یک علامت مشخصه برای گیاهان در معاینه اشعه ایکس. بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) (کمک به پزشکان). درمان بیماری ریفلاکس

S.S. ویالف، اس.ا. چوربینسکایا

داوران:
دکترای علوم پزشکی، پروفسور لیاشچنکو یو.ن.
دکترای علوم پزشکی، پروفسور کاپوستین G.M.

هزينه هاي تغييرات اجتماعي-اقتصادي و سياسي در جهان از مشكلات تغذيه و سبك زندگي انسان است كه ناشي از آن در ميان جمعيت است. این امر به ویژه در سلامت جوانان به ویژه دانش آموزان قابل توجه است.
برای تعیین تاکتیک‌های مؤثر مدیریت چنین بیمارانی، پزشکان عمومی و درمانگران این دستورالعمل‌ها را تدوین کرده‌اند.

مسائل مربوط به تشخیص و درمان بیماری ریفلاکس معده (GERD) در جوانان، علیرغم پیشرفت های قابل توجه در آندوسکوپی و دارودرمانی، همچنان بسیار مرتبط است.

دلایل اصلی سیر نامطلوب GERD در مراکز سرپایی، عودهای مکرر و در نتیجه ایجاد عوارض است. به گفته نویسندگان داخلی و خارجی، عوارض در 74.3 درصد موارد مشاهده می شود.

تجزیه و تحلیل سیر GERD در جوانان به صورت سرپایی، عود مکرر بیماری را در 61.3٪ موارد نشان داد و عوارض در 56.2٪ موارد رخ داد.

تجزیه و تحلیل درمان نشان داد که اثربخشی ناکافی مرتبط با نقض رژیم درمانی سرپایی توسط بیماران - در 72.4٪ موارد (عدم حضور برای قرار ملاقات های مکرر، داروهای غیر سیستمی، عدم رعایت رژیم غذایی و غیره)، اثربخشی ناکافی داروهای تجویز شده - در 36.2 درصد موارد، عدم حضور بیماران برای مشاهده پیشگیرانه (تجهیزات) - 34.2 درصد موارد.

یک تجزیه و تحلیل دقیق بالینی-تشخیصی و درمانی و پیشگیرانه در طی مشاهده 220 بیمار جوان در پایگاه های بالینی بخش عمومی پزشکی دانشگاه دوستی مردم روسیه در چارچوب برنامه سلامت انجام شد.

ما اهمیت این تجزیه و تحلیل را در توسعه تشخیص اولیه و صحیح اشکال مختلف GERD، مشروط به مراحل متوالی درمان و مشاهده داروخانه (پیشگیرانه) می بینیم. این است که انتخاب روش درمان و نتیجه بیماری تا حد زیادی بستگی دارد.

بیماری ریفلاکس معده (GERD) یک مجموعه علامتی است که در اثر افزایش پاتولوژیک مدت تماس مخاط مری با محتویات اسیدی معده ایجاد می شود که نتیجه نقص در حرکت مری و معده است و نه افزایش اسیدیته شیره معده تعریف GERD (Genval, 1999).

به گفته تعدادی از نویسندگان، شیوع GERD در روسیه در میان جمعیت بزرگسال بین 40 تا 75٪ است و ازوفاژیت در 45-80٪ از افراد مبتلا به GERD یافت می شود. بروز ازوفاژیت شدید 5 مورد در هر 100000 نفر در سال است. در اروپای غربی و ایالات متحده آمریکا، تا 40-50٪ از مردم به طور مداوم سوزش سر دل را تجربه می کنند. در بین افرادی که تحت آندوسکوپی قرار گرفتند: ازوفاژیت در 16-12% موارد، تنگی مری در 7-23% موارد و خونریزی در 2% موارد مشاهده شد. 20 درصد از بیماران مبتلا به GERD به دنبال کمک پزشکی هستند.

شیوع مری بارت (BE) در بین افراد مبتلا به ازوفاژیت حدود 3 درصد است. در پنج سال گذشته، افزایش قابل توجهی در بروز آدنوکارسینوم مری (AKA) وجود داشته است و نرخ تشخیص آن در حال حاضر 6-8 مورد جدید در هر 100000 نفر در سال تخمین زده می شود. آدنوکارسینوم مری در 0.5٪ از بیماران مبتلا به مری بارت در سال با درجه پایین دیسپلازی اپیتلیال، در 6٪ در سال با درجه بالای دیسپلازی در سال ایجاد می شود. میزان بروز آدنوکارسینوم مری در بیماران مبتلا به مری بارت به 800 مورد در هر 100000 نفر در سال می رسد. بنابراین، وجود مری بارت خطر توسعه بعدی AKP را ده برابر افزایش می دهد (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

در پاتوژنز، 2 گروه از عوامل در نظر گرفته می شود: مستعد کننده و حل کننده.

عوامل مستعد کننده:

فتق هیاتال؛

چاقی؛

مصرف الکل؛

داروها (داروهایی با خواص آنتی کولینرژیک، ضد افسردگی های سه حلقه ای، مسدود کننده های H2، فنوتیازین ها، نیترات ها، ضد اسپاسم جهانی، مواد افیونی و غیره)

عوامل حل کننده:

اختلال عملکرد اسفنکتر تحتانی مری؛

کاهش ترخیص کالا از گمرک مری؛ تخلیه کند معده

تغییرات درون تکاملی مری در سنین بالا (تعویض فیبرهای عضلانی با بافت همبند، کاهش تعداد سلول های ترشحی، کاهش خواص محافظتی مخاط و تاخیر در رفلاکس در مری).

طبقه بندی GERD

طبقه بندی های مختلفی در حال حاضر در حال استفاده هستند. اصلاح طبقه بندی پیشنهادی در Genvalتخصیص حداقل دو نوع بیماری را پیشنهاد می کند:

1. GERD با ازوفاژیت ریفلاکس که با وجود آسیب خاصی به مخاط مری مشخص می شود که در طی آندوسکوپی (فرسایش و زخم) مشخص می شود.

2. GERD بدون ازوفاژیت یا ریفلاکس منفی آندوسکوپی، یا بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی که در آن ضایعات مخاط مری (فرسایش و زخم و همچنین مری بارت) تشخیص داده نمی شود. به اصطلاح "علائم کوچک" - ادم، پرخونی غشای مخاطی مری - توسط شرکت کنندگان در کنفرانس Genval به عنوان علائم واضح ازوفاژیت در نظر گرفته نمی شود.

بر اساس معنای معنایی طبقه بندی، که امکان تشخیص بیماری و همچنین تعیین درمان، شدت و مدت زمان آن و همچنین تاکتیک های مدیریت بیمار را فراهم می کند، توصیه می شود نوع دیگری از GERD را مشخص کنید.

3. GERD پیچیده (زخم عود کننده، تنگی، خونریزی، مری بارت، آدنوکارسینوم مری). جداسازی این نوع بیماری شامل مشارکت جراح در درمان و افزایش فعالیت دارویی است. در صورت مدیریت محافظه کارانه بیمار، شدت کنترل آندوسکوپی افزایش می یابد.

طبقه بندی GERD بر اساس شدت(به گفته ساواری ام.، میلر جی.، 1993، اصلاح شده توسط Sheptulina A.A.، 2001)

RE I درجه شدت. از طریق آندوسکوپی، تصویری از ازوفاژیت کاتارال تشخیص داده می‌شود و فرسایش‌های منفرد کمتر از 10 درصد از سطح غشای مخاطی دیستال مری را می‌گیرند.

درجه RE II شدت. فرسایش ها به هم پیوسته می شوند و تا 50 درصد از سطح غشای مخاطی دیستال مری را می گیرند.

شدت RE III. فرسایش همروی دایره ای، تقریباً تمام سطح غشای مخاطی مری را اشغال می کند.

شدت RE IV. تشکیل زخم معده و تنگی مری، ایجاد متاپلازی روده کوچک غشای مخاطی مری (سندرم بارت).

طبقه بندی بالینی و آندوسکوپی

مورد توجه یک بالینی و آندوسکوپی جدید است طبقه بندی که در نهمین هفته اروپایی گوارش در آمستردام به تصویب رسیدکه GERD را به سه گروه تقسیم می کند:

1. GERD غیر فرسایشی - رایج ترین شکل (60٪ از کل موارد GERD) که شامل GERD بدون علائم ازوفاژیت و ازوفاژیت کاتارال است - مطلوب ترین شکل.

2. شکل فرسایشی و اولسراتیو GERD (34%) و عوارض آن: زخم و تنگی مری.

3. مری بارت (6%) - متاپلازی اپیتلیوم سنگفرشی طبقه ای به یک استوانه در مری دیستال در نتیجه GERD. جداسازی PB به این دلیل است که اپیتلیوم استوانه ای از نوع روده ای تخصصی به عنوان یک بیماری پیش سرطانی در نظر گرفته می شود.

در عین حال، اصلاح طبقه بندی Genval که از نظر عملی امیدوارکننده ترین و راحت ترین است، بیشترین معنای عملی را دارد.

طبقه بندی GERD مثبت آندوسکوپی

(لس آنجلس، 1995):

درجه A. یک یا چند نقص مخاطی با اندازه کمتر از 5 میلی متر.
درجه B. نقص مخاطی بزرگتر از 5 میلی متر، که بیش از 2 چین مخاط مری (ESM) گسترش نمی یابد.
درجه C. نقایص مخاطی که فراتر از دو برابر SOP گسترش می یابد اما شامل< 75% окружности.
درجه D. نقایص مخاطی که 75٪ یا بیشتر از محیط SOP را شامل می شود.

عوارض: زخم، تنگی، خونریزی، مری بارت، لارنژیت، آسم برونش، پنومونی آسپیراسیون.

طبقه بندی GERD منفی آندوسکوپی:

علامت دار، بدون آسیب مخاطی.

شکایات

I. شکایات مری

بلع دردناک (ادینوفاژی)؛

احساس "کما" در گلو؛

احساس مقدار زیادی مایع در دهان؛

درد در ناحیه اپی گاستر، در پیش بینی فرآیند xiphoid، پس از غذا خوردن، با خم شدن تنه و در شب رخ می دهد.

دیسفاژی؛

سوزش سر دل، با اشتباهات در رژیم غذایی، مصرف الکل، نوشیدنی های گازدار، شیب ها تشدید می شود. در موقعیت افقی؛

آروغ زدن غذا، پس از خوردن غذا تشدید می شود، مصرف نوشیدنی های گازدار؛

برگشت غذا با فعالیت بدنی تشدید می شود.

II. شکایات خارج از مری

درد رترواسترنال که شبیه آنژین صدری (کاردیالژیا) است، با مصرف غذا و خواص فیزیکی غذا، وضعیت بدن همراه است و با مصرف آب‌های معدنی قلیایی یا آنتی اسیدها متوقف می‌شود.

سرفه مزمن، تنگی نفس، که اغلب در حالت خوابیده به پشت رخ می دهد.

گرفتگی صدا، ترشح بزاق؛

فرسایش روی لثه؛

نفخ، حالت تهوع، استفراغ.

