ir įvairaus intensyvumo bei lokalizacijos krūtinės skausmai. Bendra krūtinės ląstos organų inervacija paaiškina panašų skausmo pobūdį sergant GERL ir vainikinių arterijų liga, apsunkina diferencinę diagnostiką, terapinės schemos parinkimą ir prevencines priemones.

GERL eigą gali lydėti simptomai, kurie iš pirmo žvilgsnio nesusiję su virškinamuoju traktu. Lėtinis (vadinamasis skrandžio) kosulys, diskomfortas įkvėpus, sausas švokštimas plaučiuose, dusulys ir kiti kvėpavimo sutrikimai yra stemplės tracheobronchinio (paprasčiau pavadinkime tai kosuliu) reflekso, kurį sukelia patekimas į skrandį, pasireiškimas. turinys patenka į kvėpavimo takus.

Papildoma informacija! Vagus receptoriai „reaguoja“ į dirgiklį tik esant uždegiminiams gleivinės pakitimams, todėl kosulio reflekso ir astmos priepuolių neskatina fiziologinis refliuksas.

Norint nustatyti kosulio priežastį ir gydymo metodą, labai svarbu anamnezės išsamumas. Iki šiol žinomos dvi pagrindinės kosulio reflekso priežastys:

1. Specialių (vagalinių) receptorių, esančių apatinėje stemplės dalyje, sudirginimas skrandžio turiniu. Šios etiologijos kosulys yra prieš „klasikinių“ GERL simptomų atsiradimą, jis yra sausas, užsitęsęs (iki kelerių metų) ir labai apsunkina SARS eigą.
2. Gerklų, trachėjos ir bronchų receptorių dirginimas, kai į juos patenka refliukso mikrodalelės (mikroaspiracija). Tokiu atveju tipiški GERL simptomai pasireiškia dažniau ir prieš kvėpavimo sutrikimą. Dėl gleivinės sudirginimo atsiranda gerklų uždegimo požymių, balso stygų pažeidimai: užkimimas, balso silpnumas, falcetas.

Nedelsdami kreipkitės į gydytoją

Apsilankymo pas gydytoją priežastis – nuolatiniai rėmens priepuoliai, skausmas, baisus raugėjimas, užsitęsęs nežinomo pobūdžio kosulys, dažnas plaučių uždegimas.

Taip pat kosulys, vėmimas krauju, progresuojantis silpnumas, svorio kritimas, juodos išmatos.

Gerybinį simptomų pobūdį gali įvertinti tik kvalifikuotas specialistas.

Pastaba! Imuninės sistemos sutrikimai kartais išprovokuoja eozinofilinio ezofagito išsivystymą, savo simptomais panašų į GERL. Esant tokioms sąlygoms, gydymas sekreciją reguliuojančiais vaistais tampa neveiksmingas.

Teigiamą ligos dinamiką lemia hormoniniai antialerginiai vaistai ir griežta dieta.

Gydymas

GERL diagnozė apima antirefliuksinį gydymą. Informatyviausias ir jautriausias diagnostikos metodas yra kasdienė pH-metrija.

Pagrindinės GERL gydymo vaistais kryptys:

• stemplės motorikos atstatymas (savaiminio išsivalymo gebėjimas);
• sumažėjęs rūgštingumo refliuksas;
• stemplės gleivinės apsauga (priešuždegiminė terapija);
• refliuksų skaičiaus ir trukmės sumažėjimas.

Vaistai, vadinami histamino H 2 receptorių blokatoriais, yra skirti ne refliukso reiškinio prevencijai, o maisto masės rūgštingumo mažinimui, kai jis grįžta į stemplę. Prieš atsirandant protonų siurblio inhibitoriams (PSI), jie buvo pagrindinis GERL gydymo būdas.

Dažniausiai naudojami blokatoriai yra cimetidinas, ranitidinas, nizatidinas, famotidinas. Vaistų veiksmingumas sumažina selektyvų jų poveikį vieno tipo receptoriams, o rūgšties gamybą skatina trys jų rūšys.

Dėmesio! Staigus blokatorių panaikinimas gali išprovokuoti „atsitraukimą“ - rūgštingumo šuolį.

Prokinetikai yra vaistai, skatinantys stemplės ir skrandžio motoriką. Domperidonas, cisapridas, metoklopramidas yra veiksmingesni pradinėje ligos stadijoje, ypač kartu su blokatoriais.

Ilgą ir veiksmingą skrandžio rūgštingumo slopinimą užtikrina PSI, todėl jie yra gydymo režimo pagrindas: tai rabeprazolas, lansoprazolas, omeprazolas, ezomeprazolas (Nexium). Režimas ir dozė priklauso nuo simptomų komplekso ir sunkumo, tačiau pirmoji paros dozė nurodoma pusvalandį prieš valgį. Šios grupės vaistai ilgai išlaiko gydomąją koncentraciją kraujyje, o didžiausias gydomasis poveikis pasiekiamas 2-3 vartojimo dieną.

Gleivinės apsaugos funkciją atlieka antacidiniai vaistai (Maalox, Almagel, Phosphalugel), skirti greitai palengvinti nemalonius GERL simptomus dietos ar per didelio fizinio krūvio atveju, sustabdyti retkarčiais pasitaikančius rėmens priepuolius.

Siekiant sumažinti GERL simptomų dažnumą ir trukmę, plačiai naudojami algino rūgšties preparatai – alginatai. Reaguodami su skrandžio rūgštimi, alginatai sudaro gelio pavidalo klampią masę, dėl kurios refliuksas neįmanomas. Jis apgaubia skrandžio sieneles ir turi neutralią reakciją. Vienas iš populiariausių šios grupės narkotikų yra Gaviscon Forte.

Kai medicininiai gydymo metodai neduoda rezultatų, taip pat esant komplikacijoms, kurios kelia grėsmę paciento gyvybei, naudojami chirurginiai gydymo metodai - skrandžio dugno plikacija (laparoskopinė arba atvira), taip pat anatominių defektų šalinimas. Hiatal išvaržos forma kaip GERL priežastis.

Prevencija

GERL profilaktika, kaip ir jos gydymas, yra ilgalaikė ir reikalauja integruoto požiūrio. Ilgalaikė ligos remisija įmanoma tik griežtai laikantis dietos ir radikaliai pakeitus gyvenimo būdą: būtinas visiškas rūkymo nutraukimas ir pagrįstas fizinis aktyvumas. Svorio metimas sumažina hiatal išvaržos riziką.

Rodoma daug baltymų turinti dieta ir minimalus (apie 45 g per dieną) riebalų suvartojimas. Iš raciono reikėtų išbraukti produktus, kurie dirgina skrandžio gleivinę ir skatina rūgštingumą. Tai alkoholis, prieskoniai, šokoladas, kava, gazuoti gėrimai, rūgštūs vaisiai.

Maistas turi būti valgomas mažomis porcijomis ir ne vėliau kaip 2 valandos prieš miegą.

Aptempti nepatogūs drabužiai, per didelis fizinis aktyvumas po valgio stabdo virškinamojo trakto motoriką, mažina LES, kaip vieno iš virškinimo sistemos pusiausvyros reguliatorių, funkciją.

Sergant gastroezofaginio refliukso liga, derinama keletas būklių, kai rūgštus skrandžio turinys grįžta iš skrandžio į stemplę. Kontaktas su tokiu agresyviu rūgštiniu turiniu ant stemplės gleivinės gali sukelti uždegimą ir patinimą. Ši būsena vadinama ezofagitas, o kai kuriems pacientams tai vyksta be matomų gleivinės būklės pokyčių. Į stemplę išmetamame skrandžio turinyje yra druskos rūgšties ir pepsino – fermento, kurį gamina skrandžio gleivinė, skaidanti ir virškinanti baltymus. Šiame skystyje gali būti ir tulžies, kuri iš dvylikapirštės žarnos į skrandžio spindį patenka refliukso metu (patologinis, atvirkštinis įprasto maisto judėjimo, mėtymas). Tarp trijų skrandžio „sulčių“ komponentų agresyviausia ir žalingiausia stemplės gleivinei yra druskos rūgštis.

GERL yra lėtinė liga. Taip yra dėl to, kad kai tik tai atsiranda žmoguje, jis iš karto įgauna nuolatinį charakterį ir visą likusį gyvenimą seka pacientą atsinaujinimo ir susilpnėjimo epizodais. Lėtinį kurso variantą vis dar patvirtina būklės atnaujinimas praėjus keliems mėnesiams po gydymo pabaigos, nepaisant jo reguliarumo. Daugeliu atvejų gydymo vaistais rekomendacijų pacientai turi laikytis visą likusį gyvenimą, nors yra pacientų kategorija, kuriems GERL yra epizodinis ir nėra sunkaus ezofagito požymių. Tokiems pacientams gastroenterologai rekomenduoja pasitikrinti gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) paūmėjimo metu.

Iš esmės rūgštinio skrandžio turinio refliuksas į stemplę atsiranda ir yra normalus. Taigi vienas iš klinikinių tyrimų atskleidė, kad sveikų žmonių ir pacientų, sergančių gastroezofaginiu refliuksu, skrandžio sulčių refliukso dažnis į stemplę yra beveik vienodas. Tačiau buvo nustatyta, kad GERL sergančių pacientų į stemplę patekusiame turinyje yra didesnis druskos rūgšties kiekis ir koncentracija, palyginti su sveikais žmonėmis, ir ši rūgštis ilgiau išsilaiko stemplės spindyje. Be to, žinoma, kad yra įvairių apsauginių mechanizmų nuo gastroezofaginio refliukso. Iš jų reikėtų išskirti gravitacijos poveikį, pagal kurį dienos metu skystis juda kryptimi iš stemplės į skrandį, todėl sunku atidėti ir kaupti agresyvų turinį stemplėje.

Gastroezofaginis refliuksas ir rėmuo (vaizdo animacija)

Antrasis mechanizmas – nuolatinis seilių rijimas, kuris atkuria savotišką tekančio skysčių judėjimo skrandžio link versiją. Trečiasis gynybos mechanizmas reiškia, kad dėl bikarbonatų kiekio seilėse neutralizuojami tie nedideli skrandžio rūgšties kiekiai, kurie vis dar patenka į stemplę. Tačiau reikia prisiminti, kad šie apsauginiai mechanizmai veikia tik dieną, kai žmogus didžiąją laiko dalį yra vertikalioje padėtyje. Naktį, miego metu, šie veiksniai šiek tiek praranda apsauginę galią, nes žmogus juda iš vertikalios padėties į horizontalią. Tai lemia tai, kad į stemplę patekęs skystis iš skrandžio turi prielaidas ilgiau joje likti, o tai atitinkamai padidina stemplės gleivinės pažeidimo tikimybę.

Dėl daugelio žmogaus sąlygų jis tampa jautresnis žalingam skrandžio sulčių poveikiui. Pavyzdžiui, kai padidėjęs hormonų kiekis neigiamai veikia stemplės skrandžio (tarp stemplės ir skrandžio) sfinkterio obturatorinę funkciją, dėl to padidėja skrandžio turinio refliuksas. Be to, turi įtakos teigiamas vaisiaus slėgis skrandžiui, dėl kurio padidėja slėgis jo spindyje, o tai taip pat prisideda prie skrandžio sulčių judėjimo į stemplę. Taip pat yra tokių ligų kaip sklerodermija ar bet kokia kita jungiamojo audinio patologija, dėl kurios pažeidžiamas stemplės raumeninis sluoksnis ir atitinkamai susilpnėja jos apatinio vožtuvo funkcija. Dėl to vėl padidėja rūgštinio turinio refliuksas į stemplę ir išsivysto gastroezofaginio refliukso liga.

1 pav. Refliukso ligos vystymosi mechanizmas

Kas sukelia gastroezofaginio refliukso vystymąsi?

Gastroezofaginio refliukso ligos išsivystymo priežastys yra skirtingos. Be to, vienas pacientas gali turėti keletą jų vienu metu. Daugumai pacientų, sergančių GERL, pagrindinė jo vystymosi priežastis yra skrandžio sulčių ir druskos rūgšties perteklius. Tačiau atskirai pacientų kategorijai ši būklė nesukelia nepatogumų, o perteklinis pagamintos druskos rūgšties kiekis neturi reikšmingo poveikio. Tarp veiksnių, kurie tam tikru mastu turi predisponuojančią įtaką būklės, kuriai būdingas gastroezofaginis refliuksas, išsivystymui, išskiriami šie: sutrikęs apatinio stemplės sfinkterio aktyvumas, diafragmos stemplės angos išvarža, sutrikusi raumenų sienelės peristaltika. stemplės sutrikimas ir sutrikęs maisto pašalinimas iš skrandžio.

