ガーブ診断治療. ガーブの症状、診断と治療。胃食道逆流 - 症状と治療

胃食道逆流症 (GERD) の治療オプションの議論の前に、この病状の発症と診断のメカニズムに関する簡単な情報を紹介したいと思います。 GERD の外科的治療の可能性については、この記事では説明しません。

意味

ように。 Trukhmanov は、食道への胃内容物の繰り返し逆流による特徴的な症状および (または) 食道遠位部の炎症性病変の発生として GERD を定義しています。 .

国際作業部会の定義によると、「胃食道逆流症」という用語は、胃食道逆流の身体的合併症のリスクがある、または健康関連の幸福（質症状の良性を十分に信じた後、逆流症状の結果として .

「内視鏡陰性逆流症」という用語は、胃食道逆流症の定義を満たしているが、バレット食道がなく、内視鏡検査で目に見える粘膜欠陥（びらんまたは潰瘍）がない個人に使用する必要があります。 .

開発メカニズム

この病気の発症の病原性メカニズムにこだわることなく、食道への胃内容物の病理学的逆流の組み合わせ（さまざまな割合で）による食道粘膜への酸とペプシンの影響に基づいているとだけ言いますそのクリアランスに違反して。次に、内容物の病理学的逆流は、下部食道括約筋の機能不全によって引き起こされます（その緊張の低下または自発的な弛緩の頻度の増加の結果として、またはその解剖学的欠陥、例えば、ポッドのヘルニアを伴う）。食道クリアランスの違反は、唾液産生の減少または食道運動性の違反に基づいている可能性があります。上記のすべての結果として、侵略の要因と防御の要因との間に不均衡が生じ、必ずしもそうとは限りませんが、逆流性食道炎の発生につながります。

疫学

S.I.によると Pimanova 時折 GERD 症状は成人人口の半分で観察され、食道炎の内視鏡画像は検査された人々の 2-10% で観察されます。 . GERDは必ずしも食道炎を伴うわけではないことを覚えておく必要があります. 胸やけを伴う患者の最大 50 ～ 70% が、医療機関を受診した時点で内視鏡的に陰性の GERD を示しています。 . 集中的な薬物療法を必要としない最も軽度のこの病気としての内視鏡的に陰性のGERDに対する多くの開業医の態度は根本的に間違っています. 多くの研究は、内視鏡検査で陽性および陰性の GERD を有する患者の生活の質がほぼ同程度損なわれることを示しています。 . 研究によると、内視鏡検査で陰性の GERD が逆流性食道炎になることはめったになく、逆流性食道炎が時間の経過とともにより深刻な形態に進行することはめったにありません。 .

診断

GERD の診断は多くのマニュアルで広く説明されているため、そのいくつかの点についてのみ詳しく説明します。患者の少なくとも 75% で観察される GERD の主な症状は、胸やけです。 . 胸骨に痛みや灼熱感、げっぷなどがある場合もあります。ほとんどの場合、GERD の症状は食後に発生します。

びらん性食道炎の診断は、内視鏡検査に基づいています。バリウムラジオグラフィーは、重度 (98.7%) および中等度 (81.6%) の食道炎ではかなり高い感度を示しますが、軽度の場合は感度が低くなります (24.6%)。 . 生検を伴う内視鏡検査は、バレット食道を診断するための唯一の信頼できる方法です。びらん性逆流性食道炎の内視鏡写真上の重症度は、A、B、C、Dの4段階に分けられます（ロサンゼルス分類による）。

pH モニタリングは、高感度で特異的な診断テストであり、内視鏡的に陰性の GERD の検出に特に重要です。 4 未満の pH 低下の 50 回以上のエピソードは、GERD の診断基準と見なされます。 . 多くの患者では、食道のpHのそれほど重要ではない低下が発生しますが、そのような低下のほとんどのエピソードが症状の発症の瞬間と一致する場合、「過敏性食道」について話すことができます.

挑発的なテストの中で、バーンスタインテストは特定の役割を果たします（塩酸の弱い溶液を食道に導入した後の典型的な症状の発症と、生理食塩水の導入後の消失）。下部食道括約筋の圧力を測定することは、外科的治療の決定に役立ちます。

処理

GERDの治療の個々の側面の検討に進む前に、その主な仕事は患者を邪魔する症状をできるだけ早く取り除くことであるという事実を強調する必要があります. 症状の消失は通常、びらん性食道炎の粘膜欠損の治癒とよく相関します。 .

ライフスタイルの変化。

GERDワーキンググループによると、ライフスタイル要因はGERDの発症に決定的な役割を果たしませんが逆流の原因となる要因や食道のクリアランスを損なう要因を排除することを目的とした推奨事項を提示する必要があります。

ダイエット。逆流を誘発する食品（脂肪の多い食品、チョコレート、過度のアルコール、タマネギとニンニク、コーヒー、炭酸飲料、特にさまざまな種類のコーラ）、およびpHの低い薬（オレンジとパイナップルのジュース、赤ワイン）の摂取を中止する必要があります。）。ただし、患者（特に若い患者）の食事を大幅に制限しようとする試みは、実際にはほとんど不可能であり、あなたの推奨事項は守られません. どの製品がこの特定の患者の症状の出現または悪化を引き起こしているかを特定し、少なくともそれらを拒否しようとする方が賢明です. 過食を避けるべきであることを患者に知らせるべきである。食後は、横向きにならず、傾いて作業しないことをお勧めします。最後の食事は、就寝時刻の 3 時間前にする必要があります。

ウェイト・コントロール。減量は必ずしも症状の解消につながるわけではありませんが、減量によって裂孔ヘルニアのリスクが低下する可能性があります。ただし、体重を減らすためのアドバイスをすることは、実際に行うよりもはるかに簡単です。太っている人は、ウエストベルトをきつく締めすぎてウエストの不足を隠そうとすることがあります。これにより、腹腔内圧が上昇し、逆流が発生します（タイトすぎる服を着ているだけでなく）.

喫煙は、括約筋を弛緩させ、唾液分泌を減少させることにより、逆流性食道炎の原因となるため、禁煙する必要があります。 . いくつかの研究によると、禁煙は逆流性食道炎にほとんど効果がありませんが、 .

ベッドの頭側を高くすることは、夜間または喉頭に症状のある患者 (GERD 患者のごく一部を構成する) では重要ですが、それ以外の場合には問題があります。

鎮痙薬、ベータ遮断薬、催眠薬、鎮静薬、硝酸塩、カルシウム拮抗薬などの多くの薬が逆流の発生に寄与する可能性があります。

制酸剤。

私たちの時代には非常に多くの制酸剤（アルマゲル、ホスファルゲル、マーロックス、ルタシドなど）の使用について議論していますが、私たちの意見では、制酸剤は治療において独立した役割を果たしていないことを強調したいと思います. GERD の症状を抑え、短期的な治療としてのみ使用できます。制酸剤の有効性が低いのは、制酸剤の使用によって達成される pH 制御の持続時間が短いことに基づいています。逆流性食道炎に対する制酸薬の効果は（ライフスタイルの変更と組み合わせても）最小限であることが多くの著者からの証拠によって裏付けられていますが、プラセボ効果よりは優れています。 . 患者（GERDの治療を受けている）は、症状を迅速にコントロールする方法として制酸薬を使用することを提案する.

抗分泌薬。

GERD の最も効果的な治療法は、H2 ブロッカーまたはプロトンポンプ阻害剤で胃酸の産生を減らすことです。この治療の目標は、胃液のpHを4に上げ、逆流の可能性が最も高い期間中、つまり. 逆流の防止そのものではなく、食道に対する胃液の成分の病理学的影響を排除します。 H2ブロッカー。 H2 プロトンポンプ阻害剤が登場する前は、逆流性食道炎の治療にはブロッカーが最適な薬剤でした。実際には、4 つの H2 ヒスタミン受容体遮断薬が現在使用されています (シメチジン、ラニチジン、ファモチジン、およびニザチジン)。薬の作用機序は、ヒスタミンによって刺激される胃液分泌を遮断することです。ただし、他の 2 つの刺激経路、アセチルコリンとガストリンは開いたままです。分泌の抑制の程度がプロトンポンプ阻害剤（PPI）の抑制の程度よりも低く、胃酸分泌の抑制の程度がH2ブロッカーの長期使用とともに徐々に減少するのは、酸産生の刺激がますます増加し始めるときです。他のメディエーター (主にガストリン) を介して実行されます。

シメチジン（第一世代のH2ブロッカー）。 200 mg を 1 日 3 ～ 4 回、夜に 400 mg を塗布します。 1日の最大摂取量は12グラムです。

ラニチジン（第 2 世代）は、1 日 2 回 150 mg の用量で使用されます。必要に応じて、1 日 2 回で 300 mg に達することもあります（1 日あたり最大用量 9 グラム）。夜間症状の場合 - 夜間に 150 ～ 300 mg。維持療法 - 夜間に 150 mg。

ファモチジン (第 3 世代) は、1 日 2 回 20 mg の用量で使用され、1 日最大用量は 480 mg です。夜間症状の場合は夜20～40mg、維持療法は夜20mg。

ニザチダイト (第 4 世代) は、1 日 2 回 150 mg、または就寝時に 300 mg を服用します。

非常に広範囲の副作用（アンドロゲン効果から呼吸酵素の遮断まで）と不便な投与量のため、シメチジンは現在実際には使用されていません. 他のすべてのH2ブロッカーの中で、ファモチジンを好みます（副作用が最も少ない薬として）. 「反動」症候群（治療を中止した後の酸性度の急激な増加）を防ぐために、すべてのH2ブロッカーが徐々にキャンセルされることを覚えておく必要があります。

33 件の無作為化試験 (3000 人が参加) に基づいて、以下のデータが得られました: プラセボは 27% の患者で GERD の症状を緩和し、H2 ブロッカーは 60% で、PPI は 83% でした。 . 食道炎は、それぞれ 24%、50%、78% の症例で止まりました。これらの数値から、GERD の治療における H2 ブロッカーの有効性は、PPI の有効性よりも大幅に劣っていると結論付けることができます。 H2 ブロッカーは、GERD の治療における役割を保持しています。それらは夜間の逆流の治療法として効果的です。 PPIを飲み続けてもオンデマンド療法として。

プロトンポンプブロッカー。

それらの作用は、ブロテルポンプの ATP アーゼをブロックすることに基づいています (酵素のシスチン残基との不可逆的な結合の形成による)。 PPI は現在アクティブなプロトンポンプのみをブロックすることを覚えておく必要があります。このグループの薬は不活性化合物の形で吸収され、分泌細胞の尿細管系で直接活性活性物質に入ります。エソメプラゾールを除くすべての PPI は半減期が短い (30 ～ 120 分)。 PPIの破壊は肝臓で起こり、それらの破壊には2つの方法があります - 速い方法と遅い方法です。破壊プロセスは立体依存です。右旋性異性体はファストパスに沿って崩壊し、左手系異性体はスローパスに沿って崩壊します。エソメプラゾール (左旋性異性体のみ) を除くすべての PPI は、右旋性異性体と左旋性異性体で表されます。この事実は、他の PPI と比較して、エソメプラゾールの最小治療濃度の維持が長いことを説明しています。

PPIは食事の前に処方され（通常、朝食の30分前に1回）、アクティブなプロトンポンプの最大数（総数の70〜80％）が存在するときに作用が発生します。 PPI の次の用量は、再び受容体の 70 ～ 80% をブロックする (残存および再生) ため、抗分泌効果のピークは 2 ～ 3 日目に発生します (エソメプラゾールを使用するとわずかに速くなります)。 PPI は、オンデマンド療法としては実質的に効果がありません (胸やけの症状の発症は、アシッドラッシュがすでに発生していることを示し、その後、アクティブなポンプの数が減少するため、PPI のターゲットはありません)。