علیرغم همه انواع تظاهرات بالینی، باید تشخیص داد که سوزش سر دل، اصلی ترین و در بسیاری موارد تنها علامت بیماری است. به طور عمده بر کیفیت زندگی چه در حضور و چه در غیاب ازوفاژیت تأثیر می گذارد.

یادآوری این نکته ضروری است که برای در نظر گرفتن سوزش سر دل به عنوان یکی از علائم ریفلاکس، باید مطمئن بود که بیمار تعریف این احساس را به درستی درک می کند، در هر صورت، آن را مانند پزشک معالج درک می کند.

تفسیر کلمه "سوزش سر دل" توسط بیماران (و توسط پزشک) اغلب غیر قابل اعتماد است. بنابراین، برای جلوگیری از سوء تفاهم در گفتگو با بیمار، توصیه می شود نه تنها از کلمه "سوزش سر دل" استفاده کنید، بلکه برای تعریف آن - "احساس سوزش از معده یا پایین قفسه سینه تا گردن" استفاده کنید. این باعث می شود تا بیماران بیشتری با سوزش سر دل شناسایی شوند و تشخیص صحیح GERD را تضمین می کند. مشخص شد که با این توصیف از سوزش سر دل، پرسشنامه یک روش تشخیصی حساس تر برای GERD (حساسیت 92٪) نسبت به آندوسکوپی و پایش pH است (Carlsson R., et all, 1998).

سایر تظاهرات بالینی کمتر شایع هستند و معمولاً با عوارض در حال ظهور یا شدت اختلالات عملکردی همراه هستند.

تظاهرات خارج از مری مهم است زیرا تشخیص افتراقی آنها با سندرم کرونری انجام می شود که از نظر پیش آگهی تاریک تر است. لازم است آسیب شناسی عروق کرونر (ECG مکرر، تست استرس، آنژیوگرافی عروق کرونر) حذف شود.

لازم به یادآوری است که ترکیبی از این بیماری ها امکان پذیر است و پس از آن درد مری می تواند محرکی برای درد کرونری باشد.

در چنین شرایطی، بیماری عروق کرونر پیش آگهی را تعیین می کند، اما GERD باید با حداکثر شدت درمان شود.

از تظاهرات خارج مری در GERD، دستگاه تنفسی در وهله اول قرار دارد. اولین توصیف حملات خفگی ناشی از سرریز معده توسط W.B. Osier، 1892، بدین وسیله پایه و اساس مطالعه رابطه بین حملات انسداد برونش و تغییرات در مری را پی ریزی کرد.

رفلاکس معده می تواند باعث سرفه، تنگی نفس، خس خس سینه در بیماران مبتلا به آسم برونش (BA) شود. با ترکیبی از GERD و BA، دوره آن شدید، پیشرونده است و نیاز به استفاده اولیه از هورمون های گلوکوکورتیکوئیدی دارد.

با این ترکیب بسیار مهم است که بیماران "تظاهرات ریوی" دارند که تنها معادل GERD است.

شرح حال

مدت زمان شکایات و پویایی آنها؛
بررسی در حال انجام؛
تشخیص ثابت شده، بیماری مزمن تازه تشخیص داده شده یا قبلاً شناخته شده؛
درمان مداوم (تحت نظر پزشک، با نوع خود درمانی، به طور تصادفی)، درمان اساسی؛
اثر (با اثر موقت، بهبودی پایدار)؛
نظارت فعال (روشن یا خاموش).
آلرژی: هیچ یا چند دارو، غذا، خانواده یا به طور خاص به چه چیزی.

به طور عینی

پوست تمیز است. غدد لنفاوی محیطی بزرگ نمی شوند. زبان مرطوب، پوشیده شده با رنگ سفید، با اثر دندان در طرفین. شکم نرم و در ناحیه اپی گاستریک نسبتاً دردناک است. کبد در امتداد لبه قوس دنده ای راست، بدون درد. هیچ کشش عضلانی در دیواره شکم وجود ندارد.

فرمول بندی تشخیص

GERD. فرم مثبت آندوسکوپی (EPF). فرسایش حاد مری.
GERD. فرم منفی آندوسکوپی (ENF)، مرحله ساب جبران.
GERD. فرم منفی آندوسکوپی (ENF)، مرحله جبران (پس از درمان).

تشخیص های افتراقی

آسم برونش و سایر بیماری های برونش ریوی.
فتق هیاتوس (HH)
فتق هیاتال کشویی (SHH)
زخم معده با محلی سازی در ناحیه قلب

تشخیص (معاینه)

I. روشهای تشخیصی اساسی

II. روش های تشخیصی اضافی

EGDS: ازوفاژیت رفلاکس؛ پرخونی و ادم مخاط مری؛ فرسایش دیستال مری، HH.

VEGDS: ازوفاژیت رفلاکس؛ پرخونی و ادم مخاط مری؛ فرسایش دیستال مری، HH.

اشعه ایکس مری و معده: HH، تنگی مری، اسپاسم مری، تغییرات فرسایشی و اولسراتیو، ریفلاکس.

پایش روزانه pH: فراوانی و مدت رفلاکس، انتخاب فردی داروها.

مانومتری: شاخص های حرکت دیواره مری و عملکرد اسفنکترهای آن.

سینتی گرافی مری با تکنسیوم.

کروموندوسکوپی: تشخیص تغییرات متاپلاستیک و دیسپلاستیک در مری.

بیلیمتری: تأیید رفلاکس قلیایی و صفرا. اسپکتروفتومتری رفلاکسات حاوی بیلی روبین

سونوگرافی آندوسکوپی: تشخیص تومور در حال رشد اندوفیت.

تست امپرازول

این ترتیب توزیع روش های تحقیق به این دلیل است که بیش از 60 درصد بیماران مبتلا به GERD هستند فراتر از قابلیت های روش آندوسکوپیو تشخیص آنها بر اساس تجزیه و تحلیل کامل تظاهرات بالینی است.

شرکت کنندگان در کنفرانس Genvala توافق کردند که اگر سوزش سر دل در دو یا چند روز در هفته اتفاق بیفتد، می توان وجود GERD را فرض کرد.

بنابراین، روش اصلی فقط اجازه می دهد تا GERD را فرض کنیم، و سپس باید انجام شود: اول، یک معاینه آندوسکوپی، که باید یک آسیب شناسی تهدید کننده زندگی (در وهله اول انکولوژیک) را حذف کند و نوع GERD را تعیین کند: وجود ازوفاژیت رفلاکس و از نظر آندوسکوپی شکل منفی / مثبت.

اصول کلی درمان

از بین بردن علائم بیماری
پیشگیری از رفلاکس
کاهش خواص مضر رفلاکسات
بهبود پاکسازی مری
افزایش مقاومت مخاط مری
درمان ازوفاژیت
پیشگیری از عوارض و تشدید بیماری
درمان محافظه کارانه باید جامع باشد و شامل داروها و تغییرات سبک زندگی باشد.

1. تغییر سبک زندگی

پس از خوردن غذا، از کج شدن خودداری کنید، دراز نکشید (در عرض 1.5 ساعت). روی تختی بخوابید که انتهای سر آن حداقل 15 سانتی متر بالا باشد.

لباس های تنگ و کمربندهای تنگ، کرست، بانداژ نپوشید،

اجتناب از کار در شیب (که منجر به افزایش فشار داخل شکمی می شود)؛

سیگار کشیدن و نوشیدن الکل را متوقف کنید.

2. تغییر رژیم غذایی

از خوردن وعده های غذایی سنگین اجتناب کنید، غذای خیلی داغ نخورید، شب ها (3 تا 4 ساعت قبل از خواب) غذا نخورید.

مصرف چربی ها، الکل، قهوه، شکلات، مرکبات، پیاز سبز، سیر را محدود کنید، از استفاده از آب میوه های اسیدی خودداری کنید، محصولاتی که تشکیل گاز را افزایش می دهند (غشای مخاطی را تحریک می کنند).

جلوگیری از افزایش وزن، کاهش وزن بدن در چاقی.

3. محدودیت در مصرف داروها

از مصرف داروهایی که باعث رفلاکس می شوند اجتناب کنید: نیترات ها، آنتی کولینرژیک ها، ضد اسپاسم ها، آرام بخش ها، خواب آورها، آرام بخش ها، آنتاگونیست های کلسیم، مسدود کننده های بتا، تئوفیلین و همچنین داروهایی که به مری آسیب می رسانند - آسپرین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی.

درمان پزشکی

درمان دارویی شامل گروه های زیر از داروها است: آلژینات ها. آنتی اسیدها؛ پروکینتیک؛ داروهای ضد ترشح

بسته به شدت علائم باید به طور مکرر از آنتی اسیدها و آلژینات ها استفاده شود.

رانیتیدین 150 میلی گرم 2 بار در روز یا 300 میلی گرم در شب.
فاموتیدین 20 میلی گرم دو بار در روز یا 40 میلی گرم در شب.

2.2. مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs) - داروها به صورت درون سلولی بر روی آنزیم H + K + ATPase عمل می‌کنند، داروها پمپ پروتون را مهار می‌کنند و در نتیجه سرکوب واضح و طولانی‌مدت تولید اسید را فراهم می‌کنند:

امپرازول
لانسوپرازول 30 میلی گرم 2 بار در روز (دوز روزانه 60 میلی گرم)؛
پانتوپرازول 20 میلی گرم 2 بار در روز (40 میلی گرم دوز روزانه)؛
اسموپرازول 20 میلی گرم 2 بار در روز (40 میلی گرم دوز روزانه)؛
رابپرازول (دوز روزانه 20 میلی گرم).

درمان موثر برای GERD، به ویژه با توجه به گسترش گسترده شکل منفی آندوسکوپی، باید به عنوان درمانی شناخته شود که به اندازه کافی علائم تعیین کننده را تسکین می دهد. در این راستا، مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs) به عنوان سودمندترین گروه دارویی مورد استفاده در مدیریت بیماران مبتلا به GERD شناخته می‌شوند.

مطالعات پزشکی مبتنی بر شواهد نشان داده‌اند که PPIها نسبت به مسدودکننده‌های گیرنده H2 هیستامین و پروکینتیک‌ها در تسکین سوزش سر دل برتری دارند.

از نظر انتخاب دارو، رابپرازول در حال حاضر مؤثرترین است، که با شروع سریع اثر، توزیع نسبتاً یکنواخت دوز مؤثر در طول روز و تعداد کمتری از عوارض جانبی مشخص می شود (زیرا فقط 30٪ در متابولیزه می شود. کبد). علاوه بر این، رابپرازول به شکل قرص با 10 میلی گرم ماده فعال است که برای درمان نگهدارنده مهم است.

به نظر می رسد GERD غیر فرسایشی علیرغم تأثیر منفی قابل توجه بر کیفیت زندگی، در درصد کمی از موارد به ازوفاژیت فرسایشی پیش می رود و از این نظر پیش آگهی آن نسبتاً مطلوب است. این واقعیت منجر به شکل گیری یک رویکرد درمانی جدید برای درمان GERD منفی آندوسکوپی شده است - درمان "در صورت تقاضا"، زمانی که مصرف یک مهار کننده پمپ پروتون تنها در صورت بروز سوزش سر دل تجویز می شود. از نظر تاکتیکی، درمان GERD با دوزهای کامل درمانی تا زمان بهبودی بالینی و آندوسکوپی (با ازوفاژیت ریفلاکس) یا تا زمانی که بهبودی بالینی پایدار (با فرم غیر فرسایشی) حاصل شود، انجام می شود. از بین مهارکننده های پمپ پروتون، رابپرازول در این وضعیت بالینی بهترین است.

