ゲルブ治療。胃食道逆流症 (GERD): それは何ですか, 治療, 症状, 原因, 徴候. 子供の病気

胃食道逆流は、胃（胃腸）の内容物が食道の内腔に逆流する状態です。逆流は、食後すぐに現れ、人に明らかな不快感を与えない場合、生理学的と呼ばれます。夜に逆流が頻繁に発生し、不快な感覚を伴う場合は、病理学的状態について話している. 病理学的逆流は、胃食道逆流症の枠組みの中で考えられています。

塩酸は食道の粘膜に刺激作用があり、その炎症を引き起こします。 食道粘膜の損傷の防止は、次のメカニズムによって行われます。

胃食道括約筋の存在。その収縮により、食道の内腔が狭くなり、反対方向への食物の通過が妨げられます。
胃酸に対する食道の粘膜壁の抵抗;
食べ残しを自ら浄化する食道の能力。

これらのメカニズムのいずれかが妨げられると、逆流の頻度と期間が増加します。これは、塩酸による粘膜の刺激につながり、続いて炎症が発生します。この場合、病的な胃食道逆流について話すべきです。

生理的胃食道逆流症と病的胃食道逆流症をどのように区別しますか?

生理的胃食道逆流は、次の症状によって特徴付けられます。

食後の発生;
関連する臨床症状はありません。
1 日あたりの逆流の頻度が低い。
夜間の逆流のまれなエピソード。

病的な胃食道逆流は、次の症状によって特徴付けられます。

逆流の発生および食事外;
頻繁で長期にわたる逆流;
夜間の逆流の出現;
臨床症状を伴う;
食道の粘膜に炎症が起こります。

逆流分類

通常、食道の酸性度は 6.0 ～ 7.0 です。塩酸を含む胃内容物が食道に投入されると、食道の酸性度は4.0を下回ります。このような逆流は酸性と呼ばれます。

4.0から7.0までの食道の酸性度で、彼らは弱酸逆流について話します。最後に、スーパー逆流のようなものがあります。これは酸逆流であり、食道の酸度レベルが 4.0 未満に低下したことを背景に発生します。

胆汁色素やリゾレシチンなどの胃腸内容物が食道に投入されると、食道の酸性度は7.0以上に上昇します。このような逆流はアルカリ性と呼ばれます。

GERDの原因

胃食道逆流症 (GERD) は、胃 (胃腸) の内容物が食道に自発的かつ体系的に繰り返されることによって引き起こされる慢性疾患であり、食道粘膜の損傷を引き起こします。

病気の発症は、食生活と栄養の性質に影響されます。空気の飲み込みによる大量の食物の急速な吸収は、胃の圧力の上昇、下部食道括約筋の弛緩、および食物の逆流につながります。脂肪の多い肉、ラード、小麦粉製品、スパイシーな食品、揚げ物を過剰に摂取すると、胃の食塊が遅れ、さらには腹腔内圧が上昇します。

GERD に現れる症状は、食道症状と食道外症状の 2 つのサブグループに分けることができます。

胃腸科専門医の食道症状には次のようなものがあります。

胸焼け;
げっぷ;
逆流;
酸っぱい;
嚥下障害;
食道とみぞおちの痛み;
しゃっくり;
胸のしこりの感覚。

食道外病変は、気道への吸収剤の侵入、吸収剤の刺激効果、食道気管支反射、食道心臓反射の活性化により発生します。

食道外症状には次のようなものがあります。

肺症候群（主に体の水平位置で発生する咳、息切れ）;
耳鼻咽喉症候群（発達、鼻炎、反射性無呼吸）;
歯科症候群（まれにアフタ性口内炎）;
貧血症候群 - 病気が進行するにつれて、食道の粘膜にびらんが形成され、少量の慢性的な失血が伴います。
心臓症候群（、）。

GERDの合併症

最も一般的な合併症のうち、食道狭窄の形成、食道の潰瘍性びらん性病変、潰瘍およびびらんからの出血、およびバレット食道の形成を強調する価値があります。

最も恐ろしい合併症は、バレット食道の形成です。この疾患は、正常な扁平上皮が円筒状の胃上皮に置き換わることを特徴としています。

危険なのは、そのような化生が食道がんのリスクを大幅に高めることです。

人生の最初の数ヶ月では、胃食道逆流は正常です。乳児には、逆流の形成の素因となる特定の解剖学的および生理学的特徴があります。これは、食道の未発達であり、胃液の酸性度が低く、胃の容積が小さい. 逆流の主な症状は、摂食後の逆流です。ほとんどの場合、この症状は生後 1 年の終わりまでに解消されます。

塩酸の逆流が食道の内層に損傷を与えると、GERD が発生します。乳児では、この病気は不安、涙、過度の逆流、大量の嘔吐、吐血、咳の形で現れます。子供は食べ物を拒否し、体重があまり増えません。

年長の子供のGERDは、胸やけ、胸の上部の痛み、飲み込むときの不快感、食べ物が詰まった感じ、口の酸味によって現れます.

診断

胃食道逆流症の診断にはさまざまな方法が使用されます。まず、GERDが疑われる場合は、食道の内視鏡検査を行う必要があります。この方法では、食道の粘膜、狭窄、化生領域の炎症性変化、びらん性および潰瘍性病変を特定できます。

また、患者は食道内圧検査を受けます。この研究の結果により、食道の運動活動、括約筋の緊張の変化について知ることができます。

さらに、患者は食道phの毎日のモニタリングを受ける必要があります。この方法を使用して、異常な食道酸性度のエピソードの数と期間、病気の症状の発症との関係、食物摂取、体位の変化、および投薬を決定することができます。

処理

GERDの治療では、医学的、外科的方法が使用され、ライフスタイルの修正が行われます。

医療

薬物療法は、酸性度の正常化と運動能力の改善を目的としています。 次のグループの薬が使用されます。

プロキネティクス（ドンペリドン、メトクロプラミド）- 緊張を高め、下部食道括約筋を減らし、胃から腸への食物の輸送を改善し、逆流の数を減らします。
抗分泌剤(プロトンポンプ阻害剤、H2-ヒスタミン受容体遮断剤) - 食道粘膜に対する塩酸の有害な影響を軽減します。
制酸剤（ホスファルゲル、アルマゲル、マーロックス） - 塩酸、ペプシンを不活性化し、胆汁酸、リゾレシチンを吸着し、食道洗浄を改善します。
改宗者（海クロウメモドキ油、ダラルギン、ミソプロストール） - びらん性および潰瘍性病変の再生を促進します。

手術

外科的介入は、疾患の合併症（狭窄、バレット食道、逆流性食道炎III〜IV度、粘膜の潰瘍）の発症に頼っています。

手術は、生活習慣の変更や投薬でGERDの症状が改善しない場合の代替手段としても考慮されます.

病気の外科的治療にはさまざまな方法がありますが、一般的にその本質は、食道と胃の間の自然なバリアを回復することです.

治療の肯定的な結果を統合し、病気の再発を防ぐために、次の推奨事項に従う必要があります。

余分な体重との戦い;
喫煙、アルコール、カフェイン入りの飲み物をやめてください。
腹圧を高める製品（炭酸飲料、ビール、豆類）の使用を制限する。
酸刺激作用のある製品の使用の制限：小麦粉製品、チョコレート、柑橘類、香辛料、脂肪の多い食品、揚げ物、大根、大根。
少しずつ食べ、ゆっくり噛んで、食べている間はしゃべらないでください。
重量物の持ち上げの制限（8〜10kg以下）;
ベッドの頭を10〜15センチ上げます。
食道括約筋を弛緩させる薬の摂取を制限する;
食後2～3時間は横になるのを避ける。

Grigorova Valeria、医学評論家

酸の不均衡を引き起こす食道の機能不全は、上部消化管だけでなく悪影響を及ぼします。胃食道逆流症 (GERD) の非典型的な臨床症状に関する情報は、適切な治療アプローチを選択し、合併症の発症を防ぐのに役立ちます。

逆流は、胃の内容物または胃液の流れを下部食道に入れる生理学的行為です。意図した目的に使用されていない液体または食品スラリーの一部は、逆流と呼ばれます。この現象は、食物塊および（または）ガスによって胃に生じる過剰な圧力を引き起こします。

通常の生理学的条件下では、胃の内容物は、食道との境界で特殊な筋肉の弁、いわゆる下部食道括約筋 (LES) をしっかりと保持しています。 LES のトーンは、胃液の酸性度の変動によって調節されます。アルカリ化はその開示に寄与し、その逆も同様です。
逆流の主な原因と胃食道逆流症の発症は次のとおりです。

食道の運動機能の弱体化;
LESの低い筋緊張;
過度の腹腔内圧;
胃蠕動の障害;
胃液の酸度上昇。

これらの状況は、食道、特にその下部、および粘膜病変の長期にわたる「酸性化」を引き起こします。絶え間ない胸やけ感、または胸やけの発作の繰り返しは、GERD の発症を示唆しています。

病理の症状

LPS 欠乏症は、GERD の痛みを伴う症状の根本的な原因です。典型的なもの (胸やけ、げっぷ、食道壁の損傷) は明らかに消化管に関連しており、非典型的なものは呼吸機能の障害に関連しています - いわゆる肺症状GERDの。

胸焼け

食道と胃の粘膜は、名前は同じでも構造も目的も全く異なります。食道壁への酸性胃液の侵入は生理学的基準ではありません。それどころか、やけどにつながる鋭い外傷要因になります。

胸骨の灼熱感 - 胸やけ - は、GERDの典型的な症状であり、食道壁の持続的な病変の証拠であり、それが広がれば広がるほど、胸やけの発作は強く長くなります。の個別のケース GERDの経過は、食道粘膜に炎症性変化を引き起こしません。逆流の酸性度は非常に重要です。

絶え間ない胸やけを引き起こす食道壁の長期にわたる刺激は、GERDの憂慮すべき症状です。将来的には、潰瘍性病変の形成、食道壁の漸進的な薄化、およびそれらの穿孔（破裂）につながる可能性があります。このような場合、緊急手術が人の命を救う唯一のチャンスです。

げっぷ

多くの場合、LES の機能不全は、食道からの胃ガスの放出を伴います。この現象は、喉頭が閉じているときに起こり、げっぷと呼ばれます。ガスの逆流の量は、液体の逆流よりもはるかに大きく、胃内で生じる圧力も同様です。ガスの逆流により上部食道括約筋が開き、喉頭や口腔にまで達することがあります。これにより、一見消化器系とは何の関係もない逆流性食道炎の症状が引き起こされます。

胃内容物の逆流の場合、おくびには顕著な酸味があります。逆流が十二指腸から出ると、おくびの苦味は胆汁酸とトリプシン（膵臓の分泌物）の存在によるものです。

胆汁逆流は、十二指腸を胃から分離する胃の下部弁（幽門）の機能不全、および胆道の病気の証拠です。

胸やけと慢性的なげっぷが典型的ですが、GERDの唯一の症状ではありません. 粘膜の長時間の刺激に対する体の適応反応は、食道壁の組織の変性になります。それらの肥厚、瘢痕化、食道の内腔の狭窄、細胞化生につながります。

食道閉塞

炎症過程の結果は、組織の瘢痕化と食道の狭窄（狭窄）であり、食物塊を動かすことが困難になり、嚥下障害（嚥下障害）を引き起こします。時間が経つにつれて、食塊の動きにより、嚥下時に不快感や痛みが生じ始めます (嚥下痛)。