さまざまな PPI の有効性の比較を分析すると、オメプラゾール、ラベプラゾール、ランソプラゾール、およびパントプラゾールの間に有意な利点はないと結論付けることができます。エソメプラゾール（ネキシウム）の有効性はわずかに高くなります。さまざまな PPI を使用して胃内 pH > 4 を維持する時間を比較すると、ネキシウムを使用した場合に胃液分泌がより適切に制御されるというデータが得られました (図 1)。

40mgのオメプラゾールを使用する場合、違いはそれほど目立たないことに注意する必要があります. ネキシウムの利点は、重度の食道炎（グレードD）でより顕著です . オメプラゾールは、1 日 20 ～ 40 mg の用量で使用されます (朝の 1 回または 1 日 2 回)。重度の場合、用量は1日あたり60mgに達することがあります。ランソプラゾールは 30 mg/日、パントプラゾールは 40 mg/日、ラベプラゾールは 20 mg/日、ネキシウムは 40 mg/日で使用されます。薬のキャンセルも徐々に行う必要があります。

運動促進薬。

運動促進薬（ドンペリドン、メトクロプラミド、およびシサプリド）は、下部食道括約筋圧を上昇させ、食道クリアランスを改善し、胃排出を促進する可能性があります。シサプリドは、心臓の不整脈に関する懸念があるため、米国では限られた用途にのみ使用できます (下記参照)。症例の20～50%でメトクロパミドは、衰弱、落ち着きのなさ、振戦、パーキンソニズムまたは遅発性ジスキネジアを引き起こします。 10mgを1日3～4回使用します。 1 回の最大投与量は 20 mg、1 日 60 mg です。

シサプリド。シサプリドは一般的に実質的に安全であると考えられてきましたが、最近の米国での広範な使用は心不整脈と関連しています。シトクロム P-450 を阻害し、シサプリドのレベルを上昇させる薬剤と組み合わせてシサプリドを服用すると、ほとんどの場合、それらが発生します。その結果、製造業者は米国でのこの薬の使用を部分的に制限しました。シサプリド 910 mg を 1 日 4 回) の有効性を H2 受容体拮抗薬 (ラニチジン 150 mg を 1 日 2 回) およびシメチジン (400 mg を 1 日 4 回) と比較した研究では、プラセボよりも優れており、逆流性食道炎の症状の緩和と治癒において同様の有効性が示されました。食道炎 . H2 ブロッカーとシサプリドの併用は、いずれかの薬剤単独よりも優れた効果をもたらしますが、オメプラゾールよりは劣ります .

ドンペリドン（モチリウム）は、メトクロプラミドと作用機序が似ていますが、血液脳関門を通過しないため、中枢性副作用を引き起こしませんが、血中のプロラクチンレベルを上昇させます. 10 mg を 1 日 3 ～ 4 回塗布します。重度の食道炎では、どの薬も良好な治療効果をもたらしませんでした。

HP感染の役割。

現在、GERDにおけるHp感染の役割は議論の余地があります。 GERD はマーストリカンアコードによる根絶療法の適応症ですが、すべての著者がこれに同意しているわけではありません。多くの研究は、Hpの根絶が逆流性食道炎の治癒につながらないこと、また再発防止の役割を果たさないことを示しています. . Hp感染が胃液分泌の増加と減少の両方を引き起こす可能性があるという事実は、GERDの発症におけるその役割をさらに議論の余地のあるものにします. 何人かの著者のデータは、GERDにおけるHp感染の保護的役割さえ指摘しています。、アルカリ化作用、および粘膜萎縮のさらなる進行による。

GERD の根絶療法を正当化するほぼ唯一の要因は、既存の Hp 感染を背景とした PPI の慢性的な使用が、萎縮性胃炎および化生の発症に寄与することです。 . カイパーズ EJ によるとオメプラゾールを投与された、または噴門形成術を受けたGERDおよびHp感染患者のグループで萎縮性胃炎を発症する可能性を比較すると、それぞれ患者の31％および5％で発症しました。別の研究ではそのようなパターンは見つかりませんでしたが . 同様に、根絶療法はGERDの増悪または悪化を引き起こさない。 .

私たちの診療では、Hpの存在をテストし、Hp感染との関係が確立されている上部消化管の付随疾患（例えば、消化性潰瘍）またはプロトンポンプ阻害薬の長期（1年以上）継続使用を計画している場合。

薬物療法の新しい方向。

Ciccaglione らによると、下部食道括約筋の自発的な弛緩の回数を減少させる薬剤バクロフェンは、10 mg を 1 日 3 回、1 か月間投与すると、プラセボよりも有意な優位性を示し、食道 pH モニタリングデータが改善され、 GERD症状の重症度を軽減しました。 . また、許容性が高いことも指摘されています。この薬は、下部食道括約筋の自発的な弛緩を 34 ～ 60% 抑制し、その基底圧を上昇させます。 . しかし、逆流性食道炎の治療におけるバクロフェンの広範な使用を正当化するには、まだ十分な証拠がありません。

治療モード。

現在、GERDの治療には、いわゆるステップアップとステップダウンという2つの主要な戦術的アプローチがあります。治療の最初の段階として、最も弱い手段（ライフスタイルの変更、制酸薬）を最初に使用し、効果がない場合はますます強力な薬を徐々に使用します（H2ブロッカー、次に運動促進薬との組み合わせ、そしてPPIのみ）。治療の2番目のオプションには、最も効果的な治療法（PPI）の予約が含まれます。これにより、症状をすばやく止めてから、薬の投与量を減らし、おそらくより弱い薬に切り替えることができます。

私たちの実践では、ステップダウン療法のみに従います。私たちは、患者が不安な症状を最速で緩和するために私たちのところに来ると信じています. ライフスタイルのアドバイスを忘れてはいけませんが、標準用量のPPIと組み合わせてください. H2 ブロッカーで治療を開始し、必要に応じて PPI に切り替えることについては、それについて判断されることはありませんが、それは理にかなっていますか? H2ブロッカーには副作用の可能性が少なくなく、価格も大幅に低くはありません. オンデマンド療法と夜間の逆流エピソードのためにそれらを残してください. 確かに、プロトンポンプ阻害剤療法に抵抗性の逆流性食道炎患者の非常に少数のグループがあり、高用量のH2ブロッカーを使用して十分なpH制御を達成できます. .

内視鏡的に陰性のGERDはどうですか？はい、まったく同じです。前述のように、食道の形態学的変化の程度は、症状の重症度とはあまり相関しません。 . さらに、このグループの患者では、抗分泌療法の効果があまり目立たないことが多く、症状がより長く持続します。 . 内視鏡的に陰性の GERD における H2 ブロッカーの有効性は、びらん性逆流性食道炎におけるそれを超えないことも覚えておく必要があります。 .

重度の逆流性食道炎 (C、D) では、最も強力な PPI (ネキシウム) または最大用量の他のプロトンポンプ阻害薬による治療が合理的です。

胸やけの夜間エピソードについては、PPI の使用にもかかわらず、H2 ブロッカーを夕方に 1 回追加するのが合理的です。制酸剤は、オンデマンドの患者管理療法として使用できます。

そのため、GERDの新しい患者が現れたとき、私たちは知識のある管理戦略に従います.

標準用量のプロトンポンプ阻害薬（内視鏡的に陰性の逆流性食道炎およびグレードAのびらん性食道炎の場合は2～4週間以内、より重篤な形態の場合は8週間以内）。
効果がない場合（7〜10日間の治療後の症状の持続または食道炎の内視鏡画像の保存によって定義される）、PPIの用量を最大まで増やすか、潜在的により効果的なPPI - ネキシウムに切り替えます。
非効率の場合 - 治療中の pH モニタリング。高用量の H2 ブロッカーと運動促進薬の併用に切り替える試みはありますか? 逆流防止手術？
効果がある - 薬が中止されるまで、投与量を徐々に減らします。症状が再発した場合 - 薬物の最小有効用量を服用し（1日おきの治療または週末の治療が可能）、逆流防止手術の可能性について話し合う.

支持療法。

GERD の慢性的な性質のため、維持療法が必要です。薬剤の投与量を減らしたり、治療に使用した薬剤よりも効力の低い薬剤で維持療法を試みたりすると、再発率が高くなることがよくあります。一連の治療の後、ライフスタイルの変更と定期的な制酸薬の摂取で寛解を維持できる患者は約 20% にすぎません。 PPI を使用して寛解を達成した患者の寛解を維持するには、H2 ブロッカーと運動促進薬は効果がありません。 . 低用量の PPI による治療が最も効果的です。週末の治療と1日おきに薬を服用することの有効性は議論の余地があります.

結論。

内科療法は依然としてGERD治療の主力です。 PPI は、治療および長期維持療法に最適な薬剤です。 GERDの発症および自然経過におけるHp感染の役割、ならびに治療結果へのその影響は、完全には明らかではありません。新薬の開発とそれらを使用するためのさまざまなスキームの有効性の比較は、この病状の治療の質をさらに改善するための有望な方向性です。

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胃食道逆流症の治療

胃食道逆流症の原因

「」（GERD）という用語は最近開発されたもので、以前の名前「逆流性食道炎」および「逆流性疾患」にある程度取って代わりました。これらの用語は同義語ですが、新しい名前の「胃食道逆流症」は、酸性の胃内容物が食道に逆流することによる特徴的な症状の複合体を含むため、より完全です.

この場合、鋳造自体が重要であるだけでなく、食道が解放され、そのような刺激物が取り除かれる能力も重要です。この現象は食道クリアランスと呼ばれます。食道の正常なクリアランスにより、単一ギプスは胃食道（胃食道）逆流症につながらないと考えられています。胃の酸性内容物の定期的な摂取に応じて食道のクリアランスが減少した場合、その粘膜はすぐに炎症を起こします。

非常に重要なのは、この疾患でガストリン不足が頻繁に発生するため、下部食道閉鎖筋の緊張が低下することです。ガストリンは胃の重要なホルモンであり、一般的な栄養機能を実行し、閉鎖筋の緊張と胃分泌を調節します。ガスグリン形成のメカニズムは消化性潰瘍で乱され、通常、これらの患者の多くで逆流性食道炎が発生します。

現在、一酸化窒素の役割を考慮して、胃食道逆流症のメカニズムが解明されつつあります。ほとんどの臨床医は、胃食道逆流症を、特徴的な臨床症状を伴い、胃十二指腸内容物の食道内腔への一定の病理学的逆流（逆流）に起因する遠位食道の粘膜へのさまざまな程度の損傷と解釈しています。

現代の概念によれば、胃食道逆流症は、食道と胃の運動障害の結果と考えられています。胃食道逆流症の発症において重要なのは、逆流防止バリアの減少、下部食道閉鎖および食道クリアランスの緊張の減少、その弛緩のエピソード（数）の増加、および胃内圧の増加です。胃食道逆流症の発症条件を作り出す要因は、食道上皮の抵抗力の低下を背景に、胃内容物の積極的な成分（塩酸、ペプシン、胆汁酸、膵酵素、トリプシン、ホスホリパーゼ）です。