Apatinio stemplės sfinkterio obturatoriaus funkcijos pažeidimas

Apatinio stemplės sfinkterio aktyvumas laikomas pagrindiniu apsauginiu mechanizmu, užkertančiu kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę. Stemplė yra tuščiaviduris organas, kurio sienelėje yra daug raumenų skaidulų. Stemplės raumenų sluoksnio susitraukimas (kitaip tariant, peristaltika) leidžia perkelti maistą (maisto boliusą) iš ryklės į skrandį. Keliose vietose raumeniniam audiniui susikaupus stemplės sienelėje susidaro specialūs raumenų sfinkteriai arba kitaip raumenų sfinkteriai, dažnai išsidėstę vienos virškinamojo trakto dalies perėjimo į kitą vietose. Apatinis stemplės sfinkteris yra stemplės ir skrandžio sandūroje. Šis darinys nuolat būna uždaros būsenos ir tik praeidamas per maisto sfinkterį, kelias sekundes atsipalaiduoja, praleisdamas maisto gumulėlį ir vėl užsidaro. Būtent nuolatinis sfinkterio buvimas tonuso būsenoje užkerta kelią agresyvaus skrandžio turinio refliuksui.

Yra keletas skirtingų apatinio stemplės sfinkterio veiklos sutrikimų, tarp kurių dažniausiai pasitaiko nenormaliai silpnas (nevisiškas) sfinkterio užsidarymas ir vadinamasis trumpalaikis (periodinis) patologinis sfinkterio atsipalaidavimas ilgai (iki kelių). minučių) laiko. Pirmasis sukuria sąlygas nuolatiniam skrandžio sulčių refliuksui į stemplę. Dėl antrojo pažeidimo pailgėja skrandžio turinio poveikio stemplės gleivinei laikas ir, kaip taisyklė, nėra teisingo rijimo judesių sąveikos ir sfinkterio darbo santykio. Tokie laikini sutrikimai yra susiję su skrandžio perpildymu maistu.

hiatal išvarža (hiatal išvarža)

Kol kas gastroezofaginio refliukso susidarymo mechanizmas, esant paciento hiatalinei išvaržai, nėra iki galo žinomas. Yra žinoma, kad daugumai pacientų, sergančių GERL, diagnozuota hiatal išvarža. Tačiau jo buvimas negarantuoja, kad pacientas tikrai susirgs refliukso liga.

2 pav. Diafragmos stemplės angos išvarža

Apatinis stemplės sfinkteris paprastai yra tik stemplės perėjimo į skrandį taške per diafragminę angą iš krūtinės į pilvo ertmę. Diafragma yra būtent ta raumenų darinys, skiriantis krūtinę nuo pilvo. Kai atsiranda hiatal išvarža, viršutinė skrandžio dalis per nenuoseklią, nepakankamai išvystytą diafragmą patenka į krūtinę. Šiuo judesiu pasislenka ir apatinis stemplės sfinkteris, kuris nebėra glaudaus kontakto su diafragma. Atitinkamai atjungiamas jų bendras darbas siekiant užkirsti kelią skrandžio turinio refliuksui į stemplę. Jie veikia atskirai, ir tai yra lemiamas gastroezofaginio refliukso išsivystymo veiksnys. Yra savotiškas vieno galingo barjero padalijimas į du izoliuotus ir silpnesnius, o tai žymiai padidina skrandžio masių refliukso tikimybę.

Antras dalykas, kuris taip pat gali prisidėti prie GERL išsivystymo sergant diafragminės stemplės išvarža, yra tam tikro išvaržos maišelio, kurį riboja stemplės sfinkteris, o kita vertus, skrandžio suspaudimas, susidarymas. diafragma perkeliama į krūtinę (žr. pav.). Kartu jis virsta savotiškais skrandžio turinio spąstais. Dėl atjungto nenuoseklaus stemplės sfinkterio ir diafragmos sfinkterio darbo iš šio maišelio galima išmesti skrandžio sultis į stemplę, dėl ko išsivysto refliuksinis ezofagitas.

Taip pat yra trečiasis mechanizmas, kuris taip pat laikomas svarbiu refliukso atsiradimui sergant hiatal išvarža. Esant normaliai struktūrai, stemplė tam tikru kampu patenka į skrandį, sudarydama tam tikrą vožtuvą. Tai papildoma kliūtis. Kai atsiranda išvarža, šis kampas ir atitinkamai apsauginė varčia išnyksta.

Stemplės raumenų sienelės peristaltikos pažeidimas

Kaip minėta anksčiau, rijimo judesių buvimas ir seilių judėjimas per stemplę yra vienas iš apsauginių mechanizmų, leidžiančių pasyviai pašalinti fiziologiškai (atsirandančią normaliomis sąlygomis) į stemplę išmetamą rūgštį. Rijimo metu susidaro nuoseklių stemplės raumeninio sluoksnio susitraukimų banga, per kurią maisto boliusas arba seilės juda iš viršutinių stemplės dalių į apatines dalis, o toliau – į skrandį. Šie raumenų susitraukimai vadinami peristaltika.

Šių peristaltinių judesių pažeidimas pažeidžia visišką paliktos rūgšties evakuaciją (pašalinimą) atgal į skrandį. Yra dviejų tipų peristaltikos sutrikimai. Pirmojo tipo peristaltiniai judesiai išnyksta anksčiau nei maisto boliusas arba seilės pasiekia skrandį. Antrajame variante peristaltika yra per silpna, kad galėtų tinkamai judėti per stemplę. Dėl to abu šie sutrikimai yra svarbus veiksnys, skatinantis sunkios gastroezofaginio refliukso ligos išsivystymą. Yra įrodymų, kad rūkymas neigiamai veikia stemplės motoriką. Pavyzdžiui, mokslininkai nustatė peristaltinių judesių stiprumo ir intensyvumo sumažėjimą mažiausiai 6 valandoms po cigaretės surūkymo.

Maisto evakavimo iš skrandžio pažeidimas

Dažniausiai per dieną refliuksas išsivysto pavalgius. Šis refliuksas atsiranda dėl trumpalaikio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo, kurį sukelia perpildytas skrandis. Maždaug 20% ​​pacientų, sergančių GERL, buvo sutrikęs maisto evakavimas iš skrandžio į dvylikapirštę žarną. Atitinkamai, kuo daugiau maisto yra skrandyje, tuo didesnė skrandžio turinio refliukso į stemplę ir refliuksinio ezofagito išsivystymo tikimybė.

Kokie yra refliuksinio ezofagito simptomai?

Gastroezofaginio refliukso požymiai pirmiausia yra rėmuo, raugėjimas (regurgitacija – atvirkštinis refliuksas) ir pykinimas. Kiti šios ligos simptomai yra laikomi komplikacijomis.

Rėmuo

Kai rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę, atsiranda gleivinėje esančių nervinių skaidulų dirginimas. Šis dirginimas sudaro savotišką skausmo impulsą, panašų į deginimo pojūtį stemplėje. Jis tiesiog vadinasi rėmuo. Kartais rėmuo gali būti gana stiprus ir jam būdingas aštrus skausmas krūtinėje, dažniausiai už krūtinkaulio arba viršutinėje pilvo dalyje. Esant tokiai situacijai, gydytojai turi atskirti jį nuo skausmo, atsirandančio esant širdies patologijai, pvz. krūtinės angina.

Kadangi gastroezofaginio refliukso atsiradimas būdingas pavalgius, šis laikas būdingiausias prasidėjus rėmeniui. Ypač dažnai rėmuo atsiranda, kai pacientas pavalgęs užima horizontalią padėtį, todėl pailgėja rūgšties buvimo stemplėje laikas. Pasitaiko, kad kai kurie pacientai pabunda dėl nakties rėmens sukelto skausmo.

Raugėjimas (regurgitacija – atvirkštinis refliuksas)

Raugėjimas yra skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje, kuris ten atsirado dėl refliukso. Daugeliui pacientų, sergančių refliuksu, refliuksas pasireiškia iki apatinės stemplės lygio, o jų turinys yra nedideliais kiekiais. Tačiau kai su refliuksu grįžta daugiau skrandžio turinio, kartais net su maistu, refliuksas pasiekia viršutinę stemplės dalį ir burnos ertmę.

Viršutinėje stemplės dalyje yra viršutinis stemplės sfinkteris, kuris yra raumenų žiedas, panašus į apatinį stemplės sfinkterį. Jis taip pat apsaugo nuo turinio refliukso į ryklę ir burnos ertmę. Tačiau kartais, jei pažeidžiamas peristaltinių bangų koordinavimas stemplėje, ši raumenų masė neveikia tinkamai ir nedideli kiekiai refliukso skysčio vis tiek patenka į aukščiau esančius skyrius. Dėl to burnos ertmės skonio receptoriai atpažįsta rūgštinę turinio terpę, kuriai būdingas rūgštus skonis. Kartais, esant ryškiam refliuksui, burnos ertmėje atsiranda nemažas kiekis palikto skysčio, galbūt net su maisto masių priemaiša. Ši būklė dažniausiai atsiranda dėl priežasčių, sukeliančių gastroezofaginį refliuksą, ir su jau išreikštais sutrikimais.

Pykinimas

Pykinimas nėra tipiškas GERL simptomas. Tačiau kai kuriems pacientams tai gali būti gana dažnas ir ryškus gastroezofaginio refliukso pasireiškimas. Sunkus pykinimas gali sukelti vėmimą. Simptomai, tokie kaip nepaaiškinamas pykinimas ir vėmimas, yra svarbios sąlygos, kurias reikia toliau vertinti dėl gastroezofaginio refliukso ligos.

Kokios yra gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijos?

Stemplės opos

Rūgštus skrandžio turinys, patekęs į stemplę, pažeidžia jos gleivinę, išklojančią vidinį spindį. Kūnas reaguoja į šią žalą uždegiminiu atsaku ezofagito forma. Pagrindinis bet kokio uždegimo tikslas yra neutralizuoti žalingą agentą ir inicijuoti audinių gijimo procesą. Jei žalingas poveikis yra per ryškus, galimas stemplės gleivinės opa arba opinis defektas. Tai vietinis (tam tikroje vietoje) gleivinės pažeidimas ir sunaikinimas, atsirandantis dėl uždegimo. Tačiau galimas tolesnis uždegiminio proceso plitimas gilyn į stemplės sienelę, todėl šis opinis defektas pasiekia ir pažeidžia stemplę maitinančių kraujagyslių sieneles. Tai kupina gana baisios opos susidarymo komplikacijos - kraujavimo iš opos.

Kartais šio kraujavimo laipsnis yra labai sunkus ir gali prireikti šių priemonių:

• kraujo perpylimai,
• atliekant endoskopinį kraujavimo stabdymą (per burną į stemplės spindį įvedamas gastroduodenoskopas, leidžiantis nustatyti šio kraujavimo vietą, intensyvumą ir imtis terapinių priemonių jam sustabdyti), arba
• net operacija.

Striktūrų susidarymas

Stemplės opos kartais užgyja formuojant randus(fibrozė, pluoštinis procesas, striktūra). Laikui bėgant, dėl nuolatinio opų susidarymo ir vėlesnio šlaunies proceso, stemplės spindis susiaurėja, o tai vadinama striktūra. Dėl spindžio susiaurėjimo sutrinka stemplės pralaidumas maistui, o tai sukelia daugybę nemalonių pasekmių. Reikia endoskopiniu būdu šalinti įstrigusį maistą, išplėsti stemplės spindį ir kt. Tai sukelia didelį diskomfortą pacientui. Vienintelis būdas išvengti stemplės susiaurėjimo susidarymo yra gastroezofaginio refliukso profilaktika ir gydymas.

Bareto stemplė

Dėl užsitęsusio ir (arba) sunkaus gastroezofaginio refliukso pasikeičia gleivinės ląstelių struktūra, dėl to ląstelės praranda įprastą dalijimosi modelį ir šis dalijimasis tampa piktybiniu. Ši būklė klinikinėje medicinoje vadinama Bareto stemple, yra ikivėžinė ir pasireiškia maždaug 10 % pacientų, sergančių gastroezofaginio refliukso liga. Tipas stemplės vėžys tiesiogiai susijusi su Bareto stemple, vadinama adenokarcinoma. Tiesa vis dar nėra visiškai aiški, kodėl vieniems refliukso sergantiems pacientams išsivysto vėžys, o kitiems – ne.
Bareto stemplės diagnozė dažniausiai patvirtinama endoskopiškai ir mikroskopiškai įvertinus stemplės gleivinės ląstelių struktūrą. Tam atliekama gleivinės biopsija, kuri leidžia pamatyti ikivėžinius pokyčius ir parinkti reikiamą profilaktinį gydymą, kuris neleis šiai būklei virsti vėžiu. Pacientams, sergantiems Bareto stemple, ši procedūra atliekama reguliariai, siekiant įvertinti gleivinės pokyčių proceso dinamiką. Žinoma, pagrindinė šios prevencijos kryptis yra terapijos, būtinos gastroezofaginio refliukso poveikiui slopinti, parinkimas. Šiuo metu veiksmingiausias Bareto stemplės gydymas yra chirurgija. Tačiau neseniai buvo įvertintas endoskopinių metodų, skirtų patologiškai pakitusios gleivinės šalinimui, efektyvumas. Norėdami gauti išsamios informacijos apie šią ligą, galite perskaityti straipsnį Bareto stemplė.