اکثر بیماران مبتلا به GERD نیاز به درمان طولانی مدت دارند و PPI ها به دلیل اثربخشی بالا، به ویژه برای ازوفاژیت رفلاکس درجه II-III، در حال حاضر درمان ارجح هستند. این آنها هستند که می توانند شرایط بهینه ای را ایجاد کنند که تحت آن ضایعات فرسایشی یا فرسایشی-زخم بهبود می یابند (یعنی pH معده را بالای 4 به مدت 20 ساعت حفظ کنند). هنگامی که بهبودی بالینی و آندوسکوپی حاصل شد، لازم است درمان با دوزهای نگهدارنده داروها (نصف دوز روزانه، برای مدت طولانی، یا در دوز اولیه، یک روز در میان) ادامه یابد، که در آن کنترل علائم امکان پذیر است. مسدود کننده های گیرنده هیستامین H2 در ترکیب با پروکینتیک ها می توانند به عنوان درمان نگهدارنده استفاده شوند.

در شکل منفی GERD، با در نظر گرفتن امکانات اقتصادی بیمار، می توان درمان را با مسدود کننده های گیرنده H2 هیستامین به صورت تک درمانی یا در ترکیب با پروکینتیک ها انجام داد و از آنتی اسیدها و آلژینات ها برای درمان نگهدارنده استفاده کرد. دومی ارجح است.

برای شکل منفی GERD، بهینه‌ترین شکل درمان بعدی، درمان بر حسب تقاضا است، یعنی زمانی که دارو تنها زمانی که علائم ظاهر می‌شوند (سوزش سر دل) استفاده می‌شود. طرح های درمان نگهدارنده متفاوت است: از 2 تا 4 هفته یا دوره های متناوب.

بیماران مبتلا به GERD مثبت آندوسکوپی باید به طور فعال با کنترل آندوسکوپی یک بار در سال تحت نظر باشند. در صورت عدم تأثیر درمان محافظه کارانه در بیماران مبتلا به GERD (5-10٪ موارد)، در صورت بروز عوارض، لازم است در مورد توصیه درمان جراحی تصمیم گیری شود.

3. پروکینتیک- دارای اثر ضد رفلاکس:

متوکلوپرامید: راگلان، سروکال 10 میلی گرم 3 بار در روز 15-20 دقیقه قبل از غذا.
دومپریدون: موتیلیوم 10 میلی گرم 3 بار در روز 15-20 دقیقه قبل از غذا.

پروکینتیک ها منجر به ترمیم وضعیت فیزیولوژیکی مری، افزایش انقباض آن، افزایش تن اسفنکتر تحتانی مری می شود. Motilium موثرترین (با عوارض جانبی کمتر) در نظر گرفته می شود، که همچنین راحت است زیرا دارای دو شکل است، از جمله زبانی، مناسب برای متوقف کردن سوزش سردل غیر منتظره در بیماران در حال استراحت.

رژیم های درمانیبسته به درجه رفلاکس ازوفاژیت:

آلژینات ها یا آنتی اسیدها: Gaviscon 10 میلی لیتر 3 بار در روز 1 ساعت بعد از غذا و قبل از خواب برای هر درجه. دوره درمان 4-6 هفته است.
رفلاکس ازوفاژیت درجه A: دومپریدون یا سیزاپراید 10 میلی گرم 2-4 بار در روز. مسدود کننده های H2 - گیرنده های هیستامین یا رابپرازول 20 میلی گرم، امپرازول 20-40 میلی گرم. دوره درمان 4-6 هفته است.
رفلاکس ازوفاژیت درجه B-D: رابپرازول 20-40 میلی گرم در روز. امپرازول 20-40 میلی گرم در روز؛ لانسوپرازول 30-60 میلی گرم در روز؛ دومپریدون 10 میلی گرم 4 بار در روز. دوره درمان 6-12 هفته است.

نظارت فعال

GERD بدون ازوفاژیت (علائم وجود دارد، اما تغییرات قابل مشاهده در مخاط مری وجود ندارد).

رژیم شماره 1. دومپریدون یا سیزاپراید 10 میلی گرم 3 بار در روز + آنتی اسید 15 میلی گرم 1 ساعت بعد از غذا 3 بار در روز و قبل از خواب به مدت 10 روز.
رفلاکس ازوفاژیت درجه 1 شدت: رژیم شماره 1، مسدود کننده های گیرنده هیستامین H2 - رانیتیدین 150 میلی گرم 2 بار در روز یا فاموتیدین 20 میلی گرم 2 بار در روز. پس از 6-8 هفته، درمان به تدریج تکمیل می شود، مشروط به شروع بهبودی.
رفلاکس ازوفاژیت درجه 2: رانیتیدین 300 میلی گرم 2 بار در روز یا فاموتیدین 40 میلی گرم 2 بار در روز (صبح، عصر). با ناپدید شدن علائم، دوز دارو را 2 بار کاهش دهید و درمان را با یک دارو ادامه دهید: رانیتیدین 300 میلی گرم (فاموتیدین 40 میلی گرم در ساعت 20:00) یا امپروزول 20 میلی گرم یا لانسوپرازول 30 میلی گرم، یک بار در ساعت 15:00. پس از 6-8 هفته، درمان را با بهبودی متوقف کنید.
رفلاکس ازوفاژیت درجه 3: امپرازول یا رابپرازول 20 میلی گرم 2 بار در روز با فاصله 12 ساعت و سپس در صورت عدم وجود علائم، مصرف امپرازول یا رابپرازول 20 میلی گرم در روز یا لانسوپرازول 30 میلی گرم در 15 ساعت تا 8 هفته ادامه یابد. سپس رانیتیدین 150 میلی گرم یا فاموتیدین 20 میلی گرم به مدت یک سال.
رفلاکس ازوفاژیت درجه 4: امپرازول یا رابپرازول 20 میلی گرم 2 بار در روز یا لانزوپرازول 30 میلی گرم 2 بار در روز به مدت 8 هفته و در صورت بهبودی، به مصرف ثابت رانیتیدین یا فاموتیدین بروید.
دوره های پیشگیرانه دارودرمانی در صورت تقاضا (هنگامی که علائم بالینی ظاهر می شوند) انجام می شود.
درمان در صورت نیاز شامل گزینه فوق یا یک دوز واحد امپرازول 20 میلی گرم (لانسوپرازول 30 میلی گرم) و موتیلیوم 10 میلی گرم 3 بار در روز به مدت 2 هفته است.
بیماران مبتلا به سندرم بارت نیاز به نظارت ویژه دارند: کنترل آندوسکوپی پویا با بیوپسی و ارزیابی بافت‌شناسی درجه دیسپلازی. با درجه پایین دیسپلازی اپیتلیال، PPIهای طولانی مدت با معاینه بافت شناسی پس از 3 و 6 ماه تجویز می شوند و سپس، در صورت عدم وجود دینامیک منفی، سالانه تجویز می شوند. با دیسپلازی اپیتلیال درجه بالا - درمان جراحی (آندوسکوپی).

نشانه هایی برای درمان جراحی

عدم تاثیر درمان محافظه کارانه
ایجاد عوارض GERD (زخم، خونریزی مکرر، تنگی، مری بارت با وجود دیسپلازی درجه بالا تایید شده از نظر بافت شناسی).
نیاز به درمان مداوم ضد رفلاکس در خیابان های جوان.
پنومونی آسپیراسیون مکرر.
ترکیب GERD با HH.

در سال های اخیر، فوندوپلیکاسیون لاپاراسکوپی معرفی شده است که میزان مرگ و میر کمتر و دوره های توانبخشی زودتر را فراهم می کند.

عوارض

زخم های گوارشی مری
تنگی های مری
خونریزی از زخم مری
سندرم بارت یک پیش سرطانی است، خطر ابتلا به آدنوکارسینوم در بیماران 30-125 برابر افزایش می یابد.
آدنوکارسینوم مری (سرطان).

مری بارت

مری بارت یک وضعیت پاتولوژیک است که در آن متاپلازی روده ای استوانه ای اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده مری رخ می دهد، یعنی با یک روده کوچک تخصصی (با حضور سلول های جامی) اپیتلیوم استوانه ای جایگزین می شود - یک وضعیت بالقوه پیش سرطانی. شیوع بیماری در 1 نفر از هر 10 بیمار مبتلا به ازوفاژیت است.

مدیریت بیماران مبتلا به مری بارت

مشاهده داروخانه فعال بیماران مبتلا به مری بارت می تواند از ایجاد آدنوکارسینوم مری در موارد تشخیص زودرس دیسپلازی اپیتلیال جلوگیری کند. تأیید تشخیص مری بارت و تعیین درجه دیسپلازی با استفاده از معاینه بافت شناسی انجام می شود. شدت مشاهده (آندوسکوپی) 1 بار در هر سه ماه.

بررسی بافت شناسی: دیسپلازی با درجه پایین - حداقل 20 میلی گرم رابپرازول با معاینه بافت شناسی مکرر پس از 3 ماه.
در صورت تداوم دیسپلازی درجه پایین، مصرف مداوم رابپرازول 20 میلی گرم با معاینه بافت شناسی مکرر پس از 3-6 ماه و سپس سالانه.
دیسپلازی درجه بالا - حداقل 20 میلی گرم رابپرازول، به دنبال ارزیابی نتایج معاینه بافت شناسی و تصمیم گیری در مورد درمان آندوسکوپی یا جراحی.

از تکنیک های آندوسکوپی زیر استفاده می شود:

فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپی؛
تخریب لیزری؛
انعقاد الکتریکی؛
تخریب فتودینامیک (48-72 ساعت قبل از عمل، داروهای حساس به نور تجویز می شوند، سپس آنها با لیزر درمان می شوند).
برداشتن موضعی آندوسکوپی مخاط مری.

بنابراین، نتایج مطالعه انجام شده در چارچوب برنامه "سلامت" نشان داد که یک مرحله سرپایی صحیح روشمند تشخیص و درمان بیماران مبتلا به GERD می تواند از بروز عوارض جلوگیری کند و همچنین عوارض مختلف را در جوانان به موقع شناسایی کند. که امکان اقدام به درمان بیماری زایی اولیه را فراهم می کند.

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) یک بیماری مزمن، عود کننده و چند علامتی است که در اثر رفلاکس ناگهانی و دائمی محتویات از معده به مری ایجاد می شود.

باعث آسیب به قسمت تحتانی مری می شود. بسیاری از مردم سعی می کنند بدون استفاده از دارو در درمان GERD انجام دهند.

با این حال، بیماری هایی وجود دارد که بدون دارو امکان پذیر نیست و عدم وجود آنها در رژیم درمانی، بیمار را با عواقب خطرناک تهدید می کند.

به عنوان مثال، داروهای GERD اقدامات پیشگیرانه خاصی از درمان جراحی (جراحی) و انکولوژی هستند.