GERDに加えて、嚥下痛の原因は次のとおりです。

感染性の食道炎（真菌またはウイルス病変）;
食道の腫瘍;
食道壁の化学的損傷。

場合によっては、食道の閉塞が発生し、飢餓による死に至ります。

憩室の形成

場合によっては、食物が蓄積し始める食道の狭窄部位に局所的な拡大が形成されます。蓄積された食物塊の量が多いほど、食道が拡張し、その壁が伸びます。粘膜下組織と粘膜組織からなる壁の一部は、ヘルニア - 憩室の形で突き出ています。

薄い筋肉層があり、完全にない場合もあります。ほとんどの場合、憩室は食道の後壁に形成されます。壁の突き出た部分に食べ物がたまり、炎症プロセスが発生します。これには、痛み、口臭、定期的な逆流が伴います。憩室が破裂した場合、内容物は周囲の組織、胸腔に入り、悲劇的な結果につながります。

バレット食道

細胞の変性（化生）は、食道粘膜の上層への定期的な損傷に対する身体の保護反応です。食道管の下部 3 分の 1 が最も頻繁に影響を受けます。

再生（回復）の結果として形成される粘膜細胞は、このタイプの組織に典型的な以前の細胞と同一ではありません。それらは異型細胞と呼ばれます。このような細胞の存在は、バレット食道の症状であり、食道または胃の腺癌などの悪性腫瘍の発生への第一歩です。

胃のうっ血：GERDの原因と影響

胃の消化器障害は、その運動活動の障害によって引き起こされます。これらの障害の性質に応じて、食物塊からの胃の放出が遅くなったり加速したりします。

食べ物の排出が遅くなり、胃が停滞する理由：

その筋肉の神経調節の障害によって引き起こされる幽門のけいれん;
他の臓器からの反射刺激によって引き起こされる幽門けいれん;
幽門の有機的変化（潰瘍、瘢痕、腫瘍、圧迫の存在）;
胃液の酸性度の増加;
胃の弛緩（アトニー）。

食物塊の停滞は、それらの細菌分解を引き起こします。ガスや腐敗生成物の蓄積は胃粘膜を刺激し、胸やけ、重苦しさや膨満感、逆流現象を引き起こします。異常に急速な満腹感、膨満感、悪臭を放つげっぷ、および吐き気は、GERD の胃の症状です。

胃の蠕動運動は、食物の性質、温度、一貫性、および粘膜を刺激する成分の存在によって異なります。たとえば、脂肪酸と脂肪は蠕動波の強度を低下させ、胃の緊張を低下させます。

アカラシア

不十分なリラクゼーション（LESの持続的なけいれん）は慢性疾患 - アカラシアです。それはまた、食道の開存性の違反とその特定の部分の拡大につながります。進行性アカラシアは、食道粘膜の炎症（食道炎）および胸やけの発症につながります。胸焼けこの場合 GER とは関連していませんが、食道で詰まった食物の分解の結果としての乳酸の形成と関連しています。

逆説的に、LES の不十分な緩和と過剰な緩和の両方が同様の症状を引き起こします。

胸焼け;
腐ったげっぷ;
胸痛;
吐き気;
上腹部の不快感;
唾液の増加。

唾液分泌の増加

唾液分泌の増加 (過唾液分泌) は、口腔内に炎症を引き起こす可能性があります。しかし、多くの場合、逆流生成物による特別な分泌神経の反射刺激で観察され、消化管、特に腹部器官の炎症過程の仲間です。

過剰な唾液分泌は、ボーラス（食物の塊）の形成と唾液粘液の含浸に影響を与えます。唾液量の病理学的増加は、胃液の酸反応を中和し、胃消化の強度を低下させ、発酵の進行、腐敗を刺激し、GERDの経過をさらに複雑にします。

類似の臨床症状: 診断上の困難

食道に違反した胸の痛みは、症例の約半分で発生します。それは、食道の筋肉層のけいれんまたはその拡張部分における大量の食物ボーラスの圧力に関連しています。狭心症をシミュレートして、肩甲骨の間に痛みが集中することがあります。時々、下顎や首に痛みが放散することもあります。 GERD に関連する胸痛と心臓の痛みの違いは、体の位置、食物摂取に依存し、ソーダまたはアルカリミネラルウォーターによってコピーされることです。

虚血性心疾患 (CHD) は、心臓の主要な筋肉である心筋への血液供給が不足するために発生します。主な症状の 1 つは、息切れとさまざまな強度と局在の胸痛です。胸部臓器の一般的な神経支配は、GERDと冠動脈疾患の痛みの類似した性質を説明し、鑑別診断、治療計画の選択、および予防措置を複雑にします。

GERDの経過には、一見すると消化管に関連していない症状が伴う場合があります。慢性的な（いわゆる胃の）咳、吸入時の不快感、肺の乾いた喘鳴、息切れ、およびその他の呼吸器疾患は、胃の侵入によって引き起こされる食道気管気管支（簡単にするために、咳と呼びましょう）反射の徴候です内容物を気道へ。

追加情報！迷走神経受容体は、粘膜に炎症性変化が存在する場合にのみ刺激物に「反応」するため、咳反射や喘息発作は生理的逆流によって刺激されません.

咳の原因を特定し、治療法を決定するには、既往歴の完全性が非常に重要です。今日まで、咳反射の2つの主な原因が知られています。

下部食道にある特別な（迷走神経）受容体の胃内容物による刺激。この病因の咳は、GERDの「古典的な」症状の出現に先行し、乾燥しており、長引いて（最大数年）、SARSの経過を非常に複雑にします。
逆流微粒子が喉頭、気管、気管支に侵入したときの喉頭、気管、気管支の受容体の刺激（微小吸引）。この場合、GERD の典型的な症状がより頻繁に発生し、呼吸困難に先行します。粘膜の刺激の結果として、喉頭の炎症の徴候、声帯の損傷が現れます：嗄声、声の弱さ、ファルセット。

すぐに医師の診察を受けてください

医師の診察を受ける理由は、定期的な胸やけ、痛み、悪臭を放つげっぷ、未知の性質の長時間の咳、頻繁な肺炎です。

咳だけでなく、吐血、進行性の衰弱、体重減少、黒い便。

症状の良性は、資格のある専門家のみが評価できます。

ノート！免疫系の機能不全は、好酸球性食道炎の発症を引き起こすことがあり、その症状はGERDに似ています。これらの条件下では、分泌調節薬による治療は効果がなくなります。

病気のポジティブなダイナミクスは、ホルモン抗アレルギー薬と厳格な食事によって引き起こされます。

処理

GERD の診断には、逆流防止療法が含まれます。最も有益で感度の高い診断方法は、毎日の pH 測定です。

GERDの薬物療法の主な方向性：

食道の運動性（自浄能力）の回復;
酸性度の逆流の減少;
食道粘膜の保護（抗炎症療法）;
逆流の回数と期間の減少。

ヒスタミンH 2 受容体遮断薬と呼ばれる薬は、逆流現象を防ぐためのものではなく、食道への逆流時に食物塊の酸性度を下げることを目的としています. プロトンポンプ阻害薬 (PPI) が登場する前は、GERD 治療の主力でした。

最もよく使用される遮断薬は、シメチジン、ラニチジン、ニザチジン、ファモチジンです。薬物の有効性は、1 種類の受容体に対する選択的効果を低下させますが、酸の生成は 3 種類の受容体によって刺激されます。

注意！ブロッカーの突然のキャンセルは、「反動」、つまり酸性度の急上昇を引き起こす可能性があります。

プロキネティクスは、食道と胃の運動性を刺激する薬です。ドンペリドン、シサプリド、メトクロプラミドは、特に遮断薬と組み合わせて、疾患の初期段階でより効果的です。

胃の酸性度の長期的かつ効果的な抑制はPPIによって提供されるため、治療レジメンの基礎となります。これらは、ラベプラゾール、ランソプラゾール、オメプラゾール、エソメプラゾール（Nexium）です。レジメンと投与量は、症状のセットと重症度によって異なりますが、最初の 1 日摂取量は食事の 30 分前に示されます。このグループの薬は血中に長期の治療濃度を保持し、最大の治療効果は投与の2〜3日目に達成されます。

粘膜保護機能は制酸剤（Maalox、Almagel、Phosphalugel）によって実行され、食事や過度の身体活動の場合にGERDの不快な症状を迅速に緩和し、時折の胸やけの発作を止めるように設計されています.

GERD症状の頻度と期間を短縮するために、アルギン酸製剤 - アルギン酸塩が広く使用されています。胃酸と反応して、アルギン酸塩は逆流を不可能にするゲル状の粘稠な塊を形成します。それは胃の壁を包み込み、中立的な反応を示します。このグループで最も人気のある薬の 1 つはガビスコンフォルテです。

医学的治療法が結果をもたらさない場合、および患者にとって生命を脅かす合併症が発生した場合、外科的治療法が使用されます-胃噴門形成術（腹腔鏡または開放）、および解剖学的欠陥の除去GERDの原因として裂孔ヘルニアの形で。

防止

GERD の予防は、その治療と同様に長期的であり、統合されたアプローチが必要です。病気の長期的な寛解は、食事を厳守し、ライフスタイルを根本的に変えることによってのみ可能です。完全な禁煙と適度な身体活動が必要です。体重を減らすと、裂孔ヘルニアのリスクが減少します。

高タンパク食と最小限（1 日約 45 g）の脂肪摂取が示されています。胃粘膜を刺激し、酸性度を刺激する製品は、食事から除外する必要があります。これらは、アルコール、スパイス、チョコレート、コーヒー、炭酸飲料、酸っぱい果物です。

食事は少しずつ、遅くとも就寝時刻の 2 時間前までに摂取する必要があります。

きつい不快な衣服、食後の過度の身体活動は、消化管の運動性を妨げ、消化器系のバランスの調節因子の 1 つとしての LES の機能を低下させます。

胃食道逆流症では、酸性の胃内容物が胃から食道に逆流する多くの状態が組み合わさっています。食道粘膜のこのような積極的な酸性成分との接触は、炎症や腫れにつながる可能性があります. この状態を 食道炎、一部の患者では、粘膜の状態に目に見える変化がなくても発生します。食道に投げ込まれた胃の内容物には、塩酸と、タンパク質を分解して消化するために胃の粘膜によって生成される酵素であるペプシンが含まれています. この液体には、逆流中に十二指腸から胃の内腔に入る胆汁も含まれる場合があります（病理学的、通常の食物の動きの逆、投球）。胃の「ジュース」の 3 つの成分の中で、食道の粘膜に最も攻撃的で損傷を与えるのは塩酸です。

GERDは慢性疾患です。これは、人に現れるとすぐに永続的な性格を獲得し、更新と減衰のエピソードで患者の残りの人生を追跡するという事実によるものです。コースの慢性的な変種は、その通常の性質にもかかわらず、治療終了後数か月後に状態が再開することによってまだ確認されています. ほとんどの場合、患者は残りの人生で薬物治療の推奨事項を順守する必要がありますが、GERDが一時的に発生し、重度の食道炎の兆候がない患者のカテゴリーがあります. このような患者の場合、胃腸科医は、胃食道逆流症 (GERD) の悪化中に予約を行うことを推奨しています。

原則として、胃の酸性内容物の食道への逆流が発生し、正常です。そのため、ある臨床研究では、胃液が食道に逆流する頻度は、健康な人と胃食道逆流症の患者でほぼ同じであることが明らかになりました。しかし、逆流性食道炎患者の食道に入った内容物には、健康な人に比べて塩酸の量と濃度が高く、この酸が食道の管腔に長く留まることがわかりました。また、逆流性食道炎にはさまざまな防御機構があることが知られています。その中で、重力の影響を除外する必要があります。これにより、日中は液体が食道から胃の方向に移動し、食道に攻撃的な内容物を遅らせたり蓄積したりすることが難しくなります。

胃食道逆流と胸やけ（ビデオアニメーション）

2番目のメカニズムは、唾液の絶え間ない飲み込みであり、胃に向かって液体が流れるような動きを再現します。 3番目の防御メカニズムは、唾液中の重炭酸塩の含有量により、食道にまだ入る少量の胃酸内容物が中和されることを意味します. しかし、これらの保護メカニズムの作用は、人がほとんどの場合直立している日中にのみ適用されることを思い出してください。夜、睡眠中、人が垂直位置から水平位置に移動すると、これらの要因は保護力をいくらか失います。これは、食道に投げ込まれた胃からの液体がそこに長く滞在するための前提条件を持っているという事実につながり、それに応じて食道粘膜への損傷がより起こりやすくなります.