Kosulys ir bronchinė astma

Daug nervų ribojasi su apatine stemple. Taigi, pavyzdžiui, kai kurie iš jų, stimuliuojami į stemplę išmetamo skrandžio turinio, sukelia skausmą ar rėmenį. Dėl kitų nervų sudirginimo gali išsivystyti kosulys. Taigi atgalinis skrandžio turinio srautas gali išprovokuoti kosulį nepatenkant į ryklę ar burnos ertmę. Sudirginus bronchus inervuojančius nervus, gali sumažėti mažųjų bronchų spindis ir išsivystyti priepuolis.

Pasitaiko, kad GERL yra nepaaiškinamo kosulio priežastis. Taip pat gastroezofaginis refliuksas gali išprovokuoti bronchinės astmos priepuolį šia liga jau sergančiam pacientui. Pats refliukso dirginančio poveikio mechanizmas dar nėra iki galo suprastas, tačiau tai, kad jis skatina vystymąsi. lėtinis kosulys o astma yra faktas.

Uždegiminiai ryklės ir gerklų reiškiniai

Jie dažnai atsiranda dėl skrandžio turinio grįžtamojo srauto pro viršutinį stemplės sfinkterį į ryklę (ryklę) arba gerklas. Dėl to nuolat dirginama šių organų gleivinė ir atsiranda uždegimo požymių, pasireiškiančių gerklės skausmu ir užkimimu. Tačiau nustatyti priežastinį ryšį tarp šių būklių ir GERL gali būti labai sunku dėl daugelio kitų veiksnių, sukeliančių užkimimą (užkimimą).

Plaučių uždegimas ir infekcija

Reflukso skysčio patekimas į gerklas neatmeta galimybės nedideliu kiekiu jo patekti į plaučių kvėpavimo takus. Šis procesas vadinamas aspiracija ir gali sukelti kosulį bei užspringimą. Dėl neigiamo aspiracinių masių poveikio trachėjos ir bronchų gleivinei atsiranda uždegiminių procesų kvėpavimo takuose ir išsivysto pneumonija. Aspiracinė pneumonija yra viena iš pavojingiausių tipų. plaučių uždegimas, nes labai dažnai vystosi greitai progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas ir reikia nedelsiant gydyti ligoninėje. Taip yra ir dėl didelės infekcijos tikimybės dėl didelės įvairių mikroorganizmų virškinamojo trakto populiacijos. Kai pasireiškia nuolatiniai nedidelio skrandžio turinio kiekių aspiracijos į kvėpavimo takus epizodai, ypač kai jie kliniškai nepasireiškia, išsivysto lėtai progresuojanti plaučių audinio sklerozė. plaučių fibrozė), kuri dažnai nustatoma atliekant rentgeno tyrimą. Nemaloniausia, kad naktį gali ištikti aspiracijos epizodas, kai neveikia arba yra prastai išreikšti pasyviosios plaučių apsaugos nuo įvairių patologinių masių patekimo į juos (kosulio reflekso ar viršutinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo) mechanizmai. .

Patologinio skysčio kaupimasis sinusuose ir vidurinėje ausyje

Ryklė jungiasi su įvairiais perifaringinės ertmės dariniais. Tai apima vidurinės ausies ertmę, sinusus (žandikaulį, priekinį). Viršutinėje jos dalyje ryklė yra sujungta su vidurinės ausies ertmėmis Eustachijaus vamzdeliais. Įprastomis sąlygomis šiose ertmėse išskiriamas tam tikras gleivinės sekreto kiekis, drėkinantis gleivinės paviršių. Šių vamzdelių išėjimo iš ryklės taške ryklės gleivinėje yra daug limfinio audinio arba vadinamųjų adenoidų. Kontaktas su agresyvaus skrandžio turinio gleivine sukelia jų padidėjimą. Dėl šio padidėjimo adenoidai blokuoja Eustachijaus vamzdelio angą, jungiančią vidurinę ausį su rykle, ir tai sukelia patologinio skysčio kaupimąsi vidurinės ausies ertmėje. Tas pats atsitinka su sinuso ertmėmis. Ši būklė sukelia diskomforto jausmą ir užsikimšimą sinusuose ir ausyse. Dažniau nenormalus skysčių kaupimasis vidurinėje ausyje ir sinusuose pastebėta vaikams nei suaugusiems.

Kaip diagnozuojamas refliuksinis ezofagitas?

Terapinio gydymo simptomai ir veiksmingumas

Gana lengva įtarti esant gastroezofaginį refliuksą, pagrindinis pacientų nusiskundimas – rėmuo. Jį pacientai apibūdina kaip deginimo pojūtį už krūtinkaulio ar viršutinės pilvo dalies, pasireiškiantį pavalgius, taip pat naktį, kai žmogus pasislenka į horizontalią padėtį. Norėdami sustabdyti rėmenį, pacientai patys arba gydytojų rekomendacija vartoja vaistus, mažinančius druskos rūgšties gamybą. Tai šiek tiek sumažina diskomforto intensyvumą rėmens metu, kuris taip pat gali būti laikomas diagnostikos kriterijumi, rodančiu GERL buvimą. Šis refliukso ligos gydymo metodas yra visiškai neteisingas, nepaisant didelio rėmens malšinimo terapijos efektyvumo.

Esant tokiai situacijai, „aklas“ gydymas nevisiškai nustato gastroezofaginio refliukso priežastį, o dar pavojingiau – galite praleisti tokią būklę kaip išopėjimas, taip pat nenustatyti jos priežasties. Pavyzdžiui, tai gali būti dėl infekcijos, vadinamos Helicobacter pylori(Helicobacter pylori) arba vartojate nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (pvz. ibuprofenas), kuris sukelia išopėjimą. Tokios išvados šiek tiek keičia gastroezofaginio refliukso gydymo taktiką.

Ezofagogastroduodenoskopija (Endoskopija)

(EGDS, tarp gyventojų dar vadinama gastroskopija) yra vienas pagrindinių gastroezofaginio refliukso ligos diagnozavimo metodų. EGDS yra specialios lanksčios optinės sistemos, vadinamos gastroduodenoskopu, įvedimas į virškinimo trakto spindį. Tobulėjant juo apžiūrima stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinė, įvertinama ir daugybė kitų parametrų.

Daugumos pacientų, kuriems yra klinikinių gastroezofaginio refliukso požymių, stemplė endoskopijos metu atrodo normali. Tačiau kartais stemplės gleivinė atrodo uždegusi. Ši būsena vadinama ezofagitas. Be to, nustačius erozijų (paviršinių stemplės gleivinės defektų) ar opų (gilesnių gleivinės defektų), galima labai drąsiai kalbėti apie sergančiojo gastroezofaginio refliukso ligos buvimą. EGDS leidžia nustatyti sudėtingą šios ligos eigą, pavyzdžiui, opų, stemplės susiaurėjimo ar Bareto stemplės buvimą. Esant tokioms išvadoms, tyrimą būtina papildyti gleivinės biopsija.

Ezofagogastroduodenoskopija taip pat leidžia diagnozuoti ir atskirti nuo GERL kitas virškinamojo trakto patologijas, pavyzdžiui, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos vėžinius navikus.

3 pav. Ezofagogastroskopija su skrandžio gleivinės biopsija

Biopsija

Stemplės gleivinės biopsija, kuri atliekama esophagogastroduodenoskopijos metu, yra gana informatyvi metodika, įvertinanti gleivinės struktūrą ir nustatanti šios membranos pažeidimus. Tačiau jo reikšmė nustatant ezofagitą nėra tokia reikšminga. Dažniau naudojamas siekiant atmesti arba patvirtinti onkologinę stemplės, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos patologiją. Biopsija su endoskopija yra vienintelis būdas patvirtinti Bareto stemplės diagnozę.

Rentgeno tyrimas

Neretai prieš gastroskopiją anksčiau buvo atliktas stemplės rentgeninis tyrimas sergant GERL. Atliekant šį tyrimą pacientams buvo pasiūlyta gerti radioaktyvųjį preparatą (bario mišinį), kuris užpildo virškinamojo trakto spindį, o virškinamojo trakto vidinių sienelių būklė bei funkcinė būklė buvo vertinama pagal gautas vaizdas. Rentgeno kontrastinių tyrimų trūkumas yra nesugebėjimas jo pagalba teigiamai diagnozuoti gastroezofaginį refliuksą. Tai leidžia nustatyti tik šios patologijos komplikacijas, tokias kaip išopėjimas, susiaurėjimas ar netiesioginiai požymiai, galintys rodyti refliukso galimybę, pavyzdžiui, maisto evakavimo iš skrandžio pažeidimas. Todėl rentgeno tyrimas yra plačiai taikomas šių pacientų papildomo tyrimo metodas.

Burnos ertmės, ryklės ir gerklų apžiūra

Kaip aprašyta aukščiau, GERL eigą gali apsunkinti atsiradęs burnos ir ryklės ir gerklų uždegimas, dėl kurio pacientai pirmiausia turi kreiptis į LOR gydytoją (otorinolaringologą), skundžiantis kosuliu, užkimimu, užkimimu, dažnu tonzilitu. Otorinolaringologas apžiūros metu atskleidžia šiuos uždegiminius reiškinius. Nepaisant to, kad jie dažniau sukelia kvėpavimo takų infekciją, nereikėtų pamiršti ir gastroezofaginio refliukso, kaip vienos iš galimų burnos ir ryklės bei viršutinių kvėpavimo takų infekcijų priežasčių. Jei ENT gydytojo paskirtas gydymas neveiksmingas, reikia pagalvoti apie uždegimo refliuksinį pobūdį ir laiku nukreipti pacientą pas gastroenterologą.

(pH-metras)

Skrandžio sulčių rūgštingumo tyrimas arba pH-metras laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant gastroezofaginio refliukso ligą. Kaip jau minėta, skrandžio turinio refliukso atsiradimas į stemplę galimas ir sveikiems žmonėms. Tačiau pacientams, sergantiems gastroezofaginiu refliuksu, dažnai padidėja skrandžio rūgštingumas. Pacientai, sergantys GERL, gali būti atskirti nuo sveikų asmenų, kol šis padidėjęs rūgštingumas išlieka stemplės spindyje. Nustatyti skrandžio turinio buvimo laiką galima atlikus tyrimą, vadinamą 24 valandų stemplės pH-metrija. Šio tyrimo metu į stemplės spindį įdedamas specialus kateteris, kurio gale yra specialus jutiklis, matuojantis rūgštingumo lygį. Kitas šio kateterio galas yra prijungtas prie registratoriaus, kuris fiksuoja rūgštingumo pokyčius laikui bėgant (dažniausiai 20-24 valandas).

Kartais kyla problemų aiškinant gautus duomenis, nes būna, kad pacientams, kuriems yra klinikinių GERL apraiškų, nepadidėja rūgštingumas arba, atvirkščiai, nesant klinikinio ligos vaizdo, nustatoma padidėjusi rūgšties gamyba. Esant tokiai situacijai, reikia atlikti lyginamąją rūgštingumo pokyčių analizę su klinikinėmis apraiškomis ir atsižvelgiant į tebevykstančios vaistų terapijos veiksmingumą. Taigi, jei rėmens priepuoliai atitinka pH-metrija užfiksuotą rūgštingumo padidėjimą, galima drąsiai teigti, kad yra gastroezofaginio refliukso liga.

Gydymo efektyvumui įvertinti taip pat galima naudoti pH-metriją. Esant nepatenkinamiems gydymo rezultatams, tai leis koreguoti paskirtą terapiją arba ieškoti kitos ligos simptomų atsiradimo priežasties. Taigi yra žinoma, kad maždaug 10–20% pacientų nereaguoja į pagerėjimą, reaguodami į vykstantį gydymą. Tam reikia papildomos diagnostinės paieškos. Kartais vykstančio gydymo efekto nebuvimą lemia pažengusios ligos formos, kurioms esant būtina išspręsti šios patologijos chirurginės korekcijos klausimą.

Būna situacijų, kai pacientai, turintys klinikinių apraiškų, bet nesant patvirtinto gastroezofaginio refliukso, gerai reaguoja į gydymą ir atsiranda placebo efektas (neegzistuojančios patologijos pagerėjimas – įsivaizduojamo pagerėjimo psichologinis poveikis). Prieš planuojant chirurginį gydymą, ypač svarbu nustatyti šią pacientų kategoriją atliekant skrandžio rūgštingumo tyrimą, nes mažai tikėtina, kad jis bus veiksmingas.
Palyginti neseniai klinikinėje praktikoje pasirodė naujas ilgalaikio (iki 48 valandų) rūgštingumo matavimo metodas, tai specialios belaidės kapsulės įdėjimas į apatinės stemplės spindį, vadinamoji kapsulės pH-metrija. . Kapsulė registruoja rūgšties lygį stemplėje ir perduoda šią informaciją į imtuvą, kurį pacientas nešioja ant diržo. Pasibaigus numatytam studijų laikotarpiui, informacija iš imtuvo atsisiunčiama į kompiuterį ir ją analizuoja egzaminuotojas.