درمان دارویی GERD

برای مبارزه موثر با ازوفاژیت، باید با پزشک خود در مورد موارد منع مصرف در هنگام استفاده از داروها مشورت کنید.

درمان دارویی برای GERD توسط متخصص گوارش انجام می شود. این روند از 1 تا 2 ماه طول می کشد (در برخی موارد، دوره درمان حدود شش ماه طول می کشد).

استفاده از چنین گروه هایی از داروها انجام می شود: آنتی اسیدها، مسدود کننده های H2-هیستامین، مهارکننده های پمپ پروتون، پروکینتیک ها و سیتوپروتکتورها.

در شرایطی که درمان محافظه کارانه برای GERD موفقیت آمیز نبوده است (تقریباً 5-10٪ موارد)، یا در روند ایجاد عوارض جانبی یا فتق دیافراگم، درمان جراحی انجام می شود.

مهمترین موارد در درمان GERD عبارتند از:

تشخیص کامل؛
مشاوره با پزشک؛
رعایت دقیق تمام دستورالعمل های متخصص.

هر کسی که واقعاً می خواهد خوب شود باید تمام توصیه های پزشک را به شدت دنبال کند و اگر عوارض جانبی ظاهر شد، باید نحوه از بین بردن آنها را بیابید.

اگر به هر دارویی حساسیت دارید، نباید این داروها را با داروهای دیگر جایگزین کنید. این کار فقط با اجازه متخصص انجام می شود.

بسیاری از مردم تعجب می کنند که چه داروهایی باید در درمان GERD استفاده شود. رویکردهای کلی برای استفاده از چنین وجوهی به شرح زیر است:

دوره طولانی درمان. طبق آخرین نسخه ها، گروه های خاصی از داروها (عادی کننده اسیدیته داخل معده) باید از 2 تا 6 ماهگی مصرف شوند. تغییر دارو به دیگران فقط با حساسیت فردی ضروری است.
درمان دارویی GERD شامل استفاده پیچیده از داروها است. هیچ تک درمانی خاصی برای از بین بردن کامل همه علائم یکباره وجود ندارد. بنابراین چندین زیر گروه از داروها تجویز می شود که بر هر یک از علائم بیماری تأثیر می گذارد.
تجویز تدریجی مواد. تا به امروز، یک رژیم درمانی "کاهش تدریجی" با موفقیت اعمال شده است. در ابتدا، شامل یک دوز درمانی از مسدود کننده های پمپ پروتون است. علاوه بر این، افرادی که از GERD رنج می برند به دوز نگهدارنده از همان دارو یا استفاده از مسدود کننده های H2 منتقل می شوند.

مدت زمان درمان و تعداد داروهای مورد استفاده بسته به درجه التهاب متفاوت است. اساساً داروهایی را از گروه های مختلف تجویز کنید. به عنوان مثال، موتیلیوم با آلماگل یا امپرازول در ترکیب با موتیلیوم.

درمان باید حداقل 6 هفته ادامه یابد. در فرآیندهای التهابی شدید در مری، از هر 3 زیر گروه دارو استفاده می شود. آنها بیش از 8 هفته مصرف می شوند.

داروهای مشابه تفاوت های خاصی دارند.

موارد اصلی مکانیسم های مختلف عمل، سرعت شروع تغییرات مثبت، مدت اثر بر روی ناحیه آسیب دیده، اثرات متفاوت بسته به زمان استفاده، هزینه دارو است.

مهارکننده های پمپ پروتون (مسدود کننده ها)

مهارکننده های پمپ پروتون در حال حاضر موثرترین دارو برای GERD هستند. مزایای آنها در هنگام استفاده در این فرآیند پاتولوژیک:

مسدود کننده های پمپ پروتون مدرن به جای درد نزدیک قفسه سینه را از بین می برند.
درجه اسیدیته آب معده را عادی می کند و همچنین می تواند این شاخص ها را در طول روز حفظ کند.
استفاده طولانی مدت از مسدود کننده ها به طور مطلوب بر بهبود فرسایش مری در اکثر موارد تأثیر می گذارد.
با استفاده مداوم و مناسب از چنین داروهایی، می توان روی بهبودی پایدار طولانی مدت (بدون تشدید) حساب کرد.

به دلیل این ویژگی های مثبت، متخصصان این دارو را به طور مستقیم ترجیح می دهند. نمایندگان این زیر گروه از داروها عبارتند از:

"امپرازول"؛
"رابپرازول"؛
"لانزوپرازول"؛
"اسومپرازول"؛
"پانتوپرازول".

دوز داروها با در نظر گرفتن مرحله توسعه GERD یا وجود عوارض جانبی تنظیم می شود.

آنتی اسیدها و آلژینات ها

چنین داروهایی درجه اسید را کاهش می دهند و از غشای مخاطی اندام های گوارشی محافظت می کنند. آنها به صورت قرص یا سوسپانسیون در دسترس هستند.

نمایندگان این زیر گروه یک عمل سریع دارند (در عرض 10-15 دقیقه از لحظه تجویز)، بنابراین در 10 روز اول دوره درمان تجویز می شوند.

دلایل اصلی برای تجویز داروهای این زیر گروه:

سرعت عمل؛
تناسب اندام برخی در دوران بارداری

با این حال، این درمان GERD دارای تعدادی از معایب خاص خود است:

آنتی اسیدها شامل آلومینیوم، منیزیم یا کلسیم هستند، با افزایش دوز، عدم تعادل عناصر کمیاب رخ می دهد، بنابراین از آنها در دوره های کوچک استفاده می شود.
اثر کوتاه مدت داروها باید به طور مکرر (3-6 بار در روز) استفاده شود که باعث ناراحتی می شود.

رایج ترین نمایندگان این گروه عبارتند از:

"فسفالوژل"؛
"رنی"؛
"Almagel"، Almagel-Neo"؛
"Maalox"؛
"گاستال".

آلژینات ها از نظر اثر مشابه آنتی اسیدها هستند، اما بر خلاف اولی، منع مصرف و عوارض جانبی ندارند. بنابراین، آنها برای یک دوره طولانی تجویز می شوند.

یک داروی مشابه برای GERD، مانند Gaviscon یا Laminal، تنها برای استفاده در کودکان زیر 6 سال توصیه نمی شود.

مسدود کننده های گیرنده H2 هیستامین

این داروها همچنین درجه اسید معده را کاهش می دهند. تأثیر و تأثیر آنها مشابه عملکرد نمایندگان مسدود کننده های پمپ پروتون است.

اما اخیراً چنین سرمایه هایی در پس زمینه محو شده اند. مسدود کننده های گیرنده H2-هیستامین به دلیل این واقعیت که:

رژیم درمانی شامل استفاده 2 و 3 برابری از مسدود کننده های گیرنده هیستامین H2 است که باعث ایجاد ناراحتی در بیمارانی می شود که تحت یک دوره طولانی درمان هستند.
تعداد بیشتری از موارد منع مصرف و عوارض جانبی در مقایسه با نمایندگان زیر گروه امپرازول.
درمان دارویی GERD با این داروها کمتر موثر است زیرا پس از مصرف آنها، سطح pH مناسب در داخل مری برای مدت کوتاهی (کمتر از 16 ساعت) حفظ می شود.

تا به امروز، رانیتیدین و فاموتیدین اغلب تجویز می شوند.

پروکینتیک

این داروها یکی دیگر از زیرگروه های به همان اندازه مهم از داروها در مقابله با GERD هستند. مزایای آنها عبارتند از:

بهبود حرکت دستگاه گوارش
افزایش تون اسفنکتر تحتانی مری.
خلاص شدن از شر حالت تهوع مداوم

رایج ترین نمایندگان پروکینتیک ها:

"متوکلوپرامید"؛
"دومپریدون"؛
"Itoprid"؛
"سیزاپراید".

درمان دارویی GERD شامل استفاده از چنین داروهایی در دوره های کوتاه مدت به عنوان مکمل به وسیله اصلی یا پس از استفاده طولانی مدت از مسدود کننده ها است.

سیتوپروتکتورها

محبوب ترین نماینده این زیر گروه Misoprostol (Cytotec، Cytotec) است. این آنالوگ مصنوعی PG E2 است.

با طیف گسترده ای از اثرات محافظتی بر روی غشای مخاطی دستگاه گوارش مشخص می شود:

درجه اسیدیته آب معده را کاهش می دهد.
افزایش ترشح مخاط و بی کربنات ها را افزایش می دهد.
ویژگی های محافظتی مخاط را افزایش می دهد.
جریان خون مخاط مری را بهبود می بخشد.

این دارو 2 گرم 4 بار در روز عمدتاً با 3 درجه GERD تجویز می شود.

ونتر (سوکرالفات) نمک آمونیوم ساکارز سولفاته است.

از طریق تشکیل یک مجتمع شیمیایی که از تأثیر پپسین، اسید و صفرا جلوگیری می کند، به تسریع بهبودی نقایص اولسراتیو در مخاط دستگاه گوارش کمک می کند.

خاصیت قابض دارد. 1 گرم 4 بار در روز بین وعده های غذایی تجویز می شود. استفاده از سوکرالفات و آنتی اسیدها باید زمان بندی شود.

در مورد GERD که در اثر رفلاکس محتویات معده به مری ایجاد می شود، که عمدتاً در هنگام سنگ کلیه مشاهده می شود، Ursofalk 250 میلی گرم قبل از خواب (همراه با Coordinax) موثر خواهد بود.

استفاده از کلستیرامین توجیه پذیر خواهد بود. 12-16 گرم در روز استفاده می شود.

نظارت پویا از نارسایی‌های ترشحی، مورفولوژیکی و میکروسیرکولاتوری قابل تشخیص در GERD می‌تواند طرح‌های مختلف اصلاح داروی GERD را که تا به امروز پیشنهاد شده است تأیید کند.

طرح های ممکن

اولین رژیم درمانی با همان دارو. شدت علائم، درجه پرخونی بافت نرم، وجود عوارض جانبی در نظر گرفته نمی شود.

چنین رویکردی موثر در نظر گرفته نمی شود و در شرایط خاص می تواند به سلامت آسیب برساند.

دومین رژیم درمانی یک درمان تشدید کننده است. این شامل استفاده از عوامل با تهاجمی متفاوت در مراحل مختلف التهاب است.

درمان شامل پیروی از رژیم غذایی و مصرف آنتی اسیدها است. هنگامی که اثر حاصل نشد، متخصص ممکن است ترکیبی از داروهای مشابه را تجویز کند، اما از نظر اثر شدیدتر.

رژیم سوم که طی آن بیمار مسدود کننده های قوی پمپ پروتون را مصرف می کند. هنگامی که شدت علائم کاهش یافت، از داروهای ضعیف پروکینتیک استفاده می شود.

چنین اقدامی تأثیر مثبتی بر سلامت بیماران مبتلا به GERD شدید دارد.

طرح استاندارد 4 مرحله ای

با تظاهرات ضعیف GERD (مرحله 1)، استفاده مادام العمر از داروها (ضد اسیدها و داروهای پروکینتیک) ضروری است.