胃不全麻痺、唾液産生の減少（シェーグレン病）、食道のコリン作動性神経支配の障害が重要です。

胃食道逆流症の発症における特別な役割は、ヘリコバクターピロリ微生物に割り当てられています。カフェイン（コーヒー、紅茶、ココア、コカ・コーラ、ペプシ・コーラ）、ジュース（特に柑橘系の果物）、アルコール、牛乳、トマト、ホースラディッシュ、タマネギ、ニンニク、ピーマン、その他のスパイスを含む飲み物は、酸形成機能を高めます.胃と下部食道閉鎖のトーンを減らします。

胃食道逆流症は、消化性潰瘍、胃手術後の滑りやすい食道裂孔ヘルニア、強皮症、食道がんなどにみられる二次性逆流性食道炎と鑑別する必要があります。

胃食道逆流症の主な症状は、胸やけと逆流（げっぷ）で、少なくとも週に 2 回、4 ～ 8 週間以上続きます。患者はまた、食後15〜40分で発生し、胃による塩酸の合成と肝臓による胆汁の合成を刺激する食品の使用によって引き起こされる上腹部の収縮感を訴えます. そのような製品は次のとおりです。

揚げ物、
辛い料理、
ジュース、
アルコール、
赤辛口ワイン、
コカコーラ、ペプシコーラ、ファンタなどの炭酸飲料、
コーヒー、
チョコレート、
ココア、
だいこん、
オイルを大量に。

多くの場合、胃食道逆流症の患者は、首、下顎、左肩、腕、左肩甲骨の下に広がる胸の痛みを訴えます。後者の場合、冠動脈疾患（狭心症）との鑑別診断を行う必要があります。胃食道逆流症の乳房の痛みは、以下に関連しています。

食物摂取、特に過食、
睡眠中の頭の位置が低い。

通常、制酸剤またはアルカリ性ミネラルウォーター（Polyana Kvasova、Polyana Kupel、Luzhanska）の使用後に停止します。

このような病状は通常、身体活動、頻繁な胴体の屈曲、液体、脂肪、甘い食べ物、アルコールで胃がいっぱいになることによって引き起こされ、夜間に悪化します。食道の内容物が気管支の内腔に入ると、気管支痙攣、メンデルスゾーンの気管支吸引症候群を引き起こす可能性があります（致命的な場合、2〜4mlの酸性胃液が気管支樹に入るのに十分です）。

胃食道逆流症を治療するには？

医学 胃食道逆流症の治療初期（初期）と二次の2つのフェーズに分かれています。

第1段階では、通路ポンプの阻害剤（ランプラゾール、パントプラゾール）が処方されます。その目的は、びらん性食道炎の治癒と臨床症状の完全な克服です。最初の治療は4週間続く必要があります。その後、次の 4 週間は寛解を維持する用量に切り替えます。びらん性GERDでは、初期治療の期間は4〜12週間で、その後に長期治療レジメンの1つを指定する必要があります。抗分泌薬による治療で一般的に受け入れられている戦略は、最初にプロトンポンプ阻害薬を 4 ～ 8 週間 2 倍投与し、その後長期治療に移行することです。

第二段階は長期治療であり、その目標は寛解を達成することです。 3 つのバージョンで実行されます。

1) 抗再発用量でのプロトンポンプ阻害剤の長期連日使用;

2) 「オンデマンド」療法: 症状が広がる場合に備えて、プロトンポンプ阻害剤を 3 ～ 5 日間の短いコースでフル用量で使用する。

３）「週末」療法：抗再発用量でのプロトンポンプ阻害剤の使用。

最初の治療が 2 週間以内に失敗した場合は、食道鏡検査と pH モニタリングを実施する必要があります。モニタリングが酸度の夜間の「ブレークスルー」を示している場合、患者は、プロトンポンプ阻害剤の2倍の用量に加えて、ファモギジンまたはレニチジンを処方されるべきです. 逆流が胆汁である場合は、ウルソデオキシコール酸（ursosan）または細胞保護剤が適応となります。食道の粘膜の耐性を改善するには、亜麻仁（各1/3カップ）、スクラルファート（ベニエ）、マーロックス、ホスファトゲル、ゲルシル、ゲスタル、ピーフーの煎じ薬をお勧めします。

最も効果的なのはマーロックスです。これらの患者は、下部食道閉鎖の緊張を高め、胃食道逆流の重症度を軽減し、食道の酸性化を軽減する運動促進薬（シサプリドまたはセルカル（メトクロプラミド））を処方されています。

シーバックソーンとローズヒップオイルは良い結果をもたらします. 投与量は個別に選択されます-夜の小さじ1杯から1日3〜4回の小さじ1杯まで。

GERD の内視鏡的および外科的治療は、以下の患者に推奨されます。

長期の薬物療法の必要性;
「薬物療法の不十分な効果;
横隔膜ヘルニア、大量の逆流;
合併症 - 出血、狭窄、バレット食道、食道癌;
患者様の個人的な希望。

治療効果の基準：

食道のびらん性病変の治癒、
胸焼けの消失
生活の質の向上。

びらん性GERDの場合、治療が成功裏に完了した後の最初の1年間の再発率は39～65%です。

どのような病気が関連付けられる可能性があります

胃食道逆流症の性質は、食道と胃の運動障害によって説明され、この疾患は、逆流防止バリアの低下、下部食道閉鎖の緊張の低下、および食道クリアランスの低下を背景に発症します。

胃食道逆流症の症状を経験するリスクの増加は、食道上皮の抵抗の減少を背景に、消化ホルモン（ガストリン）および膵臓酵素の産生に違反しています。

家庭での胃食道逆流症の治療

最も重要な条件 胃食道逆流症の治療ライフスタイルの変化です：

喫煙と飲酒をやめ、
減量、
食後や睡眠中の体の水平姿勢を避け、
コルセット、包帯、腹腔内圧を高めるあらゆるものの着用の拒否。

栄養のモードと性質の変化は重要です。

食べ過ぎは避けるべき
夜に食べるのを避ける
食後は横にならない
食事中の高脂肪食品を最小限に抑える
- ミルク、
- クリーム、
- ガチョウ、
- アヒル、
- 豚肉、
- 子羊、
- コーヒー、
- コカコーラ、
- 柑橘類とそれらのジュース、
- トマト、
- ニンニク、
- 赤辛口ワイン。

調剤観察は、長期の胸やけ（10年以上）、びらん性GERD、バレット食道の患者に適用されます。

軽度の異形成を伴うバレット食道の場合、プロトンポンプ阻害剤を少なくとも 3 か月間は 2 倍の用量で処方し、その後、標準用量まで減量する必要があります。生検を伴う内視鏡によるフォローアップを毎年実施する必要があります。高度異形成では、変更された粘膜部位からの複数の生検による別の内視鏡検査を実施する必要があります。バレット症候群と高度異形成の患者には、内視鏡的粘膜切除術または外科的食道切除術が推奨されます。

胃食道逆流症の治療にはどのような薬が使われますか?

- 20 mg を 1 日 2 回、または 40 mg を 1 日 1 回、夜間、治療の経過は 4 週間です。次の4週間、夜間に20mgの維持用量;
- 朝食と夕食の前に 1 日 2 回 20 mg。
- 1日2回150mg;
- 1日4回、食後1〜1.5時間に500mg;
- 1日3~4回、1~2包。
- 10-20 mg を 1 日 3-4 回。

民間療法による胃食道逆流症の治療

亜麻仁の煎じ薬 - 小さじ1 亜麻仁をコップ一杯の沸騰したお湯で淹れ、弱火で5分間放置し、さらに30分放置し、濾します。 1/3カップの温かい形で食事の前に1日3回服用してください。
ハーブコレクション - セントジョーンズワートハーブ 4 部、カレンデュラオフィシナリスの花 2 部、オオバコの葉、甘草の根、ショウブ、一般的なタンジーとペパーミントの花 1 部を組み合わせます。小さじ1 得られたコレクションに沸騰したお湯を1杯注ぎ、30分後、1日3回、食事の前に1/3カップの温かい形で服用します。
シーバックソーンとローズヒップオイル - 投与量は、夜に小さじ1杯から小さじ1杯まで、1日3〜4回個別に選択されます。

妊娠中の胃食道逆流症の治療

胃食道逆流症の治療妊娠中の女性では、専門家の監督下で実施する必要があります。 GERDが妊娠中に現れた場合、この病気は一時的なものである可能性が高く、出産後に症状はゼロになります.

妊娠中のGERDの初期段階では、医師はライフスタイルの変更、次に漢方薬を推奨し、非常に不快な症状がある場合にのみ薬物治療が適切です. 基本的に、妊娠中の女性のGERDの治療は対症療法であり、生活の質、妊婦の幸福を改善します.

胃食道逆流症の場合、どの医師に連絡すればよいですか

胃食道逆流症の患者を診察すると、口渇（口腔乾燥症）、舌の肥大したキノコ状乳頭（胃の分泌過多の結果）、左または右の横隔膜陽性症状、喉頭炎（嗄声）の徴候が明らかになります。

胃食道逆流症の診断は、放射線学的に確認されます-胃から食道への造影剤の逆流（逆流）の存在下で、食道での24時間体制のpHモニタリングの結果（pH 5.5で- 7 GERD 患者の pH が 5 分間 - 1 時間以上 - 未満 4)。

しかし、胃食道逆流症の診断のゴールドスタンダードは内視鏡検査法です。食道鏡検査による食道病変の分類：

0度 - 食道の粘膜は無傷です。
I 重症度 - 互いに融合しない個々の侵食および/または遠位食道の粘膜の紅斑;
IIの重症度 - 浸食。互いに融合しますが、食道の下3分の1の粘膜の大部分には及びません。
III度の重症度 - 食道の下3分の1のびらん性病変、びらんが合併し、遠位食道の粘膜の表面全体に広がります。
IVの重症度 - びらん性および潰瘍性の変化または合併症（食道の狭窄、出血、「橋」の内視鏡像の形成およびバレット食道の形成を伴う粘膜の化生）。

疑わしいGERDの診断基準：

典型的な臨床症状：胸焼けと酸っぱいげっぷ。
プロトンポンプ阻害剤を使用したテスト：エソメプラゾール（ラベプラゾール、パントラゾール）などの最新のプロトンポンプ阻害剤の5〜7日間の使用コースの有効性。
食道炎の内視鏡的確認;
24 時間の食道 pH モニタリングの陽性結果 (pH 4 未満、継続時間が 5 分以上)。

追加の診断方法:

一般的な血液検査および生化学的血液検査;
ヘリコバクターピロリの検査 (呼気検査);
生検 - 食道炎の非逆流病因が疑われる場合、食道の潰瘍性病変および/またはその狭窄を有する患者において、内視鏡検査中に腸の化生が疑われる場合に示されます)。

文字による他の病気の治療 - g

副鼻腔炎の治療

乳汁漏出症の治療

肺過誤腫の治療

肺壊疽の治療

胃炎の治療

溶血性白血球減少症の治療

出血性脳卒中の治療

痔の治療

肺血胸の治療

血友病の治療

ヘモクロマトーシスの治療

胃食道逆流症では、酸性の胃内容物が胃から食道に逆流する多くの状態が組み合わさっています。食道粘膜のこのような積極的な酸性成分との接触は、炎症や腫れにつながる可能性があります. この状態を 食道炎、一部の患者では、粘膜の状態に目に見える変化がなくても発生します。食道に投げ込まれた胃の内容物には、塩酸と、タンパク質を分解して消化するために胃の粘膜によって生成される酵素であるペプシンが含まれています. この液体には、逆流中に十二指腸から胃の内腔に入る胆汁も含まれる場合があります（病理学的、通常の食物の動きの逆、投球）。胃の「ジュース」の 3 つの成分の中で、食道の粘膜に最も攻撃的で損傷を与えるのは塩酸です。