多くの人間の状態により、彼は胃液の有害な影響を受けやすくなります. たとえば、ホルモンのレベルが上昇すると、食道胃（食道と胃の間）括約筋の閉鎖機能に悪影響を及ぼし、その結果、胃内容物の逆流が大きくなります。さらに、胃に対する胎児の陽圧が影響し、その内腔の圧力が上昇し、食道への胃液の移動にも寄与します。などの病気もあります。 強皮症または、食道の筋肉層に損傷を与え、それに応じてその下部弁の機能を弱める他の結合組織の病理。これは再び、食道への酸性内容物の逆流の増加と、胃食道逆流症の発症につながります。

図1 逆流性疾患の発症メカニズム

胃食道逆流症の発症の原因は何ですか?

胃食道逆流症の発症の理由はさまざまです。さらに、一人の患者が一度に複数のそれらを持っている可能性があります。 GERD患者の大部分において、その発症の主な原因は、過剰量の胃液と塩酸の産生です。しかし、別のカテゴリーの患者にとって、この状態は不都合を引き起こさず、生成された過剰量の塩酸は重大な影響を与えません. 胃食道逆流を特徴とする状態の発症にある程度素因を及ぼす要因の中で、以下が区別されます：下部食道括約筋の活動障害、横隔膜の食道開口部のヘルニア、筋肉壁の蠕動運動障害食道の障害および胃からの食物の排出障害。

下部食道括約筋の閉鎖機能の障害

下部食道括約筋の活動は、食道への胃内容物の逆流を防ぐ重要な保護メカニズムであると考えられています。食道は中空の臓器で、その壁には多数の筋繊維が含まれています。食道の筋肉層の収縮（つまり、蠕動運動）によって、咽頭から胃へ食物（食塊）を移動させることができます。いくつかの場所で、食道の壁に筋肉組織が蓄積すると、特別な筋肉括約筋または筋肉括約筋が形成され、消化管のあるセクションから別のセクションへの移行部位に位置することがよくあります。下部食道括約筋は、食道と胃の接合部にあります。この形成は常に閉じた状態にあり、食物の括約筋を通過するときだけ数秒間弛緩し、食物のかたまりを飛ばして再び閉じます。攻撃的な胃内容物の逆流を防ぐのは、緊張した状態で括約筋が常に存在することです。

下部食道括約筋の活動にはいくつかの異なる障害があり、その中で最も一般的なものは、括約筋の異常に弱い（不完全な）閉鎖と、括約筋のいわゆる一時的な（周期的な）病理学的弛緩です。分）時間。最初のものは、食道への胃液の絶え間ない逆流の条件を作り出します。 2番目の違反は、胃内容物が食道粘膜に露出する時間の増加につながり、原則として、嚥下運動と括約筋の働きの相互作用の正しい比率はありません。このような一時的な障害は、食物による胃のオーバーフローに関連しています。

裂孔ヘルニア（裂孔ヘルニア）

これまでのところ、患者の裂孔ヘルニアの存在下で胃食道逆流が形成されるメカニズムは完全にはわかっていません。 GERD患者の大多数は、 裂孔ヘルニア. しかし、その存在は、患者が確実に逆流性疾患を発症することを保証するものではありません.

図2 横隔膜食道口ヘルニア

下部食道括約筋は、通常、食道が胸部から腹腔へ、横隔膜の開口部を介して胃に移行する点に位置しています。横隔膜は、まさに胸部と腹部を隔てる筋肉です。裂孔ヘルニアが発生すると、胃の上部が一貫性のない未発達の横隔膜を通って胸部に移動します。この動きに伴い、下部食道括約筋も移動し、横隔膜と密着しなくなります。したがって、食道への胃内容物の逆流を防ぐためのそれらの共同作業は切断されます。それらは別々に機能し、これが胃食道逆流の発症の決定要因です。 1つの強力なバリアが2つの分離された弱いバリアに分割され、胃塊の逆流の可能性が大幅に増加します。

横隔膜食道ヘルニアにおけるGERDの発症にも寄与する可能性のある2番目のポイントは、一方では食道の括約筋によって制限され、他方では胃の圧迫によって制限される一種のヘルニア嚢の形成です。横隔膜によって胸部に移動します（図を参照）。同時に、それは胃内容物の一種のトラップになります。食道括約筋と横隔膜括約筋の一貫性のない作業の結果として、胃液がこの嚢から食道に投げ込まれる可能性があり、逆流性食道炎の発症につながります。

また、裂孔ヘルニアにおける逆流の発生に関しても重要であると考えられている第 3 のメカニズムがあります。通常の構造では、食道はある種の弁を形成しながら、特定の角度で胃に入ります。追加のバリアです。ヘルニアが発生すると、この角度、したがって保護サッシが消えます。

食道の筋肉壁の蠕動運動の違反

前述のように、嚥下運動と食道を通る唾液の動きの存在は、食道に投入された酸を生理学的に（通常の状態で発生する）受動的に除去できる保護メカニズムの1つです。嚥下中、食道の筋肉層の連続的な収縮の波が形成され、それを通して食物塊または唾液が食道の上部から下部へ、さらに胃へと移動します。これらの筋肉の収縮は蠕動運動と呼ばれます。

これらの蠕動運動の違反は、放棄された酸の胃への完全な排出（除去）の違反につながります。蠕動障害には 2 つのタイプがあります。最初のタイプでは、食物ボーラスまたは唾液が胃に到達する前に蠕動運動が停止します。 2 番目のバリアントでは、蠕動運動が弱すぎて、食道を通る食物の適切な移動を実行できません。結果として、これらの障害は両方とも、重度の胃食道逆流症の発症の重要な素因となります。食道の運動性に対する喫煙の悪影響の証拠があります。たとえば、科学者は、タバコを吸った後、少なくとも 6 時間は蠕動運動の強度と強度が低下することを発見しました。

胃からの食物の排出の違反

ほとんどの場合、日中、食後に逆流が発生します。この逆流は、詰め込みすぎた胃の過膨張（膨満）によって引き起こされる下部食道括約筋の一時的な弛緩が原因で発生します。 GERD 患者の約 20% は、胃から十二指腸への食物の排出に障害がありました。したがって、胃の中に食べ物が多ければ多いほど、胃の内容物が食道に逆流し、逆流性食道炎を発症する可能性が高くなります。

逆流性食道炎の症状は？

胃食道逆流の徴候には、主に胸焼け、げっぷ (逆流 - 逆逆流) および 吐き気. この病気で発生する他の症状は、合併症と見なされます。

胸焼け

酸性の胃内容物が食道に入ると、粘膜にある神経線維の刺激が起こります。この刺激は、食道の灼熱感に似た、一種の痛みの衝動を形成します。それはちょうど胸焼けの名前を持っています。胸やけは非常に激しい場合があり、胸部、通常は胸骨の後ろ、または上腹部の鋭い痛みが特徴です. このような状況では、医師はそれを心臓病で発生する痛みと区別する必要があります。 狭心症.

胃食道逆流の出現は食後に典型的であるため、この時期は胸やけの発症に最も典型的です. 特に、患者が食後に横になったときに胸やけが起こることが多く、酸が食道に留まる時間が長くなります。夜間の胸やけによる痛みで目を覚ます患者さんもいます。

げっぷ（逆流 - 逆逆流）

げっぷは、逆流の結果としてそこに生じた胃の内容物の口腔内の出現です。ほとんどの逆流患者では、食道下部のレベルまで逆流が起こり、内容物は少量です。しかし、より多くの胃内容物が逆流すると、場合によっては食物と一緒であっても、逆流が上部食道および口腔に到達します。

食道の上部には上部食道括約筋があり、下部食道括約筋と同様の機能を持つ筋肉の輪です。また、咽頭や口腔への内容物の逆流を防ぎます。しかし、食道の蠕動波の調整に違反があると、この筋肉パルプが正しく機能せず、少量の逆流液が依然としてより高い位置にある部門に入ります. その結果、口腔の味蕾は、特徴的な酸味を持つ内容物の酸性環境を認識します。時には、顕著な逆流により、大量の廃棄された液体が口腔内に現れることがあります。この状態は通常、胃食道逆流を引き起こす原因と、すでに発現している障害の組み合わせで発生します。

吐き気

吐き気はGERDの典型的な症状ではありません。しかし、一部の患者では、胃食道逆流のかなり頻繁で顕著な症状である可能性があります。重度の吐き気は嘔吐につながる可能性があります。原因不明の吐き気や嘔吐などの症状は、胃食道逆流症のさらなる評価を必要とする重要な状態です。

胃食道逆流症の合併症にはどのようなものがありますか?