Žinoma, šis tyrimo metodas turi didžiulių pranašumų, palyginti su kateterio pH-metrija, daugiausia susijęs su diskomforto, kurį sukelia kateteris, esantis nosyje ir gerklėje, nebuvimu. Be to, tai palankiai atspindi įprastą žmogaus gyvenimo ritmą. Kitas privalumas – ilgesnis įrašymo laikotarpis, leidžiantis patikimiau nustatyti rūgštingumo pokyčius.

Tačiau yra keletas neišspręstų problemų naudojant kapsulės pH matavimą, pavyzdžiui, kartais kyla problemų, susijusių su ankstyvu kapsulės atsiskyrimu ir migracija virškinamuoju traktu arba efektyvaus informacijos perdavimo imtuvui nebuvimu. Retai atsiranda nemalonūs pojūčiai, netgi skausmas ryjant. Šių technologinių problemų sprendimas neabejotinai padarys šį tyrimą pagrindiniu diagnozuojant ligas, kurias lydi gastroezofaginis refliuksas ir padidėjęs skrandžio rūgštingumas.

Stemplės judrumo (peristaltikos) tyrimas

Stemplės raumenų sluoksnio judrumo tyrimas leidžia įvertinti, kaip gerai veikia stemplės raumenys, ypač apatinio stemplės sfinkterio raumenys. Tam stemplės spindyje įrengiamas kateteris, kuris registruoja slėgį, susitraukus sfinkteriui ant jutiklio, esančio kateterio gale. Registracija atliekama ramybės būsenoje ir užsigeriant skysčio. Tai leidžia įvertinti stemplės sfinkterio funkciją ramybės būsenoje ir atkuriant peristaltinį aktyvumą (sumažėjimo periodas).

Pirma, toks įvertinimas atskleidžia tuos, kuriuos sukelia nenormali stemplės sfinkterio funkcija, kliniškai primenanti GERL simptomus ir nereaguojanti į nuolatinį gydymą. Antra, remiantis šio tyrimo rezultatais, chirurgai nustato indikacijas pasirinkti vieną ar kitą gastroezofaginio refliukso ligos chirurginio gydymo metodą.

Skrandžio evakuacijos funkcijos tyrimas

Skrandžio evakavimo funkcijos tyrimas – tai tyrimas, leidžiantis įvertinti, kaip laiku perdirbtas maistas iš skrandžio patenka į dvylikapirštę žarną. Evakuacijos sutrikimai fiksuojami maždaug 20 % pacientų, sergančių GERL. Šio tyrimo metu pacientui leidžiama pasiimti radioaktyvia, bet absoliučiai nekenksminga žmogaus organizmui medžiaga pažymėtą maistą, o rodmenys fiksuojami naudojant specialią įvertinimo kamerą, kurioje paguldomas pacientas. Ši kamera fiksuoja, kaip greitai iš skrandžio pašalinamas radiofarmaciniu preparatu pažymėtas maisto boliusas. Šio tyrimo metu gauta informacija leis koreguoti paskirtą gydymą, skiriant maisto evakuaciją gerinančius vaistus arba, atsižvelgiant į nustatytus pažeidimus, planuoti chirurginės intervencijos eigą.

Pykinimo, vėmimo ir regurgitacijos (refliukso) požymiai dažniau pasireiškia pažeidžiant evakuaciją arba esant gastroezofaginiam refliuksui. Ir būtent evakuacijos funkcijos įvertinimas leis atskirti šiuos du pažeidimus vieną nuo kito.

Kaip gydomas refliuksinis ezofagitas?

Gyvenimo būdo pakeitimas

Vienas iš paprasčiausių ir efektyviausių būdų gydyti GERL – keisti gyvenimo būdą ir kovoti su žalingais įpročiais, ypač susijusiais su mityba.

Kaip minėta anksčiau, skrandžio sulčių refliuksas į stemplę vyksta daug dažniau naktį nei dieną. Taip yra dėl miego-budrumo režimo, kitaip tariant, žmogaus perėjimo į horizontalią padėtį miego metu. Šis perėjimas laikomas gastroezofaginio refliukso išsivystymo veiksniu. Be to, tai, kad pasyviai nepatenka į skrandį palikto turinio, rodo ilgesnį buvimą stemplėje. Šią būklę galima ištaisyti pakėlus viršutinę kūno dalį, pavyzdžiui, padėjus pagalvę.

Visiems pacientams, sergantiems refliukso simptomais, rekomenduojama pakelti laikyseną, tačiau kai kuriems pacientams refliuksas dienos metu ir kūno padėties keitimas yra neveiksmingas. Papildoma priemonė gali būti pakeisti šoną, ant kurio žmogus miega, todėl esant refliukso simptomams, geriau miegoti ant kairiojo šono, kas grynai anatomiškai sumažina refliukso į stemplę galimybę.

Taip pat būtina keisti valgymo būdą, jo dažnumą ir pobūdį. Maistas turėtų būti dalinis, po truputį trumpais intervalais ir mažais kiekiais. būtina vengti valgyti vakare ir naktį, tai yra miego išvakarėse.

Daugelis maisto produktų turi įtakos apatinio stemplės sfinkterio funkcijai, todėl jis atsipalaiduoja ir taip skatina refliukso vystymąsi. Šie produktai apima:

• šokoladas,
• mėtų,
• alkoholio, Ir
• gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino.

Tai taip pat apima riebų maistą, kuris turėtų būti visiškai pašalintas, taip pat toks veiksnys kaip rūkymas kurie mažina stemplės sfinkterio susitraukiamąjį aktyvumą.

Svarbu neįtraukti maisto produktų, kurie skatina per didelę druskos rūgšties gamybą skrandyje. Būdingiausi šių produktų atstovai – prieskoniai, rūgšties turintys produktai (pavyzdžiui, žalių obuolių ar citrusinių vaisių sultys), gazuoti gėrimai ir pomidorų sultys.

Palyginti naujas požiūris gydant GERL yra kramtomosios gumos naudojimas. Jo kramtymas leidžia paskatinti didelio kiekio seilių, kuriose gausu natrio bikarbonato, gamybą ir peristaltiką, judant jas per stemplę. Svarbu žinoti, kad jo vartojimas turi būti aiškiai susijęs su mityba (vartoti po valgio).

Rūgščių neutralizatoriai

Nepaisant to, kad naudojami nauji šiuolaikiniai vaistai, slopinantys druskos rūgšties gamybą skrandyje, rūgštį neutralizuojančių medžiagų naudojimas išlieka aktualus. Pagrindinis šių vaistų nuo GERL tikslas yra neutralizuoti druskos rūgšties perteklių. Vienintelis jų trūkumas yra trumpas veikimo laikas, nes praėjus valandai po jų panaudojimo skrandžio sultys vėl kaupiasi. Geriausias būdas naudoti rūgščių neutralizatorius – juos gerti praėjus maždaug valandai po valgio arba pasirodžius pirmiesiems refliukso (rėmens) požymiams.
Įvairių vaistų, kurie neutralizuoja skrandžio sulčių rūgštį, sudėtis apima kalcio, aliuminio ir magnio. Pagal vyraujančią vienos iš šių medžiagų buvimą kompozicijoje jos skirstomos į pogrupius.

Naudojant kalcio pagrindu pagamintas medžiagas (dažniausiai kalcio karbonatas), skirtingai nuo kitų rūgštį neutralizuojančių vaistų, be teigiamo poveikio, skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje skatinama gastrino (gastrino) gamyba. O gastrinas, savo ruožtu, yra hormonas, atsakingas už druskos rūgšties gamybą skrandyje. Todėl vartojant kalcio turinčius preparatus, susidaro savotiškas užburtas ratas. Dėl šio poveikio šios grupės vaistai praktikoje vartojami vis rečiau.

Aliuminio ir magnio turinčių vaistų vartojimas taip pat turi šalutinį poveikį. Pirmuoju atveju, vartodami vaistus, pacientai linkę vidurių užkietėjimas vartojant magnio grupės vaistus, viduriavimas. Todėl, atsiradus vienai ar kitai būklei, šiuos vaistus rekomenduojama keisti tarpusavyje.

Histamino receptorių blokatoriai (histamino antagonistai)

Dėl to, kad druskos rūgštį neutralizuojantys vaistai veikia trumpai, dažniau vartojami vaistai, slopinantys druskos rūgšties išsiskyrimą iš skrandžio. Pirmasis šiam tikslui naudojamas vaistas buvo histamino receptorių blokatorius. tagamet(Tagametas). Histaminas yra pagrindinė medžiaga, atsakinga už rūgšties gamybą skrandyje. Skrandžio sienelių gaminamas histaminas stimuliuoja ląsteles (tiksliau – jų histamino receptorius), kurios gamina skrandžio sulčių druskos rūgštį. Kai šie receptoriai blokuojami, skrandžio rūgšties gamyba sustabdoma. Dažniau histamino receptorių antagonistai vadinami H2 blokatoriais, nes jie daugiausia „išjungia“ histamino H2 receptorius. Sergant GERL šios klasės vaistus dažniausiai rekomenduojama gerti naktį, kad sumažintų rūgštingumą naktį arba 30 minučių prieš valgį, nes rūgščių perteklius susidaro iškart po valgio. Šiuo metu dažniausiai naudojami H2 receptorių blokatoriai yra tagamet (Tagamet), ranitidinas(Zantac) nizatidinas(Aksidas) ir famotidino(Pepcidas).

Protonų siurblio blokatoriai (protonų siurblio inhibitoriai)

Antroji vaistų grupė, sukurta gydyti ligoms, kai susidaro perteklinė rūgšties gamyba, pvz., gastroezofaginis refliuksas, yra protonų siurblio inhibitoriai, pvz. omeprazolas(Prilosec). Pagrindinis šių vaistų veikimo mechanizmas yra protonų siurblio blokavimas, kuris aprūpina ląstelę, gaminančią druskos rūgštį, vandenilio protonais (H +), reikalingais jai susidaryti. Šių vaistų pranašumas yra tas, kad jie išjungia tiek bazinę (nestimuliuojamą, pastovią), tiek stimuliuojamą (atsiranda dėl maisto stimulo) druskos rūgšties sekreciją. H2 receptoriai blokuoja tik stimuliuojamą sekreciją. Šis mechanizmas leidžia ilgesniam laikui sustabdyti skrandžio sulčių gamybą ir pasirinktinai (selektyviai) druskos rūgšties gamybą.

Paprastai protonų siurblio inhibitoriai skiriami nesant histamino receptorių blokatorių poveikio arba esant sudėtingai gastroezofaginio refliukso ligos eigai (erozijai, opoms, susiaurėjimui ir Bareto stemplei). Čia yra pagrindiniai iš šių vaistų - omeprazolas(Prilosec) lansoprazolas(Prevacid) rabeprazolas(Aciphex), pantoprazolas(Protonix) ir ezomeprazolas(Nexium). Pastarąjį sudaro omeprazolo ir natrio bikarbonato (Zegerid) derinys. Paprastai jie skiriami valandą prieš valgį, tada jų koncentracija kraujyje pasiekia aukščiausią lygį.

Peristaltinio aktyvumo stimuliatoriai

Šių vaistų stimuliavimo mechanizmas yra virškinamojo trakto raumenų sluoksnio stimuliavimas, įskaitant stemplę, skrandį, plonąją ir storąją žarną. Dažniausiai vartojamas šios grupės vaistas yra metoklopramidas(Reglanas). Metoklopramidas padidina stemplės judrumą ir stimuliuoja apatinio stemplės sfinkterio susitraukimą. Tačiau šis poveikis yra laikinas, todėl šio vaisto vartojimas yra veiksmingiausias likus 30 minučių iki valgio, o tai padidins apatinio sfinkterio tonusą, kol maistas yra skrandyje, o tai sumažins skrandžio turinio refliukso galimybę bei jo kiekis patenka į stemplę.

Kada nurodomas chirurginis gastroezofaginio refliukso ligos gydymas?

Kai kuriais atvejais anksčiau aprašytos vaistų grupės praranda savo veiksmingumą. Pavyzdžiui, nepaisant rūgštingumo slopinimo ir rėmens išnykimo, gali atsirasti skrandžio turinio regurgitacija į ryklę ir viršutinius kvėpavimo takus, kai atsiranda atitinkamų komplikacijų. Be to, pasitaiko, kad vaistams įsigyti išleidžiami nemenki finansiniai ištekliai, o kartais ekonomiškiau ir kompetentingiau juos skirti operacijai, nei gydytis terapiškai. Taip pat atsitinka, kad ši patologija apskritai nėra gydoma. Esant tokiai situacijai, reikalingas chirurginis GERL gydymas.