GERDは慢性疾患です。これは、人に現れるとすぐに永続的な性格を獲得し、更新と減衰のエピソードで患者の残りの人生を追跡するという事実によるものです。コースの慢性的な変種は、その通常の性質にもかかわらず、治療終了後数か月後に状態が再開することによってまだ確認されています. ほとんどの場合、患者は残りの人生で薬物治療の推奨事項を順守する必要がありますが、GERDが一時的に発生し、重度の食道炎の兆候がない患者のカテゴリーがあります. このような患者の場合、胃腸科医は、胃食道逆流症 (GERD) の悪化中に予約を行うことを推奨しています。

原則として、胃の酸性内容物の食道への逆流が発生し、正常です。そのため、ある臨床研究では、胃液が食道に逆流する頻度は、健康な人と胃食道逆流症の患者でほぼ同じであることが明らかになりました。しかし、逆流性食道炎患者の食道に入った内容物には、健康な人に比べて塩酸の量と濃度が高く、この酸が食道の管腔に長く留まることがわかりました。また、逆流性食道炎にはさまざまな防御機構があることが知られています。その中で、重力の影響を除外する必要があります。これにより、日中は液体が食道から胃の方向に移動し、食道に攻撃的な内容物を遅らせたり蓄積したりすることが難しくなります。

胃食道逆流と胸やけ（ビデオアニメーション）

2番目のメカニズムは、唾液の絶え間ない飲み込みであり、胃に向かって液体が流れるような動きを再現します。 3番目の防御メカニズムは、唾液中の重炭酸塩の含有量により、食道にまだ入る少量の胃酸内容物が中和されることを意味します. しかし、これらの保護メカニズムの作用は、人がほとんどの場合直立している日中にのみ適用されることを思い出してください。夜、睡眠中、人が垂直位置から水平位置に移動すると、これらの要因は保護力をいくらか失います。これは、食道に投げ込まれた胃からの液体がそこに長く滞在するための前提条件を持っているという事実につながり、それに応じて食道粘膜への損傷がより起こりやすくなります.

多くの人間の状態により、彼は胃液の有害な影響を受けやすくなります. たとえば、ホルモンのレベルが上昇すると、食道胃（食道と胃の間）括約筋の閉鎖機能に悪影響を及ぼし、その結果、胃内容物の逆流が大きくなります。さらに、胃に対する胎児の陽圧が影響し、その内腔の圧力が上昇し、食道への胃液の移動にも寄与します。などの病気もあります。 強皮症または、食道の筋肉層に損傷を与え、それに応じてその下部弁の機能を弱める他の結合組織の病理。これは再び、食道への酸性内容物の逆流の増加と、胃食道逆流症の発症につながります。

図1 逆流性疾患の発症メカニズム

胃食道逆流症の発症の原因は何ですか?

胃食道逆流症の発症の理由はさまざまです。さらに、一人の患者が一度に複数のそれらを持っている可能性があります。 GERD患者の大部分において、その発症の主な原因は、過剰量の胃液と塩酸の産生です。しかし、別のカテゴリーの患者にとって、この状態は不都合を引き起こさず、生成された過剰量の塩酸は重大な影響を与えません. 胃食道逆流を特徴とする状態の発症にある程度素因を及ぼす要因の中で、以下が区別されます：下部食道括約筋の活動障害、横隔膜の食道開口部のヘルニア、筋肉壁の蠕動運動障害食道の障害および胃からの食物の排出障害。

下部食道括約筋の閉鎖機能の障害

下部食道括約筋の活動は、食道への胃内容物の逆流を防ぐ重要な保護メカニズムであると考えられています。食道は中空の臓器で、その壁には多数の筋繊維が含まれています。食道の筋肉層の収縮（つまり、蠕動運動）によって、咽頭から胃へ食物（食塊）を移動させることができます。いくつかの場所で、食道の壁に筋肉組織が蓄積すると、特別な筋肉括約筋または筋肉括約筋が形成され、消化管のあるセクションから別のセクションへの移行部位に位置することがよくあります。下部食道括約筋は、食道と胃の接合部にあります。この形成は常に閉じた状態にあり、食物の括約筋を通過するときだけ数秒間弛緩し、食物のかたまりを飛ばして再び閉じます。攻撃的な胃内容物の逆流を防ぐのは、緊張した状態で括約筋が常に存在することです。

下部食道括約筋の活動にはいくつかの異なる障害があり、その中で最も一般的なものは、括約筋の異常に弱い（不完全な）閉鎖と、括約筋のいわゆる一時的な（周期的な）病理学的弛緩です。分）時間。最初のものは、食道への胃液の絶え間ない逆流の条件を作り出します。 2番目の違反は、胃内容物が食道粘膜に露出する時間の増加につながり、原則として、嚥下運動と括約筋の働きの相互作用の正しい比率はありません。このような一時的な障害は、食物による胃のオーバーフローに関連しています。

裂孔ヘルニア（裂孔ヘルニア）

これまでのところ、患者の裂孔ヘルニアの存在下で胃食道逆流が形成されるメカニズムは完全にはわかっていません。 GERD患者の大多数は、 裂孔ヘルニア. しかし、その存在は、患者が確実に逆流性疾患を発症することを保証するものではありません.

図2 横隔膜食道口ヘルニア

下部食道括約筋は、通常、食道が胸部から腹腔へ、横隔膜の開口部を介して胃に移行する点に位置しています。横隔膜は、まさに胸部と腹部を隔てる筋肉です。裂孔ヘルニアが発生すると、胃の上部が一貫性のない未発達の横隔膜を通って胸部に移動します。この動きに伴い、下部食道括約筋も移動し、横隔膜と密着しなくなります。したがって、食道への胃内容物の逆流を防ぐためのそれらの共同作業は切断されます。それらは別々に機能し、これが胃食道逆流の発症の決定要因です。 1つの強力なバリアが2つの分離された弱いバリアに分割され、胃塊の逆流の可能性が大幅に増加します。

横隔膜食道ヘルニアにおけるGERDの発症にも寄与する可能性のある2番目のポイントは、一方では食道の括約筋によって制限され、他方では胃の圧迫によって制限される一種のヘルニア嚢の形成です。横隔膜によって胸部に移動します（図を参照）。同時に、それは胃内容物の一種のトラップになります。食道括約筋と横隔膜括約筋の一貫性のない作業の結果として、胃液がこの嚢から食道に投げ込まれる可能性があり、逆流性食道炎の発症につながります。

また、裂孔ヘルニアにおける逆流の発生に関しても重要であると考えられている第 3 のメカニズムがあります。通常の構造では、食道はある種の弁を形成しながら、特定の角度で胃に入ります。追加のバリアです。ヘルニアが発生すると、この角度、したがって保護サッシが消えます。

食道の筋肉壁の蠕動運動の違反

前述のように、嚥下運動と食道を通る唾液の動きの存在は、食道に投入された酸を生理学的に（通常の状態で発生する）受動的に除去できる保護メカニズムの1つです。嚥下中、食道の筋肉層の連続的な収縮の波が形成され、それを通して食物塊または唾液が食道の上部から下部へ、さらに胃へと移動します。これらの筋肉の収縮は蠕動運動と呼ばれます。

これらの蠕動運動の違反は、放棄された酸の胃への完全な排出（除去）の違反につながります。蠕動障害には 2 つのタイプがあります。最初のタイプでは、食物ボーラスまたは唾液が胃に到達する前に蠕動運動が停止します。 2 番目のバリアントでは、蠕動運動が弱すぎて、食道を通る食物の適切な移動を実行できません。結果として、これらの障害は両方とも、重度の胃食道逆流症の発症の重要な素因となります。食道の運動性に対する喫煙の悪影響の証拠があります。たとえば、科学者は、タバコを吸った後、少なくとも 6 時間は蠕動運動の強度と強度が低下することを発見しました。

胃からの食物の排出の違反

ほとんどの場合、日中、食後に逆流が発生します。この逆流は、詰め込みすぎた胃の過膨張（膨満）によって引き起こされる下部食道括約筋の一時的な弛緩が原因で発生します。 GERD 患者の約 20% は、胃から十二指腸への食物の排出に障害がありました。したがって、胃の中に食べ物が多ければ多いほど、胃の内容物が食道に逆流し、逆流性食道炎を発症する可能性が高くなります。

逆流性食道炎の症状は？

胃食道逆流の徴候には、主に胸焼け、げっぷ (逆流 - 逆逆流) および 吐き気. この病気で発生する他の症状は、合併症と見なされます。

胸焼け

酸性の胃内容物が食道に入ると、粘膜にある神経線維の刺激が起こります。この刺激は、食道の灼熱感に似た、一種の痛みの衝動を形成します。それはちょうど胸焼けの名前を持っています。胸やけは非常に激しい場合があり、胸部、通常は胸骨の後ろ、または上腹部の鋭い痛みが特徴です. このような状況では、医師はそれを心臓病で発生する痛みと区別する必要があります。 狭心症.

胃食道逆流の出現は食後に典型的であるため、この時期は胸やけの発症に最も典型的です. 特に、患者が食後に横になったときに胸やけが起こることが多く、酸が食道に留まる時間が長くなります。夜間の胸やけによる痛みで目を覚ます患者さんもいます。

げっぷ（逆流 - 逆逆流）

げっぷは、逆流の結果としてそこに生じた胃の内容物の口腔内の出現です。ほとんどの逆流患者では、食道下部のレベルまで逆流が起こり、内容物は少量です。しかし、より多くの胃内容物が逆流すると、場合によっては食物と一緒であっても、逆流が上部食道および口腔に到達します。

食道の上部には上部食道括約筋があり、下部食道括約筋と同様の機能を持つ筋肉の輪です。また、咽頭や口腔への内容物の逆流を防ぎます。しかし、食道の蠕動波の調整に違反があると、この筋肉パルプが正しく機能せず、少量の逆流液が依然としてより高い位置にある部門に入ります. その結果、口腔の味蕾は、特徴的な酸味を持つ内容物の酸性環境を認識します。時には、顕著な逆流により、大量の廃棄された液体が口腔内に現れることがあります。この状態は通常、胃食道逆流を引き起こす原因と、すでに発現している障害の組み合わせで発生します。

吐き気

吐き気はGERDの典型的な症状ではありません。しかし、一部の患者では、胃食道逆流のかなり頻繁で顕著な症状である可能性があります。重度の吐き気は嘔吐につながる可能性があります。原因不明の吐き気や嘔吐などの症状は、胃食道逆流症のさらなる評価を必要とする重要な状態です。

胃食道逆流症の合併症にはどのようなものがありますか?