食道潰瘍

酸性の胃内容物が食道に入ると、内腔を覆う粘膜に損傷を与えます。体は、食道炎の形で炎症反応を起こし、この損傷に反応します。炎症の主な目的は、損傷剤を中和し、組織の治癒プロセスを開始することです。損傷効果があまりにも顕著である場合は、食道粘膜の潰瘍または潰瘍性欠陥が発生する可能性があります。局所的（特定の場所）の炎症による粘膜の損傷と破壊です。しかし、食道壁の奥深くまで炎症過程がさらに広がる可能性があり、その結果、この潰瘍性欠損が食道に供給している血管の壁に達して損傷を与えます。これは、潰瘍形成のかなり手ごわい合併症である潰瘍出血の発生を伴います。

この出血の程度は非常に深刻な場合があり、次の対策が必要になる場合があります。

輸血,
内視鏡による止血を行う（胃十二指腸鏡を口から食道の内腔に挿入することで、この出血の場所、その強さを特定し、止血するための治療措置を講じることができます）、または
手術さえ。

狭窄の形成

食道潰瘍はときに形成によって治癒する傷跡（線維症、線維性突起、狭窄）。時間が経つにつれて、絶え間ない潰瘍形成とその後の瘢痕プロセスにより、食道の内腔が狭くなり、狭窄と呼ばれます。内腔が狭くなった結果、食物に対する食道の開存性が妨げられ、これには多くの不快な結果が伴います。詰まった食べ物の内視鏡的除去、食道の管腔の拡張などの必要性があります。これは、患者に重大な不快感を与える。食道狭窄の形成を防ぐ唯一の方法は、胃食道逆流の予防と治療です。

バレット食道

長期および/または重度の胃食道逆流は、粘膜細胞の構造の変化につながり、その結果、細胞は正常な分裂パターンを失い、この分裂は悪性になります。この状態は、臨床医学ではバレット食道と呼ばれ、胃食道逆流症患者の約 10% に発生する前がん状態です。タイプ 食道がんバレット食道に直接関連するものは腺癌と呼ばれます。逆流のある患者ががんを発症し、他の患者ががんを発症しない理由は、まだ完全には解明されていません。
バレット食道の診断は、通常、内視鏡検査および食道粘膜の細胞構造の顕微鏡評価によって確認されます。これを行うには、粘膜の生検が行われます。これにより、前癌の変化を確認し、この状態が癌にならないようにする必要な予防治療を選択できます。バレット食道患者の場合、この手順は定期的に行われ、粘膜の変化のプロセスのダイナミクスを評価します。もちろん、この予防の主な方向性は、胃食道逆流の影響を抑えるために必要な治療法の選択です。現在、バレット食道の最も効果的な治療法は手術です。しかし、病理学的に変化した粘膜を除去するための内視鏡法の有効性が最近評価されています。この病気に関する完全な情報については、記事を読むことができます バレット食道.

咳と気管支喘息

下部食道には多数の神経が隣接しています。そのため、たとえば、食道に投げ込まれた胃の内容物によって刺激されると、痛みや胸やけを引き起こすものがあります. 他の神経の刺激は、咳の発症につながる可能性があります。したがって、胃内容物の逆流は、咽頭や口腔に入ることなく咳を引き起こす可能性があります。気管支を支配する神経の刺激により、小気管支の内腔が減少し、発作が発生することがあります。

GERDが原因不明の咳の原因であることが起こります。また、胃食道逆流は、すでにこの病気に苦しんでいる患者に気管支喘息の発作を引き起こす可能性があります。逆流による刺激作用のメカニズムはまだ完全には解明されていませんが、逆流が発症の素因となるという事実は明らかです。 慢性咳嗽そして喘息は事実です。

咽頭および喉頭の炎症現象

それらは、多くの場合、胃の内容物が上部食道括約筋を通過して咽頭または喉頭に逆流することに起因します。これは、これらの臓器の粘膜の絶え間ない刺激と、のどの痛みや声のかすれによって現れる炎症の兆候の出現につながります。しかし、嗄声（嗄声）を引き起こす他の多くの要因により、これらの状態とGERDとの因果関係を見つけることは非常に困難です。

肺の炎症と感染

喉頭への逆流液の侵入は、肺の気道への少量の侵入を排除するものではありません。このプロセスは誤嚥と呼ばれ、咳や窒息につながる可能性があります。気管および気管支の粘膜に対する誤嚥塊の悪影響は、気道の炎症過程の出現および肺炎の発症につながります。誤嚥性肺炎は、最も危険なタイプの 1 つです。肺炎急速に進行する呼吸不全の発症を伴うことが非常に多く、病院での即時治療が必要になるためです。これは、さまざまな微生物による胃腸管のかなりの数による感染の可能性が高いためでもあります。少量の胃内容物の気道への誤嚥が持続的に起こる場合、特にそれらが臨床的に顕在化していない場合、ゆっくりと進行する肺組織の硬化症が発生します ( 肺線維症）、レントゲン検査で発見されることが多いです。最も不快なことは、さまざまな病理学的塊（咳反射または上部食道括約筋の弛緩）が肺に入ることから肺を受動的に保護するメカニズムが機能しないか、不十分に表現される夜間に、誤嚥のエピソードが発生する可能性があることです。 .

副鼻腔および中耳における病的液体の蓄積

咽頭は、さまざまな咽頭周囲腔の形成とつながっています。これらには、中耳腔、洞（上顎、前頭）が含まれます。その上部では、咽頭は耳管によって中耳の空洞に接続されています。正常な状態では、これらの空洞に一定量の粘液分泌物が分泌され、粘膜の表面に潤いを与えています。咽頭からのこれらのチューブの出発点で、咽頭粘膜にはかなりの量のリンパ組織またはいわゆるアデノイドが含まれています。積極的な胃内容物の粘膜との接触は、それらの増加につながります。この拡大の結果として、アデノイドは、中耳と咽頭をつなぐエウスタキオ管の開口部をふさぎ、中耳腔に病的液体の蓄積を引き起こします。副鼻腔でも同じことが起こります。この状態は、副鼻腔や耳に不快感やうっ血を引き起こします。もっと頻繁に 中耳および副鼻腔における体液の異常な蓄積大人より子供に見られます。

逆流性食道炎はどのように診断されますか？

症状と治療効果

胃食道逆流の存在を疑うのは非常に簡単です.患者の主な不満は胸やけです. 患者は、胸骨または上腹部の後ろの灼熱感として説明し、食事の後、および人が水平位置に移動する夜間に現れます. 胸やけを止めるために、患者自身または医師の勧めで、塩酸の生成を減らす薬を服用します。これにより、胸やけ時の不快感が幾分軽減され、GERD の存在を示す診断基準と見なすこともできます。逆流性疾患の治療に対するこのアプローチは、胸やけの軽減に使用される治療の効率が高いにもかかわらず、絶対に間違っています.

このような状況では、「盲目的」な治療では胃食道逆流の原因を完全には特定できず、さらに危険なことに、潰瘍などの状態を見逃す可能性があり、その原因も特定できません。たとえば、と呼ばれる感染症が原因である可能性があります ヘリコバクター・ピロリ(ヘリコバクターピロリ)、または非ステロイド性抗炎症薬の服用 (例えば、 イブプロフェン）潰瘍の原因となります。このような発見は、胃食道逆流症の治療方針を多少変更します。

食道胃十二指腸鏡検査 (内視鏡検査)

(EGDS、人口間では胃鏡検査とも呼ばれます) は、胃食道逆流症を診断するための主要な方法の 1 つです。 EGDS は、胃十二指腸鏡と呼ばれる特別な柔軟な光学システムを消化管の管腔に導入するものです。進行するにつれて、食道、胃、十二指腸の粘膜を検査するために使用され、他の多くのパラメーターも評価されます。

胃食道逆流症の臨床症状を呈するほとんどの患者の食道は、内視鏡検査では正常に見えます。ただし、食道の粘膜が炎症を起こしているように見えることがあります。この状態を 食道炎. さらに、侵食（食道粘膜の表面欠陥）または潰瘍（より深い粘膜欠陥）が検出された場合、患者の胃食道逆流症の存在について自信を持って話すことができます。 EGDS を使用すると、潰瘍の存在、食道の狭窄、バレット食道など、この病気の複雑な経過を特定できます。このような発見により、粘膜の生検で研究を補う必要があります。

食道胃十二指腸内視鏡検査は、胃や十二指腸の癌性新生物など、胃腸管の他の病状の診断と GERD との鑑別も可能にします。

図 3 胃粘膜の生検を伴う食道胃内視鏡検査

生検

食道胃十二指腸内視鏡検査中に行われる食道粘膜の生検は、粘膜の構造を評価し、この膜の損傷を検出するかなり有益な手法です。ただし、食道炎の検出におけるその価値はそれほど重要ではありません。多くの場合、食道、胃、または十二指腸の腫瘍学的病理を除外または確認するために使用されます。内視鏡による生検は、バレット食道の診断を確認する唯一の方法です。

X線検査

多くの場合、胃内視鏡検査の前に、GERD の食道の X 線検査が以前に行われました。この研究を行う際、患者は消化管の管腔を満たす放射線不透過性製剤（バリウム混合物）を飲むように勧められ、消化管の内壁の状態とその機能状態が評価されました。結果の写真。 X 線造影検査の欠点は、その助けを借りて胃食道逆流を積極的に診断できないことです。潰瘍、狭窄、または胃からの食物の排出の違反など、逆流の可能性を示す可能性のある間接的な兆候など、この病状の合併症を特定することしかできません。したがって、X線検査は、これらの患者の追加検査として広く使用されている方法です。

口腔、咽頭、喉頭の検査

上記のように、GERDの経過は、中咽頭と喉頭の炎症の出現によって複雑になる可能性があり、患者は最初に耳鼻咽喉科医（耳鼻咽喉科医）に咳、嗄声、嗄声、および頻繁な扁桃炎の訴えを訴えなければなりません。検査中の耳鼻咽喉科医は、これらの炎症現象を明らかにします。それらが呼吸器感染症の原因であることが多いという事実にもかかわらず、中咽頭および上気道の感染症の考えられる原因の1つとして、胃食道逆流を忘れてはなりません。耳鼻咽喉科医によって処方された治療が効果がない場合は、炎症の逆流の性質について考え、患者をタイムリーに消化器内科医にリダイレクトする必要があります.

(pHメーター)

胃液の酸性度に関する研究また pHメーター胃食道逆流症の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられています。すでに述べたように、胃内容物の食道への逆流の出現は、健康な人でも可能です。しかし、胃食道逆流症の患者は、しばしば胃酸の増加を示します。胃食道逆流性食道炎の患者は、この増加した酸性度が食道の管腔に持続するまでに、健康な個人と区別することができます。胃内容物の滞留時間を決定することは、24 時間食道 pH メトリーと呼ばれる研究のおかげで可能です。この研究では、特殊なカテーテルが食道の内腔に配置され、その先端には酸性度を測定する特殊なセンサーがあります。このカテーテルのもう一方の端は、酸度の経時変化を記録するレコーダーに接続されています (通常は 20 ～ 24 時間)。

得られたデータの解釈に問題がある場合があります.GERDの臨床症状を示す患者では酸度が増加しないか、逆に疾患の臨床像がない場合に酸産生が増加すると判断されるためです。この状況では、酸性度の変化を臨床症状と比較分析し、進行中の薬物療法の有効性を考慮に入れる必要があります。そのため、胸やけ発作が pH 測定で記録された酸度の増加と一致する場合、胃食道逆流症の存在を自信を持って主張できます。

pH 測定は、治療の有効性を評価するためにも使用できます。治療の結果が不十分な場合、これにより、処方された治療法を修正したり、病気の症状の発症の別の理由を探すことができます。したがって、患者の約 10 ～ 20% は進行中の治療に反応して改善しないことが知られています。これには、追加の診断検索が必要です。進行中の治療による効果の欠如は、この病状の外科的矯正の問題を解決する必要がある進行した形態の疾患によって引き起こされることがあります。

臨床症状はあるが、胃食道逆流が確認されていない患者が治療によく反応し、プラセボ効果が発生する場合があります（存在しない病状の改善 - 想像上の改善の心理的効果）。効果的である可能性が低いため、外科的治療を計画する前に、胃の酸性度の研究の助けを借りて、このカテゴリーの患者を特定することが特に重要です.
比較的最近、酸度の長期（最大48時間）測定の新しい方法が臨床診療に登場しました。これは、下部食道の内腔に特別なワイヤレスカプセルを配置する、いわゆるカプセルpH測定です。 . カプセルは食道内の酸のレベルを記録し、この情報を患者がベルトに装着した受信機に送信します。予定された学習期間の後、受信者からの情報がコンピューターにダウンロードされ、試験官によって分析されます。