4 pav. Skrandžio dugno ekspozicijos stadija laparoskopinės dugno plikacijos metu

Chirurgija, kuria siekiama užkirsti kelią skrandžio turinio grįžimui (refliuksui) į stemplę, vadinama fundoplikacija dar vadinama antirefliukso chirurgija. Šios operacijos metu iš skrandžio dalies, vadinamos dugnu (iš lot. fundus – dugnas, plica – raukšlė), aplink apatinę stemplės dalį susidaro raukšlė arba rankovė, ją apgaubianti ir suformuojant savotišką dirbtinį vožtuvą. Ši operacija atliekama atvira prieiga taikant laparotomiją arba naudojant laparoskopinę technologiją. Operacijos metu per mažas perkutanines prieigas atliekamos manipuliacijos apatine stemplės ir skrandžio dalimi bei kitais pilvo organais. Pagrindinis šios procedūros pranašumas yra tai, kad nereikia atlikti didelės trauminės operacijos.

5 pav. Galutinis stemplės ir skrandžio jungties vaizdas po fundoplikacijos operacijos

Chirurginis gydymas jau seniai pasirodė esantis labai veiksmingas gydant GERL klinikines apraiškas ir komplikacijas. Taigi maždaug 80 % operuotų pacientų rezultatai geri ir per 10 metų po operacijos ligos požymiai nepasikartoja. Likusieji turi vartoti vaistus ir toliau, o ar tai lėmė atsinaujinęs refliuksas, ar kokios nors kitos patologijos pasireiškimai, dar nėra iki galo aišku.

Laparoskopinė Nissen fundoplikacija (vaizdo įrašas)

Žinoma, endoskopinės intervencijos turi daug privalumų, daugiausia susijusių su chirurginio gydymo ir hospitalizavimo poreikio nebuvimu. Tačiau dar nėra iki galo nustatyta, kiek šios procedūros yra veiksmingos ir ilgalaikės, todėl reikia atlikti tolesnius klinikinius tyrimus.

6 pav. Laparoskopinė dugno plikacija

Endoskopinis gydymas

Endoskopiniai šios patologijos gydymo metodai atsirado palyginti neseniai. Yra trys pagrindiniai endoskopinių intervencijų į stemplę tipai dėl gastroezofaginio refliukso. Pirmoji – žiedinės utėlės ​​uždėjimas apatinėje stemplės srityje toje vietoje, kur yra jos sfinkteris, dėl to ji kiek susitraukia ir atstato obturatorinę funkciją. Antrojo tipo intervencijos metu stemplės sfinkteris tyčia pažeidžiamas radijo dažnio bangomis, dėl to jo randai ir susiaurėja spindis. Ši procedūra vadinama radijo dažnio abliacija. Trečioji stemplės endoskopinių operacijų kategorija yra medžiagų, dažnai polimerinės struktūros, injekcija į sfinkterio sritį, dėl kurios jis susispaudė ir sumažino spindį bei atitinkamai skrandžio refliuksą. turinį.

Kokie refliuksinio ezofagito diagnostikos ir gydymo klausimai lieka neišspręsti?

Rėmens ir gleivinės pažeidimo mechanizmas

Viena iš neišspręstų GERL diagnostikos ir gydymo problemų išlieka refliukso atsiradimo, rėmens ir stemplės gleivinės pažeidimo neatitikimo priežastimi.

• Kodėl ne kiekvieną gastroezofaginio refliukso epizodą lydi rėmuo?
• Kodėl kai kuriems pacientams, kuriems yra tam tikras refliukso laipsnis, atsiranda rėmuo, o kitiems, kurių refliuksas yra toks pat, nepasireiškia?
• Kodėl rėmuo atsiranda stemplėje be matomų gleivinės pažeidimo ar ezofagito požymių?
• Kodėl kai kuriems pacientams, kuriems yra sunkus gleivinės pažeidimas, rėmens intensyvumas yra mažesnis nei pacientams, kuriems nepažeista gleivinė?
• Kas daugiau dėl rėmens atsiradimo, ezofagito ar rūgšties prasiskverbimo per išsiplėtusius tarpląstelinius gleivinės tarpus?

Šiuolaikinė medicina turi pakankamai žinių, kad patvirtintų ryšį tarp refliukso ir gleivinės pažeidimo bei apie rėmenį provokuojančius mechanizmus. Tačiau rėmens formavimosi priežasčių problemos plėtra išlieka aktuali ir ateityje leis plėtoti naujas šios būklės gydymo kryptis.

Viena iš gana įdomių rėmens kilmės teorijų teigia, kad refliuksas sukelia nervų galūnėlių, esančių tiesiai po gleivine, dirginimą ir nėra susijęs su uždegimu. Kitoje teorijoje išsakoma nuomonė apie skausmo atsiradimą, kuris prilygsta rėmeniui su pernelyg dideliu patologiniu apatinės stemplės raumenų susitraukimu reaguojant į gleivinės sudirginimą skrandžio sultimis, tiksliau, šis susitraukimas yra ilgalaikis negrįžtamas pobūdis.

Gydyti būklę, vadinamą Bareto stemple

Yra žinoma, kad 10% pacientų, sergančių GERL, turi Bareto stemplės požymių. Šiems pacientams paprastai rekomenduojama reguliariai atlikti gastroduodenoskopiją, nes nerimaujama dėl galimos ligos išsivystymo stemplės vėžys. Tačiau nemažai mokslininkų mano, kad tokie dažni endoskopiniai tyrimai yra netinkami ir gerokai padidina gydymo išlaidas. Kitas tyrimas patvirtino, kad stemplės vėžys dažniau išsivysto tiems pacientams, kuriems atitinkamai dažnai ir užsitęsę rėmens epizodai, tik šios kategorijos pacientai turėtų būti reguliariai tikrinami.

Nemažai autorių mano, kad tik ankstesnis (laikas) ir radikalus gastroezofaginio refliukso pašalinimas Bareto stemplėje užkirs kelią vėžio progresavimui. Be to, vertinami nauji endoskopiniai metodai, skirti sunaikinti Bareto stemplės pakitusią gleivinę, pvz., šalinimas lazeriu arba elektrokauterizacija (kauterizacija).
Nauja kryptis diagnozuojant šios patologijos stemplės gleivinės būklę ir prognozuojant galimą vėžio išsivystymą – pakitusių gleivinės ląstelių DNR diagnostika.

Neabejotinai pirmaujantis ankstyvųjų vėžinių stemplės gleivinės pakitimų gydymo metodas išlieka chirurginis gydymas, dažniau tai yra chirurginis stemplės dalies pašalinimas arba stemplės pašalinimas. Kiti metodai, tokie kaip fotodinaminė terapija arba endoskopinė gleivinės ekscizija, yra klinikiniuose tyrimuose.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL), kurią galima gydyti įvairiais metodais, yra virškinimo sistemos patologija, kai rūgštus skrandžio turinys patenka į stemplę, dėl to jos sienelės uždega. Pagrindiniai GERL simptomai yra rėmuo ir rūgštus raugėjimas. Ligos diagnozę ir gydymą atlieka gastroenterologas. Jei žmogus serga GERL, bus gydomi vaistai, mažinantys skrandžio rūgštingumą ir apsaugantys stemplės gleivinę nuo rūgšties poveikio. Geri rezultatai pasiekiami laikantis tam tikros dietos. Šiame straipsnyje bus aptartos GERL eigos ypatybės, simptomai, gydymas.

Ligos priežastys

Dažnai refliukso liga atsiranda dėl to, kad sumažėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas, o tai, savo ruožtu, atsiranda vartojant kofeiną ir alkoholį, rūkant, nėštumo atveju, veikiant hormoniniams veiksniams. Kokios dar gali būti GERL išsivystymo priežastys? Bet kokių negalavimų gydymas antispazminiais, analgetikais, kalcio antagonistais gali sukelti gastroezofaginio refliukso ligą. Taip pat jo atsiradimas yra įmanomas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio dėl ascito, nutukimo, vidurių pūtimo. Sąlygos refliuksui susidaro esant diafragminei išvaržai, kai sumažėja slėgis apatinėje stemplės srityje krūtinėje.

Gausiai ir skubotai valgant maistą gali padidėti intragastrinis spaudimas ir skrandžio turinio refliuksas į stemplę, nes tada kartu su juo nuryjama daug oro. Per didelis produktų, kurių sudėtyje yra pipirmėčių, turinčių daug gyvulinių riebalų, aštrių prieskonių, kepto maisto, gazuoto vandens, buvimas racione sukelia tas pačias pasekmes. Dvylikapirštės žarnos opa taip pat gali sukelti GERL.

Simptomai

Refliukso ligos gydymą pageidautina pradėti kuo anksčiau, kitaip jos apraiškos gali sukelti daug problemų. Skrandžio turiniui (o tai ir yra maistas, ir virškinimo fermentai, ir druskos rūgštis) patekus į stemplę, sudirginama jos gleivinė, prasideda uždegimai ir GERL. Simptomai, gydymas šiuo atveju būdingi daugeliui stemplės sutrikimų. Taigi, ligos simptomai paprastai yra šie:

Be stemplės požymių, GERL pasireiškia ir kaip ekstrastemplinis. Tai virškinimo sutrikimai (vidurių pūtimas, pilvo skausmas, pykinimas); ryklės ir burnos ertmės patologija (kariesas, tonzilitas, danties emalio sunaikinimas); ENT organų pažeidimas (balso stygų polipai, rinitas, laringitas, vidurinės ausies uždegimas); kvėpavimo sistemos pažeidimai (pneumonija, bronchinė astma, bronchitas, emfizema, bronchektazės); širdies ir kraujagyslių sistemos negalavimai (krūtinės angina, aritmija, arterinė hipertenzija).

Diagnostika

Kol gastroenterologas nenustatė GERL, pradėti gydymą beprasmiška, nes gydymo metodai turi būti parinkti atsižvelgiant į patologinio proceso ypatybes. Norint nustatyti refliukso ligą ir nustatyti jos vystymosi mechanizmą, naudojami šie metodai:

• Stemplės rentgenas. Atlikus tokį tyrimą, galima aptikti eroziją, susiaurėjimą, opas, išvaržas.
• Stemplės endoskopija. Ši procedūra taip pat leidžia nustatyti uždegiminius pokyčius.
• Radioaktyvioji technecio scintigrafija. Tyrimas apima dešimt mililitrų kiaušinio baltymo su Tc11: pacientas gurkšnoja šios priemonės kas dvidešimt sekundžių, o šiuo metu kas sekundę keturias minutes fotografuojama halokameroje. Šis metodas leidžia įvertinti stemplės klirensą.
• Manometrinis stemplės sfinkterių tyrimas. Ši procedūra leidžia nustatyti sfinkterių tonuso pokyčius.
• PH stebėjimas apatinėje stemplės dalyje. Toks tyrimas būtinas norint parinkti individualią terapiją ir stebėti vaistų veiksmingumą.

GERL: gydymas

Šios ligos gydymo priemonių tikslas – pašalinti jos simptomus, kovoti su refliuksu ir ezofagitu, pagerinti gyvenimo kokybę, išvengti komplikacijų. Dažniausiai taikoma konservatyvi terapija, chirurginis GERL gydymas nurodomas tik kraštutiniais atvejais. Pažvelkime atidžiau į būdus, kaip kovoti su liga. Į veiklos rinkinį įeina:

• dietos ir tam tikro gyvenimo būdo laikymasis;
• antacidinių, sekreciją mažinančių vaistų ir prokinetikų vartojimas.

Nepriklausomai nuo GERL stadijos ir sunkumo, gydymas reiškia nuolatinį tam tikrų taisyklių laikymąsi:

• Pavalgę nesigulkite ir nepasilenkite į priekį.
• Nedėvėkite aptemptų drabužių, korsetų, tvirtų diržų, tvarsčių – tai padidina intraabdominalinį spaudimą.
• Miegokite ant lovos ta dalimi, kur galva pakelta.
• Nevalgykite naktį, venkite didelių valgių, nevalgykite per karšto maisto.
• Atsisakykite alkoholio ir rūkymo.
• Apribokite riebalų, šokolado, kavos ir citrusinių vaisių vartojimą, nes jie dirgina ir mažina LES spaudimą.
• Numesti svorio, jei esate nutukęs.
• Atsisakykite vartoti vaistus, kurie sukelia refliuksą. Tai antispazminiai vaistai, β adrenoblokatoriai, prostaglandinai, anticholinerginiai vaistai, trankviliantai, nitratai, raminamieji vaistai, kalcio kanalų inhibitoriai.

Vaistai nuo refliukso ligos. Antacidai ir alginatai

Tokie vaistai GERL gydyti vartojami, kai ligos apraiškos yra vidutinio sunkumo ir nedažnos. Antacidinius vaistus reikia gerti po kiekvieno valgio (po pusantros-dviejų valandų) ir naktį. Pagrindinis šios grupės vaistas yra Almagel.