شدت متوسط فرآیندهای التهابی (مرحله 2) شامل رعایت مداوم رژیم غذایی صحیح است. همچنین باید از مسدود کننده هایی استفاده کنید که اسیدیته را عادی می کنند.

در طول التهاب شدید (مرحله 3)، بیمار مسدود کننده های گیرنده، مهارکننده ها در ترکیب با عوامل پروکینتیک تجویز می شود.

در مرحله آخر، داروها ناتوان خواهند بود، بنابراین مداخله جراحی و یک دوره درمان نگهدارنده ضروری است.

نقاط عطف مهم

درمان با دارو شامل 2 مرحله است. اولین مورد به شما امکان می دهد غشای مخاطی مری را بهبود و نرمال کنید.

مرحله دوم درمان به دستیابی به بهبودی پایدار کمک می کند. در این طرح، 3 رویکرد وجود دارد که تنها در ترکیب با بیمار با توجه به میل شخصی او انتخاب می شوند.

استفاده از بازدارنده های پمپ پروتون برای مدت طولانی در مقادیر زیاد به جلوگیری از عود کمک می کند.

بر اساس تقاضا. مهارکننده ها در دوز کامل استفاده می شوند. دوره کوچک است - 5 روز. با استفاده از این داروها، علائم ناخوشایند به سرعت از بین می رود.

در رویکرد سوم، داروها فقط در هنگام شکل گیری علائم استفاده می شوند. توصیه می شود دوز مورد نیاز را 1 بار در 7 روز مصرف کنید.

جلوگیری

اقدامات پیشگیرانه اولیه برای GERD شامل پیروی از دستورالعمل های یک متخصص در مورد شیوه زندگی فعال (خودداری از سیگار کشیدن، نوشیدن الکل) است.

استفاده از داروهایی که عملکرد مری را مختل می کنند و ویژگی های محافظتی مخاط آن را کاهش می دهند ممنوع است.

اقدامات پیشگیرانه ثانویه کاهش دفعات عود و جلوگیری از پیشرفت بیماری است.

یک جزء اجباری اقدامات پیشگیرانه ثانویه برای GERD، پیروی از دستورالعمل های فوق برای پیشگیری اولیه و درمان غیر دارویی چنین بیماری است.

به منظور جلوگیری از تشدید، اگر ازوفاژیت وجود نداشته باشد یا شکل خفیف ازوفاژیت مشاهده شود، درمان به موقع "در صورت تقاضا" ارزش خود را حفظ می کند.

اگرچه برخی داروها می توانند علائم GERD را تشدید کنند، اما به دلیل استفاده از داروهای دیگر، ازوفاژیت ناشی از دارو رخ می دهد که در طی آن علائم مشابه در GERD ظاهر می شود، اما به دلیل ریفلاکس نیست.

ازوفاژیت ناشی از دارو زمانی رخ می دهد که یک قرص بلعیده می شود اما به معده نمی رسد زیرا به دیواره مری می چسبد.

اگر GERD به موقع از بین نرود، این مملو از عواقب نامطلوب است. در این راستا لازم است با پزشک مشورت کنید و درمان بهینه را انتخاب کنید.

ویدیوی مفید

بیماری بازگشت اسید به مری

بیماری بازگشت اسید به مری(GERD) یک بیماری عودکننده مزمن است که در اثر رفلاکس خودبخودی و مکرر محتویات معده و/یا اثنی عشر به مری ایجاد می شود که منجر به آسیب به قسمت تحتانی مری می شود.

رفلکس ازوفاژیت- یک فرآیند التهابی در قسمت انتهایی مری، ناشی از عمل شیره معده، صفرا، و همچنین آنزیم های ترشحات پانکراس و روده بر روی غشای مخاطی اندام در ریفلاکس معده. بسته به شدت و شیوع التهاب، پنج درجه RE متمایز می شود، اما آنها فقط بر اساس نتایج معاینه آندوسکوپی متمایز می شوند.

همهگیرشناسی.شیوع GERD در میان جمعیت بالغ به 50 درصد می رسد. در اروپای غربی و ایالات متحده، مطالعات گسترده اپیدمیولوژیک نشان می دهد که 40 تا 50 درصد از مردم به طور مداوم (با فرکانس های مختلف) سوزش سر دل را تجربه می کنند که علامت اصلی GERD است.
در بین افرادی که تحت معاینه آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار گرفتند، ازوفاژیت با شدت متفاوت در 12-16٪ موارد تشخیص داده شد. ایجاد تنگی مری در 7-23٪، خونریزی - در 2٪ موارد ازوفاژیت فرسایشی- اولسراتیو مشاهده شد.
در افراد بالای 80 سال با خونریزی گوارشی، فرسایش و زخم مری در 21 درصد موارد، در میان بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، در 25 درصد موارد علت آن بود.
مری بارت در 15 تا 20 درصد بیماران مبتلا به ازوفاژیت ایجاد می شود. آدنوکارسینوم - در 0.5٪ از بیماران مبتلا به مری بارت در سال با درجه پایین دیسپلازی اپیتلیال، در 6٪ در سال - با درجه بالایی از دیسپلازی.

اتیولوژی، پاتوژنز.در اصل، GERD نوعی سندرم پلی اتیولوژیک است، می تواند با زخم معده، دیابت شیرین، یبوست مزمن همراه باشد، در پس زمینه آسیت و چاقی رخ دهد، دوره بارداری را پیچیده کند و غیره.

GERD به دلیل کاهش عملکرد سد ضد رفلاکس ایجاد می شود که می تواند به سه طریق رخ دهد:
الف) کاهش اولیه فشار در اسفنکتر تحتانی مری.
ب) افزایش تعداد دوره های آرامش گذرا.
ج) تخریب کامل یا جزئی آن، به عنوان مثال، با فتق دهانه مری دیافراگم.

در افراد سالم، اسفنکتر تحتانی مری، متشکل از عضلات صاف، دارای فشار تونیک 10-30 میلی متر جیوه است. هنر
تقریباً 30-20 بار در روز شل شدن خودبه‌خودی گذرا مری اتفاق می‌افتد که همیشه با رفلاکس همراه نیست، در حالی که در بیماران مبتلا به GERD با هر شل شدن، رفلاکس به داخل مجرای مری پرتاب می‌شود.
عامل تعیین کننده برای بروز GERD نسبت عوامل محافظتی و تهاجمی است.
اقدامات حفاظتی شامل عملکرد ضد رفلاکس اسفنکتر تحتانی مری، پاکسازی مری (کلرینس)، مقاومت مخاط مری و برداشتن به موقع محتویات معده است.

عوامل پرخاشگری - رفلاکس معده به مری با رفلکس اسید، پپسین، صفرا، آنزیم های پانکراس به مری؛ افزایش فشار داخل معده و داخل شکمی؛ سیگار کشیدن، الکل؛ داروهای حاوی کافئین، آنتی کولینرژیک، ضد اسپاسم؛ نعناع; غذاهای چرب، سرخ شده، تند؛ پرخوری؛ زخم معده، فتق دیافراگم.

مهمترین نقش در ایجاد RE توسط ماهیت تحریک کننده مایع - ریفلاکسات ایفا می شود.
سه مکانیسم اصلی رفلاکس وجود دارد:
1) آرامش کامل گذرا اسفنکتر.
2) افزایش موقت فشار داخل شکم (یبوست، بارداری، چاقی، نفخ و غیره).
3) "ریفلاکس آزاد" خود به خود رخ می دهد که با فشار باقیمانده اسفنکتر کم همراه است.

شدت RE توسط:
1) مدت تماس ریفلاکس با دیواره مری.
2) توانایی آسیب رساندن به مواد اسیدی یا قلیایی که وارد آن شده است.
3) درجه مقاومت بافت های مری. اخیراً، هنگام بحث در مورد پاتوژنز بیماری، اهمیت فعالیت عملکردی کامل crura دیافراگم بیشتر مورد بحث قرار گرفت.

فراوانی فتق هیاتال با افزایش سن افزایش می یابد و بعد از 50 سال در هر ثانیه بروز می کند.

تغییرات مورفولوژیکی
از نظر آندوسکوپی، RE به 5 مرحله تقسیم می شود (طبقه بندی توسط ساواری و میلر):
I - اریتم دیستال مری، فرسایش یا وجود ندارد یا منفرد، بدون ادغام.
II - فرسایش 20٪ از محیط مری را اشغال می کند.
III - فرسایش یا زخم 50٪ از محیط مری.
IV - فرسایش متقابل چندگانه که تا 100٪ محیط مری را پر می کند.
V - ایجاد عوارض (زخم مری، تنگی و فیبروز دیواره های آن، مری کوتاه، مری بارت).

گزینه دوم توسط بسیاری به عنوان پیش سرطان در نظر گرفته می شود.
اغلب شما باید با تظاهرات اولیه ازوفاژیت مقابله کنید.
تصویر بالینی. علائم اصلی عبارتند از سوزش سر دل، درد رترواسترنال، دیسفاژی، ادینووفاژی (بلع دردناک یا درد هنگام عبور غذا از مری) و نارسایی (ظاهر محتویات مری یا معده در حفره دهان).
سوزش سر دل زمانی که کم و بیش دائمی است و به وضعیت بدن بستگی دارد، می تواند به عنوان یک نشانه آشکار از RE باشد و در هنگام خم شدن و در وضعیت افقی، به ویژه در شب، شدیداً تشدید یا حتی ظاهر شود.
چنین سوزش سر دل ممکن است با آروغ ترش، احساس "چک زدن" در پشت جناغ، ظاهر یک مایع نمکی در دهان همراه با ترشح بیش از حد رفلکس در پاسخ به رفلاکس همراه باشد.

محتویات معده می تواند در شب وارد حنجره شود که با ظاهر شدن سرفه خشن، پارس، غیرمولد، احساس سوزش در گلو و صدای خشن همراه است.
همراه با سوزش سر دل، RE می تواند باعث درد در یک سوم پایین جناغ شود. آنها در اثر اسپاسم مری، دیسکینزی مری، یا فشرده شدن مکانیکی اندام و ناحیه دهانه فتق در صورت ترکیب با فتق دیافراگم ایجاد می شوند.
درد در طبیعت و تابش می تواند شبیه آنژین صدری باشد، با نیترات متوقف شود.
با این حال، آنها با استرس فیزیکی و عاطفی همراه نیستند، در هنگام بلع افزایش می یابند، بعد از غذا خوردن و با خمیدگی تنه تیز ظاهر می شوند و همچنین توسط آنتی اسیدها متوقف می شوند.
دیسفاژی یک علامت نسبتا نادر در GERD است.
ظاهر آن نیاز به تشخیص افتراقی با سایر بیماری های مری دارد.
تظاهرات ریوی GERD ممکن است.
در این موارد برخی از بیماران شب ها با حمله ناگهانی سرفه بیدار می شوند که همزمان با برگشت محتویات معده شروع شده و با سوزش سر دل همراه است.

تعدادی از بیماران ممکن است به برونشیت مزمن، اغلب انسدادی، عود کننده، ذات الریه ناشی از آسپیراسیون محتویات معده (سندرم مندلسون)، آسم برونش، دچار مشکل شوند.