食道潰瘍

酸性の胃内容物が食道に入ると、内腔を覆う粘膜に損傷を与えます。体は、食道炎の形で炎症反応を起こし、この損傷に反応します。炎症の主な目的は、損傷剤を中和し、組織の治癒プロセスを開始することです。損傷効果があまりにも顕著である場合は、食道粘膜の潰瘍または潰瘍性欠陥が発生する可能性があります。局所的（特定の場所）の炎症による粘膜の損傷と破壊です。しかし、食道壁の奥深くまで炎症過程がさらに広がる可能性があり、その結果、この潰瘍性欠損が食道に供給している血管の壁に達して損傷を与えます。これは、潰瘍形成のかなり手ごわい合併症である潰瘍出血の発生を伴います。

この出血の程度は非常に深刻な場合があり、次の対策が必要になる場合があります。

輸血,
内視鏡による止血を行う（胃十二指腸鏡を口から食道の内腔に挿入することで、この出血の場所、その強さを特定し、止血するための治療措置を講じることができます）、または
手術さえ。

狭窄の形成

食道潰瘍はときに形成によって治癒する傷跡（線維症、線維性突起、狭窄）。時間が経つにつれて、絶え間ない潰瘍形成とその後の瘢痕プロセスにより、食道の内腔が狭くなり、狭窄と呼ばれます。内腔が狭くなった結果、食物に対する食道の開存性が妨げられ、これには多くの不快な結果が伴います。詰まった食べ物の内視鏡的除去、食道の管腔の拡張などの必要性があります。これは、患者に重大な不快感を与える。食道狭窄の形成を防ぐ唯一の方法は、胃食道逆流の予防と治療です。

バレット食道

長期および/または重度の胃食道逆流は、粘膜細胞の構造の変化につながり、その結果、細胞は正常な分裂パターンを失い、この分裂は悪性になります。この状態は、臨床医学ではバレット食道と呼ばれ、胃食道逆流症患者の約 10% に発生する前がん状態です。タイプ 食道がんバレット食道に直接関連するものは腺癌と呼ばれます。逆流のある患者ががんを発症し、他の患者ががんを発症しない理由は、まだ完全には解明されていません。
バレット食道の診断は、通常、内視鏡検査および食道粘膜の細胞構造の顕微鏡評価によって確認されます。これを行うには、粘膜の生検が行われます。これにより、前癌の変化を確認し、この状態が癌にならないようにする必要な予防治療を選択できます。バレット食道患者の場合、この手順は定期的に行われ、粘膜の変化のプロセスのダイナミクスを評価します。もちろん、この予防の主な方向性は、胃食道逆流の影響を抑えるために必要な治療法の選択です。現在、バレット食道の最も効果的な治療法は手術です。しかし、病理学的に変化した粘膜を除去するための内視鏡法の有効性が最近評価されています。この病気に関する完全な情報については、記事を読むことができます バレット食道.

咳と気管支喘息

下部食道には多数の神経が隣接しています。そのため、たとえば、食道に投げ込まれた胃の内容物によって刺激されると、痛みや胸やけを引き起こすものがあります. 他の神経の刺激は、咳の発症につながる可能性があります。したがって、胃内容物の逆流は、咽頭や口腔に入ることなく咳を引き起こす可能性があります。気管支を支配する神経の刺激により、小気管支の内腔が減少し、発作が発生することがあります。

GERDが原因不明の咳の原因であることが起こります。また、胃食道逆流は、すでにこの病気に苦しんでいる患者に気管支喘息の発作を引き起こす可能性があります。逆流による刺激作用のメカニズムはまだ完全には解明されていませんが、逆流が発症の素因となるという事実は明らかです。 慢性咳嗽そして喘息は事実です。

咽頭および喉頭の炎症現象

それらは、多くの場合、胃の内容物が上部食道括約筋を通過して咽頭または喉頭に逆流することに起因します。これは、これらの臓器の粘膜の絶え間ない刺激と、のどの痛みや声のかすれによって現れる炎症の兆候の出現につながります。しかし、嗄声（嗄声）を引き起こす他の多くの要因により、これらの状態とGERDとの因果関係を見つけることは非常に困難です。

肺の炎症と感染

喉頭への逆流液の侵入は、肺の気道への少量の侵入を排除するものではありません。このプロセスは誤嚥と呼ばれ、咳や窒息につながる可能性があります。気管および気管支の粘膜に対する誤嚥塊の悪影響は、気道の炎症過程の出現および肺炎の発症につながります。誤嚥性肺炎は、最も危険なタイプの 1 つです。肺炎急速に進行する呼吸不全の発症を伴うことが非常に多く、病院での即時治療が必要になるためです。これは、さまざまな微生物による胃腸管のかなりの数による感染の可能性が高いためでもあります。少量の胃内容物の気道への誤嚥が持続的に起こる場合、特にそれらが臨床的に顕在化していない場合、ゆっくりと進行する肺組織の硬化症が発生します ( 肺線維症）、レントゲン検査で発見されることが多いです。最も不快なことは、さまざまな病理学的塊（咳反射または上部食道括約筋の弛緩）が肺に入ることから肺を受動的に保護するメカニズムが機能しないか、不十分に表現される夜間に、誤嚥のエピソードが発生する可能性があることです。 .

副鼻腔および中耳における病的液体の蓄積

咽頭は、さまざまな咽頭周囲腔の形成とつながっています。これらには、中耳腔、洞（上顎、前頭）が含まれます。その上部では、咽頭は耳管によって中耳の空洞に接続されています。正常な状態では、これらの空洞に一定量の粘液分泌物が分泌され、粘膜の表面に潤いを与えています。咽頭からのこれらの管の出発点で、咽頭粘膜にはかなりの量のリンパ組織またはいわゆるアデノイドが含まれています。積極的な胃内容物の粘膜との接触は、それらの増加につながります。この拡大の結果として、アデノイドは、中耳と咽頭をつなぐエウスタキオ管の開口部をふさぎ、中耳腔に病的液体の蓄積を引き起こします。副鼻腔でも同じことが起こります。この状態は、副鼻腔や耳に不快感やうっ血を引き起こします。もっと頻繁に 中耳および副鼻腔における体液の異常な蓄積大人より子供に見られます。

逆流性食道炎はどのように診断されますか？

症状と治療効果

胃食道逆流の存在を疑うのは非常に簡単です.患者の主な不満は胸やけです. 患者は、胸骨または上腹部の後ろの灼熱感として説明し、食事の後、および人が水平位置に移動する夜間に現れます. 胸やけを止めるために、患者自身または医師の勧めで、塩酸の生成を減らす薬を服用します。これにより、胸やけ時の不快感が幾分軽減され、GERD の存在を示す診断基準と見なすこともできます。逆流性疾患の治療に対するこのアプローチは、胸やけの軽減に使用される治療の効率が高いにもかかわらず、絶対に間違っています.

このような状況では、「盲目的」な治療では胃食道逆流の原因を完全には特定できず、さらに危険なことに、潰瘍などの状態を見逃す可能性があり、その原因も特定できません。たとえば、と呼ばれる感染症が原因である可能性があります ヘリコバクター・ピロリ(ヘリコバクターピロリ)、または非ステロイド性抗炎症薬の服用 (例えば、 イブプロフェン）潰瘍の原因となります。このような発見は、胃食道逆流症の治療方針を多少変更します。

食道胃十二指腸鏡検査 (内視鏡検査)

(EGDS、人口間では胃鏡検査とも呼ばれます) は、胃食道逆流症を診断するための主要な方法の 1 つです。 EGDS は、胃十二指腸鏡と呼ばれる特別な柔軟な光学システムを消化管の管腔に導入するものです。進行するにつれて、食道、胃、十二指腸の粘膜を検査するために使用され、他の多くのパラメーターも評価されます。

胃食道逆流症の臨床症状を呈するほとんどの患者の食道は、内視鏡検査では正常に見えます。ただし、食道の粘膜が炎症を起こしているように見えることがあります。この状態を 食道炎. さらに、侵食（食道粘膜の表面欠陥）または潰瘍（より深い粘膜欠陥）が検出された場合、患者の胃食道逆流症の存在について自信を持って話すことができます。 EGDS を使用すると、潰瘍の存在、食道の狭窄、バレット食道など、この病気の複雑な経過を特定できます。このような発見により、粘膜の生検で研究を補う必要があります。

食道胃十二指腸内視鏡検査は、胃や十二指腸の癌性新生物など、胃腸管の他の病状の診断と GERD との鑑別も可能にします。

図 3 胃粘膜の生検を伴う食道胃内視鏡検査

生検

食道胃十二指腸内視鏡検査中に行われる食道粘膜の生検は、粘膜の構造を評価し、この膜の損傷を検出するかなり有益な手法です。ただし、食道炎の検出におけるその価値はそれほど重要ではありません。多くの場合、食道、胃、または十二指腸の腫瘍学的病理を除外または確認するために使用されます。内視鏡による生検は、バレット食道の診断を確認する唯一の方法です。

X線検査

多くの場合、胃内視鏡検査の前に、GERD の食道の X 線検査が以前に行われました。この研究を行う際、患者は消化管の管腔を満たす放射線不透過性製剤（バリウム混合物）を飲むように勧められ、消化管の内壁の状態とその機能状態が評価されました。結果の写真。 X 線造影検査の欠点は、その助けを借りて胃食道逆流を積極的に診断できないことです。潰瘍、狭窄、または胃からの食物の排出の違反など、逆流の可能性を示す可能性のある間接的な兆候など、この病状の合併症を特定することしかできません。したがって、X線検査は、これらの患者の追加検査として広く使用されている方法です。

口腔、咽頭、喉頭の検査

上記のように、GERDの経過は、中咽頭と喉頭の炎症の出現によって複雑になる可能性があり、患者は最初に耳鼻咽喉科医（耳鼻咽喉科医）に咳、嗄声、嗄声、および頻繁な扁桃炎の訴えを訴えなければなりません。検査中の耳鼻咽喉科医は、これらの炎症現象を明らかにします。それらが呼吸器感染症の原因であることが多いという事実にもかかわらず、中咽頭および上気道の感染症の考えられる原因の1つとして、胃食道逆流を忘れてはなりません。耳鼻咽喉科医によって処方された治療が効果がない場合は、炎症の逆流の性質について考え、患者をタイムリーに消化器内科医にリダイレクトする必要があります.

(pHメーター)

胃液の酸性度に関する研究また pHメーター胃食道逆流症の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられています。すでに述べたように、胃内容物の食道への逆流の出現は、健康な人でも可能です。しかし、胃食道逆流症の患者は、しばしば胃酸の増加を示します。胃食道逆流性食道炎の患者は、この増加した酸性度が食道の管腔に持続するまでに、健康な個人と区別することができます。胃内容物の滞留時間を決定することは、24 時間食道 pH メトリーと呼ばれる研究のおかげで可能です。この研究では、特殊なカテーテルが食道の内腔に配置され、その先端には酸性度を測定する特殊なセンサーがあります。このカテーテルのもう一方の端は、酸度の経時変化を記録するレコーダーに接続されています (通常は 20 ～ 24 時間)。

得られたデータの解釈に問題がある場合があります.GERDの臨床症状を示す患者では酸度が増加しないか、逆に疾患の臨床像がない場合に酸産生が増加すると判断されるためです。この状況では、酸性度の変化を臨床症状と比較分析し、進行中の薬物療法の有効性を考慮に入れる必要があります。そのため、胸やけ発作が pH 測定で記録された酸度の増加と一致する場合、胃食道逆流症の存在を自信を持って主張できます。

pH 測定は、治療の有効性を評価するためにも使用できます。治療の結果が不十分な場合、これにより、処方された治療法を修正したり、病気の症状の発症の別の理由を探すことができます。したがって、患者の約 10 ～ 20% は進行中の治療に反応して改善しないことが知られています。これには、追加の診断検索が必要です。進行中の治療による効果の欠如は、この病状の外科的矯正の問題を解決する必要がある進行した形態の疾患によって引き起こされることがあります。

臨床症状はあるが、胃食道逆流が確認されていない患者が治療によく反応し、プラセボ効果が発生する場合があります（存在しない病状の改善 - 想像上の改善の心理的効果）。効果的である可能性が低いため、外科的治療を計画する前に、胃の酸性度の研究の助けを借りて、このカテゴリーの患者を特定することが特に重要です.
比較的最近、酸度の長期（最大48時間）測定の新しい方法が臨床診療に登場しました。これは、下部食道の内腔に特別なワイヤレスカプセルを配置する、いわゆるカプセルpH測定です。 . カプセルは食道内の酸のレベルを記録し、この情報を患者がベルトに装着した受信機に送信します。予定された学習期間の後、受信者からの情報がコンピューターにダウンロードされ、試験官によって分析されます。