Alginatai sukuria tirštas putas ant skrandžio turinio paviršiaus ir dėl to su kiekvienu refliukso epizodu grįžta į stemplę ir taip suteikia gydomąjį poveikį. Dėl sudėtyje esančių antacidinių medžiagų alginatai sukelia rūgštį neutralizuojantį poveikį, tuo pačiu sudaro apsauginę plėvelę stemplėje, kuri sukuria pH gradientą tarp jos spindžio ir gleivinės ir taip apsaugo gleivinę nuo neigiamo skrandžio poveikio. sulčių.

Prokinetika

Šie vaistai atkuria normalią stemplės fiziologinę būklę padidindami apatinio sfinkterio tonusą, gerindami klirensą ir didindami peristaltiką. Pagrindinė GERL patogenetinės terapijos priemonė yra prokinetinis vaistas "Motilium". Normalizuoja viršutinio virškinamojo trakto motorinę veiklą, atkuria aktyvią skrandžio peristaltiką ir gerina antroduodenalinę koordinaciją. "Motilium" yra gerai toleruojamas, jei būtinas ilgalaikis gydymas, sumažina ligos atkryčių procentą.

protonų siurblio inhibitoriai

Jei diagnozuojama GERL su ezofagitu, gydymas prokinetikais atliekamas kartu su protonų siurblio inhibitoriais. Paprastai naudojamas naujos kartos vaistas "Pariet". Dėl jo vartojimo mažėja rūgšties sekrecija, pastebima teigiama klinikinių ligos apraiškų tendencija. Pacientai kalba apie rėmens intensyvumo sumažėjimą ar net visišką išnykimą, skausmo sumažėjimą.

Sergant GERL, gydymo prokinetikais ir protonų siurblio inhibitoriais režimas taikomas taip: per dieną skiriama 20 miligramų Pariet ir 40 miligramų Motilium.

Terapija mažiems vaikams

Kūdikiams refliuksas sukelia dažną spjaudymąsi. Gydymas susideda iš kelių etapų:

Terapija vyresniems vaikams

Didelę reikšmę refliukso ligos gydymui turi vaiko gyvenimo būdo korekcija.

• Lovos galą, kur yra galva, turėtumėte pakelti bent penkiolika centimetrų. Tokia paprasta priemonė gali sumažinti stemplės rūgštėjimo trukmę.
• Būtina įvesti vaiko mitybos apribojimus: mažinti riebalų kiekį racione ir padidinti baltymų kiekį, mažinti suvartojamo maisto kiekį, neįtraukti dirginančių maisto produktų (citrusinių vaisių sulčių, šokolado, pomidorų).
• Reikia ugdyti vaikui įprotį nevalgyti naktį, negulėti pavalgius.
• Būtina užtikrinti, kad vaikas nedėvėtų aptemptų drabužių, ilgai nesėdėtų, pasilenktų.

Kaip medicininis gydymas, kaip ir suaugusiems, naudojami antacidiniai vaistai, dažniausiai suspensijos arba gelio pavidalu (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gaviscon), prokinetiniai agentai (Motilak, Motilium , "Tserukal"). Konkretaus vaisto pasirinkimą ir dozę nustato gydantis gydytojas.

Chirurginė intervencija

Kartais norint atkurti normalią širdies funkciją, reikia imtis operacijos, kurios tikslas - pašalinti refliuksą. Chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• GERL komplikacijos (pasikartojantis kraujavimas, striktūros);
• konservatyvios terapijos neveiksmingumas;
• dažna aspiracinė pneumonija;
• diagnozuoti Bareto sindromą su didelio laipsnio displazija;
• jaunų pacientų, sergančių GERL, poreikis ilgalaikiam antirefliuksiniam gydymui.

Refliuksas dažnai pašalinamas fundoplikacijos būdu. Tačiau šis metodas nėra be trūkumų. Taigi operacijos rezultatas visiškai priklauso nuo chirurgo patirties, kartais po operacijos prireikia medicininio gydymo, gresia mirtis.

Šiuo metu metaplazijos židiniams paveikti naudojami įvairūs endoskopiniai metodai: elektrokoaguliacija, lazerinė destrukcija, fotodinaminė destrukcija, argono plazmos koaguliacija, endoskopinė lokali stemplės gleivinės rezekcija.

Gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Pradinėse GERL stadijose alternatyvus gydymas gali būti labai naudingas. Apskritai šiais etapais galite susidoroti su liga tiesiog laikydamiesi antirefliukso režimo ir pakeisdami savo gyvenimo būdą. Jei liga nesunki, rėmeniui malšinti vietoj antacidinių vaistų galima vartoti įvairius tradicinius vaistus, kurie stiprina ir saugo stemplės gleivinę, gerina sfinkterio tonusą, mažina skrandžio sulčių rūgštingumą. Esant sunkiam patologinio proceso eigai, nebus galima išsiversti be vaistų terapijos, o esant komplikacijoms, paprastai reikalinga chirurginė intervencija. Todėl GERL gydymas liaudies gynimo priemonėmis yra veikiau pagalbinis ir profilaktinis metodas. Jis gali būti naudojamas kaip priedas prie labai veiksmingų vaistų terapijos režimų.

Fitoterapija yra labai populiari tarp žmonių. Štai keletas tradicinės medicinos receptų refliukso ligai gydyti.

GERL gydymas liaudies gynimo priemonėmis apima ne tik vaistažoles, bet ir mineralinių vandenų naudojimą. Jie turėtų būti naudojami paskutiniame kovos su liga etape arba remisijos metu, siekiant įtvirtinti rezultatus. Sergant refliukso liga, šarminiai mažai mineralizuoti vandenys, tokie kaip Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, yra veiksmingi. Juos reikia gerti šiek tiek pašildytus, nes kaitinant išsiskiria dujos. Tačiau temperatūra neturi viršyti 40 laipsnių, kitaip druskos nusės. Gerkite šiltą degazuotą mineralinį vandenį keturiasdešimt minučių prieš valgį stiklinėje vieną mėnesį. Išgėrus vandens, rekomenduojama pagulėti dvidešimt minučių.

Norėtume pradėti diskusiją apie gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) gydymo galimybes su trumpa informacija apie šios patologijos vystymosi ir diagnostikos mechanizmus. GERL chirurginio gydymo galimybės šiame straipsnyje nebus aptariamos.

Apibrėžimas

Kaip ir. Trukhmanovas GERL apibrėžia kaip būdingų simptomų atsiradimą ir (arba) uždegiminį distalinių stemplės dalių pažeidimą dėl pakartotinio skrandžio turinio refliukso į stemplę. .

Remiantis Tarptautinės darbo grupės apibrėžimu, terminas „gastroezofaginio refliukso liga“ turėtų būti taikomas visiems asmenims, kuriems gresia fizinės gastroezofaginio refliukso komplikacijos arba labai pablogėja su sveikata susijusi savijauta (kokybė). gyvenimo), dėl refliukso simptomų, pakankamai tikėjus, kad simptomai yra gerybiniai .

Sąvoka „endoskopiškai neigiama refliukso liga“ turėtų būti vartojama asmenims, kurie atitinka gastroezofaginio refliukso ligos apibrėžimą, tačiau neturi tiek Bareto stemplės, tiek endoskopinio tyrimo metu matomų gleivinės defektų (erozijų ar opų). .

Vystymo mechanizmai

Neapsigalvodami apie patogenetinius šios ligos vystymosi mechanizmus, pasakysime tik tiek, kad tai pagrįsta rūgšties ir pepsino poveikiu stemplės gleivinei dėl patologinio skrandžio turinio refliukso į stemplę derinio (įvairiomis proporcijomis). su jo leidimo pažeidimu. Patologinį turinio refliuksą, savo ruožtu, sukelia apatinio stemplės sfinkterio funkcijos sutrikimas (dėl jo tonuso sumažėjimo arba spontaniško atsipalaidavimo dažnio padidėjimo arba, pavyzdžiui, dėl anatominio defekto). su ankšties išvarža). Stemplės klirenso pažeidimas gali būti pagrįstas sumažėjusia seilių gamyba arba stemplės judrumo pažeidimu. Dėl viso to, kas išdėstyta aukščiau, atsiranda disbalansas tarp agresijos ir apsaugos veiksnių, dėl kurio, bet nebūtinai, atsiranda refliuksinis ezofagitas.

Epidemiologija

Pasak S.I. Pimanova retkarčiais GERL simptomai pastebimi pusei suaugusių gyventojų, o endoskopinis ezofagito vaizdas stebimas 2-10% tirtų žmonių. . Reikia atsiminti, kad GERL ne visada lydi ezofagitas. Iki 50-70 % rėmens sergančių pacientų kreipimosi į medikus metu yra endoskopiškai neigiamas GERL. . Nemažai gydytojų požiūris į endoskopiškai neigiamą GERL kaip į lengviausią šios ligos laipsnį, nereikalaujantį intensyvaus medikamentinio gydymo, yra iš esmės klaidingas. Daugybė tyrimų parodė, kad pacientų, sergančių endoskopiškai teigiama ir neigiama GERL, gyvenimo kokybė pablogėja beveik vienodai. . Tyrimai parodė, kad endoskopiškai neigiamas GERL labai retai virsta refliuksiniu ezofagitu, kuris savo ruožtu laikui bėgant retai progresuoja į sunkesnę formą. .

Diagnostika

Kadangi GERL diagnozė plačiai aprašyta daugelyje vadovų, apsistosime tik ties kai kuriais jos punktais. Pagrindinis GERL simptomas, pastebėtas mažiausiai 75% pacientų, yra rėmuo. . Taip pat gali būti skausmas ar deginimo pojūtis krūtinkaulio srityje, raugėjimas ir kt. Dažniausiai GERL simptomai pasireiškia pavalgius.

Erozinio ezofagito diagnozė pagrįsta endoskopiniu tyrimu. Bario rentgenografija yra gana jautri esant sunkiam (98,7 %) ir vidutiniam (81,6 %) ezofagitui, tačiau nejautri (24,6 %) lengvo laipsnio. . Endoskopija su biopsija yra vienintelis patikimas Bareto stemplės diagnozavimo metodas. Erozinio refliuksinio ezofagito sunkumas endoskopinėje nuotraukoje yra padalintas į 4 laipsnius A, B, C ir D (pagal Los Andželo klasifikaciją).

pH stebėjimas yra jautrus ir specifinis diagnostinis tyrimas, ypač svarbus endoskopiškai neigiamam GERL nustatymui. Daugiau nei 50 pH kritimo žemiau 4 epizodų yra laikomi GERL diagnostikos kriterijumi. . Daugeliui pacientų stemplės pH sumažėja mažiau, tačiau jei dauguma tokio sumažėjimo epizodų sutampa su simptomų atsiradimo momentais, tai leidžia kalbėti apie „padidėjusio jautrumo stemplę“.

Tarp provokuojančių testų tam tikrą vaidmenį atlieka Bernsteino testas (tipiškų simptomų atsiradimas po silpno druskos rūgšties tirpalo įvedimo į stemplę ir išnykimas po fiziologinio tirpalo). Nustatyti apatinio stemplės sfinkterio spaudimą naudinga sprendžiant dėl ​​chirurginio gydymo.

Gydymas

Prieš pradedant svarstyti atskirus GERL gydymo aspektus, būtina pabrėžti, kad pagrindinė jo užduotis yra kuo greičiau atsikratyti pacientus trikdančių simptomų. Simptomų išnykimas dažniausiai gerai koreliuoja su erozinio ezofagito gleivinės defektų gijimu. .

Gyvenimo būdo pasikeitimas.

Nors GERL darbo grupės teigimu, gyvenimo būdo veiksniai neturi lemiamos reikšmės GERL išsivystymui turėtų būti pateiktos rekomendacijos, kaip pašalinti refliuksą skatinančius arba stemplės klirensą mažinančius veiksnius.

Dieta. Būtina nustoti vartoti refliuksą sukeliančius maisto produktus (riebus maistas, šokoladas ir didelis alkoholio kiekis, svogūnai ir česnakai, kava, gazuoti gėrimai, ypač įvairių rūšių kola) ir žemo pH (apelsinų ir ananasų sultys, raudonasis vynas) ). Tačiau bandymas drastiškai apriboti paciento (ypač jauno) mitybą praktiškai įmanomas retai, jūsų rekomendacijų tiesiog nebus laikomasi. Protingiausia būtų nustatyti, kurie produktai sukelia simptomų atsiradimą ar paūmėjimą konkrečiam pacientui ir pabandyti bent jų atsisakyti. Pacientą reikia įspėti, kad reikia vengti persivalgymo. Pavalgius patartina neužimti horizontalios padėties ir nedirbti pasvirusi. Paskutinis valgis turėtų būti 3 valandos prieš miegą.

Svorio kontrolė. Numetus svorį ne visada simptomai išnyksta, tačiau svorio metimas gali sumažinti hiatal išvaržos riziką. Tačiau patarti numesti svorio yra daug lengviau nei tai padaryti. Apkūnūs žmonės kartais bando paslėpti juosmens trūkumą pertempdami juosmens diržą, todėl padidėja vidinis pilvo spaudimas ir išsivysto refliuksas (taip pat dėvi per ankštus drabužius).