عوارض:تنگی مری، خونریزی از زخم مری. مهم ترین عارضه RE، مری بارت است که شامل ظهور اپیتلیوم متاپلاستیک روده کوچک در مخاط مری است. مری بارت یک بیماری پیش سرطانی است.

دیسفاژی و کاهش وزن به سرعت پیشرونده ممکن است نشان دهنده ایجاد آدنوکارسینوم باشد، اما این علائم فقط در مراحل پیشرفته بیماری ظاهر می شوند، بنابراین تشخیص بالینی سرطان مری معمولاً با تاخیر انجام می شود.

بنابراین راه اصلی پیشگیری و تشخیص زودهنگام سرطان مری، تشخیص و درمان مری بارت است.

تشخیص.عمدتاً با استفاده از روش های تحقیق ابزاری انجام می شود.
پایش روزانه pH داخل مری با پردازش کامپیوتری نتایج از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
تمایز بین اشکال آندوسکوپی مثبت و منفی GERD.
در اولین تشخیص، باید دقیق باشد و شامل شرح تغییرات مورفولوژیکی مخاط مری در حین آندوسکوپی (ازوفاژیت، فرسایش و غیره) و عوارض احتمالی باشد.
آزمایشات آزمایشگاهی اجباری: شمارش کامل خون (در صورت وجود انحراف از هنجار، مطالعه را هر 10 روز یک بار تکرار کنید)، یک بار: گروه خونی، فاکتور Rh، آزمایش خون مخفی مدفوع، آزمایش ادرار، آهن سرم. مطالعات ابزاری اجباری: یک بار: الکتروکاردیوگرافی، دو بار: ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (قبل و بعد از درمان).

مطالعات ابزاری و آزمایشگاهی اضافی بسته به بیماری های همراه و شدت بیماری زمینه ای انجام می شود. لازم است در مورد فلوروسکوپی معده با گنجاندن اجباری تحقیقات در موقعیت Trendelenburg به یاد داشته باشید.

در بیماران مبتلا به ازوفاژیت رفلاکس فرسایشی، تقریباً 100٪ موارد تست برنشتاین مثبت است. برای تشخیص آن، غشای مخاطی مری با محلول اسید کلریدریک 0.1 مولار از طریق کاتتر بینی معده با سرعت 5 میلی لیتر در دقیقه شستشو داده می شود.
در عرض 10-15 دقیقه، با یک آزمایش مثبت، بیماران احساس سوزش مشخصی در پشت جناغ می کنند.

مشاوره کارشناسان با توجه به نشانه ها.

بررسی بافت شناسیآتروفی اپیتلیوم، نازک شدن لایه اپیتلیال اغلب تشخیص داده می شود، اما گاهی اوقات، همراه با آتروفی، مناطق هیپرتروفی لایه اپیتلیال نیز قابل تشخیص است.
همراه با تغییرات شدید دیستروفیک-نکروتیک در اپیتلیوم، پرخونی عروق مشاهده می شود.
در همه موارد، تعداد پاپیلاها به طور قابل توجهی افزایش می یابد.
در بیماران با سابقه طولانی، تعداد پاپیلاها به نسبت مستقیم با طول مدت بیماری افزایش می یابد.
در ضخامت اپیتلیوم و در لایه زیر اپیتلیال، نفوذهای لنفوپلاسمیتیک کانونی (معمولاً اطراف عروقی) و در برخی نقاط منتشر شده با مخلوطی از ائوزینوفیل های منفرد و نوتروفیل های چند هسته ای تشخیص داده می شود.

با ازوفاژیت فعلی فعال، تعداد نوتروفیل ها قابل توجه است، در حالی که برخی از نوتروفیل ها در ضخامت لایه اپیتلیال داخل سلول ها یافت می شوند (لکوپدزی اپیتلیال).
این تصویر را می توان عمدتا در یک سوم پایین لایه اپیتلیال مشاهده کرد.
در موارد جدا شده، همراه با نوتروفیل ها، لنفوسیت ها و گلبول های قرمز بین اپیتلیال یافت می شوند. برخی از روش های جدید تشخیصی R.E.
شناسایی آسیب شناسی ژن p53 و علائم اختلال ساختاری در ساختار DNA سلول های اپیتلیوم مری بارت در آینده به روشی برای غربالگری ژنتیکی برای ایجاد آدنوکارسینوم مری تبدیل خواهد شد.

روش سیتومتری فلورسنت احتمالاً آنیوپلوئیدی جمعیت های سلولی اپیتلیوم متاپلاستیک مری و همچنین نسبت سلول های دیپلوئید و تتراپلوئید را نشان می دهد.

معرفی گسترده کروموآندوسکوپی (روشی نسبتاً ارزان) امکان شناسایی تغییرات متاپلاستیک و دیسپلاستیک در اپیتلیوم مری را با اعمال موادی بر روی غشای مخاطی که بافت های سالم و آسیب دیده را به روش های مختلف رنگ آمیزی می کند، ممکن می سازد.

جریان. GERD یک بیماری مزمن و اغلب عودکننده است که سال ها طول می کشد.

در غیاب درمان حمایتی، 80 درصد بیماران در عرض شش ماه عود بیماری را تجربه می کنند.
بهبود خودبخودی از GERD بسیار نادر است.

رفتار.تشخیص به موقع HEBR در طول تظاهرات بالینی اولیه، بدون علائم ازوفاژیت و فرسایش، امکان درمان به موقع را فراهم می کند.

در میان بسیاری از بیماری های عملکردی، با GERD است که "پالت" مراقبت های پزشکی در واقع بسیار گسترده است - از نکات مفید ساده در مورد تنظیم تغذیه و سبک زندگی تا استفاده از مدرن ترین عوامل دارویی برای چندین ماه و حتی سال ها.

توصیه های غذایی پیشا نباید کالری زیادی داشته باشد، لازم است پرخوری، "میان وعده" شبانه را حذف کنید.
توصیه می شود در وعده های کوچک غذا بخورید، فواصل 15-20 دقیقه ای بین وعده های غذایی انجام شود.
بعد از خوردن غذا نباید دراز بکشید.
بهتر است 20-30 دقیقه پیاده روی کنید.
آخرین وعده غذایی باید حداقل 3-4 ساعت قبل از خواب باشد.

غذاهای غنی از چربی باید از رژیم غذایی حذف شوند (شیر کامل، خامه، ماهی چرب، غاز، اردک، گوشت خوک، گوشت بره و گاو چرب، کیک و شیرینی)، قهوه، چای پررنگ، کوکاکولا، شکلات، غذاهایی که باعث کاهش تن اسفنکتر تحتانی مری (نعناع، فلفل)، مرکبات، گوجه فرنگی، پیاز، سیر.
غذاهای سرخ شده اثر تحریک کنندگی مستقیم روی مخاط مری دارند.
از نوشیدن آبجو، نوشیدنی های گازدار، شامپاین خودداری کنید (افزایش فشار داخل معده، تحریک تشکیل اسید در معده).

شما باید استفاده از کره، مارگارین را محدود کنید.
اقدامات اصلی: حذف یک موقعیت کاملا افقی در طول خواب، با یک تخته پایین (و مهم است که بالش اضافی اضافه نکنید، اما در واقع انتهای سر تخت را 15-20 سانتی متر بالا ببرید).
این امر تعداد و مدت دوره های رفلاکس را کاهش می دهد زیرا پاکسازی موثر مری توسط نیروی جاذبه افزایش می یابد.
کنترل وزن بدن، ترک سیگار، که باعث کاهش تون اسفنکتر تحتانی مری و سوء مصرف الکل می شود، ضروری است. از پوشیدن کرست، بانداژ، کمربندهای تنگ که باعث افزایش فشار داخل شکمی می شود، خودداری کنید.

مصرف داروهایی که تون اسفنکتر تحتانی مری را کاهش می دهند نامطلوب است: داروهای ضد اسپاسم (پاپاورین، نو-شپا)، نیترات های طولانی مدت (نیتروسوربید و غیره)، مهارکننده های کانال کلسیم (نیفدیپین، وراپامیل و غیره)، تئوفیلین و آنالوگ های آن. آنتی کولینرژیک ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، ب بلوکرها، خواب آورها و تعدادی دیگر، و همچنین عواملی که به مخاط مری آسیب می رسانند، به ویژه هنگامی که با معده خالی مصرف شوند (آسپرین و سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، پاراستامول و ایبوپروفن). از این گروه کمتر خطرناک هستند).

توصیه می شود درمان را با طرح "دو گزینه" شروع کنید.
اولین مورد، مرحله درمانی است (گام به بالا - "پله ها را بالا ببرید").
دوم این است که یک درمان با کاهش تدریجی را تجویز کنید (پایین آمدن - از پله ها پایین بیایید).

درمان پیچیده و گام‌آپ درمان اصلی GERD در مرحله شروع علائم اولیه این بیماری است، زمانی که هیچ نشانه‌ای از ازوفاژیت وجود ندارد، یعنی با شکل آندوسکوپی منفی بیماری.

در این مورد، درمان باید با اقدامات غیر دارویی، "درمان بر اساس تقاضا" آغاز شود (به بالا مراجعه کنید).
علاوه بر این، کل مجموعه درمان بدون دارو در هر شکلی از GERD به عنوان یک "پس زمینه" دائمی اجباری حفظ می شود.
در موارد سوزش سر دل اپیزودیک (با شکل آندوسکوپی منفی)، درمان به تجویز اپیزودیک ("در صورت تقاضا") آنتی اسیدهای غیر قابل جذب (Maalox، Almagel، Phosphalugel و غیره) به مقدار 1-2 دوز در هنگام سوزش سر دل محدود می شود. رخ می دهد، که بلافاصله آن را متوقف می کند.
اگر اثر مصرف آنتی اسیدها رخ نداد، باید یک بار به قرص توپالکان یا موتیلیوم متوسل شوید (می توانید شکل زیرزبانی موتیلیوم را مصرف کنید)، یا مسدود کننده H2 (رانیتیدین - 1 قرص 150 میلی گرم یا فاموتیدین 1 قرص 20 یا 40 میلی گرم). .

با سوزش سر دل مکرر، یک نوع از دوره درمانی مرحله به مرحله استفاده می شود. داروهای انتخابی آنتی اسیدها یا توپالکان در دوزهای معمول 45 دقیقه تا 1 ساعت بعد از غذا، معمولاً 6-3 بار در روز و قبل از خواب و/یا موتیلیوم هستند.
دوره درمان 7-10 روز است و لازم است یک آنتی اسید و یک پروکینتیک ترکیب شود.

در اغلب موارد، با GERD بدون ازوفاژیت، مونوتراپی با توپالکان یا موتیلیوم برای 3-4 هفته (مرحله اول درمان) کافی است.

در موارد ناکارآمدی، ترکیبی از دو دارو برای 3-4 هفته دیگر (مرحله II) استفاده می شود.

اگر پس از قطع داروها هر گونه تظاهرات بالینی GERD دوباره ظاهر شد، با این حال، بسیار کمتر از قبل از شروع درمان مشخص شد، باید به مدت 7-10 روز به صورت ترکیبی از 2 دارو ادامه داد: آنتی اسید (ترجیحا توپالکان) - پروکینتیک (موتیلیوم).