もちろん、この研究方法は、主に鼻と喉に配置されたカテーテルによって引き起こされる不快感がないことに関連して、カテーテル pH 測定よりも大きな利点があります。さらに、それは人間の生活の通常のリズムを好意的に反映しています。別の利点は、酸性度の変化のより信頼性の高い検出を可能にするより長い記録期間です。

ただし、カプセルの pH 測定の使用には未解決の問題がいくつかあります。まれに不快な感覚があり、飲み込むときに痛みさえあります。これらの技術的問題の解決により、この研究は、胃食道逆流および胃酸の増加を伴う疾患の診断における重要な研究となることは間違いありません。

食道の運動性（蠕動）の検査

食道の筋肉層の運動性の研究により、食道の筋肉、特に下部食道括約筋の筋肉がどの程度うまく機能しているかを評価できます。これを行うには、食道の内腔にカテーテルを挿入し、括約筋の収縮によってカテーテルの端にあるセンサーにかかる圧力を記録します。登録は安静時に液体を一口飲むだけで行われます。これにより、安静時および蠕動活動を再現するとき（還元期）の食道括約筋の機能を評価できます。

第一に、そのような評価は、食道括約筋の異常な機能によって引き起こされ、臨床的にGERDの症状に似ており、進行中の治療に反応しないことを明らかにします. 第二に、この研究の結果に基づいて、外科医は、胃食道逆流症の外科的治療のいずれかの方法を選択するための適応を決定します。

胃の排出機能に関する研究

胃の排出機能の研究は、加工食品が胃から十二指腸にどのくらいのタイミングで入ってくるかを評価できる研究です。避難障害は、GERD 患者の約 20% に記録されています。この研究中、患者は放射性物質でラベル付けされた食品を摂取することが許可されていますが、人体や物質にはまったく無害であり、測定値は患者が置かれた特別な推定室を使用して記録されます. このカメラは、放射性医薬品で標識された食物ボーラスが胃から排出される速さを捉えます。この研究の過程で得られた情報は、特定された違反を考慮して、食品の排出を改善する薬を処方するか、外科的介入のコースを計画することにより、処方された治療を修正することを可能にします。

吐き気、嘔吐、および逆流（逆流）の兆候は、避難違反または胃食道逆流のいずれかで発生する可能性が高くなります. そして、これら2つの違反を互いに区別することを可能にするのは、まさに避難機能の評価です。

逆流性食道炎はどのように治療されますか？

ライフスタイルの変化

GERD を治療する最も簡単で効果的な方法の 1 つは、ライフスタイルを変え、悪い習慣、特に栄養に関連する習慣と戦うことです。

前述のように、食道への胃液の逆流は、日中よりも夜間に頻繁に発生します。これは、睡眠覚醒モード、つまり、睡眠中の人の水平姿勢への移行によるものです。この移行は、胃食道逆流の発症の素因と考えられています。さらに、廃棄された内容物が胃に戻る受動的な摂取がないことは、食道に長くとどまることを示唆しています。この状態は、枕を置くなどして上半身の位置を高くすることで改善できます。

逆流症状のあるすべての患者に高い姿勢が推奨されますが、一部の患者は日中に逆流するため、体位を変えることは効果がありません. 追加の対策は、人が寝る側を変えることかもしれません。そのため、逆流の症状がある場合は、純粋に解剖学的に食道への逆流の可能性を減らす左側で寝ることが望ましいです。

食事のモード、その頻度、性質を変えることも必要です。食べ物は少しずつ、短い間隔で少しずつ、少量に分けてください。夕方と夜、つまり睡眠の前夜に食事を避ける必要があります。

多くの食物が下部食道括約筋の機能に影響を与え、その弛緩を引き起こし、それによって逆流の発症の素因となります。これらの製品は次のとおりです。

チョコレート、
ミント、
アルコール、と
含む飲み物 カフェイン.

これには、完全に除外する必要がある脂肪分の多い食品や、次のような要因も含まれます。喫煙食道括約筋の収縮活動を低下させます。

胃による塩酸の過剰産生を引き起こす食品を除外することが重要です。これらの製品の最も典型的な代表は、スパイス、酸を含む製品（青リンゴや柑橘類のジュースなど）、炭酸飲料、トマトジュースです。

GERD の治療における比較的新しいアプローチは、チューインガムの使用です。噛むことで、重炭酸ナトリウムが豊富な大量の唾液の生成と、食道を通過することによる蠕動運動を刺激することができます。その使用は、食事（食後に摂取）と明確な関係にある必要があることを知っておくことが重要です。

酸中和剤

胃による塩酸の生成を抑制する最新の新薬の使用にもかかわらず、酸中和物質の使用は依然として関連性があります。 GERD に対するこれらの薬の主な目的は、過剰な塩酸を中和することです。それらの唯一の欠点は、適用後1時間で胃液が再蓄積するため、作用時間が短いことであると考えられています. 酸中和剤を使用する最善の方法は、食事の約 1 時間後、または逆流 (胸やけ) の初期の兆候が現れたときに服用することです。
胃液の酸を中和するさまざまな薬の組成には、カルシウム、アルミニウム、マグネシウムが含まれます。組成物中のこれらの物質の1つの優勢な存在によると、それらはサブグループに分けられます。

カルシウムベースの物質を使用する場合（通常 炭酸カルシウム）、他の酸中和薬とは異なり、プラスの効果に加えて、胃と十二指腸によるガストリン（ガストリン）の産生が刺激されます。そしてガストリンは、胃による塩酸の生成を担うホルモンです。したがって、カルシウム含有製剤を使用すると、一種の悪循環が生じます。この効果のために、このグループの薬は実際にはますます使用されていません。

アルミニウム含有およびマグネシウム含有薬物の使用にも副作用が伴います。最初のケースでは、薬を服用するとき、患者は便秘、マグネシウムグループの薬を使用する場合 - 下痢. したがって、何らかの状態が現れた場合は、これらの薬を相互に交換することをお勧めします。

ヒスタミン受容体遮断薬（ヒスタミン拮抗薬）

塩酸を中和する薬は作用持続時間が短いため、胃からの塩酸の放出を抑える薬がよく使われます。この目的のために使用された最初の薬は、ヒスタミン受容体遮断薬でした。 タガメット（タガメット）。ヒスタミンは、胃酸の生成に関与する主な物質です。胃の壁によって生成されるヒスタミンは、胃液の塩酸を生成する細胞 (より正確には、それらのヒスタミン受容体) に対して刺激剤として作用します。これらの受容体が遮断されると、胃による酸の産生が停止します。多くの場合、ヒスタミン受容体アンタゴニストは、主にヒスタミン H2 受容体を「オフにする」ため、H2 ブロッカーと呼ばれます。 GERDの場合、このクラスの薬は通常、夜間の酸性度を抑えるために夜間に服用するか、食事の30分前に服用することをお勧めします. 現在、最も使用されているH2受容体遮断薬はタガメット（タガメット）、 ラニチジン(ザンタック) ニザチジン（アシッド）と ファモチジン（ペプシド）。

プロトンポンプ遮断薬（プロトンポンプ阻害薬）

胃食道逆流などの過剰な酸産生を伴う状態を治療するために開発された 2 番目のグループの薬物は、次のようなプロトンポンプ阻害剤です。 オメプラゾール（プリロセック）。これらの薬の主な作用メカニズムは、塩酸を生成する細胞に、その生成に必要な水素陽子 (H +) を供給するプロトンポンプのブロックです。これらの薬の利点は、塩酸の基礎（刺激されていない、一定の）および刺激された（食物刺激で発生する）分泌の両方をオフにすることです。 H2 受容体は、刺激された分泌のみをブロックします。このメカニズムにより、胃液の生成をより長く停止し、選択的に（選択的に）塩酸の生成を停止できます。

通常、プロトンポンプ阻害剤は、ヒスタミン受容体遮断薬の効果がない場合、または胃食道逆流症 (びらん、潰瘍、狭窄およびバレット食道) の複雑な経過で処方されます。これらの薬の主なものは次のとおりです- オメプラゾール(プリロセク) ランソプラゾール(前) ラベプラゾール(アシフェックス)、 パントプラゾール（プロトニクス）と エソメプラゾール（ネキシウム）。後者は、オメプラゾールと重炭酸ナトリウム（ゼゲリド）の組み合わせで構成されています。通常、血中濃度がピークレベルに達する食事の1時間前に投与されます。

蠕動活動の刺激剤

これらの薬の刺激のメカニズムは、食道、胃、小腸、大腸を含む消化管の筋肉層を刺激することです。このグループで最も一般的に使用される薬は以下のものです。 メトクロプラミド（レグラン）。メトクロプラミドは、食道の運動性を高め、下部食道括約筋の収縮活動を刺激します。ただし、この効果は一時的なものであるため、食事の 30 分前に服用するのが最も効果的です。これにより、食物が胃の中にある間に下部括約筋の緊張が高まり、胃内容物の逆流の可能性が減少し、食道へのその量。

胃食道逆流症の外科的治療はいつ適応されますか?

状況によっては、前述の薬のグループが効果を失うことがあります。例えば、酸性度の抑制および胸やけの消失にもかかわらず、咽頭および上気道への胃内容物の逆流は、対応する合併症の発症とともに起こり得る. さらに、かなりの財源が医薬品の購入に費やされていることがあり、治療を受けるよりも手術に費やす方が経済的で有能な場合があります。また、この病状が治療にまったく適していないこともあります。このような状況では、GERD の外科的治療が必要です。

図4 腹腔鏡下胃底形成術中の胃底露出段階

胃内容物の食道への逆流（逆流）を防ぐ手術は、募金逆流防止手術とも呼ばれます。この手術中に、胃底と呼ばれる胃の部分から（ラテン語の胃底 - 底部、プリカ - ひだから）、食道の下部の周りにひだまたはスリーブが形成され、それを包み込み、一種の人工弁を形成します。この手術は、開腹術によるオープンアクセスまたは腹腔鏡技術を使用して行われます。手術中、下部食道と胃、および他の腹部臓器の操作は、小さな経皮的アクセスを通じて行われます。この手順の主な利点は、大規模な外傷手術の必要がないことです。

図5 噴門形成術後の食道胃接合部の最終像

外科的治療は、GERDの臨床症状および合併症の治療に非常に効果的であることが長い間証明されてきました。したがって、手術を受けた患者の約 80% で良好な結果が得られ、手術後 10 年以内に疾患の徴候が再発することはありません。残りは薬の服用を続けなければなりませんが、これが逆流の再発生によるものなのか、それとも他の病状の発現によるものなのかはまだ完全には明らかではありません.

腹腔鏡下ニッセン噴門形成術（ビデオ）

もちろん、内視鏡的介入には多くの利点がありますが、主に外科的治療や入院の必要がないことに関連しています。しかし、これらの処置がどれほど効果的で長期的なものであるかはまだ完全には決定されておらず、これにはさらなる臨床研究が必要です.