Rūkymas yra GERL skatinantis veiksnys, nes atpalaiduoja sfinkterį ir mažina seilėtekį, todėl jį reikia nutraukti. . Nors, remiantis kai kuriais tyrimais, metimas rūkyti turi minimalią naudą sergant GERL .

Lovos galvūgalio pakėlimas yra svarbus pacientams, turintiems naktinių ar gerklų simptomų (kurie sudaro nedidelę GERL sergančių pacientų dalį), tačiau kitais atvejais tai abejotina.

Nemažai vaistų, tokių kaip antispazminiai vaistai, beta blokatoriai, migdomieji ir raminamieji vaistai, nitratai ir kalcio antagonistai, gali prisidėti prie refliukso išsivystymo.

Antacidiniai vaistai.

Kalbėdamas apie antacidinių vaistų, kurių mūsų laikais yra labai daug (almagelis, fosfalugelis, maaloksas, rutacidas ir kt.), vartojimą, norėčiau pabrėžti, kad, mūsų nuomone, antacidiniai vaistai nevaidina savarankiško vaidmens gydant. GERL ir gali būti naudojamas tik kaip trumpalaikė priemonė.simptomų kontrolė. Mažas antacidinių vaistų veiksmingumas pagrįstas trumpa pH kontrolės trukme, pasiekiama juos naudojant. Daugelio autorių įrodymai patvirtina minimalų antacidinių vaistų poveikį (net kartu su gyvenimo būdo pokyčiais) sergant refliuksiniu ezofagitu, nors jis yra pranašesnis už placebo poveikį. . Rekomenduojame pacientams (gydomiems nuo GERL) vartoti antacidinius vaistus kaip greito simptomų kontrolės metodą, dažniausiai laikantis dietos ar fizinio krūvio sutrikimų, ir tiems, kuriems retai (mažiau nei 4 kartus per mėnesį) rėmuo be endoskopinių ezofagito požymių.

Antisekreciniai vaistai.

Veiksmingiausias GERL gydymas yra skrandžio rūgšties gamybos mažinimas H2 blokatoriais arba protonų siurblio inhibitoriais. Šios terapijos tikslas – padidinti skrandžio sulčių pH iki 4 ir didžiausios refliukso tikimybės laikotarpiu, t.y. ne refliukso kaip tokio profilaktika, o skrandžio sulčių komponentų patologinio poveikio stemplei pašalinimas. H2 blokatoriai. Iki H2 protonų siurblio inhibitorių atsiradimo blokatoriai buvo pasirinktas vaistas gydant GERL. Praktikoje šiuo metu naudojami 4 H2 histamino receptorių blokatoriai (cimetidinas, ranitidinas, famotidinas ir nizatidinas). Vaistų veikimo mechanizmas yra blokuoti histamino skatinamą skrandžio sekreciją. Tačiau du kiti stimuliavimo būdai – acetilcholinas ir gastrinas – lieka atviri. Dėl šios priežasties sekrecijos slopinimo laipsnis yra mažesnis nei protonų siurblio inhibitorių (PSI), o skrandžio sekrecijos slopinimo laipsnis palaipsniui mažėja ilgai vartojant H2 blokatorius, kai pradedama vis labiau stimuliuoti rūgšties gamybą. atliekami per kitus tarpininkus (daugiausia gastriną).

Cimetidinas (pirmos kartos H2 blokatorius). Vartoti 200 mg 3-4 kartus per dieną ir 400 mg nakčiai. Didžiausia paros dozė yra 12 gramų.

Ranitidinas (antroji karta) vartojamas 150 mg 2 kartus per dieną, kuri, jei reikia, gali siekti 300 mg 2 kartus per dieną (didžiausia dozė 9 gramai per dieną). Esant naktiniams simptomams – 150-300 mg nakčiai. Palaikomoji terapija - 150 mg naktį.

Famotidinas (trečios kartos) vartojamas po 20 mg du kartus per parą, didžiausia paros dozė – 480 mg. Esant naktiniams simptomams 20-40 mg naktį, palaikomoji terapija 20 mg naktį.

Nizatiditas (ketvirtoji karta) vartojamas po 150 mg du kartus per parą arba 300 mg prieš miegą.

Dėl labai plataus šalutinio poveikio spektro (nuo androgeninio poveikio iki kvėpavimo fermentų blokados) ir nepatogaus dozavimo cimetidinas šiuo metu praktiškai nenaudojamas. Iš visų kitų H2 blokatorių mes teikiame pirmenybę famotidinui (kaip vaistui, turinčiam rečiausią šalutinį poveikį). Reikia atsiminti, kad visi H2 blokatoriai atšaukiami palaipsniui, kad būtų išvengta „atsitraukimo“ sindromo – staigaus rūgštingumo padidėjimo nutraukus gydymą.

Remiantis 33 atsitiktinių imčių tyrimais (dalyvavo 3000 žmonių), buvo gauti šie duomenys: placebas 27 % pacientų sumažino GERL simptomus, H2 blokatoriai – 60 %, o PPI – 83 %. . Ezofagitas sustojo atitinkamai 24%, 50% ir 78% atvejų. Šie skaičiai leidžia daryti išvadą, kad H2 blokatorių veiksmingumas gydant GERL, kuris vis dėlto yra gerokai prastesnis nei PSI. H2 blokatoriai išlieka svarbūs gydant GERL. Jie yra veiksmingi kaip naktinio refliukso terapija. , net jei ir toliau vartosite PSI ir kaip gydymas pagal poreikį.

Protonų siurblio blokatoriai.

Jų veikimas pagrįstas viešnamio siurblio ATP-azės blokavimu (dėl negrįžtamo ryšio su fermento cistino liekana susidarymo). Reikia atsiminti, kad PPI blokuoja tik šiuo metu aktyvų protonų siurblį. Šios grupės vaistai absorbuojami neaktyvių junginių pavidalu, patenkantys į veikliąją medžiagą tiesiai sekrecinių ląstelių kanalėlių sistemose. Visų PSI, išskyrus ezomeprazolą, pusinės eliminacijos laikas yra trumpas (30–120 minučių). PPI sunaikinimas vyksta kepenyse, ir yra du jų naikinimo būdai – greitas ir lėtas. Naikinimo procesas priklauso nuo stereofoninio garso. Dešinėn sukantis izomeras skyla greituoju keliu, kairiarankis – lėtai. Visi PSI, vėlgi, išskyrus ezomeprazolį (tik į kairę besisukantį izomerą), yra pavaizduoti dešinėje ir į kairę besisukančio izomerų. Šis faktas paaiškina ilgesnį minimalios terapinės ezomeprazolo koncentracijos išlaikymą, palyginti su kitais PSI.

PSI skiriami prieš valgį (paprastai 30 minučių prieš pusryčius, su viena doze), kad veiksmas įvyktų tuo metu, kai yra didžiausias aktyvių protonų siurblių skaičius - 70–80% viso jų skaičiaus. Kita PPI dozė vėl blokuoja 70-80% receptorių (likusių ir atsinaujinusių), todėl antisekrecinio poveikio pikas pasireiškia 2-3 dieną (šiek tiek greičiau vartojant ezomeprazolą). PSI yra praktiškai neveiksmingi kaip gydymas pagal poreikį (rėmenio simptomų atsiradimas rodo, kad jau atsirado rūgšties antplūdis, po kurio sumažėjo aktyvių pompų skaičius, todėl PSI nėra tikslinio).

Analizuojant įvairių PSI lyginamąjį veiksmingumą, galima daryti išvadą, kad tarp omeprazolo, rabeprazolo, lansoprazolo ir pantoprazolo reikšmingų pranašumų nėra. Ezomeprazolo (neksium) veiksmingumas yra šiek tiek didesnis. Lyginant intragastrinio pH > 4 palaikymo trukmę naudojant įvairius PSI, gauti duomenys apie geresnę skrandžio sekrecijos kontrolę vartojant Nexium (1 pav.).

Nors reikia pažymėti, kad vartojant 40 mg omeprazolo, skirtumas nėra toks pastebimas. Nexium nauda yra ryškesnė esant sunkioms ezofagito formoms (D laipsnis) . Omeprazolas vartojamas po 20–40 mg per parą (vienkartinė dozė ryte arba du kartus per parą). Sunkiais atvejais dozė gali siekti 60 mg per parą. Lansoprazolas vartojamas 30 mg per parą, pantoprazolas 40 mg per parą, rabeprazolas 20 mg per parą ir Nexium 40 mg per parą. Vaisto atšaukimas taip pat turėtų būti laipsniškas.

prokinetiniai vaistai.

Prokinetiniai vaistai (domperidonas, metoklopramidas ir cisapridas) gali padidinti apatinį stemplės sfinkterio spaudimą, pagerinti stemplės klirensą ir pagreitinti skrandžio ištuštinimą. Cisapridas JAV galimas tik ribotai dėl susirūpinimo dėl širdies aritmijų (žr. toliau). Metoklopamidas 20-50% atvejų sukelia silpnumą, neramumą, tremorą, parkinsonizmą ar vėlyvąją diskineziją. Jis vartojamas 10 mg 3-4 kartus per dieną. Didžiausia vienkartinė dozė yra 20 mg, 60 mg per parą.

Cisapridas. Nors cisapridas paprastai buvo laikomas praktiškai saugiu, pastaruoju metu plačiai paplitęs jo vartojimas Jungtinėse Valstijose buvo susijęs su širdies aritmija. Dažniausiai jie išsivystė vartojant cisapridą kartu su vaistais, kurie slopina citochromą P-450 ir padidina cisaprido kiekį. Dėl to gamintojas iš dalies apribojo šio vaisto vartojimą JAV. Tyrimai, kuriuose lyginamas 910 mg cisaprido veiksmingumas keturis kartus per dieną) su H2 receptorių antagonistais (ranitidinas 150 mg du kartus per dieną) ir cimetidinu (400 mg keturis kartus per dieną), įrodytas jų pranašumas prieš placebą ir panašus veiksmingumas mažinant GERL simptomus ir gydant. ezofagitas . H2 blokatorių derinys su cisapridu duoda geresnį poveikį nei bet kuris vaistas atskirai, tačiau yra prastesnis už omeprazolą .

Domperidonas (motiliumas) savo veikimo mechanizmu panašus į metoklopramidą, tačiau neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą, todėl nesukelia centrinio šalutinio poveikio, tačiau padidina prolaktino kiekį kraujyje. Vartojama po 10 mg 3-4 kartus per dieną. Nė vienas iš vaistų nesuteikė gero terapinio poveikio esant sunkiam ezofagito laipsniui.

HP infekcijos vaidmuo.

Šiuo metu Hp infekcijos vaidmuo sergant GERL tebėra ginčytinas. Nors pagal Mastriko susitarimus GERL yra likvidavimo terapijos indikacija, ne visi autoriai su tuo sutinka. Daugybė tyrimų parodė, kad Hp išnaikinimas neišgydo refliuksinio ezofagito ir neturi prevencinio vaidmens jo pasikartojimo atžvilgiu. . Tai, kad Hp infekcija gali sukelti tiek skrandžio sekrecijos padidėjimą, tiek sumažėjimą, daro jos vaidmenį GERL vystymuisi dar labiau diskutuotina. Kai kurių autorių duomenys netgi rodo apsauginį Hp infekcijos vaidmenį sergant GERL. , dėl šarminio poveikio ir toliau vystantis gleivinės atrofijai.

Beveik vienintelis veiksnys, pateisinantis GERL išnaikinimo terapiją, yra tai, kad lėtinis PSI vartojimas esamos Hp infekcijos fone prisideda prie atrofinio gastrito ir metaplazijos išsivystymo. . Pasak Kuipers EJ lyginant tikimybę susirgti atrofiniu gastritu GERL ir Hp infekcija sergančių pacientų grupėse, vartojusiose omeprazolą arba kuriems buvo atlikta fundoplikacija, ji išsivystė atitinkamai 31% ir 5% pacientų. Nors kitas tyrimas tokio modelio nerado . Savo ruožtu eradikacinė terapija nesukelia GERL paūmėjimo ar paūmėjimo. .

Savo praktikoje tiriame, ar nėra Hp, ir atliekame GERL sergančių pacientų likvidavimą tik tuo atveju, jei jie serga gretutine viršutinės virškinamojo trakto dalies liga, kurios ryšys su Hp infekcija nustatytas (pvz., pepsinė opa) arba planuojant lėtinį (daugiau nei metus) nuolatinį protonų siurblio inhibitorių vartojimą.

Naujos farmakoterapijos kryptys.