اگر پس از قطع درمان، علائم ذهنی به همان میزان قبل از شروع درمان از سر گرفته شود یا اثر بالینی کامل در طول درمان رخ ندهد، باید به مرحله بعدی درمان GERD که نیاز به استفاده از H2- دارد، رفت. مسدود کننده ها

در زندگی واقعی، درمان اصلی برای این دسته از بیماران GERD، درمان درخواستی است که اغلب از آنتی اسیدها، آلژینات ها (توپالکان) و پروکینتیک ها (موتیلیوم) استفاده می کند.

در خارج از کشور، مطابق با توافقنامه گنت (1998)، یک طرح تاکتیکی کمی متفاوت برای درمان بیماران مبتلا به شکل منفی آندوسکوپی GERD وجود دارد.
دو گزینه برای درمان این شکل از GERD وجود دارد. اولی (سنتی) شامل بلوکرهای H2 یا/و پروکینتیک ها، دومی شامل تجویز زودهنگام مسدود کننده های پمپ پروتون (امپرازول - 40 میلی گرم 2 بار در روز).

در حال حاضر، ظاهر شدن یک آنالوگ قوی تر امپرازول - پاریت - در بازار دارویی احتمالاً به فرد اجازه می دهد تا خود را به دوز واحد 20 میلی گرم محدود کند.
یکی از جزئیات مهم مدیریت بیماران مبتلا به GERD طبق یک طرح جایگزین این واقعیت است که پس از یک دوره درمان، در موارد نیاز ("در صورت نیاز") یا عدم تاثیر، بیماران باید فقط نمایندگان مسدود کننده های پمپ پروتون تجویز شوند. در دوزهای کمتر یا بالاتر
به عبارت دیگر، در این مورد، اصل درمان طبق طرح "گام به پایین" آشکارا نقض می شود (با انتقال تدریجی به داروهای "سبک تر" - ضد اسید، پروکینتیک، مسدود کننده های H2).

با شکل مثبت آندوسکوپی GERD، انتخاب عوامل دارویی، ترکیبات احتمالی آنها و رژیم های درمانی تاکتیکی به شدت در "استانداردهای تشخیصی ..." تنظیم شده است.

در صورت رفلاکس ازوفاژیت I و II به مدت 6 هفته تجویز کنید:
- رانیتیدین (زانتاک و سایر آنالوگ ها) - 150 - 300 میلی گرم 2 بار در روز یا فاموتیدین (گاستروسیدین، کواماتل، اولفامید، فاموسید و سایر آنالوگ ها) - 20-40 میلی گرم 2 بار در روز، برای هر دارو که صبح و عصر مصرف می شود. با فاصله اجباری 12 ساعت؛
- maalox (remagel و سایر آنالوگها) - 15 میلی لیتر 1 ساعت بعد از غذا و قبل از خواب، یعنی 4 بار در روز برای دوره علائم.
پس از 6 هفته، در صورت بهبودی، درمان دارویی متوقف می شود.

با شدت رفلاکس ازوفاژیت III و IV، تجویز کنید:
- امپرازول (زروساید، اومز و سایر آنالوگ ها) - 20 میلی گرم 2 بار در روز در صبح و عصر، با فاصله اجباری 12 ساعت برای 3 هفته (در مجموع 8 هفته).
- همزمان، سوکرالفات (ونتر، ژل سوکرات و سایر آنالوگ ها) به صورت خوراکی، 1 گرم 30 دقیقه قبل از غذا، 3 بار در روز به مدت 4 هفته، و سیزاپراید (کوردیناکس، پریستیلوس) یا دومپریدون (موتیلیوم) 10 میلی گرم در 4 تجویز می شود. بار در روز به مدت 15 دقیقه قبل از غذا به مدت 4 هفته.
بعد از 8 هفته، یک دوز را در عصر رانیتیدین 150 میلی گرم یا فاموتیدین 20 میلی گرم و تجویز دوره ای (برای سوزش سر دل، احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر) Maalox به صورت ژل (15 میلی لیتر) یا 2 قرص تغییر دهید. .
بیشترین درصد بهبودی و حفظ بهبودی با درمان ترکیبی با مهارکننده های پمپ پروتون (پاریت 20 میلی گرم در روز) و پروکینتیک ها (موتیلیوم 40 میلی گرم در روز) به دست می آید.

با ازوفاژیت رفلاکس درجه V شدت - جراحی.

با سندرم درد همراه نه با ازوفاژیت، بلکه با اسپاسم مری یا فشرده شدن کیسه فتق، استفاده از داروهای ضد اسپاسم و ضد درد نشان داده شده است.

پاپاورین، پلاتی فیلین، بارالژین، آتروپین و غیره در دوزهای معمول استفاده می شود.
درمان جراحی برای انواع پیچیده فتق دیافراگم انجام می شود: ازوفاژیت شدید پپتیک، خونریزی، حبس فتق با ایجاد گانگرن معده یا حلقه های روده، انبساط داخل قفسه سینه معده، تنگی های مری و غیره.

انواع اصلی عمل ها بستن سوراخ فتق و تقویت رباط ازوفاگوفرنیک، انواع گاستروپکسی، ترمیم زاویه حاد هیس، فوندوپلاستی و ... می باشد.

اخیرا روش های جراحی پلاستیک آندوسکوپی مری (به گفته نیسن) بسیار موثر بوده است.

مدت درمان بستری با شدت I-II 8-10 روز، با شدت III-IV - 2-4 هفته است.

بیماران مبتلا به HEBR در هر تشدید تحت نظر پزشکی با مجموعه ای از معاینات ابزاری و آزمایشگاهی هستند.

جلوگیری.پیشگیری اولیه از GERD پیروی از توصیه‌های مربوط به یک شیوه زندگی سالم است (عدم مصرف سیگار، به ویژه "بدخواه"، با معده خالی، مصرف نوشیدنی‌های الکلی قوی).
باید از مصرف داروهایی که عملکرد مری را مختل می کنند و خاصیت محافظتی مخاط آن را کاهش می دهند، خودداری کنید.
هدف از پیشگیری ثانویه کاهش دفعات عود و جلوگیری از پیشرفت بیماری است.
یکی از مولفه های اجباری پیشگیری ثانویه ریفلاکس، رعایت توصیه های فوق برای پیشگیری اولیه و درمان غیر دارویی این بیماری است.
برای پیشگیری از تشدید در غیاب ازوفاژیت یا در ازوفاژیت خفیف، درمان به موقع "در صورت تقاضا" مهم است.

چه چیزی باعث GERD می شود؟ علائم GERD بدون عارضه عوارض GERD چگونه درمان می شود؟ رویکرد مناسب برای درمان GERD چه کسانی واجد شرایط جراحی GERD هستند؟ مشکلات حل نشده مرتبط با GERD

GERD چگونه تشخیص داده می شود؟

1) علائم و پاسخ به درمان

یکی از علائم رایج GERD وجود علامت مشخصه، سوزش سر دل است. در بیشتر موارد، سوزش سر دل به عنوان یک احساس سوزش در ناحیه قفسه سینه توصیف می‌شود که عمدتاً پس از خوردن غذا رخ می‌دهد و اغلب زمانی که فرد در وضعیت افقی قرار می‌گیرد بدتر می‌شود. برای تأیید تشخیص، متخصصان اغلب بیماران را با داروهایی برای سرکوب تولید اسید معده درمان می کنند. اگر سوزش سر دل کاهش یابد، می توان تشخیص GERD را تایید شده در نظر گرفت.

با این حال، مشکلاتی در این رویکرد وجود دارد، در درجه اول به این دلیل که این رویکرد شامل مطالعات تشخیصی نمی شود. بیمارانی که وضعیت آنها شباهت زیادی به بیمار مبتلا به GERD دارد، مانند زخم اثنی عشر یا زخم معده، ممکن است به چنین درمانی واکنش نشان دهند. در این شرایط، زخم معده باید حذف شود. به عنوان مثال، عفونت با هلیکوباکتر پیلوری یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند ایبوپروفن) می تواند باعث ایجاد زخم شود و بیماران مبتلا به این بیماری باید متفاوت از بیماران مبتلا به GERD درمان شوند.

علاوه بر این، مانند هر نوع درمان، 20٪ اثر دارونما وجود دارد، به این معنی که 20٪ از بیماران به هر دارو یا درمانی پاسخ می دهند. این بدان معناست که در 20 درصد بیمارانی که علائم آنها ناشی از بیماری های دیگر بوده است، علائم پس از درمان GERD بهبود می یابد. بنابراین، بر اساس پاسخ آنها به درمان، چنین بیمارانی حتی در صورت عدم ابتلا به GERD به درمان GERD ادامه می دهند. علاوه بر این، علت چنین علائمی در آینده ظاهر نخواهد شد.

2) آندوسکوپی

آندوسکوپی قسمت فوقانی دستگاه گوارش (ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی یا EFGDS) روش معمول برای تشخیص GERD است. EFGDS روشی است که در آن یک لوله با سیستم نوری برای مشاهده توسط بیمار بلعیده می شود. همانطور که لوله به سمت قسمت تحتانی دستگاه گوارش پیش می رود، پوشش مری، معده و دوازدهه قابل بررسی است.

مری اکثر بیماران با علائم ریفلاکس کاملا طبیعی به نظر می رسد. بنابراین، برای اکثر بیماران، آندوسکوپی در تشخیص GERD کمکی نخواهد کرد. با این حال، گاهی اوقات پوشش مری ملتهب به نظر می رسد (وجود ازوفاژیت). علاوه بر این، در صورت وجود فرسایش (پارگی کم عمق در مخاط مری) یا زخم (اشک عمیق تر)، تشخیص GERD را می توان با قطعیت انجام داد. آندوسکوپی همچنین می تواند برخی از عوارض GERD، به ویژه زخم، تنگی و مری بارت را نشان دهد. همچنین می توانید بیوپسی انجام دهید.

در نهایت، آسیب شناسی های دیگری که ممکن است علائمی شبیه به GERD ایجاد کنند (به عنوان مثال، زخم، التهاب، سرطان معده یا اثنی عشر) ممکن است شناسایی شوند.

3) بیوپسی

بیوپسی از مری که از طریق آندوسکوپ به دست می آید، در تشخیص GERD بسیار آموزنده در نظر گرفته می شود. بیوپسی در تشخیص تومورهای سرطانی یا شناسایی موارد التهاب مری که با ریفلاکس اسید همراه نیست، مانند عفونت های مری، مهم است. علاوه بر این، بیوپسی تنها راه برای تشخیص تغییرات سلولی در مری بارت است. اخیراً پیشنهاد شده است که حتی در بیماران GERD که مری آنها در نگاه اول طبیعی به نظر می رسد، بیوپسی تغییرات سلولی را نشان می دهد.