もちろん、この研究方法は、主に鼻と喉に配置されたカテーテルによって引き起こされる不快感がないことに関連して、カテーテル pH 測定よりも大きな利点があります。さらに、それは人間の生活の通常のリズムを好意的に反映しています。別の利点は、酸性度の変化のより信頼性の高い検出を可能にするより長い記録期間です。

ただし、カプセルの pH 測定の使用には未解決の問題がいくつかあります。まれに不快な感覚があり、飲み込むときに痛みさえあります。これらの技術的問題の解決により、この研究は、胃食道逆流および胃酸の増加を伴う疾患の診断における重要な研究となることは間違いありません。

食道の運動性（蠕動）の検査

食道の筋肉層の運動性の研究により、食道の筋肉、特に下部食道括約筋の筋肉がどの程度うまく機能しているかを評価できます。これを行うには、食道の内腔にカテーテルを挿入し、括約筋の収縮によってカテーテルの端にあるセンサーにかかる圧力を記録します。登録は安静時に液体を一口飲むだけで行われます。これにより、安静時および蠕動活動を再現するとき（還元期）の食道括約筋の機能を評価できます。

第一に、そのような評価は、食道括約筋の異常な機能によって引き起こされ、臨床的にGERDの症状に似ており、進行中の治療に反応しないことを明らかにします. 第二に、この研究の結果に基づいて、外科医は、胃食道逆流症の外科的治療のいずれかの方法を選択するための適応を決定します。

胃の排出機能に関する研究

胃の排出機能の研究は、加工食品が胃から十二指腸にどのくらいのタイミングで入ってくるかを評価できる研究です。避難障害は、GERD 患者の約 20% に記録されています。この研究中、患者は放射性物質でラベル付けされた食品を摂取することが許可されていますが、人体や物質にはまったく無害であり、測定値は患者が置かれた特別な推定室を使用して記録されます. このカメラは、放射性医薬品で標識された食物ボーラスが胃から排出される速さを捉えます。この研究の過程で得られた情報は、特定された違反を考慮して、食品の排出を改善する薬を処方するか、外科的介入のコースを計画することにより、処方された治療を修正することを可能にします。

吐き気、嘔吐、および逆流（逆流）の兆候は、避難違反または胃食道逆流のいずれかで発生する可能性が高くなります. そして、これら2つの違反を互いに区別することを可能にするのは、まさに避難機能の評価です。

逆流性食道炎はどのように治療されますか？

ライフスタイルの変化

GERD を治療する最も簡単で効果的な方法の 1 つは、ライフスタイルを変え、悪い習慣、特に栄養に関連する習慣と戦うことです。

前述のように、食道への胃液の逆流は、日中よりも夜間に頻繁に発生します。これは、睡眠覚醒モード、つまり、睡眠中の人の水平姿勢への移行によるものです。この移行は、胃食道逆流の発症の素因と考えられています。さらに、廃棄された内容物が胃に戻る受動的な摂取がないことは、食道に長くとどまることを示唆しています。この状態は、枕を置くなどして上半身の位置を高くすることで改善できます。

逆流症状のあるすべての患者に高い姿勢が推奨されますが、一部の患者は日中に逆流するため、体位を変えることは効果がありません. 追加の対策は、人が寝る側を変えることかもしれません。そのため、逆流の症状がある場合は、純粋に解剖学的に食道への逆流の可能性を減らす左側で寝ることが望ましいです。

食事のモード、その頻度、性質を変えることも必要です。食べ物は少しずつ、短い間隔で少しずつ、少量に分けてください。夕方と夜、つまり睡眠の前夜に食事を避ける必要があります。

多くの食物が下部食道括約筋の機能に影響を与え、その弛緩を引き起こし、それによって逆流の発症の素因となります。これらの製品は次のとおりです。

チョコレート、
ミント、
アルコール、と
含む飲み物 カフェイン.

これには、完全に除外する必要がある脂肪分の多い食品や、次のような要因も含まれます。喫煙食道括約筋の収縮活動を低下させます。

胃による塩酸の過剰産生を引き起こす食品を除外することが重要です。これらの製品の最も典型的な代表は、スパイス、酸を含む製品（青リンゴや柑橘類のジュースなど）、炭酸飲料、トマトジュースです。

GERD の治療における比較的新しいアプローチは、チューインガムの使用です。噛むことで、重炭酸ナトリウムが豊富な大量の唾液の生成と、食道を通過することによる蠕動運動を刺激することができます。その使用は、食事（食後に摂取）と明確な関係にある必要があることを知っておくことが重要です。

酸中和剤

胃による塩酸の生成を抑制する最新の新薬の使用にもかかわらず、酸中和物質の使用は依然として関連性があります。 GERD に対するこれらの薬の主な目的は、過剰な塩酸を中和することです。それらの唯一の欠点は、適用後1時間で胃液が再蓄積するため、作用時間が短いことであると考えられています. 酸中和剤を使用する最善の方法は、食事の約 1 時間後、または逆流 (胸やけ) の初期の兆候が現れたときに服用することです。
胃液の酸を中和するさまざまな薬の組成には、カルシウム、アルミニウム、マグネシウムが含まれます。組成物中のこれらの物質の1つの優勢な存在によると、それらはサブグループに分けられます。

カルシウムベースの物質を使用する場合（通常 炭酸カルシウム）、他の酸中和薬とは異なり、プラスの効果に加えて、胃と十二指腸によるガストリン（ガストリン）の産生が刺激されます。そしてガストリンは、胃による塩酸の生成を担うホルモンです。したがって、カルシウム含有製剤を使用すると、一種の悪循環が生じます。この効果のために、このグループの薬は実際にはますます使用されていません。

アルミニウム含有およびマグネシウム含有薬物の使用にも副作用が伴います。最初のケースでは、薬を服用するとき、患者は便秘、マグネシウムグループの薬を使用する場合 - 下痢. したがって、何らかの状態が現れた場合は、これらの薬を相互に交換することをお勧めします。

ヒスタミン受容体遮断薬（ヒスタミン拮抗薬）

塩酸を中和する薬は作用持続時間が短いため、胃からの塩酸の放出を抑える薬がよく使われます。この目的のために使用された最初の薬は、ヒスタミン受容体遮断薬でした。 タガメット（タガメット）。ヒスタミンは、胃酸の生成に関与する主な物質です。胃の壁によって生成されるヒスタミンは、胃液の塩酸を生成する細胞 (より正確には、それらのヒスタミン受容体) に対して刺激剤として作用します。これらの受容体が遮断されると、胃による酸の産生が停止します。多くの場合、ヒスタミン受容体アンタゴニストは、主にヒスタミン H2 受容体を「オフ」にするため、H2 ブロッカーと呼ばれます。 GERDの場合、このクラスの薬は通常、夜間の酸性度を抑えるために夜間に服用するか、食事の30分前に服用することをお勧めします. 現在、最も使用されているH2受容体遮断薬はタガメット（タガメット）、 ラニチジン(ザンタック) ニザチジン（アシッド）と ファモチジン（ペプシド）。

プロトンポンプ遮断薬（プロトンポンプ阻害薬）

胃食道逆流などの過剰な酸産生を伴う状態を治療するために開発された 2 番目のグループの薬物は、次のようなプロトンポンプ阻害剤です。 オメプラゾール（プリロセック）。これらの薬の主な作用メカニズムは、塩酸を生成する細胞に、その生成に必要な水素陽子 (H +) を供給するプロトンポンプのブロックです。これらの薬の利点は、塩酸の基礎（刺激されていない、一定の）および刺激された（食物刺激で発生する）分泌の両方をオフにすることです。 H2 受容体は、刺激された分泌のみをブロックします。このメカニズムにより、胃液の生成をより長く停止し、選択的に（選択的に）塩酸の生成を停止できます。

通常、プロトンポンプ阻害剤は、ヒスタミン受容体遮断薬の効果がない場合、または胃食道逆流症 (びらん、潰瘍、狭窄およびバレット食道) の複雑な経過で処方されます。これらの薬の主なものは次のとおりです- オメプラゾール(プリロセク) ランソプラゾール(前) ラベプラゾール(アシフェックス)、 パントプラゾール（プロトニクス）と エソメプラゾール（ネキシウム）。後者は、オメプラゾールと重炭酸ナトリウム（ゼゲリド）の組み合わせで構成されています。通常、血中濃度がピークレベルに達する食事の1時間前に投与されます。

蠕動活動の刺激剤

これらの薬の刺激のメカニズムは、食道、胃、小腸、大腸を含む消化管の筋肉層を刺激することです。このグループで最も一般的に使用される薬は以下のものです。 メトクロプラミド（レグラン）。メトクロプラミドは、食道の運動性を高め、下部食道括約筋の収縮活動を刺激します。ただし、この効果は一時的なものであるため、食事の 30 分前に服用するのが最も効果的です。これにより、食物が胃の中にある間に下部括約筋の緊張が高まり、胃内容物の逆流の可能性が減少し、食道へのその量。

胃食道逆流症の外科的治療はいつ適応されますか?

状況によっては、前述の薬のグループが効果を失うことがあります。例えば、酸性度の抑制および胸やけの消失にもかかわらず、咽頭および上気道への胃内容物の逆流は、対応する合併症の発症とともに起こり得る. さらに、かなりの財源が医薬品の購入に費やされていることがあり、治療を受けるよりも手術に費やす方が経済的で有能な場合があります。また、この病状が治療にまったく適していないこともあります。このような状況では、GERD の外科的治療が必要です。

図4 腹腔鏡下胃底形成術中の胃底露出段階

胃内容物の食道への逆流（逆流）を防ぐ手術は、募金逆流防止手術とも呼ばれます。この手術中に、胃底と呼ばれる胃の部分から（ラテン語の胃底 - 底部、プリカ - ひだから）、食道の下部の周りにひだまたはスリーブが形成され、それを包み込み、一種の人工弁を形成します。この手術は、開腹術によるオープンアクセスまたは腹腔鏡技術を使用して行われます。手術中、下部食道と胃、および他の腹部臓器の操作は、小さな経皮的アクセスを通じて行われます。この手順の主な利点は、大規模な外傷手術の必要がないことです。

図5 噴門形成術後の食道胃接合部の最終像

外科的治療は、GERDの臨床症状および合併症の治療に非常に効果的であることが長い間証明されてきました。したがって、手術を受けた患者の約 80% で良好な結果が得られ、手術後 10 年以内に疾患の徴候が再発することはありません。残りは薬の服用を続けなければなりませんが、これが逆流の再発生によるものなのか、それとも他の病状の発現によるものなのかはまだ完全には明らかではありません.

腹腔鏡下ニッセン噴門形成術（ビデオ）

もちろん、内視鏡的介入には多くの利点がありますが、主に外科的治療や入院の必要がないことに関連しています。しかし、これらの処置がどれほど効果的で長期的なものであるかはまだ完全には決定されておらず、これにはさらなる臨床研究が必要です.