Fig.6 腹腔鏡下噴門形成術

内視鏡治療

この病状の治療の内視鏡的方法は、比較的最近登場しました。胃食道逆流に対する食道への内視鏡的介入には、主に 3 つのタイプがあります。 1つ目は、食道下部の括約筋が位置する領域に円形のシラミを押し付けることです。その結果、シラミはやや収縮し、閉鎖機能を回復します。 2番目のタイプの介入では、食道の括約筋が高周波によって意図的に損傷を受け、その結果、食道の瘢痕化と内腔の狭小化が引き起こされます。この処置は、ラジオ波焼灼術と呼ばれます。食道に対する内視鏡手術の3番目のカテゴリーは、多くの場合ポリマー構造の材料を括約筋の領域に注入することであり、これにより内腔の圧縮と縮小が引き起こされ、それに応じて胃の逆流が起こりますコンテンツ。

逆流性食道炎の診断と治療で未解決の問題は何ですか?

胸焼けと粘膜損傷のメカニズム

ＧＥＲＤの診断および治療における未解決の問題の１つは、逆流、胸やけおよび食道粘膜への損傷の出現の間の不一致の原因として残っている。

胃食道逆流のすべてのエピソードが胸やけを伴うわけではないのはなぜですか?
ある程度の逆流がある患者に胸やけが起こるのはなぜですか?
粘膜の損傷や食道炎の目に見える徴候がなくても食道で胸やけが起こるのはなぜですか?
重度の粘膜損傷のある患者では、粘膜損傷のない患者よりも胸やけの程度が低いのはなぜですか?
胸やけ、食道炎の出現、または粘膜の拡張した細胞間スペースからの酸の浸透によるものは何ですか?

現代医学は、逆流と粘膜損傷との関係、および胸やけを引き起こすメカニズムについて確認するのに十分な知識を持っています. しかし、胸やけ形成の原因の問題の発展は依然として関連性があり、将来的にはこの状態の治療における新しい方向性の発展を可能にするでしょう.

胸やけの起源に関するかなり興味深い理論の 1 つは、逆流が粘膜の直下にある神経終末の刺激を引き起こし、炎症とは関係がないことを示唆しています。別の理論では、痛みの出現について意見が表明されています。これは、胃液による粘膜の刺激に反応して下部食道の筋肉の過度の病理学的収縮を伴う胸やけに相当します。より正確には、この収縮は長期的に不可逆的な性質。

バレット食道と呼ばれる状態の治療

ＧＥＲＤ患者の１０％がバレット食道の特徴を有することが知られている。これらの患者は通常、胃十二指腸内視鏡検査を受けることが推奨されます。 食道がん. しかし、多くの研究者は、このような頻繁な内視鏡検査は不適切であり、治療費を大幅に増加させると考えています。別の研究では、食道がんは、胸やけの頻繁なエピソードと長期のエピソードをそれぞれ持つ患者で発生する可能性が高いことが確認されており、このカテゴリーの患者だけが定期的な検査を受ける必要があります.

多くの著者は、バレット食道における胃食道逆流を早期に (タイムリーに) 根本的に排除することのみが、癌への進行を防ぐと考えています。さらに、レーザー除去や電気焼灼 (焼灼) など、バレット食道で変化した粘膜を破壊するための新しい内視鏡的方法が評価されています。
この病状における食道粘膜の状態を診断し、癌の発生の可能性を予測する上での新しい方向性は、変化した粘膜細胞の DNA 診断です。

間違いなく、食道粘膜の初期の癌性変化を治療する主要な方法は依然として外科的治療であり、より多くの場合、食道の一部の外科的除去または食道切除術です。光線力学療法や内視鏡的粘膜切除術などの他の方法は、臨床試験中です。

胃食道逆流症 (GERD) は消化管の最も一般的な疾患の 1 つであり、「20 世紀は消化性潰瘍疾患の世紀であり、21 世紀は GERD の世紀である」という仮説に反映されています。 VI Joint Gastroenterological Week (バーミンガム、1997 年)。疫学的研究によると、西ヨーロッパと北米の成人人口におけるGERDの有病率は、モスクワでは10〜20％、23.6％に達しています。

GERD は、胃の内容物の逆流が患者を混乱させる症状および/または合併症を引き起こす場合に発症する状態と見なされます。胸やけと逆流はこの病気の最も特徴的な症状として認識されており、逆流性食道炎は最も一般的な合併症です。逆流（酸っぱいおくび、逆流）は、口腔または下咽頭への逆流による胃内容物の侵入です。胸やけは、胸骨の後ろおよび/または「みぞおち」の灼熱感であり、下から上に広がり、座っている、立っている、横になっている、または前かがみになっているときに個別に発生し、時には酸性の感覚を伴うおよび/または喉と口の苦味。多くの場合、空腹時、またはあらゆる種類の固体または液体食品、アルコールまたは非アルコール飲料、または喫煙行為の消費後にみぞおちの満腹感に関連付けられます。

病気の発症の主要な病原性メカニズムは、病理学的胃食道逆流 (GER) です。腹腔内圧が胸腔内圧を超えるため、圧力勾配が作用して胃内容物の食道への逆流を促進しますが、これは下部食道括約筋 (LES) によって阻止されます。後者の失敗は病的なGERの発症につながり、その結果は食道の粘膜への影響がその組成（塩酸、ペプシン、胆汁酸など）、暴露期間および固有抵抗によって決定されます。粘膜の。 NPSの無効性に加えて、GERの発生は、腹腔内（たとえば、肥満、妊娠、便秘による）または胃内圧（機能的または有機的な性質の胃または十二指腸うっ滞による）の増加によって促進されます。

胸やけ感の形成メカニズムは完全には解明されていません。ほとんどの場合、胸やけは病理学的 GER (胃酸と十二指腸内容物の両方) の結果です。さらに、胸やけの感覚は、食道の運動障害、中枢および末梢神経支配の障害による粘膜の感受性の増加、心理的状態の変化に関連している可能性があります。これらのメカニズムの説明と正確な評価は、治療の成功を大きく左右します。その主な目標は、症状を緩和し、健康状態 (生活の質) を改善し、合併症 (主に逆流性食道炎) を治療および予防することです。病気の病因に基づいて、これは逆流剤の量を減らして組成を変更し、LESの逆流防止機能を高め、胃から食道への圧力勾配を減らし、食道のクリアランスを増やすことによって達成できます、食道粘膜を逆流剤の有害な影響から保護します。運動障害、食道の過敏症、および心理的感情状態の変化がある場合、それらの修正が必要です。

GERDの治療の主な方向性には、ライフスタイルと食事の変更、薬物療法（抗分泌薬、運動促進薬、アルギン酸塩、制酸薬）の推奨が含まれますが、外科的治療（腹腔鏡下噴門形成術など）に頼る効果はありません。代替手段として、2 つの薬物療法戦略が考えられます。それらの最初の「段階的に増加する」は、治療の初期段階でのライフスタイルの変化、アルギン酸塩または制酸剤の使用を提供します。効果がない場合は、第 2 段階 (ヒスタミン H2 受容体遮断薬および/または運動促進薬) に移行するか、すぐに第 3 段階 (プロトンポンプ阻害薬 (PPI)) に移行しました。 2番目の戦略である「徐々に減らす」では、PPIが処方され、臨床効果と内視鏡効果が得られた後にのみ、患者はアルギン酸塩や制酸剤の服用を含むPPIの維持用量またはオンデマンド療法に徐々に移行します.

「段階的縮小」戦略は、食道粘膜びらんの治癒時間を大幅に短縮するため、主に逆流性食道炎の患者に推奨されます。合併症のない（内視鏡的に陰性の）GERDの症状を緩和するには、「徐々に増加する」治療が適切であり、すでに最初のステップであるアルギン酸塩の任命です。以前の研究では、GERD の症状を抑制し、逆流性食道炎の症状を緩和するアルギン酸塩の安全性と有効性が実証されています。

アルギン酸の供給源 (緯度藻類 - 海草、藻類由来) は褐藻類、主にラミナリアハイパーボレアです。アルギン酸は多糖類であり、その分子は D-マンヌロン酸と L-グルロン酸の残基から構成されています。マンヌロン酸ブロックは、アルギネート溶液に粘性を付与します。グルロン酸のブロックがカルシウム陽イオンの関与に関連付けられると、ゲル化が発生します。

Gavisconは、アルギン酸ナトリウム、重炭酸ナトリウム、炭酸カルシウムなどの活性物質を含む経口投与用の懸濁液です。経口摂取すると、Gaviscon は胃内腔で酸と反応し、非吸収性のアルギン酸ゲルバリアを形成します。重炭酸ナトリウムと塩酸との相互作用中に形成される二酸化炭素により、「アルギン酸ラフト」が胃の内容物の表面に浮き、GERの発生を機械的に防ぎます。しかし、逆流が起こった場合、アルギン酸ゲルが最初に食道に入り、保護効果を発揮します。

私たちの研究の目的は、GERD 患者における Gaviscon 懸濁液の臨床効果を評価することでした。

研究目的：

1. GERD 症状 (胸やけ、逆流など) の緩和における Gaviscon 懸濁液の 10 日間摂取の有効性を評価します。

2. Gaviscon 懸濁液を摂取した後の食道内 pH モニタリングのダイナミクスを決定します。

材料と研究方法

消化器中央研究所に入院した 30 人の患者 (平均年齢 46.2 ± 15.0 歳、女性 50%) を検査しました。患者の 46.7% は正常な BMI を有し、53.3% は過剰な BMI を有していた。 GERD 症状の持続期間は 1 年から 30 年で、平均 6.0 ± 8.7 年でした。

10 日間、患者はガビスコン 20 ml の懸濁液を 1 日 4 回、3 回の主要な食事の 30 ～ 40 分後と就寝時に投与されました。 GERD の症状は、5 段階のリッカート評価尺度を使用して毎日評価されました。1 はまったく症状がなく、5 は患者の生活の質に重大な影響を与える重度の症状です。薬を処方する前に、食道胃十二指腸鏡検査 (EGDS) と毎日の pH モニタリング (Gastroscan-24) が行われました。 10人の患者で、ガビスコン20mlの1倍または4倍の摂取によるpHモニタリングの制御下で、急性薬理試験が実施されました。 Gaviscon による治療の前後に、視覚的アナログ尺度 (VAS) を使用して健康状態を評価しました。 GERD、特にその内視鏡的に否定的な形の患者の苦情の形成における精神感情障害の可能な役割を考慮して、SMOLアンケートを使用して心理的状態を評価し、LOBIアンケートを使用して疾患に対する態度のタイプを決定しました。治療の安全性は、副作用の有無に基づいて評価されました。

研究成果と考察

最も頻繁な苦情は、胸やけ、酸っぱいおくび、空気によるげっぷ、嚥下障害、および嚥下痛はあまり一般的ではありませんでした (表 1)。治療初日の症状の軽減は、26 例 (86.7%) の患者で発生しました。 2 人の患者はガビスコンのプラスの効果に気付かず、4-5 日までに薬の服用を続けることを拒否しました。 1 人の患者は、治療の 3 日目に蕁麻疹の形でアレルギー反応を発症しました。したがって、3人の患者が研究から脱落し、治療の有効性を評価する際にそれらのデータは考慮されませんでした. 残りの患者の大部分では、症状の完全な消失が 1 ～ 7 日以内に発生しました (表 2)。入院患者はGERD患者のより重症なグループであり、症状の緩和期間が最も長かったのは、太りすぎで精神的感情状態の変化を伴う患者であったことを強調する必要があります.

治療中、患者は気分が良くなり、VAS スコアが治療前の 41.8 ± 15.3 から Gaviscon を服用して 10 日目には 60.2 ± 16.8 mm に増加しました。

pH モニタリングの制御下で 10 人の患者で実施されたガビスコンによる急性薬理試験では、1.5 時間から 3.5 時間持続する逆流防止効果が実証されました。同時に、一般化された De Meester 指標は正常化または大幅に減少しました。 3人の患者の胃の平均pHは変化せず、7人の患者では、薬を構成する重炭酸塩のために中程度の制酸効果が観察されました.