4) مطالعات اشعه ایکس

قبل از ظهور آندوسکوپی، عکسبرداری با اشعه ایکس از مری (به نام ازفاگوگرام) تنها راه برای تشخیص GERD بود. به بیماران باریم (ماده حاجب) داده می شود و سپس از مری پر از باریم عکسبرداری با اشعه ایکس گرفته می شود. مشکل ازوفاگوگرام این بود که در تشخیص GERD یک آزمایش پاسخگو نبود. این بدان معنی است که ازوفاگوگرام نمی تواند علائم GERD را در بسیاری از بیماران تشخیص دهد، زیرا مخاط مری در چنین بیمارانی اندکی آسیب دیده یا اصلاً آسیب ندیده است. اشعه ایکس تنها عوارض نادر GERD، مانند زخم و تنگی را نشان داد. با گذشت زمان، اشعه ایکس کنار گذاشته شد و استفاده از آن در تشخیص GERD متوقف شد، علیرغم اینکه هنوز هم می توان از آن در کنار آندوسکوپی برای تشخیص عوارض استفاده کرد.

این التهاب دیواره های قسمت تحتانی مری است که در نتیجه رفلاکس منظم (حرکت معکوس) محتویات معده یا اثنی عشر به داخل مری رخ می دهد. با سوزش سر دل، آروغ زدن با طعم ترش یا تلخ، درد و مشکل در بلع غذا، سوء هاضمه، درد قفسه سینه و سایر علائم که پس از غذا خوردن و فعالیت بدنی بدتر می شود، ظاهر می شود. تشخیص شامل FGDS، PH-متری داخل مری، مانومتری، رادیوگرافی مری و معده است. درمان شامل اقدامات غیر دارویی، انتصاب درمان علامتی است. در برخی موارد مداخلات جراحی توصیه می شود.

اطلاعات کلی

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) - تغییرات مورفولوژیکی و مجموعه علائمی که در نتیجه رفلکس محتویات معده و اثنی عشر به مری ایجاد می شود. این یکی از شایع ترین آسیب شناسی های دستگاه گوارش است که تمایل به ایجاد عوارض متعدد دارد. شیوع بالا، کلینیک شدید، که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران را بدتر می کند، تمایل به ایجاد عوارض تهدید کننده زندگی، و دوره بالینی غیر معمول مکرر، GERD را به یکی از فوری ترین مشکلات گوارش مدرن تبدیل می کند. افزایش مداوم در بروز مستلزم مطالعه کامل مکانیسم‌های توسعه GERD، بهبود روش‌های تشخیص زودهنگام و توسعه اقدامات درمانی پاتوژنتیک مؤثر است.

از نظر ذهنی، رفلاکس به عنوان وقوع سوزش سر دل - احساس سوزش در پشت جناغ - و آروغ احساس می شود. اگر سوزش سر دل به طور منظم (بیش از 2 بار در هفته) رخ دهد، نشان دهنده GERD است و نیاز به معاینه پزشکی دارد. رفلاکس مزمن که برای مدت طولانی رخ می دهد منجر به ازوفاژیت مزمن و بعداً تغییر در ساختار مورفولوژیکی مخاط تحتانی مری و تشکیل مری بارت می شود.

علل GERD

عوامل مؤثر در ایجاد آسیب شناسی نقض عملکردهای حرکتی دستگاه گوارش فوقانی، شرایط هیپراسیدوز، کاهش عملکرد محافظتی غشای مخاطی مری است. در اغلب موارد، در GERD، دو مکانیسم طبیعی برای محافظت از مری در برابر محیط تهاجمی معده نقض می شود: پاکسازی مری (توانایی مری برای تخلیه محتویات به معده) و مقاومت دیواره مخاطی معده. مری احتمال ابتلا به این بیماری با استرس، سیگار کشیدن، چاقی، بارداری های مکرر، فتق دیافراگم، داروها (بتابلوکرها، مسدود کننده های کانال کلسیم، آنتی کولینرژیک ها، نیترات ها) افزایش می یابد.

پاتوژنز

عامل اصلی ایجاد رفلاکس معده، نارسایی اسفنکتر تحتانی مری است. در افراد سالم، این شکل دایره ای عضلانی در حالت طبیعی، دهانه بین مری و معده را بسته نگه می دارد و از حرکت معکوس بولوس غذا (ریفلاکس) جلوگیری می کند. در صورت نارسایی اسفنکتر، دهانه آن باز است و با انقباض معده، محتویات آن دوباره به مری پرتاب می شود. محیط تهاجمی معده باعث تحریک دیواره های مری و اختلالات پاتولوژیک در مخاط تا زخم عمیق آن می شود. در افراد سالم، رفلاکس می تواند هنگام خم شدن، ورزش یا در شب رخ دهد.

علائم GERD

یک تصویر بالینی معمولی این بیماری با سوزش سر دل مشخص می شود که با خم شدن، فعالیت بدنی، پس از وعده های غذایی سنگین و در وضعیت خوابیده به پشت، آروغ زدن با طعم ترش یا تلخ تشدید می شود. ممکن است با حالت تهوع و استفراغ همراه باشد. بسته به شدت دوره، دیسفاژی مشخص می شود - یک اختلال بلع، که می تواند اولیه باشد (در نتیجه اختلال در مهارت های حرکتی) یا نتیجه ایجاد تنگی (تنگی) مری باشد.

GERD اغلب با تظاهرات بالینی غیر معمول رخ می دهد: درد قفسه سینه (معمولاً بعد از غذا خوردن که با خم شدن تشدید می شود)، سنگینی در شکم بعد از غذا خوردن، ترشح بیش از حد بزاق در هنگام خواب، بوی بد دهان، گرفتگی صدا. علائم غیرمستقیم نشان دهنده آسیب شناسی احتمالی عبارتند از: ذات الریه مکرر و اسپاسم برونش، فیبروز ریوی ایدیوپاتیک، تمایل به لارنژیت و اوتیت میانی، آسیب به مینای دندان. خطر خاصی از نظر ایجاد عوارض شدید، GERD است که بدون علائم شدید رخ می دهد.

عوارض

شایع ترین (در 30-45٪ موارد) عارضه GERD ایجاد رفلاکس ازوفاژیت - التهاب غشای مخاطی قسمت تحتانی مری، ناشی از تحریک منظم دیواره ها توسط محتویات معده است. در صورت ضایعات اولسراتیو فرسایشی مخاط و بهبود بعدی آنها، اسکارهای باقی مانده می توانند منجر به تنگی - تنگ شدن مجرای مری شوند. کاهش باز بودن مری با ایجاد دیسفاژی همراه با سوزش سر دل و آروغ زدن ظاهر می شود.

التهاب طولانی‌مدت دیواره مری می‌تواند منجر به تشکیل زخم شود - نقصی که به دیواره تا لایه‌های زیر مخاطی آسیب می‌رساند. زخم مری اغلب به خونریزی کمک می کند. ریفلاکس طولانی مدت معده و مری مزمن باعث تحریک اپیتلیوم طبیعی در قسمت تحتانی مری به معده یا روده می شود. این انحطاط بیماری بارت نامیده می شود. این یک وضعیت پیش سرطانی است که در 2-5٪ از بیماران به آدنوکارسینوم (سرطان مری) - یک تومور بدخیم اپیتلیال تبدیل می شود.

تشخیص

روش اصلی تشخیصی برای تشخیص GERD و تعیین شدت و تغییرات مورفولوژیکی دیواره مری، ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی است. پس از مشاوره با متخصص آندوسکوپی انجام می شود. در طی این مطالعه، نمونه بیوپسی نیز برای بررسی تصویر بافتی وضعیت مخاط و تشخیص مری بارت گرفته می شود.

برای تشخیص زودهنگام تغییرات مخاطی در نوع بیماری بارت، تمام بیماران مبتلا به سوزش سردل مزمن، معاینه آندوسکوپی (گاستروسکوپی) با بیوپسی از مخاط مری توصیه می شود. اغلب، بیماران سرفه، گرفتگی صدا را گزارش می کنند. در چنین مواردی برای شناسایی التهاب حنجره و حلق لازم است با متخصص گوش و حلق و بینی مشورت شود. اگر علت لارنژیت و فارنژیت ریفلاکس باشد، آنتی اسیدها تجویز می شود. پس از آن، علائم التهاب فروکش می کند.

درمان GERD

اقدامات درمانی غیردارویی برای بیماری معده شامل عادی سازی وزن بدن، رعایت رژیم غذایی (در وعده های کوچک هر 3-4 ساعت، خوردن حداکثر 3 ساعت قبل از خواب)، اجتناب از غذاهایی که به شل شدن اسفنکتر مری (غذای چرب) کمک می کند. ، شکلات، ادویه جات، قهوه، پرتقال، آب گوجه فرنگی، پیاز، نعناع، نوشیدنی های الکلی)، افزایش میزان پروتئین حیوانی در رژیم غذایی، اجتناب از غذای گرم و الکل. باید از پوشیدن لباس های تنگ که بدن را منقبض می کند اجتناب کرد.

توصیه می شود روی تختی بخوابید که تخته سر آن 15 سانتی متر بالاتر باشد و سیگار را ترک کنید. لازم است از کار طولانی مدت در حالت مایل، فعالیت بدنی سنگین اجتناب شود. داروهایی که بر تحرک مری تأثیر منفی می گذارند (نیترات ها، آنتی کولینرژیک ها، بتا بلوکرها، پروژسترون، داروهای ضد افسردگی، مسدود کننده های کانال کلسیم)، و همچنین داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی که برای غشای مخاطی اندام سمی هستند، منع مصرف دارند.

درمان دارویی بیماری ریفلاکس معده به مری توسط متخصص گوارش انجام می شود. درمان از 5 تا 8 هفته طول می کشد (گاهی اوقات دوره درمان تا 26 هفته طول می کشد)، با استفاده از گروه های دارویی زیر انجام می شود: آنتی اسیدها (فسفات آلومینیوم، هیدروکسید آلومینیوم، کربنات منیزیم، اکسید منیزیم)، H2- مسدود کننده های هیستامین (رانیتیدین، فاموتیدین)، مهارکننده های پمپ پروتون (امپرازول، ربپرازول، اسموپرازول).

در مواردی که درمان محافظه کارانه برای GERD جواب نمی دهد (حدود 5-10٪ موارد)، با ایجاد عوارض یا فتق دیافراگم، درمان جراحی انجام می شود. از مداخلات جراحی زیر استفاده می شود: پیوند آندوسکوپی محل اتصال معده به مری (بخیه روی قلب گذاشته می شود)، ابلیشن مری با فرکانس رادیویی (آسیب به لایه عضلانی قلب و اتصال معده به مری، به منظور ایجاد اسکار و کاهش رفلاکس)، گاستروکاردیوپکسی. و فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپی نیسن.

پیش بینی و پیشگیری

پیشگیری از ایجاد GERD حفظ یک سبک زندگی سالم با حذف عوامل خطری است که در شروع بیماری نقش دارند (ترک سیگار، سوء مصرف الکل، غذاهای چرب و تند، پرخوری، وزنه برداری، تمایل طولانی مدت و غیره). . اقدامات به موقع برای شناسایی اختلالات حرکتی دستگاه گوارش فوقانی و درمان فتق دیافراگم توصیه می شود.

با شناسایی به موقع و رعایت توصیه های سبک زندگی (اقدامات غیردارویی برای درمان GERD)، نتیجه مطلوب است. در مورد یک دوره طولانی مدت و اغلب مکرر با رفلاکس منظم، ایجاد عوارض و تشکیل مری بارت، پیش آگهی به طور قابل توجهی بدتر می شود.