Fig.6 腹腔鏡下噴門形成術

内視鏡治療

この病状の治療の内視鏡的方法は、比較的最近登場しました。胃食道逆流に対する食道への内視鏡的介入には、主に 3 つのタイプがあります。 1つ目は、食道下部の括約筋が位置する領域に円形のシラミを押し付けることです。その結果、シラミはやや収縮し、閉鎖機能を回復します。 2番目のタイプの介入では、食道の括約筋が高周波によって意図的に損傷を受け、その結果、食道の瘢痕化と内腔の狭小化が引き起こされます。この処置は、ラジオ波焼灼術と呼ばれます。食道に対する内視鏡手術の3番目のカテゴリーは、多くの場合ポリマー構造の材料を括約筋の領域に注入することであり、これにより内腔の圧縮と縮小が引き起こされ、それに応じて胃の逆流が起こりますコンテンツ。

逆流性食道炎の診断と治療で未解決の問題は何ですか?

胸焼けと粘膜損傷のメカニズム

ＧＥＲＤの診断および治療における未解決の問題の１つは、逆流、胸やけおよび食道粘膜への損傷の出現の間の不一致の原因として残っている。

胃食道逆流のすべてのエピソードが胸やけを伴うわけではないのはなぜですか?
ある程度の逆流がある患者に胸やけが起こるのはなぜですか?
粘膜の損傷や食道炎の目に見える徴候がなくても食道で胸やけが起こるのはなぜですか?
重度の粘膜損傷のある患者では、粘膜損傷のない患者よりも胸やけの程度が低いのはなぜですか?
胸やけ、食道炎の出現、または粘膜の拡張した細胞間スペースからの酸の浸透によるものは何ですか?

現代医学は、逆流と粘膜損傷との関係、および胸やけを引き起こすメカニズムについて確認するのに十分な知識を持っています. しかし、胸やけ形成の原因の問題の発展は依然として関連性があり、将来的にはこの状態の治療における新しい方向性の発展を可能にするでしょう.

胸やけの起源に関するかなり興味深い理論の 1 つは、逆流が粘膜の直下にある神経終末の刺激を引き起こし、炎症とは関係がないことを示唆しています。別の理論では、痛みの出現について意見が表明されています。これは、胃液による粘膜の刺激に反応して下部食道の筋肉の過度の病理学的収縮を伴う胸やけに相当します。より正確には、この収縮は長期的に不可逆的な性質。

バレット食道と呼ばれる状態の治療

ＧＥＲＤ患者の１０％がバレット食道の特徴を有することが知られている。これらの患者は通常、胃十二指腸内視鏡検査を受けることが推奨されます。 食道がん. しかし、多くの研究者は、このような頻繁な内視鏡検査は不適切であり、治療費を大幅に増加させると考えています。別の研究では、食道がんは、胸やけの頻繁なエピソードと長期のエピソードをそれぞれ持つ患者で発生する可能性が高いことが確認されており、このカテゴリーの患者だけが定期的な検査を受ける必要があります.

多くの著者は、バレット食道における胃食道逆流を早期に (タイムリーに) 根本的に排除することのみが、癌への進行を防ぐと考えています。さらに、レーザー除去や電気焼灼 (焼灼) など、バレット食道で変化した粘膜を破壊するための新しい内視鏡的方法が評価されています。
この病状における食道粘膜の状態を診断し、癌の発生の可能性を予測する上での新しい方向性は、変化した粘膜細胞の DNA 診断です。

間違いなく、食道粘膜の初期の癌性変化を治療する主要な方法は依然として外科的治療であり、より多くの場合、食道の一部の外科的除去または食道切除術です。光線力学療法や内視鏡的粘膜切除術などの他の方法は、臨床試験中です。

さまざまな方法で治療できる胃食道逆流症（GERD）は、胃の酸性内容物が食道に投げ込まれ、その結果、その壁が炎症を起こす消化器系の病理です。 GERDの主な症状は、胸焼けと酸っぱいげっぷです。病気の診断と治療は消化器科医によって行われます。人がGERDを持っている場合、治療は胃の酸性度を下げ、食道の内層を酸の作用から保護する薬を服用することです. 特定の食事療法に従うことで、良い結果が得られます。この記事では、GERDの経過の特徴、症状、治療について検討します。

病気の原因

多くの場合、逆流症は下部食道括約筋の緊張の低下が原因で発生します。これは、カフェインとアルコールの使用、喫煙、ホルモン要因の影響下での妊娠の場合に発生します。 GERDの発症には、他にどのような理由が考えられますか? 鎮痙薬、鎮痛薬、カルシウム拮抗薬による病気の治療は、胃食道逆流症につながる可能性があります。また、腹水、肥満、鼓腸による腹腔内圧の上昇を背景に発生する可能性があります。逆流の条件は、胸部の食道の下部領域の圧力が低下すると、横隔膜ヘルニアで作成されます。

胃内圧の上昇と食道への胃内容物の逆流は、大量の空気が一緒に飲み込まれるため、豊富で急いで食物を摂取すると発生する可能性があります。ペパーミント、動物性脂肪が豊富な製品、ホットスパイス、揚げ物、炭酸水を食事に過剰に摂取すると、同じ結果になります。十二指腸潰瘍もGERDを引き起こす可能性があります。

症状

逆流性疾患の治療は、できるだけ早く開始することが望ましいです。そうしないと、その症状が多くの問題を引き起こす可能性があります。胃の内容物（そしてこれは食べ物、消化酵素、塩酸）が食道に入ると、その粘膜の刺激が起こり、炎症が始まり、GERDが発生します. この場合の症状、治療は、多くの食道障害に典型的です。したがって、病気の症状は通常次のとおりです。

食道の徴候に加えて、GERD は食道外としても現れます。これらは消化器疾患（鼓腸、腹痛、吐き気）です。咽頭および口腔の病理（虫歯、扁桃炎、歯のエナメル質の破壊）; ENT器官の損傷（声帯のポリープ、鼻炎、喉頭炎、中耳炎）; 呼吸器系の損傷（肺炎、気管支喘息、気管支炎、肺気腫、気管支拡張症）; 心血管系の病気（狭心症、不整脈、動脈性高血圧症）。

診断

胃腸科医によってGERDと診断されるまでは、病理学的プロセスの特徴に基づいて治療法を選択する必要があるため、治療を開始しても意味がありません。逆流性疾患を特定し、その発症メカニズムを特定するために、次の方法が使用されます。

食道のX線。このような研究では、びらん、狭窄、潰瘍、ヘルニアを検出できます。
食道の内視鏡検査。この手順により、炎症性の変化を特定することもできます。
放射性テクネチウムシンチグラフィー。この研究では、Tc11 と一緒に 10 ミリリットルの卵白を服用します。患者はこのレメディーを 20 秒ごとに一口飲みます。このとき、ハロカメラで 4 分間ごとに写真が撮影されます。この方法により、食道クリアランスを評価することが可能になります。
食道括約筋のマノメトリック研究。この手順により、括約筋の緊張の変化を検出できます。
下部食道の pH のモニタリング。このような研究は、個々の治療法を選択し、投薬の有効性を監視するために必要です。

GERD: 治療

この病気の治療手段の目標は、その症状を取り除き、逆流や食道炎と闘い、生活の質を改善し、合併症を予防することです。保存療法が最も頻繁に使用され、GERDの外科的治療は極端な場合にのみ適応されます。病気に対処する方法を詳しく見てみましょう。一連のアクティビティには次が含まれます。

食事と特定のライフスタイルの順守;
制酸薬、抗分泌薬、および運動促進薬を服用しています。

GERD の段階と重症度に関係なく、治療とは、一定の規則を常に遵守することを意味します。

食後に横になったり、前かがみになったりしないでください。
きつい服、コルセット、きついベルト、包帯を着用しないでください - これは腹腔内圧の上昇につながります。
頭の部分を高くして寝ます。
夜は食べない、大量の食事を避ける、熱すぎる食べ物を食べない。
お酒とたばこはやめましょう。
脂肪、チョコレート、コーヒー、柑橘類は刺激性があり、LES 圧を低下させるため、これらの摂取を制限してください。
肥満の場合は減量してください。
逆流を引き起こす薬の服用を拒否します。これらには、鎮痙薬、β遮断薬、プロスタグランジン、抗コリン薬、精神安定剤、硝酸薬、鎮静薬、カルシウムチャネル阻害薬が含まれます。

逆流性疾患の薬。制酸剤およびアルギン酸塩

GERDの治療のためのそのような薬は、病気の症状が中程度で頻度が低い場合に使用されます。制酸剤は、毎食後（1時間半から2時間後）と夜に服用する必要があります。このグループの主な薬はアルマゲルです。

アルギン酸塩は、胃の内容物の表面に厚い泡を作り、これにより、逆流のたびに食道に戻り、それによって治療効果をもたらします. 制酸剤の含有量により、アルギン酸塩は酸中和効果を生み出すと同時に、食道に保護フィルムを形成し、食道の内腔と粘膜の間にpH勾配を作り出し、胃の悪影響から粘膜を保護します。ジュース。

プロキネティクス

これらの薬は、下部括約筋の緊張を高め、クリアランスを改善し、蠕動を増加させることにより、食道の正常な生理学的状態を回復します。 GERDの病原療法の主な手段は、運動促進薬「Motilium」です。上部消化管の運動活動を正常化し、胃の活発な蠕動運動を回復させ、十二指腸の調整を改善します。「Motilium」は、長期治療が必要な場合でも忍容性が高く、疾患の再発率を低下させます。

プロトンポンプ阻害剤

食道炎を伴うGERDと診断された場合、運動促進薬による治療はプロトンポンプ阻害薬と組み合わせて行われます。原則として新世代医薬品「パリエット」を使用。その使用により、酸の分泌が減少し、病気の臨床症状に前向きな傾向があります。患者は、強度の低下、または胸焼けの完全な消失、痛みの減少についてさえ話します。

GERDでは、運動促進薬とプロトンポンプ阻害薬による治療レジメンが次のように使用されます。1日あたり20ミリグラムのパリエットと40ミリグラムのモチリウムが処方されます。

幼児の治療

乳児では、逆流により頻繁に吐き出されます。治療はいくつかの段階で構成されています。

年長児の治療

逆流性疾患の治療において非常に重要なのは、子供のライフスタイルの修正です。

頭があるベッドの端を少なくとも15センチ上げる必要があります。このような簡単な措置は、食道の酸性化の期間を短縮することができます。
子供の食事制限を導入する必要があります：食事中の脂肪含有量を減らし、タンパク質含有量を増やし、消費される食品の量を減らし、刺激性の食品（柑橘類のジュース、チョコレート、トマト）を除外します。
夜は食べず、食べた後に横にならないように、子供に習慣をつける必要があります。
子供がきつい服を着たり、長時間座ったり、かがんだりしないようにする必要があります。

治療として、成人の場合と同様に、通常は懸濁液またはゲル（Almagel、Phosphalugel、Maalox、Gaviscon）、運動促進薬（Motilak、Motilium、「Tserukal」）の形で制酸薬が使用されます。特定の薬の選択と投与量の決定は、主治医によって行われます。

外科的介入

時々、噴門の正常な機能を回復するために、逆流をなくすことを目的とした手術に頼る必要があります。外科的治療の適応は次のとおりです。

GERDの合併症（反復出血、狭窄）;
保存療法の無効性;
頻繁な誤嚥性肺炎;
高度異形成を伴うバレット症候群の診断;
長期逆流防止療法のためのGERDの若い患者の必要性。

逆流は、多くの場合、噴門形成によって除去されます。ただし、この方法には欠点がないわけではありません。したがって、手術の結果は完全に外科医の経験に依存し、手術後に治療が必要になる場合があり、死亡のリスクがあります。