Pasak Ciccaglione ir kt., vaistas baklofenas, kuris sumažina spontaniškų apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimų skaičių, vartojamas po 10 mg 3 kartus per dieną mėnesį, parodė reikšmingą pranašumą prieš placebą, pagerino stemplės pH stebėjimo duomenis ir sumažino GERL simptomų sunkumą. . Taip pat buvo pastebėta, kad jis gerai toleruojamas. Vaistas slopina 34-60% spontaninio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo ir padidina jo bazinį spaudimą. . Tačiau vis dar nėra pakankamai įrodymų, pagrindžiančių platų baklofeno vartojimą gydant GERL.

Terapiniai režimai.

Šiuo metu yra du pagrindiniai taktiniai požiūriai į GERL gydymą – vadinamieji žingsnių didinimas ir mažinimas. Pirmą kartą panaudojamos silpniausios priemonės (gyvenimo būdo keitimas, antacidiniai vaistai), kaip pirmasis gydymo etapas, esant neveiksmingumui laipsniškai naudojant vis stipresnius vaistus (H2 blokatoriai, vėliau jų derinimas su prokinetikais ir tik tada PSI). Antrasis gydymo variantas apima veiksmingiausio gydymo (PSI) paskyrimą, kuris leidžia greitai sustabdyti simptomus, tada sumažinti vaistų dozę ir galbūt pereiti prie silpnesnių vaistų.

Savo praktikoje laikomės tik laipsniškos terapijos. Manome, kad pacientas atvyksta pas mus, kad kuo greičiau palengvintų savo nerimą keliančius simptomus, o tai turėtų būti pasiekta paskyrus vaistų grupę, iš kurios galima tikėtis geriausio poveikio. Jūs neturėtumėte pamiršti patarimų apie gyvenimo būdą, bet kartu su standartine PSI doze. Kalbant apie gydymo H2 blokatoriais pradžią, tada, jei reikia, pereiti prie PPI – už tai nesmerks, bet ar tai prasminga? H2 blokatoriai turi ne ką mažiau galimų šalutinių poveikių, jų kaina nėra ženkliai mažesnė. Palikite juos gydymui pagal poreikį ir naktiniams refliukso epizodams. Tiesa, yra labai maža grupė pacientų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, atspariu protonų siurblio inhibitorių terapijai, kuriems pakankamą pH kontrolę galima pasiekti naudojant dideles H2 blokatorių dozes. .

O kaip dėl endoskopiškai neigiamo GERL? Taip, lygiai tas pats. Kaip minėta pirmiau, morfologinių pokyčių stemplėje laipsnis nėra gerai koreliuojamas su simptomų sunkumu. . Be to, šioje pacientų grupėje dažnai būna ne toks ryškus antisekrecinio gydymo poveikis, kai simptomai išlieka ilgiau. . Taip pat reikia atsiminti, kad endoskopiškai neigiamo GERL atveju H2 blokatorių veiksmingumas neviršija erozinio refliuksinio ezofagito. .

Esant sunkiam refliuksiniam ezofagitui (C, D), racionalus gydymas stipriausiu PSI (Nexium) arba maksimalia kitų protonų siurblio inhibitorių doze.

Naktiniams rėmens epizodams, nepaisant PSI vartojimo, racionalu pridėti vieną vakarinę H2 blokatoriaus dozę. Antacidiniai vaistai gali būti naudojami pagal poreikį, paciento kontroliuojama terapija.

Taigi, atsiradus naujam GERL sergančiam pacientui, laikomės išmanančios valdymo strategijos.

• Protonų siurblio inhibitoriai standartine doze (per 2-4 savaites esant endoskopiškai neigiamam refliuksiniam ezofagitui ir A, B laipsnio eroziniam ezofagitui ir per 8 savaites esant sunkesnėms jo formoms).
• Esant neveiksmingumui (apibrėžiama pagal simptomų išlikimą po 7–10 gydymo dienų arba išsaugant endoskopinį ezofagito vaizdą), padidinkite PSI dozę iki didžiausios arba pereikite prie potencialiai efektyvesnio PSI - Nexium.
• Esant neefektyvumui – pH stebėjimas gydymo metu. Bandymas pereiti prie didelių H2 blokatorių dozių kartu su prokinetika? Antirefliuksinė operacija?
• Su veiksmingumu - laipsniškas dozės mažinimas iki vaisto vartojimo nutraukimo. Jei simptomai kartojasi – vartoti mažiausią veiksmingą vaisto dozę (galima terapija kas antrą dieną arba savaitgalio terapija), aptariant antirefliuksinės operacijos galimybę.

palaikomoji terapija.

Dėl lėtinio GERL pobūdžio reikalinga palaikomoji terapija. Sumažinus vaisto dozę arba bandant palaikyti palaikomąjį gydymą ne tokio stiprumo vaistu, kuris naudojamas gydymui, dažnai atsiranda didelis atkryčio dažnis. Tik apie 20% pacientų po gydymo kurso pakanka pakeisti gyvenimo būdą ir periodiškai vartoti antacidinius vaistus, kad išlaikytų remisiją. H2 blokatoriai ir prokinetika yra neveiksmingi palaikant remisiją pacientams, kurie ją pasiekė vartodami PSI. . Veiksmingiausias yra gydymas mažomis PSI dozėmis. Savaitgalio terapijos ir vaistų vartojimo kas antrą dieną veiksmingumas yra ginčytinas.

Išvada.

Medicininė terapija išlieka pagrindine GERL gydymo priemone. PSI yra pasirenkami vaistai gydant ir ilgalaikėje palaikomojoje terapijoje. Hp infekcijos vaidmuo GERL išsivystymui ir natūraliai eigai, taip pat jos poveikis gydymo rezultatams nėra visiškai aiškus. Naujų vaistų kūrimas ir įvairių jų vartojimo schemų efektyvumo palyginimas yra perspektyvi kryptis toliau gerinant šios patologijos gydymo kokybę.

Literatūra

1. Pimanovas I.S. Ezofagitas, gastritas ir pepsinė opa. N. Novgorodas 2000 m.
2. Antonsonas CW, Robinson MG, Hawkins TM ir kt. Didelės histamino antagonistų dozės neapsaugo nuo pepsinio ezofagito atkryčių po gydymo protonų siurblio inhibitoriais. Gastroenterologija 1990;98:A16.
3. Berstad AE, Hatlebakk FG, Maartmann-Moe H ir kt. Helicobacter pylori, gastritas ir epitelio ląstelių proliferacija pacientams, sergantiems refliuksiniu ezofagitu po gydymo omeprazolu. Gut 1997;41:735-739
4. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S ir kt. Ezomeprazolas (40 mg), palyginti su lansoprazolu (30 mg), gydant erozinį ezofagitą. Am J Gastroenterol 2002;97:575-83.
5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Vieno mėnesio gydymo GABA agonistu baklofenu poveikis gastroezofaginiam refliuksui ir simptomams pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga. gastroenterologija. 2002;122:A-196.
6. Dent J ir kt. Įrodymais pagrįstas refliukso ligos valdymo įvertinimas Genval seminaro ataskaitoje. Gut 1998; 44 (2 priedas): S1-S16 (balandis).
7. DeVault K, Castell D ir Amerikos gastroenterologijos koledžo praktikos parametrų komitetas. Atnaujintos gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo gairės. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442.
8. Fassas R. Simptominės gastroezofaginio refliukso ligos epidemiologija ir patofiziologija. Am J Gastroenterolis.
9. Galmiche JP, Fraitag B, Filoche B ir kt. Dvigubai aklas cisaprido ir cimetidino palyginimas gydant refliuksinį ezofagitą. Dig Dis Sci 1990;35:649-55.
10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H ir kt. Mažas Helicobacter pylori infekcijos paplitimas pacientams, sergantiems refliuksiniu ezofagitu. Gastroenterologija 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptoriai ir virškinimo trakto motorikos kontrolė. In: AGA tyrimų simpoziumas: GABA-B receptorių agonistai kaip nauji refliukso sutrikimų gydymo būdai. Virškinimo trakto ligų savaitės 2002 programa ir santraukos; 2002 m. gegužės 19-22 d.; San Franciskas, Kalifornija.
12. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Vieno ir dvigubo kontrasto metodai sergant ezofagitu. AJR 1980;135:15-9.
13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knoll EC ir kt. Atrofinis gastritas ir Helicobacter pylori infekcija pacientams, sergantiems refliuksiniu ezofagitu ir gydytiems omeprazolu arba dugno plitimu. N Engl J Med 1996;334:1018-1022.
14. Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori sergant gastroezofaginio refliukso liga: priežastinis veiksnys, nepriklausomas ar apsauginis veiksnys? Gut 1997;41:277-280.
15. Lainė L; Sugg J Helicobacter pylori likvidavimo poveikis erozinio ezofagito ir gastroezofaginio refliukso ligos simptomų vystymuisi: aštuonių dvigubai aklų perspektyvinių tyrimų post hoc analizė. Am J Gastroenterol 2002 Dec;97(12):2992-7 (ISSN: 0002-9270).
16. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG ir kt. Ilgalaikis gydymas omeprazolu sergant pepsine opa: gastrinu, endokrininių ląstelių augimu ir gastritu. Gastroenterologija 1993;104:1356-1370.
17. Leite LP, Just RJ, Castell DO ir kt. Skrandžio rūgšties kontrolė didelėmis H2 receptorių antagonistų dozėmis po omeprazolo nesėkmės: pranešimų apie du atvejus. Am J Gastroenterol 195;90:1874-7.
18. Lepoutre L, Van der Spek P, Vanderlinden I ir kt. II ir III laipsnio ezofagito išgydymas stimuliuojant judrumą cisapridu. Digestion 1990;45:109-14.
19. Lind T, Rydberg L, Kylebäck A, Jonsson A, Andersson T, Hasselgren G ir kt. Esomeprazolas pagerina rūgšties kontrolę, palyginti su. omeprazolas pacientams, kuriems yra gastroezofaginio refliukso ligos simptomų. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:861-7.
20. Lundell L, Havu N, Andersson A ir kt. Peržiūrėtas skrandžio atrofijos vystymasis ir rūgšties slopinimo terapija. Atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo su ilgalaikiu stebėjimu rezultatas. Gastroenterologija 1997;112:A28.
21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K ir kt. Maža famotidino dozė miego sutrikimo, kurį sukelia rėmuo po vakarinio valgio, profilaktikai. Aliment Pharmacol Ther, 1995; 9:395-401.
22. Ott DJ, Wu WC, Gelfand DW. Peržiūrėtas refliuksinis ezofagitas: perspektyvi radiologinio tikslumo analizė. Gastrointest Radiol 1981;6:1-7. Koehler RE, Weymean PJ, Oakley HF. Vieno ir dvigubo kontrasto metodai sergant ezofagitu. AJR 1980;135:15-9.
23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW ir kt. Daugiafazio radiografinio tyrimo, skirto refliuksiniam ezofagitui nustatyti, analizė. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.
24. Richteris JE, Long JF. Cisapridas nuo gastroezofaginio refliukso ligos: placebu kontroliuojamas dvigubai aklas tyrimas. Am J Gastroenterol 1995;90:423-30.
25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).
26. Rohss K, Hasselgren G, Hedenström H. Esomeprazolo 40 mg vs omeprazole 40 mg poveikis 24 valandų intragastriniam pH pacientams, kuriems yra gastroezofaginio refliukso ligos simptomų. Dig Dis Sci 2002;47:954-8.
27. Saco LS, Orlando RC, Levinson SL ir kt. Dvigubai aklas kontroliuojamas betanekolio ir antacidinio poveikio, palyginti su placebu ir antacidais, tyrimas gydant erozinį ezofagitą. Gastroenterologija 1982;82:1369-73.
28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T ir kt. Helicobacter pylori infekcija ir refliuksinio ezofagito sunkumas. Gastroenterologija 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I ir kt. Pacientų, sergančių gastroezofaginio refliukso liga su endoskopiniu ezofagitu ir be jo, ligos elgesys. Dis Esophagus 1997;10:9-15.
30. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW ir kt. Cag A teigiamų Helicobacter pylori padermių serologinis paplitimas gastroezofaginio refliukso ligos spektre. Gastroenterologija 1998;115:50-57.
31. Vigneri S, Termini R, Leandro G ir kt. Penkių refliuksinio ezofagito palaikomųjų terapijų palyginimas. N Engl J Med 1995;333:1106-10.
32. Werdmuller BFM, Loffeld RJLF. Helicobacter pylori infekcija neturi reikšmės refliuksinio ezofagito patogenezei. Dig Dis Sci 1997;42:103-105. 135.
33. Wilder-Smith C, Röchss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg efektyviau kontroliuoja rūgštingumą nei pantoprazolas 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A784.
34. Wilder-Smith C, Rohss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazolis 40 mg užtikrina greitesnę ir veiksmingesnę rūgšties kontrolę nei lansoprazolas 30 mg pacientams, kuriems yra gastroezofaginio refliukso ligos simptomų. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G, Rohss K. Esomeprazole 40 mg užtikrina greitesnę ir veiksmingesnę rūgščių kontrolę nei rabeprazolas 20 mg pacientams, kuriems yra GERL simptomų. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.