大多数の患者における治療の忍容性は良好で、1人の患者は薬を服用した後、食道に沿った灼熱感の短期的な増加に気づき、1人の患者は鼓腸の出現に気づきました. 1 人の患者では、治療の 3 日目に蕁麻疹の形でアレルギー反応が認められました。薬の中止後、アレルギー症状は自然に消えました。

2 人の患者は、治療の 4 ～ 5 日目に Gaviscon の服用を拒否しましたが、臨床効果は認められませんでした。両方の患者の診断は、病気の臨床症状に基づいて確立されました。胸やけを心配していました。同時に、EGDS データによると、食道粘膜に変化はなく、pH モニタリングでは病的な GER は明らかになりませんでした。心理検査（アンケート SMOL および LOBI）中に、両方の患者は精神適応の重度の障害を明らかにしました。おそらく、これらの患者の胸やけ感の形成メカニズムは病的なGERではなく、心理的状態の変化を背景にした食道の過敏症でした。これの間接的な確認は、形成メカニズムが病的GERである患者でのみ胸焼けを緩和するGavisconの非効率性です。

結論

Gaviscon Suspension は、「アルジネートラフト」を作成することにより、胃の内容物が酸性または混合されて食道に入るのを防ぐことにより、逆流防止効果があります。

Gaviscon 懸濁液の単回投与による逆流防止効果の持続時間は、1.5 時間から 3.5 時間の範囲でした。

ガビスコン懸濁液の効果がない理由は、胸やけ形成の非逆流メカニズムである可能性があります。

Gaviscon懸濁液は、GERDの症状を緩和するための効果的で安全な薬であり、消化器科医やセラピストの診療に推奨できます.

文献に関するお問い合わせは、編集者までご連絡ください。

D. S. ボーディン、医学の候補者
A. A. マシャロワ, 医学博士候補生, 准教授
T・S・コズリーナ
消化器中央研究所、モスクワ

質問と回答における胃食道逆流症 (GERD)

米国の国際機能性胃腸疾患財団 (IFFGD) は、胃腸管の機能障害に関する患者とその家族向けの一連の資料を作成しました。この資料は、胃食道逆流症に専念しています。

最初の草案作成者: Joel Richter、Philip O. Katz、J. Patrick Waring、編集者 William F. Norton。 2010 年に、更新版が Ronnie Fass によって作成されました。

少しの知識でも大きな違いを生む

序章

GERD と略される胃食道逆流症は、米国の成人男性と女性の少なくとも 20% に影響を与える非常に一般的な疾患です。また、子供にもよく見られます。 GERD は、その症状が誤解される可能性があるため、認識されないことがよくあります。GERD は通常治療可能であり、治療せずに放置すると深刻な合併症が発生する可能性があるため、これは残念なことです。

この出版物の目的は、GERD の性質、その定義、治療などの問題をより深く理解することです。胸やけは最も一般的な GERD の症状ですが、それだけではありません。（病気は無症候性でさえあります）。胸やけはGERDに特有のものではなく、食道や他の臓器の他の病気が原因である可能性があります. GERD は、多くの場合、専門家に相談せずに単独で治療されるか、誤って治療されます。

GERDは慢性疾患です。彼女の治療は、症状がコントロールされた後でも、長期的に行う必要があります。生活習慣の見直しや長期の服薬には十分注意する必要があります。これは、診療所の観察と患者教育を通じて行うことができます。

GERD は、多くの場合、人の生活の質を著しく損なう可能性のある痛みを伴う症状を特徴としています。 GERD の治療は、ライフスタイルの変更から薬や手術に至るまで、さまざまな方法で有効です。 GERD の慢性および再発性の症状に苦しむ患者にとって、正確な診断を確立し、利用可能な最も効果的な治療を受けることが重要です。

GERDとは何ですか？

胃食道逆流症または GERD は非常に一般的な状態です。 胃食道胃と食道の両方に関係していることを意味します。還流- 酸性または非酸性の胃内容物の食道への逆流があること。ＧＥＲＤは、それ自体の症状によって特徴付けられ、食道粘膜が酸性または非酸性の胃内容物に繰り返しまたは長期的にさらされる結果、食道の組織への損傷の有無にかかわらず発症する可能性がある。組織損傷が存在する場合、患者は食道炎またはびらん性 GERD であると言われます。目に見える組織損傷のない症状の存在は、非びらん性 GERD と呼ばれます。

GERD は胸やけや酸っぱいげっぷなどの症状を伴うことがよくあります。しかし、時には GERD が目に見える症状なしに発生し、合併症が明らかになった後にのみ検出されます。

逆流の原因は？

飲み込んだ後、食べ物は食道を通り抜けます。胃に入ると、消化プロセスに必要な酸とペプシン（酵素）を生成する細胞を刺激します。下部食道括約筋 (LES) と呼ばれる食道の底にある筋肉の束は、胃の内容物が食道に逆流 (逆流) するのを防ぐバリアとして機能します。食べ物の飲み込んだ部分が胃に入るのを可能にするために、LES は弛緩します。この障壁が不適切なタイミングで緩和されたり、弱くなったり、効果が十分に発揮されなかったりすると、逆流が発生する可能性があります。膨満感、胃内容排出の遅延、重大な裂孔ヘルニア、胃酸過多などの要因も、酸逆流を引き起こす可能性があります。

GERDの原因は何ですか？

GERD の原因が 1 つだけであるかどうかはわかっていません。逆流中に食道に進入する攻撃的な胃内容物に食道保護具が抵抗できないと、食道の組織が損傷する可能性があります。 GERD は、食道に損傷を与えることなく発生することもあります (患者の約 50 ～ 70% がこの形態の疾患を患っています)。

手術 . 外科的治療は、次の場合に適応となることがあります。

患者は長期の薬物療法に興味がありません。
手術以外の方法で症状をコントロールすることはできません。
治療にもかかわらず症状が再発する;
深刻な合併症が発生します。

外科的治療を選択するときは、胃腸科医と外科医の参加によるすべての状況の徹底的な分析が推奨されます。

GERDが制御不能にならないようにするには、どのくらいの期間薬を服用する必要がありますか?

GERD は慢性疾患であり、ほとんどの患者はその症状を効果的に管理するために長期の治療を必要とします。高血圧や慢性頭痛の患者にも定期的な治療が必要なのと同じように. 症状が落ち着いた後でも、基礎疾患は残ります。 GERD をコントロールするために、一生薬を服用しなければならない可能性があります。この間に新しい薬や治療法が開発されない限り。

GERDの長期投薬は有害ですか？

薬の長期使用は、医師の指示の下でのみ行う必要があります。これは、処方薬と市販薬の両方に当てはまります。副作用はまれですが、どの薬にも望ましくない副作用が生じる可能性があります。

H2 ブロッカーは、1970 年代半ばから逆流疾患の治療に使用されてきました。 1995年以来、まれな胸やけの治療のために、量を減らして店頭で入手できるようになりました. 安全であることが示されていますが、頭痛や下痢などの副作用を引き起こすことがあります.

プロトンポンプ阻害剤であるオメプラゾールとランソプラゾールは、GERD患者によって長年にわたって定期的に使用されてきました（オメプラゾールは1989年に米国で承認され、数年後に世界中で承認されました）. これらの薬による副作用はまれであり、主に時折の下痢、頭痛、または胃の不調が含まれます。これらの副作用は、一般的にプラセボよりも一般的ではなく、通常は使用開始時に発生します. プロトンポンプ阻害薬を数か月または数年服用してもこれらの副作用が現れなかった場合は、後で現れる可能性は低い.

クロピドグレル（プラビックス）を服用している心臓病患者は、オメプラゾールやエソメプラゾールなどのプロトンポンプ阻害剤の服用を避ける必要があります. さらに、最近の研究では、PPI の長期使用、特に 1 日に 1 回以上の使用は、骨粗鬆症、骨折、肺炎、胃腸炎、および院内大腸炎を引き起こす可能性があることが示されています。患者はこれについて医療提供者と話し合う必要があります。

手術がGERDの治療に代わるのはいつですか?

薬が正しく服用されている限り、薬は症状のコントロールに役立ちます。手術は通常、長期治療が無効または望ましくない場合、またはGERDの深刻な合併症がある場合の代替手段です.

GERD の治療のための最も一般的な外科的処置は、ニッセン噴門形成術です。経験豊富な外科医が腹腔鏡下で行うことができます。手術の目的は、下部食道括約筋の圧力を上げて逆流を防ぐことです。経験豊富な外科医 (少なくとも 30 ～ 50 回の腹腔鏡手術を行った) が行うと、その成功は、よく計画され慎重に投与されたプロトンポンプ阻害剤による治療の成功に近づきます。

手術に伴う副作用や合併症は 5 ～ 20% の症例で発生します。最も一般的なのは、嚥下障害または嚥下困難です。通常は一時的なもので、3 ～ 6 か月で消失します。一部の患者が抱えるもう1つの問題は、げっぷや嘔吐ができないことです。これは、胃内容物のあらゆる種類の逆流に対する物理的なバリアが手術によって作成されるためです。効果的なげっぷが不可能であることの結果は、腹部の膨満感と不快感である「ガス膨満」症候群です。

外科的に作成された逆流防止バリアは、ヘルニアが体の他の部分を貫通するのとほぼ同じ方法で「壊れる」可能性があります. 再発率は特定されていませんが、手術後 20 年までは 10 ～ 30% の範囲である可能性があります。この「内訳」に寄与する可能性のある要因には、重量挙げ、激しいスポーツ活動、急激な体重変化、激しい嘔吐などがあります。これらの要因のいずれかが圧力を上昇させる可能性があり、手術の結果として作成された逆流防止バリアの弱体化または破壊につながる可能性があります.

一部の患者では、手術後も GERD の症状が持続し、投薬を継続する必要がある場合があります。

GERDと一緒に暮らす

GERD は無視したり自己治療したりしてはならない病気であることを認識することが重要です。最も一般的な症状である胸やけは非常に一般的であるため、その重要性はしばしば過小評価されています. それは見落とされ、GERD と関連していない可能性があります。

GERD が重大な結果をもたらす可能性があることを理解することが重要です。胃酸の逆流による不快感や痛みと同様に、起こりうる合併症は、感情面、社会面、職業面など、日常生活のあらゆる面に影響を与える可能性があります。

未治療の GERD 患者の感情状態を測定する研究では、糖尿病、高血圧、消化性潰瘍、狭心症などの他の慢性疾患の患者よりも悪いスコアが報告されることがよくあります。しかし、酸逆流患者のほぼ半数は、それを病気として認識していません.

GERDは病気です。それは間違ったライフスタイルの結果ではありません。通常は明らかな症状を伴いますが、何もなくても発生することがあります。彼らの無視または不適切な治療は、より深刻な合併症につながる可能性があります。

GERD のほとんどの人は軽度の病気で、ライフスタイルの変化や薬でコントロールできます。 GERD の疑いがある場合、最初のステップは正確な診断のために医師の診察を受けることです。認識されたGERDは通常治療可能です。医師と協力して、最善の治療戦略を立てることができます。

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著者の意見は、必ずしも国際機能性胃腸疾患財団 (IFFGD) の意見を反映しているわけではありません。 IFFGD は、この出版物のいずれの製品、または著者によるいかなる主張も保証または推奨せず、そのような事項に関して一切の責任を負いません.

このパンフレットは、医師のアドバイスに代わるものではありません。健康上の問題で専門家の意見が必要な場合は、医師の診察を受けることをお勧めします。

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