現在、電気凝固、レーザー破壊、光力学的破壊、アルゴンプラズマ凝固、食道粘膜の内視鏡的局所切除など、さまざまな内視鏡技術が化生病巣に影響を与えるために使用されてきました。

民間療法による治療

GERDの初期段階では、代替治療が非常に役立ちます。一般に、これらの段階では、逆流防止レジメンを観察し、ライフスタイルを変更するだけで、この病気に対処できます。病気が軽度の場合、制酸剤の代わりに、食道粘膜を強化および保護し、括約筋の緊張を改善し、胃液の酸性度を下げる、さまざまな伝統的な薬を使用して胸やけを和らげることができます。病理学的プロセスの深刻な経過では、薬物療法なしでは行うことができず、合併症がある場合は、一般に外科的介入が必要です。したがって、民間療法によるGERDの治療は、むしろ補助的かつ予防的な方法です。非常に効果的な薬物療法レジメンの補助として使用できます。

植物療法は人々の間で非常に人気があります。逆流性疾患の治療のためのいくつかの伝統的な薬のレシピを次に示します。

民間療法によるGERDの治療には、漢方薬だけでなく、ミネラルウォーターの使用も含まれます. 結果を統合するために、病気との闘いの最終段階または寛解中に使用する必要があります。逆流症では、ボルジョミ、スミルノフスカヤ、スラビャノフスカヤなどのアルカリ性の低ミネラル水が効果的です。加熱プロセス中にガスが放出されるため、少し温めて飲む必要があります。ただし、温度は40度を超えないようにしてください。そうしないと、塩が沈殿します。 1か月間、食事の40分前に温かい脱ガスミネラルウォーターをグラスで飲む必要があります。水を飲んだ後、20分間横になることをお勧めします。

胃食道逆流症 (GERD) の治療オプションの議論の前に、この病状の発症と診断のメカニズムに関する簡単な情報を紹介したいと思います。 GERD の外科的治療の可能性については、この記事では説明しません。

意味

ように。 Trukhmanov は、食道への胃内容物の繰り返し逆流による特徴的な症状および (または) 食道遠位部の炎症性病変の発生として GERD を定義しています。 .

国際作業部会の定義によると、「胃食道逆流症」という用語は、胃食道逆流の身体的合併症のリスクがある、または健康関連の幸福（質症状の良性を十分に信じた後、逆流症状の結果として .

「内視鏡陰性逆流症」という用語は、胃食道逆流症の定義を満たしているが、バレット食道がなく、内視鏡検査で目に見える粘膜欠陥（びらんまたは潰瘍）がない個人に使用する必要があります。 .

開発メカニズム

この病気の発症の病原性メカニズムにこだわることなく、食道への胃内容物の病理学的逆流の組み合わせ（さまざまな割合で）による食道粘膜への酸とペプシンの影響に基づいているとだけ言いますそのクリアランスに違反して。次に、内容物の病理学的逆流は、下部食道括約筋の機能不全によって引き起こされます（その緊張の低下または自発的な弛緩の頻度の増加の結果として、またはその解剖学的欠陥、例えば、ポッドのヘルニアを伴う）。食道クリアランスの違反は、唾液産生の減少または食道運動性の違反に基づいている可能性があります。上記のすべての結果として、侵略の要因と防御の要因との間に不均衡が生じ、必ずしもそうとは限りませんが、逆流性食道炎の発生につながります。

疫学

S.I.によると Pimanova 時折 GERD 症状は成人人口の半分で観察され、食道炎の内視鏡画像は検査された人々の 2-10% で観察されます。 . GERDは必ずしも食道炎を伴うわけではないことを覚えておく必要があります. 胸やけを伴う患者の最大 50 ～ 70% が、医療機関を受診した時点で内視鏡的に陰性の GERD を示しています。 . 集中的な薬物療法を必要としない最も軽度のこの病気としての内視鏡的に陰性のGERDに対する多くの開業医の態度は根本的に間違っています. 多くの研究は、内視鏡検査で陽性および陰性の GERD を有する患者の生活の質がほぼ同程度損なわれることを示しています。 . 研究によると、内視鏡検査で陰性の GERD が逆流性食道炎になることはめったになく、逆流性食道炎が時間の経過とともにより深刻な形態に進行することはめったにありません。 .

診断

GERD の診断は多くのマニュアルで広く説明されているため、そのいくつかの点についてのみ詳しく説明します。患者の少なくとも 75% で観察される GERD の主な症状は、胸やけです。 . 胸骨に痛みや灼熱感、げっぷなどがある場合もあります。ほとんどの場合、GERD の症状は食後に発生します。

びらん性食道炎の診断は、内視鏡検査に基づいています。バリウムラジオグラフィーは、重度 (98.7%) および中等度 (81.6%) の食道炎ではかなり高い感度を示しますが、軽度の場合は感度が低くなります (24.6%)。 . 生検を伴う内視鏡検査は、バレット食道を診断するための唯一の信頼できる方法です。びらん性逆流性食道炎の内視鏡写真上の重症度は、A、B、C、Dの4段階に分けられます（ロサンゼルス分類による）。

pH モニタリングは、高感度で特異的な診断テストであり、内視鏡的に陰性の GERD の検出に特に重要です。 4 未満の pH 低下の 50 回以上のエピソードは、GERD の診断基準と見なされます。 . 多くの患者では、食道のpHのそれほど重要ではない低下が発生しますが、そのような低下のほとんどのエピソードが症状の発症の瞬間と一致する場合、「過敏性食道」について話すことができます.

挑発的なテストの中で、バーンスタインテストは特定の役割を果たします（塩酸の弱い溶液を食道に導入した後の典型的な症状の発症と、生理食塩水の導入後の消失）。下部食道括約筋の圧力を測定することは、外科的治療の決定に役立ちます。

処理

GERDの治療の個々の側面の検討に進む前に、その主な仕事は患者を邪魔する症状をできるだけ早く取り除くことであるという事実を強調する必要があります. 症状の消失は通常、びらん性食道炎の粘膜欠損の治癒とよく相関します。 .

ライフスタイルの変化。

GERDワーキンググループによると、ライフスタイル要因はGERDの発症に決定的な役割を果たしませんが逆流の原因となる要因や食道のクリアランスを損なう要因を排除することを目的とした推奨事項を提示する必要があります。

ダイエット。逆流を誘発する食品（脂肪の多い食品、チョコレート、過度のアルコール、タマネギとニンニク、コーヒー、炭酸飲料、特にさまざまな種類のコーラ）、およびpHの低い薬（オレンジとパイナップルのジュース、赤ワイン）の摂取を中止する必要があります。）。ただし、患者（特に若い患者）の食事を大幅に制限しようとする試みは、実際にはほとんど不可能であり、あなたの推奨事項は守られません. どの製品がこの特定の患者の症状の出現または悪化を引き起こしているかを特定し、少なくともそれらを拒否しようとする方が賢明です. 過食を避けるべきであることを患者に知らせるべきである。食後は、横向きにならず、傾いて作業しないことをお勧めします。最後の食事は、就寝時刻の 3 時間前にする必要があります。

ウェイト・コントロール。減量は必ずしも症状の解消につながるわけではありませんが、減量によって裂孔ヘルニアのリスクが低下する可能性があります。ただし、体重を減らすためのアドバイスをすることは、実際に行うよりもはるかに簡単です。太っている人は、ウエストベルトをきつく締めすぎてウエストの不足を隠そうとすることがあります。これにより、腹腔内圧が上昇し、逆流が発生します（タイトすぎる服を着ているだけでなく）.

喫煙は、括約筋を弛緩させ、唾液分泌を減少させることにより、逆流性食道炎の原因となるため、禁煙する必要があります。 . いくつかの研究によると、禁煙は逆流性食道炎にほとんど効果がありませんが、 .

ベッドの頭側を高くすることは、夜間または喉頭に症状のある患者 (GERD 患者のごく一部を構成する) では重要ですが、それ以外の場合には問題があります。

鎮痙薬、ベータ遮断薬、催眠薬、鎮静薬、硝酸塩、カルシウム拮抗薬などの多くの薬が逆流の発生に寄与する可能性があります。

制酸剤。

私たちの時代には非常に多くの制酸剤（アルマゲル、ホスファルゲル、マーロックス、ルタシドなど）の使用について議論していますが、私たちの意見では、制酸剤は治療において独立した役割を果たしていないことを強調したいと思います. GERD の症状を抑え、短期的な治療としてのみ使用できます。制酸剤の有効性が低いのは、制酸剤の使用によって達成される pH 制御の持続時間が短いことに基づいています。逆流性食道炎に対する制酸薬の効果は（ライフスタイルの変更と組み合わせても）最小限であることが多くの著者からの証拠によって裏付けられていますが、プラセボ効果よりは優れています。 . 患者（GERDの治療を受けている）は、症状を迅速にコントロールする方法として制酸薬を使用することを提案する.

抗分泌薬。

GERD の最も効果的な治療法は、H2 ブロッカーまたはプロトンポンプ阻害剤で胃酸の産生を減らすことです。この治療の目標は、胃液のpHを4に上げ、逆流の可能性が最も高い期間中、つまり. 逆流の防止そのものではなく、食道に対する胃液の成分の病理学的影響を排除します。 H2ブロッカー。 H2 プロトンポンプ阻害剤が登場する前は、逆流性食道炎の治療にはブロッカーが最適な薬剤でした。実際には、4 つの H2 ヒスタミン受容体遮断薬が現在使用されています (シメチジン、ラニチジン、ファモチジン、およびニザチジン)。薬の作用機序は、ヒスタミンによって刺激される胃液分泌を遮断することです。ただし、他の 2 つの刺激経路、アセチルコリンとガストリンは開いたままです。分泌の抑制の程度がプロトンポンプ阻害剤（PPI）の抑制の程度よりも低く、胃酸分泌の抑制の程度がH2ブロッカーの長期使用とともに徐々に減少するのは、酸産生の刺激がますます増加し始めるときです。他のメディエーター (主にガストリン) を介して実行されます。

シメチジン（第一世代のH2ブロッカー）。 200 mg を 1 日 3 ～ 4 回、夜に 400 mg を塗布します。 1日の最大摂取量は12グラムです。

ラニチジン（第 2 世代）は、1 日 2 回 150 mg の用量で使用されます。必要に応じて、1 日 2 回で 300 mg に達することもあります（1 日あたり最大用量 9 グラム）。夜間症状の場合 - 夜間に 150 ～ 300 mg。維持療法 - 夜間に 150 mg。

ファモチジン (第 3 世代) は、1 日 2 回 20 mg の用量で使用され、1 日最大用量は 480 mg です。夜間症状の場合、夜間 20～40mg、維持療法夜間 20mg。

ニザチダイト (第 4 世代) は、1 日 2 回 150 mg、または就寝時に 300 mg を服用します。

非常に広範囲の副作用（アンドロゲン効果から呼吸酵素の遮断まで）と不便な投与量のため、シメチジンは現在実際には使用されていません. 他のすべてのH2ブロッカーの中で、ファモチジンを好みます（副作用が最も少ない薬として）. 「反動」症候群（治療を中止した後の酸性度の急激な増加）を防ぐために、すべてのH2ブロッカーが徐々にキャンセルされることを覚えておく必要があります。

33 件の無作為化試験 (3000 人が参加) に基づいて、次のデータが得られました: プラセボは 27% の患者で GERD の症状を緩和し、H2 ブロッカーは 60% で、PPI は 83% でした。 . 食道炎は、それぞれ 24%、50%、78% の症例で止まりました。これらの数値から、GERD の治療における H2 ブロッカーの有効性は、PPI の有効性よりも大幅に劣っていると結論付けることができます。 H2 ブロッカーは、GERD の治療における役割を保持しています。それらは夜間の逆流の治療法として効果的です。 PPIを飲み続けてもオンデマンド療法として。

プロトンポンプブロッカー。

それらの作用は、ブロテルポンプの ATP アーゼをブロックすることに基づいています (酵素のシスチン残基との不可逆的な結合の形成による)。 PPI は現在アクティブなプロトンポンプのみをブロックすることを覚えておく必要があります。このグループの薬は不活性化合物の形で吸収され、分泌細胞の尿細管系で直接活性活性物質に入ります。エソメプラゾールを除くすべての PPI は半減期が短い (30 ～ 120 分)。 PPIの破壊は肝臓で起こり、それらの破壊には2つの方法があります - 速い方法と遅い方法です。破壊プロセスは立体依存です。右旋性異性体はファストパスに沿って崩壊し、左手系異性体はスローパスに沿って崩壊します。エソメプラゾール (左旋性異性体のみ) を除くすべての PPI は、右旋性異性体と左旋性異性体で表されます。この事実は、他の PPI と比較して、エソメプラゾールの最小治療濃度の維持が長いことを説明しています。

PPIは食事の前に処方され（通常、朝食の30分前に1回）、アクティブなプロトンポンプの最大数（総数の70〜80％）が存在するときに作用が発生します。 PPI の次の用量は、再び受容体の 70 ～ 80% をブロックする (残存および再生) ため、抗分泌効果のピークは 2 ～ 3 日目に発生します (エソメプラゾールを使用するとわずかに速くなります)。 PPI は、オンデマンド療法としては実質的に効果がありません (胸やけの症状の発症は、アシッドラッシュがすでに発生していることを示し、その後、アクティブなポンプの数が減少するため、PPI のターゲットはありません)。

さまざまな PPI の有効性の比較を分析すると、オメプラゾール、ラベプラゾール、ランソプラゾール、およびパントプラゾールの間に有意な利点はないと結論付けることができます。エソメプラゾール（ネキシウム）の有効性はわずかに高くなります。さまざまな PPI を使用して胃内 pH > 4 を維持する時間を比較すると、ネキシウムを使用した場合に胃液分泌がより適切に制御されるというデータが得られました (図 1)。

40mgのオメプラゾールを使用する場合、違いはそれほど目立たないことに注意する必要があります. ネキシウムの利点は、重度の食道炎（グレードD）でより顕著です . オメプラゾールは、1 日 20 ～ 40 mg の用量で使用されます (朝の 1 回または 1 日 2 回)。重度の場合、用量は1日あたり60mgに達することがあります。ランソプラゾールは 30 mg/日、パントプラゾールは 40 mg/日、ラベプラゾールは 20 mg/日、ネキシウムは 40 mg/日で使用されます。薬のキャンセルも徐々に行う必要があります。

運動促進薬。

運動促進薬（ドンペリドン、メトクロプラミド、およびシサプリド）は、下部食道括約筋圧を上昇させ、食道クリアランスを改善し、胃排出を促進する可能性があります。シサプリドは、心臓の不整脈に関する懸念があるため、米国では限られた用途にのみ使用できます (下記参照)。症例の20～50%でメトクロパミドは、衰弱、落ち着きのなさ、振戦、パーキンソニズムまたは遅発性ジスキネジアを引き起こします。 10mgを1日3～4回使用します。 1 回の最大投与量は 20 mg、1 日 60 mg です。

シサプリド。シサプリドは一般的に実質的に安全であると考えられてきましたが、最近の米国での広範な使用は心不整脈と関連しています。シトクロム P-450 を阻害し、シサプリドのレベルを上昇させる薬剤と組み合わせてシサプリドを服用すると、ほとんどの場合、それらが発生します。その結果、製造業者は米国でのこの薬の使用を部分的に制限しました。シサプリド 910 mg を 1 日 4 回) の有効性を H2 受容体拮抗薬 (ラニチジン 150 mg を 1 日 2 回) およびシメチジン (400 mg を 1 日 4 回) と比較した研究では、プラセボよりも優れており、逆流性食道炎の症状の緩和と治癒において同様の有効性が示されました。食道炎 . H2 ブロッカーとシサプリドの併用は、いずれかの薬剤単独よりも優れた効果をもたらしますが、オメプラゾールよりは劣ります .

ドンペリドン（モチリウム）は、メトクロプラミドと作用機序が似ていますが、血液脳関門を通過しないため、中枢性副作用を引き起こしませんが、血中のプロラクチンレベルを上昇させます. 10 mg を 1 日 3 ～ 4 回塗布します。重度の食道炎では、どの薬も良好な治療効果をもたらしませんでした。

HP感染の役割。

現在、GERDにおけるHp感染の役割は議論の余地があります。 GERD はマーストリカンアコードによる根絶療法の適応症ですが、すべての著者がこれに同意しているわけではありません。多くの研究は、Hpの根絶が逆流性食道炎の治癒につながらないこと、また再発防止の役割を果たさないことを示しています. . Hp感染が胃液分泌の増加と減少の両方を引き起こす可能性があるという事実は、GERDの発症におけるその役割をさらに議論の余地のあるものにします. 何人かの著者のデータは、GERDにおけるHp感染の保護的役割さえ指摘しています。、アルカリ化作用、および粘膜萎縮のさらなる進行による。

GERD の根絶療法を正当化するほぼ唯一の要因は、既存の Hp 感染を背景とした PPI の慢性的な使用が、萎縮性胃炎および化生の発症に寄与することです。 . カイパーズ EJ によるとオメプラゾールを投与された、または噴門形成術を受けたGERDおよびHp感染患者のグループで萎縮性胃炎を発症する可能性を比較すると、それぞれ患者の31％および5％で発症しました。別の研究ではそのようなパターンは見つかりませんでしたが . 次に、根絶療法はGERDの増悪または悪化を引き起こさない。 .

私たちの診療では、Hpの存在をテストし、Hp感染との関係が確立されている上部消化管の付随疾患（例えば、消化性潰瘍）またはプロトンポンプ阻害薬の長期（1年以上）継続使用を計画している場合。

薬物療法の新しい方向。

Ciccaglione らによると、下部食道括約筋の自発的な弛緩の回数を減少させる薬剤バクロフェンは、10 mg を 1 日 3 回、1 か月間投与すると、プラセボよりも有意な優位性を示し、食道 pH モニタリングデータが改善され、 GERD症状の重症度を軽減しました。 . また、許容性が高いことも指摘されています。この薬は、下部食道括約筋の自発的な弛緩を 34 ～ 60% 抑制し、その基底圧を上昇させます。 . しかし、逆流性食道炎の治療におけるバクロフェンの広範な使用を正当化するには、まだ十分な証拠がありません。

治療モード。

現在、GERDの治療には、いわゆるステップアップとステップダウンという2つの主要な戦術的アプローチがあります。治療の最初の段階として、最も弱い手段（ライフスタイルの変更、制酸薬）を最初に使用し、効果がない場合はますます強力な薬を徐々に使用します（H2ブロッカー、次に運動促進薬との組み合わせ、そしてPPIのみ）。治療の2番目のオプションには、最も効果的な治療法（PPI）の予約が含まれます。これにより、症状をすばやく止めてから、薬の投与量を減らし、おそらくより弱い薬に切り替えることができます。

私たちの実践では、ステップダウン療法のみに従います。私たちは、患者が不安な症状を最速で緩和するために私たちのところに来ると信じています. ライフスタイルのアドバイスを忘れてはいけませんが、標準用量のPPIと組み合わせてください. H2 ブロッカーで治療を開始し、必要に応じて PPI に切り替えることについては、それについて判断されることはありませんが、それは理にかなっていますか? H2ブロッカーには副作用の可能性が少なくなく、価格も大幅に低くはありません. オンデマンド療法と夜間の逆流エピソードのためにそれらを残してください. 確かに、プロトンポンプ阻害剤療法に抵抗性の逆流性食道炎患者の非常に少数のグループがあり、高用量のH2ブロッカーを使用して十分なpH制御を達成できます. .

内視鏡的に陰性のGERDはどうですか？はい、まったく同じです。前述のように、食道の形態学的変化の程度は、症状の重症度とはあまり相関しません。 . さらに、このグループの患者では、抗分泌療法の効果があまり目立たないことが多く、症状がより長く持続します。 . 内視鏡的に陰性の GERD における H2 ブロッカーの有効性は、びらん性逆流性食道炎におけるそれを超えないことも覚えておく必要があります。 .

重度の逆流性食道炎 (C、D) では、最も強力な PPI (ネキシウム) または最大用量の他のプロトンポンプ阻害薬による治療が合理的です。

胸やけの夜間エピソードについては、PPI の使用にもかかわらず、H2 ブロッカーを夕方に 1 回追加するのが合理的です。制酸剤は、オンデマンドの患者管理療法として使用できます。

そのため、GERDの新しい患者が現れたとき、私たちは知識のある管理戦略に従います.

標準用量のプロトンポンプ阻害薬（内視鏡的に陰性の逆流性食道炎およびグレードAのびらん性食道炎の場合は2～4週間以内、より重篤な形態の場合は8週間以内）。
効果がない場合（7〜10日間の治療後の症状の持続または食道炎の内視鏡画像の保存によって定義される）、PPIの用量を最大まで増やすか、潜在的により効果的なPPI - ネキシウムに切り替えます。
非効率の場合 - 治療中の pH モニタリング。高用量の H2 ブロッカーと運動促進薬の併用に切り替える試みはありますか? 逆流防止手術？
効果がある - 薬が中止されるまで、投与量を徐々に減らします。症状が再発した場合 - 薬物の最小有効用量を服用し（1日おきの治療または週末の治療が可能）、逆流防止手術の可能性について話し合う.

支持療法。

GERD の慢性的な性質のため、維持療法が必要です。薬剤の投与量を減らしたり、治療に使用した薬剤よりも効力の低い薬剤で維持療法を試みたりすると、再発率が高くなることがよくあります。一連の治療の後、ライフスタイルの変更と定期的な制酸薬の摂取で寛解を維持できる患者は約 20% にすぎません。 PPI を使用して寛解を達成した患者の寛解を維持するには、H2 ブロッカーと運動促進薬は効果がありません。 . 低用量の PPI による治療が最も効果的です。週末の治療と1日おきに薬を服用することの有効性は議論の余地があります.

結論。

内科療法は依然としてGERD治療の主力です。 PPI は、治療および長期維持療法に最適な薬剤です。 GERDの発症および自然経過におけるHp感染の役割、ならびに治療結果へのその影響は、完全には明らかではありません。新薬の開発とそれらを使用するためのさまざまなスキームの有効性の比較は、この病状の治療の質をさらに改善するための有望な方向性です。

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ゲルブ治療。 胃食道逆流症 (GERD): それは何ですか, 治療, 症状, 原因, 徴候. 子供の病気